Общи принципи на диференциална диагноза на пневмония. Пневмония: сложни и нерешени проблеми на диагностиката и лечението Диференциална диагноза на пневмония

ICD кодове - 10

Дж 13- Дж 18

Целта на лекцията евъз основа на получените знания да се постави диагноза пневмония, да се направи диференциална диагноза с други белодробни заболявания, да се формулира диагноза и да се предпише персонализирано лечение за конкретен пациент с пневмония.

План на лекцията

Клиничен случай

Определение за пневмония

Епидемиология на пневмонията

Етиология, патогенеза, патоморфология на придобитата в обществото пневмония

Етиология, патогенеза, патоморфология на нозокомиалната пневмония

Клиника по пневмония

Усложнения на пневмония

Диференциална диагноза на пневмония

Класификация на пневмония

Лечение на пневмония

Прогноза, профилактика на пневмония

Пациент П., 64 години,

оплаква се от кашлица с малко количество жълтеникаво-зелени храчки, температура до 38,3ºС, болка в дясната страна на гърдите, която се появява при кашляне и дълбоко вдишване, обща слабост, задух при умерено физическо натоварване, изпотяване и главоболие . Заболя остро преди 3 дни, след хипотермия. Когато се свържете с клиниката по местоживеене, лекарят предписва гентамицин 80 mg / m 2 пъти на ден, мукалтин 3 таблетки на ден, аспирин. По време на лечението не е отбелязана значителна положителна динамика.

Пациентът е бивш военен, в момента пенсионер, работи като пазач. Пуши от 22 години по 1,5 - 2 кутии цигари на ден. Периодично (2-3 пъти годишно) след хипотермия или ARVI се забелязва кашлица с жълто-зелени храчки, през последните 2 години се появява задух при умерено физическо натоварване.

При преглед: състояние на умерена тежест, кожата е чиста, умерена влажност, има хиперемия на кожата на лицето. Телесна температура - 39,1ºС. Подкожната мастна тъкан е умерено развита, няма оток, периферните лимфни възли не са увеличени. HR в покой -30 в минута. Гръдният кош е емфизематозен, при прегледа вниманието привлича изоставането на дясната половина на гръдния кош по време на дишане. По време на перкусия на белите дробове на фона на звук в кутия се определя тъпа зона вдясно под ъгъла на лопатката, в същата област се наблюдава повишаване на гласовото треперене. По време на аускултация се чуват разпръснати сухи бръмчащи хрипове, вдясно под ъгъла на лопатката има зона на крепитус. Сърдечните звуци са заглушени, няма шумове. Пулс - 105 в минута, кръвно налягане - 110/65 mm Hg. Коремът е мек, неболезнен, достъпен за палпация във всички отдели. Черният дроб и далакът не са увеличени. Няма дизурични разстройства.

Кръвни изследвания: хемоглобин - 15,6 g/l; еритроцити - 5.1x10.12 .; хематокрит - 43%; левкоцити - 14,4х10,9; пощенска кутия - 12 %; s/i - 62%; лимфоцити - 18%; еозинофили - 2%; моноцити - 6%; тромбоцити - 238x10,9; СУЕ - 28 mm/h Биохимичен кръвен тест: серумен креатинин 112 µmol/l, биохимични чернодробни показатели без отклонения от нормата. Пулсовата оксиметрия разкрива намаляване на насищането на кръвта с кислород:Sao2 94%. Анализ на храчки: характерът е мукопурулентен, левкоцитите плътно покриват зрителното поле; еозинофили, спирали на Kurshman, кристали на Charcot-Leiden, BC - липсват; определят се грам-положителни диплококи. Спирометрията показва понижение на FEV1 до 65% от очакваната стойност (признак на бронхиална обструкция). Рентгенография на гръдната кухина в две проекции: зоната на потъмняване (инфилтрация) на белодробната тъкан се определя в долния лоб на десния бял дроб (сегменти 6,9,10), белодробен емфизем, повишен белодробен модел поради към интерстициалния компонент.

По този начин пациентът има симптоми на остро заболяване на долните дихателни пътища и анамнеза за повтарящи се респираторни синдроми (кашлица и задух). Необходимо е да се решат следните задачи: диагностични - да се установи нозологичната форма на основното и съпътстващото заболяване и терапевтични - да се предпише лечение в съответствие с установената диагноза.

Определение за пневмония

Пневмония -група от остри инфекциозни заболявания с различна етиология, патогенеза, морфологични характеристики (предимно бактериални), характеризиращи се с фокални лезии на дихателните отдели на белите дробове със задължително наличие на интраалвеоларна ексудация; развитието на възпалителна реакция в белодробната тъкан е следствие от нарушение на защитните механизми на макроорганизма на фона на масивно въздействие на микроорганизми с повишена вирулентност.

Пневмония, придобита в обществото (CAP) - остро заболяване, настъпило в обществена среда или по-късно от 4 седмици след изписване от болницата, или е диагностицирано в рамките на първите 48 часа от момента на хоспитализацията, или се е развило при пациент, който не е бил в домове за възрастни хора / дългосрочно отделения за лечение повече от 14 дни, придружени от симптоми на инфекция на долните дихателни пътища (висока температура, кашлица, храчки, болка в гърдите, задух), рентгенологични признаци на свежи фокални инфилтративни промени в белите дробове при липса на диагностична алтернатива.

Нозокомиална пневмония (НП) (болнична, нозокомиална) - заболяване, характеризиращо се с появата на рентгенография на "свежи" фокални инфилтративни промени в белите дробове 48 часа или повече след хоспитализацията, в комбинация с клинични данни, потвърждаващи инфекциозния характер (нова вълна на треска, гнойни храчки или гнойно изхвърляне на трахеобронхиалните дърво, левкоцитоза и др.), с изключение на инфекции, които са били в инкубационния период на НП към момента на приемане на пациента в болницата.

Пневмония, свързана със здравеопазването

Тази категория включва пневмония при хора в старчески домове или други заведения за дългосрочни грижи. Според условията на възникване те могат да бъдат приписани на придобити в обществото, но те, като правило, се различават от последните по състава на патогените и профила на тяхната антибиотична резистентност.

Епидемиология на пневмонията

Според СЗО ОСП е на 4-то място в структурата на причините за смърт. Според официалната статистика в Русия през 1999 г. са регистрирани 440 049 (3,9%) случая на CAP сред хора на възраст над 18 години. През 2003 г. във всички възрастови групи честотата на ОСП е 4,1%. Предполага се, че тези цифри не отразяват истинската честота на CAP в Русия, която според изчисленията е 14-15%, а общият брой на пациентите годишно надхвърля 1,5 милиона души. В Съединените щати годишно се диагностицират 5-6 милиона случая на CAP, от които повече от 1 милион изискват хоспитализация. Въпреки напредъка в антимикробната терапия, смъртността от пневмонияне намаля значително. От броя на пациентите, хоспитализирани за CAP, повече от 60 хиляди души умират. Според Министерството на здравеопазването на Руската федерация през 2003 г. в нашата страна от пневмонияПочинали са 44 438 души, което е 31 случая на 100 000 души от населението.

NP заема 13-18% от всички вътреболнични инфекции и е най-честата инфекция в интензивното отделение (повече от 45%). Вентилатор-асоциирана пневмония (ВАП) се развива при 9-27% от интубираните пациенти.

Приписаната смъртност (пряко свързана с НП) варира от 10 до 50%.

Етиология, патогенеза, патоморфология на ОСП

Етиология на CAP

придобита в обществото пневмония като независима нозологична форма, това е инфекциозно заболяване, чийто основен морфологичен субстрат е ексудативно възпаление в респираторните отдели на белите дробове без некроза на белодробната тъкан. Етиологията на CAP е пряко свързана с нормалната микрофлора, която колонизира горните дихателни пътища. От многобройните микроорганизми само няколко имат пневмотропизъм и повишена вирулентност и са способни да причинят възпалителна реакция, когато навлязат в долните дихателни пътища.

Според честотата на етиологичното значение сред причинителите на CAP, С. пневмонияiaд (30-50%); М. Pneumoniae, ° С. pneumoniae, легионела определя се с честота от 8 до 30%, по-редки патогени. (з. инфлуенца, С. ауреис, Клебсиелаи други ентеробактерииоткрити в 3-5%. Микроорганизмите, които обитават горните дихателни пътища и не са причинители на ОСП са: Стрептокок вириданс, Стафилококи епидермидис, Ентерококи, Нейсерия, Кандида. Често при възрастни пациенти с CAP се открива смесена или съпътстваща инфекция, например комбинация от пневмококова етиология на заболяването и едновременно откриване на серологични признаци на активни микоплазмени или хламидиални инфекции. Респираторните вируси често не причиняват директно увреждане на дихателните части на белите дробове. Вирусните респираторни инфекции, предимно епидемичният грип, се считат за водещ рисков фактор за CAP. CAP може да бъде свързана с нови, неизвестни досега патогени, които причиняват огнища. Причинителите на CAP, идентифицирани през последните години, включват Коронавирус, свързан със SARS, вирус на птичи грип (H5N1), вирус на свински грип (H1N1) и метапневмовирус.

Необходимо е да се разграничат патологичните интерстициални промени в белодробната тъкан, причинени от вируси, от самата бактериална пневмония, тъй като подходът към лечението на тези две състояния е коренно различен. Етиологичната структура на CAP може да варира в зависимост от възрастта на пациентите, тежестта на заболяването и наличието на съпътстващи заболявания. От практическа гледна точка е препоръчително да се отделят групи от пациенти с CAP и вероятни патогени.

Лека ОСН при лица без придружаващи заболявания, които не са приемали антимикробни лекарства през последните 3 месеца.

Вероятни причинители : С pneumoniae, М. Pneumoniae, ° С. pneumoniae, з. инфлуенца.

лека CAP при пациенти със съпътстващи заболявания (ХОББ, захарен диабет, застойна сърдечна недостатъчност, мозъчно-съдови заболявания, дифузни заболявания на черния дроб, бъбреци с увредена функция, хроничен алкохолизъм и др.) и/или които са приемали антимикробни средства през последните 3 месеца.

Вероятни причинители : С. pneumoniae, з. инфлуенца, ° С. pneumoniae, С. ауреус, Enterobacteriaceae. Лечението е възможно амбулаторно (от медицинска гледна точка).

VP на нетежко течение, lлечение в болници (катедра с общ профил).

Вероятни причинители : С. pneumoniae, з. инфлуенца, ° С. pneumoniae, М. Рneumoniae, С. ауреус, Enterobacteriaceae.

Тежък VP,стационарно лечение (ICU).

Вероятни причинители : S. pneumoniae, Legionella, S. aureus, Enterobacteriaceae.

Рискови фактори за ОСП:

хипотермия;

интоксикация;

газ или прах, които дразнят дихателните пътища;

• контакт с климатични системи;

  грипни епидемии;

  несанирана устна кухина;

  избухване в затворен екип;

  пристрастяване.

Епидемиология и рискови фактори за CAP с известна етиология
Условия на възникване	Вероятни причинители
Алкохолизъм	S. pneumoniae, анаероби, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter, Mycobacterium tuberculosis.
ХОББ/пушене	Haemophilus influenzae, Pseudomonas aerugenoza, видове Legionella, Moraxella catarrhalis, Chlamidophila pneumoniae, S. pneumoniae
Аспирация	Грам-отрицателни ентеробактерии, анаероби.
	Придобити в обществото щамове на MRSA, Mycobacterium tuberculosis, анаероби, гъбична пневмония, атипични микобактерии.
Контакт с климатици, овлажнители, системи за водно охлаждане	вид легионела,
Грипна епидемия	S. pneumoniae, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae
Развитието на VP на фона на бронхиектазии, кистозна фиброза	Pseudomonas aerugenoza, Burkhoideriacepacipa, S. aureus,
интравенозни наркомани	S. aureus, Mycobacterium tuberculosis, S. Pneumoniae.
Локална бронхиална обструкция (бронхиален тумор)	S. pneumoniae, Haemophilus influenzae, S. aureus.
биотероризъм	Антракс, чума, туларемия.

При пациент А.

симптомите, които бяха причина за обжалването, се развиха остро в извънболнични условия. Съществуват рискови фактори за пневмония - дългогодишна история на тютюнопушене с индекс на пушача около 20 години, признаци на патология, предразполагаща към развитие на пневмония - повтарящи се епизоди на кашлица и задух, склонност към "простудни" заболявания.

Патогенеза на CAP

При 70% от здравите хора микроорганизмите колонизират орофаринкса. Това са пневмококи, грипен бацил, стафилококус ауреус. Микроаспирация на орофарингеален секрет при физиологични условия се наблюдава и при здрави индивиди, главно по време на сън. Антиинфекциозната защита на долните дихателни пътища се осъществява чрез защитни механизми: механични (аеродинамична филтрация, анатомично разклоняване на бронхите, епиглотиса, кашлица, кихане, трептене на ресничките на цилиндричния епител), механизми на специфичен и неспецифичен имунитет. Благодарение на тези системи се осигурява елиминирането на инфектираните секрети от долните дихателни пътища и се осигурява тяхната стерилност. Развитието на пневмония може да бъде насърчено, първо, от намаляване на ефективността на защитните механизми на макроорганизма, и второ, от масивна доза и / или вирулентност на патогена.

Основните патогенни механизмиразвитие на Източното партньорство са:

аспирация на секрета на назофаринкса, съдържащ потенциални патогени на пневмония;

вдишване на аерозол, съдържащ микроорганизми;

хематогенно и лимфогенно разпространение на инфекция от извънбелодробен фокус (сепсис, ендокардит на трикуспидалната клапа, тромбофлебит);

директно разпространение на инфекция от съседни органи (чернодробен абсцес и др.);

инфекция с проникващи рани на гръдния кош.

Аспирация на орофарингеален секрет

Когато механизмите на "самопречистване" на трахеобронхиалното дърво са нарушени, например по време на респираторна вирусна инфекция, когато функцията на ресничестия епител е нарушена и фагоцитната активност на алвеоларните макрофаги намалява, се създават благоприятни условия за развитие на на пневмония .

Аспирация bголямо количество съдържание от орофаринкса и / или стомаха може да бъде придружено от развитието на три синдрома, в зависимост от естеството на аспират: химичен пневмонит (аспирация на солна киселина - синдром на Менделсон), механична обструкция, аспирационна пневмония, която се развива, когато бактериална инфекция е свързана с механична обструкция и химичен пневмонит. Фактори, допринасящи за аспирацията: депресия на съзнанието, гастроезофагеален рефлукс, многократно повръщане, анестезия на назофаринкса, механично нарушение на защитните бариери.

Вдишване на аерозол, съдържащ микроорганизми

Този механизъм на развитие на пневмония играе основна роля при инфекцията на долните дихателни пътища с облигатни патогени, като легионела.

Състоянието, благоприятстващо размножаването на микрофлората в долните дихателни пътища, е прекомерното образуване на слуз, което предпазва микробите от въздействието на защитните фактори и насърчава колонизацията. При излагане на рискови фактори (хипотермия, респираторна вирусна инфекция и др.) И нарушаване на защитните механизми

защитните бариери по пътя от назофаринкса към алвеолите са преодолени, патогенът навлиза в дихателните отдели на белите дробове и възпалителният процес започва под формата на малък фокус.

Патоморфология на ВП

Възпалителният процес се развива в респираторните отдели на белите дробове - набор от анатомични структури на белия дроб, разположени дистално от крайните бронхиоли, които участват пряко в газообмена. Те включват респираторни бронхиоли, алвеоларни торбички, алвеоларни канали и собствени алвеоли. В допълнение към въздухосъдържащите пространства, дихателната част на белия дроб включва стените на бронхиолите, ацините и алвеолите, т.е. интерстициални структури, в които също може да се развие инфекциозен процес. Ексудативното възпаление в респираторната част на белия дроб определя основния рентгенологичен признак на пневмония - локално намаляване на въздушността на белодробната тъкан ("потъмняване", "намаляване на прозрачността на белодробното поле", "уплътнение", "инфилтрация") . Локализацията на пневмоничния фокус често е едностранна, в долните лобове или в аксиларните субсегменти на горните лобове, разпространението на инфилтрацията става в рамките на един или два бронхопулмонални сегмента. Такава локализация на инфилтративните промени отразява основния патогенетичен механизъм за развитие на CAP - аспирация или вдишване на патогенни патогени в белите дробове с въздух през дихателните пътища. Двустранните промени са по-характерни за белодробен оток, интерстициални белодробни заболявания, метастази на злокачествени тумори в белите дробове, хематогенна и лимфогенна инфекция на белите дробове при сепсис.

Съществуват клинични и морфологични различия в CAP в зависимост от патогена.

пневмококова пневмония

За пневмония, причинена от ендотоксин-продуциращи патогени(pneumococcus, Haemophilus influenzae, Klebsiella), процесът започва, като правило, с токсично увреждане на алвеолокапилярната мембрана, което води до бактериален оток. Пневмококите тип I-III могат да причинят както спорадични, така и епидемични случаи на заболяването в организирани групи поради инфекция от бактерионосители. Пневмококите проникват в белодробната тъкан и в съдовото легло, при 25% от пациентите в първите часове на заболяването се засяват от кръвта. Патоморфологичната картина при пневмококова пневмония тип I-III се характеризира като круп или плевропневмония, в класическата версия, протичаща в три етапа: етап на бактериален оток, етап на хепатизация и етап на разрешаване. В първия етап под действието на ендотоксина, освободен по време на смъртта на пневмококите, и ензимите (хемолизини, хиалуронидаза) се уврежда алвеолокапилярната мембрана, повишава се съдовата пропускливост, възниква плазмено изпотяване и се образува голямо количество едематозна течност, която разпространява се като маслено петно ​​от алвеолата към алвеолата през порите на Kohn и през бронхите. Пневмококите са разположени по периферията на отока, в центъра се образува немикробна зона от фибринозен и гноен ексудат. В зависимост от реактивността на организма разпространението на процеса е сегментно, полисегментно, лобарно, субтотално. Вторият стадий обикновено започва на 3-4-ия ден от началото на заболяването и се характеризира с диапедеза на еритроцитите, левкоцитна инфилтрация и масивна загуба на фибрин, в резултат на което ексудатът в алвеолите се превръща от течен в плътен, наподобяващ чернодробна тъкан в плътност (етап на хепатизация или хепатизация). Продължителността на този етап е от 5 до 7 дни, понякога по-дълго, след което започва етапът на разрешаване на пневмонията. На този етап ексудатът се резорбира с участието на фибринолитичната система на белия дроб и протеолитичните ензими на неутрофилите. Задължителен компонент на пневмококовата пневмония е фибринозният плеврит. Може би присъединяването на гноен бронхит.

Пневмококи от други щамове причиняват развитието фокална пневмония(бронхопневмония). Възпалителният процес, който възниква предимно в бронхите, преминава към белодробния паренхим, разпространявайки се по бронхите. В белодробната тъкан се образуват огнища на червен и червено-сив цвят, хистологично се открива серозно ексудативно възпаление с плетора и левкоцитна инфилтрация на белодробната тъкан.

Пневмококова пневмония се характеризира с липса на разрушаване на белодробната тъкан и почти пълно възстановяване на нейната структура.

Стафилококова пневмония

За пневмония, причинена от флора, произвеждаща екзотоксини(стафилококи, стрептококи), процесът започва с развитието на фокално гнойно възпаление с гнойно сливане на белодробна тъкан в центъра му. Като правило, стафилококова пневмония се развива с грип А, при който защитните механизми на дихателните пътища са увредени. Staphylococcus образува екзотоксин, произвежда ензими - лецитиназа, фосфатаза, хемолизини, коагулаза, които причиняват бързото развитие на разрушаване на белодробната тъкан. Хистологично, стафилококовата пневмония се характеризира с ограничени огнища на левкоцитна инфилтрация, със задължително гнойно сливане на белодробна тъкан в центъра на тези огнища.

Вариант на стафилококова пневмония е хематогенна пневмония със сепсис.

стрептококова пневмония, като стафилококов, се развива след (или на фона на) грип и други респираторни вирусни инфекции. Често се усложнява от плеврален излив и образуване на абсцес.

Пневмония на Friedlander

Пневмонията, причинена от бацила на Friedlander (Klebsiela pneumonia), често се развива на фона на имунодефицитно състояние при пациенти със захарен диабет, алкохолизъм, възрастни хора и при пациенти, приемащи имуносупресори. Според морфологичните симптоми, пневмонията на Friedlander прилича на крупозна, характерно е развитието на хеморагична некроза с колапс на белодробната тъкан на фона на зони на бактериален конфлуентен оток. Причините за разпадането са множество тромбози на малки съдове в областта на възпалението.

Микоплазмена пневмония.

Микоплазма, орнитоза, някои вирусни пневмония започва с възпалителна лезия на интерстициалната белодробна тъкан.

Микоплазмената пневмония (Mycoplasma pneumonia) е много опасна, възможни са епидемични огнища на инфекция. В началото на заболяването клиничната картина е характерна за остра респираторна вирусна инфекция, като в белите дробове се развива възпалителен интерстициален оток. С развитието на пневмония се присъединява клетъчна инфилтрация на белодробния паренхим, пневмоничният фокус е подобен на пневмококова пневмония. Резорбцията на пневмонията се забавя до 2-3 седмици.

Хемофилна пневмония

Пневмонията, причинена от Haemophilus influenzae при възрастни, рядко е самостоятелно заболяване, по-често се развива като вторична пневмония при пациенти с хроничен бронхит. Според морфологичната картина е подобна на фокална пневмококова пневмония.

легионелна пневмония

Пневмонията се причинява от грам-отрицателната ендотоксин-образуваща бактерия Legionella pneumophila. Легионелата се размножава бързо в топла и влажна среда, вероятни източници на инфекция са климатици и парни инсталации. Според клиниката и морфологичната картина легионелната пневмония прилича на тежка микоплазмена пневмония.

Пневмония при вирусни заболявания.

Грипна пневмонияпоради цитопатогенния ефект на вируса, епитела на дихателните пътища започва с хеморагичен трахеобронхит с бърза прогресия на заболяването, когато се добави бактериална флора, по-често стафилококова. Респираторната вирусна инфекция (грипни вируси А, В, аденовирусна инфекция, респираторно-синцитиална вирусна инфекция, парагрипна инфекция) се счита за рисков фактор за пневмония, вирусът е своеобразен "диригент" на бактериална инфекция. Ролята на респираторните вируси при появата на пневмония е да потискат локалния имунитет в дихателните пътища, по-специално увреждане на епитела, нарушена бронхиална секреция, потискане на активността на неутрофилите и лимфоцитите с нарушен синтез на имуноглобулин. Поради тези причини се активира бактериалната флора, която обуславя развитието на пневмония. Пневмонията при грип А и В се счита за усложнение на грипната инфекция, развива се по-често при лица със съпътстващи заболявания и при бременни жени. Вирусната лезия се характеризира с развитие на двустранен интерстициален белодробен оток без признаци на консолидация, често считан за синдром на остър респираторен дистрес (ARDS). Вирусологичното изследване разкрива висок титър на грипния вирус, бактериологичното изследване на храчките често не разкрива патогенна бактериална флора. Патоморфологичната картина се характеризира с хеморагичен трахеобронхит, хеморагична пневмония, образуване на хиалинови мембрани на повърхността на алвеолите, значителен брой левкоцити в алвеолите. Бактериалната пневмония се развива след кратко (1-4 дни) подобрение на състоянието, в белите дробове се откриват огнища на инфилтрация, в храчките се откриват пневмококи, стафилококи, Haemophilus influenzae. Основната разлика между грипната пневмония и вторичната бактериална пневмония е неефективността на антибиотичната терапия в първия случай и ефекта на антибиотиците във втория.

Пневмоцистна пневмония

Група микроорганизми, обединени под името Pneumocystis carinii, се отнасят до гъбички, подобни на дрожди. Резултатите от серологичните изследвания показват, че по-голямата част от хората са имали асимптоматична пневмоцистна инфекция през първите години от живота си, антитела срещу пневмоцисти присъстват при повече от 90% от възрастните. Основният път на заразяване е предаването от човек на човек. Хората с нормална имунна система не са постоянни носители на пневмоцистоза, пневмоцистната пневмония е заболяване на пациенти с имунодефицитно състояние, характеризиращо се с нарушен клетъчен и хуморален имунитет. Инфекцията рядко се разпространява извън белите дробове поради ниската вирулентност на патогена. Пневмоцистната пневмония има три патологични етапа на развитие. Първият етап се характеризира с проникване на патогена в белите дробове и прикрепването му към фибронектина на стените на алвеолите. Във втория етап настъпва десквамация на алвеоларния епител и увеличаване на броя на кистите в алвеоларните макрофаги. В този стадий се появяват клинични симптоми на пневмония. Третият (последен) стадий е алвеолит, с интензивна десквамация на алвеолоцитите, моно- или плазмоцитна инфилтрация на интерстициума, голям брой пневмоцисти в алвеоларните макрофаги и лумена на алвеолите. С напредването на заболяването трофозоитите и детритът, натрупващи се в алвеолите, водят до пълното им заличаване, синтезът на сърфактант се нарушава, което води до намаляване на повърхностното напрежение на алвеолите, намаляване на еластичността на белите дробове и нарушения на вентилацията и перфузията. Клинични състояния, свързани с пневмоцистна пневмония: HIV инфекция, имуносупресивна терапия, напреднала възраст и др.

Цитомегаловирусна пневмония

Цитомегаловирусът (CMV) е херпесен вирус. CMV е типичен представител на опортюнистични инфекции, които се появяват само при първичен или вторичен имунен дефицит. При 72-94% от възрастното население на Руската федерация се откриват специфични антитела в кръвта, което означава наличието на самия вирус в тялото. При имунокомпетентни индивиди първичната CMV инфекция е асимптоматична или с лек синдром, подобен на мононуклеоза. Както всички херпесвируси, CMV остава латентен в човешкото тяло след първична инфекция и тежко заболяване може да се развие при имунологични нарушения в резултат на активиране на латентния вирус или повторна инфекция. Рисковата група включва HIV-инфектирани пациенти, пациенти след трансплантация на органи, пациенти с рак, бременни жени, хора, получаващи имуносупресивна терапия и др. Условието за реактивиране на CMV е нарушение в клетъчната връзка на имунитета, предимно CD + 4-лимфоцити-помощници .

Етиология, патогенеза, патоморфология на нозокомиалната пневмония

Етиология на НК

Повечето NP имат полимикробна етиология и се причиняват от грам (-) бактерии (Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp. и Gram (+) cocci (Staphylococcus aureus). Анаеробите, вирусите и гъбичките са редки причинители на NP; при NP пациенти без имунодефицитни състояния, нямат етиологично значение такива патогени като C. albicans, Streptococcus viridans, Enterococcus spp, коагулазоотрицателни стафилококи.

Рискови фактори за НП:

напреднала възраст;

безсъзнателно състояние;

аспирация;

спешна интубация;

продължителна (повече от 48 часа) IVL;

хранене чрез сонда;

хоризонтално положение;

хирургическа интервенция, особено на органите на гръдния кош и коремната кухина и анестезия;

остър респираторен дистрес синдром;

бронхоскопия при вентилирани пациенти

употребата на редица лекарства - седативи, антиациди, H2-блокери

NK патогенеза

Предпоставка за развитие на НП е преодоляване на защитните механизми на долните дихателни пътища. Основният път на навлизане на бактерии в долните дихателни пътища е аспирацията на орофарингеален секрет, съдържащ потенциални NP патогени, както и секрети, съдържащи микроорганизми от ендотрахеалната тръба.

Колонизацията на орофаринкса от Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, анаероби е характерна за много здрави хора. Напротив, колонизацията на грам (-) флора, на първо място. Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter е рядък при нормални условия, но нараства с продължителността на болничния престой и тежестта на заболяването . Честотата на аспирацията се увеличава с нарушено съзнание, нарушения на преглъщането, намален рефлекс на повръщане, забавено изпразване на стомаха, нарушена подвижност на стомашно-чревния тракт. По-редки патогенетични механизми за развитие на NP включват: вдишване на микробен аерозол, директно проникване на патогена в дихателните пътища, хематогенно разпространение на микроби от инфектирани венозни катетри, транслокация на нестерилно съдържание на хранопровода / стомаха.

При нормални условия стомахът е стерилен, колонизацията на стомаха може да се развие с ахлорхидрия, недохранване и гладуване, ентерално хранене и приемане на лекарства, които намаляват киселинността на стомашния сок. По време на механична вентилация наличието на ендотрахеална тръба в дихателните пътища нарушава защитните механизми: блокира мукоцилиарния транспорт, нарушава целостта на епитела и насърчава колонизирането на орофаринкса от нозокомиална микрофлора, последвано от нейното проникване в белите дробове. На повърхността на ендотрахеалната тръба е възможно образуване на биофилм, последвано от образуване на емболи в дисталния респираторен тракт. Източникът на бактериално замърсяване е кожата на самия пациент, ръцете на персонала. Биофилмът засилва натрупването на бактерии, повишава устойчивостта към антимикробна терапия. Аспирацията се улеснява от хоризонталното положение на пациента на гърба, ентералното хранене.

Клиника по пневмония

Клиника за пневмония, придобита в обществото

Оплакванията на пациента

Пневмония трябва да се подозира, ако пациентът има треска, свързана с кашлица, диспнея, отделяне на храчки и/или болка в гърдите. Клиничната картина на пневмония зависи от патогена, но въз основа на симптомите на пневмония не е възможно да се говори със сигурност за вероятната етиология. Възрастта на пациента, наличието на съпътстващи заболявания също оказват влияние върху клиничните прояви на заболяването. Такива характерни симптоми на пневмония като остро начало на заболяването с треска, болка в гърдите, кашлица може да отсъстват, особено при отслабени пациенти и възрастни хора. При редица пациенти в напреднала възраст клиничните симптоми се проявяват със слабост, нарушено съзнание и симптоми на диспепсия. Често придобитата в обществото пневмония „дебютира“ със симптоми на обостряне на съпътстващи заболявания, например сърдечна недостатъчност.

В разглеждания клиничен случай

и алобе пациентът за треска, кашлица с храчки, задух са характерни за остри възпалителни (като се вземе предвид тежестта на развитие, най-вероятно инфекциозни) заболявания на долните дихателни пътища. Тежка интоксикация, болката в гърдите, свързана с дишането, е характерна за увреждане на белодробната тъкан и предполага пневмония. Анамнезата (продължително тютюнопушене, периодична кашлица с храчки, диспнея) предполага, че пациентът има хронична обструктивна белодробна болест (ХОББ), което заедно с възрастта на пациента от 64 години може да бъде рисков фактор за развитие на пневмония. В този случай хипотермията е провокиращият фактор.

Медицинска история

Клиничната картина на пневмонията се състои от две групи симптоми: белодробни (респираторни) и извънбелодробни (общи).

Типична пневмококова пневмонияхарактеризиращ се с остро фебрилно състояние (телесна температура над 38%), наличие на кашлица с храчки, болка в гърдите, задух.

крупозно възпаление, честотата на които отново се увеличи през последните години, се характеризира с най-тежко протичане.Обикновено началото на заболяването е свързано с хипотермия. Пневмококова пневмония в типичните случаи се характеризира с етапи на протичане. Клиничните симптоми и физикалните признаци са динамични и зависят от периода на протичане на пневмонията.

Начален период(1-2 дни) има остър характер: внезапна поява на болка в гърдите, свързана с дишане, тежки студени тръпки, последвани от повишаване на температурата до фебрилни числа, суха кашлица (кашлица), обща слабост, слабост. През следващия ден кашлицата се засилва, отделят се вискозни ръждиви храчки. Обективни данни: при преглед лицето на пациента е изтощено, често се отбелязва подуване на крилата на носа по време на дишане, херпес на устните, крилата на носа; има изоставане в дишането на гръдния кош от страната на лезията, пациентът, като че ли, го щади поради болката, като го държи с ръка.

При палпация върху засегнатата област се определя повишаване на треперенето на гласа. При перкусия на белите дробове се разкрива тъп тимпаничен звук поради възпалителен оток с въздух, който все още остава в алвеолите. По време на аускултация се определя отслабено везикуларно дишане поради намаляване на еластичността на алвеолите, импрегнирани с възпалителен ексудат, и крепитус (въвеждащ индукс), който се появява на височината на вдъхновение, когато алвеолите, залепени заедно по време на издишване, когато са напълнени с въздух се разпадат, създавайки характерен звук. Пневмонията може да бъде разпозната при аускултация дори преди появата на белодробен инфилтрат на рентгенова снимка. Този период от време е около 24 часа.

пиков период(1-3 дни) се характеризира с постоянна треска до 39 - 40 градуса С с дневни колебания в рамките на един градус. Понижаването на температурата настъпва под въздействието на адекватно лечение, обикновено в рамките на 1-3 дни, което е придружено от намаляване на симптомите на интоксикация: главоболие, умора, слабост. При физически прегледпо време на пиковия период се определя тъп звук в засегнатата област, тъй като белият дроб е без въздух и бронхиално дишане .

Период на разрешениепродължава до 3-4 седмици, през които се наблюдава нормализиране на температурата, изчезване на симптомите на интоксикация, намаляване на кашлицата и храчките, които придобиват лигавичен характер, изчезването на болката в гърдите. При физически прегледпрез този период над засегнатата област отново се открива тъп - тимпаничен звук, отслабено везикуларно дишане, звучен крепитус (редукс).

Бронхопневмония (фокален) се среща по-често в амбулаторни условия. Според условията на възникване са възможни два „сценария“: появата на пневмония след ТОРС или като усложнение на бронхит. Клиничните прояви при фокална пневмония също се характеризират с остро начало, но по-слабо изразена треска, интоксикация и липса на цикличност на заболяването. Тежестта на пневмонията, както и физическите данни, зависи от разпространението на процеса. При изследване може да се определи изоставане в дишането на гръдния кош от страната на лезията. При палпация се наблюдава засилване на гласовото треперене и бронхофонията. При перкусия върху огнищата на инфилтрация се определят зони със скъсен перкуторен тон. При аускултация се установява затруднено дишане, сухи и влажни хрипове. Тежестта на тези симптоми се определя от локализацията на огнищата.

Физикален преглед на пациент А, 64г

се открива синдром на уплътняване на белодробната тъкан: изоставане на половината от гръдния кош по време на дишане, повишено треперене на гласа, скъсяване на перкусионния звук. Крепитусът се дължи на натрупването на фибринозен ексудат в алвеолите и може да се предположи, че уплътняването на белодробната тъкан е следствие от възпалителна инфилтрация. По този начин, при наличието на характерни оплаквания от кашлица, задух и болка в гърдите и резултатите от обективен преглед на пациента, предварителната диагноза на пневмония с локализация в долния лоб отдясно е доста вероятна. Има обективни признаци на дифузни лезии на бронхите - сухи разпръснати бръмчащи хрипове, признаци на емфизем. Дълга история на тютюнопушене, хронична кашлица и диспнея преди началото на настоящото заболяване предполагат, че пациентът има съпътстващо заболяване, хронична обструктивна белодробна болест (ХОББ). В този случай ХОББ, като рисков фактор, увеличава вероятността от диагноза пневмония.

Клинични характеристики на CAP с микоплазмена етиология. Треската не достига висока степен на тежест. Характерни са симптомите на увреждане на дихателните пътища: кашлица (най-честият симптом), задух (рядък симптом), симптоми на фарингит. При перкусия на белите дробове промените често не се откриват; по време на аускултация се определят неизразени хрипове - сухи или мокри фини мехурчета. Извънбелодробни прояви на микоплазмена инфекция: възпаление на тъпанчето (болка в ухото), асимптоматичен синузит, хемолиза с повишени титри на студови аглутинини, катарален панкреатит, катарален менингит, менингоенцефалит, невропатия, церебрална атаксия; макуло-папулозни кожни лезии, еритема мултиформе, миокардит (рядко), гломерулонефрит (рядко), миалгия, артралгия (без картина на истински артрит). Рентгенови данни на белите дробове: повишен белодробен образец,

фокални инфилтрати, дискоидна ателектаза, увеличение на лимфните възли на корените на белия дроб, плеврит. Лабораторни данни: хемолитична анемия с ретикулоцитоза, тромбоцитоза като отговор на анемия, в цереброспиналната течност се определя л протеинова имуноцитоза. Етиологична диагностика: определяне на антимикоплазмени антитела IgM, IgG в кръвния серум, които се откриват чрез имунологичен метод) от 7-9-ия ден на заболяването в титър над 1:32 или с увеличение на динамиката с 4 пъти. и определяне на антигени - микоплазмена ДНКв рамките на една седмица от началото на заболяването.

Клинични характеристики на CAP с хламидийна етиология

Белодробни симптоми: кашлица суха или с леки храчки, болка в гърдите, умерено сухо свистене или влажни хрипове.

Екстрапулмонални симптоми: интоксикация с различна тежест, дрезгав глас, често ангина, менингоенцефалит, синдром на Guillain-Barre, реактивен артрит, миокардит. Рентгенови данни на белите дробове: повишен белодробен модел или локална субсегментна инфилтрация. Лабораторни изследвания: нормална кръвна картина. Етиологична диагноза: откриване на антитела по метода RSK, определяне на антиген по методи ELISA, PCR .

Клинични характеристики на CAP с легионелна етиология

Белодробни симптоми: кашлица (41-92%), задух (25-62%), болка в гърдите (13-35%). Екстрапулмонални симптоми: треска (42 - 97%, температура над 38,8 градуса С), главоболие, миалгия и артралгия, диария, гадене / повръщане, неврологични симптоми, нарушено съзнание, бъбречна и чернодробна дисфункция. Рентгенови данни: инфилтративни сенки с тенденция към сливане, повишен белодробен образец, ексудативен плеврит. Лабораторни данни: левкоцитоза с изместване вляво, повишена СУЕ, относителна лимфопения, тромбоцитопения; хематурия, протеинурия, хипонатремия, хипофосфатемия. Етиологична диагноза: засяване на селективна среда, определяне на антиген в урина или храчка, определяне на антитела в кръвта (първоначално увеличение 2 пъти или 4 пъти до 2-рата седмица на заболяването, едновременно повишаване на IgM и IgG), полимеразна верижна реакция, оцветяване на храчки по Грам (неутрофилия и грам-отрицателни пръчици). Характеристика на лечението е липсата на ефект от бета-лактами и аминогликозиди.

Клинични характеристики на CAP, причинена от бацила на Friedlander(Клебсиела pneumoniae)

Обширно увреждане на белодробната тъкан (лобарна, субтотална), слузеста природа на храчките, възможността за развитие на инфарктна некроза на белия дроб, склонност към гнойни усложнения (абсцес, плеврален емпием).

Клинични характеристики на пневмоцистна пневмония при ХИВ-инфектирани пациентиНаличието на заболявания, причинени от опортюнистични патогени, белодробна и извънбелодробна туберкулоза, стоматит, причинен от Candida albicans, широко разпространени перинеални язви (активиране на вируса на херпес симплекс).

Инструментална и лабораторна диагностика на пневмония

Лъчева диагностика на пневмония

Рентгеновото изследване на пациенти със съмнение или установена пневмония е насочено към откриване на признаци на възпалителен процес в белодробната тъкан и възможни усложнения и оценка на тяхната динамика под въздействието на лечението. Изследването започва с прегледна рентгенография на гръдната кухина в предната и страничната проекция. Използването на флуороскопия е ограничено до клинични ситуации, при които е необходимо да се направи разлика между промени в белите дробове и натрупвания на течност в плевралната кухина. При определени клинични ситуации - диференциална диагноза, продължително протичане на пневмония и др., Назначаването на компютърна томография е оправдано. Ултразвукът се използва за оценка на състоянието на плеврата и плевралната кухина с натрупване на течност.

Основният рентгенологичен признак на пневмония е локално намаляване на въздушността на белодробната тъкан ("засенчване", "потъмняване", "уплътнение", "инфилтрация") поради запълването на възпалителния ексудат на респираторните участъци на белия дроб, в резултат на което белодробната тъкан става безвъздушна (алвеоларен тип инфилтрация). Интерстициалният тип инфилтрация на белодробната тъкан с ретикуларен (мрежест) или перибронховаскуларен (низ) характер възниква поради запълването на интералвеоларните пространства с възпалителен ексудат. Удебеляването на междуалвеоларните прегради е придружено от намаляване на обема на алвеолите, като същевременно се запазва тяхната ефирност, като същевременно се създава рентгенологичен феномен на полупрозрачност или "матово стъкло". Локализацията на инфилтративните промени отразява основния патогенетичен механизъм за развитие на пневмония - аспирация или инхалация на патогенни патогени през дихателните пътища. Инфилтрацията по-често се простира до един или два сегмента, локализира се главно в долните лобове на белите дробове (S IX, S X) и аксиларните субсегменти на горните лобове (SII, S ax-II, III), по-често има едностранно и дясно -странна локализация. При плевропневмония зоната на уплътняване на белодробната тъкан има хомогенна структура, граничи с висцералната плевра с широка основа, нейният интензитет постепенно намалява към корена, интерлобарната плевра е вдлъбната към уплътнената област, обемът на лоба не се променя или намалява, в зоната на инфилтрация се виждат въздушни междини на големи бронхи (симптом на въздушна бронхография). Промени в белодробния модел без инфилтрация на белодробната тъкан се появяват при други заболявания, по-често в резултат на нарушения на белодробната циркулация в отговор на интоксикация и дисбаланс на екстраваскуларната течност в белия дроб, но сами по себе си не са признаци на пневмония, в т.ч. интерстициален. Бронхопневмонията се характеризира с наличието в белия дроб на инфилтрационна зона с хетерогенна структура, състояща се от множество полиморфни, центрилобуларни огнища с размити контури, често сливащи се един с друг. Този тип инфилтрация се основава на прехода на възпалителния процес от малки интралобуларни бронхи към белодробна тъкан. Пневмоничните огнища могат да варират по размер от милиарни (1-3 mm) до големи (8-10 mm). В някои огнища могат да се проследят бронхиални празнини, в други структурата е по-хомогенна, тъй като малките бронхи са запушени от възпалителен ексудат. Зоната на фокална инфилтрация се простира до един или повече сегменти, лоб или няколко сегмента от съседни лобове. Контролен рентгенов преглед с благоприятен клиничен ход на пневмония трябва да се извърши две седмици след началото на лечението, основата за радиография в тези случаи е идентифицирането на централен рак и туберкулоза, протичащи под прикритието на пневмония. Обратното развитие на възпалението е свързано с втечняването на ексудата и екскрецията му през дихателните пътища и лимфните съдове. В същото време се наблюдава намаляване на интензивността на сянката на инфилтрация до пълното му изчезване. Процесът на разрешаване на пневмония може да не е завършен напълно, докато в алвеолите и белодробния интерстициум се образуват зони на карнификация поради организирането на възпалителен ексудат или зони на пневмосклероза поради прекомерна пролиферация на елементи на съединителната тъкан.

Рентгенови данни на гръдната кухина на пациент А, 64 години

Диагнозата пневмония се потвърждава от рентгенова снимка на гръдния кош.

Фокусите на възпалителна инфилтрация са локализирани в долния лоб на десния бял дроб и се комбинират с разширяване на корена на белия дроб и повишен белодробен модел.

Пример.Рентгенова снимка на белите дробове на пациент с масивна (тотална) пневмония.

Забележимо пълно потъмняване на лявото белодробно поле, което има разнороден характер. Размерът на засегнатата половина на гръдния кош не се променя, няма изместване на медиастинума.

Отрицателната рентгенова снимка на гръдния кош може да не изключи напълно диагнозата CAP, когато клиничната вероятност е висока. В някои случаи, по време на диагностицирането на CAP, фокусът на пневмоничната инфилтрация не се визуализира.

Лабораторна диагностика на пневмония

Клиничен кръвен тест

Високата вероятност от бактериална инфекция се показва от левкоцитоза (> 10x10 9 / l) и / или пробождане (> 10%); левкопения (<3х10.9) или лейкоцитоз >25x10,9 са показатели за неблагоприятна прогноза.

Биохимични изследвания на кръвта

Повишаване на С - реактивния протеин> 50 mg / l отразява системния характер на възпалителния процес, наблюдаван при пациенти с тежка пневмококова или легионелна пневмония. Ниво прокалцитонинкорелира с тежестта на пневмонията и може да предскаже лош изход. Функционални изследвания на черния дроб, бъбрецитеможе да показва засягането на тези органи, което има прогностична стойност, а също така влияе върху избора и режима на антибиотична терапия.

Определяне на газове в артериалната кръв

При пациенти с обширна пневмонична инфилтрация, при наличие на усложнения, развитието на пневмония на фона на ХОББ, с кислородно насищане под 90%, е показано определянето на газове в артериалната кръв. Хипоксемия с рО2 под 69 mm Hg. е индикация за кислородна терапия.

Етиологична диагноза на пневмония

Микробиологична диагностика.Идентифицирането на причинителя на пневмония е оптималното условие за назначаване на адекватна антибиотична терапия. Въпреки това, поради сложността и продължителността на микробиологичното изследване, от една страна, и необходимостта от незабавно започване на лечението, от друга страна, антибиотичната терапия се предписва емпирично, въз основа на клинични и патогенетични особености във всеки отделен случай. Достъпен и бърз метод за изследване е бактериоскопията с оцветяване на храчки по Грам. Идентифицирането на голям брой грам-положителни или грам-отрицателни микроорганизми може да послужи като насока за избор на антибиотична терапия. Основания за извършване на микробиологично изследване са:

хоспитализация в интензивно отделение;

неуспешна предишна антибиотична терапия за това заболяване;

наличието на усложнения: разрушаване или абсцеси на белодробната тъкан, плеврален излив;

наличието на коморбиден фон: ХОББ, ХСН, хронична алкохолна интоксикация и др.

Пациентите с тежка пневмония изискват серологични изследвания диагностикаинфекции, причинени от "атипични" патогени, както и определяне на антигени на L. pneumophila и Streptococcus pneumoniae в урината. Интубираните пациенти изискват ендотрахеален аспират. Пациентите с тежка пневмония трябва да вземат проби от венозна кръв за посявка преди започване на антибиотична терапия (2 проби от две различни вени).

Молекулярно-биологични методипричинители на пневмония Микоплазма pneumoniae, Chlamydophila. pneumoniae, Легионела пневмофила трудно се диагностицира с традиционните методи. За тяхното идентифициране се използват молекулярно-биологични методи, най-приемливият метод сред всички съществуващи в момента методи за бърза диагностика е полимеразната верижна реакция (PCR). Показания за прилагането му при пневмония могат да бъдат тежък ход на заболяването, неефективност на първоначалната антибиотична терапия и епидемиологична ситуация.

Изследване на плевралната течност

При наличие на плеврален излив е показано изследване на плевралната течност с броене на левкоцити и левкоцитна формула, определяне на рН, активност на LDH, съдържание на протеин, бактериоскопия на намазка и културно изследване.

Инвазивни диагностични методи.

Диагностична фибробронхоскопия с микробиологично, цитологично изследване на бронхиално съдържимо, биопсия, бронхоалвеоларен лаваж е показана, ако е необходима диференциална диагноза с туберкулоза, бронхогенен рак и други заболявания.

Обемът на инструменталното и лабораторното изследване на пациент с ЕП се определя индивидуално.

Диагностичен минимум преглед при амбулаторни пациентитрябва да включва, в допълнение към анамнезата и физикалния преглед, изследвания за вземане на решение относно тежестта на лечението и необходимостта от хоспитализация. Те включват рентгенова снимка на гръдния кош и пълна кръвна картина. Рутинната микробиологична диагностика на CAP на амбулаторна база не влияе значително върху избора на антибактериално лекарство.

Диагностичен минимум изследвания при хоспитализирани пациентитрябва да включва изследвания за установяване на диагнозата на CAP, тежестта и определяне на мястото на лечение (терапевтично отделение или интензивно отделение). Те включват:

рентгенова снимка на гръдни органи;

Общ кръвен анализ;

Биохимичен кръвен тест (глюкоза, креатинин, електролити, чернодробни ензими);

Микробиологична диагностика: микроскопия на храчка, оцветена по Грам, бактериологично изследване на храчка с изолиране на патогена и определяне на чувствителността към антибиотици, бактериологично изследване на кръвта.

Допълнителни методи при тежко болни: пулсоксиметрия, кръвно-газови изследвания, цитологично, биохимично и микробиологично изследване на плеврална течност при наличие на плеврит.

Лабораторни данни на пациент А, 64 г.

потвърждават наличието на остро възпаление (левкоцитоза с изместване на формулата наляво, повишаване на ESR, мукопурулентна храчка с високо съдържание на левкоцити и коки). Откриването на грам-положителни диплококи в храчки предполага пневмококова етиология на заболяването. Биохимичните показатели нямат отклонения от нормалните стойности. Пулсовата оксиметрия показва намаляване на насищането с кислород до 95%, сто показва дихателна недостатъчност от 1-ва степен. Спирографията разкрива признаци на бронхиална обструкция - намаляване на FEV1 до 65% от правилната стойност.

Диагностични критерии за пневмония

Основната задача, която лекарят решава, когато пациент със симптоми на инфекция на долните дихателни пътища се свърже с него, е да потвърди или изключи пневмонията като заболяване, чийто резултат зависи от правилното и навременно предписано лечение. . „Златният стандарт“ за диагностициране на пневмония би бил идентифицирането на потенциалния патоген от мястото на инфекцията. На практика обаче такъв диагностичен подход, включващ инвазивни манипулации, не е възможен. В тази връзка алтернатива е комбинираният диагностичен подход, включващ отчитане на клиничните симптоми, рентгенологичните, микробиологичните и лабораторните признаци, както и ефективността на антибиотичната терапия.

Подозрение за пневмония трябва да възникне, ако пациентът има следните синдроми:

синдром на общи възпалителни промени: остро начало с треска до фебрилни числа, втрисане, силно изпотяване през нощта, слабост, загуба на апетит, главоболие и мускулни болки; кръвна картина в остра фаза (повишен PSA);

синдром на долните дихателни пътищакашлица с храчки, задух, болка в гърдите;

синдром на белодробно увреждане: над засегнатата област на белия дроб, локално повишаване на треперенето на гласа и бронхофонията, скъсяване на перкуторния звук, фокус на крепитус (indux, redux) или звучни фини мехурчета, бронхиално дишане.

синдром на белодробен инфилтрат, преди това не е определено., с рентгеново изследване; Нозологичната диагноза се потвърждава от дефиницията на патогена.

определени Диагнозата CAP е, когато пациентът има:

Рентгенологично потвърдена фокална инфилтрация на белодробната тъкан и,

Поне два от следните клинични признаци:

(а) остра треска в началото на заболяването (температура > 38,0 °C; (б) кашлица с храчки);

(в) физикални признаци: огнище на крепитус и/или дребно мехурчести хрипове, затруднено, бронхиално дишане, скъсяване на перкуторния звук;

(d) левкоцитоза >10,9/L и/или пробождане >10%.

неточен/недефиниран Диагнозата CAP може да бъде поставена при липса или недостъпност на радиологично потвърждение на фокална инфилтрация в белите дробове. В този случай диагнозата се основава на отчитане на епидемиологичната история, оплакванията и съответните локални симптоми.

Малко вероятна диагноза ОСП се има предвид, ако при преглед на пациент с висока температура, оплаквания от кашлица, задух, отделяне на храчки и/или болка в гърдите, не е налично рентгеново изследване и няма локални симптоми

Диагнозата пневмония е нозологиченслед идентифициране на патогена. За установяване на етиологията се извършва бактериоскопия на намазка от храчки, оцветена по Грам, и културно изследване на храчки, такова изследване е задължително в болница и по избор в амбулаторни условия.

Критерии за диагностика на CAP

Диагноза	Критерии
	Рентгенов. знаци	физически признаци	Остра Старт, 38 гр. ОТ	Кашлица със храчки	Левкоцитоза:> 10 х10 9 /; п-и> 10%
Определено	+	Всеки два критерия
Неточно /несигурно	-	+	+	+	+/-
Малко вероятно	-	-	+	+	+/-

Клинична диагнозапациент А. 64 години

се формулира на базата на диагностични критерии: клинично изявена остра фебрилитет в началото на заболяването > 38,0 гр.С; кашлица с храчки; локални физикални признаци на възпаление на белодробната тъкан - повишено треперене на гласа, скъсяване на перкуторния звук, огнище на крепитус в субскапуларната област вдясно, рентгенологични (фокална инфилтрация на белодробната тъкан в долния лоб вдясно иС8,9,10); лаборатория (левкоцитоза с прободен sdaig и ускорена СУЕ).

Появата на заболяването у дома показва пневмония, придобита в обществото.

При посяване на храчки се изолира пневмокок в диагностичен титър от 10,7 градуса, което определя нозологичната диагноза.

Диагнозата на придружаващото заболяване - ХОББ може да се постави въз основа на характерни критерии: рисков фактор (тютюнопушене), клинични симптоми - продължителна кашлица с храчки, задух, обективни признаци на бронхиална обструкция и белодробен емфизем (сухи разпръснати хрипове, кутийка). звук при перкусия на белия дроб). Потвърждение на диагнозата ХОББ са рентгенологичните признаци на емфизем и наличието на обструктивни вентилационни нарушения (намаляване на FEV1 до 65% от правилната стойност). Броят на екзацербациите повече от 2 годишно и средната степен на вентилационно увреждане ни позволяват да отнесем пациента към високорисковата група С.

Усложнения на CAP

При тежка пневмония може да се развият усложнения – белодробни и извънбелодробни.

Усложнения на пневмония

Белодробни:

плеврит

остра гнойна деструкция на белодробната тъкан.

Извънбелодробни:

инфекциозно-токсичен шок;

остра дихателна недостатъчност;

остро белодробно сърце;

вторична бактериемия;

остър респираторен дистрес синдром;

инфекциозно-токсични лезии на други органи: перикардит, миокардит, нефрит и др.

сепсис

Остра гнойна деструкция на белия дроб

Пневмонията е причина за остри гнойни процеси в белите дробове в 92% от случаите. Клиничните и морфологични форми на остра гнойна деструкция на белия дроб са остър абсцес, фокална гнойно-некротична деструкция на белия дроб, гангрена на белия дроб.

Остър абсцесгнойно-некротична лезия на белия дроб с бактериална и / или автолитична протеолиза на некроза, тъй като се образува с образуването на единична (или множество) кухина (кухини) на гниене с демаркация от жизнеспособна белодробна тъкан. Абсцесна пневмония -остър гноен процес, чиято основна характеристика е появата на малки гнойни огнища в зоните на възпаление.

Фокална гнойно-некротична деструкция на белия дробхарактеризиращ се с образуването на множество гнойно-некротични огнища на бактериална или автолитична протеолиза без ясна демаркация от жизнеспособната белодробна тъкан.

Гангрена на белия дроббързо прогресираща гнойно-гнилостна некроза на белия дроб без граници.

Остри гнойно-деструктивни процеси на белия дроб може да се усложни от пиопневмоторакс, плеврален емпием, кървене, флегмон на гръдната стена, както и извънбелодробни усложнения: сепсис, DIC и др.

Фактори, предразполагащи към развитието на гнойно-деструктивен процес: респираторна вирусна инфекция, алкохолизъм, състояния на имунна недостатъчност, черепно-мозъчна травма и др. Етиологични фактори за развитието на гнойна белодробна деструкция могат да бъдат стафилококи, стрептококи, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella, ентеробактерии, гъбички (aspergillus), микоплазми. В етиологията на острата инфекциозна деструкция на белите дробове е установена ролята на неспорообразуващи анаероби: бактероиди, фузобактерии и анаеробни коки, които обикновено сапрофитират в устната кухина, особено при хора със зъбен кариес, пулпит, периодонтит, и др. Развитието на остри гнойно-деструктивни процеси в белите дробове не е напълно проучено. При пневмококова пневмония се развива гнойно-деструктивен процес в резултат на вторична инвазия на опортюнистични микроорганизми в зоната на оток и инфилтрация на белодробната тъкан.Вирусното увреждане на етела на долните дихателни пътища създава условия за инвазия в белодробната тъкан на опортюнистична флора, разположена в дихателните пътища. В случай на аспирация, бронхиална обструкция от тумор или чуждо тяло, може да се прикрепи анаеробна флора, която причинява гнилостни процеси в белия дроб. Начините за проникване на микробни агенти в белия дроб са различни: ендобронхиален, хематогенен, травматичен.

Патогенеза на гнойно-деструктивни процеси в белите дробове.

В отговор на инвазията на микроорганизми и увреждане на тъканите около огнищата на възпаление и разрушаване възниква феноменът на дисеминирана блокада на микроциркулацията (локален или органен синдром на дисеминирана интраваскуларна коагулация - DIC - синдром). Блокирането на микроциркулацията около лезията е естествена и ранна защитна реакция, която осигурява отделяне от здравите тъкани и предотвратява разпространението на бактериална флора, токсини, провъзпалителни медиатори и продукти на тъканно разрушаване в тялото. Масивна микротромбоза на съдове с фибринови съсиреци и агрегати от кръвни клетки с развитието на утайка улавя области на белодробната тъкан, далеч от лезията, това е придружено от нарушение на микроциркулацията, което води до неефективно дишане, хипоксия и нарушаване на възстановителните процеси в белодробната тъкан. Блокирането на микроциркулацията около лезията и разрушаването на белодробната тъкан предотвратява навлизането на лекарства, по-специално антибиотици, в лезията, което допринася за образуването на антибиотична резистентност. Широко разпространената микротромботична реакция с неблагоприятен курс често улавя не само области, съседни на огнищата на възпалението, но и се разпространява в далечни тъкани и органи. В същото време се развиват микроциркулаторни нарушения, водещи до дисфункция на много органи: централната нервна система, бъбреците, черния дроб, стомашно-чревния тракт. Поради намаляването на бариерната функция на чревната лигавица, тя става пропусклива за чревната микрофлора, което води до развитие на вторичен ендогенен сепсис с образуване на огнища на инфекция в различни тъкани и органи.

Изпратете добрата си работа в базата знания е лесно. Използвайте формата по-долу

Студенти, докторанти, млади учени, които използват базата от знания в обучението и работата си, ще ви бъдат много благодарни.

публикувано на http://www.allbest.ru/

Класификация на пневмония, причини, лечение

1. Класификация

2. Етиология (причини)

3. Крупозна (лобарна пневмония)

4. Фокална (бронхопневмония)

5. Диагностика на пневмония

6. Диференциална диагноза

7. Усложнения

8. Лечение на неусложнена пневмония

1. Класификация на пневмония

Пневмонията е остро инфекциозно-възпалително заболяване с фокални лезии на респираторните отдели на белите дробове, интраалвеоларна ексудация, тежка фебрилна реакция и интоксикация.

1. Пневмония, придобита в обществото. Развива се в "домашни" условия и е най-честата форма на пневмония. Неговите причинители често са пневмококи, стрептококи, Haemophilus influenzae и други грам-положителни микроорганизми.

2. Нозокомиална пневмония (синоними: болница, нозокомиална). Развива се по време на престоя на пациента в болницата за друго заболяване, но не по-рано от 48-72 часа след хоспитализацията или 48 часа след изписването от болницата.

3. Аспирационна пневмония възниква при пациенти с нарушено съзнание (инсулт, атака на еклампсия, черепно-мозъчна травма), както и при аспирация на храна, повръщане, чужди тела, в нарушение на кашличния рефлекс.

4. Пневмония при лица с тежки имунни дефекти (вроден имунен дефицит, HIV инфекция).

Според клиничния и морфологичен ход на пневмония:

1. Лобарна (крупозна) пневмония се характеризира с увреждане на цял лоб (по-рядко сегмент) на белия дроб с участието на плеврата във възпалителния процес;

1. остро начало с тежки клинични прояви

2. фибринозен характер на ексудата

3. увреждане на алвеоларната тъкан и респираторните бронхиоли със запазване на проходимостта на дихателните пътища

4. стадийност в развитието на възпалението

2. Фокална пневмония (бронхопневмония) се характеризира с увреждане на лобулата или сегмента на белия дроб;

1. постепенно начало и по-слабо изразени клинични прояви;

2. серозен или мукопурулен характер на ексудата;

3. нарушена проходимост на дихателните пътища;

4. няма стадийност в развитието на възпалението.

Тежестта на пневмонията се определя от тежестта на клиничните прояви и според това се разграничават:

1. Лека тежест

Телесна температура до 38°C, дихателна честота (RR) до 25 в минута, сърдечна честота (HR) до 90 в минута, лека интоксикация и цианоза, без усложнения и декомпенсация на съпътстващи заболявания.

2. Средна тежест

Телесна температура - 38-39°C, дихателна честота 25-30 в минута, сърдечна честота 90-100 в минута, склонност към артериална хипотония, умерена интоксикация и цианоза, наличие на усложнения (плеврит), декомпенсация на неизразени съпътстващи заболявания.

3. Тежка тежест

Телесна температура над 39°C, честота на дишане > 30 в минута, сърдечна честота > 100 в минута, изразена интоксикация и цианоза, система за кръвно налягане.<90 мм рт. ст, АД диаст. <60 мм рт.ст., наличие осложнений (эмпиема, инфекционно-токсический шок, токсический отек легких и др.), выраженная декомпенсация сопутствующих заболеваний.

2. Етиология(причинитепневмония)

Етиологията на пневмонията е свързана с типичната микрофлора, която колонизира горните дихателни пътища, но само някои от тях, които имат повишена вирулентност, са способни да предизвикат възпалителна реакция, когато навлязат в долните дихателни пътища.

Типични бактериални патогени:

Streptococcus pneumoniae пневмококи

Хемофилус инфлуенца.

Редки бактериални патогени

Staphylococcus aureus aureus;

Klebsiella и Escherichia coli Klebsiella pneumoniae, Escherichiacoli и други членове на семейство Enterobacteriaceae;

Pseudomonas aeruginosa Pseudomonas aeruginosa.

Атипични бактериални патогени:

Mycoplasma Mycoplasma pneumoniae;

хламидия Chlamydia pneumoniae;

Легионела Legionella pneumophila.

По този начин етиологията на пневмонията се свързва с микрофлората на горните дихателни пътища, чийто състав зависи от средата, в която се намира лицето, неговата възраст и общото здравословно състояние. Предразполагащи фактори за заболяването от пневмония са детска, напреднала и старческа възраст, фонови бронхопулмонални заболявания (бронхит, бронхиална астма, ХОББ и др.), Патология на УНГ органи, предишна пневмония, тютюнопушене и др. Фактори, допринасящи за заболяването от пневмония включват излагане на студ, наранявания на гръдния кош, анестезия, алкохолна интоксикация, наркомания, хирургични операции и др.

Патогенеза

Има четири патогенетични механизма, които причиняват развитието на пневмония:

1. Аспирацията на съдържанието на орофаринкса е основният път на инфекция на респираторните отдели на белите дробове, а оттам и основният патогенетичен механизъм за развитие на пневмония.

2. Вдишване на микробен аерозол

3. Хематогенно разпространение на патогена от извънбелодробно огнище на инфекция (ендокардит на трикуспидалната клапа, септичен ендокардит на тазовите вени)

4. Директно разпространение на патогена от съседни засегнати органи (чернодробен абсцес, медиастинит) или в резултат на инфекция с проникващи рани в гърдите

Симптомиизвънболничнопневмония

Клиничните прояви на пневмония, придобита в обществото, зависят от етиологията на процеса, възрастта на пациента, тежестта на заболяването и наличието на съпътстваща патология. Най-значимите причинители на пневмония са:

Пневмококова пневмония

Най-честият причинител на пневмония, придобита в обществото за всички възрастови групи, е пневмококът (30-50% от случаите). Пневмококова пневмония обикновено се проявява в два класически варианта: лобарна (крупозна) пневмония и фокална (бронхопневмония).

Заболяването обикновено започва остро с висока температура, втрисане, кашлица с оскъдна храчка, често със силна плеврална болка. Кашлицата първоначално е непродуктивна, но скоро се появява типична "ръждива" храчка, понякога с примес на кръв.

При физикален преглед има притъпяване на белодробния звук, бронхиално дишане, крепитус, влажни фини мехурчета, триене на плеврата.

Най-честите усложнения са парапневмоничен плеврит, остра дихателна и съдова недостатъчност.

Стрептококова пневмония

Причинителят е β-хемолитичен стрептокок, като заболяването често се развива след вирусна инфекция (морбили, грип и др.), протича тежко и често се усложнява със сепсис. Характеризира се с висока температура с големи дневни колебания, повтарящи се втрисане и изпотяване, пронизваща болка в страната от страната на лезията, ивици кръв се появяват в храчките. В фебрилния период често се отбелязва полиартралгия.

Типичните усложнения на тази пневмония са ексудативен плеврит (70% от пациентите) и образуване на абсцес. Леталността достига 54%.

стафилококова пневмония

Причинява се от Staphylococcus aureus и често се свързва с епидемии от грип А и В и други респираторни вирусни инфекции.

Този патоген се характеризира с перибронхиални лезии с развитие на единични или множествени белодробни абсцеси.

Заболяването започва остро, протича с тежки симптоми на интоксикация, треска, повтарящи се студени тръпки, задух, кашлица с гнойни храчки. Пневмонията обикновено е мултифокална, развитието на нови огнища, като правило, е придружено от повторно повишаване на температурата и втрисане. При субплеврална локализация на абсцеса, той може да се оттича в плевралната кухина с образуването на пиопневмоторакс.

Вирусна пневмония

Най-често се причинява от грипни вируси А и В, парагрип, аденовируси. Пневмонията се отличава с патогенетични характеристики - възпалителният процес започва с изразен оток на лигавицата на бронхите, перибронхиалното пространство и алвеолите, а също така се усложнява от развитието на тромбоза, некроза и кървене. Заболяването започва с температура, втрисане, миалгия, конюнктивит, болки в гърлото и суха кашлица. С развитието на пневмония, задух, отделяне на гнойно-хеморагична храчка, се присъединяват към обичайните признаци на грип. Често се развива объркване на съзнанието до делириум. Първичната вирусна пневмония от 3-5-ия ден от началото на заболяването става вирусно-бактериална. Аускултацията в белите дробове се характеризира с редуване на огнища на трудно или отслабено дишане, сухи хрипове с огнища на крепитус, влажни хрипове.

Наблюдавано също:

Пневмония, причинена от Haemophilus influenzae

Klebsiella пневмония (пневмония на Friedlander)

Микоплазмена пневмония

Хеморагична пневмония.

физическиметодидиагностика

Пневмония трябва да се подозира, ако пациентът има треска, свързана с кашлица, диспнея, отделяне на храчки и/или болка в гърдите. В същото време е възможно атипично начало на пневмония, когато пациентът се оплаква от немотивирана слабост, умора, силно изпотяване през нощта. При пациенти в напреднала възраст, със съпътстваща патология, при наркомани, на фона на алкохолна интоксикация, извънбелодробни симптоми (сънливост, объркване, тревожност, нарушение на цикъла на сън и събуждане, загуба на апетит, гадене, повръщане, признаци на декомпенсация на хронични заболявания на вътрешните органи) често преобладават над бронхопулмоналните.

3. Кrupoznaya(долеиновапневмония)

Симптоми

Информацията, получена по време на физическия преглед на пациента, зависи от тежестта на заболяването, разпространението на възпалението, възрастта, съпътстващите заболявания и най-вече от морфологичния стадий на развитие на лобарната пневмония.

Етапът на прилив (1-2 дни) се характеризира с рязко втрисане, висока телесна температура (39-40 ° C), задух, нарастващи симптоми на интоксикация, болка в гърдите, свързана с дишането, поява на суха, болезнена кашлица . При преглед пациентът лежи по гръб или на възпалена страна, като натиска ръцете си върху областта на гръдния кош, където болката е най-силно изразена. Тази позиция донякъде намалява екскурзията и болката в гърдите. Кожата е гореща, има трескава руменина по бузите, акроцианоза, зачервяване на склерата на очите, повече от страната на лезията. Ако лобарното възпаление на белия дроб е придружено от вирусна инфекция, тогава на устните, крилата на носа и ушите се забелязват херпесни изригвания. При тежка пневмония се отбелязва цианоза на устните, върха на носа и ушните миди, което е свързано с увеличаване на дихателната недостатъчност и нарушена хемодинамика.

Има изоставане на болната страна на гръдния кош в акта на дишане, въпреки че симетрията на гръдния кош все още е запазена. При палпация се определя локална болезненост на гръдния кош, свързана с възпаление на париеталната плевра, леко повишаване на гласовото треперене и бронхофония от страната на лезията поради уплътняване на белодробната тъкан. При перкусия - има притъпяване (скъсяване) на перкуторния звук с тимпаничен оттенък.

При аускултация се чуват отслабено везикуларно дишане и крепитус в проекцията на засегнатия дял на белия дроб. В началния стадий на лобарна пневмония алвеолите само частично запазват своята ефирност, вътрешната повърхност на стените им и бронхиолите е облицована с вискозен фибринозен (възпалителен) ексудат, а самите стени са едематозни и твърди. По време на по-голямата част от вдишването алвеолите и бронхиолите са в колабирано състояние, което обяснява отслабването на везикуларното дишане. За изправяне на слепналите стени на алвеолите е необходим по-висок от нормалния градиент на налягането в плевралната кухина и горните дихателни пътища, който се постига едва към края на вдишването. През този период стените на алвеолите, съдържащи ексудат, се раздалечават и се появява специфичен звук - начален крепитус (crepitatioindux). По отношение на звука наподобява влажни, фино бълбукащи хрипове, но се различава по това, че се появява само на височината на дълбоко вдишване и не се променя при кашляне.

Етапът на хепатизация (5-10 дни - разгарът на заболяването) се характеризира с персистиране на висока температура, симптоми на интоксикация, поява на кашлица с отделяне на "ръждиви" и мукопурулентни храчки, увеличаване на признаците на респираторни и понякога сърдечно-съдова недостатъчност. При преглед, в продължение на няколко дни от началото на заболяването, принудителното положение на пациента на болната страна може да продължи, свързано с включването на плеврата във възпалителния процес, както и зачервяване на лицето и зачервяване на склерата от страната на лезията. При тежка степен на пневмония цианозата се увеличава поради увеличаване на вентилационната дихателна недостатъчност. Дишането е често (25-30 или повече за 1 минута) и повърхностно. Когато в процеса са включени два или повече дяла на белия дроб - тахипнея, задух от инспираторен тип (издишването е затруднено), участие в акта на дишане на спомагателни мускули, подуване на крилата на носа и др. Има ясно изразено изоставане в акта на дишане на болната половина на гръдния кош. Гласовото треперене и бронхофонията се засилват от страната на лезията. При перкусия - изразена тъпота на перкуторния звук над засегнатата област. По време на аускултация отслабеното везикуларно дишане се заменя с твърдо, бронхиално, крепитусът не се аускултира. В рамките на няколко дни се чува плеврално триене върху засегнатата област.

Етапът на разрешаване (от 10-ия ден) с неусложнен ход на пневмония се характеризира с понижаване на телесната температура, намаляване на симптомите на обща интоксикация, кашлица и дихателна недостатъчност. Перкусия - притъпяване на перкуторния звук с тимпаничен оттенък, който постепенно се заменя с ясен белодробен звук. При аускултация се наблюдава отслабено везикуларно дишане и в края на вдишването, когато алвеолите и бронхиолите "стърчат" се чува крайна крепитация (crepitatioredux). Тъй като ексудатът се отстранява от алвеолите и подуването на стените им изчезва, еластичността и въздушността на белодробната тъкан се възстановяват, над белите дробове се чува везикуларно дишане, крепитусът изчезва.

4. Фокална(бронхопневмония)

Симптоми

Има по-малко остро и продължително начало. Често възниква като усложнение на остри респираторни вирусни инфекции, остър или обостряне на хроничен бронхит. В рамките на няколко дни пациентът отбелязва повишаване на телесната температура до 37,5-38,5 ° C, хрема, неразположение, слабост, кашлица с мукозна или мукопурулентна храчка. На този фон е трудно да се диагностицира бронхопневмония, но липсата на ефект от лечението, увеличаването на интоксикацията, появата на задух, тахикардия говори в полза на фокалната пневмония. Постепенно кашлицата на пациента и отделянето на мукопурулентни или гнойни храчки се засилват, слабостта се увеличава, главоболието се увеличава, апетитът намалява, телесната температура се повишава до 38-39 ° C. При преглед се наблюдава хиперемия на бузите, цианоза на устните, кожата е влажна. Понякога се отбелязва бледност на кожата, което се обяснява с тежка интоксикация и рефлекторно повишаване на тонуса на периферните съдове. Гръдният кош от страната на лезията само леко изостава в акта на дишане. При перкусия - над лезията се отбелязва тъпота на перкусионния звук, но с малък фокус на възпаление или дълбокото му местоположение, перкусията на белите дробове не е информативна. По време на аускултация се чува изразено отслабване на везикуларното дишане над засегнатата област, което се дължи на нарушение на бронхиалната проходимост и наличието на много микроателектази в огнището на възпалението. Най-надеждният аускултаторен признак на фокална пневмония е слушането на звучни влажни малки бълбукащи хрипове над засегнатата област през целия дъх. Тези хрипове се дължат на наличието на възпалителен ексудат в дихателните пътища. При ангажиране на плеврата във възпалителния процес се чува плеврално триене.

По този начин най-значимите клинични признаци, които позволяват да се разграничи фокалната бронхопневмония от лобарна (крупозна) пневмония, са:

Постепенно начало на заболяването, което се развива, като правило, на фона на остри респираторни вирусни инфекции или обостряне на хроничен бронхит.

Кашлица със слузно-гнойни храчки.

Липса на остра плеврална болка в гърдите.

Липса на бронхиално дишане.

Наличие на влажни звучни дребнобълбукащи хрипове.

5. Диагностикапневмония

Въз основа на оплакванията на пациента, данните от анамнезата и физикалните методи на изследване.

При общ кръвен тест се открива левкоцитоза, биохимията на кръвта може да определи повишаване на чернодробните ензими, креатинин, урея и промени в електролитния състав. Микроскопското изследване на храчките и кръвната серология позволява да се провери причинителя на пневмония.

Инструментални методи: рентгеново изследване на белите дробове в две проекции. Оценете наличието на инфилтрация, плеврален излив, деструктивни кухини, естеството на потъмняването: фокално, конфлуентно, сегментно, лобарно или тотално.

6. диференциалдиагностикапневмония

етиология патогенеза диагноза пневмония

Основните нозологии, които изискват диференциална диагноза с пневмония, са следните:

Остри респираторни вирусни инфекции (ARVI)

· Интеркостална невралгия

· Белодробна туберкулоза

Остри заболявания на коремните органи

Остър миокарден инфаркт

Остри респираторни вирусни инфекции

Липсата на сезонност при пневмония (което е по-характерно за ARVI), наличие на треска, надвишаваща тази при ARVI, резултатите от физикален преглед, получени при внимателна перкусия и аускултация - скъсяване на перкуторния звук, огнища на крепитус и / или влажни фини мехурчета.

· Интеркостална невралгия

Погрешната диагноза "интеркостална невралгия" е една от най-честите причини за недодиагностициране на пневмония. За правилната диагноза на пневмония е важно да се вземат предвид особеностите на синдрома на болката: ако при пневмония болката обикновено се свързва с дишане и кашлица, тогава при междуребрена невралгия тя се засилва при завъртане на тялото, движение на ръцете. Палпацията на гръдния кош разкрива области на кожна хипералгезия.

· Белодробна туберкулоза

За да се потвърди диагнозата на туберкулозата, е необходимо на първо място да се използват добре познати диагностични методи, като анамнестични данни (пациентът има анамнеза за туберкулоза от всякаква локализация, информация за минали заболявания, като ексудативен плеврит, продължителен субфебрилна температура с неясен произход, необяснимо неразположение, обилно изпотяване през нощта, загуба на тегло, продължителна кашлица с хемоптиза). Такива физически данни като локализирането на патологични перкуторни звуци и аускултаторни данни в горните части на белите дробове имат диагностична стойност.

Водещата роля в диагностиката на туберкулозата принадлежи на рентгеновите методи на изследване, вкл. CT, MRI, микробиологични изследвания.

Рак на белия дроб, белодробни метастази

От голямо значение при диагностицирането на рак на белия дроб са анамнестичните данни (пушене, работа с канцерогенни вещества, като тежки метали, химически багрила, радиоактивни вещества и др.). В клиничната картина на рак на белия дроб се наблюдава постоянна кашлица, промяна в тембъра на гласа, поява на кръв в храчките, загуба на тегло, липса на апетит, слабост, болка в гърдите. Окончателната проверка на диагнозата е възможна въз основа на изследване на храчки за атипични клетки, плеврален ексудат, томография и / или CT на белите дробове, диагностична бронхоскопия с биопсия на бронхиалната лигавица.

Застойна сърдечна недостатъчност

При пациенти с левокамерна недостатъчност, която е усложнение на коронарна артериална болест, артериална хипертония, сърдечни заболявания, кардиомиопатия, астматични пристъпи обикновено се появяват през нощта. Пациентите се събуждат с болезнена надигаща кашлица и усещане за задушаване. В същото време се чуват двустранни влажни хрипове, предимно в долните части на белите дробове. Една проста техника позволява да се разграничи произходът на хриповете: на пациента се предлага да легне настрани и аускултацията се повтаря след 2-3 минути. Ако в същото време броят на хриповете намалява в надлежащите части на белите дробове и, напротив, се увеличава в подлежащите, тогава с по-голяма степен на вероятност тези хрипове се дължат на застойна сърдечна недостатъчност. При остра белодробна патология се отбелязват ЕКГ признаци: P-pulmonale (претоварване на дясното предсърдие); блокада на десния крак на снопа на Giss; високи R вълни в десните гръдни отвеждания. Остри заболявания на коремните органи. При локализирането на пневмония в долните части на белите дробове, синдромът на болката често се разпространява в горната част на корема. Тежестта на коремната болка, понякога съчетана с други стомашно-чревни нарушения (гадене, повръщане, диспепсия), често причинява погрешна диагноза при пациенти с пневмония, остри заболявания на коремните органи (холецистит, перфорирана язва, остър панкреатит, нарушена чревна подвижност). В такива случаи диагнозата пневмония се подпомага от липсата на напрежение в коремните мускули и симптоми на перитонеално дразнене при пациентите.

Остър мозъчно-съдов инцидент (ACV)

Симптомите на депресия на ЦНС - сънливост, летаргия, объркване, до ступор, развити с тежка пневмония, могат да причинят погрешна диагноза на инсулт и хоспитализация на пациенти в неврологичния отдел. В същото време, при изследване на такива пациенти, като правило, няма симптоми, характерни за инсулт, като пареза, парализа, патологични рефлекси и реакцията на зениците не се нарушава.

Остър миокарден инфаркт

При левостранна локализация на пневмония, особено при пациенти с участие във възпалителния процес на плеврата, е възможно да се развие синдром на изразена болка, което може да доведе до погрешна диагноза "Остър миокарден инфаркт". За да се разграничи плевралната болка, е важно да се оцени връзката й с дишането: плевралната болка се засилва при вдишване. За да намалят болката, пациентите често заемат принудителна позиция отстрани, от страната на лезията, което намалява дълбочината на дишането. В допълнение, коронарният генезис на болката обикновено се потвърждава от характерни промени на електрокардиограмата.

Белодробна емболия (ПЕ)

Острото начало на заболяването, наблюдавано по-специално при пневмококова пневмония, също е характерно за тромбоемболия в системата на белодробната артерия (БЕ): задух, задушаване, цианоза, плеврална болка, тахикардия и артериална хипотония до колапс. Въпреки това, заедно с тежък задух и цианоза при БЕ, се наблюдава подуване и пулсация на цервикалните вени, границите на сърцето се изместват навън от десния ръб на гръдната кост, често се появява пулсация в епигастралната област, акцент и бифуркация на II тон над белодробната артерия, ритъм на галоп. Появяват се симптоми на деснокамерна недостатъчност - черният дроб се увеличава, палпацията му става болезнена. На ЕКГ - признаци на претоварване: дясно предсърдие: P - pulmonale в отвеждания II, III, AVF; дясна камера: знак на McGin-White или синдром SI-QIII.

7. Усложненияпневмония

Диагностичното и терапевтично лечение на пациенти с пневмония, придобита в обществото, се определя от наличието или липсата на усложнения. Честите усложнения включват:

Остра дихателна недостатъчност

Плеврит

Бронхообструктивен синдром

Остра съдова недостатъчност (колапс)

Синдром на остър респираторен дистрес (некардиогенен белодробен оток)

Инфекциозно-токсичен шок

Острадихателнапровал(ЕДНО)

Това е една от основните прояви на тежестта на пневмонията и може да се развие от първите часове от началото на заболяването при 60-85% от пациентите с тежка пневмония, като повече от половината от тях се нуждаят от механична вентилация. Тежкият ход на пневмонията е придружен от развитието на предимно паренхимна (хипоксемична) форма на дихателна недостатъчност. Клиничната картина на ОБН се характеризира с бързо нарастване на симптомите и въвличане в патологичния процес на жизненоважни органи - централната нервна система, сърцето, бъбреците, стомашно-чревния тракт, черния дроб и самите бели дробове. Сред първите клинични признаци е задухът, докато учестеното дишане (тахипнея) е придружено от нарастващо чувство на дихателен дискомфорт (диспнея). С увеличаването на ARF се забелязва изразено напрежение на дихателните мускули, което е изпълнено с неговата умора и развитие на хиперкапния. Увеличаването на артериалната хипоксемия е придружено от развитието на дифузна цианоза, отразяваща бързото повишаване на съдържанието на ненаситен хемоглобин в кръвта. В тежки случаи при стойности на SaO2<90%, цианоз приобретает сероватый оттенок. Кожа при этом становится холодной, часто покрывается липким потом. При тяжелой дыхательной недостаточности важно оценить динамику выраженности цианоза под влиянием оксигенотерапии - отсутствие изменений свидетельствует о паренхиматозном характере ОДН, в основе которой лежат выраженные вентиляционно-перфузионные расстройства. Отрицательная реакция на ингаляцию кислорода указывает на необходимость перевода больного, на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ). ОДН на начальных стадиях сопровождается тахикардией, отражающей компенсаторную интенсификацию кровообращения. С развитием декомпенсации и дыхательного ацидоза нередко развивается брадикардия - весьма неблагоприятный признак, сопровождающийся высоким риском летального исхода. При тяжелой дыхательной недостаточности нарастает гипоксия ЦНС. Больные становятся беспокойными, возбужденными, а по мере прогрессирования ОДН развивается угнетение сознания и кома.

Лечение. Необходимо е да се осигури нормален газообмен в белите дробове с постигане на Sa02 над 90% и PaO2> 70-75 mm Hg. и нормализиране на сърдечния дебит и хемодинамиката. За подобряване на оксигенацията се извършва инхалация на кислород и ако кислородната терапия не е достатъчно ефективна, е показана дихателна поддръжка в режим на вентилация. За да се нормализира хемодинамиката, се провежда инфузионна терапия с добавяне на глюкокортикоидни хормони и вазопресорни амини (допамин).

Плеврит

Плевритът е едно от честите усложнения на извънболничната пневмония и повече от 40% от пневмониите са придружени от плеврален излив, а при масивно натрупване на течност той придобива водеща роля в клиниката на заболяването. Началото на заболяването се характеризира с появата на остра интензивна гръдна болка, свързана с дишането. Недостигът на въздух често придобива характер на задушаване. В първите етапи на натрупване на течност може да се забележи пароксизмална суха ("плеврална") кашлица. При преглед - ограничение на дихателните движения, междуребрията са по-широки, изостават от засегнатата половина на гръдния кош в акта на дишане. По време на перкусия - над зоната на излив, перкуторният звук е съкратен, а горната граница на тъпотата има характерна дъговидна крива (линия на Дамуазо), отслабване на гласовото треперене. При аускултация - отслабено везикуларно дишане. При значително количество течност в долните части на плевралната кухина, дихателните шумове не се извършват, а в горната (в зоната на белодробния колапс) дишането понякога придобива бронхиален характер. Перкусията може да разкрие признаци на изместване на медиастинума в обратна посока, което се потвърждава от промяна в границите на сърдечната тъпота.

Лечение. За облекчаване на плеврална болка и възпаление са показани нестероидни противовъзпалителни средства, по-специално лорноксикам.

Бронхо-обструктивнасиндром

Този синдром е типичен за пациенти с пневмония, придобита в обществото, която се развива на фона на хронична обструктивна белодробна болест (ХОББ).

Основните симптоми на бронхообструктивен синдром:

· Кашлица - постоянна или периодично утежнена, като правило, продуктивна;

Недостиг на въздух, чиято тежест зависи от тежестта на пневмонията и тежестта на бронхиалната обструкция.

По време на аускултация се чуват сухи свистящи хрипове по цялата повърхност на белите дробове на фона на удължено издишване. Влажните хрипове, като правило, са ограничени до зоната на възпалителна инфилтрация. Тежестта на бронхиалната обструкция се открива чрез оценка на издишването, което е много по-дълго от вдишването, както и чрез използване на експираторни тестове. Изследването на функцията на външното дишане, по-специално проста техника на пикова флоуметрия, ви позволява да определите тежестта на обструктивните вентилационни нарушения.

Лечение. Ефективно лекарство за елиминиране на бронхообструктивен синдром при пациенти с пневмония е комбинираното лекарство berodual. Berodual може да се използва както под формата на дозирани аерозоли, така и под формата на разтвори през пулверизатор - в доза от 1-2 ml (20-40 капки) в разреждане на натриев хлорид 0,9% - 3 ml. Пациенти, при които отокът на бронхиалната лигавица преобладава в патогенезата на бронхообструктивния синдром, който е особено характерен за ХОББ, добър резултат се постига чрез комбинирана терапия чрез пулверизатор: 20-25 капки berodual в комбинация с кортикостероид будезонид ( pulmicort) в начална доза от 0,25-0,5 mg. При липса или недостатъчна ефективност на инхалаторните лекарства е възможно да се използват теофилини, по-специално бавно интравенозно приложение на 5-10 ml 2,4% разтвор на аминофилин, както и интравенозни инжекции на преднизолон 60-120 mg. Всички отбелязани мерки за елиминиране на бронхиалната обструкция трябва да бъдат оценени чрез динамичен контрол на резултатите от пиковата флоуметрия. Провеждането на кислородна терапия има положителен ефект върху белодробната функция и хемодинамиката на белодробната циркулация (намалява високото налягане в белодробната артерия), но е необходимо повишено внимание при пациенти с ХОББ, т.к. вдишването на високи концентрации на кислород във вдишания въздух е изпълнено с развитието на хиперкапнична кома и спиране на дишането. При такива пациенти препоръчителната концентрация на кислород във вдишания въздух е 28-30%. Резултатът от кислородната терапия се оценява чрез пулсова оксиметрия. Необходимо е да се постигне увеличение на Sa02 с повече от 92%.

Острасъдовапровал(свиване)

Пациентите се оплакват от силно главоболие, обща слабост, замаяност, влошени от промяна в позицията на тялото. В легнало положение обикновено се определя намаляване на систоличното кръвно налягане до ниво под 90 mm Hg. Изкуство. или понижаване на обичайното систолично кръвно налягане на пациента с повече от 40 mm Hg. Чл., И диастолично кръвно налягане по-малко от 60 mm Hg. Изкуство. Когато се опитват да седнат или изправят, такива пациенти могат да изпитат тежък припадък. Съдовата недостатъчност при пневмония се причинява от дилатация на периферните съдове и намаляване на BCC поради прехвърлянето на течност от съдовото легло към извънклетъчното пространство. Спешната помощ при артериална хипотония започва с придаване на позиция на пациента с отпусната глава и повдигнат край на стъпалото. При тежка пневмония и артериална хипотония (BP<90/60 мм рт.ст.) необходимо восполнение потери жидкости: у больных с лихорадкой при повышении температуры тела на 1°С количество жидкости в организме уменьшается на 500 мл /сутки.

Лечение. Струйно интравенозно капково инжектиране на 0,9% разтвор на натриев хлорид 400 ml или 5% разтвор на глюкоза 400 ml. Антипиретиците не трябва да се предписват, докато кръвното налягане не се нормализира, тъй като това може да доведе до влошаване на артериалната хипотония. При персистираща артериална хипотония - но само след попълване на BCC, е показано използването на вазопресорни амини, докато систоличното кръвно налягане достигне 90 - 100 mm Hg. Чл.: 200 mg допамин се разреждат в 400 ml 0,9% разтвор на натриев хлорид или 5% разтвор на глюкоза и се инжектират интравенозно със скорост 5-10 mcg / kg на минута. Капковата инфузия не трябва да се спира внезапно, необходимо е постепенно намаляване на скоростта на приложение. За да се елиминира повишената пропускливост на съдовия ендотел, се използват глюкокортикоидни хормони - преднизолон в начална доза от 60-90 mg (до 300 mg) интравенозно в поток.

Пикантендихателнадистрес синдром(ARDS,некардиогенниотокбели дробове)

ARDS най-често се развива през първите 1-3 дни от началото на пневмонията. В острата ексудативна фаза на ARDS пациентът е обезпокоен от мъчителен задух, суха кашлица, дискомфорт в гърдите и сърцебиене. След известно време задухът се засилва и преминава в задушаване. Ако ексудатът проникне в алвеолите (алвеоларен белодробен оток), задушаването се засилва, появява се кашлица с пенлива храчка, понякога розова на цвят. При преглед пациентът е възбуден, заема принудително полуседнало положение (ортопнея). Появява се дифузна, сива цианоза и бързо нараства поради прогресивно нарушение на оксигенацията в белите дробове. Кожата е влажна, телесната температура е повишена. Дишането, независимо от генезиса на ARDS, се ускорява, спомагателните мускули участват в акта на дишане, например прибиране по време на вдишване на междуребрените пространства и супраклавикуларните ямки, подуване на крилата на носа. Перкуторно – има леко скъсяване на перкуторния звук в задно-долната част на гръдния кош. При аускултация на същото място, на фона на отслабено дишане, симетрично от двете страни се чува крепитус, а след това голям брой влажни фини и средни мехурчета, които се разпространяват по цялата повърхност на гръдния кош. За разлика от аускултаторните прояви на пневмония, хрипове при ARDS се чуват дифузно в симетрични области на белите дробове от двете страни. При тежки случаи на алвеоларен белодробен оток се появяват шумно дишане и груби, влажни хрипове, чуващи се от разстояние (бълбукащо дишане). Сърдечните звуци са заглушени, сърдечната честота е 110-120 за 1 минута. Артериалното налягане е намалено, пулсът е ускорен, може да бъде аритмичен, малко пълнене. В терминалния стадий на синдрома на остър респираторен дистрес могат да се появят признаци на полиорганна недостатъчност поради ефекта на системно възпаление върху вътрешните органи и функциите на бъбреците, черния дроб и мозъка са нарушени. Белодробният оток, който се развива при пневмония, е един от некардиогенните белодробни оток. В същото време транскапилярната филтрация се увеличава не поради повишаване на хидростатичното налягане, а главно поради повишена съдова пропускливост. Натрупаната течност и протеин в интерстициалната тъкан навлизат в алвеолите, което води до нарастващо влошаване на дифузията на кислород и въглероден диоксид. В резултат на това пациентите развиват признаци на синдром на остър респираторен дистрес. Основните клинични прояви на белодробен оток при пневмония са кашлица и задух. За разлика от кардиогенния белодробен оток, недостигът на въздух при пациенти с ARDS се развива в чувство на задушаване.

По време на аускултация се чуват влажни хрипове по цялата повърхност на белите дробове, насищането с кислород рязко спада (Sa02< 90%), нарастает артериальная гипотензия. Интенсивная терапия направлена на нормализацию повышенной проницаемости альвеоло-капиллярной мембраны и улучшение газообмена. Для устранения высокой проницаемости стенки капилляров легких и блокирования мембраноповреждающих факторов воспаления (интерлейкины, фактор некроза опухоли и др.) применяют глюкокортикоидные гормоны - преднизолон внутривенно болюсно 90-120 мг (до 300 мг) или метилпреднизолон из расчета 0,5-1 мг/кг (суточная доза 10-20 мг/кг массы тела).

Важен елемент от патогенетичната терапия на ARDS е адекватната кислородна терапия, която започва с инхалация на 100% овлажнен кислород през назален катетър 6-10 l/min. При липса на ефект и увеличаване на хипоксемията е необходимо пациентът да се прехвърли на изкуствена вентилация на белите дробове. Понастоящем се счита за неподходящо да се увеличи доставката на кислород до тъканите при пациенти с остър респираторен дистрес синдром, като се използват инотропни амини (допамин). Изключение правят случаите, когато има признаци на сърдечна недостатъчност и намаляването на сърдечния дебит не е свързано с развитието на хиповолемия, а с намаляване на контрактилитета на сърдечния мускул.

Инфекциозно-токсичнишок

Броят на пациентите с тежка пневмония, усложнена от инфекциозно-токсичен шок, може да достигне 10%. Най-често инфекциозно-токсичният шок се причинява от грам-отрицателна флора, докато смъртността достига 90%. Развива се така нареченият "студен" или "блед" шок, който се основава на висока пропускливост на съдовата стена и масивно излизане на течната част от кръвта в интерстициалното пространство с рязко намаляване на BCC. Вторият компонент на "студения" шок е широко разпространеният периферен вазоспазъм. Клинично този вид шок се характеризира с изключително тежко състояние с нарушено съзнание, бледност на кожата, нишковиден пулс и понижаване на кръвното налягане под критичните стойности. При една трета от пациентите шокът е резултат от излагане на тялото на грам-положителна флора, докато смъртността е 50-60%. Тези пациенти развиват така наречения "топъл шок" с периферна вазодилатация, отлагане на кръв и намалено венозно връщане към сърцето. Клинично този вариант на шок се проявява и с артериална хипотония, но кожата е топла, суха, цианотична. По този начин, в резултат на въздействието на патогени на пневмония върху съдовата система, се развива хиповолемичен шок, характеризиращ се с намаляване на BCC, сърдечен дебит, CVP (налягане в дясното предсърдие) и налягане на пълнене на лявата камера. В тежки случаи, ако токсичният ефект на микроорганизмите продължи, хипоксията на органите и тъканите, утежнена от дихателна недостатъчност и хипоксемия, води до развитие на фатални нарушения на микроциркулацията, метаболитна ацидоза, DIC и рязко нарушение на съдовата пропускливост и функцията на периферните органи.

При преглед - рязка бледност на кожата и видимите лигавици, акроцианоза, кожата е мокра и студена. При изследване на пациенти се откриват характерни признаци на шок:

тахипнея;

Прогресивна хипоксемия (Sa02< 90%);

Тахикардия >120 удара в минута, нишковиден пулс;

Намаляване на систолното кръвно налягане до 90 mm Hg. Изкуство. и по-долу;

Значително понижение на пулсовото кръвно налягане (до 15-20 mm Hg);

Глухота на сърдечните тонове;

олигурия.

В тежки случаи може да се развие ступор и дори кома. Студената, влажна, бледа кожа придобива земно-сив оттенък, което е показател за изразено нарушение на периферното кръвообращение. Телесната температура пада под 36 ° C, задухът се увеличава, дихателната честота се увеличава до 30-35 за 1 минута. Пулсът е нишковиден, учестен, понякога аритмичен. Сърдечните звуци са заглушени. Систолното кръвно налягане не надвишава 60-50 mm Hg. Изкуство. или изобщо не се определя.Интензивното лечение е комплекс от спешни мерки, чийто алгоритъм зависи от вида и тежестта на шока. На първо място, важно е да започнете своевременно антибиотична терапия, като използвате лекарства с най-широк спектър на действие - цефтриаксон 1,0 g. интравенозно, разреден с 10 ml 0,9% разтвор на натриев хлорид. Поради високата честота на хипоксемична дихателна недостатъчност, пациентите с инфекциозно-токсичен шок обикновено се нуждаят от респираторна поддръжка - неинвазивна механична вентилация с кислородна терапия, а при развитие на тахипнея (дихателна честота над 30 / мин.), трахеална интубация и механична трябва да се планира вентилация. За да се блокира системната възпалителна реакция, се използват глюкокортикоидни хормони - преднизолон в размер на 2-5 mg / kg телесно тегло интравенозно в поток. Инфузионната терапия включва интравенозно приложение на физиологични разтвори като хлозол, ацезол, тризол 400 ml интравенозно с допамин 200 mg под контрол на кръвното налягане. Свободнорадикалното окисление на липиди и протеини, изразяващо се в инфекциозно-токсичен шок, изисква повишена антиоксидантна защита. За тази цел се препоръчва интравенозно въвеждане на аскорбинова киселина в размер на 0,3 ml 5% разтвор на 10 kg телесно тегло.

8. Лечениенеусложненапневмония

Неусложнената пневмония, придобита в обществото, може да се лекува амбулаторно под наблюдението на поликлиничен лекар. През последните години обаче пациентите с всякаква форма на пневмония се опитват да бъдат хоспитализирани в болница.

В първите дни на заболяването е необходима почивка на легло, диетичната терапия е лесно смилаема, с достатъчно количество витамини и свободна течност, ограничаване на въглехидратите. Антипиретиците се предписват при значително повишаване на температурата, което нарушава общото състояние на пациента. При телесна температура до 38 ° при пациенти без тежка коморбидност, назначаването на антипиретици не е оправдано. При съпътстващ бронхит - назначаването на отхрачващи средства, бронходилататори. Дихателни упражнения.

Етиотропната терапия се състои в антибиотична терапия. Предписват се амоксиклав или антибиотици от групите на макролидите и цефалоспорините. Продължителността на лечението обикновено е 10-14 дни.

Хоствано на Allbest.ru

...

Подобни документи

Пневмонията е остро инфекциозно-възпалително заболяване с предимно бактериална етиология. Социално-медицинско значение на пневмонията. Класификация на пневмония. причинители на пневмония, придобита в обществото. Основните рентгенографски прояви на пневмония.

резюме, добавено на 21.12.2008 г


Пневмонията е остро инфекциозно-възпалително заболяване на белодробния паренхим; класификация, рентгеноморфологични характеристики на формите; етиология, причини. Клинична картина на заболяването, патогенеза, лечение: антибиотична терапия, тренировъчна терапия, постурален дренаж.

резюме, добавено на 01/04/2012


Аденовирусната инфекция е остро респираторно заболяване с висока температура, умерена интоксикация и лезии на лигавиците. История на откриването на аденовирусите, тяхната таксономия и класификация. Начини на инфекция, патогенеза, диагностика и лечение на заболяването.

презентация, добавена на 05/02/2013


Пневмонията е остро инфекциозно белодробно заболяване: класификация, етиология и патогенеза. Клинични прояви на пневмония, усложнения. Физикални и инструментални изследвания. Критерии за хоспитализация на пациента, антибиотична терапия.

презентация, добавена на 23.10.2015 г


Клинични характеристики на пневмония като остро възпаление на белите дробове с инфекциозно увреждане на алвеоларния апарат. Патогенеза и етиология на микрофлората при пневмония. Проучване на класификацията на пневмонията и описание на основните им симптоми. Лечение на заболяването.

презентация, добавена на 10/05/2014


Концепцията и класификацията на пневмонията. Патогенеза на развитие и етиология на заболяването. Клиника, симптоми, физически, инструментални методи на изследване. Основни усложнения на пневмония. Продължителност на антибиотичната терапия при нозокомиална пневмония при деца.

презентация, добавена на 01/10/2017


Структурата на дихателната система на човека. Смъртност от пневмония, придобита в обществото, от нозокомиална пневмония. Клинична класификация. Клинична картина на лобарна, фокална пневмония. Инструментални методи за диагностика. Общо за всички атипични пневмонии.

презентация, добавена на 12.11.2015 г


Определение за пневмония като остро инфекциозно заболяване, предимно с бактериална етиология, характеризиращо се с фокална лезия. Разпространението на пневмония, нейната класификация. Сегментна структура на белите дробове, причини за пневмония.

презентация, добавена на 08/07/2013


Морбили е остро инфекциозно вирусно заболяване с висока контагиозност: същност, причини, разпространение. Етиология, патогенеза и клинична картина на типичната морбили; усложнения. Диференциална диагноза, лечение и профилактика; ваксиниране на деца.

презентация, добавена на 14.12.2012 г


Пневмонията е група от инфекциозни заболявания, чийто основен морфологичен субстрат е възпалителен ексудат в дихателните отдели на белите дробове. Видове пневмонии и техните отличителни белези, клинични симптоми и рентгенова картина.

Често се допускат грешки при диагностицирането на пациенти с респираторни заболявания. При 30-40% от пациентите с пневмония, които са се обърнали към клиниката, заболяването не винаги се разпознава при първоначалния преглед. Диференциалната диагноза на пневмония решава тези проблеми и помага да се избегнат медицински грешки при предписването на лечение.

Принципи на диференциалната диагноза

Основната причина, поради която е невъзможно да се направи обща диагноза, е забавянето на пациента да потърси професионална медицинска помощ. Човек се опитва сам да лекува симптоми като кашлица и температура, според препоръките на приятели или фармацевт в аптека. Пренебрегването на патологичния процес намалява вероятността от точна първична диагноза.

Според проучвания и заключения на патолозите пневмонията остава неразпозната при 5% от пациентите на стационарно лечение.

При диагностицирането на пневмония терапевтът е изправен пред следните задачи:

• разграничаване на възпалението от други заболявания на дихателната система;
• диференциране на пневмония от други заболявания, извънбелодробни патологии, които се проявяват от белия дроб;
• определяне на вида, етиологията и патогенезата на самата пневмония, патогените, които са я причинили, избор на правилното етиотропно лечение (насочено към причината).

Ако микробиологичният метод на изследване е ограничен или недостъпен, приблизителната идентификация на инфекциозния агент придобива диагностична стойност. Вземете предвид анамнестичните и клиничните данни.

При поставяне на диагнозата се оценява общият фон, на който се развива пневмонията: тя се е проявила при здрав човек или като усложнение на туберкулоза, рак, диабет, имунна недостатъчност, по време на лечение с хормони или цитостатици (химиотерапия).

Анамнезата включва следната информация:

• контакт с болен човек - предполагат микоплазма, вирусна пневмония, туберкулоза;
• контакт с животни - съмнение за Q-треска (коксиелоза), орнитоза;
• неинфекциозно възпаление - диференцирано от рак на белия дроб (първичен, метастатичен), лекарствена алергия, саркоидоза, колагеноза, белодробна емболия.

Резултатите от CBC помагат да се определи степента на имунния отговор към пневмония. Ако причинителят е Klebsiella, левкоцитозата се записва в 75%. Според броя на левкоцитите се диференцира и класическа пневмония (пневмококова), при която винаги има левкоцитоза. Ако заболяването е причинено от вируси или микоплазма, този показател не се увеличава.

Високите левкоцити, 30×10 9 /l и повече, или ниските - по-малко от 4×10 9 /l са опасен знак, който значително увеличава риска от неблагоприятен изход от заболяването.

Най-често атипичният оток или белодробният инфаркт се бърка с пневмония. За да се изключи грешка в диагнозата, се извършва внимателно физическо изследване, снема се анамнеза и внимателно се интерпретират резултатите от лабораторните изследвания на кръвта, урината и храчките.

По-рядко пневмонията трябва да се диференцира от тумори, алергичен алвеолит и белодробна еозинофилия.

Заболявания, които на различни етапи от прогресията си са подобни на пневмония:

• белодробна емболия;
• застойна сърдечна недостатъчност;
• алергичен пневмонит;
• еозинофилна пневмония;
• Синдром на Leffler - умерена суха кашлица, мигрираща инфилтрация на белите дробове, алергични прояви;
• системен лупус еритематозус;
• Синдром на Goodpasture - автоимунно заболяване, образуване на автоантитела към мембраните на белодробните алвеоли;
• увреждане на паренхима при продължително лечение с лекарства.

Подобна клинична картина могат да придобият заболявания на вътрешните органи, които се намират под диафрагмата (в коремната кухина) - панкреатит, перфорирана язва, чернодробен абсцес.

Отличителни черти на заболяването

При диагностициране на възпаление на белите дробове се вземат предвид основните прояви.

Признаци на типична (бактериална) пневмония

• фарингит в продромалния период (времето между момента на инфекцията и проявата на основните симптоми на заболяването);
• внезапно начало;
• интоксикация на тялото с различна тежест, в зависимост от зоната на възпалението;
• втрисане, треска 39°C или повече;
• замаяност, главоболие;
• нарушение на съзнанието;
• продуктивна кашлица с обилна храчка (серозна, "ръждива", гнойна);
• плеврална болка в гърдите;
• понякога херпес.

Дишането се ускорява до 30 удара в минута, сърдечните контракции ─120 удара в минута.

Физическо изследване: аускултация, перкусия без затруднения разкрива признаци на белодробна инфилтрация, ексудативен (излив) плеврит. Рентгеновите лъчи потвърждават диагнозата. Според резултатите от лабораторно изследване - левкоцитоза, високо съдържание на бели кръвни клетки в храчки с вътреклетъчни включвания. Бактериологичните хемокултури са положителни в 10-40% от случаите. Положителен терапевтичен ефект на пеницилините.

Симптоми на атипична пневмония (вирусна, микоплазмена, легионелна):

• признаци на ТОРС;
• общо неразположение;
• главоболие, мускулни болки;
• началото на заболяването е постепенно;
• телесната температура е умерена, до 38 ° C;
• тежка интоксикация;
• суха, продължителна кашлица с оскъдна слузна храчка;
• объркване;
• рядко болка в гърдите, херпес.

Физическите данни често са оскъдни, в зависимост от зоната на лезията на паренхима. Хриповете са сухи, дифузни или влажни. Учестеното дишане и сърдечната честота е нетипично. Според резултатите от кръвен тест - лека или умерена левкоцитоза, понякога левкопения. В храчки, единични епителни клетки. Положителен терапевтичен ефект на макролидите (с изключение на вирусна пневмония).

Туберкулоза

За разлика от пневмонията, туберкулозата се развива постепенно, бавно. Острото начало може да бъде с възпалителен инфилтрат, който е локализиран в областта на интерлобарната бразда и обхваща областта на плеврата. Катаралните явления, интоксикацията са минимални или липсват. Кашлицата е неизразена, човекът "кашля" леко и симптомът не обръща внимание на това, тъй като не влияе върху качеството на живот.

Туберкулозата е по-често локализирана в горния лоб или в 6-ия сегмент на долния лоб. Възпалението на белите дробове засяга главно долните лобове (базалните сегменти).

Туберкулозата се характеризира със следните симптоми:

• обилно изпотяване през нощта;
• бледа кожа на лицето;
• пациентът не усеща повишена телесна температура;
• данните от перкусията и аускултацията не са информативни.

Решаващо в диференциалната диагноза е рентгеновото изследване, откриването на микобактерии (пръчици на Кох) в храчките.

Сравнителна таблица на рентгенови данни за туберкулоза и пневмония

№	знак	Туберкулоза	Пневмония
1	Форма на инфилтрация	Овална, продълговата, под формата на облак	погрешно
2	демаркационна линия	ясно	Липсва
3	Интензивност	Изразено	слаб
4	Фокуси	Мека (нова) или плътна (стара) в областта на инфилтрата и в близост до нея	Не е открит
5	Сянка на корена на белия дроб	Обикновен	Разширено
6	Път до корена, образуван от фиброза и лимфангит (възпаление на лимфните капиляри)	Настояще	Липсва или е слаба
7	Резорбция на инфилтрата след терапевтичния курс	6-9 месеца	7-30 дни

Ако пациентът има продължителна пневмония, се предписва бронхоскопия с биопсия, за да се диференцира от туберкулоза. Определят се ендобронхит, туберкулозно увреждане на бронхите, белези по лигавицата.

Рак на белия дроб

Въпросът за диференциацията на белодробните тумори възниква само когато пациентът развие параканкротична пневмония (възпаление, засягащо неоплазмата). Необходимо е да се определи обичайното възпаление на паренхима от такива заболявания:

• централен рак;
• периферен рак;
• аденоматоза (бронхиолоалвеоларен рак).

Централният рак е локализиран в големите бронхи. Симптоми - кашлица, отделяне на храчки с кръв. Рентгеновата снимка ясно показва възела - тумор с висока плътност. По-подробна картина може да се види на томографията. Ако туморът расте в бронхите, вентилацията се нарушава, белият дроб се свива, развиват се признаци на пневмонит.

Тъй като на рентгеновата снимка има лобарно затъмнение, ракът трябва да се разграничи от сегментарно, лобарно, пневмококово възпаление.

Таблица на отличителните черти на тумор и пневмония

Разлика между пневмония и бронхит

Възпалението на белите дробове се различава от бронхита по клиничната картина, резултатите от физикалното и радиологичното изследване.

Отличителни симптоми на бронхит и пневмония

По време на аускултация при пациенти с пневмония се чуват шумове над белодробните полета, крепитус при вдишване, с бронхит - свистящи сухи хрипове.

Белодробен инфаркт

Белодробният инфаркт се характеризира с клинични прояви. На фона на инфаркт се развива възпаление. Тъй като се увеличава, телесната температура се повишава (2-4 дни след запушване на артерията).

По време на прегледа перкуторният звук в субскапуларната област е притъпен. Дишането е отслабено, хрипове са неизразени, сухи или мокри, чува се шум от триене на плевралните листове.

На рентгеновата снимка се вижда затъмнение под формата на триъгълник, обърнато от основата към плеврата. Понякога има хоризонтална сянка над диафрагмата. В зависимост от наличието на сраствания и плеврален излив, изображението може да покаже непрозрачност с форма на ракета или круша.

Разлики от грануломатозата на Wegener

Грануломатоза на Wegner (GV) - образуване на възли в дихателните пътища, възпаление на стените на съдовете със среден и малък калибър, развитие на некротизиращ гломерулонефрит.

Триадата от симптоми при HB:

• ринит и синузит с образуване на язви на лигавицата, гноен среден отит;
• задух, кашлица, храчки с кръв, хеморагичен плеврит;
• дифузен или фокален гломерулонефрит с некроза.

Специфичен показател за заболяването при лабораторно изследване е наличието на антинеутрофилни антитела в кръвния серум. На рентгенови лъчи, обширни множество инфилтрати, в центъра на които са кухини на гниене, които могат да достигнат диаметър до 10 см. При изследване на дихателната функция вентилацията е нарушена. За потвърждаване на предварителната диагноза се извършва биопсия на материали, взети от носа, синусите, белите дробове и бъбреците.

Критерии за диференциална диагноза (за надеждност са достатъчни 2-4 признака):

• възпаление на устната и носната кухина;
• патологични промени в белите дробове на рентгенови лъчи;
• микрохематурия (еритроцити или хемоглобин в кръвта);
• грануломатозно възпаление, потвърдено от биопсия.

Плеврит

Диференциалната диагноза на плеврит се основава на принципа: откриване на плеврален излив в гръдния кош, определяне на неговия характер (ексудат, трансудат) и произход. Този подход е гаранция за ранно разпознаване на болестта.

Алгоритъм за диагностика на плеврит:

1. Снемане на анамнеза, физикален преглед.
2. Рентгенография на гръдния кош, ултразвук, ако е показано.
3. Ако се открие излив, торакоцентеза (пункция на гръдния кош) за диагностични и терапевтични цели (отстраняване на течност).

При неясна диагноза се прави затворена пункционна биопсия на плеврата. В изключително тежки случаи е показана торакоскопия.

Рентгеновите лъчи показват промени, ако обемът на течността в гръдната кухина е повече от 300-500 ml. Определя се интензивно хомогенно потъмняване, горната граница е наклонена. Малко количество течност се натрупва в синусите. На страничните снимки това може да се види като потъмняване, издутина, обърната към диафрагмата.

Фиброзиращ алвеолит

Алвеолитът, независимо от произхода, е прогресивно заболяване, което намалява дихателната повърхност на белите дробове на фона на пневмосклероза. Постепенно се развива белодробна недостатъчност.

Острата форма на заболяването често се бърка с пневмония. При пациентите температурата се повишава до 39-40 ° C, появяват се кашлица, задух, болка в гърдите, утежнена при вдишване. Интензивността на задуха непрекъснато се увеличава, което е първият сигнал за съмнение за пневмония. Кашлицата с алвеолит е суха, само 20% от пациентите имат оскъдна храчка.

Физикалната находка се различава от класическото възпаление: влажни, фино мехурчести хрипове, перкуторен звук с квадратен тон, чуват се крепитации в долните отдели. На снимките моделът е засилен, интерстициален оток, дребнофокусни затъмнения.

Уточняване на диагнозата

В зависимост от етиологията пневмонията се разделя на видове. Идентифицирането им е необходимо за назначаване на адекватно лечение. На пациентите се предписва рентгенография на гръдния кош в няколко проекции, широкорамкова флуорография. Като се имат предвид патоморфологичните промени, предложете причинителя на заболяването.

При стафилококово възпаление сегментната лезия на паренхима е ясно видима на снимката. Увреждането на лобовете показва крупозна пневмония. Ако има хомогенно потъмняване - причинителят е Klebsiella. При бронхопневмония тъканта в областта на възпалителните огнища става по-малко прозрачна.

Ако клиничните прояви са замъглени, хрипове не се чуват по време на аускултация, се предписва компютърна томография.

Диференциалната диагноза на пневмония при деца е неотложен проблем. Заболяването трябва да се разграничава не само от възпалителната патология на дихателните пътища, но и от детските инфекции - морбили, магарешка кашлица. Симптомите на пневмония могат да бъдат причинени от чуждо тяло в дихателните пътища.

Други заболявания при дете, които са клинично подобни на пневмония:

• сърдечна недостатъчност;
• ларингит;
• бронхолит;
• кистозна фиброза.

За диагностициране на пневмония се вземат предвид съвкупно лабораторните, радиологичните данни и анамнезата. В тежки случаи се извършват бронхоскопия, плевроскопия.

Пневмония, придобита в обществото: Диагностика и диференциална диагноза

ИИ Синопалников

Съвкупният термин "пневмония" се използва за обозначаване на група остри инфекциозни (предимно бактериални) фокални лезии на респираторните отдели на белите дробове с различна степен на треска, интоксикация и се проявява в различна степен на фебрилна реакция, интоксикация и се открива от физически и рентгенови изследвания.

Най-широко използваната класификация, като се вземат предвид условията, при които се е развила болестта, характеристиките на инфекцията на белодробната тъкан, както и имунологичната реактивност на тялото. Правилното отчитане на тези фактори позволява със значителна степен на вероятност да се предскаже етиологията на заболяването и в крайна сметка да се избере подходяща посока на емпирична антимикробна химиотерапия. В съответствие с тази класификация се разграничават следните видове пневмония:

а) придобита в обществото (придобита извън лечебно заведение) пневмония (синоними: домашна, извънболнична);

б) нозокомиална (придобита в лечебно заведение) пневмония (синоними: болнична, нозокомиална);

Александър Игоревич Синопалников - професор, ръководител на катедрата по пулмология с курс по фтизиатрия в Държавния институт за повишаване на квалификацията на лекарите на Министерството на отбраната на Руската федерация.

в) аспирационна пневмония;

г) пневмония при лица с тежки имунни дефекти (вродена имунна недостатъчност, HIV инфекция, ятрогенна имуносупресия).

Най-практически значимо е разделянето на пневмонията на придобита в обществото и нозокомиална. Трябва да се подчертае, че подобно подразделение няма нищо общо с тежестта на протичане на заболяването, а основният и единствен критерий за разграничаване е средата, в която се е развила пневмонията.

Терминът „пневмония, придобита в обществото“ описва случаи на остро заболяване, възникващо при придобита в обществото

състояния, придружени от симптоми на инфекция на долните дихателни пътища (висока температура, кашлица с храчки, вероятно гнойна, гръдна болка, задух) и рентгенографски данни за "пресни" фокално-инфилтративни промени в белите дробове при липса на очевидна диагностична алтернатива.

Диагностика

Поставянето на диагноза пневмония се усложнява от факта, че няма специфичен клиничен признак или комбинация от признаци, на които може надеждно да се разчита за подозрение за тази диагноза. По-скоро липсата на който и да е от редица неспецифични симптоми или липсата на локален стето-акустичен

Тези промени в белите дробове правят диагнозата пневмония по-малко вероятна.

Най-общо основните клинични и радиологични признаци на пневмония, придобита в обществото (CAP), могат да бъдат формулирани, както следва:

Анализът на клиничните характеристики и радиологичните данни позволява в някои случаи да се предположи конкретен патоген, но тази информация има относителна стойност;

Внезапно начало, фебрилна треска, зашеметяващи студени тръпки, плеврална болка в гърдите, лобарна инфилтрация са характерни за Streptococcus pneumoniae (често е възможно да се изолира пневмокок от кръвта), отчасти за Legionella spp., По-рядко за други патогени. Напротив, тази картина е абсолютно нетипична за Mycoplasma pneumoniae и Chlamydophila (Chlamydia) pneumoniae;

"Класически" признаци на пневмония (остро фебрилно начало, болка в гърдите и т.н.) може да отсъстват, особено при изтощени или възрастни пациенти;

Приблизително 25% от пациентите с CAP на възраст над 65 години нямат температура, а левкоцитозата се регистрира само при 50-70%. В този случай симптомите могат да бъдат представени от слабост, гадене, анорексия, коремна болка, интелектуално-мнестични разстройства;

Късната диагноза и забавянето на започването на антибиотична терапия причиняват по-лоша прогноза: смъртността при пациенти над 65 години достига 10-25%;

Най-честите рентгенологични признаци на пневмония са

Винаги трябва да се подозира пневмония, ако пациентът има треска, свързана с кашлица, диспнея, отделяне на храчки и/или болка в гърдите.

аклфцА, [іишмтюпя о «ищплсш 3*2003 7

мм. впавр ФД-пдуу

Фокални затъмнения се появяват в проекцията на един или повече сегменти;

При лобарна инфилтрация феноменът „въздушна бронхограма” се визуализира при 33% от пациентите;

Плевралният излив усложнява хода на CAP в 10-25% от случаите и не е от особено значение за прогнозиране на етиологията на заболяването;

Образуването на деструктивни кухини в белите дробове не е типично за пневмококова, микоплазмена и хламидиална пневмония, а по-скоро показва в полза на стафилококова инфекция, аеробни грам-отрицателни патогени от чревната група и анаероби;

Ретикуло-нодуларната инфилтрация в базалните части на белите дробове е характерна за микоплазмената пневмония (но в 20% от случаите може да бъде придружена от фокална конфлуентна инфилтрация в проекцията на няколко сегмента или дори лоб).

Винаги трябва да се подозира пневмония, ако пациентът има треска, свързана с кашлица, диспнея, отделяне на храчки и/или болка в гърдите. Пациентите, страдащи от пневмония, често се оплакват от немотивирана слабост, умора, силно изпотяване през нощта.

Информацията, получена по време на физическия преглед на пациенти с CAP, зависи от много фактори, включително тежестта на заболяването, разпространението на пневмоничната инфилтрация, възрастта и наличието на съпътстващи заболявания. Класическите обективни признаци на пневмония са съкращаване (притъпяване) на перкуторния тон над засегнатата област на белия дроб, локално аускултирано бронхиално дишане, огнище на звучни фини хрипове или инспираторен крепитус, повишена бронхофония и гласово треперене. Въпреки това, при някои пациенти обективните признаци на пневмония могат да се различават от типичните или да липсват напълно (при около 20% от пациентите).

Рентгенография на гръдния кош

Това е най-важното диагностично изследване. Почти винаги диагнозата CAP изисква откриване на фокални инфилтративни промени в белите дробове в комбинация със съответните симптоми. И въпреки че има мнение, че стето-акустичните признаци на фокална инфилтрация обикновено съвпадат с рентгенографските данни, многобройни проучвания показват тяхната ниска чувствителност и специфичност при диагностицирането на пневмония.

Има няколко причини за фалшиво-отрицателни рентгенографски находки при пациенти с пневмония. Те включват дехидратация (обаче няма достатъчно данни за тази теория), дълбока неутропения

ing, което прави невъзможно развитието на локализирана остра възпалителна реакция в белодробната тъкан, ранните стадии на заболяването (смята се, че аускултацията може да разпознае пневмония ден преди началото на инфилтрацията на рентгенограмата) и накрая, случаи на пневмония причинени от Pneumocystis carinii при HIV-инфектирани пациенти (при 10-20% от пациентите липсват рентгенографски промени).

Понякога има диагностични проблеми, свързани с фалшиво положителни резултати от рентгеново изследване (виж по-долу).

Стойността на рентгенографията на гръдния кош е не само в проверката на диагнозата пневмония (като правило, при наличие на подходящи клинични признаци), оценка на динамиката на процеса и пълнотата на възстановяване. Промените в радиографията (разпространение на инфилтрация, наличие или отсъствие на плеврален излив, разрушаване) съответстват на тежестта на заболяването и служат като вид "ръководство" при избора на антибиотична терапия.

Други изследвания

Клиничният кръвен тест е стандартен диагностичен тест. Очевидно нито общият брой левкоцити в периферната кръв, нито левкоцитната формула ни позволяват да говорим със сигурност за потенциалния причинител на пневмония. Въпреки това, левкоцитоза над 10-12 x 109/l показва висока вероятност от бактериална инфекция, а левкопения под 3 x 109/l или левкоцитоза над 25 x 109/l са неблагоприятни прогностични признаци.

Сред стандартните методи за изследване при пациенти с CAP, изискващи хоспитализация, са биохимични кръвни тестове, включително функционални тестове на черния дроб и бъбреците, както и анализ на съдържанието на електролити.

При хоспитализирани пациенти с CAP са задължителни микробиологичните изследвания: хемокултури двукратно (преди предписване на антибиотици), при наличие на продуктивна кашлица, бактериоскопия на цитонамазка от храчка, оцветена по Грам, и нейното посяване (виж по-долу).

При пациенти със симптоми на дихателна недостатъчност, дължащи се на широко разпространена пневмонична инфилтрация, масивен плеврален излив, развитие на пневмония на фона на хронична обструктивна белодробна болест, е необходимо да се определят газовете в артериалната кръв. В същото време, хипоксемия с намаляване на нивото на pO2 под 60 mm Hg. Изкуство. прогностично неблагоприятно и показва необходимостта от поставяне на пациента в интензивно отделение.

При наличие на плеврален излив и условия за безопасна пункция (визуализация на свободно изместима течност с дебелина на слоя >1,0 cm върху латерограмата) изследването на плевралната течност трябва да включва броене на левкоцити с левкоцитна формула, определяне на pH, лактатдехидрогеназна активност , съдържание на протеин, оцветяване на натривки по Грам и

Липсата или липсата на рентгенографско потвърждение на фокална инфилтрация в белите дробове прави диагнозата пневмония неточна/несигурна.

Вероятни причинители на VBP в зависимост от условията на възникването му

Условия на възникване Вероятни патогени

Алкохолизъм Хроничен бронхит/тютюнопушене Декомпенсиран захарен диабет Престой в старчески домове Недезинфекцирана устна кухина Грипна епидемия Масова аспирация Развитие на пневмония поради бронхиектазии, кистозна фиброза Интравенозна наркотична зависимост Локализирана бронхиална обструкция (например рак на белия дроб) Контакт с климатици, овлажнители на въздуха, и т.н. Огнище на заболяването в екипа (ученици, военнослужещи) S. pneumoniae, анаероби, аеробни ентеробактерии (Klebsiella pneumoniae и др.) S. pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Legionella spp. S. pneumoniae, Staphylococcus aureus S. pneumoniae, Enterobacteriaceae, H. influenzae, S. aureus, Chlamydophila pneumoniae, анаероби Anaerobes S. pneumoniae, S. aureus, Streptococcus pyogenes, H. influenzae Anaerobes Pseudomonas aeruginosa, P. cepacia, S. aureus S. aureus, анаероби Анаероби Legionella pneumophila S. pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae

не Bartlett J.G. Лечение на инфекции на дихателните пътища. Филаделфия, 1999 г. Мандел Л.А. et al. // клиника. заразявам. дис. 2000. V. 31. P 383.

киселинноустойчиви бактерии, култури за аероби, анаероби и микобактерии.

Диагностика на VBP

Диагнозата CAP е окончателна, ако пациентът има рентгенологично потвърдена фокална инфилтрация на белодробната тъкан и поне два от следните клинични признаци:

а) остра треска в началото на заболяването (телесна температура >38,0°C);

б) кашлица с храчки;

в) физикални признаци (огнище на крепитация и/или дребно мехурчести хрипове, затруднено бронхиално дишане, скъсяване на перкуторния звук);

г) левкоцитоза >10 х 109/l и/или пробождане (>10%).

Когато е възможно, трябва да се търси клинично и радиологично потвърждение на диагнозата CAP. В същото време е необходимо да се вземе предвид вероятността от известни синдромни заболявания/патологични състояния.

Липсата или липсата на радиологично потвърждение на фокална инфилтрация в белите дробове прави диагнозата CAP неточна/неопределена. В този случай диагнозата на заболяването се основава на отчитане на данните от анамнезата, оплакванията и съответните местни симптоми.

Ако при преглед на пациент с треска, оплаквания от кашлица, задух, отделяне на храчки и / или болка в гърдите, рентгеново изследване не е налично и няма локални стето-акустични симптоми, тогава предположението за CAP става малко вероятно .

Етиологична диагноза

Очевидно е, че установяването на факта на CAP въз основа на резултатите от физически и радиологични изследвания може да се приравни само със синдромна диагноза, докато става нозологична след идентифициране на патогена. Безусловно доказателство за причинната роля на микроорганизма в развитието на пневмония е изолирането му от белодробната тъкан, но клиницистът трябва да разчита на резултатите от микроорганизма.

биологични кръвни изследвания (положителни в 6-10% от случаите), плеврална течност, храчки (бронхиалните секрети могат да бъдат замърсени при преминаване през орофаринкса) или имуносерологични изследвания, както и анамнестични данни (таблица).

Микроскопията с оцветяване по Грам и посявката на храчки, получени при дълбока кашлица, са стандартни методи за изследване. Преди да започнете микробиологично изследване, е необходимо да оцветите намазката по Грам. Ако в намазката има по-малко от 25 левкоцита и повече от 10 епителни клетки, по-нататъшно изследване не е препоръчително (най-вероятно материалът е съдържанието на устната кухина). Откриването в намазка на значителен брой грам-положителни или грам-отрицателни микроорганизми с типична морфология (грам-положителни ланцетни диплококи - S. pneumoniae; клъстери от грам-положителни коки под формата на клъстери - S. aureus, грам- отрицателни кокобацили - H. influenzae) може да служи като ръководство за

предписване на антибиотична терапия. Диагностичната стойност на резултатите от изследването на храчките може да се оцени като висока, когато потенциален патоген се изолира в концентрация над 105 CFU / ml (CFU - единици, образуващи колонии).

Очевидно интерпретацията на резултатите от бактериоскопията и културата на храчки трябва да се извърши, като се вземат предвид клиничните данни.

На тежко болни пациенти, включително повечето хоспитализирани пациенти, трябва да се направят две венозни кръвни култури преди започване на антибиотична терапия (кръв се взема от различни места с интервал от най-малко 10 минути).

При събиране на храчки трябва да се спазват следните правила

1. Храчките се събират преди хранене, ако е възможно, преди започване на антибиотична терапия.

2. Преди събиране на храчки изплакнете обилно устата с преварена вода.

3. Пациентът е инструктиран да вземе съдържанието на долните дихателни пътища, а не на орофаринкса.

4. Храчките трябва да се събират в стерилни контейнери.

5. Продължителността на съхранение на пробите при стайна температура не трябва да надвишава 2 часа.

мм. повторно phju

Въпреки важността на получаването на лабораторен материал преди предписването на антибиотици, микробиологичното изследване не трябва да забавя антибиотичното лечение. Това важи особено за пациенти с тежко заболяване.

Серологична диагностика

Инфекциите с Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila (Chlamydia) pneumoniae и Legionella не се считат за задължителни методи за изследване, тъй като, като се вземе предвид повторното вземане на проби от кръвен серум в острия период и в периода на възстановяване (няколко седмици от началото на заболяването) , това не е диагностика на клинично, а на епидемиологично ниво.

Понастоящем ензимно-свързаният имуносорбентен анализ се използва широко в чужбина за определяне на специфичния разтворим антиген на Legionella pneumophila (серотип 1) в урината при тежка CAP. едно-

У нас обаче използването на този скъп метод за експресна диагностика на легионелна инфекция не надхвърля отделните клинични центрове. Като обещаващ допълнителен метод се счита определянето на антигена на Streptococcus pneumoniae в урината, но наличните данни не са достатъчни, за да се направят недвусмислени препоръки.

Методът на полимеразна верижна реакция (PCR) се развива много бързо и изглежда обещаващ за диагностициране на такива патогени като C. pneumoniae и M. pneumoniae. Въпреки това, този метод все още не може да бъде препоръчан за широка клинична практика.

Фибробронхоскопия с количествена оценка на микробното замърсяване на получения материал („защитена” четкова биопсия, бронхоалвеоларен лаваж) или други методи за инвазивна диагностика (транстрахеална аспирация, трансторакална

биопсия и др.) са запазени за отделни случаи: пневмония при пациенти с имуносупресия, съмнение за белодробна туберкулоза при липса на продуктивна кашлица, обструктивен пневмонит при рак на белия дроб или аспирация на чуждо тяло и др.

За съжаление, поради субективни и обективни затруднения: неправилно вземане на проби или липса на храчки, грешки в микробиологичното изследване, обичайната практика пациентите да приемат антибактериални лекарства преди да отидат на лекар (например, приемането дори на една доза от потенциално ефективен антибиотик прави пневмококова култура малко вероятно) - В голям брой случаи причинителят на пневмония не може да бъде идентифициран.

Въпросите на диференциалната диагноза ще бъдат разгледани в следващия брой на списанието.

Комбинация от hpchchocortngosteroid и бронходилататор за базисна терапия на бромиална астма

BrJLÖKOE BRJLÖKOE ДОБРО ДОБРО И BRANZHOPIPISNIV ДЕЙСТВИЕ.

Национално приложение за "■-? инхалация

■ НАМАЛЯВАНЕ НА ДОЗАТА ОБЕМ I PKSSCORT '■OO BRONLOLYTIKE G pL-

пълен контрол със симптоми на бронхиална астма ^ r / по-добро качество на живот ^ nn

Подобрение при 2d и p*d pa ni mania g tacivitis.

¿Oiikmie Aoimoeti (¡ensnoi teraschi в сравнение с отделни причини за инхалатори

УДОБЕН И ЕФЕКТИВЕН i

T'SliV I JSeuihCJiHLS P[imtchkg L H. KCfin W* \ Imnt^Ki (0&5J SiW-iSiiQ.

PUPMOMED

ъъ и аз! 11 "-■:+ h s-a vt- ■:-c-:-r uw u -m ktim

10) !M"Sph"rA. ПУАКДОСНТОПН. В Шумел 3*2003г

Всички видове заболявания на дихателната система са доста сходни помежду си и причиняват почти същите негативни последици за тялото, когато възникне възпаление. Възпалението на белодробните тъкани може да бъде причинено не само от заболявания на дихателната система или патогенни микроорганизми, които включват бактерии, вируси и гъбички, но и от всякакви нарушения във функционирането на други органи, например с инсулт, алергии , или проблеми с дейността на централната или периферната нервна система.

В международната класификация на заболяванията възпалителният процес в белодробните тъкани се нарича пневмония, а в народа - пневмония, която има разклонена класификация според етиологията, локализацията и естеството на курса.

Това заболяване е много опасно за човек, може да се развие много бързо и понякога скрито, да остави голям брой сериозни усложнения, както белодробни, така и небелодробни, а също така има висока смъртност.

Лечението на пневмония е много по-ефективно и лесно, ако заболяването е открито в ранните стадии и лечението е започнало незабавно.

Каква е диференциалната диагноза на пневмонията

За откриване на всяка болест, включително пневмония, има определени диагностични методи: лабораторни (всички видове анализи на тъкани, течности, секрети), инструментални (което е апаратно изследване на пациента: томография, рентгенови лъчи, ултразвук), диференциална диагноза и прост преглед.

Диференциалната диагноза на пневмония е метод на изследване, според който диагнозата се поставя чрез метода за изключване на заболявания с подобни прояви при пациента.

Този метод на изследване се използва, когато точната причина за заболяването не е известна със сигурност, например хрема може да бъде алергична, вирусна, бактериална или като цяло резултат от неизправност на някой орган и една трета от пациентите с рак първоначално поставят неправилна диагноза, опитвайки се да лекуват несъществуващо заболяване, докато ракът се увеличава.

За да се определи незабавно и точно всяка болест и да се идентифицира нейната причина, е необходимо буквално да се анализира тялото на болен човек, а понякога и неговия ум, буквално през и през. Нито едното, нито другото, уви, е невъзможно дори с най-модерното оборудване и научни технологии, така че лекарите често са принудени да действат по метода на „мушкане“ или чрез изключване.

По време на този изследователски метод лекарят събира възможно най-много данни за пациента, неговия начин на живот, всички реакции, които се случват в тялото му, анализира медицинската история и сравнява всички нови данни, получени със списък от предполагаеми диагнози и техните характеристики. В съвременната медицина понякога се използва дори компютърна диференциална диагностика на пневмония и други заболявания, включително психични, които правят сравнения с помощта на компютър.

Въз основа на получения резултат на пациента се поставя диференциална диагноза, която може да бъде потвърдена клинично.

Настройка на диференциала. Диагнозата на пневмония и всяка друга болест е както следва:

1. Първо се определят напълно симптомите и обхватът на най-подходящите диагнози.
2. След това се съставя най-подробното описание на заболяването и водещите опции, на които това заболяване може да съответства.
3. На третия етап те се сравняват.
4. Освен това, чрез прилагане на умствени усилия и известна доза въображение на диагностика, се изолира най-вероятният вариант и се поставя точна диагноза.

На пръв поглед този метод на изследване изглежда много привлекателен и ненадежден, но в по-голямата част от случаите той е най-ефективен, когато симптомите са под съмнение, и има много висок процент на точност.

Диференциалната диагноза на пневмония е просто необходима, когато пациентът има съпътстващи заболявания на дихателната система или други органи, които могат да заглушат или изкривят симптомите и да объркат. Този метод на изследване позволява в този случай да се изолира пневмонията от симптомите на основното заболяване и да се започне лечение навреме.

Фокална пневмония и рак на белия дроб

Един от тези случаи, когато е просто невъзможно да се направи без диференциална диагноза, е пневмония на фона на рак на белия дроб, който има редица специфични характеристики.

Първо, на фона на рак в белодробните тъкани пациентите винаги развиват остра пневмония, която доскоро отнемаше живота на такива пациенти по-бързо от самия рак, докато не беше открит.

Възпалителният процес започва директно в областта на туморната формация, причинява се от комбинация от голям брой патогени и засилва растежа му, което от своя страна стимулира развитието на пневмония.

Симптомите на пневмония често са почти невидими на фона на рак, защото наистина какво може да каже влошаване на здравето, слабост и треска на фона на такова ужасно заболяване и още повече химиотерапия?

Също така е невъзможно случайно да се види възпалението, което е започнало с инструментални методи за изследване, тъй като туморът физически го затваря и по време на томографско изследване абсорбира всички химични маркери, въведени в кръвта, които оцветяват неоплазмата и не реагират на други проблеми.

В допълнение, ракът на белия дроб в периода на метастази и пневмония имат много сходни основни симптоми на храчки, кашлица, болка в гърдите, затруднено дишане, задух, хемоптиза и др.

В допълнение към самия рак на белия дроб, подобен ефект предизвикват метастази в дихателната система от основния тумор, разположен в друг орган. Преди метастази ракът на белия дроб е напълно асимптоматичен.

Само незначителни разлики могат да изолират само появата на пневмония. Признаци на пневмония:

1. Как започва заболяването: ярко остро текущо начало.
2. Описание на кашлицата: може да отсъства в началото, да бъде с различна степен на продуктивност, а също така и двете да носят удовлетворение на пациента, или не.
3. Описание на диспнея: започва със значителна област на увреждане или оток.
4. Как протича хемоптиза: рядко в острите стадии на заболяването в тежка форма.
5. Характеристики на болките в гърдите: най-често свързани с дишане и движение.
6. Тежестта на интоксикацията: по различни начини, в зависимост от тежестта.
7. Физикални данни: чуват се влажни хрипове в белите дробове и се променя естеството на дишането.
8. Реакция към антибиотици: след една до една и половина седмици прием на антибиотици процесът се обръща.
9. Резултати от лабораторни изследвания: много силно увеличение на ESR и левкоцитоза.
10. Рентгеново: корените на белия дроб (местата на тяхното прикрепване към главните бронхи и съдове) се увеличават, белодробният модел се засилва, самата засегната област изглежда равномерна с размазани ръбове.

Ракът има следните характеристики:

1. Най-честата възраст на пациента: от петдесет години, като преобладават пушачите.
2. Най-често срещаният пол на пациента: не.
3. Как започва заболяването: леко и неусетно с постепенно повишаване на температурата.
4. Описание на кашлицата: По-често липсва.
5. Описание на диспнея: може да липсва.
6. Как протича хемоптизата: появява се само когато метастазите проникнат в плевралната област.
7. Характеристики на болката в гърдите: понякога липсва, но по-често присъства.
8. Тежест на интоксикация: не е изразена.
9. Физикални данни: няма промени в дишането и звука на правилното функциониране на белите дробове.
10. Реакция към антибиотици: или липсва напълно, или пациентът започва да се чувства по-добре, но резултатите от рентгеновото изследване не се променят.
11. Резултати от лабораторни изследвания: левкоцитите са нормални, СУЕ е умерено повишена.
12. Рентгеново: туморът няма ясни контури и "антени", а в началните етапи сянката му е слабо изразена.

Това са основните разлики между едно заболяване и друго, според които лекуващият лекар може да подозира появата на рак или обратното - пневмония на неговия фон. Но има заболявания, които имат още по-малко специфични различия, чиято ключова точка на разграничаване може да бъде такава незначителна характеристика като пол и възраст на пациента или неговата принадлежност към мнозинството според някои статистически данни.

Пневмония и туберкулоза

Бактериалната пневмония и туберкулозата също са сходни по своите прояви, тъй като и двете представляват бактериална лезия на белодробната тъкан. Те имат дори повече общо, отколкото с онкологията, а туберкулозата също е в състояние да провокира пневмония до купчина, ако друг патоген се присъедини към пръчките на Кох върху тъканта, отслабена от тях.

Как да разберете, че нямате пневмония, а туберкулоза:

1. Най-честата възраст на пациента: не.
2. Най-честият пол на пациента е мъжки.
3. Как започва заболяването: Остро с кашлица, треска и малко симптоми.
4. Описание на кашлицата: суха, по-скоро като кашлица.
5. Описание на задуха: присъства при тежко увреждане на вътрешните тъкани на белия дроб.
6. Как протича хемоптизата: много често и колкото по-напреднал е етапът, толкова по-силен.
7. Характеристики на гръдна болка: никаква или много рядко.
8. Тежест на интоксикацията: силно изразена и постоянно прогресираща.
9. Физически данни: никакви или леки промени в дишането.
10. Реакция към антибиотици: практически липсва. Само 5% от пациентите чувстват облекчение при запазване на рентгеновата снимка.
11. Резултатите от лабораторните изследвания: левкоцитите и ESR остават нормални.
12. Рентген: промените се образуват най-често в горните дялове, имат ясни контури и могат да бъдат разположени под формата на следи от корена на белия дроб или първоначалната област на заболяването.

Пневмония и бронхит

Пневмонията и напредналият бронхит наистина са много сходни по своите външни прояви и усещания на пациента, освен това, ако инфекцията се разпространи от бронхите към алвеолите, тогава едно заболяване се прекласифицира в друго.

Децата имат доста силна склонност към такава дегенерация на заболяването и е възможно да се направи предварителна диференциална диагноза на пневмония без инструментално изследване, което не е много ефективно в ранните етапи, според определени признаци: най-яркият модел на симптоми: още по-висока температура, влошаване на състоянието, кашлица, отделяне на гнойна слуз и др.

Пневмония и белодробен абсцес

Белодробният абсцес, напротив, е следствие от пневмония и по-тежка форма на нейното проявление, когато в тъканите на белите дробове се появяват гнойни кухини с атрофирани тъкани. Симптомите на образуване на абсцес могат да бъдат загубени вече на фона на симптомите на пневмония и да не се виждат на рентгеновата снимка на фона на общо възпаление и, пропуснал такъв важен момент, лекарят може дори да загуби пациента.

Абсцесът може да се прояви под формата на отслабено дишане, силна интоксикация, още по-голям скок на температурата, както и повишена болка в засегнатата област. След пробив на абсцеса има голяма вероятност от развитие на сепсис или плеврит, но след това състоянието на пациента временно се подобрява леко.

Пневмония и PE

TPA - белодробна емболия, според фоновите признаци може да изглежда като пневмония, но по време на нея, в допълнение към основните симптоми на потискане на белодробната тъкан, тежък задух, цианоза (избеляване или посиняване на назолабиалния триъгълник и тъкани), тахикардия (ускорен пулс), спад на налягането повече от 20% от нормалното ниво.

Диагнозата на възпаление на белите дробове или PE се основава на по-задълбочено проучване на анализите и предишни заболявания на пациента. При ПЕ пневмонията може да се развие на фона на общо отслабване на тялото и по-специално потискане на белодробната тъкан. И PE може да бъде следствие от операции, използване на хормонални концепции или да бъде резултат от продължителна почивка на легло.

Пневмония и плеврит

Плевритът може да бъде както следствие от пневмония, така и самостоятелно заболяване и дори причина за него.

Почти невъзможно е да се види плеврит по обичайните начини и практически няма симптоми, но на рентгеновата снимка на белите дробове се записват огнища, които от време на време променят местоположението си, което не се наблюдава при пневмония.

Диференциалната диагноза е отличен метод както за диагностициране на пневмония в ранните стадии, така и за разкриване на най-скритите заболявания. За това обаче се изисква голям опит от диагностика или най-малкото неговата богата база от знания и внимателно внимание към най-незначителните на пръв поглед детайли, които могат да поставят крайната, но така важна за пациента точка в изследването.