Карта за сестрински грижи за пациента. Карта за първичен сестрински преглед

Изпратете добрата си работа в базата знания е лесно. Използвайте формата по-долу

Студенти, докторанти, млади учени, които използват базата от знания в обучението и работата си, ще ви бъдат много благодарни.

публикувано на http://www.allbest.ru/

ДЪРЖАВЕН БЮДЖЕТ ОБРАЗОВАТЕЛЕН

ИНСТИТУЦИЯ ЗА ВИСШЕ ПРОФЕСИОНАЛНО ОБРАЗОВАНИЕ

"ИВАНОВСКА ДЪРЖАВНА МЕДИЦИНСКА АКАДЕМИЯ"

МИНИСТЕРСТВА НА ЗДРАВЕОПАЗВАНЕТО НА РУСКАТА ФЕДЕРАЦИЯ

Катедра по пропедевтика на вътрешните болести

Образователни изследваниястудентска работа

СЕСТРИНСКА АНАМНЕЗА НА ПАЦИЕНТАТЕРАПЕВТИЧНООФИСИ

Изпълнил: Воеводина В.И.,

студент от 5-та група от 2-ри курс на медицинския факултет

Проверен от: асистент Ткаченко Н.М.

Иваново, 2015г

1. Сестринска история на пациентатерапевтиченклонове

Пълно име на ученика, група: Воеводина Влада Игоревна, група 5

Име на лечебното заведение: ОБУЗ Първа градска клинична болница

Главна информация:

Отдел: терапевтичен.

Режисьор: SMP.

Вид транспорт: самостоятелно (може да се ходи пеша)

Изпратен в болница по спешни показания, 24 часа след проява на първите оплаквания.

Паспортни данни:

Пълно име на пациента, дата на раждане: Бабаева Надежда Степановна, 73 години (р. 24.10.1941 г.)

Домашен адрес: (при необходимост към кого да се обърна). Г. Иваново, ул. Ленинградская, 5, ап. 168 (ако е необходимо, свържете се със съпруга й, Бабаев Владимир Анатолиевич, тел.

сестрински преглед henderson self care

2 . Преглед на пациента

1. Оплаквания при постъпване:

Болка в долния дял на десния бял дроб, повишено кръвно налягане до 180 mm Hg, треска, продуктивна кашлица.

2. История на развитието на настоящото заболяване.

Според пациента тя се е почувствала зле на 13.04.15 сутринта, с оскъден отдел; след известно време състоянието се влоши, телесната температура се повиши.

Амбулаторно лечение не е провеждано, не е лекувана самостоятелно. Вечерта тя се обади на линейката, след което беше хоспитализирана в терапевтичния отдел на OBUZ GKB 1

3. Медицинска диагноза (накратко):

Придобита в обществото фокална пневмония в долния лоб на десния бял дроб, хронична бронхопневмония

4. История на живота.

Тя е родена в района на Иваново, не е ходила до петгодишна възраст (рахит), от детството си е страдала от респираторни заболявания 2-3 пъти годишно (хроничен бронхит), пневмония.

Като възрастна е претърпяла операция за отстраняване на част от дъното на стомаха, апендиктомия, отстраняване на камъни от уретера, отстраняване на катаракта.

Има алергични реакции към антибиотици. Завършила е 10 класа общообразователно училище. Работила е като машинист на обезвъздушители и се е пенсионирала на 50 години. Производствените условия се считат за незадоволителни. Живее със съпруга си в двустаен апартамент с добри условия. Загинаха две деца. Има внуци.

Материално-битовите условия са задоволителни. Няма лоши навици.

Храненето е задоволително 4 пъти на ден. Венерически болести, туберкулоза, вирусен хепатит, захарен диабет отрича. Гинекологична анамнеза за бременност: раждане - 2, аборт - 0. Наследствеността не е обременена.

5. Съпътстващи заболявания:

Недостатъчност на митралната клапа, ревматизъм, непълна блокада на десния крак на неговия сноп.

6. Медицински преглед

Общото състояние е задоволително. Съзнанието е ясно. Позицията е активна.

Емоционалното състояние е положително. Има нужда от комуникация.

Телосложение: мезоморфно. Ръст 161 см. Тегло 77 кг. ИТМ = 29,7. Типът конституция е нормостеничен.

Състояние на кожата: Кожата е с нормален цвят и влажност, чиста, видимите лигавици са бледорозови, влажни, чисти. Роден белег на шията отпред. Тургорът на меките тъкани е нормален. Подкожният мастен слой е изразен умерено, според женския тип коремът и бедрата са местата на най-голямо отлагане. Телесна температура сутрин 36,2 ° , вечерта 36.8 ° .

Мускулно-скелетна система:Без видими патологични промени: стойката е правилна, движенията в ставите са пълни, безболезнени, мускулният тонус е запазен, движенията са безболезнени.

Дихателната система: Дишането през носа не е трудно. Ракла с правилна форма. 16 мин. Тип гръдно дишане.

Сърдечно-съдовата система:Пулс 70 в минута, аритмичен, задоволително отпуснат на двете ръце. АН на лявата ръка 140/75 mm Hg, BP на дясната ръка 140/70 mm Hg. Областта на сърцето не се променя визуално.

Храносмилателната система:Апетитът е запазен. Оглед на устната кухина и фаринкса: езикът е влажен, леко обложен в корена, без обриви. Коремът е мек, неболезнен, с нормална форма. Стол ежедневен, декориран.

Пикочна система:Оток в долните крайници. Синдромът на Пастернацки е отрицателен. Уриниране 4-6 пъти на ден, безболезнено, 1 път през нощта.

Ендокринна система:без видими патологии.

Кръвоносна система:Периферните лимфни възли в основните групи не са увеличени (субмандибуларни, предни цервикални, аксиларни, ингвинални). Безболезнена, еластична консистенция, несвързани една с друга и околните тъкани.

Осигурено лечение:

1) Ceftriaxone 1.0 IV str

2) Еритромицин 0,2 + Sol. Вит.С. 0,9% 200 ml IV кап

3) Sol. Glucosae 5% 200 ml + Sol. Вит.С i/v кап

3 . Пспрете сестринската диагноза

(дефиниция на проблемите на пациента,оценка на нарушените потребности според класификацията на В. Хендерсън,оценка на способността за самообслужване с помощта на скалата на Бартел)

Проблеми на пациента:развитието на възпалителен процес в белите дробове, силна продуктивна кашлица, повишаване на кръвното налягане, температура; (нуждата от комуникация, нуждата от хоби).

Оценка на способноститегрижа за себе си:пациентът не се нуждае от външна помощ при самообслужване.

Приоритетни физиологични проблеми:усложнение на възпалителния процес

в лоба на белия дроб (възможност за абсцес).

Психологически проблеми:отделяне от семейството.

Социални проблеми:страх от загуба на роднини.

Възможни извънредни ситуации:остра дихателна недостатъчност, плеврит (гноен), гнойни процеси в белите дробове (абсцеси), инсулт, ангина пекторис.

4 . План за сестрински интервенциии начини за прилагането му

проблеми търпелив	План за решаване на проблеми на пациента (зависими и независими сестрински манипулации)
Развитието на възпалителния процес в белите дробове. Целта е да се предотврати развитието на усложнения.	1. Осигурете физическа и емоционална почивка. 2. Осигурете измерване на телесната температура 2 пъти на ден с регистрация в температурния лист. 4. Следете приема на течности от пациента.
Повишаване на кръвното налягане.	1. Осигурете емоционален и физически мир. 2. Осигурете пълноценен дневен и нощен сън. 3. Редовно следете кръвното налягане и пулса. 4. Осигурете редовно проветряване на отделението, контрол на трансферите от роднини. 5. Осигурете контрол на диурезата. 6. Осигурете подготовката на пациента за лабораторни и инструментални изследвания (ЕКГ, b / x кръвен тест, UAC, OAM) 7. Организирайте диетична диета с ограничение на количеството консумирана сол, течни и мазни храни, както е предписано от лекар.
Идентифициране на спешни състояния. Цел: да се предотврати възникването на риск за живота на пациента.	1. Редовно следете съзнанието, пулса, кръвното налягане, дишането на пациента. 2. Провеждайте ежедневна термометрия.
Тежка продуктивна кашлица.	1. Осигурете редовен прием на разреждащи и отхрачващи средства. 2. Осигурете редовен прием на лекарства.

5. Изпълнение на плана за грижа

А. Подготовкакъм рентгенография.

1) Обясни необходимостта и същността на извършената процедура.

2) Получихте съгласието на пациента за тази процедура.

3) Подготвя пациента за процедурата, като предупреждава, че е необходимо да се премахнат металните бижута.

4) Ескортира пациентката до кабинета, като взе нейната медицинска история със себе си.

5) Изчаках процедурата да приключи. 6) Придружава пациента до отделението.

Б. Подготовка и събиране на общ анализ на храчки.

Цел:осигуряване на висококачествена подготовка за проучването, информация и обучение, осигуряване на съхранение и доставка на материал за изследването.

Показания:заболявания на дихателната и сърдечно-съдовата система.

Оборудване:чист прозрачен стъклен буркан с широка глава, дезинфекционен разтвор 5% разтвор на хлорамин, 2% разтвор на натриев бикарбонат.

Подготовка за процедурата:

1. Установете отношения на доверие с пациента.

2. Предупредете и разяснете смисъла и необходимостта от предстоящото изследване и получете съгласие за процедурата.

3. Проведете инструктаж: измийте зъбите си 2 часа преди събиране на храчки (по-добре е да не миете изобщо), изплакнете устата и гърлото си с преварена вода непосредствено преди събирането.

Изпълнение на процедурата:

1. Изкашляйте и събирайте храчки в чист буркан от поне 3-5 ml.

Край на процедурата:

1. Прикачете направлението и доставете в клиничната лаборатория до 2 часа.

Хоствано на Allbest.ru

...

Подобни документи

Организационни и психологически условия на работното място на медицинска сестра в хирургичното отделение на Централната районна болница Шахун. Сестрински преглед на пациент с удушена херния и изготвяне на карта за сестрински грижи. Обучение на пациента и членовете на семейството му.

курсова работа, добавена на 16.08.2015 г

Етиология, клинични прояви, основни принципи на лечение, възможни усложнения, профилактика на фрактури на шийните прешлени. Възможни реални и потенциални проблеми на пациента, методи на изследване. Програма за сестрински интервенции.

дисертация, добавена на 13.06.2017 г

Организация на работа, изисквания за оборудване, оборудване и инструменти на терапевтичен стоматологичен кабинет. Преглед на пациента, определяне на диагнозата. Правила за попълване на клиничната документация на амбулаторната карта и медицинската история на пациента.

резюме, добавено на 28.04.2011 г

Причинители на чревни инфекции. Механизъм на предаване на чревни инфекции. Диагностика, лекарствена терапия и профилактика. Задачи на сестринската дейност. Оценка на състоянието на пациента и идентифициране на проблемите му. Планиране на сестрински интервенции.

курсова работа, добавена на 13.06.2014 г

Симптоми и клинична картина на остър апендицит, холецистит, панкреатит, перфорирана язва, стомашно-чревно кървене, перитонит, пенетрация. Сестрински преглед на пациента. Диагностициране на проблемите му. Подготовка на пациента за операция.

презентация, добавена на 12/04/2016

Сестрински бизнес. Сестринска теория и сестрински процес. Организация на сестринския процес в интензивно лечение. Отговорности на интензивната медицинска сестра. Стандартизация в професионалния бизнес на медицинската сестра. Идентифициране на проблемите на пациента. Карта за сестрински грижи.

контролна работа, добавена на 11.12.2003 г

Фактори, провокиращи хроничен гастрит. Нарушаване на регенерацията на жлезистия епител. Клинична картина при хроничен гастрит с нормална или повишена секреторна функция на стомаха. Диагностика и лечение, сестринска оценка на проблемите на пациента.

тест, добавен на 23.08.2009 г

Проучване на препоръки към медицинската сестра за преместване на пациента. Оценка на състоянието на пациента и околната среда. Придържане на пациента при повдигане и опора при ходене. Повдигане на главата и раменете. Преместете пациента до главата на леглото.

презентация, добавена на 15.03.2016 г

Преглед на пациента и диагностика на заболяването. Медицинско досие на пациента. История на развитието и хода на заболяването. Оплаквания на пациенти и резултати от прегледи. Поставяне на диагноза и нейното лечение. Варикозна екзема на долните крайници.

история на заболяването, добавена на 01.03.2009 г

Анализ на когнитивната, емоционалната и социално-психологическата сфера на обучението. Видове обучение и методи на обучение. Етапи на учебния процес. Оценка на потребностите на пациента и семейството му от образование. Тълкуване на проблемите на пациента, свързани с липса на знания.

Образователна медицинска история

Терапевтичен пациент

Попълнено от студент

Гелмутдинова Л.М.

Група 41-В

Методически ръководител

Гилмиярова А.Н.

Степен______________________

Име на лечебното заведение

Кигинская ЦРБ

Сестринска история на заболяването № 123 (образователна)

нетърпелив

Дата и час на прием 02.05.2015г

Дата и час на изписване 14.05.2015г

Отделение Терапевтично отделение №4

Прехвърлен в отдела…………………………………………………

Прекарани леглодни 13 бр

Видове транспорт: на инвалидна количка, на стол, може да отиде

(подчертавам)

Кръвна група O (I) Rh-принадлежност +

Странични ефекти на лекарства - отрича

(име на лекарството, естество на страничните ефекти ………………..

1. Фамилия, име, бащино име Арсланова Разина Ришатовна

2. Пол на жените 3. Възраст 65 години (пълни години, деца до 1 година - месеци, до 1 месец - дни).

4.Постоянно местоживеене: гр. село(подчертавам)

Кигински район, село Арсланово, улица Молодежная, 4

(въвежда се адрес, област, област, населено място, адрес

89625295789__________________________________________________

роднини и телефон).

5. Месторабота, професия, длъжност пенсионер

________________________________________________________

(за студенти, мястото на обучение, за деца - името на децата

институции, училища)

за инвалиди - вид и група увреждане, действащ, да, не

(подчертавам)

6. Кой е изпратил пациента в поликлиника №1

12 часа след началото на заболяването, нараняване;

хоспитализиран по план(подчертавам)

8. Медицинска диагноза Хроничен обструктивен бронхит. ДН - И

· Причина за петицията:

1. Мнението на пациента за състоянието му - иска да се възстанови

2. Очакван резултат - иска да се възстанови

Източник на информация (подчертано):

пациент, семейство, медицински документи, медицински персонал и други източници

Способността на пациента да общува: да, Не

Реч: нормално,липсващ, счупен (подчертан)

Зрение: нормално намалена, липсва

Слух: нормален понижени, липсва

Оплаквания на пациента: кашлица, задух, треска, обща слабост, главоболие.

В момента:

· История на заболяването:

Когато започна - смята себе си за болен от последните 15 години

Както започна, беше свързано с работа, работата беше свързана с неблагоприятни темпера-ми условия.

Как протече - през есенно-зимния период ескалира

Проведени изследвания - рентгенография на гръден кош, ултразвук на черен дроб и бъбреци, UAC, биохимия на кръвта, макроскопско изследване.

Лечение, неговата ефективност - ефектът от лечението е положителен.

· Историята на живота:

Условията, в които е израснал и се развива (битови условия) - нормални

Условия на труд, професионални рискове, среда - по-чиста, работата е свързана с неблагоприятни темпера-ми условия.

Пренесени, заболявания, операции - апендектомия, оперирана за отстраняване на възлова миома на матката.

Сексуален живот (възраст, профилактика, проблеми) -

Гинекологична история: (начало на менструация, честота, болезненост, обилност, продължителност, последна менструация, брой бременности,

раждания, аборти, спонтанни аборти, менопауза - възраст) начало на 13, последна менструация на 49, една бременност, спонтанни аборти-0, аборти-0, менопауза на 49.

Алергична история:

хранителна непоносимост - отрича

лекарствена непоносимост - отрича

непоносимост към битова химия - отрича

Хранителни характеристики: (какво предпочита) - няма специални предпочитания

Лоши навици: не

дали пациентът пуши (от колко години, колко на ден) не

отношение към алкохола (подчертайте)

(не използва, умерено, прекомерно)

Начин на живот, духовен статус (култура, вярвания, развлечения, отдих, морални ценности) вярва в Бог

Социално положение (роля в семейството, на работа/училище, финансово състояние) вдовица, има син.

Наследственост (наличие на следните заболявания при кръвни роднини: (подчертайте) диабет, високо кръвно налягане, сърдечно заболяване,инсулт, затлъстяване, туберкулоза,

рак, стомашни разстройства, кървене, алергии,

бъбречно заболяване, заболяване на щитовидната жлеза).

· Физиологични данни. Обективно изследване:

(Подчертайте приложимото)

3. Съзнание: ясно,объркан, липсващ

4. Позиция в леглото: активна, пасивна, принуден

5. Ръст 153см

6. Тегло 92 кг

7. Температура 37,5

8. Състояние на кожата и лигавиците:

тургор, влажност - кожата е суха, тургорът е намален

цвят (хиперемия, бледост, жълтеница, цианоза)

дефекти, рани от залежаване (да, Не)

оток (да, Не)

лимфни възли (увеличени, не уголемени)

9. Мускулно-скелетна система:

скелетна деформация (да, не) без промяна

деформация на ставите (да, не) деформация на китките на двете ръце

мускулна атрофия (да, Не) болка в гърба

10. Дихателна система:

брой вдишвания: 26 в минута

дишайки дълбоко, повърхностен(подчертавам)

ритмично дишане (да, не)

характер на диспнея: експираторен, инспираторен, смесен

екскурзия на гърдите:

симетрия ( да, не) симетричен

кашлица ( дане) мокър

храчка ( да, не) трудно се разграничава

характер на храчки: гноен, хеморагичен, серозен, пенлив, лигавица

миризма (специфична) да, Не

Аускултация на белите дробове:

дъх: мехурчеста, твърд - симетричен

хрипове: наличие, отсъствие - фини бълбукащи хрипове по средната линия

11. Сърдечно-съдова система:

Пулс (честота, пълнене, напрежение, ритъм, симетрия) с нормално пълнене и напрежение

Пулс 80 пулсов дефицит

A / D на две ръце: лява, 140/80 дясна 140/90

Оток - липсва

12. Стомашно-чревен тракт:

апетит: непроменен понижени, увеличена, липсваща

преглъщане: нормално, труден

подвижни протези (да, Не)

език: обложен (да, не) мокър. Без наслагване

повръщане: (да, Не)

естеството на повръщането

Председател: украсен,запек, диария, инконтиненция, примеси (кръв,

гной, слуз)

корем: увеличен (%) заоблен, леко уголемен

метеоризъм, асцит - не

асиметричен (да, не) - леко увеличен по размер

болка при палпация (да, Не)

напрегнато (да, Не)

13. Пикочна система:

уриниране:

Безплатно, трудно, болезнено, ускорено

цвят на урината: обикновен,променен, (хематурия), "месна помия",

цвят на бира, прозрачност - прозрачен

14. Ендокринна система:

тип коса: мъжка женски пол

разпределението на подкожната тъкан е нормално

видимо уголемяване на щитовидната жлеза (да, Не)- без видимо увеличение

признаци на акромегалия: (да, Не)

гинекомастия: (да, Не)

15. Нервна система: психиката не е нарушена

сън: нормален неспокоен,безсъние поради задух

тремор - нормално

нарушение на походката: - походката не е нарушена

пареза, парализа: - няма

1. Журнал за СПЕШНА (спешна!) хоспитализация на пациента - трите имена пациент, година на раждане или брой пълни години, подробен адрес на местоживеене или регистрация, домашен телефонен номер или близък роднина, месторабота, професия и длъжност, работен телефонен номер; диагнозата на изпращащата институция, от която е изпратено.

ЗАДЪЛЖИТЕЛНО посочване на резултатите от ПРЕГЛЕД ЗА ПЕДИКУЛОЗА, посочва се името на сестрата.

ПОМНЯ"

НЕОБХОДИМО е да посочите не само ДАТАТА на получаване, но и ЧАСА на ПРИЕМАНЕ, до минути!

АКО ПАЦИЕНТЪТ ИМА ЗАСТРАХОВАТЕЛНА ПОЛИЦА, номерът и серията на полицата трябва да бъдат посочени на заглавната страница.

2. Журнал за планирана хоспитализация (виж данните в параграф № 1).

3. Журнал "ОТКАЗИ" (данни вижте в параграф Mv 1) - попълва се в следните случаи:

Отказ на пациента от хоспитализация,

Диагностична грешка на насочващата институция (пациентът не се нуждае от хоспитализация),

Ако след предоставяне на квалифицирана помощ пациентът не се нуждае от хоспитализация.

Добавя се допълнителна информация:

Паспорт,

Номер и серия на застрахователната полица.

ПОМНЯ!

Медицинската сестра ЗАДЪЛЖИТЕЛНО докладва за "отказните" пациенти в поликлиниката по местоживеене и в историята на случая да отбележи на кого е прехвърлена тази информация.

4. АЗБУЧНИК (за справочната таблица) - Пълно име пациент, година на раждане или брой навършени години, дата и час на хоспитализация, медицинско отделение, където е хоспитализиран, състоянието му по време на хоспитализацията.

5. МЕДИЦИНСКА КАРТА НА АПАРТАМЕНТНИЯ ПАЦИЕНТ (ИСТОРИЯ НА БОЛЕТА) - Трите имена пациент, брой навършени години, час и дата на хоспитализация до минути, пол, домашен адрес и телефонен номер или адрес и телефонен номер на близки или придружители на пациента; месторабота, професия, длъжност, служебен телефонен номер; от кого е насочен, диагнозата на изпращащата институция, резултатът от прегледа за педикулоза и подпис на медицинската сестра, наличието или отсъствието на алергии към храни и лекарства.

АКО ИМА АЛЕРГИЧНА РЕАКЦИЯ или подчертайте с ЧЕРВЕН молив; информация за прекаран ХЕПАТИТ, година, месец, да се извърши МАРКИРОВКА на контактни за хепатит "В".

Посочете името на отделението, където пациентът се прехвърля от p / o, и номера на отделението, времето и вида на транспортирането на пациента до медицинското отделение (виж Приложение № 1).

6. СТАТИСТИЧЕСКА КАРТА (виж Приложение № 2).

7. СПЕШНО СЪОБЩЕНИЕ до SES - Пълно име пациент, възраст, адрес на ЖИВЕЕНЕ и РАБОТА, телефони, списък на контактните с пациента, техния домашен и служебен АДРЕС, телефони, КОНКРЕТНИ ДЕЙНОСТИ, ИЗВЪРШВАНИ с пациента и КОНТАКТ.

Тази обява се попълва при констатирани въшки и заразни болести!

Вещите на пациента се събират в гумирана торба и се изпращат за дезинфекция. камера.

8. ОПИСАНИЕ НА ВЕЩИ И ЦЕННОСТИ (пари) на пациента - попълва се в 3 екземпляра:

в счетоводството,

В „лед

В медицинската история на пациента.

9. ТЕХНОЛОГИЧНА КАРТА (виж Приложение № 3).

ДОПЪЛНИТЕЛНА ИНФОРМАЦИЯ.

Пациенти, доставени в спешното отделение в ИЗКЛЮЧИТЕЛНО СЕРИОЗНО СЪСТОЯНИЕ, незабавно, БЕЗ прегледа в спешното отделение, се приемат или в BIC (ОТДЕЛЕНИЕ ЗА ИНТЕНЗИВНА КАРДИОЛОГИЯ), или в отделение за интензивно лечение.

В този случай попълването на необходимата документация се извършва в отделението, където е хоспитализиран пациентът.

Ако пациентът е приет в безсъзнание и служителите на "03" нямат информация за него, тогава на заглавната страница на медицинската история вместо фамилията му сестрата (лекарят) пише "НЕИЗВЕСТЕН".

Тъй като съзнанието на пациента се възстановява и състоянието и благосъстоянието му се подобряват, персоналът на отделението въвежда неговите паспортни данни от думите на пациента на заглавната страница на медицинската история, които след това се проверяват с неговия паспорт.

ПОМНЯ!

ВСИЧКИ ДАННИ за пациенти, постъпили в болница БЕЗ СЪЗНАНИЕ, се предават на полицията и бюрото ЗЛОПОЛУКИ.

Ако пациент в безсъзнание е придружен от РОДНИН или СЕМЕЙСТВО, тогава паспортните данни на пациента се въвеждат на заглавната страница на медицинската история от техните думи и след това се сверяват с паспорта на пациента.

Медицинска сестра п/о се подчинява на:

Началник п/о,

Старша медицинска сестра p / o,

Дежурен лекар п/о.

ПОМНЯ!

Работата в p / o налага на медицинската сестра различни отговорни изисквания. НЕОБХОДИМО Е ДА ЗНАЕТЕ ЯСНО СВОИТЕ ОТГОВОРНОСТИ, които са в пряка връзка със задачите на п/о.

Освен посочените дейности и манипулации, в задълженията на сестрата на приемното отделение е и ДОКЛАДВАНЕ НА ИНФОРМАЦИЯ за ПАЦИЕНТА в отделението, в което е хоспитализиран.

Тя ТРЯБВА да приеме информация от това отделение относно НОМЕРА на отделението, в което персоналът на PO трябва да достави пациента.

ПРИЛОЖЕНИЕ Nn 3 ТЕХНОЛОГИЧНА КАРТА (по пациент)

История на случая № 1121 Фамилия I.O.: Смирнов Иван Иванович

Застрахователна полица: No 096754

Пол съпруг. Възраст (или дата на раждане) ______ 24 години ___

Регион___ ___________________

Адрес: 117025. Западен административен район. МОСКВА ул. Ярцевская. д.6. стая 4, стая 25, тел. 144-32-75

Паспорт № 529857 Серия XIX - MJ

суб		Лекар	Да се	Медицински услуги	Кол	датата
	Кодът	Фамилия	Кодът	Име

		Кострова		вземане на кръвни проби		1.V.96 г

Въведение

База на практика: Държавна регионална бюджетна институция за здравеопазване Starorusskaya Central District Hospital.

Целта на практиката: затвърждаване и задълбочаване на знанията, получени в процеса на обучение, придобиване на умения във всички видове дейности.

Цели на практиката:

Да може да провежда преглед на пациента, да извършва сестринска диагностика и грижа за пациента, да притежава зависими, независими и взаимозависими сестрински интервенции.

Да може да попълва досиета за медицински сестри.

Да може да общува с пациенти и техните близки, колеги от работата и други членове на медицинските екипи.

I Изпълнение на задълженията на медицинска сестра в терапевтично отделение

Работа в терапевтичния отдел през производствения период

включена практика (бакалавърска степен).

___________________________________________________________

___________________________________________________________

II Изпълнение на задълженията на медицинска сестра в хирургично отделение

Работа в хирургичния отдел през производствения период

практика (бакалавър)

включено ___________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

III Изпълнение на задълженията на медицинска сестра в педиатрично отделение

Работа в педиатричното отделение през производствения период

___________________________________________________________

___________________________________________________________

IV История на кърменето на пациента (посочете отдела)

Пример за писане на сестринска история на стационарен пациент

Дата и час на приемане _______________________________

Дата и час на изписване __________________________________

Отделение __________________ отделение ____________________

Доведен до отдела __________________________________

Извършено ________________________________________________

Видове транспорт: на инвалидна количка, на стол, може да върви (подчертайте)

Кръвна група ______ Rh принадлежност _____________

Странични ефекти на лекарства

(име на лекарството, естество на страничните ефекти)

1. Фамилия, собствено име, бащино име _________________________________________________________________

2. Пол_________________

3. Възраст__________________________ (пълни години, за деца: до 1 година-месец, до 1 месец-дни)

4. Постоянно местоживеене: град, село (подчертано)

__________________________________________________________________

(въвежда се адрес, като се посочват за посетители - област, област, населено място, адрес на близки и телефон)

5. Място на работа, професия или длъжност __________________________

(за студенти - мястото на обучение; за деца - името

__________________________________________________________________

детска институция, училище; за инвалиди - вид и група увреждане)

6. Кой е насочил пациента _______________________________________________________________________

7. Изпратен в болница по спешни показания: да, не, чрез _________________________________________________________________

часове след началото на заболяването, нараняване: хоспитализиран по планиран начин (подчертайте)

8. Медицинска диагноза ________________________________________________

9. Сестринска диагноза ________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

1. Причина за контакт:

Мнението на пациента за неговото състояние

Очакван резултат___________________________________________________

2. Източник на информация (подчертайте):

пациент, семейство, медицински досиета, медицински персонал, други източници

_____________________________________________________________

Способност на пациента да кандидатства: да не

Реч (подчертана): нормална, отсъстваща, нарушена

Зрение: нормално, отсъстващо, намалено

Слух: нормален, липсващ, намален

3. Оплаквания на пациента: в момента __________________________________________________________________

__________________________________________________________________

4. Медицинска история:

12. кога започна

13. как започна

14. как мина

15. текущи изследвания

16. лечение, неговата ефективност

5. История на живота:

17. условия, в които е израснал, развил се (условия на живот) _____________________________________________________________

18. условия на труд, професионални рискове, околна среда ________________

19. минали заболявания, операции _____________________________

20. Гинекологична история (начало на менструация _______, периодичност ______, болезненост, обилност ___________, продължителност на __________, последна менструация __________, бременност ___________, аборти ___________)

21. алергична история:

непоносимост към храната

лекарствена непоносимост _______________________________________

непоносимост към домакински химикали _______________________________

22. хранителни характеристики (какво предпочита) __________________________

23. Пациентът пуши ли (от колко години, колко на ден _________________)

24. отношение към алкохола (подчертайте): не употребява, умерено, прекомерно

25. начин на живот (култура, вярвания, развлечения, отдих, морални ценности) ____________________________________________________

26. наследственост (наличие на следните заболявания при кръвни роднини:

диабет, високо кръвно налягане, сърдечни заболявания, инсулт, затлъстяване, туберкулоза, кървене, анемия, алергии, рак, стомашни заболявания, бъбречни заболявания и др. _________________________________________________________________

___________________________________________________________

6. Обективно изследване (подчертайте необходимото):

1. Съзнание: ясно, объркано, отсъстващо

2. Поведение: адекватно, неадекватно

3. Настроение: спокойно, тъжно, затворено, ядосано, друго _____________________________________________________________

4. Положение в леглото: активно, пасивно, принудително

7. Температура

8. Състояние на кожата и лигавиците: тургор, влажност

цвят (хиперемия, бледност, цианоза, жълтеница)

дефекти (рани под налягане)

9. Състояние на фаринкса:

подуване да не

хиперемия да не

наличие на набези да не

10. Подуване на меките тъкани да не

до средата на шията

към ключицата

под ключицата

11. Състояние на лимфните възли:

болезнено да не

запоени към подлежащите тъкани да не

променена кожа над лимфните възли да не

Мускулно-скелетна система:

скелетна деформация (да, не)

деформация на ставите (да, не)

мускулна атрофия (да, не)

мускулна сила _____

кожа в областта на ставите (хиперемична) да не

Дихателната система:

дишайки дълбоко

ритмично дишане

характер на недостиг на въздух (експираторен, инспираторен, смесена екскурзия)

екскурзия на гърдите

27. симетрия

28. кашлица (да, не)

29. храчки (гнойни, хеморагични, серозни)

30. миризма (специфична) (да, не)

аускултация на белите дробове:

31. дишане: везикуларно, трудно

32. шум от плеврално триене да не

33. крепитус да не

перкусия на гърдите:

34. границите на белите дробове са изместени _______________________

35. наличие на течност да не ____________________

Сърдечно-съдовата система:

пулс (честота, напрежение, ритъм, пълнене, симетрия)

импулсът съответства на T 0 (да, не)

BP на двете ръце: лява _________ дясна ___________

аускултация на сърцето:

тонове: ясни, приглушени, глухи

шум: присъствие, отсъствие

Стомашно-чревния тракт:

апетит: нормален, намален, не

преглъщане: нормално, трудно

подвижни зъби, протези (да, не)

обложен език (да, не)

повръщане, свързано с храна (да, не)

естеството на повръщането (примеси: кръв, слуз, асцит)

обилен, воднист, оскъден (подчертайте, ако е необходимо)

наличието на патологични примеси (слуз, гной, кръв)

правилна форма

увеличен обем: метеоризъм, асцит

асиметричен (да, не)

болка при палпация: в епигастричния регион, в целия корем,

около пъпа, в илиачната област, ляво, дясно

мускулна треска

Пикочна система:

уриниране: нормално, трудно, болезнено

честа, нарушена, анурия, преобладаване на деня над нощта ___________________________________________

цвят на урината: нормален, променен (хематурия, "месни помия", бира)

дневна диуреза ______________

прозрачност

Ендокринна система:

тип коса: мъжки, женски

разпределение на подкожната мазнина: мъжки, женски

видимо увеличение на щитовидната жлеза (да, не)

признаци на акромегалия (да, не)

очен симптом ______________________

екзофталм ___________________________

Нервна система:

сън: нормален, безсъние, неспокоен

тремор (да, не)

нарушение на походката (да, не)

пареза, парализа (да, не)

възбуден, потиснат (подчертайте, ако е необходимо)

Социологическо проучване:

неженен, женен: брой деца _______

Генитална (репродуктивна система)

гениталии (външен преглед)

млечни жлези: деформация

асиметрия (да, не)

деформация (да, не)

секреция от зърното (да, не)

ПЛАН ЗА ЛАБОРАТОРНИ И ИНСТРУМЕНТАЛНИ ИЗСЛЕДВАНИЯ

проблеми:			Планиране	Внедряване
истински	Краткосрочен	Дългосрочен
	Болката ще премине 30 минути след приема на спазмолитика, пациентът няма да се притеснява от болка	пациентът няма да се притеснява от болка преди изписване	Провеждане на разговор с пациента, стриктно спазване на предписанията на лекаря, диета.	Пациентът спазва и изпълнява всички предписания на лекаря и спазва диета	Болката изчезна, целта е постигната
Слабост (неразположение)	Състоянието ще се подобри няколко часа след премахване на болката	Слабостта (неразположението) ще изчезне с изписването	Провеждане на разговор относно необходимостта от спазване на почивка в леглото, организиране на лечебен и защитен режим, спазване на предписанията на лекаря	изпълнява предписанията на лекаря, осигурява достъп на чист въздух (проветрява отделението 2 пъти на ден), поддържа физическо и психическо спокойствие.	Слабостта (неразположението) е преминала, целта е постигната
Притеснение за изхода от болестта (страх)	Успокойте пациента	Да внуши на пациента увереност в успешния изход	Успокойте, говорете за неговото заболяване, методи на изследване, лечение, говорете с роднини, съквартиранти	Тя постави пациента при себе си, похвали го, каза, че всичко ще бъде наред, говореше за заслугите на неговия лекуващ лекар. Обясни целта на лечението. Казал на роднини, че има нужда от тяхната подкрепа	Пациентът е спокоен и вярва в успешния изход от заболяването, целта е постигната
недохранване (намален апетит)	Апетитът се подобрява с диета	Подобряване на апетита за освобождаване от отговорност по време на диета	Говорете за правилното хранене, диетата, ефективността на диетата	Спазва диета, знае ефективността на диетата	Апетитът се подобрява, целта е постигната

ОЦЕНКА НА ДЕЙСТВИЕТО НА ЛЕКАРСТВАТА

лекарствен продукт		Механизъм на действие	Противопоказания	Наблюдавано терапевтично	Възможни нежелани реакции при пациент		Наблюдавани странични ефекти при пациент		Възможни са нежелани реакции с медицинска сестра
Раздел. метронидазолметронидазол	0,5 №10, ½ таблетка 2 пъти на ден по време на хранене.	Антипротозойно и антимикробно лекарство	Свръхчувствителност, левкопения, бъбречна/чернодробна недостатъчност.		диария, загуба на апетит, гадене, повръщане, чревни колики, запек, безсъние, главоболие, конвулсии, треска				Алергия
Раздел. Ранитидиниранитидин	0,15 №20 1 таблетка 2 пъти дневно.	Блокер на H2-хистаминовите рецептори II поколение.	Свръхчувствителност, бъбречна и/или чернодробна недостатъчност		Гадене, алопеция, световъртеж, умора, сънливост				Алергия
Раздел. но-спано-шпа	0,04 № 20 1 таблетка 2 пъти на ден	спазмолитично	Свръхчувствителност, тежка чернодробна и бъбречна недостатъчност		главоболие, световъртеж, безсъние. сърцебиене, понижено кръвно налягане.				Алергия
Раздел. Алохолумалохол	No30 по 1 таблетка 3 пъти на ден	Холеретично средство, намалява процесите на гниене и ферментация в червата.	калкулозен холецистит, обструктивна жълтеница, остър хепатит, пептична язва на стомаха и дванадесетопръстника	Подобрява секреторната функция на чернодробните клетки, рефлекторно повишава секреторната и двигателната активност на храносмилателния тракт.	Диария, алергични реакции.				Алергия
Раздел. ПразиквантелиПразиквантел	0,06 No1, след вечеря в 22,00 часа първата доза е 1,5 табл. Втора доза в 02.00 ч. - 1 табл. Трета доза - 06.00 - 1 табл.	Антихелминтни средства	Свръхчувствителност към лекарството, деца под 4 години, чернодробна недостатъчност,		главоболие, замаяност, сънливост, миалгия, коремна болка, гадене, повръщане; треска, кожен обрив				Алергия
Sol. Глюкозаразтвор на глюкоза	инфузионен разтвор	подобрява антитоксичната функция на черния дроб, разширява кръвоносните съдове, повишава диурезата.	Хипергликемия, захарен диабет, анурия, хипонатриемия.	подобрява метаболизма		Хипергликемия, треска, хиперволемия, остра левокамерна недостатъчност.			Алергия
Sol. киселинааскорбинициразтвор на аскорбинова киселина	5%-2ml инфузионен разтвор	има редуциращи свойства, участва в редокс процесите, кръвосъсирването,	Тромбофлебит, склонност към тромбоза, захарен диабет.		Хипергликемия, глюкозурия, артериална хипертония.			Алергия

ДЪРЖАВНА БЮДЖЕТНА УЧЕБНА ИНСТИТУЦИЯ ЗА ВИСШЕ ПРОФЕСИОНАЛНО ОБРАЗОВАНИЕ

СИБИРСКИ ДЪРЖАВЕН МЕДИЦИНСКИ УНИВЕРСИТЕТ

Министерство на здравеопазването на Руската федерация

"МЕДИКО-ФАРМАЦЕВТИЧЕН КОЛЕЖ"

ИСТОРИЯ НА СЕСТРИНСКИ СЛУЧАЙ.

(обучение)

„Сестринство в педиатрията“

Сестринска диагноза: болка в епигастричния регион, загуба на апетит (киселини), безпокойство за изхода на заболяването (страх), слабост.

Изпълнение - Николаева А.С гр.81-02

Проверен от учителя - Романюк. И АЗ

Томск-2013

Име на пациента:Тимофеев Евгений Александрович

Етаж:съпруг. възраст:13годишен

АдресТомск, ул. Пролетарская, 7

дата на квитанцията: 05,06,2013

дата на изписване:---

прекарано легло - дни:

родители (име, възраст, месторабота):

Майка: Тимофеева Надежда Петровна, 38 години, домакиня.

баща: Тимофеев Александър Семенович, 40 години, шофьор на булдозер.

Оплаквания: при постъпване- болка в епигастралната област, която се появява 30 минути след приемане на обилна и мазна храна. Болката продължава няколко часа, излъчвайки се в десния хипохондриум. За облекчаване на болката пациентът самостоятелно приема но-шпу, алмагел и смекта, болката намалява за 40 минути, след което отново се засилва. Постоянно гадене, киселини, оригване с въздух, горчивина в устата, повръщане на изядена храна. Повръщането на облекчение и намаляване на болката не донесе.

в момента:болка в епигастричния регион, киселини, загуба на апетит, безпокойство за изхода на заболяването (страх), слабост.

Медицинска история

Кога започна: Според пациента, тези оплаквания от стомашно-чревния тракт (болка в епигастриума, гадене, киселини, оригване) са наблюдавани през последните 2 години. Речна риба съм яла много пъти.

Как започна: Това заболяване започна остро. След обилно хранене се появи силна епигастрална болка, придружена от гадене, оригване, киселини и слабост. Еднократно повръщане не донесе облекчение.

Как мина: В рамките на 3 дни детето беше вкъщи, тези оплаквания не намаляха. Повръщане се случи още 2 пъти. За да облекчи болката, той взе смекта, но-шпу. Тези лекарства помогнаха само за 30-40 минути, след което болката отново се засили. пациентът се обърна към областния педиатър и беше насочен към клиниките на Сибирския държавен медицински университет в детското отделение с диагноза хронична описторхоза, фаза на обостряне, клинично изразена форма.