Терминът "релаксация" се отнася до постоянното високо положение на купола на диафрагмата, както и движението на коремните органи. Отпускането на диафрагмата може да бъде пълно едностранно, когато един купол на диафрагмата се издува по посока на гръдната кухина - нагоре, и частично, когато диафрагмата се издува само в ограничена област.
Необходимо е да се разграничи от релаксацията повдигането на диафрагмата - състояние, при което се появява и издуването на купола на диафрагмата, но е много по-слабо изразено поради липсата на дистрофични промени в мускулната тъкан. Издигането на диафрагмата може да се наблюдава при обемни процеси в коремната кухина, при асцит, спленомегалия, хепатомегалия. По време на повдигане структурата на мускулната тъкан е нормална, докато по време на релаксация се разкриват атрофични промени в мускулите и нервите и недоразвитие на съдовата мрежа.
Отпускането на диафрагмата може да бъде вродено, когато първоначално се появи непълноценност на мускулната тъкан на диафрагмата, което е причината за нейния нисък тонус; както и придобити, в резултат на увреждане (наранявания, наранявания) или възпалителни заболявания на мускула на диафрагмата или диафрагмения нерв.
Рентгенови признаци на отпускане на диафрагмата
На рентгенови снимки с ляво отпускане на диафрагмата в лявата половина на гръдния кош можете да намерите стомаха, дебелото черво (напречно), както и бримките на тънките черва. Също така, по време на отпускане на диафрагмата, далакът, панкреасът и левият бъбрек могат да бъдат изместени в гръдния кош (според Б. В. Петровски).
На рентгенограмата на гръдния кош във фронтална проекция, по време на релаксация на рентгенограмата, се определя неговият контур, разположен много по-високо от обикновено, в страничната проекция контурът на диафрагмата образува прав ъгъл с гръдната стена. Непосредствено под купола на диафрагмата се вижда стомахът, както и изпълненият с газ слезков ъгъл на дебелото черво. Симптомът на Фройд-Хорнер е типичен за отпускане на диафрагмата (сенките на диафрагмата, стомаха и дебелото черво образуват ъгъл, отворен нагоре).
Диференциалната диагноза на отпускането на диафрагмата трябва да се извършва предимно с диафрагмални хернии. Диагностичният пневмоперитонеум помага ясно да се разграничат тези две състояния. Ако е невъзможно да се въведе газ в коремната кухина, е необходимо да се разчита на следните точки по време на рентгеново изследване на гръдния кош: височина в изправено положение, форма, подвижност (с флуороскопия) на "граничната линия" - контура на диафрагмата; изместване на органи (стомах, черва, бъбреци, далак), тяхното взаимно разположение, наличие на деформации, ретракции.
Дясностранната релаксация на диафрагмата е много по-рядко срещана - в литературата са описани само няколко десетки случая, почти винаги в комбинация с интерпозиция на дебелото черво.На рентгенова снимка с дясно релаксация на диафрагмата разкрива се значителна разлика във височината на куполите на диафрагмата, можете също да намерите изпълнено с газ дебело черво между купола на диафрагмата и очертанията на черния дроб.
Схематично представяне на релаксацията на диафрагмата на рентгенови лъчи в условия на диагностичен пневмоперитонеум (вляво): номер 1 показва свободния газ в коремната кухина, номер 2 - купола на диафрагмата ("гранична линия"), 3 - стомаха и газов мехур на стомаха, 4 - дебелото черво, 5 - сянката на лявата камера на сърцето. Вдясно - херния на диафрагмата, която може да симулира отпускането на левия купол, диагностичен пневмоперитонеум: обозначенията са същите
Рентгенови признаци на отпускане на диафрагмата от лявата страна: определя се високото положение на левия купол на диафрагмата, под него ясно се вижда газовият мехур на стомаха, както и бримки на дебелото черво
CT. Диафрагмалната херния е състояние, което изисква диференциална диагноза с отпускане на купола на диафрагмата
Възпалителни заболявания на диафрагмата: диафрагматит и субдиафрагмален абсцес
Възпалението на диафрагмата - диафрагматит - може да бъде остро и хронично, специфично и неспецифично, първично и вторично. От гледна точка на рентгенолога обаче е препоръчително да се прави разлика между наддиафрагмална и субдиафрагмална диафрагма. На рентгенови лъчи с възпаление на диафрагмата може да се открие размиване и "замъгляване" на контура на куполите на диафрагмата, често с области на инфилтрация и дискоидна ателектаза в съседните части на белите дробове. Подвижността на диафрагмата от страната на лезията е до голяма степен ограничена. В реберно-диафрагмалните синуси може да се открие течност, при хроничен ход се откриват сраствания.
Диафрагматит на рентгенова снимка при пневмоперитонеум: ясно се вижда, че диафрагмата е удебелена в ограничен участък, а контурът й е размит поради наличието на възпалителен процес.
Субдиафрагмалният абсцес може да бъде десен, ляв, а също и среден (среден). Най-често субдиафрагмалният абсцес се локализира от дясната страна - в супрахепаталното пространство. На рентгенографията субдиафрагмалният абсцес се проявява със следните признаци: изпъкнал контур на диафрагмата от засегнатата страна с рязко ограничена подвижност, под сянката на купола се визуализира потъмняване на нехомогенната структура поради газови включвания, както и като нива на течности.
Субдиафрагмален абсцес, абдоминална КТ с контраст. В дясното супрахепатално пространство под диафрагмата се определя натрупване на течност с хоризонтални "нива", както и множество включвания на газ
Тумори на диафрагмата
Първичните тумори на диафрагмата са много редки и обикновено се откриват случайно при рентгенография на гръдния кош, извършена с различна цел. На рентгенови снимки туморът на диафрагмата се визуализира като единична сянка със закръглена или неправилна форма, съседна на сянката на диафрагмата. Могат да бъдат идентифицирани и множество сенки - например с неврофиброматоза. Можете да изясните връзката на сянката с диафрагмата с рентгенография на гръдния кош - при дишане те се движат заедно със сянката на диафрагмата, докато туморите с локализация в белите дробове остават статични.
На рентгенография на гръдния кош се определя сянка с ясен и равномерен контур в задния костофреничен синус - както се оказа по-късно, фибролипома
Компютърна томография на гръден кош в задния костофреничен синус отляво разкрива формация в съседство с диафрагмата, която е с мастна плътност (около 100 единици по скалата на Hounsfield). Съмнение за липома.
Вторичните туморни лезии на диафрагмата (метастази в диафрагмата) са по-чести. В диафрагмата могат да метастазират тумори на плеврата, гръдната стена, бронхите, медиастинума, черния дроб, далака, бъбреците - контактно, лимфо- или хематогенно. На рентгенови снимки е възможно да се подозира туморна лезия на диафрагмата само в условията на диагностичен пневмоперитонеум, ако е възможно ясно да се идентифицира фиксацията на диафрагмата, наличието на туморен възел в нея.
- това е пълно или ограничено отпускане и високо изправяне на купола на коремната преграда с пролапс на съседните коремни органи в гръдния кош. Клинично се проявява със сърдечно-съдови, дихателни, диспептични нарушения. Преобладаването на определени симптоми зависи от местоположението и тежестта на патологичния процес. Водещи диагностични методи са рентгеновото изследване и компютърната томография на гръдната кухина. Единственият метод за лечение е авто- или алопластика на купола на диафрагмата или част от нея.
Главна информация
Отпускането на диафрагмата (парализа на диафрагмата, мегафрения, първична диафрагма) се причинява от резки дегенеративни промени в мускулната част на органа или нарушение на неговата инервация. Тя може да бъде вродена или придобита. Пълното (тотално) отпускане на коремната преграда е по-често отляво. Ограничена изпъкналост на неговата област (диафрагмен дивертикул) обикновено се локализира в предната медиална част на десния купол. При деца отпускането на диафрагмата се случва много рядко, нарушенията се формират постепенно, докато човек расте и под въздействието на външни фактори. Първите симптоми се появяват на 25-30 години. По-често страдат мъжете, занимаващи се с тежък физически труд.
Причини за отпускане на диафрагмата
Изразеното изтъняване, до пълното отсъствие, на неговия мускулен слой води до високо положение на купола на диафрагмата. Такава структура на коремната бариера по-често се дължи на нарушение на развитието на органа в пренаталния период. Друга често срещана причина е парализата на диафрагмалните мускули. Разграничават се следните групи етиологични фактори, водещи до отпускане на диафрагмената дъга:
- Нарушения на ембриогенезата.Те включват дефекти в полагането на миотоми и по-нататъшна диференциация на мускулни елементи, недоразвитие или вътрематочно увреждане на диафрагмения нерв. Вродената релаксация на диафрагмата често се комбинира с други малформации на вътрешните органи.
- Увреждане на диафрагмалния мускул.То е възпалително и травматично. Разграничете независимо възпаление (диафрагматит) и вторично увреждане на диафрагмата. Последният се появява, когато патологичният процес се разпространява от съседни органи, например с субдиафрагмални абсцеси, плеврален емпием.
- Парализа на купола на диафрагмата.Среща се с различни видове нарушения на инервацията на диафрагмата. Травматичните процеси, включително хирургични интервенции, водят до увреждане на нервите. Тоталната парализа се причинява от тежки системни неврологични заболявания (полиомиелит, сирингомиелия). Местните лезии са резултат от покълването на тумора на нервния ствол.
Патогенеза
При вродена аномалия, водеща до отпускане на гръдната преграда, се разкрива почти пълна липса на мускулна тъкан. Тънката диафрагма се състои от плеврален и перитонеален лист. При придобита патология се наблюдава мускулна дистрофия с различна тежест. Липсата на мускулен тонус води до загуба на част от функционалните способности на диафрагмалната дъга. Поради разликата в налягането в гръдната и коремната кухини, вътрешните органи разтягат диафрагмата, допринасяйки за нейното пълно или частично изпъкване в областта на гръдния кош.
Патологичният процес е придружен от компресия на белия дроб и развитие на ателектаза от страната на лезията, изместване на медиастинума в обратна посока. Отпускането на левия купол повдига нагоре коремните органи. Има усукване на стомаха, далачна флексура на дебелото черво. Появяват се завои на хранопровода, кръвоносните съдове на панкреаса и далака, което води до преходна исхемия на органите. Поради нарушение на венозния отток, вените на хранопровода се разширяват, възниква кървене. Отпускането на десния купол (обикновено частично) причинява локална деформация на черния дроб.
Класификация
Патологичните промени във вътрешните органи и нарушенията на техните функции зависят от причините, разпространението и локализацията на изпъкналостта на диафрагмалната преграда. Според времето на възникване и етиологичните фактори отпускането на диафрагмата се разделя на вродено и придобито. Процесът може да бъде разположен отдясно или отляво, може да бъде пълен или частичен. В зависимост от клиничното протичане се разграничават 4 варианта за релаксация на диафрагмалната дъга:
- Безсимптомно. Няма прояви на заболяването. Релаксацията се открива случайно на рентгенова снимка на гръдния кош.
- Със замъглени клинични симптоми. Тази форма е типична за ограничен, по-често десен процес. Пациентът обикновено не придава значение на периодичните, леки симптоми на заболяването.
- С подробна клинична картина. Проявява се в различни симптоми, в зависимост от степента на увреждане на дихателната, храносмилателната, сърдечно-съдовата система.
- сложно. Характеризира се с развитието на сериозни усложнения (усукване, стомашни и чревни язви, стомашно-чревни кръвоизливи и др.).
Симптоми на отпускане на диафрагмата
Клиничните прояви на релаксация на купола на диафрагмата са разнообразни. Симптомите са по-изразени при вродена патология. Ограниченото отпускане на зоната на диафрагмата може да настъпи латентно или с минимални оплаквания. При пълно отсъствие на тонуса на коремната преграда, заболяването е придружено от респираторни, сърдечно-съдови, диспептични синдроми. Повечето пациенти имат общи оплаквания от епизоди на слабост, немотивирана загуба на тегло.
Респираторните нарушения се проявяват с пристъпи на задух и суха, непродуктивна, болезнена кашлица при малко физическо натоварване, промени в положението на тялото, след хранене. Ясната връзка на симптомите с приема на храна е патогномоничен признак на заболявания на купола на диафрагмата. Сърдечната дейност страда. Има тахикардия, нарушения на сърдечния ритъм и усещане за сърцебиене. Периодично пациентът е обезпокоен от ретростернална болка с натискащ, притискащ характер, напомняща за кардиалгия при ангина пекторис.
Храносмилателните разстройства са водещите признаци на патология на диафрагмата. Пристъпи на остра болка в епигастричния регион, десния или левия хипохондриум също се появяват след хранене. Усещанията за болка са доста интензивни, продължават от 20-30 минути до 2-3 часа, след което спират сами. При прегъване на хранопровода се нарушава преглъщането. В някои случаи пациентът може да поглъща големи парчета твърда храна и да се задави с течност (парадоксална дисфагия). Често пациентите се оплакват от киселини, хълцане, оригване, гадене, по-рядко повръщане. Пациентите са загрижени за метеоризъм и периодичен запек.
Усложнения
Под въздействието на редица фактори, които повишават вътреабдоминалното налягане, релаксацията на диафрагмата, особено вродена, постепенно прогресира. Куполът на коремната обструкция може да достигне нивото на второто ребро. В този случай се получава изразено изместване на вътрешните органи. Белият дроб се компресира, образуват се зони на ателектаза. Издърпаният стомах и черва заемат неправилна позиция. Поради това се развиват тежки усложнения от храносмилателната система. Най-честите от тях са усукване на стомаха, червата, язвени процеси, кървене. Водещи специалисти в областта на хирургията описват изолирани случаи на стомашна гангрена.
Диагностика
Ако се подозира релаксация на купола на диафрагмата, хирургът се занимава с диагностично търсене. Разпитвайки пациента, той изяснява историята на наранявания и операции на гръдния кош и корема, възпалителни процеси в белите дробове, плеврата, медиастинума, горната част на коремната кухина. За потвърждаване на диагнозата се извършват следните изследвания:
- инспекция. Понякога е възможно визуално да се определи парадоксалното движение на един от куполите на диафрагмата. Диафрагмата се издига по време на вдишване и пада по време на издишване. Има положителен симптом на Хувър - издигането на една от ребрените дъги и изместване навън с дълбоко вдишване.
- Перкусии. Определя се разширението нагоре на поддиафрагмалното пространство на Траубе. Долната граница на белия дроб е разположена на нивото на II-IV ребра по протежение на предната повърхност на гръдната стена. Границите на абсолютната и относителната сърдечна тъпота се изместват в обратна посока.
- Аускултация. В базалните части на белите дробове се чува отслабено дишане. Аускултацията на сърцето разкрива приглушени тонове, повишена сърдечна честота, нарушение на ритъма. В долната част на гръдния кош отпред се чува чревна перисталтика, пръскащ шум.
- Функционални изследвания. Спирометрията позволява да се идентифицират рестриктивни нарушения на функцията на външното дишане, значително намаляване на жизнения капацитет на белите дробове. На ЕКГ се определят забавяне на интравентрикуларната проводимост, екстрасистол, признаци на миокардна исхемия.
- Лъчева диагностика.Рентгенографията и КТ на гръдния кош са най-информативните методи за изследване на диафрагмата. Рентгенографията визуализира високото разположение на един от куполите (ниво II–V на реброто). Рентгенографията разкрива парадоксално движение на диафрагмалния свод. Използването на контраст ви позволява да идентифицирате извивките на хранопровода, стомаха, изместването на храносмилателните органи нагоре. КТ най-точно определя степента на релаксация, помага да се разпознае вторичната патология на вътрешните органи.
Пълното отпускане на коремната обструкция трябва да се разграничава от нейното разкъсване и диафрагмалната херния. Понякога високото положение на една от арките може да скрие базален спонтанен пневмоторакс. Частичната релаксация често маскира неопластични и възпалителни процеси на вътрешните органи, плеврата и перитонеума, чернодробни и перикардни кисти.
Лечение за релаксация на диафрагмата
Единственото лечение за пълна или частична релаксация е операцията. Пациенти с латентна форма на заболяването и изтрита клинична картина подлежат на динамично наблюдение. Препоръчва се да избягват прекомерно физическо натоварване, да се хранят често на малки порции и да избягват преяждането. С прогресирането на процеса, наличието на тежки сърдечно-съдови, респираторни или диспептични нарушения е показана хирургическа намеса. Релаксацията на диафрагмата, усложнена от разкъсване на орган, волвулус на стомаха, червата, кървене, подлежи на спешна хирургична корекция.
Като се вземе предвид локализацията на патологичния процес, се извършва лапаротомия или торакотомия. Разработен е минимално инвазивен торакоскопски достъп. При умерена релаксация с частично запазване на мускулния тонус е възможна френопликация - изрязване на изтънената част на органа, последвано от удвояване или утрояване от собствените му диафрагмални тъкани. Пълната релаксация на десния или левия купол е индикация за пластика със синтетичен материал (тефлон, поливинилалкохол, терилен). В педиатричната хирургия коремната обструкция се зашива с успоредни редици гофрирани конци, които след това се изтеглят заедно, образуват гънки и спускат диафрагмата.
Прогноза и профилактика
Навременната диагноза и правилната хирургическа тактика водят до пълно възстановяване. Прогнозата се влошава от животозастрашаващи усложнения и тежки съпътстващи заболявания. Пренатален ултразвук разкрива липсата на диафрагмални мускули в плода. Идентифицираната релаксация трябва да се коригира преди развитието на усложнения. Предотвратяването на наранявания, диагностиката и адекватното лечение на възпалителни процеси в белодробния паренхим, плеврата, медиастинума, дренаж на субдиафрагмални абсцеси помагат да се избегне придобитата парализа на диафрагмата.
БЕЛОРУСКИ ДЪРЖАВЕН МЕДИЦИНСКИ УНИВЕРСИТЕТ
„Диафрагма. Релаксация на диафрагмата. Травматична диафрагмална херния»
МИНСК, 2008 г
Диафрагма
Диафрагмата (диафрагма от гръцки - преграда), или коремната преграда е куполообразна мускулно-съединителнотъканна преграда, която разделя гръдната и коремната кухини. В диафрагмата се разграничават две части: централна (сухожилие) и маргинална (мускулна - m. phrenicus), състояща се от гръдната кост, две ребрени и лумбални части. По цялата обиколка на долния отвор на гръдния кош диафрагмата е прикрепена към дисталната част на гръдната кост, долните шест ребра и първия - втория лумбален прешлен. Най-слабата стернална част на диафрагмата е отделена от ребрената част с малко, триъгълно пространство, лишено от мускулна тъкан и изпълнено с влакна. Тази тясна междина се нарича стернокостално пространство или триъгълник на Larrey. Реберната част на диафрагмата е отделена от най-мощната лумбална област от друго триъгълно пространство, също лишено от мускулни влакна и наречено празнина или триъгълник на Богдалек. Това пространство също е изпълнено с фибри. Тези две сдвоени триъгълни пространства, подобни на прорези, с размер около 2,5-3,2 cm в основата и около 1,8-2,7 cm височина, се образуват поради нарушение на сливането на мускулните връзки на диафрагмата и според секционните данни , се срещат в приблизително 87% от случаите. Те са слаби места в областта, в която могат да възникнат хернии на диафрагмата. От страната на гръдната кухина диафрагмата е покрита с интраторакална фасция, париетална плевра и перикард, а отдолу - с интраабдоминална фасция и перитонеум.
В диафрагмата има три естествени отвора: езофагеален, аортен и отвор за долната празна вена. Езофагеалният отвор (хиатус) на диафрагмата се формира главно от десния й вътрешен крак, има формата на канал, чиято ширина е 1,9-3 см, а дължината е 3,5-6 см. Хранопроводът, ляв и десен блуждаещ нерви, както и лимфни съдове, по-специално гръдния лимфен канал (d. thoracicus). Отворът на хранопровода, както и споменатите по-горе подобни на цепки пространства, могат да бъдат входна врата за образуване на херния (херния на езофагеалния отвор на диафрагмата).
Диафрагмата се инервира от два диафрагмени нерва (nn. phrenici), клонове на шестте долни междуребрени нерви, влакна, излизащи от слънчевия сплит. Основните нерви на диафрагмата обаче са диафрагмалните или гръдните нерви.
Диафрагмата изпълнява статична и динамична функция. Той служи като опора за съседните органи на гръдния кош и коремната кухина, а също така поддържа разликата в налягането в тях. Диафрагмата е основният дихателен мускул, осигуряващ по-голямата част от белодробната вентилация. Движението му насърчава връщането на венозна кръв и лимфната циркулация поради отрицателното налягане в гръдната кухина и компресията на черния дроб, далака и други коремни органи.
Отпускане на диафрагмата
Отпускането на диафрагмата е парализа, рязко изтъняване и постоянно изместване в гръдния кош заедно със съседните коремни органи (от латински relatio). В този случай линията на закрепване на диафрагмата остава на обичайното си място.
По произход отпускането на диафрагмата може да бъде: 1) вродено, свързано с аплазия или недоразвитие на нейната мускулна част, както и вътрематочна травма или аплазия на диафрагмалния нерв, и 2) придобито, на базата на вторична атрофия на нейния мускул. , най-често поради увреждане на диафрагмалния нерв и по-рядко поради увреждане на самата диафрагма (възпаление, травма). В резултат на увреждане на диафрагмалния нерв (травма, операция, туморен растеж, компресия на белег, възпаление и др.) Настъпват дистрофични и атрофични промени в неговия мускул, които, за разлика от това, което се случва при вродена релаксация на диафрагмата, преди това са били нормални . В резултат на това диафрагмата може да се състои само от плеврални и перитонеални серозни листове, тънък слой фиброзна тъкан между тях и остатъци от атрофирали мускулни влакна.
Наред с постоянно движение на диафрагмата нагоре, т.е. отпускане, може да се наблюдава нестабилно повишаване на нейното ниво, наречено повдигане на диафрагмата, без изразени морфологични промени в нейния мускул. Издигането на диафрагмата обикновено е вторично и се проявява с перитонит, тежък метеоризъм, мегаколон, асцит, спленомегалия, големи тумори на коремната кухина, както и с неврит, краткотрайна компресия, обратимо увреждане на диафрагмалния нерв или неговите клонове, понякога с възпалителни процеси в самата диафрагма (диафрагматит) . След отстраняване на причините, довели до повдигането на диафрагмата, тя се връща в нормалното си положение.
Може да се наблюдава както пълна, така и ограничена релаксация на левия купол или, много по-рядко, на десния купол на диафрагмата, което е свързано с пълно или частично увреждане на неговия мускул. Пълната двустранна релаксация е трудно съвместима с живота, тъй като диафрагмата е основният мускул, който осигурява вентилацията на белите дробове, а загубата на нейната функция води до рязко нарушение на вентилацията на белите дробове и техния компресионен колапс, както и до хемодинамични нарушения, дължащи се на изместване нагоре на центъра на сухожилията на диафрагмата и сърцето.
При най-честата лявостранна релаксация на диафрагмата, изтъненият и отслабен купол, заедно със стомаха, напречното дебело черво, далака, опашката на панкреаса и дори левия бъбрек, се измества високо до нивото на III- II ребра. В този случай се получава огъване на стомаха и коремната част на хранопровода. Отпуснатият ляв купол на диафрагмата притиска левия бял дроб, избутва сърцето назад и измества медиастинума надясно. Може да настъпи колапс и ателектаза на долния лоб на левия бял дроб. В някои случаи има сраствания между диафрагмата и долния лоб на левия бял дроб, както и между диафрагмата и коремните органи. При ограничено отпускане на левия купол на диафрагмата се получава значително изместване нагоре на нейните предни или задни участъци. Пълното отпускане на дясната страна е изключително рядко и възникването му е свързано с интерпозицията на стомаха или напречното дебело черво между черния дроб и диафрагмата. Ограничената дясна релаксация се наблюдава по-често от лявата и с нея има изпъкналост на предно-вътрешната, централната или задно-външната част на десния купол на диафрагмата с образуването на леко изпъкналост на съседния област на десния лоб на черния дроб.
Клиника и диагностика
Отпускането на един от куполите на диафрагмата може да не причини сериозни кардиореспираторни нарушения, особено при млади хора, и затова често се наблюдава. Появата на симптоми е възможна поради прогресивното изместване на диафрагмата и субдиафрагмалните органи на коремната кухина под въздействието на физическо натоварване, появата на затлъстяване, хронична обструктивна белодробна болест и други лезии. Това води до дисфункция на кардиореспираторната система и коремните органи. При ляво отпускане на диафрагмата симптомите са донякъде подобни на тези, наблюдавани при хронична диафрагмална херния. Има стомашно-чревни симптоми (болка в епигастричния регион, левия хипохондриум, усещане за тежест, пълнота и дискомфорт след хранене, дисфагия), както и сърдечно-белодробни симптоми (задух, особено при физическо натоварване, болка в сърцето, екстрасистолия, тахикардия , сърцебиене). Възможни са обща слабост, умора, загуба на тегло. При дясностранно ограничено отпускане обикновено няма симптоми. При пълно отпускане на дясната страна се наблюдава болка в дясната половина на гръдния кош и десния хипохондриум. Във връзка с възможното изместване на основата на сърцето и компресията или огъването на долната празна вена може да има болка в сърцето, сърцебиене, задух, подуване на долните крайници и хепатомегалия. При физикален преглед на пациенти с лявостранна релаксация на диафрагмата могат да се открият чревни шумове и шум от пръскане в областта на лявата страна на гръдния кош.
При установяване на диагнозата релаксация на диафрагмата, основните инструментални методи са рентгеново изследване и компютърна томография на гръдния кош и коремната кухина. При ляво отпускане на диафрагмата се открива пълно или ограничено високо издигане на купола на диафрагмата, чийто връх, както вече беше споменато, може да достигне PN междуребрието. На рентгенографии куполът на диафрагмата е дъговидна линия, изпъкнала нагоре, която се простира от сянката на сърцето до страничната стена на гръдния кош. Движенията на отпуснатата диафрагма могат да бъдат правилни, рязко ограничени, но по-често парадоксални, което се изразява в спускане на отпуснатия купол при издишване, повдигане при вдишване (клатикови движения на диафрагмата). Може да има частично засенчване на долното белодробно поле поради компресионен колапс на долния лоб. Директно под диафрагмата се открива газов мехур на стомаха и/или далачна флексура на дебелото черво, подуто от газове. Рентгеново контрастно изследване разкрива инфлексия и ротация на стомаха, понякога забавяне на контраста над езофагеално-стомашното съединение. Далачната флексура на дебелото черво лежи под диафрагмата. За разлика от диафрагмалната херния, няма симптом на "херниална врата" - не се открива отпечатък в областта на стомаха и дебелото черво. При дясно отпускане на диафрагмата се определя полукръгла издатина с различни размери, сливаща се със сянката на черния дроб. За да се изясни диагнозата, понякога е необходимо да се използват допълнителни методи за изследване: радионуклидно сканиране на черния дроб, пневмоперитонеум и др. Диференциалната диагноза за лявостранна релаксация включва: спонтанен пневмоторакс, диафрагмална херния, коронарна болест на сърцето, повдигане на диафрагмата. При десностранна релаксация - тумор на черния дроб, диафрагмата, белия дроб, плеврата, медиастинума, парастернална или параезофагеална херния, параперикардна киста.
Усложнения
Опасни усложнения са остро и хронично усукване на стомаха с възможна гангрена, разязвяване на стомашната лигавица и кървене, разкъсване на диафрагмата.
При отпускане на диафрагмата, което протича без симптоми, не е показано хирургично лечение. При млади жени, във връзка с предстоящото раждане и в същото време рязко повишаване на вътреабдоминалното налягане, което може да доведе до по-нататъшно изместване на диафрагмата и вътрешните органи, трябва да се препоръча хирургично лечение. При установяване на показания за операция при възрастни хора трябва да се внимава поради съпътстващи заболявания, които повишават риска от операция. При наличие на клинични симптоми, причинени от отпускане на диафрагмата и усложнения, е показана хирургична интервенция.
Операцията се извършва чрез торакотомия. Извършва се диафрагмотомия, цялостна ревизия на органите на гръдната кухина от страната на операцията, коремната кухина и самата диафрагма с възможно вземане на проби от биопсичен материал от нея. След това коремните органи се спускат от гръдната кухина до нормалното им положение. Образува се дупликация от две изтънени клапи, в резултат на което куполът на диафрагмата се редуцира до нормалното си ниво. Понякога се използва синтетичен пластмасов материал за подсилване на диафрагмата. След операцията симптомите изчезват, възстановяване или значително подобрение на състоянието на пациентите.
Диафрагмална херния
Диафрагмалната херния е пролапс или движение на коремните органи в гръдния кош (плеврална кухина или медиастинум) през проходен дефект, разтегнато слабо място или разширен естествен езофагеален отвор на диафрагмата. Изместването на интраторакалните органи в коремната кухина е изключително рядко поради градиента на отрицателното налягане.
Класификация на диафрагмалните хернии
1. В зависимост от наличието или отсъствието на херниален сак има:
а) истински хернии с херниален сак;
б) невярно, без такова.
2. По произход те разграничават:
а) вродени фалшиви хернии, които се появяват в проходен дефект на диафрагмата поради незакриване на връзките, съществуващи в ембрионалния период между гръдния кош и коремната кухина;
б) травматични хернии, почти винаги фалшиви, в резултат на открито или затворено увреждане на всички слоеве на диафрагмата;
в) придобити истински хернии на слабите места на диафрагмата, локализирани в областта на стернокосталните, лумбално-ребрените пространства или триъгълните фисури, както и в областта на недоразвитата стернална част на диафрагмата;
г) придобита истинска хиатална херния
диафрагма.
Клиничните прояви на диафрагмалната херния зависят от три основни фактора: 1) естеството на коремните органи, които са пролабирали през дефект на диафрагмата в гръдната кухина, както и степента на тяхното изместване, компресия и прегъвания в херниалния отвор, както и като размер на последния; 2) компресия на белия дроб и изместване на медиастинума от коремните органи; 3) нарушение или прекратяване на функцията на самата диафрагма.
По този начин всички симптоми на диафрагмалната херния могат да бъдат разделени на две групи: 1) езофаго-стомашно-чревни, свързани с нарушена функция на изместени органи; 2) кардиореспираторни, в зависимост от компресията на белите дробове и изместването на медиастинума и дисфункцията на самата диафрагма.
Често диафрагмалната херния остава безсимптомна и се открива случайно на рентгенови лъчи.
Травматична диафрагмална херния
Причината за развитието на травматична диафрагмална херния може да бъде всяка проникваща торакоабдоминална рана или тежко затворено увреждане на диафрагмата в резултат на натъртване или компресия на гръдния кош и корема, падане от височина, разклащане на тялото, множество фрактури на ребрата.
При затворено нараняване има внезапно повишаване на налягането в коремната и (или) гръдната кухина и настъпва разкъсване на диафрагмата, главно в сухожилната част на левия купол на диафрагмата и сравнително по-рядко в дясната, почти напълно покрита отдолу от диафрагмалната повърхност на черния дроб, която предпазва тази част от диафрагмата по време на затворено нараняване.
При разкъсване се образува проходен дефект на диафрагмата с линейна или звездовидна форма с различни размери с възможно разпространение към нейните естествени отвори и перикарда. По-рядко има отделяне на диафрагмата на мястото на нейното закрепване към ребрата и в този случай се образува сърповиден дефект в предно-страничната област. При затворено нараняване на гръдния кош често се получава фрактура на ребрата, чиито заострени фрагменти могат веднага или след известно време да причинят вторично разкъсване на диафрагмата. При разкъсване на десния купол черният дроб, като правило, предотвратява проникването на други коремни органи през получения дефект от всякакъв произход. При отворени и затворени наранявания на диафрагмата често е възможно увреждане на паренхимни и кухи органи, кръвоносни съдове и други структури, т.е. увреждането на диафрагмата често се комбинира.
Постоянните дихателни движения и почти неизбежното навлизане на големия оментум или кух орган в раната на диафрагмата предотвратяват нейното заздравяване.
Коремните вътрешности (стомах, голям оментум, напречно дебело черво, бримки на тънките черва, рядко черен дроб) могат незабавно да навлязат в гръдната кухина по време на нараняване и да образуват фалшива херния или прогресивно да мигрират в плевралната кухина в продължение на месеци или дори години след това нараняване. В тази връзка симптомите, характерни за диафрагмалната херния, често се появяват късно. Възможността за увреждане на диафрагмата като причина за диафрагмална херния трябва да се помни във всички случаи на проникващи рани в долната част на гърдите, натъртвания и компресия на гръдния кош и корема.
Разпознаването на увреждане на диафрагмата в ранния период на торакоабдоминална травма често представлява големи трудности поради тежки съпътстващи наранявания. Извършването на рентгенография на гръдния кош във вертикално положение поради тежкото състояние на жертвата не винаги е възможно. Освен това е трудно да се установи наличието на рана на диафрагмата на рентгенография на гръдния кош и дори пролапс на вътрешни органи в плевралната кухина: те могат да бъдат скрити от хемоторакс, често усложнение на руптурата на диафрагмата. Компютърната томография често ви позволява да изясните диагнозата.
В много остри случаи разкъсванията на диафрагмата се разпознават по време на извършване на необходимата торакотомия или лапаротомия. В този случай възстановяването на целостта на диафрагмата е самостоятелна задача или (по-често) придружава интервенция на други увредени органи на корема и гръдния кош.
Напоследък голямо значение при идентифицирането на увреждане на диафрагмата и други органи на гръдната кухина при политравма се дава на видеоторакоскопията, извършена както веднага след пристигането на пациента, така и на по-късна дата. Видеоторакоскопията често позволява да се елиминира дефектът на диафрагмата, да се спре кървенето от съдовете на гръдната стена, да се отстранят кръвта и чуждите тела от плевралната кухина.
ЛИТЕРАТУРА
1. Петровски Б.В. Хирургия на диафрагмата. - М.: Медицина, 1995.
2. Анзимиров В. Л., Баженова А. П., Бухарин В. А. и др.. Клинична хирургия: Справочник / Изд. Ю. М. Панцирева. - М.: Медицина, 2000. - 640 с.: ил.
3. Милонов О. Б., Соколов В. И. Хроничен панкреатит. - М.: Медицина, 1976. - 188 с.
4. Филин В. И., Спешна хирургия. Справочник за лекари. - Санкт Петербург: Питър, 2004.
5. Хирургични заболявания / Ed. Кузина М.И. - М.: Медицина, 1995.
...); 2) параезофагеален (5-10%); 3) комбинирани (10-15%). Заедно те съставляват около 3/4 от всички диафрагмални хернии. Механизмът на възникване на хиаталната херния остава неясен и изисква допълнително проучване. В повечето случаи хиаталните хернии са придобити истински хернии и се развиват, като правило, при възрастни, предимно жени. ...
Типични и атипични рентгенови снимки 7. Контролен анализ на рентгенови снимки от студент. 8. Заключение на учителя. 9. Решение на типови задачи. 10. Заключение на учителя. диафрагмална херния и отпускане на диафрагмата. Диафрагмалните хернии и отпускането на диафрагмата са най-честата хирургична патология на коремната обструкция. Те могат да възникнат поради аномалии ...
Както при повечето от тези пациенти, травматичната диафрагмална херния остава неоткрита в продължение на няколко години (Konrad, Mallinckrodt, 1963). Рентгеновото изследване, ако има съмнение за затворено увреждане на диафрагмата, трябва да започне с многоосна обикновена флуороскопия. В този случай картината ще бъде различна в зависимост от наличието или липсата на валежи в ...
Отделен от хранопровода от слой мускулна тъкан, който атрофира с увеличаване на хернията и е трудно да се различи по време на операция. Комбинирана херния на езофагеалния отвор на диафрагмата Комбинирана (плъзгаща се и параезофагеална) или кардиофундална херния се образува в резултат на последователно изместване нагоре през езофагеалния отвор на диафрагмата на фундуса на стомаха с вече образувано плъзгане ...
Определение
Релаксацията на диафрагмата е пълното отсъствие или рязко изтъняване на мускулния слой на диафрагмата на базата на аномалия на развитието или патологичен процес, водещ до сакуларна изпъкналост на диафрагмата в гръдната кухина.
Първият доклад за отпускане на диафрагмата, открит по време на патологоанатомична аутопсия, е направен през 1774 г. Терминът "отпускане на диафрагмата" е въведен през 1906 г. от Witing.
Терминът "отпускане на диафрагмата" обединява в една нозологична единица две различни заболявания, протичащи със същите клинични симптоми, дължащи се на прогресивно увеличаване на изправянето на един от куполите на диафрагмата. При вродена аномалия в развитието на диафрагмата една от половините на коремната обструкция е лишена от мускулни елементи. При придобита релаксация говорим за парализа на развитието на мускулите на диафрагмата, последвана от атрофия на мускулните елементи.
Причините
Според класификацията на Валдони се разграничават три групи изменения на диафрагмата. Първата група включва вродено изтъняване на диафрагмата. При тях диафрагмата е тънка, прозрачна и се състои главно от листове на плеврата и перитонеума. Втората група включва такива лезии, при които диафрагмата напълно е загубила тонуса си, изглежда като сухожилна торбичка с тежка атрофия на мускулния слой. Третата група включва нарушения на двигателната функция на диафрагмата при запазване на нейния тонус.
Етиологичният момент, който допринася за появата на придобити форми на релаксация на диафрагмата, е поражението на нейните нервни елементи. Отстраняването на възлите на граничния симпатиков ствол води до отпускане на диафрагмата. При операции за отпускане на диафрагмата се наблюдава значително скъсяване на диафрагмалния нерв. Хистологичното изследване на частта от диафрагмата, отстранена по време на операцията при един пациент, разкрива липсата на нервни елементи в нея.
Идентифицира следните възможни причини за отпускане на диафрагмата.
- Причини за вродена релаксация (първична мускулна аплазия):
- порочно полагане на миотоми на диафрагмата;
- нарушения на диференциацията на мускулните елементи;
- вътрематочна травма или аплазия на гръдния нерв.
- Причини за придобита релаксация (вторична мускулна атрофия):
- наранявания на диафрагмата: възпалителни, травматични;
- увреждане на диафрагмалния нерв (вторична невротрофична мускулна атрофия): травматично, хирургично, туморно увреждане, белези с лимфаденит и възпалителни.
Вродената релаксация на диафрагмата, дължаща се на някоя от горните причини, от патогенетична гледна точка е нарушение на развитието на мускулната част на диафрагмата от първичната диафрагма на съединителната тъкан.
Така торакалната обструкция при това страдание се оказва спрялата в развитието си ембрионална първична съединителнотъканна диафрагма, която не може да издържи на механичното натоварване, оказано върху нея след раждането на детето. Постепенно се разтяга, в крайна сметка достига състояние, което може да се диагностицира като отпускане на диафрагмата. Разтягането на тази изтънена съединителнотъканна коремна бариера, в зависимост от редица причини, протича при различни пациенти с еднаква скорост, като започва да се проявява клинично, понякога при деца, а понякога и при възрастни хора.
Много автори отбелязват известна тенденция на вродена релаксация да се комбинира с други аномалии на ембрионалното развитие (истинска диафрагмална херния, вродени сърдечни дефекти, крипторхизъм и др.). Описани са случаи, когато отпускането на диафрагмата и болестта на Hirschsprung се откриват при един и същи пациент. Но тъй като не е основната причина за развитието на това заболяване, релаксацията, разбира се, влошава хода на болестта на Hirschsprung, а последната от своя страна благоприятства по-бързото разтягане на изтънената диафрагма.
Придобитата релаксация, за разлика от вродената релаксация, се характеризира не с липсата на мускулни структури на диафрагмата, а само с тяхната пареза или парализа, последвана от повече или по-малко изразена атрофия.
При придобита релаксация не се развива пълна парализа на диафрагмата с атрофия на нейните мускулни елементи, поради което патологично-анатомичната тежест на това заболяване и неговите клинични прояви е по-малка, отколкото при вродено заболяване.
Придобитата релаксация може да се развие в отговор на вторичен диафрагматит (с плеврит, субдиафрагмален абсцес и др.), Както и в резултат на директно нараняване на диафрагмата. Причината за развитието на релаксация може да бъде разтягане на стомаха с стеноза на пилора. Трайната травма на диафрагмата от страна на стомаха води до дегенеративни промени в диафрагмалните мускули и тяхното отпускане.
Увреждането на диафрагмалния нерв е най-честата причина за развитието на придобита диафрагмална релаксация.
Симптоми
Клиничната картина при различните видове отпускане на диафрагмата не е еднаква. Той е най-изразен при пълна вродена релаксация, а при придобита патология, особено при сегментна, частична релаксация, симптомите на заболяването могат да отсъстват напълно. Това се обяснява, първо, с факта, че придобитата пълна релаксация се характеризира като правило с по-ниска степен на разтягане на диафрагмата, по-ниско ниво на нейното изправяне в сравнение с подобна вродена патология и, второ, с преобладаването на дясната -странна локализация на сегментарна релаксация (вдясно, черният дроб като тампонира засегнатата област на диафрагмата). Понякога ограниченото отпускане вляво също може да бъде покрито от далака по подобен начин.
Симптомите на заболяването, дори при вродена релаксация, сравнително рядко започват да се появяват в детството.
По-характерно за отпускането на диафрагмата е сравнително късното и бавно развитие на симптомите на заболяването. Оплакванията при пациентите се появяват от 25-30-годишна възраст и прогресират постепенно и устойчиво, особено при хора, заети с тежък физически труд.
Причината за появата на оплаквания е придвижването на коремните органи в гръдния кош. Дъното и тялото на стомаха, изместващи се нагоре, като същевременно запазват обичайното местоположение на коремния хранопровод, причиняват прегъвания в хранопровода и стомаха, нарушавайки тяхната подвижност, което се проявява под формата на болкови атаки. Огъването на венозния кръвен поток от стомаха може да доведе до кървене както чрез диапедеза от набъбналите съдове на стомашната лигавица, така и от разширените вени на хранопровода (колатерален кръвоток). Естествено, тези симптоми се засилват след хранене. Често болката се появява и след физическо натоварване. В този случай това се дължи на прегъвания в съдовете, които захранват панкреаса, бъбреците и далака, които се движат нагоре. Подобно на други исхемични болки, тези атаки могат да достигнат изключителна интензивност.
Болката обикновено се появява остро, продължава от 15-20 минути до няколко часа и спира внезапно. При повечето пациенти те не са придружени от повръщане, но често са предшествани от гадене. Някои пациенти се оплакват от затруднено преминаване на храната през хранопровода и подуване, което в някои случаи заема водещо място в клиниката на заболяването.
Често пациентите с релаксация на диафрагмата отбелязват пристъпи на болка в областта на сърцето, които могат да причинят както вагусов рефлекс, така и директен натиск върху сърцето, упражняван от коремните органи чрез изтънена диафрагма, която е изместена нагоре.
Диагностика
Основният метод за диагностициране на отпускането на диафрагмата, както и диафрагмалните хернии, е рентгеново изследване на пациента.
При някои пациенти с релаксация на диафрагмата клинично е възможно да се подозира наличието на диафрагмална херния, но е почти невъзможно да се направи диференциална диагноза между херния и релаксация на диафрагмата без използването на рентгеново изследване. Само характеристиките на естеството на развитието и хода на заболяването могат да осигурят известна помощ при решаването на този проблем.
По време на физикалния преглед на пациентите се разкрива следното: движение нагоре по долната граница на левия бял дроб едновременно с разпространението нагоре на зоната на субфреничен тимпанит и слушане на чревната подвижност в тази област, понякога пръскащ шум (флексията на стомаха прави трудно се евакуира от него).
Лечението на отпускане на диафрагмата е възможно само хирургично. Въпреки това, не всички пациенти имат достатъчно индикации за хирургическа интервенция.
Операцията е показана за тези пациенти, които имат изразени анатомични промени и клинични симптоми на заболяването, лишавайки пациента от неговата работоспособност, причинявайки му значително безпокойство или ако се развият усложнения, които представляват заплаха за живота на пациента (остър стомашен волвулус, разкъсване на диафрагмата, стомашен кръвоизлив).
… диафрагма - най-големият по площ и може би най-мощният и най-важен от мускулите на коремната кухина.Диафрагмата е тънка мускулно-сухожилна пластина, която разделя гръдната и коремната кухина. Тъй като в коремната кухина налягането е по-високо, отколкото в гръдния кош, следователно куполът на диафрагмата е насочен нагоре (следователно при дефекти в диафрагмата коремните органи обикновено се преместват в гръдния кош, а не обратното).
Диафрагмата има сухожилен център и мускулна част по ръбовете. В мускулната част се разграничават участъци, съседни на гръдната кост, ребрата и лумбалните мускули. Диафрагмата има естествени отвори за хранопровода, аортата, долната празна вена. Между участъците на мускулната част на диафрагмата се разграничават "слаби места" - лумбокостален триъгълник (Bochdalek) и реберно-стернален триъгълник (фисура на Larrey). През естествените отвори и слабите места на диафрагмата могат да излязат хернии, които аз наричам диафрагмални.
Отгоре диафрагмата е покрита с интраторакална фасция, плевра, а в централната част - от перикарда, отдолу - с интраабдоминална фасция и перитонеум. Панкреасът, дванадесетопръстникът, бъбреците и надбъбречните жлези, заобиколени от мастна капсула, са в съседство с ретроперитонеалната част на диафрагмата. Черният дроб е в съседство с десния купол на диафрагмата, далакът, фундусът на стомаха и левият лоб на черния дроб са съседни наляво. Между тези органи и диафрагмата има съответни връзки. Десният купол на диафрагмата е разположен по-високо (четвърто междуребрие) от левия (пето междуребрие). Височината на диафрагмата зависи от конституцията, възрастта, наличието на патологични процеси в гръдния кош и коремната кухина.
Диафрагмата е основният инспираторен мускул, в ембриогенезата се развива от напречната преграда и плевроперитонеалните мембрани. Моторната инервация на диафрагмата се осъществява от диафрагмалния нерв (C3-C5), а аферентната инервация се осъществява от диафрагмалния и долния интеркостален нерв. Когато диафрагмата се свие, интраторакалното налягане намалява и интраабдоминалното се повишава. В този случай диафрагмата упражнява нещо като засмукващ ефект върху белите дробове (интраторакалното налягане намалява) и изправя гръдния кош (интраабдоминалното налягане се увеличава), което води до увеличаване на белодробния обем.
Разпределете статичните и динамичните функции на диафрагмата. Статичното се състои в поддържане на разликата в налягането в гръдната и коремната кухини и нормалното съотношение между техните органи. Динамичният се проявява чрез действието на диафрагмата, движеща се по време на дишане, върху белите дробове, сърцето и коремните органи. Движенията на диафрагмата допринасят за разширяването на белите дробове при вдишване, улесняват притока на венозна кръв в дясното предсърдие, насърчават изтичането на венозна кръв от черния дроб, далака и коремните органи, движението на газове в храносмилателния тракт, акта на дефекация и циркулация на лимфата.
Помислете за основните патологични процеси, които се случват директно в диафрагмата и патологичните процеси, свързани с нейното участие.
ОСТЪР ПЪРВИЧЕН ДИАФРАГМАТИТ
Остър първичен диафрагматитили синдром на Hedblom (синдром на Joannides-Hedblom) е изключително рядък и се характеризира с образуване на инфилтрати в диафрагмата. Етиологията на диафрагматита не е ясна. При това заболяване винаги се диагностицира съпътстващо възпаление на белия дроб, диафрагмен плеврит. Смята се, че възпалението на съседни органи е вторичен процес.
Първичен миозит на диафрагматае друга форма на диафрагматит, която може да възникне при инфекция, причинена от Coxsackievirus. такъв диафрагматит се описва под различни имена: болест на Борнхолм, плевродения, епидемична миалгия.
Клиничната картина и на двете форми на диафрагматит е еднаква. Има болка в субскапуларната област и рамото. Болката по ребрената дъга е особено изразена. Което става непоносимо при кашлица, прозяване и дълбоко дишане, горната част на корема също е болезнена, чува се шум от шипове на плеврата. Налице е високо стоене на диафрагмата и неподвижност на нейния купол. Липсва плеврален излив. В случаите на вирусна природа на диафрагматит, скелетните мускули са включени в патологичния процес.
Диафрагматитът се диференцира от сух диафрагмен плеврит, стомашна язва, панкреатит. Диагностичните грешки са чести при сухия плеврит.
Не по-малко рядко от остър първичен диафрагматит, туберкулозен, сифилитичен, еозинофилен и гъбичен гранулом, причиняващ локална деформация на диафрагмата, нейното удебеляване в тази област и замъглени очертания. Казуистиката е развитието на пневмоцеле на диафрагмата при прилагане на изкуствен пневмоперитонеум. В областта на газовата изпъкналост във фибромускулните елементи на диафрагмата се появява просветление под формата на балон.
ТУМОРИ НА ДИАФРАГМАТА
Доброкачествени тумори на диафрагматапроизхождат от мускулна, фиброзна, мастна или нервна тъкан. Описани са и аденоми от ембрионална ектопична тъкан на черния дроб и надбъбречната жлеза. Протича по-често асимптоматично и при рентгеново изследване трябва да се разграничи от тумори с над- и субдиафрагмална локализация. разпознаването на кисти от дермоиден или друг характер (посттравматични, мезотелиални) се основава на данни от сонография или компютърна томография.
Първични злокачествени тумори, като правило, представляват различни варианти на саркоми. Техният растеж е придружен от болка поради увреждане на плеврата и перитонеума. Туморът се открива с рентгенова снимка, но трябва да се разграничи от неоплазма, която расте в диафрагмата от съседен орган. Когато се появи излив в плевралната кухина, може да бъде трудно да се разграничи от рак на белия дроб или плеврален мезотелиом.
По отношение на метастазите на злокачествен тумор в диафрагмата, те образуват плаки или полусферични образувания, които не се разграничават лесно от метастази в съседната плевра или перитонеума.
ДИАФРАГМАЛНИ ХЕРНИИ
Диафрагмалните хернии могат да бъдат вродени и придобити. Чрез вродени или травматични дефекти на диафрагмата, перитонеумът с оментум, по-рядко с чревна бримка, може да изпъкне в плевралната кухина. При травматични хернии органите на коремната стена пролабират без перитонеума (фалшива херния). Много рядко бял дроб излиза в коремната кухина. Това се случва, когато коремните органи се слеят с белия дроб и след това го издърпат през херниалния отвор. Най-често хернията се образува в езофагеалния отвор на диафрагмата. Според Evans диафрагмалната херния се среща при 3,4% от хората, които са преминали рентгеново изследване.
Н.С. Пилипчук, Г.А. Podlesnykh, V.N. Пилипчук (1993) наблюдава пациент К., на 36 години, който е приет в клиниката с диагноза белодробна киста, открита по време на профилактичен преглед. Не направи никакви оплаквания. Кръвните изследвания са в норма. При рентгеново изследване се установи, че кистата е локализирана в предния медиален плевродиафрагмален синус. Предварителна диагноза: киста или тумор на белия дроб. На пациента беше предложена операция, на която той се съгласи. След торакотомия и изолиране на долния лоб от диафрагмата се установи диафрагмална херния. Херниалният сак се изолира и отваря. В него имаше печат. Той беше поставен и върху херниалния отвор беше поставен копринен конец. След операцията общото състояние на пациента е задоволително, настъпва възстановяване.
Големите хернии могат да бъдат придружени от симптоми на нарушено дишане и сърдечна дейност. Дисфункцията на стомаха и червата често се появява при левостранна херния. В епигастричния регион има тъпа болка, която се засилва след физическо натоварване. Болката може да се излъчва към субскапуларната област. Освен това, когато стомахът е огънат, може да се наруши апетитът, да се появи гадене, дисфагия или хълцане. Ако дебелото черво навлезе в херниалния сак, това води до запек, задух и сърцебиене.
Най-опасното усложнение на диафрагмалните хернии е тяхното заклещване. Развива се клиничната картина на остър корем, която зависи от задържания орган. При нараняване на стомаха или червата възниква запушване. Решаваща е рентгеновата диагностика.
Диафрагмалната херния трябва да се разграничава от отпускането на диафрагмата. Хернията се характеризира с издатина над купола на диафрагмата. Очертанията на херния могат да се променят с промяна в позицията на тялото.
ОТПУСКАНЕ НА ДИАФРАГМАТА
Релаксация на диафрагмата - терминът е предложен от Wieting; понастоящем се приема от повечето автори, за да се обозначи едностранно постоянно високо положение на изключително тънка, но непрекъсната диафрагма при наличие на нейните прикрепени елементи на обичайното си място.
Отпускането на диафрагмата е по-рядко срещано от диафрагмалната херния. Като правило се наблюдава отпускане на левия купол на диафрагмата и изключително рядко - на десния. За разлика от херния, релаксацията изпъква целия купол на диафрагмата. Мускулните елементи в диафрагмата са запазени, но са рязко атрофирали. Релаксацията може да бъде вродена и придобита (при увреждане на диафрагмалния и симпатиковия нерв).
Куполът на диафрагмата се издига и понякога достига нивото на третото ребро отпред, притиска белия дроб и може да измести сърцето. Появяват се задух, сърцебиене, аритмия, ангина пекторис, дисфагия, болка в епигастричния регион, стомашно кървене. В допълнение към физическите данни, рентгеновото изследване и компютърната томография са важни при диагностицирането на релаксацията. Куполът на диафрагмата по време на отпускане на диафрагмата е закръглен и с пневмоперитонеум въздухът се разпределя равномерно между диафрагмата и стомаха или черния дроб. Диагнозата се поставя и въз основа на наличието на симптоми на изместване на коремните органи в съответната половина на гръдния кош, компресия на белия дроб, изместване на медиастиналните органи. Поради липсата на херниален пръстен, нарушението е невъзможно. Грешките в диференциалната диагноза на тези две състояния са много редки и показват невнимание на лекаря. Ограничената дясна релаксация се диференцира от тумори и кисти на белия дроб, перикарда, черния дроб.
Лечение. При наличие на тежки клинични симптоми е показано хирургично лечение. Операцията се състои в привеждане на изместените коремни органи в нормално положение и оформяне на дубликат на изтънена диафрагма или нейното пластмасово укрепване с мрежа от синтетични нерезорбируеми материали.
ДИСТОПИЯ, ДИКШКИНЕЗИЯ И ДИСТОНИЯ НА ДИАФРАГМАТА
Дистопии на диафрагматаизразяваща се във високо или ниско положение на цялата диафрагма, половината от диафрагмата или която и да е част от нея. Вроденото двустранно високо положение на диафрагмата е изключително рядко. При физиологични условия повдигането на диафрагмата се развива по време на бременност, високото положение на диафрагмата се среща при редица патологични състояния - асцит, тежък метеоризъм, чревна непроходимост, дифузен перитонит, хепатоспленомегалия. Рентгеново в същото време има увеличение на зоната на съседство с диафрагмата на сърцето, изостряне на крайбрежно-диафрагмалните ъгли.
Също толкова много са причините за високото положение на една от половините на диафрагмата. Може да бъде причинено от намаляване на белодробния обем от същата страна в резултат на ателектаза, колапс, цироза, тромбоемболия, хипоплазия. Може да бъде причинено от диафрагматит, субфреничен абсцес, голяма киста или тумор в субфреничната област, силно раздут стомах и подута кривина на далака. И, разбира се, издигането на половината от диафрагмата е изразено с увреждане на диафрагмалния нерв. Някои от тези условия трябва да бъдат разгледани по-подробно.
Ограниченият перитонит в горната част на коремната кухина е придружен от развитие на вторичен остър диафрагматит. Неговите признаци са: деформация и високо положение на съответната половина на диафрагмата, ограничаване на нейната подвижност, неравномерност и замъгляване на очертанията, закаляване и замъгляване на контурите на междинния крак на диафрагмата, натрупване на течност в костофреничния синус, огнища ателектаза и инфилтрация в основата на белия дроб. Тези симптоми показват възможно образуване на абсцес в субдиафрагмалното пространство и горната част на черния дроб. образуването на абсцес се разпознава чрез сонография, компютърна томография или ядрено-магнитен резонанс, а ако съдържа газ, тогава рентгенография.
Увреждането на диафрагмалния нерв, независимо от неговия характер (нараняване при раждане, нараняване, полиомиелит, интоксикация, компресия на аневризма, туморен растеж, хирургическа интервенция) води до загуба на активни движения на съответната половина на диафрагмата и нейното издигане. Първоначално се наблюдава отслабване на дихателните движения, след което се присъединява тяхната парадоксалност, която предизвикателно се открива по време на теста на Hitzenberger или Muller. При вдишване се записва издигането на засегнатата част на купола и изместването на медиастинума към здравата страна. Подчертаваме, че при здрави хора малки парадоксални движения се срещат много рядко и само в предните отдели на диафрагмата.
За дискинезии и дистонии на диафрагматавключват различни нарушения на неговия тонус и дихателни движения. Повечето от тях са свързани с нервно-мускулни заболявания, остри възпалителни и травматични лезии на плеврата, перитонеума, гръбначния стълб и ребрата, интоксикация. Психогенен ефект, например внезапна поява на страх, може да предизвика краткотраен спазъм на диафрагмата. При истерия, бронхиална астма, тетания и отравяне със стрихнин се наблюдават тонични конвулсии на диафрагмата: последната е ниска, сплескана и неподвижна по време на дишане.
Клоничният спазъм на диафрагмата (хълцане, хълцане), който се появява при редица патологични състояния (психични разстройства, последствия от енцефалит и инсулт, уремия, алкохолна интоксикация и др.), Ясно се открива при флуороскопия. На крана, в момента на хлипане, се наблюдава бързо спускане на диафрагмата в момента на издишване с по-нататъшното й връщане в първоначалното си положение.
Много автори описват прояви на тик (хорея на диафрагмата) и трептене на диафрагмата. Тикът се нарича кратки клонични контракции с различна честота, а трептене е изключително чести (до 200-300 в минута) пароксизми на контракции, наблюдавани при психопатия и енцефалит. Сред особените нарушения е атетозата - малки неравномерни контракции на мускулните снопчета на диафрагмата, както при вдишване, така и при издишване, наблюдавани при емфизем, психични заболявания и енцефалит.
Ниското местоположение на диафрагмата и ограничаването на нейната подвижност са характерни за обструктивни белодробни лезии с тежък дифузен емфизем. При двустранния пневмоторакс се наблюдава леко намаляване на изправеното ниво на диафрагмата. Едностранният пневмоторакс (особено клапен) и плеврален излив (преди образуването на сраствания) причиняват намаляване на купола от тяхна страна.
ХИЛАИДЕН СИНДРОМ
Синдромът на хилаидност се характеризира с изместване на част от дебелото черво към плеврата. Това състояние се среща по-често при мъжете, отколкото при жените, и много рядко при децата.
Н.С. Пилипчук, Г.А. Podlesnykh, V.N. Pilipchuk (1993) наблюдава този синдром при едно дете. Сърцето беше изместено вляво, с анамнеза за чести бронхити. Като се има предвид субфебрилна температура, загуба на апетит, отслабване, слабост, изпотяване, беше поставена диагноза дисеминирана белодробна туберкулоза и пациентът беше подложен на противотуберкулозна терапия в продължение на един месец. На рентгенограмата в десния бял дроб - фокални сенки и кухини, вляво, намаляване на прозрачността на белия дроб. Положителна динамика в резултат на лечението не е постигната. Предвид диспептичния синдром е извършено контрастно изследване на стомаха и дебелото черво. В десния хемиторакс се откриха бримки от дебелото черво. Въз основа на получените резултати е установена правилната диагноза.
Курсът на синдрома на Chilaidity може да бъде без клинични прояви и обикновено се открива случайно по време на рентгеново изследване на храносмилателния тракт. Но по-често има запек, болка в десния хипохондриум, излъчваща се към рамото и под лопатката. Понякога има неправилен сърдечен ритъм и недостиг на въздух. Болката може да наподобява и чернодробна колика. Болката, локализирана в десния хипохондриум, понякога погрешно се счита за заболяване на жлъчния мехур. Подозрението, че въпросът се отнася до синдрома на Hilaidity, възниква, когато се открие тимпаничен перкусионен звук в местата на ударна тъпота на черния дроб. Освен това е възможно изместване и разширяване на стомаха.
Диагнозата на заболяването се основава на рентгенови данни на стомаха и червата: решаващо е рентгенологично установеното интерпозиционно положение на червата между черния дроб и десния купол на диафрагмата.
УВРЕЖДАНЕ НА ДИАФРАГМАТА
Нарушаването на целостта на диафрагмата възниква в резултат на рана с огнестрелно оръжие или студена стомана, край на счупено ребро или нараняване на гръдния кош, внезапно рязко повишаване на интраабдоминалното налягане. Възможността за увреждане на диафрагмата се определя от локализацията на раната (отвор на раната) под нивото на 6-то ребро. Затворени наранявания се наблюдават при транспортна травма, падане от високо, а в някои случаи и при вдигане на тежест, по време на раждане, със силно повръщане и кашлица (т.нар. спонтанни разкъсвания).
Независимо от произхода, руптурите на диафрагмата могат да бъдат неусложнени или сложни. Последните включват наранявания с трансдиафрагмален пролапс (пролапс) на коремните органи в гръдната кухина. Много автори наричат пролапса "фалшива диафрагмална херния" за разлика от истинската диафрагмална херния, при която пролапсираните органи са заобиколени от херниална мембрана, включително перитонеума и плеврата.
В зависимост от местоположението и размера на разкъсването, наличието или отсъствието на пневмоторакс, хемоторакс, увреждане на белия дроб и скелета на гръдния кош, клиничната картина е многостранна - от шок с диспнея и циркулаторен колапс до относително умерена дихателна недостатъчност. , лека болка и усещане за тежест в епигастричния регион.
С малки пропуски симптомите на радиация не са богати. С помощта на сонография се открива кръвоизлив в плевралната кухина и отслабване на движенията на диафрагмата. радиографски отбелязват високото положение на засегнатата част на диафрагмата, ограничавайки нейната подвижност; може да се открие хемоторакс (в някои случаи колабирал), хемопневмоторакс, кръвоизлив в белия дроб. В редки случаи в коремната кухина навлизат малки количества газ. В бъдеще могат да се образуват плеврални закрепвания и сраствания, което затруднява разпознаването на пролапса. Откриването на компютърни томограми на увреждане на горния черен дроб и същевременно хемоторакс също показва разкъсване на диафрагмата.
Моделът на излъчване се променя драстично с пролапса на коремните органи в гръдната кухина, т.е. с образуването на диафрагмална херния с травматичен произход.