(API) достига 2000-3500 пациенти / милион, т.е. през годината около 0,2-0,3% от общото население страда от остро бъбречно увреждане с различна етиология. Острата бъбречна травма може да бъде срещана от лекари от всички специалности, както медицински, така и хирургични. AKI сама по себе си е доста сериозен синдром, който може да бъде свързан както с краткосрочна заплаха за живота на пациента, така и с дългосрочен риск от развитие на хронична бъбречна недостатъчност. Острото бъбречно увреждане също причинява влошаване на основното заболяване, може да доведе до развитие на кардиоренален синдром тип 3 и е свързано с високи разходи за грижа за пациента. В същото време при някои пациенти може да се избегне развитието на остро бъбречно увреждане, главно чрез минимизиране на употребата на нефротоксични лекарства.
Има няколко основни класа лекарства, които имат потенциално нефротоксичен ефект. Разбира се, този списък не се ограничава до лекарствата, показани на слайда и обсъдени по-долу, той е много по-широк. Изброените групи лекарства съдържат често използвани класове лекарства, някои от които освен това могат да бъдат закупени без рецепта във всяка аптека.
Трябва да се каже специално за употребата на потенциално нефротоксични лекарства при пациенти със съществуваща ХБН. Резултатите от дългосрочното проследяване в проучването AASK показват, че почти 8,5% от пациентите с ХБН изпитват епизоди на рязко намаляване на скоростта на гломерулната филтрация, т.е. има наслояване на остро бъбречно увреждане върху хронична бъбречна недостатъчност. Ето защо при пациенти с хронично бъбречно заболяване се изисква специално внимание към потенциалните нефротоксични ефекти на лекарствата, лекарствените взаимодействия и, ако е необходимо, да се елиминира хиповолемията преди предписване на диагностични тестове или предписване на лекарства, които повлияват интрареналната хемодинамика. Освен това, тъй като много потенциално нефротоксични лекарства се предлагат без рецепта, самият пациент трябва да знае списъка с тези лекарства и преди да започне каквито и да е нови лекарства (включително билкови препарати и хранителни добавки), да се консултира с нефролог.
ξ Общи принципи за предписване на потенциално нефротоксични лекарства:
- Внимателно претеглете рисковете и ползите от приема на лекарството при този пациент. Редица потенциално нефротоксични лекарства имат аналози, сравними по ефективност, без странични ефекти върху бъбреците.
- Пациент с хронично бъбречно заболяване трябва да се консултира с лекар, преди да вземе каквото и да е лекарство, включително лекарства без рецепта и хранителни добавки.
- При предписване на лекарства е необходимо да се вземе предвид скоростта на гломерулна филтрация и в зависимост от нея да се намали дозата и / или честотата на приложение на редица лекарства (следователно, преди да се вземат потенциално нефротоксични лекарства, е необходимо да се определи нивото на креатинина в кръвта при всички пациенти).
- След кратък курс на приемане на потенциално нефротоксични лекарства е необходимо да се определи отново нивото на креатинина в кръвта и да се увери, че пациентът няма остро бъбречно увреждане.
- При пациенти, приемащи потенциално нефротоксични лекарства за дълго време, е необходимо редовно да се определя плазменият калий. Необходимо е внимателно да се следи нивото на лекарството в кръвта (инхибитори на калциневрин, литий).
- Ако е необходимо да се вземе едно или друго потенциално нефротоксично лекарство, е необходимо да се обмисли възможността за временно отмяна на вече предписаните на пациента лекарства, които могат да повлияят на интрареналната хемодинамика (инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим, блокери на ангиотензин II рецептори, инхибитори на ренин, инхибитори на алдостерон, нестероидни противовъзпалителни лекарства) или причиняват хиповолемия (диуретици)
ξ Рискови фактори за развитие на остро бъбречно увреждане:
- Напреднала възраст
- хронично бъбречно заболяване
- Сърдечна недостатъчност
- атеросклероза
- Чернодробно заболяване
- Диабет
- хиповолемия
- Прием на нефротоксични лекарства
ξ Нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС)
НСПВС са един от най-често използваните класове лекарства в общата практика. Тъй като НСПВС се предлагат без рецепта, пациентът винаги трябва да бъде информиран за техните възможни нефротоксични ефекти и необходимостта да се сведе до минимум употребата им. Освен това трябва да се помни, че пациентът не винаги има достатъчно познания, за да класифицира предписаното лекарство (или просто „добро“ болкоуспокояващо или „антигрипно“ лекарство, препоръчано от приятели) към класа на НСПВС. Ето защо, преди да закупи или приеме лекарства, пациентът трябва да прочете листовката, за да разбере дали дадено лекарство принадлежи към класа на нестероидните противовъзпалителни средства. Трябва да се отбележи, че абсолютно всички НСПВС, включително селективни инхибитори на циклооксигеназа тип 2, имат потенциално нефротоксичен ефект.
Основният механизъм на нефротоксичност на НСПВС е намаляването на синтеза на простагландини (които имат вазодилататорен ефект) в бъбречната тъкан, което може да доведе до повишаване на тонуса на аферентната артериола на бъбречния гломерул и съответно до намаляване на в притока на кръв в гломерула и намаляване на производството на урина. В този случай може да се развие остро бъбречно увреждане с. Дори при краткотрайна употреба поради инхибиране на синтеза на вазодилатиращи прастостагландини, НСПВС могат да доведат до повишаване на кръвното налягане и намаляване на ефективността на антихипертензивните лекарства, задържане на течности с оток и развитие на сърдечна недостатъчност. При продължителна употреба на НСПВС може да се развие аналгетична нефропатия, която в някои страни играе много важна роля в структурата на терминалната хронична бъбречна недостатъчност.
Тъй като основната индикация за приемане на НСПВС е болката, трябва да се каже, че болката може да има различни механизми на възникване и не винаги изисква употребата на НСПВС. В допълнение, намаляването на дозата на НСПВС е възможно поради комбинацията им с лекарства от други класове за терапия на болката. Има доста литература за патогенезата и лечението на болката, включително специален брой на руския медицински журнал за синдрома на болката.
Ако клиничната ситуация не позволява избягване на употребата на аналгетици и НСПВС, тогава трябва да се помни за поетапната схема на тяхното предписване (и за пациенти с хронично бъбречно заболяване - за характеристиките в сравнение с общата популация), която е насочена предимно към минимизиране на развитието на нежелани реакции.
Поетапната схема за предписване на аналгетици включва няколко нива:
- На първия етап, ако е възможно, е необходимо да се започне с използването на локални гелове или кремове с НСПВС, което избягва системни ефекти, включително развитие на нефротоксичност.
- Ако синдромът на болката е тежък или употребата на гелове / кремове с НСПВС не е достатъчно ефективна, тогава следващата стъпка е назначаването на ацетаминофен (парацетамол). Парацетамолът има преобладаващ ефект върху метаболизма на простагландините в централната нервна система, докато ефектът върху другите системи е минимален в сравнение с други аналгетици. За пациенти с хронично бъбречно заболяване трябва да се помни, че дозата ацетаминофен не трябва да надвишава 650 mg * 4 пъти на ден. В допълнение, както при всяко лекарство, приемането на парацетамол изисква адекватен прием на течности, за да се осигури достатъчна хидратация и поддържане на нормална интраренална хемодинамика.
- При недостатъчна ефективност на местните лекарства и парацетамол, НСПВС могат да се предписват с минимални странични ефекти (както по отношение на нефротоксичността, така и). За общата популация без хронично бъбречно заболяване тези лекарства са ибупрофен или напроксен. При пациенти с хронично бъбречно заболяване се препоръчва само ибупрофен като лекарство с кратък полуживот. Трябва също да се отбележи, че дори приемането на ибупрофен се препоръчва в намалена доза и общата дневна доза не трябва да надвишава 1200 mgза 3-4 приема. Когато приемате ибупрофен, трябва да се обмисли временно спиране на други предписани лекарства, които повлияват интрареналната хемодинамика (включително АСЕ инхибитори, АРБ, ренин инхибитори, алдостеронови блокери) или диуретици, потенциално водещи до хиповолемия, за да се намали рискът от развитие на нефротоксичен ефект на НСПВС.
- При недостатъчна ефективност на горното лечение трябва да преминете към лекарства от други класове за лечение на болка. Трябва специално да се отбележи, че употребата на такива доста често срещани представители на НСПВС като диклофенак и индометацин, както и други НСПВС с дълъг полуживот (т.е. с честота на дозиране 1 или 2 пъти на ден) при пациенти с хронична бъбречна недостатъчност заболяване трябва да се избягва.
При пациенти със скорост на гломерулна филтрация по-малка от 30 ml/min/m2 трябва да се избягва всяко НСПВС, като се използват лекарства от други класове за управление на болката.
Трябва също да се помни, че едновременната употреба на литиеви препарати и НСПВС е противопоказана, тъй като в този случай рискът от нефротоксичност е значително повишен.
ξ Рентгеноконтрастни вещества
Радиоконтрастните вещества, използвани в редица рентгенови изследвания, могат да доведат до развитие на остро бъбречно увреждане, предимно сред пациенти с рискови фактори за развитие на AKI (вижте по-горе). Трябва да се помни, че дори при пациенти без хронично бъбречно заболяване (т.е. всички пациенти) е необходима адекватна хидратация- перорално или интравенозно, в зависимост от оценката на риска от развитие на контрастно индуцирана нефропатия. Препоръките за употребата на рентгеноконтрастни вещества и мерките за предотвратяване на развитието на индуцирана от контраст нефропатия бяха включени както в официалните, така и в (преведени на руски).
По-специално, за пациенти с GFR по-малко от 60 ml / min / m 2, когато се използват рентгеноконтрастни средства, е необходимо:
- Внимателно претеглете рисковете и ползите от изследването
- Избягвайте използването на силно осмоларни рентгеноконтрастни средства
- Използвайте възможно най-ниската доза радиоконтрастно вещество
- Ако е възможно, спрете потенциално нефротоксични лекарства преди и след изследването
- Осигурете адекватна хидратация преди, по време и след изследването
- 48-96 часа след приложението на рентгеноконтрастното вещество
По отношение на употребата на продукти, съдържащи гадолиний:
- Използването на лекарства, съдържащи гадолиний, при GFR е силно обезкуражено<15 мл/мин/1,73м 2
- Ако е необходимо да се използват лекарства, съдържащи гадолиний, за GFR< 30 мл/мин/1,73м 2 рекомендуется использовать макроциклические хелированые формы
ξ Антибиотици
Редица антибиотици имат потенциален нефротоксичен ефект и могат да доведат до развитие на остро бъбречно увреждане. На първо място, това се отнася за аминогликозиди, амфотерицин В и сулфонамиди.. Ако е възможно, трябва да се изберат аналози на тези лекарства със сравнима антибактериална ефикасност без нефротоксичен ефект. В този случай, както при назначаването на други лекарства, трябва да се вземе предвид при пациента да коригира честотата и / или дозата на лекарството.
Препоръките силно ограничават употребата на амфотерицин B при пациенти с GFR< 60 мл/мин/1,73м 2 , и предлагают назначать его больным с хронической почечной недостаточность только если нет другого выхода. В отношении аминогликозидов такой рекомендации в KDIGO нет, однако частое развитие нефротоксического и ототоксического эффектов при применении аминогликозидов в общей популяции делают этот класс антибиотиков препаратами запаса, которые должны использоваться только в исключительных клинических ситуациях.
По отношение на сулфонамидите и комбинацията от триметоприм / сулфаметаксазол, която е доста популярна в Русия (ко-тримоксазол, бисептол, бактрим и други марки), трябва да се каже, че тя практически е загубила своето значение при лечението на инфекции - както поради чести нефротоксични реакции и странични ефекти от други органи, така и поради доста висок процент резистентност на Е. coli към ко-тримоксазол.
ξ Инхибитори на системата ренин-ангиотензин-алдостерон
Инхибиторите на ангиотензин конвертиращия ензим (ACE инхибитори) и ангиотензин II рецепторните блокери (ARB) са основните класове нефропротективни лекарства, т.е. насочени към забавяне на прогресията на бъбречната дисфункция, намаляване на намаляването на скоростта на гломерулна филтрация и тежестта на протеинурията. Техният нефропротективен ефект е доказан в множество изследвания с широк спектър от нефропатии..
В същото време трябва да се отбележи, че тези класове лекарства могат да доведат до развитие на остро бъбречно увреждане поради ефекта върху интрареналната хемодинамика. Ето защо определено трябва да запомните абсолютните противопоказания за назначаването на инхибитори на RAAS - двустранна стеноза на бъбречната артерия (или стеноза на артерията на един бъбрек), бременност, некоригирана хиперкалиемия, индивидуална непоносимост. С повишено внимание, инхибиторите на RAAS трябва да се предписват при широко разпространена атеросклероза, с диабет тип 2, при възрастни хора, с дехидратация, докато приемате НСПВС (ако не могат да бъдат отменени) и други състояния, при които е възможно значително намаляване на интрагломерулната GFR. Няколко дни преди започване на ACE инхибитор или ARB трябва да се отбележат лекарства с възможен нефротоксичен ефект и, ако е възможно, диуретиците също трябва временно да се спрат, за да се сведе до минимум рискът от хиповолемия.
Не забравяйте да измерите креатинина в кръвта преди да започнете да приемате АСЕ инхибитори или АРБ, а също и 7-10 дни след началото на приема им, за да определите съдържанието на калий в плазмата. Ако повишаването на креатинина или намаляването на GFR е 30% или повече от изходното ниво, тези класове лекарства се прекратяват.
Лечението трябва да започне с ниски дози и след всяко повишаване на дозата на АСЕ инхибитор или ARB (и периодично, докато се приемат стабилни дози от тези лекарства), трябва да се измери креатининът и да се изчисли GFR и да се определи плазменият калий изключват развитието на бъбречно увреждане. Хиповолемията трябва да се избягва (или да се коригира, ако се подозира) както при първоначална употреба, така и при продължителна употреба на АСЕ инхибитори или АРБ. За да се сведе до минимум рискът от развитие на нефротоксичност, пациентът трябва да бъде информиран, че докато приема АСЕ инхибитор или ARB, потенциално нефротоксичните лекарства, описани по-горе (предимно нестероидни противовъзпалителни аналгетици), трябва да се избягват.
Трябва специално да се подчертае, че въпреки възможната нефротоксичност на АСЕ инхибиторите и АРБ, за по-голямата част от пациентите те са задължително основно лекарство за нефропротекция, по отношение на което ползите от приема им значително надвишават възможните рискове.
ξ Лекарства от други класове
Редица лекарства, изброени на първия слайд (имуносупресори, антинеопластични средства) и други лекарства имат потенциал да доведат до остро бъбречно увреждане, но употребата им при значителна част от пациентите няма алтернатива. Следователно, за да се сведе до минимум вероятността от развитие на нефротоксичност, е необходимо да се следват общите принципи на предписване, изброени по-горе, както и да се осигури адекватна хидратация на пациента и да се наблюдава бъбречната функция (както преди започване на тяхното приложение, за да се коригира дозата и / или множественост в зависимост от GFR и за навременна диагностика на AKI).
ξ Лекарства без нефротоксичен ефект
Има редица лекарства, които нямат нефротоксичен ефект, но имат тесен терапевтичен прозорец и се елиминират напълно или до голяма степен от бъбреците. По-специално това се отнася за дигоксин и метформин. За такива лекарства рискът от предозиране и свързаните с него нежелани реакции се увеличава значително с развитието на остро бъбречно увреждане и съответно намаляване на екскрецията им с урината. Ето защо препоръките съветват при развитие на сериозни интеркурентни заболявания, които повишават риска от развитие на остро бъбречно увреждане, или ако е необходимо предписване на потенциално нефротоксични лекарства, временно спиране на дигоксин, метформин и други лекарства с преобладаващо бъбречно елиминиране.
Невротоксични реакции
Невротоксичните явления възникват след употребата на антибиотици от редица групи и се проявяват:
- увреждане на слуховите клонове на VIII двойка черепни нерви (мономицин, канамицин, неомицин, стрептомицин, флоримицин, ристомицин);
- ефект върху вестибуларния апарат (стрептомицин, флоримицин, канамицин, неомицин, гентамицин). Токсичният ефект на стрептомицин и други аминогликозиди върху VIII двойка черепни нерви се изразява в загуба на слуха и вестибуларни нарушения. В естеството на лезиите на органа на слуха има разлика между стрептомицин и неомицин. При лечението със стрептомицин тези реакции са предимно временни (в някои случаи може да се открие постоянно и прогресивно увреждане на VIII двойка черепни нерви). Много пациенти с туберкулоза могат да понасят инжекциите стрептомицин без усложнения в продължение на няколко месеца. Неомицинът причинява усложнения много по-често, в по-изразена и стабилна степен. Те могат да се появят след 7-10 дни от употребата на това лекарство. Като се има предвид този факт, неомицин може да се прилага само локално и вътре;
- увреждане на зрителния нерв (стрептомицин, хлорамфеникол, циклосерин, полимиксин);
- развитието на полиневрит (стрептомицин, полимиксин, амфотерицин В, циклосерин);
- появата на парестезия, главоболие, замаяност, атаксия (полимиксин, стрептомицин, циклосерин, амфотерицин В);
- развитието на различни лезии на централната нервна система (циклосерин, полимиксин, гризеофулвин, амфотерицин В, пеницилин, стрептомицин);
- появата на невромускулна блокада (аминогликозиди, полимиксин);
- директен токсичен ефект при интралумбално приложение, проявяващ се под формата на халюцинации, епилептиформни припадъци, конвулсии на определени мускулни групи и обща мускулна хипертония (пеницилин, стрептомицин, тетрациклин, хлорамфеникол и редица други антибиотици). Невротоксични реакции могат да се наблюдават при предписване на големи дози бензилпеницилин (интравенозно повече от 40 000 000 IU на ден).
Нефротоксични реакции
Нефротоксичните реакции могат да съпътстват лечението с полимиксин, амфотерицин В, неомицин, мономицин, канамицин, гентамицин, сизомицин, тобрамицин, стрептомицин, цефалоридин, гризеофулвин, ристомицин, сулфонамиди.
Пациентите с нарушена бъбречна екскреторна функция са особено податливи на нефротоксичния ефект на лекарствата, който е свързан с тяхната кумулация и създаване на високи концентрации в кръвта поради нарушена екскреция. При нарушаване на екскреторната функция на бъбреците, нефротоксичността на много лекарства се увеличава с едновременното разпространение на токсичния ефект върху черния дроб. В тези случаи е необходимо да се предписват лекарства с по-слабо изразен нефротоксичен ефект, предимно пеницилини и цефалоспорини.
Пеницилините - природните и техните полусинтетични производни - са сравнително слабо токсични дори в големи дози.
Цефалоспорини. Нефротоксични реакции най-често се наблюдават при употребата на цефалоспорини: цефалотин и цефалоридин (последният с по-голяма честота). При използване на цефалоридин във високи дози се описват тежки лезии на бъбречните тубули (до некроза). Честотата и тежестта на нефротоксичността се увеличава при комбинирането на цефалоспорини с аминогликозиди. За цефалоспорини II и III поколения (цефазодин, цефамандол, цефокситин, цефуроксим и др.) Тези реакции са по-малко типични.
Аминогликозиди. Нефротоксичността се отнася до един от страничните ефекти на тази група антибиотици. Сред най-често използваните парентерални аминогликозиди канамицин и гентамицин и други по-нови аминогликозиди (тобрамицин, сизомицин, амикацин) са ефективни лекарства. При продължително лечение с тези лекарства и в дози, надвишаващи обичайната дневна доза, могат да се наблюдават лезии на проксималните тубули, което клинично се изразява в намаляване на гломерулната филтрация, поява на албуминурия, микрохематурия, ензимурия. Употребата на тези антибиотици при бъбречна недостатъчност изисква голямо внимание. При предписване на аминогликозиди е необходимо постоянно да се наблюдава бъбречната функция и да се избере оптималната дневна доза антибиотици според критерия за ефективност и безопасност.
Полимиксините са нефротоксични, но при нормална бъбречна функция и внимателен подбор на дозата, тези ефекти могат да бъдат сведени до минимум.
Ристомицин, виомицин (флоримицин) са потенциално нефротоксични вещества. Тези лекарства трябва да се използват само когато други по-малко токсични антибиотици не са ефективни.
Тетрациклините нямат директен нефротоксичен ефект, но при пациенти с бъбречна недостатъчност нивото на урея в кръвта може да се повиши. При тежка бъбречна недостатъчност тетрациклините могат да причинят азотемия, ацидоза и повръщане. При използване на тетрациклинови препарати с изтекъл срок на годност, които съдържат продукти на разграждане - анхидротетрациклин и епианхидротетрациклин, може да се развие синдром на Fanconi (гадене, повръщане> албуминурия, ацидоза, глюкозурия, аминоацидурия). В същото време се наблюдават дегенеративни промени в дисталните части на бъбречните тубули; гломерулите остават непокътнати. Явленията обикновено са обратими.
Хепатотоксични явления
Много антибиотици се натрупват във високи концентрации в жлъчката (тетрациклини, еритромицин, рифампицин) и могат да причинят увреждане на черния дроб.
Описан е хепатит, свързан с директно токсично или токсично-алергично действие на сулфонамиди. Тъй като черният дроб има детоксикираща функция, а бъбреците имат отделителна функция, често и двата органа могат да бъдат едновременно обект на странични ефекти на лекарствата. При всяка дисфункция на тези системи трябва да се има предвид възможността за развитие на токсични странични ефекти. Съответно, лекарят трябва внимателно да следи развитието на тези симптоми и да избере по-малко токсичен агент, да намали дозата или да избягва предписването на лекарства с възможни странични ефекти върху черния дроб и бъбреците. При употребата на амфотерицин В може да се появи хепатит, с назначаването на нитрофурани, линкомицин - феноменът на жълтеница; при лечение на някои соли на еритромицин (естолат) - холестатичен хепатит.
Тежко чернодробно увреждане под формата на мастна инфилтрация на чернодробните клетки може да се наблюдава при употребата на големи дози тетрациклини, особено тези, прилагани парентерално. Въпреки че тези явления обикновено са обратими, ако пациентът има анамнеза за органично чернодробно увреждане или ако се открият хепатотоксични събития по време на употребата на тетрациклини, антибиотикът трябва да бъде отменен. За да се предотврати възможността от увреждане на черния дроб, не се препоръчва интравенозно приложение на тетрациклин в дневна доза над 1 g.
Описани лезии на черния дроб и панкреаса при лечение с тетрациклини при жени, страдащи от пиелонефрит по време на бременност.
Хепатоцелуларната форма на лекарствена жълтеница е характерна за гризеофулвин, стрептомицин, тетрациклини, амфотерицин В, флоримицин и други лекарства. Страничните ефекти спират след спиране на лекарството.
Токсичният ефект върху стомашно-чревния тракт на редица антибиотици (тетрациклин, еритромицин, гризеофулвин, амфотерицин В, фузидин и др.), Свързан с дразнещия им ефект върху лигавиците, се проявява под формата на гадене, повръщане, анорексия, болка в корема, диария и др. Обикновено тези явления не са толкова изразени, че да отменят антибиотиците. Въпреки това, при често присъединяване на дисбактериоза под въздействието на широкоспектърни антибиотици, както и линкомицин и клиндамицин, могат да възникнат сериозни усложнения, до псевдомембранозен ентероколит.
Влияние върху хемопоетичната система. Инхибирането на хемопоезата под формата на хипопластична анемия се наблюдава в редки случаи с употребата на хлорамфеникол и амфотерицин В, хемолитична анемия с употребата на левомицетин, стрептомицин, апластична анемия с употребата на хлорамфеникол. Левкопения с агранулоцитоза е описана при лечение с хлорамфеникол, ристомицин, гризеофулвин, тромбоцитопения - с използване на ристомицин, хлорамфеникол, рифампицин. По правило хемопоезата се възстановява след прекратяване на лечението. По време на лечението с хлорамфеникол се наблюдават тежки лезии на костния мозък, особено при продължителна употреба.
При развитието на агранулоцитоза и хипоплазия на хематопоезата не може да се изключи ролята на автоимунни механизми или намаляване на резистентността на кръвните клетки към лекарства поради ензимен дефицит (както при развитието на някои хемолитични анемии, например, индуцирана от лекарства хемоглобинурия и т.н.). Като се има предвид голямата рядкост на хематопоетичната хипоплазия по време на антибиотично лечение, някои автори повдигат въпроса, че това усложнение се среща при лица, които вече имат генетичен дефект в хематопоезата на костния мозък. Антибиотиците в този случай могат да играят ролята на тласък в осъществяването на процеса.
С най-голяма честота се наблюдават тежки увреждания на хемопоезата (апластична анемия) под въздействието на хлорамфеникол. Анемията може да бъде хипопластична или апластична, с тромбоцитопения и агранулоцитоза, водещи до смърт. Въз основа на възможността за такива тежки явления, показанията за употреба на левомицетин трябва да бъдат строго ограничени и лекарството трябва да се използва само под наблюдението на лекар, в болница, в случаите, когато не могат да бъдат предписани други, по-малко токсични вещества.
Ембриотоксично действие на антибиотиците
Ембриотоксичният ефект на антибиотиците е страничен ефект на лекарствата върху плода, свързан с тяхното проникване през плацентарната бариера. Описани случаи на загуба на слуха при новородени при лечение на бременни жени със стрептомицин, увреждане на слуха и бъбреците при лечение с неомицин и канамицин. Под въздействието на тетрациклин, когато се прилага при бременни жени, може да се появи пигментация на зъбите и увреждане на зъбния емайл, повишена склонност към кариес при децата. Ефектът върху растежа на костите на плода (забавяне на формирането на скелета) е описан, когато големи дози тетрациклини се прилагат на бременни жени. Поради възможността за токсични ефекти върху плода за 3-6 седмици. преди раждането, употребата на хлорамфеникол, тетрациклин, стрептомицин, канамицин и други лекарства е противопоказана.
Нефротоксичността е свойство на химикалите, действащи върху тялото немеханично
като причинява структурни и функционални нарушения на бъбреците. Нефротоксичност може
се появяват в резултат на директното взаимодействие на химикали (или техните метаболити) с
бъбречен паренхим и непряко действие, главно чрез промени в хемодинамиката,
киселинно-базов баланс на вътрешната среда, масивно образуване на продукти в тялото
токсично разрушаване на клетъчни елементи, които се екскретират през бъбреците (хемолиза,
рабдомиолиза).
В строгия смисъл нефротоксични могат да бъдат наречени само лекарства с пряко действие.
върху бъбреците вещества, към които прагът на чувствителност на органа е значително по-нисък от този на други органи и
системи. На практика обаче нефротоксикантите често се наричат всяко вещество, което има
нефротоксичност.
Таблица 1 предоставя списък на токсични вещества с относително висока директна нефротоксичност.
дейност. Списък на веществата, за които е известно, че имат индиректен токсичен ефект върху бъбреците
много по-широк и включва повече от 300 позиции.
Таблица 1. Вещества, които причиняват остри и хронични форми на увреждане на бъбреците
Метали Технически течности Разни
въглероден тетрахлорид
Дихлоретан
Трихлоретилен
Хлороформ
етиленов гликол
диетилен гликол
епихлорхидрин
Етилен гликол етери
Хексахлоро-1,3-бутадиен
дихлороацетилен
въглероден дисулфид
Паракват
Микотоксини (включително палидум токсини)
Кантаридин
Пеницилин
Производни на ацетилсалициловата киселина
Цефалоридин
Пуромицин
Аминонуклеозид
Поради лекарствена терапия, случайна или умишлена интоксикация, работа или
живеейки в замърсена среда, значителна част от населението е постоянно изложено на
излагане на потенциални нефротоксични вещества. Определете количествено приноса на всеки от посочените
причини в общия брой регистрирани хронични и остри нефропатии в момента не е
изглежда възможно.
Според някои данни повече от 10 милиона души в света имат постоянен контакт с вещества
с тежка нефротоксичност. Честотата на докладваните случаи на остра бъбречна
недостатъчност е около 2 на 1000. Според някои изследователи около 20% е следствие
химически въздействия, предимно лекарства. Медикаментите също са основните сред
други химични фактори, причина за хронична нефропатия. Само по някои данни
Злоупотребата с ненаркотични аналгетици е в основата на една трета от случаите на хронична бъбречна недостатъчност
недостатъчност. Трябва да се отбележи, че в половината от откритите случаи на заболявания на органа,
причините за патологията остават неясни. Възможно е патологията на бъбреците да възникне поради
хронични ефекти от замърсители на околната среда, промишлени опасности (тежки метали, органични
разтворители и др.) много по-често, отколкото обикновено се смята. Индивидуалните наблюдения подкрепят това.
предположение. По този начин сред хората, постоянно изложени на тежки метали (олово,
кадмий) честотата на смъртните случаи от бъбречна недостатъчност е значително по-висока от средната.
1. Анатомични и физиологични особености на органа
Бъбрекът е изключително сложен орган, както по морфология, така и по физиология, основните функции
което - отделяне на метаболитни продукти от тялото (виж раздел „Изолиране на ксенобиотици от
организъм (отделяне)"), регулиране на водния и електролитен баланс. Сред другите функции: синтез
ензими на метаболизма на витамин D, ренин, който участва в образуването на ангиотензин,
алдостерон, синтез на някои простагландини и др.
Сдвоен орган, тежащ само около 300 грама (по-малко от 1% от телесното тегло на човек), получава около
25% от сърдечния дебит. Кръвта се доставя до нефроните - функционално -
морфологични единици на бъбреците (около 106 нефрона на бъбрек). Всеки нефрон е изграден от съд
части - аферентна артериола, капилярен гломерул, еферентна артериола; Капсула на Боуман
около васкуларния гломерул, в който се филтрира първичната урина; системи
извити и прави тубули (U-образната структура на правия сегмент на бъбречния тубул се нарича
бримка на Хенле), свързваща капсулата на Боуман със свързващия и събирателен канал, през който
урината се отделя от тялото.
Капилярният гломерул, заобиколен от капсулата на Боуман, е сложно организирана молекула
филтър, който задържа вещества с молекулно тегло над 40 000 далтона (повечето протеини
кръв), но пропускливи за повечето ксенобиотици и метаболитни продукти на ендогенни вещества
("утайка"). Приблизително 20% от обема на кръвната плазма, която преминава през бъбреците, преминава (филтрира се)
от капилярите до гломерулната капсула (180 литра на ден). От получения филтрат, в тубулите, обратно
по-голямата част от водата, натриевия хлорид и други соли се резорбират в кръвта. Благодарение на това, което се случва
процеси, токсичните вещества, екскретирани с урината, са значително концентрирани в определени отдели
нефрон (главно проксималните бъбречни тубули) и интерстициална тъкан на бъбреците.
В областта на съдовия полюс на бъбречния гломерул при сливането на аферентната артериола в него
разположен е перигломеруларният (юкстагломеруларен) комплекс. Образува се от
юкстагломерулни епителни клетки, които образуват маншет около аферентната артериола
специализирани клетки от "плътното петно" на дисталния бъбречен тубул (разположен в областта
неговият анатомичен контакт с гломерулния полюс) и мезангиалните клетки, които изпълват пространството
между капилярите. Функцията на комплекса е да контролира кръвното и водно-солевото налягане
метаболизъм в тялото, чрез регулиране на секрецията на ренин (регулиране на кръвното налягане) и скоростта на кръвния поток по протежение на
бъбречна артериола (регулиране на обема на кръвта, постъпваща в бъбрека). Участието на комплекса в
патогенеза на токсично увреждане на бъбреците (виж по-долу).
Тъй като основните процеси на транспорт и концентрация протичат в проксималния
тубули, именно този участък от нефрона е най-често увреден от токсиканти. Освен това процесите
преминаване в проксималните части на бъбречните тубули (реабсорбция на вода, секреторни процеси),
са изключително енергоемки, което ги прави силно податливи на исхемия.
В бримката на Хенле се извършва по-нататъшно концентриране на урината поради противотоковия механизъм.
Някои вещества, като аналгетици, урея, не се реабсорбират в проксималния тубул, а
интензивно концентриран в примката на Хенле. Най-високата концентрация на тези вещества се намира в
тубули и събирателен канал. Този процес се контролира от антидиуретичен хормон. AT
същата част на нефрона, поради отделянето от кръвта на излишък от водородни или амониеви йони,
рН на урината се образува.
Друга важна функция на бъбреците, която влияе върху нефротоксичността на редица вещества, е тяхната
способност за метаболизиране на ксенобиотици. Въпреки че скоростта на метаболизма е много по-ниска, отколкото при
черен дроб, тук се определят същите ензимни системи и интензивността на биотрансформацията
достатъчно високо. Нивото на активност на цитохром-Р450-зависимите оксидази е най-високо по права линия
(pars recta) на проксималните бъбречни тубули, област, особено чувствителна към токсични вещества.
Въпреки че много ксенобиотици се метаболизират едновременно с образуването на активни радикали както в черния дроб, така и
в бъбреците увреждането на органа вероятно се дължи на действието на тази част от общото количество
вещества, които се метаболизират в бъбреците.
Практически се определя близостта на метаболитните процеси, протичащи в черния дроб и бъбреците
същата чувствителност на тези органи към много ксенобиотици (хлорирани въглеводороди,
токсини от бледа гъба, паракват и др.). Преобладаващото поражение на един или друг орган в
интоксикацията до голяма степен се дължи на начина, по който веществото е попаднало в тялото (вдишване,
парентерално, през стомашно-чревния тракт), т.е. кой от органите ще бъде първият по пътя
разпределено в кръвта съединение. Например при вдишване
тетрахлоридът засяга в по-голяма степен бъбреците, докато приемането на веществото per os - черния дроб.
По този начин високата чувствителност на бъбреците към действието на токсичните вещества се определя от:
Висока интензивност на бъбречния кръвен поток и чувствителност на органа към хипоксия;
Способността да се концентрират ксенобиотиците в процеса на образуване на урина;
Обратна резорбция на част от екскретираните ксенобиотици в епителните клетки на бъбречните тубули;
Биотрансформация на ксенобиотици, придружена в някои случаи от образуването
силно токсични междинни продукти.
2. Характеристики на нефротоксичното действие
2.1. Механизми на действие
Механизмите на нефротоксичността са биохимични, имунологични и хемодинамични.
Увреждането на органите от много токсични вещества е смесено.
недостатъците могат да бъдат класифицирани в една от следните групи:
преренална;
бъбречна;
Постренална.
Пререналните причини включват патологични състояния, които водят до нарушена
хемодинамика, придружена от намаляване на бъбречната хемоперфузия (хиповолемия, шок и др.).
Бъбречните причини за патология са причинени от увреждане на бъбречната тъкан.
Постреналните причини са свързани с блокиране на дисталните тубули на нефрона и/или събирането
тръби с патологичен секрет или агломерати от токсични вещества и техните метаболити.
2.1.1. Биохимични механизми
Механизмите на нефротоксичното действие на ксенобиотиците са разнообразни и в същото време се развиват според
достатъчно за общ сценарий. Токсикантът преминава през филтрационната бариера в гломерулите
концентриран (около 100 пъти) вътре в тубулите поради реабсорбцията на по-голямата част от водата,
концентрационен градиент или поради активни процеси на реабсорбция, ксенобиотиците навлизат в клетките
тубуларен епител и се натрупва там. Нефротоксичният ефект се развива, когато
критична концентрация на токсиканта в клетките.
В зависимост от физикохимичните свойства на веществата те взаимодействат с молекули -
рецептори (мембранни структури, ензими, структурни протеини, нуклеинови киселини), включени в
структура на едно от клетъчните отделения: лизозоми (аминогликозиди и др.), цитоплазма (тежка
метали - кадмий), рибозоми, гладък ендоплазмен ретикулум и др., който инициира развитието
токсичен процес.
За много органични съединения етапът на тяхното нефротоксично действие се предхожда от етапа на тяхното
биоактивация, преминаваща с участието на ензимни, метаболизиращи системи. В механизма
нефротоксично действие на много ксенобиотици (цефалоридин, пуромицин, аминонуклеозид, паракват,
въглероден тетрахлорид) важна роля играе способността им да инициират процеса на образуване на
свободни радикални клетки.
2.1.2. Имунологични механизми
Нефротоксичните процеси от имунен тип, като правило, са резултат от две основни
процеси: (1) отлагане в гломерулните структури на бъбреците на комплекса антиген-антитяло; (2) образование
сложни антигени in situ, по време на взаимодействието на бъбречни протеини с токсикант, последвано от атака
върху тях антитела, циркулиращи в кръвта. Тъй като антителата и имунните комплекси са с високо молекулно тегло
образувания, те, като правило, не се откриват извън гломерулния апарат. В тази връзка
имунните механизми могат да доведат до образуването на гломерулонефрит (напр. мембранозен
гломерулонефрит, индуциран от соли на злато, живак, d-пенициламин) или остър
интерстициален нефрит (производни на пеницилин), но не и увреждане на епитела на бъбречните тубули.
Точният механизъм, чрез който токсикантът инициира хиперимунна реакция, е
което води до увреждане на бъбреците в повечето случаи е неизвестно. Понякога се проявяват ксенобиотици
свойства на хаптени (метицилин), образуващи вид собствен антиген или допринасящи за освобождаването в кръвта
нормално латентни антигени. В някои случаи хиперимунната реакция може да се дължи на
поликлонално активиране на имунокомпетентни клетки, какъвто е случаят с нефропатиите,
причинени от злато, живак, пенициламин.
Увреждането на бъбречната тъкан възниква чрез изпълнението на определена верига от събития, характерни
за развитие на алергични или автоимунни процеси (вижте точка "Имунотоксичност").
2.1.3. Хемодинамични механизми
Хемодинамичните нарушения са честа причина за токсични нефропатии.
При остро увреждане на бъбречните тубули от токсиканта, функциите на органа могат да бъдат нарушени поради
запушване на лумена на тубулите от продуктите на разпадане на епителните клетки, ретрограден гломерулен ток
филтрат, повишаване на налягането в капсулата на Боуман и в резултат на това кръв в капилярната мрежа
бъбречен гломерул. Повишаването на кръвното налягане в гломерулите активира юкстагломерула
бъбречен апарат, причинявайки хиперсекреция на ренин. Локален ефект на ренин-ангиотензиновата система
определя артериоларен прегломеруларен спазъм, който води, от една страна,
прекратяване (или рязко отслабване) на кръвоснабдяването на гломерула, спиране на гломерулния
филтрация, а от друга страна, исхемия на бъбречните тубули и тяхната вторична некроза. увреждане на тъканите
утежнено от освобождаването в съдовото легло на такива биологично активни вещества като тромбоксани,
ендотелин.
В случаите, когато обемът на гломерулната филтрация е намален с повече от 70%, еволюцията
процесът към бъбречна недостатъчност става необратим, вероятно поради факта, че
В патологичния процес прогресивно се включват предимно непокътнати нефрони.
2.2. Прояви на токсично действие
Основните прояви на увреждане на бъбреците от токсични вещества са:
Появата на кръв в урината (хематурия) поради увреждане на стените на капилярите на гломерулите;
Появата на протеин в урината над 0,5 g в дневна проба (протеинурия). Протеинурия може да бъде
от гломерулен произход, докато в урината преобладават високомолекулни
протеини (повече от 40 000) и тубуларни - в урината се откриват предимно протеини с ниско молекулно тегло
(по-малко от 40 000). Гломерулната протеинурия показва разрушаване на гломерулната кръвно-уринна бариера;
тубуларни - за увреждане на проксималните части на бъбречните тубули;
Намаляване на количеството отделена урина - под 600 ml на ден (олигурия);
Повишено съдържание в кръвната плазма на азотсъдържащи субстанции с ниско молекулно тегло, като напр
урея, креатинин, 2-микроглобулини и др. (азотемия);
Общ оток, който при липса на сърдечна недостатъчност или цироза на черния дроб показва остър
Хипертония поради гломерулосклероза.
Тези прояви се комбинират в определени синдроми. Основните синдроми, които се развиват
в резултат на остра или хронична интоксикация са:
Остра бъбречна недостатъчност, характеризираща се с остро инхибиране на бъбречната функция с азотемия
и често олигурия;
Хроничната бъбречна недостатъчност е трайно увреждане на бъбречната функция с азотемия,
ацидоза, анемия, хипертония и редица други нарушения;
Тубулоинтерстициален нефрит (остър или хроничен) с различни характеристики на тубуларен
дисфункции (тубулен тип протеинурия, уринарна ацидоза, загуба на соли, намалено специфично тегло на урината и
Нефротичен синдром, характеризиращ се с тежка протеинурия (повече от 3,5 g протеин на ден)
урина), хипопротеинемия, оток, хиперлипидемия, хиперлипидурия. Нефротичният синдром може
да бъде следствие от гломерулонефрит от различни видове;
Бързо прогресиращ гломерулонефрит, проявяващ се с хематурия и олигурия, водещи до
бъбречна недостатъчност за няколко седмици.
Веществата, които причиняват образуването на определени видове нефропатия, са представени в таблица 2.
Таблица 2. Отравяне, придружено от токсична нефропатия
Опции за токсични
нефропатия
Токсиканти
ОСТРА БЪБРЕЧНА
ГРЕШКА:
1. Преренална
2. Постренална
3. Бъбречни причини
А. Остър тубуларен
B. Sharp
интерстициален нефрит
Антихипертензивни лекарства, диуретици, лаксативи,
ерготамин
Бутадион, флуорохинолони, бромокриптин и др.
аманитин, фалоидин; тежки метали (живак, хром, арсен);
халогенирани въглеводороди; гликоли (етилен гликол); хемолитици
(стибин, арсин и др.); антибиотици (цефалоспорини, аминогликозиди и
и т.н.); противотуморни средства (цисплатин и др.).
Алопуринол, цефалоспорини, индометацин. рифампицин и др.
ХРОНИЧЕН
БЪБРЕЧНА
ГРЕШКА:
А. Интерстициален
нефрит; гломерклосклероза
Б. Нефротичен
Метали (кадмий, олово, берилий, литий); циклоспорин
Метали (живак, злато); каптоприл, хероин, D-пенициламин
3. Кратко описание на отделните нефротоксиканти
Нефротоксикантите са изключително широко използвани в бита и на работното място. Да, органично
разтворителите са компоненти на много лакове, бои, лепила, почистващи препарати, пестициди
и т.н. Тежките метали и техните съединения са широко използвани в ежедневните дейности. Начини
приемането на вещества в организма също е различно: инхалаторно, перкутанно, алиментарно. В условия
производство, като най-чести са инхалаторните интоксикации. Разтворителите често действат
и през кожата. За останалата част от населението най-характерният път на навлизане на нефротоксични вещества
в тялото е алиментарно, със замърсена храна, напитки.
3.1. Метали
Много тежки метали са изразени нефротоксиканти, поражението на които дори в
малки дози води до появата на глюкозурия, аминоацидурия, полиурия. При тежко отравяне
метали образуват некротични промени в бъбреците, развиват се анурия, протеинурия, възможно е
фатален изход. В експеримента, когато малки дози метали се въвеждат в организма на животните, не
причинявайки клинични лезии, тяхната висока концентрация се определя в лизозомите на бъбречните клетки. то
свързването на метали от лизозомите може да е следствие от лизозомна ендоцитоза на метал-протеин
комплекси, автофагия на увредени от метал органели (напр. митохондрии), свързване
метали от липопротеините на лизозомните мембрани. С въвеждането на високи дози токсиканти, метали
се намират и в други клетъчни органели.
3.1.1. Водя
В близкото минало оловото беше честа причина за остри и хронични нефропатии. AT
литература описва многобройни случаи на некроза на тубуларния епител поради случайни или
умишлено поглъщане на големи дози оловни соли. Случаи на хронична бъбречна недостатъчност
са регистрирани от лица, които са приемали алкохол, съхраняван в съдове, съдържащи олово, от работници,
постоянно в контакт с вещества, съдържащи олово, при възрастни, които са имали остро детство
интоксикация с оловни бои и др. В момента има водещи случаи
записва много по-рядко.
Хроничната оловна нефропатия се проявява с прогресиращ тубулоинтерстициален нефрит,
който се характеризира с липсата на протеинурия и албуминурия в началния етап на образуване
патология и се разкрива в изследването на скоростта на гломерулната филтрация. Натрупване
олово в бъбречната тъкан, особено в епителните клетки на проксималните тубули, се придружава от
ранните стадии на заболяването чрез увреждане на клетъчните митохондрии и нарушени абсорбционни функции
клетки. По-късно в ядрата на тези клетки се появяват включвания, образувани от комплекси на олово с киселинни киселини.
протеини. Тези интрануклеарни тела са склонни да изчезват с напредването на патологията.
Бъбречните патологии при интоксикация с олово често са придружени от хипохромна анемия, хипертония,
невропатия.
С помощта на хелатиращи агенти (EDTA или димеркаптосукцинат) е възможно да се мобилизират
олово, натрупано в тъканите и по този начин ускорява отделянето му от тялото. Оловно съдържание в
урина на пациента повече от 800 mcg в дневна проба след интравенозно приложение на EDTA в доза от 0,5 грама
показва високо съдържание на метал в телесните тъкани.
3.1.2. Кадмий
Хроничната кадмиева интоксикация често е придружена от прогресивно развитие
тубулоинтерстициален нефрит.
Инфекциите при хората обикновено са резултат от консумация на замърсена храна или, в
условия на труд, вдишване на прах, съдържащ кадмий. епидемиологични изследвания
сред лицата, които са професионално в контакт с кадмий, разкрива висока честота на бъбречни заболявания
патология. Случаи на хронична интоксикация на хора, живеещи в райони с висока
расте на почви с високо съдържание на кадмий, се отбелязва заболяване (Itai-itai), което
проявява се с анемия, разрушаване на костната тъкан, нарушена бъбречна функция (лезия на епитела
проксимални тубули). Заболяването започва с отделяне на специфични
протеини с малко молекулно тегло като 2-микроглобулини или ретинол-свързващ протеин, и
кадмий, предимно под формата на комплекс с протеина металотионенин. Свързване на кадмий
металотионеинът изглежда предпазва някои органи от увреждане. В същото време
под формата на такъв комплекс веществото се улавя от бъбреците и се отлага в органа (точка
полуживотът на кадмий от човешкото тяло е 10-20 години).
При лица с начални форми на бъбречно увреждане концентрацията на кадмий в урината обикновено е по-висока.
10 mcg на 1 g креатинин, отделен в урината.
При остра кадмиева интоксикация, доста ефективно средство за отстраняване на веществото от
организъм е EDTA-Ca,Na. При хронична интоксикация мобилизирайте елемента с
комплексообразователите, с които разполага лекарят, все още не са възможни.
Механизмът на токсичното действие на метала не е окончателно установен. Явно се състои
при взаимодействие на метал с карбокси-, амино-, SH-групи на протеинови молекули, дисфункция
структурни протеини и ензими. Доказано е също, че Cd до голяма степен следва метаболитните пътища на Zn+2 и
Смята се, че на молекулярно ниво механизмът на токсичното действие на Cd може да се дължи и на
способността му да замества Zn и други двувалентни йони в биологичните системи. дефицит на цинк
променя характера на разпределението на Cd и значително потенцира неговата токсичност.
3.1.3. живак
Остра интоксикация с някои неорганични и органични живачни съединения
придружено от развитие на некроза на епитела на проксималните бъбречни тубули и бъбречната
недостатъчност. Добре известно е, че употребата на живачни диуретици в малки дози е придружена от
свързване на Hg2+ с ензими на клетъчната мембрана, съдържащи сулфхидрилни групи в молекулата и
участват в реабсорбцията на натрий, инхибирайки тяхната активност. Въвеждането на лекарства при неоправдано високи
дози може да доведе до остър гломерулонефрит с характерна протеинурия и нефротичен
синдром.
Действайки в умерени дози, живачните пари и соли могат да причинят различни субклинични форми.
нарушена бъбречна функция, придружена от протеинурия, отделяне на някои от урината
ензими с ниско молекулно тегло. При хора с тежка професионална интоксикация с живак, като правило,
регистриран хроничен гломерулонефрит.
За да се ускори отделянето на дадено вещество от тялото, се използват различни хелатни агенти.
Най-често използваните димеркапрол, D-пенициламин, димеркаптосукцинат.
3.1.4. Арсен
Некрозата на тубуларния епител на бъбреците е често усложнение на острото отравяне със съединения.
тривалентен и петвалентен арсен. За ускоряване на елиминирането на арсена от тялото с успех
използват се хелатни агенти от групата на дитиолите (2,3-димеркаптопропанол, унитиол и др.).
Отравянето с арсин (AsH3) води до вторично увреждане на бъбреците от хемоглобина, освободен в
кръвна плазма поради масивна хемолиза. Остра бъбречна недостатъчност, която се развива с
това е основната причина за смъртта на отровените. Използването на комплексообразователи за
интоксикацията с това вещество е непрактична.
3.2. Технически течности
Редица технически течности, и сред тях предимно органични разтворители, са широко разпространени
използвани в ежедневието и на работа, са потенциални нефротоксични вещества. Зависи от
дози от веществото се развиват леки, придружени от умерена протеинурия, умерена
тежест и тежка, протичаща под формата на остра тубулна некроза под формата на увреждане на бъбреците.
Често бъбречно увреждане се развива при наркомани, които вдишват, за да получат
удоволствия, лепила, багрила, съдържащи толуен като разтворител. Образувана в това
В този случай комплексът от симптоми наподобява синдрома на Fanconi (глюкозурия, протеинурия, ацидоза и др.).
Субхроничните и хроничните интоксикации с въглеводороди (бензин) могат да причинят
гломерулонефрит с характерен синдром на Goodpasture (бързо прогресиращ гломерулонефрит,
придружено от периодично белодробно кървене и наличие в кръвта на антитела към
гломерулна мембрана).
В зависимост от вида на разтворителя, в допълнение към бъбреците, патологичният процес често включва
други органи, главно черен дроб, кръв, нервна система.
3.2.1. етиленов гликол
Етилен гликол - двувалентен алкохол (CH2OH-CH2OH) - е част от различни антифризни формулировки
и спирачни течности. Отравяне с вещество е възможно само когато се приема през устата (както
алкохолен сурогат) и води до остро бъбречно увреждане. Абсолютно смъртоносна доза за хората -
Веществото се абсорбира бързо в стомашно-чревния тракт. Най-голямо количество се натрупва в
черен дроб и бъбреци, където ксенобиотикът претърпява биологично окисление с образуване на гликолати,
глиоксалати, оксалати, които основно инициират развитието на токсичния процес. месечен цикъл
полуживотът на елиминиране на веществото е около 3 часа. В рамките на 6 часа след прием на 100 ml алкохол
тялото произвежда около 70 ml токсични вещества. Самият етилен гликол и неговите метаболитни продукти
се отделят от тялото бавно и се определят в кръвта за около един ден.
Действайки като цялостна молекула, етиленгликолът проявява свойствата на типичен неелектролит, осигурявайки
седативно-хипнотично действие (виж "Невротоксичност"). Образува се по време на метаболизма
алдехиди и органични киселини (по-специално оксалова киселина) причиняват метаболитна ацидоза (в
тежки случаи - pH на кръвта под 6,9), потискане на тъканното дишане, образуване на кристали в тъканите
водонеразтворим калциев оксалат и хипокалцемия. Тези явления са в основата на
вътрешните органи са особено чувствителни към промени в свойствата на вътрешната среда и енергиен дефицит -
ЦНС и бъбреците.
Признаците на бъбречно увреждане, като правило, се развиват на 2-3-ия ден от интоксикацията (след периода
мозъчни събития). В изключително тежки случаи се отбелязва олигурия; еритроцитите се откриват в урината,
протеин, кристали калциев оксалат. На 8-14-ия ден със симптоми на уремия пострадалите може
загивам. Аутопсията на мъртвите показва значителни промени в бъбреците: дегенерация на епитела
извити тубули, малки кръвоизливи в паренхима на органа. Вижда се микроскопски в бъбречната тъкан
оксалатни кристали, механично травматизиращи органа.
Комплексната терапия на отравяне, наред с други мерки, предвижда ранно приложение
жертви на етилов алкохол в размер до 1 g / kg (през устата или интравенозно), последвано от многократно
въвеждането на веществото в рамките на 3 - 4 дни. Това осигурява конкурентно инхибиране на процеса
биотрансформация на етилен гликол. В експеримента, за да се лекува лезията, е тестван инхибитор
алкохол дехидрогеназа 4-метилпиразол.
4. Оценка на нефротоксичността на ксенобиотиците
Нефротоксичността на веществата се оценява по време на остър подостър, хроничен токсикологичен
експерименти. Желателно е да се правят опити върху няколко вида лабораторни животни. По време на
изследвания, за оценка на функционалното състояние на бъбреците, използват методи, които са широко използвани в
клинична практика.
В хода на скрининга за ксенобиотици, тестове като определяне на плътността на урината,
Важно е да се има предвид, че нито един от тези тестове не може да прецени недвусмислено развитието
бъбречна патология. В някои случаи установените нарушения просто отразяват физиологични реакции.
тялото към други неблагоприятни ефекти.
Сред най-простите и най-често провежданите изследвания, позволяващи по-категорично
за да се прецени механизмът на увреждане, се прилага тестът за креатинин. С намаляване на скоростта на гломерулния
филтрация, нивото на креатинина в кръвната плазма се повишава. Когато интерпретирате тест,
вземете предвид нелинейния характер на зависимостта "съдържание на креатинин - недостатъчност на филтрация". Така,
пробата става ясно положителна, когато скоростта на филтриране се намали с повече от 30 - 50%.
По-чувствителни са методите за определяне на клирънса на креатинин, инулин,
изотопно маркирани ксенобиотици. Тези тестове обаче са сложни и не могат да се използват
провеждане на рутинни изследвания. Освен това, в ранните стадии на патология, когато компенсаторно
процеси осигуряват функционирането на органа (до 50% от бъбречния паренхим е повреден), показатели
изчистването на веществата просто не са информативни.
Появата на белтък в урината често е най-чувствителният признак на токсично увреждане на бъбреците. ОТ
макромолекулни (например албумин), за разпознаване на гломерулна патология и
ниско молекулно тегло (напр. 2-микроглобулин, ретинол-свързващ протеин), за откриване
увреждане на проксималните тубули.
Изследването на съотношението на ниско- и високомолекулни протеини в урината дава възможност за идентифициране
способността на токсичните вещества да причиняват предимно нефропатия от тубулен или гломерулен тип.
Появата на бъбречни ензими в урината показва увреждане на паренхима на органа. Един от
ацетилглюкозаминидаза. Активността на ензима в бъбречната тъкан е висока, той е стабилен в урината, има висока
молекулно тегло, което изключва възможността за екстраренален произход. Уточнено
обстоятелства гарантират надеждността на теста.
Токсичното увреждане на бъбречната тъкан е придружено от появата в урината на нейните структурни
компоненти с антигенни свойства. Техники за определяне на имунната система
карбоанхидраза, аланин аминопептидаза и др. Появата на бъбречни антигени в урината е обикновено
показва остър процес в бъбреците.
5. Идентифициране на __________токсично увреждане на бъбреците при хора
Диагнозата на острите токсични нефропатии се основава на клинични и лабораторни данни.
При рутинни прегледи на лица в контакт с потенциални нефротоксиканти, за
протеинурия, ензимурия, екскреция на бъбречни антигени.
При отровен човек е необходимо: да се изследва химичният състав на урината; да извърши микроскопията му; оценка
скорост на гломерулна филтрация по отношение на концентрацията на креатинин, урея в кръвта,
клирънс на креатинин, инулин, изотопно маркирани съединения; определят състоянието на тръбния
функции (капацитет на концентрация, капацитет за отделяне на протони, клирънс на фосфати и др.).
В особено трудни случаи е показано рентгеново и радиоизотопно изследване на бъбреците,
микроскопско, електронномикроскопско, имунофлуоресцентно изследване на проби от бъбречна биопсия.
В момента, поради преобладаването на елементарни хигиенни мерки,
предпазвайки човек от масивни ефекти на токсични вещества, много по-често човек трябва да се изправи
със субклинични форми на бъбречна патология на химическа етиология, проявяваща се с лека
протеинурия, ензимурия и др. Тези бъбречни ефекти са показателни за недостатъчност
мерки за предотвратяване на увреждане от нефротоксични вещества по време на работа, в някои случаи
отразявайки първоначалните явления на прогресивна патология, е възможно да се идентифицират само с помощта на
технически сложни техники и скъпо прецизно оборудване.
От голямо значение при диагностицирането на токсичните нефропатии е разпитът на пациента. По време на анкетата
необходимо е да се установи дали субектът е могъл или е имал контакт с токсиканти, кои, кога и за колко време.
Трябва да се има предвид, че интоксикацията може да бъде резултат от приема на нефротоксични лекарства.
(антибиотици, аналгетици), консумация на замърсена вода и храна, излагане на токсични вещества в ежедневието и на
производство (разтворители, метали), злоупотреба с вещества и др. Трябва да се помни, че увреждане на бъбреците
може да възникне под действието на токсиканти в много малки дози при лица с различни видове патология или
контакт с други токсични вещества (например остра бъбречна недостатъчност може
се развиват под въздействието на много малки дози въглероден тетрахлорид при лица, приемащи барбитурати -
феноменът на синергията).
Диагнозата на токсичните нефропатии може да се постави въз основа на изследвания, които позволяват
идентифицирайте специфични признаци на интоксикация. И така, хроничното отравяне с олово е придружено от
нарушение на синтеза на хемоглобин; нарушения, свързани с нефропатия от черния дроб и централната нервна система -
признак на инхалационно увреждане от халогенирани въглеводороди; характерни признаци на нараняване
нервната система може да разкрие отравяне с живак.
Диагностиката на токсичните нефропатии значително се улеснява, ако биоматериалът (урина, кръв,
промивни води, биопсични проби и др.) е възможно да се определи повишеното съдържание на токсиканта. AT
в зависимост от токсикокинетичните свойства на веществото, времето, през което токсикантът или негов
метаболитите се определят в тялото, варира в много широк диапазон от няколко часа
(въглероден дисулфид) до седмици и дори години (тежки метали: олово, кадмий).
Почти всеки антибиотик може да причини нефропатия, така че разделянето на тези лекарства на нефротоксични, факултативни и задължителни нефротоксични е загубило смисъла си. Често група антибиотици от пеницилиновата серия води до страничен ефект върху бъбреците в 7-8% от случаите и дори много малка доза (по време на тест за скарификация) може да причини нефропатия. Описани са случаи на бъбречно увреждане при лечение с ампицилин, метицилин, феноксиметилпеницилин, макролид, еритромицин. Тетрациклините стават опасни за бъбреците при комбиниране с диуретици, литиев карбонат, както и при продължително съхранение (техните нефротоксични метаболити са хидротетрациклин и епихидротетрациклин). Левомицетин проявява нефротоксичност по-рядко от тетрациклин.
Нефротоксични антибиотици
Повечето клиницисти поставят на първо място по нефротоксичност аминогликозидите - неомицин, гентамицин, канамицин, тобрамицин. Особено често (при около 35% от пациентите) нефропатията се появява, когато тези лекарства се комбинират с фуроземид, цисплатин, цефалотин, цефалоридин, полимиксин, ванкомицин, както и при лица с хиперкреатининемия.
От противотуберкулозните лекарства стрептомицин, бенемицин, рифампицин, рифадин и др. могат да повлияят неблагоприятно структурата и функцията на бъбреците.
При бъбречно заболяване цефалоспорините често се използват като ефективни и относително по-малко нефротоксични лекарства. Въпреки това има съобщения за тежки усложнения (до развитие на остра бъбречна недостатъчност с фатален изход), причинени от цефалоридин, цефазолин, както и нови антибиотици от групата на хинолоните (ципрофлоксацин и др.).
Патогенеза
При възникването и развитието на нефропатиите, причинени от антибиотици, както и от много други лекарства, значение имат алергичните и токсичните механизми и техните комбинации. Водеща роля играе сенсибилизацията към лекарствени антигени (имунокомплексно, клетъчно или антитяло увреждане на бъбречната тъкан). Токсичният ефект се осъществява както директно на нивото на нефрона, особено на неговия тубулен участък, така и индиректно - поради първично нарушение на хемодинамиката, микроциркулацията, хомеостазата (дизелектролитемия), метаболизма и др.
Някои аминокиселини, които са част от антибиотиците, могат да инхибират процесите на трансметилиране в бъбреците. Отрицателният ефект на тези лекарствени вещества понякога се дължи на тяхното потискане на синтеза на нуклеинови киселини в бъбречния паренхим, особено в епитела на проксималните тубули.
Определено значение има индивидуалната чувствителност на рецепторите, чрез които се осъществява действието на лекарствата, като се отчита ритъмът на физиологичните и биохимичните процеси, включително процесите на разрушаване и възстановяване.
МорфологияМорфологичните промени в бъбреците зависят от характера на патологичния процес, причинен от антибиотиците. Острият интерстициален нефрит е придружен от оток и клетъчна инфилтрация (еозинофили, мононуклеарни клетки, гигантски клетки) на интерстициума. фокални лезии на тубулите. Електронната микроскопия показва включвания в цитоплазмата на митохондриални разпадни продукти. Промените в пропускливостта на клетъчните мембрани и техния липиден състав са характерни за лезиите, причинени от полиенови антибиотици. При нефропатия, в генезата на която водеща роля играят промените в хуморалния и клетъчния имунитет, е възможно увреждане на гломерулите от незначително до тежко, както при постстрептококов или лупусен GN. ARF характерна тубулна некроза.
При хроничен ход се образуват дегенеративни промени в бъбречните тубули (главно проксимални), пролиферация на съединителнотъканни елементи, инфилтрация на интерстициума, изобилие на гломерули, съдово увреждане (прояви на хеморагичен васкулит) и морфологични признаци, характерни за CRF. крайните стадии на развитие на хронична нефропатия.
Класификация.
Основните видове нефропатии, причинени от антибиотици, са остра бъбречна недостатъчност, интерстициален нефрит с остро или хронично протичане и гломерулонефрит.
- Клинични симптоми и лечение на бъбречни лезии с антибиотици
Клинични симптоми. Симптомите често се състоят от общи прояви на лекарствено заболяване (треска, кожен обрив, промени в нервната, храносмилателната, сърдечно-съдовата...
нефротичен синдром- това е увреждане на бъбреците, характеризиращ се с протеинурия, хипоалбуминемия и хиперхолестеролемия, което се проявява визуално по-често чрез подуване на краката и лицето. Отокът се развива постепенно, в редки случаи за няколко дни. Нефротичният синдром може да бъде резултат от нефрит, хроничен гломерулонефрит или други сериозни състояния. В някои случаи причината за проблема не може да бъде установена. Най-често нефротичният синдром се среща при деца под пет години, както и при възрастни под тридесет и пет години.
Основата за развитието на този синдром е нарушение на протеиновия и мастния метаболизъм. Протеините и липидите, които са в повишено количество в урината на пациента, прониквайки през стената на тубулите, причиняват метаболитни нарушения в епителните клетки. Трябва също да се отбележи, че автоимунните заболявания играят важна роля в развитието на нефротичен синдром.
Интересни факти
- През 1842 г. немският физиолог Карл Лудвиг предполага, че филтрирането на вода и различни вещества е първият етап на уриниране.
- В началото на двадесетте години на миналия век американски физиолог доказва хипотезата на Карл Лудвиг, като пробива гломерулната капсула със специална пипета и след това изследва нейното съдържание.
- За първи път концепцията за "нефротичен синдром" е написана през 1949 г.
- През 1968 г. терминът нефротичен синдром е въведен в списъка на СЗО (Световната здравна организация).
- За един ден при възрастен човек в бъбреците се образуват 180 литра предварителна урина, 178,5 литра се изсмукват обратно и в резултат на това се образува около един и половина литра крайна урина.
- На ден 900 ml течност се отделят през кожата, сто милилитра през червата и 1500 ml през бъбреците.
- Поради факта, че общият обем на човешката плазма е около три литра, тя се обработва и филтрира в бъбреците около шестдесет пъти на ден.
- По време на филтрацията гломерулните капиляри не позволяват преминаването на протеини, липиди и кръвни клетки.
- Вътрешният слой на капилярите на бъбречния гломерул съдържа хиляди микроскопични дупки.
- Един бъбрек съдържа около един милион нефрони (структурна и функционална единица на бъбрека).
Анатомия на бъбрека
Анатомия на бъбрека
Бъбрекът е пикочен орган, чийто секреционен продукт е урината.Този орган е сдвоен и се намира в лумбалната област на задната коремна стена. Десният бъбрек, поради натиска върху него от черния дроб, е малко по-нисък от левия.
| външна структура | Вътрешна структура |
| Бъбрекът е бобовиден, с гладка повърхност, тъмночервен на цвят. Отвън бъбрекът е покрит с фиброзна капсула. Отгоре на бъбреците са надбъбречните жлези, отпред са вътрешните органи, а зад тях граничат с диафрагмата и мускулите на гърба. Бъбрекът е свързан с артериите, вените и уретера, който пренася урината до пикочния мехур. | Вътре в бъбрека има синус, който се състои от малки бъбречни чашки, които се сливат и образуват големи бъбречни чашки, преминаващи в бъбречното легенче. Стената на бъбречния синус се състои от кортикална, маргинална и вътрешна медула ( има формата на пирамиди). |
Бъбречни функции
- отделителна ( отделят излишна вода, съдържащи азот отпадъци);
- защитен ( премахване на токсичните съединения от тялото);
- участва в хомеостазата поддържане на постоянен състав на вътрешната среда);
- хемопоетичен ( секретират еритропоетин, който стимулира образуването на червени кръвни клетки в червения костен мозък);
- регулиране на кръвното налягане ( чрез определени реакции контролират нивото на кръвното налягане).
Механизъм за филтриране
За нормален живот всички клетки на живия организъм се нуждаят от течна среда, в която се наблюдава балансирано съдържание на вода и хранителни вещества. От тъканната течност клетките консумират необходимата за растежа храна, а чрез нея се отстраняват отпадъчните продукти от клетъчната дейност. В същото време трябва да се поддържа постоянен баланс на хранителни вещества и отпадъци в тъканната течност. Бъбреците са ефективен филтриращ апарат, тъй като премахват клетъчните отпадъци от тялото и поддържат балансиран състав на тъканната течност.Бъбреците са изградени от миниатюрни структурни и функционални единици – нефрони.
Нефронът се състои от следните отдели:
- бъбречно телце ( включва капсула на Боуман и плетеница от кръвоносни капиляри);
- извити тубули ( проксимална и дистална);
- нефронна бримка ( примка на Хенле).
Гломерулната филтрационна бариера се състои от три структури:
- ендотел с множество дупки;
- базална мембрана на гломерулни капиляри;
- гломерулен епител.
След това пречистената течност навлиза в аркуатния бъбречен тубул; стените му са изградени от клетки, които абсорбират полезните за организма вещества и ги връщат обратно в кръвта. Водата и минералните соли се усвояват в количеството, необходимо на тялото за поддържане на вътрешния баланс. Веществата, които се елиминират с урея, включват креатин, пикочна киселина, излишни соли и вода. На изхода от бъбреците в урината остават само разпадни продукти, от които тялото не се нуждае.
И така, процесът на образуване на урина включва следните механизми:
- филтриране ( включва филтриране на кръвта и образуване на първична урина в бъбречното телце);
- реабсорбция ( водата и хранителните вещества се реабсорбират от първичната урина);
- секреция ( освобождаване на йони, амоняк, както и някои лекарствени вещества).
Урината първоначално се отделя през отворите на папилите на пирамидите и навлиза в малките, а след това в големите бъбречни чашки. Освен това урината се спуска в бъбречното легенче и пада в уретерите, след което попада в пикочния мехур. Тук се натрупва, след което се отделя от него през уретрата.
Ежедневно бъбреците пречистват около сто и осемдесет литра вода, по-голямата част от нея се абсорбира обратно и около 1500 - 2000 ml излизат с урината.
Благодарение на бъбреците се регулира общото съдържание на вода в тялото. Бъбреците функционират под въздействието на стимулиращи хормони, които се произвеждат от надбъбречните и хипофизните жлези.
Когато бъбреците спрат да функционират, отпадъците не се отделят от тялото. Ако ситуацията не се коригира навреме, настъпва общо отравяне на тялото, което впоследствие може да доведе до смърт на човек.
Причини за нефротичен синдром
Нефротичният синдром може да бъде първичен, като проява на специфично бъбречно заболяване, или вторичен, като бъбречна проява на общо системно заболяване. Както в първия, така и във втория случай съществена характеристика на този синдром е увреждането на гломерулния апарат.Има следните основни причини за нефротичен синдром:
- наследствена нефропатия;
- мембранозна нефропатия ( нефропатия с минимални промени);
- фокален склерозиращ гломерулонефрит;
- първична бъбречна амилоидоза.
- амилоидоза;
- вирусни инфекции ( например хепатит В, хепатит С, вирус на човешка имунна недостатъчност);
- прееклампсия;
- хроничен гломерулонефрит;
- нефропатия при бременни жени;
Антигените са два вида:
- екзогенни антигени ( например вирусни, бактериални);
- ендогенни антигени ( например криоглобулини, нуклеопротеини, ДНК).
Активираните процеси, дължащи се на имунни реакции, водят до развитие на възпалителен процес, както и до отрицателен ефект върху базалната мембрана на капилярните гломерули, което води до повишаване на нейната пропускливост ( което води до протеинурия).
Трябва да се отбележи, че при заболявания, които не са свързани с автоимунни процеси, механизмът на развитие на нефротичен синдром не е напълно проучен.
Симптоми на нефротичен синдром
Клиничните признаци на нефротичен синдром са по-зависими от заболяването, което е причинило неговото развитие. Пациент с нефротичен синдром може да изпита следните клинични симптоми:
- подуване;
- нарушение на общото състояние;
- промяна на диурезата.
| Симптом | Механизъм на развитие | Характеристика на симптома |
| оток | Съществуват следните механизми за развитие на бъбречен оток:
| Те са преобладаващата характеристика на нефротичния синдром и се характеризират с натрупване на течност в тъканите. Първоначално се развива тъканен оток по лицето периорбитално ( около очите), по бузите, челото и брадичката, образувайки така нареченото "нефротично лице". Освен това едематозната течност може да се натрупа в меките тъкани, по-често в лумбалната област, както и да се разпространи в горните и долните крайници. В тежки случаи течността започва да се натрупва в различни кухини и води до развитие на:
|
| Промяна на кожата | Тези промени се дължат на освобождаването на продукти от азотния метаболизъм през кожата. | Кожата на пациентите с нефротичен синдром е бледа и суха. Има и изразен пилинг на кожата. |
| анемия | Анемичният синдром може да се развие поради нарушение на синтеза на еритропоетин, който стимулира производството на червени кръвни клетки в червения костен мозък. Също така причината за анемия може да бъде отрицателният ефект на токсичните вещества върху тялото. При нефротичен синдром пациентите имат хипохромна анемия, характеризираща се с намаляване на нивото на цветния индекс под 0,8. Цветният показател на кръвта е степента на концентрация на хемоглобина в един еритроцит. | Синдромът на анемия се проявява клинично:
|
| Нарушаване на общото състояние | Развитието на анемичен синдром, както и разпространението на оток, водят до нарушаване на двигателната активност и общото здравословно състояние на пациента. | Пациентът може да почувства задух при ходене поради хидроперикард и хидроторакс, както и слабост, главоболие и намалена активност. |
| Диспептични признаци | Гастралгичният синдром се причинява от освобождаването на продукти от азотния метаболизъм през лигавицата на стомашно-чревния тракт. Също така, развитието на асцит може да повлияе на появата на диспептични симптоми. | Характерни са следните диспептични симптоми:
|
| Промяна в диурезата | Намаляването на обема на циркулиращата кръв, както и нарушението на кръвоснабдяването на бъбреците, води до намаляване на обема на отделената урина, което в крайна сметка може да доведе до развитие на бъбречна недостатъчност. | Пациентите с нефротичен синдром имат олигурия ( диуреза под 800 мл), където количеството диуреза на ден може да варира от 300 до 500 ml. Урината също съдържа голямо количество протеин. Поради съдържанието на мазнини, бактерии и протеини, урината изглежда мътна на вид. Ако заболявания като гломерулонефрит или лупус еритематозус са станали причина за развитието на нефротичен синдром, пациентите могат също да получат микрохематурия или макрохематурия ( наличието на кръв в урината). |
Диагностика на нефротичен синдром и неговите причини
анамнеза
Анамнезата е информация, получена от пациент чрез разпит по време на медицинска консултация.При снемане на анамнеза лекарят трябва да получи следната информация:
- дали пациентът има инфекциозни заболявания;
- дали има заболявания като захарен диабет или лупус еритематозус;
- дали някой в семейството страда от бъбречно заболяване;
- когато пациентът за първи път разви оток;
- дали е ходил на лекар за това;
- дали са провеждани изследвания и какви;
- назначено ли е лечението и какво.
Обективно изследване на пациента
| Проучване | Характеристика |
| Статус на пациента | Умерено или тежко. |
| Позицията на пациента | Може да бъде активен в началните стадии на хронично бъбречно заболяване или принуден поради съществуваща болка ( при наличие на възпалителен процес) или задух. |
| кожа | При преглед лекарят може да установи следното:
|
| Производни на кожата | Пациентите могат да получат следните промени:
|
| оток | Пациент с нефротичен синдром има генерализиран оток. Характеристики на оток от бъбречен произход:
|
| Ставна система | Оценява се симетрията на ставите, наличието на локален оток, подуване, както и обемът на активност и пасивност на ставите. При нефротичен синдром пациентите могат да получат подуване на големи стави ( например коляно, лакът) поради натрупването на едематозна течност в техните кухини. |
| Аускултация, палпация и перкусия | При изразен генерализиран оток, хидроперикардът ще се прояви с остри приглушени тонове, а хидротораксът - с тъп ударен звук и липса на дишане в областта на натрупване на течност. При палпация черният дроб може да бъде увеличен ( хепатомегалия). |
| Симптом на Пастернацки | При диагностицирането на бъбреците често се използва методът на потупване, който се състои в поставяне на лявата ръка върху областта на проекцията на бъбрека, а с ръба на дясната ръка се правят кратки и неизразени удари. Ако пациентът почувства болка при потупване, тогава симптомът се счита за положителен. |
Кръвен тест
| Име на изследването | |
| Общ кръвен анализ | Това изследване се предписва за повечето заболявания. С негова помощ можете да определите нивото на всички кръвни клетки ( еритроцити, тромбоцити, левкоцити), техните морфологични характеристики, брой левкоцити и ниво на хемоглобин. Вземането на кръв се извършва сутрин на празен стомах от вена или от безименния пръст на лявата ръка. При нефротичен синдром пациентът може да изпита следните промени:
|
| Химия на кръвта | Това изследване ви позволява да диагностицирате работата на вътрешните органи и системи, да определите метаболизма и баланса на микроелементите. Вземането на кръв се извършва сутрин на празен стомах от лакътя ( улнарен) вени. Количеството на събрания материал е 10 - 20 ml. При нефротичен синдром резултатите от изследването показват промяна в показателите на протеиновия и холестеролния метаболизъм, както и показателите за бъбречната функция. Показатели за протеинов метаболизъм:
Индикатори за възпаление:
|
| Имунологичен кръвен тест | Това изследване помага да се установи състоянието на имунната система, нейната активност, обемът и функцията на имунните клетки, както и наличието на антитела в тестовия материал. Кръвта се взема сутрин на празен стомах от кубиталната вена. Пациентът не се препоръчва да се занимава с активна физическа активност предния ден, да приема алкохол и да пуши един до два часа преди изследването. Имунологичният анализ ще определи наличието в кръвта:
|
Анализ на урината
| Име на изследването | Описание и резултати от изследването |
| Общ анализ на урината | Това изследване се провежда, за да се определят физичните свойства и химичния състав на урината, както и да се оцени нейната утайка под микроскоп. Урината се събира в съд от 150 - 200 мл и се предава за изследване с направление. При нефротичен синдром се наблюдават следните промени в резултатите от изследването:
|
| Тест на Зимницки | Провеждането на този тест ви позволява да оцените количеството отделена урина на ден, както и да определите контрацептивната функция на бъбреците. За това на пациента се дават осем чисти буркана, в които той трябва да отделя урина през деня. В шест сутринта първата порция урина се изхвърля в тоалетната, а през следващите три часа пациентът трябва да събира урина в отделен буркан ( всеки буркан има етикет, който показва интервала от време за събиране на урина). При нефротичен синдром този тест ще разкрие хиперизостенурия и олигурия. |
| Тест на Нечипоренко | Това изследване се провежда, за да се идентифицира латентен възпалителен процес в бъбреците, както и да се определи броят на еритроцитите, левкоцитите и цилиндрите в един милилитър урина. Преди събиране на урина пациентът трябва да се измие. След това изпуснете първата струя урина в тоалетната, като съберете средната част в подготвения съд. Пет до десет милилитра урина се центрофугират в лабораторията, след което един милилитър урина с утайка се изследва внимателно. При нефротичен синдром ще има увеличен брой цилиндри, червени кръвни клетки, а също и бели кръвни клетки ( ако синдромът е причинен от наличието на инфекциозно-възпалителен процес в бъбреците). |
| Бактериологичен анализ на урината | При здрав човек урината обикновено е стерилна. Ако по време на предишни изследвания са открити повече от 105 микробни тела в един милилитър урина, тогава на пациента трябва да се предпише бактериологично изследване на урината. Това изследване ви позволява да определите вида на патогенната микрофлора. Наличието на бактерии в урината се нарича бактериурия ( възниква например при гломерулонефрит). Урината се събира в стерилен съд ( 200 мл). Пациентът трябва първо да направи тоалетна на външните полови органи. |
| Тест на Реберг-Тареев | Това изследване ви позволява да определите екскреторната функция на бъбреците и гломерулната филтрация. При събиране на урина пациентът трябва да изпразни пикочния мехур в шест сутринта и след това да изпие две чаши ( 400 - 500 мл) вода. Два часа по-късно пациентът трябва да събере урина в подготвен съд и да дари кръв от кубиталната вена. При нефротичен синдром се наблюдава намаляване на екскреторната функция ( олигурия), както и нарушена гломерулна филтрация. |
Инструментална диагностика
| Име на изследването | Описание на изследването |
| Динамична сцинтиграфия | Този метод на изследване ви позволява ефективно да оцените функцията на бъбреците, както и колко добре са кръвоснабдени. Процедурата се извършва чрез интравенозно приложение на специален радиологичен препарат на пациента, последвано от скенер на бъбрека. В рамките на половин час лекарят наблюдава как инжектираният агент достига и импрегнира тъканите на бъбреците, след което се екскретира през уретерите в пикочния мехур. |
| ултразвук
(ултразвукова процедура)бъбрек | С помощта на това изследване се извършва диагностика на структурата на бъбреците ( размер, форма, местоположение) и се изследва наличието на патологични образувания в изследвания орган ( например тумор, кисти). Също така ултразвукът помага да се открие наличието на течност в коремната кухина с асцит. |
| Низходяща интравенозна урография | Този метод на изследване ви позволява да оцените способността на бъбреците да отстраняват рентгеноконтрастното вещество, което преди това е било въведено в тялото. Ако пациентът има някаква патологична промяна в бъбрека, тази способност е нарушена. По правило контрастното вещество се прилага на пациента интравенозно. Десет минути по-късно се прави първата серия от снимки, последващите снимки се правят през необходимия за лекаря интервал в зависимост от наблюдаваната диагностична картина. |
| Бъбречна биопсия | С помощта на специална игла се взема бъбречна тъкан за последващо микроскопско изследване. Този диагностичен метод помага да се определи естеството на увреждане на бъбреците. |
| ЕКГ
(електрокардиограма) | Позволява ви да оцените възбудимостта, контрактилитета и проводимостта на сърдечния цикъл. При нефротичен синдром се наблюдава намаляване на сърдечната честота, както и миокардна дистрофия ( мускулен слой) чрез намаляване на кръвоснабдяването. |
| Рентгенови лъчи на светлината | Рентгенологичният метод на изследване позволява да се разкрият патологични промени в белите дробове и медиастинума. |
Лечение на нефротичен синдром
Пациентите с нефротичен синдром трябва да потърсят помощта на нефролог. Въпреки това, в зависимост от причината за нефротичния синдром, пациентът може да се нуждае и от специализирана консултация. Например, пациент с лупусен нефрит може да се нуждае от консултация с ревматолог, докато пациент с диабетна нефропатия може да се нуждае от консултация с ендокринолог. Хоспитализацията за нефротичен синдром е необходима в следните случаи:
- за идентифициране на основното заболяване, което е причинило нефротичен синдром;
- ако пациентът има анасарка с развитието на дихателна недостатъчност;
- ако синдромът е причинил развитие на усложнения ( например бактериален сепсис, перитонит, пневмония, тромбоемболизъм).
При нефротичен синдром на пациента може да бъде предписано следното:
- глюкокортикостероиди;
- цитостатици;
- имуносупресори;
- диуретици ( диуретици);
- инфузионна терапия;
Глюкокортикостероиди
Стероидни хормони, произведени от надбъбречната кора.Глюкокортикостероидите имат следния ефект върху тялото:
- противовъзпалително ( намаляване на възпалителния процес);
- деконгестант ( при наличие на възпаление намаляват проникването на течности и протеини във фокуса);
- имуносупресивен ( този ефект се проявява поради влиянието на лекарството върху функциите на левкоцитите и макрофагите);
- противоалергично ( намаляване на алергичните реакции чрез потискане на производството на алергични медиатори);
- противошоков ( повишено кръвно налягане по време на шок).
- преднизолон;
- триамцинолон;
- преднизон.
При нефротичен синдром глюкокортикостероидите имат противовъзпалителен ефект, намаляват повишената капилярна пропускливост и инхибират активността на полиморфонуклеарните левкоцити ( неутрофили). Също така, тази група лекарства се използва при лечението на автоимунни заболявания.
| Име на лекарството | Начин на приложение |
| Преднизолон | Възрастни
е показано перорално приложение на 60-80 mg на ден. деца първоначално се прилага перорално един до два милиграма на килограм телесно тегло на ден, след това дозата се намалява до 0,3 - 0,6 mg на килограм телесно тегло. Предписаната доза от лекарството трябва да бъде разделена на две до четири дози. |
| Триамцинолон | Възрастни
се предписва доза от дванадесет до четиридесет и осем милиграма на ден. Деца от шест до дванадесет години е необходимо да се приемат 0,416 - 1,7 mg на килограм телесно тегло. |
| Преднизон | Лекарството се предписва в количество от 0,1 - 0,5 mg на килограм телесно тегло. |
Продължителността на лечението с тези лекарства се предписва индивидуално, в зависимост от показанията. Средно курсът на лечение продължава от шест до двадесет седмици.
Трябва да се отбележи, че продължителната употреба на глюкокортикостероиди изисква от пациента редовно наблюдение и контрол на изследванията ( на всеки три месеца) в клиниката. Това е необходимо, за да се открият навреме отрицателните ефекти от приеманото лекарство. Също така, за да се намали загубата на костна маса, на пациента може да се предпише калций и витамин D.
Когато приемате глюкокортикостероиди, пациентът може да изпита следните нежелани реакции:
- повишен апетит;
- качване на тегло;
- повишаване на стойностите на кръвното налягане;
- мускулна дистрофия;
- стрии по кожата и други.
Цитостатици
При нефротичен синдром самостоятелно или в комбинация с глюкокортикостероиди на пациента могат да бъдат предписани цитостатици ( инхибират клетъчното делене).Цитостатиците могат да бъдат предписани в следните случаи:
- ако пациентът е резистентен имунитет) към хормонална терапия;
- деца заедно с глюкокортикостероидни лекарства;
- ако хормоналното лечение не доведе до желания резултат;
- ако пациентът има противопоказания за приемане на глюкокортикостероиди.
- циклофосфамид ( два до три милиграма на килограм телесно тегло на ден, през устата, в продължение на осем до дванадесет седмици);
- хлорамбуцил ( 0,15 - 0,2 милиграма на килограм телесно тегло на ден, през устата, в продължение на осем до десет седмици).
Имуносупресори
Тази група лекарства се използва за изкуствено потискане на имунната система при автоимунни заболявания ( напр. системен лупус еритематозус, автоимунен гломерулонефрит) или с автоимунни заболявания. При тези заболявания се наблюдава производството на специфични антигени, в отговор на това, лимфоцити ( имунни клетки) започват да произвеждат антитела, което впоследствие води до развитие на имунопатологични процеси. Действието на имуносупресорите е насочено към инхибиране на процеса на производство на антитела.При нефротичен синдром могат да се предписват следните лекарства:
- азатиоприн ( приемайте перорално един и половина милиграма на килограм телесно тегло на ден);
- циклоспорин ( приемайте през устата 2,5 - 5 mg на килограм телесно тегло на ден).
Диуретици
Тези лекарства се използват за симптоматично лечение на оток ( намаляване на отока). Те увеличават производството на урина, като намаляват реабсорбцията на вода и соли в бъбречните тубули и като блокират реабсорбцията на натрий.Дозировката и продължителността на лечението с диуретици се определят в зависимост от тежестта на отока и протеинурията при пациента.
Инфузионна терапия
Този вид лечение се основава на въвеждането на специални разтвори в кръвния поток в определен обем и концентрация.Интравенозната инфузия на разтвори има следните терапевтични ефекти върху тялото:
- нормализиране на обема на циркулиращата кръв;
- рехидратация на тялото по време на дехидратация;
- детоксикация на тялото чрез увеличаване на отделената течност ( диуреза);
- нормализиране на метаболитните процеси.
- белтък;
- прясно замразена плазма;
- реополиглюкин.
| Име на решението | Описание и начин на приложение |
| албумин | Той е един от основните протеини, които изграждат плазмата. Този протеин се получава чрез разделяне на компонентите на човешката плазма.
|
| Прясно замразена плазма | Плазмата е течната част на кръвта, която съдържа протеини, въглехидрати, липиди и ензими. Готовият разтвор се получава чрез центрофугиране на кръвта, при което формираните й елементи се отделят от течната част. Механизмът на действие на това лекарство е както следва:
|
| Реополиглюкин | Това е плазмозаместващ разтвор, съдържащ 10% декстран. Механизмът на действие на това лекарство е както следва:
|
антибиотици
За да се предотврати развитието на инфекция, както и ако нефротичният синдром е причинен от хроничен гломерулонефрит, на пациента се предписват антибактериални лекарства.| Име на решението | Фармакологична група | Начин на приложение |
| Ампицилин | Пеницилини | Възрастни
Предписва се перорално приложение на 500 mg четири до шест пъти на ден. деца след един месец лекарството е показано в количество от сто милиграма на килограм телесно тегло. |
| Цефазолин | Цефалоспорини | Лекарството се прилага интравенозно или интрамускулно. Възрастни приложение се предписва от един до четири грама два до три пъти на ден. деца дозата се изчислява на 20 - 50 mg на килограм телесно тегло. |
| Доксициклин | Тетрациклини | Възрастни
приемайте 100 - 200 mg веднъж - два пъти на ден. деца от девет до дванадесет години, дозата се предписва в размер на два до четири милиграма на килограм телесно тегло. |
За да се предотврати развитието на тромбоемболични усложнения при нефротичен синдром, на пациента могат да бъдат предписани антикоагуланти в малки дози ( например хепарин, фраксипарин).
Също така, ако пациентът има повишаване на стойностите на кръвното налягане, тогава могат да му бъдат предписани следните групи лекарства:
- АСЕ инхибитори ( ангиотензин конвертиращ ензим) - лекарства като, например, еналаприл, каптоприл, лизиноприл;
- Блокери на Ca йони ( калций) - лекарства като, например, нифедипин, амлодипин;
- блокери на ангиотензин рецептори - такива лекарства като, например, лозартан, валсартан.
Диета
В случай на нарушения на бъбреците, на пациента се предписва диета номер седем, която ви позволява да нормализирате метаболизма, диурезата, както и да предотвратите развитието и да намалите проявата на оток.Тежестта на диетата се определя в зависимост от следните показатели:
- наличието и тежестта на оток;
- нивото на протеин в резултатите от изследване на урината;
- наличието на артериална хипертония;
- способността на бъбреците да отделят съдържащи азот отпадъци.
- дневната норма включва консумацията на 2750 - 3150 килокалории;
- през деня броят на храненията е пет до шест пъти;
- яде храна във варена, задушена и сурова форма;
- намаляване на приема на сол до два до четири грама на ден или пълното му изключване ( помагат за намаляване на претоварването с течности в тялото);
- прием на храна, богата на протеини в количество от един до два грама на килограм телесно тегло ( поради повишена загуба на протеини);
- ограничаване на консумацията на вода ( за намаляване на отока), необходимото количество течност за приемане се изчислява от количеството на дневната диуреза на пациента с добавяне на 500 ml ( например, ако пациентът отдели 500 ml урина, тогава трябва да добавите още 500 ml и ще получите дневната норма, тоест един литър);
- ядене на храни, богати на калий поради употребата на диуретични лекарства);
- намаляване на консумацията на животински мазнини до 80 грама на ден ( ако се наблюдава хиперлипидемия);
- консумация на храни, богати на въглехидрати, до 450 грама на ден.
| Продукти, които са разрешени за консумация | Продукти, които са забранени за употреба |
| безсолни хлебни изделия | хляб и сладкарски изделия, печени със сода или сол |
| постно месо ( например пилешко, заешко, телешко) и риба ( например хек, судак, треска, каракуда) | мазни меса ( например свинско, агнешко) и риба ( например херинга, сьомга, скумрия) |
| мляко, обезмаслена извара, заквасена сметана ( ниско съдържание на мазнини) | сирена, сметана, мазна извара и сметана |
| зеленчуци и масло | свински, агнешки и телешки мазнини, както и маргарин |
| различни зърнени храни и тестени изделия | грах, боб, фасул, леща и соя ( варива) |
| различни зеленчуци и плодове, сурови, варени или задушени | кисели краставички и марината, както и репички, репички, спанак, лук ( суров), чесън |
| кисели, компоти, желе, близалки, захар, мед и конфитюр | шоколадови сладкарски изделия, сладолед, кремове |
| сосове на базата на домати или мляко, зеленчукови сосове | сосове на основата на тлъсто месо и риба |
| лимонена киселина, дафинов лист, канела и ванилин | сол ( възможно ограничение), черен пипер, хрян и горчица, копър, магданоз |
| чайове от горски плодове, плодове и шипки | силен чай, какао, кафе, газирани напитки |
Последици от нефротичен синдром
Метаболитните промени при нефротичния синдром могат да доведат до развитие на следните усложнения:
- инфекциозен процес;
- хиперлипидемия и атеросклероза;
- хипокалцемия;
- хиперкоагулация;
- хиповолемия.
инфекциозен процес
Основната опасност от нефротичен синдром е повишената чувствителност към развитието на инфекциозен процес, който може да бъде причинен от стрептококи, пневмококи, Haemophilus influenzae, Escherichia coli и други грам-отрицателни микроорганизми. Това усложнение е свързано с намаляване на защитните сили на организма поради повишена загуба на имуноглобулини и компоненти на системата на комплемента ( например протеиназа, гликопротеин). Най-честите инфекциозни усложнения при нефротичния синдром могат да бъдат бактериален сепсис, пневмония и перитонит.Следните фактори могат да увеличат риска от развитие на инфекциозен процес:
- загуба на имуноглобулин в урината;
- широко разпространен оток, който е благоприятна среда за развитие на инфекция;
- протеинов дефицит;
- намалена антибактериална активност на левкоцитите;
- употреба при лечение на синдром на имуносупресивна терапия.
Хиперлипидемия и атеросклероза
Хиперлипидемията може да се счита за типична характеристика на нефротичния синдром, а не за усложнение. Това е свързано с хипопротеинемия и намаляване на онкотичното налягане при нефротичен синдром, което в крайна сметка води до ускорен синтез на чернодробен протеин, включително липопротеини.В допълнение, намаляване на нивото на липаза ( ензим, участващ в разграждането на мазнините) води до намаляване на дисимилацията ( гниене на веществата) липид и появата му в урината.
Според проучвания атеросклерозата се среща по-често при пациенти с нефротичен синдром, отколкото при здрави хора на същата възраст. Трябва да се отбележи, че хиперхолестеролемията на пациента допринася за увеличаване на риска от развитие на атеросклероза, което също е заплаха от развитие на инфаркт на миокарда.
хипокалцемия
Хипокалциемията е често срещана при нефротичния синдром и обикновено се причинява от ниски плазмени нива на албумин. Това усложнение може да доведе до намаляване на костната плътност, както и до неправилната им хистологична структура. Това може да бъде предизвикано от загуба на витамин D-свързващ протеин с урината, последвано от развитие на дефицит на витамин D и в резултат на това намаляване на абсорбцията на калций в червата.Трябва да се отбележи, че хипокалциемията може да бъде причинена и от приема на високи дози стероидни лекарства. Този въпрос обаче остава спорен и до днес.
хиперкоагулация
Венозната тромбоза и белодробната емболия са чести усложнения на нефротичния синдром. Хиперкоагулацията в този случай се дължи на загубата с урината на антикоагулантни протеини като антитромбин III и профибринолизин, заедно с едновременното повишаване на факторите на кръвосъсирването, особено фактори I, VII, VIII и X.Високият риск от хиперкоагулация оправдава използването на профилактично антикоагулантно лечение през първите шест месеца на персистиращия нефротичен синдром.
хиповолемия
Хиповолемията се развива поради факта, че хипоалбуминемията, характерна за нефротичния синдром, води до намаляване на плазменото онкотично налягане. Промяната в налягането води до загуба на плазмена течност в интерстициалната тъкан и причинява намаляване на обема на циркулиращата кръв.Хиповолемия обикновено се наблюдава само когато нивото на серумния албумин на пациента е под 1,5 g/dl.