Патогенезата на синдрома на поликистозните яйчници е хормонална промяна. Патогенезата на синдрома на поликистозните яйчници. История и физикален преглед

синдром на поликистозни яйчници- невроендокринен синдром, проявяващ се с ановулация и хиперандрогенемия. Синдромът на поликистозните яйчници, който се среща при 5-10% от жените, остава една от водещите причини за менструални нарушения и репродуктивна функция.

Класификация на синдрома на поликистозните яйчници

Понастоящем в клиничната практика най-приемлива е класификацията на синдрома на поликистозните яйчници, според която заболяването се разделя на типична (овариална) форма, смесена (овариално-надбъбречна) и централна форма, при която хиперандрогенемията се причинява от ЦНС. щета.

Етиология и патогенеза на синдрома на поликистозните яйчници

На сегашния етап патогенезата на синдрома на поликистозните яйчницисе разглежда не само от гледна точка на нарушение на хипоталамо-хипофизната система, яйчниците и надбъбречните жлези, но също така включва метаболитни нарушения на фона на нарушение в регулацията на синтеза на яйчникови стероидни хормони.

В патогенезата на синдрома на поликистозните яйчници комбинацията от хронична ановулация и биохимични, а често и клинични симптоми на хиперандрогенемия е от голямо значение.

Също така е важно да се отбележи, че увеличаването на съотношението LH / FSH, ултразвуковите признаци на поликистозни яйчници са само важни, но далеч не са задължителни признаци на синдром на поликистозни яйчници.

Генетичните заболявания, затлъстяването и дефектите в регулацията на инсулиновите нива могат да доведат до нарушаване на нормалната функция на хипоталамо-хипофизната система.

Нарушаването на производството на освобождаващи хормони от хипоталамуса може да възникне под въздействието на психогенни фактори. Увеличаването на синтеза на ендогенни опиоиди води до нарушаване на допаминергичната регулация на секрецията на освобождаващи хормони. Това от своя страна води до увеличаване на производството на LH и леко намаляване на производството на FSH.

Повишеното количество LH води до повишен синтез на андрогени при пациенти със синдром на поликистозни яйчници.

Често свързаното затлъстяване при пациенти със синдром на поликистозни яйчници също е централно в патогенезата и е свързано с нарушение на ефекта на опиоидите върху центъра за регулиране на глада и ситостта. Ендорфинът във високи концентрации предизвиква активиране на хипоталамо-хипофизно-надбъбречната система и увеличаване на синтеза на кортикостероиди и андрогени, отговорни за образуването на затлъстяване и тъканна резистентност към инсулин.

Клиника на синдрома на поликистозните яйчници

При всички форми на синдром на поликистозни яйчници пациентите отбелязват менструални нередности (менометрорагия, олигоменорея, вторична аменорея). Също така при всяка форма на синдром на поликистозни яйчници има нарушение на репродуктивната функция.

Типична форма на синдром на поликистозни яйчниципо-често се проявява с олигоменорея, по-рядко с вторична аменорея. При тази форма менструалната нередност се отбелязва още от менархе, чиято възраст обикновено е, както в популацията, 12-13 години.

Смесена форма на синдром на поликистозни яйчницисе характеризира с по-късна менархе. Нарушаването на менструалния цикъл придобива форма на вторична аменорея. Хроничната ановулация причинява безплодие.

С централната форма на синдром на поликистозни яйчниципървата менструация настъпва на 12-13 години, но нестабилността на менструалния цикъл по някакъв начин води до олиго- или аменорея. Репродуктивната функция е нарушена: има обичаен спонтанен аборт в краткосрочен план и вторично безплодие. Както гинекологичната патология, така и други симптоми на нарушение на хипоталамо-хипофизната система могат да провокират стрес, мозъчно увреждане и първи полов акт.

Един от основните симптоми на синдрома на поликистозните яйчници е прекомерното окосмяване - хирзутизъм. Наблюдава се в 50-100% от случаите и е основното, а понякога и единственото оплакване на пациентите при назначаване на лекар.

Хирзутизмът при типичната форма на синдрома на поликистозните яйчници се развива постепенно след настъпването на менархе. Прекомерното окосмяване се наблюдава по-често в областта на горната устна, по брадичката, по бялата линия на корема. Въпреки това, за тази форма на синдром на поликистозни яйчници, изразеният хирзутизъм не е типичен.

При смесена форма на синдром на поликистозни яйчници хирзутизъм се наблюдава в 100% от случаите. Наблюдава се повишено окосмяване по бедрата, пищялите, по лицето. Повишеното окосмяване по тялото се развива от момента на менархе или по-рано.

Централната форма на синдрома на поликистозните яйчници е придружена от хирзутизъм в 60-90% от случаите. В същото време се развива 3-5 години след нарушение на менструалната функция. Най-голямата тежест на хирзутизма достига репродуктивна възраст. Дистрофичните явления се изразяват под формата на стрии по корема, гърдите и бедрата, чупливи нокти и коса.

Що се отнася до затлъстяването, наднорменото телесно тегло при типична форма на синдром на поликистозни яйчници се наблюдава в половината от случаите, а мастната тъкан е равномерно разпределена. Смесената форма на синдрома на поликистозните яйчници рядко се придружава от развитие на затлъстяване, което не може да се каже за централната форма, при която едно от основните оплаквания на пациентите е наднорменото тегло. В този случай затлъстяването достига II-III степен, мастната тъкан е разположена главно в раменния пояс и бедрата.

Диагностика на синдром на поликистозни яйчници

Клинично диагностичните критерии за синдрома на поликистозните яйчници са хирзутизъм и затлъстяване. Прогресирането на хипертрофия на клитора, дефеминизация и огрубяване на гласа не е характерно за синдрома на поликистозните яйчници.

Един от най-информативните методи за изследване на синдрома на поликистозните яйчници е ултразвукът, който определя характерните признаци на поликистозни яйчници: увеличение на обема с повече от 9 cm3, стромална хиперплазия, която заема около една четвърт от обема на яйчниците, повече от 10 атретични фоликула по периферията, удебеляване на яйчниковата капсула.

При изследване на хормоналния профил се определя увеличение на съотношението LH / FSH с повече от 3-3,5 пъти. При синдрома на поликистозните яйчници се определя и повишена концентрация на свободен тестостерон.

Диференциалната диагноза на яйчниковата и смесената форма на синдрома на поликистозните яйчници се основава на определяне на нивото на 17-хидроксипрогестерон, което е в нормалните граници при първата форма на заболяването и е повишено при втората. Централната форма на синдрома на поликистозните яйчници се отличава от другите форми чрез правилно събрана анамнеза и неврологичен преглед.

Задължително изследване, което трябва да се извърши за всички жени със синдром на поликистозни яйчници, е определянето на хиперинсулинемия и инсулинова резистентност. Ако по време на изследването се установи развитието на инсулинозависим захарен диабет, ефективността на лечението на това усложнение се контролира от глюкозния профил.

Информативността на лапароскопията при синдрома на поликистозните яйчници е толкова висока, че тази операция понякога е изчерпателен метод за изследване при поставяне на диагноза. Характерна лапароскопска картина при синдрома на поликистозните яйчници са перлено белезникави яйчници с дължина до 5-6 cm и ширина 4 cm, капсулата им е изгладена и удебелена.

Лечение на синдром на поликистозни яйчници

План за лечение на пациенти със синдром на поликистозни яйчницизависи от оплакванията на пациента, общата клинична симптоматика и възрастта на пациента. Тъй като повечето жени със синдром на поликистозни яйчници се оплакват от безплодие, основната цел на лечението е възстановяване на репродуктивната функция, което по пътя включва премахване на менструалните нередности. В допълнение, предотвратяването на хиперпластичните процеси в целевите органи и елиминирането на останалата част от комплекса от симптоми на заболяването е от голямо значение при лечението на синдрома на поликистозните яйчници.

Лечението на затлъстяването започва с диетична терапия и масаж. За нормализиране на телесното тегло се препоръчва също да се предписват физиотерапевтични упражнения, акупунктура. При хипоталамо-хипофизна дисфункция гладуването е противопоказано. Загубата на тегло е кардинална точка при лечението на пациенти със синдром на поликистозни яйчници, тъй като затлъстяването води до влошаване на хиперинсулинемията и инсулиновата резистентност, увеличава количеството на андрогените в организма. Често обаче е трудно да се постигне загуба на тегло при синдром на поликистозни яйчници, особено при жени с генетично обусловено затлъстяване. При централния синдром на поликистозни яйчници, нормализирането на телесното тегло често изисква назначаването на лекарства, които корелират невротрансмитерния метаболизъм - дифенин, хлоракон.

Традиционно за стимулиране на овулацията се използва кломифен, който има антиестрогенен ефект. След спиране на лекарството се наблюдава нормализиране на функцията на гонадотропите. Кломифенът предизвиква овулация не чрез пряко въздействие върху яйчниците, а индиректно чрез краткотрайно нормализиране на хипоталамо-хипофизно-овариалната система. Лекарството се препоръчва да се прилага в доза от 100 mg от 5-ия до 10-ия ден от цикъла. Ако по време на употребата на кломифен не настъпи овулация, не се препоръчва увеличаване на дозата му. В този случай е по-препоръчително да се прибегне до назначаването на гонадотропни лекарства - пергонал и хумегон, използвани по индивидуални схеми.

Хирургичното лечение на синдрома на поликистозните яйчници е насочено към нормализиране на гонадотропната секреция чрез намаляване на андроген-секретиращата тъкан на поликистозните яйчници. За това се извършва клиновидна резекция, термокаутеризация, термовапоризация или декапсулиране на поликистозни яйчници. При типична форма на синдром на поликистозни яйчници хирургичното лечение е най-ефективно. Предимствата на хирургичните методи на лечение включват минимален риск от развитие на многоплодна бременност и синдром на хиперстимулация на яйчниците. Най-приемливият достъп за оперативно лечение на синдрома на поликистозните яйчници е лапароскопският.

Ако жената не планира да забременее, лечението на синдрома на поликистозните яйчници се провежда в посока на елиминиране на хирзутизма и нормализиране на менструалната функция, както и предотвратяване на дългосрочните последици от синдрома на поликистозните яйчници.

Терапията на менструалните нарушения, придружени от мено- или метрорагия, започва с отделен диагностичен кюретаж на матката. По-нататъшната тактика на лечение зависи от резултатите от морфологичното изследване на ендометриума.

За премахване на менструалните нередности се използват комбинирани орални контрацептиви (КОК), които освен нормализиране на менструалната функция намаляват нивото на андрогените и помагат за предотвратяване на хиперпластични процеси. По време на лечението на инсулинова резистентност се предписват орални контрацептиви. Комбинацията от КОК с антиандрогени, като Diane-35, е ефективна. В допълнение, добре познатият диуретик veroshpiron има антиандрогенен ефект, при продължителна употреба на който при дневна доза от 100 mg, тежестта на хирзутизма значително намалява.

1. Първоначален преглед - обръща се внимание на явна андрогенизация на детето, окосмяване, огрубяване на гласа, изразено увеличение на размера на половите органи. 2. Клинични изследвания - определяне на нивото на 17-OPN (17-хидрокси-прогестерон), 17-KS в урината (17-кетостероиди), високи нива на ACTH, повишени нива на DEA (тестостеронов прекурсор).

3. Ултразвукът не е най-информативният метод, възможно е да се оцени състоянието на надбъбречните жлези (изключително трудно е при ултразвук). 4. Рентгенография - оценете точките на осификация, съответствието им с възрастовата норма (като правило се наблюдава ускоряване на растежа). 5. MRI и CT - ви позволява да изследвате областта на надбъбречните жлези, да определите съществуващата патология, да изключите туморния процес.

Лечение

Лечението на адреногениталния синдром включва доживотна заместителна терапия с глюкокортикоиди. Дозата на лекарствата се избира индивидуално под контрола на дневната урина на 17-кетостероиди. При загуба на сол форма се предписват допълнително минералкортикоиди, както и натриев хлорид. При хипертонична форма натриевият хлорид се ограничава в диетата (не повече от 3 грама на ден). По желание на родителите или пациентката се извършва пластика на външните полови органи - клиторектомия, вагинална пластика. Психотерапията е от голямо значение при лечението на адреногениталния синдром.

33. Синдром и заболяване на поликистозни яйчници. Етиопатогенеза, класификация, клиника,

диагноза, лечение.

Синдромът на поликистозните яйчници (PCOS), известен също като синдром на Stein-Leventhal или овариална склерокистоза, е ендокринно заболяване, при което яйчниците са уголемени и съдържат много малки, пълни с течност везикули. Поликистозата възниква, когато яйчниците прекомерно произвеждат мъжки хормони (андрогени), които обикновено се произвеждат в много малки количества.

Етиология

Генетичната предразположеност е от голямо значение; предполага се полигенно унаследяване. Кандидат гените включват гени, участващи в биосинтезата на инсулин и стероидни хормони: INS, VNTR, CYPII и други. Вероятно генетичната предразположеност към PCOS е подобна на тази при захарен диабет тип 2 (DM-2) и затлъстяване. Фамилната анамнеза на повечето пациенти със PCOS се влошава от затлъстяване, CD-2 и други компоненти на така наречения метаболитен синдром.

Патогенеза

1. Патогенезата се основава на свръхпроизводството на андрогени от яйчниците; заедно с това надбъбречните андрогени могат да се произвеждат в излишни количества.

2. При PCOS се определя увеличаване на честотата и амплитудата на производството на гонадотропин-освобождаващ хормон, в резултат на което се увеличава производството на LH; това вероятно се дължи на ановулация и ниски нива на прогестерон. Излишъкът на LH допринася за увеличаване на производството на андроген от тека клетките и тяхната хиперплазия.

3. Повечето пациенти със СПКЯ имат известна степен на затлъстяване и в резултат на това хиперинсулинемия. Рецептори за инсулин и IGF-1 се намират в стромата на яйчниците и инсулинът в присъствието на LH може да стимулира производството на андроген. В допълнение, инсулинът помага да се намали нивото на глобулина, свързващ половите хормони (SHBG), което изостря хиперандрогенизма, т.к. насърчава повишаване на нивото на свободните фракции на андрогени и естрогени (фиг. 1).

4. Хиперандрогенизмът възпрепятства нормалния растеж на фоликулите и допринася за образуването на малки фоликуларни кисти и кистозна атрезия на фоликулите (поликистоза). При PCOS се наблюдава 3-6-кратно увеличение на размера на яйчниците; при повечето пациенти се открива склероза и значително удебеляване на албугинеята.

В момента в клиничната практика най-приемливо е класификациясиндром на поликистозни яйчници, според който заболяването се разделя на типична (яйчникова) форма, смесена (яйчниково-надбъбречна) и централна форма, при която хиперандрогенемията се причинява от увреждане на ЦНС

Типична форма на синдром на поликистозни яйчниципо-често се проявява с олигоменорея, по-рядко с вторична аменорея. При тази форма менструалният цикъл се нарушава още от менархе, чиято възраст обикновено е, както в популацията, 12-13 години.

Един от основните симптоми е прекомерното окосмяване - хирзутизъм. Наблюдава се в 50-100% от случаите.Хирзутизмът при типична форма на поликистозни яйчници се развива постепенно след настъпването на менархе. Прекомерното окосмяване се наблюдава по-често в областта на горната устна, по брадичката, по бялата линия на корема.

При смесена форма хирзутизъм се наблюдава в 100% от случаите. Наблюдава се повишено окосмяване по бедрата, пищялите, по лицето. Повишеното окосмяване по тялото се развива от момента на менархе или по-рано.

Централната форма е придружена от хирзутизъм в 60-90% от случаите. В същото време се развива 3-5 години след нарушение на менструалната функция.

Що се отнася до затлъстяването, наднорменото телесно тегло в типична форма се наблюдава в половината от случаите, а мастната тъкан е равномерно разпределена. Смесената форма рядко се придружава от развитие на затлъстяване, което не може да се каже за централната форма, при която едно от основните оплаквания на пациентите е наднорменото тегло. В този случай затлъстяването достига II-III степен, мастната тъкан е разположена главно в раменния пояс и бедрата.

Диагностика на PCOS

1. Анамнеза на пациента.

2. Лабораторна диагностика: пълна кръвна картина, кръвен тест за RW, HBs, HIV, биохимичен кръвен тест, коагулограма, кръвна захар.

3. Гинекологична анамнеза (менструални нарушения и ановулация, менархе).

4. Гинекологичен преглед.

5. Обективно изследване установява наличие и степен на хирзутизъм

6. Определяне на нивото на кръвните хормони. Увеличаване на съдържанието на свързан и свободен тестостерон, което индиректно показва повишаване на нивата на инсулин и наличието на инсулинова резистентност.

7. Определяне на нивото на хормоните в урината

8. Тест за инсулинова чувствителност (тест за глюкозен толеранс: определяне на нивата на глюкозата преди и 2 часа след приемане на 75 g глюкоза през устата);

9. Ултразвук на тазовите органи (определяне на размера и структурата на яйчниците). Критериите за PCOS са двустранно увеличение на размера и обема (повече от 12 cm3) на яйчниците, както и визуализация в паренхима при сканиране по дългата ос на повече от 10 ехо-отрицателни включвания с диаметър от 2 до 8 мм

10. Компютърна томография на яйчниците: ясно изразена капсула, хомогенна вътрешна структура, тънки стени, при гранични тумори на яйчниците се определят участъци с повишена плътност с размери до 4 х 5 cm по вътрешната повърхност на капсулата.

Лечение

Консервативни лечения

1. Диетична терапия, насочена към намаляване на телесното тегло

2. Регулиране на менструалния цикъл. Използвайте орални комбинирани контрацептиви от последно поколение, които нямат андрогенни ефекти. Използвайте лекарства с ниско съдържание на естроген (не повече от 0,03 mg); 1 табл. от 5-ия до 25-ия ден от цикъла на кратки курсове от 3 месеца, последвани от почивка от 1 месец: Marvelon (дезогестрел - 150 mcg, етинил естрадиол - 30 mcg); логест (20 mcg етинил естрадиол и 75 mcg гестоден);

3. Стимулиране на овулацията: а) стимулиране на овулацията с кломифен и човешки хорионгонадотропин:

кломифен (клостилбегид) - 1 табл. (50 mg) от 5-ия до 19-ия ден от цикъла. Под действието на кломифен се наблюдава едновременно узряване на много фоликули. б) стимулиране на овулацията с фенобарбитал - 200 mg / ден

ден, в продължение на 6 седмици, последвано от преход към 50 mg / ден; в) стимулиране на овулацията с FSH

4. Лечение на хирзутизъм. Лекарството на избор при пациентки с PCOS е: Diane-35, съдържащ антиандроген (2 mg cyproterone acetate) в комбинация с естроген.

5. Лечение на метаболитен синдром. Метформин (Siofor) - перорално по време на хранене, 500 mg 3 пъти на ден, в продължение на 10-14 дни.

6. Антиоксиданти:

Метионин 1 табл. (0,25 mg) 3 пъти / ден. след 30 мин. преди хранене, 10-15 дни;

Липоева киселина 25 mg 2-3 пъти / ден. след хранене, 20 дни;

7. Витаминна терапия:

Тиамин хидрохлорид 6% разтвор, 1 ml интрамускулно през ден, № 10. Пиридоксин хидрохлорид 5% разтвор, 1 ml интрамускулно през ден № 10 или в таблетки. 10 mg 1-2 пъти / ден, 3 седмици.

Фолиева киселина 1 mg 2-3 пъти / ден, 3 седмици;

Хирургични методи за лечение на PCOS

1. Клиновидна резекция на яйчник

3. Ендохирургична стимулация на овулацията при синдром на Stein-Leventhal

4. Лапароскопска ендотермокоагулация при лечение на PCOS

Синдром на поликистозни яйчници (PCOS)е патология на структурата и функцията на яйчниците, характеризираща се с овариална хиперандрогения с менструална и генеративна дисфункция.

СИНОНИМИ НА СИНДРОМ НА ПОЛИКИСТОЗНИ ЯЙЧНИЦИ

Болест на поликистозни яйчници, първични поликистозни яйчници, синдром на Stein-Leventhal, склерополикистозни яйчници.

КОД по МКБ-10 E28.2 Синдром на поликистозни яйчници.

ЕПИДЕМИОЛОГИЯ НА ПОЛИКИСТОЗНИЯ ОВАРИАЛЕН СИНДРОМ

Честотата на PCOS е приблизително 11% сред жените в репродуктивна възраст, в структурата на ендокринното безплодие достига 70%, а при жени с хирзутизъм PCOS се открива в 65-70% от случаите.

ЕТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗА НА ПОЛИКИСТОЗНИЯ ОВАРИАЛЕН СИНДРОМ

Етиопатогенезата на PCOS не е напълно изяснена, въпреки големия брой предложени теории. В същото време повечето изследователи считат PCOS за хетерогенно заболяване, наследствено обусловено, характеризиращо се с менструални нередности, хронична ановулация, хиперандрогенизъм, увеличаване на размера на яйчниците и особености на тяхната морфологична структура: двустранно увеличение на размера на яйчниците 2–6 пъти, стромална и тека клетъчна хиперплазия и множество кистозни атрезии фоликули 5–8 mm в диаметър, удебеляване на яйчниковата капсула.

Основен симптом на PCOS- овариален хиперандрогенизъм. Обобщавайки наличните научни трудове по този проблем, е възможно да се определят следните механизми на патогенезата.

Нарушаване на гонадотропната функция. Ерата на синтез и приложение на GnRH през 80-те години. предостави не само възможност за индуциране на овулация, но и по-задълбочено изследване на ролята на гонадотропната дисфункция в патогенезата на PCOS. Изложена е хипотеза за първичното нарушение на циркоралния ритъм на освобождаване на GnRH от периода на пубертета като причина за PCOS, вероятно генетично обусловена. Важна роля се отдава на факторите на околната среда (стрес), които нарушават невроендокринния контрол при регулирането на секрецията на GnRH, което води до повишаване на базалното ниво на синтеза на LH и относително намаляване на производството на FSH. Известно е, че пубертетът е критичен период в живота на момичето, на фона на който генетичните фактори и факторите на околната среда допринасят за проявата на различни невроендокринни синдроми.

В резултат на прекомерно стимулиране на LH, производството на андрогени в тека клетките се увеличава, образува се кистозна атрезия на фоликулите с хиперплазия на тека клетките и стромата, няма селекция и развитие на доминантния фоликул. В резултат на относителния дефицит на FSH, който е необходим за синтеза на цитохром Р450, който активира ензимите за метаболизма на андрогените в естрогени, възниква натрупване на андрогени и дефицит на естрадиол. Чрез механизми на отрицателна обратна връзка, намаляването на нивото на естрадиола стимулира синтеза на LH, което е вторият фактор за повишаване на базалното ниво на LH. В допълнение, естрогените (главно естрон), синтезирани екстрагонадално от тестостерон в големи количества, повишават чувствителността на клетките на хипофизата към GnRH, което допринася за хронична хиперсекреция на LH. Хиперпродукцията на андрогени води до атрезия на фоликулите, хиперплазия на тека клетъчната строма и албугинеята. В допълнение, повишените концентрации на андроген са в положителна корелация с нивата на инхибин В, които потискат секрецията на FSH.

От друга страна, повишаването на секрецията на GnRH може да не е първично, а вторично в отговор на хиперпродукция на андроген и намаляване на синтеза на естрадиол в яйчниците. В същото време овариалният хиперандрогенизъм е резултат от нарушение на автопаракринната регулация на растежа и узряването на фоликулите, както и дисрегулация на цитохром P450c17. В резултат на тези нарушения се намалява синтеза на естрадиол, който по механизма на обратната връзка стимулира секрецията на GnRH. Овариален хиперандрогенизъм се наблюдава при пациенти с нормални нива на гонадотропини. Това показва хиперреакция на тека клетките на поликистозните яйчници към нормалните нива на LH.

инсулинова резистентност и хиперинсулинемия. Комбинацията от хиперандрогенизъм и инсулинова резистентност при PCOS е докладвана за първи път през 1980 г., което допринася за хипотезата, че затлъстяването и хиперинсулинемията трябва да играят основна роля в патогенезата на PCOS при пациенти с инсулинова резистентност. Хиперинсулинемия обаче се наблюдава и при пациенти с нормално телесно тегло и PCOS. Следователно затлъстяването допринася, но не е основен фактор за развитието на инсулинова резистентност при PCOS. Честотата на инсулиновата резистентност е 35-60%. Патогенетичните механизми на инсулиновата резистентност не са напълно известни, те са многофакторни и при огромното мнозинство от пациентите със СПКЯ не са причинени от дефект в инсулиновия рецептор, а от нарушения на рецепторното и пострецепторното ниво на инсулиновия сигнал трансдукция в клетката.

Обикновено инсулинът се свързва с трансмембранния инсулинов рецептор, активирайки няколко процеса, по-специално автофосфорилиране на тирозин и последователни реакции на транспортиране на глюкоза в клетката. В резултат на действащите каскадни механизми се задейства инсулин-медииран транспорт на глюкоза в клетката. Важна роля при формирането на инсулинова резистентност се отдава на генетично обусловено нарушение на тирозин киназния път на фосфорилиране на инсулинов рецептор. Сериновото фосфорилиране на рецептора инхибира активността на инсулиновата рецепторна тирозин киназа. При пациенти с PCOS е доказано инхибиране на трансдукцията на инсулинов сигнал в клетката в резултат на преобладаването на серин фосфорилиране. Същите механизми засилват активността на цитохром P450c17, който е ключов в синтеза на андрогени както в яйчниците, така и в надбъбречните жлези.

Определена роля в периферната инсулинова резистентност принадлежи на хиперандрогенизма, тъй като андрогените променят структурата на мускулната тъкан в посока на преобладаването на мускулни влакна тип II, които са по-малко чувствителни към инсулин. Съпътстващото затлъстяване, по-често висцерално, при около 50% от пациентите влошава съществуващите нарушения на инсулиновата чувствителност, осигурявайки синергичен ефект.

Обикновено не инсулинът, а повече инсулиноподобният растежен фактор I играе важна роля в стероидогенезата. Но действието на инсулина в концентрации над нормата се осъществява не само чрез инсулинови рецептори, но и чрез рецептори за инсулиноподобен растежен фактор I. Инсулинът и инсулиноподобният растежен фактор I подобряват LH-зависимия синтез на андрогени в тека клетките и стромата, стимулират излишната секреция на LH. Инсулинът също така повишава активността на цитохром P450c17, като по този начин увеличава производството на яйчникови и надбъбречни андрогени. Хиперандрогенизмът също допринася за повишаване на концентрацията на свободен биологично активен тестостерон поради намаляване на образуването на SHBG в черния дроб. Доказано е, че инсулинът регулира производството на SHBG. При хиперинсулинемия синтезът на SHBG се намалява, което води до повишаване на концентрациите на свободните фракции на тестостерон и естрадиол. В допълнение, инсулинът инхибира производството на протеини, които свързват инсулиноподобния растежен фактор I, повишавайки тяхната биологична активност и следователно синтеза на андрогени в яйчниците.

Ролята на затлъстяването се свежда до екстрагонаден синтез на тестостерон и естрон. Този процес е автономен и не зависи от гонадотропната стимулация. Естронът, синтезиран в мастната тъкан, затваря "порочния кръг" в патогенезата на образуването на PCOS, повишавайки чувствителността на хипофизната жлеза към GnRH.

яйчникови фактори. Последните проучвания обясняват свръхпроизводството на андрогени с генетично обусловена дисрегулация на цитохром P450c17, ключов ензим в синтеза на андрогени в яйчниците и надбъбречните жлези. Активността на този цитохром се регулира от същите механизми, които участват в активирането на инсулиновия рецептор, т.е. съществува генетична детерминанта на яйчниковата, надбъбречната хиперандрогения и инсулиновата резистентност. Доказано е, че при пациенти със СПКЯ концентрацията на инхибитор на апоптозата е повишена в кръвта, т.е. процесът на атрезия на персистиращите фоликули е намален.

Известно е, че приблизително 50% от пациентите с PCOS имат надбъбречна хиперандрогения. Механизмите на повишено производство на DHEAS при пациенти с нормално и наднормено тегло са различни. При пациенти с нормално телесно тегло (приблизително 30%) е налице генетично обусловена дисрегулация на цитохром P450c17, което води до повишено производство на надбъбречни и овариални андрогени по един механизъм. При пациенти със затлъстяване активирането на андрогенната функция на надбъбречните жлези се дължи на прекомерното производство на кортиколиберин и съответно ACTH, следователно се увеличава синтезът не само на DHEAS, но и на кортизол.

Въз основа на анализа на резултатите от многобройни проучвания могат да бъдат предложени два варианта на патогенезата на PCOS при пациенти с нормално телесно тегло и при пациенти с инсулинова резистентност (фиг. 181, 182). Генетичните причини за хиперандрогенизъм на надбъбречните жлези и яйчниците при пациенти с нормално телесно тегло също се показват от данните от анамнезата и клиничната картина, тъй като честотата на минали заболявания не е по-висока, отколкото в популацията, и освен менструалната и генеративната функция разстройства, пациентите не се притесняват от нищо. Докато при пациенти със затлъстяване се увеличава честотата на острите респираторни вирусни инфекции и много диенцефални симптоми, което показва централен, хипоталамичен генезис на образуването на PCOS - нарушение на невроендокринния контрол на секрецията на GnRH.

Патогенезата на PCOS при пациенти с инсулинова резистентност е следната (фиг. 18-2). Пубертетът се характеризира с инсулинова резистентност поради увеличеното производство на растежен хормон. Инсулинът е важен митогенен хормон, необходим е в пубертета в повишени концентрации за нормалното физическо развитие и съзряване на органите и тъканите на репродуктивната система. Както вече беше отбелязано, това е критичен период от живота, когато може да има проява на всяка генетично обусловена патология, особено под въздействието на различни фактори на околната среда.

Ориз. 18-1. Патогенеза на PCOS при пациенти с нормално телесно тегло.

Фиг.18-2. Патогенеза на PCOS при пациенти с инсулинова резистентност.

По този начин патогенезата на PCOS е мултифакторна, включваща яйчникови, надбъбречни и екстраовариални фактори в патологичния процес и има различни механизми при пациенти с нормално телесно тегло, затлъстяване и инсулинова резистентност.

КЛИНИЧНА КАРТИНА НА СИНДРОМ НА ПОЛИКИСТОЗНИ ЯЙЧНИЦИ

Клинична картина на PCOSхарактеризиращ се с нарушение на менструалния цикъл, първично безплодие, прекомерно окосмяване, акне. През последните години все по-често (около 50%) се срещат жени с нормално телесно тегло, леки андроген-зависими дерматопатии, така наречените пациенти без хирзут. Навременна менархе - 12-13 години. Нарушаване на менструалния цикъл от периода на менархе - според вида на олигоменорея при по-голямата част от жените (70%), по-рядко дисфункционално маточно кървене (7-9%). Вторичната аменорея (до 30%) се среща при нелекувани жени над 30 години с придружаващо затлъстяване, а при пациенти с нормално телесно тегло протича с менархе и не зависи от продължителността на ановулацията.

ДИАГНОСТИКА СИНДРОМ НА ПОЛИКИСТОЗНИ ЯЙЧНИЦИ

Понастоящем повечето изследователи са приели диагностичните критерии, предложени в Ротердамския консенсус през 2004 г.: олигоменорея и / или ановулация, хиперандрогенизъм (клинични и / или биохимични прояви), ехографски признаци на поликистозни яйчници. Наличието на два от тези три признака диагностицира PCOS с изключване на други причини за образуване на PCOS.

АНАМНЕЗА

В анамнезата, при пациенти с нормално телесно тегло, честотата на минали заболявания не е по-висока, отколкото в популацията; със затлъстяване - висока честота на невроинфекции, екстрагенитална патология, утежнена наследственост за неинсулинозависим захарен диабет, затлъстяване, артериална хипертония.

ФИЗИЧЕСКО ИЗСЛЕДВАНЕ

При физикален преглед морфотипът е женски, с наднормено тегло, повечето пациенти имат висцерален тип разпределение на мастната тъкан; тежестта на хирзутизма от слаба до изразена. Определя се индексът на телесната маса: за наднормено тегло се счита, когато индексът на телесна маса е над 26 kg/m2, а за затлъстяване - когато индексът на телесна маса е над 30 kg/m2. В зависимост от естеството на разпределението на мастната тъкан, затлъстяването може да бъде от женски тип или гиноид (равномерно разпределение на мастната тъкан), или от мъжки тип (централно, кушингоидно, андроидно, висцерално) с преобладаващо отлагане на мастна тъкан в областта на раменния пояс, предната коремна стена и мезентериума на вътрешните органи. Висцералният тип затлъстяване е по-често придружен от инсулинова резистентност и се наблюдава при 80% от пациентите със СПКЯ и наднормено тегло. Препоръчва се да се определи не само индексът на телесна маса, но и съотношението на талията към бедрата. Този показател характеризира вида на затлъстяването и риска от метаболитни нарушения. Съотношението на талията към обема на бедрата над 0,85 съответства на висцералния тип, а по-малко от 0,85 - на женския тип затлъстяване.

Клиничната проява на инсулинова резистентност е наличието на "акантоза нигроид": области на хиперпигментация на кожата в местата на триене (ингвинални, аксиларни и др.). При палпация на млечните жлези при повечето пациенти се определят признаци на фиброкистозна мастопатия. При гинекологичен преглед при пациентки с нормално телесно тегло се установяват увеличени яйчници.

ЛАБОРАТОРНИ ИЗСЛЕДВАНИЯ

При изследване на нивото на хормоните в кръвта повечето пациенти определят повишена концентрация на LH, тестостерон, 17-OP, увеличение на съотношението LH / FSH повече от 2,5; в 50-55% от случаите - намаляване на концентрацията на SHBG, повишаване на концентрацията на DHEAS, при 25% от пациентите - повишаване на концентрацията на пролактин. Чувствителен метод за диагностициране на хиперандрогенизъм е определянето на свободния андрогенен индекс, който се изчислява по следната формула:

Индекс на свободен андроген = общ T x 100 / SHBG

Значително повишаване на нивата на 17-OP и DHEAS изисква елиминирането на CAH на първо място. За това в съвременната клинична практика се използва тест с ACTH. Увеличаването на нивото на 17OP и DHEAS (повече от 8-10 пъти) в отговор на прилагането на ACTH показва CAH, причината за което е генетично определен дефицит на ензима 21 хидроксилаза.

Участието на яйчниците и надбъбречните жлези в синтеза на тестостерон е приблизително еднакво - по 30%. Следователно, повишената концентрация на тестостерон не може да направи разлика между надбъбречната и яйчниковата хиперандрогения. В тази връзка, за целите на диференциалната диагноза, лекарите могат да препоръчат определянето на DHEAS в кръвната плазма, основният маркер на надбъбречната хиперандрогения, преди и след теста с дексаметазон. Изследването на 17 кортикостероиди и стероидния профил на урината не е много информативно, тъй като отразява метаболизма на всички андрогени и не може точно да идентифицира техния източник дори след тест с дексаметазон.

Диагностиката на метаболитните нарушения е насочена основно към идентифициране на инсулинова резистентност с помощта на перорален тест за глюкозен толеранс. В същото време се определят базалните и стимулирани от приема на 75 g глюкоза нива на инсулин и глюкоза в кръвта. Ако след 2 часа нивото на кръвната захар се върне към първоначалните стойности, но няма инсулин, това показва инсулинова резистентност. Ако след 2 часа се повиши нивото не само на инсулин, но и на глюкоза, това показва нарушен глюкозен толеранс. В същото време се наблюдава повишаване на базалната концентрация на инсулин. На следващия етап от метаболитни нарушения се развива инсулинонезависим захарен диабет, който се диагностицира с повишена базална концентрация както на глюкоза, така и на инсулин. Не се препоръчва обаче тест за глюкозен толеранс.

Основните клинични и биохимични критерии за инсулинова резистентност са: висцерално затлъстяване, acanthosis nigricans, глюкозо-стимулирана хиперинсулинемия, ниво на инсулин на гладно 12,2 mIU/l или повече, HOMA индекс над 2,5 (инсулин на гладно x глюкоза на гладно / 22,5).

ИНСТРУМЕНТАЛНИ ИЗСЛЕДВАНИЯ

Най-важният метод в диагностиката на PCOS е ехоскопската картина на поликистозни яйчници.

Ехоскопски критерии за поликистозни яйчници:

обем на яйчника повече от 8 cm3;
увеличаване на площта на хиперехогенната строма;
броят на анехогенните фоликули с диаметър до 10 mm е най-малко десет;
повишен кръвен поток и обилна съдова мрежа в стромата (с Доплер).

За разлика от ехоскопската картина на мултифоликуларни яйчници, характерна за ранен пубертет, хипогонадотропна аменорея, синдром на резистентни яйчници, специфична проява на мултифоликуларни яйчници при ултразвук е малък брой фоликули с диаметър около 10 mm, разположени в целия яйчник между малко количество строма със слаб ехо сигнал и обемът на яйчниците не надвишава 8 cm3.

Според данните от ехографски и ендоскопски изследвания се разграничават два вида поликистозни яйчници в зависимост от местоположението на фоликулите по отношение на стромата: поликистозни яйчници тип I - дифузни - и тип II - периферно местоположение на фоликулите по отношение на хиперехогенните. строма. Тип I се наблюдава по-често при пациенти с нормално телесно тегло, слаб хирзутизъм, резистентност към кломифен, висока честота на вторична аменорея и OHSS. Поликистозните яйчници тип II (класически), добре познати на всички, се откриват по-често при пациенти със затлъстяване. Именно пациентите с поликистозни яйчници тип I са имали бременности, завършили със спонтанен аборт в ранните етапи. Според функционалните диагностични тестове, овулаторните цикли с NLF периодично се тестват в тях, докато визуалното изследване по време на лапароскопия разкрива текалутеинови кисти с диаметър 10-20 mm, подобно на синдрома на лутеинизация на неовулиран фоликул. В същото време яйчниците са големи, яйчниковата капсула е тънка, но гладка без стигми, което показва ановулация. Този клиничен и морфологичен вариант на PCOS (нормално телесно тегло, слаб хирзутизъм, висока честота на вторична аменорея, поликистозни яйчници тип I) става все по-често срещан. Сред тези пациенти се наблюдават "овулиращи поликистозни яйчници" (приблизително 9-11%). Често лапароскопията разкрива OHSS без предишна употреба на стимуланти за овулация под формата на текалутеинови кисти, понякога многокамерни, с общ размер от 5 до 10 cm в диаметър. Тази така наречена ендогенна хиперстимулация поради влиянието на собствените гонадотропини, чието ниво може да е нормално, се среща при приблизително 11-14% от пациентите с поликистозни яйчници тип I. Този факт показва хиперреакция на тека клетките към нормална концентрация на LH.

Ендометриалната биопсия е показана при жени с ациклично кървене поради високото разпространение на ендометриалните хиперпластични процеси. Понастоящем няма съмнение, че жените с PCOS имат висок риск от развитие на рак на ендометриума. Утежняващите фактори включват метаболитни нарушения и продължителността на ановулация.

ДИФЕРЕНЦИАЛНА ДИАГНОЗА НА СИНДРОМ НА ПОЛИКИСТОЗНИ ЯЙЧНИЦИ

Диференциална диагноза се провежда при пациенти с нормално телесно тегло с CAH и със затлъстяване - с вторични поликистозни яйчници при пациенти с метаболитен синдром (Таблици 18-1, 18-2). Както се вижда от представените данни, при образуването на вторични поликистозни яйчници хормоналната и ехографска картина не се различава от тази при PCOS със затлъстяване. Само въз основа на анамнеза (наличие на период на редовна менструация, бременност, раждане, вторична менструална и генеративна дисфункция на фона на наддаване на тегло) може да се разграничи PCOS със затлъстяване от вторична поликистоза на яйчниците. Според нас това е важно за практикуващите лекари, тъй като продължителността на хроничната хиперандрогенна ановулация ще бъде значително по-дълга при пациенти с PCOS (с менархе) и затлъстяване, което на първо място ще повлияе на ефективността на различните методи за стимулиране на овулацията.

Таблица 18-1. Диференциално диагностични критерии за VDKN и PCOS с нормално телесно тегло

Таблица 18-2. Диференциални диагностични критерии за вторичен PCOS на фона на MS и PCOS със затлъстяване

ЛЕЧЕНИЕ НА СИНДРОМ НА ПОЛИКИСТОЗНИ ЯЙЧНИЦИ

ЦЕЛИ НА ЛЕЧЕНИЕТО

Лечението на пациентки със СПКЯ е насочено към:

нормализиране на телесното тегло и метаболитни нарушения;
възстановяване на овулационните менструални цикли;
възстановяване на генеративната функция;
елиминиране на хиперпластичните процеси на ендометриума;
елиминиране на клиничните прояви на хиперандрогенизъм - хирзутизъм, акне.

МЕДИКАМЕНТАЛНО ЛЕЧЕНИЕ НА СИНДРОМ НА ПОЛИКИСТОЗНИ ЯЙЧНИЦИ

Независимо от крайната цел на лечението, на първия етап е необходимо да се нормализира телесното тегло и да се коригират метаболитните нарушения. Комплексната метаболитна терапия, включваща принципите на рационално хранене и лекарства, е описана подробно в раздела за метаболитния синдром.

При инсулинорезистентни пациенти с нормално телесно тегло се препоръчва терапия с метформин, лекарства от класа на бигуанидите, в стадий I. Метформин води до намаляване на периферната инсулинова резистентност чрез подобряване на използването на глюкоза в черния дроб, мускулите и мастната тъкан. Лекарството се предписва на 1000-1500 mg на ден под контрола на тест за глюкозен толеранс. Продължителността на терапията е 3-6 месеца, включително на фона на стимулиране на овулацията.

Стимулирането на овулацията се извършва при пациенти, планиращи бременност, след нормализиране на метаболитните нарушения. На първия етап от индукцията на овулацията се използва кломифен цитрат. Трябва да се отбележи, че отдавна използваният метод за стимулиране на овулацията чрез предписване на естроген-гестагенни лекарства, базиран на ефекта на отскок след тяхното оттегляне, не е загубил своята популярност. Кломифен цитратът е синтетичен антиестроген, клас селективни ER модулатори. Механизмът на неговото действие се основава на блокадата на ER на всички нива на репродуктивната система. След премахването на кломифен цитрат механизмът за обратна връзка повишава секрецията на GnRH, което нормализира освобождаването на LH и FSH и съответно фоликулогенезата на яйчниците. Кломифен цитрат се предписва от 5-ия до 9-ия ден от менструалния цикъл, 50-100 mg на ден. Ако няма ефект при предписване на 100 mg, тогава не е препоръчително по-нататъшно увеличаване на дозата на кломифен цитрат. При липса на овулация при максимална доза в продължение на 3 месеца пациентката може да се счита за резистентна към кломифен цитрат. Критерият за оценка на ефективността на стимулирането на овулацията е възстановяването на редовните менструални цикли с хипертермична базална температура за 12-14 дни, нивото на прогестерона в средата на втората фаза на цикъла е 15 ng / ml или повече, т.к. както и потвърждаване на овулацията чрез индивидуален тест, който определя предовулаторния пик на LH в урината.

Хиперинсулинемията намалява ефективността на стимулирането на овулацията, следователно при пациенти с инсулинова резистентност с PCOS се предписва кломифен цитрат, докато се приема метформин, което увеличава честотата на овулация и бременност в сравнение със самостоятелното приложение на кломифен цитрат. Продължителността на хиперандрогенната ановулация (повече от 10 години), възрастта над 28 години също може да допринесе за резистентност към кломифен цитрат. Могат да се разграничат следните критерии за резистентност към кломифен: възраст над 30 години, индекс на телесна маса> 25, обем на яйчниците> 10 cm3, ниво на LH> 15 IU / l, ниво на естрадиол<150 пмоль/л.

Комбинирани схеми за лечение на кломифен цитрат. Прилагането на овулаторна доза от 10 000 IU hCG може да увеличи шанса за бременност при липса на отговор към кломифен цитрат самостоятелно. В същото време е необходимо ултразвуково наблюдение на растящия фоликул, hCG се прилага с диаметър на доминантния фоликул най-малко 18 mm, след което се отбелязва овулация след 34-36 часа процес на имплантиране. Във връзка с антиестрогенния ефект на кломифен цитрат може да има недостатъчно напрежение на цервикалната слуз в предовулаторния период, намаляване на пролиферативните процеси в ендометриума. Следователно ефектът на кломифен цитрат по отношение на индукцията на овулацията е по-висок, отколкото при настъпване на бременност. За лечение на тези нежелани реакции се препоръчва да се предписват естествени естрогени - естрадиол в доза от 2-4 mg от 9-ия до 14-ия ден от цикъла. С NLF можете да увеличите дозата на кломифен цитрат или да предпишете гестагени във втората фаза на цикъла от 16-ия до 25-ия ден. В този случай се предпочитат естествените прогестеронови препарати (дидрогестерон 20 mg на ден или прогестерон 200 mg на ден).

Комбинираната терапия с кломифен цитрат и гонадотропини е по-ефективна. Кломифен цитрат се предписва 100 mg от 2-3-ия до 6-7-ия ден от цикъла, след това на 5-ия, 7-ия, 9-ия, 11-ия, 13-ия ден се прилага рекомбинантен FSH по 50-150 IU на ден под ултразвуков контрол на фоликулогенеза. При диаметър на преовулаторния фоликул най-малко 18 mm се прилагат 10 000 IU hCG. Втората фаза може да бъде подкрепена от назначаването на гестагени (дидрогестерон, прогестерон). При липса на бременност на фона на овулационни цикли е показана лапароскопия, за да се изключат перитонеалните фактори на безплодие. През последните години антагонистите на GnRH се използват за постигане на рикошет ефект след оттеглянето им (подобно на естроген-прогестогенните лекарства). Но на фона на антагонистите на GnRH се наблюдава по-изразено потискане на гонадотропната функция, следователно ефектът при стимулиране на овулацията след оттеглянето е по-висок, отколкото след естрогенни прогестинови лекарства. Препоръчват се 4-6 инжекции GnRH антагонисти. Този метод за стимулиране на овулацията е за предпочитане да се препоръчва при млади пациенти с нормално телесно тегло с поликистозни яйчници тип I, за да се избегне развитието на OHSS.

На втория етап на стимулиране на овулацията при резистентни към кломифен пациенти с PCOS, които планират бременност, се предписват гонадотропини. Лекарствата от последно поколение са създадени по фундаментално нови технологии. Един от първите беше рекомбинантен препарат от чист FSH - puregon ©, неговият аналог - gonalF ©, с използването на който има по-малък риск от развитие на OHSS. При предписване на гонадотропини пациентът трябва да бъде информиран за риска от многоплодна бременност, възможното развитие на OHSS, както и високата цена на лечението. В тази връзка лечението трябва да се извършва само след изключване на патологията на матката и тръбите, мъжкият фактор на безплодието. Има много схеми на лечение с гонадотропин (те са описани подробно в съответните насоки). Основният принцип на лечение с гонадотропини е стриктно трансвагинално ултразвуково наблюдение за навременно прекратяване на стимулацията, за да се предотврати развитието на OHSS. Използването на GnRH антагонисти в протоколите за индуциране на овулация при пациентки със PCOS се използва все повече, тъй като потиска пиковете на излишната секреция на LH, което подобрява качеството на ооцитите и намалява риска от развитие на OHSS.

ХИРУРГИЧНО ЛЕЧЕНИЕ НА СИНДРОМ НА ПОЛИКИСТОЗНИ ЯЙЧНИЦИ

Хирургичната лапароскопска индукция на овулация е най-популярна при резистентни на кломифен жени с PCOS поради достъпната цена на лечението. В допълнение, предимствата на лапароскопията включват липсата на риск от OHSS, появата на многоплодна бременност и възможността за елиминиране на често свързания перитонеален фактор на безплодие. В допълнение към клиновидната резекция, лапароскопията предлага каутеризация на яйчниците с помощта на различни енергии (термо, електро, лазер), която се основава на разрушаването на стромата. Липсата на овулация в рамките на 2-3 цикъла налага допълнително предписване на кломифен цитрат, а при пациенти с инсулинова резистентност - метформин, което повишава честотата на забременяване. По правило бременността настъпва в рамките на 6-12 месеца, в бъдеще честотата на бременността намалява.

Изборът на метод за хирургично стимулиране на овулацията зависи от вида и обема на поликистозните яйчници, продължителността на ановулацията. При значително увеличение на обема на поликистозните яйчници, независимо от вида, се препоръчва клиновидна резекция. При леко увеличение на обема на поликистозните яйчници е възможно да се извърши ендокоагулация на стромата по вида на демедулация. Тази тактика се основава на патогенетичните механизми на хирургично стимулиране на овулацията - извършва се максимално отстраняване (или унищожаване) на андроген-секретиращата строма на поликистозни яйчници, в резултат на което екстрагонадният синтез на естрон от тестостерон намалява и чувствителността на хипофизната жлеза до GnRH се нормализира.

ДОПЪЛНИТЕЛНО УПРАВЛЕНИЕ

Въпреки доста високата обща ефективност на различните методи за стимулиране на овулацията (75-80%) за възстановяване на овулацията и плодовитостта при пациенти с PCOS, повечето практикуващи отбелязват повторение на симптомите. Най-често рецидив се наблюдава при пациенти, които са реализирали генеративна функция с помощта на консервативни методи на лечение, както и след каутеризация на поликистозни яйчници. Ето защо след раждането е необходимо да се предотврати повторната поява на PCOS, както и риска от развитие на ендометриални хиперпластични процеси и дълготрайни последици от инсулиновата резистентност - сърдечно-съдови заболявания, инсулинонезависим захарен диабет. За тази цел е най-целесъобразно да се предписват КОК, за предпочитане монофазни (Ярина ©, Жанин ©, Марвелон ©, Даян © и др.), а при пациенти със затлъстяване се препоръчва въвеждането на интравагиналната хормонална освобождаваща система NovaRing © , при използване на които няма наддаване на тегло. При лоша поносимост на КОК могат да се препоръчат гестагени във втората фаза на цикъла.

Лечение на хиперпластични процеси на ендометриума. Ако се открие хиперплазия на ендометриума, потвърдена от хистологично изследване, на първия етап се провежда терапия с естрогенни прогестогени, прогестогени или антагонисти на GnRH, при затлъстяване, прогестогените са за предпочитане. Хормоналната терапия на хиперпластичните процеси на ендометриума осигурява централен и локален механизъм на действие на лекарството, който се състои в потискане на гонадотропната функция на хипофизната жлеза, което инхибира фоликулогенезата и в резултат на това намалява ендогенния синтез на стероиди; локалното действие на хормоналните лекарства допринася за атрофичните процеси на ендометриума. Хормоналното лечение на хиперплазия на ендометриума при пациенти с инсулинова резистентност с PCOS се провежда на фона на метаболитна терапия. Без корекция на метаболитни нарушения (хиперинсулинемия, хипергликемия, дислипидемия) рецидивът е естествен, което се свързва с ролята на мастната тъкан в стероидогенезата, както и хиперинсулинемията при обостряне на съществуващи ендокринни нарушения при PCOS.

За регулиране на менструалния цикъл и лечение на андроген-зависими дерматопатии се препоръчват КОК с антиандрогенно действие. Продължителният режим на приемане на КОК е по-ефективен за намаляване на хирзутизма, тъй като гонадотропната функция на хипофизната жлеза се възстановява при седемдневна почивка и следователно синтеза на андрогени.

БИБЛИОГРАФИЯ
Геворкян М.А., Манухин И.Б. et al. // Проблеми на репродукцията. - 2004. - № 3. - С. 20.
Манухин И.Б., Геворкян М.А., Кушлински Н.Е. // Акушерство и гинекология. - 2001. - № 6. - С. 33–36.
Манухин И.Б., Геворкян М.А., Кушлински Н.Е. Синдром на поликистозни яйчници. - М., 2004. - 240 с.
Манухин И.Б., Тумилович Л.Г., Геворкян М.А. Клинични лекции по гинекологична ендокринология. - М., 2006.
Назаренко Т.А. Синдром на поликистозни яйчници. - М., 2005. - С. 100–138.
Азиз Р., Брадли Е.Л., Потър Х.Д., Ботуши Л.Р. // J. Clin. Ендокринол. Metab. - 1995. - кн. 80.-С. 400–405.
Бахман Г.А. // Am. J. Obstet. Гинекол. - 1998. - кн. 179, № 6. - С. S87–89.
Барнс Р.Б. // J. Endocrinol. Инвестирам. - 1998. - кн. 21.-С. 567–579.
Ciampelli M., Guido M. et al. // Плодороден. Стерилен. - 2000. - кн. 73, № 4. - С. 712–716.
De Leo V., Ia Marca A., Orvieto R. et al. // J. Clin Endocrinol Metab. - 2000. - кн. 85. - С. 1598–1600.
Kelstimur F., Sahin Y. // Fertil Steril. - 1998. - кн. 69.-С. 66–69.
Kolodziejczyk B., Duleba A.J. et al. // Ферт. Стерилен. - 2000. - кн. 73, № 6. - С. 1149–1154.
Rosenfield R. Синдром на поликистозните яйчници встрани. - 2001. - С. 51–61.
Tsilchorozidou T., Overton C., Conway G. // Clin. Ендокринол (Oxf). - 2004. - кн. 60.-С. 1–17.

И.Б. Манухин, М.А. Геворкян
Катедра по акушерство и гинекология, Медицински факултет, Московски държавен университет по медицина и стоматология

Представени са съвременни данни за етиопатогенезата, клиниката, диагностиката и лечението на синдрома на поликистозните яйчници.

Съкращения:

PCOS - синдром на поликистозни яйчници;
IPFR, инсулиноподобен растежен фактор;
GI - хиперинсулинемия;
IR, инсулинова резистентност;
PSSH - полови стероиди, които свързват глобулини;
LDL - липопротеини с ниска плътност;
VLDL - липопротеини с много ниска плътност;
HDL - липопротеини с висока плътност;
FCM - фиброкистозна мастопатия;
AGS - адреногенитален синдром;
DUB - дисфункционално маточно кървене;
BMI - индекс на телесна маса;
MFN, мултифоликуларни яйчници;
COC - комбинирани орални контрацептиви;
OHSS е синдром на овариална хиперстимулация.

Синдромът на поликистозните яйчници (PCOS) е патология на структурата и функцията на яйчниците, чиито основни критерии са хронична ановулация и хиперандрогенизъм. Честотата на PCOS е около 30% сред пациентите на гинеколози-ендокринолози, а в структурата на ендокринното безплодие достига 75%.

Структурните промени в яйчниците при тази патология са добре проучени и се характеризират с:

Двустранно увеличение на размера на яйчниците 2-6 пъти.
Хиперплазия на стромата.
Хиперплазия на тека клетки със зони на лутеинизация.
Наличието на много кистозно-атретични фоликули с диаметър 5-8 мм, разположени под капсулата под формата на "огърлица".
Удебеляване на яйчниковата капсула.

Патогенеза на PCOS

Обобщавайки основните съвременни идеи за тази патология, могат да се разграничат следните основни положения на патогенезата. Но първо, нека си припомним основите на стероидогенезата в яйчниците. Синтезът на андроген се осъществява в тека клетките на фоликулите на определен етап на зрялост с диаметър 5–8 mm и в стромата. Регулират синтеза на андрогени LH инсулиноподобен растежен фактор-I (IPFR-I) и ензим (цитохром P450c17). Цитохром P450c17 участва в превръщането на андрогените (тестостерон и андростендион) в естрогени (естрадиол и естрон), така нареченият процес на андрогенна ароматизация. Синтезът на ензима се регулира от FSH.

При PCOS хиперандрогенизмът е следствие от:

Повишаване на нивото на LH в резултат на нарушение на циркоралния ритъм на освобождаване на GnRH и гонадотропини, който се образува в пубертета, по време на формирането на хормоналната функция на репродуктивната система. Възможна причина са генетични фактори. Хиперстимулацията на LH нарушава фоликулогенезата в яйчниците, образува се кистозна атрезия на фоликулите с хиперплазия на тека клетките, стромата и увеличаване на синтеза на андрогени. В резултат на дефицит на FSH, който е необходим за синтеза на ензими, които ароматизират андрогените в естрогени, възниква натрупване на андрогени и дефицит на естрадиол.
Важен механизъм на хиперандрогенизма е инсулиновата резистентност (IR), характерна за PCOS, което е намаляване на използването на глюкоза в тялото. Резултатът е компенсаторна хиперинсулинемия. Тъй като има дефект в инсулиновите рецептори, неговото действие се осъществява чрез IPFR-I рецепторите. Инсулинът и IPFR-I усилват LH-зависимия андрогенен синтез в тека клетките и стромата, както и стимулират освобождаването на LH.
Увеличаване на концентрацията на свободен биологично активен Т поради намаляване на образуването на PSSH. Синтезът на PSSH е намален поради намаляване на нивото на естрадиол и хиперинсулинемия.
– Определена роля принадлежи на мастната тъкан. При затлъстяване глюкозният толеранс е нарушен от диабетогенен тип. Развива се инсулинова резистентност и компенсаторна хиперинсулинемия. В резултат на тези метаболитни нарушения синтезът на андрогени в адипоцитите (мастните клетки) се засилва и съответно превръщането (ароматизирането) на тестостерон в естрадиол и на андростендион в естрон. Този процес е автономен и не зависи от гонадотропната стимулация. Така мастната тъкан е източник на андрогени и естрогени (главно естрон) с екстрагонаден произход.

Нарушенията в синтеза на полови хормони при PCOS и техните клинични прояви са представени на Схема 1.

Основните клинични прояви на PCOS са хронична ановулация и овариален хиперандрогенизъм. Разликите в патогенезата, преобладаването на един или друг механизъм ни позволяват да разграничим два основни механизма на образуване: PCOS със затлъстяване и PCOS без затлъстяване, показано на диаграма 2.

При затлъстяване има IR и в резултат на това GI, което увеличава LH-зависимия андрогенен синтез в тека клетките (както беше споменато по-горе). При жени с нормално телесно тегло повишеното ниво на хормона на растежа стимулира синтеза на IPFR в гранулозните клетки, което от своя страна упражнява паракринен ефект на IPFR върху тека клетките. В комбинация с повишаване на нивата на LH, това води до свръхпроизводство на андрогени по същия механизъм, както при затлъстяването. Както можете да видите, разликите са само в механизма на задействане, резултатът е увеличаване на синтеза на андрогени в яйчниците.

И така, PCOS е многофакторна патология, вероятно генетично обусловена, в патогенезата на която централните механизми на гонадотропната функция на хипофизната жлеза (от пубертета), локалните яйчникови фактори, екстраовариалните ендокринни и метаболитни нарушения, които определят клиничните симптоми и морфологичните промени в участват яйчниците.

Клинична картина

PCOS се характеризира със следните симптоми:

1. Нередовен менструален цикълтип олигоаменорея. Тъй като нарушението на хормоналната функция на яйчниците започва от пубертета, от момента на физиологичното активиране на функцията на яйчниците, нарушенията на цикъла започват с менархе и нямат тенденция да се нормализират. Трябва да се отбележи, че възрастта на менархе съответства на тази в популацията - 12-13 години, за разлика от надбъбречната хиперандрогения при адреногениталния синдром (AGS), когато менархето закъснява. Приблизително 10-15% от пациентите имат менструални нарушения в природата на DMC на фона на ендометриални хиперпластични процеси. Следователно жените с PCOS са изложени на риск от развитие на ендометриален аденокарцином, FCM и рак на гърдата.
2. ановулаторно безплодие.Важно е да се отбележи, че безплодието има първичен характер, за разлика от надбъбречната хиперандрогения при AGS, при която е възможна бременност и е типичен спонтанен аборт.
3. хирзутизъм, с различна тежест, се развива постепенно от периода на менархе. Имайте предвид, че при AGS хирзутизмът се развива преди менархе, от момента на активиране на хормоналната функция на надбъбречните жлези по време на периода на адренархе.
4. Наднорменото телесно тегло се наблюдава при приблизително 70% от жените с ИТМ 26-30, което съответства на II-III степен на затлъстяване. затлъстяванечесто има универсален характер, както се вижда от съотношението на талията към обема на бедрата (Ш/В) по-малко от 0,85, което характеризира женския тип затлъстяване. Съотношението OT / OB над 0,85 характеризира кушингоидния (мъжки) тип затлъстяване и е по-рядко срещан.
5. Млечните жлези са правилно развити, всяка трета жена има фиброкистозна мастопатия(FCM), който се развива на фона на хронична ановулация и хиперестрогенизъм.

През последните години беше установено, че PCOS често има инсулинова резистентност (IR)и компенсаторни хиперинсулинемия (GI)- Нарушения на въглехидратния и мастния метаболизъм от диабетен тип. Има и дислипидемия с преобладаване на липопротеините на атерогенния комплекс (холестерол, триглицериди, LDL и VLDL). Това от своя страна повишава риска от развитие на сърдечно-съдови заболявания през 2-ро-3-то десетилетие от живота, за които тези заболявания не са характерни.

Диагностика

Характерна история, външен вид и клинични симптоми улесняват диагностицирането на PCOS. В съвременна клиника диагнозата PCOS може да се постави без хормонални изследвания, въпреки че те също имат характерни черти.

Диагнозата PCOS може да се постави чрез трансвагинален ултразвук , въз основа на ясни критерии за ехоскопска картина: обемът на яйчниците е повече от 9 cm 3, хиперпластичната строма е 25% от обема, повече от 10 атретични фоликула с диаметър до 10 mm, разположени по периферията под удебелена капсула. Обемът на яйчниците се определя по формулата: cm 3 \u003d DS T ½ W ½ 0,5, където D, T, W са дължината, дебелината и ширината на яйчника, 0,5 е коефициентът. Увеличаването на обема на яйчниците, дължащо се на хиперпластичната строма, помага да се разграничи СПКЯ от нормален (на 5-7-ия ден от цикъла) или мултифоликуларен (MFN). Последните са характерни за ранен пубертет, хипогонадотропна аменорея, продължителна употреба на комбинирани орални контрацептиви. Характерна ултразвукова картина на MFN е малък брой фоликули с диаметър от 4 до 10 mm, разположени в цялата строма, и най-важното - нормален обем на яйчниците. М.В. Медведев, B.I. Zykin (1997) дават следната дефиниция на MFN: „преходни промени в структурата на яйчниците под формата на много ехо-отрицателни включвания с диаметър 5–10 mm, които имат обратно развитие при липса на клинична картина и ехоструктура на поликистозни яйчници" .

Въвеждането на апарати за трансвагинална ехография с висока резолюция значително подобри диагностиката на PCOS, доближавайки я до морфологичната. Последното постижение беше въвеждането на Dewailly et al. (1994) компютъризирана ултразвукова техника за подробно изследване на стромата и фоликуларния апарат на яйчниците.

И така, ултразвукът е неинвазивен, високоинформативен метод, който може да се счита за златен стандарт в диагностиката на PCOS.

Хормонални характеристики на PCOS . Критериите за диагностициране на PCOS са: повишаване на нивото на LH, съотношение LH / FSH над 2,5, повишаване на нивото на общия и свободния T с нормално съдържание на DEA-C и 17-OHP. След теста с дексаметазон съдържанието на андрогени леко намалява, с около 25% (поради надбъбречната фракция). Тестът с ACTH е отрицателен, което изключва надбъбречната хиперандрогения, характерна за AGS. Имаше също повишаване на нивата на инсулин и намаляване на PSSH в кръвта.

Метаболитни нарушения при PCOS се характеризират с: повишаване на нивото на триглицеридите, LDL, VLDL и понижение на HDL. В клиничната практика прост и достъпен метод за определяне на нарушен глюкозен толеранс към инсулин е захарната крива. Определяне на кръвната захар на празен стомах и след това в рамките на 2 часа след приемане на 75 g глюкоза. Въз основа на резултатите се изгражда гликемична крива. Ако след 2 часа нивото на кръвната захар не достигне първоначалните стойности, това говори за нарушен глюкозен толеранс, т.е. IR и изисква подходящо лечение.
Биопсия на ендометриума е показан при жени с ациклично кървене поради високата честота на ендометриалните хиперпластични процеси.

По този начин диагнозата PCOS се поставя въз основа на следните данни:

навременна възраст на менархе,
нарушение на менструалния цикъл от периода на менархе в по-голямата част от типа олигоменорея,
хирзутизъм и повече от половината жени имат затлъстяване след менархе,
първично безплодие,
хронична ановулация,
увеличаване на обема на яйчниците поради строма и кистозни фоликули според трансвагинална ехография,
повишаване на нивата на тестостерон,
повишаване на LH и съотношението LH/FSH.

Диференциалната диагноза на PCOS се извършва с хиперандрогенизъм, дължащ се на AGS, както и с вирилизиращи тумори на яйчниците и / или надбъбречните жлези.

Лечение

По правило пациентите със СПКЯ отиват на лекар с оплаквания от безплодие. Следователно целта на лечението е възстановяване на овулаторните цикли.

При PCOS със затлъстяване и с нормално телесно тегло последователността от терапевтични мерки е различна.

При наличие на затлъстяване първият етап от терапията е нормализиране на телесното тегло . Загубата на тегло на фона на редукционна диета води до нормализиране на въглехидратния и мастния метаболизъм. Диетата предвижда намаляване на общото калорично съдържание на храната до 2000 kcal на ден, от които 52% са въглехидрати, 16% са протеини и 32% са мазнини, а наситените мазнини трябва да бъдат не повече от 1/3 от общото количество. дебел. Важен компонент на диетата е ограничаването на пикантни и солени храни, течности. Много добър ефект се наблюдава при използване на гладни дни, гладуването не се препоръчва поради консумацията на протеини в процеса на глюконеогенеза. Увеличаването на физическата активност е важен компонент не само за нормализиране на телесното тегло, но и за повишаване на чувствителността на мускулната тъкан към инсулин. Най-важното е да се убеди пациентът в необходимостта от нормализиране на телесното тегло като първи етап в лечението на PCOS.

Втората стъпка в лечението е лекарствена терапия на метаболитни нарушения (IR и GI) при липса на ефект от редукционна диета и физическа активност. Лекарството, което повишава чувствителността на периферните тъкани към инсулин, е метформин от класа на бигуанидите. Метформин води до намаляване на периферния IR, подобряване на използването на глюкоза в черния дроб, мускулите и мастната тъкан, нормализиране на липидния профил на кръвта, намаляване на нивото на триглицеридите и LDL. Лекарството се предписва на 1000-1500 mg / ден в продължение на 3-6 месеца под контрола на тест за глюкозен толеранс.

При PCOS на фона на нормално телесно тегло започват лечение на безплодие, т.е. стимулиране на овулацията. Стимулиране на овулацията извършва се след нормализиране на телесното тегло, изключване на тубарни и мъжки фактори на безплодие. Понастоящем повечето клиницисти използват кломифен като първа стъпка в индукцията на овулация. Трябва да се отбележи, че отдавна използваният метод за стимулиране на овулацията с използването на естроген-прогестинови лекарства, базиран на ефекта на отскок след отмяната им, не е загубил своята популярност. При липса на ефект от терапията с естроген-гестагени, кломифен се препоръчва назначаването на гонадотропини или хирургично стимулиране на овулацията.

Стимулиране на овулацията кломифен започва от 5-ия до 9-ия ден от менструалния цикъл по 50 mg на ден. При този режим повишаването на нивото на гонадотропините, предизвикано от кломифен, се случва в момент, когато изборът на доминантния фоликул вече е завършен. По-ранното приложение на кломифен може да стимулира развитието на множество фоликули и да увеличи риска от многоплодна бременност. При липса на овулация, според базалната температура, дозата на кломифен може да се увеличава във всеки следващ цикъл с 50 mg, достигайки до 200 mg на ден. Въпреки това, много клиницисти смятат, че ако няма ефект при предписване на 100-150 mg, тогава по-нататъшното увеличаване на дозата на кломифен не е препоръчително. При липса на овулация при максимална доза в продължение на 3 месеца пациентката може да се счита за резистентна към кломифен. Критерият за ефективността на стимулирането на овулацията е възстановяването на редовните менструални цикли с хипертермична базална температура в рамките на 12-14 дни от втората фаза на цикъла, нивото на прогестерона в средата на втората фаза на цикъла е 15 ng / ml или повече, преовулаторният LH пик; както и ултразвукови признаци на овулация на 13-15-ия ден от цикъла - наличие на доминантен фоликул най-малко 18 mm, дебелина на ендометриума най-малко 8-10 mm. При наличие на тези показатели се препоръчва прилагане на овулаторна доза от 7500-10 000 човешки хорион гонадотропин - hCG (Prophasi, Pregnyl), след което се отбелязва овулация след 36-48 часа. Важно е да запомните, че ранното приложение на hCG може да доведе до преждевременна лутеинизация на незрелия фоликул, а късното приложение на hCG може да доведе до лутеолитичен ефект. При лечение с кломифен трябва да се помни, че той има антиестрогенни свойства, намалява количеството на цервикалната слуз („суха шия“), което предотвратява проникването на сперматозоидите и инхибира пролиферацията на ендометриума и води до нарушена имплантация в случай на оплождане на яйцеклетката. За да се елиминират тези нежелани ефекти на кломифен, се препоръчва след края на приема на кломифен от 10-ия до 14-ия ден да се приемат естествени естрогени в доза 1-2 mg или синтетични естрогени (микрофоллин) в доза 0,05 mg. цикълът за увеличаване на пропускливостта на цервикалната слуз и ендометриалната пролиферация.

В случай на недостатъчност на лутеалната фаза (NLF) се препоръчва да се предписват гестагени във втората фаза на цикъла от 16 до 25 дни. В този случай се предпочитат прогестероновите препарати (дуфастон), тъй като производните на норстероидите могат да имат лутеолитичен ефект.

Честотата на предизвикване на овулация при лечението с кломифен е приблизително 60-65%, началото на бременността е 32-35%, честотата на многоплодна бременност, главно близнаци, е 5-6%, рискът от извънматочна бременност и спонтанен аборт не е по-висок от този в общата популация. При липса на бременност на фона на овулаторните цикли е необходимо изключване на факторите на перитонеалното безплодие по време на лапароскопия.

С резистентност към кломифен, предписвайте гонадотропни лекарства - директни стимулатори на овулацията. Използва се HMG, приготвен от урината на жени след менопауза. HMG препаратите съдържат LH и FSH по 75 единици (пергонал, хумигон и др.). През последните години беше разработен високо пречистен FSH препарат (метродин) за стимулиране на овулацията при жени с висок LH. Клиничното използване на рекомбинантен FSH, получен чрез генно инженерство, е обещаващо. Този високопречистен препарат се прилага подкожно, което е удобно за използване от самата пациентка. Високата им цена обаче пречи на широкото им приложение в практиката. При предписване на гонадотропини пациентът трябва да бъде информиран за риска от многоплодна бременност, възможното развитие на синдром на хиперстимулация (OHSS), както и високата цена на лечението. Лечението трябва да се извършва само след изключване на патологията на матката и тръбите, както и мъжкия фактор на безплодие. В хода на лечението е задължително трансвагинално ултразвуково наблюдение на фоликулогенезата и състоянието на ендометриума. Овулацията се инициира чрез еднократно инжектиране на hCG в доза от 7500–10 000 IU, когато има поне един 17 mm фоликул. Ако се открият повече от 2 фоликула с диаметър над 16 mm или 4 фоликула с диаметър над 14 mm, въвеждането на hCG е нежелателно поради риска от многоплодна бременност.

Когато овулацията се стимулира от гонадотропини, степента на бременност се повишава до 60%, рискът от многоплодна бременност е 10-25%, извънматочна от 2,5 до 6%, спонтанните аборти в цикли, завършващи с бременност, достигат 12-30% и OHSS се наблюдава при 5-6% от случаите.

Клиновидна резекция на яйчниците, хирургичен метод за стимулиране на овулацията, предложен още през 30-те години, беше най-често срещаният до 60-те години, преди ерата на кломифена. Поради адхезивния процес, който драстично намалява процента на бременност, повечето клиницисти са изоставили лапаротомната резекция на яйчниците. През последните години се засили интересът към хирургичното лечение поради навлизането на оперативната лапароскопия, чиито предимства са минимално инвазивна интервенция и намален риск от образуване на сраствания. В допълнение, предимствата на лапароскопската резекция са: липсата на риск от хиперстимулация, появата на многоплодна бременност и възможността за елиминиране на често свързания перитонеален фактор на безплодие. Патофизиологичните механизми на клиновидна резекция при стимулиране на овулацията се основават на намаляване на обема на произвеждащата стероиди яйчникова строма. В резултат на това се нормализира чувствителността на хипофизната жлеза към GnRH и се възстановяват връзките хипоталамус-хипофиза-яйчници.

В допълнение към клиновата резекция, по време на лапароскопия е възможно да се извърши каутеризация на яйчниците с помощта на различни енергии (термо-, електро-, лазер), която се основава на разрушаването на стромата с точков електрод. Във всеки яйчник се извършват от 15 до 25 пункции, операцията е по-малко травматична и продължителна в сравнение с клиновидната резекция. При достатъчно техническо оборудване и опит на хирурга, лапароскопската резекция на яйчниците отнема 10-15 минути, загубата на кръв е минимална. Хемостазата за предпочитане се извършва чрез коагулация, тъй като зашиването увеличава риска от образуване на сраствания. Задължително е щателното измиване на коремната кухина, което намалява риска от следоперативни сраствания. Предимствата на лапароскопията също са козметичният ефект и продължителността на престоя в болницата за не повече от 2 дни. При анализа на лапароскопските усложнения беше показано, че по-голямата част от тях се наблюдават на етапите на навлизане в коремната кухина. В постоперативния период след 3-5 дни се наблюдава менструална реакция и след 2 седмици овулация, която се изследва чрез базална температура. Липсата на овулация в рамките на 2-3 цикъла изисква допълнително назначаване на кломифен. По правило бременността настъпва в рамките на 6-12 месеца, в бъдеще честотата на бременността намалява. Липсата на бременност при наличие на овулаторни менструални цикли диктува необходимостта от изключване на тубарния фактор на безплодие.

Честотата на предизвикване на овулация след хирургична лапароскопия е 84–89%, със среден процент на бременност 72%.

Въпреки доста високия ефект при стимулиране на овулацията и бременността, повечето клиницисти отбелязват повторение на PCOS и клинични симптоми след около 5 години. Затова след бременност и раждане е необходимо предотвратяване на рецидив на PCOS , което е важно, предвид риска от развитие на ендометриални хиперпластични процеси. За тази цел е най-целесъобразно да се предписват комбинирани орални контрацептиви (КОК), за предпочитане монофазни (Марвелон, Фемоден, Диана, Мерсилон и др.). В случай на лоша поносимост към КОК, което се случва при наднормено тегло, могат да се препоръчат гестагени във втората фаза на цикъла: duphaston 20 mg от 16-ия до 25-ия ден от цикъла, медроксипрогестерон ацетат (МРА) 10-20 mg от 16-ти до 25-ти ден от цикъла или 17-OPK 12 5% IM на 16 и 21 ден от цикъла, 125-250 mg.

При жени, които не планират бременност след първия етап на стимулиране на овулацията с кломифен, насочен към идентифициране на резервните възможности на репродуктивната система, се препоръчва също да се предписват КОК или гестагени за регулиране на цикъла, намаляване на хирзутизма и предотвратяване на хиперпластични процеси.

Лечение на ендометриални хиперпластични процеси при жени с PCOS. Ако се открие хиперплазия на ендометриума, потвърдена от хистологично изследване, първият етап е терапия с естроген-гестагенни и прогестогенни препарати, при затлъстяване се предпочитат гестагените. Хормоналната терапия на ендометриалните хиперпластични процеси осигурява централен и локален механизъм на действие на лекарството, който се състои в потискане на гонадотропната функция на хипофизната жлеза, което води до инхибиране на фоликулогенезата в яйчниците и в резултат на това намаляване на ендогенния стероид синтез; локалният ефект на хормоналното лекарство се намалява до хипопластични процеси в ендометриума. От естроген-гестагенните лекарства се използват бисекурин, марвелон, фемоден, мерсилон, които се предписват по 1 таблетка на ден от 5 до 25 ден от цикъла в продължение на 6 месеца; от гестагени - норколут 5-10 мг на ден или медроксипрогестерон ацетат - 20 мг на ден от 16 до 26 ден от цикъла. В случай на рецидивиращи хиперпластични процеси, аденоматоза, гестагенната терапия е показана в непрекъснат режим (провер 250 mg 2-3 пъти седмично) в продължение на 6 месеца с контролен диагностичен кюретаж след 3 и 6 месеца от началото на лечението. Трябва да се припомни, че индикацията за резекция на яйчниците е не само безплодие, но и повтарящи се хиперпластични процеси при жени с PCOS. Обещаващо при лечението на аденоматоза при жени в репродуктивна възраст, по-специално тези, които не са изпълнили генеративната функция, е назначаването на аналози на гонадолиберин (G.E. Chernukha, V.P. Smetnik, 1998) - Zoladex, декапептил и други за 6 месеца. Високата цена на лечението обаче ограничава широкото му използване в практиката.

Вторият етап от лечението на хиперпластичните процеси е възстановяването на овулаторните менструални цикли, което често се наблюдава след прекратяване на хормоналната терапия (rebound ефект). Можете също така да предписвате кломифен - според общоприетата схема под контрола на базалната температура.

Незаменимо условие за лечение на ендометриални хиперпластични процеси е корекцията на метаболитните нарушения (хиперинсулинемия, хипергликемия, дислипидемия) на фона на редукционна диета и лекарства. В противен случай е възможен рецидив, който е свързан с образуването на естрогени в мастната тъкан.

Лечение на хирзутизъм е най-трудната задача. На нивото на космения фоликул тестостеронът се превръща в активен дихидротестостерон под въздействието на ензима 5а-редуктаза. Не по-малко важно е повишаването на свободния тестостерон, което изостря клиничните прояви на хиперандрогенизма.

Лечението на хирзутизъм включва блокиране на действието на андрогените по различни начини:

инхибиране на синтеза в жлезите с вътрешна секреция,
повишаване на концентрацията на PSSH, т.е. намаляване на биологично активните андрогени,
инхибиране на синтеза на дихидротестостерон в целевата тъкан поради инхибиране на активността на ензима 5а-редуктаза,
блокиране на андрогенните рецептори на нивото на космения фоликул.

Незаменимо условие за лечение на хирзутизъм при жени със затлъстяване е нормализирането на телесното тегло. Показана е ясна положителна корелация между нивата на андроген и ИТМ.

Комбинирани орални контрацептиви (КОК) се използват широко за лечение на хирзутизъм, особено при леки форми. Механизмът на действие на COC се основава на потискане на синтеза на LH, както и на повишаване на нивото на PSSH, което намалява концентрацията на свободни андрогени. Според клинични проучвания КОК, съдържащи дезогестрел, гестоден, норгестимат, са най-ефективни.

Един от първите антиандрогени беше ципротерон ацетат (андрокур) - според химическата структура, прогестоген, производно на медроксипрогестерон ацетат (МРА). Механизмът на действие се основава на блокадата на андрогенните рецептори в целевата тъкан и потискането на гонадотропната секреция. Diane-35 също е антиандроген, комбинация от 2 mg ципротерон ацетат с 35 mcg етинилестрадиол, който също има контрацептивен ефект. Увеличаване на антиандрогенния ефект на Diana може да се постигне чрез допълнително предписване на Androkur при 25-50 mg от ден 5 до ден 15 от цикъла. Продължителност на лечението от 6 месеца до 2 години или повече. Лекарството се понася добре, понякога в началото на приема от страничните ефекти се отбелязват летаргия, подуване, масталгия, наддаване на тегло и намаляване на либидото (сексуално усещане).

Спиронолактон (верошпирон) също има антиандрогенен ефект, блокирайки периферните рецептори и андрогенния синтез в надбъбречните жлези и яйчниците, намалявайки активността на цитохром P450c17; инхибира активността на ензима 5а-редуктаза, насърчава загубата на тегло. При продължителна употреба на 100 mg на ден се наблюдава намаляване на хирзутизма. Страничен ефект: слаб диуретичен ефект (през първите 5 дни от лечението), летаргия, сънливост. Продължителността на лечението е от 6 до 24 месеца или повече.

флутамид е нестероиден антиандроген, използван за лечение на рак на простатата. Механизмът на действие се основава главно на инхибирането на растежа на косата чрез блокиране на рецепторите и леко потискане на синтеза на тестостерон. Не са отбелязани странични ефекти. Предписват се 250-500 mg на ден в продължение на 6 месеца или повече. Още след 3 месеца се забелязва изразен клиничен ефект без промени в нивото на андрогените в кръвта. Тъй като няма контрацептивен ефект, може да се комбинира с ОК.

Финастерид - специфичен инхибитор на ензима 5а-редуктаза, под влиянието на който се образува активен дихидротестостерон. Основната цел на лекарството е лечението на доброкачествена хиперплазия на простатата. В Русия флутамид и финастерид рядко се използват за лечение на хирзутизъм.

Агонисти на гонадотропен освобождаващ хормон (a-GnRH). (Zoladex, Lucrin-depot, Buselerin, Decapeptil) са ефективни при лечението на хирзутизъм при PCOS, особено при високо PH. Механизмът на действие се основава на блокадата на гонадотропната функция на хипофизната жлеза и следователно на LH-зависимия синтез на андрогени в тека клетките на яйчниците. Недостатъкът е появата на оплаквания, характерни за климактеричния синдром поради рязко намаляване на функцията на яйчниците. Тези лекарства рядко се използват за лечение на хирзутизъм.

Медикаментозното лечение на хирзутизъм не винаги е ефективно, поради което широко се използват различни видове епилация (електролазерна, химическа и механична).

Хиперандрогенизъм и хронична ановулация се наблюдават при ендокринни нарушения като AGS, неврообменен ендокринен синдром, болест на Кушинг и хиперпролактинемия. В същото време в яйчниците се развиват морфологични промени, подобни на PCOS. В такива случаи говорим за т. нар. вторичен PCOS и основният принцип на лечение е терапията на горните заболявания.

Формин(метформин) - Досие за наркотици

Какво представлява синдромът на поликистозните яйчници

Синдромът на поликистозните яйчници (PCOS) е патология на структурата и функцията на яйчниците на фона на неврометаболитни нарушения с хронична ановулация и хиперандрогенизъм. PCOS се среща при 5-10% от жените в репродуктивна възраст, като 73% от тези пациенти страдат от ановулаторно безплодие, 85% от хирзутизъм и 95% от хиперандрогенизъм. PCOS остава най-честата причина за менструална и репродуктивна дисфункция при жени в репродуктивна възраст.

Най-практична за използване в клиничната практика е класификацията, предложена от М.Л. Кримски. Тя се основава на разпределението на три форми на синдром на поликистозни яйчници. "Типичната" форма е придружена от овариална хиперандрогения ("първични" поликистозни яйчници); "комбинирана" или "смесена" форма включва овариална и надбъбречна хиперандрогения; "Централната" форма причинява хиперандрогенизъм и тежка дисфункция на централните части на репродуктивната система с преобладаване на неврообменно-ендокринни нарушения ("вторични" поликистозни яйчници).

Какво причинява синдрома на поликистозните яйчници?

Сегашното разбиране за патогенезата на PCOS, в допълнение към нарушенията на хипоталамо-хипофизния комплекс, яйчниците и надбъбречните жлези, включва метаболитни нарушения и автопаракринни фактори, регулиращи стероидогенезата в яйчниците.

При PCOS хроничната ановулация с менструални нередности е свързана с клинични и/или биохимични прояви на хиперандрогенизъм. Възможни, но не задължителни диагностични критерии са повишаване на съотношението LH/FSH, ехографски характеристики на поликистозни яйчници и инсулинова резистентност.

Има ендогенни и екзогенни фактори, които допринасят за нарушена функция на хипоталамо-хипофизната система и повишен синтез на LH: генетични, затлъстяване, инсулинов метаболизъм, интраовариални фактори и крайната реакция на хипоталамо-хипофизната система към периферни стероиди.

Увеличаването на честотата и амплитудата на секрецията на LH води предимно до промяна в синтеза на GnRH. Нарушаването на циркоралния ритъм на освобождаване на GnRH от периода на менархе може да бъде резултат от стресови фактори. Повишеният синтез и освобождаване на ендогенни опиоиди нарушава допаминергичната регулация на секрецията на GnRH и води до повишаване на базалното ниво на секреция на LH и относително намаляване на производството на FSH. Увеличаването на амплитудата на освобождаване на LH при PCOS се дължи както на първично нарушение на синтеза на GnRH, така и на хронична ановулация. И двата ефекта се потенцират взаимно.

Стимулирането на LH води до увеличаване на синтеза на андрогени при пациенти с PCOS в резултат на ензимни нарушения в стероидогенезата. Въпреки това, след лечение с GnRH за потискане на гонадотропната функция, няма намаляване на андрогенната секреция в тека клетките на поликистозните яйчници, което потвърждава предположението, че автономната секреция на андрогени в поликистозните яйчници се влияе от локални фактори.

Изследването на биосинтезата на хормони в гранулозни клетки на поликистозни яйчници показва, че лутеинизираните клетки губят способността си да синтезират прогестерон. Това е един от възможните механизми на ановулация при пациенти със СПКЯ.

Затлъстяването при пациенти с PCOS има централен произход и се обяснява с нарушение на опиоидната регулация на хипоталамичните центрове, отговорни за глада и ситостта. Увеличаването на концентрацията на ендорфин активира хипоталамо-хипофизо-надбъбречната система и увеличава синтеза на кортикостероиди и андрогени, отговорни за образуването на затлъстяване и инсулинова резистентност. Хроничният стрес се счита за основен етиологичен фактор на затлъстяването. Затлъстяването не играе решаваща роля в патогенезата на PCOS, но поради хиперинсулинемия и инсулинова резистентност, то обостря съществуващите ендокринни нарушения.

Патогенеза (какво се случва?) по време на синдрома на поликистозните яйчници

Патогенетичните механизми на инсулиновата резистентност при пациенти със СПКЯ се дължат на нарушения на пострецепторно ниво. Инсулиновите рецептори не се променят, но се намалява използването на глюкоза от клетката. Експериментално е доказано, че инсулинът и инсулиноподобният растежен фактор (IGF) имат митогенен ефект върху яйчниците с пролиферация на гранулозни клетки и засилват действието на гонадотропините. В процесите на стероидогенеза в яйчниците участват не само гонадотропни хормони, но и IGF, епидермален растежен фактор, фибробластен растежен фактор. Метаболитните нарушения при PCOS, предимно хиперинсулинемия и инсулинова резистентност, влошават нарушенията на ендокринния статус, което се проявява клинично с повишен хирзутизъм и увеличаване на честотата на вторична аменорея.

Повече от 50% от пациентите с PCOS имат повишени нива на DHEA-C-андроген, който се синтезира в по-голяма степен в надбъбречните жлези. Неефективността на клиновидната резекция на яйчниците при някои пациенти показва комбиниран надбъбречно-овариален хиперандрогенизъм.

Симптоми на синдрома на поликистозните яйчници

Основните клинични симптоми при всички форми на PCOS са менструална и репродуктивна дисфункция. PCOS се придружава от менструални нарушения като менометрорагия, олигоменорея, вторична аменорея.

При "типична" форма на PCOS с преобладаване на овариален хиперандрогенизъм се наблюдава олигоменорея, по-рядко вторична аменорея. При тази форма менструалният цикъл се нарушава от периода на менархе, тъй като хормоналната дисфункция започва от периода на пубертета. Възрастта на менархе е 12-13 години, както в популацията.

При "смесена" форма на PCOS менархето е по-късно, менструалният цикъл е нарушен от вида на вторичната аменорея. В репродуктивна възраст се наблюдава хронична ановулация и по-често първично безплодие.

При "централната" форма на PCOS менархето настъпва в нормално време. Но менструалният цикъл има "нестабилен" характер, което впоследствие води до олиго- или аменорея. Нарушенията на репродуктивната функция се проявяват чрез спонтанен аборт при кратки срокове и вторично безплодие. В допълнение към менструалната дисфункция има прояви на дисфункция от хипоталамо-хипофизната система. Стресът, аденовирусната инфекция, мозъчната травма и началото на сексуалната активност могат да провокират заболяването.

Основната причина за посещение на лекар при млади пациенти е прекомерното окосмяване, чиято честота при PCOS е според различни автори от 50 до 100%.

Хирзутизмът в "типичната" форма на PCOS се развива постепенно от периода на менархе, за разлика от адреногениталния синдром, когато хирзутизмът се развива преди менархе, от момента на активиране на хормоналната функция на надбъбречните жлези. Възможно е прекомерно окосмяване на горната устна, брадичката, по бялата линия на корема. Изразеният хирзутизъм и хипертрихоза не са характерни за тази форма на PCOS.

При пациенти със "смесена" форма хирзутизъм се наблюдава при 100%. Забелязва се прекомерно окосмяване по вътрешната и външната повърхност на бедрата, бялата линия на корема, пищялите, "антените" на лицето. Растежът на космите започва при или преди менархе.

При 60-90% от пациентите с "централна" форма на PCOS хирзутизмът се появява по-късно, 3-5 години след менструалната дисфункция, появява се вече на фона на затлъстяването и става по-изразен в репродуктивна възраст. Тези пациенти имат и дистрофични промени: стрии по гърдите, корема, бедрата, чупливи нокти и коса.

При 50% от пациентите с "типична" форма на PCOS има наднормено телесно тегло от юношеството, разпределението на подкожната мастна тъкан е равномерно. Затлъстяването е рядко при смесен PCOS. При централната форма водещото оплакване е наднорменото тегло. Затлъстяването достига II-III степен, мастната тъкан е разположена предимно в областта на раменния пояс, долната част на корема и бедрата.

Диагностика на синдрома на поликистозните яйчници

Диагнозата PCOS започва със задълбочено събиране на анамнеза. PCOS се формира от пубертета и се характеризира с нарушение на формирането на менструалната функция. Нередовната менструация от пубертета насам прави разлика между "първични" и "вторични" поликистозни яйчници. Нарушенията на менструалната функция от олигоменорея и вторична аменорея до менометрорагия показват ановулация. Хроничната ановулация е причина за безплодие, предимно първично.

Клиничният критерий за диагнозата PCOS е хирзутизъм (при 69% от пациентите с PCOS), който се появява едновременно с настъпването на пубертета. Тежестта на другите клинични прояви на хиперандрогенизма е различна. Прогресирането на симптомите на вирилизация - хипертрофия на клитора, дефеминизация на фигурата, понижаване на тембъра на гласа изисква изключване на хормонално активни тумори на яйчниците и надбъбречните жлези и не е характерно за PCOS. Затлъстяването е важен клиничен диагностичен критерий за PCOS.

Ултразвукът е високоинформативен метод в диагностиката на PCOS. Има ясни критерии за ехоскопска картина на яйчниците с трансвагинален ултразвук:

а) увеличаване на обема на яйчниците повече от 9 cm3, средно 16-20 cm3;

б) хиперпластична строма, представляваща 25% от обема;

в) повече от 10 атретични фоликула, разположени по периферията под удебелена капсула (фиг. H.1.).

Мултифоликуларните яйчници, също характерни за пубертета и аменореята на фона на загуба на тегло, се различават от яйчниците на PCOS в по-малък брой малки фоликули.

Хормоналните критерии за диагностициране на PCOS включват съотношение LH/FSH над 3-3,5. Въпреки това, последните проучвания показват, че нормалните нива на гонадотропни хормони не изключват диагнозата PCOS (повишение на съотношението LH / FSH се открива само при 20% от пациентите с типична форма на PCOS). Диагностицирането на хиперандрогенизъм, особено овариален хиперандрогенизъм, се подпомага от определянето на свободния тестостерон. Увеличаването на нивата на свободен тестостерон при PCOS корелира с тежестта на хирзутизма. Нивата на DHEA-C и 17-хидроксипрогестерон са нормални в "типичната" форма и повишени в надбъбречната компонента ("смесена" форма на PCOS). При "централната" форма на PCOS съотношението LH/FSH е същото като при типичната форма, но характерната история и клиничните симптоми позволяват проверка на тази форма на PCOS.

Задължителна стъпка в прегледа на пациентите със СПКЯ е диагностиката на метаболитни нарушения – хиперинсулинемия и инсулинова резистентност. Стойност на индекса инсулин/глюкоза над 3 показва хиперинсулинемия. Определянето на съдържанието на глюкоза помага при диагностицирането на инсулинонезависим захарен диабет. Изследването на метаболитния профил на кръвта е важно за по-нататъшната терапия, тъй като при хипергликемия стимулирането на овулацията е противопоказано, за да се избегне синдром на хиперстимулация на яйчниците.

Лапароскопията ви позволява визуално да оцените яйчниците. Типична лапароскопска снимка на яйчниците: уголемени до 5-6 см дължина и 4 см ширина, капсулата е изгладена, удебелена, перлено белезникава. Липсата на полупрозрачни фоликуларни четки и овулационни стигми показва увеличена дебелина на яйчниковата капсула, което затруднява биопсията.

Лечение на синдрома на поликистозните яйчници

Последователността на терапевтичните мерки при пациенти със СПКЯ зависи от оплакванията, клиничните прояви на заболяването и възрастта на пациента. Тъй като основната причина за посещение на лекар при пациенти в репродуктивна възраст е безплодието, целта на лечението е едновременно възстановяване на менструалната и репродуктивната функция, предотвратяване на хиперпластичните процеси в целевите органи и коригиране на преобладаващия симптомен комплекс. За тази цел се използват консервативни и хирургични методи на лечение.

Първият етап от лечението на затлъстяването, независимо от формата на заболяването, е нормализирането на телесното тегло. Най-голям ефект дава комбинацията от диетична терапия с масаж, физиотерапевтични упражнения, акупунктура. Лечебното гладуване е противопоказано при пациенти с признаци на хипоталамо-хипофизна дисфункция.

Затлъстяването при пациенти с PCOS изостря хиперинсулинемията и инсулиновата резистентност, в резултат на което се променя метаболизма на андрогените и се развива хиперандрогенизъм. Загубата на тегло води до нормализиране на ендокринния кръвен профил, намаляване на нивата на инсулин и андрогени и възстановяване на редовната менструация. Въпреки това, при някои пациенти със СПКЯ и генетично обусловено затлъстяване е трудно да се постигне постоянна загуба на тегло. При PCOS с "централен" генезис, патогенетично е оправдано използването на лекарства, които корелират невротрансмитерния метаболизъм (дифенин, хлоракон).

Следващият етап от лечението е стимулирането на овулацията, което започва с употребата на кломифен. Кломифенът има антиестрогенни свойства чрез блокиране на естрадиолови рецептори. След спиране на лекарството гонадотропната функция се нормализира. Кломифенът не стимулира директно яйчниците, но индуцира овулацията чрез краткотрайно нормализиране на хипоталамо-хипофизно-овариалната система. Лекарството се предписва 100 mg от 5-ия до 10-ия ден. Лечението с кломифен възстановява овулацията при 48-80% от пациентите, бременност настъпва при 20-46%. При резистентност към кломифен дозата му не трябва да се увеличава. Стимулирането на овулацията в такива случаи може да се извърши с гонадотропни лекарства (Pergonal, Humegon) по индивидуални схеми. Въпреки това, стимулирането на овулацията, особено при повишени нива на инсулин и затлъстяване, увеличава риска от развитие на синдром на хиперстимулация или липса на отговор. В тази връзка се използват хирургични методи за стимулиране на овулацията чрез ендоскопски достъп.

Хирургичното лечение се основава на нормализирането на гонадотропната секреция в резултат на намаляване на обема на андроген-секретиращите тъкани на поликистозните яйчници и следователно намаляване на нивото на екстрагонадните естрогени, които повишават чувствителността на хипофизната жлеза към GnRH . Хирургичните методи за корекция на PCOS включват клиновидна резекция, термокаутеризация, термовапоризация и декапсулиране на поликистозни яйчници. Хирургичното лечение е най-ефективно при типичната форма на PCOS. Предимството на хирургичните методи за овулация е липсата на риск от развитие на многоплодна бременност и синдром на хиперстимулация на яйчниците. Метод на избор за оперативно лечение остава ендоскопският достъп, който намалява честотата на адхезии. Ефективността на различните методи за хирургична корекция е приблизително еднаква. Овулацията се възстановява в 64-92%, плодовитостта - в 53-85% от случаите.

Лечението на жени, които не планират бременност, има две цели: премахване на хирзутизма и менструалните нередности и предотвратяване на дълготрайни усложнения на PCOS, които намаляват качеството на живот. Нарушенията на менструалния цикъл под формата на менометрорагия са индикация за отделно диагностично кюретаж. По-нататъшната терапия зависи от резултатите от морфологичното състояние на ендометриума. За нормализиране на менструалния цикъл се използват комбинирани орални контрацептиви (КОК), които намаляват нивото на андрогените, нормализират менструалния цикъл и допринасят за предотвратяването на хиперпластични процеси, атипична хиперплазия и рак на ендометриума. При пациенти със СПКЯ в комбинация с нарушен метаболизъм на мазнините е препоръчително КОК да се комбинират с лекарствена терапия за инсулинова резистентност. Комбинацията от КОК с антиандрогени потенцира намаляването на андрогенната секреция. Антиандрогените блокират андрогенните рецептори в целевата тъкан и инхибират гонадотропната секреция. Diane-35, който също има контрацептивен ефект, принадлежи към антиандрогените. Укрепването на антиандрогенния ефект на Diane-35 може да бъде допълнително назначаване на androcur 25-50 mg от 5-ия до 15-ия ден от менструалния цикъл. Продължителност на лечението от 6 месеца до 2 години или повече.

Антиандрогенният ефект се осигурява от верошпирон, който блокира периферните рецептори и синтеза на андрогени в надбъбречните жлези и яйчниците. Продължителната му употреба от 100 mg на ден намалява хирзутизма. Въпреки това, медикаментозното лечение на хирзутизъм не винаги е ефективно и затова се използват козметични средства.

Честотата на ендометриалните хиперпластични процеси и рискът от атипична хиперплазия и рак на ендометриума при пациенти с PCOS, особено "типични" и "централни" форми, определят активната тактика за управление на тези пациенти дори при липса на оплаквания. Идентифицирането и лечението на пациенти с PCOS служат като мерки за предотвратяване на развитието на рак на ендометриума. Поради риска от рак на ендометриума, особено при метаболитни нарушения, пациентите с PCOS са показани диагностичен кюретаж на маточната лигавица.

Кои лекари трябва да посетите, ако имате синдром на поликистозни яйчници

25.04.2019

Идва дълъг уикенд и много руснаци ще отидат на почивка извън града. Няма да е излишно да знаете как да се предпазите от ухапвания от кърлежи. Температурният режим през май допринася за активирането на опасни насекоми ...

05.04.2019

Заболеваемостта от магарешка кашлица в Руската федерация през 2018 г. (в сравнение с 2017 г.) почти се е удвоила1, включително при деца под 14-годишна възраст. Общият брой на регистрираните случаи на магарешка кашлица през януари-декември се увеличи от 5415 случая през 2017 г. на 10 421 случая през същия период на 2018 г. Заболеваемостта от магарешка кашлица непрекъснато нараства от 2008 г. насам...

20.02.2019

Главни педиатри-фтизиолози посетиха 72-ро училище в Санкт Петербург, за да проучат причините, поради които 11 ученици се чувстват слаби и замаяни, след като са били тествани за туберкулоза в понеделник, 18 февруари

18.02.2019

В Русия през последния месец имаше огнище на морбили. Има повече от три пъти увеличение спрямо периода отпреди година. Съвсем наскоро московски хостел се оказа фокусът на инфекцията ...

Медицински статии

Почти 5% от всички злокачествени тумори са саркоми. Те се характеризират с висока агресивност, бързо хематогенно разпространение и склонност към рецидив след лечение. Някои саркоми се развиват с години, без да показват нищо...

Вирусите не само витаят във въздуха, но и могат да попаднат на перила, седалки и други повърхности, като същевременно запазват своята активност. Ето защо, когато пътувате или на обществени места, е препоръчително не само да изключите комуникацията с други хора, но и да избягвате ...

Връщането на доброто зрение и сбогуването завинаги с очилата и контактните лещи е мечтата на много хора. Сега това може да се превърне в реалност бързо и безопасно. Нови възможности за лазерна корекция на зрението открива напълно безконтактната техника Femto-LASIK.

Козметичните препарати, предназначени да се грижат за нашата кожа и коса, всъщност може да не са толкова безопасни, колкото си мислим.