Отдавна мина времето, когато лекарят беше въоръжен само със своите знания и опит, а диагнозата се поставяше чрез разговор и преглед на пациента. Анализите или по-скоро диагностичните изследвания са станали неразделна част от съвременната медицина и с тяхна помощ лекарят научава какво пречи на тялото да работи нормално, какво е състоянието на отделните органи и системи.
Няма много тестове - всеки анализ или изследване предоставя на лекаря допълнителна информация, която помага да се постави най-точната диагноза, да се определи стадият на заболяването, да се предпише лечение, да се наблюдава хода на заболяването и ефективността, както и безопасността на терапията. Всяко изследване може да съдържа както човешки, така и хардуерни грешки, поради което може да се наложи да се направят допълнителни изследвания, които да потвърдят или допълнят анализите.
По време на прегледа можете да изследвате състоянието на тялото на различни нива.
Изследват се анатомични параметри, като структура и форма на орган, размер, местоположение по отношение на други органи и тъкани: рентгенови методи, чиято същност е да "снима" различни тъкани на специални филми:
- (рентгенография, компютърна томография, ангиография, флуорография и други);
- ултразвукови изследвания (ултразвук), като се използва ефектът от различни звукопроводими свойства в тъкани с различна плътност;
- ендоскопски методи, при които чрез фиброоптика се изследва лигавицата на хранопровода, стомаха, дванадесетопръстника (ФЕГДС - фиброезофагогастродуоденоскопия), пикочния мехур (цистоскопия), ректума и сигмоидното дебело черво (колоноскопия), коремната кухина (лапароскопия), бронхите (бронхоскопия).
Ендоскопските диагностични ефекти често са терапевтични мерки, например за отстраняване на открити полипи или за идентифициране и спиране на кървенето от язва по време на FEGDS.
За наблюдение на състоянието на тялото на клетъчно и молекулярно ниво помагат:
- общи клинични и биохимични кръвни изследвания;
- цитологичен (от гръцката дума "cytus" - клетка);
- изследвания на други биологични среди (слюнка, храчка, тампони от фаринкса, уретрата и други места);
- пункция на костния мозък (стернална пункция), плеврата (плеврална пункция), гръбначния канал (лумбална пункция);
- вземане на проби за детайлно изследване на микроскопични парчета тъкан (биопсия).
За изследване на функциите на органите и тъканите се използват други диагностични методи, включително кръвни изследвания (определяне на чернодробни ензими, хормони на ендокринните жлези), урина (общ анализ, проби по Зимницки, Нечипоренко, биохимично изследване за сол), изпражнения (скатология, за въглехидрати, за чревна микрофлора) и други биологични течности, както и инструментални изследвания (ЕКГ - електрокардиография, ЕЕГ - електроенцефалография, миография, изследване на функцията на външното дишане).
Отделно стоят микробиологичните изследвания.
Микроорганизмите започват да колонизират кожата и лигавиците още при раждането. През целия си живот човек има контакт с различни микроби, много от които все още не са проучени. Микроорганизмите могат да бъдат приятели и помощници на човек, като бифидобактерии, лактобацили и Е. coli, които обитават червата и извършват огромна работа, за да неутрализират това, което не трябва да попадне в кръвта от червата, да произвеждат ензими и витамини и да осигурят нормална чревна подвижност.
Сред микробите има опортюнистични бактерии. За да покажат своята патогенност, те се нуждаят от условия: или техният брой надвишава праговите стойности, или не са били там, където трябва да живеят (например епидермален стафилококус ауреус, нормален за кожата, заселил червата), или тялото беше отслабено, за да устои и компенсира вредните ефекти на тези микроби. И накрая, има патогенни микроби, които причиняват заболяване, когато попаднат в тялото.
В диагностиката на инфекциозните заболявания има две направления:
Къде да вземете тестове?
Но някои изследвания (компютърна томография
1) откриване на патоген (отглеждането му извън тялото - микробиологично или бактериологично засяване; откриване в "субстанция", отделена от тялото (слюнка, урина, кръв и др.) На генетично уникална част от микробна ДНК чрез PCR - полимераза верижна реакция) или токсини, отпадъчни продукти, уникални молекули на микробни структури (антигени);
2) идентифициране на специфична реакция на имунната система към конкретен патоген - определяне на антитела - имуноглобулини (антителата - протеини на имунната система, имат висока специфичност, т.е. всеки микроорганизъм произвежда "свои" имуноглобулини от различни класове в зависимост от продължителността на инфекцията).
Определянето на антигени и антитела се извършва чрез високоточни имунологични методи: ELISA - ензимен имуноанализ, RSK - реакция на свързване на комплемента, RPGA - реакция на директна аглутинация и др.
С помощта на микробиологични изследвания е възможно да се идентифицира чувствителността на микроба към антибиотици и други антимикробни лекарства, етапа на развитие на заболяването, както и да се наблюдава ефективността на лечението и състоянието на имунологичната памет. Можете също така да определите ефективността на ваксинациите, като разгледате метода ELISA за наличието в кръвта на антитела срещу патогените на онези инфекциозни заболявания, срещу които е извършена ваксинацията.
Има диагностични изследвания, които са по-склонни да принадлежат към категорията на социалните изследвания, тъй като те не носят полезна информация за здравословното състояние на лекаря. Това е изследване на структурата на косата, екстрасензорна диагностика, някои компютърни програми - въпросници. Информацията, получена чрез такива методи, не е специфична и обикновено изисква допълнителни традиционни изследвания. Социалните изследвания могат да включват определяне на генетичния баща на дете или идентифициране на гена за резистентност към СПИН.
Освен че изследванията разкриват здравословното състояние на различни нива (анатомично, клетъчно, молекулярно, функционално, микробиологично), те се делят и на инвазивни и неинвазивни.
Инвазивни тестове са тези изследвания, които изискват медицински манипулации, които са неприятни за пациента (вземане на кръв от вена, поглъщане на ендоскопска тръба и т.н.), или ако изследването е придружено от определен риск за здравето и живота на субекта ( изследвания, извършвани под анестезия, например бронхоскопия; изследвания, включващи прилагане на контрастен агент - екскреторна урография, цистография, ангиография; провокативни тестове - прилагане на някакво вещество, което може да изостри заболяването, като симптомите са по-отчетливи).
Ултразвук (ултразвук), тестове за урина и изпражнения, ЕКГ, ЕЕГ, рентгенографски изследвания без контрастен агент (ако не се правят много често), общ кръвен тест с вземане на проби от пръсти се считат за неинвазивни. Лекарят трябва да се стреми да получи максимална информация от неинвазивните тестове и само ако е необходимо да предпише инвазивни изследвания.
Изследванията се различават и по цена: от „безплатни“ общи клинични тестове до супермодерни и супер скъпи изследвания с помощта на компютри, ядрено-магнитни резонанси и мощни лаборатории.
Цената на анализа се определя от много фактори: цена на реактиви и оборудване, трудоемкост, недостиг, инвазивност и др. Но няма пряка връзка "цена - качество" за повечето анализи, т.е. цената на изследването и диагностичната стойност не са свързани помежду си. Всеки анализ има своето значение, изследванията се допълват, изследванията трябва да се извършват целенасочено, като се вземе предвид нивото, което представлява интерес за оценка на здравословното състояние.
Къде да вземете тестове?
Клинични изследвания - кръв, урина, биохимични изследвания на кръв и урина, ехография, рентген, т.е. неинвазивни тестове, можете да преминете в клиника, спешно отделение, болница.
Но някои изследвания (компютърна томография, микробиологични, имунологични, ендоскопски, рентгеноконтрастни и други специални изследвания) могат да се извършват само в специализирани диагностични медицински центрове.
Диагностичното изследване на бебета и малки деца е свързано с редица трудности, свързани с възрастовите особености на децата от тези възрастови групи. Бебето е труден тестов обект, вариращ от сънливост до силен плач. Начинът, по който детето реагира на света около него, зависи до голяма степен от нивото му на активност. Работата с малко дете е значително усложнена поради недоразвитие или недостатъчност на произволното поведение.
I.Yu.Levchenko подчертава следните изисквания за организиране и провеждане на проучване, ако е необходимо:
Процедурата за изследване трябва да бъде изградена в съответствие с характеристиките на възрастта на детето въз основа на енергична дейност, водеща до неговата възраст;
Естеството на предметите и материалите по принцип трябва да е познато на детето, а начинът на общуване с психодиагностика трябва да бъде същият като с познат възрастен;
Методите трябва да са лесни за използване, да позволяват стандартизация и математическа обработка на данни, но в същото време да разкриват качествените характеристики на процеса на изпълнение;
Анализът на получените резултати трябва да бъде качествен и количествен, позволяващ да се идентифицира уникалността на развитието на детето и неговия потенциал;
Изборът на качествени показатели трябва да се определя от способността им да отразяват нивата на формиране на психичните функции;
Трябва да се обърне внимание на реда, в който се представят заданията.
Работата на психодиагностика започва с разглеждане на искане, последвано от етапа на събиране на информация. Резултатът от работата е формулирането на психологическо заключение въз основа на обработката и интерпретацията на получената информация.
При разглеждане на жалбиважно е да се установи времето на възникване на проблема, връзката им с условията на живот на детето. Трябва да се помни, че родителите формулират оплакването като проблем на детето, но в някои случаи това може да е проблем на родители, които не го разпознават като свой. Ето защо е необходимо да се изясни съдържанието на жалбата и очакванията на родителите от детето.
Изучаване на дететовключва няколко стъпки:
Анамнестичен метод, включваща система от информация от медицинско, психологическо, социално, педагогическо естество. Анамнезата обикновено се попълва според думите на родителите по специална схема, определена от спецификата на институцията, целите и задачите на изследването. Историята включва:
Обща информация за детето (състав на семейството, социален статус на родителите, причини за търсене на съвет и др.);
Информация за хода на бременността (наличие на токсикоза, заплаха от спонтанен аборт, заболяване на майката, професионални рискове, стресови ситуации и др.);
Информация за раждането (термин - недоносеност, родова травма, асфиксия, индукция на раждането, продължителност на раждането, оценка по Апгар и др.);
Ранно развитие на детето (началото на седене, ходене; гукане, бърборене, времето на появата на първите думи и речта на фрази, заболяване на детето, наранявания на главата, припадък, гърчове, тикове, нарушения на съня и др.);
Диспансерна регистрация (посочва се при кои специалисти и през какъв период детето е било диспансерно регистрирано);
Характеристики на детето (спокойно - неспокойно, общително - затворено, агресивно - добродушно и др.);
Посещение на детски заведения (ясли, посочване на трудностите при адаптиране в детската група и др.).
При оценката на развитието на детето е необходимо да се вземе предвид обща информация за времето, когато определени умения са се появили в хода на развитието (Таблици 3, 4):
Таблица 3
Развитие на умения при деца от раждането до три години.
|
Възрастов период | |
|
Веднага след раждането 4-6 седмици 12-16 седмици |
Легнал с лице надолу - таз високо, колене под корема Усмихната майка В позиция с лице надолу - тазът е в непосредствена близост до леглото Обръща главата си към звука. Държи предмет, поставен в ръката Посягане и хващане на предмет, дори ако той не се побира в ръката Прехвърля предмети от едната ръка в другата. дъвче. Седи с протегнати ръце за опора. Легнал по гръб, спонтанно повдига главата си. Той яде бисквити Показва с показалец. Противопоставя се на палеца. Пълзи, маха за сбогом, пляска с ръце, играе на "баничка". Помага при обличането му - държи ръка за дрехи, крак за обувка или премества предмет от една ръка в друга, за да пъхне ръка в ръкава. Хвърля предмети, ходи без чужда помощ. Казва 2-3 единични думи. Яде напълно, ако му е позволено, взема чаша, пие, оставя я без чужда помощ. Спира да дърпа всички предмети в устата, да хвърля неща. Копира домакинската работа на майката (пране, почистване и др.) Започва да иска гърне Тича добре, рита топката, ходи самостоятелно нагоре и надолу по стълбите, като стъпва с два крака на всяко стъпало. Отваря врати. Качва се на стол, диван. Комбинира 3 думи в изречение. Работи добре с лъжица. Той разказва какво му се е случило. Помага да се обличате и събличате сами. Слушайте истории от снимки. Използва местоименията "ти", "аз". Изгражда кула от 6 кубчета. Копира хоризонтални линии с молив, опитва се да нарисува кръг. Имитирайки, сгъва хартията веднъж. Може да назове няколко картинки и предмети. Скокове на двата крака. Знае пълното му име. Използва местоимението "аз". Може да ходи на пръсти при поискване. Може да сгъва хартия. Изгражда кула с 8 кубчета. Копира хоризонтални и вертикални линии с молив. Питане за гърне. Изкачване на стълби, стъпване на всяко стъпало с един крак. Кара триколка. Струва си няколко секунди на един крак. Повтаря 3 числа или изречение от 6 срички. Познава възрастта и пола си, брои правилно 3 предмета. Играе прости игри. Помага при обличането (закопчава копчета, обува). Мие си ръцете, яде. Налива се от кана. Изгражда кула с 9 кубчета. Симулира конструкция на мост с 3 зара. Копира кръст и кръг с молив. Използва местоимения свободно. Често пита "защо?". |
Таблица 4
Основните етапи на развитие на речта при бебета и малки деца.
|
Възраст |
Речеви умения |
|
1-3 месеца 3-6 месеца 6-9 месеца 9-12 месеца 1 година 3 месеца 2,5 - 3 години |
Крещи, мрънкат Формирането на гукане, появата на "комплекс от анимация", зрителна и слухова концентрация, примитивни емоционални реакции, "експериментиране" с гласни звуци Активно гукане (което се различава от предишния етап в голямо разнообразие от звуци, интонации), появата на лабиални звуци с гласни („ба“, „па“). Този период е началният етап от прехода от гукане към бърборене. Активно бърборене, усложняване и разширяване на обема на движенията на устните, езика, мекото небце, подобряване на дихателната функция, удължаване на произволното издишване. Способността да се регулира силата и тембъра на гласа в зависимост от емоционалното състояние. Ситуационно разбиране на адресирана реч. Преходът на бърборенето в срички, появата на способността за разбиране и следване на прости инструкции „дайте“, „на“ (способността да възприемате функцията на обърната реч, която регулира поведението), първите едносрични думи „ба-ба“, „мама-ма“. Появата на еднословни изречения. Увеличете речниковия запас до 30. Увеличава речника си до 40-50, лесно повтаря често чувани думи. Появата на фрази, изречения от две думи. Появата на въпроси: „Какво е това?“, „Къде?“, „Къде?“. Увеличаване на речниковия запас до 200-300. Започва да използва прилагателни, местоимения и предлози. Появата на трисловни изречения. Появата на многословни изречения. Активна реч, използваща сложни изречения, докато трудностите в произношението (свистене, съскане) могат да продължат. Речник до 800-1000. Появата на въпроси: "Кога?", "Защо?" |
Проучване на документациядете с цел събиране (медицински картон от детската клиника, медицинска история на детето, резултати от медицински преглед от различни специалисти и др.).
Проучване на продуктите на дейността(ако има и е възможно за дете на тази възраст).
Наблюдениеза дейността и поведението на детето. В психологическото изследване най-важното е наблюдението на играта, поведението, комуникацията и представянето на детето.
Възрастовите норми на умствено развитие са относителни, индивидуалният темп на развитие може да има много възможности, като същевременно остава в рамките на нормалния диапазон. Следователно само специалист може да направи разумно заключение по някакъв показател. Въпреки това, предварителните внимателни наблюдения на родителите и полагащите грижи могат да бъдат ценен източник на допълнителна информация за вземане на решения. За качествено провеждане на предварителни наблюдения на детето, родителите или възпитателите трябва да използват достатъчно подробни и обосновани описания на характеристиките на поведението на децата в последователни възрастови интервали.
5. Разговорс родители или дете се провежда по специално разработена програма. Разговорът може да се използва като начален етап на изследване с цел установяване на контакт или като спомагателен изследователски метод.
6. Експериментално изследванеособености на психичното развитие на детето с помощта на качествени и количествени методи за оценка на развитието. Трябва да се отбележи, че интерпретацията на резултатите от тестовете често е невъзможна без качествен клиничен и психологически анализ на всеки отделен случай. Качественият анализ на характеристиките на психофизическото развитие на детето позволява по-задълбочено разбиране на развитието на кои аспекти на умствената дейност е недостатъчно или страда и поради което може да възникне компенсация.
Въз основа на получените диагностични данни се формулира психологическо заключение, което включва психологическа диагноза и психологическа прогноза.
Психологическа диагноза- крайният резултат от дейността на психолога, насочен към описание и изясняване на същността на индивидуалните психологически характеристики на дадено лице, за да се оцени тяхното текущо състояние, да се предвиди по-нататъшното развитие и да се разработят препоръки, определени от целта на изследването.
Значителна част от психодиагностичните методи са разработени за клинични цели. В тази връзка в психодиагностиката се появи понятието "клинична и психологическа диагноза". Клиничната и психологическата диагноза е пълна картина на личността с разпределението на елементи в нея с персистираща дисфункция.
Тези видове диагнози не трябва да се конкурират помежду си. Клиничната и психологическа диагноза в някои случаи е в основата на психологическата диагноза.
Л. С. Виготски разграничи 3 нива на психологическа диагноза:
1. Симптоматичен (емпиричен). Тя се ограничава до констатиране на определени признаци или симптоми, въз основа на които се изграждат практически изводи.
2. Етиологични. Той взема предвид не само наличието на симптоми, но и причините за тяхното възникване.
3. Типологически. Състои се в определяне на мястото и значението на получените данни в цялостна, динамична картина на личността. Това ниво на диагностика всъщност е научно и най-обективно отразява картината на личността.
Психологическата диагностика е неразривно свързана с прогноза, което се разбира като оценка на потенциалното ниво на развитие, избор на критерии, които се считат за важни за по-нататъшното развитие.
Психологическата диагноза и психологическата прогноза са основни компоненти на психологическия доклад.
Изисквания за психологическо заключение:
Психологическото заключение трябва да съответства на искането и нивото на подготовка на клиента за получаване на този вид информация.
Заключението трябва да включва кратко описание на диагностичния процес, т.е. използваните методи, данните, получени с тяхна помощ, интерпретацията на данните и заключенията.
В психологическото заключение е необходимо да се посочи наличието на ситуационни променливи по време на изследването (състоянието на изследваното дете, характеристиките на взаимодействието между психолога и детето, нестандартни условия за диагностично изследване и др.). )
В литературата се предлага следната схема на клинично и психологическо заключение:
1. Описание на целта и задачите на изследването, формулирани в началните етапи на диагностика, както и във връзка с клиничния процес (диференциална диагноза), в зависимост от предполагаемите заболявания, определяне на дълбочината на психичния дефект, изучаване на ефективност на терапията.
2. Причината за обръщане към специалист (според родителите), насочил детето за консултация. Оплаквания на родители. Съществени данни от анамнезата.
3. Оценка на реакциите на детето, особености на свободно поведение, интерес към играчки, предмети, особености на осъществяване на контакт. Взаимодействие с родителите.
4. Отношението на детето към процеса на диагностична работа (нивото на разбиране на речта, адресирана до него, изпълнението на инструкциите, разсейването, концентрацията при изпълнение на различни задачи, умората и др.).
5. Описание на резултатите от специфични методи на изследване (дадени са имената на методите и техниките, използвани в диагностиката). По-целесъобразно е тази част от заключението да се формира не според отделни методи и умствени процеси, а под формата на отделни разпоредби, доказани и илюстрирани от получените диагностични данни с помощта на различни методи. Посочени са потъващите и непокътнати аспекти на умствената дейност на детето, зоната на проксималното развитие.
6. Обобщаване на резултатите от диагностичната работа и формулиране на психологическа диагноза, препоръки за по-нататъшни изследвания с други специалисти (психоневролог, дефектолог, логопед и др.), За психологическа корекция, за подпомагане на детето от родителите и др.).
Писането на психологически доклад е последният етап от диагностичната работа.
Контролни въпроси и задачи.
Какво определя значението на ранната диагностика на психофизическото развитие на децата?
Какви са основните принципи на ранната психологическа диагностика?
Избройте методите, използвани за ранна диагностика.
Дайте общо описание на основния метод на ранна психодиагностика.
Какво е значението на възрастовите норми при диагностицирането?
Разширете основните положения на теорията на Л. С. Виготски, които са в основата на ранната диагностика на нарушенията в развитието.
Кои виждате като основни проблеми на ранната диагностика?
Назовете етапите на диагностичното изследване на дете.
Очертайте основните изисквания за психологическо заключение.
от гръцки diagnostikos - способен да разпознава) - учението за методите и принципите за разпознаване и оценка на състоянието на обект, процес, явление и поставяне на диагноза; процес на поставяне на диагноза. Първоначално концепцията за "D." използвани в медицината. По-късно обаче този термин започна да се използва в много други области: технически, плазмени, предизборна ситуация и др.
ДИАГНОСТИКА
Гръцки diagnostikos - способен да разпознава). диагностичен процес. Отчитат се особеностите на диагностичното мислене на лекаря и значимостта на клиничните признаци на заболяването, лабораторните данни (биохимични, серологични, радиологични, електрофизиологични, патопсихологични и др.), Ролята на социално-психологическите, факторите на средата и микросредата. . За последващото лечение и социално-трудовата рехабилитация на пациента ранната психиатрична диагностика е от голямо значение.
ДИАГНОСТИКА
от гръцки diagnostikos - способен да разпознава] - 1) клон на медицината, който изучава признаците на заболявания, съдържанието и методите на изследване на пациента, както и принципите за установяване на диагноза; 2) процесът на разпознаване на заболяването и изследване на индивидуалните биологични и социално-психологически характеристики на пациента, включително цялостен медицински преглед, анализ на резултатите, тяхното тълкуване и обобщаване под формата на диагноза.
Диагностика
Гръцки diagnostikos - способен да разпознава) - идентифициране на заболяване, синдром, болестно състояние, симптом, отклонение според модела на съответното разстройство, прието в психиатрията. Обикновено това включва задълбочено изследване, като се използват всички съществуващи в момента методи за изследване, за да се получи достатъчно количество надеждна информация за състоянието на пациента, проучване, анализ и синтез на такава информация. Оперативната диагностика е установяване на диагноза според приетия стандарт от критерии за конкретно психично разстройство (това е например набор от симптоми, времеви критерий (например в рамките на 1 месец, 2 години), критерий за курса (периодичен, всякакъв друг курс) Номотетична диагностика (гръцки nomos - закон, теза - позиция, твърдение) - класически подход за идентифициране на разстройство според списък с най-характерните му признаци. Всички други признаци се вземат предвид, но те се дава допълнително диагностично разстройство Политетична диагностика - идентифициране на разстройство според списък на неговите характерни признаци с посочване на броя на последните, достатъчен за диагноза.Например, ако от 10 признака пациентът има 2 или 3 , това се счита за достатъчно за поставяне на диагноза.
Диагностика
в клиничната психология) - идентифициране на заболяване, разстройство, синдром, състояние и др. Терминът се използва по аналогия с медицинския модел, за да посочи необходимостта от класификация и категоризация; предполага се, че диагностичните категории са определени. Диагностичен тест е всеки тест или процедура, използвани за точно определяне на естеството и произхода на увреждане или разстройство. В психологията „диагностика“ се отнася по-скоро до идентифициране на конкретния източник на проблемите на индивида в дадена област. Диагностичното интервю е обичайна процедура в клинична среда, при която клиент или пациент се интервюира, за да се получи някакво приемливо определение за естеството на разстройството и неговата етиология и да се планира лечение. Диференциалната диагноза има за цел да определи кое от две (или повече) подобни заболявания (разстройства, състояния и т.н.) има индивидът. Психологическата диагноза е крайният резултат от дейността на психолога, насочена към изясняване на индивидуалните психологически характеристики на дадено лице, за да се оцени неговото текущо състояние, да се предвиди по-нататъшното развитие и да се разработят препоръки, определени от задачата на психодиагностичния преглед. Предмет на D. p. е установяването на индивидуални психологически различия в нормата и патологията. Днес, като правило, след като е установил определени индивидуални психологически характеристики с помощта на психодиагностиката, изследователят е лишен от възможността да посочи техните причини, място в структурата на личността. Л. С. Виготски нарича това ниво на диагностика симптоматично (или емпирично). Тази диагноза е ограничена до установяване на определени характеристики или симптоми, въз основа на които директно се изграждат практически изводи. Л. С. Виготски отбеляза, че тази диагноза всъщност не е научна, тъй като установяването на симптоми никога не води автоматично до диагноза. Тук работата на психолога може напълно да бъде заменена от машинна обработка на данни. Най-важният елемент на Д. е да се изясни във всеки отделен случай защо се откриват определени прояви в поведението на субекта, какви са техните причини и последствия. Ето защо вторият етап от развитието на D. p. е етиологична диагноза, която отчита не само наличието на определени характеристики (симптоми), но и причините за тяхното възникване. Най-високото ниво е типологична диагноза, която се състои в определяне на мястото и значението на получените данни в цялостна, динамична картина на човек. Според Л. С. Виготски диагнозата винаги трябва да има предвид сложната структура на личността. Диагнозата е неразривно свързана с прогнозата. Според Л. С. Виготски съдържанието на прогнозата и диагнозата съвпадат, но прогнозата се основава на способността да се разбере „вътрешната логика на самозадвижването на процеса на развитие до такава степен, че въз основа на миналото и настоящето, то очертава пътя на развитие." Препоръчва се прогнозата да се раздели на отделни периоди и да се прибегне до дългосрочни многократни наблюдения. Развитието на теорията на Д. в момента е една от най-важните задачи на вътрешната психодиагностика.
Методите за диагностично наблюдение включват медицинско наблюдение и изследване на пациента, както и разработване и прилагане на специални методи за изследване на морфологични, биохимични и функционални промени, свързани с болестта. В исторически план най-ранните диагностични методи включват основните методи на медицинско изследване - анамнеза, преглед, палпация, перкусия, аускултация.
Има 3 вида преглед на пациента: а) разпит,
б) инспекция, перкусия, палпация, аускултация, т.е. директно сензорно изследване и в) лабораторно и инструментално изследване. И трите вида изследване са субективни и обективни, но най-субективният метод на разпит. Провеждайки изследване на пациента, лекарят трябва да се ръководи от определена система и стриктно да я спазва. Тази изпитна схема се преподава в медицинските институти и на първо място в отделите по пропедевтика.
Субективно изследване.
Прегледът на пациента започва с изслушване на оплакванията и разпит, които са най-древните диагностични техники. Основателите на местната клинична медицина придават голямо диагностично значение на оплакванията на пациента, неговата история за болестта и живота. M. Ya. Wise за първи път в Русия въведе планирано разпитване на пациенти и история на заболяването. Въпреки привидната простота и обща достъпност, методът на разпит е труден, изисква значителни умения и специално обучение на лекаря. При събиране на анамнеза е необходимо да се установи последователността на развитие на определени симптоми, възможна промяна в тяхната тежест и характер в хода на развитието на патологичния процес. В първите дни на заболяването оплакванията могат да бъдат леки, но в бъдеще се засилват. Според Б. С. Шкляр (1972) „... оплакванията на пациента, неговите чувства са отражение в съзнанието му на обективните процеси, протичащи в тялото му. Способността да се разгадаят тези обективни процеси зад вербалните оплаквания на пациента зависи от знанията и опита на лекаря” (с. 13).
Често обаче оплакванията на пациентите имат чисто функционален произход. В някои случаи, поради повишена емоционалност, пациентите неволно изкривяват вътрешните си чувства, оплакванията им стават неадекватни, изкривени и имат чисто индивидуална тежест. В същото време има и оплаквания от общ характер, но присъщи на определени заболявания, например болка в сърцето с ирадиация в лявата ръка с ангина пекторис и др. Основните оплаквания са тези, които определят основните заболяване, те обикновено са най-постоянно и упорито се увеличават с напредването на заболяването. MS Maslov (1948) подчертава, че правилният анализ на анамнезата и симптоматиката на заболяването е алфата и омегата на медицинската дейност, а анамнезата е от решаващо значение при диагностицирането на стеноза на пилора при кърмачета. От голямо значение е анамнезата при диагностицирането на кръгла пептична язва на стомаха, язва на дванадесетопръстника при деца. М. С. Маслов вярва, че при редица детски болести анамнезата е всичко, а обективното изследване е само малко допълнение и диагнозата често е готова до момента на завършване на анамнезата. М. С. Маслов настойчиво подчертава, че в педиатрията диагнозата трябва да се поставя предимно въз основа на данни от анамнезата и такива прости методи за обективно изследване като преглед, перкусия, палпация, аускултация, но сложните методи на изследване, които изясняват диагнозата, трябва да се прибягват само когато когато лекарят има определена представа за болестта.
Изслушвайки оплакванията и разпитвайки пациента, лекарят не трябва да забравя, че пациентът е не само обект, но и субект, следователно, преди да продължите с подробен разпит, трябва да се запознаете с личността на пациента, да разберете възрастта, професия, предишни заболявания, начин на живот и условия на живот и др., които ще помогнат за по-доброто разбиране на личността на пациента и естеството на заболяването. Лекарят винаги трябва да помни, че пациентът е личност. За съжаление, тази ситуация не се подчертава пред студентите в институтите и вниманието към личността на пациента трябва непрекъснато да се увеличава. Подценяването на личността идва от неразбирането на ролята на биологичното и социалното в човека. Само в резултат на интегриран подход към пациента като личност е възможно да се избегнат крайностите както на биологизма, така и на вулгарния социологизъм. Обхватът на въздействието на околната среда върху човешкото тяло е голям, но до голяма степен зависи от индивидуалните характеристики на организма, наследствената му предразположеност, състоянието на реактивност и др. Тъй като човек е разумно същество с по-висока нервна дейност, разпитът на пациента е един от методите за изследване на психиката, състоянията на висшата нервна дейност, а самият разпит трябва да се класифицира като специфични методи на изследване. IP Павлов смята метода на разпит за обективен метод за изучаване на умствената дейност на човек.
Интелектуалното развитие на пациентите е различно, така че лекарят трябва още в процеса на изследване да разработи най-подходящия начин на комуникация за този пациент. Случва се, че някои лекари са груби в разговора, други изпадат в приятен тон („скъпи“, „скъпи“), трети прибягват до съзнателно примитивен, псевдодемократичен начин на разговор с пациента. Бърнард Шоу веднъж отбеляза, че има 50 начина да кажете да или не, но само един начин да ги напишете. Лекарят трябва постоянно да следи тона на разговора си с пациента. Фалшивият тон не предразполага пациента към открит разговор с лекаря. Трябва да се помни, че пациентът по време на разпита от своя страна изучава лекаря, търси да разбере степента на неговата компетентност и надеждност. Следователно, изслушвайки съчувствено пациента, лекарят трябва да може да намери златната среда на общуване, която се намира между строго обективното официално поведение и преувеличената сантиментална загриженост. Добрият лекар е този, с когото можете да говорите по всякакъв начин: от лек, непретенциозен разговор до задълбочен, сериозен обмен на мнения. Думата "доктор" идва от старата руска дума "лъжа", което означава "говорене", "говорене". В старите времена лекарят трябваше да може да "разговаря" с болестта. При диагностицирането важна роля играе прякото впечатление, впечатлението от "първия поглед".
Характеристика на човешкото мислене е, че то никога не е изолирано от други прояви на психиката и преди всичко от емоциите, следователно не всички истини могат да бъдат доказани само с формални логически средства (V. A. Postovit, 1985). Обработката на информацията в мозъка се осъществява с помощта на 2 програми – интелектуална и емоционална. Чрез близък психологически контакт с болния лекарят се стреми да открие до леглото на болния най-характерното, най-важното, засягащо както личността, така и самата болест. Философът Платон беше изненадан, че художниците, когато създават добри произведения, не знаят как да обяснят силните си страни, оттук и митът за „овчарската интелигентност" на художниците. В действителност, очевидно, говорим за хармония в изкуството, която все още недостъпни за систематичен анализ.
Разпитът е труден и сложен метод на изследване, за овладяването на който трябва да работите върху себе си много и разнообразно. За съжаление, някои от завършилите нашите медицински университети не умеят да изслушват пациентите с интерес и внимание. Важно е да слушате пациента със стетоскоп, но още по-важно е да можете просто да го изслушате, да го успокоите. Причината за това
неспособността се крие във все още слабата практическа подготовка на младите лекари, в недостатъчната практика на общуването им с пациентите в студентските години. Психоневрологът М. Кабанов се оплака, че за 6 години обучение студентите от медицинските университети изучават човешкото тяло за 8000 часа обучение, а човешката душа (психология) е само около 40 часа („Правда“ от 28-V-1988 г.).
Понастоящем, поради технизирането на диагностичния процес и лечението, принципът на индивидуален подход към пациента все повече се губи. Понякога лекарят започва да забравя, че болният човек подценява психологията на пациента и всъщност да лекуваш означава до голяма степен да можеш да контролираш личността на пациента. Следователно в института бъдещият лекар трябва да бъде максимално внушен с холистично-лична посока на медицината, култивирана от времето на Хипократ.
Забелязва се, че колкото по-ниска е квалификацията на лекаря, толкова по-малко той говори с пациента. Анамнезата може да бъде доста пълна, когато се установи пълен психологически контакт между лекаря и пациента. Пациентите могат да разкажат на различни лекари за заболяването си по различни начини. Така например жените често говорят различно за себе си и за болестта в зависимост от това дали лекарят е жена или мъж. Колкото по-опитен е лекарят, толкова повече данни получава при разпит на пациента.
Оплакванията на пациента играят водеща роля при формирането на диагностичната посока на мислене на лекаря. Първичното диагностично "сортиране" зависи от оплакванията на пациента. Пациентът на първо място изразява оплакванията, които са привлекли вниманието му и му се струват основните, което обаче далеч не винаги е така и освен това много симптоми убягват от вниманието на пациента или дори са непознати за него. Следователно изясняването на оплакванията не трябва да се свежда до тяхното пасивно слушане, лекарят е длъжен активно да разпитва пациента и по този начин този процес на изследване се състои, както вече споменахме, от две части: пасивно-естествена история на пациента и активно-умел, професионален разпит на лекаря. Да припомним, че още С. П. Боткин посочва, че събирането на факти трябва да се извършва с определена ръководна идея.
Като активно изяснява оплакванията на пациента, лекарят трябва да се стреми да поддържа пълна обективност и в никакъв случай да не задава въпроси на пациента, при формулирането на които предварително е подсказано категоричен отговор. До такива въпроси често прибягват лекари, които са склонни към пристрастна диагноза и които се стремят изкуствено да поставят факти под диагноза, която преди това са измислили. В тези случаи се проявява нездравословно желание на лекаря да се изфука пред пациента или пред околните с предполагаемата си проницателност. Има и лесно поддаващи се на внушения пациенти, които търсят местоположението на лекаря и раболепно му се съгласяват. Диагнозата не трябва да бъде пристрастна.
През 50-те години на миналия век в Киевския медицински институт работи опитен доцент, терапевт, склонен към самохвалство. Веднъж, докато преглеждаше болна, почитаема украинска селянка заедно със студенти от 6-ти курс и не откри „бременни ивици“ по кожата на корема, той, не без хвалба, каза на студентите, че пациентът няма деца и я попита за да потвърди това. Пациентката го потвърди, но след пауза, през която асистентът погледна тържествуващо към студентите, добави: „Бяха трима синове и тримата отидоха във виини“. Оказа се срам, за който научиха много хора.
След изясняване на оплакванията на пациента се преминава към най-важната част - разпит, анамнеза. Анамнезата е паметта на пациента, неговата история за появата и развитието на болестта в собственото разбиране на пациента. Това е "история на заболяването". Но има и "история на живота" - това е разказът на пациента за неговия живот, за болестите, които е претърпял.
G. A. Reinberg (1951) отделя „забравената анамнеза“ - активното идентифициране в паметта на пациента на отдавна минали и вече забравени събития и така наречената „загубена анамнеза“ - идентифицирането в миналия живот на пациента на такива събития, които той сам не знае за същността. Като пример за „загубена анамнеза“ G. A. Reinberg описва пациент, който е бил диагностициран с висцерален сифилис въз основа на наличните косвени признаци - незаздравяваща фрактура на крака и пациентът не е знаел за заболяването си със сифилис. Предложенията на G. A. Reinberg обаче не получиха разпространение. „Забравената анамнеза“ е по същество анамнеза на живота, а разпределянето на „загубена анамнеза“ е по-скоро изкуствено.
Трудно е да се надцени стойността на анамнезата в диагностиката, въпреки че тя не е еквивалентна при различни заболявания. Както отбелязва G. A. Reinberg (1951), в края на 19 - началото на 20 век има спор между московските и петербургските терапевти: московската школа придава основно значение при поставянето на диагнозата на анамнезата, училището в Санкт Петербург - до обективен преглед. Животът показва, че само умелото съчетаване на данни от субективни и обективни изследвания ви позволява най-пълно да разпознаете болестта. Опитните лекари знаят, че добрата анамнеза е половината от диагнозата, особено ако пациентът достатъчно пълно и точно е предал симптомите и те са специфични, а лекарят се занимава със заболяване, в чиято клинична картина преобладават субективните симптоми.
Събирането на анамнеза, както беше споменато по-рано, се състои от случаен разказ на пациента за началото и развитието на заболяването и насочен разпит на лекаря, по време на който той оценява същественото и несъщественото в разказа, като същевременно наблюдава невропсихическото състояние на пациента. Тоест още веднъж подчертаваме, че разпитът не е пасивен процес от мен-
механично слушане и записване на информация за пациента, но систематичен процес, организиран от лекаря.
Методът за събиране на анамнеза е съвършено разработен в московските клиники на основателите на руската терапия Г. А. Захарьин и А. А. Остроумов. Г. А. Захарьин непрекъснато подчертава необходимостта от спазване на строга схема за изследване на пациентите и в своите клинични лекции (1909) посочва: решете случая, като зададете на пациента няколко въпроса, свързани с това, но без да изчерпвате състоянието на целия организъм с разпит ... единственият верен, макар и по-бавен и по-труден начин, е да се спазва пълнотата и веднъж приетият ред в изследването ”(стр. 7). G. A. Zakharyin доведе метода на анамнезата до виртуозност, докато той обърна малко по-малко внимание на обективните симптоми. Според него анамнезата ви позволява да получите по-точна картина на заболяването от известните физически методи на изследване.
Има различни анамнезни схеми, които се преподават в медицинските факултети, но към каквито и схеми да се придържа лекарят, е необходимо те да осигуряват достатъчна пълнота на прегледа на пациентите и да не позволяват да се пропусне нищо важно за диагнозата. Следователно, когато се събира анамнеза, е невъзможно да се отклони от плана на разпит, способността да чуете пациента не е просто желание - в крайна сметка понякога слушаме, но не чуваме, гледаме, но не виждаме. Последователното разпитване предоставя огромно количество информация, често замествайки сложни диагностични изследвания и понякога определя диагнозата. R. Hegglin (1965) смята, че въз основа на данните от анамнезата диагнозата се установява в повече от 50% от случаите, според физикалния преглед - в 30%, а според лабораторните данни - в 20% от пациентите. V. X. Vasilenko (1985) посочва, че в почти половината от случаите анамнезата позволява правилна диагноза. Известният английски кардиолог P. D. White (1960) каза, че ако лекарят не може да събере добра анамнеза и пациентът не може да го разкаже добре, тогава и двамата са в опасност: първият от назначаването, вторият от използването на неуспешно лечение . P. D. White (1960) подчертава, че историята на пациента често съдържа много улики за решаване на проблеми с диагнозата и лечението, но лекарите често пренебрегват тази част от прегледа на пациента. Прибързаността и липсата на систематично разпитване обикновено са причините за това пренебрегване. Събирането на анамнеза отнема повече време от другите видове изследвания, но лекарят не трябва да пести време от анамнеза.
Приетата процедура за изследване на пациент, когато първо се провежда анкета, а след това обективен преглед
но не може да бъде абсолютен, тъй като често при откриване на определени симптоми възниква необходимост от връщане към анамнезата, изясняване или допълване на различните й аспекти, разглеждането и оценката им от нови позиции. Според
Н. В. Елщайн (1983), основните грешки, допускани от терапевтите при снемане на анамнеза, са следните: а) подценяване на характерните оплаквания, липса на желание да се разбере връзката на симптомите, времето, честотата на тяхното появяване, б) подценяване на разлика между началото на заболяването и началото на неговото обостряне, в ) подценяване на епидемиологичната, "фармако-алергологична" анамнеза, г) подценяване на условията на живот, семейни отношения, сексуален живот. Методът на разпит трябва да се разглежда като строго обективен и научен метод за изследване на пациента, с помощта на който, както и изясняване на естеството на оплакванията на пациентите, лекарят прави първоначална представа за картината на заболяването. като цяло, формиране на предварителна диагноза.
Обективно изследване.
Диагностичните техники на великите клиницисти от миналото, заедно с разпитите, наблюдението, бяха такива прости физически методи като палпация, перкусия и аускултация. Хипократ посочи, че преценките за болестта възникват чрез зрението, докосването, слуха, обонянието и вкуса. Хипократ също притежава първия опит за аускултация на пациенти. Физическите методи за изследване на пациентите са запазили своето значение и в момента, въпреки факта, че вече са изчерпали възможностите си по отношение на установяването на нови научни факти. Развитието на науката и медицинската технология направи възможно укрепването и допълването на простите методи за физическо изследване с нови инструменти и устройства, което значително повиши нивото на диагностика.
Но дори и сега основният диагностичен метод е клиничният метод, чиято същност е директното изследване на пациента с помощта на сетивните органи на лекаря и някои прости инструменти, които увеличават разделителната способност на сетивните органи. Клиничният метод включва анализ на оплакванията на пациента, анамнеза, преглед, палпация, перкусия, аускултация, наблюдение в динамиката на заболяването.
Невъзможно е да се говори сериозно за диагнозата, ако лекарят няма достатъчно познания за методите на изследване и не е сигурен в надеждността на изследването си. Ако един лекар не владее клиничния метод, тогава той не може да се счита за практически лекар. Лекарят, както и музикантът, трябва да владее техниката на изследване на пациента.
Овладяването на клиничния метод за изследване на пациента не е толкова лесно, колкото изглежда на пръв поглед – това изисква много работа и години. Въпреки че физикалните методи (преглед, палпация, перкусия, аускултация) се класифицират като най-простите методи, терминът "Прости методи" трябва да се разбира, като се вземе предвид фактът, че тези методи са едновременно прости и сложни: прости - защото не изискват сложни техника, но сложна - за овладяването им е необходимо дълго и сериозно обучение. Физическите методи понякога дават повече информация от инструменталните. Симптомите на заболяването, открити чрез клиничния метод, са основният фактически материал, въз основа на който се изгражда диагнозата. Първото условие за ефективното прилагане на методите на клиничното изследване е технически правилното им владеене, второто е строго обективното им прилагане и третото е пълнотата на изследването на пациента „от глава до пети“, дори когато диагнозата е предполагаема. ясно на пръв поглед. Дори млад и неопитен лекар съвестно, без да бърза, прегледал пациента, го познава по-добре от по-опитен специалист, който го е прегледал набързо.
Започвайки прегледа на пациента, лекарят трябва да избягва пристрастно мнение относно диагнозата, следователно самият преглед се извършва по-рано, а след това се запознават със сертификати, извлечения и заключения от други лечебни заведения. M. S. Maslov (1948) подчертава, че основно диагнозата трябва да се постави въз основа на данни от анамнезата и прости методи за изследване на изследването, перкусия, палпация и аускултация. Въз основа на нашия дългогодишен практически опит, ние вярваме, че след изследване на пациент по клиничния метод вече е възможно да се постави предполагаема, а в някои случаи и обоснована диагноза. Ако клиничният метод не дава възможност да се постави диагноза, тогава се прибягва до допълнителни и по-сложни методи на изследване. По време на клиничния преглед на пациента, както отбелязват И. Н. Осипов, П. В. Копнин (1962), най-широко се използва зрението, с помощта на което се извършва изследването. Визуалните стимули имат много нисък праг, в резултат на което дори много малък стимул вече е в състояние да предизвика зрителни възприятия, които поради незначителния праг на разликата позволяват на човешкото око да различи увеличение или намаляване на светлината стимул с много малко количество.
Перкусията и аускултацията се основават на слухови възприятия, палпацията и частично директната перкусия се основават на докосване, което също дава възможност да се определи влажността и температурата на кожата. Обонянието също може да бъде от известно значение при диагностицирането, а древните лекари дори са опитвали наличието на захар в урината при диабет. Повечето от симптомите, открити чрез зрението, като цвят на кожата, телосложение, груби промени в скелета, обриви по кожата и лигавиците, изражение на лицето, блясък на очите и много други, принадлежат към категорията на надеждни признаци. Нищо чудно, че изключителният педиатър Н. Ф. Филатов понякога мълчаливо седеше до леглото на детето дълго време, наблюдавайки го. Второто място по отношение на надеждността, след симптомите, открити визуално, се заема от симптомите, открити чрез палпация с помощта на докосване, особено при изследване на лимфната и мускулно-скелетната система, пулса, коремните органи и др. Трябва да се отбележи, че тактилните способности на пръстите на различните лекари не са еднакви, което зависи както от вродени характеристики, така и от придобит опит. Изключителните руски клиницисти V. P. Образцов, N. D. Стражеско и други са направили много за подобряване на метода на палпация.. Данните от перкусия и аускултация, базирани на слухови възприятия, имат само относителна точност, тъй като ние не възприемаме много звуци. Не напразно хората казват, че е по-добре да се види веднъж, отколкото да се чуе сто пъти и вероятно тази поговорка не звучи никъде толкова реалистично, колкото в областта на практическата медицина. Човешкото ухо различава звуци от 16 до 20 000 трептения за 1 s, но има максимална чувствителност към звуци с вибрационен диапазон от 1000 до 3000, докато чувствителността към звуци с вибрационен диапазон до 1000 и над 3000 рязко намалява и по-високите звукът, толкова по-зле се приема. Способността за разграничаване на височината и продължителността на звука варира значително индивидуално, в зависимост от възрастта на хората, степента на тяхната подготовка, умората, развитието на слуховите органи, следователно перкусията и аускултацията често разкриват само вероятни симптоми, които са на относително значение, поради което към тях трябва да се подхожда по-внимателно, отколкото към симптомите, получени чрез инспекция или палпация.
Човешките сетивни органи не са толкова съвършени, че да могат да се използват за откриване на прояви на всички патологични процеси, поради което по време на динамично наблюдение на пациента е необходимо да се провеждат повторни изследвания.
Състоянието на много органи и системи на пациента не подлежи на пряко изследване, така че клиничната медицина непрекъснато се стреми да преодолее ограниченията и относителността на сетивните възприятия. Медицинското възприятие зависи и от целите на изследването, а именно: специалистът, благодарение на своя опит и умение, фиксирани в съзнателната и подсъзнателната сфера, може да види това, което другите не забелязват. Но можете да гледате и да не разбирате, да чувствате и да не възприемате - само мислещите очи могат да виждат. Без усещане не е възможно познание. Френският клиницист Трусо призова постоянно да се наблюдават пациентите и да се запомнят изображения на болести.
Основната задача на обективното изследване е да се идентифицира основният набор от данни, които определят основното заболяване, лезията на определена система. В. И. Ленин определя ролята на усещането като първо отражение на обективната реалност в човешкия ум по следния начин: „Усещането е субективен образ на обективния свят“ (Поли. събрани съчинения, том 18, стр. 120). да знаете патогенезата на всеки симптом, да разберете връзката между симптомите, тъй като усещането е само първият етап на познанието, в бъдеще съдържанието на усещанията с помощта на мисленето трябва да се трансформира в понятия, категории, закони и т.н. Ако усещанията не са подложени на подходяща обработка чрез мислене, тогава те могат да доведат до погрешна диагноза. Ако не е възможно да се постави диагноза чрез клиничния метод или трябва да се изясни, тогава те прибягват до лабораторни и инструментални методи на изследване, по-специално до биохимични, серологични, радиологични, ЕКГ и ЕЕГ изследвания, функционални (спирометрия, динамометрия и др.) и други методи на изследване, както и за последващото наблюдение на пациента.
Широкото въвеждане в клиничната практика на различни инструментални и лабораторни методи за изследване, което значително повишава ефективността на диагностиката, в същото време увеличава възможността от странични ефекти върху тялото на пациента. В тази връзка стана необходимо да се разработят определени критерии за полезност и безопасност на диагностичните методи. Изследванията трябва да са безопасни, достъпни, икономични, надеждни и точни, да са стабилни и недвусмислени в получените резултати с минимален брой отклонения. Колкото по-малък е броят на грешните резултати, толкова по-висока е специфичността на методологията на изследването. Изследването на пациента трябва да бъде целенасочено, организирано, а не спонтанно, за което лекарят трябва да има определена схема на изследване и предположение за естеството на заболяването. Говорейки за посоката на диагностичното изследване, трябва да се разграничат два начина: първият е движението на медицинската мисъл от изследването на симптома към диагнозата, вторият - наречен методичен или синтетичен, се състои в цялостно изследване на пациента " от главата до петите", при пълно отчитане на данните от анамнезата, обективно и лабораторно изследване, независимо от тежестта и характера на симптомите. Вторият начин е по-трудоемък, към него се прибягва дори когато диагнозата изглежда ясна "на пръв поглед". Този метод за изследване на пациенти обикновено се преподава в медицинските училища. Съвременното състояние на науката позволява да се изследва функционалното и структурно състояние на човек на следните нива: молекулярно, клетъчно, тъканно, органно, системно, организмово, социално, екологично. Трябва да се има предвид, че неоткриването на патологични промени
нение в тялото е същият обективен факт като идентифицирането на определени симптоми. "
Трябва да съществува определена посока; и при лабораторни изследвания. Не бива да се предписват твърде много лабораторни изследвания, а ако те освен това не дадат много ясни резултати, те не само не изясняват диагнозата, но дори я объркват. Лаборанти, ендоскописти, рентгенолози също могат да грешат. И все пак много анализи и инструментални изследвания са по-полезни, отколкото опасни, ако се извършват правилно, в съответствие с показанията и по неинвазивни начини.
В същото време множество изследвания стават порочни и безплодни, предписват се или се тълкуват неправилно, хаотично, с недостатъчно разбиране на клиничното им значение и с погрешна оценка на получените резултати, слаба способност за свързване на получените резултати, надценяване на някои и подценяване на други изследвания. Да вземем пример. Някак си в рамките на една седмица нашата клиника по вирусен хепатит започна да получава тревожни заключения от лабораторията за много ниски стойности при редица пациенти на протромбиновия индекс, което беше в явно противоречие с общото състояние и други биохимични показатели при повечето от тях . Оказало се, че лаборантката е допуснала груба техническа грешка при анализа на кръвта. Но рязко намаленият протромбинов индекс при такива пациенти е един от най-страшните показатели за чернодробна недостатъчност, изискващ използването на спешни и специални терапевтични мерки. Данните от лабораторните изследвания трябва да се третират трезво и критично, лабораторните и инструменталните данни не трябва да се надценяват при прегледа на пациентите. Ако след преглед на пациентите и използване на лабораторни и инструментални методи не е възможно да се постави диагноза, тогава те прибягват (ако състоянието на пациента позволява) до последващо наблюдение. Проследяването на развитието на патологичния процес, особено при инфекциозни заболявания, характеризиращи се с цикличен ход (с изключение на сепсис), често позволява да се стигне до правилно диагностично заключение. Авицена вече знаеше за последващото наблюдение като диагностичен метод и широко го препоръчваше за прилагане на практика: „Ако е трудно да се определи болестта, тогава не се намесвайте и не бързайте. Наистина или съществото (човекът) ще надделее над болестта, или болестта ще се определи! (цитирано от Василенко В. X., 1985 г.,
с. 245-246). И. П. Павлов непрекъснато изискваше „да наблюдаваме и да наблюдаваме!“. Способността за наблюдение трябва да се култивира в себе си от училищната пейка, трябва да се развие зрителна острота, което е особено важно в процеса на диагностика. Изтъкнати клиницисти от миналото бяха известни със способността си да наблюдават. Умението да наблюдаваш изисква много търпение, концентрация, бавност, което обикновено идва с опита.
Моят учител, известният професор по инфекциозни болести Борис Яковлевич Падалка, притежаваше завидно търпение и задълбоченост при прегледа на пациентите и упорито възпитаваше тези качества на своите служители и ученици. Той не се уморяваше да слуша оплакванията на пациентите, техните разкази за болестта им, често объркани, откъслечни, а понякога и абсурдни, несвързани. Ние, служителите, които участвахме в обиколките, понякога бяхме много уморени физически и понякога тайно се карахме на професора за неговата, както ни се стори, дребна педантичност. Но с течение на времето се убедихме в полезността на такова задълбочено изследване на пациентите, когато изясняването на фини факти и симптоми помогна за правилната диагноза. Борис Яковлевич, независимо от тежестта на пациента и естеството на заболяването му, винаги преглеждаше пациента подробно, правеше го бавно и строго последователно, систематично изследвайки състоянието на всички органи и системи на пациента.
През 1957 г., докато бях в командировка в гр. У., бях поканен на консултация с пациент на средна възраст с висока температура и неясна диагноза. Сред тези, които наблюдаваха пациента в болницата, имаше опитни диагностици, така че реших да прегледам пациента, като моя учител - възможно най-внимателно и задълбочено. И така, в присъствието на няколко местни специалисти, които не вярваха много на късмета ми, започнах бавно и строго последователно и методично да преглеждам пациента. След преглед на сърдечно-съдовата система, стомашно-чревния тракт, отделителната система не успях да се "хвана" за нещо, което да обясни състоянието на пациента, но когато се стигна до дихателните органи, перкусия разкри наличие на течност в плевралната кухина и диагностициран ексудативен плеврит . Впоследствие диагнозата е напълно потвърдена, пациентът се възстановява. Диагнозата се оказва никак трудна и е прегледана от местните лекари не от незнание, а от невнимание. Оказа се, че през последните два дни преди прегледа ми пациентът не е бил прегледан от лекуващия лекар и през този период се е случило основното натрупване на течност в плевралната кухина. В диагностиката е по-добре честно и смело да признаеш невежеството си и да кажеш „не знам“, отколкото да излъжеш, измисляйки фалшиви диагнози и ощетявайки пациента, дискредитирайки лекарското звание.
Трябва да се отбележи, че най-характерните клинични симптоми и най-адекватните лабораторни изследвания съответстват на определен стадий на заболяването. Така например при коремен тиф е по-лесно да се изолира хемокултурата през 1-вата седмица от заболяването, докато тестът за аглутинация на Vidal дава положителни резултати едва от началото на 2-рата седмица, когато специфични аглутинини се натрупват в кръвта. Използвайки техническите новости в диагностиката обаче, не трябва да се изпада в гол техницизъм, като се има предвид, че технологизацията на диагностиката не замества прякото клинично изследване на пациента, а само му помага. MS Maslov (1948) подчертава условността на функционалните, биохимичните и инструменталните методи на изследване и предупреждава за опасността от фетишизиране на фигури.
Започвайки да прегледа пациента, лекарят трябва да запомни впечатлението, което прави върху него още при първата среща, следователно е невъзможно да се изследва пациентът в присъствието на непознати. В стаята, където се извършва прегледът, трябва да има само двама: лекар и пациент, а ако е болно дете, тогава само неговите роднини - по същество това е основното значение на "лекарския кабинет". Ако първата среща на лекаря и пациента е неуспешна, тогава правилният психологически контакт между тях може да не възникне и в крайна сметка по време на тази среща лекарят трябва да опознае пациента като личност, да направи благоприятно впечатление за него, спечелете доверието му. Пациентът трябва да почувства своя истински приятел в лекаря, да се отвори пред него, да разбере необходимостта да бъде откровен с него, на свой ред лекарят трябва да може да се събере вътрешно. Лекарят трябва да развие професионална способност да превключва напълно и да се задълбочава в работата си веднага щом е на работното си място. Само при установяване на добър психологически контакт между лекар и пациент може да се разчита на пълното изследване на пациента, последващото формулиране на правилната диагноза и назначаването на индивидуално лечение. Само в резултат на пряка комуникация между лекар и пациент, която не може да бъде фиксирана на хартия, може да се получи пълна картина на заболяването и състоянието на пациента.
В заключение бих искал още веднъж да подчертая, че добре събраната анамнеза, умело и задълбочено проведено обективно изследване и правилно възприетите данни от изследването позволяват на лекаря в повечето случаи да постави правилната диагноза. И въпреки че тази тривиална истина е известна на всички, тя постоянно се подценява. Като много млад лекар веднъж, заедно със също толкова неопитен колега, се опитах да диагностицирам трескав пациент на средна възраст, който се отличаваше с мълчание и изолация. След преглед на пациента не установихме промени, които да обяснят наличието на температурна реакция. Престоявайки в клиниката след работен ден, преминахме през десетки заболявания, изградихме не една диагностична хипотеза, но не стигнахме до категорично заключение. На следващата сутрин помолихме асистента на нашата катедра, възрастен и много опитен специалист по инфекциозни болести, да погледне нашия мистериозен „пациент. Не се съмнявахме, че пациентът ще създаде определени трудности за нашия по-възрастен другар. Асистентът, след като разпитахме пациента, хвърлихме одеялото и веднага установихме, че пациентът има огнище на еризипел, но ние прегледахме пациента само до кръста и не обърнахме внимание на краката. Моят млад колега (по-късно професор по вътрешни болести) и аз бяхме жестоко опозорени, но направихме недвусмислено заключение за себе си: пациентът винаги трябва да бъде прегледан във всичко - "от главата до петите"!
Човешкият гений създава Божествената комедия, Фауст, Дон Кихот, Евгений Онегин и други велики творения, за които всички говорят, но малцина четат или препрочитат, а значението на клиничните диагностични методи е известно на всички, но не всеки ги използва пълноценно .
Машинна диагностика.
Постиженията на науката и технологиите са навлезли в различни области на знанието, включително клиничната медицина, улеснявайки решаването на много изследователски и практически проблеми. Машинната диагностика е инструмент на знанието и клиничната медицина трябва смело да навлезе
Диагностика(от гръцки dagnostikos - способен да разпознава) е процесът на разпознаване на заболяване чрез целенасочен медицински преглед на пациента, интерпретиране на получените резултати и обобщаването им с диагностика.
Диагнозата не е нищо повече от медицинско заключение за наличието на определено заболяване при даден пациент. Поставянето на диагноза е от изключително значение в медицината, тъй като тя напълно определя вида на последващото лечение и препоръките за даден пациент.
Като част от клиничната медицина диагностиката включва три основни раздела: семиотика, методи за изследване на пациента, методи за установяване на диагноза.
- Семиотика- клинична дисциплина, която изучава признаците (симптомите) на заболяването и тяхното значение при диагностицирането. Различаваме няколко вида симптоми: специфични - характерни за заболявания от определен тип (кашлица при заболявания на дихателната система), неспецифични - произтичащи от заболявания от различни видове (треска, загуба на тегло и др.) и патогномонични симптоми - възникващи само с едно конкретно заболяване (например диастоличен шум на върха на сърцето със стеноза на митралната клапа). Като правило, различни заболявания се проявяват с много симптоми. Набор от симптоми, които имат обща патогенетична основа, се нарича синдром (от гръцки синдром - натрупване).
- Методи за диагностично изследване на пациента. Методите за диагностично изследване на пациента са разделени на основни групи: клинични - провеждани директно от лекаря и допълнителни (параклинични), които се извършват по лекарско предписание с помощта на специални диагностични методи.
- Диагнозасе извършва въз основа на данни от клинични и допълнителни изследвания на пациента и предполага преход от абстрактно предположение за наличието на конкретно заболяване към конкретна диагноза (за конкретен пациент), която включва набор от анатомични, етиологични, патогенетични, симптоматични и социални факти, които се случват в конкретен случай.
Клиничен преглед на пациента
Най-ранните диагностични методи включват събиране на анамнеза, общ преглед на пациента, палпация, перкусия и аускултация.
анамнеза(от гръцки anamnesis - спомен) - набор от информация за пациента и историята на неговото заболяване, получена чрез целенасочено разпитване на пациента или на тези, които го познават. Различаваме две основни направления в събирането на анамнеза: анамнеза на заболяването (anamnesis morbi) и анамнеза на живота на пациента (anamnesis vitae).
анамнезазаболяване включва събиране на данни за началото и естеството на хода на заболяването. При събиране на анамнеза за заболяването се изяснява моментът на възникване на оплакванията и промяната им във времето, установяват се възможните причини за поява на заболяването и се уточняват предприетите методи на лечение (или самолечение). Кратката анамнеза (от няколко часа до 1-2 седмици) показва наличието на остър патологичен процес, докато дългата (седмици, месеци, години) показва хронично заболяване.
Анамнезата на живота включва събиране на данни за психическото, физическото и социалното състояние на пациента. Компонентите на историята на живота са: физическото и психическото развитие на пациента в детството и юношеството, настоящите условия на живот и хранене, лоши навици, месторабота и опит, предишни заболявания, наранявания или операции, склонност към алергични реакции, наследственост , както и акушерска анамнеза при жени. Анамнезата при деца (до определена възраст) се събира чрез интервюиране на хора, които се грижат за детето. При събиране на анамнеза от пациенти с психични разстройства е необходимо да се прави разлика между субективна анамнеза (изкривена представа на пациента за неговото заболяване) от обективна анамнеза (истинското състояние на нещата, установено от лица, които познават търпелив).
Изследване на пациента- е важна стъпка към успешна диагностика. Различаваме общ и специален преглед на пациента. Общ преглед се извършва във всички случаи, независимо от вида на пациента и неговите оплаквания. Извършва се специален преглед от специалисти (гинеколог, офталмолог) с помощта на специални инструменти.
Общият преглед на пациента се извършва в топла изолирана стая с добро осветление (за предпочитане дневна светлина).
Изследването на пациента се извършва по специален план. В началото се оценяват общото състояние на пациента, позицията на тялото, общия вид (хабитус), позата, цвета на кожата, изражението на лицето, ръста, телесното тегло и походката. След това се изследват главата, лицето, шията, торса, крайниците, външните полови органи, определя се състоянието на подкожната мастна тъкан, опорно-двигателния апарат, както и лимфните възли.
Компетентно и внимателно проведено изследване на пациента може да стане основа за успешна диагноза или значително да стесни обхвата на предполагаемите заболявания.
палпация(лат. palpatio - поглаждане) - метод за клинично изследване, основаващ се на тактилен (ръчен) преглед на пациента. С помощта на палпация се определя местоположението на различни органи (както при нормалната им локализация, така и в случай на изместване), консистенцията и еластичността на телесните тъкани, естеството на движението на органите, местната температура, болезнените зони, местоположението на нараняването, наличието на патологични образувания в различни телесни кухини и др.. Палпацията може да бъде повърхностна или дълбока, а дълбоката палпация се извършва само след повърхностна. При системно изследване се извършва последователно палпиране на кожата, мускулите и костите, гърдите, коремната кухина, областите на натрупване на лимфни възли. За най-добро изследване на вътрешните органи се използват специални видове палпация: бимануална палпация на бъбреците, трансректална палпация на тазовите органи, вагинална палпация на матката и нейните придатъци и др.
Перкусии(лат. percussion - потупване, удар) - метод за клинично изследване на пациента, базиран на потупване на различни части на тялото, последвано от интерпретация на промяната в звука, получена чрез потупване. Този метод се използва главно за определяне на плътността на тъканите (тъп звук), наличието на скрити кухини и ефирност (звучен звук), еластичността (барабанен звук). При потупване на различни части на тялото има флуктуация на тъканите на тялото. Тези вибрации се възприемат от ухото на лекаря като звуци с определена височина. Височината на звука е пропорционална на плътността на почукваната област: перкусията на белите дробове (тъкан с ниска плътност) произвежда ниски звуци, а перкусията на сърцето (плътна тъкан) произвежда високи звуци. Силата на перкуторния звук е правопропорционална на силата на перкуторния удар и колкото по-къс е перкуторният орган, толкова по-кратка е продължителността. При перкусия на зони с висока плътност се образува тъп перкуторен звук: мускули, кости, натрупвания на течности в телесните кухини. Барабанен звук - характерен за перкусия на големи кухини, пълни с въздух: стомашната кухина, плевралната кухина с пневмоторакс (натрупване на въздух в плевралната кухина).
Аускултация(лат. auscultare - слушам, слушам) - метод за клинична диагностика, основан на слушане и тълкуване на звуците, генерирани по време на работата на вътрешните органи. Аускултацията може да бъде директна (ако лекарят постави ухото си на повърхността на тялото на пациента) и индиректна (с помощта на различни инструменти, които провеждат и усилват звука - стетоскоп). Обикновено работата на вътрешните органи е придружена от характерни звуци. Когато вътрешните органи са включени в определен патологичен процес, звуците, съпътстващи тяхното функциониране, се променят. Улавянето и интерпретирането на тези звуци е принципът на перкусията. Така например при различни лезии на белите дробове и бронхите се появяват хрипове, при увреждане на клапите на сърцето се появяват различни шумове, чийто характер може да подскаже специфичен тип заболяване.
Взети заедно, методите за клинично изследване на пациента са незаменим инструмент в процеса на поставяне на диагнозата. Притежаването на техниката за клинична диагностика на пациента и способността за интерпретиране на данните, получени в този случай, позволяват на лекаря правилно да ориентира лекаря по пътя към установяване на диагноза. Горните методи за изследване са общодостъпни и не изискват специални инструменти, което ги прави още по-ценни в различни ситуации, когато не са налични допълнителни (хардуерни и лабораторни методи за изследване).
Библиография:
- Алексеев В. Г. Диагностика и лечение на вътрешни болести, М.: Медицина, 1996 г.
- Богомолов Б.Н. Диференциална диагноза и лечение на вътрешни болести, М.: Медицина, 2003
- Тетенев Ф.Ф. Физически методи на изследване в клиниката по вътрешни болести (клинични лекции), Томск: Издателство на Tom.un-ta, 1995 г.
Сайтът предоставя справочна информация само за информационни цели. Диагностиката и лечението на заболяванията трябва да се извършват под наблюдението на специалист. Всички лекарства имат противопоказания. Необходим е експертен съвет!