НО.Етиология
1. Приблизително половината от случаите на хронична бъбречна недостатъчност са причинени от вродени аномалии: обструкция на пикочните пътища, бъбречна дисплазия, медуларна кистозна болест, поликистоза на бъбреците.
2. Около една трета от случаите на хронична бъбречна недостатъчност са резултат от гломерулопатии.
3. Хроничният пиелонефрит, водещ до хронична бъбречна недостатъчност, най-често се дължи на вродена обструкция на пикочните пътища или значителен везикоуретерален рефлукс.
4. Други причини за хронична бъбречна недостатъчност са хемолитичен уремичен синдром, злокачествена артериална хипертония, интерстициален нефрит, тромбоза на бъбречната вена, нефректомия при злокачествено заболяване.
б.Лечение
1. Водно-електролитен баланс
а.вода.Попълване на скритите загуби на вода и урина. При хронична бъбречна недостатъчност ограничаването на течности е по-опасно от свръххидратацията.
b.Натрий
1) За да предотвратите артериална хипертония, ограничете приема на натрий (с изключение на случаите на значителна загуба на натрий с урината). По правило се предписва безсолна диета, осигуряваща 40-90 mEq (2-4 g) натрий на ден. Ако това не е достатъчно за нормализиране на кръвното налягане, се използват антихипертензивни лекарства и диуретици.
2) При загуба на натрий с урината приемът на сол не се ограничава. Дневната нужда от готварска сол се определя чрез оценка на водния баланс (тегло, кръвно налягане, отоци) и екскрецията на натрий в урината.
в.калий
1) Хиперкалиемия
а)Причините
и)Тежка бъбречна недостатъчност или внезапна олигурия, причинена от повръщане, диария, стомашно-чревно кървене.
ii)Безразсъдното назначаване на алдостеронови антагонисти (спиронолактон) или блокери на метаболизма на натрий и калий в дисталните тубули (триамтерен); употребата на АСЕ инхибитори (каптоприл, еналаприл).
iii)Въвеждането на калий-съдържащи лекарства (калиева сол на бензилпеницилин).
iv)Масивна хемолиза или разпадане на тъкани.
б)Лечение.При плазмени нива на калий под 5,8 mEq/L, силното ограничаване на калия е ефективно. Изключете от диетата храни, богати на калий.
и)Плодове- банани, цитрусови плодове, пъпеши, дини, кайсии, стафиди, сини сливи, ананаси, череши.
ii)Зеленчуци- зеленчуци, картофи, авокадо, артишок, леща, цвекло. При готвене калият се измива, така че се препоръчва да се ядат варени зеленчуци.
iii)Всички месни и рибни продуктисъдържат значителни количества калий. Най-малко калий има в пилешките дробчета, скаридите и раците.
iv)Хляб и зърнени храни- пълнозърнест ръжен хляб, елда и соя.
v)Други продукти- шоколад, какао, кафява захар, меласа, ядки, фъстъчено масло. Ако плазменото ниво на калий надвишава 5,8 mEq/L за дълго време, са показани катионообменни смоли или хемодиализа.
2) хипокалиемия- често усложнение на тубулни нарушения или бъбречно заболяване с полиурия и съпътстващи остри стомашно-чревни нарушения. При липса на бъбречна недостатъчност приемът на калий не се ограничава, а се увеличава.
а)Калиев хлорид в таблетки от 300 mg (4 meq) или като разтвор в концентрация 1 meq/ml. Трябва да използвате лекарства, които се разтварят в червата. Най-вкусният препарат е K-Lor (прах с вкус на ананас или портокал, съдържащ 25 mEq калий на опаковка). Ако е избран калиев хлорид поради алкалоза, K-Lor се разтваря в плодов сок и се разделя на 3-4 дози.
б)Калиев бикарбонат на капсули от 300 mg (3 mEq) или разтвор на Shol (140 g лимонена киселина и 100 g натриев или калиев цитрат на 1 литър вода). При продължително увреждане на бъбречните тубули дневната нужда от калий може да варира от 1 до 5 meq / kg и повече.
в)Триамтерен (минимално съдържание на таблетка - 50 mg) предотвратява загубата на калий с урината и се използва при хронични заболявания като цистиноза и синдром на Бартер. Ако хипокалиемията се дължи основно на загуба на калий с урината, доза от 2-4 mg/kg дневно или през ден значително намалява нуждата от екзогенен калий. При синдрома на Bartter калиевият баланс се възстановява успешно с инхибитори на простагландин синтетазата (аспирин, индометацин).
G)Продължителна хипокалиемияв комбинация с хипонатриемия води до вторична метаболитна алкалоза и парадоксална ацидурия. При тежка хипокалиемия (плазмено ниво на калий под 2 meq / l), калият се прилага интравенозно под формата на хлорид в доза от 4-5 meq / kg / ден, поне през първия ден. По-нататъшната терапия зависи от резултатите от лабораторните изследвания и диурезата.
д)при бъбречна тубулна ацидоза,цистиноза, остра тубулна некроза и след елиминиране на обструкцията на пикочните пътища понякога се отбелязва тежка хипокалиемия (плазмено ниво на калий по-малко от 1 meq / l). В такива случаи калиеви препарати се прилагат в централната вена, тъй като не се препоръчва да се прилагат разтвори с концентрация на калий над 40-80 meq / l в периферната вена.
2. Храна.Намалената GFR може да доведе до забавяне на развитието; последното може да бъде частично елиминирано с помощта на диета.
а.Съдържание на калории.При гладуване се губят 25-35 kcal/kg/ден. Обикновено 50% от енергийните нужди се осигуряват от въглехидрати, следователно, за да се предотврати увеличаване на катаболизма, са необходими поне 400 g / m 2 / ден глюкоза (за малки деца - 3-4 g / kg / ден ).
b.катерици
1) Тъй като азотните отпадъци се отделят от бъбреците, когато GFR падне до 25% от нормата, приемът на протеини се ограничава.
2) С прогресирането на бъбречното заболяване толерантността към осмотичното натоварване намалява, което също изисква ограничаване на протеина (всеки грам протеин съответства на 6 mosmol урея). При намаляване на GFR от 25 до 10% от нормата, концентрационният капацитет на бъбреците намалява от 900 до 300 mosmol / l, а дневният прием на протеини се ограничава до 1,5-2 g / kg. За задоволяване на нуждите от незаменими аминокиселини в диетата се включват белтъчни продукти с висока биологична стойност - яйца, месо, мляко.
3) При кърмачета достатъчен калориен прием се осигурява с помощта на готови смеси, съдържащи въглехидрати и мазнини.
4) Ако GFR е под 10% от нормата, тогава е необходимо по-строго ограничаване на протеина преди започване на хемодиализа.
а)Веднага след като се установи достатъчно отстраняване на азотни отпадъци с помощта на хемодиализа, приемът на протеин може да се увеличи до 2-3 g / kg / ден, натрий - до 2 g / ден, калий - до 2 g / ден.
б)Постепенното увеличаване на приема на протеини до 2 g/kg/ден или повече допринася за нормализиране на развитието на повечето деца, страдащи от бъбречна недостатъчност.
3. калций и фосфор.Ако не се предприемат активни мерки, тогава бъбречната недостатъчност (GFR по-малко от 25% от нормата) се усложнява от вторичен хиперпаратироидизъм и метаболитно увреждане на костите.
а.Хиперфосфатемия.Ако нивата на серумния фосфат са над 5 mEq/L или повишена активност на алкалната фосфатаза, ограничете количеството на фосфат в диетата и предпишете перорални фосфат-свързващи вещества. Алуминий-съдържащите препарати не се препоръчват, тъй като натрупването на алуминий при хронична бъбречна недостатъчност може да причини остеомалация и дисфункция на ЦНС. Магнезиевите препарати също не се препоръчват, тъй като повишават риска от хипермагнезиемия. За свързване на фосфат трябва да се използват само калциеви препарати. Ос-Кал, Кал-Суп, Титралак имат добър вкус и могат да служат и за компенсиране на калциевия дефицит. Фосфат-свързващите се приемат по време или веднага след хранене, в противен случай са неефективни. След нормализиране на нивото на фосфатите се предписва витамин D (холекалциферол или дихидротахистерол).
b.калциев обмен.Обикновено приемът на калций започва след нормализиране на нивата на серумния фосфат, но при епилептични припадъци или други усложнения незабавно се предписват калциеви добавки.
1) хипокалцемия.
а)спешно въвежданекалцият е показан само при клинични прояви на хипокалцемия (епилептични припадъци или тетания). Прилагат се 10-15 mg/kg интравенозно като 10% разтвор на калциев глюконат на всеки 4 ч. Действието продължава само няколко часа, поради което са необходими многократни интравенозни или перорални приложения.
б)Препарати за перорално приложение.Дозата на калций трябва да бъде най-малко 500-1000 mg / ден.
2) Хиперкалциемияне е характерно за бъбречно заболяване, но може да е усложнение на витамин D, тежък вторичен хиперпаратироидизъм или излишък на калций в диализната течност. При остра хиперкалциемия са необходими спешни мерки.
а)Намалете приема на калций.Отменете витамин D (включително като част от мултивитамини). Използвайте хранителни смеси с минимално съдържание на калций (по-малко от 100 mg / ден).
б)При остра тежка хиперкалцемия и нормална диуреза се прилага физиологичен разтвор венозно 1-2 l/m 2 .
в)Намалете абсорбцията на калцийв червата, предписване на кортикостероиди (преднизон, 1-2 mg / kg / ден). Максималният ефект се постига след няколко дни.
G)В случай на неефективност на предишните мерки, фосфатът е най-доброто средство. За предпочитане е натриевият фосфат да се прилага ректално, тъй като интравенозното приложение допринася за калцификация на меките тъкани и рязък спад на нивата на калций в кръвта. В търговската мрежа се предлагат готови клизми за еднократна употреба, съдържащи натриев фосфат.
д)При тежка хиперкалцемия се използва хемодиализа.
в.Витамин Dподобрява абсорбцията на калций в червата и повишава чувствителността на целевите органи към ПТХ, което предотвратява хипертрофията на паращитовидните жлези. Предписва се веднага щом GFR стане по-малко от 20-25% от нормата и нивото на фосфатите в кръвта се нормализира. Токсичните ефекти на витамин D са обратими, ако бъдат открити навреме. Дневната доза витамин D се намалява при престой в райони с висока слънчева радиация.
1) Калцитриол (1,25(OH) 2 D 3). Начална доза - 0,25 mcg / ден; дозата се избира индивидуално. По време на диспансерното наблюдение е необходимо периодично да се определя съотношението креатинин / калций в урината и нивото на калций в серума. Ползите от калцитриола са бързо елиминиране; еднократна доза действа 3-5 дни.
2) дихидротахистерол. Началната доза трябва да бъде ниска (0,125 mg / m 2 / ден). T 1/2 - 2-3 седмици 1 mg дихидротахистерол съответства приблизително на 3 mg (120 000 единици) ергокалциферол.
4. Задайте мултивитамини (1-2 стандартни таблетки или еквивалентно количество течни мултивитамини дневно). С прогресирането на бъбречната недостатъчност се добавя фолиева киселина, 1-2 mg / ден. Дозите на лекарствата, отделяни от бъбреците, се намаляват.
5. Анемията и изоставането в развитието са чести при деца с хронична бъбречна недостатъчност. Понастоящем епоетин алфа (рекомбинантен човешки еритропоетин) се използва широко при хронична бъбречна недостатъчност при възрастни. Употребата на епоетин алфа и соматропин при деца е в процес на проучване.
6. Антиконвулсивна терапия
а.Причините за епилептични припадъци при бъбречно заболяване без бъбречна недостатъчност са хипертонична енцефалопатия, тежка метаболитна алкалоза с относителна хипокалцемия и хипомагнезиемия. При хронична бъбречна недостатъчност епилептичните припадъци обикновено се дължат на остър киселинно-алкален и електролитен дисбаланс, така че е необходимо проследяване на електролитните нива и рН.
b.Ако епилептичните припадъци са причинени от синдром на хипоосмоларна диализа, е необходимо да се променят параметрите на диализата.
в.Лечението зависи от етиологията.
7. Диализа.Показания за диализа при бъбречна недостатъчност са персистираща хронична бъбречна недостатъчност, повишена ацидоза, персистираща хиперкалиемия и прогресивно влошаване. Решението за диализа се взема индивидуално; следователно е невъзможно да се изхожда само от лабораторни параметри.
а.Перитонеална диализа
1) Има комплекти за еднократна употреба за перитонеална диализа. Но дори и при остра бъбречна недостатъчност е по-добре да използвате катетър Tenckhoff, който се инсталира хирургически.
2) В първите сеанси обемът на разтвора за перитонеална диализа е 20 ml / kg, след което постепенно се увеличава до 40-50 ml / kg. Разтворът се загрява до телесна температура и се инжектира в коремната кухина при максимално поносима скорост, оставя се за 15-20 минути, за да се изравни осмотичното налягане на разтвора и плазмата, след което се отстранява в рамките на 15-30 минути. За да се предотврати запушването на катетъра с въздух, малко количество разтвор се оставя в коремната кухина.
3) Ефективността на перитонеалната диализа зависи от следните фактори
а)Клирънс.При температура на диализния разтвор 20°C клирънсът на урея е 14-30 ml/min, а креатининовият клирънс е 10-15 ml/min.
б)температура.Загряването на разтвора до телесна температура води до намаляване на преноса на топлина (това е особено важно за кърмачета) и, което е по-важно, увеличава клирънса на урея.
в)скорост на диализа.Ускоряването на прилагането на диализата съкращава времето за диализа, но увеличава загубата на протеини и изостря хипергликемията.
4) Разтвори за перитонеална диализа
а)Обикновено се използват 1,5% глюкоза и воден електролитен разтвор. Готовите решения са силно препоръчителни.
б)В готовите разтвори няма калий; добавя се при необходимост. При хиперкалиемия през първите 3-5 сесии на диализа не се изисква калий, освен когато пациентът получава сърдечни гликозиди. В следващите сесии към диализния разтвор се добавят 2,5-3,5 meq/l калий.
в)Използваният при диализа хиперосмоларен 1,5% разтвор на глюкоза (372 mosmol/l) спомага за отделянето на вода (до 200-300 ml/h). За борба с хиперхидратацията към диализата се добавя глюкоза, но при деца това може да причини бърза дехидратация (4,25% осмоларност на глюкозата - 525 mosmol / l, 6,5% глюкоза - 678 mosmol / l).
G)Хепарин(500 единици / l) се добавя към диализния разтвор при всяка сесия през първите 1-2 дни и ако отстранената течност не е прозрачна, тогава в бъдеще.
д)Ако диализата се извършва във връзка с отравяне, тогава към диализния разтвор се добавят различни лекарства, като албумин, за по-добро отстраняване на определени токсични вещества.
5) Усложнения на перитонеалната диализа
а)инфекцииобикновено се причинява от стафилококи и грам-отрицателни бактерии. Антибиотиците се предписват при клинични прояви на инфекция, без да се чакат резултатите от културата. Интраперитонеалното приложение на антибиотици се използва с изключително внимание, тъй като кръвните им нива могат да станат много високи поради абсорбция през перитонеума.
б)хипергликемиязатруднява провеждането на диализа при захарен диабет; обаче, това се случва в негово отсъствие и може да доведе до хиперосмоларна кома. Следователно, когато се използва 4,25% глюкоза, е необходимо да се следи нивото му в кръвта.
в)Възможна е хипопротеинемия, тъй като по време на диализа се губят около 0,5 g / l протеин.
b.Хемодиализаизползва се при остра и хронична бъбречна недостатъчност. Може да се извършва дори при кърмачета и новородени, ако персоналът има достатъчно опит. Хемодиализата е по-ефективна от перитонеалната диализа, тъй като позволява сравнително прецизен контрол на клирънса и ултрафилтрацията. Една вена се катетеризира за събиране и връщане на кръв. Като временен достъп при по-големи деца се поставя катетър в бедрената или субклавиалната вена. Поставя се артериовенозен шънт за създаване на постоянен достъп. Децата могат да бъдат на хемодиализа в продължение на няколко години. След консултация със специалист детето се изпраща в специализирана клиника.
1) Клирънс по време на хемодиализа.За да се постигне необходимия клирънс на урея, скоростта на кръвния поток се избира в зависимост от теглото, метаболизма и диетата.
2) Усложнения на хемодиализата.Възможна артериална хипотония поради прекомерна ултрафилтрация, кървене, инфекция на катетъра.
в.Постоянна амбулаторна перитонеална диализа(дългосрочно, с ниска скорост) често се използва при хронична бъбречна недостатъчност. Основното усложнение е перитонит. Подобрен метод - непрекъсната циклична перитонеална диализа - включва диализа по време на сън с помощта на автоматична помпа; докато перитонитът се появява по-рядко.
8. При децата бъбречната трансплантация е за предпочитане пред постоянната диализа, тъй като предлага шанс за дълъг, пълноценен живот. Въпросът за трансплантацията се разглежда при всички случаи на хронична бъбречна недостатъчност при деца. За провеждането му детето се изпраща в център за трансплантации.
Ж. Греф (ред.) "Педиатрия", Москва, "Практика", 1997 г
Лечение на хронична бъбречна недостатъчност
Хронична бъбречна недостатъчност- комплекс от симптоми, причинен от рязко намаляване на броя и функцията на нефроните, което води до нарушение на отделителната и ендокринната функция на бъбреците, хомеостазата, нарушение на всички видове метаболизъм, ASC, дейността на всички органи и системи.
За правилния избор на адекватни методи на лечение е изключително важно да се вземе предвид класификацията на CRF.
1. Консервативен стадий с спад на гломерулната филтрация до 40-15 ml / min с големи възможности за консервативно лечение.
2. Краен стадий със скорост на гломерулна филтрация около 15 ml/min, когато трябва да се обсъди екстраренално прочистване (хемодиализа, перитонеална диализа) или бъбречна трансплантация.
1. Лечение на CRF в консервативен стадий
Програма за лечение на хронична бъбречна недостатъчност в консервативен стадий.
1. Лечение на основното заболяване, довело до уремия.
2. Режим.
3. Лечебно хранене.
4. Адекватен прием на течности (корекция на нарушенията на водния баланс).
5. Корекция на нарушенията на електролитния метаболизъм.
6. Намаляване на забавянето на крайните продукти на протеиновия метаболизъм (борбата срещу азотемията).
7. Корекция на ацидозата.
8. Лечение на артериална хипертония.
9. Лечение на анемия.
10. Лечение на уремична остеодистрофия.
11. Лечение на инфекциозни усложнения.
1.1. Лечение на основното заболяване
Лечението на основното заболяване, довело до развитието на CRF на консервативен етап, все още може да има положителен ефект и дори да намали тежестта на CRF. Това важи особено за хроничния пиелонефрит с начални или умерени симптоми на ХБН. Спирането на обострянето на възпалителния процес в бъбреците намалява тежестта на явленията на бъбречна недостатъчност.
1.2. Режим
Пациентът трябва да избягва хипотермия, силен физически и емоционален стрес. Пациентът се нуждае от оптимални условия на труд и живот. Той трябва да бъде обграден с внимание и грижи, трябва да му се осигури допълнителна почивка по време на работа, препоръчителна е и по-дълга ваканция.
1.3. Здравословна храна
Диетата за хронична бъбречна недостатъчност се основава на следните принципи:
- ограничаване на приема на протеини с храна до 60-40-20 g на ден, в зависимост от тежестта на бъбречната недостатъчност;
- осигуряване на достатъчна калоричност на диетата, съответстваща на енергийните нужди на организма, за сметка на мазнини, въглехидрати, пълно обезпечаване на организма с микроелементи и витамини;
- ограничаване на приема на фосфати от храната;
- контрол върху приема на натриев хлорид, вода и калий.
Прилагането на тези принципи, особено ограничаването на протеини и фосфати в диетата, намалява допълнителната тежест върху функциониращите нефрони, допринася за по-дълго запазване на задоволителна бъбречна функция, намаляване на азотемията и забавя прогресията на хроничната бъбречна недостатъчност. Ограничаването на протеините в храната намалява образуването и задържането на азотни отпадъци в тялото, намалява съдържанието на азотни отпадъци в кръвния серум поради намаляване на образуването на урея (30 g урея се образува при разграждането на 100 g протеин ) и поради повторното му използване.
В ранните стадии на хронична бъбречна недостатъчност, с нива на креатинин в кръвта до 0,35 mmol/l и нива на урея до 16,7 mmol/l (скорост на гломерулна филтрация е около 40 ml/min), умерено ограничение на протеина до 0,8-1 g/ кг се препоръчва, т.е. до 50-60 г на ден. В същото време 40 g трябва да бъде високо ценен протеин под формата на месо, птици, яйца, мляко. Не се препоръчва злоупотребата с мляко и риба поради високото съдържание на фосфати в тях.
При ниво на серумен креатинин от 0,35 до 0,53 mmol / l и урея 16,7-20,0 mmol / l (скорост на гломерулна филтрация около 20-30 ml / min), протеинът трябва да бъде ограничен до 40 g на ден (0,5-0,6 g / kg ). В същото време 30 g трябва да бъде протеин с висока стойност, а само 10 g протеин на ден трябва да се падат на дела на хляба, зърнените храни, картофите и други зеленчуци. 30-40 g пълноценен протеин на ден е минималното количество протеин, необходимо за поддържане на положителен азотен баланс. Ако пациент с CRF има значителна протеинурия, съдържанието на протеин в храната се увеличава в съответствие със загубата на протеин в урината, като се добавя едно яйце (5-6 g протеин) на всеки 6 g протеин в урината. Като цяло, менюто на пациента се съставя в рамките на таблица № 7. Следните продукти са включени в ежедневната диета на пациента: месо (100-120 g), ястия от извара, зърнени храни, грис, ориз, елда, ечемична каша. Особено подходящи поради ниското съдържание на белтъчини и същевременно висока енергийна стойност са картофените ястия (палачинки, кюфтета, бабини, пържени картофи, картофено пюре и др.), салати със заквасена сметана, винегрети със значително количество (50-100 г.). ж) растително масло. Чаят или кафето могат да бъдат подкиселени с лимон, сложете 2-3 супени лъжици захар в чаша, препоръчително е да използвате мед, конфитюр, конфитюр. По този начин основният състав на храната е въглехидрати и мазнини и дозирано - протеини. Изчисляването на дневното количество протеин в диетата е задължително. Когато съставяте менюто, трябва да използвате таблици, които отразяват съдържанието на протеини в продукта и неговата енергийна стойност ( раздел. един ).
Таблица 1. Съдържание на протеин и енергийна стойност
някои хранителни продукти (на 100 g продукт)
| Продукт | Протеин, g | Енергийна стойност, kcal |
| Месо (всички видове) Мляко Кефир Извара сирене (чедър) Сметана сметана (35%) Яйце (2 бр.) Риба картофи зеле краставици домати Морков патладжан Круши Ябълки Череша портокали кайсии Червена боровинка Малина Ягода Мед или конфитюр захар Вино Масло Растително масло Картофено нишесте ориз (варен) паста Овесена каша юфка | 23.0 | 250 |
Таблица 2. Приблизителен дневен набор от продукти (диета номер 7)
на 50 g протеин при хронична бъбречна недостатъчност
| Продукт | Нетно тегло, g | Протеини, g | Мазнини, g | Въглехидрати, g |
| Мляко | 400 | 11.2 | 12.6 | 18.8 |
| Допуска се замяна на 1 яйце с: извара - 40 г; месо - 35 г; риба - 50 г; мляко - 160 г; сирене - 20 г; телешки черен дроб - 40 гр |
||||
Приблизителна версия на диета номер 7 за 40 g протеин на ден:
Картофените и картофено-яйчните диети се използват широко при лечението на пациенти с ХБН. Тези диети са висококалорични поради безбелтъчните храни - въглехидрати и мазнини. Високото калорично съдържание на храната намалява катаболизма, намалява разграждането на собствения протеин. Мед, сладки плодове (бедни на протеини и калий), растително масло, свинска мас (при липса на отоци и хипертония) също могат да се препоръчат като висококалорични храни. Не е необходимо да се забранява алкохолът при ХБН (с изключение на алкохолния нефрит, когато въздържанието от алкохол може да доведе до подобряване на бъбречната функция).
1.4. Корекция на нарушения на водния баланс
Ако нивото на креатинина в кръвната плазма е 0,35-1,3 mmol / l, което съответства на скорост на гломерулна филтрация от 10-40 ml / min и няма признаци на сърдечна недостатъчност, тогава пациентът трябва да приема достатъчно количество течност за поддържане на диурезата в рамките на 2-2,5 литра на ден. На практика можем да приемем, че при горните условия не е необходимо ограничаване на приема на течности. Такъв воден режим позволява да се предотврати дехидратацията и в същото време да се отдели достатъчно количество течност поради осмотична диуреза в останалите нефрони. В допълнение, високата диуреза намалява реабсорбцията на токсини в тубулите, улеснявайки максималното им отстраняване. Повишеният поток на течности в гломерулите увеличава гломерулната филтрация. При скорост на гломерулна филтрация над 15 ml / min рискът от претоварване с течност при перорален прием е минимален.
В някои случаи при компенсиран стадий на хронична бъбречна недостатъчност могат да се появят симптоми на дехидратация поради компенсаторна полиурия, както и при повръщане и диария. Дехидратацията може да бъде клетъчна (мъчителна жажда, слабост, сънливост, тургорът на кожата е намален, лицето е изтощено, много сух език, вискозитетът на кръвта и хематокритът са повишени, телесната температура може да се повиши) и извънклетъчна (жажда, астения, суха отпусната кожа, изтощена лице, артериална хипотония, тахикардия). С развитието на клетъчна дехидратация се препоръчва интравенозно приложение на 3-5 ml 5% разтвор на глюкоза на ден под контрола на CVP. При извънклетъчна дехидратация се прилага интравенозно изотоничен разтвор на натриев хлорид.
1.5. Корекция на електролитен дисбаланс
Не трябва да се ограничава приемането на готварска сол от пациенти с хронична бъбречна недостатъчност без едематозен синдром и артериална хипертония. Рязкото и продължително ограничаване на солта води до дехидратация на пациентите, хиповолемия и влошаване на бъбречната функция, увеличаване на слабостта, загуба на апетит. Препоръчителното количество сол в консервативната фаза на хронична бъбречна недостатъчност при липса на отоци и артериална хипертония е 10-15 g на ден. С развитието на едематозен синдром и тежка артериална хипертония трябва да се ограничи приемът на сол. Пациенти с хроничен гломерулонефрит с CRF се допускат 3-5 g сол на ден, с хроничен пиелонефрит с CRF - 5-10 g на ден (при наличие на полиурия и така наречения бъбрек, губещ сол). Желателно е да се определи количеството отделен натрий с урината на ден, за да се изчисли необходимото количество сол в храната.
В полиуричната фаза на хроничната бъбречна недостатъчност може да има изразена загуба на натрий и калий в урината, което води до развитие на хипонатриемияи хипокалиемия.
За да изчислите точно количеството натриев хлорид (в g), необходимо на пациента на ден, можете да използвате формулата: количеството натрий, отделено в урината на ден (в g)х 2.54. На практика в изписването на пациента се добавят 5-6 г готварска сол на 1 литър отделена урина. Количеството калиев хлорид, необходимо на пациента на ден, за да се предотврати развитието на хипокалиемия в полиуричната фаза на хроничната бъбречна недостатъчност, може да се изчисли по формулата: количеството на екскретирания калий в урината на ден (в g)х 1.91. С развитието на хипокалиемия на пациента се дават зеленчуци и плодове, богати на калий (Таблица 43), както и перорално калиев хлорид под формата на 10% разтвор, въз основа на факта, че 1 g калиев хлорид (т.е. 10 ml 10% разтвор на калиев хлорид) съдържа 13,4 mmol калий или 524 mg калий (1 mmol калий = 39,1 mg).
С умерено хиперкалиемия(6-6,5 mmol / l) трябва да ограничи богатите на калий храни в диетата, да избягва предписването на калий-съхраняващи диуретици, да приема йонообменни смоли ( резонанс 10 g 3 пъти на ден на 100 ml вода).
При хиперкалиемия от 6,5-7 mmol / l е препоръчително да се добави интравенозна глюкоза с инсулин (8 IU инсулин на 500 ml 5% разтвор на глюкоза).
При хиперкалиемия над 7 mmol / l съществува риск от сърдечни усложнения (екстрасистолия, атриовентрикуларен блок, асистолия). В този случай, в допълнение към интравенозното приложение на глюкоза с инсулин, е показано интравенозно приложение на 20-30 ml 10% разтвор на калциев глюконат или 200 ml 5% разтвор на натриев бикарбонат.
За мерките за нормализиране на калциевия метаболизъм вижте раздела "Лечение на уремична остеодистрофия".
Таблица 3. Съдържание на калий в 100 g храна
1.6. Намаляване на забавянето на крайните продукти на протеиновия метаболизъм (борба с азотемията)
1.6.1. Диета
При ХБН се използва диета с ниско съдържание на протеини (виж по-горе).
7.6.2. сорбенти
Използвани заедно с диетата, сорбентите адсорбират амоняк и други токсични вещества в червата.
Най-често използваните сорбенти ентеродезаили карболен 5 g на 100 ml вода 3 пъти дневно 2 часа след хранене. Enterodez е препарат от поливинилпиролидон с ниско молекулно тегло, има детоксикиращи свойства, свързва токсините, влизащи в стомашно-чревния тракт или образувани в тялото, и ги отстранява през червата. Понякога като сорбенти се използва окислено нишесте в комбинация с въглища.
Широко използван при хронична бъбречна недостатъчност получи ентеросорбенти- различни видове активен въглен за перорално приложение. Можете да използвате ентеросорбенти марки IGI, SKNP-1, SKNP-2 в доза от 6 g на ден. Enterosorbent се произвежда в Република Беларус белосорб-II, който се прилага по 1-2 g 3 пъти дневно. Добавянето на сорбенти увеличава екскрецията на азот с изпражненията, което води до намаляване на концентрацията на урея в кръвния серум.
1.6.3. Чревна промивка, чревна диализа
При уремия в червата на ден се освобождават до 70 g урея, 2,9 g креатинин, 2 g фосфати и 2,5 g пикочна киселина. Когато тези вещества се отстранят от червата, е възможно да се постигне намаляване на интоксикацията, следователно за лечение на CRF се използват чревна промивка, чревна диализа и сифонни клизми. Най-ефективната чревна диализа. Извършва се с помощта на двуканална сонда с дължина до 2 м. Един канал на сондата е предназначен за надуване на балона, с който сондата се фиксира в чревния лумен. Сондата се въвежда под рентгенов контрол в йеюнума, където се фиксира с балон. Чрез друг канал сондата се инжектира в тънките черва за 2 часа на еднакви порции от 8-10 l хипертоничен разтвор със следния състав: захароза - 90 g / l, глюкоза - 8 g / l, калиев хлорид - 0,2 g / l, натриев бикарбонат - 1 g / l, натриев хлорид - 1 g / l. Чревната диализа е ефективна при умерени симптоми на уремична интоксикация.
За да развиете слабителен ефект и да намалите интоксикацията поради това, приложете сорбитоли ксилитол. При перорално приложение в доза от 50 g се развива тежка диария със загуба на значително количество течност (3-5 литра на ден) и азотни шлаки.
Ако няма възможност за хемодиализа, се използва методът на контролирана форсирана диария с хиперосмоларна Решението на Йънгследния състав: манитол - 32,8 g/l, натриев хлорид - 2,4 g/l, калиев хлорид - 0,3 g/l, калциев хлорид - 0,11 g/l, натриев бикарбонат - 1,7 g/l. В продължение на 3 часа трябва да изпиете 7 литра топъл разтвор (на всеки 5 минути по 1 чаша). Диарията започва 45 минути след началото на приема на разтвора на Young и завършва 25 минути след спиране на приема. Разтворът се приема 2-3 пъти седмично. Вкусно е. Манитолът може да бъде заменен със сорбитол. След всяка процедура уреята в кръвта се понижава с 37,6%. калий - с 0,7 mmol / l, нивото на бикарбонатите се повишава, krsatinine - не се променя. Продължителността на курса на лечение е от 1,5 до 16 месеца.
1.6.4. Стомашна промивка (диализа)
Известно е, че с намаляване на функцията за отделяне на азот от бъбреците, уреята и други продукти на азотния метаболизъм започват да се екскретират от стомашната лигавица. В това отношение стомашната промивка може да намали азотемията. Преди стомашна промивка се определя нивото на урея в стомашното съдържимо. Ако нивото на урея в стомашното съдържимо е по-малко от нивото в кръвта с 10 mmol / l или повече, екскреторните възможности на стомаха не са изчерпани. В стомаха се инжектира 1 литър 2% разтвор на натриев бикарбонат, след което се изсмуква. Измиването се извършва сутрин и вечер. За 1 сесия могат да бъдат отстранени 3-4 g урея.
1.6.5. Антиазотемични средства
Антиазотемичните лекарства имат способността да повишават отделянето на урея. Въпреки факта, че много автори смятат техния антиазотемичен ефект за проблематичен или много слаб, тези лекарства са придобили голяма популярност сред пациенти с хронична бъбречна недостатъчност. При липса на индивидуална непоносимост те могат да бъдат предписани в консервативния стадий на CRF.
Хофитол- пречистен екстракт от растението Cynar scolimus, предлага се в ампули от 5-10 ml (0,1 g чисто вещество) за интравенозно и интрамускулно приложение, курсът на лечение е 12 инжекции.
Леспенефрил- получен от стъблата и листата на Lespedeza capitate leguminous растение, предлага се като алкохолна тинктура или лиофилизиран екстракт за инжектиране. Приема се през устата по 1-2 чаени лъжички на ден, при по-тежки случаи - от 2-3 до 6 чаени лъжички на ден. За поддържаща терапия се предписва продължително време по ?-1 чаена лъжичка през ден. Леспенефрил се предлага и в ампули като лиофилизиран прах. Прилага се венозно или мускулно (средно 4 ампули на ден). Прилага се и интравенозно в изотоничен разтвор на натриев хлорид.
1.6.6. Анаболни лекарства
Анаболните лекарства се използват за намаляване на азотемията в началните стадии на хронична бъбречна недостатъчност; при лечението на тези лекарства се използва уреен азот за синтез на протеини. Препоръчва се ретаболил 1 ml мускулно веднъж седмично в продължение на 2-3 седмици.
1.6.7. Парентерално приложение на детоксикиращи средства
Използват се хемодез, 5% разтвор на глюкоза и др.
1.7. Корекция на ацидозата
Ярки клинични прояви на ацидоза обикновено не дава. Необходимостта от нейната корекция се дължи на факта, че при ацидоза е възможно развитието на костни промени поради постоянното задържане на водородни йони; в допълнение, ацидозата допринася за развитието на хиперкалиемия.
При умерена ацидоза ограничаването на протеините в диетата води до повишаване на pH. В леки случаи, за да спрете ацидозата, можете да използвате сода (натриев бикарбонат) перорално в дневна доза от 3-9 g или натриев лактат 3-6 g на ден. Натриевият лактат е противопоказан при нарушения на чернодробната функция, сърдечна недостатъчност и други състояния, придружени от образуването на млечна киселина. При леки случаи на ацидоза може да се използва и перорално натриев цитрат в дневна доза от 4-8 г. При тежка ацидоза натриевият бикарбонат се прилага интравенозно под формата на 4,2% разтвор. Количеството 4,2% разтвор, необходимо за коригиране на ацидозата, може да се изчисли, както следва: 0,6 x BE x телесно тегло (kg), където BE е дефицитът на буферни бази (mmol / l). Ако не е възможно да се определи изместването на буферните бази и да се изчисли техният дефицит, може да се приложи 4,2% разтвор на сода в количество от около 4 ml / kg. I. E. Tareeva обръща внимание на факта, че интравенозното приложение на разтвор на сода в количество над 150 ml изисква специално внимание поради опасността от инхибиране на сърдечната дейност и развитие на сърдечна недостатъчност.
При използване на натриев бикарбонат ацидозата намалява и в резултат на това количеството на йонизирания калций също намалява, което може да доведе до гърчове. В тази връзка се препоръчва интравенозно приложение на 10 ml 10% разтвор на калциев глюконат.
Често се използва при лечение на тежка ацидоза трисамин. Предимството му е, че прониква в клетката и коригира вътреклетъчното pH. Мнозина обаче смятат, че употребата на трисамин е противопоказана при нарушения на отделителната функция на бъбреците, в тези случаи е възможна тежка хиперкалиемия. Поради това трисаминът не се използва широко като средство за спиране на ацидозата при хронична бъбречна недостатъчност.
Относителни противопоказания за инфузия на алкали са: отоци, сърдечна недостатъчност, висока артериална хипертония, хипернатремия. При хипернатриемия се препоръчва комбинираното използване на сода и 5% разтвор на глюкоза в съотношение 1:3 или 1:2.
1.8. Лечение на артериална хипертония
Необходимо е да се стремим към оптимизиране на кръвното налягане, тъй като хипертонията драстично влошава прогнозата, намалява продължителността на живота на пациенти с хронична бъбречна недостатъчност. BP трябва да се поддържа в рамките на 130-150/80-90 mm Hg. Изкуство. При повечето пациенти с консервативен стадий на хронична бъбречна недостатъчност артериалната хипертония е умерено изразена, т.е. систолното кръвно налягане варира от 140 до 170 mm Hg. Чл., И диастолното - от 90 до 100-115 mm Hg. Изкуство. Злокачествена артериална хипертония при хронична бъбречна недостатъчност се наблюдава рядко. Намаляването на кръвното налягане трябва да се извършва под контрола на диурезата и гломерулната филтрация. Ако тези показатели намалеят значително с понижаване на кръвното налягане, дозите на лекарствата трябва да бъдат намалени.
Лечението на пациенти с хронична бъбречна недостатъчност с артериална хипертония включва:
Ограничаване на солта в диетата до 3-5 g на ден, с тежка артериална хипертония - до 1-2 g на ден и веднага щом кръвното налягане се нормализира, трябва да увеличите приема на сол.
Назначаването на натриуретици - фуроземидв доза от 80-140-160 mg на ден, урегит(етакринова киселина) до 100 mg на ден. И двете лекарства леко повишават гломерулната филтрация. Тези лекарства се използват в таблетки, а при белодробен оток и други спешни състояния - венозно. Във високи дози тези лекарства могат да причинят загуба на слуха и да увеличат токсичните ефекти на цефалоспорините. Ако хипотензивният ефект на тези диуретици е недостатъчен, всеки от тях може да се комбинира с хипотиазид (25-50 mg перорално сутрин). Въпреки това, хипотиазид трябва да се използва при нива на креатинин до 0,25 mmol / l, с по-високо съдържание на креатинин, хипотиазидът е неефективен и рискът от хиперурикемия също се увеличава.
Назначаване на антихипертензивни лекарства с преобладаващо централно адренергично действие - допегитаи клонидин. Допегит се превръща в алфаметилнорепинефрин в ЦНС и предизвиква понижаване на кръвното налягане чрез засилване на депресорните ефекти на паравентрикуларното ядро на хипоталамуса и стимулиране на постсинаптичните a-адренергични рецептори в продълговатия мозък, което води до намаляване на тонуса на вазомоторните центрове. . Допегит може да се използва в доза от 0,25 g 3-4 пъти на ден, лекарството повишава гломерулната филтрация, но екскрецията му при хронична бъбречна недостатъчност се забавя значително и метаболитите му могат да се натрупват в организма, причинявайки редица странични ефекти, при по-специално, депресия на ЦНС и намаляване на контрактилитета на миокарда, следователно дневната доза не трябва да надвишава 1,5 г. Клонидин стимулира a-адренергичните рецептори на централната нервна система, което води до инхибиране на симпатиковите импулси от вазомоторния център към медуларното вещество и продълговатия мозък, което води до понижаване на кръвното налягане. Лекарството също така намалява съдържанието на ренин в кръвната плазма. Клонидин се предписва в доза от 0,075 g 3 пъти на ден, с недостатъчен хипотензивен ефект, дозата се увеличава до 0,15 mg 3 пъти на ден. Препоръчително е да се комбинира допегит или клонидин със салуретици - фуроземид, хипотиазид, което ви позволява да намалите дозата на клонидин или допегит и да намалите страничните ефекти на тези лекарства.
В някои случаи е възможно да се използват бета-блокери ( анаприлин, обзидана, индерала). Тези лекарства намаляват секрецията на ренин, тяхната фармакокинетика при хронична бъбречна недостатъчност не се нарушава, следователно I.E. Tareeva позволява употребата им в големи дневни дози - до 360-480 mg. Въпреки това, не винаги са необходими такива големи дози. По-добре е да се управлява с по-малки дози (120-240 mg на ден), за да се избегнат странични ефекти. Терапевтичният ефект на лекарствата се засилва, когато се комбинират със салуретици. Трябва да се внимава, когато артериалната хипертония се комбинира със сърдечна недостатъчност при лечение с бета-блокери.
При липса на хипотензивен ефект от горните мерки е препоръчително да се използват периферни вазодилататори, тъй като тези лекарства имат изразен хипотензивен ефект и повишават бъбречния кръвен поток и гломерулната филтрация. Прилага се празозин(минипрес) 0,5 mg 2-3 пъти дневно. АСЕ инхибиторите са особено показани - капотен(каптоприл) 0,25-0,5 mg/kg 2 пъти дневно. Предимството на капотена и неговите аналози е техният нормализиращ ефект върху интрагломерулната хемодинамика.
При хипертония, рефрактерна на лечение, АСЕ инхибиторите се предписват в комбинация със салуретици и бета-блокери. Дозите на лекарствата се намаляват с напредване на хроничната бъбречна недостатъчност, постоянно се наблюдава скоростта на гломерулната филтрация и нивото на азотемия (с преобладаване на реноваскуларния механизъм на артериална хипертония, филтрационното налягане и скоростта на гломерулна филтрация намаляват).
Фуроземид или верапамил се прилагат интравенозно за спиране на хипертонична криза при хронична бъбречна недостатъчност, каптоприл, нифедипин или клонидин се използват сублингвално. При липса на ефект от лекарствената терапия се използват екстракорпорални методи за отстраняване на излишния натрий: ултрафилтрация на изолирана кръв, хемодиализа (I.M. Kutyrina, N.L. Livshits, 1995).
Често по-голям ефект от антихипертензивната терапия може да се постигне не чрез увеличаване на дозата на едно лекарство, а чрез комбинация от две или три лекарства, действащи върху различни патогенетични връзки на хипертония, например салуретик и симпатиколитик, бета-блокер и салуретик, централно действащо лекарство и салуретик и др.
1.9. Лечение на анемия
За съжаление, лечението на анемия при пациенти с CRF не винаги е ефективно. Трябва да се отбележи, че повечето пациенти с хронична бъбречна недостатъчност понасят задоволително анемията с намаляване на нивото на хемоглобина дори до 50-60 g / l, тъй като се развиват адаптивни реакции, които подобряват кислородната транспортна функция на кръвта. Основните насоки за лечение на анемия при хронична бъбречна недостатъчност са следните.
1.9.1. Лечение с железни препарати
Железните препарати обикновено се приемат през устата и само при лоша поносимост и стомашно-чревни нарушения се прилагат интравенозно или интрамускулно. Най-често предписваните фероплекс 2 таблетки 3 пъти на ден след хранене; фероцерон конференция 2 таблетки 3 пъти на ден; желязоградация, тардиферон(дългодействащи железни препарати) 1-2 таблетки 1-2 пъти дневно ( раздел. четири
).
Таблица 4. Перорални препарати, съдържащи двувалентно желязо
Необходимо е да се дозират железни препарати, като се има предвид, че минималната ефективна дневна доза двувалентно желязо за възрастен е 100 mg, а максималната приемлива дневна доза е 300-400 mg. Поради това е необходимо да се започне лечение с минимални дози, след което постепенно, ако лекарствата се понасят добре, дозата се коригира до максимално подходяща. Дневната доза се приема в 3-4 приема, а дългодействащите лекарства се приемат 1-2 пъти дневно. Железните препарати се приемат 1 час преди хранене или не по-рано от 2 часа след хранене. Общата продължителност на лечението с перорални лекарства е най-малко 2-3 месеца, а често и до 4-6 месеца, което е необходимо за запълване на депото. След достигане на ниво на хемоглобина от 120 g / l, лекарството продължава най-малко 1,5-2 месеца, в бъдеще е възможно да се премине към поддържащи дози. Въпреки това, естествено, обикновено не е възможно да се нормализира нивото на хемоглобина поради необратимостта на патологичния процес, който е в основата на CRF.
1.9.2. Андрогенно лечение
Андрогените активират еритропоезата. Те се предписват на мъже в относително големи дози - тестостеронинтрамускулно, 400-600 mg 5% разтвор веднъж седмично; сустанон, завещателинтрамускулно, 100-150 mg 10% разтвор 3 пъти седмично.
1.9.3. Recormon лечение
Рекомбинантен еритропоетин - recormon се използва за лечение на дефицит на еритропоетин при пациенти с хронична бъбречна недостатъчност. Една ампула от лекарството за инжекции съдържа 1000 IU. Лекарството се прилага само подкожно, началната доза е 20 IU / kg 3 пъти седмично, в бъдеще, ако няма ефект, броят на инжекциите се увеличава с 3 всеки месец. Максималната доза е 720 IU/kg на седмица. След повишаване на хематокрита с 30-35% се предписва поддържаща доза, която е равна на половината от дозата, при която е настъпило повишаване на хематокрита, лекарството се прилага на интервали от 1-2 седмици.
Странични ефекти на recormon: повишено кръвно налягане (с тежка артериална хипертония лекарството не се използва), увеличаване на броя на тромбоцитите, поява на грипоподобен синдром в началото на лечението (главоболие, болки в ставите, замаяност, слабост).
Лечението с еритропоетин е най-ефективното лечение на анемия при пациенти с хронична бъбречна недостатъчност. Установено е също, че лечението с еритропоетин има положителен ефект върху функцията на много ендокринни органи (F. Kokot, 1991): активността на ренина се потиска, нивото на алдостерон в кръвта намалява, съдържанието на предсърдния натриуретичен фактор в кръвта се повишава, а нивата на хормона на растежа, кортизола, пролактина, ACTH също намаляват., панкреатичния полипептид, глюкагона, гастрина, секрецията на тестостерон се увеличава, което заедно с намаляването на пролактина има положителен ефект върху сексуалната функция на мъжа.
1.9.4. Трансфузия на RBC
Трансфузия на еритроцити се извършва при тежка анемия (ниво на хемоглобина под 50-45 g/l).
1.9.5. Мултивитаминова терапия
Препоръчително е да се използват балансирани мултивитаминни комплекси (ундевит, олиговит, дуовит, декамевит, фортевит и др.).
1.10. Лечение на уремична остеодистрофия
1.10.1. Поддържайте близки до нормалните нива на калций и фосфор в кръвта
Обикновено съдържанието на калций в кръвта е намалено, а фосфорът е повишен. На пациента се предписват калциеви препарати под формата на най-добре абсорбирания калциев карбонат в дневна доза от 3 g с гломерулна филтрация 10-20 ml / min и около 5 g на ден с гломерулна филтрация под 10 ml / min.
Също така е необходимо да се намали приема на фосфати от храната (те се намират главно в храни, богати на протеини) и да се предписват лекарства, които намаляват абсорбцията на фосфати в червата. Препоръчително е да приемате Almagel по 10 ml 4 пъти на ден, съдържа алуминиев хидроксид, който образува неразтворими съединения с фосфора, които не се абсорбират в червата.
1.10.2. Потискане на свръхактивните паращитовидни жлези
Този принцип на лечение се осъществява чрез перорален прием на калций (според принципа на обратната връзка, това инхибира функцията на паращитовидните жлези), както и приемане на лекарства витамин D- маслен или алкохолен разтвор на витамин D (ергокалциферол) в дневна доза от 100 000 до 300 000 IU; по-ефикасно витамин D 3(oxidevit), който се предписва на капсули от 0,5-1 mcg на ден.
Препаратите с витамин D значително повишават абсорбцията на калций в червата и повишават нивото му в кръвта, което инхибира функцията на паращитовидните жлези.
Близък до витамин D, но по-енергичен ефект тахистин- 10-20 капки 0,1% маслен разтвор 3 пъти на ден вътре.
С повишаване на нивото на калций в кръвта дозите на лекарствата постепенно се намаляват.
При напреднала уремична остеодистрофия може да се препоръча субтотална паратироидектомия.
1.10.3. Лечение с остеохин
През последните години има наркотик остеохин(иприфлавон) за лечение на остеопороза от всякакъв произход. Предложеният механизъм на неговото действие е инхибирането на костната резорбция чрез засилване на действието на ендогенния калцитонин и подобряване на минерализацията поради задържане на калций. Лекарството се предписва 0,2 g 3 пъти на ден средно за 8-9 месеца.
1.11. Лечение на инфекциозни усложнения
Появата на инфекциозни усложнения при пациенти с хронична бъбречна недостатъчност води до рязко намаляване на бъбречната функция. При внезапно спадане на гломерулната филтрация при нефрологичен пациент първо трябва да се изключи възможността за инфекция. При провеждане на антибиотична терапия трябва да се помни необходимостта от намаляване на дозите на лекарствата, като се има предвид нарушението на екскреторната функция на бъбреците, както и нефротоксичността на редица антибактериални средства. Най-нефротоксичните антибиотици са аминогликозидите (гентамицин, канамицин, стрептомицин, тобрамицин, бруламицин). Комбинацията от тези антибиотици с диуретици увеличава възможността за токсични ефекти. Тетрациклините са умерено нефротоксични.
Следните антибиотици не са нефротоксични: хлорамфеникол, макролиди (еритромицин, олеандомицин), оксацилин, метицилин, пеницилин и други лекарства от групата на пеницилина. Тези антибиотици могат да се дават в нормални дози. При инфекция на пикочните пътища предпочитание се дава и на цефалоспорините и пеницилините, секретирани от тубулите, което осигурява тяхната достатъчна концентрация дори при намаляване на гломерулната филтрация ( раздел. 5 ).
Нитрофурановите съединения и препаратите на налидиксовата киселина могат да се предписват за CRF само в латентни и компенсирани стадии.
Таблица 5. Дози антибиотици при различни степени на бъбречна недостатъчност
| Лекарство | Неженен | Интервали между инжекциите |
|||
| над 70 | 20-30 | 20-10 | по-малко от 10 |
||
| Гентамицин | 0.04 | 8 | 12 | 24 | 24-48 |
Забележка: със значително увреждане на бъбречната функция не се препоръчва употребата на аминогликозиди (гентамицин, канамицин, стрептомицин).
2. Основни принципи на лечение на хронична бъбречна недостатъчност в терминален стадий
2.1. Режим
Режимът на пациенти с краен стадий на хронична бъбречна недостатъчност трябва да бъде възможно най-щадящ.
2.2. Здравословна храна
В терминалния стадий на CRF със скорост на гломерулна филтрация от 10 ml / min и по-ниска и с ниво на урея в кръвта над 16,7 mmol / l с тежки симптоми на интоксикация се предписва диета № 7 с ограничаване на протеина до 0,25-0,3 g / kg, само 20-25 g протеин на ден, а 15 g протеин трябва да са пълноценни. Желателно е също да се приемат незаменими аминокиселини (особено хистидин, тирозин), техните кето аналози и витамини.
Принципът на терапевтичния ефект на диета с ниско съдържание на протеини се крие главно във факта, че при уремия, ниско съдържание на аминокиселини в плазмата и нисък прием на протеини от храната, азотът от урея се използва в тялото за синтезиране на незаменими аминокиселини. и протеини. Диета, съдържаща 20-25 g протеин, се предписва на пациенти с хронична бъбречна недостатъчност само за ограничено време - за 20-25 дни.
Тъй като концентрацията на урея и креатинин в кръвта намалява, интоксикацията и диспепсията намаляват, чувството на глад се увеличава при пациентите, те започват да губят телесно тегло. През този период пациентите се прехвърлят на диета с протеиново съдържание от 40 g на ден.
Варианти на нископротеинова диета според А. Долгодворов(протеини 20-25 g, въглехидрати - 300-350 g, мазнини - 110 g, калории - 2500 kcal):
Отделно на пациентите се дава хистидин в доза от 2,4 g на ден.
Варианти на нископротеинова диета според С. И. Рябов(протеини - 18-24 g, мазнини - 110 g, въглехидрати - 340-360 g, натрий - 20 mmol, калий - 50 mmol, калций 420 mg, фосфор - 450 mg).
При всеки вариант пациентът получава на ден 30 г масло, 100 г захар, 1 яйце, 50-100 г конфитюр или мед, 200 г хляб без протеини. Източници на аминокиселини в диетата са яйцата, пресните зеленчуци, плодовете, освен това се дава 1 g метионин на ден. Разрешено е добавянето на подправки: дафинов лист, канела, карамфил. Можете да използвате малко количество сухо гроздово вино. Месото и рибата са забранени.
| 1-ви вариант | 2-ри вариант |
| Първа закуска Обяд Вечеря Вечеря | Първа закуска Обяд Вечеря Вечеря |
N. A. Ratner предлага да се използва картофена диета като диета с ниско съдържание на протеини. В същото време високото съдържание на калории се постига благодарение на продукти без протеини - въглехидрати и мазнини ( раздел. 6 ).
Таблица 6. Картофена диета с ниско съдържание на протеини (N. A. Ratner)
| - - |
||||||||
| Обща сума | ||||||||
Диетата се понася добре от пациентите, но е противопоказана при пациенти със склонност към хиперкалиемия.
S. I. Ryabov разработи варианти на диета № 7 за пациенти с хронична бъбречна недостатъчност, които са на хемодиализа. Тази диета се разширява поради загубата на аминокиселини по време на хемодиализа, поради което S. I. Ryabov предлага да се включи в диетата малко количество месо и риба (до 60-70 g протеин на ден по време на хемодиализа).
| 1-ви вариант | 2-ри вариант | 3-ти вариант |
| закуска
Вечеря | закуска
| закуска Вечеря
|
Обещаващо допълнение към диета с ниско съдържание на протеини е използването на сорбенти, както в консервативния стадий на хронична бъбречна недостатъчност: хидроксицелулоза в начална доза от 40 g, последвано от увеличаване на дозата до 100 g на ден; нишесте 35 g дневно в продължение на 3 седмици; полиалдехид "полиакромен" 40-60 g на ден; карболен 30 г на ден; enterodes; въглищни ентеросорбенти.
Предлагат се и напълно безпротеинови диети (за 4-6 седмици) с въвеждане само на есенциални киселини или техните кетоаналози (кетостерил, кетоперлен) от азотни вещества. При използване на такива диети съдържанието на урея първо намалява, а след това пикочна киселина, метилгуанидин и в по-малка степен креатинин, нивото на хемоглобина в кръвта може да се повиши.
Трудността при спазването на диета с ниско съдържание на протеини се състои преди всичко в необходимостта от изключване или драстично ограничаване на храни, съдържащи растителни протеини: хляб, картофи, зърнени храни. Затова трябва да приемате хляб с ниско съдържание на протеини, приготвен от пшенично или царевично нишесте (100 g такъв хляб съдържа 0,78 g протеин) и изкуствено саго (0,68 g протеин на 100 g продукт). Сагото се използва вместо различни зърнени храни.
2.3. Контрол на течностите
В терминалния стадий на CRF, със скорост на гломерулна филтрация под 10 ml / min (когато пациентът не може да отдели повече от 1 литър урина на ден), приемът на течности трябва да се регулира чрез диуреза (300-500 ml се добавят към количеството отделена урина за предния ден).
2.4. Активни лечения за CRF
В късните стадии на CRF консервативните методи на лечение са неефективни, следователно в терминалния стадий на CRF се провеждат активни методи на лечение: постоянна перитонеална диализа, програмна хемодиализа, бъбречна трансплантация.
2.4.1. Перитонеална диализа
Този метод на лечение на пациенти с CRF се състои във въвеждането на специален диализен разтвор в коремната кухина, в който поради градиента на концентрация различни вещества, съдържащи се в кръвта и телесните течности, дифундират през мезотелните клетки на перитонеума.
Перитонеалната диализа може да се използва както в ранните периоди на терминалния стадий, така и в крайните му периоди, когато хемодиализата е невъзможна.
Механизмът на перитонеалната диализа е, че перитонеумът играе ролята на диализна мембрана. Ефективността на перитонеалната диализа не е по-ниска от тази на хемодиализата. За разлика от хемодиализата, перитонеалната диализа също може да намали съдържанието на пептиди със средно молекулно тегло в кръвта, тъй като те дифундират през перитонеума.
Техниката на перитонеалната диализа е както следва. Прави се долна лапаротомия и се поставя катетър Tenckhoff. Краят на катетъра, перфориран на 7 cm, се поставя в тазовата кухина, другият край се отстранява от предната коремна стена през насрещния отвор, във външния край на катетъра се вкарва адаптер, който се свързва с контейнер с диализен разтвор. За перитонеална диализа се използват диализни разтвори, опаковани в двулитрови полиетиленови торбички и съдържащи натриеви, калциеви, магнезиеви, лактатни йони в процент, еквивалентен на съдържанието им в нормална кръв. Разтворът се сменя 4 пъти на ден - на 7, 13, 18, 24 ч. Техническата простота на смяната на разтвора позволява на пациентите да го направят сами след 10-15 дни обучение. Пациентите лесно понасят процедурата на перитонеална диализа, бързо се чувстват по-добре и лечението може да се проведе у дома. Типичният диализатен разтвор се приготвя с 1,5-4,35% разтвор на глюкоза и съдържа натрий 132 mmol/l, хлор 102 mmol/l, магнезий 0,75 mmol/l, калций 1,75 mmol/l.
Ефективността на перитонеалната диализа, извършвана 3 пъти седмично в продължение на 9 часа, по отношение на отстраняването на урея, креатинин, корекция на електролитното и киселинно-алкалното състояние е сравнима с хемодиализата, извършвана три пъти седмично в продължение на 5 часа.
Няма абсолютни противопоказания за перитонеална диализа. Относителни противопоказания: инфекция на предната коремна стена, невъзможност на пациентите да следват диета с високо съдържание на протеини (такава диета е необходима поради значителни загуби на албумин с диализен разтвор - до 70 g на седмица).
2.4.2. Хемодиализа
Хемодиализата е основният метод за лечение на пациенти с остра бъбречна недостатъчност и хронична бъбречна недостатъчност, базиран на дифузия от кръвта в диализния разтвор през полупрозрачна мембрана на урея, креатинин, пикочна киселина, електролити и други вещества, които се задържат в кръвта по време на уремия . Хемодиализата се извършва с помощта на апарат "изкуствен бъбрек", който представлява хемодиализатор и устройство, с което се приготвя диализен разтвор и се подава в хемодиализатора. В хемодиализатора протича процесът на дифузия от кръвта в диализния разтвор на различни вещества. Апаратът "изкуствен бъбрек" може да бъде индивидуален за хемодиализа за един пациент или многоместен, когато процедурата се извършва едновременно за 6-10 пациенти. Хемодиализата може да се извършва в наблюдавана болница, в център за хемодиализа или, в някои страни, у дома (домашна хемодиализа). От икономическа гледна точка домашната хемодиализа е за предпочитане, тя осигурява и по-пълна социална и психологическа рехабилитация на пациента.
Диализният разтвор се избира индивидуално в зависимост от съдържанието на електролити в кръвта на пациента. Основните съставки на диализния разтвор са както следва: натрий 130-132 mmol/l, калий - 2,5-3 mmol/l, калций - 1,75-1,87 mmol/l, хлор - 1,3-1,5 mmol/l. Не е необходимо специално добавяне на магнезий към разтвора, тъй като нивото на магнезий в чешмяната вода е близко до съдържанието му в плазмата на пациента.
За провеждане на хемодиализа за значителен период от време е необходим постоянен надежден достъп до артериални и венозни съдове. За тази цел Scribner предложи артериовенозен шънт - метод за свързване на радиалната артерия и една от вените на предмишницата с помощта на тефлоносиластик. Преди хемодиализата външните краища на шунта се свързват с хемодиализатор. Разработен е и методът Vrescia - създаване на подкожна артериовенозна фистула.
Една хемодиализа обикновено продължава 5-6 часа, повтаря се 2-3 пъти седмично (програмирана, постоянна диализа). Показания за по-честа хемодиализа възникват при повишена уремична интоксикация. С помощта на хемодиализа е възможно да се удължи животът на пациент с CRF с повече от 15 години.
Хемодиализата с хронична програма е показана при пациенти с краен стадий на хронична бъбречна недостатъчност на възраст от 5 (телесно тегло над 20 kg) до 50 години, страдащи от хроничен гломерулонефрит, първичен хроничен пиелонефрит, вторичен пиелонефрит на диспластични бъбреци, вродени форми на уретерохидронефроза без признаци на активна инфекция или масивна бактериурия, които са съгласни на хемодиализа и последваща бъбречна трансплантация. В момента хемодиализата се провежда и при диабетна гломерулосклероза.
Сесиите на хронична хемодиализа започват със следните клинични и лабораторни параметри:
- скорост на гломерулна филтрация под 5 ml/min;
- скоростта на ефективния бъбречен кръвен поток е по-малка от 200 ml / min;
- съдържанието на урея в кръвната плазма е повече от 35 mmol / l;
- съдържанието на креатинин в кръвната плазма е повече от 1 mmol / l;
- съдържанието на "средни молекули" в кръвната плазма е повече от 1 единица;
- съдържанието на калий в кръвната плазма е повече от 6 mmol / l;
- намаляване на стандартния кръвен бикарбонат под 20 mmol / l;
- дефицит на буферни бази над 15 mmol/l;
- развитие на персистираща олигоанурия (по-малко от 500 ml на ден);
- започващ белодробен оток на фона на хиперхидратация;
- фибринозен или по-рядко ексудативен перикардит;
- признаци на нарастваща периферна невропатия.
Абсолютни противопоказания за хронична хемодиализа са:
- сърдечна декомпенсация със застой в системното и белодробното кръвообращение, независимо от бъбречното заболяване;
- инфекциозни заболявания от всякаква локализация с активен възпалителен процес;
- онкологични заболявания от всякаква локализация;
- туберкулоза на вътрешните органи;
- стомашно-чревна язва в острата фаза;
- тежко увреждане на черния дроб;
- психични заболявания с негативно отношение към хемодиализата;
- хеморагичен синдром от всякакъв произход;
- злокачествена артериална хипертония и нейните последствия.
В процеса на хронична хемодиализа диетата на пациентите трябва да съдържа 0,8-1 g протеин на 1 kg телесно тегло, 1,5 g сол, не повече от 2,5 g калий на ден.
При хронична хемодиализа са възможни следните усложнения: прогресиране на уремична остеодистрофия, епизоди на хипотония поради прекомерна ултрафилтрация, инфекция с вирусен хепатит, нагнояване в областта на шънта.
2.4.3. трансплантация на бъбрек
Трансплантацията на бъбрек е оптималното лечение за хронична бъбречна недостатъчност, което се състои в заместване на бъбрек, засегнат от необратим патологичен процес, с непроменен бъбрек. Изборът на донорски бъбрек се извършва по HLA антигенната система, най-често се взема бъбрек от еднояйчни близнаци, родители на пациента, в някои случаи от лица, загинали при бедствие и съвместими с пациента според HLA система.
Индикации за бъбречна трансплантация: I и II периоди на крайната фаза на хронична бъбречна недостатъчност. Не е препоръчително да се трансплантира бъбрек на хора над 45 години, както и на пациенти със захарен диабет, тъй като те имат намалена преживяемост след бъбречна трансплантация.
Използването на активни методи на лечение - хемодиализа, перитонеална диализа, бъбречна трансплантация подобрява прогнозата за терминална хронична бъбречна недостатъчност и удължава живота на пациентите с 10-12 и дори 20 години.
Хроничното бъбречно заболяване е основен проблем за общественото здраве. Това се обуславя както от непрекъснатото нарастване на броя на пациентите с хронична бъбречна недостатъчност, така и от високата цена и относително незадоволителните резултати от тяхното лечение. Анализ на базата данни на пациентите с бъбречно заболяване в САЩ (USRDS) и резултатите от проучването NHANES III в Съединените щати показаха, че около 26 милиона възрастни, или около 14,6% от населението над 20-годишна възраст, имат хронично бъбречно заболяване. През последните пет години броят на пациентите на бъбречна заместителна терапия се е увеличил с повече от 25% и в момента възлиза на повече от 2 милиона души. В същото време най-голям брой пациенти, получаващи бъбречна заместителна терапия, са регистрирани в Япония (2230 пациенти на 1 милион жители) и в САЩ (1650 пациенти на 1 милион жители). Най-голямо увеличение на броя на такива пациенти е регистрирано в развиващите се страни (включително Русия) - над 50% за 5 години.
Въз основа на данните за много значителното разпространение на хроничните бъбречни заболявания и динамиката на нарастване на крайния стадий на хронична бъбречна недостатъчност през последните 20 години, експертите прогнозират по-нататъшно увеличаване на броя на тази категория пациенти в бъдеще, особено тъй като поради значителния технологичен прогрес, бъбречната заместителна терапия понастоящем може да се прилага практически без ограничения.
Проблемът с лечението на хронична бъбречна недостатъчност в краен стадий се изостря от факта, че въпреки значителния напредък в бъбречната заместителна терапия, неговата прогноза все още е много неблагоприятна. В САЩ остава високата едногодишна смъртност при пациенти на бъбречна заместителна терапия – над 20%. Продължителността на живота им е значително по-кратка, отколкото в подобна възрастова група. Така че, за пациенти на възраст от 40 до 44 години, това е 7,1-11,5 години, а за пациенти от 60 до 64 години - 2,7-3,9 години. Висока е и честотата на съпътстващите заболявания при пациенти с хронични бъбречни заболявания. Средният им брой при пациент на бъбречно-заместителна терапия е четири, като основна роля за това имат заболяванията на сърдечно-съдовата система.
Пациентите с хронично бъбречно заболяване са по-склонни да умрат от усложнения на заболяването си, отколкото да оцелеят до точката на нужда от диализа. Смъртността, дължаща се на сърдечни заболявания, сред пациентите с краен стадий на хронична бъбречна недостатъчност е 10 пъти по-висока, отколкото в общата популация. Например, според американския регистър през 2002 г., при пациенти с бъбречна недостатъчност коронарна болест на сърцето е открита в 24,8% от случаите, а инфаркт на миокарда - в 8,7%. При пациенти в напреднала възраст с хронична бъбречна недостатъчност честотата на коронарната болест на сърцето е с 22% по-висока, латентната исхемия с 16%, а новите коронарни инциденти с 3,4 пъти в сравнение с пациентите без увредена бъбречна функция. Според проучването HOPE, лека бъбречна недостатъчност (плазмен креатинин 124-200 µmol/l), независимо от други рискови фактори и лечение, е свързана с 40% увеличение на сърдечно-съдовата смъртност от миокарден инфаркт и инсулт.
Последните проучвания са фокусирани върху степента, до която коморбидното сърдечно-съдово заболяване може да бъде свързано с дисфункция на паращитовидната жлеза, която се развива паралелно с намаляването на бъбречната функция. Концепцията, че насочването към паратиреоидни рецептори, открити в много органи и тъкани, може да играе роля в развитието и прогресирането на сърдечно-съдови заболявания при пациенти с хронично бъбречно заболяване, е сравнително нова.
Вторичен хиперпаратироидизъм при хронично бъбречно заболяване
При пациенти с хронично бъбречно заболяване нарушеният синтез на хормонално активен витамин D, съчетан с продължителна хиперкалциемия и повишени нива на фосфати, води до вторичен хиперпаратироидизъм, едно от най-честите и тежки усложнения (около 30% от пациентите на програмна хемодиализа). Това състояние, характеризиращо се с компенсаторна хиперсекреция на паратироидния хормон, води както до морфологични промени в паращитовидните жлези, така и до развитие на фиброзен остеит, костна загуба и съпътстващи сърдечно-съдови заболявания. По правило нивата на паратироидния хормон в кръвта започват да се покачват, когато скоростта на гломерулна филтрация спадне под 60 ml / min / 1,73 m2. Към днешна дата въпросът за времето на възникване на съпътстващи сърдечно-съдови заболявания при пациенти с хронично бъбречно заболяване, тяхната причинно-следствена връзка с паратироидната дисфункция и възможността за регресия на фона на патогенетичното лечение на вторичен хиперпаратиреоидизъм не е напълно изяснен.
Отдавна е известно, че паратиреоидният хормон влияе върху работата на много органи и системи. При уремия, освобождавайки се в надфизиологични концентрации, той придобива характеристиките на "универсален уремичен токсин", причинявайки плейотропна органна дисфункция. Хиперсекрецията на паратироидния хормон допринася за развитието на бъбречна остеодистрофия, уремична кардиомиопатия, "калцификация на миокарда", сърдечни клапи и неговата проводна система, дифузна миокардна фиброза, екстраскелетна калцификация, артериална хипертония, ускорено развитие на атеросклероза, генерализирана васкулопатия, енцефалопатия; засяга почти всички етапи на хемопоезата; нарушава секрецията на инсулин. Тези събития са неразривно свързани (поне отчасти) с прекомерни концентрации на паратиреоиден хормон и не се коригират слабо от бъбречна заместителна терапия.
Вторична хиперплазия на паращитовидните жлези с повишаване на нивото на паратироидния хормон в кръвта се развива при почти всички пациенти с хронично бъбречно заболяване. Вторичният хиперпаратиреоидизъм при пациенти с хронично бъбречно заболяване е компенсаторна хиперфункция на паращитовидните жлези, първоначално насочена към поддържане на физиологичните параметри на минералния и костния метаболизъм, водеща, с прогресирането на бъбречната недостатъчност, до необратими морфологични промени (хипертрофия и хиперплазия на главния клетки) на паращитовидните жлези.
Следователно навременната диагностика, профилактиката и адекватното лечение на вторичния хиперпаратиреоидизъм са изключително важни за подобряване на качеството и продължителността на живота на пациентите с хронично бъбречно заболяване.
Патогенеза на вторичен хиперпаратироидизъм при хронично бъбречно заболяване
Патогенезата на вторичния хиперпаратироидизъм при хронично бъбречно заболяване не е напълно ясна и продължава да се усъвършенства. Различни фактори играят роля в развитието на вторичен хиперпаратироидизъм, което води до стартиране на цяла каскада от биохимични и патофизиологични промени, водещи до необратими морфологични промени в паращитовидните жлези: преходна и/или персистираща хиперфосфатемия (задържане на фосфати); резистентност на рецепторите на целевите органи към паратиреоидния хормон; промяна в метаболизма на витамин D.
Към днешна дата хипотезата на Bricker N.?S. (1972), който се основава на идеята, че при хронична бъбречна недостатъчност основният стимул за развитието на вторичен хиперпаратироидизъм е хипокалциемията, която възниква в отговор на хиперфосфатемия, свързана със задържане на фосфати. При хронична бъбречна недостатъчност, особено в терминалния й стадий, има патологична фенотипна модулация на рецепторите (включително поради промени в молекулярната структура и тяхното количество) към йонизиран калций на повърхността на клетките на паращитовидната жлеза и други целеви органи (кости). , черва, съдове и др.), което коренно променя калциевата хомеостаза. В резултат на това има промяна в секреторната настройка и клетките на паращитовидните жлези започват да освобождават паратироиден хормон в отговор не само на ниска, но и на нормална концентрация на йонизиран калций в кръвта на пациента. Намаляването на концентрацията на 1,25-дихидроксихолекалциферол в кръвта и повишаването на концентрацията на фосфати също са директни стимулатори на синтеза на паратиреоиден хормон.
Тези идеи формират основата за широкото клинично приложение при пациенти на бъбречна заместителна терапия, хипофосфатна диета, фосфат-свързващи вещества и калцитриол. В резултат на това се постига по-благоприятен ход на бъбречната остеодистрофия. Това обаче не намалява тежестта на проблема с вторичния хиперпаратироидизъм и свързаните с него усложнения в сърдечно-съдовата система.
Съвременни стандартни подходи за лечение на вторичен хиперпаратиреоидизъм при хронично бъбречно заболяване
Текущата (стандартна) терапия за нарушения на минералния метаболизъм и свързаните с тях усложнения включва диетични съвети за ограничаване на приема на фосфати, аналози на витамин D и фосфатни свързващи вещества. Това в някои случаи ви позволява да контролирате показателите на фосфорно-калциевия метаболизъм и нивото на паратироидния хормон в рамките на целевите стойности, установени от K/DOQI. Целта на терапията за вторичен хиперпаратиреоидизъм е да се намалят четири лабораторни параметъра: нивото на паратироидния хормон, серумния калций и фосфор и калциево-фосфорния продукт (Таблица 1).
Стандартната терапия при нарушения на минералния и костния метаболизъм, според литературата, не постига желания клиничен ефект в повече от половината от случаите, а в някои ситуации дори е противопоказана.
Така само 47,5% от пациентите на програмна хемодиализа следват диета, насочена към ограничаване на фосфатите, докато нивото на фосфор и серумен калций в тази група пациенти няма значителни разлики в сравнение с пациентите, които не спазват диетата. В допълнение, съдържанието на фосфор в различни диети, предписани на пациентите, варира от 550 до 1000 mg / ден (18-36 mmol / ден), което затруднява контрола на количеството фосфат, погълнат с храната.
Адекватната хемодиализа също не винаги позволява справяне с нарушенията на минералния метаболизъм. Известно е, че съвременната хемодиализа ви позволява да премахнете само ограничено количество фосфати: от 20 до 40 mmol на сесия, което е 60-120 mmol на седмица. Освен това рискът от развитие на тежки форми на хиперпаратироидизъм (и в резултат на това относителният риск от смърт) при такива пациенти е пряко пропорционален на продължителността на хемодиализата (смъртността при тази група пациенти е 44% за 4 години). Ефективно е увеличаването на диализния клирънс на фосфатите чрез ежедневна дневна или нощна хемодиализа, хемодиафилтрация. Този подход обаче не е приложим в общата клинична практика.
Ефективността на терапията с активни форми на витамин D, като калцитриол, също често не оправдава очакванията. Използването на тази група лекарства е ограничено, на първо място, поради първоначалната или развиваща се резистентност по време на лечението, което налага тяхното приложение в дози, надвишаващи физиологичните. Второ, имайки сравнително тесен "терапевтичен прозорец" и повишавайки абсорбцията на калций и фосфор в стомашно-чревния тракт, те водят до хиперкалциемия, изострят хиперфосфатемията и увеличават калциево-фосфорния продукт. Предложените механизми на резистентност към лечение с активирани аналози на витамин D при хронична бъбречна недостатъчност включват: уремия-медииран намален транспорт на калцитриол към паращитовидните жлези; намалено образуване на рецепторния комплекс калцитриол-витамин D; намаляване на съдържанието на функционални рецептори за витамин D в тъканта на паращитовидните жлези. Парикалцитол (Zemplar) е синтетичен селективен активатор на рецептора на витамин D.
Модифицираните аналози на витамин D, подобни на парикалцитол, имат по-слаб калцемичен ефект и съответно по-широк терапевтичен прозорец. Освен това те потискат секрецията на паратироидния хормон по-бързо от калцитриола и водят до по-слабо изразено повишаване на серумните концентрации на калций и фосфор. Парикалцитолът запазва способността си да понижава паратироидния хормон при пациенти с хиперфосфатемия или които са резистентни към терапия с калцитриол.
Традиционното използване на калциево-фосфатни свързващи вещества прави възможно в някои случаи коригирането на хиперфосфатемия и хипокалцемия. Въпреки това, тази група лекарства ви позволява да абсорбирате не повече от 50% от консумирания фосфор. В допълнение, както всяко друго лекарство, фосфатните свързващи вещества не са лишени от странични ефекти: хиперкалцемия, дължаща се на абсорбция на калций; свързване в червата на желязо заедно с фосфат; стомашно-чревни разстройства. Трябва да се има предвид фактът, че при стандартна диета (1-1,2 g/kg/ден протеин) само високи дози калциев карбонат (9-10 g/ден) са ефективни. Дългосрочната употреба на такива дози калциев карбонат в 60% от случаите се усложнява от хиперкалцемия. Понастоящем са създадени фосфатни свързващи вещества на полимерна основа, които не съдържат нито алуминий, нито калций и не се абсорбират в червата: севеламер хидрохлорид (RenaGel), севеламер карбонат (Renvela), Genzyme, Ирландия. Основната разлика между двете е, че последният не причинява метаболитна ацидоза и по този начин не допринася за прогресията на костното заболяване. В Русия обаче все още няма опит с използването на тази група лекарства.
В краен случай пациентите с усложнени форми на вторичен хиперпаратиреоидизъм се лекуват с хирургично лечение, което, за съжаление, понякога също се оказва неефективно.
Тези трудности при лечението на нарушения на минералния и костния метаболизъм при пациенти с хронично бъбречно заболяване допринесоха за разработването и въвеждането в клиничната практика на фундаментално нова група лекарства - калцимиметици, които променят чувствителността на рецепторите на паращитовидните жлези. Синакалцет (ATC код: H05BX01) се произвежда от международната биотехнологична компания AMGEN (САЩ) и е регистриран в Северна Америка под търговското наименование Sensipar, а в Европа под търговското наименование Mimpara.
В Русия лекарството се появи сравнително наскоро, така че все още не е натрупан достатъчно опит в практическото му приложение. В чужбина синакалцетът се използва активно от 2004 г. в повече от 34 страни и се е доказал не само от клинична, но и от икономическа гледна точка, което позволява значително намаляване на разходите за лечение на тежки усложнения на хронично бъбречно заболяване.
Синакалцет има директен калцимиметичен ефект, като директно намалява нивото на паратироидния хормон чрез повишаване на чувствителността на рецептора към извънклетъчния калций. Намаляването на нивото на паратироидния хормон корелира с концентрацията на синакалцет в кръвта. След перорално приложение на синакалцет, неговата максимална плазмена концентрация се достига след около 2-6 часа, което е придружено от максимално намаляване на нивото на паратироидния хормон в кръвта. След това концентрацията на синакалцет започва да намалява и нивото на паратироидния хормон се повишава в рамките на 12 часа след приема, след което потискането на паратироидния хормон остава приблизително на същото ниво до края на дневния интервал с режим на дозиране веднъж дневно ден. Приблизително 80% от приетата доза синакалцет се екскретира чрез бъбреците, 15% - през стомашно-чревния тракт. Намаляването на концентрацията на синакалцет протича на два етапа: началният полуживот е приблизително 6 часа, крайният полуживот е от 30 до 40 часа. Стабилно съдържание на лекарството се постига в рамките на 7 дни с минимална кумулация. След достигане на стабилна фаза концентрацията на калций в кръвния серум остава на постоянно ниво през целия интервал между дозите на лекарството. Според литературата синакалцет може значително да намали нивото на паратироидния хормон до края на втората седмица от лечението.
Като илюстрация на горното е даден следният клиничен пример:
Пациент H., на 64 години, е на програма за хемодиализно лечение от декември 2005 г. (в N.N. Burdenko GVKG от април 2007 г.) за терминална бъбречна недостатъчност в резултат на диабетна нефропатия, комбинирана с хроничен пиелонефрит. От 1965 г. е диагностицирано алиментарно-конституционално затлъстяване от 2-3 градуса, от 1996 г. - захарен диабет тип 2 с умерена тежест, а след това - тежък курс. От 1998 г. - исхемична болест на сърцето: няма клинична проява на стенокардия при натоварване, диагнозата е потвърдена въз основа на признаци на "безболезнена исхемия" на миокарда и AV блокада от първа степен според данните от ежедневното наблюдение на електрокардиограмата. . От приблизително същото време, повишаване на кръвното налягане (BP) до 220 и 140 mm Hg. чл., адаптиран към кръвно налягане 160/100 mm Hg. Изкуство. Постоянна четирикомпонентна антихипертензивна терапия, състояща се от: Albarel 2 mg / ден, Amlovas 20 mg / ден, Accupro 20 mg / ден, Egilok 100 mg / ден - позволява се поддържане на целевото ниво на кръвното налягане (не повече от 140/90 mm Hg) до 2005 г. За да предотврати атеросклеротични усложнения, тя постоянно приема статини в дневна доза от 10 mg.
От началото на 2005 г. са добавени клинични, лабораторни и инструментални признаци на прогресия на атеросклерозата, "злокачественост" на хипертоничния синдром: през януари 2005 г. се появява микроалбуминурия, която през март се заменя с протеинурия до 1,5 g / ден; въпреки редовния прием на препоръчаните антихипертензивни лекарства се развива лабилност на кръвното налягане. В тази връзка, по препоръка на лекари от поликлиника със ситуационно повишаване на кръвното налягане над 160/100 mm Hg. Изкуство. (до два или три пъти седмично) допълнително приема Cordaflex 40 mg / ден. Според методите за образно изследване (ехокардиография, рентгенография на гръдния кош) се определя сравнително бързо увеличаване на миокардната маса (първоначално 345 g, впоследствие 436 g) с появата на признаци на диастолна дисфункция тип 1 и клинични симптоми на хронична сърдечна недостатъчност при ниво на функционална класификация (FC) II , метастатична калцификация на меки тъкани, големи съдове и куспи на аортната клапа (атеросклеротична стеноза на устието на аортата), която по това време се тълкува като последица от особено тежко протичане на атеросклероза и в във връзка с това дневната доза статини се увеличава до 20 mg.
През декември 2005 г., на фона на повишаване на азотемията (серумен креатинин 780 μmol / l) в резултат на обостряне на пиелонефрит и пневмония, пациентът е диагностициран с крайна фаза на хронична бъбречна недостатъчност и лечение с програмна хемодиализа (3 пъти на ден). седмица за 4 часа), което първоначално беше придружено от влошаване на тежестта на хипертоничния синдром (BP до 240/140 mm Hg). През март 2006 г. и февруари 2007 г. на фона на трудно коригирана артериална хипертония получава повтарящи се остри мозъчно-съдови инциденти в басейна на лявата средна мозъчна артерия с изход от десностранна хемипареза и сензорно-моторна афазия. През април 2007 г., за да продължи лечението, той е преместен в GVKG на името на. Н.?Н.?Бурденко.
През този период пациентът запазва тежка артериална хипертония (180-200/80-90 mm Hg), устойчива на стандартна ултрафилтрация и горната медикаментозна терапия. Провеждането на хемодиализа с ултрафилтрация ежедневно в продължение на 6 дни в седмицата позволи да се намали "сухото тегло" с 6 kg, което беше придружено от стабилизиране на кръвното налягане на ниво 160/90 mm Hg. Изкуство. Серумната концентрация на фосфор е 2,51 mmol/l, калций — 2,62 mmol/l (фосфорно-калциев продукт = 6,58 mmol2/l2), ниво на паратироидния хормон — 24,8 pg/ml. Като се има предвид „високият“ фосфорно-калциев продукт и нормалното съдържание на паратиреоиден хормон, не е предписана лекарствена терапия, на пациента е препоръчана хипофосфатна диета и прием на калциев карбонат (до 3 g на ден), но спазването на диетичните правила се обърна да бъде невъзможно поради двигателни нарушения (дясностранна хемиплегия) и нисък комплаянс (дисциркулаторна енцефалопатия с тежко когнитивно увреждане). Това в рамките на три месеца доведе до влошаване на хиперфосфатемията и хиперкалцемията (съответно 3,0 mmol/l и 2,7 mmol/l).
Въпреки почти пълното обездвижване на пациента, което предразполага към развитие на адинамично костно заболяване, се появяват лабораторни и клинични признаци на хиперпаратиреоидизъм: повишаване на нивото на паратироидния хормон до 488 pg / ml, добавяне на непоносим сърбеж. Ехографското изследване на паращитовидните жлези не разкрива аденоматозни изменения. Високите нива на фосфор направиха невъзможно предписването на активирани аналози на витамин D. Беше решено да се промени програмата за диализа с увеличаване на времето за диализа до 15 часа на седмица и добавяне на седмична хемодиафилтрация към стандартната хемодиализа (клирънс на конвекция - 21 литра на седмица) , индивидуални диализатори с мембрана с повишена сорбционна активност (полиметилметакрилат) със седмично Kt / V до 3,75. Това направи възможно спирането на прогресията на клиничните и лабораторни признаци на хиперпаратироидизъм (нивото на паратироидния хормон до декември 2008 г. беше 504 pg / ml), тежестта на сърбежа намаля, но нивото на фосфор и калций все още остава високо (фосфор- калциев продукт> 8,2 mmol2 / l2). След изчерпване на всички методи на съвременна терапия при нарушения на фосфорно-калциевия и костния метаболизъм предписахме синакалцет (декември 2008 г.) в начална доза 30 mg/ден.
В бъдеще се извършва мониторинг на показателите на фосфорно-калциевия метаболизъм и нивото на паратироидния хормон веднъж месечно. За да се оцени възможният ефект на синакалцет върху нивото на кръвното налягане, функцията на сърдечния мускул, ежемесечно се извършва трансторакална ехокардиография, ежедневно мониториране на кръвното налягане и ЕКГ. Оценката на нарушенията на диастолната функция на лявата камера на сърцето се извършва по общоприети критерии. Телесното тегло, кръвното налягане и сърдечната честота (HR) се проследяват ежедневно (сутрин и вечер).
Динамичният контрол върху тези параметри показа, че след 2 седмици лечение при пациент Х. нивото на систоличното и диастоличното кръвно налягане стабилно намалява (от 160/90 mm Hg до 140/80 mm Hg), сърдечната честота намалява (от 90 до 78 удара в минута), което беше потвърдено от данни за ABPM и HMECG през януари 2009 г. Намаляването на кръвното налягане и намаляването на сърдечната честота направи възможно коригирането на състава на антихипертензивната терапия към намаляване: Egilok и Kordaflex постепенно бяха напълно отменени. Нивата на паратироидния хормон, калций и фосфор в кръвта остават същите. Тъй като в "Инструкциите за употреба на синакалцет" се посочва, че преходно намаляване на паратиреоидния хормон започва 6 часа след първата доза и постоянно намаление след 7 дни от лечението, липсата на ефект след един месец от приема на лекарството при нашия пациент се разглежда като следствие от недостатъчна начална доза, във връзка с която тя е увеличена до 60 mg / ден (2 таблетки). Въпреки това, появата след два дни на постоянно гадене ни принуди да се върнем към първоначалната доза синакалцет от 30 mg на ден. Първоначалното понижение на нивото на паратиреоидния хормон до 345 pg/ml беше отбелязано едва през февруари 2009 г., по време на третия месец от лечението със синакалцет в доза 30 mg/ден. Месец по-късно нивата на калция, фосфора в кръвта и фосфорно-калциевия продукт започват да намаляват. Приемането на синакалцет в същата доза в монотонен режим в продължение на четири месеца позволи на практика да се нормализира концентрацията на калций и фосфор в кръвния серум (съответно 2,06 и 2,24 mmol/l) до юли 2009 г., както и да се намали активността на паратироиден хормон до 155 pg/l.ml.
Първоначално миокардната маса се увеличава до 436 g поради концентрична хипертрофия и впоследствие не се променя, но след три месеца лечение със синакалцет се подобряват ехокардиографските показатели за функционалното състояние на сърдечния мускул. Ако в началото на периода на наблюдение са налице всички признаци на диастолна дисфункция от първи тип, характеризираща се с нарушена релаксация на лявата камера (анормална релаксация) и патогенетично свързана с хипертрофия на лявата камера, повишено кръвно налягане и паратиреоиден хормон, тогава след три месеца на лечение със синакалцет те регресират (Таблица 2). ). Фракцията на изтласкване на лявата камера леко се повишава.
Дискусия
По този начин само цялостен подход към лечението на нарушения на калциево-фосфорния метаболизъм и вторичен хиперпаратироидизъм с включването на калцимиметици (цинакалцет) във фармакологичната комбинация при пациент на бъбречна заместителна терапия направи възможно поддържането на целевите нива на калций-фосфор метаболизъм и паратироиден хормон, препоръчан от K/DOQI.
В горния клиничен случай традиционните подходи за корекция на минералния и костния метаболизъм и свързания вторичен хиперпаратиреоидизъм при пациент с краен стадий на хронична бъбречна недостатъчност на хемодиализа се оказаха неефективни, както виждаме, поради следните причини: невъзможността спазване на хипофосфатемична диета и прием на фосфат-свързващи средства (калциев карбонат) от пациент с интелектуално-мнестични и двигателни разстройства; прилагането на активирани аналози на витамин D (калцитриол) е ограничено от хиперкалциемия.
Добавянето на комплексно лечение на нарушения на минералния метаболизъм със синакалцет направи възможно постигането на целевите стойности на минералния метаболизъм и нивата на паратироидния хормон в рамките на три месеца. В този случай считаме предимството на синакалцет, в допълнение към очевидната му ефективност по отношение на хиперфункцията на паращитовидните жлези и минералния метаболизъм, възможността за точно дозиране и еднократна доза през деня.
По-спокойният ход на артериалната хипертония според нас е резултат от комплекс от причини: елиминирането на хиперхидратацията играе роля (първоначалното телесно тегло е 90 kg, впоследствие 84 kg), успешната корекция на фосфорно-калциевия метаболизъм и намаляване на нивото на паратироидния хормон. Като се има предвид сравнително бързото постигане на нормотензия без увеличаване на броя и дневната доза на антихипертензивните лекарства, не може да се изключи директен хипотензивен ефект на синакалцет. Експериментално са установени както директните, така и медиираните от NO вазодилататорни ефекти на синакалцет, както и неговият инхибиторен ефект върху производството на ренин от юкстагломеруларния апарат на бъбреците.
Диспептичният синдром под формата на гадене и тежест в епигастриума, който се разви на следващия ден след удвояване (до 60 mg) на дневната доза синакалцет, регресира след връщане към началната доза от 30 mg толкова бързо, колкото се разви, което не изисква спиране на лекарството. Лабораторните и инструментални изследвания (фиброгастродуоденоскопия, ултразвуково изследване на коремни органи, биохимично изследване на общата и панкератичната амилаза в кръвта и диастазата в урината) не разкриха патология от дуоденохоледохопакреатичната зона, което ни позволи да разгледаме развитието на този симптом комплекс като част от страничните ефекти на синакалцет и направи предварително заключение за добрата поносимост на лекарството. Според резултатите от контролирани клинични проучвания (данни за 656 пациенти, приемащи синакалцет и 470 пациенти, приемащи плацебо), най-честите нежелани реакции са гадене и повръщане, които са наблюдавани при 31% от пациентите в групата на синакалцет и при 19% от пациентите в групата на плацебо и 27% от пациентите в групата на синакалцет и 15% в групата на плацебо. Гаденето и повръщането са били леки до умерени по тежест и в повечето случаи са били краткотрайни. Прекратяването на терапията в резултат на развитието на нежелани реакции се дължи главно на гадене (5%) и повръщане (4%).
Причината за диастолната дисфункция на лявата камера при пациент Х. според нас е концентричната миокардна хипертрофия, като един от най-честите варианти на левокамерно ремоделиране при пациенти с дългосрочна артериална хипертония и захарен диабет. След три месеца прием на синакалцет, клиничните симптоми на хронична сърдечна недостатъчност и ехокардиографските признаци на диастолна дисфункция започват да регресират, което е по-вероятно да се дължи както на понижаване на кръвното налягане до целевото ниво, така и на елиминирането на кардиотоксичния ефект на супрафизиологичните концентрации на паратироидния хормон. Премахването на бета-блокерите също изигра роля, което стана възможно след назначаването на синакалцет, тъй като тази група лекарства влияе отрицателно на миокардния комплайанс. За съжаление, в момента няма ясни препоръки и схеми на лечение за пациенти с диастолна хронична сърдечна недостатъчност. Европейското дружество по кардиология (ESC) през 1997 г. публикува само общи насоки за лечение на хронична сърдечна недостатъчност при пациенти с диастолна дисфункция. Следователно всеки положителен опит в лечението на левокамерна диастолна дисфункция трябва да бъде внимателно анализиран.
В допълнение, минималната ефективна поддържаща доза cinacalcet 30 mg/ден, която съответства на 1 опаковка (28 таблетки) на месец, предполага приемлив фармакоикономически профил на лекарството.
Така първият опит с употребата на синакалцет при вторичен хиперпаратиреоидизъм при пациент с крайна хронична бъбречна недостатъчност, който е на програмна хемодиализа, беше повече от положителен. Разбира се, за да се установи връзката между намаляването на нивото на паратироидния хормон и подобряването на хода на сърдечно-съдовата патология, е необходимо да се натрупа достатъчен клиничен опит. Последващи проучвания могат да потвърдят или отхвърлят това твърдение.
Литература
Бикбов Б.?Т., Томилина Н.?А.За състоянието на заместителната терапия при пациенти с хронична бъбречна недостатъчност в Руската федерация през 2001 г. // Нефрология и диализа. 2004 г.; 6; 1:4-46.
Гранкин В.?И., Новоселцев И.?Л., Новицки Л.?В., Хорошилов С.?Е.Диагностика и лечение на нарушения на фосфорно-калциевия метаболизъм и вторичен хиперпаратироидизъм при пациенти с терминална бъбречна недостатъчност: Насоки. Москва: GVKG im. Н.?Н.?Бурденко. 2005. 25 стр.
Ермоленко В.?М.Фосфорно-калциев метаболизъм и бъбреци // Нефрология: Ръководство за лекари. Изд. И. Е. Тареева. М.: Медицина, 2000, стр. 62-75.
Земченков А.?Ю., Томилина Н.?А.„K/DOKI“ се занимава с произхода на хроничната бъбречна недостатъчност (Относно нов раздел от Насоките на K/DOQI за диагностика, класификация и оценка на тежестта на хронично бъбречно заболяване) // Нефрология и диализа. 2004. № 3 (том 6). 204. 220 стр.
Новиков А.?И.Съвременен поглед върху патогенезата на хиперпаратироидизма при бъбречна недостатъчност като проблем на растежа на отделни клонове на паращитовидната жлеза Практическа нефрология. 1998 г.; 2:27-36.
Шутов Е.?В.Хранителен статус при пациенти с хронична бъбречна недостатъчност // Нефрология и диализа. 2008. № 3-4 (том 10). стр. 199-207.
Брикер Н.?С.Относно патогенезата на уремичното състояние. Изложение на "хипотезата за компромис" // N.?Engl. J.?Med. 1972 г.; 286; 1093-1099.
Bricker N.?S., Orden D.?A., Schreiner G.?C., Wasler M.Поканена дискусия // Арх. Internal Med. 1969 г.; 124; 3:271-288.
Браун Е.?М.Механизъм, който е в основата на регулирането на секрецията на паратироидния хормон in vivo и in vitro // Curr. Мнение. Нефрол. хипертония. 1993 г.; 2:541-551.
Cohen G.?I., Pietrolungo J.?F., Thomas J.?D., Klein A.?L. Практическо ръководство за оценка на вентрикуларната диастолна функция с помощта на доплерова ехокардиография // J Am Coll Cardiol. 1996 г.; 27: 1753-1760.
Drueke T.?B.Предговор: Екстраскелетна калцификация при пациенти с хронична бъбречна недостатъчност // Nephrol. Набиране. трансплантация. 2002 г.; 17:330-331.
Dusso A.?S., Thadhani R., Slatopolsky E.Рецептор на витамин D и аналози // Semin Nephrol. 2004 г.; 24(1):10-16.
Фариас К., Родригес Л., Гарсия М. et al. Оценка на диастолната функция чрез тъканна доплерова ехокардиография: сравнение със стандартен трансмитрален и белодробен венозен поток // J Am Soc Echocardiogr. 1999, 12, 609-617.
Гарсия М., Палас Р., Маленка Д. et al. Скоростта на разпространение на потока в цветен M-режим е относително независим от предварителното натоварване индекс на пълнене на лявата камера // J Am Soc Echocardiogr. 1999, 12:129-137.
Goodman W.?G., Goldin J., Kuizon B.?D.Калцификация на коронарната артерия при млади възрастни с краен стадий на бъбречно заболяване, които са подложени на диализа // N Engl J Med. 18 май?2000 г.; 342 (20): 1478-1483.
Janssen M.J.A., van der Kuy A., Ter Wee P.M., Van Boven W.L.P.Алуминиев хидроксид, калциев карбонат и калциев ацетат при пациенти на хронична интермитентна хемодиализа //Clin Nephrol.1996.Vol.45.P.111-119.
Левин А., Бакрис Г.?Л., Молит М.Разпространение на абнормален серумен витамин D, PTH, калций и фосфор при пациенти с хронично бъбречно заболяване: резултати от проучването за оценка на ранно бъбречно заболяване // Kidney Int. 2007 януари; 71(1):31-38.
Lindberg J., Martin K.?J., Gonzales E.?A.Дългосрочно, многоцентрово проучване на ефикасността и безопасността на парикалцитол в краен стадий на бъбречно заболяване // Clin Nephrol. октомври; 56 (4): 315-323.
Лач Ф., Юд М.Парикалцитол при пациенти на диализа с краен стадий на бъбречно заболяване: вековен феномен // Kidney Int Suppl. 2002 декември (82): 73-80.
Мартин К.?Дж., Гонзалес Е.?А.Аналози на витамин D: действия и роля при лечението на вторичен хиперпаратироидизъм // Semin Nephrol. 2004 г.; 24 (5): 456-459.
Миямото К., Тацуми С., Сегава Х. et al. Регулиране на PiT-1, натрий-зависим фосфатен ко-транспортер в паращитовидните жлези на плъх // Nephrol Dial Transplant. 1999 г.; 14 (Допълнение 1): 73-75.
Национална бъбречна фондация. K/DOQI Насоки за клинична практика за костен метаболизъм и заболяване при хронично бъбречно заболяване // Am J Kidney Dis. 2003. 42 (допълнение 3). C. 1-202.
Ortiz-Capisano M.?C., Ortiz P.?A., Garvin J.?L. Експресия и функционален калций-чувствителен рецептор в юкстагломерулни клетки // Хипертония. 2007 г.; 50(4): 737-743.
Pogglitsch H., Petek W., Ziak E., Sterz F., Holzer H.. Кинетика на фосфор по време на хемодиализа и хемодиавилтрация // Proc EDTA-ERA. 1984 том. 21. С. 461-468.
Qunibi W.?Y., Goldin J., Kuizon B.?D.Коронарна калцификация при пациенти с краен стадий на бъбречно заболяване: вековен феномен // Kidney Int Suppl. 2002 декември (82): 73-80.
Smajilovic S., Sheykhzade M., Holmegard H.?M.Калцимиметик, AMG 073, предизвиква релаксация върху изолирана аорта на плъх // Vascul Pharmacol. 2007 г.; 47(4):222-228.
Sprague S.?M., Llach F., Amdahl M. Парикалцитол срещу калцитриол при лечението на вторичен хиперпаратироидизъм // Kidney Int. 2003 г.; 63(4): 1483-1490.
Teng M., Wolf M., Ofsthum M.?N.Активиран инжекционен витамин D и преживяемост на хемодиализа: Историческо кохортно проучване 10.1681/ASN.2004070573 // J Am Soc Nephrol. 1 април 2005 г.; 16(4): 1115-1125.
Лечение на сърдечна недостатъчност. Работната група на работната група по сърдечна недостатъчност на Европейското дружество по кардиология // Eur Heart J. 1997; 18:736-753.
Система за бъбречни данни на САЩ: USRDS 2002 Годишен доклад с данни. Bethesda, MD, Национален институт по здравеопазване, Национален институт по диабет и храносмилателни и бъбречни заболявания, 2002 г.
Wu-Wong J.?R., Tian J., Nakane M.Сърдечно-съдови заболявания при хронична бъбречна недостатъчност: ролята на VDR активаторите // Curr Opin Investig Drugs. 2006 г.; 7(3): 2006-213.
С. Е. Хорошилов,Доктор на медицинските науки
А. В. Никитин,Кандидат на медицинските науки
Т. Ю. Очеченко
ФГУ „ГВКГ им. Академик Н. Н. Бурденко от Министерството на отбраната на Руската федерация,Москва
Джон Т. Потс, младши (Джон Т. Потс младши)
Тежък вторичен хиперпаратироидизъм.Вторичният хиперпаратироидизъм е състояние, при което прекомерното производство на ПТХ се дължи на частична резистентност към метаболитните ефекти на хормона. Паращитовидните жлези се уголемяват и отделят повишено количество ПТХ, тъй като поради резистентност към нормалното съдържание на хормона се развива хипокалциемия, която от своя страна служи като стимул за паратироидна хиперплазия. Тази гледна точка се основава на резултатите от експерименти с животни (при условия на експериментална бъбречна недостатъчност със задържане на фосфати) и наблюдения на пациенти, получаващи дифосфонати, които остро блокират резорбтивния отговор на костите. При оценка на секреторния резерв на паращитовидните жлези чрез целенасочено намаляване на нивото на калций в кръвта, степента на повишаване на концентрацията на ПТХ за всеки mg/100 ml плазмен калциев спад при условия на паратироидна хиперплазия е по-голяма, отколкото при нормални жлези . Следователно, при всяка дадена концентрация на калций, нивото на хормона е по-високо от нормалното. Тъй като при всяко повишаване на концентрацията на калций в кръвта, част от секрецията на ПТХ от всяка отделна паратироидна клетка се запазва, по-големите жлези (повече клетки) осигуряват освобождаването на повече хормон върху хиперкалциемичния сегмент на кривата доза-отговор .
Вторичен хиперпаратироидизъм се развива при пациенти с бъбречна недостатъчност, остеомалация (дефицит на витаминд ) и псевдохипопаратироидизъм (намаление в отговор на ПТХ на рецепторно ниво). Клиничните прояви на вторичния хиперпаратироидизъм при тези състояния са различни. Въпреки това, хипокалциемията остава честа причина за вторичен хиперпаратироидизъм. Първичният и вторичният хиперпаратиреоидизъм се различават по това, че в първия случай увеличаването на паращитовидните жлези (вероятно необратимо) възниква автономно, а във втория - като адаптивна реакция (вероятно обратимо). Наистина, след лечение с дифосфонат се наблюдава нормализиране на секрецията на ПТХ, придружено, очевидно, от намаляване на масата на паращитовидните жлези до нормалното.
Първоначалната склонност към хипокалциемия при прогресиращо бъбречно заболяване очевидно се дължи на две причини: задържане на фосфат поради намаляване на способността на бъбреците да го отделят и намаляване на концентрацията с 1,25 ( OH) 2D което придружава прогресивно бъбречно увреждане. Тези два механизма причиняват намаляване на чувствителността на костната тъкан към ПТХ. Дефицит 1.25( OH) 2D също така ограничава абсорбцията на калций от червата, която вече е нарушена при уремия. Крайните патофизиологични последици от хроничната бъбречна недостатъчност се състоят от многопосочни ефекти на стимули за паратироидна хиперплазия и фактори, които променят чувствителността на целевите органи (кости, черва и запазени бъбречни тубули) към паратиреоидния хормон. Развитието на вторичен хиперпаратиреоидизъм трябва да отразява дисбаланс между повишената скорост на секреция на ПТХ поради паратироидна хиперплазия и възстановяването на нормалната чувствителност към периферното действие на хормона. Малък брой пациенти с тежък вторичен хиперпаратиреоидизъм развиват хиперкалцемия и хиперфосфатемия поради остро увеличаване на костната резорбция; хиперсекрецията на ПТХ "надвишава" степента на резистентност към хормоналния ефект.
В допълнение към хиперкалциемия и хиперфосфатемия, пациентите могат да получат болка в костите, ектопична калцификация и сърбеж. Костното увреждане при вторичен хиперпаратироидизъм и бъбречна недостатъчност обикновено се нарича бъбречна остеодистрофия. Понякога има съпътстваща остеомалация (дефицит на витамини)д ) и фиброкистозен остеит (прекомерен ефект на ПТХ). Наистина, фиброцистичният остеит при нелекувана бъбречна недостатъчност е по-често срещан, отколкото при първичен хиперпаратироидизъм.
Разумно консервативно лечение за намаляване на повишените нива на фосфати в кръвта чрез ограничаване на хранителния прием, комбинирано с неусвоими антиациди и внимателно селективно добавяне на витаминид (под формата на калцитриол при 0,25-2 mcg на ден), може да доведе до смекчаване на тежкия вторичен хиперпаратироидизъм. Донякъде парадоксално, серумните нива на калций и фосфат могат да се върнат към нормалното въпреки прилагането на повишени количества от метаболита на витамина.д и калциеви добавки. Предполага се, че инволюцията на паращитовидните жлези настъпва с намаляване на клетъчната маса, в резултат на което засиленият секреторен отговор се връща към нормалното. Нивото на ПТХ при всяка дадена концентрация на калций в кръвта става по-адекватно и прекомерното му действие спира.
алуминиева токсичност.Алуминиевата токсичност възниква при пациенти на хронична диализа и се проявява с остра деменция, рефрактерна тежка остеомалация, болки в костите, множество незарастващи фрактури, особено на ребрата и тазовите кости, и проксимална миопатия. При лечението на тези пациенти, както и на тези с бъбречна остеодистрофия и бъбречна недостатъчност (въвеждане на витаминд или калцитриол) се развива хиперкалцемия. Остра хиперкалцемия, дължаща се на витаминд възниква, очевидно, поради промяна в реактивността на скелета. В зоните на минерализация на остеоида се появява алуминий и активността на остеобластите е значително намалена. Смята се, че такива пациенти нямат способността да включват повишено количество калций от кръвта в костната тъкан. Профилактиката се свежда до отстраняване на излишния алуминий по време на диализа. Лечението включва мобилизиране на алуминий чрез използване на хелатиращ агент, дефероксамин. Алуминият се отделя от костите и тъй като е силно свързан с хелатния агент, може да бъде отстранен чрез диализа. След елиминиране на алуминиевата токсикоза пациентите понякога показват типични признаци на бъбречна остеодистрофия и вторичен хиперпаратироидизъм. Ако описаният синдром остане недиагностициран, увреждането се развива поради увреждане на костите, с прогресивни фрактури или хиперкалциемия, свързани с погрешно приложение на витамин.д , може да доведе до смърт.
Млечно-алкален синдром.Клиничните прояви на млечно-алкалния синдром са различни: остри, подостри и хронични и се характеризират с хиперкалцемия, алкалоза и бъбречна недостатъчност. Синдромът се причинява от прекомерен прием на калций и абсорбируеми антиациди като мляко или сода. След появата на противоязвени средства като нерезорбируеми антиациди и Н-2 рецепторни антагонисти (циметидин и ранитидин), това разстройство е станало по-рядко.
В патогенезата на заболяването индивидуалната чувствителност играе важна роля, тъй като много пациенти, приемащи калциев карбонат, не развиват този синдром. Една важна променлива е фракционната абсорбция на калций като функция от приема на калций. При някои индивиди значително количество от консумирания калций се абсорбира, дори ако се приемат около 2 g елементарен калций или повече на ден, т.е. няма намаляване на усвояването му при висока консумация, както е при повечето здрави индивиди. Леката хиперкалциемия, която се появява в такива случаи след хранене, може да има първостепенно значение в генезата на алкалозата. Повечето хора не развиват алкалоза след прием на големи количества некалциеви алкали, като натриев бикарбонат. Въпреки това, на фона на хиперкалцемия, се наблюдава леко повишаване на екскрецията на натрий и леко намаляване на общото количество вода в тялото. Това явление, комбинирано, вероятно с известно намаляване на ендогенната секреция на ПТХ, трябва да доведе до повишаване на реабсорбцията на бикарбонат. Задържането на бикарбонат на фона на продължителна консумация на калциев карбонат би довело до развитие на алкалоза. Самата алкалоза е придружена от селективно повишаване на калциевата реабсорбция в дисталния нефрон, което засилва хиперкалцемията. Така се образува цикъл: лека хиперкалцемия - задържане на бикарбонати - алкалоза - задържане на калций от бъбреците - тежка хиперкалцемия. В резултат на това степента на хиперкалциемия и алкалоза се увеличава, докато продължава приема на калций и абсорбирани алкали.
Остра хиперкалциемия и алкалоза, които се развиват няколко дни след началото на приема на калций и алкали (остър млечно-алкален синдром), се проявяват със слабост, миалгия, раздразнителност и апатия. След прекратяване на приема на калций и алкали, бъбречната дисфункция, включително намаляване на способността им да концентрират урината, тубулна дисфункция, както и хиперкалцемия и алкалоза, бързо изчезват.
Напреднал млечно-алкален синдром, понякога наричан синдром на Burnett, е резултат от продължителен прием на калций и основи. Тежка хиперкалцемия, необратима бъбречна недостатъчност и задържане на фосфати могат да бъдат свързани с ектопична калцификация. С намаляването на приема на калций и алкали има известно подобрение, но преди въвеждането на диализните техники бъбречната недостатъчност води до смърт. Има и интермитентна или подостра форма на синдрома, при която премахването на прекомерния прием на калций и алкали осигурява нормализиране на бъбречната функция след няколко седмици.
Диференциална диагноза: Специални тестове
Диференциалната диагноза на хиперкалцемичните състояния се извършва най-добре чрез клинични критерии. Лабораторните тестове, ако не един, а няколко едновременно, са полезни, но всеки от тях поотделно е с недостатъчна чувствителност и/или специфичност. Поставянето на правилната диагноза се подпомага особено от отчитането на наличието или липсата на симптоми, както и продължителността на заболяването. При пациенти с асимптоматична хиперкалциемия (с изключение на широко разпространената умора и депресия в популацията), повече от 90% от случаите имат първичен хиперпаратироидизъм. Ако хиперкалцемията е свързана с рак, тогава, като правило, има онкологични симптоми. Всички причини, различни от хиперпаратиреоидизъм и рак, представляват не повече от 10% от случаите на хиперкалциемия, като някои непаратироидни причини имат специфични прояви, като бъбречна недостатъчност, чиито признаци и симптоми се откриват още при първия рутинен лабораторен преглед.
Вторият най-важен клиничен ориентир е продължителността на състоянието. Ако хиперкалциемията съществува повече от една година, тогава злокачественият тумор може да бъде изключен от причините за нея. Отличителна черта на хиперкалциемията, свързана със злокачествен растеж, е нейният бърз ход, при който признаците и симптомите на съществуващ тумор се появяват в рамките на месеци след първото откриване на хиперкалциемия. Пациентите с хронична хиперкалцемия най-вероятно ще бъдат диагностицирани с хиперпаратиреоидизъм. Други заболявания (напр. саркоидоза) рядко причиняват хронична хиперкалцемия. Внимателното разпитване относно хранителните навици и лекарствата често улеснява идентифицирането на витаминната интоксикация.д или А или тиазиди.
Въпреки че клиничните доказателства са полезни при установяване на правилната диагноза на причините за хиперкалцемия, подходящите лабораторни тестове също имат диагностична стойност. Теоретично, хиперпаратироидизмът може да бъде разграничен от всички други причини за хиперкалциемия чрез PTH радиоимуноанализ; при хиперпаратиреоидизъм нивата на iPTH трябва да бъдат повишени въпреки хиперкалциемията, а при пациенти с неопластична хиперкалциемия и други нейни причини (с изключение на тези, свързани с първичен хиперпаратиреоидизъм, като литиева хиперкалциемия и фамилна хипокалциурична хиперкалциемия), трябва да са под нормалните или дори неоткриваеми. Увеличение на нивото от 1,25( OH) 2D с първичен хиперпаратироидизъм (в резултат на повишаване на съдържанието на ПТХ), както и с витаминна интоксикацияд и саркоидоза. При други състояния, придружени от хиперкалцемия, нивото от 1,25 ( OH) 2D трябваше да бъде намален или в най-добрия случай нормален. Въпреки това, такива ясни разлики в лабораторните параметри при диференциалната диагноза на хиперкалцемия не са правило.
iPTH, присъстващ в кръвта, е хетерогенен. Следователно, като се използват различни методи, едно и също вещество не винаги се определя. Зависи от областта на молекулата, разпозната от различни антисеруми срещу хормона. Наистина, при бъбречна недостатъчност концентрацията на PTH фрагменти може да се увеличи, което не означава съответно повишаване на нивото на биологично активния интактен хормон.
Резултатите от радиоимунологичното определяне на ПТХ в клиниката се интерпретират най-лесно с помощта на ковариационен анализ [(iPTH)" (Ca 2+)], като се начертават нивата на iPTH (определени по специфичен метод) при всеки пациент срещу едновременно фиксирана концентрация на калций , последвано от сравнение на резултатите от отделните тестове с оценка на клиничните корелати. При такова графично изображение правоъгълната зона покрива показателите, идентифицирани при много здрави (контролни) лица; отстрани тази област е ограничена от горната и долната граница на колебанията в нивото на калций в серума, а отдолу и отгоре - от долната граница на чувствителност на използвания метод и максималната концентрация на iPTH в нормата .
Методите, базирани на разпознаването само на крайната част на молекулата, позволяват да се заобиколят трудностите, които възникват при идентифицирането на 4 фрагмента. Въпреки това, като правило, всички радиоимунологични методи за определяне на ПТХ трябва да "работят" близо до границите на откриване, за да покрият всички числа, открити при здрави индивиди. При такива условия резултатите от определянето могат да бъдат повлияни от влиянието на фактори, присъстващи в плазмата, особено при бъбречна недостатъчност и злокачествени заболявания. Това изглежда обяснява много фалшиво положителни и фалшиво отрицателни резултати.
При някои пациенти с хирургично доказан хиперпаратиреоидизъм концентрациите на ПТХ са в горната граница на нормата (фалшиво отрицателни резултати от имунологични изследвания). Концентрацията на хормона при пациенти с туморна хиперкалцемия според повечето методи е нормална или дори леко повишена (фалшиво положителни резултати). Въпреки това, при същата степен на повишаване на нивата на калций, тяхното съдържание на iPTH е по-ниско, отколкото при пациенти с хиперпаратироидизъм. Следователно, колкото по-тежка е хиперкалциемията, толкова по-важно е имунологичното определяне на паратироидния хормон за разграничаване между първичен хиперпаратироидизъм и неопластична хиперкалциемия. При такива пациенти нива от 1,25( OH) 2D са нормални или намалени, което също ги отличава от повечето пациенти с първичен хиперпаратироидизъм, при които те са повишени.
При хронична бъбречна недостатъчност съдържанието на ПТХ се повишава. Отчасти това отразява натрупването на хормонални фрагменти поради бъбречна недостатъчност, а не истинска хиперсекреция на паращитовидните жлези, но отчасти се определя от истински вторичен хиперпаратироидизъм. При пациенти със саркоидоза нивата на iPTH са ниски или неоткриваеми. За много други причини за хиперкалциемия, които не са свързани с паратиреоидния хормон, няма данни за системно радиоимунологично определяне на PTH. Това се дължи главно на рядкостта на съответните заболявания.
По този начин нивата на iPTH са повишени при повече от 90% от пациентите с паратироидна хиперкалцемия; нормална или умерено повишена при туморна хиперкалцемия; повишена в различна степен (и следователно като цяло неинформативна) при хиперкалциемия, свързана с бъбречна недостатъчност: и нормална или под границите на чувствителност на метода при хиперкалциемия, свързана с витаминд и висока костна обмяна (въпреки че данните за последните групи са оскъдни).
Определянето на нивото на нефрогенния цикличен AMP е с ограничена стойност при разграничаването на двете основни причини за хиперкалцемия, първичен хиперпаратироидизъм и злокачествено заболяване. Високо съдържание на нефрогенен цикличен AMP се среща при някои пациенти с туморна хиперкалцемия и при почти всички пациенти с първичен хиперпаратироидизъм. Няколко други лабораторни теста се използват за потвърждаване на диагнозата на определено заболяване.
По отношение на диференциалната диагноза на хиперкалциемията могат да се направят редица препоръки. Ако хиперкалциемията придружава някое явно клинично състояние, за което е известно, че причинява това усложнение, тогава е разумно да се предположи, че това състояние е причината за хиперкалциемия. Ако е необходимо, хиперкалцемията може да бъде коригирана първоначално чрез общи мерки и подозираното заболяване може да бъде лекувано със специфични средства. Ако хиперкалциемията изчезне в отговор на специфична терапия (както например при хирургично лечение на хиперпаратиреоидизъм или намаляване на прекомерния прием на мастноразтворими витамини или основи и калций в случай на интоксикация с витаминид или съответно млечно-алкален синдром), тогава не е необходимо да търсите други причини за хиперкалцемия. Ако специфичното лечение не разреши хиперкалциемията, трябва да се търсят други причини, като първичен хиперпаратироидизъм. Възможно е да има признаци на злокачествен процес и от самото начало прегледът трябва да е насочен към откриването му.
Когато липсват диагностични насоки, или защото случаят е асимптоматичен, или защото хроничното заболяване прикрива симптомите и признаците, които биха могли да показват наличието на тумор, могат да се следват следните насоки. Ако пациентът е асимптоматичен и ако хиперкалциемията е хронична, почти сигурно е причинена от хиперпаратироидизъм. Ако заедно с типичните прояви на хиперпаратиреоидизъм, описани по-горе, с няколко произволни определяния на iPTH се установят повишени нива, вероятно няма да са необходими допълнителни изследвания. Хиперпаратироидизмът може да бъде потвърден само след като хирургичното отстраняване на анормалната паратироидна тъкан е изчистило хиперкалцемията. Пациенти с асимптоматична хиперкалцемия, за които се подозира, че са диагностицирани въз основа на повишени концентрации на iPTH, могат просто да бъдат наблюдавани, както е описано по-горе, или може да се препоръча операция с достатъчна сигурност за успех. Ако такива пациенти имат фамилна анамнеза, предполагаща наличието на други ендокринни заболявания, трябва да се извърши по-задълбочено изследване както на пациента, така и на членовете на семейството му за търсене на множествена ендокринна неоплазия.
Ако пациентът няма ясни симптоми и има много кратка история или изобщо няма индикация за продължителността на съществуването на хиперкалциемия, е необходимо да се търси латентен злокачествен тумор по-внимателно, отколкото при хронична хиперкалциемия. Дори в случай на убедително повишаване на нивото на iPTH при такъв пациент без симптоми, изглежда препоръчително да се определи съдържанието на 1,25( OH) 2D и ако има по-малко доверие в диагнозата първичен хиперпаратироидизъм, продължете проследяването.
Пациенти с общи симптоми и/или липса на повишен iPTH трябва много внимателно да се изследват за злокачествено заболяване чрез извършване на рентгенография на гръдния кош, компютърна томография на гръдния кош и корема и сканиране на скелета. Необходимо е също така да се обърне внимание на възможните признаци на хематологични нарушения, като анемия, повишаване на съдържанието на глобулини в плазмата и промени в серумната имуноелектроферограма; при пациенти с мултиплен миелом резултатите от сканирането на костите може да са отрицателни. При липса на каквито и да било доказателства за тумор, пациентът може да има хиперпаратироидизъм със съмнително повишаване на нивата на iPTH и с течение на времето диагнозата хиперпаратироидизъм може да стане по-ясна.
И накрая, ако пациентът има асимптоматична хронична хиперкалцемия, но нивата на iPTH не са повишени, разумно е да се търси друго хронично заболяване, което причинява хиперкалцемия, но може да има атипични прояви (напр. окултна саркоидоза).
Т.П. Харисън.принципи на вътрешната медицина.Превод д.м.с. А. В. Сучкова, д-р. Н. Н. Заваденко, д-р. Д. Г. Катковски
Продължавам лекцията за принципите на консервативното лечение в нефрологията, чието пускане в публичното пространство е съобразено със Световния ден на бъбрека. Във втората част () нека разгледаме някои аспекти на минералните и костните нарушения при хронично бъбречно заболяване, по-специално значението на диетичните ограничения на храни, съдържащи фосфати, тяхното въздействие върху развитието на множество хормонални промени при пациенти с ХБН. В много отношения тази тема има нещо общо с нефармакологичното диетично лечение и отчасти засяга онези принципи на консервативното лечение, които са свързани с назначаването на лекарствена терапия (което ще бъде обсъдено в третата част на лекцията).
Тази диаграма показва основните аспекти на фосфатния метаболизъм в организма. Приблизително 1,2 грама фосфат се доставя на ден с храната, която ядем, а около 1 грам се абсорбира в червата. Около 300 mg фосфат на ден динамично се отлагат и освобождават от костите, като нормално се поддържа неутрален баланс между тези процеси. При нормална бъбречна функция значителна част от фосфора, който навлиза в тялото, около 800 mg се екскретира от бъбреците в урината и около 200 mg се екскретира в изпражненията поради помпи, които присъстват в чревната стена.
При пациенти с хронично бъбречно заболяване, тъй като бъбречната функция намалява, намалява и способността за отделяне на фосфат в урината.
Трябва да се каже, че за доста дълъг период от време няма повишаване на нивото на фосфатите в кръвта, въпреки намаляването на скоростта на гломерулната филтрация. Причините за това са отразени на слайда, може би на пръв поглед изглежда малко сложно, така че нека се спрем на него по-подробно. Тази диаграма показва хоризонталното разгръщане на различни хормонални промени при пациент с ХБН във времето, по-специално намаляване на скоростта на гломерулна филтрация, започване на диализа и бъбречна трансплантация. А линиите с различни цветове показват траекториите на промените в нивото на кръвните фосфати (светлосиня линия), калцитриол (тъмносиня линия), фибробластен растежен фактор 23 (червена линия) и паратиреоиден хормон (зелена линия). Графиката, разбира се, е осреднена, но ни позволява да демонстрираме основните модели на промени в нивото на тези вещества и тяхното взаимно влияние.
Както вече беше споменато, с намаляване на общата скорост на гломерулна филтрация настъпва задържане на фосфати и това активира механизмите за увеличаване на екскрецията на фосфати - по-специално, има увеличение на синтеза на фибробластен растежен фактор 23, който има фосфат-уретик ефект. Следователно съдържанието на фосфати в кръвната плазма остава нормално, но вече на този етап от ХБН се отбелязва повишаване на концентрацията на фибробластния растежен фактор 23, чиято друга точка на приложение е сърдечният мускул, а също и води до потискане на синтеза на калцитриол. Тъй като GFR намалява, концентрацията на фибробластния растежен фактор 23 се увеличава още повече, за да стимулира допълнително отделянето на фосфат в урината и да поддържа концентрациите на фосфат в кръвта в нормални граници. Това обаче увеличава както потискането на синтеза на калцитриол, така и стимулирането на миокардната хипертрофия. Следователно трябва да се помни, че дори при достатъчно непокътната бъбречна функция и нормално съдържание на фосфати в кръвта, всъщност увреждащите механизми, свързани с претоварването с фосфати, вече са задействани.
Нивото на фосфатите в кръвта при пациенти с ХБН обикновено се повишава само в по-късните етапи, с изключително изразено намаляване на скоростта на гломерулна филтрация под 40-30 ml/min, когато тези механизми компенсират повишаването на фосфатите в урината отделянето е изчерпано.
И ако поради невъзможността за отделяне на фосфати от бъбреците и недостатъчността на други механизми за отделяне на фосфати се наблюдава повишаване на нивото на фосфати в кръвта, това води до редица негативни последици. По този начин прекомерният прием на фосфат с храната и/или недостатъчната му екскреция са отключващите фактори, които задействат цялата каскада от минерални и костни нарушения при хронично бъбречно заболяване.
Хиперфосфатемията, както и повишеното ниво на фибробластния растежен фактор 23, отключват активирането на паращитовидните жлези – започва развитието на вторичен хиперпаратироидизъм, едно от усложненията, което се установява при значителна част от пациентите с напреднала ХБН. Хиперфосфатемията също така намалява синтеза на калцитриол и причинява развитие на дефицит на D-хормон. Дефицитът на D-хормон от своя страна води до отслабване на контрола върху синтеза на паратхормон и развитие на вторичен хиперпаратиреоидизъм, а същият дефицит на D-хормон предизвиква костно ремоделиране, което причинява повишена честота на фрактури при пациенти с напреднал ХБН. Всички тези неблагоприятни метаболитни нарушения също водят до екстразална калцификация (т.е. калциеви отлагания извън костната тъкан), включително в коронарните артерии. Заедно, поради различни механизми, които сега няма да анализираме подробно, всички тези фактори водят до повишен риск от сърдечно-съдови усложнения.
Разбира се, възниква въпросът: какво да правя? Ако нашите бъбреци не отделят достатъчно фосфати и лимитът за увеличаване на отделянето на фосфати през червата е изчерпан, тогава пациентът трябва да намали приема на фосфор с храната и ако това не е достатъчно, да предпише фосфат-свързващи средства.
Проблемът с ограничаването на диетичния фосфор е, че храните с високо съдържание на фосфор често са и с високо съдържание на протеини. И ако ограничим тези продукти в диетата на пациента, то с течение на времето той може да развие белтъчно-енергийно недохранване, което ще има негативни последици. Това не бива да се допуска. Ето защо е необходимо да се наблюдава развитието на протеиново-енергийна недостатъчност при пациент с ХБН, независимо дали предписвате диета с ниско съдържание на протеини или не. Във всеки случай при пациент с напреднал стадий на хронично бъбречно заболяване е задължително активното проследяване на редица маркери за белтъчно-енергийно недохранване.
Ако говорим за конкретни храни, тогава при пациенти с повишени нива на фосфат в кръвта има смисъл да се ограничат храните с високо съотношение на фосфат към протеин в диетата. Въпреки че фосфатите се намират в същите продукти като протеините, в редица продукти има много повече фосфати, а в редица продукти те са по-малко със същото количество протеин. Според таблиците на храните пациентът може да разгледа това съотношение на фосфати към протеини и да избере кои храни може да яде и кои е по-добре да не яде, кои храни трябва да бъдат ограничени или напълно изключени, в зависимост от съдържанието на фосфати в кръвта му , какви други показатели.
Неорганичните фосфати са важен източник на хранителни фосфати. Този прием на фосфати с храната (1200 милиграма на ден), за който говорихме по-рано - това се дължи на присъствието в диетата на месо, риба, зърнени храни, сирена и др. - тоест органична храна, която е естествено добита. Въпреки това, в процеса на готвене, в индустриални условия, към храната се добавят неорганични фосфати. Защо се прави това? Това се прави така, че фосфатите да привличат вода и по този начин да увеличат общото тегло на продукта. Когато купувате месо, пиле, риба и т.н. в магазин, трябва да разберем, че доста често всъщност купуваме не 1 кг месо, а условно 900 грама месо, а останалите 100 грама са фосфати с вода. За съжаление, в много страни, включително Русия, добавянето на фосфати към хранителните продукти не е посочено на опаковката, тъй като това не се изисква от закона. Със същата цел, но в още по-големи количества, се добавят неорганични фосфати към колбаси, суджуци и други готови храни – за да се повиши водното им съдържание. Приемът на неорганичен фосфат с храната може да бъде много значителен, до 1000 милиграма на ден - тоест почти толкова, колкото приемът на фосфат от органични храни. Характеристика на неорганичните фосфати е почти пълната абсорбция на техните разтворими форми в червата и механизмите, които биха регулирали абсорбцията на неорганичните фосфати, са неизвестни в човешкото тяло, докато за органичните фосфати (свързани с фосфолипиди и протеини) такива механизми съществуват . Поради това неорганичните фосфати се абсорбират почти напълно в червата, навлизат в кръвта и бъбреците трябва да работят усилено, за да ги отстранят от тялото.
При намалена бъбречна функция фосфатният баланс става положителен, задействат се всички механизми, които споменахме по-горе, което е свързано с неблагоприятни изходи, със същите сърдечно-съдови усложнения. И ако пациентът има повишено ниво на фосфор в кръвта, тогава би било оптимално да се премине към самостоятелно приготвена храна, защото ако пациентът вземе пиле, месо или риба и ги готви сам, а не купува готова риба или месни продукти в магазините, тогава той намалява по този начин консумацията на неорганични фосфати. Трябва да се каже, че ефектът от диетичните неорганични фосфати е показан не само при пациенти с ХБН, но и по отношение на общата популация. Ето защо, дори по отношение на здрав човек, ако е възможно, е по-добре да се ограничи консумацията на промишлено приготвени храни с фосфат-съдържащи добавки, за да се избегнат негативни последици и да се направи прогнозата на здрав човек по-благоприятна.
На този слайд са изброени добавките, съдържащи фосфати - различни дифосфати, трифосфати, пирофосфати и съответните им съкращения - от E388 до E341 и E450, E451, E452. За съжаление значителна част от продуктите с добавка на неорганични фосфати не са етикетирани, но някои производители го правят. Освен това в редица страни необходимостта от посочване на тази информация в състава на продуктите е регламентирана със закон, така че изброените тук имена могат да се видят на онези хранителни продукти, които също се представят в Русия. Следователно, ако пациент с хронично бъбречно заболяване вижда тези съкращения в определени храни, тогава е по-добре да избягва да ги яде.
Гледайки колко общ фосфат може да се увеличи с тези добавки, този слайд показва пример за шунка, пуйка и пиле. Първоначално са били закупени като обикновено прясно месо и впоследствие приготвени с неорганични фосфати в обичайния промишлен процес. Вижда се, че съдържанието на разтворими неорганични фосфати се увеличава с 1,5-2 пъти в сравнение с прясното месо, може би малко по-малко за пилешкото в този случай, но въпреки това се увеличава.
Възможно ли е по някакъв начин да се борим с тези неорганични фосфати? Има само едно проучване за резултатите от интервенция по този въпрос. Това е проучване при пациенти на хемодиализа. Пациентите, чиито нива на фосфат надвишават препоръчителните стойности - 1,8 милимола на литър, са разделени на 2 групи в едно от диализните отделения. На една група пациенти беше казано, че има такива неорганични фосфати, те се намират в определени добавки и в много приготвени от търговската мрежа храни. На пациентите от тази група беше даден списък с добавки, съдържащи фосфати и малки лещи, така че пациентите, когато отиват в магазина, преди да купят продукт, да прочетат състава, който е написан върху него, и съответно да изключат продукти с чисто съдържание на неорганични фосфати. На пациентите от втората група не се каза нищо и те продължиха да се хранят както преди.
Какво стана след 3 месеца? Резултатите са показани на слайда. Изследването е проведено в САЩ, където фосфатите се измерват в mg на децилитър, скоростта на превръщане в обичайните mmol на литър - 1 mg на децилитър е почти 0,3 милимола на литър. Ясно се вижда, че 3 месеца след тази образователна програма пациентите успяха да намалят нивото на фосфатите в кръвта с почти 1 mg / децилитър, т.е. 0,3 милимола на литър. Такъв изразен спад всъщност се постига след еднократно обяснение и по възможност обаждане на сестра веднъж месечно, която да ги посъветва - и това е много добър резултат, който се получава с малко усилия.
Това е много важен показател, който е сравним с намаляването на нивата на фосфатите в кръвта, което можем да постигнем чрез предписване на фосфат-свързващи вещества. Този слайд показва резултатите от две проучвания. Жълтата колона е само намаляване на нивото на фосфати в кръвта на пациентите поради ограничаването на неорганичните фосфати, в този случай вече съм ги превел в милимоли на литър. Зелената лента е резултатите от мета-анализ на Cochrane, включващ няколко хиляди пациенти, това е намаляването на нивата на фосфат в кръвта, което може да бъде постигнато чрез предписване на калциев карбонат. Виждате, че те са почти сравними и най-важното е, че могат да се комбинират. Ако пациентът, който се интересува от собственото си здраве, може да ограничи приема на неорганични фосфати чрез премахване на подходящи храни от диетата и преминаване към предимно готвене у дома и в същото време е възможно да се постигне нормално съдържание на фосфати в кръвта, тогава такъв на пациент може дори да не му бъдат предписани фосфатни свързващи вещества. Но дори ако не е възможно да се нормализира нивото на фосфатите в кръвта само благодарение на диетата, то поне благодарение на диетата е възможно да се постигне значително намаляване на количеството на приеманите фосфатни свързващи вещества. За съжаление, доста често пациентите не знаят за това, а в отделенията по диализа и нефрология много рядко работи диетолог, който може да разкаже на пациента за това подробно.
Значителна част от пациентите изискват използването на различни фосфатни свързващи вещества (). Най-често срещаното фосфатно свързващо вещество е калциевият карбонат. За съжаление, при висока консумация има странични ефекти под формата на хиперкалцемия, под формата на потенциране на съдова калцификация. Други несъдържащи калций фосфатни свързващи вещества на базата на лантан или севеламер за съжаление също имат странични ефекти, въпреки че позволяват свързването на фосфата в чревния лумен при пациенти с хиперкалцемия. Като се имат предвид тези странични ефекти, нашата цел е да ограничим приема на фосфати с храната, доколкото е възможно, както неорганични, така и органични, за да намалим дозата на фосфатните свързващи вещества.
Сега ще се спрем по-подробно на съдържащите калций фосфатни свързващи вещества. Насоките на CDOC посочват, че не трябва да се консумират повече от 2 грама елементарен калций на ден с храната, включително калций, намиращ се във фосфатни свързващи вещества. В същото време не трябва да се доставят повече от 1,5 g калций поради калций-съдържащи фосфатни свързващи вещества. Какво означава това на практика? Елементарният калций има специфични коефициенти на преобразуване, които са показани на този слайд. Лактатът и калциевият глюконат са показани на слайда не защото се използват за свързване на фосфати, а просто, за да може, ако пациентът ги приема по други причини, да се разбере колко елементарен калций приема с тях.
Например, 1 грам калциев карбонат съдържа 400 милиграма елементарен калций. Ако нашата цел е да приемем не повече от 1,5 g елементарен калций чрез фосфатни свързващи вещества, то максималният дневен прием на калциев карбонат трябва да бъде не повече от 3,75 грама.
Понякога пациентите не знаят как правилно да дозират калциевия карбонат. Това, което понякога не вземат предвид, е, че калциевият карбонат е прах, който може да се утаи и теглото му може да бъде повлияно както от влажността, така и от това колко дълго е бил съхраняван. Следователно, пациентът трябва да знае тези цифри - да знае, че може да яде не повече от 4 грама калциев карбонат на ден и по принцип колкото по-малко, толкова по-добре - защото колкото по-малко е натоварването с калций, толкова по-малък е рискът от съдова калцификация. . Освен това пациентът трябва периодично сам да претегля лъжицата с калциев карбонат. Сега това не е проблем - има или електронни малки везни, или ръчни, евтини са, продават се на всички пазари за дрехи и в онлайн магазини. При претеглянето пациентът събира калциев карбонат в лъжица, почиства предметното стъкло, претегля го заедно с лъжицата на везната, след това просто претегля лъжицата, изважда разликата и разбира колко калциев карбонат има в тази лъжица без предметно стъкло . Защо трябва да се прави по този начин? Тъй като чаените лъжички са различни за всеки пациент и лекарят не може да знае коя лъжица използва пациентът. Алексей Юриевич Денисов има доста интересна публикация на сайта, в която диетолог сравнява няколко лъжици, измервайки колко грама калциев карбонат се побира в една лъжица и в зависимост от лъжицата това количество варира от 2 до 5 грама. Ето защо пациентът трябва да претегли лъжицата си с калциев карбонат. И второ, тъй като калциевият карбонат на прах се утаява с течение на времето малко, такова претегляне, дори в една и съща лъжица, трябва да се повтаря периодично, въпреки че разликата няма да е толкова голяма, но все пак.
И още един важен момент по отношение на назначаването на калциев карбонат може да се има предвид: някои автори препоръчват неравномерен прием на фосфатни свързващи вещества през деня, тъй като повечето здрави хора и пациенти с ХБН се хранят неравномерно: някой има по-обилна закуска, обядът е доста беден , и отново има много за вечеря, а някой, напротив, яде малко на закуска и плътно на обяд и вечеря. Тези големи хранения също носят повече фосфат, който трябва да бъде свързан. Следователно възможен вариант е назначаването на калциев карбонат неравномерно, само в тези две големи хранения, за да не се създаде ситуация, когато има много калций с фосфатни свързващи вещества в малко хранене, където има малко фосфати, а след това излишъкът от калций се абсорбира в червата с всички негативни последици. Дали тази препоръка може да се приложи към даден пациент или не, зависи от динамиката на неговите лабораторни показатели. Ако при този режим на приемане на фосфат-свързващи вещества се окаже, че нивото на фосфатите остава нормално, тогава той може да добавя калциев карбонат към храната си само два пъти на ден и ако фосфатите в кръвта не се контролират в този режим, тогава тази стратегия не е подходяща за този пациент.