Десятов В.П., Забелин В.А. За диагностичната стойност на теста на Сунцов за въздушна емболия // Сборник от трудове по съдебна медицина и съдебна химия. - Перм, 1961. - С. 105-107.
Относно диагностичната стойност на теста на Сунцов за въздушна емболия
библиографско описание:
Относно диагностичната стойност на теста на Сунцов за въздушна емболия / Desyatov V.P., Zabelin V.A. — 1961 г.
html код:
/ Десятов В.П., Забелин В.А. — 1961 г.
код за вграждане във форума:
Относно диагностичната стойност на теста на Сунцов за въздушна емболия / Desyatov V.P., Zabelin V.A. — 1961 г.
уики:
/ Десятов В.П., Забелин В.А. — 1961 г.
О въздушна емболияе написана обширна литература, но диагностицирането му върху труп все още остава трудно. Смъртта от въздушна емболия се установява въз основа на откриването на въздушни мехурчета в сърдечно-съдовата система. В същото време дясната половина на сърцето е увеличена, в артериите на мозъка се появяват въздушни мехурчета, мозъкът е анемичен, често се откриват кръвоизливи под ендокарда на лявата камера на сърцето (Десятов, 1956), въздух мехурчетата се виждат в съдовете на белите дробове под микроскоп. Най-простият и демонстративен тест за въздушна емболия беше и остава тестът на Сунцов (1863) с пункция под вода на дясната половина на сърцето. Въпреки това, диагностичната стойност на този тест е рязко намалена, тъй като е валидна само през първия ден след смъртта (Davydovsky, 1952), докато съдебните лекари не винаги трябва да отварят трупове на първия ден след смъртта.
Редица автори (Абрикосов, 1948; Авдеев, 1951; Пърлина, 1958; Татаринова, 1958 и др.) посочват, че съмнение за въздушна емболияаутопсията трябва да започне с гръдната кухина, тъй като при отстраняване на мозъка въздухът може посмъртно да влезе в кухината на сърцето. Татаринова подчертава възможността за посмъртно проникване на въздух при увреждане на съдовете на шията и дори на бедрото. При такива наранявания авторът счита прилагането на теста Сунцов за безсмислено.
Всичко това допълнително развенчава значението на подводния сърдечен пункционен тест.
В практическите упражнения със студенти с образователна цел систематично демонстрирахме теста на Сунцов върху трупове без остри признаци на гниене, но никога не видяхме положителни резултати, т.е. появата на въздушни мехурчета. Това обстоятелство постави под въпрос законовите разпоредби относно техниката и методиката на теста. Наистина, има ли тук прекомерна предпазливост, която обезоръжава експерта? За да изясним този въпрос, проведохме проучване върху 112 трупа на хора, починали от различни причини. На втория и дори на третия ден след смъртта са правени аутопсии. Възрастта и причините за смъртта на починалите са много различни, с изключение на случаите на механична травма, аборт и смърт по време на раждане, т.е. смъртни случаи, при които може да настъпи въздушна емболия.
Нашето изследване се състоеше от четири серии.
- I серия - 67 дела. Пробата на Сунцов е направена след отваряне на черепа и изваждане на мозъка. Специално са дисектирани венозните синуси на твърдата мозъчна обвивка.
- II серия - 28 случая. Извършен е тест за въздушна емболия след отваряне на черепа и отстраняване на органите на шията до ключиците. Каротидните артерии, югуларните вени и субклавиалните плексуси бяха дисектирани.
- III серия - 10 случая. Със спринцовка във вътрешната югуларна вена се инжектира въздух в количество от 5 до 50 ml, след което се прави тест за въздушна емболия.
- IV серия - 7 случая. На шията до задната му повърхност кожата се отрязва и полученият джоб се напълва с вода, която покрива дисектираните съдове. Със спринцовка в дясната камера на сърцето се инжектират 10 ml въздух. След това пробихме сърцето под вода, т.е. със сила натискаха края на ножа върху дясната камера, като същевременно наблюдаваха дали във водата на шията се появяват въздушни мехурчета.
В първата серия от експерименти положителен резултат от теста на Сунцов е получен само върху два трупа с резки гнилостни промени (мръсно-зелен корем и междуребрие). В същото време гнилостни газове имаше и в двете вентрикули. При останалите 65 трупа тестът е дал отрицателен резултат.
Във втората и третата серия от експерименти тестът с пункция на дясната камера на сърцето и празната вена никога не дава положителен резултат, във всичките 38 случая в сърцето няма въздух.
В четвъртата серия от експерименти големи въздушни мехурчета бяха освободени чрез пункция на дясната камера на сърцето, но не и от прерязаните вени на шията.
Обобщавайки всичко казано по-горе, си позволяваме да направим следното предварително заключения:
- Няма причина да се говори за следсмъртно движение на въздуха през кръвоносните съдове. Няма теоретични предпоставки за това. Възможно е други изследователи да са срещали случаи на истинска въздушна емболия. Още Н.И. Пирогов, а след това Шестопал и Опел установяват възможността за спонтанно проникване на въздух през увредена вена от лявата страна на тялото. Въздушната емболия при механична травма далеч не е необичайна. Според нас, ако лекарят, поради някакви обстоятелства, първо отвори черепа, тогава той може да извърши теста на Сунцов без никакви специални грешки, без риск от получаване на грешен резултат.
- Направихме изследване за въздушна емболия на втория и дори на третия ден след смъртта. Резултатът му винаги е бил отрицателен, поради което едва ли е препоръчително да се ограничи използването на пробата само до един ден, поне в условията на студен Сибир.
а) Метод на Вирхов (метод „отворена книга“):мозъкът е разположен полукълба нагоре; полукълбата се раздалечават, по ръба на едно от тях corpus callosum се разрязва на дълбочина 1,5-2 cm, като по този начин се отваря страничният вентрикул. Прави се разрез от страничните вентрикули отпред и отзад, като се отварят предните и задните рогове на вентрикулите. Последващите разрези от предния лоб до тилния лоб по дъга, успоредна на повърхността на полукълбото, отварят субстанцията на мозъка. Равнината на всеки следващ разрез е перпендикулярна на равнината на предишния. Разрезите се правят, без да се пресича субстанцията на мозъка под пиа матер, така че получените фрагменти позволяват преформатирането на мозъка. По същия начин се отваря второто полукълбо, след което разчлененият мозък прилича на отворена книга. След това corpus callosum се пресича успоредно на масата, като по този начин се отваря третата камера и епифизата (епифизата). Задната част на мозъка се повдига, с върха на ножа се прави разрез между полукълбата на малкия мозък, отваряйки четвъртата камера. През цялата дебелина на веществото се разрязва всяко полукълбо на малкия мозък. Основата на мозъка се разрязва отгоре надолу и се характеризират неговите структури. След това мозъкът се обръща с главата надолу, мостът се изследва чрез напречни разрези.
б) Метод Flexig: мозъкът е положен с полукълба нагоре. От челните лобове до тилната се разрязва успоредно на масата на височина около 3-5 cm от основата, като се получават горната и долната половина на мозъка. В тилните лобове краят на разреза се повдига леко, за да не пресича малкия мозък, който се изследва по метода на Virchow. Ако е необходимо, подробно проучване на отделните структури на полукълба, се правят допълнителни съкращения.
в) Метод на Фишер: мозъкът е положен с полукълба нагоре. Разрезите се правят във фронталната равнина отгоре надолу до основата на мозъка.
При изследване на мозъка яснотата на границата между сивото и бялото вещество, наличието, естеството и количеството на течността във вентрикулите, характеристиките на хороидните плексуси и вентрикуларната епендима, анатомичните особености на структурите на веществото, всякакви идентифицирани патологични промени (кръвоизливи, инфаркти, кисти и др.) ), показващи тяхната локализация в полукълба, лобове и повърхностни анатомични структури. В някои случаи, когато субстанцията на мозъка се разпада на секционен нож (с инфаркти, черепно-мозъчни наранявания, тумори и др.), За да се уплътни субстанцията и след това да се проучи по-подробно, след няколко разреза според Методът на Вирхов холонният мозък може да се постави в 5-10% разтвор на формалин за един или два дни.
17. Въздушна емболия на сърцето и пневмоторакс: причини и секционна диагностика.
Причини за въздушна емболия на сърцето: наранявания на големи съдове и медицински манипулации върху тях, криминални аборти, интензивна тампонада на матката в атоничен следродилен период, изкуствен пневмоторакс.
^ Тест за въздушна емболия на дясното сърце : преди екстракцията на органокомплекса се прави линеен разрез на сърдечната риза с дължина 3-4 см, ръбовете на разреза се повдигат с пинсети от асистент, водата се излива в кухината на сърдечната риза, десните участъци на сърцето са пробити под нивото на водата - наличието на мехури показва въздушна емболия.
^ Причини за пневмоторакс:
а) спонтанно: нарушение на целостта на белодробната тъкан, което се проявява при някои белодробни заболявания (с булозен емфизем по време на кашлица или физическо натоварване, туберкулоза, рак).
б) травматични: операция на гръдния кош, проникваща рана на гръдния кош, огнестрелно или ножово нараняване, медицински манипулации за отстраняване на чуждо тяло или вземане на проба от белодробна тъкан за анализ.
^ Тест за пневмоторакс : кожата на гръдния кош, преди отваряне на коремната кухина, до средната аксиларна линия, се отделя под формата на джобове, в образуваните джобове се налива вода, междуребрието се пробива под нивото му: мехурчета, излизащи от пункцията показват наличието на газ в гръдната кухина. Също така, за да определите пневмоторакс, можете да пробиете междуребрените пространства с дебела инжекционна игла, чиято канюла е навлажнена със слюнка или сапунена вода - мехурчетата ще показват наличието на газ.
При провеждане на тестове за пневмоторакс и въздушна емболия на дясното сърце е необходимо да се вземе предвид възможността за образуване на газ в резултат на гниене на трупа: тестовете са информативни само в случай на скорошна смърт, когато процесите на гниене правят не се появяват.
18. Характеристики на разделното изследване на разчленени трупове и трупове на неизвестни лица, основните въпроси, които трябва да бъдат решени.
Разделянето на трупове на части (разчленяване) е възможно при различни видове наранявания: железопътни, авиационни, експлозии и др. Често има криминални разчленения или разчленяване на трупове с цел канибализъм.
За МСП може да бъде доставен цял труп или отделни негови части. В случаите, когато не са доставени всички фрагменти от разчлененото тяло, наличните обекти се съхраняват в хладилник или във формалинов разтвор, като преди фиксиране в него част от тъканите трябва да бъдат избрани за съдебно-биологично изследване.
В допълнение към въпросите, които се поставят за разрешаване по време на SME на труп, при изследване на разчленен труп е необходимо да се реши:
1. Всички представени предмети част от човешкото тяло ли са или идват от животно? - Изследване на специфични морфологични различия на тъканите (кости, особености на кожата, структура на косата и др.), Серологично определяне на специфични за вида протеини.
2. В резултат на това какъв предмет, инструмент, оръжие е използвано за разчленяване на трупа? Какви са характеристиките на разчленяването на труп?
Възможно е да се установи в резултат на какво и как е извършено разчленяването по естеството на увреждане на тъканите около местата на разчленяване (специфични характеристики ще бъдат по време на разчленяване от колелата на железопътния транспорт - ленти за натиск, триене, замърсяване със смазочни материали и др. .).
В случаите на престъпно разчленяване, според някои от неговите характеристики, е възможно да се говори за ситуационни свойства на извършеното престъпление и характеристики на личността на престъпника.
3. Какъв е полът, възрастта, ръстът, телосложението и анатомичните особености на починалия? Дали предоставените фрагменти са част от тялото на конкретен индивид? - полът може да бъде установен чрез кости (особено значими тазови кости), лабораторни методи (определяне на полови специфични ДНК локуси), съдебно-цитологично определяне на половия хроматин в клетките със запазване на меките тъкани. Предполага се, че възрастта може да се установи по външните възрастови характеристики на фрагментите от тялото, по техните антропометрични показатели, както и по възрастовите характеристики на костите и зъбите. Височината, телосложението, степента на затлъстяване и анатомичните особености се определят от антропометричните показатели на отделните представени фрагменти от трупа, дебелината на подкожната мазнина върху такива фрагменти, особеностите и отклоненията от нормалната анатомична структура на отделните части на тялото. .
Установяването на възрастта, пола, ръста, телосложението, храненето, анатомичните особености на починалия по показателите на отделните му части ни позволява да решим дали предоставените фрагменти са части от тялото на конкретно лице. Освен това, ако сред представените предмети има пръсти, тогава е необходимо тяхното задължително снемане на пръстови отпечатъци. Когато са налице само челюстите на починалия или главата му с изменени черти на лицето (поради разлагане, увреждане от насекоми и др.), задължително е детайлно изследване на зъбния статус – личността може да се установи по протези, наличие на зъби. , характеристики на пломбите и разпространението на кариозния процес. За идентификация имат значение следи от минали заболявания и наранявания (костни мазоли, белези), други индивидуализиращи признаци (бенки, брадавици, татуировки). Възможно е ефективно идентифициране на починалия в отделни части с помощта на криминалистични лабораторни методи (ако има само глава със значително променени черти на лицето, е възможно да се фотокомпозира черепът на такава глава с приживе снимка на изчезналото лице).
4. Предоставените фрагменти част ли са от един или повече трупове? - това изисква сравнение на представените части: когато е възможно да се "събере" трупът изцяло или частично, МСП има възможност да каже, че представените предмети произхождат от един починал. В някои случаи елементи от облекло, запазени върху части от разчленен труп, са важни за сравняване на обекти. Най-важна роля играят лабораторните изследвания - установяването на серологични характеристики (кръвни групи) на тъканите и техните генетични характеристики позволява недвусмислено да се реши въпросът за произхода на части от тялото от един или няколко индивида.
По този начин при провеждане на SME на разчленени трупове е необходимо:
1) разпознават представените части на тялото, систематизират ги, реконструират тялото, идентифицират липсващите части;
2) детайлизира и документира щетите и техните характеристики, включително в местата на разчленяване;
3) взема материал за лабораторно изследване;
Характеристика на МСП на трупове на неизвестни лица е задължителното провеждане на идентификационни изследвания:
1) облеклото се изучава подробно, отбелязват се неговите индивидуализиращи характеристики: етикети, надписи, други характеристики (ако има такива), показващи професионална, религиозна, национална принадлежност
2) трупът се снима по правилата на съдебната фотография
3) подробно се записва зъбният статус: корони, липсващи зъби, пломби и техните особености, кариозни процеси в отделните зъби
4) съставя се словесен портрет - в унифицирани термини се описва външният вид на лицето, подробно се посочва наличието на татуировки и тяхното съдържание, белези, бенки и др.
5) определят се антропометрични данни: височина, обиколка на главата (размер на шапка), най-големи обиколки на врата, гърдите, корема, дължина на крака (размер на обувката)
6) взема се кръв (за установяване на групова принадлежност, провеждане на съдебно-генетични изследвания), коса;
7) трупът е с пръстови отпечатъци.
В случай на увреждане на лицето и промени в чертите му по време на гниене преди фотографиране се извършва възстановяване. Увреждането (с предварително описание и снимка) се маскира чрез зашиване на рани, нанасяне на крем, пудра и др. С помощта на пробиви и малки разрези се отстраняват гнилостни газове от подкожната тъкан на лицето. При хлътнали очни ябълки те се инфилтрират със смес от спирт и глицерин. Може да се нанася козметика върху лицето. Крайната цел на всички манипулации е да се даде на лицето най-„жизнен“ вид.
19. Характеристики на МСП на трупове на фетуси, новородени и кърмачета, въпроси за разрешаване.
Причини за СМЕ: Съмнение за насилствена смърт (т.е. откриване на труп на непознато новородено); декларация, че жената е родила у дома или на друго място мъртво дете или то е починало скоро след раждането; други случаи, когато смъртта на новородено настъпва скоро след раждането или по време на него при неизяснени обстоятелства, което позволява да се подозира насилствена смърт.
МСП на новородени трупове има характеристики, които се определят от особеностите на физиологията и морфологията (новородено, зрялост, доносено, жизнеспособност и др. - виж по-долу), и оригиналността въпроси за разрешаване:
1) Бебето новородено ли е?
2) Бебето доносено ли е?
3) Зряло ли е бебето?
4) каква е продължителността на вътрематочния живот?
5) Жизнеспособно ли беше бебето?
6) бебето живо ли е родено или мъртво?
7) Каква е продължителността на извънутробния живот?
8) Полагани ли са правилно грижи за новороденото?
9) каква е причината за смъртта на новороденото?
20. Определяне на живороденост и жизнеспособност при изследване на трупове на фетуси и новородени. Провеждане на плувни изпитания на Гален и Бреслау, тяхната експертна оценка.
живо раждане- пълно изхвърляне или извличане на продукта от зачеването от тялото на майката във всеки етап от бременността; в същото време, след отделяне, независимо дали пъпната връв е прерязана и плацентата е отделена, плодът диша и (или) показва други признаци на живот: сърцебиене, пулсация на пъпната връв, мускулни движения.
мъртво раждане- смъртта на продукта от зачеването преди пълното му експулсиране или извличане от тялото на майката.
На практика по време на аутопсията живороденото се определя с помощта на жизненоважни тестове, положителният резултат от които се основава на навлизането на въздух с първите вдишвания в белите дробове (тест на Гален) и стомашно-чревния тракт (тест на Бреслау).
^ Процесът срещу Гален- извършват се чрез потапяне на двата бели дроба във вода, след превързване на трахеята; след това всеки бял дроб се спуска във водата, като предварително се превързват бронхите и след това последователно фрагменти от белите дробове от всеки лоб. Разширените с въздух бели дробове плават. От отделни фрагменти на белите дробове, изстискани под вода, при наличие на въздух в тях се отделят мехурчета.
^ Сонда Бреслау- изолираните с лигатури стомашни и чревни фрагменти се изрязват, спускат се във водата; Когато в тях има въздух, те плуват. Трябва да се отбележи, че пробите на Гален и Бреслау са около показателен. Те губят своята стойност с развитието на гнилостни промени в трупа, когато газовете се натрупват в тъканите. И двете проби са неинформативни, когато се прави изкуствено дишане на мъртвородено. В допълнение, техният отрицателен резултат не позволява на експерта да изключи живо раждане, тъй като белите дробове на дишащо дете потъват във вода с вторична ателектаза, пневмония и др.
За да разрешите въпроса за раждането на дете живо или мъртво, е необходимо хистологично изследване: в белодробната тъкан при мъртвородени алвеоларният епител има кубична форма; алвеолите са свити или частично изправени под формата на пукнатини, съдържат амниотична течност; междуалвеоларните прегради са удебелени; еластичните влакна са извити, подредени произволно под формата на дебели снопове; ретикуларните влакна са плътни, извити, оплитат алвеолите от всички страни; луменът на бронхиолите има звездовидна форма. При живородени алвеоларният епител е сплескан, самите алвеоли имат кръгла форма с ясно видими празнини; междуалвеоларните прегради са тънки; еластичните влакна са разположени около обиколката на алвеолите в състава на тънки снопчета, които не са нагънати; ретикуларните влакна образуват "аргирофилната мембрана"; бронхиолите имат овален или кръгъл лумен. Индикатор за живо раждане са хиалиновите мембрани в алвеолите, което не се случва в белите дробове на мъртвородените.
Пробите на Гален и Бреслау са положителни след реанимация на дете, което не е дишало самостоятелно, както и при гнилостни промени в трупа на такова дете. Въпреки това, хистологичното изследване на белите дробове в такива случаи дава възможност ясно да се определи фактът на мъртво раждане: по време на изкуствено дишане на мъртвородено, алвеолите са предимно свити, а някои са разширени и разкъсани, както при остър емфизем; с гнилостни промени, структурата на белодробната тъкан не се диференцира, гнилостните газове образуват мехурчета в интералвеоларните прегради.
Може да се предостави допълнителна информация хистологично изследване на други тъкани, както и радиологични, биохимични и други методи: при микроскопско изследване пъпните артерии при мъртвородени не са намалени, за разлика от живите деца; рентгеновите снимки на гръдния кош на труповете показват предишното дишане, когато въздухът равномерно запълва дихателните пътища към малките бронхи, поне в отделни фрагменти от белите дробове, върху прегледните рентгенови снимки на трупа, пълненето на стомаха и червата с въздух се наблюдава добре ; определянето на процента на албумини и глобулини в кръвния серум е диференциален признак на мъртви и живи раждания.
^ 21. Понятията новородено, доносено, жизнеспособност, съдебно-медицинска зрялост, морфологични особености. Понятието "детоубийство".
Методът за провеждане на тест за въздушна емболия на сърцето (тест на Сунцов)
Тестът се провежда с участието на двама души. Отворът започва от гръдната кухина, без да се увреждат съдовете. Основният разрез се прави от югуларния прорез до мечовидния процес. След отделяне на меките тъкани гръдната кост се разрязва на нивото на вторите междуребрия. Отдясно гръдната кост се отделя чрез пресичане на ребрените хрущяли по парастерналната линия, отляво - на границата с костната част на ребрата. Полученият фрагмент се отрязва от тъканта на предния медиастинум. Голата сърдечна риза се хваща с две пинсети под формата на гънка и се разрязва с ножица. Водата се излива в кухината на ризата. След това сърцето леко се раздвижва с пръст, за да се отстранят евентуалните въздушни мехурчета. След това с остър нож под вода те пробиват стената на дясната камера, след това дясното предсърдие, завъртайки ножа в дупката. Ако в кухините на дясната половина на сърцето има въздух, той излиза под формата на мехурчета. Подобна манипулация се извършва на лявата половина на сърцето.
Пробата се счита за положителна при липса на гнилостни промени в трупа. Изследване на женските полови органи при съмнение за криминален аборт (според K. I. Khizhnyakova)
Коремните органи се отстраняват без тазовите органи. За да се провери последното, под долната част на гърба се поставя ролка. Средният разрез продължава през пубиса и по-нататък под формата на "ракет", заобикаляйки големите срамни устни и ануса. Ролката се премества под задните части. От разрезите се отделят меки тъкани, като първоначално се разкриват срамните кости, чиито клони се изрязват в средната им част и полученият фрагмент се отстранява. Това отваря свободен достъп до пикочния мехур, уретрата и влагалището. Пикочният мехур се отваря по страничната стена и се изследва неговата кухина. Вагината се отваря по лявата странична повърхност до форникса, където разрезът продължава към десния форникс. Полученото ламбо на предната стена се прегъва назад и се оглежда влагалищната кухина, внимателно се описват всички открити промени и съдържание. След това външните и вътрешните полови органи заедно с пикочния мехур и ректума се отстраняват в общ комплекс и се поставят върху секционната маса с предната повърхност нагоре. Шийката и тялото на матката се разрязват по лявата странична повърхност до лявата фалопиева тръба, след това през дъното надясно и се отварят на две половини. Изследвайте съдържанието на шийката на матката и маточната кухина, опишете всички открити лезии, патологични промени, феталния пикочен мехур, неговото съдържание и плацентата. В случаите, когато отлепването на плацентата не се открива веднага, феталния мехур се притиска с длан, на мястото на отлепването се отделя течна кръв. След това на напречни разрези се изследва стената на матката, а след това се изследват фалопиевите тръби и яйчниците.
Урок 7. Съдебномедицинска експертиза на нефатални и фатални отравяния
Съдебно-медицинската диагностика на отравянията е много трудна поради оскъдните обстоятелства по случая, честата липса на медицински документи и подобни морфологични признаци.
Това изисква съдебномедицинският експерт внимателно да анализира всички данни, с които разполага: резултатите от огледа на местопроизшествието и други данни от разследването, медицинските документи, открити по време на секцията на морфологичните признаци и резултатите от допълнителни изследвания. В случаите на нефатално отравяне съдебният експерт често трябва да решава въпроса за увреждане на здравето, което се извършва главно по медицински документи.
Знанията, получени в урока, ще ви бъдат необходими в катедрата по терапия по време на преминаването на цикъла на спешна помощ за остро отравяне.
Цел на урока:научават основите на съдебномедицинското изследване на нефатални и фатални отравяния.
Литература:
а). Основна литература:
Пиголкин, Ю.И. Съдебна медицина [Текст]: учебник / Ю.И. Пиголкин, И.А. Дубровин. - М.: Медицина, 2011. – 279 стр.
Челноков, В. С. Актуални въпроси на съдебномедицинската практика [Текст]: учебник / В.С. Челноков [и др.]; Твер. състояние. пчелен мед. акад. - Твер: Изд. - изд. център на Твер. състояние. пчелен мед. акад., 2005. - 104 с.
Пиголкин, Ю.И. Съдебна медицина [Текст]: учебник / Ю.И. Пиголкин, В.Л. Попов. - М. - Медицина, 2003. - 496 с.
б). допълнителна литература:
Хохлов, В.В. Съдебна медицина [Текст]: ръководство. / В.В. Хохлов - Смоленск, 2011. - 800 с.
в). Софтуер и интернет ресурси
www.medbook.net.ru
www. студмедик. хората. en
http: // твърдгма. en
Научна електронна библиотекаeLIBRARI . RU (http://elibrari.ru);
Правна база "Консултант Плюс" със седмична актуализация (достъп от компютрите на библиотеката и академията);
Електронна библиотечна система "Студентски съветник" ( www.Studmedlib. en);»
За да завършите успешно тренировъчната сесия, ТРЯБВА
Зная:
Определение за отрова.
Класификации на отрови и отрови.
Класификация на хранителните отравяния.
Условия за действие на отровите.
Характеристики на огледа на местопроизшествието и трупа при съмнение за отравяне.
Характеристики на изследването на трупа при съмнение за отравяне.
Допълнителни лабораторни методи за изследване, използвани за диагностициране на отравяне.
Характеристики на определяне на вредата, причинена на здравето при нефатално отравяне.
Характеристики на отравяне с разяждащи отрови.
Характеристики на отравяне с кръвни отрови.
Характеристики на отравяне с разрушителни отрови.
Характеристики на отравяне с етилов алкохол и неговите сурогати.
Характеристики на отравяне с общи функционални отрови.
Страничните ефекти на лекарствените вещества, алергичните реакции не са от бавен тип.
Характеристики на отравяне с FOS.
Основните клинични синдроми при остро отравяне.
Основните принципи на действие на наркотичните вещества, техните клинични и морфологични прояви, характеристики на съдебно-медицинските експертизи.
Разберете:
Значението на познаването на условията на действие на отровите за диагностика и лечение на отравяне.
Принципи на съдебномедицинска диагностика на отравяне.
Избор на допълнителни лабораторни методи за изследване.
Принципи и правила за вземане на обекти за допълнителни изследвания.
Механизмът на локално и общо действие на разяждащи отрови.
Механизмът на действие на кръвните отрови.
Механизмът на действие на общофункционалните отрови.
Механизмът на действие на етанола.
Механизмът на действие на FOS.
Принципи за определяне на тежестта на увреждане на здравето.
Умейте да:
Опишете морфологичните промени в макропрепарата, анализирайте ги и направете предварителна диагноза на отравяне.
Съгласно предложеното „Експертно заключение“ (Акт за съдебно-медицинско изследване) анализирайте обстоятелствата по случая, данните от медицинските документи, изследователската част и резултатите от допълнителни изследвания. Въз основа на това попълнете писмено „Медицински акт за смърт“ („Причина за смъртта“ - Приложение 1), съставете съдебномедицинска диагноза и заключения
Характеристики на изграждане на съдебномедицинска диагноза:
В параграф 1 е посочена основната причина за смъртта - отравяне със специфична отрова, потвърждаваща резултатите от съдебно-химическо изследване, макроскопски морфологични признаци и резултати от хистологично изследване.
В параграф 2 е посочено основното усложнение - непосредствената причина за смъртта, ако има такава, потвърждаваща се с морфологични признаци.
II.3 се попълва по обичайните правила. (Обща структура на диагнозата - вижте Приложение 2).
Заключения (Заключение) (вижте Приложение 3). В заключение 1 причината за смъртта трябва да бъде потвърдена първо от резултатите от съдебно-химическо изследване, а след това от признаци, характерни за това отравяне.
Предварителен тест за наличие на карбоксихемоглобин, извършен на дисекционната маса (тест на Goppe-Seyler).
Обекти на изследване : кръв от труп със съмнение за отравяне с въглероден окис, кръв за контрол.
Реактиви: 33% разтвор на натрий каустик или калий!
Задължително : Предметно стъкло, пипета, стъклени пръчици (2).
Методика : Две капки кръв се нанасят върху предметно стъкло със стъклени пръчици - кръв от труп със съмнение за отравяне с CO и контролна кръв. С пипета добавете 1 капка алкален разтвор към всяка капка, разбъркайте добре със стъклени пръчици и наблюдавайте промяната в цвета на кръвта. Кръвта, съдържаща карбоксихемоглобин, не променя цвета си. Контролната кръв придобива кафяво-кафяв цвят поради образуването на алкален хематин. Положителната реакция показва наличието на карбоксихемоглобин в кръвта от 30% или повече.
Съдебно-медицинската диагностика при изследване на трупа на водолаз се основава на идентифициране на картината на газова емболия и нейните последици (в случай на декомпресионна болест). Това се постига главно чрез три метода: а) специално извършена аутопсия на трупа, б) хистологично изследване на органи и в) рентгенография на трупа или неговите органи.
Методът на аутопсията при съмнение за газова емболия има свои собствени характеристики. Средният главен разрез не започва от брадичката, а на нивото на дръжката на гръдната кост. При отстраняване на гръдната кост се изрязват ребрените хрущяли, с изключение на първите два, гръдната кост се отделя внимателно от диафрагмата и медиастинума, повдига се от долния край и се изрязва на нивото на второто междуребрие. След това сърдечната торбичка се разрязва с ножица, ръбовете на разреза се повдигат с пинсети или скоби и се излива вода в кухината на торбичката. В случай на наличие на газ в сърдечните кухини, последният често изскача. Размерите му обикновено са увеличени и главно поради разширяването на дясната половина на сърцето. Понякога веднага след разреза на перикарда се виждат газови емболи във вените на сърцето, разположени под епикарда. Като държите сърцето с шпатула, пробийте кухините на сърцето под вода. По правило през дупките се отделят големи и малки мехурчета газ, както и пенлива кръв. При венозна въздушна емболия обикновено се пробиват дясното предсърдие и камера, но се препоръчва и отваряне на лявата половина на сърцето. В някои случаи газовите мехурчета се освобождават не веднага след пункцията на сърдечните кухини, а само след лек масаж под вода на белодробната артерия или стените на сърцето.
Някои автори също препоръчват пункция на долната куха вена, за което се прави разрез на париеталния перитонеум под вода, краищата на разреза се разделят и водата се излива в образувания джоб, под който се пробива стената на вената (G.V. Shor, В. Н. Розанов).
Описаният тест за газова емболия е приложим само за пресни трупове, тъй като по време на гниенето се образуват газови мехурчета в кухините на сърцето и кръвоносните съдове. A. D. Adrianov и други автори, за да разграничат гнилостните газове в теста за въздушна емболия, използват реакция с оловна хартия, която става черна в присъствието на сероводород.
Трябва също така да се отбележи, че в случай на съпътстващо увреждане на големи съдове е възможно постмортално проникване на въздух в сърцето и вената кава, поради което при такива обстоятелства не е препоръчително да се провежда тест за въздушна емболия.
При аутопсията, в най-началния й етап, се обръща внимание на наличието на газови емболи във вените на стените на червата и техния мезентериум. Тези емболи са ясно видими под формата на везикули или колони.
Газови мехурчета също се забелязват в подкожната тъкан, в тъканта на оментума, мезентериума, ретроперитонеалното пространство, което има пенест вид. Газови мехурчета се съдържат и в паренхима на органите. Промените в черния дроб са особено очевидни. Той е увеличен по размер, съдържа голям брой газови мехурчета, с компресия и нарязване, усеща се леко хрускане. Отделни части от черния дроб могат дори да плуват във водата. Хистологичното изследване на черния дроб показва малки тъканни разкъсвания, пълни с газ.
Ценен диагностичен признак на газова емболия е отделянето на голямо количество пенеста кръв от повърхността на разреза на вътрешните органи, като разрезът се прави преди изкормването. Интересно е да се отбележи, че този симптом обикновено не се наблюдава при артериална въздушна емболия (M.V. Lisakovich).
Лисакович също така обърна внимание на факта, че следсмъртното навлизане на въздух в съдовете на трупа, както и развитието на гнилостни газове, не дава типична пенлива кръв, въпреки че има освобождаване на кръв с газови мехурчета. От друга страна, по време на смърт от въздушна емболия с началото на гнилостни процеси, пенестият характер на кръвта в съдовете не се запазва. Следователно посоченият признак на смърт от въздушна емболия има диагностична стойност само в случаите на изследване на трупа преди началото на гнилостните процеси.
При газова емболия може да се наблюдава образуването в кухините на дясното сърце и венозната система на червени кръвни клетки, плаващи във водата, снопове с малки газови мехурчета. Тези снопове се съпротивляват добре на гниене и могат да бъдат открити при смърт от газова емболия дори при наличие на изразени процеси на гниене. При посмъртно въвеждане на въздух в съдовете, както и по време на гниене, такива навивки не се наблюдават (M.V. Lisakovich)
Картината на остро нарушение на кръвообращението се наблюдава под формата на застойно изобилие на вътрешните органи с множество малки кръвоизливи в серозни и лигавични мембрани, както и вътрешни органи. A.D. Адрианов отбелязва, че фокалната природа на застойната хиперемия е много характерна за газовата емболия: в същия хистологичен препарат, особено на хистотопограмата, могат да се видят анемизирани и хиперемични полета.
При смърт от газова емболия се наблюдава и субендокардиална екхимоза (петна на Минаков). П. А. Минаков (1902) за първи път описва тези кръвоизливи като признак на остра кръвозагуба, при която се развива рязък спад на кръвното налягане в лявата камера и настъпва разкъсване на субендокардиалните съдове, препълнени с кръв. През последните години редица автори показаха значението на произхода на петната на Минаков на анемичната аноксия на централната нервна система и нейното влияние чрез блуждаещия нерв върху сърцето. VP Desyatov (1952) предполага, че петната на Минаков могат да се наблюдават при въздушна емболия, тъй като въздушната емболия на белодробната циркулация е придружена от рязък спад на кръвното налягане. Това предположение V.P. Desyatov потвърдено от експерименти върху животни, при които повече от половината от случаите са наблюдавани при смърт от въздушна емболия на Минаков петна. Интерес представляват експериментите на PV Grigoryeva (1956), който установи, че промените в електрокардиограмата при животни с въздушна емболия са много подобни на промените при остра загуба на кръв.
По-нататъшни практически наблюдения върху съдебномедицински срезов материал показаха, че субендокардиалните кръвоизливи често се наблюдават при въздушна емболия и могат да имат диагностична стойност, особено в случаите, когато няма остра кръвозагуба.
3. Morgenstern (1937) предлага хистологичен метод за диагностициране на въздушна емболия чрез наличието на вакуоли ("разпенена кръв") в лумена на съдовете на белите дробове. Редица автори са потвърдили тази характеристика. Повечето автори обаче показват неговата неспецифичност. Поради това този метод не беше включен в практиката на съдебно-медицинската експертиза. И така, Ю. В. Капитонов наблюдава "разпенена кръв" в съдовете на белите дробове при смърт от механична асфиксия, травма, хипертония. Той смята, че това е резултат от предсмъртно повишаване на вътреалвеоларното налягане и хистологична обработка на препаратите.
Експериментални изследвания на много автори показват, че радиографията на трупове е обективен, много чувствителен метод за диагностициране на венозна въздушна емболия, което позволява да се открият не само големи количества въздух, но и единични въздушни мехурчета в съдовете. Локализацията на въздушната емболия помага да се определи вида на въздушната емболия (венозна или артериална). Стойността на този метод се крие и във факта, че се извършва преди аутопсията, когато се изключва възможността за постмортално навлизане на въздух в сърдечно-съдовата система. Рентгенографията не пречи на по-нататъшната аутопсия по никакъв начин и освен това дава възможност за обективно документиране на наличието на въздух в кухините на сърцето и кръвоносните съдове. Рентгенографията се извършва в две проекции на главата, торса и крайниците. Въздухът на рентгеновите снимки се забелязва под формата на просветления с кръгла или овална форма с различни размери и интензитет, които се припокриват. В много случаи луценциите се сливат, образувайки големи области, които приемат формата на кухината на сърцето или съдовете, в които се намират. В същото време трябва да се има предвид, че радиографията не позволява да се разграничи интравиталната въздушна емболия от постморталното въвеждане на въздух във вените, както и от натрупването на газове в резултат на гниене. М. В. Лисакович провежда експерименти върху животни и установява, че рентгеновата картина при смърт от декомпресионна болест се характеризира с наличието на газ в сърцето, кръвоносните съдове и тъканите. При изследване на разпределението на газа в сърдечно-съдовата система се обръща внимание на обилното запълване на венозната система с него, докато в артериалната е много по-малко или липсва. Във всички случаи газът беше ясно видим в дясната камера и предсърдие, белодробната артерия, вената кава, вените на черния дроб, шията, крайниците. В някои случаи се наблюдават газове в синусите на твърдата мозъчна обвивка. Декомпресионната болест се характеризира с наличието на газ във венозната система. В някои случаи откриването на газ в артериалната система се обяснява с появата на баротравма на белите дробове по време на бърза декомпресия поради бързо и рязко увеличаване на обема на въздуха в белите дробове. В този случай възникват разкъсвания на белодробната тъкан с увреждане на съдовете и последващо проникване на въздух в тях, което причинява емболия от артериален тип.
Освен това се наблюдава натрупване на газови мехурчета в подкожната тъкан на тялото, шията и крайниците, в медиастинума и ретроперитонеалното пространство. В много случаи се наблюдават множество малки газови мехурчета в черния дроб, което му придава клетъчен вид на рентгенография.
Късните смъртни случаи от декомпресионна болест най-често са свързани с развитие на вторична инфекция, дължаща се на персистиращи лезии, причинени от газова емболия на централната нервна система.Съдебните експерти в такива случаи разполагат с пълни клинични данни, които улесняват прегледа. При отваряне на трупове на хора, починали късно от декомпресионна болест, могат да се намерят огнища на омекване и дегенеративни промени в нервните влакна и влакна, по-често в гръбначния мозък. Затова аутопсията на гръбначния стълб и гръбначния мозък е задължителна.Във вътрешните органи може да се получи инфаркт и некроза. С развитието на вторична инфекция се наблюдават характерни промени до сепсис. Може би образуването на трофични язви.
Дата на добавяне: 2014-12-11 | Видяно: 1039 | Нарушаване на авторски права
| | | | | | | | | | | | | | | |
на секционната маса:
Методът за провеждане на тест за въздушна емболия на сърцето (тест на Сунцов)
Тестът се провежда с участието на двама души. Отворът започва от гръдната кухина, без да се увреждат съдовете. Основният разрез се прави от югуларния прорез до мечовидния процес. След отделяне на меките тъкани гръдната кост се разрязва на нивото на вторите междуребрия. Отдясно гръдната кост се отделя чрез пресичане на ребрените хрущяли по парастерналната линия, отляво - на границата с костната част на ребрата. Полученият фрагмент се отрязва от тъканта на предния медиастинум. Голата сърдечна риза се хваща с две пинсети под формата на гънка и се разрязва с ножица. Водата се излива в кухината на ризата. След това сърцето леко се раздвижва с пръст, за да се отстранят евентуалните въздушни мехурчета. След това с остър нож под вода те пробиват стената на дясната камера, след това дясното предсърдие, завъртайки ножа в дупката. Ако в кухините на дясната половина на сърцето има въздух, той излиза под формата на мехурчета. Подобна манипулация се извършва на лявата половина на сърцето.
Пробата се счита за положителна при липса на гнилостни промени в трупа. Изследване на женските полови органи при съмнение за криминален аборт (според K. I. Khizhnyakova)
Коремните органи се отстраняват без тазовите органи. За да се провери последното, под долната част на гърба се поставя ролка. Средният разрез продължава през пубиса и по-нататък под формата на "ракет", заобикаляйки големите срамни устни и ануса. Ролката се премества под задните части. От разрезите се отделят меки тъкани, като първоначално се разкриват срамните кости, чиито клони се изрязват в средната им част и полученият фрагмент се отстранява. Това отваря свободен достъп до пикочния мехур, уретрата и влагалището. Пикочният мехур се отваря по страничната стена и се изследва неговата кухина. Вагината се отваря по лявата странична повърхност до форникса, където разрезът продължава към десния форникс. Полученото ламбо на предната стена се прегъва назад и се оглежда влагалищната кухина, внимателно се описват всички открити промени и съдържание. След това външните и вътрешните полови органи заедно с пикочния мехур и ректума се отстраняват в общ комплекс и се поставят върху секционната маса с предната повърхност нагоре. Шийката и тялото на матката се разрязват по лявата странична повърхност до лявата фалопиева тръба, след това през дъното надясно и се отварят на две половини. Изследвайте съдържанието на шийката на матката и маточната кухина, опишете всички открити лезии, патологични промени, феталния пикочен мехур, неговото съдържание и плацентата. В случаите, когато отлепването на плацентата не се открива веднага, феталния мехур се притиска с длан, на мястото на отлепването се отделя течна кръв. След това на напречни разрези се изследва стената на матката, а след това се изследват фалопиевите тръби и яйчниците.