И.С. Гелберг, С.Б. вълк
Основна морфологична единица на саркоидоза- саркоиден гранулом, характерните черти на който са липсата на ексудативно възпаление и казеозна некроза; ранно развитие на пръстеновидна склероза с хиалиноза в зоната на бластните клетки. Грануломът се образува от епителиоидни и гигантски клетки, включително клетки на Пирогов-Лангханс в центъра, както и макрофаги, хистоцити и лимфоцити. Периферната зона се състои от лимфоцити, макрофаги, фибробласти, плазмени клетки, свободно разположени колагенови влакна, там също са локализирани лимфни и кръвоносни съдове. Грануломите са разположени отделно, дори и да са многобройни, те са доста ясно разграничени от околната тъкан. Характеристика на гранулома е неговата еднородност, независимо от органа, в който се появява. В цитоплазмата на гигантските клетки може да има включвания - астероидни тела, базофилни включвания на Шауман.
Характерноранно развитие на фиброзна съединителна тъкан в гранулома. През този период се засилва склерозата в околната белодробна тъкан. Междуалвеоларните прегради се разширяват, стените на алвеолите, бронхите и кръвоносните съдове се огъват. По този начин основните разлики между туберкулозната туберкулоза и саркоидната туберкулоза са в хомогенността на структурата на гранулома, липсата на казеозна некроза в центъра, наличието на базофилни включвания, астероидни тела. Саркоидозата се характеризира с по-бърза склероза на грануломи. В същото време сходството между тях е значително, което е една от причините за идентифициране на етиологичния фактор при саркоидоза и туберкулоза.
Грануломите при саркоидоза могат да претърпят самолечение, резорбция с пълно възстановяване на структурата на органа, но по-често на тяхно място се образува място на хиалинизирана склероза. Патологичният процес може да засегне всеки орган. Най-често засегнати интраторакални лимфни възли, бели дробове, по-рядко други органи. Засягат се различни групи интраторакални лимфни възли, които се увеличават поради натрупването на множество грануломи в тях. Засягането на лимфните възли обикновено е двустранно. Малко по-рядко такива промени настъпват в периферните и мезентериалните лимфни възли, от които по-често се засягат цервикалните и супраклавикуларните. Те са подвижни, безболезнени, кожата над тях не е променена.
В процеса са включени и двата бели дроба, като саркоидните грануломи са локализирани по лимфните пътища, в периваскуларната и перибронхиалната тъкан. Грануломите могат да бъдат локализирани и в стените на бронхите. Сливането произвежда огнища с различни размери. Често грануломите се локализират в стените на малките съдове. В същото време се наблюдават явления на алергичен васкулит в кръвоносните съдове на алвеолите. В бъдеще, когато се развие склероза, еластичната тъкан може да бъде засегната, промените могат да бъдат фокални и дифузни. Процесът се простира и до бронхите, възможно е и тяхното компресиране с увеличени лимфни възли с нарушена бронхиална проходимост, поява на булозен емфизем, по-рядко ателектаза. Масовото развитие на фиброзно-хиалинни промени, нарастващата пневмосклероза води до развитие на cor pulmonale и белодробна сърдечна недостатъчност.
Често се откриват саркоидни грануломи в черния дроб и далака, в бъбреците. Увреждането на бъбреците (до 10%) може да доведе до бъбречна недостатъчност (по-малко от 1%). Почти половината от пациентите със саркоидоза имат увреждане на черния дроб, но в повечето случаи липсват клинични прояви на нарушения на неговата функция. Настъпват патологични промени в костите на ръцете и кракатапод формата на единични или множество заоблени кисти, понякога се проявява като дифузна остеопороза, в ставите - под формата на артрит, синовит. Честотата на увреждане е 1-4%.
Кожни лезиинаблюдава се в приблизително 10-15% от случаите. Разкриват се малки нодуларни, големи нодуларни, както и атипични форми на кожна саркоидоза. Пациентите се обръщат към лекаря във връзка с появата на папули, плаки по кожата, безболезнени туморни образувания в подкожната тъкан (синдром на Dariaer-Roussy) и инфилтрати по лицето, гърба, ръцете.
Очни лезииса относително редки (1-4%), но някои автори предоставят данни, показващи по-честа лезия. Редовността и честотата на очните прегледи може да играе роля, тъй като тази форма на саркоидоза може да бъде безсимптомна. При саркоидоза на окото по-често се засяга хориоидеята, има иридоциклит, ретината и зрителният нерв могат да бъдат засегнати.
Признаци на увреждане на саркоидозата на нервната системасе наблюдава при 1-8% от пациентите. Поражението на централната нервна система протича като подостър или хроничен менингит или менингоенцефалит. Грануломите могат да бъдат разположени в самата субстанция на мозъка, пиа матер. Процесът може да има дифузен характер, но е възможна и тумороподобна форма. Има факти за саркоидозни лезии на хипоталамуса.
Напоследък се обръща внимание сърдечно заболяване, което се дължи на редица причини - грануломатозен процес, развитие на cor pulmonale поради хипертония на малкия кръг, токсични ефекти, когато се развиват предимно дистрофични промени в миокарда.
Често засегнати слюнчени жлези, далак. Редки случаи включват нараняване стомах, ларинкс, матка и придатъци, тестиси, щитовидна жлеза. Някои автори описват саркоидозен гингивит.
През последните години се наблюдава отрицателен, до известна степен, патоморфизъм на саркоидозата, който се проявява чрез увеличаване на броя на пациентите с дифузни, генерализирани, конгломеративни и инфилтративно-пневмонични форми на белодробна саркоидоза с по-изразена клиника, чести усложнения и по-рядка спонтанна регресия на процеса.
Според различни автори смъртността при саркоидоза варира от 1,7 до 710% от случаите. Най-честата причина за смърт е прогресивна белодробна сърдечна недостатъчност, понякога генерализация на процеса с преобладаваща лезия на централната нервна система, черния дроб, далака и бъбреците с нарастваща функционална недостатъчност, добавяне на неспецифична инфекция на фона на имунитет дефицит .
саркоидоза
Саркоидоза (болест на Besnier-Beck-Schaumann)– доброкачествено системно заболяване с неизвестна етиология, което се основава на образуването на епителиоидни клетъчни грануломи без казеоза, в отсъствието на Mycobacterium tuberculosis. При саркоидоза са засегнати 95-100% от лимфните възли (периферни, интраторакални, мезентериални), 80-86 - бели дробове, 65 - далак и черен дроб, 40 - кожа, 30 - мускули, 20 - очи и сърце, 19% - кости , бъбреци и други органи (нервна система, слюнчени жлези). Етиологията на саркоидозата все още не е известна. Повечето изследователи считат саркоидозата за полиетиологично заболяване.
Класификация на саркоидозата на дихателната система
В съответствие с международните споразумения етапите на заболяването се определят въз основа на данните от рентгенографията на гръдния кош:
0-ти етап: без промени на рентгенографиите;
1-ви етап: двустранна хилусна лимфаденопатия;
2-ри етап: двустранна хилусна лимфаденопатия и промени в белодробния паренхим;
3-ти етап: промени в белодробния паренхим без двустранна хилусна лимфаденопатия;
4-ти етап: фиброзни промени в белодробната тъкан, включително образуване на бял дроб тип "пчелна пита".
Стадий 0 се отнася за пациенти, които нямат промени на рентгенографията на гръдния кош, но имат екстраторакални прояви на саркоидоза.
Първият етап се нарича медиастинална или интраторакална саркоидоза на лимфните възли (CHLN). Характеризира се с двустранно симетрично увеличение на бронхопулмоналните лимфни възли, по-рядко са засегнати трахеобронхиалните и паратрахеалните лимфни възли.
Вторият етап е медиастинално-белодробна или саркоидоза на VLN и белите дробове. На фона на намаляване или запазване на промените в VLN в белодробната тъкан се появяват: огнища с размери 6-10 mm, области на инфилтрация по протежение на съдовете и бронхите, главно около корените, в средната и долната зона на дробове, оставяйки върховете свободни.
Третият и четвъртият етап (саркоидоза на белите дробове) се характеризират с по-нататъшно увеличаване на увреждането на белодробната тъкан при липса на изразени промени в VLN. Възможно е да се развие плътна дребноогнищна дисеминация, намаляваща в апико-каудална посока, фокални и конгломератни промени с различна форма и размери с постепенно образуване на белодробна „пчелна пита“, увеличаване на пневмофиброзата и циротични промени главно в средната и базалните дялове на белите дробове от двете страни.
Клинична картина
Заболяването се среща предимно (80%) при хора на възраст от 20 до 40 години, жените боледуват 2 пъти по-често от мъжете. Саркоидоза на дихателните органи може да възникне при остърили хрониченформа. При хронична форманачалото на заболяването често е асимптоматично (35-40% от пациентите) - патологията се открива по време на превантивен флуорографски преглед. Възможно е и асимптоматично начало на заболяването, при което пациентите могат да се оплакват от слабост, умора, изпотяване, които се развиват постепенно, субфебрилна температура и "летящи" болки в ставите. Има суха кашлица, дискомфорт зад гръдната кост. С напредването на заболяването се появява задух.
За остра формасаркоидозата, заедно с медиастиналната лимфаденопатия, се характеризира с: треска до 38-39 ° C за кратък период (5-7 дни), болки в ставите, поява на еритема нодозум по краката, понякога по ръцете, увеличаване на периферни лимфни възли, болка в гърдите, суха кашлица, загуба на тегло. Острото начало винаги е придружено от повишаване на ESR до 40-50 mm / h.
Комплексът от симптоми, включващ медиастинална лимфаденопатия, треска, еритема нодозум, артралгия и повишена СУЕ, се нарича Синдром на Löfgren(Лофгрен), кръстен на учения, който го описва при пациенти със саркоидоза през 1946 г. Синдромът на Löfgren се среща главно при жени под 30-годишна възраст.
В 10-12% от случаите острото начало на саркоидозата се характеризира с появата Синдром на Heerfordt(Heerfordt, 1909) под формата на подостър или хроничен увеит, уголемяване на паротидните и други групи слюнчени жлези, пареза на черепните нерви, главно n. фациалис.
Може да се характеризира с остро и подостро начало синдром на mikulicz- саркоидни лезии на слъзните и слюнчените жлези, което води до намаляване на сълзенето и слюноотделянето и до поява на сухота в устата.
Сравнително рядко се среща Синдром на Морозов-Jungling, при който се развива множествен кистозен остеит с увреждане на крайните фаланги на пръстите на ръцете и краката, където се образуват малки кисти.
При физическо изследванепри пациенти със саркоидоза данните са оскъдни. Състоянието на пациентите обикновено не страда. Някои от тях са склонни към наднормено тегло. По кожата се появява еритема нодозум. Периферните лимфни възли се увеличават по-често в супраклавикуларната, цервикалната, аксиларната, по-рядко в лакътната и ингвиналната групи. Лимфните възли не са споени един с друг и околните тъкани, имат плътна еластична консистенция, безболезнени са при палпация и не са склонни да се разпадат и да образуват фистули (за разлика от туберкулозата). Перкутерално може да има скъсяване на звука в интерскапуларното пространство и парастернално. Аускултаторната картина на белите дробове в началните стадии на саркоидоза обикновено не се различава от нормата. Може да се чуе отслабено дишане. В етапа на образуване на "клетъчен" бял дроб се появява крепитус.
При генерализирана саркоидозазаедно с картината на дисеминация в белите дробове често на преден план излизат симптоми, дължащи се на извънбелодробни локализации на процеса. Особено тежки са саркоидозата на черния дроб и далака, бъбреците, централната нервна система и сърцето.
При клиничния анализ на кръвта при пациенти със саркоидоза най-характерно е наличието на левкопения и лимфопения. От биохимичните промени има хипергамаглобулинемия, намаляване на коефициента на албумин-глобулин и повишаване на съдържанието на калций в кръвта и урината. Mycobacterium tuberculosis липсва в тестовия материал, чувствителността към туберкулин е ниска и отрицателна, както и серологични реакции към наличието на антитуберкулозни антитела.
Рентгеновпри саркоидозаотбелязва се разширяване на сянката на медиастинума и корените на белите дробове. Лезията обикновено е двустранна. При 2/3 от пациентите има удебеляване на интерлобарната плевра. На томограмите на медиастинума лимфните възли изглеждат като големи конгломерати, контурите им са ясни, лимфните възли са кръгли или овални.
Рентгенова снимка Саркоидоза на белите дробове и VLNхарактеризиращ се с промени в белодробния модел на мрежест характер и образуване на фокални сенки поради образуването на грануломи. Промените имат двустранна локализация с преобладаващо разпространение в средните и долните отдели на белите дробове.
Рентгенова семиотика при саркоидоза на белите дробове без видимо увеличение на VLNхарактеризиращ се с наличието на фокални сенки и интерстициални уплътнения в белите дробове, по-често в горните средни части на белите дробове и по-плътно в кортикалните части на белите дробове. С развитието на тежка пневмосклероза се образува картина на бял дроб с пчелна пита и могат да се образуват големи були, наподобяващи туберкулозни кухини.
При бронхоскопияразкриват: дифузен оток на лигавицата и нейната хиперемия, хиперваскуларизация, туберкулозни обриви по лигавицата, малки бронхиални стенози поради инфилтративни или пролиферативни лезии на лигавицата; индиректни признаци на увеличаване на VLLU (разширяване на бифуркацията на трахеята, изпъкналост на стените на бронхите).
бронхоалвеоларен лаважви позволява да идентифицирате характеристиките на цитограмата на бронхоалвеоларния лаваж (BAS). Нормалната цитограма се характеризира със следния клетъчен състав: алвеоларни макрофаги - 85-87%, лимфоцити - 7-10, неутрофили - 2-5%. При активния ход на саркоидозата, независимо от локализацията, се отбелязва висока лимфоцитоза - до 80% и появата на до 10% неутрофили.
Тест на Квеймсе състои в интрадермално приложение на саркоиден антиген, получен от органи, засегнати от саркоидоза (хомогенати на отстранения далак или VLN). Реакцията се счита за положителна, ако 3-4 седмици след интрадермалното инжектиране на 0,1 ml антиген на Kveim се образува папула в предмишницата или бедрото, състояща се от саркоидни грануломи, чието присъствие се потвърждава от хистологично изследване.
Хистологична диагноза.Най-простият и най-достъпен метод е трансбронхиалната биопсия на лигавицата, субмукозната стена на бронха, съседния лимфен възел и дори белия дроб по време на фибробронхоскопия. Може да се вземе и биопсия на кожата, периферните лимфни възли, ако е необходимо - черен дроб, далак, щитовидна жлеза. Основният патоморфологичен субстрат на саркоидозата е епителиоиден гранулом, състоящ се почти изключително от епителиоидни клетки и единични гигантски клетки на Пирогов-Лангхан, с тесен лимфоиден клетъчен ръб по периферията, без огнища на сиренеста некроза в центъра, без MBT, но понякога с наличие на асептична некроза.
Патогенезата на саркоидозата се основава на нарушения в имунната система. Заболяването е първично, т.е. не възниква в резултат на други заболявания на тялото (например поради диабет или туберкулоза), а като независима патология, която се характеризира с определен механизъм на развитие.
Точната причина за саркоидозата не е установена. Има само няколко и всеки от тях има право на съществуване.
Алвеолит
Когато неизвестен етиологичен фактор е изложен на тялото (да се надяваме, че е "засега" неизвестен), започва първият етап на процеса - алвеолит.
Тялото реагира на този ефект с локално натрупване на макрофаги и имунокомпетентни клетки. Именно макрофагалните клетки играят важна роля - поради освобождаването на някои активни биологични вещества, а именно:
- Интерлевкин-1 (IL-1). Той, така да се каже, "вика за помощ" Т-лимфоцитите, основните клетки на имунната система, които незабавно са на мястото на възпалението.
- Фибронектин: Стимулира растежа на фибробластите и повишава тяхната активност.
- Медиатори ("медиатори") на други клетки: В-лимфоцити, моноцити, лимфобласти и, споменати по-горе, фибробласти.
Така макрофагите са отделили вещества, които привличат горните клетки; тяхното натрупване се наблюдава в началния стадий на заболяването.
Пристигащите клетки произвеждат свои собствени химикали: Т-лимфоцитите секретират интерлевкин-2 (IL-2, да не се бърка с IL-1), който причинява производството на лимфокини. Освен това се произвеждат вещества, които трябва да „залепват“ рани - фибробласти, натрупването на които води до фиброза.
И така, първият етап от развитието на болестта е настъпил - лимфоидно-макрофагална инфилтрациязасегнатия орган (в случай на белите дробове това е алвеолит).
Образуване на грануломи
Клетъчните вещества продължават да работят по-интензивно от обикновено, което води до появата на грануломи. Те могат да бъдат локализирани в различни органи и тъкани, но най-често в интраторакалните лимфни възли.
Самите грануломи се състоят от клетки на Пирогов-Лангенганс - това е комплекс от моноцити и макрофаги. В състава на гранулома влизат още лимфоцити и фибробласти.
Формиране и финал образуване на грануломии ще се счита за втори етап от патогенезата на саркоидозата.
Активиране на гранулома
образувани грануломите започват да произвеждат свои собствени веществакато ангиотензин конвертиращия ензим. Предполага се, че този ензим участва активно в образуването на фиброза.
Друго произведено вещество е витамин D (отговорен за калция в тялото), който става повече от необходимото и развива хиперкалциемия, калциурия и отлагане на калцификати в органи и тъкани. Повишава се и нивото на алкалната фосфатаза.
Трябва да се отбележи, че саркоидозните грануломи са различни от тези на туберкулозата: казеозната некроза не е характерна за саркоидозата. Или по-просто - грануломите не се унищожават, като в процеса се включват околните здрави клетки и тъкани.
Резултат от грануломи
Това е последният, последен етап в патогенезата на саркоидозата.
Грануломите могат да се разтворят напълно или фиброза, която клинично ще съответства на третия стадий на заболяването - белодробна фиброза.
Фиброзата се отбелязва, според някои доклади, не толкова често - в около 10-25 процента от случаите. Също така състоянието може да протече с усложнения - можете да научите повече.
Саркоидозата е системно заболяване с неизвестна етиология, характеризиращо се с развитие на продуктивно възпаление в различни органи с образуване на епителни клетъчни грануломи без некроза с изход от резорбция или фиброза.
Пионерите на това заболяване са дерматолозите. Първият случай е описан като кожно заболяване през 1869 г. Getchenson (J. Hutchinson), който използва името "болест на Mortimer" (по името на един от пациентите). Клиничната концепция за "саркоиди на кожата" е въведена от M. Kaposi през 1893 г., комбинирайки това име с туморни кожни лезии при различни заболявания. През 1899 г. от аморфната група саркоидни кожни тумори според Капоши, норвежкият дерматолог Бек (S. Voesk) изолира кожно заболяване, което става известно като саркоид на Бек; саркоидът, описан от Beck, има туберкулоидна структура при хистологично изследване.
През 1934 г. на Международния конгрес на дерматолозите в Страсбург заболяването е наречено болест на Бесние-Бек-Шауман (BBS), а през 1948 г. на конференция във Вашингтон е прието друго име - саркоидоза.
Дълго време саркоидозата беше рядко заболяване. Напоследък се наблюдава постоянно нарастване на честотата и разпространението на саркоидозата в световен мащаб. В момента средната честота на разпространение в различните страни е от 10 до 20 на 100 000 души население. Саркоидозата е малко по-честа при жените (53-66%); възрастта на повечето пациенти (80%) е 20-40 години, но заболяването може да се появи във всяка възраст.
Етиологиясаркоидозата е неизвестна. Предполага се, че саркоидозата се причинява от модифицирани - ултрафини филтрируеми или гранулирани форми на Mycobacterium tuberculosis. Широко разпространена е хипотезата за полиетиологичния характер на заболяването. Изтъкнати са и редица други хипотези.
Патогенеза.Продуктивен възпалителен процес, характерен за саркоидоза с образуване на епителиоидни клетъчни грануломи, възниква на фона на изразено нарушение на имунитета, което се проявява чрез потискане на Т-системата - намаляване на Т-лимфоцитите на хелперите и активиране на В-лимфоцитите .
Патологична анатомия. Различават се три патологоанатомични стадия на саркоидозата: 1. прегрануломатозен - алвеолит, 2. грануломатозен, 3. фиброзен; може да настъпи резорбция на грануломи.
Епителиоидните грануломи могат да се образуват във всякакви органи: лимфни възли, бели дробове, кожа, черен дроб, далак, бъбреци, слюнчени жлези, очи, сърце, мускули, кости, черва, централна и периферна нервна система и др. Най-често се засягат интраторакалните лимфни възли (95%) и белите дробове. В 25-30% се засягат само интраторакални лимфни възли, в 65% се съчетава с белодробно увреждане, а в 5% процесът е локализиран само в белите дробове.
Клиника.Началото на саркоидозата може да бъде асимптоматично, постепенно или остро. Безсимптомно начало се наблюдава при 10% от пациентите и в 35% от случаите заболяването се открива чрез флуорографско изследване. Най-често (при 2/3 от пациентите) има постепенно начало на заболяването с оскъдна клинична симптоматика: задух при физическо усилие, лека болка в гърдите, между лопатките, суха кашлица, неразположение, слабост, изпотяване, загуба на апетит, субфебрилна температура, болки в ставите, в кръста. Приблизително при 1/4 от пациентите заболяването започва остро с краткотрайно повишаване на температурата до 38-39°С, болки в ставите, най-често в глезените, тяхното подуване, поява на еритема нодозум, обикновено на предната повърхност на краката. Посоченият комплекс от симптоми при саркоидоза на интраторакалните лимфни възли е характерен за синдрома на Löfgren (S. Löfgren).
При 19-20% саркоидозата на дихателните органи се комбинира с увреждане на други органи, което обикновено се присъединява към интраторакалния процес. Най-честите лезии са периферните лимфни възли (до 40%) и кожата (до 20%). Поражението на слюнчените жлези, проявяващо се със сухота в устата, е доста характерно. Може би комбинация от увреждане на паротидните жлези с увеит и иридоциклит - синдром на Heerfordt (C.F. Neerfordt). Общото състояние на пациентите обикновено е задоволително. Затлъстяването се наблюдава при 15% от пациентите. По кожата могат да се открият различни промени: папули, плаки, инфилтрати, лупус пернио, келоидни белези, едронодуларен и дребнонодуларен саркоид на Бек, еритема нодозум и множество плътни възли (подкожен саркоид) в подкожната тъкан. Увеличените периферни лимфни възли обикновено се палпират на шията, в надключичните ямки. Липсата на стетакустични промени е характерна дори при обширно увреждане на белите дробове; само понякога под лопатките се чуват звучни фини мехурчета. Понякога има увеличение на черния дроб и далака.
Водещата роля в диагностиката на респираторната саркоидоза принадлежи на рентгеновото изследване: рентгенова и томография през равнината на корените; като изясняващ метод се използва компютърна томография. Саркоидозата се характеризира с двустранно увеличение на интраторакалните лимфни възли, главно бронхопулмонални (рядко е възможно едностранно увреждане); аденопатията може да бъде изолирана или комбинирана с промени в белите дробове под формата на дисеминация. Белодробната дисеминация се проявява чрез фокални сенки от 2 до 7 mm, разпръснати на фона на фина мрежеста деформация на белодробния модел, по-тясно разположена в аксиларните области. В редки случаи има изолирана белодробна лезия без аденопатия. Понякога се появява пневмоничен вариант на саркоидоза поради инфилтрация и хиповентилация на белодробната област.
Изследването на храчки не е информативно. Кръвните изследвания често са нормални. В някои случаи се отбелязва левкопения, въпреки че понякога може да има левкоцитоза (до 14 109 / l); характерна е лимфопения, понякога се наблюдава моноцитоза. ESR може да се увеличи до 20-30 mm / h. Калциурия и хиперкалцемия се наблюдават при 15-20% от пациентите. Бронхоскопията може да разкрие промени, характерни за саркоидоза. Данни в полза на саркоидозата и нейната активност могат да бъдат получени от изследването на бронхоалвеоларен лаваж. При изследване на функцията на външното дишане при някои пациенти се откриват незначителни рестриктивни и обструктивни нарушения. Реакцията на теста Манту в по-голямата част от случаите (94%) е отрицателна.
Диагностика. При 35-40% от пациентите диагнозата се установява според характерния клиничен и радиологичен комплекс, в други случаи проверката се извършва според хистологичното изследване на биопсични проби от засегнатите органи. Саркоидозата на интраторакалните лимфни възли трябва да се диференцира от туберкулоза на интраторакалните лимфни възли, медиастинална форма на лимфогрануломатоза и други лимфоми, ракови метастази в лимфните възли на медиастинума и инфекциозна мононуклеоза. Белодробната саркоидоза изисква разграничаване от дисеминирана белодробна туберкулоза, карциноматоза, бронхиолоалвеоларен рак, медиастинално-белодробна форма на лимфогрануломатоза, алвеолит и редица други белодробни дисеминации.
Предложени са редица класификации на саркоидозата. Най-широко използваната класификация е Wurm (K. Wurm, 1958), в която се разграничават 3 стадия (форми) на саркоидоза: 1 - медиастинален, 2 - медиастинално-белодробен, 3 - белодробен с тежки фиброзни промени.
Лечение.При лечението на пациенти със саркоидоза се използват средства за потискане на възпалителния отговор и предотвратяване на фиброзна трансформация на грануломи.
Кортикостероидите в момента са най-ефективното лечение. Кортикостероидната терапия се провежда дълго време: за 6-8 месеца. Оптималната начална доза преднизолон е 25-30 mg; след регистриране на положителен ефект, дозата постепенно се намалява до пълното му премахване. Използват се и нестероидни противовъзпалителни средства (делагил, плаквенил), антиоксиданти (натриев тиосулфат, алфа-токоферол, аскорутин) и имуномодулираща терапия. Немедикаментозни методи на лечение: разтоварваща и диетична терапия, физиотерапия, плазмафереза.
Курсът на саркоидоза като цяло е благоприятен. Спонтанна регресия може да настъпи при 8-17% от пациентите. Въпреки това, очакваното лечение е възможно само при млади хора при липса на клинични прояви и значително белодробно увреждане. По време на лечението повечето пациенти постигат положителни резултати, но 25-40% изпитват обостряния и рецидиви. При някои пациенти процесът може да премине в хронична форма. Прогресивен курс с увеличаване на пневмосклерозата се наблюдава при 7-13% от пациентите. Смъртността, причината за която може да бъде белодробна сърдечна недостатъчност с тежка белодробна фиброза, добавяне на неспецифична инфекция, туберкулоза е 0,5-2%.
В съответствие със заповедта на Министерството на здравеопазването на Украйна № 233 от 29 юли 1996 г. пациентите със саркоидоза се наблюдават в противотуберкулозните диспансери като независим контингент.
Заболяването се среща предимно в млада възраст (20-40 години), жените боледуват по-често от мъжете. Броят на пациентите със саркоидоза се увеличава през последните десетилетия.
Патогенеза на саркоидоза:
Заболяването води до увреждане на висцералните органи. Засягат се белите дробове, костите, ставите, органите на зрението, ендокринните жлези, лимфните възли, нервната система. При саркоидоза най-честите признаци са медиен стенит и милиарни белодробни лезии (до 95% от пациентите).Рентгенологично се определят увеличени и уплътнени интраторакални лимфни възли, както и увеличаване на белодробния модел и множество фокални затъмнения. Много специфични лезии на костите, които се проявяват с множество псевдокистични остеити. Увреждането на костите се определя радиологично чрез огнища на разреждане на костната тъкан със заоблена форма и клинично се проявява чрез вретеновидно удебеляване на фалангите и спонтанни фрактури (фрактури).
Очните лезии се развиват под формата на възпаление на структурните му мембрани (ирис, ретина, зеница) - придоциклит, хориоретинит, ирит. Иридоциклитът може да се комбинира със заушка, дакриоцистит (възпаление на слюнчените, слъзните жлези). Тази комбинация се нарича синдром на Heerfordt. Болните имат увеличен черен дроб, далак, паротидни, субмандибуларни и периферни лимфни възли. Понякога се наблюдава доброкачествена лимфогрануломатоза. Могат да бъдат засегнати бъбреците, придатъците при жените и тестисите при мъжете.
В кръвта се наблюдават хиперпротеинемия (увеличаване на кръвния протеин), хиперглобулинемия (увеличаване на кръвните глобулини), хиперкалциемия (увеличаване на калция в кръвта), повишено ниво на алкални фосфати и ускорено ESR при дисеминирана саркоидоза. Обикновено не се наблюдава повишаване на телесната температура.
Симптоми на саркоидоза:
Заболяването започва остро или протича като хроничен процес. Острите случаи на саркоидоза са известни като синдром на Löfgren и се характеризират с висока температура, еритема нодозум, увеличени медиастинални лимфни възли и артрит предимно на коленните или глезенните стави. Подуване на ставите поради подуване на периартикуларните тъкани; рядко се открива течност в тяхната кухина, зачервяване и болезненост на ставите се отбелязват при палпация. В синовиалната мембрана в такива случаи се открива неспецифичен синовит, но типичен гранулом може да се открие при изследване на кожни еритематозни възли. Процесът е придружен от левкопения, еозинофилия, анемия, повишаване на ESR. Това е най-доброкачествената форма на саркоидоза, която най-често завършва с пълно възстановяване след 1-6 месеца. Ако процесът продължи повече от 6 месеца, има опасност от хронифициране.Хроничната саркоидоза се проявява с асимптоматична белодробна аденопатия или прогресивна белодробна недостатъчност, не толкова в резултат на грануломатозен процес в белите дробове, а в резултат на развитието на фиброзни промени в тях. Може да има генерализирано увеличение на лимфните възли, увреждане на черния дроб и далака, което често не се изявява клинично. Асимптомните лезии на вътрешните органи се считат за една от характерните черти на това заболяване.
При хронична саркоидоза в процеса могат да бъдат ангажирани очите (грануломатозен увеит, иридоциклит, ретинит и др.) и кожата. Саркоидните възли, папулите с червеникаво-кафяв цвят могат да бъдат локализирани в различни части на тялото, по лицето, впоследствие оставяйки дълбоки белези.
Понякога се намират в областта на пръстите, в чиито фаланги по време на рентгеново изследване се откриват закръглени рацемозни дефекти (саркоидоза на костите). Такива "тихи" кисти по време на случаен преглед могат да бъдат открити в различни части на скелета, в черепа, гръбначния стълб. Увреждането на ставите при хронична саркоидоза обикновено настъпва месеци или дори години след началото на основното заболяване. Най-често това са епизодични изблици на полиартрит, които могат да доведат до хронична ставна деформация. Процесът е симетричен, засяга малките стави на ръцете, китките, лабораторните изследвания могат да открият ревматоиден фактор, което показва имунни нарушения, характерни за саркоидоза, а не комбинация от заболяването с ревматоиден артрит. В някои случаи е възможно развитие на саркоиден моноартрит. В синовиалната мембрана при хронични форми на саркоидоза се откриват специфични грануломи.
Диагностика на саркоидоза:
Диагнозата може да се постави, когато артритът е съчетан с увреждане на белите дробове, кожата и други органи. За потвърждаване на диагнозата се извършва интравитална трансбронхиална биопсия на белодробна тъкан, кожни възли, лимфни възли, черен дроб, синовиална мембрана и мускули. Въпреки това, пациентът трябва да бъде пощаден, като се въздържа от биопсия на белодробна тъкан в случаите, когато клиничната картина на процеса е доста типична за саркоидоза.Специфичен се счита тестът на Kveim, който се състои в интрадермално инжектиране на 0,2 ml 10% суспензия от саркоидна тъкан (лимфни възли, далак), приготвена в изотоничен разтвор на натриев хлорид. Резултатът се взема предвид след 4-6 седмици, когато на мястото на инжектиране се образува възел, който представлява "несърсен" гранулом. Тестът е положителен при повече от 60-75% от пациентите, но въвеждането му в широката практика е трудно поради сложността на подготовката на реактива и неговата стандартизация.
Лечение на саркоидоза:
В острите случаи процесът е склонен към спонтанна регресия и салицилатите понякога са достатъчни за лечение. При продължителни случаи или при висока активност на процеса са необходими кортикостероиди, които са много ефективни при това заболяване. Дозата на лекарството и продължителността на употреба зависят от локализацията и характеристиките на хода на процеса. При извънбелодробни и белодробни прояви лечението започва с 40-60 mg преднизолон на ден, като дозата постепенно се намалява в продължение на 5-6 месеца. Но при лечение с ниски дози може да настъпи обостряне на процеса, което налага повторно приложение на по-високи дози. Често лечението се провежда в продължение на 3 години или повече. Най-лошото е, че саркоидозата с деструктивни промени в костите е податлива на терапия.При ставни и кожни синдроми могат да се предписват хинолинови лекарства. Възможността за използване на имуносупресори не е напълно установена.