Не антибактериална терапия, а най-стриктно спазване. Показания за предписване на антибиотици Профилактично приложение на антибиотици

2. антибиотици в хирургията. Класификация, показания за употреба. Възможни усложнения. Профилактика и лечение на усложнения

В различните групи аятибиотици химичният механизъм на действието им върху бактериите е различен; Много антибиотици инхибират синтеза на вещества, които образуват стените на бактериите, докато други нарушават синтеза на протеини от бактериални рибозоми. Някои видове антибиотици пречат на репликацията на ДНК в бактериите, докато други нарушават бариерната функция на клетъчните мембрани. В табл. Таблица 5.1 изброява най-често използваните антибиотици и тяхната класификация в зависимост от инхибиращия ефект върху функционалните характеристики на бактериите.

Таблица 5.1. Класификация на антибиотиците в зависимост от инхибиращия им ефект върху бактериалните функции

Област на приложение	бактерицидно	Бактериостатично
Синтез на клетъчна стена	Пеницилини Цефалоспорини Ванкомицин
Бариерна функция на клетъчната мембрана	Амфотерицин В полимиксин	Нистатин
Синтез на протеини в рибозоми	Аминогликозиди	Тетрациклин Хлорамфеникол Еритромицин Клиндамицин
репликация на ДНК	Гризеофулвин

Основните принципи на антибиотичната терапия са следните: 1) използването на лекарство, което е ефективно срещу идентифицирания патоген, 2) създаване на адекватен достъп на антибиотика до микробния фокус, 3) липса на токсичен страничен ефект на лекарството и 4) укрепване на защитните сили на организма за постигане на максимален антибактериален ефект. Материал за бактериологично изследване, ако е възможно, винаги трябва да се вземе преди започване на антибиотици. След получаване на бактериологично заключение за естеството на микрофлората и нейната чувствителност към антибиотици, ако е необходимо, антибиотикът може да бъде сменен. Преди да получи резултатите от бактериологично изследване, лекарят избира антибиотик въз основа на клиничните прояви на инфекцията и собствения си опит. Много инфекции могат да бъдат полимикробни и следователно може да изискват комбинация от антибиотици за лечение.

Антибиотичната терапия неизбежно е придружена от промени в състава на нормалната чревна микрофлора. колонизацияназовават количествените прояви на промените в микрофлората, причинени от употребата на антибиотици. Суперинфекция -е ново инфекциозно заболяване, причинено или усилено от антибиотична терапия. Суперинфекцията често е резултат от колонизация.

ПРЕДОТВРАТЯВАНЕ НА ИНФЕКЦИИ С ИЗПОЛЗВАНЕ НА АНТИБИОТИЦИ

При лечението на потенциално инфектирани рани се предписват антибиотици за предотвратяване на инфекциозни усложнения, докато употребата на антибиотици допълва хирургичния дебридман, но в никакъв случай не го замества. Необходимостта от профилактични антибиотици в допълнение към подходящия хирургичен дебридман е продиктувана от риска, свързан с микробно замърсяване. След операции, извършени в асептични условия, рискът е минимален и не са необходими антибиотици. Операции с риск от микробно замърсяване са тези, извършвани с отваряне на лумена или контакт с кухите органи на дихателните и пикочните пътища или стомашно-чревния тракт. „Мръсни“ операции са тези, които включват изтичане на чревно съдържимо или лечение на нехирургични рани. „Мръсни“ рани са тези, които влизат в контакт с вече съществуващо инфекциозно огнище, като интраперитонеални или параректални абсцеси.

В допълнение към степента на замърсяване, чийто риск съществува по време на определени операции, възможността за развитие на инфекциозни усложнения се влияе от фактори, свързани със състоянието на тялото на пациента. Особена рискова група за развитие на инфекциозни усложнения са пациентите с намалено хранене или, обратно, със затлъстяване, възрастните хора и тези с имунен дефицит.

Шокът и/или лошото кръвоснабдяване на тъканите в хирургичната зона също повишават риска от инфекциозни усложнения. В тези случаи трябва да се обмисли антибиотична профилактика. По принцип употребата на антибиотици за профилактика трябва да започне достатъчно рано, за да се осигурят терапевтични концентрации на лекарството в тъканите и в тялото по време на операцията. Често е необходимо повторно ^ интраоперативно приложение на антибиотика, за да се поддържа адекватната му концентрация в тъканите. Продължителността на операцията и полуживотът на антибиотиците в организма са важни фактори, които трябва да се имат предвид при превенцията.

В табл. Таблица 5.2 предоставя кратък списък на операциите, при които профилактиката с антибиотици обикновено води до желания резултат.

Таблица 5.2. Операции и състояния, при които е подходяща антибиотичната профилактика

Операции на сърцето и кръвоносните съдове	Аорто-коронарен байпас, чревна трансплантация
Ортопедични операции	Смяна на тазобедрената става
Акушерски и гинекологични операции	Цезарово сечение, хистеректомия
Операции на жлъчните пътища	Възраст над 70 години, холедохолитотомия, обструктивна жълтеница, остър холецистит
Операции на стомашно-чревния тракт	Операции на дебелото черво, резекция на стомаха, орофарингеални операции
Урологични операции	Всяка интервенция, освен ако не е предшествана от бактериурия

ЧРЕВНИ АНТИСЕПТИЦИ

Предотвратяването на инфекция на интраперитонеални рани по време на операции на червата се състои в предварително намаляване на обема на нормалната микрофлора. Един от стандартните методи е двудневно гладуване с вода, последвано от интензивно прочистване на червата с клизми в деня преди операцията. Неомицин и еритромицин за ентерално приложение, които не се абсорбират в стомашно-чревния тракт, се предписват по 1 g на 13, 14 и 23 часа на ден преди операцията. Доказано е, че този метод на чревна антисептика намалява честотата на постоперативните бактериални усложнения, но не предотвратява усложнения, свързани с грешки в оперативната техника и неправилни тактически решения.

АНТИМИКРОБНИ СРЕДСТВА

Важно е антибиотичното лечение да бъде насочено срещу чувствителния към него патоген, а не да бъде само лечение на конкретна нозологична форма. Ефективната антимикробна терапия изисква точна бактериологична диагностика с определяне на чувствителността на изолираната микрофлора към определени антибиотици. При оценка на ефективността на антибиотичната терапия е важно да се обърне внимание на динамиката на левкоцитозата в периферната кръв. Различните антибиотици, които обикновено се използват в хирургическата практика, са описани по-долу.

Пеницилинипринадлежат към антибиотици, които блокират синтеза на протеини, които изграждат бактериалната стена. В-лактамният пръстен е в основата на тяхната антибактериална активност. Бактериите, произвеждащи β-лактамаза, са резистентни към пеницилини. Има няколко групи пеницилини. 1) Пеницилин G ефективно унищожава грам-положителната флора, но не се противопоставя на микробната р-лактамаза. 2) Метицилинът и нафцилинът имат уникална резистентност към р-лактамаза, но техният бактерициден ефект срещу грам-положителните микроби е по-слаб. 3) Ампицилин, карбеницилин и тикарцилин имат най-широк спектър на действие в сравнение с други пеницилини и засягат както грам-положителните, така и грам-отрицателните микроорганизми. Те обаче са нестабилни срещу β-лактамаза. 4) Пеницилин V и клоксацилин са перорални форми на пеницилин. 5) Мезлоцилин и пиперацилин са нови пеницилини с разширен спектър с по-изразена активност срещу грам-отрицателни микроби. Тези лекарства са ефективни срещу Pseudomonas, Serratiaи Клебсиела.

Цефалоспоринипринадлежат към пеницилините, които също имат бактерициден ефект. Вместо ядро ​​от 6-аминопенициланова киселина, те имат ядро ​​от 7-аминоцефалоспоранова киселина и образуват поредица от поколения, в зависимост от тяхната разширена активност срещу грам-отрицателни бактерии. Цефалоспорините от първо поколение са сравнително ефективни срещу грам-положителни бактерии, но слабо ефективни срещу анаеробни бактерии и само умерено ефективни срещу грам-отрицателни бактерии. Тези лекарства обаче са много по-евтини от цефалоспорините от ново поколение и се използват широко в клиничната практика. Цефалоспорините от второ поколение са по-ефективни срещу грам-отрицателни и анаеробни бактерии. Те са особено ефективни срещу Bacteroides fragilis.Редица антибиотици, представляващи второ поколение цефалоспорини, са доста ефективни за лечение на интраабдоминална гнойна инфекция, особено в комбинация с аминогликозиди. Третото поколение цефалоспорини има още по-широк спектър на действие срещу грам-отрицателни бактерии. Те са особено полезни за лечение на вътреболнични инфекции. Тези лекарства са силно устойчиви на β-лактамаза. Техният недостатък е по-слабата ефективност срещу анаероби и стафилококи. Освен това те са относително скъпи.

Еритромицин -макроцикличен лактон. Той е ефективен срещу грам-положителни бактерии. Механизмът му на действие е по-скоро бактериостатичен, отколкото бактерициден. Той действа върху бактериите, като инхибира протеиновия синтез в тях. Еритромицинът, предназначен за вътречревно приложение, обикновено се понася добре, но може да причини някои стомашно-чревни смущения. Тази форма на лекарството се използва за чревна антисептика. Еритромицинът е лекарство на избор при лечението на микоплазмена инфекция и легионерска болест.

Тетрациклинисъщо се отнасят до бактериостатични лекарства. Те са широкоспектърни перорални антибиотици, ефективни срещу трепонема, микобактерии, хламидии и рикетсии. Употребата на тетрациклини при деца и пациенти с бъбречна недостатъчност трябва да се избягва.

Левомицетин (хлорамфеникол) -широкоспектърен антибиотик с бактериостатично действие. Използва се за лечение на коремен тиф, салмонелоза, инфекции (включително тези, които причиняват менингит) с резистентен на пеницилин патоген. Страничните ефекти могат да се проявят чрез хипопластична анемия, която, за щастие, е рядка. Циркулаторният колапс също е описан като страничен ефект при недоносени бебета.

Аминогликозиди -бактерицидни антибиотици, еднакво ефективни срещу грам-положителната и грам-отрицателната микрофлора; инхибират протеиновия синтез чрез свързване към информационната РНК. Те обаче имат странични ефекти под формата на нефро- и ототоксичност. Когато се използват тези антибиотици, е необходимо да се следи нивото на креатинина в кръвния серум и неговия клирънс. Установено е, че аминогликозидите се характеризират със синергизъм с р-лактамни антибиотици, като цефалоспорин или карбеницилин, срещу Клебсиелаи Pseudomonasсъответно. Аминогликозидите се считат за най-ценните лекарства за лечение на животозастрашаващи инфекциозни усложнения, причинени от чревни грам-отрицателни бактерии.Срещу тези антибиотици се развиват резистентни щамове на различни грам-отрицателни бактерии. Амикацин и нетилмицин се считат за резервни антибиотици за лечение на тежки нозокомиални инфекции, причинени от грам-отрицателни бактерии. :

Полимиксини -Това са лекарства с полипептидна природа, ефективни срещу Pseudomonas aeruginosa.Те трябва да се прилагат парентерално. Поради токсичност, проявяваща се с парестезия, замайване, увреждане на бъбреците или възможно внезапно спиране на дишането, тези лекарства понастоящем се използват в ограничена степен.

линкозамиди,по-специално клиндамицин, действат главно срещу анаероби. Добър ефект от употребата на тези лекарства се отбелязва и при лечението на грам-положителни инфекции на белите дробове. Основният страничен ефект е развитието на псевдомембранозен 1 колит, който се проявява с кървава диария; свързано с некротизиращото действие на токсин, произведен от Clostridium difficile. кл. устойчив на difficileна действието на клиндамицин и се превръща в доминираща чревна микрофлора, когато "Орално или парентерално приложение на този антибиотик.

Ванкомицин бактерициден срещу грам-положителна микрофлора, включително стафилококи, стрептококи и клостридии. Той е особено добър срещу мултирезистентни грам-положителни микроби. В перорална форма е ефективен срещу C1. труден.Неговият значителен страничен ефект е ототоксичността. В допълнение, при бъбречна недостатъчност, времето на престоя му в кръвта е значително удължено.

Метронидазол - антибиотик, ефективен срещу амеби, трихомонади и лямблии. Действието му се разпростира и върху анаероби. Лекарството лесно преминава кръвно-мозъчната бариера и е ефективно при лечението на някои мозъчни абсцеси. Метронидазолът е алтернатива на ванкомицин в борбата с кл. труден.

Имипенем (син. тиенам) е карбапенем, който има най-широк антибактериален спектър на действие сред другите р-лактамни антибиотици. Лекарството се предписва в комбинация с циластатин, който инхибира метаболизма на имипенем в бъбречните тубули и предотвратява появата на нефротоксични вещества. Имипенем може да се използва и самостоятелно за лечение на смесени бактериални инфекции, които иначе изискват комбинация от много антибиотици.

Хинолони - семейство антибиотици, които имат бактерициден ефект, реализиран чрез инхибиране на синтеза на ДНК само в бактериални клетки. Те са ефективни срещу грам-отрицателни бацили и грам-положителни бактерии, но слабо инхибират растежа на анаероби. Ципрофлоксин е едно от най-използваните лекарства от тази група. Особено ефективен е при лечение на пневмония, инфекции на пикочните пътища, кожата и подкожната тъкан.

ПРОТИВОГЪБИЧНИ ЛЕКАРСТВА

Амфотерицин Бе единственото противогъбично лекарство, което е ефективно при системни микози. Амфотерицин В променя пропускливостта на гъбичната цитолемма, което причинява цитолиза. Лекарството може да се прилага интравенозно или локално. Слабо се абсорбира от стомашно-чревния тракт. Токсичните странични ефекти включват висока температура, втрисане, гадене, повръщане и главоболие. Нефротоксичният ефект с нарушена бъбречна функция се проявява само при продължителна продължителна употреба.

Гризеофулвин -фунгициден препарат за локално и орално приложение. Използва се за лечение на повърхностни микози на кожата и ноктите. Дългосрочното лечение с това лекарство се понася добре от пациентите.

Нистатин също така променя пропускливостта на цитолемата на гъбите и има фунгистатичен ефект. Не се абсорбира в стомашно-чревния тракт. Нистатинът обикновено се използва за профилактика и лечение на стомашно-чревна кандидоза вследствие на усложнение от лечението с широкоспектърни антибиотици.

флуцитозининхибира синтетичните процеси в ядрата на гъбичните клетки. Той се абсорбира добре в стомашно-чревния тракт и има ниска токсичност. Флуцитозин се използва при криптококоза и кандидоза, често в комбинация с амфотерицин В.

флуконазолподобрява синтеза на ергостерол в гъбичните клетки. Лекарството се екскретира с урината и лесно прониква в цереброспиналната течност.

СУФАНИЛАМИ

Това бяха първите антимикробни лекарства. Имат бактериостатично действие и са особено широко използвани при инфекции на пикочните пътища, причинени от ешерихия коли. В допълнение, сулфонамидни производни се използват за локално лечение на тежки рани от изгаряния. Активността на тези лекарства се потиска от гной, който е богат на аминокиселини и пурини, който е свързан с разграждането на протеини и нуклеинови киселини. Продуктите от това разпадане допринасят за инактивирането на сулфонамидите.

Сулфизоксазол и сулфаметоксазол се използват за лечение на инфекции на пикочните пътища. Mafenide е крем за лечение на рани от изгаряния. Болката от тъканна некроза е значителен страничен ефект от лечението с тези лекарства. Сулфаметоксазол в комбинация с триметоприм има добър ефект срещу инфекции на пикочните пътища, бронхит и пневмония, причинени от Pneumocystis carini.Лекарството се използва успешно и срещу резистентни щамове на Salmonella.

Странични ефектив антибиотичната терапия могат да се класифицират в три основни групи - алергични, токсични и свързани с химиотерапевтичния ефект на антибиотиците. Алергичните реакции са характерни за много антибиотици. Появата им не зависи от дозата, но те се увеличават с повторен курс и увеличаване на дозите. Животозастрашаващи алергични явления включват анафилактичен шок, ангиоедем на ларинкса, незастрашаващи живота - кожен сърбеж, уртикария, конюнктивит, ринит и др. Алергичните реакции най-често се развиват при употребата на пеницилини, особено парентерални и локални. Особено внимание трябва да се обърне на предписването на дългодействащи антибиотици. Алергичните явления са особено чести при пациенти със свръхчувствителност към други лекарства.

Токсичните ефекти по време на антибиотична терапия се наблюдават много по-често от алергичните, тяхната тежест се дължи на дозата на приложеното лекарство, начините на приложение, взаимодействието с други лекарства и състоянието на пациента. Рационалното използване на антибиотици включва избора не само на най-активното, но и най-малко токсичното лекарство в безвредни дози. Особено внимание трябва да се обърне на новородени и малки деца, възрастни хора (поради свързани с възрастта метаболитни нарушения, водно-електролитен метаболизъм). Невротоксичните явления са свързани с възможността за увреждане на слуховите нерви от някои антибиотици (мономицин, канамицин, стрептомицин, флоримицин, ристомицин), ефект върху вестибуларния апарат (стрептомицин, флоримицин, канамицин, неомицин, гентамицин). Някои антибиотици могат да причинят и други невротоксични ефекти (увреждане на зрителния нерв, полиневрит, главоболие, невромускулна блокада). Трябва да се внимава при интрагиомално приложение на антибиотика поради възможността за директен невротоксичен ефект.

Нефротоксични явления се наблюдават при употребата на различни групи антибиотици: полимиксини, амфотерицин А, аминогликозиди, гризеофулвин, ристомицин, някои пеницилини (метицилин) и цефалоспорини (цефалоридин). Особено податливи на нефротоксични усложнения са пациентите с увредена бъбречна екскреторна функция. За да се предотвратят усложнения, е необходимо да се избере антибиотик, дози и схеми на неговото използване в съответствие с бъбречната функция при постоянно наблюдение на концентрацията на лекарството в урината и кръвта.

Токсичният ефект на антибиотиците върху стомашно-чревния тракт е свързан с локален дразнещ ефект върху лигавиците и се проявява под формата на гадене, диария, повръщане, анорексия, болка в корема и др. Понякога се наблюдава инхибиране на хематопоезата до хипо- и апластична анемия с употребата на хлорамфеникол и амфотерицин В; при употребата на хлорамфеникол се развиват хемолитични анемии. Ембриотоксичен ефект може да се наблюдава при лечение на бременни жени със стрептомицин, канамицин, неомицин, тетрациклин; следователно употребата на потенциално токсични антибиотици при бременни жени е противопоказана.

Страничните ефекти, свързани с антимикробния ефект на антибиотиците, се изразяват в развитие на суперинфекция и нозокомиални инфекции, дисбактериоза и влияние върху имунния статус на пациентите. Потискането на имунната система е характерно за противораковите антибиотици. Някои антибактериални антибиотици, като еритромицин, линкомицин, имат имуностимулиращ ефект.

Като цяло, честотата и тежестта на нежеланите реакции при антибиотична терапия не е по-висока, а понякога и значително по-ниска, отколкото при назначаването на други групи лекарства.

При спазване на основните принципи на рационално предписване на антибиотици е възможно да се сведат до минимум страничните ефекти. Антибиотиците трябва да се предписват, като правило, когато причинителят на заболяването е изолиран от даден пациент и се определя неговата чувствителност към редица антибиотици и химиотерапевтични лекарства. При необходимост се определя концентрацията на антибиотика в кръвта, урината и други телесни течности, за да се установят оптималните дози, пътища и режими на приложение.

Профилактичното използване на антибиотици в хирургията се разбира като тяхното предоперативно приложение с цел намаляване на риска от следоперативна инфекция на раната.

Рискови фактори за инфекция на раната

Развитието на инфекция на раната в следоперативния период се влияе от състоянието на местния и общия имунитет, естеството на предоперативната подготовка, техниката на извършване на операцията, травмата на хирургическата тъкан, загубата на кръв, наличието на чужди тела, степента на микробно увреждане. замърсяване на раната, вирулентността на микрофлората и устойчивостта на бактериите към AMP. Един от основните фактори, влияещи върху вероятността от развитие на инфекция на раната, е степента на микробно замърсяване. В зависимост от него раните се делят на чист, условно чист, замърсени "мръсен".

Препоръчва се, но за съжаление не е общоприета, антибиотична профилактика при хирургични интервенции с образуване условно чист(лобектомия, пилоропластика, уретеропластика и др.) и замърсени(остър неперфоративен негангренозен апендицит) на рани, което води до намаляване на честотата на следоперативната инфекция съответно от 10% на 1-2% и от 22% на 10%. В операциите с образованието чисторани (възстановяване на херния, спленектомия, превръзка на тръбите и др.) антибиотичната профилактика не е показана. Изключение правят случаите, когато развитието на инфекция в постоперативния период представлява сериозна опасност за пациента (например имплантиране на изкуствена тазобедрена става, коронарен байпас). При "мръсен"рани (перфориран апендицит и т.н.), дори ако AMP е прилаган за профилактични цели преди операцията, антибиотичната терапия се провежда изцяло в следоперативния период.

Основните причинители на инфекция на рани

Най-честите патогени на инфекции на следоперативни рани са представени в. Дадените данни са обобщени, спектърът на микроорганизмите се определя допълнително от вида на хирургическата интервенция, нейната продължителност, продължителността на престоя на пациента в болницата преди операцията и локалния модел на резистентност на микрофлората към AMP.

Таблица 1. Най-честите причинители на следоперативни инфекции на рани

Микроорганизъм	Честота на инфекциите, %
S. aureus	17
Ентерококи	13
КНС	12
E.coli	10
P.aeruginosa	8
Enterobacter spp.	8
P. mirabilis	4
K.pneumoniae	3
Стрептокок spp.	3
C.albicans	2
Citrobacter spp.	2
S. marcescens	1
Кандида spp.	по-малко от 1

ПРИНЦИПИ НА АНТИБИОТИЧНАТА ПРОФИЛАКТИКА

Съвременната концепция за антибиотичната профилактика се основава на следните принципи.

• Микробното замърсяване на оперативната рана е практически неизбежно, дори при пълно спазване на правилата за асептика и антисептика. До края на операцията в 80-90% от случаите раните са контаминирани с различна микрофлора, най-често със стафилококи.
• При провеждане на антибиотична профилактика не трябва да се стремим към пълно унищожаване на бактериите. Значителното намаляване на броя им вече улеснява работата на имунната система и предотвратява развитието на гнойна инфекция.
• Ефективната концентрация на АМР в хирургичната рана трябва да се достигне до началото на операцията и да се поддържа до нейното завършване.
• В / в въвеждането на AMP за профилактични цели, като правило, се извършва 30-40 минути преди началото на операцията.
• продължаването на приложението на AMP повече от 24 часа след операцията не води до повишаване на ефективността на антибиотичната профилактика.

КРИТЕРИИ ЗА ИЗБОР НА ЛЕКАРСТВО ЗА АНТИБИОТИЧНА ПРОФИЛАКТИКА

Лекарства по избор. От гледна точка на ефикасност и безопасност, най-приемливи за антибиотична профилактика в хирургията са цефалоспорини от I-II поколение (цефазолин, цефуроксим) и защитени от инхибитори аминопеницилини (амоксицилин / клавуланат, ампицилин / сулбактам). Основните усложнения при употребата на β-лактами са алергичните реакции, които в повечето случаи могат да бъдат предотвратени с внимателно снемане на анамнезата.

Разработени са различни схеми за периоперативна антибиотична профилактика в зависимост от вида на хирургическата интервенция и предполагаемия патоген (). Фокусирайки се върху горните режими, трябва да се вземат предвид и местните данни за патогените на раневите инфекции и тяхната чувствителност към AMP, за да се направят навременни промени в протоколите за периоперативна профилактика.

Таблица 2 Схеми за антибиотична профилактика при хирургични процедури

Тип или локализация на операцията	Препоръчително лекарство	Доза за възрастен преди операция
Операции на крайници
изкуствена става, вътрешна фиксация на фрактурата	Цефазолин Ванкомицин	2,0 g, i.v. 1,0 g, i.v.
Ампутация на крака поради исхемия	Цефазолин Ванкомицин	1,0-2,0 g i.v. 1,0 g, i.v.
Операции на главата и шията
Достъп през устата или гърлото	Цефазолин Клиндамицин + гентамицин	1,0-2,0 g i.v. 0,6-0,9 g i.v. 1,5 mg/kg iv
Краниотомия	Цефазолин Ванкомицин	1,0-2,0 g i.v. 1,0 g IV
Офталмологични операции	Гентамицин или тобрамицин или неомицин/дексаметазон/ полимиксин В Цефазолин	Многократно локално капково приложение в рамките на 2-24 часа 0,1 g, субконюнктивално след процедурата
Операции на сърцето и кръвоносните съдове
Аорто-коронарен байпас, имплантиране на изкуствена клапа, изкуствен пейсмейкър, стентиране	Цефазолин Цефуроксим Ванкомицин	2,0 g, i.v. 1,5 g, i.v. 1,0 g, i.v.
Операции на коремната аорта и съдовете на долните крайници, съдово протезиране, шунтиране за хемодиализа	Цефуроксим Амоксицилин/клавуланат Ампицилин/сулбактам	1,5 g, i.v. 1,2 g, i.v. 1,5 g, i.v.
Операции на белите дробове
Лобектомия, пневмоектомия	Цефазолин Цефуроксим Амоксицилин/клавуланат Ампицилин/сулбактам	1,0-2,0 g IV 1,5 g IV 1,2 g, i.v. 1,5 g, i.v.
Операции на коремни органи
Хранопровод, стомах, дванадесетопръстник, рискова група	Цефуроксим Амоксицилин/клавуланат Ампицилин/сулбактам	1,5 g, i.v. 1,2 g, i.v. 1,5 g, i.v.
ZhVP, група с висок риск	Цефуроксим Амоксицилин/клавуланат Ампицилин/сулбактам	1,5 g, i.v. 1,2 g, i.v. 1,5 g, i.v.
Дебело черво Планирани операции спешни операции	Вътре: канамицин (или гентамицин) + еритромицин Парентерално:

В хирургическата практика, за предотвратяване на следоперативни инфекциозни усложнения, антибиотичната профилактика е от голямо значение. Хирургичната антибиотична профилактика се отнася до превенцията на инфекции, произтичащи от или пряко свързани с хирургични или други инвазивни интервенции. Фармакокинетичната същност на антибиотичната профилактика е да се постигнат ефективни концентрации на антибиотици в тъканите до възможното им микробно замърсяване и поддържане на терапевтично ниво на антибиотична активност в тъканите по време на операцията и първите 3-4 часа след нея. Профилактичното използване на антибиотици, започнало в хирургическата практика преди повече от 30 години, даде надежда за решаване на проблема с следоперативните инфекциозни усложнения. Въпреки това, в много хирургични отделения са се формирали и са се вкоренили погрешни схващания, които не съответстват на съвременния възглед за решаването на този проблем.

От една страна, оперативните лекари са уверени, че постоперативните усложнения са дефекти в работата на хирурга, свързани с лоша хирургична техника и нарушаване на правилата за асептика и антисептика. От друга страна, повечето специалисти предписват антибиотична терапия след операция (за 3-7 дни), която по същество е превантивна мярка. Днес антибиотичната профилактика не означава профилактичен курс с антибиотици след операция, а периоперативно предписване на антибиотик, т.е. един-два-три пъти назначаването на лекарството преди операцията или по време на нея. За съжаление, погрешната гледна точка е доста разпространена, че удължаването на антибиотичната профилактика за няколко дни след операцията поне няма да навреди, а дори ще намали риска от инфекциозни усложнения. Експерименталните и клинични данни, получени в резултат на многоцентрови рандомизирани проучвания, убедително доказват, че рационалната антибиотична профилактика в хирургичната практика намалява честотата на постоперативните усложнения от 20-40% до 5-1,5%. Като цяло въпросът за антибиотичната профилактика беше решен положително в края на 70-те години и в момента никой не поставя под въпрос ползите от нея. В литературата не се поставя въпросът дали трябва да се предписва антибиотична профилактика, а кое конкретно лекарство трябва да се използва, като се има предвид неговата клинична и фармакоикономическа ефективност. Назначаването на антибактериални лекарства за профилактични цели трябва да бъде обосновано, а показанията за профилактичното приложение на антибиотици трябва да бъдат диференцирани и балансирани.

Установено е, че първите 3 часа от момента на попадане на бактерии в раната са определящи за развитието на следоперативна инфекция. Използването на антибиотици след това време се счита за закъсняло, а продължаването на приема им след края на операцията се счита за ненужно и не води до по-нататъшно намаляване на инфекцията. Профилактичното приложение на антибиотици много преди операцията е неоправдано, тъй като те не осигуряват предоперативна деконтаминация на пациента и рискът от поява на резистентни към антибиотици микроорганизми се увеличава значително.

По този начин, Съвременната концепция за антибиотичната профилактика се основава на следните принципи :

1.Микробното замърсяване на оперативната рана е почти неизбежно, дори при пълно спазване на правилата за асептика и антисептика. До края на операцията в 80-90% от случаите краищата на раната са замърсени с различна микрофлора от екзогенен и (или) ендогенен произход.

2.При провеждане на антибиотична профилактика не трябва да се стремим към пълно унищожаване на бактериите. Значителното намаляване на техния брой улеснява работата на имунната система и предотвратява развитието на гнойна инфекция.

3.Ефективната концентрация на антимикробното лекарство в хирургичната рана трябва да се достигне до началото на операцията и да се поддържа до нейното завършване.

4.Интравенозното приложение на антимикробно лекарство за профилактични цели, като правило, се извършва 30-40 минути преди операцията.

5.Продължителното приложение на антимикробен агент повече от 24 часа след операцията не подобрява ефективността на антибиотичната профилактика.

Използването на антибиотична профилактика в хирургическата практика в идеалния случай трябва да постигне следните цели:

предотвратяване на следоперативна инфекция в тъканите на хирургическата област или намаляване на вероятността от нейното развитие;

предотвратяване на следоперативна инфекциозна заболеваемост и смъртност;

намаляване на продължителността на престоя на пациента в болницата;

намаляване на разходите за лечение;

Минимизиране на ефекта на антибиотиците върху нормалната бактериална флора на пациента;

· минимизиране на бактериалните ефекти;

Минимизиране на неблагоприятните ефекти на неспецифичната резистентност върху имунната система.

Основните показания за антибактериална профилактика са условно чисти и замърсени следоперативни рани, които общо са 30-40%. В същото време предоперативната профилактика значително намалява риска от инфекция. При чисти хирургични интервенции антибиотичната профилактика е с ограничени показания, тъй като рискът от инфекция на раната е по-малък от 2%. При условно чисти операции рискът от развитие на инфекция на раната не надвишава 10%, при замърсени - около 20%, при "мръсни" - до 40%.

Най-пълната класификация на хирургичните интервенции в зависимост от риска от инфекциозни усложнения на раната е предложена от B.R. Гелфанд и др. . Според тази класификация всички хирургични интервенции се разделят на четири категории: чисти, условно замърсени, замърсени и "мръсни".

Когато операциите се класифицират като „чисти“, те трябва да имат следните характеристики: планирани; първичен шев на рана, без дренажи; без технически грешки; липса на възпалителен процес в областта на операцията; без засягане на храносмилателния тракт, пикочо-половия тракт и орофаринкса (операции на млечната жлеза; в областта на главата и шията извън орофаринкса и синусите; сърдечно-съдови, ортопедични и неврохирургични интервенции, херния, орхиектомия, операции при варикоцеле).

Критерии за "условно контаминирани" операции: нетравматични; засягане на храносмилателния тракт, пикочно-половия тракт и орофаринкса (без прекомерно замърсяване); незначителни технически грешки; необходимостта от използване на дренажи (апендектомия; операции на жлъчните пътища без бактериохолия; планови операции на дебелото черво; операции на главата и шията, включващи орофаринкса; операции на стомаха и дванадесетопръстника 12; цезарово сечение; хистеректомия; нефректомия; простатектомия при липса на уроинфекция).

Към "замърсените" операции включват травматични; в областта на възпалителния процес; със съществени технически грешки (спешни операции на дебелото черво; операции при инфекции на жлъчните пътища; урологични операции при уроинфекция).

Основните признаци на "мръсни" операции са травматични; забавени интервенции при наличие на чужди тела, нежизнеспособни тъкани, значително бактериално замърсяване; перфорация на кухи органи; области на гнойно-възпалителни процеси (операции за деструктивен апендицит, проникваща травма).

Една от основните задачи при планирането на антибиотичната профилактика е идентифицирането на допълнителни рискови фактори за развитие на инфекциозни усложнения.

Общите хирурзи идентифицират рисковите фактори, свързани с пациента (макроорганизъм), потенциален патоген (микроорганизъм), условията на операцията и нейния ход.

Фактори, дължащи се на състоянието на пациента (макроорганизъм):

възраст над 60 години;

Метаболитни нарушения (хипотрофия, затлъстяване, захарен диабет);

Инфекции на друга локализация (бронхопулмонална, пикочна система и др.);

анемия

имунен статус (онкологичен процес, лъчева терапия, кортикостероиди);

тютюнопушене (хипоксемия);

Съпътстващи заболявания (захарен диабет, хронична бъбречна или чернодробна недостатъчност, циркулаторна недостатъчност).

Фактори, свързани с патогена (микроорганизъм):

вид бактериално замърсяване (екзогенно, ендогенно);

Вирулентност на бактериите

Синергизъм на бактерии (аероби + анаероби).

Тези фактори са съществени при антибактериалната профилактика. Развитието на инфекцията възниква в присъствието на значителен брой микроорганизми, способни да упражняват патогенен ефект върху гостоприемника. Точният брой на микроорганизмите или степента на бактериално замърсяване, необходима за развитието на инфекция, е трудно да се определи; очевидно зависи от вида на микроорганизма, както и от състоянието на пациента. Препоръчва се да се има предвид, че критичният праг за развитие на бактериално възпаление е натрупването на 100 хиляди микробни тела на 1 g тъкан. Естествено, при тези условия профилактиката на инфекцията на раната трябва да бъде най-пълна. Фактори като вирулентността на микроорганизмите, степента на синергизъм са трудни за изследване, както и тяхната роля в многофакторната етиология на инфекцията на раната.

Има и така наречените болнични фактори:

антибиотична терапия няколко дни преди операцията;

продължителна (особено повече от 5 дни преди операцията) или повторна хоспитализация;

подготовка на хирургичното поле, обезкосмяване.

Болничните фактори също включват фактори, които не са пряко свързани с работата на хирурга, състоянието на пациента или естеството на интервенцията: предоперативна подготовка на пациента, амбулаторни или стационарни условия за нейното изпълнение. В последния случай продължителността на престоя на пациента в болницата преди операцията е значителна. Провеждането на курс на антибиотична терапия за един месец преди интервенцията изисква назначаването на по-силно антибактериално лекарство (този фактор понякога е решаващ при избора на цефалоспорини от трето-четвърто поколение (цефтазидим, цефтриаксон, цефепим) вместо лекарства от първо поколение (цефазолин, цефалексин, цефуроксим)).

Интраоперативни фактори:

Продължителността на интервенцията

степента на увреждане и травматизация на анатомичните тъкани;

Оперативен достъп

Естеството на интервенцията (комбинирани операции);

диатермокоагулация;

· кръвозагуба над 800 - 1000 ml и недостатъчна хемостаза (кървене);

Използването на чужди материали (лигатури, протези) и качеството на шевния материал;

стерилност на оборудването;

хемотрансфузия (цяла кръв);

вид превръзка

Дрениране на рани

Хипотония по време на операция

третиране на кожата с алкохол и хлорсъдържащи антисептици;

Квалификацията на хирурга.

Най-значимите рискови фактори за развитие на инфекция в областта на оперативната интервенция са "замърсени" и "мръсни" рани (операции); висок оперативен риск; дълга продължителност на операцията; операции, придружени от значителна загуба на кръв; нарушаване на правилата за асептика; спешни и спешни операции. Като цяло рискът от развитие на следоперативна инфекция на рани при конкретен пациент може да се изчисли въз основа на следните показатели: клас на операция според степента на бактериално замърсяване, степен на оперативен риск (наличие и брой съпътстващи заболявания) , и продължителността на операцията.

По време на хирургични интервенции на коремните органи рискът от инфекциозни усложнения се увеличава драстично, особено при отваряне на лумена на кух орган, което води до замърсяване с нормалната микрофлора на стомашно-чревния тракт.

Днес нито един антибиотик или комбинация от антибиотици не може да се счита за идеална профилактика за всички операции. Изборът на антибактериално лекарство трябва да се основава на неговата ефективност срещу потенциални екзогенни и ендогенни патогени на бактериални усложнения. Основният метод на приложение на лекарството е интравенозно. Фармакокинетичните параметри на антибактериалното лекарство определят продължителността на неговата ефективна концентрация в кръвта. Лекарствата с кратък полуживот трябва да се прилагат отново на всеки 2 до 3 часа по време на операцията. При по-дълги операции такива лекарства не се използват. Антибактериалното лекарство, използвано за профилактика, трябва да бъде ефективно срещу основните патогени на следоперативни инфекции. Провежданата антибиотична профилактика трябва да предотврати развитието на два вида инфекциозни усложнения: първо, инфекция на раната, главно поради грам-положителната флора на кожата (главно Staphylococcus aureus и епидермални стафилококи, които причиняват възпаление на подкожната тъкан в 70-90% на пациенти); второ, инфекция с локализиране на бактериално възпаление в други органи и тъкани, пряко свързани и несвързани с мястото на хирургическа интервенция. В този случай антибактериалното лекарство трябва да бъде ефективно срещу грам-отрицателни бактерии и анаеробни микроорганизми. Понастоящем следоперативните усложнения се причиняват от полимикробен спектър от патогени с преобладаване на условно патогенна флора.

Сериозен фактор, определящ ефективността на антибиотичната профилактика, е времето на приложение на лекарството. Изглежда логично бактерицидната концентрация на антибактериалното лекарство в тъканите на хирургичната рана да се поддържа по време на операцията до момента на зашиване. Доказано е, че предписването на антибиотик повече от 2 часа преди операцията или 3 часа след нея е свързано с по-голям риск от инфекция (съответно 3,8 и 3,3%), отколкото периоперативното му приложение. Основният въпрос, който предизвиква спорове, е пряко свързан с продължителността на самата профилактика. Очевидно много мнения са свързани със страха на опериращите лекари да ограничат профилактиката с 1-3 предписания на антибиотици през първия ден. В същото време данните за различни видове хирургични интервенции показват липсата на предимства при удължаване на профилактичната употреба на антибиотици на 2-рия и 3-ия ден след операцията в сравнение с еднократната им употреба.

От гледна точка на принципа на разумна достатъчност, антибиотикът за профилактика трябва да има достатъчен спектър на действие, за да покрие основните вероятни патогени на следоперативни усложнения, докато продължителността на профилактиката трябва да бъде възможно най-кратка. Изборът на най-ефективния и безопасен антибиотик за профилактични цели е много по-важен, отколкото за терапия, тъй като в този случай лекарството се предписва на почти всички пациенти, насочени за хирургично лечение. По-рационални схеми за емпирична антибиотична профилактика могат да бъдат препоръчани въз основа на микробиологично наблюдение на микроорганизмите, циркулиращи в хирургичния отдел, включително тяхната идентификация и определяне на чувствителността към антибиотици и антисептици.

Изисквания за оптимален антибиотик за профилактика:

Лекарството трябва да бъде активно срещу основните патогени на следоперативните усложнения;

Лекарството трябва да прониква добре в тъканите - рискови зони за инфекция и да се свързва слабо с плазмените протеини;

Полуживотът на антибиотика след еднократна инжекция трябва да бъде достатъчен, за да поддържа бактерицидната концентрация в кръвта и тъканите по време на операцията;

Антибиотикът трябва да е с ниска токсичност;

лекарството не трябва да взаимодейства със средствата, използвани при анестезия, особено с мускулни релаксанти;

Антибиотикът не трябва да предизвиква бързо развитие на резистентност на патогенни микроорганизми;

Лекарството трябва да бъде оптимално по отношение на цена / ефективност.

Основните разпоредби на превенцията

Антибиотици с много широк спектър на действие не трябва да се използват за профилактика. Употребата на такива лекарства ще допринесе за по-бързото формиране на резистентност в микроорганизмите и ще намали броя на ефективни антибиотици и съответно показани за лечение.

- Не използвайте лекарства с бактериостатичен ефект (тетрациклини, хлорамфеникол, сулфонамиди). Назначаването на бактериостатици няма да осигури бърз ефект и няма да може да "дезинфекцира" повърхността на раната и тъканите, замърсени с микроорганизми.

- Не се препоръчва употребата на лекарства с много кратък полуживот (бензилпеницилин, ампицилин). Използването на такива средства е допустимо или за много кратки операции, или е необходимо тяхното често повторно въвеждане (на всеки 1 до 2 часа).

- Логично е да не се използват антибиотици, към които има високо ниво на естествена или придобита бактериална резистентност (пеницилин, ампицилин, амоксицилин, карбеницилин, гентамицин, ко-тримоксазол), както и лекарства, които допринасят за бързото развитие на резистентност (карбеницилин , тикарцилин, пиперацилин и азлоцилин). Използването на такива средства може да намали ефективността на антибиотичната профилактика и да дискредитира този метод.

- Не използвайте токсични лекарства (гентамицин, други аминогликозиди, полимиксини), тъй като това може да причини нежелани реакции при много пациенти и да доведе до значително общо увеличение на цената на терапията.

- Не използвайте лекарства, които повишават риска от кървене (цефамандол, цефотетан, цефоперазон, карбеницилин, тикарцилин, пиперацилин и азлоцилин). Тази група антибактериални средства може да доведе до нарушена хемостаза, както и да създаде условия за развитие на анаеробни инфекции.

Цефалоспорините са най-широко използваните лекарства за антибиотична профилактика. Стандартната употреба на цефалоспорини от първо и второ поколение не намалява достатъчно риска от бактериални усложнения. За тези цели се предписват цефалоспорини от трето поколение.

Антибиотичната профилактика може значително да намали нуждата от антибиотична терапия, което има значителен икономически ефект. Антибиотичната профилактика се счита за неефективна, ако е възникнала следоперативна инфекция в областта на първичния хирургичен разрез; ако има нужда от дренаж на операционната зона; ако е била необходима необяснима употреба на антимикробни средства в рамките на 4-седмичния период след първичната операция.

Въпреки че антибиотичната профилактика играе важна роля за намаляване на честотата на следоперативните усложнения, трябва да се имат предвид други определящи фактори: техниката на хирурга, продължителността на операцията, състоянието на операционната зала и помещенията, в които се намира пациентът след операцията. В. С. Савелиев и др. показват, че "антибактериалната профилактика не е панацея срещу грешките на хирургическата техника, нарушенията на антисептичната дисциплина, последиците от неадекватна предоперативна подготовка". И накрая, факторът, който влияе върху вероятността от постоперативни инфекциозни усложнения, е общото здравословно състояние на пациента (напреднала възраст, затлъстяване, диабет, хипоксемия, наличие на хроничен фокус на инфекция, кортикостероидна терапия, скорошна операция, наличие на хроничен възпалителен процес , употребата на имуносупресори, имуносупресирани състояния).

Потенциалните отрицателни последици от антибиотичната профилактика включват вероятния ефект върху бактериалната флора. Антимикробната профилактика може да промени типичната (естествена) бактериална микрофлора, увеличавайки вероятността както от суперинфекция, така и от развитие на антибиотична резистентност. Това е особено вярно, когато антибиотичната профилактика продължава повече от 24 часа. Повечето рандомизирани многоцентрови проучвания показват повишаване на нивото на антибиотична резистентност, когато системата за антибиотична профилактика се въведе в практиката, оттук и желанието да се използват лекарства с по-тесен спектър на действие за антибиотична профилактика, когато е възможно.

Причините за развитието на антибиотична резистентност не са напълно установени, но няма съмнение, че неразумната употреба на антимикробни лекарства играе важна роля в това. Това води до селекция на резистентни щамове микроорганизми. Веднага щом поне един пациент стане носител на резистентен щам, става възможно предаването му на други пациенти.

По този начин профилактичната употреба на антибиотици, която включва периоперативно приложение на широкоспектърни лекарства с бактерициден ефект и използване на оптимални дози, време, продължителност, начини на приложение, е важна част от системата от мерки за профилактика на нагнояване на хирургични рани, което спомага за намаляване на тяхната честота и трябва да се приеме за употреба при условно чисти и контаминирани операции.

Литература

1.Булавкин В.П., Косинец А.Н., Окулич В.К. // Новини от хирургията. - 1998. - N2. - С.17 - 19.

2.Гелфанд Б.Р., Гологорски В.А., Бурневич С.З. и други // Антибактериална терапия на коремна хирургична инфекция. - М .: T-Visit, 2002. - С. 73 - 79.

3.Гостищев В.К. // Рационални подходи към превенцията на инфекциозни усложнения в хирургията: Метод. препоръки. - М .: Universum Publishing, 1997. - S. 2 - 11.

4.Гостищев В.К., Омеляновски В.В. // Хирургия. - 1997. - N8. - С.11 - 15.

5.Гринберг А.А., Гусятин С.Н. // Антибиотици и химиотерапия. - 2000. - Т.45, N 3. - С.7 - 8.

6.Ефимова Н.В., Сорокина М.И., Кузнецов Н.А. и др. // Хирургия.- 1991. - N 7. - S. 137 - 151.

7.Зубков М.Н. // Клин. химиотерапия.- 1999. - N 1. - S. 13 - 16.

8.Краснополски В.И., Буянова С.Н., Шчукина Н.А. Гнойни възпалителни заболявания на маточните придатъци. — М.: Медпресс, 1999.

9.Огоповски В.К., Подилчак М.Д., Мацкив А.С. // Бюлетин по хирургия. - 1993. - N 5 - 6. - С. 78 - 81.

10.Омеляновски В.В. // Хирургия. - 1997. - N 7. - С. 50 - 51.

11.Савелиев V.S., Гелфанд B.R. // Бюлетин по хирургия. - 1990. - N 6. - С. 3-7.

12.Саенко В.Ф., Толопихо Л.И., Викторов А.П.// Клин. операция. - 1992. - N 2. - С. 54-57.

13.Сивец Н.Ф., Адарченко А.А., Гудкова Е.И. и др. // Здравеопазване. - 2004. - N 1. - С. 9 - 13.

14.Сивец Н.Ф., Гудкова Е.И., Дурович П.Г. и др. // Med. Новини. - 2004. - N 11. - С. 98 - 101.

15.Страчунски Л.С., Белоусов Ю.Б., Козлов С.Н. // Практическо ръководство за антиинфекциозна химиотерапия. - М., 2002. - С. 393 - 397.

16.Cartana J., Cortes J., Yamaz M.C., Rossello J.J. // ЕВРО. J. Gynaec. Oncol.- 1994. - V. 15, N 1. - P. 14 - 18.

17.Classen D.C. // Нов англ. J. Med. - 1992. - V. 326. -Р. 281 - 286.

18.Dellinger E.P., Gross P.A., Barret T.L. // Заразяване. Контрол и Хосп. Епидемиология. - 1994. - Т. 15, N 3. - С. 182 - 188.

19.Дойбон М.Г. // J. Reprod. Med. - 1994. - Т. 39, N4. - С. 285 - 296.

20.Gorimch S.L., Baraett J.G., Blachlow N.R. // Заразна болест. — W.B. Sounders Comp., 1998. —Р. 1025 - 1037.

21.Martin C. // Infect. Контрол и Хосп. Епидемиология. - 1994. - V. 15, N 7. -Р. 463 - 471.

22.Penson E., Bergstromm M., Larsson P.G. et al. // Acta Obstet. Гинекология. Сканиране. - 1996. - V. 75, N 8. -Р. 757 - 761.

23.Sweet R.L., Grady D., Kerlikowske K., Grimes D.A. // obstet. и Gynecol. - 1996. - V. 87, N 5. -Р. 884-890.

24.Sweet R.L., Roy S., Faro S. et al. // obstet. Гинекол. - 1994. - V. 83, N 2. -Р. 280 - 286.

25. Тейлър E.W. // Антибиотик и химиотерапия. - Чърчил Ливингстън, 1997. - С. 594 - 614.

26.Трано А. // Амер. J. Surg. - 1992. - V. 164, N 4A. —Р. 16 - 20.

27.Veisbrud V., Baveh D., Schleisinger G. et al. // Заразяване. Контрол и Хосп. Епидемиология. - 1999. - V. 20, N 9. -Р. 610 - 613.

Медицински новини. - 2005. - № 12. - С. 32-36.

внимание! Статията е адресирана до медицински специалисти. Препечатването на тази статия или нейни фрагменти в Интернет без хипервръзка към оригиналния източник се счита за нарушение на авторските права.

Хирургичната АП е превенция на инфекции, произтичащи от или пряко свързани с хирургични или други инвазивни интервенции, а не лечение на основната инфекция, която интервенцията е насочена към елиминиране. Същността на АП е да се постигнат необходимите концентрации на антибиотици в тъканите до момента на тяхното възможно микробно замърсяване и да се поддържа това ниво по време на операцията и първите 3-4 часа след нея.

Доказано е, че профилактичното приложение на антибиотици намалява честотата на следоперативните усложнения от 40-20% на 5-1,5%. В този случай има значение следното:

Степента на бактериално замърсяване на раната, вирулентност и токсичност на патогена;

Състояние на раната (наличие на чужди тела, дренажи, кръвни съсиреци и мъртва тъкан, недостатъчно кръвоснабдяване)

Състоянието на пациента (захарен диабет, лечение със стероиди, имуносупресия, затлъстяване, туморна кахексия, възраст);

Технически фактори (предоперативна подготовка, оперативна техника, продължителност на операцията, качество на асептиката).

Решаващи за развитието на инфекцията са първите 3-6 часа от момента на попадане на бактериите в раната, през които те се размножават и прилепват към компетентните гостоприемни клетки, което е отключващ фактор за началото на инфекциозно-възпалителния процес в раната. Използването на антибиотици след този период е закъсняло, а продължаването на приема им след края на операцията в повечето случаи е излишно и не води до по-нататъшно намаляване на процента на инфекция на раната, тъй като превантивната роля на тези средства е главно за намаляване на праговата концентрация на бактерии в раната и предотвратяване на тяхната адхезия.

При извършване на АП се използва класификацията на хирургичните рани според степента на интраоперативно микробно замърсяване:

клас I - чисти, неинфектирани хирургични рани, в областта на които няма възпаление, без проникване в гръдния кош, коремната кухина, без контакт с пикочните пътища; такива рани се затварят с първичен натиск и при необходимост се дренират чрез затворен дренаж, включително хирургични разрези за непроникващо нараняване, ако са изпълнени горните условия;

клас II - условно чисти рани, хирургични рани с определен достъп до дихателната, храносмилателната и пикочно-половата система, без значително замърсяване (операции на жлъчните пътища, вагината, орофаринкса, ако няма признаци на инфекция и нарушения на асептични правила по време на хирургична интервенция);

клас III - замърсени рани; открити пресни травматични рани, освен това тази категория включва аутопсионни операции със сериозни нарушения на асептични правила по време на операцията (например отворен сърдечен масаж) или значително изтичане на съдържание от храносмилателния тракт, както и разрези, при които се откриват признаци на остър не -откриват се гнойни възпаления;

клас IV - мръсни, инфектирани рани; стари травматични рани с нежизнеспособни тъкани, както и следоперативни рани, в областта на които вече е имало инфекция или перфорация на червата.

Като се има предвид възможността за отрицателни ефекти на антибиотиците върху тялото, тяхната профилактична употреба трябва да бъде ограничена само до ситуации, при които съществува разумен риск от инфекция на раната. При чисти (асептични) рани следоперативните усложнения представляват не повече от 1-4% от случаите, следователно антибиотиците се предписват само когато развитието на инфекция може да отмени ефекта от сложна хирургична интервенция или да представлява заплаха за живота и здравето на пациента. Тези интервенции включват по-специално:

Големи ортопедични операции;

Реконструктивни операции на кости с метални конструкции;

Възстановителни операции на съдовете на ръцете, краката;

Всякакви чисти операции с продължителност над 3 часа.

Както показва анализът, при внимателно спазване на асептиката, още в първата минута след разреза, в 8% от случаите чистата рана може да се зарази с микроби; до края на първия час от операцията тази цифра достига 18%, по време на първата превръзка почти половината (47,8%) от пациентите с рана са засети с бактерии.

При условно чисти рани, свързани с планирани операции на органите на коремната, гръдната кухина и малкия таз, честотата на следоперативните усложнения достига 7-9%, което е индикация за АП.

Всички травматични рани са бактериално замърсени - честотата на раневата инфекция достига 25% или повече. Въвеждането на антибиотици за травма трябва да започне възможно най-рано, а продължителността на употребата им е ограничена до 48-72 часа, ако ходът на заболяването не изисква продължителна антибиотична терапия. В същото време се препоръчва да се контролира степента на замърсяване на раната чрез количествено определяне на съдържанието на микробни тела в нея (нивото на бактериално замърсяване от 100 хиляди микробни клетки на 1 g тъкан се счита за критично).

Трябва да се помни, че профилактичната употреба на антибиотици без хирургично лечение на травматична рана не гарантира излекуване на инфекцията на раната, а отстраняването на некротични тъкани през първите 6 часа след нараняване, дори без АП, намалява честотата на нагнояване от 40 до 14,7%.

При наранявания с увреждане на различни органи, целесъобразността на кратки (3-4 дни) профилактични курсове е доказана само в случай на:

Проникваща травма на корема, ако се установи или подозира увреждане на кухи органи, особено на дебелото черво;

Открити фрактури на големи кости.

Не е установена профилактичната ефикасност на антибиотиците при наранявания на мозъка, лицево-челюстната област, гръдните органи (включително усложнени от пневмо- и хемоторакс), леки наранявания на ръката и травматичен шок.

По време на операции на инфектирани (мръсни) рани, съдържащи гной, перфорирани органи или стари травматични рани (при които честотата на следоперативните усложнения достига 40%) се изисква АП с назначаването на лекарства преди операцията, по време на нея и в следоперативния период под бактериологично изследване. контрол на състоянието на раните.

За да се постигне максимален ефект от АП, трябва да се спазват редица препоръки.

1. АП е необходим за всички операции, при които клиничните изпитвания са показали намаляване на честотата на инфекциозни усложнения в резултат на употребата му, както и за операции, при които появата на усложнения ще доведе до катастрофални последици.

2. За AP е препоръчително да се използват безопасни и евтини лекарства, които имат бактерициден ефект срещу повечето от най-вероятните заразяващи организми за тази операция.

3. Времето за прилагане на началната доза от антимикробното средство се определя така, че да се осигури бактерицидна концентрация в серума и тъканите до момента на разрязване на кожата.

4. Серумните и тъканните концентрации на антимикробното средство трябва да се поддържат на терапевтични нива по време на операцията и няколко часа след затварянето на раната в операционната зала; тъй като всички хирургични рани съдържат съсирена кръв, важно е да се поддържа терапевтичната концентрация на лекарството не само в тъканите, но и в серума.

По продължителност се разграничават 4 AP схеми:

Профилактика с единична доза (по време на премедикация; 2-ра доза се прилага само ако операцията продължава повече от 3 часа);

Ultrashort (по време на премедикацията, след това 2-3 дози от лекарството през деня);

Краткосрочни (1,5-2 часа преди операцията и в рамките на 48 часа след операцията);

Дългосрочно (12 часа или повече преди операцията и няколко дни след операцията).

Многобройни клинични и експериментални наблюдения показват превъзходството на профилактиката с еднократни дози и ултракратки схеми. Тази тактика е доста ефективна, намалява вероятността от странични ефекти на антибиотиците, ограничава възможността за развитие на бактериална резистентност към химиотерапевтични лекарства и осигурява по-ниска цена на лечението. Това се дължи на факта, че профилактичната употреба на антибиотик много преди операцията или повече от 48 часа в следоперативния период води до нарушаване на биоценозата на храносмилателния тракт и колонизиране на горните му отдели от микрофлората на дебелото черво с развитието на на ендогенна инфекция чрез бактериална транслокация на опортюнистична флора през лимфната система на тънките черва. В допълнение, рискът от суперинфекция се увеличава поради селекцията на резистентни на антибиотици щамове. Следователно, антибиотикът трябва да се прилага на пациента в подходяща доза непосредствено 10-15 минути преди началото на операцията (венозно по време на анестезия) или 40-60 минути преди интервенцията (мускулно) с последващи повторни инжекции според показанията.

Ефективността на АП до голяма степен зависи от правилния избор на антибиотик. Препоръчително е да се ръководите от следните разпоредби

Да не се използват без специални показания широкоспектърни антибиотици, които се използват за лечение на хирургични инфекции (4-то поколение цефалоспорини, карбапенеми, флуорохинолони, уреидопеницилини: азло-, мезло- и пиперацилин)

Не използвайте лекарства с бактериостатичен ефект (тетрациклини, хлорамфеникол, сулфонамиди);

Не използвайте токсични антибиотици (аминогликозиди, полимиксини)

Трябва да се има предвид, че някои антибиотици (цефамандол, цефотетан, цефоперазон, уреидопеницилини) могат да повлияят на системата за коагулация на кръвта и да увеличат кървенето;

Не е подходящо да се използват антибиотици с кратък полуживот (бензилпеницилин, ампицилин);

Не е желателно да се използват антибиотици, които допринасят за бързото развитие на бактериална резистентност (карбеницилин, тикарцилин, пиперацилин, азлоцилин)

Ако продължителността на операцията е повече от два пъти полуживота на лекарството, се препоръчва повторното му приложение; ако продължителността на операцията е повече от 6-7 часа, препоръчително е да се използват антибиотици с дълъг период от време. полуживот (например цефтриаксон).

През юни 2004 г. бяха публикувани препоръките на работната група за автори на насоки за превенция на хирургични инфекции въз основа на анализ на всички публикувани преди това препоръки. Основните им разпоредби са

Антибактериалната инфузия трябва да започне 60 минути преди хирургическия разрез;

АП не трябва да продължава повече от 24 часа след операцията;

Когато се използват цефалоспорини, е необходимо да се изключи наличието на алергични реакции към β-лактамни антибиотици в историята. Въпреки това, при наличие на анамнеза за алергия към β-лактами, могат да се използват кожни тестове и други диагностични методи;

Дозата на антибактериалното лекарство се определя въз основа на данните за телесното тегло или индекса на телесна маса на пациента, прилага се втора доза при продължителност на операцията, която е два пъти по-голяма от полуживота;

Лекарствата, използвани за предотвратяване на инфекция на рани, трябва да отговарят на следните критерии:

Имат висока бактерицидна активност срещу микрофлората, която може да бъде в раната;

Дозата, фармакокинетиката и начинът на приложение трябва да гарантират висока концентрация в оперираните тъкани;

Бъдете ниско токсични и давайте минимум странични ефекти;

Имат активност срещу стафилококи (най-често срещани в оперативната рана).

Сред много групи антибиотици, цефалоспорините най-добре отговарят на горните изисквания, тъй като имат широк спектър на бактерицидно действие, което включва пеницилин-продуциращи стафилококи, значителен интервал между терапевтични и токсични дози. Основните им недостатъци включват:

Неефективен при ентерококови инфекции

Слабо проникване през кръвно-мозъчната бариера (с изключение на някои цефалоспорини от 3-то поколение);

Възможно повишаване на нефротоксичността в комбинация с аминогликозиди.

За профилактика на инфекциозни усложнения обикновено се използват цефалоспорини от 1-во (цефазолин) и 2-ро (цефуроксим и цефамандол) поколения, от които цефуроксим има предимства пред цефазолин по отношение на спектъра на действие върху грам-отрицателни бактерии (E. coli, Klebsiella spp., P. mirabilis) и преди цефамандол - за периода на циркулация в тялото (полуживот - съответно 1,3 и 0,5 часа). Цефалоспорините от трето поколение рядко се използват за тази цел (с изключение на цефтриаксон, лекарство с продължително действие, което се прилага веднъж на доза), тъй като те са 2-4 пъти по-малко активни срещу стафилококи и няколко пъти по-скъпи от лекарствата 1 и 2-ро поколение. Въпреки това, тези цефалоспорини са незаменими при лечението на тежки и смесени инфекции, причинени от грам-отрицателна флора.

Превенцията се счита за неефективна, ако се развие инфекция в областта на първичния разрез, както и в случай на неоправдано използване на антибиотици в рамките на 4 седмици след първичната операция. Инфекцията на отдалечено място (напр. пневмония, инфекция на пикочните пътища и т.н.) не се счита за неуспех на AP.

Трябва да бъде отбелязано че:

Широкото използване на антибиотици за профилактични цели неизбежно води до селекция на резистентни щамове и увеличава вероятността от суперинфекция при оперирани пациенти; този риск може да бъде сведен до минимум, ако антибиотикът се използва непосредствено преди операцията и не много преди нейното начало и се използва за по-малко от 24 часа в следоперативния период; тази тактика е оправдана и от икономическа гледна точка;

За профилактика на инфекция на раната и антибиотична терапия е желателно да се избягва използването на едни и същи антибиотици.

AP не изключва необходимостта от спазване на правилата за асептика по време на операция.

Тактиката на рационалната антибиотична терапия включва

Правилният избор на лекарства, като се вземе предвид естествената и придобита резистентност на идентифицирани или предполагаеми (преди получаване на резултатите от бактериологично изследване) патогени;

Използването на оптимални дози за постигане на терапевтична концентрация във фокуса на инфекцията;

Оптимални методи и честота на приложение на лекарствата;

Адекватна продължителност на курсовете на лечение;

Разумната ритмична смяна на антибиотиците или назначаването им в приемливи комбинации повишава терапевтичния ефект.

Познаването на етиологичната структура на раневата инфекция при различни форми на хода и локализацията на процеса и основните характеристики на антибиотиците е основа за емпирична (включително комбинирана) антимикробна терапия преди изолирането на патогена. Последващата корекция на лечението се извършва, като се вземе предвид естеството на изолираната микрофлора и нейната чувствителност към антибиотици. Ако има избор, предпочитание се дава на лекарства от първа линия, които при необходимост се заменят с резервни антибиотици или лекарства от втора линия според показанията.

Така например, в случай на открити фрактури с признаци на нагнояване на рани, се предписва комбинирана терапия до изолиране на патогена, въз основа на позицията на водещата роля на стафилококите и високия дял на микробни асоциации при посттравматични инфекции. В този случай гентамицин (4,5 mg / kg на ден) се използва заедно с оксацилин (4-6 g / ден), цефазолин (3 g / ден) или линкомицин (1200-1800 mg / ден) - с висок риск от развитие на анаеробни инфекции.

Когато постоперативните рани са заразени, са възможни различни варианти за емпирична антибиотична терапия в зависимост от тежестта на протичането на инфекцията на раната и характеристиките на формирането на бактериална резистентност към антибиотици в конкретна болница. При инфекции на меките тъкани без признаци на сепсис лекарствата на избор могат да бъдат цефазолин, ампицилин с оксацилин и резервни лекарства - макролиди, ципрофлоксацин самостоятелно или в комбинация с ампицилин или линкомицин (както и комбинация от последния с аминогликозиди). При сепсис, преди изолирането на патогена, по-често се използва комбинирана терапия: оксацилин + аминогликозид (за предпочитане нетилмицин или амикацин, тъй като броят на патогените на инфекция на рани, резистентни към гентамицин, непрекъснато нараства) ципрофлоксацин + линкомицин (или клиндамицин) или започнете с монотерапия с карбапенем (меропенем или имепенем).

За правилното тълкуване на резултатите от бактериологичния анализ е необходимо да се помни, че:

Продуциращи пеницилиназа стафилококи (резистентни на пеницилин) са резистентни към аминопеницилин (ампицилин и амоксицилин), карбоксипеницилини (карбеницилин и тикапцилин), уреидопеницилини;

Стафилококите, резистентни към метицилин и оксацилин, са резистентни към всички β-лактамни антибиотици (включително цефалоспорини) и като цяло са резистентни към аминогликозиди и линкозамини;

Ако стафилококите са резистентни към един от аминогликозидите, не е препоръчително да се предписват тези лекарства, тъй като резистентността към всички антибиотици от тази група се развива бързо;

За грам-отрицателните бактерии резистентността към аминогликозиди е частично кръстосана: микробите, резистентни към гентамицин (тобрамицин), са чувствителни към метилмицин, амикацин, но не и обратното.

По този начин познаването на спектъра на антимикробното действие на антибиотиците и наблюдението на антибиотичната резистентност на патогените на раневите инфекции е основата за правилното използване на антимикробни средства в клиниката и за да се предвиди клиничният ефект на антибиотиците по време на етиотропна терапия, е необходимо необходимо е да се вземе предвид тяхната вероятна концентрация във фокуса на инфекцията и натрупаните данни за резултатите от употребата на лекарството за лечение на специфични инфекции.

Като цяло антибиотичната профилактика се използва широко в коремната хирургия не само за предотвратяване на развитието на инфекция на раната, но и за предотвратяване на генерализирани възпалителни усложнения (сепсис, перитонит). Профилактичното използване на антимикробни лекарства в хирургията трябва да се разбира като предотвратяване на постоперативни инфекциозни усложнения чрез предоперативно (периоперативно) приложение на лекарства, които имат широк спектър на антимикробна активност, покриват очакваните патогени в оперирания орган и хирургичната рана (в края на операцията). на хирургическата интервенция) и осигуряват достатъчна концентрация в тъканите за потискане на микрофлората. Антибиотичната профилактика води до намаляване на броя на постоперативните нагноения, смъртността, както и до намаляване на икономическите разходи, свързани с развитието на инфекция.

Може да се спори за правилността на самата концепция за „антибиотична профилактика“, тъй като антибиотик, който се прилага с профилактична цел, не предотвратява проникването на патогена в хирургическата рана, а само потиска тяхното размножаване по време на операцията. Най-точен от СЗО е терминът "периоперативна профилактика", което означава инфузия на антибиотици, започнала от момента на премедикацията и, ако е необходимо, продължила по време и след операцията за 24-72 часа. Предписването на антибиотици се счита за профилактично, ако се практикува при така наречените „чисти“ операции и при операции с повишен риск от контаминация. В по-широк смисъл, антибиотичната профилактика включва използването на антибактериални средства на фона на възможното навлизане на бактерии в раната, но при липса на клинични прояви на възпаление. В ситуации, когато има клинични или лабораторни прояви на възпалителния процес, терминът "антибиотична профилактика" не е валиден, тъй като това състояние изисква терапевтични режими за предписване на антибактериални средства.

Развитието на гнойно-септичните усложнения в коремната хирургия се влияе значително от редица фактори: продължителността на заболяването, възрастта на пациента, наличието на съпътстваща патология (хронично белодробно заболяване, диабет, затлъстяване, онкологична анамнеза), вид операция (спешна, планирана), нейната продължителност, разпространението на възпалителни промени в коремната кухина, адекватна санация и дренаж на коремната кухина. В елективната хирургия на коремните органи се занимават както с „умерено замърсени” операции (операции на жлъчните пътища, езофагогастродуоденална зона, панкреас, черен дроб), така и с „мръсни” операции (операции на тънки и дебели черва). В спешната хирургия преобладава наборът от "замърсени" и "мръсни" операции (операции за перфорация на гастродуоденални язви, деструктивен холецистит, панкреатит, апендицит). Честотата на постоперативните гнойно-възпалителни усложнения след „условно контаминирани” операции е 3,9%, след „контаминирани” – 8,5%, „мръсни” – 12,6%. Анализирайки естеството на микрофлората, взета от коремната кухина, трябва да се отбележи, че при всички видове горни операции преобладава нейният полимикробен спектър (анаероби, род Candida, грам-отрицателни бактерии). Използването на специални изследователски методи позволи да се изолира голяма група от предварително идентифицирани патогени - неклостридиални анаероби и да се сведат до минимум грешките в етиологичната диагноза на гнойно-възпалителни заболявания на коремните органи (грам-отрицателни бактерии - Bacteroides, Fusobacterium, Helicobacter представляват най-голям интерес).

Антибиотична профилактика при елективна коремна хирургия

Въпреки подобряването на техниката на хирургични интервенции и използването на системи от превантивни мерки, честотата на следоперативната инфекция на рани по време на операции на коремните органи остава висока. Честотата на нагнояване на следоперативни рани се определя от естеството на заболяването, степента на травма на хирургическата интервенция и възможността за микробна инфекция на раната.

Най-тежкото усложнение при коремна хирургия е перитонитът, чиято честота варира от 3 до 70%, а смъртността достига 20%.

Ако по-рано въпросът за използването на антибиотици за профилактични цели в коремната хирургия беше широко обсъждан, сега повечето изследователи стигнаха до извода, че този метод е необходим и важен. Днес антибиотичната профилактика на следоперативните инфекциозни заболявания е обичайна част от хирургическата практика при „чисти” и „мръсни” операции, както и при някои чисти процедури.

Трябва да се отбележи, че при постъпване в болницата пациентът се сблъсква с болнични щамове на микроорганизми. В същото време с увеличаване на продължителността на престоя в лечебно заведение се увеличава вероятността за замяна на микрофлората на пациента с болнична. В тази връзка инфекциозните процеси, които се развиват при хоспитализирани пациенти, могат да бъдат причинени както от извънболнична, така и от болнична микрофлора.

Най-често изолирани патогени остават: Staphylococcus aureus, коагулазоотрицателни стафилококи, Enterococcus spp. и ешерихия коли. Все по-често се изолират антимикробно-резистентни патогени като метицилин-резистентен S. aureus (MRSA) и Candida albicans.

Известно е, че честата употреба на широкоспектърни антибиотици засяга бактериалната флора, причинявайки селекция на резистентна популация от локуса на инфекцията или ендогенната микрофлора на пациента. Щамовете на микроорганизмите могат да се предават от пациент на пациент чрез ръцете и околната среда при нарушаване на санитарно-хигиенния режим в хирургичното отделение. Известно е, че когато пациентът е в хирургична болница за 48 часа, неговите биологични еконихи (кожа, лигавици на дихателните пътища и стомашно-чревния тракт) се заселват с болнични щамове микроорганизми.

През последните 20 години профилактичната употреба на антибиотици в хирургията е спасила повече животи от всеки друг напредък в тази област.

Оптималното време за започване на антибиотична профилактика е преданестезичното приложение на първата доза от лекарството, така че хирургичната интервенция да се извърши на фона на максималната концентрация на антибиотика в кръвта и тъканите, която се запазва през целия период на лечение. хирургическата интервенция.

Основната грешка при определянето на времето на първата доза антибиотик е следоперативното начало на профилактичния курс, тъй като по време на операцията микрофлората, попаднала в раната в присъствието на „добра хранителна среда“, се размножава и употребата на антибиотици става неефективно.

Установено е, че ако антибиотичната терапия започне повече от 2 часа преди разреза, следоперативната инфекция се развива в 3,8% от случаите в сравнение с 0,5% при въвеждането на антибиотик 1 час преди операцията. Ако антибиотикът се приложи след началото на операцията, честотата на инфекцията започва да нараства, достигайки 5% до 8-9 часа след разреза, като колкото по-късно след началото на операцията се проведе антибиотична профилактика, толкова по-висока е вероятност от инфекция.

Фармакокинетичните изследвания на цефалоспорините показват, че след еднократно приложение на лекарства преди операция при извършване на лапароскопска холецистектомия, тяхната максимална концентрация в кръвта се достига след 15 минути. Периоперативното предписване на офлоксацин за профилактични цели при фокални чернодробни образувания (хемангиоми, аденокарциноми, ехинококи) показва, че когато първата доза от 200 mg офлоксацин се приложи 15 минути преди началото на операцията, се създава достатъчна терапевтична концентрация на лекарството в кръв и чернодробни тъкани. Употребата на метронидазол (Metrogil) като антианаеробно лекарство не само ви позволява да действате върху анаеробната флора, но и потенцира ефекта на цефалоспорините върху аеробните бактерии. Това създава условия за действие върху целия спектър от патогени на интраоперативна инфекция.

По отношение на времето за предоперативна употреба на антибиотици при елективна коремна хирургия в момента няма консенсус и това е предмет на дискусия. Има няколко времеви интервала за продължителността на предписване на антибиотици в следоперативния период. При чисти операции се използва еднократно приложение на антибиотици преди анестезия. При условно чисти операции се препоръчва ултракратък курс (в рамките на 24 часа) със задължителна преданестезия. Краткосрочната профилактика (48-72 часа) се използва по-често при мръсни операции и в някои случаи при условно чисти. При "замърсени" и "мръсни" операции се прилага дългосрочна антибиотична профилактика (повече от 3 дни). Антибиотичната профилактика с продължителност не повече от 24 часа се счита от някои автори за оптимално време. С увеличаване на времевия диапазон на предписване на антибиотици, това се счита за антимикробна терапия.

Оптималният период за профилактична употреба на антибиотици при коремни операции е 48-72 часа със задължително приложение на лекарството преди анестезия. В същото време е невъзможно да се изключи увеличение на този период, което се проявява в конкретна клинична ситуация.

Изборът на антимикробен агент е важен за целите на превенцията. Отправните точки са естеството на микрофлората, която вегетира в оперирания орган, както и пълната информация за болничните щамове на тази болница. При тези условия широкоспектърните антибиотици, които са в състояние ефективно да действат върху потенциалния патоген, са средството на избор. При избора на антибиотик едно от важните условия е да се осигури достатъчна концентрация в кръвта и тъканите на оперирания орган за целия период на хирургическа интервенция. Антибиотикът трябва да има минимална токсичност. Лекарството трябва да бъде оптимално по отношение на цена / ефективност. Важен принцип при предписване на антимикробен агент е да се знае дали по време на планирана операция ще бъде направен достъп до тези части на тялото, които са надеждно колонизирани от облигатни анаероби (Bacteroides spp.). Ако се подозира наличието на анаеробна микрофлора, трябва да се използват антибактериални лекарства, ефективни срещу Bacteroides spp.

При избора на доза антибиотик основното условие трябва да бъде осигуряването на достатъчна концентрация в кръвта и тъканите. Изборът на начин на приложение на антибиотици зависи от клиничната ситуация. Въвеждането осигурява бързо създаване на висока концентрация на лекарството в кръвта и тъканите.

В същото време, когато се прилага интрамускулно, антибиотиците се задържат в тъканите по-дълго, създава се депо за постепенното им навлизане в кръвта.

Във връзка с гореизложеното възниква въпросът кои антимикробни лекарства трябва да се използват с профилактична цел. В момента няма универсални схеми. Нито един антибиотик не може да предотврати всички видове хирургични инфекции. Всеки от режимите на антибиотична профилактика може да бъде неефективен, ако не се вземат предвид рисковите фактори за развитие на следоперативни гнойни усложнения, както и микробиологичният пейзаж на болничната флора, който е индивидуален за всяка хирургична болница.

Основният принцип на антибиотичната профилактика е периоперативното приложение на широкоспектърно лекарство в адекватни дози. При избора на антимикробен агент е необходимо да се вземе предвид не само състоянието на пациента, но и факторите на хирургическата агресия.

Немедикаментозната и лекарствена профилактика на заболяванията на вътрешните органи е неразделна част от клиничната медицина. Доколко е възможна обаче профилактична употреба на антибиотици и кога и за колко време, остава предмет на оживен дебат.

Основната разлика между антибиотиците и лекарствата от други класове е, че те действат не върху рецепторите на човешките клетки, а върху микроорганизмите. В същото време всеки антибиотик унищожава всички чувствителни към него бактерии или инхибира техния растеж и размножаване, независимо дали те са виновни за причиняване на заболяването при пациента или не. Следователно формирането и усъвършенстването на различни и ефективни механизми на резистентност (резистентност) към антибиотици се превърна в условие за оцеляване на микроорганизмите в променена среда. Появата и разпространението на антибиотичната резистентност сред патогените доведе (и ще продължи да води) до загуба на клинично значение на някои антибиотици и стимулира търсенето на начини за преодоляване на възникналите трудности. И накрая, промяната във времето в разпространението и тежестта на резистентността към отделни лекарства и класове антибиотици налага периодично преразглеждане на стандартите за тяхната клинична употреба.

В широк смисъл профилактиката на инфекциите не може да се ограничи до употребата на лекарства (не само антибиотици!), а включва набор от мерки: прилагане на противоепидемични мерки, спазване на хигиенните препоръки, ваксинация и др. В тази статия ще се съсредоточим изключително върху употребата на антибиотици за профилактични цели.

Когато обсъждате този въпрос, помислете за:
1) възможни индикации за профилактична употреба на антибиотици;
2) доказателства за ефективността/неподходящостта на антибиотичната профилактика (АБП), включително:
- цена;
- преносимост;
— връзка с разпространението на резистентност;
3) рискови групи, при които употребата на антибиотици с профилактична цел е оправдана;
4) продължителността на ABP;
5) начин на приложение и дози антибиотици.

Традиционно се разграничават първичната и вторичната профилактика на заболяванията. При инфекциозни заболявания първичната профилактика включва:
1) профилактика на бактериални инфекции при здрави хора и при пациенти със съпътстващи заболявания, включително пациенти със заболявания на вирусна етиология;
2) предотвратяване на развитието на редица системни заболявания, свързани с определени патогени (например остра ревматична треска);
3) предотвратяване на инфекциозни усложнения след наранявания, инсталиране на устройства, инвазивни диагностични или терапевтични интервенции;
4) профилактика на бактериални инфекции по епидемични показания, която е придружена от постекспозиционна профилактика;
5) профилактика на нозокомиални инфекции при хоспитализирани пациенти.

Вторичната превенция включва предотвратяване (или значително намаляване на случаите) на рецидиви / атаки / повторение на инфекциозно / постинфекциозно заболяване, което пациентът е преживял преди.

Един пример за употребата на антибиотици профилактично за предотвратяване на бактериални инфекции при здрави хора е употребата на азитромицин при военния персонал. Здравите млади хора, призовани за военна служба, са изложени на повишен риск от инфекции на дихателните пътища, по-специално придобита в обществото пневмония (CAP). Само хигиенните мерки могат да намалят заболеваемостта, но ефективността на такива интервенции е недостатъчна. Ваксинирането срещу грип или пневмококи също не елиминира проблема, тъй като например е трудно да се предвиди щамът на грипния вирус, който ще доминира през предстоящия студен сезон, а причинителите на грипа често са Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniaeи други микроорганизми, за които в момента няма ефективни ваксини.

Проучването за превенция на CAP включва новобранци, призовани за военна служба през есента и които са били в учебен център в централния район на европейската част на Русия. Военнослужещите са рандомизирани в 3 групи: в 1-ва група азитромицин е предписан 500 mg на седмица в продължение на 8 седмици (508 души са включени в окончателния анализ), във 2-ра група 1500 mg азитромицин веднъж по време на включването в проучването (507 души), в 3-та група (678 души) не са предписани лекарства. Всички военнослужещи, включени в проучването, са проследени в продължение на 22 седмици. Честотата на CAP за посочения период от време е показана на фиг. 1. Разликите между групите на ABP и групата без антибиотици (3-та) достигнаха статистическа значимост. Броят на пациентите, на които трябва да бъде предписан азитромицин за предотвратяване на един случай на CAP в двете интервенционни групи леко надвишава 8 души.

Наред с намаляването на честотата на ОНП в групите, предписвали азитромицин с профилактична цел, намалява честотата на простудните заболявания и острите бронхити, като и в двата случая това намаление е статистически значимо. От друга страна, леките странични ефекти, които само веднъж са довели до преждевременно спиране на азитромицин, са малко по-чести в групите с ABP. Освен това, преди началото на изследването, всички пневмококи, изолирани от назофаринкса на военнослужещи, са чувствителни към азитромицин („ден 0“). Чувствителността на пневмококите към този антибиотик рязко намалява в групите с ABP 10 седмици след началото на интервенцията (фиг. 2). Въпреки че е отбелязано подобрение в чувствителността към антибиотици при повторно определяне 21 седмици след началото на проучването, то не се връща към изходното ниво. Особено тревожен е фактът, че в 1-ва група (продължително АБП с азитромицин) значителна част от резистентните щамове имат MLSb-резистентен фенотип, даващ висока резистентност към всички макролиди и линкозамиди.

Подобни резултати (потвърждение на ефективността на профилактиката с азитромицин и появата на резистентни щамове на пневмококи след завършване на ABP) бяха получени по-рано в проучване на военен персонал, проведено в Съединените щати. Честно казано, трябва да се отбележи, че много проучвания не разкриват селекцията на резистентни към макролиди пневмококи по време на ABP с азитромицин. Освен това нито едно от цитираните проучвания не съобщава за повишаване на заболеваемостта и смъртността като последица от ALD.

По този начин ползата от ABP за инфекции на дихателните пътища при военния персонал е относително малка. В допълнение, възможните ползи от ABP трябва да се имат предвид заедно с отрицателните последици, а именно повишен риск от нежелани лекарствени събития (AE) и появата на резистентност към антибиотици, използвани по време на ABP при клинично важни патогени.

Профилактика на бактериални инфекции при хора със съпътстващи заболяванияможе да се разгледа на примера за превенция на микобактериоза при пациенти, заразени с вируса на човешката имунна недостатъчност (HIV). Проучването включва 694 ХИВ-инфектирани хора с брой CD4 лимфоцити< 100 в 1 мм 3 крови. Для профилактики инфекций, вызванных комплексом Mycobacterium aviumса използвани три режима на ABP: азитромицин 1200 mg на седмица, рифабутин 300 mg/ден и комбинация от азитромицин с рифабутин. Честотата на инфекциите, причинени от комплекса M.avium, през цялата година е показано на фиг. 3.

Най-ефективна се оказва комбинацията от антибиотици. В същото време неговата поносимост е по-лоша от употребата на азитромицин самостоятелно. Относителният риск (RR) от AAE с комбинацията е 1,67 (p = 0,03).

Това изследване, за съжаление, не дава отговори на много въпроси. Например, не е ясно дали честотата на инфекциите се дължи на Pneumocystis jiroveciили вируси, които играят значителна роля в етиологията на инфекциите при HIV-инфектирани хора; как ABP е повлияло на разпространението на резистентност към използвани антибиотици сред опортюнистични патогени; дали намесата е оправдана от икономическа гледна точка.

Използването на антибиотици за профилактика на бактериални инфекции при пациенти със заболявания на вирусна етиологияе едно от най-разпространените погрешни схващания. Най-често антибиотиците се предписват на пациенти с респираторни вирусни инфекции. Освен това, според немедицинското население на Украйна, обикновената настинка, заедно с високата телесна температура, е най-честата причина за употребата на антибиотици (фиг. 4) .

Антибиотиците не действат на вируси, поради което използването им за терапевтични цели при вирусни инфекции не е оправдано. Но може би употребата на антибиотици предотвратява добавянето на бактериална инфекция и подобрява изхода от заболяването? Тази позиция не е потвърдена нито в рандомизирани клинични проучвания (RCT), нито в систематични прегледи на RCT. Употребата на антибиотици при остри неусложнени инфекции на горните дихателни пътища не подобрява клиничните резултати и не повлиява честотата на усложненията или прогресията на заболяването. Така, според систематичен преглед на 12 RCT при деца с настинка (общо 1699 пациенти), употребата на антибиотици в сравнение с плацебо не предотвратява прогресирането на заболяването и появата на усложнения и не намалява броя на случаи на липса на подобрение или влошаване на 6-14-ия ден от началото на лечението (фиг. 5). Друг систематичен преглед включва 9 РКИ при пациенти с обикновена настинка (общо 2249 души на възраст от 2 месеца до 79 години), сравняващи антибиотиците с плацебо. Критериите за включване на пациенти в проучванията са продължителността на симптомите на настинка под 7 дни или остър серозно-гноен ринит с продължителност под 10 дни. ABT не доведе до промяна в продължителността на персистирането на симптомите на настинка, въпреки че беше придружено от намаляване на персистирането на гнойния ринит. В същото време честотата на НАЕ нараства статистически значимо в групата на хората, получавали антибиотици, предимно при възрастни (фиг. 6).

Представените данни, разбира се, не трябва да се приемат като истина от последна инстанция. Например, пациентите са избрани за RCT въз основа на клинични признаци. Тъй като симптомите на заразните и незаразните заболявания се припокриват, има известна вероятност не всички пациенти, включени в проучванията, действително да са имали настинка. Например, хрема може да бъде проява както на остра респираторна вирусна инфекция (ARVI), така и на алергичен ринит, кашлицата може да бъде симптом на ТОРС, прахов бронхит и астма и др. Все пак могат да се направят някои изводи:
- не трябва да се предписват антибиотици за предотвратяване на бактериални усложнения на настинки при възрастни и деца;
- при възрастни антибиотичното лечение е придружено от увеличаване на броя на NLA;
- Ползата от употребата на антибиотици е установена при остър гноен и серозен ринит, но рутинната им употреба не трябва да се препоръчва, тъй като по-голямата част от пациентите се възстановяват без антибиотици.

По този начин при вирусни инфекции на горните дихателни пътища не трябва да се предписват антибиотици, за да се предотвратят бактериални усложнения.

Острата ревматична треска (ARF или ревматизъм) е постинфекциозно усложнение на тонзилит (тонзилит) или фарингит, причинено от β-хемолитичен стрептокок от група А (GABHS), под формата на системно възпалително заболяване на съединителната тъкан с преобладаваща локализация в сърдечно-съдовата система (кардит), ставите (мигриращ полиартрит), мозъка (хорея) и кожата (еритема ануларе, ревматични нодули), която се развива при предразположени лица, предимно млади хора (7-15 години), поради развитието на автоимунен отговор на организма към стрептококови антигени и кръстосана реактивност с подобни автоантигени на засегнатите човешки тъкани (феномен на молекулярна мимикрия). Първичната профилактика на ARF се свежда до навременна диагностика и адекватно лечение на активна GABHS инфекция на фаринкса (тонзилит, фарингит). Терминът "тонзилит", който често се отнася до възпаление на палатинните сливици, означава "компресия, задушаване", така че е по-добре вместо това да се използва терминът "тонзилит" или дори "тонзилофарингит", тъй като тонзилитът често е част от генерализиран фарингит, и клиничната разлика между тези размити с две концепции.

Целите на първичната профилактика на ARF са: 1) да се прекъсне разпространението на GABHS инфекцията и 2) да се предотврати прогресирането на GABHS инфекцията при ARF. През 1954 г. експерти от Световната здравна организация (СЗО) заключиха, че първичната профилактика на ARF чрез лечение на предишна GABHS инфекция с антибиотици е най-ефективният и ефикасен метод за предотвратяване на ревматично сърдечно заболяване. Въпреки това, 30 години по-късно, бяха направени предложения за основаване на популационния подход за превенция на ARF и ревматично сърдечно заболяване на вторична, а не на първична профилактика на ARF, главно поради ограниченията на ресурсите в развиващите се страни.

Напоследък в научната литература широко се използва терминът DALY (Disability-Adjusted Life Years), който се отнася до годините живот, загубени в резултат на увреждане. Според изчисленията вторичната профилактика на ARF струва 142 щатски долара за 1 придобита DALY и 5520 щатски долара за 1 предотвратена смърт (по цени в края на миналия век). Обратно, първичната профилактика на ARF е повече от 7 пъти по-скъпа: $1049 за 1 закупен DALY и $40 920 за 1 предотвратена смърт.

Значителни трудности създава и подборът на пациенти, при които е подходяща първичната профилактика на ОПН. Причинителите на тонзилофарингит могат да бъдат вируси (в повечето случаи) и бактерии (GABHS, други стрептококи, арканобактерии, Neisseria, коринебактерии и др.), Като GABHS представлява 15-30% от всички случаи на заболяването. За съжаление, тонзилофарингит, причинен от S.pyogenes, не може да се диагностицира чрез клинични или лабораторни признаци или комбинация от двете. Диагнозата се потвърждава чрез култура от орофарингеален тампон или бърз тест. В същото време изолирането на BHSA по време на културно изследване не прави възможно разграничаването на истинска инфекция от състояние на носителство.

В различно време са предложени различни правила за клинично прогнозиране на инфекция с GABHS, най-известните от които са правилата на СЗО и критериите на Tsentor. Правилата на СЗО са предназначени за деца на възраст< 5 лет и включают в себя наличие экссудата на слизистой глотки в сочетании с увеличенными и болезненными передними шейными лимфатическими узлами . Комбинация этих двух признаков, по некоторым данным, обладает высокой специфичностью (93,9 %), но встречается редко и характеризуется низкой чувствительностью (12,1 %) . Иными словами, назначение антибиотиков только больным, соответствующим правилам ВОЗ, позволяет значительно сократить число случаев неразумного использования антибиотиков, однако оставляет без антибиотиков очень многих пациентов, у которых заболевание в действительности вызвано БГСА.

При прогнозиране на тонзилофарингит, причинен от GABHS, следните клинични признаци (критерии на Centor) се оказаха най-надеждни: наличие на ексудат върху сливиците, болезненост на предните цервикални лимфни възли, липса на кашлица и треска в анамнезата за това заболяване. Прогностичната стойност на тези признаци на дадено заболяване зависи от разпространението на GABHS инфекцията в популацията. В редица проучвания при възрастни пациенти с тонзилофарингит е показано, че ако се идентифицират 3 или 4 критерия на Zentor, вероятността заболяването действително да е причинено от GABHS е 40-60%, а при отрицателни резултати от изследването вероятността от нестрептококова етиология е около 80%.

Ефикасността на антибиотиците за първична профилактика на ARF е оценена в мета-анализ на 77 RCTs и квази-RCTs при пациенти с фарингит. Търсенето на публикувани изследвания, годни за анализ, се извършва до 2003 г. включително. Избраните RCT включват пациенти без анамнеза за ARF и сравняват антибиотици с плацебо или без лечение. Желателно, но не задължително условие за включване на пациенти е потвърждаване на GABHS инфекция чрез посявка или определяне на стрептококови антигени.

Окончателният анализ включва 10 RCTs, извършени в болнична обстановка. Анализирани са общо 7665 пациенти, от които 3996 са получили антибиотици, а 3669 са получили плацебо или без специфично лечение. Осем от 10 RCT са проведени във военни болници на САЩ между 1950 и 1957 г., всички пациенти са мъже на възраст ≥ 17 години, 1 RCT включва деца на възраст от 3 до 16 години, друг 1 RCT включва деца и възрастни. Авторите отбелязват тенденция за включване на пациенти с GABHS тонзилит (наличие на ексудат върху сливиците или фарингеалната лигавица). Пациентите от групата за сравнение в 3 РКИ са получавали плацебо, в останалите - симптоматична терапия или изобщо не са получавали лечение. Методологичното качество на всички включени РКИ беше оценено от авторите на мета-анализа като лошо.

Установено е, че АБТ при пациенти с фарингит намалява риска от ОПН около 3 пъти, а лечението с пеницилин – 5 пъти (фиг. 7). В съответствие с препоръките на експертите на СЗО, β-лактамните антибиотици се използват за първична профилактика на ARF и лечение на GABHS тонзилофарингит, а макролидите (еритромицин) се използват за алергия към пеницилин (Таблица 1).

Създава се впечатлението, че горните препоръки не отразяват напълно актуалното състояние на проблема както по отношение на лекарствата от първа линия, така и по отношение на продължителността на терапията. Бактериологичната ефикасност на 10-дневни курсове на антибиотична терапия с перорални цефалоспорини за GABHS-тонзилофарингит при деца надвишава антибиотичната терапия с перорални пеницилини през последните три десетилетия (фиг. 8). Превъзходството на цефалоспорините изглежда не се дължи на повишена резистентност S.pyogenesкъм пеницилини (GABHS запазват почти 100% чувствителност), но по-голяма резистентност към β-лактамази, които се произвеждат от бактерии, които колонизират орофаринкса, въпреки че те не играят никаква роля в появата на тонзилофарингит. Данните за бактериологичната ефикасност се потвърждават и от по-голямата клинична ефикасност на 10-дневните курсове на ABT с перорални цефалоспорини (фиг. 9), въпреки че при анализиране само на висококачествени проучвания (6 двойно-слепи RCTs, общо 1432 пациенти), не са открити статистически значими разлики в клиничната ефикасност между лечението с пеницилини и цефалоспорини.

Въпросът за оптималната продължителност на ABT остава открит. Бактериологичната ефикасност на кратките (4-5 дни) курсове на лечение с пеницилини е по-ниска от тази на традиционните (10 дни) курсове на терапия със същия клас антибиотици, докато ефективността на кратките и традиционните курсове на лечение с макролиди (с изключение на за азитромицин) е сравнимо (фиг. 10). Кратките курсове на лечение с цефалоспорини са по-добри по бактериологична ефикасност от традиционните курсове на пеницилинова терапия. За съжаление, не е възможно да се сравни честотата на ерадикация на GABHS при използване на кратки и традиционни курсове на лечение с цефалоспорини.

По този начин първичната профилактика на ARF чрез тонзилофарингит ABT изглежда ресурсоемка и скъпа от икономическа гледна точка. Оправдано е при доказан GABHS-тонзилофарингит. За идентифициране на пациенти с предполагаема стрептококова етиология на заболяването е препоръчително да се използват критериите на Tsentor (наличие на ексудат върху сливиците, болезненост на предните цервикални лимфни възли, липса на кашлица и анамнеза за треска). Употребата на антибиотици е оправдана при установяване на 3 или повече критерия. Лекарствата на избор са β-лактамни антибиотици (за предпочитане цефалоспорини), а при алергия към β-лактами - макролиди. При използване на пеницилини продължителността на терапията трябва да бъде 10 дни. Оптималната продължителност на лечението с цефалоспорини и макролиди не е ясно установена. При предписване на цефалоспорини е по-добре да продължите да се придържате към 10-дневни курсове (докато се получат данни за сравнителната ефективност на кратки и традиционни курсове на лечение). Макролидите изглежда се дават на кратки курсове (4-5 дни).

Алтернатива на спешното (спешно) предписване на антибиотици при пациенти със съмнение за GABHS-тонзилофарингит може да бъде тяхното забавено (забавено) използване. Концепцията за отложено предписване на антибиотици (известно още като предписване при необходимост) се превърна в отговор на широкото използване на тези лекарства (въпреки скромната полза) при инфекции на горните дихателни пътища. Състои се в предписване на антибиотик (или издаване на рецепта за закупуването му), който няма да се използва веднага от пациентите, а само ако симптомите на заболяването не се подобрят по време на лечение без антибиотици. Периодът на изчакване за ефект без антибиотици в различни проучвания варира от по-малко от 3 до 7 дни. Вариант на тази концепция може да бъде, че лекарите предписват антибиотици само на пациенти, които сами го поискат или, според лекарите, биха искали да ги приемат, дори ако самите лекари не виждат спешна необходимост от тяхното предписване.

Отлагането на предписването на антибиотици намалява употребата им от пациентите и намалява броя на повторните посещения при лекарите. Очевидни предимства на отложеното предписване на антибиотици са: 1) обучение на пациентите и включването им в процеса на вземане на решения; 2) намаляване на разходите за лечение; 3) съкращение NLA; 4) предотвратяване на появата на резистентност по време на лечението. Не всички общопрактикуващи лекари обаче одобряват забавеното изписване на антибиотици. Основателните възражения включват страхове от „пропускане“ (неразпознаване) на сериозно заболяване, страх от свързани медико-правни проблеми, негативни реакции и обвинения в некомпетентност от страна на пациентите, както и фактът, че намаляването на антибиотичната резистентност е важно за лекарите и общество като цяло, но от малък интерес за конкретен пациент. И накрая, ефикасността на забавеното приложение на антибиотици при пациенти със съмнение за GABHS тонзилофарингит по отношение на първичната профилактика на ARF все още не е адекватно проучена.

Предотвратяването на инфекциозни усложнения след наранявания, инсталиране на устройства, инвазивни диагностични или терапевтични интервенции може да се разгледа на примерите за превенция: 1) менингит при пациенти с фрактури на основата на черепа; 2) усложнения преди инсталирането на вътрематочни устройства; 3) инфекции в областта на хирургическата интервенция (SSI); 4) инфекциозен ендокардит (IE).

Аргумент в полза на предотвратяването на менингит при пациенти с фрактури на основата на черепа е повишеният риск от инфекция на менингите от бактерии от параназалните синуси, назофаринкса и средното ухо. Рискът от менингит се увеличава при изтичане на цереброспинална течност. Систематичен преглед на проучвания за употребата на антибиотици за превенция на менингит при пациенти с фрактури на основата на черепа (търсене на данни до септември 2005 г.) анализира резултатите от 5 RCT и 17 нерандомизирани клинични изпитвания (CT), сравняващи ABP с плацебо или никаква намеса. Авторите не разкриват разлики между сравняваните групи по отношение на въздействието върху честотата на менингит, общата смъртност и смъртността от менингит, необходимостта от хирургична интервенция при пациенти с изтичане на цереброспинална течност.

Профилактичните антибиотици (200 mg доксициклин или 500 mg азитромицин) преди поставяне на вътрематочни устройства са сравнени с плацебо или без интервенция. В групата с ABP е установено статистически значимо намаление на непланираните посещения при лекар (RR 0,82; 95% CI 0,70-0,98) (фиг. 11). Въпреки това, ABP не повлиява честотата на тазовите инфекции или вероятността от отстраняване на вътрематочни устройства в рамките на 90 дни след тяхното поставяне.

Профилактичното използване на антимикробни средства в хирургията се разбира като прилагането им на лица без клинични и лабораторни признаци на инфекция за предотвратяване на нейното развитие, както и при наличие на признаци на микробно замърсяване, когато основният метод на лечение е хирургичен. Целта на такава употреба е или да се предотврати инфекция, причинена от екзогенни микроорганизми, или да се предотврати екзацербация, рецидив или генерализация на латентна инфекция.

Степента на бактериално замърсяване на хирургичното поле е може би най-важният фактор, водещ до появата на SSI. Хирургичните операции (и съответно раните) се разделят на чисти, условно чисти, замърсени (замърсени) и мръсни (заразени). При чисти рани рискът от следоперативно нагнояване не надвишава 5%, при условно чисти рани - 7-10%, при замърсени рани - 12-20%, а при мръсни - повече от 20%. Планираните операции със стерилно операционно поле се класифицират като чисти, в други случаи (операции на орофаринкса, храносмилателния тракт, женските полови органи и др.) - за условно чисти операции.

Адекватният BPA не може да замени качествената грижа за пациента, която включва висока оперативна техника, необходима предоперативна подготовка на пациента и операционната зала, квалифицирана грижа за раната в следоперативния период, мерки за контрол на инфекциите в болницата.

Невъзможно е да се избегне микробно замърсяване на хирургическата рана дори при пълно спазване на правилата за асептика и антисептика. До края на операцията 80-90% от раните са замърсени с микроорганизми, главно стафилококи. Основното правило на АБП е да се създадат адекватни плазмени концентрации на подходящия антибиотик непосредствено преди операцията, по време на операцията и известно време след нея, т.е. точно когато настъпи максималното замърсяване на хирургичното поле. С редки изключения, ABP е показан в случаите, когато очакваната честота на следоперативни инфекциозни усложнения без употребата на антимикробни средства надвишава 5%. ABP може да се предписва и за „чисти“ интервенции на сърдечно-съдовата система (операция на отворено сърце, присаждане на коронарен артериален байпас), когато всяко инфекциозно усложнение е изпълнено със сериозни последици, при инсталиране на чужди тела (имплантиране на изкуствена тазобедрена става), орган и операции по трансплантация на тъкани и в редица други ситуации.

ABP трябва да започне 30-45 минути преди нарушаването на целостта на кожата на тялото (разрез на кожата). Често това е моментът на въвеждане в анестезия. Твърде рано (повече от 2 часа преди разреза) или твърде късно (2-8 часа след разреза) въвеждането на антибиотик е придружено от значително повишаване на риска от SSI (3-10 пъти). Лекарството се прилага в пълна терапевтична доза. Необходимостта от повторни дози от антибиотика (обикновено една или две) зависи от продължителността на интервенцията и фармакокинетиката на лекарството. Въвеждането на втора доза по време на операция е необходимо само при интервенции, продължаващи повече от 3 часа (или ако продължителността на операцията е два пъти по-голяма от полуживота (T 1/2) на антибиотика), както и при масивни кръвозагуба (повече от 1500 ml) и интраоперативна хемодилуция 15 ml/kg или повече. Въвеждането на антибиотици за повече от 24 часа след операцията не е оправдано.

За ABP в хирургията най-приемливи по отношение на клинична ефикасност, икономическа целесъобразност и безопасност са цефалоспорините от 1-во (цефазолин) и 2-ро (цефуроксим) поколение и защитени от инхибитори пеницилини (амоксицилин / клавуланат). Подробни препоръки за употребата на антибиотици за профилактични цели в хирургията се съдържат в съответните ръководства.

Основата на ABP IE е предотвратяването на преходна бактериемия, свързана с медицински интервенции и манипулации. Теоретичните основания за използването на антибиотици за предотвратяване на ИЕ са следните: 1) бактериемията води до ИЕ при пациенти с аномалии на сърдечната клапа; 2) след инвазивни интервенции много пациенти развиват бактериемия; 3) при проучвания върху животни, употребата на антибиотици преди бактериално натоварване значително намалява риска от ИЕ. До каква степен обаче тези факти се отнасят за хората? in vivo, остава неясно. Освен това ИЕ често се развива при пациенти с нормални сърдечни клапи (до 47% в едно скорошно проучване във Франция) и тези хора обикновено не стават мишени за АБП.

Ежедневното четкане на зъбите и дъвченето причиняват преходна стрептококова бактериемия, която като цяло е хиляди и милиони пъти по-голяма за една година от тази, дължаща се на изваждането на един зъб. Въпреки това съществуването на пряка връзка между четкането и дъвченето, от една страна, и появата на ИЕ, от друга, никога не е доказано. Освен това: величината на бактериемията в такива случаи е 2-4 пъти по-ниска от праговата стойност за поява на ИЕ при животни. Също така няма доказателства, че продължителността на бактериемията корелира с риска от ИЕ.

Честотата, тежестта и продължителността на бактериемията варират значително при различните интервенции, така че е много трудно да се оцени рискът от ИЕ. Остава неясно кой от изброените фактори е по-отговорен за появата на ИЕ. Не може да се изключи, че АБП преди инвазивни интервенции е по-скоро почит към традицията, а хигиената на устната кухина и кожата вероятно е по-значима за профилактиката на ИЕ.

Въпреки липсата на директни доказателства за ползата от АБП при ИЕ, повечето експерти препоръчват профилактичното използване на антибиотици при пациенти с висок и (рядко) умерен риск по време на интервенции, свързани със значителен риск от бактериемия. Най-значимите рискови фактори за ИЕ включват структурни аномалии на сърцето, които са свързани с турбулентен кръвен поток или увреждане на ендокардната повърхност: протезни сърдечни клапи, хипертрофична обструктивна кардиомиопатия, пролапс на митралната клапа с клапна регургитация или удебеляване на клапните платна, придобити или вродена аортна стеноза, "сини" вродени сърдечни дефекти, претърпени в миналото IE.

След идентифициране на наличието и тежестта на рисковите фактори за IE при конкретен пациент се оценява вероятността от значителна бактериемия по време на планираната интервенция. Въпреки изобилието от изследвания, посветени на изследването на бактериемията след различни диагностични и терапевтични интервенции, интерпретацията на техните резултати е трудна. Основната причина за затрудненията се крие в значителните методологични разлики между изследванията, а именно:
- по време на вземане на кръв за култура (от 1 до 20 минути след края на интервенцията);
- при тълкуване на потенциалното значение на изолирани микроорганизми (например при включване или изключване на коагулазоотрицателни стафилококи или анаероби);
- при определяне на значителна бактериемия (като се вземат предвид вида на микроорганизма, неговото количество и времето на вземане на кръвна проба след края на процедурата);
- в методите на хемокултурата;
- при невъзможност за стандартизиране на някои интервенции или състояния (например дъвчене).

Групата интервенции с най-висок риск от бактериемия включва:
- повечето манипулации в денталната медицина, предимно всякакви инвазивни интервенции или манипулации на венците;
- тонзилектомия;
- дилатация на стриктури на хранопровода;
— склеротерапия на разширени вени;
- множество интервенции върху органите на пикочно-половата система (включително трансректална биопсия на простатата);
- повечето отворени хирургични операции, засягащи лигавицата на дихателните пътища, червата, пикочно-половия тракт.

В експериментални проучвания многократно е потвърдено, че употребата на антибиотици преди появата на индуцирана бактериемия предотвратява развитието на ИЕ върху увредени сърдечни клапи. В клиничната медицина обаче няма достатъчно доказателства за полезността на ABP. От една страна, малко пациенти с висок риск приемат профилактични антибиотици, когато е показано, което затруднява доказването на ефективността на антибиотиците. От друга страна, проучванията, които успяха да демонстрират ползите от ABP, също са погрешни. Въпреки че няма убедителни доказателства за ползата от ABP в наличната литература към днешна дата, нито едно от проведените проучвания не е достатъчно мощно, за да разкрие дори 20% разлика между сравняваните групи.

Ефективността на ABP никога не е била потвърдена в RCTs и е тествана само в проучвания случай-контрола. В 2-годишно проучване на 275 пациенти в Холандия е установено, че повечето случаи на ИЕ се дължат на случайна бактериемия, а не на инвазивни процедури. Дори ако е 100% ефективен, ABP може да предотврати само няколко случая на IE годишно. В проучване, проведено във Франция, стоматологичните интервенции също не са свързани с повишен риск от ИЕ. Въпреки независимата връзка между лющене и IE, причинени от орални стрептококи, защитната ефикасност на ABP не е значителна. В друго проучване в 54 болници в САЩ, стоматологична интервенция през предходните 3 месеца. се наблюдава с еднаква честота както при пациенти с ИЕ, така и при пациенти от контролната група.

В същото време отрицателните резултати от горните изследвания изобщо не показват неефективността на ABP като такава. Математическите изчисления показват, че рискът от ИЕ поради дентални интервенции е 1 на 46 000 и е намален до 1 на 150 000 при пациенти, лекувани профилактично с антибиотици. С други думи, ще са необходими огромен брой профилактични дози антибиотици, за да се предотвратят ограничен брой случаи на ИЕ. Голям брой сърдечни заболявания, предразполагащи към появата на IE, изобилие от инвазивни процедури, придружени от преходна бактериемия, необходимостта от включване на огромен брой пациенти в RCTs за демонстриране на ефективността на ABP (повече от 6000 души във всяка от групите ) правят невъзможно провеждането на такива изследвания. Освен това организирането на RCT, което тества хипотеза, която противоречи на обичайната практика, би повдигнало етични и правни въпроси.

Предложението за ограничаване на показанията за ABP IE само до тези пациенти, които могат да извлекат максимална полза от него, беше направено за първи път през 2002 г. в официалните френски насоки. Основните аргументи в полза на намаляването на индикациите за АБП са следните: 1) предполага се значителна роля на ежедневната бактериемия за появата на ИЕ; 2) за предотвратяване на един случай на IE е необходимо въвеждането на огромен брой дози антибиотици; 3) липса на научна информация за идентифициране на манипулации, при които трябва да се извърши АБП. Индикациите за ABP през последните 2 години са допълнително намалени (Таблица 2).

Антибиотичната профилактика е показана за интервенции с висок риск от бактериемия и обикновено не се препоръчва, ако рискът от бактериемия е нисък. Изборът на средства за ABP се влияе от:

В повечето случаи амоксицилинът е лекарството на избор. Това евтино лекарство показва висока активност срещу стрептококи, има висока бионаличност и се понася добре. Ако не е наличен перорален амоксицилин, се препоръчва интравенозен (IV) ампицилин. Подробни препоръки относно избора и дозировката на антибиотиците се съдържат в съответните указания.

Ефективността на ABP ще бъде толкова по-висока, колкото по-висока е концентрацията на лекарството в кръвта до момента, в който манипулацията започне. Времето за достигане на максимална концентрация на антибиотика в кръвта зависи от начина на приложение. Ето защо се препоръчва да се вземе антибиотик вътре 1 час преди процедурата. Инжекционните антибиотици се прилагат 30 минути преди началото на интервенцията.

Само по себе си използването дори на една доза антибиотик далеч не е безобидно. Сред страничните ефекти на ALD заслужава да се спомене анафилаксията, като рискът от фатални анафилактични реакции може да достигне 15-25 случая на 1 милион души. Според други данни, анафилаксията се регистрира в 4-10 случая на 100 000 дози от пациенти с перорален амоксицилин и в 15-20 случая на 100 000 дози от пациенти с интравенозен ампицилин. Други нежелани лекарствени реакции, главно обриви, са около 10 пъти по-чести. Редките нежелани реакции включват колит, свързан с Clostridium difficile, което може да се развие дори при еднократна употреба на антибиотик.

Ефектът от кратките курсове на ABP IE върху появата на антибиотична резистентност остава неясен. Въпреки че връзката между употребата на антибиотици и разпространението на антибиотичната резистентност изглежда логична, тя все още не е убедително доказана в популационни проучвания.

Употребата на антибиотици по епидемични показания при зоонози (чума, антракс) продължава по време на експозицията или избухването на болестта. Лекарството по избор е доксициклин (100 mg перорално два пъти дневно) или флуорохинолон (обикновено ципрофлоксацин 500 mg перорално два пъти дневно). В случаите на биотероризъм тези лекарства се приемат една седмица (чума), 2 седмици (туларемия) или 60 дни (антракс). В последния случай продължителността на ABP се основава на най-дългия инкубационен период по време на вдишване на спори на микроорганизми през носните проходи.

Постекспозиционната профилактика включва използването на антибиотици: 1) при ухапвания от бозайници; 2) жертви на сексуално насилие; 3) при контакт с болни от магарешка кашлица, менингит и др.

Повечето инфекции при ухапване от бозайници са полимикробни, включително анаероби. При ухапване на кучета сред вероятните патогени трябва да се нарече Pasteurella canis, P. multocida, Стафилококус ауреус, други стафило- и стрептококи, нейсерии, дифтероиди и анаероби, при ухапвания от котки - особено P. multocida; S. aureus, други стафило- и стрептококи, нейсерии, дифтероиди и анаероби са по-рядко срещани. За човешки ухапвания (2-3% от всички ухапвания от бозайници, третото най-разпространено след ухапвания от кучета и котки), списъкът с вероятни патогени включва Стрептокок spp., S. aureus, Eikenella corrodens, Haemophilus spp., анаероби. Структурата на раните след ухапвания е доминирана от разкъсвания (31-45%) и повърхностни ожулвания (30-43%), малко по-рядко - прободни рани (13-34%).

В случай на сложни рани след ухапвания от бозайници (т.е. засягащи дълбоки структури: кости, стави, сухожилия и др.), На всички пациенти незабавно се предписва антибиотична терапия. При неусложнени рани ABP е спекулативно оправдано, тъй като очакваният процент на инфекция след ухапвания може да достигне до 50%. Степента на инфекция се влияе от местоположението на раната (горни крайници > лице), кръвоснабдяване (преден крак > лице), наличие на съпътстващи заболявания (захарен диабет > без диабет) и вида на бозайника, който е ухапал жертвата (човек > котка > > кучета ).

Cochrane Review анализира резултатите от 8 РКИ (общо 674 пациенти). Получените данни не ни позволяват да говорим за превъзходство на ABP над плацебо при ухапвания от бозайници, въпреки че ефективността на ABP е доказана при ухапвания от хора (в 1 RCT), както и при ухапвания от бозайници по ръката (фиг. 12). ). По-специално, за да се предотврати 1 случай на инфекция в случай на ухапвания от бозайници по ръката, ABP трябва да се извърши на 4 души. От друга страна, авторите на систематичния преглед предполагат, че ABP след експозиция не намалява честотата на инфекции след ухапвания от котки и кучета, но не е възможно да се направи окончателно заключение поради малкия брой пациенти в RCT. Видът на раната (разкъсване, пробождане) не повлиява ефективността на профилактиката след експозиция.

Трябва да се отбележи, че в анализираните RCT са тествани различни антибиотици: пеницилин, оксацилин, диклоксацилин, ко-тримоксазол, еритромицин, цефалексин, цефазолин, цефаклор. Такова разнообразие може да повлияе неблагоприятно на резултатите от анализа.

Понастоящем BPA след експозиция обикновено се препоръчва:
- високорискови пациенти с ухапвания от животни (увреждания на ръцете, краката, лицето; прободни рани (особено характерни за ухапвания от котки); необходимост от хирургичен дебридман; рани, включващи стави, сухожилия, връзки; предполагаеми фрактури);
- със зашити рани;

Обикновено не са необходими антибиотици, ако са изминали повече от 2 дни от ухапването и няма признаци на локална или системна инфекция.

Въпреки ограничените данни за ефективността на ABP като цяло и по-специално на отделните антибиотици, всички жертви на ухапвания от хора и някои пациенти, които са били ухапани от кучета или котки (предимно тези, които са били ухапани от ръката), ще бъдат кандидати за ABP. Повечето лекари вероятно ще изберат да предписват антибиотици и при ухапвания от котки, тъй като честотата на инфекциите в такива случаи е по-висока, отколкото при ухапвания от кучета, а едно малко RCT при ухапвания от котки (12 души) показва разлики в честотата на инфекциите между лекуваните и нелекувани пациенти, лекувани с антибиотици, почти достигнаха статистическа значимост (стр< 0,06) .

Повечето експерти препоръчват амоксицилин/клавуланат като лекарство по избор. В едно доста старо RCT ефективността на това лекарство е сравнена с пеницилин (± диклоксацилин). Няма разлики в клиничната ефикасност, но поносимостта на амоксицилин/клавуланат е статистически значимо по-лоша.

При пациенти със свръхчувствителност към пеницилин се препоръчва употребата на цефотаксим или цефтриаксон (при ухапвания от кучета и котки) или клиндамицин в комбинация с ко-тримоксазол (при ухапвания от хора). Честно казано, трябва да се отбележи, че изборът на лекарства за непоносимост към пеницилин не се ограничава до горните антибиотици.

Най-често срещаните инфекции при жертвите на сексуално насилие са трихомониаза, бактериална вагиноза, гонорея и хламидия. Всички те обаче са често срещани сред сексуално активните жени и откриването на тези инфекции след изнасилване не означава непременно причинно-следствена връзка между тях.

Постекспозиционната профилактика за жертви на сексуално насилие се състои от 3 компонента:
- ваксинация срещу хепатит В (без въвеждане на имуноглобулин срещу хепатит В), която се извършва незабавно (ако пациентът не е бил ваксиниран преди това) и се прилагат повторни дози от ваксината 1-2 и 4-6 месеца. по-късно след въвеждането на 1-ва доза;
- емпирично АН на трихомониаза, гонорея, хламидия и бактериална вагиноза;
- спешна контрацепция (със заплаха от бременност).

Поради етични причини провеждането на RCT за определяне на ефективността на постекспозиционната профилактика едва ли е възможно, следователно препоръчителните схеми на ABP за жертви на сексуално насилие са продукт на общо съгласие на експерти (консенсус). По-специално, последните насоки на Центъра за контрол на заболяванията на САЩ (CDC) предлагат използването на следния режим на ABP: цефтриаксон 125 mg интрамускулно (IM) веднъж + метронидазол 2 g перорално веднъж + азитромицин 1 g перорално веднъж или доксициклин 100 mg вътре 2 пъти на ден за 7 дни.

Ефективността на предложените схеми на ABP за предотвратяване на инфекции не е проучена. Трябва да се помни за възможността за възникване на NLA, предимно от стомашно-чревния тракт. Разрешено е използването на антиеметици. По време на първите и, ако е необходимо, следващите прегледи, пациентът трябва да бъде информиран за: 1) симптомите на полово предавани болести, необходимостта от спешно изследване, ако се появят, и 2) необходимостта от въздържане от полов акт до АН на тези заболявания е завършен.

ABP при контакт с пациенти с магарешка кашлица и менингит е най-ефективен, ако започне в рамките на първия ден след близък контакт. Известно е, че имунитетът срещу коклюш намалява 5-10 години след последната доза ваксина. Постекспозиционна профилактика (след контакт с болен от магарешка кашлица) е показана при асимптоматични контакти (ако не са изминали повече от 21 дни от началото на кашлицата при болен от магарешка кашлица) - при домашни контакти и в затворени групи, както и жени в третия триместър на бременността и деца на възраст под 12 месеца Лекарството по избор е азитромицин, който се предписва:
- деца на възраст под 6 месеца. - 10 mg / kg / ден в продължение на 5 дни;
- деца на 6 месеца. и по-възрастни - 10 mg / kg (максимум 500 mg) на 1-ви ден, след това - 5 mg / kg (максимум 250 mg) от 2-ри до 5-ти ден;
- възрастни - 500 mg на 1-ви ден, след това - 250 mg от 2-ри до 5-ти ден.

Ефективността на антибиотиците при ерадикация Neisseria meningitidisот назофаринкса при здрави носители е многократно потвърдено в плацебо-контролирани проучвания. В същото време ползата от употребата на антибиотици се запазва 1-2 седмици по-късно (фиг. 13, 14), а при употребата на рифампицин дори 4 седмици след завършване на интервенцията. Ето защо при контакт с болен менингит, причинен от N.meningitidis, ABP се препоръчва. В групата с висок риск са лицата, които са били в близък контакт с болния най-малко 4 часа през седмицата, предхождаща началото на заболяването (домашен контакт, детски градини), както и тези, които са били в контакт със слюнката на болния. . Препоръчва се еднократна доза флуорохинолон (напр. ципрофлоксацин 500 mg перорално) или противовъзпалително лекарство с рифампицин 600 mg перорално два пъти дневно в продължение на 2 дни. Препоръки за АБП на менингит, причинен от хемофилус инфлуенце, тип B и редица други инфекции също са включени в споменатите ръководства.

Друга област на профилактичното използване на антибиотици е предотвратяването на нозокомиални инфекции при хоспитализирани пациенти. Например нозокомиалната пневмония (НП) се развива при 0,5-1,0% от хоспитализираните пациенти и е най-честата инфекция, свързана със здравни грижи, която може да доведе до смърт на пациента. При възникване на НП продължителността на престоя на пациента в болницата се увеличава със 7-9 дни. NP, която се развива при пациенти на изкуствена белодробна вентилация (ALV), се нарича свързана с вентилация пневмония (VAP). Смъртността при VAP е 24-50% и достига 76% при инфекции, причинени от мултирезистентни патогени. VAP представлява до 25% от всички инфекции в отделенията за интензивно лечение (ICU). Рискът от VAP заболяване е най-висок в ранните етапи от престоя на пациента в интензивното отделение и е 3% на ден за първите 5 дни на механична вентилация, след това 2% на ден за следващите 5 дни и след това 1% на ден .

Една от възможностите за профилактика на НП и по-специално на ВАП с помощта на антимикробни средства е селективната деконтаминация на храносмилателния тракт (СДТТ), която представлява използването на системни антибиотици, самостоятелно или в комбинация с нерезорбируеми локални антибиотици. Базирани на доказателства медицински данни за ефективността на SDPT за предотвратяване на нозокомиални респираторни инфекции и намаляване на смъртността са показани на Фиг. 1. петнадесет.

Най-добрият метод за SDPT е комбинираното използване на системни антибиотици и нерезорбируеми локални антибактериални средства. Профилактиката само с нерезорбируеми антибиотици е свързана с намаляване на респираторните инфекции, но не и на смъртността. Системното приложение на антимикробни средства за профилактични цели (без допълнителна употреба на локални антибиотици) е придружено от намаляване на риска от VAP при пациенти с неврологични увреждания или изгаряния, които са на механична вентилация; положителен ефект върху смъртността не е убедително доказан.

Оптималният режим и продължителност на SDPT не са известни. В повечето RCTs SDBT се прилага през целия престой на пациента в интензивното отделение, като системните антибиотици се прилагат само за 3-4 дни, въпреки че продължителността на употребата им може да се промени по време на лечението на сепсис. Като цяло, комбинация от локални и системни антибиотици, които са активни срещу Грам-отрицателни пръчки, трябва да се използва за SDPT. Изборът на режим на SDPT трябва да се основава на данни за антибиотичната чувствителност на местната флора.

Въпреки някои публикации, няма убедителни доказателства за негативното влияние на SDPT върху появата и разпространението на антибиотичната резистентност. Използването на SDPT трябва да бъде допълнено от подобряване на мерките за контрол на инфекциите в болницата и проспективен мониторинг на динамиката на антибиотичната чувствителност на ключови патогени за навременно идентифициране и отстраняване на възможни проблеми.

Разликите в системите за здравеопазване и разходите за ресурси в различните страни изключват използването на оценки на разходите и ползите на RTBS, различни от тези, извършвани в дадено болнично отделение. Въпреки че първоначалните разходи за прилагане на SPRT може да са по-високи от конвенционалните грижи за пациента, използването на SPRT може да бъде рентабилно за оцелял.

Обобщавайки дискусията, може да се заключи, че ако очакваната продължителност на механичната вентилация при пациенти, приети в интензивно отделение, надвишава 48 часа, SPDT трябва да се използва за предотвратяване на появата на VAP.

Класически примери за вторична ALD са употребата на антибиотици при пациенти с ARF и рецидивиращ цистит.

Вторичната профилактика на ARF е насочена към предотвратяване на повтарящи се пристъпи и прогресия на заболяването при оцелелите. С оглед на ограничените ресурси в развиващите се страни има предложения базираният на населението подход за превенция на ARF и ревматично сърдечно заболяване да се основава на вторична, а не на първична профилактика на ARF. И така, в едно от проучванията беше показано, че при вторичната профилактика на ARF се изразходват почти 8 пъти по-малко пари за придобиване на 1 DALY (т.е. една година живот, загубен в резултат на увреждане) и предотвратяване на 1 смъртен случай, отколкото при първичната предотвратяване.

Ефикасността на пеницилина за вторична профилактика на ARF беше изследвана в скорошен мета-анализ. Търсенето на RCT, подходящи за мета-анализ, беше извършено до февруари 2005 г. включително. Крайният анализ включва 9 RCTs и квази-RCTs при пациенти с анамнеза за ARF (3008 пациенти) с лошо методологично качество. Авторите на мета-анализа поставиха 3 основни въпроса:

1) Пеницилинът превъзхожда ли контролата (плацебо/без ABP)?

2) Им приложението на пеницилин сравнимо ли е с поглъщането на пеницилини?

3) дали интрамускулното приложение на пеницилин на всеки 2-3 седмици е по-добро. въвеждането му в / m с интервал от 4 седмици.?

От 3 RCTs (1301 пациенти), в които ефикасността на вторичната профилактика на ARF с пеницилин е сравнена с тази на контролите, пеницилинът е по-добър от контролите само в 1 RCT (фиг. 16). За съжаление, поради разнородността на данните, мета-анализът не е възможен, но ефективността на вторичната превенция на ARF като такава е малко вероятно да бъде сериозно съмнена от някого.

Когато се сравнява ефикасността на парентералното и пероралното ABP ORF, заключението беше недвусмислено: всичките 4 RCTs (1098 пациенти) показват превъзходство на интрамускулното приложение на пеницилин.

Ефективността на парентералното приложение на пеницилин за вторична профилактика на ARF на кратки (на всеки 2-3 седмици) и традиционни (на всеки 4 седмици) интервали от време е сравнена в 2 RCT: в 1 RCT (360 пациенти), пеницилин IM на всеки 2 седмици . в сравнение с въвеждането на всеки 4 седмици., в 1 RCT (249 пациенти) - пеницилин / m на всеки 3 седмици. и на всеки 4 седмици. И в двете проучвания по-честото приложение на пеницилин е свързано с намален риск от стрептококови инфекции на гърлото и употребата на пеницилин на всеки 2 седмици. — и със статистически значимо намаляване на рецидивите на ARF (фиг. 17).

Въпреки десетилетията на използване на пеницилин в клиничната практика, GABHS, причинителите на ARF, запазват 100% чувствителност към него. Следователно, за вторична профилактика на ARF се използва редовно приложение на дългодействащ пеницилин (бензатин бензилпеницилин), който се предлага в различни лекарствени форми. Употребата на това лекарство под формата на бицилин-5 направи възможно значително (4-12 пъти) намаляване на честотата на повтарящи се ревматични атаки и следователно увеличаване на продължителността на живота на пациенти с ревматична болест на сърцето. В същото време в литературата има индикации, че бицилин-5 не е достатъчно ефективен при значителна част от пациентите. Понастоящем високоефективно и безопасно лекарство за вторична профилактика на ARF е бензатин бензилпеницилин в доза от 1,2 милиона единици (за деца с тегло< 30 кг — 600 тыс. ЕД) внутримышечно каждые 3-4 недели . Другие пролонгированные лекарственные формы пенициллина (в частности, бициллин-5) не являются приемлемыми для проведения вторичной профилактики ОРЛ, поскольку не соответствуют фармакокинетическим требованиям, предъявляемым к превентивным препаратам .

Алтернатива на бензатин бензилпеницилин, в съответствие с препоръките на експертния комитет на СЗО, са феноксиметилпеницилин (250 mg перорално 2 пъти на ден) и - при непоносимост към пеницилини - еритромицин 250 mg перорално 2 пъти на ден.

Препоръките относно продължителността на ABP ORL са противоречиви. Някои чуждестранни автори предлагат да се извършва до 30-годишна възраст, мотивирайки тази препоръка с препратки към рядкостта на GABHS-тонзилофарингит и ARF при хора над 30-годишна възраст. По-адаптирани към условията на нашата страна са предложенията за провеждане на ABP в продължение на най-малко 5 години при хора, които са имали ARF без кардит, и при пациенти, които са имали първичен или повторен пристъп на заболяване със сърдечно увреждане (особено ако има признаци на възникващо/формирано сърдечно заболяване) - повече от 5 години или за цял живот.

Може би най-ясната препоръка за продължителността на вторичната ALD е представена в доклада на експертната комисия на СЗО. ABP трябва да се извършва:
- в рамките на 5 години след последния епизод на ARF или до 18-годишна възраст (избира се по-дълъг курс);
- с лек или излекуван кардит - в рамките на 10 години след последния епизод на ARF или до 25-годишна възраст (избира се по-дълъг курс);

Предлагат се следните подходи за намаляване на болката от инжекциите с бензатин бензилпеницилин:
- използване на малки игли;
— увеличаване на обема на разтворителя;
- добавяне на 1% разтвор на лидокаин или прокаин (новокаин) сол на бензилпеницилин.

Рецидивиращият цистит е симптоматичен цистит, който се появява след клинично отшумяване на предишен епизод на цистит или в резултат на антибиотична терапия, или (по-рядко) спонтанно. Често се срещат при млади здрави жени с анатомично и физиологично нормални пикочни пътища.

По-голямата част от рецидивите на цистит са реинфекция (повторна инфекция с друг щам от същия вид или друг вид микроорганизъм). В клиничната практика рецидивът обикновено се нарича повтарящ се епизод на цистит, причинен от същия тип микроорганизъм като предишния епизод, при условие че рецидивът е настъпил в рамките на 2 седмици след завършване на предишното лечение. Ако се появи рецидив на заболяването по-късно от 2 седмици след завършване на лечението на предишния епизод на цистит, те говорят за реинфекция.

Понастоящем в клиничната практика се използват различни възможности за предотвратяване на рецидивиращ цистит:
1) приемане на ниски дози антибактериални средства веднъж през нощта;
2) еднократна доза антибиотик след полов акт;
3) самостоятелно приложение на антибиотик при поява на клинични симптоми;
4) прием на сок/концентрат от червена боровинка;
5) имуноактивна профилактика:
- имуноактивни фракции E.coliвътре;
- интравагинална или интравагинална имунизация с убити (нагрети) уропатогенни бактерии;
6) изпразване на пикочния мехур след полов акт;
7) при жени след менопауза - периуретрално и интравагинално приложение на хормонални кремове.

Антимикробната профилактика на често рецидивиращ цистит (повече от 2 екзацербации в рамките на 6 месеца или повече от 3 екзацербации в рамките на една година) се предписва след ерадикация (унищожаване) на съществуващата инфекция, което трябва да бъде потвърдено от отрицателни резултати от уринокултура 1-2 седмици след приключване. на лечение. Клиничните проучвания са доказали ефективността на три режима на ABP при рецидивиращ цистит:
- приемане на ниски дози антибактериални средства веднъж през нощта;
- еднократна доза антибиотик след полов акт;
- самостоятелно приложение на антибиотик при поява на клинични симптоми.

Последното от тях трябва да се разглежда като антибактериална терапия, а не като профилактика.

Дългосрочната антимикробна профилактика в сравнение с плацебо или минал опит на пациенти намалява честотата на рецидивите с 95% (от 2,0-3,0 UTI на пациент на година до 0,1-0,2). Клиничната и микробиологичната ефикасност на дългосрочната антибиотична профилактика на рецидивиращ цистит беше анализирана в систематичен преглед (Фигура 18). Продължителността на ABP в проучванията, включени в крайния анализ, варира от 2 месеца до 2 месеца. (2 RCT) до 6 месеца. (8 RCT). Сред тестваните антибиотици (обикновено в ниски дози) бяха представители на различни класове: цефалоспорини, ко-тримоксазол, нитрофурани, флуорохинолони. Резултатите от анализа свидетелстват за високата ефективност на предложения вариант на BPA. Любопитно е, че с увеличаване на честотата на половия акт (от не повече от 2 до 3 или повече на седмица), честотата на микробиологичните рецидиви се увеличава в групата на плацебо и не се променя в групата на ABP.

Трябва да се отбележат и ограниченията на това проучване. Първо, в случай на рецидив, ALD беше преустановено във всички RCT. Следователно остава открит въпросът за перспективите за по-нататъшно използване на антибиотик за профилактични цели, на фона на които се е развил рецидив. Също така не е възможно да се установи оптималният антибиотик и неговата доза за ABP.

Недостатъкът на дългосрочната антибиотична профилактика е нейната неоптимална поносимост. В групата на ABP, в сравнение с плацебо, има статистически значимо увеличение на честотата на не-тежки APD (сърбеж във влагалището, гадене) (RR 2,36; 95% CI 1,22-4,54) и незначително увеличение на брой откази за продължаване на ABP поради AED (RR 1,58, 95% CI 0,47-5,28).

Друг недостатък на дългосрочното ABP е липсата на дългосрочен ефект върху началния процент на инфекциите. Така че, след спиране дори на дългосрочно АБП, приблизително 60% от жените се заразяват повторно през следващите 3-4 месеца. .

Горепосоченият систематичен преглед не включва по-късно публикувано плацебо-контролирано RCT за ефикасността на фосфомицин трометамол за предотвратяване на рецидивиращ цистит. Антибиотикът е предписан в еднократна доза от 3 g перорално на всеки 10 дни в продължение на 6 месеца. Проучването включва 302 небременни жени, страдащи от рецидивиращ цистит. Резултатите от изследването са представени в табл. 3 . Очевидното предимство на фосфомицин трометамол е възможността да се приема лекарството веднъж на всеки 10 дни, което е привлекателно от гледна точка на повишаване на спазването на пациента.

Повечето автори препоръчват прием на антибиотици в продължение на 6 месеца. веднъж на вечер. Въпреки това, след спиране на профилактиката при повечето жени честотата на рецидивите се връща към изходното ниво. В такива ситуации се препоръчва по-продължителна профилактика – до 2 години и повече.

Много въпроси, свързани с дългосрочното АН на рецидивиращ цистит, в момента са далеч от разрешаване. Остава неясно дали броят на рецидивите в историята корелира с ефективността на ABP. Остава да се види как дългосрочното ABP влияе върху разпространението на резистентност. Препоръките за продължителността на BPA все още са повече мнения на отделни експерти, отколкото установени научни факти. Не е съвсем ясно при какви условия да се започне ABP. По-специално, мненията на експертите се различават значително: ABP за рецидивиращ цистит трябва да започне при минимум два до максимум шест рецидива годишно.

При пациенти, при които сексуалният контакт е свързан с повтарящи се инфекции на пикочните пътища, профилактичните антибиотици след полов акт могат да бъдат по-подходящи от ежедневната дългосрочна профилактика. В може би единственото плацебо-контролирано проучване до момента, употребата на co-trimoxazole в рамките на 2 часа след полов акт е ефективна както при чести, така и при редки полови контакти (фиг. 19). Процентът на рецидиви в групата на co-trimoxazole е 0,3 случая на човек годишно, докато в групата на плацебо е 3,6. Подобни резултати с други антибактериални средства са получени в много неконтролирани проучвания. Консумацията на антибиотици при профилактичното им използване след полов акт е значително по-ниска, отколкото при ежедневна дългосрочна профилактика.

Недостатъците на плацебо-контролираното RCT на co-trimoxazole включват малък брой пациенти (27 пациенти). Прави впечатление фактът, че NLA са регистрирани при 4 от 16 души, получавали co-trimoxazole, докато в групата на плацебо - нито един от 11 пациенти.

1 RCT сравнява ефикасността на антимикробната терапия след полов акт с тази на дългосрочната антимикробна терапия. 135 жени са рандомизирани в 2 групи за профилактика с ципрофлоксацин 125 mg перорално след полов акт или ежедневно. Броят на микробиологичните рецидиви на 1 човек годишно в групата, приемаща след полов акт, е 0,46, в групата на продължителна употреба - 0,42 (р = 0,80). Няма разлики в честотата на AAE: в групата, получаваща след полов акт, те са регистрирани при 6% от пациентите в сравнение с 14% в групата на постоянна употреба (RR 0,40; 95% CI 0,13-1,24).

Самолечението с тридневни курсове на ко-тримоксазол или флуорохинолони може да се препоръча на жени, които не желаят да приемат антибиотици дълго време, при условие че имат:
- има неоспорими документални доказателства за рецидиви на цистит;
— без съмнение има достатъчна мотивация и желание за спазване на предписанията на лекарите;
- установени са добри работни отношения със здравните работници (ако симптомите на цистит не изчезнат напълно в рамките на 48 часа, пациентът трябва да се свърже със здравните работници за помощ);
- няма възможност за своевременен достъп до медицинска помощ.

Така вече има натрупани доказателства за ефективността на употребата на антибиотици за профилактични цели в някои клинични ситуации и неефективността/неподходящостта в други. В някои случаи ABP е показано не за цялата популация от хора, които са изложени на риск от поява / повторна атака / рецидив на инфекция, а само за пациенти с висок риск. Продължителността на ABP, начинът на приложение и дозите на антибиотиците трябва да се определят, като се вземат предвид данните от медицината, основана на доказателства, а при липса на такива, като се вземе предвид мнението на експертите. Решението за предписване на антибиотици трябва да се вземе, като се вземат предвид цената на интервенцията, нейната поносимост и рискът от възникване и разпространение на резистентност.

Резюме

1. Профилактиката на инфекциите не се ограничава до употребата на лекарства (не само антибиотици!), а включва набор от мерки: прилагане на противоепидемични мерки, спазване на хигиенните препоръки, ваксинация и др.

2. Показания за първична антибиотична профилактика могат да бъдат:
- профилактика на бактериални инфекции при здрави хора и при пациенти със съпътстващи заболявания, включително пациенти със заболявания на вирусна етиология;
- предотвратяване на развитието на редица системни заболявания, свързани с определени патогени (например остра ревматична треска);
- профилактика на инфекциозни усложнения след наранявания, инсталиране на устройства, инвазивни диагностични или терапевтични интервенции;
- профилактика на бактериални инфекции по епидемични показания, придружена от постекспозиционна профилактика;
— профилактика на нозокомиални инфекции при хоспитализирани пациенти.

3. Вторичната превенция включва предотвратяване (или значително намаляване на случаите) на рецидиви / атаки / повторение на инфекциозно / постинфекциозно заболяване, което пациентът е преживял преди.

4. Решението за предписване на профилактични антибиотици трябва да се основава на доказателства за ефективността/неподходящостта на тази интервенция, включително нейната цена, поносимост, връзка с разпространението на резистентност, и също така трябва да вземе предвид рисковите групи, при които употребата на антибиотична профилактика е оправдано. Изборът на антибиотик, доза, път и продължителност на приложението му се извършва, като се вземат предвид очакваната етиология на заболяването, което трябва да се предотврати, данни от доказателствената медицина и/или експертни препоръки.

5. Профилактичното приложение на азитромицин на 8-9 здрави млади хора (призовани на военна служба и в тренировъчни лагери) предотвратява един случай на извънболнична пневмония. Отрицателните последици от антибиотичната профилактика са повишен риск от нежелани лекарствени реакции и поява на резистентност към антибиотиците, използвани при клинично значими патогени.

6. Антибиотичната профилактика с азитромицин и/или рифабутин може статистически значимо да намали честотата на инфекциите, причинени от комплекса Mycobacterium avium, при ХИВ-инфектирани хора. Въпреки това, честотата на инфекциите, причинени от Pneumocystis jiroveciили вируси, въздействието на антибиотичната профилактика върху разпространението на резистентност към използвани антибиотици сред опортюнистични патогени и осъществимостта на тази интервенция от икономическа гледна точка.

7. Не трябва да се предписват антибиотици за предотвратяване на бактериални усложнения на настинки при възрастни и деца. Въпреки че ползата от антибиотици при остър гноен и серозен ринит е установена, тяхната рутинна употреба не трябва да се препоръчва, тъй като по-голямата част от пациентите се възстановяват без антибиотици. Освен това при възрастни антибиотичното лечение е придружено от увеличаване на броя на нежеланите лекарствени реакции.

8. Първичната профилактика на остра ревматична треска чрез антибиотична терапия на тонзилофарингит (тонзилофарингит) изглежда ресурсоемка и скъпа от икономическа гледна точка. Тонзилофарингит, причинен от S.pyogenes, не може да се диагностицира чрез клинични или лабораторни признаци или комбинация от двете. В полза на вероятния бактериален тонзилофарингит се доказва от наличието на ≥ 3 Zentor критерия: наличие на ексудат върху сливиците, болезненост на предните цервикални лимфни възли, липса на кашлица и анамнеза за треска в анамнезата на това заболяване. Антибактериалната терапия на пациенти с бактериален фарингит намалява риска от остра ревматична треска около 3 пъти, а лечението с пеницилин - 5 пъти.

9. Лекарствата на избор за първична профилактика на острата ревматична треска са β-лактамни антибиотици (за предпочитане цефалоспорини), а при алергия към β-лактами - макролиди. При използване на пеницилини продължителността на терапията трябва да бъде 10 дни. Оптималната продължителност на лечението с цефалоспорини и макролиди не е ясно установена. При предписване на цефалоспорини е разумно да се придържате към общоприетите 10-дневни курсове (до получаване на данни за сравнителната ефективност на кратки и традиционни курсове на лечение). Макролидите изглежда се дават на кратки курсове (4-5 дни).

10. Предписването на антибиотици за профилактика на менингит при пациенти с фрактури на основата на черепа и изтичане на цереброспинална течност не оказва положително влияние върху честотата на менингита, общата смъртност и смъртността от менингит, необходимостта от хирургична интервенция.

11. Профилактиката с доксициклин или азитромицин преди поставяне на вътрематочни устройства не влияе нито върху вероятността за отстраняването им в рамките на 90 дни след поставянето, нито върху честотата на тазовите инфекции, въпреки че е придружена от статистически значимо намаляване на непланираните посещения при лекар.

12. Профилактично използване на антимикробни средства в хирургията е прилагането им на лица без клинични и лабораторни признаци на инфекция за предотвратяване на нейното развитие, както и при наличие на признаци на микробно обсеменяване, когато първичният метод на лечение е хирургичен. Целите на такава употреба включват предотвратяване на инфекция, причинена от екзогенни микроорганизми, или предотвратяване на обостряне, рецидив или генерализиране на латентна инфекция.

13. Адекватната антибиотична профилактика не може да замени качественото обслужване на пациента, което включва висока оперативна техника, правилна предоперативна подготовка на пациента и операционната зала, квалифицирано лечение на раната в следоперативния период, мерки за контрол на инфекциите в болницата.

14. Антибиотичната профилактика е показана, когато очакваната честота на следоперативни инфекциозни усложнения без използване на антимикробни средства надвишава 5%. С профилактична цел антибиотиците могат да се предписват и при „чисти” интервенции на сърдечно-съдовата система (операции на отворено сърце, аорто-коронарен байпас), при инсталиране на чужди тела (имплантиране на изкуствена тазобедрена става), операции по трансплантация на органи и тъкани и при редица други ситуации.

15. Антибиотичната профилактика трябва да започне 30-45 минути преди нарушаването на целостта на кожата на тялото (разрез на кожата). Лекарството се прилага в пълна терапевтична доза. Въвеждането на втора доза по време на операция е необходимо само при интервенции с продължителност над 3 часа (или ако продължителността на операцията е два пъти по-голяма от полуживота на антибиотика), както и при масивна кръвозагуба (повече от 1500 ml) и с интраоперативна хемодилуция от 15 ml/kg или повече. Въвеждането на антибиотици за повече от 24 часа след операцията не е оправдано.

16. От гледна точка на клинична ефикасност, икономическа целесъобразност и безопасност най-подходящи за антибиотична профилактика в хирургията са цефалоспорините от 1-во (цефазолин) и 2-ро (цефуроксим) поколение и защитени от инхибитори пеницилини (амоксицилин / клавуланат).

17. Ефективността на антибиотичната профилактика за инфекциозен ендокардит никога не е била потвърждавана в рандомизирани клинични изпитвания и е била тествана само в проучвания случай-контрола. Голям брой сърдечни заболявания, предразполагащи към появата на инфекциозен ендокардит, изобилие от инвазивни процедури, придружени от преходна бактериемия, необходимостта от включване на огромен брой пациенти в рандомизирани клинични проучвания за демонстриране на ефективността на антибиотичната профилактика (повече от 6000 души в всяка група) правят невъзможно провеждането на такива изследвания. Освен това организирането на рандомизирано клинично изпитване, което би тествало хипотеза, която противоречи на общоприетата практика, би довело до въпроси от етично и правно естество.

18. Аргументите в полза на намаляване на показанията за антибиотична профилактика на инфекциозен ендокардит са следните:
- във възникването на заболяването се предполага значителна роля на битовата бактериемия;
- за предотвратяване на един случай на инфекциозен ендокардит е необходимо въвеждането на огромен брой дози антибиотици;
- липса на научни данни за идентифициране на манипулации, при които трябва да се провежда антибиотична профилактика.

19. Профилактичните антибиотици са показани за интервенции с висок риск от бактериемия и обикновено не се препоръчват, ако рискът от бактериемия е нисък. Изборът на антибиотик се влияе от:
- видов състав на микробната флора в мястото на интервенция;
- спектър на действие, цена, лекота на използване на антибиотика;
- Алергична история на пациента.

20. В повечето случаи амоксицилинът е лекарството на избор. Ако пероралното приложение на амоксицилин не е възможно, се препоръчва интравенозен ампицилин.

21. Отрицателното въздействие на кратките курсове на антибиотична профилактика на инфекциозен ендокардит върху появата на антибиотична резистентност в популационни проучвания не е убедително доказано.

22. Употребата на антибиотици за епидемични показания при зоонози (чума, антракс) продължава по време на експозицията или избухването на болестта.

23. Препоръчва се предписването на антибиотици с профилактична цел при ухапвания от бозайници:
- с човешки ухапвания (ако кожата е ухапана);
- високорискови пациенти с ухапвания от животни (наранявания по ръцете, краката, лицето; прободни рани (особено характерни за ухапвания от котки); необходимост от хирургичен дебридман; рани, засягащи стави, сухожилия, връзки; предполагаеми фрактури);
- със зашити рани;
- пациенти с риск от тежки усложнения от инфекция на рани (захарен диабет, чернодробна цироза, аспления, имуносупресия);
- пациенти с протезирани сърдечни клапи или с ухапвания проксимално на протезната става.

24. Лекарството на избор при ухапвания от бозайници е амоксицилин/клавуланат. При пациенти със свръхчувствителност към пеницилин могат да се използват цефотаксим или цефтриаксон (при ухапвания от кучета и котки) или клиндамицин в комбинация с ко-тримоксазол (при ухапвания от хора). Ако са минали повече от 2 дни от ухапването и няма признаци на локална или системна инфекция, антибиотиците обикновено не се предписват.

25. Постекспозиционната профилактика при жертви на сексуално насилие се състои от 3 компонента: 1) ваксинация срещу хепатит B (без въвеждане на имуноглобулин срещу хепатит B), която се извършва незабавно (ако пациентът не е бил ваксиниран преди това) и повторни дози от ваксината се прилагат след 1-2 и 4-6 месеца. след въвеждането на 1-ва доза; 2) емпирична антибиотична профилактика на трихомониаза, гонорея, хламидия и бактериална вагиноза; 3) спешна контрацепция (със заплаха от бременност). В съответствие с препоръките на Центъра за контрол на заболяванията на САЩ (CDC) се предлага следният режим на антибиотична профилактика: цефтриаксон 125 mg интрамускулно веднъж + метронидазол 2 g перорално веднъж + азитромицин 1 g перорално веднъж или доксициклин 100 mg перорално 2 пъти на ден за 7 дни.

26. След контакт с болен от магарешка кашлица се предписват антибиотици с профилактична цел на безсимптомни контактни лица (ако не са изминали повече от 21 дни от началото на кашлицата при болен от магарешка кашлица) - при домашни контакти и в затворени колективи, т.к. както и жени в третия триместър на бременността и деца на възраст под 12 месеца Лекарството на избор е азитромицин.

27. Антибиотичната профилактика е показана при контакт с болен от менингит, причинен от N.meningitidis. В групата с висок риск са лицата, които са били в близък контакт с болния най-малко 4 часа през седмицата, предхождаща началото на заболяването (домашен контакт, детски градини), както и тези, които са били в контакт със слюнката на болния. . Препоръчва се еднократна доза флуорохинолон или рифампицин в продължение на 2 дни.

28. Ако очакваната продължителност на механичната вентилация при пациенти, хоспитализирани в интензивни отделения, надвишава 48 часа, трябва да се използва селективна деконтаминация на храносмилателния тракт, за да се предотврати появата на пневмония, свързана с вентилация. Обикновено се препоръчва комбинираната употреба на системни антибиотици, активни срещу грам-отрицателни пръчици, и нерезорбируеми локални антибактериални средства. Оптималният режим и продължителност на селективното обеззаразяване на храносмилателния тракт не е известен. Изборът на профилактичен режим трябва да се основава на данни за антибиотичната чувствителност на местната флора.

29. Към момента няма убедителни доказателства за отрицателното въздействие на селективното обеззаразяване на храносмилателния тракт върху появата и разпространението на антибиотична резистентност.

30. Бензатин бензилпеницилин в доза от 1,2 милиона единици (за деца с тегло< 30 кг — 600 тыс. ЕД) внутримышечно каждые 3-4 недели является высокоэффективным и безопасным средством вторичной профилактики острой ревматической лихорадки. Профилактика рекомендуется:
- в рамките на 5 години след последния пристъп на остра ревматична треска или до 18-годишна възраст (избира се по-дълъг курс);
- с лек или излекуван кардит - до 10 години след последния пристъп на остра ревматична треска или до 25-годишна възраст (избира се по-дълъг курс);
- при по-тежък кардит или операция на сърдечните клапи - за цял живот.

31. За да се намали болката от инжекциите с бензатин бензилпеницилин, е препоръчително:
- използвайте малки игли;
- увеличаване на обема на разтворителя;
- добавете 1% разтвор на лидокаин или прокаин (новокаин) сол на бензилпеницилин.

32. Клиничните изпитвания са доказали ефективността на три режима на антибиотична профилактика на рецидивиращ цистит:
- приемане на ниски дози антибактериални средства веднъж през нощта;
- еднократна доза антибиотик след полов акт;
- самостоятелно приложение на антибиотик при поява на клинични симптоми.

Библиография

1. Гучев I.A., Грей G.C., Клочков O.I. Два режима на профилактика с азитромицин срещу придобити в обществото респираторни инфекции и инфекции на кожата/меките тъкани сред военни стажанти // Clin. заразявам. дис. - 2004. - 38: 1095-1101.

2. Грей G.C., Witucki P.J., Gould M.T. et al. Рандомизирано, плацебо контролирано клинично изпитване на перорална профилактика с азитромицин срещу респираторни инфекции при високорискова млада възрастна популация // Clin. заразявам. дис. - 2001. - 33: 983-9.

3. Matute A.J., Schurink C.A., Krijnen R.M. et al. Двойно-сляпо, плацебо-контролирано проучване, сравняващо ефекта на азитромицин с кларитромицин върху орофарингеалната и чревната микрофлора при доброволци // Eur. J.Clin. микробиол. заразявам. дис. - 2002. - 21: 427-31.

4. Putnam S.D., Gray G.C., Biedenbach D.J. et al. Степенти на разпространение на фарингеална колонизация за Streptococcus pyogenes и Streptococcus pneumoniae в проучване за респираторна хемопрофилактика с използване на азитромицин // Clin. микробиол. заразявам. - 2000. - 6: 2-8.

5. Murray C.K., Horvath L.L. Подход към инфекциозните заболявания по време на военно разполагане // Clin. заразявам. дис. - 2007. - 44: 424-30.

6. Хавлир Д.В. et al. // N. Engl. J. Med. - 1996. - 335: 392-8.

7. Березняков И.Г., Обухова О.С. // Клин. микробиол. антимикробно химия. — 2000 г.

8. Arroll B., Kenealy T. Използването на антибиотици срещу плацебо при обикновена настинка // The Cochrane Library, брой 3, 2001. Oxford Update Software.

9. Fahey T., Stocks N., Thomas T. Систематичен преглед на лечението на инфекция на горните дихателни пътища // Arch. дис. дете. - 1998. - 79: 225-30.

10. Kaiser L., Lew D., Hirschel B. et al. Ефекти от антибиотичното лечение при подгрупа пациенти с обикновена настинка, които имат бактерии в назофарингеалните секрети // Lancet. - 1996. - 347: 1507-10.

11. Белов Б.С. Остра ревматична треска в началото на XXI век // Клин. антибиотик друго. - 2004. - 4: 4-14.

12. Експертен комитет на СЗО: Ревматични заболявания // Серия от технически доклади на СЗО. - 1954. - 78: 1-18.

13. Проучвателна група на СЗО: Ревматична треска и ревматични сърдечни заболявания // Серия от технически доклади на СЗО. - 1988. - 764: 1-58.

14 Michaud C. et al. Анализ на рентабилността на стратегиите за интервенция за намаляване на тежестта на ревматичното сърдечно заболяване // Ревматична треска / Изд. от J. Narula, R. Virmani, K.S. Реди, Р. Тандон. - Вашингтон: Американски регистър на патологията, 1999: 485-97.

15. Каплан Е.Л. Клинични насоки за стрептококови инфекции на гърлото от група А // Lancet. - 1997. - 350: 899-900.

16. Остри респираторни инфекции при деца: управление на случаите в малки болници в развиващите се страни, наръчник за лекари и други висши здравни работници. СЗО/ARI.90.5. — Женева: СЗО, 1991: 41-42.

17. Steinhoff M.C., El Khalek M.K.A., Khallaf N. et al. Ефективност на клиничните насоки за предполагаемо лечение на стрептококов фарингит при египетски деца // Lancet. - 1997. - 350: 918-21.

18. Centor R.M., Witherspoon J.M., Dalton H.P. et al. Диагнозата на стрептокок в гърлото при възрастни в спешното отделение // Med. Децис. правене. - 1981. - 1: 239-46.

19. Купър Р. Дж., Хофман Дж. Р., Бартлет Дж. et al. Принципи на подходяща употреба на антибиотици при остър фарингит при възрастни: фон // Ann. Стажант. Med. - 2001. - 134: 509-17.

20. Robertson K.A., Volmink J.A., Mayosi B.M. Антибиотици за първична профилактика на остра ревматична треска: мета-анализ // BMC сърдечно-съдови заболявания. - 2005. - 5: 11 doi: 10.1186 / 1471-2261-5-11.

21. Кейси Дж.Р., Пичичеро М.Е. Мета-анализ на лечение с цефалоспорин срещу пеницилин на стрептококов тонзилофарингит от група А при деца // Педиатрия. - 2004. - 113: 866-82.

22. Кейси J.R., Pichichero M.E. Метаанализ на краткосрочно антибиотично лечение на стрептококов тонзилофарингит от група А // Pediatr. заразявам. дис. J. - 2005. - 24 (10): 909-17.

23. Клинично ръководство на NICE 69. Инфекции на дихателните пътища - предписване на антибиотици. Предписване на антибиотици при самоограничаващи се инфекции на дихателните пътища при възрастни и деца в първичната медицинска помощ. Дата на издаване: юли 2008 г.

24. Ratilal B., Costa J., Sampaio C. Антибиотична профилактика за предотвратяване на менингит при пациенти с базиларни фрактури на черепа // Cochrane Database of Systematic Reviews. - 2006. - Брой 1. Чл. №: CD004884.

25. Граймс Д.А., Шулц Ф.К. Антибиотична профилактика за поставяне на вътрематочно контрацептивно устройство // Cochrane Database of Systematic Reviews. - 1999. - Брой 3. Чл. No CD001327.

26. Розенсон О.Л. Периоперативна антибиотична профилактика в хирургията // Съвременна антимикробна химиотерапия / Ed. Л.С. Страчунски, С.Н. Козлов. — М.: Борхес, 2002. — С. 395-403.

27. Ефименко Н.А., Гучев И.А., Сидоренко С.В. Инфекции в хирургията. Фармакотерапия и профилактика. - Смоленск, 2004 г.

28. Cruse P.J.E., Foord R. Епидемиологията на инфекцията на раната: 10-годишно проспективно проучване на 62 939 рани // Surg. Clin. North Am. - 1980. - 60 (1): 27-40.

29. Шалимов А.А., Грубник В.В., Ткаченко А.И., Осипенко О.В. Контрол на инфекциите в хирургията. - К .: PC World Украйна, 2000.

30. Тейлър E.W. Коремни и други хирургични инфекции // Антибиотици и химиотерапия: антиинфекциозни средства и тяхното използване в терапията: 7-мо изд. /Ред. от F. O'Grady, H.P. Ламбърт, Р.Г. Финч, Д. Грийнууд. - Ню Йорк: Чърчил Ливингстън, 1997. - 594-613.

31. Sganga G. Нови перспективи в антибиотичната профилактика за интраабдоминална хирургия // J. Hosp. инф. - 2002. - 50 (доп. A): S17-S21.

32. Диониджи Р., Ровера Ф., Диониджи Г., Императори А., Ферари А., Диониджи П. и др. Рискови фактори в хирургията // J. Chemother. - 2001. - 13 Специално издание n.1: 6-11.

33. Bergan T. Въведение: параметри за превенция на следоперативни инфекции // J. Chemother. - 2001. - 13 (Специален брой № 1): 5.

34. Classen D.C., Evans R.S., Pestotnik S.L. et al. Времето за профилактично приложение на антибиотици и рискът от инфекция на хирургична рана // N. Engl. J. Med. - 1992. - 326: 281-6.

35. Американско дружество на фармацевтите по здравна система. Терапевтични насоки на ASHP за антимикробна профилактика в хирургията // Am. J. Health-Syst. Pharm. - 1999. - 56: 1839-88.

36. Федоров В.Ф., Плешков В.Г., Страчунски Л.С. Периоперативна профилактика в коремната хирургия // Клин. микробиол. антимикробно химия. - 2004. - 6 (2): 186-92.

37. Харисън J.L., Hoen B., Prendergast B.D. Антибиотична профилактика на инфекциозен ендокардит // Lancet. - 2008. - 371: 1318-9.

38. Хоен Б. Епидемиология и антибиотично лечение на инфекциозен ендокардит: актуализация // Сърце. - 2006. - 92: 1694-700.

39. Roberts G.J., Jaffray E.C., Spratt D.A. et al. Продължителност, разпространение и интензивност на бактериемията след екстракция на зъби при деца // Сърце. - 2006. - 92: 1274-7.

40. Dajani A.S., Taubert K.A., Wilson W. et al. Профилактика на бактериален ендокардит. Препоръки на Американската сърдечна асоциация // JAMA. - 1997. - 277: 1794-1801.

41. Бартън Т.Д., Блумберг Е.А. Профилактика на инфекциозен ендокардит // Lo Re III V. Инфекциозни болести: горещи теми. - Филаделфия, PN (САЩ): Hanley & Belfus, 2004. - 73-84.

42. Durack D.T. Предотвратяване на инфекциозен ендокардит // N. Engl. J. Med. - 1995. - 332: 38-44.

43 Lockhart P.B. Рискът от ендокардит в денталната практика // Пародонтология. - 2000. - 23: 127-35.

44. Hall G., Heimdahl A., Nord C.E. Бактериемия след орална хирургия и антибиотична профилактика на ендокардит // Clin. заразявам. дис. - 1999. - 29: 1-8.

45. Олсън Е.С., Куксън Б.Д. Имат ли роля антимикробните средства за предотвратяване на септицемия след инструментиране на пикочните пътища? // J.Hosp. заразявам. - 2000. - 45: 85-97.

46. ​​​​Strom B.L., Abrutyn E., Berlin J.A. et al. Дентален и сърдечен рисков фактор за инфекциозен ендокардит: Проучване на популация, случай-контрол // Ann. Стажант. Med. - 1998. - 129: 761-9.

47. Moons P., De Volder E., Budts W. et al. Какво знаят възрастните пациенти с вродени сърдечни заболявания за тяхното заболяване, лечение и профилактика на усложнения? Призив за структурирано обучение на пациенти // Heart. - 2001. - 86: 74-80.

48. Van der Meer JT, Van Wijk W., Thompson J., Vandenbroucke J.P., Valkenburg H.A., Michel M.F. Ефикасност на антибиотичната профилактика за предотвратяване на ендокардит на нативната клапа // Lancet. - 1992. - 339: 135-9.

49. Lacassin F., Hoen B., Leport C. et al. Процедури, свързани с инфекциозен ендокардит при възрастни. Проучване за контрол на случай // Eur. Heart J. - 1995. - 16: 1968-74.

50. Duval X., Alla F., Hoen B. et al. Очакван риск от ендокардит при възрастни с предразполагащи сърдечни заболявания, подложени на стоматологични процедури със или без антибиотична профилактика // Clin. заразявам. дис. - 2006. - 42: e102-07.

51. Danchin N., Duval X., Leport C. Профилактика на инфекциозен ендокардит: френски препоръки 2002 // Heart. - 2005. - 91: 715-8.

52. Duval X., Leport C. Профилактика на инфекциозен ендокардит: текущи тенденции, продължаващи противоречия // Lancet Infect. дис. - 2008. - 8: 225-32.

53. Gould F.K., Elliott T.S., Foweraker J. et al. Насоки за превенция на ендокардит: доклад на работната група на Британското дружество за антимикробна химиотерапия // J. Antimicrob. Chemother. - 2006. - 57: 1035-42.

54. Wilson W., Taubert K.A., Gewitz M. et al. Профилактика на инфекциозен ендокардит. Насоки от Американската сърдечна асоциация. Насоки от комитета по ревматична треска, ендокардит и болест на Кавазаки на Американската сърдечна асоциация, Съвета по сърдечно-съдови заболявания при младите и Съвета по клинична кардиология, Съвета по сърдечно-съдова хирургия и анестезия и интердисциплинарната работна група за изследване на качеството на грижите и резултатите // Тираж. - 2007. - 116: 1736-54.

55. Технически екип за кратки клинични насоки на NICE. Профилактика срещу инфекциозен ендокардит: антимикробна профилактика срещу инфекциозен ендокардит при възрастни и деца, подложени на интервенционални процедури. — Лондон: Национален институт за здраве и клинични постижения, 2008 г.

56. Работната група по инфекциозен ендокардит на Европейското дружество по кардиология. Насоки за профилактика, диагностика и лечение на инфекциозен ендокардит // Eur. Heart J. - 2004. - 00: 1-37.

57. Основни антибиотици / Ed. от B.A. Куня. - Мичиган: Physicians' Press, 2005.

58. Gilbert D.N., Mollering R.C., Eliopoulos G.M., Sande M.A. Ръководството на Sanford за антимикробна терапия 2003: 35-то изд. - Hyde Park (VT): Antimicrobial Therapy, Inc.; 2005 г.

59. Ahlstedt S. Алергия към пеницилин - може ли да се намали честотата? // Алергия. - 1984. - 39: 151-64.

60. Gould I.M., Buckingham J.K. Ефективност на разходите за профилактика в денталната практика за предотвратяване на инфекциозен ендокардит // Br. Heart J. - 1993. - 70:79-83.

61. Bronzwaer S.L., Cars O., Buchholz U. et al. Европейско проучване за връзката между антимикробната резистентност // Emerg. заразявам. дис. - 2002. - 8: 278-82.

62. Priest P., Yudkin P., McNulty C., Mant D. Антибактериално предписване и антибактериална резистентност в английската обща практика: Напречно секционно проучване // BMJ. - 2001. - 323: 1037-41.

63. DeNeeling A.J., Overbeek B.P., Horrevorts A.M. et al. Употреба на антибиотици и резистентност на Streptococcus pneumoniae в Холандия през периода 1994-1999 г. // J. Antimicrob. Chemother. - 2001. - 48: 441-4.

64. Goldstein E.J. Рани от ухапвания и инфекция // Clin. заразявам. дис. - 1992. - 14: 633-8.

65. Broder J., Jerrard D., Olshaker J. Нисък риск от инфекция при избрани човешки ухапвания, лекувани без антибиотици // Am. J. Emerg. Med. - 2004. - 22: 10-3.

66. Lo Re III V. Управление на ухапвания от кучета, котки и хора // Lo Re III V. Инфекциозни болести: горещи теми. - Филаделфия, PN (САЩ): Hanley & Belfus, 2004. - 73-84.

67. Dire D.J. Спешно лечение на рани от ухапвания от кучета и котки // Emerg. Med. Clin. North Am. - 1992. - 10: 719-36.

68. Търнър T.W.S. Изискват ли ухапвания от бозайници антибиотична профилактика? // Ann. Emerg. Med. - 2004. - 44: 274-6.

69. Medeiros I., Saconato H. Антибиотична профилактика за ухапвания от бозайници (Cochrane Review) // The Cochrane Library. Брой 1. - Оксфорд, Обединено кралство: Актуализиране на софтуера, 2004 г.

70. Американска асоциация по педиатрия. Рани от ухапвания / Изд. от Л.К. Пикеринг. — Червена книга: 2003 г. Доклад на Комитета по инфекциозни болести: 26-то издание. - Elk Grove Village, IL: Американска асоциация по педиатрия, 2003: 185.

71. Ръководство за антимикробна терапия. Проблем. 1 / Изд. Л.С. Страчунски. - Смоленск: MACMAH, 2006.

72. Goldstein E.J.C., Reinhardt J.F., Murray P.M. et al. Амбулаторно лечение на рани от ухапвания. Демографски данни, бактериология и проспективно, рандомизирано проучване на амоксицилин/клавуланова киселина срещу пеницилин ± диклоксацилин // Int. J. Dermatol. - 1987. - 26: 123-7.

73. CDC. Насоки за лечение на полово предавани болести, 2006 г. // MMWR. - 2006. - 55 (RR11): 1-94.

74. Препоръчителни антимикробни агенти за лечение и постекспозиционна профилактика на коклюш. 2005 Насоки на CDC // MMWR. - 2005. - 54 (RR14): 1-16.

75. Fraser A., ​​​​Gafter-Gvili A., Paul M., Leibovici L. Антибиотици за предотвратяване на менингококови инфекции // Cochrane Database of Systematic Reviews. - 2006. - Брой 4. Чл. №: CD004785.

76. Gross P., Neu H., Aswapokee P. et al. Смъртни случаи от нозокомиални инфекции: опит в университетска болница и обществена болница // Am. J. Med. - 1980. - 68: 219-23.

77 Leu H.S., Kaiser D.L., Mori M. et al. придобита в болница пневмония. Приписваема смъртност и заболеваемост // Am. J. epidemiol. - 1989. - 129. - 1258-67.

78. Chastre J., Fagon J.Y. Пневмония, свързана с вентилация. Am. J. Respir // Крит. Care Med. - 2002. - 165: 867-903.

79. Кук Д. Дж., Уолтър С. Д., Кук Р. Дж. et al. Честота и рискови фактори за свързана с вентилация пневмония при критично болни пациенти // Ann. Стажант. Med. - 1998. - 129: 433-40.

80. Masterton R.G., Galloway A., French G., Street M., Armstrong J., Brown E. et al. Насоки за лечение на пневмония, придобита в болница в Обединеното кралство: Доклад на работната група за пневмония, придобита в болница на Британското дружество за антимикробна химиотерапия // J. Antimicrob. Chemother. - 2008. - 62: 5-34.

81. Проучвателна група на СЗО: Ревматична треска и ревматични сърдечни заболявания // Серия от технически доклади на СЗО. - 1988. - 764: 1-58.

82. Manyemba J., Mayosi M.B. Пеницилин за вторична профилактика на ревматична треска // Cochrane Database Syst. Rev. - 2002. - 3: CD002227.

83. Белов Б.С. Остра ревматична треска в началото на XXI век // Клин. антибиотик друго. - 2004. - (4): 4-14.

84. КОЙ. Ревматична треска и ревматично сърдечно заболяване: доклад от експертна консултация на СЗО, Женева, 29 октомври - 1 ноември 2001 г. - Женева: Световна здравна организация, 2004 г.

85. Белов Б.С., Черняк А.В., Сидоренко С.В., Макарова Р.А., Тихонова А.С. Използването на бензатин-пеницилин за вторична профилактика на ревматизъм: проблеми и подходи за тяхното решаване // Науч. практичен ревматология. - 2000. - 2: 30-6.

86. Антимикробна профилактика на инфекции // Рационална антимикробна терапия / Ed. В.П. Яковлева, С.В. Яковлев. - Москва: Litterra, 2003. - 662-74.

87 Lue H.C., Wu M.H., Wang J.K., Wu F.F., Wu Y.N. Дългосрочен резултат от пациенти с ревматична треска, получаващи профилактика с бензатин пеницилин G на всеки три седмици спрямо всеки четири седмици // J. Pediatr. - 1994. - 125: 812-16.

88. Bass J.W. Преглед на обосновката и предимствата на различни смеси от бензатин пеницилин G // Педиатрия. - 1996. - 97: 960-63.

89. Amir J., Ginat S., Cohen Y.H., Marcus T.E., Keller N., Varsano I. Лидокаин като разредител за приложение на бензатин пеницилин G // Pediatr. заразявам. дис. J. - 1998. - 17: 890-93.

90. Березняков И.Г. инфекции и антибиотици. - Харков: Констант, 2004. - 290-324.

91. Никол Л.Е., Роналд А.Р. Рецидивираща инфекция на пикочните пътища при възрастни жени: диагностика и лечение // Infect. дис. Clin. North Am. - 1987. - 1: 793-806.

92. Никол Л.Е. Профилактика: рецидивираща инфекция на пикочните пътища при жени // Инфекция. - 1992. - 20: 5203-5.

93. Chew L.D., Fihn S.D. Рецидивиращ цистит при небременни жени // West J. Med. - 1999. - 170: 274-7.

94. Albert X., Huertas I., Pereir I. et al. Антибиотици за предотвратяване на повтарящи се инфекции на пикочните пътища при небременни жени // The Cochrane Library, брой 2. - 2005. - Chichester: John Wiley & Sons.

95. Хардинг Г. К., Роналд А. Р., Никол Л. Е., Томсън М. Дж., Грей Г. Дж. Дългосрочна антимикробна профилактика на рецидивираща инфекция на пикочните пътища при жени // Rev. заразявам. дис. - 1982. - 4: 438-443.

96. Руденко Н., Дорофеев А. Предотвратяване на повтарящи се инфекции на долните пикочни пътища чрез продължително приложение на фосфомицин трометамол // Изследване на лекарства. - 2005. - 55: 420-7.

97. Chew L.D., Fihn S.D. Рецидивиращ цистит при небременни жени // West J. Med. - 1999. - 170: 274-7.

98. Стейпълтън А.Е., Ратам Р.Х., Джонсън К., Стам У.Е. Посткоитална антимикробна профилактика за рецидивираща инфекция на пикочните пътища // JAMA. - 1990. - 264: 703-6.

99. Мелекос M.D., Asbach H.W., Gerharz E., Zarakovitis I.E., Weingaertner K., Naber K.G. Профилактика след полов акт срещу ежедневна профилактика с ципрофлоксацин за повтарящи се инфекции на пикочните пътища при жени в пременопауза // J. Urol. - 1997. - 157: 935-9.

100. Hooton T.M. Рецидивираща инфекция на пикочните пътища при жени // Int. J. Antimicrob. агенти. - 2001. - 17 (4): 259-68.