Защитата или защитното напрежение на мускулите на коремната стена е симптом, който често показва сериозни проблеми в коремната кухина с участие във възпалителния процес на париеталния или висцералния перитонеум и развитие на перитонит. Перитонитът е причина за защитно мускулно напрежение в почти 90% от случаите.

Съществуват обаче състояния и заболявания от неспешен хирургичен профил, които могат да симулират перитонит и перитонеални симптоми.

Причините

Казано по-просто, защитата е напрежение в мускулите на коремната стена (права и наклонена), независимо от желанието на самия пациент, от страна на лекаря, който извършва прегледа.

Перитонитът е основната причина за защита

Тъй като основната причина за мускулното защитно напрежение е перитонитът, е необходимо да се спрем подробно на заболяванията, водещи до развитието на това опасно състояние. Всички тези заболявания са доста тежки, изискващи спешна хирургическа намеса.

По правило перитонитът се развива в резултат на:

• възпалителни остри заболявания на коремните органи;
• открити и затворени наранявания, разкъсвания на кухи органи с изливане на съдържанието им в кухината;
• нарушения на кръвообращението в чревните съдове;
• операции на вътрешни органи при хронични заболявания;
• без видима причина или при заразяване с кръв или лимфа;
• всяко друго дразнене на перитонеума от химични, механични и инфекциозни агенти;
• възпалителни заболявания на ретроперитонеалните органи.

В зависимост от областта на перитонеума, засегната от перитонит, има локален, разпространен и общ перитонит. Съответно, в първия случай напрежението на коремните мускули ще бъде локално, в проекцията на местоположението на органа, засегнат от заболяването. В други случаи напрежението може да обхване по-голямата част от коремната преса или цялата предна коремна стена.

Дразненето от перитонеума се предава по нервните процеси към гръбначния мозък, а оттам обратно към мускулните влакна, което води до тяхното свиване. Локализацията на напрежението ще покаже приблизително органа, а интензивността - степента на увреждане.

Най-яркият и показателен симптом на напрежение в коремните мускули ще бъде при перфорация на язва на стомаха, язва на дванадесетопръстника. След това, след изтичане на стомашен сок и хранителни остатъци в коремната кухина, се развива "химическо изгаряне" на перитонеума с кисело стомашно съдържимо и пациентът е в шок. В същото време коремът е визуално напрегнат, неподвижен и при повърхностна палпация (палпация) изглежда като "дъска". Мускулното напрежение ще обхване цялата повърхност на корема, по-рядко само горната част и дясната половина. При възрастни хора, поради отслабването на мускулния тонус, защитата може да не е изразена. Клиниката на перфорираната язва е доста типична, така че хирургът незабавно ще предпише езофагогастродуоденоскопия, след което пациентът ще бъде в операционната зала в рамките на половин час.

Други заболявания, придружени от напрежение на коремните мускули

Перитонеалните симптоми често придружават заболявания на панкреатично-жлъчната система.

• Така че, при остър гноен холецистит, лекарят ще намери защита в десния хипохондриум, в областта на жлъчния мехур.
• При панкреатит симптомът на защитно мускулно напрежение ще се появи в горната част на корема. В помощ на клинициста ще има данни от ултразвуково изследване или компютърна томография на коремните органи. На тях лекарят функционалист ще открие признаци на възпаление в стената на жлъчния мехур, камъни, оток или некроза на панкреаса и течност.
• При гноен или деструктивен апендицит е характерна защитата в дясната илиачна област с класическото местоположение на процеса.

Трябва да се отбележи, че при пациенти в детска възраст, възрастни хора или бременни жени, поради особеностите на физиологията (недоразвитие на мускулния корсет, слабост, преразтягане), защитата ще бъде слабо изразена или отсъства.

С перфорации (перфорации) на червата на фона на NUC, дизентерия, болест на Crohn, коремен тиф, дивертикулит, ятрогенни разкъсвания (след колоноскопия или отстраняване на полипи), разпадане на тумори с образуване на дупка в червата, както и както при гангрена на жлъчния мехур или апендикс, разкъсване на аортни аневризми, клиничната картина и мускулното напрежение ще бъдат подобни на тези при перфорирана язва. Тук инфекциозната причина за усложнения колит ще бъде показана чрез треска, повръщане, гадене, чести разхлабени изпражнения, често примесени с гной или кръв. За тумор на червата в напреднал стадий - загуба на тегло за кратко време, липса на апетит, анемия (намалено ниво на хемоглобина), голям брой ESR в кръвния тест, проблеми с червата за 6-12 месеца. Ятрогенният характер на чревната руптура (по време на медицински манипулации) би бил показателен за скорошни ендоскопски процедури. Пациент с горните състояния очевидно се нуждае от операция.

Трябва да се отбележи, че увреждането на черния дроб, далака, бъбреците, пикочния мехур с кървене в коремната кухина, възпаление на тазовите органи и ретроперитонеалното пространство е по-трудно за диагностициране, тъй като те не са толкова изразени при изследване и усещане на корема. Тук точките за изясняване ще бъдат индикации за скорошна травма, гинекологични и урологични прегледи, ултразвук на бъбреците, матката и придатъците, тестове и проби на урината, рентгенови изследвания.

За разкъсвания на далака най-характерният симптом е "Roly-up", когато поради болка пациентът веднага се издига от дивана, когато се опитва да легне. Жените със симптоми на напрежение на коремните мускули трябва да изключат диагнозата извънматочна бременност.

Лечение

Всички разглеждани органни наранявания с кървене изискват спешно спиране чрез хирургически методи. Възпалителни заболявания без образуване на абсцес - масивна антибиотична терапия. Образуваните гнойни огнища също подлежат на хирургично лечение.

Защитата не може да бъде определена в случаи на чревна непроходимост, удушена херния, тромбоза на чревни съдове със смърт (некроза) на червата, при възрастни хора и много раждали жени, на фона на захарен диабет, с огнестрелна рана на коремните мускули или нараняване на гръбначния мозък, след лъчелечение, токсично въздействие, колапс или шок. Това се дължи на първоначално изразено подуване на червата или значителна загуба на мускулен тонус.

Също така мускулното напрежение може да се появи извън заболяване при хора, които злоупотребяват с алкохол, в стресова ситуация, след интензивно обучение с натоварване на пресата или при носене на тежки товари.

Защитното напрежение на мускулите на предната коремна стена е патологично състояние, което се определя само от лекар с плитка палпация на корема и придружава редица болезнени усещания. Като правило, показва заболявания, изискващи хирургично лечение. Пациентът не може самостоятелно да го определи и интерпретира. Ето защо е логично да се свържете с професионалист в случай на съмнителни симптоми от страна на корема. След изключване на сериозни заболявания могат да се използват спазмолитици.

Иванова Ирина Николаевна

Следващият, може би най-важен метод за изследване на коремната кухина, който дава много информация за правилната диагноза на острия апендицит, е палпацията на коремната стена. Палпацията трябва да започне от страната, противоположна на локализацията на патологичния процес, и да го направи повърхностно, особено при пациенти със затлъстяване и с отпуснат корем, за да се улови и най-малкото съпротивление на мускулите на коремната стена и да се установи приблизително локализацията на болка.

Трябва да се има предвид, че при остър апендицит напрежението на мускулите на предната коремна стена може да бъде дифузно или ограничено. От друга страна, може да липсва при оцистиран перитонит, при лица с добре развита подкожна мастна тъкан на коремната стена, както и при много раждали жени и възрастни хора.

През последните години, поради промяната в класическата картина на острия апендицит, все по-често се наблюдават случаи на протичане без напрежение на мускулите на коремната стена, докато деструктивен апендицит се открива по време на операция. От друга страна, понякога се наблюдава напрежение в мускулите на коремната стена при някои екстраперитонеални патологични процеси: с плевропневмония на базалните части на белия дроб, диафрагмен плеврит, ретроперитонеален хематом, инфаркт на миокарда, бъбречна колика, след хирургични интервенции на органи на гръдната кухина и др.

Сред изследваните от нас пациенти умерено напрежение на мускулите на коремната стена се наблюдава при 36,2%; при пациенти с деструктивен апендицит тези данни са статистически значимо по-високи – 43,4% (P<0,01). Вы­раженное напряжение мышц передней брюшной стенки наблюдалось у 1 % больных, из которых почти все были с деструктивным аппендицитом.

Напрежение на мускулите на коремната стенанай-често локализиран в областта на десния прав коремен мускул; неговото напрежение е еднакво често и при двете форми на заболяването (Р>0,05). В съмнителни случаи пациентът е помолен да се обърне на лявата си страна и да огъне краката си в коленните и тазобедрените стави и чрез сравнително палпиране на десния и левия ректус мускул на нивото на пъпа, тяхното напрежение се определя или изключва.

На второ място по честота е напрежението на мускулите на коремната стена в дясната илиачна област (13%), по-често се среща при деструктивен апендицит (P<0,01). Напряжение всей брюшной стенки наблюдалось главным образом у больных аппендицитом с явлениями перитонита. В ограниченных областях пе­редней брюшной стенки напряжение мышц отмечено в в единичных случаях при деструктивной форме заболе­вания.

Поради факта, че симптомът на мускулно напрежение на коремната стена при остър апендицит е загубил своята диагностична стойност, такива симптоми като Ларока, Чугаева, Розанова и други са много по-рядко срещани.

Симптом Ларока- стегната (до външния отвор на ингвиналния канал) позиция на десния или двата тестиса, възникнала спонтанно или при палпация на предната коремна стена - по наши наблюдения е положителна при 1,8 пациенти (P>0,05).

Симптом на Чугаев- появата в апоневрозата на десния външен наклонен мускул на корема на редица успоредни плътно напрегнати тънки нишки, които се определят от изместването на кожата и подкожната тъкан от външната трета на десния пупартен лигамент нагоре и към наляво към пъпа по време на палпация. А. С. Чугаев нарече тези нишки „струни от апендицит“. Симптомът се основава на повишена контракция на външния коремен мускул вдясно. Този признак е определен от Чугаев при всички пациенти с остър апендицит. Наблюдавахме този симптом при 1,2% от пациентите (P>0,05).

Симптом на "активно надуване на корема" Розановсе състои в това, че на пациента се предлага да надува стомаха и след това да го изтегли: по време на остри процеси в коремната кухина пациентите не могат да преодолеят напрежението на коремната стена и по време на екстраабдоминални процеси, понякога придружени от мускулно напрежение , напротив, възможно е надуване и прибиране на корема. Този симптом при остър апендицит е много рядък - в 0,8% от случаите.

Интересно е да се сравнят някои от данните, дадени в литературата от 30-40-те и 60-70-те години относно диагностичното значение на симптома на напрежение в мускулите на предната коремна стена при остър апендицит. Така B. P. Abramson (1934) наблюдава този симптом при 92% от пациентите, P. A. Matsenko (1938) - при 97, L. I. Skatin (1963) - при 39, V. Ya. Makovenko (1969) - при 34,6, V. I. Kolesov (1972). ) - при 21% от пациентите.

По този начин в предантибиотичния период напрежението в мускулите на предната коремна стена е важен и постоянен признак на остър апендицит. Много често се проявява под формата на конвулсивно или рязко свиване на мускулите и може да бъде открито още с едно изследване на корема: коремната стена не участва в дихателните движения, контурите на ректусните мускули са ясно очертани, а при хора с намалено хранене или добре развита мускулатура, понякога дори се виждаха сухожилни превръзки по тях. По този начин този симптом е водещ при диагностицирането на остър апендицит и решението за хирургическа интервенция.

На настоящия етап симптомът на напрежение в мускулите на коремната стена е много по-рядко срещан и не се проявява толкова рязко. Ригидността на коремната стена често не съответства на тежестта на патологичните промени както в апендикса, така и в коремната кухина и може да отсъства дори при тежки деструктивни форми на апендицит.

За да потвърдим това, представяме следното наблюдение.

Пациент Р., 33 години,е постъпил в клиниката 15 часа след началото на заболяването, с оплаквания от обща слабост, гадене, многократно повръщане, болки в целия корем. Столът е декориран, няма дизурични разстройства. Телесна температура при постъпване 39,8 °C.

Кръвни изследвания: еритроцити 4540000, хемоглобин 13,8%, цветен индекс 0,9, левкоцити 9200, прободени 18%, сегментирани 71%, лимфоцити 6%, моноцити 5%, СУЕ 9 mm/час, кръвна захар 142 mg%. Диастаза на урината 512 единици. Пулс 70 удара в минута, задоволително изпълване и напрежение. BP 120/65 mm Hg. Изкуство.

Кожата и видимите лигавици са розови на цвят. Перкусия над повърхността на гръдния кош белодробен звук, аускултаторно-везикуларно дишане. Сърдечните тонове са чисти, ритъмът е правилен, езикът е влажен, чист, стомахът е с правилна форма, участва в акта на дишане; при палпация мека, безболезнена навсякъде. Черният дроб и далакът не са увеличени. Симптоми на възкресението, Rovsing,. Sitkovsky, Bartomier, Shchetkin-Blumberg са отрицателни, мускулното напрежение на предната коремна стена не се определя. Диагнозата не е ясна.

Пациентът е хоспитализиран за по-нататъшно наблюдение и изследване. Едва към края на втория ден от престоя му в болницата той получава леки болки в долната част на корема, повече вдясно, левкоцитозата започва да се увеличава (до 22 600) при телесна температура 38,2 ° C и общ. състоянието остава задоволително. При палпация коремът е мек, леко болезнен в супрапубисната област. Горните симптоми все още са отрицателни, симптомът на активно изместване на червата е положителен. Съмнение за остър апендицит.

По време на операцията се определя гнойно съдържание в коремната кухина. По време на ревизията: апендиксът се намира в кухината на малкия таз, отпуснат, лесно се разкъсва, върхът е некротичен, мръснозелен на цвят, с дупка 3X4 mm; мезентериумът на процеса е хиперемичен, едематозен, с наличие на фибрин. Луменът на процеса съдържа зловонна гной, слоевете не са диференцирани, лигавицата на места липсва.

Клинична диагноза: остър гангренозно-перфоративен апендицит. Локален гноен перитонит.

Направена е апендектомия.

Хистологичното изследване на отстранения препарат потвърди клиничната диагноза: флегмонозно-гангренозен апендицит.

В следоперативния период пациентът развива нагнояване с разминаване на краищата на раната; изцелението е вторично. На 18-ия ден след операцията пациентът е изписан в задоволително състояние.

Както можете да видите, при пациент с деструктивен апендицит и локален гноен перитонит симптоматиката е доста слаба, което затруднява диагностицирането и забавя хирургическата намеса.

Горният случай убедително показва, че на настоящия етап диагностичната стойност на такъв важен класически симптом като мускулната защита е намаляла и за правилната диагноза на острия апендицит е необходима комбинация от най-честите клинични и лабораторни признаци.

Литературата описва повече от 100 симптома на болка, които са били важни при диагностицирането на апендицит, но много от тях са загубили първостепенното си значение и е практически невъзможно да ги запомните и идентифицирате при изследване на пациенти, особено при предоставяне на спешна помощ. По този начин болезнените точки на McBurney, Kümmel и Lanz, които преди бяха много популярни, загубиха своето значение в практиката. Те са разположени много близо една до друга и освен това при остър апендицит цялата дясна илиачна област е болезнена, а не някаква точка. И накрая, при нетипично местоположение на апендикса болката в тези точки може да отсъства.

Ориз. 8. Честотата на някои болкови симптоми при остър апендицит

Наблюдавайки пациенти с апендицит, ние изследвахме диагностичната стойност на симптомите, открити в литературата. При обработката на данните, получени на компютър, се оказа, че много от класическите симптоми днес са загубили първостепенното си значение в диагностиката на острия апендицит и за тази цел могат да се използват само определени симптоми (фиг. 8).

Предпочитание при диагностицирането на остър апендицит трябва да се даде на определението за болка в дясната илиачна област по време на палпация на корема, което показва проекцията на местоположението на възпалителния фокус. Тази характеристика е еднакво често срещана и при двете форми на заболяването (Р>0,05).

Следващият по диагностична значимост сред болковите признаци е симптом на Възкресението.Състои се в следното: лекарят, който е отдясно на пациента, с върховете на втория, третия и четвъртия пръст на дясната ръка, докато издишва пациента (при максимално отпусната коремна стена), с умерен натиск. на корема, прави бързо плъзгащо движение от епигастралната област косо надолу към областта на цекума и там спира ръката, без да я отлепя от предната коремна стена. В този момент пациентът усеща рязко увеличаване на болката и често го изразява с изражението на лицето. Според V. M. Voskresensky, когато пръстите се плъзгат по коремната стена, кръвоснабдяването на артерията и вената на мезентериума на апендикса се увеличава, в резултат на което се увеличава неговата болезненост.

Установихме този симптом при 67% от пациентите с остър апендицит. Подобни данни (68%) са получени от В. А. Соловьов и В. П. Пуглеева (1973). През 40-те години на миналия век В. М. Воскресенски и Н. А. Кузнецова наблюдават симптома на приплъзване в 97% от случаите. Както можете да видите, значението на симптома на Воскресенски е донякъде намаляло, но в сравнение с други признаци, той е по-често срещан и е от голяма полза при диагностицирането на остър апендицит.

Както показаха нашите наблюдения, стойността на този симптом се увеличава с известна промяна в метода на неговото прилагане: лекарят плъзга ръката си по време на издишване по протежение на левия ректус на корема в посока от епигастриума към супрапубисната област. При пациенти с развита мастна тъкан и отпусната коремна стена е необходимо да издърпате стомаха с лявата ръка на дясната страна и да плъзнете с пръстите на дясната ръка. По това време пациентът отбелязва рязко увеличаване на болката в илеоцекалния ъгъл.

В нашата практика модифициран симптом на Воскресенски се наблюдава при 83% от пациентите с остър апендицит, статистически значимо по-често с деструктивен апендицит - 88% (R<0,01).

Същността на симптома на Bartomierпредложен през 1907 г., е увеличаване или поява на болка при палпация на дясната илиачна област в точката на Макбърни в позицията на пациента от лявата страна. Bartomier счита този симптом за патогномоничен за апендицит. Според нашите наблюдения този симптом е положителен в 63% от случаите и се среща почти еднакво често и при двете форми на заболяването (P>0,05).

Симптом на Rovsingнавлиза в практиката на хирурзите от 1907 г. Извиква се чрез натискане на коремната стена с лявата ръка в лявата илиачна област, според разположението на низходящата част на дебелото черво; без да се отстранява лявата ръка, в същото време дясната ръка се притиска през предната коремна стена върху горния сегмент на дебелото черво. Симптомът се счита за положителен, когато се появи или увеличи болката в дясната илиачна област. Според Rovsing, газовете на дебелото черво поради натиск върху низходящото или сигмоидното дебело черво по време на изтласкване се изпращат към цекума, което води до разтягане и разклащане на стената му и апендикса.

N. I. Gurevich, (1959) донякъде модифицира метода на Rovsing и предложи да се получи по-дълбок натиск с медиалния ръб на лявата длан в областта на десния хипохондриум, надявайки се да дестилира газа в цекума. Без да отделяте дланите, леко натиснете с дясната ръка областта на цекума. Реакция на остра болка в този момент в илеоцекалния ъгъл показва възпаление на апендикса. Появата на болка в дясната илиачна област при определяне на симптома на Rovsing се свързва с движението на вътрешните органи.

Честотата на симптома на Rovsing при остър апендицит, но според литературни източници, варира от 50 до 80%. Подобни са и нашите данни – 57,8%. По този начин симптомът на Rovsing, заедно със симптомите на Voskresensky и Bartomier, има определена диагностична стойност.

Практическата стойност в диагностиката на острия апендицит също е разкрита от нас симптом на активно движение на червата. Състои се във факта, че при пациент, когато е разположен на лявата страна със свити крака в тазобедрените и коленните стави, с активно изместване на вътрешните органи с дясната ръка от лявата илиачна област надясно, последвано от бързото им понижаване, болка се появява в дясната илеоцекална област. При дълъг мезентериум на апендикса или подвижен цекум болките се изместват към пъпа или малко вляво.

Симптомът на активно изместване на червата при остър апендицит е положителен в 95% от случаите, със статистически значимо преобладаване при деструктивен апендицит (P<0,05); при других острых забо­леваниях органов брюшной полости он отсутствует. Диагностическую ценность данного симптома иллюстрирует следующее наблюдение.

Пациент О., 29 години, постъпва в клиниката 9 часа след началото на заболяването. През нощта, след обилно хранене, той се събуди от внезапно появили се пронизващи болки в епигастралната област, които до сутринта бяха локализирани в дясната илиачна област с ирадиация в лумбалната област. Имаше гадене и еднократно повръщане на стомашно съдържимо. Столът е самостоятелен, няма дизурични разстройства.

При постъпване състоянието на пациента е задоволително. Телесна температура 38°C, пулс 80 bpm, АН 125/75 mm Hg. Изкуство.; дишане 26 дихателни движения в минута, свободни, ритмични, предимно коремни, аускултаторно - везикулозен, перкуторно - белодробен звук от целия гръден кош. Сърдечните звуци са чисти, чисти, ритмични. При преглед: устните са розови, сухи, осеяни с пукнатини, езикът е влажен, обложен с бял налеп. Коремът е с правилна форма, активно участва в акта на дишане; при перкусия на корема се определя положителен симптом на Раздолски в дясната илиачна област; при палпация коремът е мек, тонусът на коремните мускули е нормален, болезнен в дясната илиачна област; болезнеността се изразява в точката на McBurney. Симптомите на Rovsing, Bartomier, Voskresensky, Sitkovsky и активно изместване на червата са положителни.

Кръвен тест: еритроцити 4420000, хемоглобин 15 g%, левкоцити 8050, еозинофили 1%, прободни 10%, сегментоядрени 81%, лимфоцити 6%, моноцити 2%, СУЕ 10 mm/час.

Диагноза: остър апендицит.

Направена е спешна операция. Няма излив в коремната кухина. Париеталният перитонеум в дясната илиачна област, серозната мембрана на цекума и оментума в съседство с фокуса са хиперемирани. Апендиксът е увеличен, напрегнат, едематозен, серозната мембрана е хиперемирана, на места покрита с фибрин.

Направена е апендектомия. В лумена на процеса се открива гнойно съдържимо, лигавицата е хиперемирана, оточна, на места с петехиални кръвоизливи.

Хистологично е потвърдена диагнозата - остър флегмонозен апендицит. Следоперативният курс протича гладко, заздравяването на раните е първично. Пациентът се възстанови.

Нека накратко изброим симптомите, които се срещат и в клиниката на острия апендицит, макар и по-малко значими при диагностицирането на това заболяване.

Симптом Ситковскисе състои в появата или засилването на болка в дясната и илиачната област, когато пациентът се обърне на лявата страна. Появата на болка и усещане, определени от пациентите като "нещо дърпане отдясно наляво", се обяснява с напрежението на възпаления перитонеум в областта на цекума и мезентериума на апендикса поради тяхното движение. PP Sitkovsky (1922) наблюдава този симптом при всички пациенти с остър апендицит и го счита за доказателство за активен възпалителен процес в апендикса. Въпреки това, в литературата от различни години се посочва значително по-ниска честота на поява на този симптом: 26-40-50%. Според нашия материал симптомът е положителен в 47,8% от случаите на остър апендицит.

Симптом на Шчеткин - Блумбергсе причинява от дълбок натиск с пръстите на дясната ръка върху коремната стена в областта на цекума и апендикса и след това бързо отдръпване на ръката. Ако пациентът по това време изпитва остра болка, тогава знакът се счита за положителен. Появата на болка в този случай е свързана с възпаление на париеталния перитонеум и дразнене от вибрации на коремната стена.

В предантибиотичния период този симптом се счита за един от водещите при диагностицирането на остър апендицит. Така Ю. Ю. Джанелидзе (1935) го наблюдава в 72% от случаите, П. А. Маценко (1938) - в 97, В. М. Воскресенски (1940) в 80, П. Г. Юрко (1941) - в 82% от случаите. Други специалисти обаче (I. A. Promptov, 1924; Yan Nelyubovich, 1961; V. I. Kolesov, 1972; A. T. Lidsky, 1973) не считат знака на Shchetkin-Blumberg за патогномоничен за остър апендицит, тъй като той може да бъде положителен и с възпаление на перитонеума от друг произход. Според нашите наблюдения този симптом е положителен в 47% от случаите с преобладаване на деструктивен апендицит (P<0,01).

Понастоящем не е необичайно остър апендицит да протича без симптоми на перитонеално дразнене, а гноен апендицит се открива по време на операция. Следното наблюдение е важно в това отношение.

Пациент П., 35 години, постъпва в спешното отделение на клиниката 46 часа след момента на заболяването, с оплаквания от постоянна болка в целия корем, която възниква внезапно (но многократно), пронизваща, която след известно време се локализира в дясната илиачна област; отбелязано главоболие, периодичен сън, сухота в устата, липса на апетит; нямаше гадене или повръщане. Столът е декориран, няма дизурични разстройства.

При постъпване състоянието на пациента е задоволително. Телесна температура 37,5°C. Кръвни изследвания: еритроцити 5 450 000, хемоглобин 15,8 g%, цветен индекс 0,8, левкоцити 9800, прободени 4%, сегментирани 66%, лимфоцити 22%, моноцити 8%, СУЕ 20 mm/час. Анализ на урината без особености. Пулс 90 bpm, задоволително изпълване и напрежение; BP 130/75 mm Hg. Изкуство. Кожата и видимите лигавици са розови на цвят. Везикуларно дишане, перкусия над гръдния кош - белодробен звук. Сърдечните звуци са ритмични, приглушени. Устните са розови, сухи, често се облизват; езикът е влажен, покрит с бял налеп.

Коремът е с правилна форма, участва активно в акта на дишане, с перкусия се определя повишена хиперестезия на кожата в дясната илиачна област (симптом на Razdolsky); при палпация коремът е мек, болезнен в дясната илиачна област, в точките McBurney и Lanz. Симптомите на Sitkovsky, Bartomier, Rovsing, Voskresensky са положителни. Напрежението на мускулите на предната коремна стена, симптомът на Shchetkin-Blumberg не се определя. При дигитален преглед през ректума, предната му стена е болезнена; бимануалната палпация на дясната илиачна област също е болезнена.

Диагноза: остър апендицит.

По време на операцията при отваряне на коремната кухина в раната се отделят около 150 ml серозно-гнойна течност. По време на ревизията париеталната мембрана в дясната илиачна област и серозната мембрана на цекума са хиперемирани, прилежащият голям оментум също е хиперемиран с наличие на фибрин. Апендиксът е разширен, напрегнат, едематозен, хиперемиран навсякъде, на места с наличие на фибрин, споен с околните тъкани. По-близо до върха от противоположната страна на мезентериума има перфориран отвор. Мастните придатъци, мезентерията на апендикса са хиперемирани, покрити с фибрин.

Направена е апендектомия. В лумена на процеса - гнойно съдържимо, лигавицата е хиперемирана, с множество кръвоизливи, на места улцерации. Хистологичното изследване на отстранения препарат потвърди диагнозата остър флегмонозен апендицит с перфорация.

Следоперативният курс протича гладко, заздравяването на раните е първично.

Следователно, на настоящия етап, симптомът на Shchetkin-Blumberg е загубил първоначалното си значение при диагностицирането на остър апендицит. Имайте предвид, че стойността на признака се увеличава, когато се комбинира със симптомите на Воскресенски, Бартомиер, Ровзинг и активно изместване на червата.

Симптом Черемски-Кушниренкосе състои в това, че пациентът чувства болка в дясната илиачна област при кашляне. Болката възниква поради повишаване на вътреабдоминалното налягане и въздействието на резки движения на вътрешните органи върху възпаления перитонеум в областта на апендикса, което рефлексивно се възприема от пациента под формата на локална болка. A. S. Cheremskikh (1951) наблюдава положителен "симптом на кашлица" при апендицит в 74% от случаите, V. I. Kushnirenko (1952) в 98%. Установихме го при 33,6% от пациентите, еднакво често и при двете форми на заболяването.

Симптом на Образцовсе състои в появата или засилването на болка при палпация на илиачната област в момента на повдигане на десния крак, изправен в колянната става. Според нашите наблюдения този симптом е отбелязан в 31% от случаите.

Симптом Завяловсе определя по следния начин. Повърхността на корема е условно разделена от две линии, минаващи през пъпа, на четири квадрата. С три пръста на дясната ръка те хващат кожата на корема в лявата илиачна област, леко я повдигат и след 2-3 секунди я спускат, така че да се създаде известен удар. Това може да причини или да увеличи болката в дясната илиачна област. Останалите три квадрата се разглеждат по същия начин (обратно на часовниковата стрелка); последната изследвана дясна илиачна област. В проучване на 337 пациенти с остър апендицит В. В. Завялов отбелязва положителен симптом в 91,7% от случаите. Според нашия материал този симптом е открит при 26,8% от пациентите.

Диагностика на остри възпалителни заболявания на коремната кухина. А.К. Арсений, 1982 г.

Ориз. 48. Схема на разпределение на ударния звук.

а - с нераздути черва; б - с подути черва; c - със свободен въздух в кухината

Перитонеум.

Перкусия на далака.Невъзможно е да се съгласим с мнението на някои автори, че само далакът, определен чрез палпация, трябва да се счита за увеличен. В редица случаи не е възможно да се опипа слезката, докато перкуторните данни определено показват нейното увеличение. Първо е необходимо да перкусирате, като поставите пръстите си по междуребрените пространства, горната граница по средната аксиларна линия (обикновено горния ръб на IX ребро), след това предната, като поставите пръстите перпендикулярно на ребрата (обикновено , между задната и средната аксиларни линии); долната граница на далака обикновено е маскирана от чревен тимпанит. Перкусията на далака се извършва най-добре в диагонална позиция на пациента от дясната страна; в това положение съдържанието на стомаха ще се премести от левия хипохондриум вдясно; на позиция 78

Линията на гърба може да промени характера на перкусията и е по-трудно да се установят размерите на „фиг-іен ки“.

Пулуновото пространство на Траубе е ограничено отгоре и отдясно от долния ръб на чернодробния лоб, отгоре и отляво - от предния ръб на далака, отдолу - от ре-ореозната дъга (фиг. 49). Обикновено при перкусия на пространството на Траубе се получава силен тимпаничен звук в зависимост от прилягането на фундуса на стомаха към коремната стена.

Ориз. 50. Полулунно пространство на Traube a-черен дроб; в далака.

Лунатното пространство изчезва при наличие на течност в лявата плеврална кухина (ексудат, кръв) поради изпълнението на долния синус (gpi & co8ios/iarga taiicc) с тумори, инфилтриращи фундуса на стомаха, и с рязко разширение на черен дроб и далак. Полулунното пространство, от друга страна, може да се разшири с рязко подуване на стомаха или напречното черво (запушване в областта на далачната кривина на дебелото черво).

Абдоминална перкусияосновно се произвежда в средната линия от мечовидния процес до утробата. Необходимо е да се обърне внимание на естеството на перкуторния тон над утробата: зоната на тъпота с хоризонтално вдлъбната горна граница най-вече показва наличието на свободна течност в коремната кухина; изпъкнала граница на тъпота може да бъде с препълнен пикочен мехур, с тумори на матката и придатъци (кисти на яйчниците) и с бременна матка. След това се извършва сравнителна перкусия на двете половини на корема и накрая, което никога не трябва да се забравя, перкусия на скосените части. Последните могат да дадат важни признаци за наличие на течност в коремната кухина (асцит, перитонит, хемоперитонеум). Трябва да се има предвид, че в нормата, в наклонените части на корема, тимпанитът е малко по-нисък, така че тук има повече или по-малко отчетлива тъпота на перкуторния звук.

За разграничаване на свободната течност (асцит) от енцистната течност (адхезивно-ексудативна форма на туберкулозен перитонит) може да се извърши сравнителна перкусия на гърба, отстрани и във вертикално положение на пациента: промяна в звука (вместо това на притъпяване - тимпанит) показва - наличие на свободна течност. Наличието на течност в коремната кухина се определя най-добре (ако състоянието на пациента позволява) в изправено положение; в същото време дори малки количества течност (1-1,5 l) могат да бъдат открити чрез перкусия, което не може да се установи, когато пациентът е в легнало положение.

Можете също така да приложите перкусия в позицията на стомаха на пациента надолу върху плъзгаща се маса или между масите, така че коремът да остане в тежест. В резултат на преместването на течността до най-наклоненото място по време на перкусия е възможно да се открие (дори при малки натрупвания на течност) тъпота в областта на пъпа.

Ясното откриване на свободна течност в коремната кухина е от особено значение при злокачествен тумор на един от органите, тъй като това показва разпространението на тумора по перитонеума (перитонеална карциноматоза) и невъзможността за извършване на радикална операция.

Понякога при перкусия на корема може да се получи изключително висок тимпаничен тон с метален оттенък в ограничено пространство (симптом на Вал). Този симптом се проявява със симптоми на чревна непроходимост и се обяснява с наличието на кухина, силно напомпана с газове с напрегнати стени над мястото на обструкция, представяща се към предната коремна стена.

Когато патологичният процес е локализиран в областта на големия и малкия таз, перкусията на предния горен гръбнак (симптом на Genter) може да бъде от голяма полза за разграничаване на интраперитонеалното му местоположение от екстраперитонеалното. Обикновено перкусията на предно-горния гръбначен стълб дава тимпаничен тон.Интраперитонеалните ексудати, интраперитонеално разположените тумори на големия и малък таз не променят перкуторния звук, докато ретроперитонеалните инфилтрати в резултат на апендицит, параметрит, остеомиелит на тазовите кости, кръвоизливите на широкия лигамент и туморите на тазовите кости дават почти тъп звук по време на перкусия.

Почукването със свити пръсти или ръба на ръката по дясната ребрена дъга може да причини болка в хипохондриума (симптом на Ортнер), което кара да се подозира възпалителен процес на жлъчния мехур или жлъчните пътища.

палпация. Палпацията е най-важният метод за изследване на коремната кухина. За по-голямо отпускане на коремната стена, краката на пациента, който е в хоризонтално положение (глава върху малка възглавница на същата линия с тялото), трябва да бъдат огънати в коленните стави и леко отвлечени от средната линия. Лекарят прави изследване от дясната страна, седнал на същото ниво с тялото на пациента.

При палпиране трябва да се избягва всичко, което може да предизвика свиване на мускулите на коремната стена: не трябва да палпирате със студени ръце; интензивността на палпацията трябва да се регулира по такъв начин, че по възможност да не причинява

Поли, на пациента се предлага да диша спокойно и равномерно и да не следва руните на проверяващия.

Приблизителна повърхностна палпация*Внимателната повърхностна палпация трябва да се увери, че никъде няма напрежение в коремната стена. Трябва да палпирате плоско с цялата ръка. За напрежението на коремната преса съдим по съпротивлението, което палпиращата ръка среща при докосване на корема. Човек трябва да се научи да разграничава различните степени на ново явление: а) леко съпротивление, б) ясно изразено напрежение и накрая в) напрежение, подобно на дъска. За да се премахне доброволното напрежение на коремните мускули, което се проявява особено рязко при хора с нестабилна нервна система, трябва да се опитате да отклоните вниманието на пациента чрез говорене.

Мускулното напрежение в предната коремна стена може да бъде дифузно или ограничено до относително малка площ при остър апендицит, обостряне на стомашна и дуоденална язва и остър холецистит; при остър панкреатит често се наблюдава напречно съпротивление над пъпа с мека коремна стена по цялата останала дължина.

Напрежението на коремните мускули е резултат от рефлексно дразнене от перитонеума, преминаващо през определена дъга: симпатиковия нерв, задните и предните рога на съответните сегменти на гръбначния мозък и гръбначните (интеркостални) нерви; последните инервират париеталната плевра, косталната част на диафрагмата и коремната стена. Този симптом се изразява във всички процеси на перитонеално дразнене и се счита за най-важният симптом на перитонит. Трябва обаче да се има предвид, че напрежението на коремната стена, от една страна, няма да бъде ясно изразено с дълбоко разположени абсцеси и с перитонит в преагоналния стадий, от друга страна, се наблюдава при някои процеси извън перитонеалната кухина: с плевропневмония на долния лоб на белия дроб, диафрагмен плеврит, инфаркт на миокарда, ретроперитонеални процеси (хематом, абсцес, бъбречна колика), синини в долните ребра поради прикрепването на коремните мускули тук.

Повърхностната палпация едновременно с определянето на напрежението разкрива болезнеността на коремната стена и се идентифицира зоната на най-голяма болезненост, което обикновено показва лезия на един от коремните органи, разположени в съответствие с тази зона.

Освен това е необходимо да се палпира бялата линия, за да се открият хернии на преперитонеалната тъкан, които често са невидими по време на изследването.

Откриването на безболезнено подуване в областта на пъпа с твърда консистенция предполага наличието на метастази от рак на стомаха.

Палпация на черния дроб.Най-добри резултати се постигат с помощта на техниката на Образцов. Пациентът лежи хоризонтално по гръб с прибрани рамене към тялото и длани, поставени върху гърдите. При това положение на раменете по време на вдишване големият гръден мускул е в отпуснато състояние, което увеличава свиването на диафрагмата, което в същото време измества органите, разположени под нея, надолу. С лявата длан изследващият фиксира дясната лумбална област, като улавя и последните две ребра, докато с палеца, за да засили действието на диафрагмата, гърдите се компресират отпред. Ладото на дясната ръка се поставя в десния хипохондриум и краищата на пръстите леко се подвеждат под ръба на дясната ребрена дъга. На пациента се предлага да диша дълбоко през гърдите (фиг. 50).

Ориз. 50. Палпация на черния дроб.

По време на вдишване предно-долният ръб на черния дроб се измества надолу, разположен над крайните фаланги на II-V пръстите и под влияние на по-нататъшното свиване на диафрагмата става зад тях. В същото време трябва да се обърне внимание на чувствителността и консистенцията на черния дроб, формата на неговия ръб (остър, заоблен, неравен), както и на колко сантиметра е чернодробният ръб от ребрената дъга. При голям десен плеврален ексудат, пневмоторакс, с поддиафрагмално гнойно натрупване, черният дроб се избутва надолу; с асцит, подуване на корема, коремни тумори, той се избутва нагоре.

Относно палпация на жлъчния мехур, чието дъно се простира от под предния ръб на черния дроб (обикновено 1-1,5 cm) в пресечната точка на ребрената дъга с десния външен ръб на правия мускул, тогава може да се усети само със значително увеличение.

Уголеменият пикочен мехур се движи заедно с черния дроб по време на дишане. При възпалителни сраствания (перихолецистит) тази подвижност е ограничена. При запушване на кистозния канал (olygayo cisis suzucici) пикочният мехур се определя като еластична и болезнена подутина. Долната му граница понякога може да се определи значително под пъпната хоризонтала.

В такива случаи, при по-дълбоко вдлъбване на пръстите под черния дроб и жлъчния мехур, пациентът не може да поеме дълбоко въздух, тъй като това се възпрепятства от уголемен, болезнен жлъчен мехур, който се спуска надолу при вдишване (симптом на Мърфи).

А - отрицателен; B - положителен; a - чернодробен канал: b - кистичен канал; в-общ жлъчен канал; g-дуоденум; д- жлъчен мехур; д - панкреас.

Палпацията на разширена, меко-еластична консистенция, безболезнена, изместена по време на дишане на жлъчния мехур при наличие на жълтеница (biffalo distilis cholereos) е доста ранен признак на тумор на главата на панкреаса или зърното на Vater (симптом на Courvoisier-Terrier ). От друга страна, при запушване на общия жлъчен канал от камък (също и при наличие на жълтеница), пикочният мехур в резултат на възпалени склеротични изменения може да бъде малък по размер, неактивен и болезнен при палпация (фиг. 51). ) =

Палпация на далака. Палпацията на далака се извършва в легнало положение на пациента, от дясната страна и в полустранично (диагонално) положение. Лявата ръка леко притиска долната лява половина на гърдите. Дясната ръка, разположена перпендикулярно на ребрената дъга в областта на X ребро, се палпира по същата техника като палпацията на черния дроб (фиг. 52).

При рязко увеличаване на далака (спленомегалия) в резултат на малария, тромбофлебит на далачните вени, левкемия и други заболявания е необходимо точно да се маркират границите на палпация по отношение на пъпната хоризонтала, средната линия и ребрената дъга, както и тъй като определят естеството на повърхността, консистенцията и степента на подвижност на далака. За визуално наблюдение на размера на увеличения далак поради сливане, палпаторните граници се маркират с дермограф.

Фиг. 52 Палпация на далака.

Палпацията на корема се извършва в бъдеще по такъв начин, че болезненото място да се изследва последно. Така например, ако пациентът се оплаква от болка в десния хипохондриум (холецистит?), Тогава първо се изследва лявата илиачна област, след това левият хипохондриум, дясната илиачна и епигастрална област, при жените областта на придатъците и едва след това десния хипохондриум.

Ако има разминаване на правите мускули, дланта е разположена с ръб по средната линия, пациентът е поканен леко да се повдигне на лактите, докато правите мускули се свиват и се определя степента на диастаза (фиг. 53) .

Ориз. 53. Определяне на дивергенцията на правите коремни мускули.

При изследване на коремната кухина хирургът трябва да изключи възпаление на апендикса, което, ако не е основното страдание, често може да бъде придружено и комбинирано с други заболявания (възпаление на жлъчния мехур, пролапс на бъбреците, възпаление на маточните придатъци и др. .). При палпиране на лявата илиачна област, симптомът Rov-

ншга, възникваща при апендицит в 80% от случаите. Ако при доста дълбоко палпиране на лявата илиачна област се появят усещания за болка, симптомът на Rovsing се счита за положителен. Тя се основава на факта, че импулс от газове от сигмоидното дебело черво през напречното дебело черво преминава в сляпото и се предава на патологично променения процес (фиг. 54).

Фиг.54. Симптом на Ровсинг

Ако усещането за болка вдясно се получава дори при най-малък натиск върху коремната стена отляво, тогава този симптом трябва да се счита за следствие от предаване по париеталния перитонеум, който е локално в състояние на дразнене в дясната илиачна област.

След това се определя симптомът на Shchetkin-Blumberg, който се състои в това, че болката, когато ръката се отдръпне сравнително бързо от депресираната коремна стена, е много по-остра, отколкото при натискане. Зависи от сътресението на париеталния перитонеум и е характерен не само за острия апендицит, но и за всички процеси в коремната кухина, които причиняват дразнене на перитонеума. Предвид факта, че понякога, особено при остри процеси в корема, отстраняването на ръката предизвиква остра болкова реакция, тази техника се извършва с необходимото внимание, т.е. коремната стена първо се притиска на много малка дълбочина.

Доста често се среща симптомът на Bartomier, който е важен, главно при хроничен апендицит: палпацията на дясната илиачна област се извършва с пациента в легнало положение и от лявата страна; при наличие на възпалителен процес в апендикса, палпацията в положение на пациента от лявата страна причинява по-остра (кумулативна) болка, която също зависи от напрежението на мезентериума.

В редица случаи така нареченият p$oa$-симптом (Образцов и Мелцер) дава ясни резултати при хроничен апендицит, чиято същност е в сравнителното палпиране на дясната илиачна област с отпуснат и напрегнат псоас мускул. За тази цел, след предварително нормално палпиране на дясната илиачна област, на пациента се предлага да повдигне десния крак, изправен в колянната става, с 30 °, след което се извършва палпация втори път. При наличие на апендицит палпацията на цекума и процеса на повърхността на напрегнатия мускул причинява по-силна болка.

За диференциална диагноза между хроничен апендицит и туберкулозно възпаление на лимфните възли на мезентериума на червата (мезентерит), болката се определя при палпация по корена на мезентериума, т.е. по наклонена линия, минаваща от дясната илиачна до левия хипохондриум ( мезентериален симптом на Щернберг).

Освен това, в съмнителни случаи, може да се тества симптомът на "плъзгане" на Воскресенски, който се състои в това, че през ризата на пациента, издърпана надолу по време на издишване, се извършва бързо плъзгащо движение с върховете на пръстите в посока от епигастричния регион наклонено надолу в дясната илио-ингвинална област. В този случай не трябва да откъсвате ръката веднага след края на слайда. Този симптом по-ясно разкрива мястото на най-силната болка и по този начин ви позволява да се доближите още повече до точната диагноза.

Когато показалецът се вкара във външния отвор на ингвиналния канал и се приложи натиск върху задната му стена (париетален перитонеум), се появява болка в дясната илиачна област (симптом на Кримов).

Дълбоката палпация на дясната илиачна област позволява в някои случаи да се открие наличието на болезнен инфилтрат в резултат на срастване на възпаления процес с цекума, оментума и париеталния перитонеум. Необходимо е ежедневно да се маркират точните граници на инфилтрата по отношение на средната линия на корема, пъпната хоризонтала, предната горна част на гръбначния стълб, както и да се получи впечатление за степента на изпълнение на дясната илиачна област и съпротивление на коремната стена. Увеличаването на границите на инфилтрата, протичащо успоредно с увеличаване на болката, повишаване на температурата и левкоцитоза, показва трансформацията на инфилтрата в абсцес, т.е. образуването на ограничен гноен перитонит. Също така е изключително важно да се установи при палпация дали инфилтратът е в съседство с илиума или дали има разстояние между тях; при плътно прилепване на инфилтрата (абсцес) се създава благоприятна възможност за ретроперитонеален оперативен достъп.

От големия брой описани точки, на които в момента не се придава голяма диагностична стойност, най-постоянните за хроничен апендицит са: 1) Макбърни точка- в средата на линията, свързваща пъпа и десния горен преден гръбнак 2) Точка Ланц- на границата между дясната и средната третина на линията, свързваща двете горни предни ости (Inea spiragish); 3) точка Кюмел- 1 см надолу и вдясно от пъпа. Болезнеността в тези точки зависи от анатомичното положение на процеса и мезентериума му и отчасти се предава тук чрез рефлекс. За да се избегнат грешки, тези точки се изследват за сравнение както от дясната, така и от лявата страна.

При стомашно заболяване (пептична язва) могат да се определят болезнени паравертебрални точки; Точка Боас- между X и XII гръдни прешлени вдясно, точка Openhovsky- спинозни процеси на XI и XII гръдни прешлени, Хербст точка- напречен процес на трети лумбален прешлен вляво.

В допълнение към тези точки е необходимо да се изследва и точката на жлъчния мехур - пресечната точка на десния външен ръб на правия мускул и ребрената дъга. При възпаление на жлъчния мехур също често има болезнена точка вдясно между краката на стерноклеидомастоидния мускул и в интеркосталното пространство по парастерналната линия, съответстваща на местоположението на десния диафрагмен нерв (точки на Муси-Георгиевски).

Положението на главата на панкреаса и частично задния общ жлъчен канал се определя (според Shofar) чрез начертаване на хоризонтална линия през пъпа и вертикална линия по средната линия; ъглополовящата на получения ъгъл определя позицията на общия жлъчен канал; главата на панкреаса се проектира според вътрешния ъгъл.

Трябва да се има предвид, че е напълно неуместно да се търсят болезнени точки на предната коремна стена при перитонеално дразнене, когато коремната стена е напрегната и болката е повече или по-малко дифузна.

В допълнение към болезнените точки е полезно да се изследват при заболявания на коремните органи, особено в неясни случаи, зони на хиперестезия на кожата (Geda-Zakharyin), съответстващи на сегментното разпределение на чувствителността. Степента на чувствителност се определя или чрез притискане на малка част от кожата между показалеца и палеца, или чрез докосване на кожата с главата на карфица, или чрез нанасяне на епруветка с топла вода. На фиг. 55 показва области на хиперестезия на кожата, характерни за различни заболявания на коремната кухина. Известен недостатък на тази техника, както показва схемата, е наслояването една върху друга на зони с повишена чувствителност на различни органи (стомах и черен дроб, черва и бъбреци и др.).

I. Ya. Razdolsky препоръчва, заедно с болка при палпиране, произтичаща от натиск директно върху засегнатия орган, да се определи, с леко потупване с перкусионен чук, проекционна болезненост на кожата и коремните мускули, в зависимост от сегментната инервация; С тази техника е възможно да се идентифицират по-рядко срещаните области на максимална чувствителност към болка, които не винаги съвпадат с местоположението на коремните органи (фиг. 56).

Ориз. 55. Зони на кожна хиперестезия (Geda-Zakharyina).

а-зона на стомаха; b-зона на черния дроб и жлъчния мехур; в- зона на цекума и апендикса; g - зона на дванадесетопръстника; d- зона на женските полови органи; е-зона на бъбрека и уретера; g-зоната на червата.

Плъзгаща дълбока методична палпация.Необходимо е да се спрем на така наречената плъзгаща методическа палпация на коремната кухина, разработена подробно от школите на Образцов, Стражеско и др.

Поддръжниците на този метод препоръчват палпация с леко свити пръсти, постепенно проникване в дълбочина (използвайки фазата на издишване за това), докато ръката достигне задната стена на коремната кухина. Ръката е разположена по такъв начин, че оста на палпиращата ръка да е перпендикулярна на дългата ос на изследвания орган. В зависимост от позицията на органа, плъзгащите се движения се извършват отгоре надолу (стомах, напречно дебело черво) или навън (цекум, сигмоидно дебело черво). При такова усещане органът, притиснат към задната стена на коремната кухина, се изплъзва изпод пръстите и в този момент става достъпен за палпиране за 3 L от неговата обиколка. Препоръчва се палпиране на корема във вертикално, хоризонтално и странично положение на пациента.

За по-голямо отпускане на коремната стена се използва техниката на Образцов: докато дясната ръка, разположена в някаква част на предната коремна стена, започва да прониква в дълбочина, ръбът на палеца на лявата ръка оказва натиск върху корема. стена А-5 см над изследваната площ.

Палпацията в странично положение се улеснява от движението на чревните бримки и отпускането на съответната половина на коремната стена.

В редица случаи с помощта на тази техника е възможно да се установи взаимната термофизична връзка на индивидуалните патологично променени чревни

Ориз. 57. Зони на чувствителност към болка при потупване на коремната стена според Раздолски. а- областта на стомаха; b - зонажлъчен мехур; c - зона на цекума; g - апендикулярна зона; д- бъбречна зона; д - зона на яйчниците.

От друга страна, трябва да се отбележи, че при добре дефинирани мускули на коремната стена със значително отлагане на мазнини диференциацията на отделните чревни бримки често се проваля. Също толкова неубедителни данни се получават, когато се опитвате да палпирате апендикса на цекума, тъй като подобна картина може да бъде дадена от цекума ladenum, мезентериални белези, аrrhexia eriroisa, лимфен възел, сраствания в областта на цекума.

Най-благоприятните условия за изследване на процеса на цекума се създават при комбинация от отпусната коремна стена и инфилтриран или удебелен процес.

Използва се дълбоко сравнително палпиране на двата илиачни региона, за да се определи степента на тяхното запълване, например с набъбващи абсцеси, разпространяващи се в ретроперитонеалното пространство.

Палпация на тумори.При палпиране на тумори през предната коремна стена е необходимо да се установи дали туморът произхожда от коремната стена, локализиран е интраперитонеално или ретроперитонеално. В същото време, в допълнение към определянето на размера и консистенцията, голямо значение придобива изместването на тумора.

За да се изключат тумори, излизащи от предната коремна стена, на пациента се предлага леко да се повдигне на лактите си и в това положение се палпира местоположението на тумора. Трябва да се има предвид, че туморите на коремната стена са разположени по-повърхностно, те са леко изместени и с мускулна контракция се палпират по-зле, но не изчезват. Ретроперитонеалните тумори се характеризират с дълбоко разположение, широка основа и не се палпират при свиване на мускулите на коремната стена.Интраперитонеалните тумори дават разнообразна картина при палпация в зависимост от това кой орган или

те са свързани с червата. Туморите на тънките черва и големия оментум имат по-голям оборот от туморите на цекума и сигмоидното дебело черво. Туморите на стъблото, по-специално кистите на яйчниците, имат най-голямо изместване.

Диференциалният диагностичен симптом между интраперитонеалните и ретроперитонеалните тумори е доста често срещан калориметричен симптом. Състои се в промяна на температурата на кожата на съответния крайник в резултат на натиска на ретроперитонеалния тумор върху граничния ствол на симпатиковата нервна система: с лек натиск - охлаждане (дразнене на симпатиковия нерв), със значителен натиск - забележимо затопляне (потискане на симпатиковия нерв). По този начин промяната в температурата на кожата на крайника е характерна за ретроперитонеалното местоположение на тумора.

Когато се открият различни туморни образувания в корема, не трябва да се забравя, че те могат да бъдат причинени от натрупване на изпражнения в дебелото черво; осезаеми "тумори" от този вид са с продълговата форма и променят конфигурацията си при месене.

Палпация с кръгово поглаждане на коремната стенасъщо се използват за подобряване на не особено отчетливата перисталтика. Разбира се, тази техника е допустима само при липса на явления на перитонеално дразнене.

Аускултация. При повишена перисталтика се чува отчетливо къркорене, което се установява от разстояние или със стетоскоп. Изключително рядко се установяват такива звукови явления като шум от перитонеално триене при фибринозен перитонит, периспленит и хидатиден шум (треперене) при слушане на ехинококови кисти.

В случай на механична чревна непроходимост е възможно да се определи при слушане на шума от „падаща капка“, описан от Скляров, който зависи от движението на газове и течности над запушването. При паралитична обструкция, по-специално при перитонит, шумът не може да се определи.

За да се разграничат кухините, съдържащи въздух или течност от паренхимните органи и по-специално долната граница на стомаха от дебелото черво, се използва така наречената фрикционна аускултация. Стетоскопът се монтира в епигастричния регион в средата на мечовидно-пъпната линия, след което с показалеца се изчертава зигзагообразна линия по кожата отгоре надолу, съответстваща на ректусния мускул. Звукът, който се чува при прехода на пръста в областта на стомаха към напречното черво, се променя: тимпанитът става по-нисък. Този метод е приложим при хора с тънка коремна стена.

Спомагателен метод, който позволява да се прецени състоянието на стомаха, е пръскащият шум (сукусация), който се постига чрез прилагане на кратки удари по протежение на коремната * стена с краищата на полусвити пръсти. Те започват да произвеждат удари в епигастричния регион и след това, когато се получи шум от пръски, те наблюдават границите на разпространението му. По този начин можете да поставите дъното

името на стомаха.

Пръскащият шум, който се определя 3-4 часа след хранене или на празен стомах, показва наличието на свободно движеща се течност в стомаха в резултат на стагнация (стеноза на пилорната част на стомаха, пролапс на стомаха, йония). Шумът от пръскане може да се открие не само в стомаха, но и в червата с чревна непроходимост.

вълнообразен метод. Ако подозирате наличието на свободна течност в коремната кухина (асцит), в допълнение към перкусията използвайте метода на ундулация. За това (за предпочитане с пациента във вертикално положение) се поставя длан от едната страна на l и бележката, от противоположната страна, се прави малък рязък тласък със свитите пръсти на другата ръка, който в наличието на течност се определя ясно от „слушащата“ длан (фиг. 57). За да се изключи предаването на тласък по кожата и във връзка с това погрешно заключение, те молят друг лекар или медицинска сестра да постави четката по средната линия с ръб. Геловете след този тласък все още се предават ясно, наличието на течност може да се счита за доказано.

Фиг.57. Определение за вълнообразност.

За разпознаване на свободна течност в перитонеалната кухина от пълни с течност овариални или други кисти се използва същият метод на вълнообразно извиване със следната модификация: когато пациентът е в седнало положение, едната ръка на изследващия се притиска здраво с дланта на ръката към предната коремна стена под пъпа, се прави тласък с ръба на другата ръка в областите на гръбначния стълб, съответно I-II лумбални прешлени; с асцит, натискането се предава, с кисти - не.

Измерване. Полезно е да се измери обиколката на корема при наличие на свободна или енцистирана течност в коремната кухина, особено в случаите, когато е необходимо да се следи увеличаването или намаляването на обема на корема (след пункции, операции за асцит - налагането на порто-кавални и други анастомози, операции на Талма и др.).

Метод за надуване на дебелите черва (инсуфлация). За целите на локалната диагностика на тумори в някои случаи е полезно да се използва методът за надуване на червата. Пациентът лежи по гръб; тръба за изход на газ, поставена в ректума на дълбочина 8-10 cm, е свързана с гумен балон. Въздухът се изпомпва чрез кратки компресии на цилиндъра. Когато наблюдавате коремната стена, можете да видите как въздухът преминава през сигмоидното дебело черво и напречно оботдъщеря в цекума. Ако има усещания за болка, надуването при * спира. Инспекцията, перкусията и палпацията установяват съотношението на тумора към подутите бримки на червата и неговото изместване. Ясно е, че туморът на бъбреците и гениталиите изчезва след подуване, а туморът на черния дроб, жлъчния мехур, предната стена на дебелото черво става по-изпъкнал.

Пункцията на перитонеалната кухина се извършва с диагностична и терапевтична цел. За освобождаване на асцитна течност се използва троакар. Пациентът е в седнало положение, като предварително под местна анестезия се прави кожен разрез от 1 см. Най-доброто място за пункция при наличие на свободна течност е бялата линия по средата между пъпа и пубиса. Пункция i се извършва след предварително изпразване на пикочния мехур.

Пунктатът на коремната кухина се изпраща в лабораторията в две епруветки: 1) за засяване и 2) за цитологично изследване, определяне на специфично тегло и съдържание на протеин; специфично тегло под 1018 със съдържание на протеин под 2,5% е характерно за трансудат.

Флуороскопското изследване на коремната кухина може да се използва без въвеждане на контрастна маса в случай на съмнение за перфорация на стомаха 1 или червата, за да се открие пневмоперитонеум; в положение на болезнено | th от лявата страна (латероскопия) се вижда сърп от газ между черния дроб и диафрагмата, в позиция i на гърба, между черния дроб и коремната стена. При чревна непроходимост може да се получи представа за степента на раздуване на червата и да се открият редица хоризонтални нива с натрупване на газ над тях под формата на преобърнати купи („купи на Cloiber“), при остър панкреатит - подуване на напречно дебело черво, ограничение на подвижността на левите куполи на диафрагмата, плътна сянка над пъпа, с субдиафрагмален абсцес - газов мехур между черния дроб и диафрагмата с наличие на хоризонтално ниво и DR-

За изследване на стомашно-чревния тракт се извършва контрастно флуороскопско изследване с бариева суспензия, която се прилага през устата или се инжектира (за изследване на дебелото черво) през ректума (контрастна клизма); под екрана наблюдават динамиката на напредъка. При необходимост се правят рентгенови снимки. Рентгеновото изследване позволява да се открият промени в релефа на лигавицата, забавяне на движението на контрастната маса, улцеративни ниши, дефекти на пълнене и др. ♦

ИЗСЛЕДВАНЕ НА ПИКОЧНАТА СИСТЕМА

Анатомична и топографска информация (фиг. 58). Бъбреците са разположени ретроперитонеално на каудалната стена на коремната кухина, съответно XI-XII гръдни и I-II лумбални Mmmshkami; горните полюси са по-близо един до друг от долните. Бъбреците са заобиколени от фиброзна фасция (sarcia glioma genus) и са заобиколени от мастна тъкан (car$u1a c|||u>,cha) и собствена бъбречна фасция (sarcia gepacius). Последният, поради връзката си с лумбалните прешлени и с диафрагмата, участва в фиксацията на бъбреците. Венозният слой на бъбречната фасция приляга плътно към перитонеума. Задната повърхност на тики е в съседство с лумбалната и крайбрежната част на диафрагмата, с XII ребро и с квадратния мускул на долната част на гърба. Бъбреците, проектирани дорзално, стърчат много малко извън външния 1| Левият бъбрек е разположен малко по-високо от десния, по-здраво фиксиран в леглото си и покрит в по-голяма степен от червата (далачна кривина на дебелото черво). Уретерите са насочени от бъбречните порти косо и надолу, разположени на предната повърхност на илиачния псоас мускул.Пикочният мехур се намира зад пубисната симфиза; в балон се разграничават въртящо се колело, тяло, шийка и дъно. Перитонеумът покрива само горната част на пикочния мехур. Зад пикочния мехур при мъжете се намират ректума и семенните мехурчета под формата на две торбовидни образувания с дължина 4-5 см; дъното на пикочния мехур е в съседство с простатата жена.При жените задната стена на пикочния мехур граничи с шийката на матката и тялото на матката. Пикочният мехур е заобиколен от перивезикална тъкан, която е особено изразена отпред между ювенилната артикулация и предната стена на пикочния мехур (Retzian pre-wesical pro-rangement). Мускулният апарат на пикочния мехур (детрузор) се състои от три слоя гладка мускулатура. Средният слой от мускулни влакна на мястото на свързване на пикочния мехур с уретрата образува вътрешния сфинктер на пикочния мехур. Кухината на пикочния мехур е облицована с лигавица, която се характеризира с ниска подвижност в областта на триъгълника на Леюднев, чийто връх е вътрешният отвор на уретрата, а основата е гънката между отворите на уретерите .

Фиг.58. Топография на бъбрека.

а - надбъбречна жлеза; b - фиброзна капсула на бъбрека; в - мастна капсула; d - бъбречна фасция; d - перитонеум; д - кортикално вещество.

анамнеза. Още при събиране на анамнеза, изследователят може да получи чат за състоянието на пикочната система. Той трябва преди всичко да се интересува от локализирането и излъчването на болковите усещания. Болката в бъбреците, причинена от камъни или възпаление на таза, се локализира в лумбалната област и се предава по уретера надолу към перинеалната област на слабините. Освен това е изключително важно да се установи състоянието на функцията на уриниране. Дизурия - нарушение на тази функция - може да се прояви или в повишено уриниране (полакиурия), или в забавяне. За да може пациентът да се ориентира в този проблем, препоръчително е да кажете на SP колко пъти пациентът е уринирал през нощта, като се има предвид, че обикновено човек не уринира през нощта и следователно си спомня уринирането през нощта по-добре. на цистит, в началото, за уретрит. Ако пациентът се оплаква от кървав характер на урината (хематурия), трябва да разберете дали кръвта се появява в началото или в края на уринирането (начална и крайна! хематурия) или има пълна хематурия.

Изследването дава резултат само при препълнен пикочен мехур и рязко уголемени бъбреци. Така че, с голяма хидронефроза, пионефроза, с големи тумори на бъбреците може да се види дифузно подуване на лумбалната област. Наличието на възпалителни процеси в околобъбречната тъкан (паранефрит), освен подуване в лумбалната област, причинява и ограничаване на участието на коремната стена в дишането и остра болка при опит за изправяне на свит в тазобедрената става крайник като в резултат на контрактура на лумбалния мускул.

Палпацията е основният метод за изследване на бъбреците. Първо се извършва палпация с двете ръце в легнало положение на пациента по гръб по следния метод: при сондиране на десния бъбрек дясната ръка се поставя с леко свити пръсти върху областта на десния хипохондриум, така че краищата на пръстите да са на 2-3 см под ребрената дъга, а левият да се постави под XII ребро. На пациента се предлага да диша от гърдите, като с всяко издишване дясната ръка прониква все по-дълбоко и по-дълбоко, докато влезе в контакт със задната стена на коремната кухина. С лявата ръка, легнала върху лумбалната област, изследващият упражнява противонатиск, като по този начин изнася бъбрека напред. След това на пациента се предлага да поеме по-дълбоко дъх, в резултат на което долният полюс на бъбрека се побира под палпиращите пръсти на дясната ръка (фиг. 59). Бъбрекът, притиснат към задната коремна стена, се опипва между две ръце и когато се опитате да го дръпнете надолу с дясната ръка, той се плъзга обратно в леглото си.

За да се получи по-точна представа за формата, размера, конфигурацията и степента на подвижност на бъбреците, е необходимо да се палпира в странично положение на пациента, като се използва като цяло подобна техника; трябва да се има предвид, че по време на палпация на десния бъбрек пациентът лежи от лявата си страна и обратно.

S. P. Botkin препоръчва две ръце

ііsh.shschiyu бъбреците във вертикално положение на пациента с леко огънат | И # | > ако торса. Такава техника в редица случаи се оказва много полезна. особено за установяване на най-ниското ниво на понижения бъбрек, неговата (Imi-потентност и др.) Някои недостатъци на палпацията на бъбреците при вертикална цинодиаза на пациента е пълното отпускане на предната коремна стена, което не винаги се получава.

Нормално разположен неуголемен бъбрек не може да се палпира. Палпацията е възможна при неоплазми и псевдоретенционни кисти (хидронефроза). При подвижен бъбрек е необходимо да се определи степента на неговото изместване: gi. В зависимост от степента на изместване има: 1) осезаем лоб (hep palati lis), когато се усеща само долният полюс на бъбрека и изместването му е възможно само в горно-долната посока, за да проникне отвъд горната полюс и е възможно изместване нагоре, надолу и настрани;

За палпиране на подвижни бъбреци II и III степен можете да използвате техниката на Glenar. Десният хълбок е покрит с лявата ръка по такъв начин, че (грозният пръст се намира под ребрената дъга, а останалите фиксират лумбалната област. След като дясната ръка успее да излезе отвъд горния полюс по време на вдишване, палецът натиска предната коремна стена, пречейки на иззетия бъбрек се плъзга назад (фиг. 60).

С голяма диагностична стойност е симптомът на Пастернацки - болезненост при потупване върху бъбречните области. Дланта е разположена напречно на тялото, съответно XI - XII ребра; с дясната ръка, свита в юмрук, се извършват потупвания под формата на къси удари (фиг. 61); с патологичен процес в бъбречното легенче и околобъбречната тъкан (камъни, пиелит, паранефрит и др.), се отбелязва болка. При тежко болни пациенти може да се ограничи до получаване на малки удари или натиск с пръсти, разположени в областта на CP ребро (симптом на XII ребро).

Ориз. 60. Приемът на Гленар.

Спомагателен метод за палпиране на бъбреците е методът на гласуване на Guyon. Пациентът лежи по гръб; ръката на изследващия от страната на кръста произвежда резки удари с краищата на пръстите в стената на лумбалната област, другата ръка по това време, разположена отпред под крайбрежния ръб, възприема тези удари.

Фиг.61. Симптом на Пастернацки

При нормален бъбрек не е възможно да се получи усещане за балотиране, но ако той е спуснат или увеличен, тогава балотирането се усеща отчетливо и позволява да се прецени формата, големината, консистенцията и чувствителността на бъбрека. С особена яснота, балотирането се определя в присъствието на течност I sh (хидронефроза, хидропионефроза).

В случай на гнойни процеси на бъбреците и околобъбречното пространство (бъбречен абсцес, паранефрит и др.), Болезнените точки придобиват известно значение: 1) костовертебрални - на кръстопътя на XII ребро с гръбначния стълб и 2) костно-мускулни - в пресечната точка на XII ребра с външния ръб на лумбосакралния мускул.

Усещане за уретера. Нормалният уретер е недостъпен за палпация, но с възпалително удебеляване (уретерит) може да се определи по цялата му дължина под формата на нишка, преминаваща наклонено от хипохондриума навътре и надолу. В допълнение към палпацията на уретера, когато пациентът е в легнало положение, трябва да се тества палпацията с пациента в противоположна странична позиция.

Уретералните точки са както следва: 1) горна - на външния ръб на правия коремен мускул на нивото на пъпа; 2) долна - съответстваща на устието на уретера - в пресечната точка на предната остиална линия с вертикална линия, простираща се от туберкула на срамната кост.

Перкусията и палпацията на пикочния мехур започват да се извършват от пъпа към пубиса. Нормално напълненият пикочен мехур не се определя и не се палпира чрез перкусия. При раздуване на пикочния мехур от урината е възможно да се определи тъпота в супрапубисната област с изпъкнала горна граница и да се усети пластично, заоблено тяло с гладка повърхност. Изследването с две ръце (ректално-коремно) дава възможност да се напипат камъни и тумори на пикочния мехур.

Инструментални изследвания. При съмнение за руптура на пикочния мехур и при необходимост от определяне на капацитета на пикочния мехур се извършва диагностична катетеризация чрез поставяне на гумен или еластичен катетър. След измиване на пениса с памучен тампон, навлажнен с разтвор на фурацилин, риванол или борна киселина, и избърсване на сухо, пенисът се улавя под главата на II и IV пръст на лявата ръка и с помощта на I и II пръстите на една и съща ръка, краищата на отвора на уретрата се раздалечават и се изсипват в него няколко капки глицерин или вазелиново масло. С пинсета и дясната ръка катетърът се хваща, на няколко сантиметра от края, като основата на катетъра се държи от сестрата или се поставя между IV и V пръст на дясната ръка (фиг. 62).

Ориз. 62. Катетеризация с гумен катетър.

Катетърът се вкарва в уретрата и постепенно се придвижва с пинсета, като се прихваща на всеки 1,5-2 см. Обикновено катетърът преминава свободно в пикочния мехур и от него започва да изтича урина. Ако има предизвикано от спазъм затруднение при прехода на катетъра към перинеалната част на уретрата, тогава след кратка почивка пациентът трябва да бъде помолен да направи няколко дълбоки вдишвания, което допринася за напредъка на катетъра. След освобождаване на урината катетърът лесно се отстранява. За изследване на кухината на пикочния мехур, определяне на функционалната способност на бъбреците в хирургическата клиника се използва широко цистоскопияи хромация- отоскопия.За цистоскопия най-често се използва промивен евакуационен цистоскоп. За анестезия на уретрата се използва 5% разтвор на новокаин (10-15 ml), който се инжектира със спринцовка (без игла) през външния отвор на уретрата. Пенисът се издърпва нагоре и след накапване на глицерин във външния отвор на уретрата се потапя клюнът на цистоскопа, обърнат с извивката си към предната стена. Цистоскопът, леко задържан от фунията, достига гравитационно до луковичната част и се задържа тук. След това пенисът в разтегнато състояние се спуска надолу и на пациента се предлага да поеме няколко дълбоки вдишвания. В резултат на отпускане на сфинктера цистоскопът навлиза в пикочния мехур. След като цистоскопът влезе в пикочния мехур с човката си нагоре, вътрешната тръба (оптичната система) бавно се отстранява и вместо нея се вкарва двупосочен спирателен кран или канюла за измиване и пълнене на пикочния мехур или 3% разтвор на борна киселина, докато течността е напълно бистра; пикочният мехур се напълва със 150-200 ml течност, маха се кранът, светва се лампата и се поставя оптичната система, след което директно се изследва мехура.

При цистоскопия нормалната лигавица изглежда белезникава

Shrltogo или светло розов цвят, с гладка, лъскава повърхност и мрежа от втвърдени капиляри, особено добре дефинирани по-близо до шийката на пикочния мехур и I област на Лиетодиевия триъгълник. Необходимо е да се обърне внимание на промяната в цвета на лигавицата на пикочния мехур, наличието на оток, фибринозни отлагания, язви, туберкули и различни израстъци. За да се огледа целия пикочен мехур, е необходимо да се направят поредица от движения с цистоскопа, като се върти по оста и едновременно с това се натиска и накланя. Необходимо е последователно да се изследват предната и страничните стени, задната стена и дъното на пикочния мехур. Последното заслужава специална мания за тях, тъй като тук, в областта на триъгълника на Lietodiev, са и двете устия на уретера; освен това в тази област най-често се намират различни микрологични процеси. Насока за цистоскопия е въздушно мехурче, разположено в горната част на пикочния мехур, и бутон на окуировата фуния, който винаги е на една линия с луковицата, т.е. когато бутонът е на горния полюс, клюнът е обърнат към предната стена на пикочния мехур, обратно, с позицията на бутона на долния полюс, клюнът е обърнат към задната стена на мехурчетата За търсене на симетрично разположени отвори на уретерите от позиция с клюн надолу, цистоскопът трябва да бъде обърнат наляво и надясно с 45°. Устията на уретера са представени под формата на прорез или кръгъл отвор. Наблюдавайки ги с цистоскоп, можете да видите потока на урината от уретерите и пикочния мехур.

Цизоскопското изследване позволява да се открият остри и хронични възпалителни процеси (туберкулоза), доброкачествени и злокачествени новообразувания, камъни, чужди тела и др. След оглед на кухината на пикочния мехур цистоскопът се поставя с човката нагоре и леко се издърпва към себе си и нагоре. отстранени. Противопоказания за цистоскопия са остри възпаления на уретрата, пикочния мехур, епидидима и простатната жлеза, както и общото тежко състояние на пациента.

За определяне на функционалния капацитет на бъбреците се използва хромоцистоскопия, която се състои в наблюдение чрез цистоскоп на времето на появата на интравенозен разтвор на индигокармин от устията на уретерите. При нормална бъбречна функция, 3-5 минути след интравенозно приложение на 4 ml разтвор на индигокармин (0,4 на 100 ml дестилирана вода), може да се установи периодична поява на интервали от 3-4 секунди на синя урина от двете уста; за да не пропуснете момента, в който се появи боята, трябва да завъртите цистоскопа от клюна надолу през цялото време надясно, след това наляво. Забавянето на цвета на урината и отслабването на интензивността на цвета показва нарушение на функцията на съответния бъбрек.

По време на първичното лечение на рани в лумбалната област и откриването на обширно увреждане на бъбреците е необходимо спешно хромоцистоскопия, за да се определят функциите на втория бъбрек и да се вземе решение за допустимостта на нефректомия.

Хирургът трябва да е добре запознат с техниката на цистоскопия и хромоцистоскопия.

В хирургичния отдел за изследване на пикочната система могат да се използват и рентгенови диагностични изследвания: Обикновена интравенозна урография.Подготовката за тези изследвания се състои в важността на почистващите клизми вечерта преди и сутринта в деня на изследването.

За обзорна снимка на лумбалната област е желателно да се използва голям филм, за да се заснемат двата бъбрека, уретерите и пикочния мехур, в общите снимки можете да получите контурите, размерите и позицията на двата бъбрека, контурите на илиопсоасните мускули , модел на гръбначния стълб и долната r: камъни в бъбреците и уретерите, чужди тела и др.

Интравенозната урография се извършва чрез инжектиране във вената на 50 ml прясно приготвен топъл разтвор на рентгеноконтрастно вещество с последваща рентгенография 8, 15 и 40 минути след приложението * от системата на таза, за топографията на двата бъбрека и уретерите, за аномалия (подковообразен бъбрек, различни дистопии и др.).

В някои случаи за по-точно определяне на формата на бъбрека (кистозна дегенерация, тумори), както и при съмнение за тумор на надбъбречната жлеза! използва се пневморентгенография на бъбречното легло (пневмоничен)чрез въвеждане на кислород в околобъбречната тъкан. Когато пациентът е позициониран на здрава страна с ролка, поставена под лумбалната област, под локална апестезия, иглата се инжектира в пресечната точка на XII ребро и външния ръб на лумбосакралния мускул и се придвижва на дълбочина 7-8 см. новокаинът престава да се освобождава от иглата, можем да предположим, че краят му е достигнал околобъбречната тъкан. Иглата се свързва с гумена тръба към кислородсъдържащ апарат за налагане на пневмоторакс. Кислородът се прилага бавно, като се слушат усещанията на пациента. След издухване на 100-200 cm 3 пациентите изпитват усещане за пълнота. След почивка от 1-2 минути се въвежда отново приблизително същата порция кислород. Общо трябва да въведете от 400 до 500 cm 3. В края на инжекцията иглата се отстранява и пациентът се отвежда в рентгеновата стая, където се правят рентгенови снимки. В допълнение към рентгенографията може да се направи флуороскопия, при която можете да видите горния и долния полюс на бъбрека и контурите на надбъбречната жлеза.

Не представяме други методи за задълбочено изследване на отделителната система - катетеризация на уретера, ретроградна пиелография и др., които обикновено се извършват от уролози.

ИЗСЛЕДВАНИЯ

Ингвиналният канал минава косо през коремната стена. Той има два отвора - външния и вътрешния ингвинален пръстен Външният ингвинален пръстен (abshіsh ipgita1І8 exіegpiv) се образува от краката на апоневрозата на външния (друг мускул (cgsh siregіsh, sgas іnHegіus), прикрепен към срамния туберкул. Me -imіu двата крака са разположени напречни сухожилни влакна (dgae ipier-IMSHIS8), ограничаващи горната странична страна на външния ингвинален пръстен. Външният ингвинален пръстен се проектира върху кожата малко по-високо и странично на срамната слепа. Вътрешният отвор на ингвиналният канал, разположен съответно на външната перитонеална ямка, се проектира върху кожата на 3 cm медиално и км и IV от горната предна част на гръбначния стълб. По този начин ходът на ингвиналния канал е разположен под малък ъгъл по отношение на пупартния лигамент (фиг. 63).

Ориз. 63. Схема на посоката на ингвиналния канал.

a-b - хода на ингвиналния канал; c-d - пупартен лигамент; д - отваряне на бедрения канал.

Границите на ингвиналния канал са както следва: отпред - апоневрозата на външния наклонен мускул, от ади-напречната фасция, отдолу - пупартния лигамент и отгоре - ръбовете на вътрешния наклонен и напречен мускул. При мъжете ингвиналният канал съдържа семенната връв, която се състои от семепровода (ciucius duerens), семенната артерия, която е основният съд, захранващ тестисите, вените и нервите (a. іnаїісш) и лимфните съдове.

Семенната вена, която се образува от venous vena pelvis tractorum, се влива отдясно под остър ъгъл в долната празна вена, а отляво под прав ъгъл в бъбречната вена, което заедно с други фактори допринася за по-честа проява на разширение на вените на семенната връв от лявата страна. При жените само кръглият лигамент на матката преминава през ингвиналния канал.

Тестисите с придатъци се намират в скротума; епидидимът, състоящ се от главата, главичката и опашката, преминаващи във семепровода, е в съседство с горната задна повърхност на тестиса.

Сравнителното изследване на дясната и лявата страна на ингвиналната област и скротума позволява да се установи формата, размера, цвета на кожата, контурите на тестисите, състоянието на вените на семенната връв.

При наличие на разширени вени (вагикоза) в областта на горните две трети на скротума се виждат извити нишки, в напреднали случаи наподобяващи

топка земни червеи.

Водянка на тестиса (Ludgoceїe їezziіz) води до значително увеличение на една от половините на скротума; подутината има веретенообразна или яйцевидна форма и има отчетливи контури както от медиалната страна, така и в горната част. При голямо натрупване на течност опънатата кожа изглежда лъскава, гънката SCROI се измества в обратна посока и пеписът изглежда рязко намален по размер.

При наранявания на ингвинално-скроталната област, поради изобилието от кръвоносни съдове и свободни влакна в тази област, могат да се наблюдават обширни кръвоизливи, които рязко увеличават размера на скротума и придават на кожата синьо-лилав цвят.

В случай на поява на изпъкналости по време на кашлица и напъване трябва да се отбележи техният размер, форма и площ на разпространение.

При палпиране на областта на скротума, на първо място, е необходимо да се установи наличието на тестиси в него, техния сравнителен размер, консистенция и чувствителност. Ако тестисът не се открие в скротума, се извършва щателна повърхностна палпация в областта на ингвиналния канал, за да се открие задържан тестис тук (geiepiio ie$rі$ ipginipa1і$), а ако не се открие, по-дълбоко палпиране на илио-ингвиналната област ( heіepііо іеvііz аb-sіоshіpaїіz).

При тумори на тестисите се определя леко болезнено втвърдяване с неравна или неравна повърхност, което трудно се отделя от тялото на тестиса.

Епидидимът се палпира по горно-задната му повърхност.Ако епидидимът е засегнат от туберкулозен или гонороиден процес (epicilicus mutlis diibecciosa, foggiocia), той рязко се увеличава по размер и става болезнен при палпация.

Проксимално на епидидима се определят семенните съдове и семепровода, които са по-плътни. Палпацията на вените на семенната връв и самата се извършва чрез хващане между палеца и показалеца през кожата на скротума (фиг. 64). Откриването на добре оформени уплътнения в стената на семепровода води до съмнение за латентна туберкулоза на пикочно-половата система. Разширените вени се напипват под формата на удължени, усукани, меки възли, плъзгащи се между пръстите. При воднянка на тестиса палпацията може да открие гладка повърхност и плътно-еластична консистенция на подуването.

Изследването на външния отвор на ингвиналния канал при мъжете е разделено на три етапа: а) показалецът на изследващия, улавящ значителна площ от сгънатата кожа на скротума, се вкарва към ингвиналния канал; б) определя се срамната туберкулоза; в) пръстът се движи малко по-проксимално и отзад и навлиза във външния отвор на ингвиналния канал, чиито остри ръбове (педикулите на апоневрозата на външния наклонен мускул) са доста ясно дефинирани (фиг. 65). Необходимо е да се зададе ширината на външния отвор (през колко пръста минава) и предаването на импулса за кашлица. Сравняват се двата външни отвора на ингвиналните канали. Обикновено външният отвор на ингвиналния кимал минава само през върха на показалеца.

Изследването на външния отвор на ингвиналния канал при жените е по-трудно, отколкото при мъжете и е възможно само при отпусната кожа и значително разширяване на външния отвор.

Изследването на пациент с изпъкналост на ингвинално-скроталната област е описано в съответния раздел.

ИЗСЛЕДВАНЕ НА РЕКТУМА

Анатомо-топографска информация.Ректумът е разделен на анална и реп * тална част Аналната част с дължина до 3 см е заобиколена от мощен сфинктер. Ректалната част с дължина 10-12 см е разположена нагоре и. назад, плътно до сакрума в кокцигеалната вдлъбнатина и образува обемна ампула с капацитет до 500 ml. Пред ректума при мъжете са пикочният мехур, простатната жлеза и семенните мехурчета, при жените - матката и влагалището. В горната част съответно W! перитонеумът кръгово прилепва към сакралния прешлен към ректума, образувайки при мъжете между ректума и пикочния мехур перитонеална депресия - пространството на Дъглас (excauai gesio-ve $ ica1/8). При жените перитонеалната депресия между основното черво и матката се нарича задното пространство на Дъглас (excauaio gesio» ierepa).

Ректумът получава основно кръвоснабдяване от една нечифтна артерия - горната хемороидална (клон на долната мезентериална артерия) и две сдвоени - средната и долната хемороидална артерия (от системата на илиачната артерия).

Вените на ректума принадлежат към две венозни системи: горната хемороидална вена се влива в порталната вена през долната мезентериална вена; долна и средна през y. пу—дипсла, у. Urodazigisa се влива в долната празна вена (фиг. 66). Горната хемороидална вена е основният изходящ тракт на венозна кръв. Разклонява се и води началото си от венозните субмукозни плексуси на аналната част на ректума, във венозните ампули, които при патологични условия образуват хемороиди (vareces baechorboiclaidez).

Познаването на венозната циркулация на ректума позволява да се разбере образуването на вторични хемороиди в случай на затруднено кръвообращение както в системата на порталната вена (цироза на черния дроб), така и в системата на долната празна вена (нарушение на кръвообращението III степен).

Изследването на ануса може да се извърши или в легнало положение на пациента със свити в тазобедрените стави крайници, или в коленно-лакътно положение, или в легнало положение с бедра, приведени към стомаха, или накрая, като пациентът е клекнал.

инспекция. Областта на ануса е мислено разделена на четири сектора: предно-десен и предно-ляв. Изследва се кожата около ануса; човек трябва да се научи да разпознава различни размери и форми на подуване на границата на кожата и лигавиците - външни хемороиди, фистули с гноен секрет, подуване с възпалително зачервяване (парапроктит) и накрая, плачещи плоски сифилитични папули и генитални брадавици. При напрежение на пациента могат да се появят цианотични вътрешни хемороиди с радиално разположение; при напрежение на пациента и същевременно разтягане на сгънатата кожа понякога могат да се видят малки пукнатини в ануса (малък анус); накрая, при напрежение може да се появи розов ректален цилиндър с различна големина с характерно кръгло нагъване (proriarchus anii, gesii) и закръглен полип с крачка.

Палпация на обиколката на ануса.При наличие на подуване необходимо

определят тяхната консистенция и чувствителност; неусложнени хемороиди - меки, еластична консистенция, безболезнени; усложнени от тромбоза и възпаление, напротив, са плътни, болезнени. При палпиране на възпалителния инфилтрат (парапроктит) е необходимо да се определят неговите граници и консистенция и да се установи дали има омекване в центъра.

За откриване на точкови отвори на фистули на ректума и пукнатини в лигавицата на ануса върху кожата, сгънатата кожа се раздърпва с два палеца.

При пролапс на ректален цилиндър е необходимо да се установи за сметка на кои отдели е възникнало: аналната, ректалната част или и двете (фиг. 67). За това се използва следната техника: пространството между падналия цилиндър и кожата се палпира с показалеца; ако се забележи директен преход на кожата към лигавицата, тогава в зависимост от размера на пролапсирания цилиндър се извършва protap8ii8 anii или protiasis anii ei gesri. Ако обаче пръстът проникне на дълбочина 3 cm или повече от повърхността, тогава има само rgoiparsh gesri Haechorchioiciaulis sp.; Ж- V. ri- (фиг. 68).

сиешия; d - V.Уродазигиса; e-y.Изследване с пръст, поставен в права линия

"zga-

Ориз. 66. Схема на венозна циркулация на ректума.

а-в. Laesopіііоіdаїіz ip£; б - V. Haetogghoisiaiis tesi.; в-в.

іііаса сomtshііz; epiegisa germaisae; да се

и- В. мез-

хория; и v. ipg сосове.

черва (ректален преглед). Пръстовото изследване на ректума в никакъв случай не трябва да се пренебрегва. Само при остри възпалителни процеси (парапроктит, възпалени хемороиди) може временно да се отложи.

РгоКцяиз апі

Порт

Ргоіарзш: гесии

Rhoirziz ta psi

Ориз. 67. Схема на пролапс на различни части на ректума.

Основната стойност на дигиталното изследване е в навременното откриване на тумори на ректума, които се развиват неусетно, погрешно се диагностицират като хемороиди и се разпознават в занемарено, различно състояние. При откриване на тумор дигиталното изследване ще даде представа за локализацията, размера, повърхността, консистенцията и връзката със съседните органи.

Освен това ректалното изследване дава възможност за откриване на редица други хирургични заболявания - стенозиращи белези след възпалителни процеси, язви и инфилтрати на Дъгласовото пространство, тумори на малкия таз, фрактури на опашната кост, както и много заболявания на пикочно-половата система - гноен простатит, аденом, рак на простатата, възпаление на семенните мехурчета, тумори на пикочния мехур и др.

Изследването трябва да се извърши с показалеца на ръката в гумена ръкавица. Пръстът се намазва плътно с вазелин и внимателно се вкарва в ануса: при наличие на пукнатини и хемороиди изследването трябва да бъде изключително внимателно поради болка.

На първо място е необходимо да се изследва аналния сегмент на ректума: отбелязва се дали сфинктерът е отпуснат или плътно обхваща пръста, дали има меки свити или уплътнени хемороиди и в коя област е най-силна болката. Ако има фистули в обиколката на ануса, е необходимо да се установи дали те комуникират с ректума, за което в фистулата се вкарва коремна сонда и с пръст се контролира появата й в кухината (Y8-IIIa apі сошрея).

Ориз. 68. Изследване на пространството между пролабиращия цилиндър на ректума и кожата.

След това пръстът се придвижва напред в ампуларното разширение. При мъжете, на разстояние 5-6 см от ануса, на предната стена на ректума, пръстът напипва плътното тяло на простатната жлеза, в средната част на която има малка бразда. Отбелязват се размерът, естеството на повърхността, консистенцията и нежността на простатната жлеза (фиг. 69).

Има различни промени в простатната жлеза: значително увеличение и плътно еластична консистенция, характерна за аденома на простатата, твърда хрущялна консистенция с неравна повърхност и невъзможност за отделяне на жлезата от стената на таза - при злокачествено новообразувание, силна болка в уголемена жлеза, понякога с размекване в центъра - при възпаление (простатит) и др. Когато възпалителният процес в семенните мехурчета е изчезнал (сперматоцистит вулгарис, гонореен), последният може да се усети в областта на горния полюс на простатната жлеза под формата на два плътни дивергентни гребена (фиг. 70).

Ориз. 69. Дигитално изследване на ректума при мъже

а- простата; b- пикочен мехур; в- перитонеум; d - Дъгласово пространство; д-~ ректума

При жените през предната стена на ректума е възможно да се палпира шийката на мента, която може да бъде сбъркана с тумор от начинаещи хирурзи (фиг. / I)

За диференциална диагноза на остър апендицит от заболявания на женските полови органи, ректалното изследване сравнява болката при повдигане на матката нагоре (с пръст, опрян върху матката) с болка, съответстваща на пространството на Дъглас, т.е. над местоположението на шийката на матката . При остър апендицит болката по време на движение на матката не е изразена; с възпалителни процеси в пери- и параметриума, болезнеността - при изместване на матката е много по-силна, отколкото при натиск, съответно в пространството на Дъглас (симптом на Promptov).

В някои случаи, когато процесът е локализиран на предната стена на ректума, се използва едновременно изследване на ректума и влагалището с пръст II, който се вкарва във влагалището, и III, който се вкарва в ректума. Този метод ви позволява да изясните границите и размерите на инфилтрата или тумора, както и връзката им с матката и вагиналната стена.

Ориз. 70. Схема на простатата и семенните мехурчета.

а - простатна жлеза; b - семенни мехурчета; в - семепровод; d пикочен мехур.

Дигиталното изследване на ректума позволява да се открие не само локализирана болка, но и изместване на фрагменти в случай на фрактура на сакрума, опашната кост и седалищните кости (фиг. 72).

В случай на деструктивни процеси на главата на бедрената кост с преход към ацетабулума (coxiiI8 reMca, тумори), централни дислокации на бедрото, сравнителното палпиране на дясната и лявата стена на ампулата позволява да се открие, освен болка, наличието на костни лезии, издатини, инфилтрати и др.

Пръстът, поставен в ампулата на ректума, може да открие стеснението на последния. Необходимо е да се определи степента на стесняване (независимо дали пръстът преминава), естеството на инфилтрата, неговото местоположение, форма, размер, подвижност. Ако се открие язвен процес (улцерозен проктит, неоплазма), тогава е необходимо да се отбележи естеството на задълбочаването, ръбовете на язвата, състоянието на околните тъкани, както и подвижността на целия инфилтрат. Ако е невъзможно да се достигне до горния ръб на стенозата, на пациента се предлага да се напряга; в някои случаи, особено когато пациентът е клекнал, е възможно пръстът да се премести малко по-дълбоко.

При дигитален преглед на ректума понякога е възможно да се палпира през предната стена на ректума, съответно пространството на Дъглас, туберозен тумор - имплантационна метастаза на перитонеума от раков тумор на стомаха (метастази на Schnitzler).

След като изследват предната стена на ректума, те преминават към задната, като се движат нагоре по вдлъбнатината на сакрума (Laechiga §acra1і$ gesіі).

При гнойни процеси в коремната кухина, ректалното изследване помага да се установи наличието на абсцес в пространството на Дъглас (болезнено надвисване, изпъкналост на предната стена, омекване, (фиг. 73). Ежедневно наблюдение на разпространението и състоянието на абсцеса дава възможност за подобряване

Ориз. 71. Пръстов преглед на ректума при жени.

Ориз. 72. Палпация на опашната кост през ректума.

определи най-подходящия момент за отварянето му.

При ниска обструкция както на странгулация (волвулус на сигмоидното дебело черво, инвагинация), така и на обструктивен тип (стенозиращ рак на сигмоидното или тазовото дебело черво), дигиталното изследване може да открие отпускане на сфинктера и рязко разширяване на празната ампула (т. наречен "симптом на болницата в Обухов"), Паретичното състояние на ректума трябва да бъде свързано, очевидно, с рязко нарушение на нервно-мускулната регулация, причинено от ниска обструкция (Kholdin).

Ориз. 73. Определение за изпъкналост на предната стена на ректума.

Трябва да се спомене техниката на изследване на ректума с две ръце, която се използва при съмнение за камъни или тумор на пикочния мехур; в същото време показалецът на дясната ръка се вкарва отвъд горния ръб на простатната жлеза, с лявата ръка в същото време коремната стена се натиска директно над пубиса.

След като извадите пръста от ректума, трябва внимателно да проверите естеството на секретите, останали върху ръкавицата.

Инструментални изследвания. Инспекцията на долния сегмент на ректума за изясняване на данните от дигиталното изследване може да се извърши с помощта на специални огледала (фиг. 74), чиито клони, плътно намазани с вазелин, се сгъват в ректума и след това постепенно се разделят до страните, като завъртите винта. Доброто осветление ви позволява да изследвате лигавицата на аналния ректум дори с малко разреждане, предотвратявайки появата на болка.

Фиг.74. Ректално огледало.

Ректоскопия.За изследване на ректалната лигавица се използва ректоскоп. Ректоскопията се извършва след подготовка на червата (предния ден - слабително, сутрин - почистваща клизма). Най-добре е да дадете на пациента коляно-лакътна позиция; при отслабени пациенти е възможна ректоскопия в положение на гърба и от дясната страна. Краят на тръбата, затворен от обтуратора, се намазва обилно с вазелин и внимателно се вкарва в ректума с ротационни движения на дълбочина A-5 cm, след което обтураторът се отстранява, поставя се окуляр или лупа, светлината се включва и по-нататъшното придвижване на проктоскопа се извършва под визуален контрол. При преминаване на ректоскопа през областта на сфинктера, инструментът се задържа в хоризонтално положение, след което се насочва назад по хода на чревната ампула, а преди навлизане в дебелото черво, ректоскопът се премества в хоризонтално положение. . В първия момент отворът на тръбата изглежда покрит с лигавица. С леко впръскване на въздух от балона гънките на лигавицата се изправят и луменът на ректума става видим, което е основната отправна точка при придвижване на проктоскопа. Преместете ректоскопа бавно напред, като спирате при най-малкото оплакване на пациента. Обикновено е възможно проктоскопът да се придвижи напред не само за цялата дължина на ректума (11 см), но ако е необходимо, да проникне в тазовото дебело черво и сигмоидното дебело черво - само 25-30 см (сигмоидоскопия). Най-голямо внимание се изисква при придвижване на проктоскопа през тазовото дебело черво в областта на промонториума (протониогум) на дълбочина 11-12 см. В същото време е възможно да се получат допълнителни данни и да се изследва областта на сфинктера, която излиза от зрителното поле при поставяне на проктоскопа.

По време на ректоскопията се обръща внимание на цвета, естеството на повърхността на лигавицата, която в нормално състояние изглежда гладка, светлочервена. Ректоскопията позволява да се открият хемороиди, полипи, ерозии, злокачествени новообразувания, язви, стенози, фистулни отвори и др.

Ако се открият области, подозирани за злокачествено новообразувание, се извършва биопсия с помощта на специален инструмент като конхотом; най-подходящото място за вземане на парче трябва да се счита за дисталните или страничните ръбове на тумора.

Рентгеновото изследване на ректума се извършва с помощта на контрастна клизма, която позволява да се изясни локализацията и степента на процеса, забавянето на напредването на контрастната суспензия, степента на стесняване на лумена; след изпразване на червата от бариевата суспензия се изследва релефът на лигавицата. Необходимо е да се обърне внимание на естеството на гънките на лигавицата, дефектите на пълнене (париетални, кръгови, стеноза), ниши и др.

ВАГИНАЛЕН ПРЕГЛЕД

Вагиналното изследване е от голямо значение за диференциалната диагноза на хирургични заболявания на коремната кухина от заболявания на половите органи. Следователно всеки хирург трябва не само да е добре запознат с методологията на вагиналното изследване, но и да се научи как правилно да оценява получените данни. Преди изследването на пациента се предлага да уринира. Изследването се извършва в гумени ръкавици в легнало положение на пациента със свити крака в тазобедрените и коленните стави и раздалечени бедра. След изтласкване на гениталния процеп и изследване на външните полови органи, показалецът на дясната ръка, обърнат към дланта отпред, се вкарва във влагалището, притискайки уретрата към срамната става, опитвайки се да изтръгне съдържанието. При наличие на секрет се прави цитонамазка върху предметно стъкло за определяне характера на микробната флора (гонококи?).

След това следващият пръст се вкарва във влагалището и, придвижвайки двата пръста (P и III), те достигат до влагалищната част на шийката на матката. Определят се неговият размер, форма (конична, цилиндрична, деформирана), повърхност (гладка, неравна, неравна), консистенция (мека, плътна), пасивно изместване, болка при изместване на шийката на матката и състоянието на маточната ос.

Симптомът на болка при изместване на шийката на матката отстрани, отпред или отзад възниква, когато перитонеума на малкия таз или параутеринната тъкан е включен в процеса и е изключително ценен за диференциалната диагноза на хирургични заболявания на коремната кухина, по-специално остър апендицит, от заболявания на женските полови органи (периметрит, параметрит, пелвиоперитонит).

При изследване на състоянието на маточната ос е необходимо да се получи представа за нейната форма (точкова депресия при нераждали, напречна или звездна фисура при раждащи), както и позицията на маточната ос.

Изключително важно е да се установи състоянието на предния, задния, десния, левия влагалищен форникс. При нормални условия сводовете имат добре изразена вдлъбнатост нагоре; предният форникс е по-къс от задния, десният и левият са с еднаква дълбочина. При наличие на свободна течност в коремната кухина (кръв, асцитна течност, гноен ексудат) сводът се изравнява, при наличие на неоплазми, възпалителни инфилтрати, енцестирани хематоми или гнойни натрупвания, вместо вдлъбнатина се появява изпъкналост на свода, понякога с появяващо се или изразено омекване.

Състоянието на матката и придатъците може да се изследва с помощта на двуръчно (бимануално) изследване чрез насрещна палпация от коремната стена. За да определите позицията на тялото на матката, четирите пръста на лявата ръка притискат коремната стена в надпубисната област, опитвайки се да ги доближат до краищата на пръстите на дясната ръка, поставени във влагалището и разположени в

червен свод; в положение на антефлексия матката се открива лесно и се фиксира между ръцете на изследващия (фиг. 75).

Ориз. 75. Влагалищно-коремно изследване.

Ако с тази техника тялото на матката между пръстите на двете ръце не се открие, пръстите на лявата ръка навлизат малко по-дълбоко в супрапубисната област и в същото време преместват пръстите на дясната ръка от предната дъга към задната; в същото време обикновено е възможно да се изследва матката, която е в позиция на ретрофлексия. При бимануално изследване може да се установи и странично изместване на матката (дечиго, контралатерално).

Освен положението на тялото на матката е необходимо да се установи и нейната форма, консистенция, повърхност и големина. Средната дължина от външния отвор до периметрията е 8-9 см, от които шийката на матката заема 2-3 см. Най-голяма промяна във формата на матката се наблюдава при наличие на множество фиброматозни възли.

В края на палпацията на матката се преминава към палпация с две ръце на придатъците: за тази цел коремната стена се притиска с пръсти на лявата ръка отдясно или отляво на тялото на матка, а пръстите на дясната ръка се придвижват към съответната дъга. Така е възможно да се усети болезнено втвърдяване, показващо възпалителен процес на придатъците (аднексит, пиосалпинкс), еластична, плътна, закръглена, подвижна формация - киста на яйчника, туберозен, плътен, слабо болезнен тумор на яйчника - първичен или метастатичен рак и др.

Трябва да се има предвид, че метастазите на рак на стомаха (тумор на Крукенберг) понякога се локализират в яйчника, което се случва тук или по ретрограден лимфогенен път, или чрез имплантация.

Бимануално влагалищно-коремно-стенно изследване при остри възпалителни процеси на коремната кухина, когато коремната стена е резистентна и

болезнено, трябва да се направи с голямо внимание.

След приключване на прегледа и изваждане на пръстите от влагалището трябва да се изследва естеството на секретите, останали върху ръкавицата (слузни, гнойни, кървави, катранени).

За да се изясни естеството на отделянето от фаринкса на матката и да се изследва повърхността на лигавицата на вагиналната част на шийката на матката, вагиналното изследване трябва да бъде допълнено с изследване на специални гинекологични огледала (сгъваеми или с форма на лъжица).

При момичетата вместо вагинален преглед се извършва изследване през ректума. В някои случаи, за потвърждаване или изключване на тубарна бременност с кръвоизлив в перитонеалната кухина, кървене от спукана киста на яйчника или пелвиоперитонит, се използва диагностична пункция на задния форникс. След третиране с алкохол и йод на външните гениталии и влагалището във влагалището се поставят огледала с форма на лъжица; задната устна на шийката на матката се улавя с форцепс; повдигачът се отстранява, задната лъжица се изтегля назад и щипките на куршума се изтеглят напред. Иглата се вкарва в областта на задния форникс по средната линия на дълбочина 2-3 см. Съдържанието се изтегля чрез издърпване на буталото (фиг. 76).

Фигура 76 Пункция на задния форникс

СЪВМЕСТЕН ​​ПРЕГЛЕД

инспекция. При изследване на ставите на първо място трябва да се обърне внимание на изследването и изследването на активните движения. Използвайки познаването на нормалните контури на ставата, сравнявайки засегнатата става и целия крайник със здравата страна, е възможно да се установи наличието и степента на атрофия на крайника, наличието и естеството на подуване в областта на ставата ( кръгови или изолирани), цвета на кожата, връзката на крайниците, които изграждат ставите, степента на ограничение на активните движения и др.

Кръговият оток, обхващащ цялата става, е типичен за увреждане на самата става с натрупване на течност в нея (синовит, артрит, хемартроза). Изолираните отоци, напротив, зависят от процеси, локализирани параартикуларно, т.е. извън ставата. Такива процеси могат да бъдат извънставни, хематоми, флегмони, възпалителни процеси на извънставните лигавични торбички (бурсит) и травматични кисти на извънставните торбички (хигроми).

Палпацията на областта на ставата позволява да се определи локалната температура, болката с внимателен натиск върху горните костни точки, както и съответно ставната линия, удебеляването на ставната капсула в областта на синовиалните гънки, консистенцията на подуването (мека или плътна пластмаса) и др.

пасивни движения. От пасивните движения за сферични стави (рамо, тазобедрена става) ротационните са от особено значение, които още в самото начало на възпалителния процес са рязко ограничени поради усещане за болка, както и за стави като блокови (лакът, коляно). , стави пръсти и др.) - странични движения, откриването на които с разширена става показва или нарушение на целостта или разрушаване на лигаментния апарат, или вътреставна фрактура.

Специални трикове. Не трябва да забравяме използването на специални изследователски техники, които включват натиск по дължината на крайника, прехвърляне на ротационни движения към главата на рамото, прехвърляне на пронация и супинация на главата на радиуса, определяне на хрускане в ставата, балотиране на патела и др.

За да се изясни размерът на болната става, измерванев сравнение със здравата страна и в процеса на лечение или след отстраняване на фиксиращата превръзка се прави второ измерване.

Когато движението е ограничено поради причини вътре (артрогенна контрактура) или извън ставата (миогенна, десмогенна, дерматогенна контрактура), обемът на активните и пасивните движения се измерва с помощта на гониометър.

За определяне на патологични шумове в ставата по време на движения (хроничен артрит, деформираща артроза, ставни "мишки" от различен произход) се използва фонендоскоп, който се прикрепя съответно към ставната линия.

Пункцияставата за диагностични цели е показана за натрупване на значително количество течност в нея (остър и хроничен синовит и артрит). След извличане и изследване на течността (серозна, серозно-гнойна, гнойна, кръвна) тя се изпраща в лабораторията за цитологично и бактериологично изследване. Пункцията се извършва под местна анестезия на характерни за всяка става места; с профилактична или терапевтична цел в ставната кухина се инжектира антибиотичен разтвор.

Рентгенографияпри заболявания на ставите, дава възможност за изясняване на диагнозата; картината, като правило, се прави в две, а понякога и в три проекции; в неясни случаи се препоръчва да се направи снимка на симетрична става.

При изучаване на рентгенови снимки трябва да се обърне внимание на структурата на костите (остеопороза, остеосклероза, зони на деструкция и др.), Контурите на ставните краища, съотношението на костите, включени в ставата, размера на ставната цепка, наличие на костни фрагменти и чужди тела в ставата, контурни линии на мускулите и кръвоносните съдове около ставата; отлагане на варовикови соли в лигавични торбички и др.

Изследване на рамото

Анатомо-топографска информация. Раменната става (arіііііаііо biteru), принадлежаща към сферичните стави, свързва гленоидната ямка на лопатката<Іа1івУ с головкой плечевой кости. Между суставными поверхностями имеется значительное несо- ответствие: поверхность головки в три раза больше суставной поверхности лопатки. Сус- тавная ямка углубляется благодаря толстому волокнистому хрящу, образующему сустав- ную губу. Суставная сумка прикрепляется главным образом к анатомической шейке и укрепляется сухожилиями трех проходящих над ней мышц (ш зиргазріпаіиз, ш іпГгазріпа- іиз, т. зиЬзсариІагів) и мощной клювовидной акромиальной связкой (%. согасоасготіаіе), последняя образует как бы свод надплечья и препятствует слишком сильному поднятию руки. Наиболее слабым местом капсулы является передне-нижний отдел, через разрыв которого происходит выхождение головки при вывихе плеча,

Ставната капсула, разпространяваща се през междутуберкуларния жлеб, го превръща в канал за дългото сухожилие на двуглавия мускул.

Най-постоянните извънставни мукозни бурси са: бурсата под делтоидния мускул (Lursa siixieiiocia), под акромиалния израстък (Lursa sibacomalius) и под коракоидния израстък (Lursa sibcogasoicia);

Движенията в раменната става са възможни по фронталната (повдигане на ръката напред и назад), сагиталната (абдукция и аддукция) и вертикалната ос - ротация около оста на раменната кост (ротация навътре и навън).

инспекция. При изследване на раменната става трябва да се обърне внимание на нейната конфигурация. Нормалната заоблена изпъкналост на ставата се образува от акромиалния израстък на ключицата, горния ръб на гленоидната кухина и главата на рамото, покрита от делтоидния мускул.

При изследване на ставата отпред е необходимо да се изследва празнината между големия гръден мускул и делтоидния мускул (Gossa deiioeoresiogaitis Moreptilitis), което се извършва при субклавикуларни луксации на рамото, при възпалителни процеси в ставите, в аксиларните ямка и под големия гръден мускул (субпекторален флегмон) в сравнение със здравата страна; при изследване на ставата отзад трябва да се направи заключение за контурите и положението на лопатката, която по време на анкилозиращ процес в раменната става със спуснати ръце може значително да се измести към линията на гръбначния стълб.

Груби деформации на ставата възникват при изкълчване на рамото поради факта, че главата на рамото излиза от ставната кухина, делтоидният мускул се свива, акромиалният процес рязко изпъква и цялата област на раменната става придобива стъпаловидна форма.

Обширни кръвонасядания, открити по вътрешната повърхност на рамото, простиращи се до кожата на гръдния кош, най-често са резултат от фрактура на шийката на раменната кост.

активни движения. При изучаване на активни движения е необходимо да се следват движенията на лопатката. Обикновено, когато рамото е отвлечено под прав ъгъл, лопатката прави леки движения; при анкилозиращи процеси на раменната става не се извършва нито едно движение на рамото без движение на лопатката. За да наблюдавате по-лесно началото на движението на лопатката при отвличане на рамото, първо трябва да фиксирате ъгъла на лопатката с ръка (фиг. 77).

Ориз. 77. Определяне на движенията на рамото с фиксирана лопатка.

Ако искате да разберете степента на ограничение на движенията в раменната става, рамото се прибира настрани с 90 ° с предмишницата в положение на пронация. Ако сега се извършват ротационни движения в раменната става, тогава обикновено ръката описва в сагиталната равнина, както надолу, така и нагоре, точно една четвърт от кръга, т.е. обхватът на движение на рамото е 90 °. Въз основа на този нормален обем можем да говорим за намаляване на обема на ротационните движения наполовина, една трета и т.н. За получаване на по-точни цифрови данни се използва гониометър.

палпация. При палпация на раменната става, след определяне на температурата, естеството на подуването и болезнеността на ставата, може да се пристъпи към палпиране на точките за идентифициране на костта: акромиалният процес (prosessus accorialis) се определя в продължение на скапуларният гръбначен стълб в посока навън;

по-големият туберкул на главата на раменната кост (главата на раменната кост) се определя на 1,5 cm под акромиалния процес, коракоидният процес на лопатката (procezzis coracoidis) се намира в горната странична част на моренхаймовата ямка, директно под ключицата ( Фиг. 78).

Ориз. 78. Опипване на коракоидния процес.

За диагностицирането на дислокация на рамото е от голямо значение методът за определяне на главата на необичайно място, в подмишницата. Освен това се извършва сравнителна палпация на двете раменни дъги, като се натискат с показалци под акромиалния израстък: при дислокация се усещат гъвкави меки тъкани вместо костно съпротивление на главата.

Големият туберкул на раменната кост, когато рамото е завъртяно навътре, се палпира в центъра на предната повърхност на главата; когато рамото се завърти навън, и двете туберкули също се движат и малка туберкула ще бъде разположена в центъра на главата, обърната напред. Между голямата и малката туберкулоза при слаби хора можете да усетите жлеба (bііісsh іnіegshеrsііаrіz), в който лежи дългата глава на мускула на бицепса brachii.

При болка в областта на раменната става без изразен оток трябва да се палпира и сухожилието на дългата глава на двуглавия мускул в интертуберкуларния жлеб. Определянето на болка при палпация, утежнена от свиване на мускула на бицепса, предполага стенозиращ тендовагинит, свързан с фиброзни промени в синовиалната мембрана.

Специални трикове. При наранявания на шийката на раменната кост (фрактура) е много важно да се установи дали движенията на рамото се предават на главата. За да направите това, два контролиращи пръста на ръката са разположени на главата на раменната кост; лакътната става се улавя с дясната ръка и внимателно, докато се появят първите усещания за болка, рамото се завърта навътре и навън (фиг. 79). Ясно е, че при счупване на шийката на рамото (неударно) движенията няма да се предават на главата. Натискът по дължината ще предизвика

Фиг.79. Прехвърляне на ротационни движения към главата на рамото.

Ориз. 80. Натиск по дължината на рамото.

За да се определи дължината на горния крайник, сравнително измерванеразстоянието между върха на акромиалния процес и външния епикондил на раменната кост и от последния до края на стилоидния процес на радиуса (фиг. 81).

При изследване на степента на отвличане на рамото, единият клон на гониометъра се монтира по задната повърхност на рамото, а другият по протежение на тялото, успоредно на линията на гръбначния стълб.

остра болка (фиг. 80).

Пункцияраменната става се прави между акромиалния процес

Ориз. 81. Измерване на дължината на рамото

Изследване на лакътна става

Анатомо-топографска информация.Лакътната става (arііісіїаііо cuіbіs) е комбинация от три стави: аііісiїаііо bісheiіnаrії — между лунния изрез на лакътната кост (іpsіsіа sііїіnаrіs) и медиалната част на trochlea) на раменната кост; agіісіііаііо bishegogаііаііz - между страничната част на ставната повърхност на рамото (etіpepііsa саrі-іаіа) и главата на радиалната кост (carіSHІit gasііі); agіїsiїаііo gasіоііі- pagi$ между главата на лъча и радиалния гребен на лакътната кост (ipsiziiga gasіаііз ipae). И трите стави са заобиколени от една ставна капсула, а частите на торбата лежат най-повърхностно от двете страни на олекранона. И двата кондила лежат извън ставната капсула. Флексорната група мускули е прикрепена към медиалния кондил, който е по-изразен, а екстензорната група е прикрепена към латералния кондил. На задната повърхност на лакътната става, в жлеба между вътрешния кондил на рамото и олекранона, лакътният нерв е повърхностно разположен и достъпен за палпация. Ставната торба е подсилена от странични и пръстеновидни връзки. Последният покрива шийката на радиуса със силен пръстен. От мукозните бурси най-постоянна е bursa oescapii, която се намира в подкожието над олекранона и понякога се състои от няколко камери.

Изследването позволява да се установят сравнителни промени в конфигурацията, цвета на кожата, положението на оста на предмишницата спрямо оста на рамото, видимо скъсяване на предмишницата. Нормалните контури на ставата се образуват главно от двата стоящи кондила на раменната кост и израстъка на лакътната кост, отстрани на който има две жлебове.

лопатките и главата на рамото или между коракоидния процес и главата на рамото с леко отвличане и ротация навън.

В областта на олекранона във формата се забелязват особени промени

отчетлива кръгла формация - травматична киста на екстраартикуларната мукозна торбичка (хигрома).

Туморите (саркоми), както и артропатиите и дислокациите, дават най-големи нарушения на конфигурацията. Доста често възникващите задни дислокации на костите на предмишницата дават картина на изместване на предмишницата назад с видимо скъсяване на предмишницата и огъване на контура на рамото.

Значителна деформация се наблюдава при дислокация на главата на радиуса, която може да се комбинира с фрактура на лакътната кост в проксималната трета (фрактура на Монтаджия).

активни движения. В областта на лакътната става са възможни следните движения: флексия, екстензия, пронация, супинация. По време на пронация и супинация, освен движение в радиоулнарната става, има движение и в раменно-радиалната става: главата на лъча се плъзга по etinidia cavaliata umeri около надлъжната му ос. Степента на ограничаване на пронацията и супинацията се изследва най-добре, когато рамото е хлабаво прикрепено към тялото и предмишницата е сгъната под прав ъгъл в лакътната става. От средното положение на предмишницата, когато палецът е обърнат нагоре, последният, както при пронация, така и при супинация, обикновено описва четвърт кръг - 90°.

При палпиране на областта на лакътната става трябва да се вземе предвид следното съотношение на идентификационните точки на ставата: при изправен крайник върхът на олекранона (prosessus и olecranon) обикновено се намира на хоризонталната линия, свързваща върховете на вътрешните и външните епикондили на раменната кост (линията на Gueter) (фиг. 82, а). Когато ставата е огъната, тези точки, ако са психически свързани с линии, образуват равнобедрен триъгълник, чийто връх е върхът на олекранона (фиг. 82, b). На фиг. 82, впрофилното изображение на ставата е нормално. При счупване на един от кондилите на раменната кост, при откъсване на олекранона или при дислокации, връзката на тези точки се нарушава (фиг. 83, а, b, в).