Феморалните артерии се достигат чрез страничен вертикален разрез под ингвиналния лигамент. Позицията на пациента е легнала по гръб, крайникът е леко завъртян навън. Дължината на разреза зависи от естеството на планираната интервенция, обикновено е около 7-12 см. Горният ъгъл на разреза е 1-2 см над ингвиналната гънка или на нивото на последната.
Разрезът на кожата обикновено се прави на 1,5-2 cm навън от проекционната линия на артерията, определена чрез палпация чрез нейната пулсация или съответно по линията на Quain (1844) - от средата на ингвиналния лигамент до туберкулум аддукториум, разположен върху медиалния епикондил на бедрената кост (оп. по V. V. Kovanov, T. I. Anikina, 1974).
Изместването на разреза странично избягва увреждането на лимфните възли и кръвоносните съдове. Дисектирайте кожата, подкожната тъкан и фасцията. Лимфните възли са изместени с тъпа кука навътре. През последните години дисектираме тъканите латерално на мускула (m. iliopsoas) и изместваме медиално лимфните възли, лимфните съдове, фибрите и фасцията на мускула. Раната се изолира от кожата с пелени. Фасциалната обвивка на съдовия сноп се дисектира с помощта на дисектор и ножица.
Общата феморална артерия, директно под ингвиналната гънка, е разположена навън от феморалната вена, а дистално, повърхностната феморална артерия е разположена навън и отпред на вените със същото име. На върха на бедрения триъгълник повърхностната бедрена вена е разположена зад артерията и е в непосредствена близост до нея.
Феморалният нерв се намира извън общата феморална артерия. Стволът му е с дължина 3-4 cm и скоро се разделя на множество клонове, включително p.saphenus, който е разположен по протежение на предната обиколка на повърхностната феморална артерия. Ако този нерв е повреден по време на операцията, пациентите изпитват нарушение на чувствителността на кожата в областта на предната и вътрешната част на бедрата.
Разграничават се бифуркацията на общата феморална артерия и началните участъци на повърхностните и дълбоките феморални артерии. От общата феморална артерия започват долните епигастрални и повърхностни, заобикалящи илиума, артерии, както и външните пудендални артерии. Те обикновено се лигират или лигират, когато се изисква високо разкриване на феморалната артерия.
"Хирургия на аортата и големите съдове", А. А. Шалимов
Обикновено е достатъчно да се изложи частта от аортата, дистална от началото на долната мезентериална артерия, докато тя се разклони. Ако е необходимо да се захванат общите илиачни артерии, техните антеролатерални повърхности също се изолират в областта на аортната бифуркация. По време на реконструкцията чрез байпасно шунтиране се извършва анастомоза на протезата и аортата край встрани. В този случай е достатъчно да се изолира само антеролатералната повърхност на аортата със странично затягане на нея със скоба Satinsky ...
В случай на едностранна оклузия на илиачните артерии, ние извършваме тромбоендартеректомия по полуотворен метод чрез надлъжни артериотомии в областта на бифуркациите на аортата, общата илиачна и общата феморална артерия с помощта на интимен тромбоекстрактор по наша конструкция. Повечето хирурзи използват пръстеновидни обезлитератори за тази цел. На мястото на надлъжния разрез на общата бедрена, а при някои пациенти и на общата илиачна артерия се зашива автовенозен пластир с цел ...
Най-известните сред индиректните реконструкции са напречният супрапубичен феморално-феморален или илиачно-феморален (Vetto, 1962, 1966; Sumner, Strandness, 1972 и др.) и аксиларно-феморален подкожен байпас (Low, 1963, 1964; Blaisdell и Hall, 1963). ; Stipa, 1971; Burger et al., 1971 и др.). Описани са също наблюдения на аксиларно-поплитеален (Ito et al., 1972), слезко-феморален (Low, 1964) и каротидно-феморален (Kuhlgatz, 1974) байпас. Като…
Бифуркационната аортофеморална протеза или байпас е хирургична интервенция за възстановяване на кръвоснабдяването на долните крайници. Състои се в инсталиране на протеза (шунт) между феморалните артерии и аортата, заобикаляйки запушения сегмент. Бифуркационно аортофеморално шунтиране (ABBS) се извършва при блокиране на крайната аорта и/или илиачните артерии.
Операцията се извършва под обща анестезия. Ако се постави успоредно на засегнатите съдове, тогава това е байпас. Ако напълно замества запушените артерии, тогава това е протезиране.
Показания:
1. Аневризма на инфрареналната аорта с диаметър над 40 mm.
2. Руптура на аневризма на инфрареналната аорта.
3. Оклузивни лезии на инфрареналната аорта, главните артерии с хронична исхемия на долните крайници 2В, 3, 4 градуса (според Fontaine - A.V. Pokrovsky).
Показания за едновременни интервенции на аорто-феморалния и феморално-поплитеалния сегмент:
1. Малък диаметър на дълбоката феморална артерия (по-малко от 3 mm).
2. Продължителна стеноза по цялата дълбока феморална артерия
3. Слаб поток от дълбоката бедрена артерия към системата на задколенната артерия, открит чрез ангиография.
Противопоказания:
1. Остри нарушения на коронарното кръвообращение (до 3 месеца след инфаркт на миокарда).
2. Остър мозъчно-съдов инцидент (до 6 седмици след остър мозъчно-съдов инцидент).
3. Тежка чернодробна дисфункция. 4. Изразено увреждане на бъбречната функция (изходен серумен креатинин над 150 µm/l).
Достъп до инфрареналната аорта при оклузивни лезии и аневризми:
1. Ретроперитонеален достъп по Роб;
2. Средна лапаротомия;
3. Лявостранна торакофренолумботомия по 9-то междуребрие.
Достъп до феморалната артерия m се извършва чрез страничен полуразрез под ингвиналния лигамент. Достъпът до подколенната артерия над фисурата на колянната става се извършва по време на реконструкция над фисурата на колянната става, когато подколенната артерия, според ангиографията, се контрастира навсякъде. Извършва се разрез на кожата, подкожната тъкан и повърхностната фасция с дължина 8-10 cm по ръба на сухожилието m. adductor magni от горния ръб на феморалния кондил отгоре. В ямката на Jaubert подколенната артерия се мобилизира по тъп и остър начин за 3-4 cm. Достъп до подколенната артерия и проксималните задни тибиални и перонеални артериипод колянната става. Референтни точки са медиалният ръб на тибията и медиалната глава на коремния мускул. Прави се кожен разрез с дължина 10-12 cm по медиалния ръб на тибията, отстъпвайки 1 cm назад от него. Началото на разреза се намира на 1 cm под tuberositas tibia. След дисекция на правилната фасция, медиалната глава на стомашно-чревния мускул се прибира медиално (кракът трябва да бъде огънат в колянната става), докато в малък слой от свободна тъкан подколенната артерия се изолира от нервно-съдовия сноп и се поема върху дръжки. Нарязвайки горния медиален ръб на солеусния мускул във вътрешния ръб на пищяла, перонеалната и задната тибиална артерия са изложени.
Техника на операции на коремната аорта
Аортна протеза
След системна хепаринизация с ниска и средна оклузия, аортата се изолира, щипва и се пресича непосредствено над мястото на оклузия. Запушеният дистален сегмент на аортата се зашива с двуредов шев. Между аортата и основния клон на бифуркационната протеза се прилага проксимална анастомоза от край до край с монофилна нишка 3.0 с непрекъснат усукващ шев. При малък диаметър на аортата се образува наклонена анастомоза. След приключване на анастомозата клоновете на протезата се затягат и се проверява плътността на централната анастомоза. Ако е необходимо, върху тефлоновото уплътнение се прилагат допълнителни U-образни шевове. При ниска оклузия на коремната аорта и стеноза на долната мезентериална артерия трябва да се запази и реконструира долната мезентериална артерия. За да направите това, аортата се пресича под началото на долната мезентериална артерия и предната стена се дисектира. Извършете ендартеректомия от долната мезентериална артерия и наложете наклонена анастомоза между аортата и основния клон на протезата. При висока аортна оклузия се предпочита средна лапаротомия или торакофренолумботомия, тъй като често е необходима тромбектомия от лумена на аортата. Аортата се пресича на 3-4 см под мястото на оклузията. В този случай скобата не се прилага върху запушената аорта поради опасност от изместване и емболизация на бъбречните артерии с парчета интима и тромб. Дисталният сегмент на запушената аорта се зашива. Стиснете аортата над бъбречните артерии. Запушената аорта се дисектира надлъжно по лявата странична стена. Извършва се отворена ендартеректомия от аортата и отвора на бъбречните артерии. След това се прилага анастомоза от край до край с протеза. Аорто-феморален байпас При реконструкция на байпас проксималната анастомоза между протезата и аортата се извършва по начин от край до страна. В този случай е достатъчно да се подчертае само предно-страничната повърхност на аортата. Аортата е клампирана над и под мястото на анастомозата. Може би париетално притискане на аортата със скоба Satinsky. Аортата се разрязва по протежение на предната стена, отстраняват се калциеви бучки или париетални кръвни съсиреци. Протезата се срязва наклонено и анастомозата се зашива от дисталния ъгъл. Дължината на проксималната анастомоза е 30 mm. След края на анастомозата скобата на аортата се разхлабва за кратко и се проверява стегнатостта на анастомозата. Скоба в основата на клоните на протезата, отстранете скобата от аортата, възстановяване на притока на кръв в долните крайници. Следващият етап е създаването на тунел за преминаване на клоните на протезата върху бедрата. Уретерите трябва да останат над протезата, клоновете трябва да са над илиачните артерии. След удължаване на клоните към бедрата, контролирайки усукването, се образуват дистални анастомози. Със запазен антеграден кръвоток, анастомоза край встрани с бедрената артерия. Ако няма антеграден кръвен поток, тогава анастомозата се формира според типа "от край до край".
Преди завършване на анастомозите се извършва пробно кръвопускане от клона и всички артерии, последвано от измиване на кръвни съсиреци. Всички рани се зашиват в слоеве 9 със задължителен дренаж на рани по бедрата и ретроперитонеалното пространство. Техника за инфраренална резекция на аневризма на аортата с интралуминална протеза Първоначално аортата се изолира проксимално от аневризмата, като се освобождават само нейната предна и странична стена. По същия начин се мобилизират крайната аорта или илиачните артерии. След хепаринизация аортата непосредствено над шийката на аневризмата бавно се притиска под контрола на артериалното налягане. Булдог скоба се прилага върху долната мезентериална артерия. След клампиране на илиачните артерии, аневризмалният сак се отваря надлъжно, тромботичните маси се отстраняват и отворите на функциониращите лумбални артерии се зашиват отвътре. Задната стена на аортата не е пресечена. Линейна или (в случай на увреждане на илиачните артерии) бифуркационна протеза се анастомозира с аортата от вътрешната страна на кухината на аневризмата с непрекъснат усукващ шев с конец 3, 0. Скобата се отваря, плътността на анастомозата се проверява. След отрязване на излишната протеза се извършва анастомоза с дисталната част на аортата или илиачните артерии (бифуркационна протеза).
Ако са засегнати илиачните артерии, клоновете на протезата се извеждат към бедрата и се анастомозират с предварително изолираните феморални артерии. При запазена проходимост, но слаб кръвоток в долната мезентериална артерия се имплантира в протеза върху платформа от стената на аортата. След започване на кръвния поток през долната мезентериална артерия, стените на аневризмалния сак се изрязват частично и се зашиват върху протезата, за да се изолира от червата. Ретроперитонеалното пространство се дренира. Раните се зашиват на слоеве. Техника на операции на главните артерии на долните крайници Техника на операция на феморопоплитеално шунтиране (протезиране) над празнината на колянната става Извършва се с оклузия на повърхностната феморална артерия, но непокътната поплитеална артерия. След изолиране на бифуркацията на общата феморална артерия и подколенната артерия на мястото на излизане от канала на гюнтера се формира дистална анастомоза според типа край 10 встрани (от край до край при липса на антеграден кръвен поток) на присадката с подколенната артерия с непрекъснат усукващ шев с монофилна нишка 5/0 или 6/0. Дължината на анастомозата е около 15 mm. След това трансплантацията се извършва по нервно-съдовия сноп до горната трета на бедрото и се образува проксимална анастомоза:
1. При запазена проходимост на повърхностната феморална артерия в горната трета, анастомозата се формира според вида на края на присадката от страната на общата феморална артерия с прехода към началния участък на повърхностната феморална артерия;
2. В случай на оклузия на повърхностната феморална артерия директно в устието, артерията се отрязва, дисталният край се зашива и разрезът от устата се разширява с 1,5-2,0 cm по предната стена на общата феморална артерия и се образува наклонена анастомоза с общата феморална артерия. Анастомозата се оформя с монофилна нишка 5/0, като пластмасов материал се предпочитат синтетичните протези.
6604 0
Тежките усложнения, с които е изпълнена тази лезия на периферните съдове, убеждават необходимостта от тяхното хирургично лечение възможно най-рано. На първо място, това се отнася за пулсиращите хематоми, които са особено опасни по отношение на заплахата от разкъсване, и за така наречените спукващи хематоми, при които се наблюдава компресия на главните съдове, мускулните колатерали и нервите, което често води до развитие на гангрена, парализа и мускулна атрофия. Трябва да се има предвид, че на 1-10-ия ден след образуването на пулсиращ хематом реакцията на околните тъкани е слабо изразена, така че операцията не е придружена от особени затруднения. Ако по някаква причина операцията не може да се извърши в първите дни след нараняването, което често се случва по време на военни действия, тогава при липса на тежки нарушения на кръвообращението и стабилен клиничен ход на заболяването е препоръчително да се предпише след 2- 4 месеца. По това време възпалителните явления се елиминират, хеморагичният инфилтрат се разтваря, стената на аневризмалния сак се образува и се получава оптимално развитие на обезпеченията. В същото време посочените по-горе негативни последици от аневризмите нямат време да се проявят в този период. При дългосрочното съществуване на последните, развиващите се промени могат да станат необратими.
Склеротичните и особено микотичните аневризми, които са артериални от анатомична гледна точка, представляват не по-малка опасност от разкъсване, отколкото травматичните артериални аневризми.
При установяване на показания за операция, в допълнение към естеството на аневризмата, трябва да се оцени общото състояние на пациента, наличието на необходимите условия (особено във военно време) и опита на хирурга. При трудни за отстраняване аневризми на корена на шията, основата на черепа и други локализации е необходимо да се преценят рисковете, свързани с напускането на аневризмата и самата оперативна интервенция.
Оперативните интервенции при аневризми са едни от най-трудните в съдовата хирургия. В случай на предишно кървене и развитие на постхеморагична анемия (с травматични аневризми, разкъсване на аневризматичния сак), задължителна мярка е кръвопреливането, кръвозаместителните течности, протеиновите препарати и приемането на витамини. При пациенти с тежки сърдечни заболявания, които се развиват по-често с артериовенозни аневризми, предоперативната подготовка трябва да включва подходящи терапевтични мерки. Ако образуването на аневризма се дължи на някакъв възпалителен процес, трябва да се проведе превантивна антибиотична терапия.
Тъй като хирургическата интервенция на големи артериални стволове може да доведе до лигиране, което не може да се предвиди предварително, както и да се усложни от тромбоза, е необходимо преди операцията да се установи дали затварянето на артерията ще доведе до исхемия на крайник или орган. За тази цел трябва да се определи състоянието на колатералното кръвообращение, което може да се направи с помощта на функционални тестове и ангиографско изследване. При недостатъчно развитие на обезпеченията е необходимо тяхното обучение, което включва редица дейности:
1) системно многократно натискане (за предпочитане цифрово) на проксималната артерия;
2) инжекции на вазодилататори;
3) топлинни процедури;
4) оперативни методи (симпатектомия).
Адекватността на интраоперативната колатерална циркулация може да се прецени чрез ретрограден кръвен поток (тест на Kenon-Henley-Lexer).
Анестезията по време на операции на аневризми трябва да осигури гладко протичане на операцията, независимо от нейната продължителност, травма, кръвозагуба, както и възможни усложнения (емболия, церебрална исхемия и др.). От тези позиции най-оправдана е ендотрахеалната анестезия, която позволява да се намали продължителността на интервенцията, да се избегнат различни емоционални прояви от страна на пациента, особено в случай на интраоперативни усложнения.
Хирургични подходи
Достъпът до аневризмата, адукторите и еферентните съдове трябва да бъде достатъчно широк, за да се инспектира раната и да се осигури "контролируемост" на артериите и вените, взети преди това върху турникетите. Нанесете разрези по проекцията на съдовия сноп, които се използват при хирургическа корекция на съдови заболявания. Важна е последователността на операцията: първо се разкриват главните съдове, проксимално и дистално на аневризмата. Изборът на съдовете се извършва внимателно, тъй като поради цикатрициалния процес около съдовете и изтъняването на стените на самите съдове може внезапно да настъпи силно кървене, което значително усложнява операцията. Препоръчително е предварително да се приложи хемостатичен турникет върху крайниците над аневризмата. След изключване на привеждащите и еферентните съдове, аневризмалната торбичка се отваря, кръвните съсиреци се отстраняват от нея, открива се дефект в стената на съдовете и устието на колатералите, вливащи се в аневризмалната торбичка. Понякога аневризматичният сак не се отстранява, а само частично се изрязва и се третира с антисептични разтвори.
Изборът на метода на реконструктивната хирургия зависи от естеството на патологията, размера на съдовия дефект. Окончателното решение се взема след ревизия на съдовия сноп. Използва се съдов шев, автовенозна пластика, протезиране с автовен или синтетична протеза.
В бедрената артерия има три секции:
1) от долния ръб на пупартния лигамент до началото на дълбоката феморална артерия;
2) от устието на дълбоката феморална артерия до навлизането на съда в канала на Гюнтер;
3) покрай канала Гюнтер.
От първия участък тръгват клонове: a. epigastrika superficialis, a. circumflexa ilium superficialis, rami inguinalis, a. pudenda externa. В тази област феморалната артерия е разположена навън от вената между v. femoralis и n.femoralis. От второто място, където се намира артерията в предния жлеб на бедрото, се отклоняват мускулни клони. Този участък е ограничен отстрани с m. vastus medialis и т. adductor longus, а отпред - т. sartorius. Артерията тук преминава към предната повърхност на вената. От третия участък на бедрената артерия тръгват a. genu descendens и rami muscularis. Вената в тази област се намира извън и зад артерията.
Хирургичен достъп до първия участък на феморалните съдове.Разрез в горната трета на бедрото по протежение на проекцията на линията на Кен започва на 2 cm медиално от границата между средната и вътрешната третина на пупартния лигамент и се спуска вертикално надолу към вътрешния кондил на бедрото. Крайникът е леко свит в тазобедрените и коленните стави и ротиран навън. След дисекция на кожата и подкожната мастна тъкан се отваря фасцията lata на бедрото при овалния отвор. Внимателно отделяйки влакното с шпатула и ножица, се изолират артерия и вена, разположени медиално от него. В същото време се опитват да не повредят големия клон на бедрената вена - v. safhena magna, която се влива в него от страната на предната стена.
Оперативен достъп до втората част на феморалните съдове.Прави се и разрез по линията на Кен в долната трета на бедрото. След дисекция на кожата с подкожна мазнина и фасция лата, бедрата излагат мускула на сарториуса и го преместват навътре с кука. Пламата vastoadductoria се дисектира, артерия и вена се изолират от съдовото русло. Вената е в тази област зад артерията.
Дълбока феморална артерия и вена- а. et v. profunda femoris. Дълбоката феморална артерия се отклонява от задния заден полукръг на бедрената артерия на границата между нейния първи и втори участък. Това е голям съд, който захранва задната част на бедрото и отделя следните клони: a. circumflexa femoris medialis, a. circumfleza lateralis, a. perforantes. Съответно вените отиват към артерията и нейните клони, разположени медиално и малко по-назад от едноименната артерия.
Хирургични подходи към дълбоки феморални съдовеса трудни поради дълбокото залягане на тези съдове и изобилието от колатерали. Б.В. Петровски описва следния достъп до дълбоката феморална артерия. Кожният разрез започва от границата между средната и вътрешната третина на пупартния лигамент и продължава надолу и малко навън от линията на Кен. Дисекция на кожата с подкожна мастна тъкан и широка фасция на бедрото. Мускулът на сарториуса се измества навън, изолира се горната част на бедрената артерия, която е заобиколена от марлена лента. Издърпвайки феморалната артерия отпред и медиално, разкрийте и изолирайте устието на дълбоката феморална артерия. Ако е необходимо да се изолира артерията в голяма степен, е необходимо допълнително да се дисектират влакната на аддукторните мускули на бедрото и да се изреже дълбоката вена на бедрото.
Поплитеална артерия и вена(a. et v. poplitea) са разположени в подколенната ямка, както следва: седалищният или тибиалният нерв преминава навън, медиално и по-дълбоко - подколенната вена, а още по-дълбоко и по-медиално - подколенната артерия, която лежи директно върху платото на тибията. Дължината на подколенната артерия е 17-18 см, разделена е на две части. Първият участък е от началото на артерията до мястото, където a. а. genu superioris medialis et lateralis. В продължение на 4 cm участъкът от артерията е свободен от големи разклонения и следователно е удобен за лигиране и други манипулации (байпас). Вторият участък е от горните артерии на колянната става до разделението на подколенната артерия. Има редица клонове: a. род media, a. род suprema a. genus inferior lateralis, a. род inferior medialis и a.a. suralis superficialis et profunda.
Хирургичен достъп до подколенните съдове в подколенната ямка.Направете вертикален разрез на кожата, подкожната мастна тъкан и fascia poplitea донякъде медиално от средната линия. Подготовката започва с тибиалния нерв, след това се изолира вената и едва след това - артерията, която е разположена най-дълбоко. Този достъп не винаги е удобен, особено при изолиране на дисталните части на съда, които най-добре се подхождат с медиален достъп.
медиален достъп.Разрезът се прави по вътрешната повърхност на долната трета на бедрото и по-нататък до средната повърхност на крака. В този случай крайникът трябва да бъде леко огънат в колянната става. Дисекция на подкожната мастна тъкан и фасцията. М. sartorius се прибира назад. M. semitendinosus и m. semimembranosus, както и главата на m. gastrocnemius се отделя от задната повърхност на кондила на бедрената кост, където се намира подколенната артерия, а след това вената и нервът навън от нея. От този разрез се разкрива и мястото на разделянето на подколенната артерия (тибиален подход) (MS Coughan, 1958; Imperato, 1974).
Задна тибиална артерия и вена(a. et v. tibialis posterior) в горната и средната третина се разкриват от разрез по вътрешната повърхност на подбедрицата. В същото време m. gastrocnemius е изтеглен назад и навън, a m. soleus се дисектира и стратифицира надлъжно, след което се дисецира дълбоката фасция на подбедрицата. Артерията се намира между две вени. V. tibialis лежи извън артерията. В долната трета артерията също е изложена от медиалния подход. Разкритие а. tibialis posterior зад медиалния малеол е показан за тромбектомия с Fogarty сонда или вакуумна екстракция на емболи и тромби.
Предна тибиална артерия и вена(a. et v. tibialis anterior) се излагат от разрези по предната повърхност на подбедрицата. При това е надлъжно стратифициран и частично разчленен m. tibialis anterior и т. н. extensor hallucis longus и достигат до междукостния лигамент, където се намира артерията с две вени и p.peroneus profundus, който се намира извън съдовете.
Само опитен хирург може да вземе решение за операция за травматична аневризма (S.P. Shilovtsev, 1950). Л.М. От десетте си „заповеди за хирурзите“ при лечението на пациенти с травматични аневризми Ратнър е първият, който поставя следната заповед: „не се страхувайте от кървене, не се тревожете и не се губете, колкото и голямо да е то и колкото и неочаквано да се случи." В студения период на артериална аневризма могат да се прилагат редица техники:
1. Артериален шев.
2. Лигиране на аддуктора и еферентните сегменти на увредената артерия след дисекция на аневризмалния сак (операция на Сим-Кукуци).
3. Antillus операция (лигиране на артериите над и под нараняването, отваряне на торбичката и нейната тампонада).
4. Отстраняване на аневризмалния сак по Filagrius (лигиране на артерията над и под аневризмалния сак, лигиране на колатералите, простиращи се в тази зона, и дисекция на аневризмалния сак).
5. Ендорафия по Matas-1 (откриване на аневризмалния сак, отварянето му, отстраняване на съсиреци, страничните отвори на съда от вътрешната страна на сак се зашиват със съдов шев, кухината на сак се зашива с винтов шев ).
Операция Matas-2 е следната. Артериовенозната фистула се лигира с две лигатури при стеснени артериовенозни фистули. През последните години се използва методът за емболизация на множество артериовенозни фистули. При нагнояване на тъканите в областта на аневризмите се използват шунтови операции с протези извън гнойния фокус (надмускулно-феморални, феморално-феморални). При лечение на неинфектирани аневризми в областта на феморалната артерия старата протеза се отстранява частично с резекция на анастомозата и се заменя с нова.
На съвременния етап на развитие на съдовата хирургия, като правило, ако условията позволяват, се извършва радикална ексцизия на аневризма с реконструктивна операция с помощта на автовен или синтетична протеза.
След операцията крайникът се поставя върху шината. Активирането на пациент с натоварване на оперирания крайник зависи от първоначалната клинична картина, местоположението на аневризмата и характеристиките на оперативната интервенция. В следоперативния период се провежда традиционна антибактериална, антитромбоцитна и, ако е показано, антикоагулантна терапия.
Диагностиката и лечението на аневризми на периферните артерии се подобри значително през последните години. Въпреки това, този раздел на патологията изисква внимателна подготовка на пациентите за операция и адекватно лечение в следоперативния период. Попълването на загубата на кръв, предотвратяването на нагнояване на рани и ретромбози заемат водещо място в лечението на пациентите.
Избрани лекции по ангиология. Е.П. Кохан, И.К. Заварина
МИНИСТЕРСТВО НА ЗДРАВЕОПАЗВАНЕТО И МЕДИЦИНСКАТА ПРОМИШЛЕНОСТ НА РУСКАТА ФЕДЕРАЦИЯ
ДЪРЖАВА КАЗАН МЕДИЦИНСКИ УНИВЕРСИТЕТ
ОТДЕЛЕНИЕ ПО ОПЕРАТИВНА ХИРУРГИЯ
С ТОПОГРАФСКА АНАТОМИЯ
UDC6!1.1/.8:616.13-089
ТОПОГРАФАНАТОМИЧНИ
ОБОСНОВКА И ТЕХНИКА
КРАЙНА СПИРКА
АРТЕРИАЛНО КРЪВОИЗЛИВАНЕ
КАЗАН 1995г
UDC 611.1/.8:616.13-089
Публикувано с решение на Централния координационен методически съвет на Казанския държавен медицински университет.
Съдовата хирургия като цяло и в частност спешната съдова хирургия е един от актуалните проблеми на съвременната медицина. Въпреки успеха в лечението на пациенти с увреждания на големи съдове в специализирани центрове, лекарите от други здравни звена като правило нямат достатъчно познания и опит в предоставянето на спешна помощ на такива пациенти.
Първата част описва подробно достъпа до големи съдове на шията, горните и долните крайници. Дадени са топографски и анатомични характеристики на нервно-съдовите снопове.
Втората част ясно и подробно описва методите за окончателно спиране на артериалното кървене чрез лигиране на съдове, както и описва техниката и тактиката на възстановителните операции в случай на съдово увреждане от съвременна гледна точка.
Рецензенти:
Ръководител на катедрата по хирургия № 2 Професор на KSMU
В. Н. Медведев
Професор в катедрата по хирургия и онкология № 1 на KSMU
Ил.Салихов
ДЪРЖАВА КАЗАН
МЕДИЦИНСКИ УНИВЕРСИТЕТ
ВЪВЕДЕНИЕ
Центровете за съдова хирургия, създадени в много региони, които предоставят спешна и планирана помощ на пациенти със съдова патология, успешно се справят с възложените им задачи. Анализът на литературата обаче показва, че през последните двадесет години смъртността и инвалидността поради увреждане на магистралните съдове не са се променили съществено.
При подробно изследване най-големият процент диагностични грешки, тактически грешки и технически грешки при предоставянето на хирургическа помощ попадат в травматологичните центрове и централните районни болници. до 60%
Неблагоприятните резултати при остро съдово увреждане и емболия са свързани или със забавяне на специализираната помощ, или с дефекти в избора и техниката на хирургична интервенция. Очевидно е, че медицинският персонал на тези отделения е най-малко подготвен да оказва помощ, предимно на пациенти със съдови увреждания. Лечението на пациенти от пътуващ ангиохирург не винаги е възможно в рамките на 6 до 12 часа, т.е. когато все още не са настъпили необратими промени.
Предложеното методическо ръководство е посветено само на малък фрагмент от предоставянето на спешна помощ на пациенти с наранявания на големи съдове - техниката на извършване на големи хирургични интервенции и тяхната топографска и анатомична обосновка. .
Всяка хирургична интервенция се състои от следните етапи:
1. Онлайн достъп;
2. Оперативен прием;
3. Зашиване на оперативната рана.
I. Достъп до големи съдове на шията и крайниците
1.1. Достъп до общата каротидна артерия
Общи разпоредби:
Позицията на пациента по гръб с ролка под лопатките, главата
обърнат в обратна посока от мястото на операцията.
Оперативен достъп по проекционната линия:
наляво
от средата на разстоянието между ъгъла на долната челюст и мастоидния процес до външния ръб на дръжката на гръдната кост на стерноклеидомастоидния мускул.
на дясно
от средата на разстоянието между ъгъла на долната челюст и мастоидния процес до стерноклавикуларната става.
Поради доста голямата дължина на общата каротида
артерия, възможно е да се разкрие на 3 места (достъпи по Цанг,
Малген и Купър).
а. Достъп до цанга (между краката на стерноклеидомастоидния мускул)
Разрез на кожата по проекционната линия отгоре надолу с дължина 6 см.
Дисекция на подкожна тъкан и повърхностна фасция;
Собствената фасция на шията се дисектира по набраздената сонда. При
yapgom хирургът влиза в prescalene пространство. Целулоза
частта, която го запълва, се раздалечава по тъп начин, а тази, която се освобождава от
след това предната югуларна вена се прибира към ключицата;
Средната фасция на шията се дисектира по набраздената сонда и
основният нервно-съдов сноп на шията е изложен. Вътрешен
югуларната вена се освобождава от фасцията и се движи навън, и
стерналната дръжка на стерноклеидомастоидния мускул навътре. При
това става видима обща каротидна артерия.
b. Malgenya достъп (в скапуларно-трахеалния триъгълник)
разрезът се прави по проекционната линия от долния ръб на тироидния хрущял надолу с дължина 6 см. Кожата, подкожната тъкан, повърхностната фасция се дисектират заедно с подкожния мускул;
по протежение на набраздената сонда, собствената фасция на шията се дисектира над и под стерноклеидомастоидния мускул и последният се прибира навън. Горният корем на скапуларно-хиоидния мускул (пресича оперативната рана отгоре надолу и отвътре навън) се прибира навън и, ако е необходимо, лобът на щитовидната жлеза, заедно с мускулите, които го покриват, се изтегля прибрани навътре;
При изолиране на елементите на главния невроваскуларен сноп на шията от околните тъкани трябва да се има предвид, че блуждаещият нерв е в съседство с общата каротидна артерия отвън, а долният ларингеален нерв е отзад.
в. Достъп на Купър (в сънлив триъгълник)
Разрез на кожата по проекционната линия от горния ръб на тироидния хрущял отгоре надолу с дължина 6 cm;
Собствената фасция на шията се дисектира по протежение на набраздената сонда по предния ръб на стерноклеидомастоидния мускул и отстраняването му навън;
Вътре от полупрозрачен през задната стена на влагалището
стерноклеидомастоиден мускул на вътрешната югуларна вена
разрез по дължината на набраздената сонда разкрива общата каротидна артерия;
Когато изолирате артерия от околните тъкани, вземете предвид това
в задния външен ръб на артерията лежи блуждаещият нерв, а в задната
вътрешен (под превертебралната фасция) - симпатиков
багажник.
1.2. Достъп до външни и вътрешни каротидни артерии
Разрез на кожата и другите тъкани на шията по протежение на предния ръб на стерноклеидомастоидния мускул от ъгъла на долната челюст надолу с дължина 6 cm;
Срез по протежение на набраздената сонда разкрива бифуркация
каротидни съдове и се разпознава по отличителни черти
претърсен кораб.
Отличителни черти на външните и вътрешните каротидни артерии
1.3. Достъп до субклавиалната артерия
а. Достъп до II сегмент на субклавиалната артерия
Разрез на кожата по Б. В. Петровски (хоризонтален разрез с дължина 10 см на 1 см над ключицата и от средата на хоризонталния разрез Т-образно надолу 5 см) или по Ю. Ю. Джанелидзе (хоризонтален разрез на 1 см от стерноклавикуларния стави, успоредни на ключицата и до средата й, след това с дължина 5 cm по делтоидно-гръдния жлеб);
Дисекция на фасцията, големия гръден мускул, субклавиалните мускули, рязане на ключицата и разреждане на краищата й встрани;
След отвличането на субклавиалната вена надолу и диафрагмалния нерв навътре се пресича предният скален мускул;
Субклавиалната артерия, която лежи между снопчетата на брахиалния сплит и купола на плеврата, е внимателно изолирана от околните тъкани.
b. Достъп до III сегмент на субклавиалната артерия.
Разрез на кожата, подкожната тъкан по хоризонтална линия, начертана успоредно на ключицата и 1 cm над нея от предния ръб на трапецовидния мускул до задния ръб на стерноклеидомастоидния мускул;
Дисекция на повърхностната фасция заедно с мускула, който напряга кожата на шията по цялата дължина на кожния разрез;
Собствената фасция на шията се отваря по протежение на набраздената сонда, след което средната фасция на шията се дисектира между ключицата и долната част на корема на скапуларно-хиоидния мускул;
Слизайки по предния скален мускул надолу по първото ребро, субклавиалната артерия се открива чрез пулсация и се изолира от тъканите.
1.4. Достъп до аксиларната артерия
а. Достъп до сегменти I и II на аксиларната артерия
кожен разрез с дължина 5-7 cm, 1 cm под и успоредно на ключицата. Началото на разреза трябва да съответства на границата между вътрешната и средната третина на ключицата. Дисектират се подкожната тъкан, повърхностната фасция, мускулите, напрягащи кожата;
Предната пластина се дисектира по протежение на набраздената сонда
собствена фасция на гръдния кош, страничната сафенозна вена на ръката се освобождава от фасцията и се прибира навън. Големият гръден мускул се разрязва успоредно на ключицата, краищата му се разделят;
Задната плоча на собствената фасция на гръдния кош и ключично-гръдната фасция се изрязват, след което се вижда малкият гръден мускул;
Първият сегмент на субклавиалната артерия се търси от 1-во ребро и вътрешния ръб на малкия гръден мускул (странично лежат сноповете на брахиалния сплит, медиално - субклавиалната вена, между тези образувания и отзад - субклавиалната артерия).
II сегмент на субклавиалната артерия се открива след дисекция успоредно на ключицата на малкия гръден мускул.
b. Достъп до III сегмент на субклавиалната артерия
Директен достъп:
Разрез на кожата по протежение на продължението на вътрешната бразда на рамото от долния ръб на големия гръден мускул до върха на подмишницата;
Подкожната тъкан и повърхностната фасция се дисектират. Плътната собствена аксиларна фасция, под която лежи аксиларната вена, се дисектира по протежение на набраздената сонда. Аксиларната вена се изолира тъпо и се прибира настрани, след което става видима аксиларната артерия.
Кръгов достъп:
кожен разрез с дължина 6-8 cm от горната част на подмишницата до изпъкналостта, образувана от медиалната глава на двуглавия брахиален мускул;
Дисекция на подкожна тъкан, повърхностна фасция и фасциална обвивка на бицепс brachii. Избутвайки вътрешната си глава навън, задната стена на фасциалната обвивка се дисектира по протежение на набраздената сонда и, фокусирайки се върху средния нерв, аксиларната артерия се изолира от тъканите.
1.5. Достъп до брахиалната артерия
а. Рамо:
За да се избегне компресия на средния нерв от следоперативен белег, препоръчително е брахиалната артерия да се разкрие не с разрез по линията на проекцията (вътрешната бразда на рамото), а на 1 см от нея навън, т.е. през фасциалната обвивка на бицепса брахии.
Разрез на кожата, подкожната тъкан, повърхностната фасция с дължина 6 см;
Разрязва се предната стена на фасциалната обвивка на бицепса на брахиите. След това мускулът се прибира навън. След това, по дължината на набраздената сонда, се отваря задната стена на фасциалната обвивка на двуглавия брахиален мускул, през която преминава средният нерв, придружаващ брахиалната артерия.
Брахиалната артерия е изолирана от околните тъкани. При което
Трябва да се отбележи, че средният нерв:
в горната трета на рамото - лежи извън брахиалната артерия;
в средната трета на рамото - пресича го отпред;
в долната трета на рамото - лежи медиално от брахиалната артерия.
b. В кубиталната ямка:
Разрез на кожата от средата на гънката на кожата на улнарната ямка нагоре до точка на 4 cm над медиалния кондил на раменната кост;
Подкожните вени се изолират внимателно и се отклоняват настрани или се пресичат между лигатури;
След като откриха долния ръб на апоневрозата на бицепса на рамото, те го пресичат по протежение на набраздената сонда. Брахиалната артерия се намира между средния нерв (лежащ медиално) и сухожилието на бицепса на брахията (разположено латерално).
1.6. Достъп до големи съдове на предмишницата
Проекционни линии на големи съдове на предмишницата
Палмарната повърхност на предмишницата е разделена от две вертикални линии на 3 еднакви по ширина както в горната, така и в долната част на мястото. Вътрешната линия съответства на хода на улнарната артерия, а външната линия съответства на радиалната артерия.
а. Към улнарната артерия в горната половина на предмишницата.
Разрез на кожата по линията на проекцията или по линията, прекарана от вътрешния епикондил до пиковидната кост (линията на Пирогов);
Дисекция и разреждане в страни на подкожната тъкан и повърхностната фасция. Собствената фасция на предмишницата се дисектира по протежение на набраздената сонда между улнарния флексор на ръката и вътрешния ръб на повърхностния флексор на пръстите;
Повърхностният флексор на пръстите се прибира навън с помощта на тъпа кука;
На дълбокия флексор на пръстите, появил се в дълбочината на раната, отстъпвайки 1-3 cm навън от лакътния нерв, се търси улнарната артерия.
б) Към улнарната артерия в долната половина на предмишницата.
Разрез на кожата, подкожната тъкан и повърхностната фасция по дължината
проекционна линия;
Правилната фасция на предмишницата се дисектира по протежение на набраздена сонда в интервала между сухожилието на лакътния флексор на ръката и вътрешното сухожилие на повърхностния флексор на пръстите.
Сухожилията на тези мускули се размножават и в дълбочината на раната се открива невроваскуларен сноп, заобиколен от фасция, в който лакътната артерия е разположена латерално, а улнарният нерв е медиално.
в. Към радиалната артерия в горната половина на предмишницата.
Кожен разрез на кожата и повърхностната фасция по проекционната линия с дължина 7-8 cm;
Собствената фасция на предмишницата се дисектира по протежение на набраздената сонда;
Брахиорадиалният мускул, който лежи на външния ръб на оперативната рана, се прибира с тъпа кука навън. В освободената външна бразда на предмишницата се открива радиалната артерия, разположена медиално от повърхностния клон на радиалния нерв.
г. Към радиалната артерия в долната половина на предмишницата.
Разрез на кожата и повърхностната фасция по проекционната линия с дължина 7-8 cm;
Правилната фасция на предмишницата се дисектира по протежение на набраздена сонда между сухожилията на брахиорадиалния мускул и радиалния флексор на ръката. Радиалната артерия лежи повърхностно непосредствено след собствената фасция на предмишницата.
1.7. Достъп до феморалната артерия
Оперативен достъп до феморалната артерия може да се извърши във всяка част от нейната проекционна линия (линия на Кен), изтеглена от средата на ингвиналния лигамент до мястото на прикрепване на сухожилието на големия аддукторен мускул към медиалния епикондил на бедрото. Линията на Кен съответства само на проекцията на феморалната артерия
когато крайникът е огънат в тазобедрените и коленните стави, завъртян и донякъде прибран навън.
1.7.1. Достъп до феморалната артерия в бедрената кост
(Скарповски) триъгълник
а. В основата на бедрения триъгълник
Разрез на кожата по проекционната линия на 1 cm над ингвиналния лигамент с дължина 6-7 cm;
Дисекция на подкожната тъкан и повърхностната фасция. Широката фасция на бедрото се дисектира по набраздената сонда. Срещаните лимфни възли се прибират отстрани;
При намиране на феморалната артерия трябва да се съсредоточите върху средата на ингвиналния лигамент, тъй като феморалният нерв (лежащ навън) и бедрената вена (лежащ навътре) не се виждат поради изразените собствени фасциални обвивки (V.V. Kovanov, T.Ianikina , 1985).
b. На върха на бедрения триъгълник
Разрез на кожата по линията на Ken с дължина 6-8 cm от точка, разположена по проекционната линия на 2-4 cm под ингвиналния лигамент до върха на бедрения триъгълник;
Дисекция на подкожната тъкан. Внимателно (за да се избегне увреждане на голямата сафенова вена на крака) дисекция на повърхностната фасция и разреждане на ръбовете на раната;
Фасциалната обвивка на сарториусния мускул се разрязва по протежение на набраздената сонда и последната се изтегля навън с тъпа кука. Прави се разрез в задната стена на обвивката на сарториусния мускул по протежение на набраздена сонда над феморалната артерия, прозрачна през нея. При изолиране на феморалната артерия от паравазалните структури трябва да се има предвид, че феморалната вена е разположена зад артерията, а сафенозният нерв е отвън.
1.7.2. Достъп до феморалната артерия вътре
преден феморален канал
Разрез на кожата по проекционната линия от върха на бедрения триъгълник с дължина 6-8 см. Останалите стъпки са същите като в предишния.
начин;
Феморалната артерия се намира в жлеба между медиалната
широкия мускул на бедрото и дългия адуктор на бедрото.
1.7.3. Достъп до феморалната артерия вътре
водещ (Gunter) канал
Кожен разрез е успореден и 1 см зад линията на Кен, така че средата на разреза да е 10-12 см над медиалния феморален кондил;
След дисекция на подкожието и повърхностната фасция се отваря фасциалната обвивка на сарториуса, която се изтегля назад;
Под широката адукторна мембрана, опъната между обширния медиален мускул на бедрото (отвън) и сухожилието на големия адукторен мускул (отвътре), се вкарва набраздена сонда, която избутва сафенозния нерв и низходящата артерия на колянната става. Широката аддуктивна мембрана е дисектирана навсякъде;
При изолиране на феморалната артерия трябва да се има предвид, че
сафенозният нерв лежи отпред, а бедрената вена - отзад.
1.8. Достъп до задколенната артерия
а. Достъп през ямката на Jaubert
Кожен разрез по ръба на сухожилието на големия адуктор на бедрото от медиалния кондил на бедрената кост нагоре с дължина 7-8 cm;
Дисекция на подкожната тъкан, повърхностната фасция и фасциалната обвивка на сарториусния мускул. С тъпи куки шивашкият и големият аддуктор се изтеглят отпред, а полусухожилният, полумембранозният и тънкият мускул - отзад;
В мастната тъкан по-близо до костта, фокусирайки се върху средата на подколенната ямка, те откриват подколенната артерия, навън от която лежат подколенната вена и тибиалният нерв.
b. Достъп през подколенната ямка
Вертикален кожен разрез през средата на подколенната ямка с дължина 10-12 cm;
Дисекция на подкожна мастна тъкан и повърхностна фасция. Поплитеалната апоневроза се освобождава внимателно от мастната тъкан. В долния ъгъл на разреза се открива малка сафенозна вена и придружаващия я вътрешен кожен нерв на крака, които лежат във фасциалния канал на Пирогов. Възможно най-близо до малката сафенозна вена, но без да се уврежда съпътстващият нерв, се дисектира подколенната апоневроза.
Разхлабвайки мастната тъкан, подколенната артерия се намира близо до костта. Едноименната вена и тибиалният нерв са разположени извън артерията.
1.9. Достъп до задната тибиална артерия
Проекционната линия на задната тибиална артерия се изчертава от точка на 2 cm медиално от вътрешния ръб на пищяла до средата на разстоянието между задния ръб на медиалния малеол и вътрешния ръб на калценалното (ахилесово) сухожилие.
а) Достъп в горната трета на крака
Разрез на кожата по проекционната линия с дължина 8 см;
Дисекция на подкожна мастна тъкан и повърхностна фасция. Собствената фасция на долната част на крака (апоневрозата на долната част на крака) се нарязва по набраздената сонда по вътрешния ръб на стомашно-чревния мускул, който след това се издърпва навън. Солеусният мускул, който се появява в раната, се разрязва по линията на проекцията, така че коремът на скалпела да гледа към тибията. Плочата на сухожилието на солеусния мускул се разрязва по протежение на набраздена сонда над тибиалния нерв, видим през нея;
b. Достъп в средната трета на крака
Разрез на кожата, подкожната тъкан и повърхностната фасция по проекционната линия с дължина 7-8 cm;
Дисекция на собствената фасция на долната част на крака по протежение на набраздената сонда и прибиране на краищата на стомашно-чревния мускул и мускула на солуса с тъпа кука навън. Фасцията се дисектира по протежение на набраздена сонда над полупрозрачния тибиален нерв;
Търсене на задната тибиална артерия медиално от тибиалния нерв.
в. Достъп в долната трета на крака
Разрез на кожата, подкожната тъкан, повърхностната фасция по средата между медиалния малеол и калценалното сухожилие;
Дисекция на собствената фасция на подбедрицата и специален лигамент - фиксатор на сухожилията на флексора (Retinaculum musculorum flexorum);
Търсене на задната тибиална артерия, която се намира в 3-тия канал на медиалния малеол:
Канал 1 (непосредствено зад медиалния малеол) - сухожилие на задния тибиален мускул;
Канал 2 (отзад на канал 1) - сухожилие на дългия флексор на пръстите;
Канал 3 (отзад на канал 2) - задни тибиални съдове и тибиален нерв, разположен зад тях;
Канал 4 (отзад и навън от канал 3) - сухожилието на дългия флексор на големия пръст.
1.10. Достъп до предната тибиална артерия
Проекционната линия на предната тибиална артерия се изчертава от точка по средата между главата на фибулата и израстъка на пищяла до точка по средата между външния и вътрешния глезен.
а) Достъп в горната половина на крака
Разрез на кожата по линията на проекцията от грудката на пищяла надолу, с дължина 8-10 cm;
Подкожната мастна тъкан и повърхностната фасция се дисектират на слоеве. Собствената фасция на подбедрицата се изследва внимателно за откриване
слой на съединителната тъкан между предния тибиален мускул и дългия екстензор на пръстите. Мускулите се разделят и с помощта на тъпи куки се изтеглят напред и настрани;
Предната тибиална артерия се търси върху междукостната мембрана, като дълбокият перонеален нерв лежи навън от нея.
б) Достъп в долната половина на крака
Разрез на кожата по проекционната линия с дължина 6-7 cm, чийто долен ръб на връзките трябва да завършва на 1-2 cm над глезените;
След дисекция на подкожната мастна тъкан, повърхностната и правилната фасция на долната част на крака, сухожилията на предния тибиален мускул и дългия екстензор на големия пръст се отглеждат с куки;
Предната тибиална артерия и дълбокият перонеален нерв, разположен медиално от нея, се намират на предно-външната повърхност на пищяла.
P. ОСНОВНИ ОПЕРАЦИИ
НА КРЪНОВОСЪДНИТЕ СЪДОВЕ
Операциите за наранявания и заболявания на съдовете обикновено се разделят на 4 групи (според Б. В. Петровски):
1. Операции, които елиминират лумена на кръвоносните съдове.
2. Операции, които възстановяват съдовата проходимост.
3. Палиативни операции.
4. Операции на вегетативните нерви, инервиращи съдовете.
2.1. Лигиране на съдове (общи положения)
Лигирането на съдове може да се използва за временно или постоянно спиране на кървенето. Като се има предвид широкото въвеждане на хирургични интервенции за възстановяване на съдовата проходимост в центровете, предоставящи медицинска помощ на пациенти със съдова патология, лигирането на главния съд с цел окончателно спиране на кървенето може да се предприеме само в краен случай (тежко съпътстващо увреждане, невъзможност осигуряване на квалифицирана ангиологична помощ с голям поток от увредени или липса на необходимата хирургична интервенция
инструментариум). Трябва да се помни, че когато главният съд е лигиран, винаги в една или друга степен се развива хронична недостатъчност на кръвния поток, което води до развитие на функционални нарушения с различна тежест или в най-лошия случай до гангрена. При извършване на операция - лигиране на съд - трябва стриктно да се спазват редица общи разпоредби.
Оперативен достъп.Оперативният достъп трябва да осигури добро изследване не само на увредения съд, но и на други компоненти на нервно-съдовия сноп с минимална травма. Най-добре е да използвате типични проекционни разрези за достъп до големите съдове. Ако раната е разположена в проекцията на невроваскуларния сноп, тогава достъпът може да се направи през нея. Хирургичното лечение на раната, извършено в този случай, се свежда до изрязване на замърсени и нежизнеспособни тъкани, както и до отстраняване на увредени участъци от съда. След като нервно-съдовият сноп, заедно с фасциалната обвивка, която го заобикаля, е открит за достатъчна дължина, е необходимо да се „изолира“ увреденият съд, т.е. отделяйки го от другите компоненти на нервно-съдовия сноп. Този етап на оперативен достъп се извършва по следния начин: след като хване фасцията в анатомичните пинсети, хирургът, като леко поглажда набраздената сонда по съда, я освобождава от околните тъкани. Може да се използва друга техника: скоба против комари със затворени челюсти се монтира възможно най-близо до стената на съда. Внимателно (за да се избегне нараняване на съдовата стена или разкъсване на съда), разпръсквайки клоните по едната или другата стена, съдът се освобождава от околната фасция. За успешното прилагане на хирургическата техника е необходимо да се изолира съдът на 1-1,5 cm над и под мястото на нараняване.
Оперативен прием.При лигиране на големи и средни артерии трябва да се приложат 3 лигатури от нерезорбируем шев (фиг. 2.1)
Ориз. 2.1
1-ва лигатура - лигатура без зашиване. Конецът за шев се поставя под съда над (по отношение на посоката на кръвния поток) увредената област. За да се улесни тази процедура, се използва игла на Deschamps с повърхностно разположен съд или игла на Cooper, ако съдът, който трябва да се лигира, лежи дълбоко.
За да се избегне улавяне на нерва в лигатурата или увреждане на вената, иглата трябва да се навие от страната на нерва (вената). Конецът е вързан с хирургически възел;
2-ра лигатура - лигатура със зашиване. Той се наслагва под лигатурата без зашиване, но над мястото на нараняване. С прободна игла, приблизително в средата на дебелината, съдът се пробива и завързва от двете страни. Тази лигатура ще предотврати изплъзването на горната лигатура без зашиване;
3-та лигатура - лигатура без зашиване. Той се наслагва под мястото на увреждане на съда, за да се предотврати кървене, когато кръвта навлезе в увредения съд през колатералите.
След лигиране на увредения съд, за най-бързо развитие на колатералния кръвен поток, се препоръчва да се пресече между 2-ра и 3-та лигатура. Лигирането на вената, придружаваща главната артерия, е неподходящо, тъй като само ще наруши кръвообращението дистално от мястото на лигирането.
Хирургичното приемане завършва с задълбочено изследване на останалите елементи на нервно-съдовия сноп, за да се идентифицират възможните увреждания.
Зашиване на оперативната рана. Ако раната е плитка и няма съмнение за качеството на хирургичното лечение, тогава тя се зашива плътно на слоеве. В противен случай раната се зашива с редки конци, като се оставя гумен дренаж за ръкавици.
2.2. Пътища на колатералния кръвен поток
лигиране на големи съдове
2.2.1. Колатерален кръвен поток
при лигиране на общата каротидна артерия
Осъществява се кръгова циркулация в областта, доставяна от лигираната артерия:
През клоните на външната каротидна артерия от здравата страна, анастомозирайки с клоните на външната каротидна артерия от оперираната страна;
По протежение на клоните на субклавиалната артерия (сито-цервикалния ствол - долната тиреоидна артерия) от оперираната страна, анастомозирайки с клоните на външната каротидна артерия (горна тироидна артерия) също от оперираната страна;
През предните и задните комуникиращи артерии на вътрешната каротидна артерия. За да се оцени възможността за кръгов кръвен поток през тези съдове, препоръчително е да се определи черепният индекс
(CI), тъй като при долихоцефалите (CI по-малък или равен на 74,9) по-често,
отколкото брахицефален (CI равен или по-голям от 80,0) един или и двата
липсват свързващи артерии:
CHI \u003d Wx100 / L
където W е разстоянието между париеталните туберкули, D е разстоянието между глабелата и външната тилна издатина.
Чрез клоните на офталмологичната артерия на оперираната страна с крайните клонове на външната каротидна артерия (максиларни и повърхностни темпорални артерии).
2.2.2.
външна каротидна артерия
Начините за развитие на колатералния кръвен поток са същите като в случай на лигиране на общата каротидна артерия, с изключение на клоните на субклавиалната артерия от страната на операцията. За да се предотврати тромбоза на вътрешната каротидна артерия, ако е възможно, е желателно да се лигира външната каротидна артерия в интервала между началото на горната тироидна и лингвалната артерия.
2.2.3.
Колатерален кръвен поток по време на лигиране
субклавиална и аксиларна артерия
На практика няма начини за развитие на кръгов кръвен поток по време на лигиране на субклавиалната артерия в нейния 1-ви сегмент (преди навлизане в интерстициалното пространство) преди изхвърлянето на напречната артерия на лопатката и вътрешната млечна артерия. Единственият възможен начин за кръвоснабдяване е анастомозата между междуребрените артерии и гръдните клонове на аксиларната артерия (артерията около лопатката и дорзалната артерия на гръдния кош). Лигирането във втория сегмент на субклавиалната артерия (в интерстициалното пространство) ви позволява да участвате в кръговото кръвообращение по гореописания път на напречната артерия на лопатката и вътрешната млечна артерия. Лигиране на субклавиалната артерия
в 3-ти сегмент (до ръба на 1-во ребро) или лигиране на аксиларната артерия в 1-ви или 2-ри сегменти (съответно към малкия гръден мускул или под него) добавя последния източник към кръговия кръвен поток - дълбок клон на напречната артерия на шията. Лигирането на аксиларната артерия в 3-ти сегмент (от долния ръб на малкия гръден мускул до долния ръб на големия гръден мускул) под началото на субскапуларната артерия не оставя никакви пътища за обиколен кръвен поток.
2.2.4. Колатерален кръвен поток по време на лигиране
брахиална артерия
Лигирането на брахиалната артерия над началото на дълбоката артерия на рамото е неприемливо поради липсата на възможности за развитие на байпасна циркулация.
При лигиране на брахиалната артерия под началото на дълбоката артерия на рамото и горната комуникираща улнарна артерия, до разделянето й на улнарна и брахиална артерия, кръвообращението дистално от мястото на лигирането се осъществява по два основни начина:
1. Дълбока артерия на рамото → средна колатерална артерия →
мрежа на лакътната става → радиална рецидивираща артерия → радиална
артерия;
2. Брахиална артерия (в зависимост от нивото на лигиране) →
горна или долна колатерална улнарна артерия →
мрежа на лакътната става → предна и задна лакътна рецидивираща
артерия -» улнарна артерия.
2.2.5. Колатерален кръвен поток по време на лигиране
улнарни и радиални артерии
Възстановяването на кръвния поток по време на лигирането на радиалните или улнарните артерии се извършва поради повърхностните и дълбоките палмарни арки, както и голям брой мускулни клони.
2.2.6. Колатерален кръвен поток по време на лигиране
феморална артерия
При лигиране на бедрената артерия в основата на бедрения триъгълник над мястото на произход на повърхностната епигастрална артерия и повърхностната артерия, заобикаляща илиума, е възможно развитието на кръгова циркулация през тези съдове, анастомозиращи съответно с клоните на горната епигастрална артерия и перфориращите клонове на лумбалните артерии. Въпреки това, основният път за развитие на кръговия кръвен поток ще бъде свързан с дълбоките феморални артерии:
Вътрешна илиачна артерия - обтураторна артерия -
повърхностен клон на медиалната артерия около бедрената
костно - дълбока артерия на бедрото;
Вътрешна илиачна артерия - горна и долна
глутеална артерия - възходящ клон на латералната артерия
заобикаляща бедрената кост - дълбоката артерия на бедрото.
При лигиране на феморалната артерия в рамките на феморалния триъгълник под началото на дълбоката феморална артерия, в рамките на предния феморален канал, развитието на байпасната циркулация ще бъде свързано с низходящия клон на външната артерия, обграждаща бедрото и анастомозираща с предната и задни рекурентни тибиални артерии, произлизащи от предната тибиална артерия.
При лигиране на феморалната артерия в рамките на аферентния канал под мястото на произход на низходящата артерия на коляното, заедно с кръговото кръвообращение, развиващо се по пътя, описан по-горе (когато лигирате феморалната артерия под началото на дълбоката артерия на бедрото, ), колатералният кръвен поток също се извършва по протежение на анастомозите между низходящата артерия на коляното и предната тибиална рецидивираща артерия, произтичаща от предната тибиална артерия.
2.2.7. Колатерален кръвен поток по време на лигиране на подколенна артерия
Пътищата на развитие на кръговото кръвообращение по време на лигирането на подколенната артерия са подобни на пътищата по време на лигирането на феморалната артерия в адукторния канал под началото на низходящата артерия на коляното.
2.2.8. Колатерален кръвен поток по време на лигиране на предната и задните тибиални артерии
Възстановяването на кръвния поток по време на лигирането на предната или задната тибиална артерия се дължи както на мускулните клони, така и на артериите, участващи в образуването на съдовата мрежа на външните и вътрешните глезени.
2.3. ОПЕРАЦИИ, КОИТО ВЪЗСТАНОВЯВАТ РАБОТАТА НА СЪДОВЕТЕ
2.3.1. Временно възстановяване на проходимостта на съдовете (временно външно шунтиране)
Съдово шунтиране- това е възстановяването на кръвния поток, заобикаляйки главния захранващ съд. По принцип шунтирането се използва за елиминиране на исхемия на органи или сегменти на крайниците със значително (повече от 80%) стесняване или пълно запушване на главния съд, както и за запазване на кръвоснабдяването на тъканите по време на операции на главния съд. съд. Външното маневриране включва възстановяване на кръвния поток, заобикаляйки засегнатата област.
Ако голям съд е наранен и е невъзможно да се осигури квалифицирана ангиологична помощ в близко бъдеще, може да се използва временно външно шунтиране за временно спиране на кървенето и предотвратяване на исхемично увреждане на тъканите (особено в онези региони, където няма или недостатъчно осигурени пътища за заобикаляне кръвотечение).
Стъпки на операцията:
1. Онлайн достъп.
2. Оперативен прием:
а. Временно външно маневриране според V.A.Arkatov
Спрете кървенето от повреден съд чрез
наслагва проксимално и дистално на мястото на увреждане на лигатурите
или турникети;
Въвеждане първо в проксималната част на съда на шунтовата игла, след това, след напълване на шунта с кръв, в проксималната (фиг. 2.2).
Ориз. 2.2
b. В случай на повреда на кораб с голям калибър е препоръчително
използване за временно външно маневриране
силиконизирана пластмасова тръба:
Налагането на турникети проксимално и дистално от мястото на нараняване;
Въвеждането на тръба, подходяща за диаметъра на съда, през дефекта в съдовата стена в проксималната посока и фиксирането й към съдовата стена с лигатура. След това турникетът се разхлабва, за да се напълни тръбата с кръв. Сега свободният край на тръбата се вкарва в съда в дистална посока и се фиксира с лигатура (фиг. 2.3). За визуален контрол на състоянието на тръбата и въвеждането на лекарства, част от тръбата се показва върху кожата.
При всеки случай на временно външно шунтиране пациентът трябва да претърпи реконструктивна операция на съда в следващите няколко часа.
2.3.2. Окончателно спиране на кървенето
(операции по възстановяване)
Хирургическата интервенция за възстановяване на целостта на съда се състои
1. Онлайн достъп.
2. Оперативен прием:
Ориз. 2.3
Налагането на турникети над и под мястото на нараняване;
Пълна ревизия на кръвоносните съдове, нервите, костите и меките тъкани, за да се установи естеството и степента на увреждането;
За премахване на ангиоспазъм, инфилтрация на паравазални тъкани с топъл 0,25% разтвор на новокаин, интраваскуларно приложение на вазодилататори;
Възстановяване на целостта на съда чрез прилагане на ръчен или механичен съдов шев.
3. Затваряне на ранислед саниране (отстраняване на кръвни съсиреци, нежизнеспособни тъкани и измиване с антибиотици).
Най-отговорният и труден момент от оперативната процедура е възстановяването на целостта на съда, тъй като хирургът е длъжен да избере не само оптималния тактически вариант за затваряне на дефекта в съда, за да избегне неговото стесняване, но и да приложете най-подходящата от повече от 60 (G.M. Soloviev, 1955) модификации на съдовия шев.
2. 3.3. Техника и основни методи на свързване
кръвоносни съдове
Етапи на съдов шев:
1. Мобилизиране на кораба:с извита щипка се отличават предната му, страничните повърхности и не на последно място задната част. Съдът се хваща на държач, завързва се и излизащите от него клони се кръстосват.
Мобилизирането е завършено, когато краищата на увредения съд могат да бъдат събрани без значително напрежение.
2. Приближаване на краищата на съда:краищата на съда се улавят от съдови скоби, приложени в сагиталната равнина, за да се улесни тяхното въртене, на разстояние 1,5-2,0 cm от ръбовете. Степента на компресия на стените на съда от скобите трябва да бъде такава, че съдът да не се изплъзне, но интимата да не се повреди.
3. Подготовка на краищата на съда за зашиване:съдът се измива с разтвор на антикоагулант и се изрязват променените или неравни ръбове на стената, излишната адвентиция.
4. Съдов шев:използва се един или друг метод за нанасяне на ръчен или механичен шев. Конците трябва да се поставят на разстояние 1-2 мм от ръба на съда и да се спазва същото разстояние между тях. Преди да затегнете последния шев, е необходимо да отстраните въздуха от лумена на съда. За да направите това, турникетът се отстранява (обикновено от периферната област) и съдът се напълва с въздух, който измества кръвта, или съдът се напълва с физиологичен разтвор през празнината на последния шев, който не е затегнат.
5. Пускане на кръв през съда:първо отстранете дисталния и едва след това проксималния турникет.
Изисквания за съдов шев:
Съдовият шев трябва да е херметичен;
Не трябва да предизвиква стесняване на зашити съдове;
Зашитите зони трябва да бъдат свързани с вътрешни мембрани (интима);
Колкото е възможно по-малко материал за зашиване трябва да влезе в контакт с кръвта, преминаваща през съда.
Класификация на съдов шев:
Съдов шев
Ръчно механично
Регионален
Инвагинативен
възлова
Непрекъснато
Най-често използваните съдови конци са:
а. Краен непрекъснат шев Carrel:
Зашиване-залепване: краищата на съда се пробиват през цялата дебелина на стените, така че възелът да е от страната на адвентицията. На равни разстояния се поставят още два шева. При разтягане на държачите на конците стената на съда приема формата на триъгълник, което изключва по-нататъшно зашиване на противоположната стена (фиг. 2.4 а);
С помощта на една от нишките на държачите за конци се прилага непрекъснат усукващ шев със стъпка на шева 0,5-1,0 mm (фиг. 2.4 b). В края на зашиването на едната страна на триъгълника, конецът, използван за шиене на шева, се завързва към една от нишките на шева - държача. Останалите страни на триъгълника са зашити по същия начин, завъртайки съда с държачи.
Ориз. 2.4.
б. Отделен шев на Briand и Jabouley:
На предната и задната стена на съда се прилагат U-образни конци, чиито възли лежат отстрани на адвентициалната мембрана;
Чрез завъртане на съда от държачите за конци се прилагат отделни U-образни конци със стъпка от 1 mm по целия периметър на анастомозата (фиг. 2.5).
Този шев не пречи на растежа на съда, така че използването му е желателно при деца.
Ориз. 2.5
в. Инвагинационен шев с двоен маншет на Соловьов:
Налагането на 4 инвагиниращи конци-държачи на еднакво разстояние един от друг по следния начин: в централния край на съда, отклонявайки се от ръба му на 1,5 части от диаметъра, неговата адвентиция се зашива два пъти на малка площ. След това със същия конец на разстояние 1 мм от ръба на съда стената му се зашива през всички слоеве. Периферният сегмент на съда се зашива от страната на интимата през всички слоеве (фиг. 2.6 а);
При завързване на конците-държатели интимата на централния сегмент се обръща навън и инвагинира в лумена на периферния сегмент (фиг. 2.6 b).
Ориз. 2.6
При недостатъчна плътност на шева се прилагат отделни прекъснати шевове в областта на маншета.
г. Шевът на задната стена, насложен, когато
невъзможност за завъртане на съда, Blalock:
Налагането на непрекъснат U-образен шев върху задната стена на съда: иглата се инжектира от страната на адвентицията и се пробива отстрани
интима. На друг сегмент от съда същата игла с конец се инжектира от страната на интимата, а след това през цялата стена отвън навътре (фиг. 2.7).
Ориз. 2.7
Равномерно издърпване на конците в противоположни посоки, шевът се затяга, докато вътрешните черупки на сегментите на съда, които ще бъдат зашити, се докоснат плътно;
Зашиване на предната стена на непрекъснат шев и завързване на конци от шевовете на задната и предната стена.
2.3.4. Тактически техники за възстановяване целостта на съда
1. При пълна напречна рана на съда, след изрязване на променените краища, се образува анастомоза от край до край. Това е възможно при дефект на съдовата тъкан до 3-4 cm, но изисква по-широка мобилизация.
2. Ако дефектът в тъканите на съда е повече от 4 cm, тогава проходимостта на артерията се възстановява с автовена, взета от голямата сафенова вена на бедрото или външната вена на рамото. Дължината на автовенозния графт трябва да бъде с 3-4 см по-голяма от заменения дефект. Поради наличието на клапния апарат дисталният край на аутовената се зашива в проксималния (централния) сегмент на артерията и обратно.
3. При значителни дефекти в артериалните съдове с голям калибър е препоръчително да се използват синтетични съдови протези при реконструктивна операция.
4. При напречна рана на стената на съда се прилага маргинален шев.
5. Надлъжната рана на съда, за да се избегне стесняването му, се зашива с помощта на автовенозен пластир (фиг. 2.8) или пластир,
изработени от тефлон, орлон, полипропилен и други материали, използвани в съдовата хирургия.
6. За свързване на съдове с различен калибър е препоръчително да се използват конци с маншет или да се пресече по-малък съд в наклонена посока, за да се изравнят периметрите на участъците на съдовите стени, участващи в образуването на анастомозата.
Ориз. 2.8.
СИТУАЦИОННИ ЗАДАЧИ
Задача 1
Пациент А., 30 години, постъпва в окръжната болница на 1 януари 1991 г. след 30 минути. след прободна рана на врата вдясно с признаци на артериален кръвоизлив. Лекар от Бърза помощ извърши временно спиране на кървенето чрез дигитално притискане на общата каротидна артерия.
При преглед: общото състояние е тежко. Кожата е бледа, сърдечната честота е 100 удара/мин, кръвното налягане е 90/55. В дясната предна област на шията отпред на стерноклеидомастоидния мускул, между ъгъла на долната челюст и горния ръб на щитовидния хрущял, има рана с размери 0,5x1,5 cm с кръвни съсиреци. Пулсацията на лицевата артерия отляво и отдясно не се определя.
Каква е вашата предварителна диагноза и нейната обосновка?
По време на операция, извършена под местна анестезия, хирургът разкри бифуркацията на каротидните съдове. На артериалния съд с напречна рана, разположена по-назад и навън, придружена от голяма вена и нерв, се прилагат лигатури: под мястото на нараняване - лигатура с шев, над увредената област - лигатура с шев и лигатура без зашиване. защото малко количество кръв (1-1,5 ml/min) беше отстранено от лигатурата със зашиване под мястото на нараняване, хирургът инсталира гумен дренаж за ръкавица и заши хирургическата рана.
Поставете окончателна диагноза. Анализирайте действията на хирурга, посочете грешките му.
Задача 2
Налагането на лигатури по време на лигирането на външната каротидна артерия при бифуркацията на каротидните съдове доведе до животозастрашаваща тромбоза на вътрешната каротидна артерия.
Между началото на кои клонове на външната каротидна артерия трябва да се лигира, за да се избегне това усложнение или емболия на вътрешната каротидна артерия?
Задача 3
Б., на 45 г., постъпва в клиниката на 02.02.1992 г., 48 часа след прободната рана в дясното рамо. Оплаквания от болка в дясната ръка, слабост в нея, изтръпване и
"студено" на дясната ръка. На 31 януари 1992 г. е намушкан с нож в областта на лакътната ямка. След 3 часа в областната болница се извършва първична хирургична обработка на рани с лигиране на кървящи съдове.
При преглед: дясната ръка е бледа, движенията на пръстите са ограничени, студени на допир, липсва пулс на радиалната артерия. Няма кожна чувствителност на повдигането на палеца, невъзможно е произволно привеждане на палеца. В лакътната ямка има зашита рана с дължина 5 см.
Каква е вашата диагноза?
Отговори на задача 1
Тъй като раната се намира близо до бифуркацията на каротидните артерии, тогава по всяка вероятност има увреждане на една от каротидните артерии;
Увреждане на вътрешната каротидна артерия (вижте отличителните черти);
Хирургичните интервенции в случай на увреждане на големи съдове за предпочитане се извършват под обща анестезия;
Вътрешната каротидна артерия е лигирана, което е груба тактическа грешка. Беше необходимо или да се зашие дефектът на съда, или да се извърши временен байпас и да се извика съдовият хирург "на себе си" или да се транспортира пациентът до центъра на съдовата хирургия;
Нарушава се правилото за лигатури в централните и периферните краища на артериалния съд.
Отговор на проблем 2
външната каротидна артерия за предпочитане е лигирана между началото на горната тироидна и лингвалната артерия.
Отговор на проблем 3
Лигиране поради увреждане на брахиалната артерия в кубиталната ямка. Увреждане или захващане в лигатурата на средния нерв.
ЛИТЕРАТУРА
ОСНОВЕН:
1. Оперативна хирургия и топографска анатомия.Изд.
проф. В. В. Кованова. М., Медицина, 1985, 364 с.
2. Оперативна хирургия с топографска анатомия на дете
възраст..Изд. проф. Ю.Ф.Исакова, проф. Ю.Млопухин. М.,
Медицина, 1977, 620 с.
3. Фраучи В.Х.
гърдите и крайниците.Казан, Kazan University Press,
1968, 606 с.
4. Фраучи В.Х. Топографска анатомия и оперативна хирургия
главата и шията.Казан, Издателство на Казанския университет, 1967 г.,
593s.
ПО ИЗБОР:
1. Литман И. (ред.) оперативна хирургия,Будапеща,
издателство на Унгарската академия на науките, 1981 г., 1174 с.
2. Матюшин И.Ф. Ръководство за оперативна хирургия,горчив,
Книгоиздателство Волго-Вятка, 1982 г., 254 с.
3. Матюшин И.Ф. Операции на кръвоносните съдове(лекция на
оперативна хирургия и топографска анатомия за студенти,
подчинени и хирурзи), Горки, 1975, 38 с.
4. В. В. Кованов, Т. И. Аникина. Хирургична анатомия на пара-
васални структури на съединителната тъкан на човек,М., медицина,
1985, 254 с.
5. В. В. Кованов. А. А. Травин. Хирургична анатомия на крайниците
човек,М., Медицина, 1983, 495 с.
6. В. Н. Климов, В. Я. Васютков, Н. П. Макарова, В. Л. Ермолаев.
Спешна съдова хирургия,Издателство на Красноярския университет,
7. Свързване на тъкани в хирургията.Б. О. Милков (ред.), Черновци,
Редакционно-издателски отдел на Регионално полиграфско издателство, 1992 г., 110 с.
8. В. Н. Медведев, Л. М. Миролюбов. Използването на артерилизирани
автовенозна присадка за пластика на долни артерии
крайници с атеросклероза(насоки), Казан, 1988, 9 с.
Въведение ................................................. ................................................ .. ............................. 3
I.. Достъп до големи съдове на шията и крайниците ...................................... ......................................... четири
1.1 Достъп до общата каротидна артерия 4
а. Колетен достъп (между краката на стерноклеидомастоидния мускул).. 4
б.Достъп по Malgen (в скапуларно-трахеалния триъгълник) 4
в. Достъп на Купър (в сънливия триъгълник) ............................................ ...... 5
1.2. Достъп до външната и вътрешната каротидна артерия .............................................. .................. 5
1.3. Достъп до субклавиалната артерия ............................................. ................. ................................. .. 6
а.. Достъп до II сегмент на субклавиалната артерия .................................. ......... ................. 6
б.. Достъп до III сегмент на субклавиалната артерия .................................. ......... ................. 6
1.4... Достъпи до аксиларната артерия..................................... ...... ................................... 6
а.. Достъп до сегменти I и II на аксиларната артерия ..................................... ......... 6
б.. Достъп до III сегмент на субклавиалната артерия .................................. ......... 7
1.5... Достъпи до брахиалната артерия..................................... ...... ............................................ 7
а.. На рамото ............................................ .. ................................................ ................... 7
б.. В кубиталната ямка ............................................. ... ................................................ .. ........... осем
1.6... Достъп до големи съдове на предмишницата ....................................... ....... ........................ осем
a .. В горната половина на предмишницата. Към лакътната артерия ................................................. 8
б.. В долната половина на предмишницата. Към лакътната артерия ................................................. 9
в .. В горната половина на предмишницата. Към радиалната артерия..................................................... 9
г. В долната половина на предмишницата. Към радиалната артерия ................................................. ................ 9
1.7 Достъп до феморалната артерия ............................................ .. ............................................ 9
1.7.1 Достъп до феморалната артерия в бедрения (Скарповски) триъгълник 10
а. В основата на бедрения триъгълник ............................................ ..... .................. десет
b.На върха на бедрения триъгълник ......................................... ..... ................... десет
1.7.2 Достъп до феморалната артерия в рамките на предния феморален канал....................... 11
1.7.3 Достъп до феморалната артерия в адукторния (Гюнтеров) канал ................................. ............ 11
1.8 Достъп до подколенната артерия .................................................. ... ................................. единадесет
а. Достъп през ямката на Jaubert ............................................ .. ..................................... единадесет
б. Достъп през подколенната ямка .............................................. ... 12
1.9 Достъп до задната тибиална артерия .............................................. ................................. 12
а. Достъп в горната трета на крака ............................................ ...... ............................................ ..... ................................ 12
б. Достъп до средната трета на крака ............................................ ...... ............................................ ..... ................................. 13
в. Достъп до долната трета на крака ............................................ ...... ............................................ ..... 1.3
1.10 Достъп до предната тибиална артерия .............................................. .................. .. 13
а. Достъп в горната половина на крака ............................................ ...... 13
б. Достъп в долната половина на крака ............................................ ...... ................... четиринадесет
II.. Основни операции на кръвоносните съдове .............................................. ................ .......................... четиринадесет
2.1. Лигиране на съдове (общи положения) ............................................ ... ............................. четиринадесет
2.2. Начини на колатерален кръвен поток по време на лигиране на големи съдове 16
2.2.1. Колатерален кръвен поток по време на лигиране на общата каротидна артерия 16
2.2.2. Колатерален кръвен поток по време на лигиране на външната каротидна артерия .................................. ...................... 17
2.2.3. Колатерален кръвен поток по време на лигиране на субклавиална и аксиларна артерия ..................................17
2.2.4. Колатерален кръвен поток по време на лигиране на брахиалната артерия ......................................... ......... 18
2.2.5. Колатерален кръвен поток по време на лигиране на улнарните и радиалните артерии ......................................... ....................... 18
2.2.6. Колатерален кръвен поток по време на лигиране на бедрената артерия 19
2.2.7. Колатерален кръвен поток по време на лигиране на подколенна артерия 19
2.2.8. Колатерален кръвен поток по време на лигиране на предната и задната част
тибиални артерии ................................................. .................. ................................ ......... двадесет
2.3. Операции за възстановяване на проходимостта на кръвоносните съдове .............................................. ... .. ...двадесет
2.3.1. Временно възстановяване на проходимостта на съда (временно външно
маневрено) ................................................ ... ................................................ .. ..... двадесет
2.3.2. Окончателно спиране на кървенето (възстановителни операции) 21
2.3.3. Техника и основни методи за свързване на кръвоносните съдове 22
2.3.4. Тактически техники за възстановяване целостта на плавателния съд 26
Ситуационни задачи ................................................. ............ ................................. ............. 28
Литература................................................. ................................................. . ............................. тридесет
Отпечатано на апарат "Ризограф"
СТЦ АД Форт Диалог
Откриване на външната илиачна артерия чрез екстраперитонеален достъп според Н. И. Пирогов. Пациентът лежи по гръб с повдигнат таз. Разрезът на меките тъкани се извършва успоредно на ингвиналния лигамент и на 2 см над него.Дължината на разреза е 10-15 см, средата му трябва да съвпада с проекционната линия на артерията, която минава между пъпа и средата на ингвиналния лигамент. Изрежете кожата, подкожната тъкан, повърхностната фасция, апоневрозата на външния наклонен мускул на корема. Издърпайте нагоре долния ръб на вътрешните коси и напречни коремни мускули. Те дисектират напречната фасция и проникват в слоя от свободна преперитонеална тъкан. Перитонеалната торбичка и семенната връв се изтласкват нагоре и се извиват. ри. На предната повърхност m. Shore-soas, по-близо до медиалния му ръб, са външната илиачна артерия и вена. Последният лежи медиално от артерията.
В случай на лигиране или облитерация на артерията, колатералното кръвообращение се развива поради анастомози на клоните на вътрешната илиачна артерия (a. iliaca inlerna, a. obturatoria, a. glutea inferior) с клоните на дълбоката артерия на бедрото (aa. circumflexa femoris medialis et lateralis), както и поради анастомози на външната и вътрешната пудендална артерия.
Откриване на феморалната артерия и нерв. Проекционната линия на бедрената артерия (линията на Кен) се изчертава от средата на ингвиналния лигамент към туберкулум аддукториум на медиалния феморален кондил. Долният крайник е огънат в коленните и тазобедрените стави и ротиран навън. Онлайн достъп дофеморална артерия може да се извърши непосредствено под ингвиналния лигамент, в бедрения триъгълник или в адукторния канал.
Откриване на феморалната артерия и нерв под ингвиналния лигамент.Разрезът се прави по линията на проекцията на невроваскуларния сноп с дължина 8-10 см. Започва от ингвиналния лигамент или 1-2 см над него и води надолу. Б. В. Петровски предложи Т-образен разрез. Изрежете кожата, подкожната тъкан, повърхностната фасция. Намерете долния ръб на ингвиналния лигамент и хиатус сафенус - вливането на голямата сафенозна вена на крака (v. saphena magna) в v. фемораHs. Повърхностният лист на широката фасция на бедрото се дисектира по протежение на набраздената сонда и се приближава до нервно-съдовия сноп. Вената е разположена най-медиално, артерията е по-латерално, а феморалният нерв е най-латерално (фиг. 244). При лигиране на феморалната артерия, лигатурата се прилага под началото на дълбоката феморална артерия. Лигатура до изписване a. profunda femoris често води до развитие на гангрена на крайника. Колатералното кръвообращение се възстановява чрез анастомози на долната глутеална артерия и латералната циркумфлексна артерия на бедрената кост, както и обтураторната артерия с медиалната циркумфлексна артерия на бедрената кост.
Откриване на феморалната артерия c.sa-phenus в бедрения (Skarpov) триъгълник.Артерална проекционна линия
един и същ. Разрез, но проекционна линия с дължина 8-10 cm (фиг. 245). Долният край на разреза е разположен на върха на бедрения триъгълник (13-15 см от ингвиналния лигамент). Дисекция на кожата, подкожната тъкан, повърхностната фасция. Сондата разрязва собствената си фасция, която образува вагината за шивашкия мускул. Последният се изтегля навън. Задната стена на влагалището се изрязва и се приближава до нервно-съдовия сноп. Най-повърхностно е разположен n.saphenus, след това бедрената артерия и вена.
Колатералното кръвообращение се възстановява благодарение на дълбоката феморална артерия.
Откриване на бедрената артерия и p.sh-pkenus в аферентния (gunter) канал.Проекционната линия е същата. Разрезът се прави по дължината на лесно осезаемото сухожилие на големия адуктор на бедрото (Фигура: 246). Средата на разреза трябва да съответства на предния отвор на аддукторния канал, който е на 13-15 cm над медиалния бедрен кондил. Дисекция на кожата, подкожната тъкан, повърхностната фасция. Собствената фасция на бедрото се дисектира по протежение на сондата, сарториусният мускул се изтегля навътре, отваряйки lamina vastoadductoria и предния отвор на канала, през който излиза n. saphenus
 |
и низходяща артерия на коляното (a. ge-nus descendens). Мембраната vastoadductoria се дисектира по сондата, поставена в предния отвор на канала. Най-повърхностният е сафенозният нерв, следван от бедрената артерия и вена. Колатералното кръвообращение се развива благодарение на дълбоката феморална артерия и артериалната колянна ставна мрежа.
Излагане на седалищния нерв в глутеалната област.Позицията на пациента на стомаха или здравата страна. Разрезът на кожата, подкожната тъкан и повърхностната фасция се извършва по дъгообразен начин, като се започне от предния горен илиачен шип, по-напред от големия трохантер на бедрената кост през глутеалната гънка до бедрото. Те дисектират собствената си фасция и сухожилието на големия седалищен мускул, като проникват с пръсти под мускула и дисектират долната му част. Голямо мускулно-скелетно ламбо се издърпва нагоре и медиално влакното, покриващо мускулите на средния слой на глутеалната област, се раздалечава. Намира се пириформният мускул (m. piriformis), в долния край на който, напускайки субпириформния отвор, се намира седалищният нерв.
Излагане на седалищния нерв на бедрото.Пациентът лежи по корем. Проекционната линия на разреза върви отгоре надолу от средата на разстоянието между седалищния
ny tuber и големия трохантер на бедрената кост до средата на подколенната ямка. По проекционната линия се прави разрез с дължина 10-12 см. Изрежете кожата, подкожната тъкан, повърхностната и широката фасция на бедрото, проникнете в пространството между полусухожилния и полумембранозния мускул медиално и двуглавия бедрен мускул латерално. Раздалечавайки тези мускули и влакна, те намират ствола на седалищния нерв.
Откриване на подколенната артерия и тибиалния нерв в подколенната ямка.Позицията на пациента по корем, кракът е леко огънат в колянната става. Прави се разрез с дължина 10-12 cm по дългия диагонал на ромба на подколенната ямка леко навътре, за да не се нарани малката сафенова вена (v. saphena par-va) (фиг. 247). Понякога се прави извит разрез. Изрязва се кожата, подкожната тъкан, повърхностната и собствената фасция. Повърхностно разположен в тъканта на подколенната ямка, p.tibialis се изтегля навън. По-дълбоко и малко медиално се отваря подколенната вена и непосредствено под нея, по-медиално, почти върху торбата на колянната става, е подколенната артерия. В случай на лигиране на подколенната артерия, лигатурата се прилага под мястото на произход на горната латерална и медиална ко-
ленни артерии (aa. genus superior me-dialis et la1egas), тъй като спирането им води до тежки нарушения на кръвообращението. Колатералното кръвообращение се възстановява чрез артериалната мрежа на колянната става.
Откриване на подколенната артерия през ямката на Jober.Тъй като задколенната артерия заема най-дълбоката позиция, достъпът до нея най-често се осъществява през ямката на Jober. Този достъп предпазва ставните клонове на подколенната артерия от увреждане. Ямката на Jober се открива добре, когато крайникът е огънат в колянната става и се образува отпред от сухожилието на големия аддукторен мускул, отзад от сухожилията на полумембранозния и полусухожилния мускул, отгоре от ръба на сарториусния мускул и отдолу от медиалния кондил на бедрената кост и медиалната глава на коремния мускул. Положението на пациента е по гръб, крайникът е абдуциран и ротиран навън. Линията на разреза минава по ръба на сухожилието на големия адуктор на бедрото от горния ръб на медиалния кондил на бедрената кост нагоре с дължина 6-- 8 cm (фиг. 248). Дисектирайте кожата, подкожната тъкан и повърхностната фасция. След отваряне на собствената фасция на бедрото, сарториусният мускул се изтегля медиално, сухожилието на големия аддукторен мускул на бедрото е отпред, а сухожилията на полумембранозния, полусухожилния и финия мускул са отзад. По тъп начин в рехави влакна, подкожно
вентрална ямка, се намира подколенната артерия. Поплитеалната вена и тибиалният нерв остават извън оперативната рана, т.е. по-повърхностно и странично.
Колатералното кръвообращение се развива чрез артериалната мрежа на колянната става.
Откриване на общия перонеален нерв.Общият перонеален нерв, който е клон на p.ischiadicus, е разположен в подколенната ямка латерално на главния невроваскуларен сноп. След това преминава към нечервената повърхност на долния крак, огъва се около главата на фибулата отзад и отдолу, разположена под собствената фасция на долния крак. Тук, под главата на фибулата, общият перонеален нерв се разделя на повърхностни и дълбоки клонове.
Позицията на пациента е на здрава страна, кракът е леко огънат в колянната става. Разрезът започва на нивото на сухожилието на бицепса на бедрената кост, води се надолу и напред, като се огъва около главата на фибулата отзад. Зад и под главата се изрязва собствената фасция на подбедрицата, разкривайки нерва, разположен под главата на фибулата.
Откриване на предната тибиална артерия и дълбок перонеален нерв.Линията на проекцията на нервно-съдовия сноп се изчертава от средата на разстоянието между грудката на големия тибиаленкост и главата на фибулата до средата на разстоянието между глезените. Разрезът е по проекционна линия с дължина 6-8 cm (фиг. 249). Дисекция на кожата, подкожната тъкан, повърхностната и собствената фасция. Намерете междумускулната междина между предния тибиален мускул и дългия екстензор на пръстите. Предната тибиална артерия е разположена дълбоко върху мембраната interossea, дълбокият перонеален нерв е латерално на артерията. При излагане на невроваскуларния сноп в долната трета на крака трябва да се помни, че той се намира между предния тибиален мускул и дългия екстензор на големия пръст. Нервът е медиален на артерията. Колатералното кръвообращение се възстановява след
 |
 |
преброяване на задната тибиална артерия и нейните клонове.
Откриване на задната тибиална артерия и тибиален нерв в средната трета на крака. Линията на проекцията на невроваскуларния сноп се изчертава отгоре от точка на 1 cm медиално от медиалния ръб на пищяла до средата на разстоянието между медиалния малеол и калценалното сухожилие (отдолу) (фиг. 250). Крайникът се сгъва в колянната става и се завърта навън. Разрезът е по проекционна линия с дължина 6-8 см. Дисектират се кожата, подкожната тъкан и повърхностната фасция. Собствената фасция се дисектира по протежение на сондата и стомашно-чревният мускул се измества назад. В дъното на раната се отваря солеусният мускул, който се нарязва, насочвайки върха на скалпела към костта. Мускулните влакна се раздалечават с тъпи куки, отваря се дълбоката пластина на собствената фасция на подбедрицата и се оголва нервно-съдовият сноп. Тибиалният нерв е разположен странично от артерията.
Откриване на задната тибиална артерия и тибиалния нерв зад медиалния малеол на тибията. Проекционната линия на нервно-съдовия сноп е същата. Дъговиден разрез с дължина 5-6 cm, обгръщащ медиалния малеол отзад (фиг. 251). Рас-
изрежете кожата, подкожната тъкан и повърхностната фасция. Ретинакулумът на сухожилието на флексора (retinaculum musculorum flexo-rum) се дисектира по протежение на сондата. Раната се разширява, невроваскуларният сноп се намира между сухожилията на дългия флексор на пръстите и дългия флексор на големия пръст.
Тибиалният нерв е разположен отзад на a. tibialis posterior. Колатералното кръвообращение се възстановява от клоните на предната тибиална и перонеална артерия.
Откриване на дорзалната артерия на стъпалото и дълбок перонеален нерв.Линията на проекцията на артерията се изчертава от средата на разстоянието между глезените (отгоре) до първото интерметатарзално пространство (отдолу) (фиг. 252). Разрезът по проекционната линия е с дължина 5-6 см. Извършва се дисекция на кожата, подкожната тъкан и повърхностната фасция. Собствената фасция се дисектира по протежение на сондата малко навън от обвивката на сухожилието на дългия екстензор на големия пръст. Открива се нервно-съдов сноп, в който нервът е разположен knut-ri от артерията. Колатералното кръвообращение се възстановява благодарение на клоните на задната болеробернова артерия.