Диференциална диагноза на калкулозен холецистит. Остър холецистит. За живота - благоприятно, със запазване на работоспособността. Възможен рецидив на заболяването, при запазване на жлъчния мехур

Изпратете добрата си работа в базата знания е лесно. Използвайте формата по-долу

Студенти, докторанти, млади учени, които използват базата от знания в обучението и работата си, ще ви бъдат много благодарни.

Хоствано на http://www.allbest.ru/

Московски държавен университет по медицина и стоматология

Катедра по факултетна хирургия №2

Глава катедра: д.м.н., проф. Хатков И. Е.

Лектор: ас. Жданов Александър Владимирович

История на заболяването

Глава Председател

дмн, проф. Хатков И. Е.

Учител

задник Жданов Александър Владимирович

Москва 2010 г

ПАСПОРТНИ ДАННИ

Фамилия, име, бащино име на пациента

Възраст: 62

Семеен статус: женен

Образование: средно специално

Професия, длъжност, месторабота: пенсионер

Местоживеене

Час на постъпване в клиниката: 21 ноември 2010 г

ЖАЛБИ ПРИ ПРИЕМАНЕ

Оплаквания от остра интензивна болка в десния хипохондриум с ирадиация в лумбалната област, гадене, двукратно повръщане - без облекчение, сухота в устата, слабост, субфебрилна температура.

История на настоящото заболяване ANAMNESIS MORBI

Счита се за болен от 1990 г., когато за първи път получава пристъп на остра болка в дясното подребрие. Беше диагностициран с остър холецистит. До момента пациентът е хоспитализиран 4 пъти поради обостряне на заболяването. През 2005 г., според резултатите от ултразвук, е поставена диагноза жлъчнокаменна болест. Лекувани консервативно. Няколко дни след началото на пристъпа, под въздействието на лечението, болката отшумява.

Началото на тази атака е остро. 20.11.2010 г. пациентът почувства остра интензивна болка в дясното подребрие, излъчваща се в лумбалната област, която се появи няколко часа след прием на мазна храна. Повръщането не донесе облекчение. Независимо се опита да спре болката, като взе no-shpy - без ефект. След 16 часа от началото на атаката пациентът е хоспитализиран с линейка в Градска клинична болница № 68.

История на живота (Anamnesis vitae)

Кратки биографични данни: роден през 1947 г. в Москва, в семейство на служители, първо дете. Той растеше и се развиваше, като вървеше в крак с връстниците си.

Образование: средно специално.

Семейна и полова история: Женен от 1969 г., две деца.

Трудова история: Започва работа на 20 години като монтьор във фабрика.

Условия на труд: ежедневна работа, 8 часа на ден, с почивка за обяд, на закрито.

Професионални рискове: не са отбелязани.

Битова история: Живее в панелна къща в двустаен апартамент с площ от 47 м2, със съпругата си. Има самостоятелен санитарен възел, централизирано водоснабдяване; не са останали в зоните на екологични бедствия.

Хранене: редовно, 3 пъти на ден, разнообразно, среднокалорично. Има зависимости към солени, мазни храни.

Лоши навици: не пуши, не злоупотребява с алкохол, не употребява наркотици, не е наркоман.

Минали заболявания: артериална хипертония от 2002г.

Като дете боледува от остри респираторни вирусни инфекции, остри респираторни инфекции, варицела.

Отложени операции: тонзилектомия през 1971 г., апендектомия през 1976 г.

Венерическа болест, жълтеница отрича. Кръв и кръвозаместители не са преливани.

Алергична анамнеза: необременена. Непоносимост към лекарства и хранителни алергии отрича.

Осигурителна история: за последната календарна година не е ползвал болничен за това заболяване.

Наследственост: майката почина на 82 години (страдаше от холелитиаза). Баща ми почина на 47 от рак.

Настоящото състояние на пациента (Status praesens)

Общо състояние на пациента: задоволително

Състояние на ума: ясно

Позиция на пациента: активна

Тип тяло: правилно

Конституция: хиперстенична

Поза:правилно

Походка: бърза

Височина - 167см

Тегло - 95 кг

Телесна температура: 36,7 С

Преглед на лицето:

Изражението на лицето е спокойно, няма патологична маска; формата на носа е правилна; назолабиалните гънки са симетрични.

Преглед на очите и клепачите:

Подпухналост, тъмно оцветяване, птоза не са отбелязани; екзофталм, енофталм не са открити.

Конюнктивата бледо розова; склера бяла; формата на зениците е правилна, симетрична, реакцията на светлина е запазена; пулсации на зениците, пръстени около зеницата не са открити.

Преглед на главата и шията:

Симптомът на Мюсе не е открит; размерът и формата на главата са правилни; кривина и деформация на шията в предната част, свързана с увеличаване на щитовидната жлеза, не са открити лимфни възли; пулсацията на каротидните артерии е умерена; пулсации и подуване на югуларните вени, яка на Стокс не са открити.

Кожни покривки:

Кожата е с телесен цвят, влажността на кожата е умерена, тургорът и еластичността на кожата са запазени, патологични елементи не се установяват.

Кожни придатъци:

Мъжко окосмяване, според пол и възраст; кестенява коса, не е чуплива, не е суха, изтъняване и преждевременна загуба не са открити. Формата на ноктите е правилна, розова на цвят, разкрива се надлъжна ивици, няма напречна ивици; Пулсът на Quincke не е открит; симптомът на барабанните пръчки и часовниковите стъкла отсъства.

Видими лигавици:

Конюнктивата е бледорозова на цвят, умерена влажност, съдовият модел не е изразен, не се откриват патологични елементи.

Лигавицата на носа е бледорозова, умерено влажна.

Устната лигавица е бледорозова, влажна, съдовият модел е умерено изразен, патологични елементи не се откриват.

Подкожна мазнина:

Прекомерно развити, места с най-голямо отлагане на мазнини - на корема. Дебелината на кожната гънка на корема близо до пъпа е 4,5 см, на гърба под ъгъл на лопатката 3,5 см. Оток не се установява.

Лимфните възли:

Окципитална, паротидна, субмандибуларна, предна шийна, задна шийна, надключична, субклавиална, аксиларна, улнарна, ингвинална, подколенна не се палпират.

Мускулна система:

Мускулите са развити задоволително; мускулният тонус се запазва. Мускулната сила е запазена, симетрична по целия крайник. Болка и втвърдяване не се забелязват при палпация.

Скелетна система:

При изследване на костта с правилна форма не се забелязва болка при палпация и потупване на костите на скелета. Симптомът на "барабанни палки" не е открит.

Ставите са с правилна форма, безболезнени при палпация. Цветът на кожата и локалната температура на кожата над ставите съответстват на цвета на кожата и температурата на околните тъкани; активните и пасивни движения в ставите се извършват напълно, безболезнено.

Проверка на ръцете и краката:

Четките са с правилна форма, бледо розови, не се открива оток, не се открива мускулна атрофия, не се открива синдром на "барабанни пръчки", нодули на Бушар, Хеберден, тофи, симптом на "чернодробни длани".

Крака с правилна форма, бледорозови, без оток, без тофи.

ПРЕГЛЕД НА ДИХАТЕЛНИТЕ ОРГАНИ ИНСПЕКЦИЯ

Форма на гърдите:

Формата на гръдния кош е хиперстенична: супраклавикуларната и подключичната ямка са слабо изразени, междуребрените пространства са изгладени, епигастралният ъгъл е тъп, лопатките и ключиците са умерено изпъкнали; Дихателните екскурзии са симетрични от двете страни.

Изкривяване на гръбначния стълб: липсва

Обиколката на гръдния кош на нивото на IV ребро: 101 cm, при вдишване - 104 cm, при издишване - 100 cm.

Екскурзия на гръдния кош: 4 см.

Дишане: Дишането е свободно, през носа.

Тип дишанекоремна. Дихателните движения са симетрични, мускулите на корема участват в акта на дишане. Броят на дихателните движения в минута е 19. Дишането е повърхностно, ритмично.

ПАЛПАЦИЯ

Определяне на болезнени зони:

При палпация на гръдния кош не се установяват болезнени зони.

Определение за съпротивление:

Раклата е устойчива.

ПЕРКУСИИ

Сравнителна перкусия: по време на перкусия се определя ясен белодробен звук по цялата повърхност на белите дробове.

Топографска перкусия.


Височината на стоящите върхове на белия дроб:
	4 см над ключицата	4 см над ключицата
		На нивото на спинозния процес на VII прешлен
Ширина на границата на Krenig
Долна граница на белите дробове:
по линията на гръдната кост
по средата на ключичната линия
по предната аксиларна линия
по средната аксиларна линия
по задната аксиларна линия
по линията на лопатката
по гръбначната линия
Дихателна екскурзия на долния ръб на белите дробове 5 cm 5 cm
по средната аксиларна линия

АУСКУЛТАЦИЯ НА БЕЛИТЕ дробове

Основни дихателни звуци:

Везикуларното дишане се чува по цялата повърхност на белите дробове, с изключение на междулопаточното пространство от VII шиен до IV гръдни прешлени - в тази област бронхиалното дишане.

Неблагоприятни звуци при дишане:

не са открити дихателни звуци.

Бронхофония:

Бронхофонията над симетричните области на гръдния кош не се променя по цялата повърхност на белите дробове.

ИЗСЛЕДВАНИЯ НА СЪРДЕЧНО-СЪДОВАТА СИСТЕМА

Проверка на сърдечната област:

Не са открити изпъкналост на сърдечната област, удар на върха, сърдечен удар, пулсации във II междуребрие близо до гръдната кост, пулсации на артериите и вените на шията, патологични перикардни пулсации, епигастрални пулсации, разширение на вените в епигастралната област.

ПАЛПАЦИЯ НА СЪРЦЕТО

Върховият удар е локализиран на 1,5 cm навън от лявата средноключична линия по 5-то междуребрие, площта е 1,5 cm, силата, височината и съпротивлението са умерени. Сърдечен импулс, треперене в областта на сърцето не се определя при палпация.

ПЕРКУСИЯ НА СЪРЦЕТО

Граници на относителната тъпота на сърцето:

Вдясно: IV междуребрие, 1 см навън от десния ръб на гръдната кост

Вляво: V междуребрие на 1,5 cm медиално от лявата средноключична линия

Горна: по горната граница на III ребро по левия ръб на гръдната кост.

Диаметърът на относителната тъпота на сърцето е 11 cm.

Ширина на съдовия сноп 5 см

Конфигурацията на сърцето е нормална.

Граници на абсолютна тъпота на сърцето:

Вдясно - на левия ръб на гръдната кост

Ляво - 2 сммедиално от лявата граница на относителната тъпота на сърцето

Горна - на нивото на IV ребро.

АУСКУЛТАЦИЯ НА СЪРЦЕТО

Сърдечните звуци са ритмични, приглушени. Пулс 80 за 1 минута.

Аускултация на сърцето в 1-ва точка:

Аускултация на сърцето на 2-ра точка:

Чува се мелодия от два тона: 1 и 2 тон. След дълга пауза следва 1 тон. Съотношението на тоновете е правилно: тон 2 е по-силен от тон 1, но не повече от 2 пъти. Разделяне или бифуркация на 2 тона не е разкрито. Акцент 2 тона над аортата не е открит.

Аускултация на сърцето в 3-та точка:

Аускултация на сърцето в 4-та точка:

Чува се мелодия от два тона: 1 и 2 тон. 1 тон следва след дълга пауза, съвпада с пулсацията на каротидната артерия. Съотношението на тоновете е правилно: 1 тон е по-силен от 2, но не повече от 2 пъти. Бифуркация и разделяне на 1 тон не са открити.

Аускултация на сърцето в 5-та точка (точка на Botkin-Erb): Чува се мелодия от 2 тона: 1 и 2 тона. 1-ви и 2-ри тон са приблизително равни по сила.

Допълнителни тонове и шумове не са разкрити.

Триене на перикардно триене не е открито.

ИЗСЛЕДВАНЕ НА СЪДОВЕ

Изследване на артериите: пулсации на каротидните артерии, ангиокапиларен пулс не са открити по време на изследването. При палпация на каротидните, темпоралните, радиалните, брахиалните, улнарните, феморалните, подколенните артерии и артериите на задната част на стъпалото не са открити локални разширения, стеснения, извивки, уплътнения; пулсацията е умерена; артериалната стена е еластична и гладка.

При слушане на каротидната и феморалната артерия, двойният тон на Траубе, двойният шум на Виноградов-Дюрозие не са открити.

Артериален пулс на радиалните артерии: синхронен на двете радиални артерии, ритмичен, интензивен (твърд), умерено пълнене, голям, правилна форма, равномерен, честота 68 удара в минута. Не беше открит дефицит на пулса.

Кръвно налягане (BP):систолно 135 mm Hg, диастолно 80 mm Hg

Изследване на вени. При преглед не се открива подуване и пулсация на цервикалните вени, не се открива видим модел на вените на гръдния кош и коремната стена и не се откриват разширени вени на долните крайници.

При палпация не се установява подуване и пулсация на цервикалните вени. "Шумът на върха" на югуларните вени не беше открит. Уплътнения и болезненост на вените не са открити.

ИЗСЛЕДВАНЕ НА ХРАНОСМИЛАТЕЛНИТЕ ОРГАНИ

Стомашно-чревния тракт

ПРОВЕРКА

При прегледа се оплаква от тежест в дясно подребрие.

Устна кухина:

Езикът е розов, умерено влажен, покрит със сив налеп, папиларният слой е нормален. Няма пукнатини или язви. Гингива, меко и твърдо небце с розов цвят, кръвоизливи, язви не са открити.

Корем:

Коремът е симетричен, с правилна форма, участва в акта на дишане. Не се наблюдава видима перисталтика на стомаха и червата. Липсват венозни колатерали и стрии. Пъпът е прибран. Няма херниални издатини.

Коремна обиколка на ниво пъп - 113см.

ПЕРКУСИИ

Чува се тимпаничен перкуторен звук по цялата повърхност на корема. Свободна или енцистирана течност в коремната кухина не се определя. Симптомът на флуктуация е отрицателен.

ПАЛПАЦИЯ

Повърхностна апроксимативна палпация: Коремът е мек, лека болка в дясното подребрие. Мускулите на коремната стена не са напрегнати. Не се наблюдава разминаване на правите коремни мускули. Не се откриват повърхностно разположени тумороподобни образувания, възпалителен инфилтрат, пъпна херния и херния на бялата линия. Симптомът на Shchetkin-Blumberg не е открит.

Методична дълбока плъзгаща палпация (по Образцов-Стражеско):

Сигмоидното дебело черво се палпира като безболезнен цилиндър с диаметър 2 см, умерено подвижен, не ръмжи.

Цекумът се палпира като безболезнен цилиндър с диаметър 2 см, умерено подвижен, бучещ.

Възходящото дебело черво се палпира като безболезнен цилиндър с диаметър 3 см, умерено подвижен, не ръмжи.

Десцендентното дебело черво се палпира като безболезнен цилиндър с диаметър 3 см, умерено подвижен, не ръмжи.

По-голямата кривина на стомаха се палпира като мек, безболезнен валяк.

Пилорната част на стомаха не се палпира.

АУСКУЛТАЦИЯ

Чуват се шумове от червата. В проекцията на коремната част на аортата и бъбречните артерии не се чуват тонове и шумове. Шумът от триене на перитонеума липсва.

хирургичен калкулозен холецистит

ИЗСЛЕДВАНЕ НА ЧЕРЕН ДРОБ И ЖЛЪЧЕН МЕХУР

Инспекция:

Няма издатини в областта на десния хипохондриум и епигастричния регион, няма ограничение на дишането в тази област.

Перкусия на черния дроб:

Горната граница на абсолютната глупост:

на дясната средноключична линия - 6-то ребро.

по предната средна линия - 6-то ребро.

Долната граница на абсолютната глупост:

на дясната средно-ключична линия - 1 см под ръба на ребрената дъга.

по предната средна линия - на границата между горната и средната трета на линията, изтеглена от мечовидния процес до пъпа.

на лявата ребрена дъга - на нивото на 8-мо ребро.

Размери на черния дроб според Курлов:

по дясната средно-ключична линия - 9 см.

по предна средна линия - 7 см.

на лява ребрена дъга - 6см.

палпация:

Ръбът на черния дроб е гладък,болезнено. Жлъчният мехур не се палпира. Симптомите на Ortner и Murphy са положителни, знакът на Mussy (сигнал на френикус) е отрицателен.

Аускултация:

шум от триенеперитонеума в областта на десния хипохондриум липсва.

ИЗСЛЕДВАНЕ НА ДАЛАКА

Инспекция:

Няма издатина в областта на лявото подребрие. В тази зона няма респираторни ограничения.

перкусии:

Дължина - 7см

Диаметър - 5 см

палпация:

Слезката не се палпира.

Аускултация:

Шум от триене в областта на левия хипохондриум не се открива.

Изследване на панкреаса

палпация:

Панкреасът не се палпира.

ПИКОЧНА СИСТЕМА

Дизурични разстройства:

Затруднено уриниране, наличие на неволно уриниране, фалшиви позиви за уриниране, спазми, парене, болка по време на уриниране, често уриниране, липса на нощно уриниране.

Лумбална област:

Няма издатина в лумбалната област. Половинките на лумбалната област са симетрични.

перкусии:

Симптомът на потупване е отрицателен и от двете страни.

палпация:

Бъбреците не се палпират.

Пикочен мехур:

Пикочният мехур не се палпира.

НЕРВНО-ПСИХИЧНА СФЕРА

Съзнанието е ясно, лесно влиза в контакт, настроението е спокойно, речта е непроменена. Чувствителността е запазена, зрението, слухът, обонянието са нормални. Двигателната сфера е непроменена.

РЕКТАЛЕН ПРЕГЛЕД

Тонусът на сфинктера е запазен, ампулата е празна, стените са безболезнени, не се откриват органични патологии на височината на пръста, кафяви изпражнения върху ръкавицата.

ПРЕДВАРИТЕЛНА ДИАГНОЗА

Въз основа на оплаквания, преглед, анамнеза, пациентът е диагностициран с остър калкулозен холецистит.

ПЛАН ЗА ПРОУЧВАНЕ

1) Пълна кръвна картина

2) Анализ на урината

3) Кръвен тест: определете кръвната група, Rh фактор. серологични тестове: RW, HIV, HbsAg

4) Биохимичен кръвен тест за:

- общ протеин и неговите фракции

- билирубин и неговите фракции

- холестерол

- урея

- креатинин

- AST, ALT

- кръвна захар

5) Ехография на коремни органи

6) Рентгенова снимка на гръден кош и корем

7) ЕКГ

8) EGDS

9) Интравенозна холангиография

10) Фиброхоледохоскопия

11) Ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография

12) Хепатохолесцинтиграфия

ДАННИ ОТ ЛАБОРАТОРНИ И ИНСТРУМЕНТАЛНИ МЕТОДИ НА ИЗСЛЕДВАНЕ

Общ кръвен анализ:

Хемоглобин - 138 g/l

Еритроцити - 5,28*1012/л

Левкоцити - 7,8 * 109 / l

Тромбоцити - 248*109/л

Общ анализ на урината:

Цвят - сламеножълт

Прозрачност - прозрачен

Относителна плътност - 1010

Реакция - кисела

Левкоцити - 1-0-2 в зрителното поле

Еритроцити - 1-0-2 в зрителното поле

Кръвна химия:

Ехография на коремни органи:

Жлъчен мехур с размери 10*4 см, стена 0,5 см, съдържание: зъбен камък 1,5 см.

Холедох 0,5 см

Панкреас с ясни, неравни контури, среден размер, хомогенна структура, повишена ехогенност.

Черният дроб не е увеличен, хомогенна структура.

Слезката е с размери 4*4 см и е с хомогенна структура.

Бъбреците са разположени симетрично, с ясни, равномерни контури, среден размер, бъбречните синуси не са разширени, нормална ехогенност, дебелина на паренхима 1,8 cm, хомогенна структура

Заключение: остър калкулозен холецистит

Електрическа ос на сърцето в полухоризонтално положение. Ритъмът е синусов, правилен. Патологични промени не са открити.

Рентгенография на коремни органи:

Няма признаци на чревна непроходимост и нарушаване целостта на кухия коремен орган.

ОБОСНОВКА НА ДИАГНОЗАТА

Диагнозата остър калкулозен холецистит се поставя въз основа на:

Оплаквания на пациента за остра интензивна болка в десния хипохондриум с ирадиация в лумбалната област, гадене, двукратно повръщане - без облекчение, слабост, субфебрилна температура.

История на данните. Желание за мазни и солени храни. Болката се появява след ядене на мазни храни. Но-шпи не го спря.

През 1990 г. е диагностициран с остър холецистит, през 2005 г. е с диагноза остър калкулозен холецистит.

Майката на пациента страда от жлъчнокаменна болест.

Данни от обективен преглед: наличие на болка в десния хипохондриум; влажен език със сиво покритие; положителни симптоми Ortner, Murphy.

Данни от допълнителни инструментални изследвания. Ехография: жлъчен мехур с размери 10*4 см, стена 0,5 см, съдържание: зъбен камък 1,5 см.

ДИФЕРЕНЦИАЛНА ДИАГНОЗА

Диференциалната диагноза на остър калкулозен холецистит трябва да се извърши с остър панкреатит, пептична язва, остър апендицит и пристъп на бъбречна колика.

1) При остър апендицит:

Апендицитът засяга най-често младите хора. При холецистит се разболяват възрастните хора и по-често жените. Пристъпът на холецистит се причинява от грешка в диетата, употребата на мазна, изобилна храна. Апендицитът започва без видима причина. Облъчването на болката при холецистит и апендицит обаче е от различно естество. При холецистит, облъчване в лумбалната област. Болезнеността в точката на жлъчния мехур ви позволява да изключите апендицит.

Острият апендицит се характеризира с: започва с остра болка в епигастралната област - за кратко време, след 2-4 часа болката се премества в дясната илиачна област (симптом на Kocher-Volkovich), съчетана с напрежение в коремната стена. Положителни симптоми на Rovsing, Sitkovsky, Voskresensky, Bartomier-Michelson. Тези симптоми не са открити при този пациент.

2) При остър панкреатит:

Между острия панкреатит и холецистита има редица общи симптоми: внезапно начало на заболяването, остра болка, многократно повръщане, което не носи облекчение. Но за разлика от острия панкреатит, при който болката се излъчва под лявата лопатка, епигастралната област, в левия хипохондриум, при острия холецистит болката е локализирана в десния хипохондриум и няма опасващ характер. Субфебрилна телесна температура. При този пациент ултразвукът не показва промени в панкреаса; положителни симптоми на Ortner-Grekov, Murphy; симптомите на Kerte, Voskresensky, Mayo-Robson, специфични за остър панкреатит, са отрицателни. Така може да се изключи диагнозата остър панкреатит.

3) с пептична язва:

Болка в епигастричния регион с различна интензивност, свързана с приема на храна, облекчена от приема на антиациди. Болката при холецистит няма същия модел като при пептична язва, а повръщането и кървенето са често срещани симптоми на язва. Болката и повръщането, които се появяват в разгара на болезнената атака, са характерни за язвата. Заболяванията на жлъчния мехур водят до повишаване на температурата, а пептичната язва протича с нормална температура. При язва се проявяват диспептични разстройства - запек, диария, както и наличие на язвена анамнеза и хроничен ход.

4) с бъбречна колика

Камъните на десния бъбрек дават пристъпи на болка - бъбречна колика. Болка в долната част на гърба, пароксизмална, изключително интензивна, облекчена от употребата на спазмолитици. Болката се излъчва надолу към бедрото, пубиса, тестисите. При холецистит болката се излъчва нагоре: към рамото, лопатката, шията. Различно е поведението на пациентите с холецистит и бъбречна колика. Пациентите с бъбречна колика обикновено са неспокойни, опитват се да променят позицията си, което не е характерно за холецистита. От голямо значение е изследването на урината. При бъбречна колика често откриваме кръв в урината. Възможна дизурия. История на уролитиаза.

Лечение

Задължителна спешна хоспитализация на пациент със съмнение за остър холецистит в хирургична болница.

При остър калкулозен холецистит има смисъл от консервативно лечение. Когато възникнат усложнения, е показано хирургично лечение.

Почивка на легло, локално върху областта на десния хипохондриум поставете леден пакет.

Хранене - ограничаване на храната (гладуване), разрешено е само алкално пиене. Когато процесът отшуми, таблица номер 5.

Облекчаване на болковия синдром:

1) Ненаркотични аналгетици:

Представител: Сол. Аналгини 50% - 2 мл

Sol. Димедрол 1% - 1 мл

С. и/м

2) Ако болката не отшуми, се използват наркотични аналгетици:

Представител: Сол. Morphini hydrochloridi 1% - 1 ml

Sol. Натриев хлорид 0,9% - 20 мл

М.Д.С. На всеки 10-15 минути до постигане на положителен ефект се инжектират 4-10 ml от получения разтвор.

3) Спазмолитици:

Представител: Сол. Папаверини хидрохлорид 2% - 2 мл

S. IM, 3 пъти на ден

Облекчаване на възпалителния процес (антибактериална терапия):

Представител: Сол. Ампицилини 0,5

S. IM, 4 пъти на ден

Представител: Сол. Имипенеми

S. IM, 500 mg на всеки 12 часа Употреба с циластатин.

Детоксикираща терапия:

Представител: Сол. Глюкози 5%-200 мл

Sol. KCl-3%-30 мл

С. в/в

Представител: Сол. Натриев хлорид 0,9% - 400 мл

Sol. Еуфилини 2,4% - 10 мл

S. в / в, капково

След отшумяване на острия пристъп на пациента е необходимо да се оперира по планиран начин след 2-3 седмици. Ако на фона на лечението на остър холецистит в рамките на 48-72 часа състоянието на пациента не се подобри, болката в корема продължава или се засилва, защитното напрежение на мускулите на предната коремна стена продължава или се увеличава, пулсът се ускорява, телесната температура остава висока или телесната температура се повишава, левкоцитозата се увеличава, показана спешна хирургична интервенция.

Хирургично лечение на калкулозен холецистит

Ранната лапароскопска холецистектомия е основното лечение.

Обикновено операцията се извършва веднага след отшумяване на симптомите на заболяването. При такава операция смъртността и степента на усложнения са по-ниски, отколкото при планирана операция, извършена след 6-8 седмици консервативно лечение.

Пациенти с остър холецистит, усложнен от перитонит, гангренозен холецистит, перфорация на стената на жлъчния мехур, подлежат на спешна холецистектомия.

Перкутанната холецистостомия в комбинация с антибиотична терапия е метод на избор при лечението на тежко болни пациенти и пациенти в напреднала възраст с усложнения на остър холецистит.

Противопоказания за лапароскопска холецистектомия са:

* Висок риск от лоша поносимост към обща анестезия.

* Затлъстяване, което пречи на нормалното функциониране на тялото.

* Признаци на перфорация на жлъчния мехур (абсцес, перитонит, образуване на фистулен тракт).

* Гигантски камъни в жлъчката или съмнение за злокачествено заболяване.

* Тежко чернодробно заболяване с портална хипертония и тежка коагулопатия.

В тези случаи се препоръчва извършването на коремна операция - холецистектомия.

Състои се в отстраняване на жлъчния мехур, за да се предотврати повторната поява на жлъчнокаменната болест.

Стандартната операция се извършва чрез четири много малки пункции, които се намират на предната коремна стена.

Положителни аспекти на холецистектомията:

Поради по-равномерния поток на жлъчката в червата след операция, увеличаването на скоростта на ентерохепаталната циркулация на жлъчните киселини намалява литогенността на жлъчката;

Отстраняване на жлъчния мехур - места, където жлъчката може да кристализира;

Отстранява се функционално дефектен орган, който може да стане източник на сериозни усложнения;

Източникът на инфекцията се отстранява.

Предимството на лапароскопската хирургия е неизмеримо по-малката оперативна травма в сравнение със стандартния широк разрез. Това позволи не само по-ранното активизиране на пациентите и намаляване на продължителността на престоя им в болницата. Много по-важно е да се намали броят на често срещаните усложнения, причинени от големи операции (пневмония, тромбоемболизъм, сърдечна недостатъчност), което от своя страна подобрява резултатите от лечението на възрастни и изтощени пациенти.

Не малка роля играе фактът, че постоперативните хернии се срещат много по-рядко след лапароскопска хирургия.

Желателно е да се извърши холецистектомия чрез лапароскопски метод, предимствата на този метод са:

Леко нараняване;

Диаметърът на камъните е повече от 2 см;

Намаляване на продължителността на престоя на пациента в болницата;

Значително намаляване на необходимостта от наркотични аналгетици в следоперативния период;

Намаляване на смъртността в групата на възрастните пациенти с тежки придружаващи заболявания.

Извършване на холецистектомия от минилапаротомен достъп с дължина 4-5 см. Тази технология възниква успоредно с лапароскопията и се състои в извършване на операцията с модифицирани инструменти с помощта на специално проектирана система от ретрактори. По отношение на размера на причинената хирургична травма, холецистектомията от минилапаротомен достъп е малко по-ниска от лапароскопията, но е по-евтина и позволява по-широка интервенция, като същевременно запазва козметичен ефект.

Дневник: (от 24.11.2010 Час: 11.30)

Оплаквания от болка с ниска интензивност в десния хипохондриум, без ирадиация, слабост. Гадене, без повръщане. Състоянието е задоволително, съзнанието е ясно, пациентът е адекватен. Кожата и видимите лигавици с нормален цвят и влажност. Склера с нормален цвят. В белите дробове се извършва везикуларно дишане във всички отдели, няма хрипове. NPV 19 на минута. Сърдечните тонове са приглушени, пулсът на радиалните артерии е еднакъв, честота 80 в 1, ритмичен, със задоволително пълнене и напрежение. АН 130/80 mmHg Езикът е умерено влажен, със сив налеп. Коремът е с нормална форма, не е подут, участва в акта на дишане. При палпация мека, умерено болезнена в десния хипохондриум. Симптомите на Shchetkin-Blumberg са отрицателни, Ortner, Murphy са положителни. При перкусия няма тъпота в полегатите области на корема. При аускултация се чуват чревни шумове, активни. Черният дроб не е увеличен. Жлъчният мехур не се палпира. Слезката не е увеличена. Уринирането е независимо, безболезнено. Диурезата е достатъчна. Урината е сламеножълта, бистра. Физиологичните функции са нормални.

Дневник: (от 25.11.2010 г. Час: 12.00 ч.)

Оплаквания от лека болка в дясно подребрие, без ирадиация. Гадене, без повръщане. Състоянието е задоволително, съзнанието е ясно, пациентът е адекватен. Кожата и видимите лигавици с нормален цвят и влажност. Склера с нормален цвят. В белите дробове се извършва везикуларно дишане във всички отдели, няма хрипове. NPV 18 на минута. Сърдечните тонове са приглушени, пулсът на радиалните артерии е еднакъв, честота 78 в 1, ритмичен, със задоволително пълнене и напрежение. BP 140/70 mmHg Езикът е умерено влажен, чист. Коремът е с нормална форма, не е подут, участва в акта на дишане. При палпация мека, умерено болезнена в десния хипохондриум. Симптомите на Shchetkin-Blumberg, Ortner, Murphy са отрицателни. При перкусия няма тъпота в полегатите области на корема. При аускултация се чуват чревни шумове, активни. Черният дроб не е увеличен. Жлъчният мехур не се палпира. Слезката не е увеличена. Уринирането е независимо, безболезнено. Диурезата е достатъчна. Урината е сламеножълта, бистра. Физиологичните функции са нормални.

Епикриза

Пациентът Латишев Виктор Георгиевич, на 62 години, е приет в хирургичното отделение на 21.11.2010 г. с оплаквания от остра интензивна болка в десния хипохондриум, излъчваща се в лумбалната област, гадене, двойно повръщане, което не носи облекчение, сухота в устата, слабост, субфебрилна температура. Истинското влошаване настъпи в рамките на 17 часа. От анамнезата се установява, че тези симптоми се появяват след прием на мазни храни. Той самостоятелно се опита да спре пристъпа на болка с No-shpa, но безуспешно.

При преглед при постъпване - средно тежко общо състояние, ясно съзнание, активно положение, температура 37,8°С; дишането е ритмично, с честота 20 в минута, при аускултация - везикуларно дишане, липсват странични дихателни шумове; сърдечните звуци са заглушени, ритмични, BP 130/85 mm Hg, ритмичен пулс с честота 80 удара / мин; езикът е влажен, обложен със сив налеп, коремът не е подут, мек, болезнен в дясното подребрие, симптомите на Ортнер-Греков и Мърфи са положителни.

Ехография на коремни органи и бъбреци - хроничен калкулозен холецистит.

Въз основа на получените данни е поставена диагнозата - остър калкулозен холецистит. Започна консервативна терапия с изразена положителна динамика (болковият синдром намалява, температурата спада, според ултразвука - намаляване на дебелината на стената на жлъчния мехур).

С пълното спиране на болката е показана планирана радикална операция - холецистектомия.

Прогноза:

За живота - благоприятно, със запазване на работоспособността. Възможни са рецидиви на заболяването при запазване на жлъчния мехур.

Профилактиката на острия холецистит се състои в спазване на рационална диета, физическо възпитание, предотвратяване на нарушения на метаболизма на мазнините и елиминиране на огнищата на инфекция.

Библиография

1) M.I. Кузин, О.С. Шкроб, М.А. Чистов "Хирургични заболявания" М., 1986 г

2) А.А. Родионов "Учебно-методическо ръководство по хирургични заболявания за студенти от 4 курс" М., 1990 г.

3) O.E. Бобров, С.И. Хмелницки, Н.А. Мендел "Очерци по хирургия на остър холецистит" Кировоград, ПОЛИУМ, 2008 г.

4) Н.И. Gromnatsky "Болести на храносмилателната система" LLC "Агенция за медицинска информация" 2010 г.

Хоствано на Allbest.ru

Подобни документи

Рисковата зона за развитие на калкулозен холецистит. Фактори, водещи до образуването на камъни. Положителни симптоми на пикочния мехур. Изследване на жлъчния мехур. Периодът на образуване на камъни. Хирургично лечение и извършване на лапароскопска холецистектомия.

презентация, добавена на 28.03.2016 г

Етиология, клиника, анатомични особености на панкреатита. Класификация на острия холецистит в зависимост от наличието или отсъствието на камъни в жлъчните пътища. Диференциално диагностични изследвания на остър холецистит и остър панкреатит.

презентация, добавена на 15.05.2016 г

Определение за остър холецистит и остър панкреатит. Анатомични особености, класификация, етиология, клинична диференциална диагноза и усложнения на острия холецистит и панкреатит. Основните предимства на рентгеновото изследване.

презентация, добавена на 20.05.2016 г

Въз основа на оплакванията на пациента от интензивна постоянна тъпа болка в горната част на корема и данни от анамнезата, обективен преглед, физикални и лабораторни изследвания е установена диагнозата остър калкулозен холецистит. Цел на лечението.

история на заболяването, добавена на 20.11.2015 г

Оплаквания на пациента при постъпване. Изследване на мускулната, лимфната, дихателната, сърдечно-съдовата система. Анализ на резултатите от инструменталните изследвания. Обосновка на клиничната диагноза. Лечение на хроничен рецидивиращ калкулозен холецистит.

история на заболяването, добавена на 05/12/2014

Обосноваване на клиничната диагноза въз основа на данни от физикален преглед, резултати от лабораторни и инструментални методи на изследване. Фактори, водещи до развитие на калкулозен холецистит. Оперативно и медикаментозно лечение на заболяването.

история на заболяването, добавена на 11.09.2013 г

Хроничен калкулозен холецистит. Дифузни промени в черния дроб, панкреаса. Етиология на острия холецистит. Оплаквания на пациента, усложнения на основното заболяване. Операции на екстрахепаталните жлъчни пътища. Лабораторни методи на изследване.

история на заболяването, добавена на 19.12.2012 г

Остър и хроничен холецистит. Класификации от S.P. Федорова, А.Д. Очкина, В.Т. Талалаева, П.Г. Часовникова, А.М. Джавадян. Рецидивиращ ход на хроничен холецистит. Диагностика на холецистит при бременни жени. Лечение на хроничен холецистит.

контролна работа, добавена на 16.02.2017 г

Установяване на диференциална диагноза въз основа на оплакванията на пациента, резултатите от лабораторните и инструменталните изследвания, клиничната картина на заболяването. Схема за лечение на хроничен калкулозен холецистит и холелитиаза, протокол за операция.

история на заболяването, добавена на 12.10.2011 г

Възпаление на жлъчния мехур и неговите лигавици. Епидемиология и класификация на острия холецистит. Подуване и удебеляване на стената на жлъчния мехур, увеличаване на неговия размер. Основните причини за холецистит. Хроничен холецистит при деца.

Диференциалната диагноза на остър калкулозен холецистит трябва да се извърши с остър панкреатит, пептична язва, остър апендицит и пристъп на бъбречна колика.

1) При остър апендицит:

2) При остър панкреатит:

3) с пептична язва:

4) с бъбречна колика

Основните клинични прояви на холелитиаза, калкулозен холецистит: остри болки в десния хипохондриум, свързани с приема на мазни и пикантни храни, гадене, горчиво оригване. Тъй като камъните в жлъчния мехур обикновено не се проявяват субективно, трябва да се извърши диференциална диагноза с калкулозен холецистит. Той се диференцира със следните заболявания:

1) Остър апендицит. При остър апендицит болката не е толкова интензивна и най-важното е, че не се излъчва към дясното рамо, дясната лопатка и т.н. Също така, острият апендицит се характеризира с миграция на болка от епигастриума към дясната илиачна област или в целия корем, с холецистит, болката е точно локализирана в десния хипохондриум; повръщане с единичен апендицит. Обикновено палпацията разкрива удебеляване на жлъчния мехур и локално мускулно напрежение на коремната стена. Симптомите на Ortner и Murphy често са положителни.

2) Остър панкреатит. Това заболяване се характеризира с болка в пояса, остра болка в епигастриума. Симптомът на Mayo-Robson е положителен. Характерно е, че състоянието на пациента е тежко, заема принудително положение. От решаващо значение при диагнозата е нивото на диастазата в урината и кръвния серум, доказателствата са повече от 512 единици. (в урината).

При камъни в панкреатичния канал болката обикновено се локализира в левия хипохондриум.

3) Остра чревна непроходимост. При остра чревна непроходимост болката е спазматична, нелокализирана. Няма повишаване на температурата. При остър холецистит липсват повишена перисталтика, звукови явления ("пръскащ шум"), рентгенологични признаци на обструкция (купи на Kloiber, аркади, перист симптом).

4) Остра обструкция на артериите на мезентериума. При тази патология се появяват силни болки с постоянен характер, но обикновено с различни усилвания, те са по-малко дифузни, отколкото при холецистит (по-дифузен). Не забравяйте да имате анамнеза за патология от сърдечно-съдовата система. Коремът е добре достъпен за палпация, без изразени симптоми на перитонеално дразнене. Решаващи са рентгеноскопията и ангиографията.

5) Перфорирана язва на стомаха и дванадесетопръстника. Мъжете са по-склонни да страдат от това, докато жените по-често страдат от холецистит. При холецистит е характерна непоносимост към мазни храни, чести са гадене и неразположение, което не се случва при перфорирана язва на стомаха и дванадесетопръстника; болките са локализирани в десния хипохондриум и излъчват към дясната лопатка и т.н., с язва, болката се излъчва главно към гърба. Утаяването на еритроцитите се ускорява (с язва - обратното). Наличието на язвена анамнеза и катранени изпражнения изясняват картината. Рентгеново в коремната кухина откриваме свободен газ.

6) Бъбречна колика. Обърнете внимание на урологичната история. Областта на бъбреците се изследва внимателно, симптомът на Пастернацки е положителен, изследване на урината, екскреторна урография, хромоцистография се извършват за изясняване на диагнозата, тъй като бъбречната колика често провокира жлъчна колика.

I Консервативно лечение.

Показания:

единични камъни;

Обемът на камъка е не повече от половината от жлъчния мехур;

калцирани камъни;

Функциониращ жлъчен мехур.

Консервативната терапия е както следва:

диета. От диетата е необходимо да се изключат подправки, туршии, пушено месо, пикантни, пържени, мазни храни. Приемайте храна на малки порции 5-6 пъти на ден. Приемът на сол се препоръчва да се ограничи до 4 g на ден. Алкохолът е строго изключен. Антибиотиците по време на ремисия не са показани.

б) Използват се минерални води.

в) UHF - терапия, диатермия и индуктотермия на областта на жлъчния мехур, както и калолечение.

г) При наличие на тъпа, повтаряща се или постоянна болка в десния хипохондриум в междупристъпния период е препоръчително да се проведе курс на лечение с атропин, но-шпа, папаверин. Извършете блокада на кръглия лигамент на черния дроб.

д) Литолитичният метод се основава на разтварянето на жлъчните камъни. Хенодезоксихолевата киселина се използва като литолитик. Засегнати са само жлъчните камъни. Курсът на лечение е 1-1,5 години. След спиране на лекарството в някои случаи е възможно повторно образуване на камъни.

Разпознаването на остър холецистит в типичен клиничен ход и навременната хоспитализация не е много трудно. Диагнозата се затруднява при атипично протичане, когато няма съответствие между патоморфологичните промени и техните клинични прояви, както и при усложнени форми. Диагностичните грешки възникват в 10-15% от случаите. Най-честата погрешна диагноза е остър апендицит, остър панкреатит, перфорация на гастродуоденална язва, остра чревна непроходимост, десен пиелонефрит или паранефрит, десностранна пневмония на долния лоб.

- Диференциална диагноза на остър холецистит с остър апендицит.

Диференциалната диагноза на остър холецистит с остър апендицит често е трудна задача. Това се случва, когато жлъчният мехур е ниско, когато се спуска в дясната илиачна област и възпалението му симулира остър апендицит. И обратно, при високо субхепатално местоположение на апендикса, неговото възпаление клинично се различава малко от острия холецистит. За да се разграничат тези две заболявания, трябва да се вземат предвид подробностите от анамнезата. Пациентите с остър холецистит често отбелязват, че е имало болки в десния хипохондриум преди, като правило, те са възникнали след ядене на мазни и пикантни храни.

Болката при остър холецистит е по-интензивна с характерна ирадиация към дясното рамо, лопатката и супраклавикуларната област. Симптомите на интоксикация и общата проява на възпаление при остър холецистит са по-изразени, отколкото при остър апендицит. При палпиране на корема е възможно по-ясно да се идентифицира локализацията на болката и напрежението на коремната стена, характерни за всяко от заболяванията. От голямо значение е откритият увеличен жлъчен мехур. При остър холецистит апендикуларните симптоми не се определят. Извършеното ултразвуково изследване позволява да се открият признаци на остър холецистит и неговите усложнения. В най-трудните диагностични ситуации диагностичната лапароскопия позволява да се разрешат всички съмнения.

- Диференциална диагноза на остър холецистит с остър панкреатит

Има много общи черти в клиничната картина на остър холецистит и остър панкреатит, особено след като е възможна комбинация от тези заболявания. И при двете заболявания началото е свързано с грешки в диетата, има болки в епигастриума, многократно повръщане. Отличителна черта на острия панкреатит е поясният характер на болката. При палпация, най-силната болка в епигастралната област, в десния хипохондриум, тя е по-слабо изразена, отколкото при остър холецистит, не се открива увеличение на жлъчния мехур. Острият панкреатит се характеризира с повишаване на съдържанието на панкреатични ензими в кръвната плазма, предимно амилаза, както и диастазурия. Голямо значение в диференциалната диагноза имат ехографията и диагностичната лапароскопия. Последното е от решаващо значение в трудни диагностични ситуации. Освен това позволява при потвърждаване на определена диагноза да се реши проблемът с лечението чрез извършване на адекватна операция.

Поради факта, че при остър холецистит нарушенията на стомашно-чревния тракт понякога са силно изразени - многократно повръщане, подуване на корема, чревна пареза със задържане на газове и изпражнения - е необходимо да се извърши диференциална диагноза с остра чревна непроходимост. Помага при диференциалната диагноза, че при остра чревна непроходимост болката е по-често спазматична. Такива клинични симптоми като "шум от пръски", резонансна перисталтика, положителен симптом на Val и други специфични признаци на остра чревна непроходимост също допринасят за правилната диагноза. От решаващо значение е обзорната рентгенография на коремната кухина, която разкрива чашките на Kloiber.

- Диференциална диагноза на остър холецистит с язва на стомаха и дванадесетопръстника

При нетипичен ход на перфорирана язва на стомаха и дванадесетопръстника, когато перфорираната дупка е покрита, клиничната картина може да наподобява тази на остър холецистит. В тези случаи трябва да се вземат предвид анамнестичните данни, характерни за двете заболявания. За перфорирана язва повръщането не е характерно, чести признаци на възпаление в началото на заболяването. Значителна помощ при диагностицирането се осигурява от рентгеново изследване, което разкрива свободен газ в коремната кухина по време на перфорация.

- Диференциална диагноза на остър холецистит с възпалителни заболявания на бъбреците

Клиничната картина на остър холецистит може да бъде симулирана от дясната бъбречна колика или възпалителни заболявания на бъбреците (пиелонефрит, паранефрит). Болката в лумбалната област, характерна за тези заболявания, може да се излъчва в десния хипохондриум. Болката може да се определи при палпация на корема в десния хипохондриум и вдясно от пъпа. За остри заболявания на десния бъбрек е характерна болка при потупване в лумбалната област вдясно, положителен симптом на Пастернацки. При изследване на пациент трябва да се обърне внимание на анамнестичните данни за наличието на урологични заболявания, изследване на урината, което позволява да се открие хематурия или промени, характерни за възпаление (протеин, левкоцитурия). В някои случаи е полезно да се извърши екскреторна урография, ултразвуково сканиране, хромоцистоскопия.

- Диференциална диагноза на остър холецистит с остър вирусен хепатит.

Острият вирусен хепатит може да бъде придружен от болка в десния хипохондриум. За разлика от острия холецистит, това заболяване може да разкрие продромален период, важни епидемиологични данни (контакт с пациенти с хепатит, кръвопреливане, прилагане на биологични продукти). При изследване на пациент с хепатит, като правило, не се открива увеличен жлъчен мехур, инфилтрат в десния хипохондриум и перитонеални явления. От съществено значение при съмнение за хепатит е изследването на съдържанието на чернодробни ензими в кръвната плазма.

Вирусният хепатит се характеризира с постоянно повишаване на нивото на трансаминазите. Въпреки че тези чернодробни ензими могат да бъдат повишени при остър холецистит, след 24-48 часа концентрацията им се връща към нормалните нива и с редки изключения стойностите им достигат същото ниво като при хепатит.

- Диференциална диагноза на остър холецистит с невирусен хепатит.

Екзацербацията на хроничен невирусен хепатит при алкохолици може да бъде клинично трудно разграничима от острия холецистит. В същото време има изразени болки и болезненост при палпация в десния хипохондриум. При изучаване на анамнезата е възможно да се разкрие фактът на злоупотреба с алкохол. Местните и общи признаци на възпаление не са силно изразени. Често се открива хепатомегалия. Левкоцитозата на периферната кръв и плазмените трансаминази обикновено са нормални или леко повишени. Чрез ултразвук се откриват важни признаци на дегенеративни и възпалителни промени в черния дроб. Особено точна диагноза може да се постави с чернодробна биопсия под ехографски контрол. При трудни диагностични случаи трябва да се прибегне до диагностична лапароскопия.

Диференциална диагноза на остър холецистит с остра десностранна пневмония и плеврит.

Острата дясностранна пневмония и плеврит се характеризират с кашлица, болка в гърдите, свързана с дихателни движения. При диференциалната диагноза помагат аускултацията и перкусията на гръдния кош. В същото време се откриват отслабване на дишането, хрипове, тъпота на перкуторния тон, характерни за пневмония и плеврит. Рентгенографията на гръдния кош ще разкрие инфилтрация на белодробната тъкан, наличие на течност в плевралната кухина.

- Диференциална диагноза на остър холецистит с остър миокарден инфаркт.

Диференциалната диагноза с остър миокарден инфаркт се основава на клинични и електрокардиографски данни. За разлика от острия холецистит, болката при остър миокарден инфаркт е локализирана зад гръдната кост и в лявата половина на гръдния кош, придружена от хемодинамични нарушения. В същото време общите и локалните признаци на възпаление не са характерни. От решаващо значение са промените в ЕКГ в динамиката.

RCHD (Републикански център за развитие на здравеопазването на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан)
Версия: Клинични протоколи на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан - 2013 г

Камъни в жлъчния мехур с друг холецистит (K80.1)

Гастроентерология, Хирургия

Главна информация

Кратко описание

Прието с протокол от заседанието
Експертна комисия по развитие на здравеопазването на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан
№ 23 от 12.12.2013г

Хроничен калкулозен холецистите възпалително заболяване, което причинява увреждане на стената на жлъчния мехур и двигателно-тонични нарушения на жлъчната система, придружено от наличие на жлъчни камъни в кухината на жлъчния мехур. Жилищно-комуналните услуги са една от проявите на жлъчнокаменната болест.

Име на протокола- Хроничен калкулозен холецистит

Код на протокола -

Код(ове) по ICD-10
K80.1 Камъни в жлъчния мехур с друг холецистит

Съкращения
холелитиаза
GI жлъчен мехур
CP Хроничен панкреатит
панкреас панкреас
МФ Обструктивна жълтеница
ALT аланин аминотрансфераза
AST аспартат аминотрансфераза
Ултразвук Ултразвук
ESR Скорост на утаяване на еритроцитите
ERCP Ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография
EFGDS Ендоскопска фиброгастродуоденоскопия
ЕКГ Електрокардиограма
CT Компютърна томография
MRI Ядрено-магнитен резонанс
LCE Лапароскопска холецистектомия
HCC Хроничен калкулозен холецистит
CE холецистектомия
CDA Холедоходуоденоанастомоза

Дата на разработване на протокола- 2013

Потребители на протокола:общопрактикуващи лекари, хирурзи

Класификация

Клинична класификация
По етапи

Клинична класификация

С потока
- безсимптомно (латентно)
- симптоматично

Етап от наличието на камъни в жлъчката
- жлъчна утайка (престоун)
- камък(и) (камък)*

Брой камъни
- неженен
- многократни

Локализация
- жлъчен мехур
- жлъчни пътища**

Усложнения

Холецистит:
- пикантен
- хроничен

Остър холецистит:
- емпием на жлъчния мехур
- перивезикален абсцес
- остра перфорация на жлъчния мехур или кистозния канал
- фистула на жлъчния мехур
- воднянка на жлъчния мехур

холангит:
- пикантен
- хроничен

Механична жълтеница
- стриктури на жлъчните пътища и сфинктера на Oddi
- Синдром на Mirizzi
- перфорация на общия жлъчен канал
- фистула на общия жлъчен канал
- холангиогенни абсцеси
- запушване на червата поради камъни в жлъчката
- билиарен панкреатит

* Името на стадия на камъните не се включва в диагнозата, а се посочват само характеристиките му по отношение на броя и местоположението на жлъчните камъни.
** Ако е възможно, посочете кои

Диагностика

Списък на основните и допълнителни диагностични мерки

Основни диагностични мерки
- Общ кръвен анализ
- Общ анализ на урината
- Време на съсирване на капилярната кръв
- Коагулограма
- Билирубин и неговите фракции
- Дефиниция на AST
- Дефиниция на ALT
- Определяне на урея и креатинин
- Определяне на общ протеин и протеинови фракции
- Определяне на холестерол в кръвта
- Определяне на кръвна захар
- Микрореакция
- ХИВ
- HbsAg, анти-HCV
- Копрограма
- Определяне на кръвна амилаза
- Определяне на алкална фосфатаза
- Определяне на кръвна група и Rh фактор
- ЕКГ
- Обикновена рентгенова снимка на гръдния кош
- Ехография на хепатодуоденална зона и коремни органи
- EFGDS
- Посещение на терапевт

Допълнителни диагностични мерки:
- Дуоденално сондиране
- компютърна томография
- Магнитно-резонансна холангиография
- Хепатобилиосцинтиграфия
- ERCP
- Бактериологично, цитологично и биохимично изследване на дуоденално съдържимо

Диагностични критерии

Оплаквания и анамнеза:

За жлъчна диспепсия:
- загуба на апетит;
- усещане за горчивина и сухота в устата;
- гадене сутрин или след прием на определен вид храна, понякога повръщане на жлъчка, което не носи облекчение;
- подуване на корема, редки изпражнения със склонност към запек.

С умерено силен синдром на коремна болка
- тъпа болка или чувство на тежест или натиск в десния горен квадрант на корема с постоянен характер, усилваща се при дълбоко вдишване, в положение на лявата страна, намаляваща в принудително положение - от дясната страна с крака прибрана към корема.

Пристъп на жлъчна колика
- атака възниква внезапно, на фона на пълно благополучие, обикновено вечер или през нощта. Характеризира се с остра спазматична болка, която пациентите описват като режеща, разкъсваща или пробождаща. Интензивността на болката в рамките на няколко минути се увеличава до максимум. Пациентът се мята в леглото, не може да намери позиция, която да облекчи страданието, стене, крещи с гримаса на болка на лицето. Може би развитието на болков шок. Понякога по време на атака болезнените усещания варират в интензивност.
- повишено изпотяване, тахикардия, гадене, леко повръщане на жлъчка, което не носи облекчение, подуване на корема
- болка в десния хипохондриум, най-често в проекцията на жлъчния мехур или епигастралната област, с типична ирадиация по дясната половина на тялото - назад и нагоре - под лопатката, в ключицата и надключичната област, рамото, шията и челюстта . По-рядко болката се излъчва вляво - зад гръдната кост, в областта на сърцето, симулираща (или провокираща) ангина атака (стенокардия на S.P. Botkin или холецистокарден синдром)
Продължителността на атаката на жлъчна колика варира от 15 минути до 5 часа.В края на атаката пациентът има неприятно усещане в черния дроб за известно време. Болката се повтаря на различни интервали.
Известно време след отшумяване на болката, свързана с жлъчните колики, могат да се появят признаци на обструктивна жълтеница. При неусложнена холелитиаза жълтеницата е краткотрайна. Пациентите отбелязват леко пожълтяване на склерата и кожата, кратко потъмняване на урината и обезцветяване на изпражненията.

Физическо изследване:
- силна болка при палпация в епигастриума и десния хипохондриум, излъчваща се нагоре, към дясното рамо, шията и гърба под дясната лопатка,
- подуване на корема,
- болка при палпация в точката на жлъчния мехур.
- умерена тахикардия (до 100 удара в минута).
- иктерично оцветяване на кожата и склерите
- типична картина на обструктивна жълтеница: урината става тъмна, пенлива, изпражненията се обезцветяват, появява се упорит кожен сърбеж, който лишава пациента от сън, надраскване по кожата.
- при нараняване на камък във Фатеровото зърно болката се локализира в епигастриума с ирадиация към гърба и двата хипохондрия.
- по време на атака или непосредствено след нея урината потъмнява (освобождаване на жлъчни пигменти в кръвта и урината)
- треска (до 39-40 ° C) с огромни студени тръпки и изпотяване
- ограничено мускулно напрежение в десния хипохондриум и остра болка при палпиране на тази област.
- положителен френикус симптом (симптом на Муси-Георгиевски), симптоми на Ортнер и Мърфи
- дъното на напрегнатия, силно болезнен жлъчен мехур се палпира
- с прогресирането на възпалителния процес се отбелязват явления на локален перитонит
- понякога в десния хипохондриум се палпира болезнен инфилтрат без локални симптоми на перитонеално дразнене
- симптом на Shchetkin-Blumberg с перфорация на жлъчния мехур или с пробив на образуван перивезикален абсцес.

Лабораторни изследвания
- В общия анализ на кръвта при остър холецистит или холангит се открива неутрофилна левкоцитоза с изместване на левкоцитната формула наляво, ускоряване на ESR.
- В общия анализ на урината с МФ се откриват жлъчни пигменти.
- При МФ се наблюдава повишаване на нивото на общия билирубин поради директната му фракция
- При симптоми на чернодробна недостатъчност, повишаване на нивото на аминотрансферазите (AlT и AST), повишаване на активността на алкалната фосфатаза, хиперхолестеролемия, хипопротеинемия и диспротеинемия. Коагулограмата може да покаже увеличение на протромбиновото и тромбиновото време
- При участие в процеса на панкреаса - повишаване на нивата на амилазата и кръвната захар.

Инструментални изследвания
Ултразвукът е основният метод за диагностика на холелитиазата.
Оралната холецистография позволява да се прецени функционалното състояние на жлъчния мехур, радиопрозрачността на камъните и степента на тяхната калцификация. Тази информация е изключително важна за подбора на пациенти за литолитична терапия и екстракорпорална литотрипсия (ЕКЛТ).
Интравенозната холеграфия дава възможност да се получи ясен образ не само на жлъчния мехур, но и на екстрахепаталните жлъчни пътища.
ERCP помага да се изясни състоянието на жлъчните пътища.
Хепатобилиосцинтиграфията позволява да се подозира наличието на камъни или стриктури в тях, да се оцени функционалното състояние на жлъчния мехур и чернодробните клетки.
Показания за експертен съвет:
Консултация с онколог при съмнение за рак на жлъчните пътища или главата на панкреаса.

Диференциална диагноза

Акалкулозен холецистит	При неусложнена холелитиаза жлъчните колики не се предшестват от диспептични явления; жлъчните колики изчезват внезапно, след което пациентите веднага изпитват не само значително облекчение, но обикновено се чувстват здрави. Черният дроб и жлъчният мехур са безболезнени при палпация, обикновено няма "температурна опашка", няма "елементи на възпаление" в дуоденалното съдържимо. От голямо значение е методът на контрастна холецистография, ултразвук.
Жлъчна дискинезия	При жлъчна дискинезия има по-ясна връзка между появата на болков синдром и негативни емоции, липсата на напрежение в коремната стена по време на жлъчни колики; диагнозата се потвърждава от отрицателните резултати от дуоденалното сондиране и главно от данните от контрастната холецистография, която не разкрива камъни.
Десностранна бъбречна колика	Характерно е облъчването на болката: нагоре - с жлъчни колики; надолу, в крака, в слабините, в половите органи - с бъбрек. Важно е наличието на дизурични явления при бъбречна колика, хематурия или еритроцитурия след болезнен пристъп.
Пептична язва на дванадесетопръстника	В допълнение към анамнезата, резултатите от дълбоката палпация също свидетелстват за пептична язва, при която често се определя плътна, рязко болезнена връв - спазматична пилородуоденална област. Диагнозата се потвърждава рентгенографски и ендоскопски.
Панкреатит	Локализацията на болката вляво в епигастричния регион и вляво от пъпа с ирадиация към гърба, към лявата страна на гръбначния стълб, лявата лопатка, лявата половина на раменния пояс е характерна за заболявания на панкреаса и обикновено не е наблюдавани при холелитиаза. Важно е и повишеното съдържание на амилаза в кръвта или диастаза в урината.
Остър апендицит	При субхепатално местоположение на апендикса - диагностична лапароскопия
Рак на жлъчните пътища и панкреаса	Бързото развитие на жълтеницата, връзката й с предишния синдром на болката, наличието на жлъчни колики в историята показват жлъчнокаменна болест, докато относително бавното и постепенно развитие на жълтеницата дава основание да се подозира злокачествен тумор. Рентгеново (с контрастна холеграфия) се установяват единични или множествени камъни. По-рядко сенките на камъните се виждат и на рентгеновата снимка. Ще помогне при диагностицирането на ултразвук, CT, кръвен тест за туморни маркери

Лечение в чужбина

Лекувайте се в Корея, Израел, Германия, САЩ

Получете съвет за медицински туризъм

Лечение

Цели на лечението:хирургично отстраняване на жлъчния мехур, отстраняване (или разтваряне) на камъни от жлъчните пътища, създаване на условия за безпрепятствено изтичане на жлъчката

Тактика на лечение:

Нелекарствено лечение

Използва се при неусложнена жлъчнокаменна болест.
1) Спазване на съня и почивката, изключване на отрицателните емоции.
2) Диета номер 5

Медицинско лечение

Орална литолитична терапия.
1) Henofalk 750-1000 mg (3-4 капсули) еднократно преди лягане.
2) Ursofalk 750-1000 mg (3-4 капсули) еднократно преди лягане.
Тези лекарства не действат върху пигментни камъни, такова лечение се провежда само при пациенти с некалцирани камъни.

Литотрипсия
Критерии за подбор на пациенти с холецистолитиаза (със симптоматични и асимптоматични форми на заболяването) за литотрипсия:
1) единични и малко (2-4) конкремента, заемащи по-малко от 1/2 от обема на жлъчния мехур;
2) запазена контрактилно-евакуационна функция на жлъчния мехур.
Противопоказания за литотрипсия:
1) множествена холецистолитиаза, заемаща повече от 1/2 от обема на жлъчния мехур;
2) калцинирани камъни;
3) намаляване на контрактилно-евакуационната функция на жлъчния мехур
4) "увреден" жлъчен мехур;
5) камъни в жлъчните пътища и жлъчна обструкция;
6) невъзможност за извършване на ентерална литолиза след раздробяване на камъни (гастродуоденална язва, алергия);
7) бременност.
Литотрипсията обикновено се комбинира с литолитична терапия.
На пациенти с остър пристъп на жлъчнокаменна болест (чернодробна колика) се предписват антиспазматични и аналгетични лекарства до изчезване на болката.
3) Папаверин (спазмолитик) 10-20 mg; in / m, s / c или / in; интервалът между инжекциите е най-малко 4 часа.
4) No-shpa (спазмолитично) 40-80 mg IV бавно, максималната дневна доза е 120 mg
5) Платифилин (спазмолитик) 1-2 ml 0,2% s / c разтвор. максималната дневна доза е 0,03 g.
6) Атропин (спазмолитик) 0,25-1 mg 1-2 пъти дневно i/m, s/c или i/v; максималната дневна доза е 3 mg.
7) Baralgin (аналгетик + спазмолитик) се прилага интрамускулно или интравенозно (много бавно!) 5 ml всяка (ако е необходимо, инжекциите се повтарят след 6-8 часа). Дневна доза 10 мл.
8) Аналгин 1-2 ml 50% или 25% разтвор i/m или i/v 2-3 пъти на ден; не повече от 2 g на ден.

За засилване на терапевтичния ефект спазмолитиците могат да се комбинират с аналгетици. При липса на ефект в болница се прибягва до новокаинова блокада.

При наличие на възпалителни процеси в жлъчните пътища се прилага антибиотична терапия. В този случай трябва да се използват лекарства, които са в състояние да действат срещу етиологично значими микроорганизми и да проникват добре в жлъчката.

Лекарства по избор:
1) Цефтриаксон (цефалоспорин) IM или IV 1-2 g/ден (максимум до 4 g на ден) + метронидазол (5-нитроимидазолово производно) 1,5-2 g/ден.
2) Цефоперазон (цефалоспорин) IM или IV 2-4 g/ден (максимум до 8 g на ден) + метронидазол (5-нитроимидазолово производно) 1,5-2 g/ден.
3) Ампицилин/сулбактам (комбиниран пеницилин) IM или IV 6 g/ден, максимална дневна доза 12 g/ден.
4) Амоксицилин / клавуланат (комбиниран пеницилин) в / m или / в 3,6-4,8 g / ден; максималната дневна доза е 6 g.
Алтернативен режим:
1) Гентамицин или тобрамицин 3 mg/kg на ден + ампицилия 4 g/ден + метронидазол 1,5-2 g/ден
2) Нетилмицин 4-6 mg/kg на ден + метронидазол 1,5-2 g/ден
3) Цефепим 4 g/ден + метронидазол 1,5-2 g/ден
4) Флуорохинолони (ципрофлоксацин 400-800 mg интравенозно) + метронидазол 1,5-2 g/ден

Ензимни препарати
При съпътстващ хроничен панкреатит се предписват ензимни препарати (Festal, Creon, Panzinorm, Mezim).
1) Креон вътре, по време или след хранене. Средната доза за възрастни е 150 хиляди единици / ден; с пълна недостатъчност на екзокринната функция на панкреаса - 400 хиляди единици / ден. При продължителна употреба едновременно се предписват препарати с желязо.
2) panzinorm вътре в 1 таблетка по време на хранене 3 пъти на ден.
3) фестал вътре, 1 драже (таблетка с ентерично покритие) 3 пъти на ден по време на или веднага след хранене.
4) мезим вътре, по време на или след хранене. Средната доза за възрастни е 150 хиляди единици / ден; с пълна недостатъчност на екзокринната функция на панкреаса - 400 хиляди единици / ден.

Хепатотропна терапия
1) Gepadif вътре възрастни се предписват 2 капсули 2-3 пъти на ден, независимо от приема на храна, деца на възраст 7-14 години - 1-2 капсули 2-3 пъти на ден. Курсът на лечение е най-малко 2 месеца. В зависимост от тежестта на заболяването курсът на лечение се повтаря 2-3 пъти годишно. Парентерално, лекарството се прилага интравенозно. Дневната доза за възрастен е 1 флакон. Преди приложение съдържанието на флакона трябва да се разтвори в 400-500 ml 5% разтвор на декстроза (глюкоза). В случай на непоносимост към глюкоза, съдържанието на флакона може да се разреди в 20 ml вода за инжекции, да се приложи интравенозно бавно, на струя.
2) Heptral вътре, в / м, в / в. При интензивно лечение - през първите 2-3 седмици от лечението се предписват 400-800 mg / ден интравенозно (много бавно) или интрамускулно; прахът се разтваря само в специално прикрепения разтворител (разтвор на L-лизин). За поддържаща терапия - вътре 800-1600 mg / ден между храненията.

Други видове лечение - не

Хирургическа интервенция

Видове хирургични интервенции:
1) Лапароскопска холецистектомия
2) Холецистектомия от минилапаротомен достъп
3) Традиционна холецистектомия
4) Традиционна холецистектомия с интраоперативен дренаж на холедоха по Пиковски (с индуративен панкреатит); при наличие на холангит - според Вишневски или Кер.
5) EPST като отделен вид операция или в комбинация с холецистектомия и холедохотомия.
6) Превръзки.

При остър калкулозен холецистит, след подготовка на пациента, холецистектомията се извършва спешно и забавено: през първите 2-3 дни от началото на заболяването чрез лапароскопски метод, с технически затруднения - чрез отворен метод. Операцията по спешност е показана при симптоми на перитонит, с напрегнат увеличен жлъчен мехур, наличие на перицистозен инфилтрат. При хроничен калкулозен холецистит операцията започва с лапароскопия. Ако хепатодуоденалната зона е непокътната, операцията продължава лапароскопски.

Показания за холецистектомия с лапароскопска техника:
- Хроничен калкулозен холецистит;
- Полипи и холестероза на жлъчния мехур;
- Остър калкулозен холецистит (през първите 2-3 дни от началото на заболяването);
- Хроничен акалкулозен холецистит;
- Безсимптомна холецистолитиаза (големи и малки камъни).

Ако общият жлъчен канал е разширен и съдържа конкременти, се извършва лапаротомия, класическа холецистектомия и холедохотомия с екстракция на конкремента, в някои случаи CDA. Индикации за налагане на CDA: холедохолитиаза или наличие на шпакловка и пясък в жлъчните пътища; цикатрициално стесняване на дисталната част на общия жлъчен канал над няколко сантиметра, съчетано със стеноза на Vater папила; разширяване на чернодробните и екстрахепаталните жлъчни пътища с удебеляване на стените им; обтурация на крайната част на общия жлъчен канал поради хроничен индуративен панкреатит. Противопоказания за приложение на CDA: дуоденостаза; цикатрична и язвена деформация на дванадесетопръстника; неразширен, тънкостенен или склеротично променен общ жлъчен канал; запушване на общия жлъчен канал над предвиденото място на анастомозата.
В следоперативния период се провежда антибактериална, инфузионна, хепатотропна и симптоматична терапия.

Предотвратяване

За да се предотвратят следоперативни усложнения, е необходимо да се осигури:
- пълен преглед на пациентите, идентифициране на съпътстваща патология и нейната корекция в предоперативния период.
- хепатотропна терапия в пред- и следоперативния период
- Адекватна антибиотична терапия по време и след операцията
- навременна хоспитализация на пациенти с усложнена холелитиаза
- навременна хирургична интервенция при усложнена холелитиаза
- цялостна санация на коремната кухина
- декомпресията на жлъчните пътища при рак на гърдата трябва да бъде ранна и да се извършва по спешни показания

Предотвратяване на GSD. Първичен - въздействие върху рисковите фактори за развитие на холелитиаза:
- постепенно намаляване на телесното тегло;
- не използвайте фибрати и прогестогени;
- избягвайте естрогенната терапия;
- избягвайте дълги периоди на гладуване;
- ограничете в диетата храни, богати на холестерол (карантия, яйчен жълтък, хайвер и др.), увеличете количеството диетични фибри;

Профилактика на рецидивираща холелитиаза (вторична профилактика):
- продължете лечението след разтваряне на камъните още 3 месеца.
- въздействие върху рисковите фактори за развитие на холелитиаза

Информация

Извори и литература

Протоколи от заседанията на Експертната комисия по развитие на здравеопазването на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан, 2013 г.

Информация

Списък на разработчиците на протоколи
Рахматулин Юсупжан Якубович Кандидат на медицинските науки, доцент от катедрата по обща хирургия на КазНМУ на име. С. Д. Асфендиярова

Конфликт на интереси
Разработчикът на протокола няма финансов или друг интерес, който да повлияе на издаването на становище, както и няма отношение към продажбата, производството или разпространението на лекарства, оборудване и др., посочени в протокола.

Рецензенти:
Оспанов О.Б. - доктор на медицинските науки, президент на Казахстанската асоциация на ендоскопските хирурзи.

Условия за преразглеждане на протокола:след 5 години от датата на публикуване

Прикачени файлове

внимание!

Като се самолекувате, можете да причините непоправима вреда на здравето си.
Информацията, публикувана на сайта на МедЕлемент и в мобилните приложения „МедЕлемент (MedElement)“, „Лекар Про“, „Даригер Про“, „Заболявания: наръчник на терапевта“, не може и не трябва да замества присъствената консултация с лекар. Не забравяйте да се свържете с медицинските заведения, ако имате някакви заболявания или симптоми, които ви притесняват.
Изборът на лекарства и тяхната дозировка трябва да се обсъди със специалист. Само лекар може да предпише правилното лекарство и неговата дозировка, като вземе предвид заболяването и състоянието на тялото на пациента.
Уебсайтът на MedElement и мобилните приложения "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболявания: Наръчник на терапевта" са изключително информационни и справочни ресурси. Информацията, публикувана на този сайт, не трябва да се използва за произволна промяна на лекарските предписания.
Редакторите на MedElement не носят отговорност за каквито и да било вреди за здравето или материални щети в резултат на използването на този сайт.