Техника на Seldinger за катетеризация на субклавиална вена. Катетеризация на централните вени (субклавиална, югуларна): техника, показания, усложнения. Катетеризация на централната вена по Seldinger

Най-лесният и бърз начин за получаване на достъп до прилагане на лекарства е катетеризацията. Използват се главно големи и централни съдове, като вътрешната горна празна вена или югуларната вена. Ако няма достъп до тях, тогава се намират алтернативни опции.

Защо се извършва

Бедрената вена се намира в ингвиналната област и е една от основните магистрали, които източват кръвта от долните крайници на човек.

Катетеризацията на бедрената вена спасява живот, тъй като се намира на достъпно място, а в 95% от случаите манипулациите са успешни.

Индикациите за тази процедура са:

невъзможността за въвеждане на лекарства в югуларната, горната вена кава;
хемодиализа;
провеждане на реанимация;
съдова диагностика (ангиография);
необходимостта от инфузии;
пейсинг;
ниско кръвно налягане с нестабилна хемодинамика.

Подготовка за процедурата

За да се пробие феморалната вена, пациентът се поставя на дивана в легнало положение и се моли да разтегне и леко разтвори краката си. Под долната част на гърба се поставя гумена ролка или възглавница. Повърхността на кожата се третира с асептичен разтвор, ако е необходимо, косата се обръсва и мястото на инжектиране се ограничава със стерилен материал. Преди да използвате иглата, с пръст се открива вена и се проверява пулсацията.

Оборудването на процедурата включва:

стерилни ръкавици, бинтове, кърпички;
болкоуспокояващо;
игли за катетеризация 25 калибър, спринцовки;
игла номер 18;
катетър, гъвкав проводник, разширител;
скалпел, материал за зашиване.

Предметите за катетеризация трябва да са стерилни и под ръка на лекаря или медицинската сестра.

Техника, поставяне на катетър по Seldinger

Seldinger е шведски рентгенолог, който през 1953 г. разработва метод за катетеризация на големи съдове с помощта на водач и игла.Пункцията на феморалната артерия по неговия метод се извършва и до днес:

Пропастта между симфизата на пубиса и предния илиачен бодил условно се разделя на три части. Бедрената артерия се намира на кръстопътя на медиалната и средната третина на тази област. Съдът трябва да се премести странично, тъй като вената е успоредна.
Мястото на пункцията се отрязва от двете страни, като се прави подкожна анестезия с лидокаин или други болкоуспокояващи.
Иглата се вкарва под ъгъл от 45 градуса в мястото на пулсация на вената, в областта на ингвиналния лигамент.
Когато се появи кръв с тъмно черешов цвят, пункционната игла се насочва по съда с 2 mm. Ако не се появи кръв, трябва да повторите процедурата отначало.
Иглата се държи неподвижно с лявата ръка. Гъвкав водач се вкарва в нейната канюла и се прокарва през разреза във вената. Нищо не трябва да пречи на напредването в съда, при съпротива е необходимо леко да завъртите инструмента.
След успешно въвеждане иглата се отстранява, като се притиска мястото на инжектиране, за да се избегне хематом.
На проводника се поставя дилататор, след изрязване на мястото на инжектиране със скалпел, и се вкарва в съда.
Разширителят се отстранява и катетърът се вкарва на дълбочина 5 см.
След успешна смяна на проводника с катетър, към него се прикрепя спринцовка и буталото се издърпва към себе си. Ако влезе кръв, тогава се свързва и фиксира инфузия с изотоничен физиологичен разтвор. Свободното преминаване на лекарството показва, че процедурата е била правилна.
След манипулацията на пациента се предписва почивка на легло.

Поставяне на катетър под ЕКГ контрол

Използването на този метод намалява броя на следманипулационните усложнения и улеснява проследяването на статуса на процедурата., чиято последователност е следната:

Катетърът се почиства с изотоничен физиологичен разтвор с помощта на гъвкав водач. Иглата се вкарва през тапата и епруветката се пълни с разтвор на NaCl.
Оловото "V" се довежда до канюлата на иглата или се фиксира със скоба. На устройството включете режима "присвояване на гърдите". Друг начин е да свържете проводника на дясната ръка към електрода и да включите проводник номер 2 на кардиографа.
Когато краят на катетъра се намира в дясната камера на сърцето, QRS комплексът на монитора става по-висок от нормалното. Намалете комплекса чрез регулиране и издърпване на катетъра. Високата P вълна показва местоположението на устройството в атриума. По-нататъшното насочване до дължина от 1 см води до подравняване на зъба според нормата и правилното местоположение на катетъра във вената кава.
След извършените манипулации тръбата се зашива или фиксира с превръзка.

Възможни усложнения

При извършване на катетеризация не винаги е възможно да се избегнат усложнения:

Най-честата неприятна последица е пункция на задната стена на вената и в резултат на това образуването на хематом. Има моменти, когато е необходимо да се направи допълнителен разрез или пункция с игла, за да се отстрани натрупаната между тъканите кръв. На пациента се предписва почивка на легло, стегнато превръзка, топъл компрес в областта на бедрото.
Образуването на тромб във феморалната вена има висок риск от усложнения след процедурата. В този случай кракът се поставя на повдигната повърхност, за да се намали подуването. Предписват се лекарства за разреждане на кръвта, за да се насърчи резорбцията на кръвни съсиреци.
Постинжекционният флебит е възпалителен процес на стената на вената. Общото състояние на пациента се влошава, температурата се повишава до 39 градуса, вената прилича на турникет, тъканите около нея се подуват, стават горещи. На пациента се предписва антибиотична терапия и лечение с нестероидни лекарства.
Въздушна емболия - навлизане на въздух във вената през игла. Резултатът от това усложнение може да бъде внезапна смърт. Симптомите на емболия са слабост, влошаване на общото състояние, загуба на съзнание или конвулсии. Пациентът се прехвърля в интензивното отделение и се свързва с дихателния апарат на белите дробове. С навременна помощ състоянието на човека се нормализира.
Инфилтрация - въвеждането на лекарството не във венозния съд, а под кожата. Може да доведе до тъканна некроза и хирургическа интервенция. Симптомите са подуване и зачервяване на кожата. Ако възникне инфилтрат, е необходимо да се направят резорбируеми компреси и да се извади иглата, като се спре изтичането на лекарството.

Съвременната медицина не стои неподвижна и непрекъснато се развива, за да спаси възможно най-много животи. Не винаги е възможно да се окаже помощ навреме, но с въвеждането на най-новите технологии смъртността и усложненията след сложни манипулации намаляват.

За пункция и катетеризация на централните вени най-често се използва дясната субклавиална вена или вътрешната югуларна вена.

Централният венозен катетър е дълга, гъвкава тръба, използвана за катетеризиране на централните вени.

Централните вени включват горна и долна празна вена. От името става ясно, че долната празна вена събира венозна кръв от долните части на тялото, съответно горната част на главата и горната част. И двете вени се вливат в дясното предсърдие. При поставяне на централен венозен катетър се дава предимство на горната куха вена, т.к достъпът е по-близък и в същото време се запазва подвижността на пациента.
Дясната и лявата субклавиална вена и дясната и лявата вътрешна югуларна вена се вливат в горната празна вена.

Показани в синьо са дясната и лявата подключична, вътрешната югуларна и горната празна вена.

Показания и противопоказания

Има следните показания за централна венозна катетеризация:

Сложни операции с възможна масивна кръвозагуба;
Операции на открито сърце с АИК и изобщо на сърцето;
Необходимостта от интензивни грижи;
парентерално хранене;
Възможност за измерване на CVP (централно венозно налягане);
Възможност за многократно вземане на кръв за контрол;
Поставяне на сърдечен пейсмейкър;
рентгеново - контрастно изследване на сърцето;
Сондиране на кухините на сърцето.

Противопоказания

Противопоказания за централна венозна катетеризация са:

Нарушаване на кръвосъсирването;
Възпалителен на мястото на пункцията;
Травма на ключицата;
Двустранен пневмоторакс и някои други.

Трябва обаче да разберете, че противопоказанията са относителни, т.к. ако катетърът трябва да бъде поставен по здравословни причини, тогава това ще бъде направено при всякакви обстоятелства, т.к. е необходим венозен достъп, за да се спаси животът на човек при спешност)

За катетеризация на централните (магистрални) вени може да се избере един от следните методи:

1. През периферните вени на горния крайник, често лакътя. Предимството в този случай е лекотата на изпълнение, катетърът преминава към устието на горната куха вена. Недостатъкът е, че катетърът може да стои не повече от два до три дни.

2. През субклавиалната вена отдясно или отляво.

3. През вътрешната югуларна вена, също отдясно или отляво.

Усложненията на катетеризацията на централните вени включват появата на флебит, тромбофлебит.

За пункционна катетеризация на централните вени: югуларни, субклавиални (и, между другото, артерии), се използва методът на Seldinger (с проводник), чиято същност е следната:

1. Вената се пробива с игла, през нея се прокарва проводник на дълбочина 10 - 12 см,

3. След това проводникът се отстранява, катетърът се фиксира към кожата с пластир.

Катетеризация на субклавиална вена

Пункция и катетеризация на субклавиалната вена може да се извърши над- и субклавиален достъп, отдясно или отляво - няма значение. Подклавиалната вена има диаметър 12-25 mm при възрастен, фиксирана е от мускулно-лигаментния апарат между ключицата и първото ребро, практически не се свива. Вената има добър кръвоток, което намалява риска от тромбоза.

Техниката за извършване на катетеризация на субклавиалната вена (субклавиална катетеризация) включва въвеждането на локална анестезия на пациента. Операцията се извършва при условия на пълна стерилност. Описани са няколко точки за достъп за катетеризация на субклавиалната вена, но аз предпочитам точката Абаняк. Разположен е на границата на вътрешната и средната третина на ключицата. Процентът на успешните катетеризации достига 99 -100%.

След обработка на хирургичното поле покрийте хирургичното поле със стерилна пелена, като оставите отворено само мястото на операцията. Пациентът лежи на масата, главата е максимално обърната в посока, обратна на операцията, ръката е от страната на пункцията по протежение на торса.

Нека разгледаме подробно етапите на субклавиалната катетеризация:

1. Локална анестезия на кожата и подкожната тъкан в областта на пункцията.

2. Със спринцовка от 10 ml от специален комплект с новокаин и игла с дължина 8-10 см пробиваме кожата, като постоянно инжектираме новокаин за анестезия и промиване на лумена на иглата, преместете иглата напред. На дълбочина 2 - 3 - 4 cm, в зависимост от конституцията на пациента и точката на инжектиране, има усещане за пробиване на връзката между първото ребро и ключицата, внимателно продължете, като в същото време издърпваме буталото на спринцовката към себе си и напред, за да промием лумена на иглата.

3. След това има усещане за пробиване на стената на вената, докато дърпаме буталото на спринцовката към себе си, получаваме тъмна венозна кръв.

4. Най-опасният момент е предотвратяването на въздушна емболия: молим пациента, ако е в съзнание, да не диша дълбоко, изключете спринцовката, затворете павилиона на иглата с пръст и бързо вкарайте проводника през иглата, сега го е метална струна (преди само въдица), подобна на китарна, до необходимата дълбочина, вижте 10-12.

5. Отстранете иглата, завъртете катетъра по дължината на водача до желаната дълбочина, отстранете водача.

6. Прикрепяме спринцовка с физиологичен разтвор, проверяваме свободния поток на венозна кръв през катетъра, изплакваме катетъра, не трябва да има кръв в него.

7. Фиксираме катетъра с копринен шев към кожата, т.е. шием кожата, завързваме възли, след това завързваме възли около катетъра и за надеждност завързваме възли около павилиона на катетъра. Всички с една и съща нишка.

8. Готово. Прикрепете капковото устройство. Важно е върхът на катетъра да не е в дясното предсърдие, рискът от аритмия. Добре и достатъчно в устието на горната куха вена.

При катетеризиране на субклавиалната вена са възможни усложнения, в ръцете на опитен специалист те са минимални, но ние ще ги разгледаме:

Пункция на субклавиалната артерия;
Травма на брахиалния плексус;
Увреждане на купола на плеврата с последващ пневмоторакс;
Увреждане на трахеята, хранопровода и щитовидната жлеза;
Въздушна емболия;
Вляво е лезия на гръдния лимфен канал.

Усложненията могат да бъдат свързани и с позицията на катетъра:

Перфорация на стената на вена, атриум или вентрикул;
Паравазално приложение на течност;
аритмия;
венозна тромбоза;
Тромбоемболизъм.

Съществува и възможност за усложнения, причинени от инфекция (нагнояване, сепсис)

Между другото, катетър във вена с добра грижа може да бъде до два до три месеца. По-добре е да се сменя по-често, веднъж на една до две седмици, смяната е проста: в катетъра се вкарва проводник, катетърът се отстранява и по протежение на проводника се монтира нов. Пациентът може дори да ходи с капково устройство в ръка.

Катетеризация на вътрешната югуларна вена

Индикациите за катетеризация на вътрешната югуларна вена са подобни на тези за катетеризация на субклавиалната вена.

Предимството на катетеризацията на вътрешната югуларна вена е, че в този случай рискът от увреждане на плеврата и белите дробове е много по-малък.

Недостатъкът е, че вената е подвижна, така че пункцията е по-трудна, докато сънната артерия е наблизо.

Техника за пункция и катетеризация на вътрешната югуларна вена: лекарят стои до главата на пациента, иглата се инжектира в центъра на триъгълника, който е заобиколен от краката на стерноклеидомастоидния мускул (при хората на стерноклеидомастоидния мускул) и 0,5 - 1 см странично, т.е. навън от стерналния край на ключицата. Посоката е каудална, т.е. приблизително на опашната кост, под ъгъл от 30-40 градуса спрямо кожата. Необходима е и локална анестезия: спринцовка с новокаин, техниката е подобна на субклавиална пункция. Лекарят напипва два "повреди" на пункцията на цервикалната фасция и стената на вената. Въвеждане на вена на дълбочина 2 - 4 см. Освен това, както при катетеризация на субклавиалната вена.

Интересно е да се знае: има наука за топографска анатомия и така точката на сливане на горната празна вена в дясното предсърдие в проекция върху повърхността на тялото съответства на мястото на артикулация на второто ребро на вдясно с гръдната кост.

Създадох този проект, за да ви разкажа за анестезията и анестезията на прост език. Ако сте получили отговор на въпроса си и сайтът ви е бил полезен, ще се радвам да го подкрепя, това ще помогне за по-нататъшното развитие на проекта и ще компенсира разходите за поддръжката му.

Венозната катетеризация (централна или периферна) е манипулация, която позволява да се осигури пълен венозен достъп до кръвообращението при пациенти, нуждаещи се от продължителни или непрекъснати венозни вливания, както и да се осигури по-бърза спешна помощ.

Венозните катетри са централни и периферни,съответно, първите се използват за пробиване на централните вени (субклавиална, югуларна или феморална) и могат да бъдат инсталирани само от реаниматор-анестезиолог, а вторите са инсталирани в лумена на периферната (улнарна) вена. Последната манипулация може да се извърши не само от лекар, но и от медицинска сестра или анестезиолог.

Централен венозен катетъре дълга гъвкава тръба (около 10-15 см), която е здраво монтирана в лумена на голяма вена. В този случай се прави специален достъп, тъй като централните вени са разположени доста дълбоко, за разлика от периферните сафенозни вени.

периферен катетърПредставлява по-къса куха игла с разположена вътре тънка стилетна игла, с която се пробиват кожата и венозната стена. След това стилетната игла се отстранява и тънкият катетър остава в лумена на периферната вена. Достъпът до сафенозната вена обикновено не е труден, така че процедурата може да се извърши от медицинска сестра.

Предимства и недостатъци на техниката

Безспорното предимство на катетеризацията е осъществяването на бърз достъп до кръвния поток на пациента. Освен това при поставяне на катетър отпада необходимостта от ежедневна венозна пункция с цел интравенозно капково приложение. Тоест, достатъчно е пациентът да инсталира катетър веднъж, вместо да "убожда" вена отново всяка сутрин.

Също така, предимствата включват достатъчна активност и мобилност на пациента с катетъра, тъй като пациентът може да се движи след инфузията и няма ограничения за движенията на ръцете с инсталиран катетър.

Сред недостатъците може да се отбележи невъзможността за дългосрочно присъствие на катетър в периферна вена (не повече от три дни), както и рискът от усложнения (макар и изключително нисък).

Показания за поставяне на катетър във вена

Често при спешни състояния достъпът до съдовото легло на пациента не може да бъде постигнат с други методи по много причини (шок, колапс, ниско кръвно налягане, колабирани вени и др.). В този случай, за да се спаси животът на тежък пациент, е необходимо прилагането на лекарства, така че те незабавно да влязат в кръвта. Тук идва централната венозна катетеризация. По този начин, Основната индикация за поставяне на катетър в централна вена е предоставянето на спешна и спешна помощ.в условията на интензивно отделение или отделение, където се предоставят интензивни грижи за пациенти с тежки заболявания и нарушения на жизнените функции.

Понякога може да се извърши катетеризация на бедрената вена, например, ако лекарите извършват (вентилация + компресия на гръдния кош), а друг лекар осигурява венозен достъп и в същото време не пречи на колегите си с манипулации на гръдния кош. Също така може да се направи опит за катетеризация на бедрената вена в линейка, когато периферните вени не могат да бъдат открити и са необходими лекарства по спешност.

централна венозна катетеризация

Освен това за поставяне на централен венозен катетър има следните показания:

Отворена сърдечна операция с помощта на машина сърце-бял дроб (AIC).
Осъществяване на достъп до кръвообращението при тежко болни в реанимация и интензивно лечение.
Инсталиране на пейсмейкър.
Въвеждане на сондата в сърдечните камери.
Измерване на централното венозно налягане (CVP).
Провеждане на рентгеноконтрастни изследвания на сърдечно-съдовата система.

Инсталирането на периферен катетър е показано в следните случаи:

Ранно начало на инфузионна терапия на етапа на спешна медицинска помощ. При постъпване на пациент в болница с вече поставен катетър, започнатото лечение продължава, като по този начин се спестява време за поставяне на капкомер.
Поставяне на катетър при пациенти, на които са предвидени обилни и/или денонощни вливания на лекарства и медицински разтвори (физиологичен разтвор, глюкоза, разтвор на Рингер).
Интравенозни вливания за пациенти в хирургична болница, когато по всяко време може да се наложи операция.
Използването на интравенозна анестезия при леки хирургични интервенции.
Инсталиране на катетър за родилки в началото на раждането, за да се гарантира, че няма проблеми с венозния достъп по време на раждане.
Необходимостта от многократно вземане на венозна кръв за изследване.
Кръвопреливане, особено многократно.
Невъзможността за хранене на пациента през устата и след това използване на венозен катетър е възможно парентерално хранене.
Интравенозна рехидратация за дехидратация и електролитни промени при пациент.

Противопоказания за венозна катетеризация

Инсталирането на централен венозен катетър е противопоказано, ако пациентът има възпалителни промени в кожата на субклавиалната област, при нарушения на кръвосъсирването или травма на ключицата. Поради факта, че катетеризацията на субклавиалната вена може да се извърши както отдясно, така и отляво, наличието на едностранен процес няма да попречи на инсталирането на катетъра от здравата страна.

От противопоказанията за периферен венозен катетър може да се отбележи, че пациентът има улнарна вена, но отново, ако има нужда от катетеризация, тогава манипулацията може да се извърши на здрава ръка.

Как се провежда процедурата?

Не се изисква специална подготовка за катетеризация както на централни, така и на периферни вени. Единственото условие при започване на работа с катетъра е пълното спазване на правилата за асептика и антисептика, включително обработката на ръцете на персонала, който инсталира катетъра, и внимателното третиране на кожата в областта, където ще бъде пробита вената. . Разбира се, необходимо е да се работи с катетъра със стерилни инструменти - комплект за катетеризация.

Централна венозна катетеризация

Катетеризация на субклавиална вена

При катетеризиране на субклавиалната вена (с "подключицата", на жаргона на анестезиолозите) се изпълнява следният алгоритъм:

Видео: Катетеризация на подключична вена - видео с инструкции

Катетеризация на вътрешната югуларна вена

катетеризация на вътрешната югуларна вена

Катетеризацията на вътрешната югуларна вена се различава донякъде по техника:

Позицията на пациента и анестезията са същите като при катетеризацията на субклавиалната вена,
Лекарят, който е на главата на пациента, определя мястото на пункцията - триъгълник, образуван от краката на стерноклеидомастоидния мускул, но 0,5-1 cm навън от ръба на гръдната кост на ключицата,
Иглата се вкарва под ъгъл 30-40 градуса към пъпа,
Останалите стъпки в манипулацията са същите като при катетеризацията на субклавиалната вена.

Катетеризация на бедрената вена

Катетеризацията на бедрената вена се различава значително от описаните по-горе:

Пациентът се поставя по гръб с бедро, отвлечено навън,
Визуално измерете разстоянието между предния илиачен бодил и пубисната симфиза (пубисна симфиза),
Получената стойност се разделя на три трети,
Намерете границата между вътрешната и средната третина,
Определете пулсацията на феморалната артерия в ингвиналната ямка в получената точка,
1-2 см по-близо до гениталиите е бедрената вена,
Осъществяването на венозен достъп се извършва с помощта на игла и проводник под ъгъл 30-45 градуса към пъпа.

Видео: Централна венозна катетеризация - образователен филм

Катетеризация на периферна вена

От периферните вени най-предпочитани за пункция са латералните и медиалните вени на предмишницата, междинната кубитална вена и вената на гърба на ръката.

периферна венозна катетеризация

Алгоритъмът за въвеждане на катетър във вена на ръката е както следва:

След третиране на ръцете с антисептични разтвори се избира катетър с необходимия размер. Обикновено катетрите са маркирани според размера и имат различни цветове – лилаво за най-късите катетри с малък диаметър и оранжево за най-дългите с голям диаметър.
На рамото на пациента над мястото на катетеризация се прилага турникет.
От пациента се иска да "работи" с юмрука си, като свива и отпуска пръстите си.
След палпиране на вената кожата се третира с антисептик.
Кожата и вената се пробиват със стилетна игла.
Иглата стилет се изтегля от вената, докато канюлата на катетъра се вкарва във вената.
Освен това към катетъра се свързва система за интравенозни вливания и се извършва инфузия на терапевтични разтвори.

Видео: пункция и катетеризация на лакътната вена

Грижа за катетъра

За да се сведе до минимум рискът от усложнения, катетърът трябва да се поддържа правилно.

Първо, периферният катетър трябва да бъде инсталиран за не повече от три дни. Тоест катетърът може да стои във вената не повече от 72 часа. Ако пациентът се нуждае от допълнителна инфузия на разтвори, първият катетър трябва да се отстрани и да се постави втори на другата ръка или в друга вена. За разлика от периферните централният венозен катетър може да бъде във вената до два до три месеца, но подлежи на седмична смяна на катетъра с нов.

Второ, тапата на катетъра трябва да се промива на всеки 6-8 часа с хепаринизиран физиологичен разтвор. Това е необходимо, за да се предотврати образуването на кръвни съсиреци в лумена на катетъра.

Трето, всички манипулации с катетъра трябва да се извършват в съответствие с правилата за асептика и антисептика - персоналът трябва внимателно да почиства ръцете си и да работи с ръкавици, а мястото на катетеризация трябва да бъде защитено със стерилна превръзка.

Четвърто, за да се предотврати случайно срязване на катетъра, е строго забранено използването на ножици при работа с катетъра, например за рязане на лепилната мазилка, с която превръзката е фиксирана към кожата.

Тези правила при работа с катетър могат значително да намалят честотата на тромбоемболични и инфекциозни усложнения.

Има ли усложнения по време на катетеризация на вена?

Поради факта, че венозната катетеризация е интервенция в човешкото тяло, не е възможно да се предвиди как тялото ще реагира на тази интервенция. Разбира се, по-голямата част от пациентите не изпитват никакви усложнения, но в изключително редки случаи това е възможно.

Така че, при инсталиране на централен катетър, редки усложнения са увреждане на съседни органи - субклавиална, каротидна или феморална артерия, брахиален сплит, перфорация (перфорация) на плевралния купол с навлизане на въздух в плевралната кухина (пневмоторакс), увреждане на трахеята или хранопровод. Към този вид усложнения се отнася и въздушната емболия - проникването на въздушни мехурчета от околната среда в кръвния поток. Предотвратяването на усложнения е технически правилната централна венозна катетеризация.

При инсталиране както на централни, така и на периферни катетри, сериозните усложнения са тромбоемболични и инфекциозни.В първия случай е възможно и развитие на тромбоза, във втория - системно възпаление до (отравяне на кръвта). Предотвратяването на усложненията е внимателно наблюдение на зоната на катетеризация и своевременно отстраняване на катетъра при най-малките локални или общи промени - болка по хода на катетеризираната вена, зачервяване и подуване на мястото на пункцията, повишена температура.

В заключение трябва да се отбележи, че в повечето случаи катетеризацията на вените, особено периферните, преминава без следа за пациента, без никакви усложнения. Но терапевтичната стойност на катетеризацията е трудно да се надценява, тъй като венозният катетър ви позволява да извършите количеството лечение, което е необходимо за пациента във всеки отделен случай.

Позиция на пациента:хоризонтално, под раменния пояс („под лопатките“), ролката не може да бъде поставена. Краят на главата на масата се спуска с 25-30 градуса (позиция на Тренделенбург). Горният крайник от страната на пункцията се доближава до тялото, раменният пояс се спуска, като асистентът издърпва горния крайник надолу, главата се завърта на 90 градуса в обратна посока. В случай на тежко състояние на пациента е възможно да се извърши пункция в полуседнало положение.

Позиция на лекар- стои отстрани на пункцията.

Предпочитана страна: правилно (обосновка - виж по-горе).

Иглата се инжектира в точката Йофе, който се намира в ъгъла между страничния ръб на ключицата на стерноклеидомастоидния мускул и горния ръб на ключицата. Иглата се насочва под ъгъл от 40-45 градуса по отношение на ключицата и 15-20 градуса по отношение на предната повърхност на шията. По време на преминаването на иглата в спринцовката се създава лек вакуум. Обикновено е възможно да попадне във вена на разстояние 1-1,5 см от кожата. Линеен проводник се вкарва през лумена на иглата на дълбочина 10-12 см, след което иглата се отстранява, докато проводникът прилепва и остава във вената. След това катетърът се придвижва по протежение на проводника със завинтващи движения до предварително посочената дълбочина. Ако катетърът не преминава свободно във вената, завъртането му около оста му може да помогне за напредването (внимателно). След това проводникът се отстранява и в катетъра се вкарва щепселна канюла.

Техниката на перкутанна пункция и катетеризация на субклавиалната вена според принципа "катетър през катетър"

Пункцията и катетеризацията на субклавиалната вена могат да се извършват не само според принципа на Seldinger („катетър по протежение на проводника“), но и според принципа "катетър през катетър" . Най-новата техника стана възможна благодарение на новите технологии в медицината. Пункцията на субклавиалната вена се извършва с помощта на специална пластмасова канюла (външен катетър), поставена върху игла за катетеризация на централните вени, която служи като пункционен стилет. При тази техника атравматичният преход от иглата към канюлата е изключително важен и в резултат на това има малко съпротивление при преминаване на катетъра през тъканите и по-специално през стената на субклавиалната вена. След като канюлата с иглата стилет влезе във вената, спринцовката се изважда от павилиона на иглата, канюлата (външният катетър) се задържа и иглата се отстранява. Специален вътрешен катетър с мандрен се прекарва през външния катетър до желаната дълбочина. Дебелината на вътрешния катетър съответства на диаметъра на лумена на външния катетър. Павилионът на външния катетър се свързва с помощта на специална скоба с павилиона на вътрешния катетър. От последния се извлича мандринът. На павилиона се поставя херметизиран капак. Катетърът е фиксиран към кожата.

Изисквания за грижа за катетъра

Преди всяко въвеждане на лекарствено вещество в катетъра е необходимо да се получи свободен кръвен поток от него със спринцовка. Ако това не успее и течността се вкарва свободно в катетъра, това може да се дължи на:

с изхода на катетъра от вената;

с наличието на висящ тромб, който, когато се опитва да получи кръв от катетъра, действа като клапан (рядко се наблюдава);

така че разрезът на катетъра да опира в стената на вената.

Невъзможно е да се влива в такъв катетър. Необходимо е първо леко да го стегнете и отново да опитате да получите кръв от него. Ако това не успее, тогава катетърът трябва да се отстрани безусловно (опасност от паравенозно въвеждане или тромбоемболия). Отстранете катетъра от вената много бавно, създавайки отрицателно налягане в катетърасъс спринцовка. По този начин понякога е възможно да се извлече висящ тромб от вена. В тази ситуация е строго неприемливо премахването на катетъра от вената с бързи движения, тъй като това може да причини тромбоемболия.

За да избегнете тромбоза на катетъра след диагностично вземане на кръв и след всяка инфузия, незабавно го изплакнете с всеки инфузиран разтвор и не забравяйте да инжектирате антикоагулант (0,2-0,4 ml) в него. Образуването на кръвни съсиреци може да се наблюдава при силна кашлица на пациента поради рефлукса на кръвта в катетъра. По-често се отбелязва на фона на бавна инфузия. В такива случаи към трансфузирания разтвор трябва да се добави хепарин. Ако течността е приложена в ограничено количество и не е имало постоянна инфузия на разтвора, може да се използва така нареченото хепариново заключване ("хепаринова тапа"): след края на инфузията 2000 - 3000 IU (0,2 - 0,3 ml) хепарин в 2 ml се инжектират в катетъра физиологичен разтвор и той се затваря със специална запушалка или тапа. По този начин е възможно да се запази съдовата фистула за дълго време. Престоят на катетъра в централната вена осигурява внимателна грижа за кожата на мястото на пункцията (ежедневна антисептична обработка на мястото на пункцията и ежедневна смяна на асептична превръзка). Продължителността на престоя на катетъра в субклавиалната вена, според различни автори, варира от 5 до 60 дни и трябва да се определя от терапевтични показания, а не от превантивни мерки (V.N. Rodionov, 1996).

Успехът на пункцията и катетеризацията на субклавиалната вена до голяма степен се дължи на спазването на всичкоизисквания за тази операция. От особено значение е правилно позициониране на пациента.

Позицията на пациентахоризонтално с валяк, поставен под раменния пояс („под лопатките“), с височина 10-15 см. Главният край на масата се спуска на 25-30 градуса (позиция на Тренделенбург). Горният крайник от страната на пункцията се довежда до тялото, раменният пояс се спуска (като асистентът издърпва горния крайник надолу), главата се завърта в обратна посока на 90 градуса. В случай на тежко състояние на пациента е възможно да се извърши пункция в полуседнало положение и без поставяне на ролка.

Позиция на лекар- стои отстрани на пункцията.

Предпочитана страна: вдясно, тъй като гръдните или югуларните лимфни канали могат да се влеят в крайната част на лявата субклавиална вена. Освен това, когато се извършва кардиостимулация, сондиране и контрастиране на сърдечните кухини, когато стане необходимо да се придвижи катетъра в горната празна вена, това е по-лесно да се направи отдясно, тъй като дясната брахиоцефална вена е по-къса от лявата и нейната посоката се доближава до вертикалната, докато посоката на лявата брахиоцефална вена е по-близо до хоризонталната.

След третиране на ръцете и съответната половина на предната част на шията и субклавиалната област с антисептик и ограничаване на хирургичното поле с режеща пелена или салфетки (вижте раздела „Основно оборудване и организация на пункционна катетеризация на централните вени“), се извършва анестезия. (вижте раздела „Контрол на болката“).

Принципът на централната венозна катетеризация се основава на Селдингер (1953 г.). Пункцията се извършва със специална игла от комплекта за катетеризация на централната вена, прикрепена към спринцовка с 0,25% разтвор на новокаин. За пациенти в съзнание покажете иглата за пункция на субклавиалната вена силно нежелателно , тъй като това е мощен стрес фактор (игла с дължина 15 см или повече с достатъчна дебелина). Когато иглата се пробие в кожата, има значително съпротивление. Този момент е най-болезненият. Следователно трябва да се извърши възможно най-бързо. Това се постига чрез ограничаване на дълбочината на вкарване на иглата. Лекарят, извършващ манипулацията, ограничава иглата с пръст на разстояние 0,5-1 см от върха й. Това предотвратява дълбокото и неконтролируемо проникване на иглата в тъканта, когато се прилага значителна сила по време на пробиването на кожата. Луменът на иглата за пробиване често се запушва с тъкани, когато кожата се пробие. Ето защо, веднага след като иглата премине през кожата, е необходимо да се възстанови нейната проходимост чрез освобождаване на малко количество разтвор на новокаин. Иглата се инжектира на 1 cm под ключицата на границата на средната и средната й третина (точката на Aubanyac). Иглата трябва да бъде насочена към задния горен ръб на стерноклавикуларната става или според V.N. Родионов (1996), в средата на ширината на ключицата на стерноклеидомастоидния мускул, т.е. малко странично. Тази посока остава полезна дори при различна позиция на ключицата. В резултат на това съдът се пунктира в областта на венозния ъгъл на Пирогов. Напредването на иглата трябва да бъде предшествано от струя новокаин. След като иглата пробие субклавиалния мускул (усещане за неуспех), буталото трябва да се изтегли към себе си, като се движи иглата в дадена посока (можете да създадете вакуум в спринцовката само след изпускане на малко количество разтвор на новокаин, за да предотвратите запушването на лумена на иглата с тъканите). След като влезе във вената, в спринцовката се появява струйка тъмна кръв и по-нататък иглата не трябва да се вкарва в съда поради възможността за увреждане на противоположната стена на съда с последващо излизане на проводника там. Ако пациентът е в съзнание, той трябва да бъде помолен да задържи дъха си, докато вдишва (предотвратяване на въздушна емболия) и през лумена на иглата, извадена от спринцовката, вкара проводника на линията на дълбочина 10-12 cm, след което иглата се отстранява, докато проводникът прилепва и остава във вената. След това катетърът се придвижва по протежение на проводника с въртеливи движения по посока на часовниковата стрелка до предварително посочената дълбочина. Във всеки случай трябва да се спазва принципът за избор на катетър с възможно най-голям диаметър (за възрастни вътрешният диаметър е 1,4 mm). След това водачът се отстранява и в катетъра се въвежда разтвор на хепарин (вижте раздела „Грижа за катетъра“) и се поставя канюла. За да се избегне въздушна емболия, луменът на катетъра по време на всички манипулации трябва да бъде покрит с пръст. Ако пункцията не е успешна, е необходимо иглата да се изтегли в подкожната тъкан и да се премести напред в другата посока (промените в посоката на иглата по време на пункцията водят до допълнително увреждане на тъканите). Катетърът се фиксира към кожата по един от следните начини:

лента от бактерициден пластир с два надлъжни прореза се залепва върху кожата около катетъра, след което катетърът внимателно се фиксира със средна лента от лепяща лента;

за да се осигури надеждна фиксация на катетъра, някои автори препоръчват зашиването му към кожата. За да направите това, в непосредствена близост до мястото на изхода на катетъра, кожата се зашива с лигатура. Първият двоен лигатурен възел се завързва върху кожата, с втория катетърът се фиксира към кожния шев, третият възел се завързва по дължината на лигатурата на нивото на канюлата, а четвъртият възел е около канюлата, което предотвратява катетър от движение по оста.