Анестезията на ранените с достъпни средства (опиати, алкохол) се използва от древни времена, но не е достатъчно ефективна. Етерна анестезия, успешно демонстрирана от американски зъболекар W. M o r t o n o m 16 октомври 1846 г. и след това първото използване на обща анестезия във войната по време на обсадата на село Салта Н.И. Пирогов(1847) открива нови възможности във военно-полевата хирургия. Съвременните представи за анестезиологията и реанимацията се формират през втората половина на 20 век. През 1958 г. във ВМА. СМ. Киров е открито първото в страната отделение по анестезиология, инициатор на създаването и чийто първи ръководител е изключителният хирург P.A. Куприянов. Значителен принос за развитието на военната анестезиология и реанимация направиха Б.С. Уваров, Ю.Н. Шанин, Г.Н. Цибуляк, А.И. Левшанков, Ю.С. Полушин.
6.1. АНЕСТЕЗИЯ ЗА РАНЕНИТЕ
анестезияе спешна мярка при оказването на всякакъв вид медицинска помощ на ранените във войната. В зависимост от естеството на нараняването и възможностите на етапа на медицинска евакуация, анестезията се извършва по различни методи.
При оказване на първа помощ и първа помощПриложи наркотични аналгетици(1 ml 2% разтвор на промедол 18 от AI интрамускулно) и ненаркотични болкоуспокояващи(2,0 ml 50% разтвор на аналгин интрамускулно).
Болкоуспокояващи трябва да се прилагат на всички ранени, които се оплакват от болка. При оказване на първа помощ се прилагат наркотични аналгетици при липса на ефект от въвеждането
18 Обещаващ генеричен аналгетик е бупраналът
ненаркотични болкоуспокояващи. При силен синдром на болка и възбуда на ранения, инхалация на анестезия(трихлоретилен, метоксифлуран) с индивидуален аналгетик АР-1. Противопоказаниеза употребата на наркотични аналгетици са проникващи рани на черепа с тежки нарушения на съзнанието (травматична кома) поради заплахата от респираторна депресия.
Тежестта на синдрома на болката намалява при затваряне на рани с превръзка и правилно извършване на транспортна имобилизация.Съпътстващата психо-емоционална възбуда при оказване на първа помощ се спира с транквиланти (0,001 g феназепам перорално).
На етапа на първа помощ има повече възможности за премахване на синдрома на болката. За това кандидатствайте наркотични или ненаркотични аналгетици, транквиланти, които могат да се прилагат венозно, както и блокада с локални анестетици. Също така се използва инхалационни анестетици(трихлоретилен, метоксифлуран) с индивидуален аналгетик АР-1.
Наркотични аналгетици (1,0 ml 1% разтвор на морфин хидрохлорид или 1,0 ml 2% разтвор на промедол) трябва да се използват, ако няма ефект от прилагането на ненаркотични аналгетици при ранени, които преди това не са приемали наркотици аналгетици, както и ако блокадите с локални анестетици са недостатъчно ефективни или ако има противопоказания.
Противопоказания за извършване на новокаинови блокадиса:
критично състояние на ранените поради невъзстановена остра кръвозагуба- SBP под 70 mm Hg, бледо сива кожа, тежка ARF, положителен симптом на "бяло петно" (при натиск върху кожата на челото остава бяло петно за най-малко 10 s), анурия;
признаци на инфекция на ранатав зоната на предвидената манипулация;
генерализирана фибринолизас пълно съсирване на кръвта.
На етапа на оказване на първа помощ, кандидатствайте блокада на мястото на счупване на дълги тръбести кости (в хематом), блокада на обвивката, блокада на напречното сечение, блокада на проводимостта на седалищния, бедрения, тибиалния и тибиалния нерви, интрапелвална блокада, интеркостална, паравертебрална и вагосимпатикова блокада .
Техниката за извършване на новокаинови блокади.Преди да извърши каквато и да е блокада, медицинската сестра трябва да покаже на лекаря
надписът върху бутилката (ампулата) с използвания анестетик. Всички блокади се извършват само в ранено легнало положение (в противен случай са възможни усложнения поради общото действие на новокаина). Кожата в областта на блокадата се третира с антисептични разтвори, както при извършване на оперативна интервенция, след което зоната на блокадата се увива със стерилно бельо. Кожата се анестезира с тънка инжекционна игла с 0,25% разтвор на новокаин. След това през анестезираната област се вкарва дълга игла с по-голям диаметър в подходящата посока, като се предписва 0,25% разтвор на новокаин. Преди въвеждане на необходимата доза новокаин с необходимата концентрация (0,25%, 0,5% или 1%) в зоната на блокада, буталото на спринцовката трябва да се издърпа към себе си, за да се предотврати вътресъдово приложение на лекарството (тест за аспирация). За по-добро определяне на местоположението на иглата чрез усещането за "провал", препоръчително е да използвате игли, заострени под ъгъл 45-60?. Най-високата единична доза новокаин по време на блокади е 600 mg сухо вещество (240 ml 0,25% разтвор, 120 ml 0,5% разтвор, 60 ml 1% разтвор).
С блокада на мястото на фрактурата на дългите тръбести кости 30-40 ml 1% разтвор на новокаин се инжектират в хематома, образуван в зоната на затворена фрактура (фиг. 6.1).
Новокаинът се използва във високи концентрации, тъй като се разрежда със съдържанието на хематома, а също и за намаляване на количеството разтвор, инжектиран в травматичния фокус с оток
Ориз. 6.1.Блокада при хематом
носни кърпи. Поставянето на игла в хематома не винаги е лесно, така че търсенето на зоната на фрактурата първоначално се извършва с помощта на 0,25% разтвор на новокаин, като периодично издърпвате буталото на спринцовката. Признак за попадане на игла в хематом е появата на течна кръв или микросъсиреци в спринцовката.
Блокади на случаитесе произвеждат в здравите тъкани в близост до зоната на костната фрактура.
Случайна блокада на рамотополучен чрез въвеждане на 60-80 ml 0,25% разтвор на новокаин в случая на флексора и в случая на екстензора. Първата точка на инжектиране на иглата се намира в средната трета на предната повърхност на рамото. С локалния анестетичен разтвор, приложен към движението на иглата, иглата се прекарва през мускула на бицепса брахии до костта и се инжектира горното количество от лекарството. Подобно количество новокаин се инжектира в кутията на екстензора, преминавайки трицепсния мускул на рамото до костта с игла (фиг. 6.2).
За случай на блокада на предмишницатаот две точки на предната и задната му повърхност се инжектират 50-60 ml 0,25% разтвор на новокаин в съответните мускулни кутии.
Първата точка на инжектиране при случай блокада на бедроторазположен на предната му повърхност, в горната или средната му трета. Иглата се движи в сагиталната равнина към костта, след което се инжектират 90-120 ml 0,25% разтвор на новокаин в предния корпус. Втората точка на инжектиране се намира на външната повърхност на бедрото, в горната или средната трета.
Ориз. 6.2.Случайна блокада на рамото
Дълга игла се движи в хоризонтална равнина към костта, след това се движи назад с 0,5-1 cm и се премества 1 cm назад от костта, в задната част, където се инжектират 120 ml 0,25% разтвор на новокаин.
Блокада на подбедрицатасе прави в горната му трета от една точка, която е на 10 cm дистално от долния ръб на пателата и на 2 cm навън от тибиалния гребен. След анестезия на кожата, иглата се движи вертикално отпред назад към междукостната мембрана, след което 60-80 ml 0,25% разтвор на новокаин се инжектират в предния корпус. След това се пробива междукостната мембрана (критерият е усещането за "провал" и свободното изтичане на новокаин) и се инжектират 80-100 ml 0,25% разтвор на новокаин в задната кутия.
Блокове с напречно сечениеизвършва се по-близо до зоната на нараняване на нивото на раменете(за отворени фрактури, когато блокада в хематом или случайна блокада не е приложима и технически сложна и опасна проводна блокада на брахиалния плексус се извършва само от анестезиолози-реаниматори) или предмишници(анатомичната особеност на предмишницата е голям брой случаи, което усложнява блокадата на случая, а изпълнението на проводимите блокове на трите основни нерва на предмишницата е технически по-трудно). 3-4 точки за инжектиране на игла, разположени на едно и също ниво, трябва да са на еднакво разстояние една от друга. Придвижвайки иглата дълбоко в тъканите, от всяка точка на инжектиране се инжектират 50-60 ml 0,25% разтвор на новокаин - общо до 200-240 ml 0,25% разтвор на новокаин (фиг. 6.3).
Ориз. 6.3.Напречен блок на предмишницата
Проведени блокади.блокада на бедрения нервсе извършва чрез вкарване на игла непосредствено под ингвиналната гънка, на 1-1,5 cm латерално от осезаемата пулсация на феморалната артерия. Иглата напредва в сагиталната равнина на дълбочина 3-4 cm, докато се усети "провал" след пункция на плътната собствена фасция на бедрото (фиг. 6.4). След това се инжектират 50-60 ml 0,5% разтвор на новокаин. Блокада на седалищния нервизнесен с ранения по гръб. Точката на инжектиране на иглата е разположена 3-4 cm дистално от големия трохантер и 1 cm отзад от бедрената кост, палпирана в тази област. След анестезиране на кожата, дълга игла се прокарва хоризонтално към бедрената кост и след това още 1 см зад нея. В това положение на иглата се инжектират 80-90 ml 0,5% разтвор на новокаин (фиг. 6.5).
Точка на инжектиране на игла при блокада на тибиалния нервразположен на 8-10 cm дистално от долния ръб на пателата и на 2 cm навън от тибиалния гребен. Иглата се движи вертикално отпред назад на дълбочина около 5-6 cm, докато се усети пункция на междукостната мембрана, след което се инжектират 50-60 ml 0,5% разтвор на новокаин. Тъй като има празнини между влакната на междукостната мембрана, понякога може да не се усети от лекаря. След това трябва да се съсредоточите върху дълбочината на поставената игла (фиг. 6.6).
Блокада на перонеален нерв
извършва се от точка, разположена на 0,5-1 cm зад главата на фибулата. Иглата се движи хоризонтално на дълбочина 3-4 см до шийката на фибулата. След това се инжектират 30-40 ml 0,5% разтвор на новокаин (фиг. 6.7).
Интрапелвална блокада(според метода Школникова, Селиванова, Цодикса) се извършва чрез пробиване на дълга игла на 1 cm медиално
Ориз. 6.4.Блокада на проводимостта на бедрения нерв
преден горен илиачен бодил, последвано от напредване по гребена на тази кост в задна посока и малко медиално до дълбочина 6-8 см. Иглата се вкарва в костта, след това иглата се изтегля леко назад, променя посоката и се движи по-дълбоко и отново навътре, докато се напипа костта (фиг. .6.8).
Тази техника на блокада е необходима, за да се избегне увреждане на големите съдове на таза и коремните органи. От едната страна се инжектират 100-120 ml 0,25% разтвор на новокаин.
При фрактури на ребрата блок на интеркосталната проводимост. Раненият лежи на здрава страна. Блокадата се извършва в областта на ъглите на ребрата * (в средата на разстоянието от спинозните процеси
Ориз. 6.5.Блокада на проводимостта на седалищния нерв
Ориз. 6.6.Блокада на проводимостта на тибиалния нерв
гръдни прешлени до медиалния ръб на лопатката). Когато ръката е повдигната, ъгълът на четвъртото ребро става достъпен. Палпира се долният ръб на ъгъла на счупеното ребро, където се намира мястото на инжектиране. Кожата на това място е изместена краниално. Игла с дължина 3-5 см се забива докрай в реброто. След това изместената кожа се освобождава, докато иглата
се премества към долния ръб на реброто. След като достигне долния ръб на реброто, иглата се придвижва по-дълбоко с 3 mm, докато преминава през външния междуребрен мускул. След задължително извършване на аспирационен тест (близост до париеталната плевра, междуребрените съдове) се инжектират 10 ml 0,5% разтвор на новокаин. Включително зони
Ориз. 6.7.Блокада на проводимостта на перонеалния нерв
Ориз. 6.8.Вътрешна тазова блокада според Школников-Селиванов-Цодикс
* В тази зона междуребрената артерия се намира в крайбрежния жлеб и възможността за увреждане е минимална
комбинирана и кръстосана инервация, междуребрената блокада се извършва не само на нивото на увреденото ребро, но и в областта над и под ребрата.
За множество фрактури на ребра, паравертебрална блокада. Спинозните процеси се палпират при ранения в легнало положение. Точката на инжектиране на иглата е разположена на 6 cm странично от линията на спинозните процеси. Иглата напредва в задно-предна посока и малко медиално с отклонение на павилиона на иглата с 45? навън от сагиталната равнина. След контакт на иглата с тялото на прешлена, тя се издърпва нагоре с 1-2 mm, прави се аспирационен тест и се инжектират 10 ml 0,5% разтвор на новокаин. След това се извършват подобни блокади отгоре или отдолу, в съответствие със зоната на фрактура на ребрата, без да се надвишава максимално допустимата доза от 0,5% разтвор на новокаин - 120 ml.
Цервикална вагосимпатикова блокада(На А.В. Вишневски) се извършва при тежки рани и затворени наранявания на гръдния кош, придружени от развитие на сърдечно-белодробни нарушения. Раненият лежи по гръб, под цервико-торакалния гръбнак се поставя ролка, главата се обръща в посока, обратна на блокадата. Горният крайник от страната на блокадата се изтегля надолу. Точката на инжектиране на иглата се намира в задния ръб на стерноклеидомастоидния мускул (фиг. 6.9 a), непосредствено под горния ръб на тироидния хрущял (фиг. 6.9 b).
Ориз. 6.9.Вагосимпатикова блокада според A.V. Вишневски
С показалеца на лявата ръка, поставен близо до точката на инжектиране, лекарят прилага натиск отпред назад, опирайки се в напречния процес на VI шиен прешлен и по този начин измества общата каротидна артерия и вътрешната югуларна вена в медиалната посока. Иглата, инжектирана в края на пръста, се движи отпред назад, малко нагоре и медиално, към предната повърхност на гръбначния стълб. След като иглата достигне гръбначния стълб, тя се придвижва назад с 5 mm. Инжектират се 40 ml 0,25% разтвор на новокаин, докато блуждаещият и диафрагмалният нерв, граничният симпатиков ствол са блокирани. След извършване на блокадата от страната на нейното прилагане се отбелязва зачервяване на половината лице, инжектиране на склерални съдове, положителен симптом на Клод Бернар-Хорнер (птоза, миоза, енофталмос). Едновременната блокада на ранените от двете страни е неприемлива поради респираторна депресия поради блокадата на двата диафрагмални нерва и парализа на диафрагмата.
При извършване на блокади са възможни следните усложнения:
1. Намалено кръвно налягане поради вазоплегичното действие на локален анестетик, което клинично се проявява с колапс или задълбочаване на травматичния шок. За да се предотврати това усложнение, новокаиновите блокади трябва да се извършват на фона на инфузионна терапия за ранен в състояние на шок. Лечението на развиваща се хипотония се извършва чрез незабавно интравенозно приложение на адреналин (2 ml 0,2% разтвор, разреден в 400 ml 5% разтвор на глюкоза, скоростта на приложение е 60 капки за 1 минута), 400 ml реополиглюкин или полиглюкин. .
2. алергични реакции - от уртикария до анафилактичен шок. За предпазването им от всички ранени със запазено съзнание, преди извършване на блокадата е задължително да се събере кратка алергологична анамнеза. Лечението на анафилактичен шок включва незабавно интравенозно приложение на норепинефрин, 2 ml 1% разтвор на дифенхидрамин, 90 mg преднизон или подходяща доза от други глюкокортикоидни хормони, 10 ml 10% разтвор на калциев хлорид, 400 ml реополиглюкин.
3. Удряне на игла в нерв. Най-вероятното увреждане на перонеалния нерв е на шията на фибулата. Увреждането на нервите може да се избегне, ако напредването на иглата се предшества от разтвор на новокаин. Ако иглата попадне в нерва (усещане за „прострел“ при ранения), иглата трябва незабавно да се изтегли 0,5-1 cm назад и блокадата да продължи.
4. Въвеждане на игла в артерия. Иглата трябва да се извади и артерията да се притисне с пръст за 2-3 минути; извършете блокадата от друга точка, преоценете правилността на избраните ориентири.
На етапа на предоставяне на квалифицирана медицинска помощза анестезия в предоперативния период се използват предимно проводни блокади .
Точно както в предишния етап на евакуация, наркотични аналгетици (морфин, фентанил, промедол) се използват само когато други болкоуспокояващи са неефективни и ако не са били използвани преди това. За седация и допълнителна умерена невровегетативна стабилизация, заедно с дифенхидрамин, феназепам, се използва дроперидол (със стабилна хемодинамика).
На етапа на оказване на специализирана медицинска помощза анестезия при ранени се използват широко всички съществуващи методи за регионална анестезия, вкл. дълги блокади различни нервни структури. Използват се различни групи ненаркотични и наркотични болкоуспокояващи.
Обещаващо значение имат наркотичните аналгетици, частични агонисти на опиоидните рецептори (бупранал), които се характеризират с висока аналгетична активност и минимални странични ефекти. В следоперативния период, при избора
медицинска анестезия патогенетично оправдава употребата на нестероидни противовъзпалителни средства (ksefokam и др.), тъй като. синдромът на болката в тези случаи до голяма степен се дължи на прекомерен простагландин и кининогенеза в травматизираните тъкани.
6.2. АНЕСТЕЗИОЛОГИЧНИ ГРИЖИ ЗА РАНЕНИТЕ
Анестезиологична поддръжка на хирургични операцииосигурява не само премахване на болката при ранените и създаване на оптимални условия за работа на хирурга, но и набор от мерки, насочени към предотвратяване и, ако е необходимо, коригиране на нарушенията на функциите на жизненоважни органи, които се развиват в посттравматичен период. По този начин анестезията при ранени може да се разглежда по същия начин като пред- и интраоперативния етап на интензивното лечение.
Анестезиологичните грижи включват:
Оценка на състоянието на ранения преди операцията и определяне на оперативния и анестезиологичен риск;
Провеждане при необходимост на краткотрайна интензивна терапия с цел подготовка за операция;
премедикация;
Изборът на метода на анестезия и необходимите средства;
Анестезиологично осигуряване на операции, превръзки и комплексни диагностични изследвания;
Проследяване на състоянието и провеждане на коригираща терапия по време на анестезия с цел предотвратяване и отстраняване на животозастрашаващи функционални и метаболитни нарушения на ранения;
Събуждане на ранени след обща анестезия, ако няма индикации за продължително поддържане на медикаментозен сън;
Премахване на синдрома на болката с помощта на специални методи. При извършване на операции на ранени те могат да се използват различни методи за локална и обща анестезия, както и тяхната комбинация.
6.2.1. Местна анестезия
Местната анестезия по време на операции на ранени се използва под формата на локална инфилтрация и регионална (вътрекостна, проводима, епидурална и спинална) анестезия.
Локална инфилтрационна анестезия На А.В. Вишневскитрябва да се използва за облекчаване на болката по време на малки хирургични интервенции, както и като компонент на комбинирана анестезия. Същността на метода се състои в това, че слаб разтвор на новокаин (0,25%), приложен в относително големи обеми, създава "стегнат пълзящ инфилтрат" в затворените фасциални пространства, съответстващи на зоната на операцията. В същото време анестетичният разтвор, който е под повишено хидростатично налягане по време на въвеждането му в тъканите, се разпространява на значително разстояние, влизайки в контакт с аксоните на нервните клетки, които осигуряват инервация на зоната на хирургическа интервенция.
Техника на анестезия: разтвор на новокаин, загрят до телесна температура, се инжектира интрадермално през тънка игла, образувайки "лимонова кора" през предстоящия кожен разрез. Подкожната тъкан се инфилтрира през кожен инфилтрат перпендикулярно на кожата с игла с по-голям диаметър. След създаване на подкожен новокаинов инфилтрат, кожата и подкожната тъкан се дисектират до апоневрозата. След това се пробива апоневрозата и започва плътно запълване на субгалеалното пространство. След това се отваря апоневрозата. В бъдеще перитонеума, мезентериума (плеврата, корен на белия дроб) се анестезират. По този начин, когато се извършва операция под локална инфилтрационна анестезия, въвеждането на анестетик винаги предшества движението на скалпела. Според A.V. Вишневски, периодично „ножът се заменя със спринцовка, за да се постави новокаин в недостъпни места или да се дисектират тъкани с него“.
Интраосална анестезия използва се само при операции на крайниците, ако не е възможно да се използват други методи за анестезия. Задължителни условия за провеждането му са обезкървяване на крайника и поставяне на еластичен турникет проксимално на мястото на операцията с цел пълно изключване на кръвообращението. След анестезия на кожата, подкожната тъкан и надкостницата в епифизната част на корема се вкарва Bir игла с мандрен и ограничител с дължина до 6 cm, с диаметър на лумена 2-2,5 mm и ъгъл на срязване 60°. костта дистално от мястото на прилагане на турникета. Иглата се вкарва в гъбестото вещество с внимателни ротационни движения към ограничителя, дорникът се отстранява, спринцовката се свързва и инжектирането на анестетика започва. Количеството му зависи от нивото на приложение на турникета. Обикновено се използва 0,5% разтвор на новокаин или тримекаин в обем от около 50 ml за анестезия на предмишницата и 60-70 ml за анестезия на подбедрицата.
Анестезията настъпва 10-15 минути след инжектирането на разтвора и е ограничена до момента на отстраняване на турникета.
Недостатъците на метода включват: продължителността на операцията до 1 час; болка на мястото на турникета; артериална хипотония и влошаване на благосъстоянието на оперирания пациент, възникващи след отстраняване на турникета поради навлизането в общата циркулация на метаболитите и анестетика, останал в съдовете на крайника.
Проводникова наречена регионална анестезия, постигната чрез вкарване на разтвор на локален анестетик в нервния ствол или плексуса на нервите, проксимално на тяхната зона на инервация. Прилага се при рани на крайниците, лицево-челюстни рани.
Ефективността на анестезията зависи от точността на привеждане на упойката към нервните стволове. Анестетикът трябва да се доближи възможно най-близо до нерва, като се избягват ендоневрални инжекции (опасност от неврит) и интраваскуларни инжекции (общ токсичен ефект), както и стриктно спазване на концентрациите и максимално допустимите дози на анестетични разтвори. Използването на катетри за привеждане на локална анестезия в нервния ствол или плексус ви позволява да поддържате анестезия за дълго време и да използвате регионална анестезия като аналгетичен компонент на комбинираната анестезия. Концентрацията на анестетика (лидокаин, тримекаин) в разтвора обикновено е 1-2%.
Епидурална анестезия се постига чрез блокада на гръбначните нерви и техните корени с разтвори на локални анестетици, въведени в епидуралното пространство. Пункцията на епидуралното пространство се извършва в положение на ранения на една страна с крака, максимално прибрани към стомаха, и гръбначен стълб, извит навън. Нивото на пункция зависи от местоположението на увреждането и зоната на хирургическа интервенция (Таблица 6.2). През лумена на иглата в епидуралното пространство се въвежда катетър, което позволява удължаване на анестезията чрез многократни инжекции на анестетика.
Във всички случаи въвеждането на анестетик в епидуралното пространство трябва да бъде предшествано от инфузия на кристалоидни и колоидни разтвори в обем от 10-15 ml на 1 kg телесно тегло.
6.2.2. Обща анестезия
Общата анестезия се постига чрез въвеждане на лекарства, които действат върху централната нервна система (ЦНС) и причиняват обратима загуба на съзнание с блокада на предаването на ноцицептивните импулси на ниво мозък. Колкото по-тежко е състоянието на ранения, толкова по-голям е обемът на хирургическата интервенция, толкова повече е причината да се използва обща анестезия по време на операции. Неговото съществено предимство е възможността да осигури на оптимално ниво всички основни компоненти, необходими за предотвратяване и елиминиране на нежеланите реакции на организма към хирургическа травма, а именно: аналгезия, невролепсия, мускулна релаксация, нормализиране на газообмена, инхибиране на вегетативната и ендокринни реакции.
Общата анестезия е представена от методи неинхалационна, инхалационна и комбинирана анестезия, която може да се извърши както със запазване на спонтанно дишане, така и с механична вентилация.
Неинхалационна анестезия със спонтанно дишанепоказан за операции на горни и долни крайници, меки тъкани на тялото без отваряне на гръдния кош и коремната кухина до 2 ч. Основният му метод е интравенозна анестезия с кетамин, лекарство, което има хипнотичен и аналгетичен ефект без тежка депресия на дихателната и
сърдечно-съдовата система при ранените. Моноанестезията с кетамин не повлиява значително мускулния тонус. Може да се допълни чрез въвеждане на малки дози хипнотици и аналгетици (натриев тиопентал 5 ml 1% разтвор, сибазон 1-2 ml 0,5% разтвор, фентанил 1 ml 0,005% разтвор). В случай на респираторни нарушения, причинени от депресивния ефект на фармакологичните лекарства, се извършва допълнителна вентилация на белите дробове с помощта на маска на анестезиологична машина (вентилатор), въздуховод. В непосредствения следоперативен период често се наблюдават епизоди на дезориентация и халюцинаторен синдром.
При извършване на коремни и продължителни (повече от 2 часа) некавитарни хирургични интервенции при ранени в състояние на шок или с нестабилна компенсация за хемодинамични нарушения, трябва да се даде предпочитание на атаралгезия. Този метод включва използването на силен аналгетик (фентанил), атарактик (седуксен), мускулни релаксанти (дитилин, ардуан) и лекарство, което изключва съзнанието (натриев оксибутират, кетамин). Предпоставка е трахеална интубация и механична вентилация.
Невролептанестезия (NLA)включва едновременната употреба на силния опиоиден аналгетик фентанил и антипсихотика дроперидол. Малки дози кетамин или натриев оксибутират обикновено се използват за изключване на съзнанието. NLA може да се използва само за рани, които не са придружени от голяма загуба на кръв или след нейното попълване; алфа-адренергично блокиращо (вазодилатиращо) действие на дроперидол създава риск от нарушаване на компенсаторните реакции на сърдечно-съдовата система и развитие на тежка артериална хипотония с латентна хиповолемия.
Инхалационната анестезия чрез маска със спонтанно дишане с халотан, етер, азотен оксид или техните различни комбинации може да се използва при операции на крайници, хирургично лечение на рани от изгаряния, сложни превръзки с продължителност до 2 часа.
При по-дълги интервенции, както и операции на главата, органите на гръдния кош и коремната кухина е показана инхалационна анестезия с механична вентилация през ендотрахеална тръба.
В същото време инхалационните анестетици трябва да се комбинират с неинхалаторни анестетици. Това позволява по-добър контрол на дълбочината и продължителността на анестезията. Неинхалаторните анестетици могат да се използват за предизвикване на анестезия, поддържане
което се предполага, че е инхалационен метод. Малки дози инхалационни анестетици могат да осигурят хипнотичен ефект при неинхалационна анестезия. Нарича се анестезия, по време на която се използват инхалационни и неинхалационни анестетици комбинирани.
Комбинирана анестезиясе извършва чрез комбинация от методи на обща и локална (инфилтрационна, проводима, епидурална) анестезия. Може да се извърши както със спонтанно дишане, така и с механична вентилация. Такава анестезия позволява да се гарантира стабилността на аналгетичния компонент на анестезията, да се намали дозата на общите анестетици и наркотичните аналгетици. Сложността на този вид анестезия позволява да се използва само в среда, в която няма недостиг на време.
Един от най-важните компоненти на анестезията при ранени е интраоперативното интензивно лечение. Това включва увеличаване на аналгетичния компонент на анестезията (0,1 mg фентанил поне на всеки 15-20 минути), използване на протеазни инхибитори, глюкокортикоиди и антибиотична профилактика. При загуба на кръв над 60% от BCC се извършва реинфузия на кръвта до хирургично спиране на кървенето, а при загуба на кръв над 40% от BCC се прелива прясно замразена плазма в доза от 500 ml без предварителна оценка на коагулограмата. Трябва да се помни, че анестезията е не само средство за предотвратяване на критично състояние и създаване на спокойни работни условия, но и мощен фактор за оптимизиране на компенсаторните процеси на увреден организъм.
Избор на метод за анестезиясе извършва, като се вземе предвид състоянието на ранения, локализацията на нараняванията, естеството и продължителността на предложената операция, спешността на нейното изпълнение и професионалното обучение на анестезиолога. Освен това се взема предвид медицинската и тактическа обстановка. В условията на локална война, на етапа на осигуряване на SCS, е възможно да се използват почти всички постижения на съвременната анестезиология. В същото време, в мащабна война, поради големия брой ранени и трудната медицинска и тактическа ситуация, изборът на метод за анестезия може да бъде значително ограничен.
От гледна точка на етапното лечение на ранените в рамките на анестезиологичната помощ се разграничава квалифицирана и специализирана помощ (Ю. С. Полушин).
Квалифицирана анестезиологична помощосигурява защита на ранените от хирургическа травма стандартизирани методи за анестезия: проводимост и плексус, неинхалация със спонтанно дишане (предимно кетамин), многокомпонентна с трахеална интубация и механична вентилация (атаралгезия, невролептанестезия), инхалация (прост апарат).
При изобразяване специализирани анестезиологични грижиса използвани всички съвременни методи за анестезия, вкл. епидурална и спинална, акцентът се поставя върху индивидуализацията на нейното изпълнение, като се вземат предвид данните от задълбочено клинично, функционално, лабораторно изследване, мониторно наблюдение по време на операцията.
6.3. РЕАНИМАТОЛОГИЧНИ ГРИЖИ ЗА РАНЕНИТЕ
Медицинската помощ на ранените, които са с опасност за живота, се разделя на спешна помощ(оказва се като компонент на първа, долекарска и първа медицинска помощ) и реанимационна (квалифицирана и специализирана) помощ.
6.3.1. Първа помощ на ранени
Спешната помощ е мярка за първа, долекарска и първа медицинска помощ, пряко насочена към спасяване на живота на ранения и осигуряване на неговата транспортируемост.
Мерките за спешна помощ за ранените са представени в табл. 6.3.
6.3.2. Реанимация при рани. Комплекси за първична и напреднала реанимация
Всъщност реанимациясе отнася за спешна помощ и се осъществява с разв крайно състояние. Терминалът е състояние, при което прогресиращите функционални и метаболитни нарушения представляват заплаха за живота на ранения поради липса на кръвообращение или неговата неефективност (SBP по-малко от 50 mm Hg), спиране на дишането (възможни са патологични видове дишане - верига - Стокс, Биот). В рамките на това състояние има преагония, агония и клинична смърт.
Таблица 6.3.Спешна помощ за ранени в критично състояние
При внезапна смърт (остра масивна загуба на кръв, асфиксия) тялото може незабавно от състояние на функционална компенсация, заобикаляйки преагонията и агонията, да влезе в състояние на клинична смърт, при което настъпва спиране на сърцето (циркулацията).
Основен признаци на сърдечен арест (циркулация)са: Липса на пулсация на големите съдове. Липса на сърдечни тонове.
Промяна в цвета на кожата (бледност или цианоза). Загуба на съзнание (10-12 секунди след спиране на сърцето). Спиране на дишането (приема агонален характер след сърдечен арест и спира след 20-30 секунди, но е възможна и първична апнея). Припадъци, възникващи едновременно със загуба на съзнание или
След няколко секунди. Разширяване на зеницата 20-30 секунди след спиране на сърцето. Електрокардиографски (ЕКГ) данни (в зависимост от вида
сърдечен арест). С развитието на клинична смърт мерките за реанимация са стандартни независимо от причината за смъртта.
В кардиопулмоналната реанимация (CPR) се разграничават първични и разширени реанимационни комплекси.
Комплекс за първична реанимация- това е осигуряването на проходимост на горните дихателни пътища по най-простите методи, механична вентилация от уста на уста (в носа), индиректен сърдечен масаж. Притежаването на комплекс за първична реанимация трябва не само медицински работници, но и немедицински персонал.
Разширен комплекс за реанимациявключва използването на различни специални методи (хардуерна вентилация, дефибрилация и др.) и фармакологични средства. Трябва да го притежавате лекари от всички специалности.
Възстановяването на проходимостта на дихателните пътища се извършва по следните последователно изпълнявани методи:
Троен прием (накланяне на главата, избутване на долната челюст напред, отваряне на устата); отстраняване на чужди тела и течности от устата и фаринкса; въвеждане на дихателен път, трахеална интубация или коникотомия; саниране на трахеобронхиалното дърво.
IVLсе осъществява чрез издухване на въздух "от уста в уста" или "от уста в нос" с честота 15 удара в минута. Продължителността на инспираторната фаза е най-малко 50% от времето на дихателния цикъл. По-ефективната вентилация се извършва през ендотрахеалната тръба с ръчни (DP-10, DP-11) или автоматични (DAR-05) устройства, които позволяват използването на кислородно-въздушна смес.
Възстановяване и поддържане на кръвообращението започва с индиректен (затворен) сърдечен масаж. Честотата на ударите на гръдната кост е 60-80 в минута, изместването му към гръбначния стълб е 4-5 см. Ако реанимацията се извършва от един човек, тогава на всеки 2 вдишвания се редуват с 15 шока за сърдечен масаж. В случаите, когато 2 души оказват помощ, всяко вдишване се редува с 5 натискания.
След като започнете реанимация, е необходимо да спрете външното кървене по всеки наличен начин (натискане на съда с пръст, превръзка под налягане, хемостатичен турникет). За да се увеличи притока на венозна кръв към сърцето и да се подобри мозъчният кръвоток, препоръчително е да повдигнете долните крайници или да поставите ранения в положение със спусната глава на операционната маса (функционално легло).
Предприемат се допълнителни стъпки в зависимост от вида на сърдечния арест (циркулацията) според данните от ЕКГ .
При камерно мъждене или камерна тахикардия без пулснеобходимо е последователно да се извършат следните действия. Колкото е възможно по-рано, дефибрилирайте до 3 пъти с увеличаване на енергията на изхвърляне (200-360 J), при издишване, с минимални интервали от време между изхвърлянията. Докато дефибрилаторът се зарежда, вентилацията и гръдните компресии продължават. Оценете сърдечната честота. Възможно е да се идентифицират следните ритми: а) продължителна (повтаряща се) камерна фибрилация или камерна тахикардия; б) асистолия; в) електрическа активност без пулс; г) нормален ритъм с възстановяване на спонтанния кръвен поток. При стабилна (рецидивираща) камерна фибрилация или камерна тахикардия е необходимо: - да продължи CPR;
Инжектирайте адреналин интравенозно в доза от 1 mg (1 ml от 0,1% разтвор) на всеки 3-5 минути;
Извършете дефибрилация (360 J) 30-60 секунди след прилагане на адреналин по схемата дефибрилация - адреналин - дефибрилация - адреналин и др.; - ако лечението е неефективно, инжектирайте лидокаин интравенозно в доза от 1,5 mg/kg (1,5 ml от 1% разтвор на всеки 10 kg телесно тегло) след 3-5 минути до обща доза от 3 mg/kg (3 ml 1% разтвор на всеки 10 kg телесно тегло) и когато хемодинамично ефективният ритъм се възстанови след първата инжекция, инжектирайте лидокаин интравенозно със скорост 2 mg / min (2 ml 1% разтвор на всеки 10 минути ); - ако антифибрилаторните мерки са неефективни, приложете магнезиев сулфат интравенозно в доза от 1-2 g (4-8 ml 25% разтвор) за 1-2 минути (ако няма ефект, повторете след 5-10 минути). Натриев бикарбонат (1 mmol / kg или 4,2% разтвор 2 ml / kg IV) се използва само ако сърдечният арест е настъпил на фона на тежка ацидоза, която може да бъде коригирана с това лекарство; както и при възстановяване на кръвообращението след продължителна клинична смърт.
При асистолияи при електрическа активност на сърцето без пулснеобходимо.
Инжектирайте адреналин интравенозно в поток от 1 mg (1 ml от 0,1% разтвор) след 3-5 минути, докато настъпи положителен ефект или се появи фибрилация (продължавайки по предишната схема). Редувайте приложението на адреналин с атропин (интравенозна болус инжекция от 1 mg (1 ml от 0,1% разтвор) след 3-5 минути до положителен ефект или до обща доза от 0,04 mg / kg). При очевидна рефрактерност към адреналин и атропин, приложете стимулация с помощта на интраезофагеален сонда-електрод. На фиг. 6.10-6.12 представени алгоритми CPR при различни видове сърдечни заболявания (според A.I. Levshankov, 2004).
Следните клинични признаци свидетелстват за ефективността на CPR.
Повишаване на SBP до 70 mm Hg. или появата на отчетлива пулсация
Главни артерии (каротидна, феморална). Свиване на зениците и възстановяване на зеничните рефлекси. Нормализиране на цвета на кожата. Възстановяване на спонтанното дишане. Възстановяване на съзнанието.
Ориз. 6.10. CPR алгоритъм за камерна фибрилация (VF) или камерна тахикардия без пулс (VT)
При липса на положителна динамика в състоянието на ранения или развитие на признаци на биологична смърт (както е определено от лекаря), реанимационните мерки могат да бъдат спрени, в съмнителни случаи можете да се съсредоточите върху 30 минути (от началото на) периода на неуспешна реанимация.
Ориз. 6.11. CPR алгоритъм за asis-
Ориз. 6.12. CPR алгоритъм за електрическа активност на сърцето без
Типичните грешки и усложнения на сърдечно-белодробната реанимация са (според A.I. Levshankov, 2004):
Увреждане на гръбначния мозък при извършване на тройна доза при ранен с фрактура на шийния отдел на гръбначния стълб;
Фрактури на ребрата и гръдната кост (пациенти в напреднала и сенилна възраст или прекомерна компресия на гръдния кош по време на компресия на гръдния кош), което може да доведе до увреждане на белите дробове и развитие на пневмоторакс;
Свръхраздуване на стомаха и регургитация на стомашно съдържимо с аспирация в дихателните пътища по следните причини: неправилно положение на главата; излишък на инспираторен обем по време на вентилация уста в уста или вентилатор; много бързо поемане на въздух;
Недостатъчно ефективна вентилация при липса на херметичност на дихателните пътища;
Инфекция на реаниматора (HIV инфекция, хепатит, херпес и др.);
Усложнения, свързани с трахеалната интубация (увреждане на ларинкса, гласните струни, аспирация на кръв);
Увреждане на сърцето по време на дефибрилация поради високата енергия на разряда на дефибрилатора (повече от 360 J).
6.3.3. Квалифицирана спешна помощ
задача квалифицирана реанимационна помощ(1-во ниво на реанимационни грижи) е да се проведе стандартизирансиндромна терапия, насочена към елиминиране на тежки нарушения на кръвообращението и дишането чрез комплекс от средства и методи, възможни за този етап на медицинска евакуация, както и подготовка преди евакуация.
Квалифицирана реанимационна помощ се осигурява от анестезиолози-реаниматори omedb, omedo SpN в интензивни отделения за ранени и изгорени с помощта на комплекти Sh-1 (противошок) и AN (анестезия). Тези военни болници са оборудвани с вентилатори Фаза-5; съоръжения и оборудване за инфузионно-трансфузионна терапия (ИТТ), кислородотерапия; апарати, инструменти и оборудване за клинични изследвания на кръв и урина и др.
Мерки за квалифицирана реанимационна помощ за ранени:оценка на степента на нарушения на дихателната, кръвоносната и отделителната системи според клиничните признаци;
Комплексна терапия на остри респираторни нарушения, включваща възстановяване на проходимостта на дихателните пътища, вдишване на кислород, механична вентилация, анестезия и намаляване на общите нервно-рефлексни реакции с болкоуспокояващи и невролептици, блокади на проводимостта, инхалация на общи анестетици;
Корекция на остра ITT кръвозагуба;
Детоксикация чрез форсирана диуреза;
Профилактика и лечение на инфекциозни усложнения с лекарства;
Възстановяване на водно-електролитния баланс;
Енергийно снабдяване чрез частично парентерално хранене.
6.3.4. Специализирана реанимационна помощ
Специализирана реанимационна помощ се предоставя в отделенията по анестезиология и интензивно лечение на специализираната СХ. Съдържанието на специализираната реанимационна помощ е интензивно лечение и интензивно наблюдение.
Интензивна терапия- това е лечение на ранени в тежки, изключително тежки и критични състояния с помощта на методи за изкуствено заместване на функциите на жизненоважни органи и системи.
Интензивно наблюдение- използване на методи за наблюдение и експресен контрол за ранно откриване на промени във функционирането на жизненоважни органи и системи.
Интензивното лечение на ранените може да бъде окончателно ефективно само с навременното и адекватно прилагане на хирургични интервенции, насочени към възстановяване на анатомичната цялост на увредените структури на тялото и предотвратяване на усложненията на травматичното заболяване. Спецификата на интензивното лечение на ранените се определя от характеристиките на патогенезата на травматичното заболяване. Стратегическата задача на интензивното лечение е да осигури условия за нормално развитие на спешни и дългосрочни компенсаторни процеси, основният принцип е принцип на напреднало лечение. Интензивната терапия се провежда в предоперативния период, по време на извършване на хирургични интервенции и след операция по единна програма, като се отчита общата цел и дизайн на лечението. Трябва да се вземе предвид естеството и степента на спешната помощ, предоставена по време на напредналите етапи на медицинска евакуация, сложни, патогенетични, стандартизирани, имат индивидуална насоченост.
Прилагането на принципите на интензивното лечение при ранените се улеснява от въвеждането на обективна точкова система за оценка на тежестта на нараняванията според скалите VPKh-P (OR) и VPKh-P (MT) и динамична оценка на тежестта на състоянието (скали за оценка на тежестта на състоянието VPKh-SP, VPKh-SG, VPKh-SS ). Обективните методи за оценяване също така позволяват надеждно откриване на сърдечна контузия при ранените (SCS-SU скала), за идентифициране на групи с висок риск от развитие на усложнения като синдром на мастна емболия - FSES-FSS (P), посттравматична недостатъчност на стомашно-чревния тракт, синдром на остър респираторен дистрес и др.
Основните направления на интензивното лечение на раненитеса:
анестезия;
Отстраняване на нарушения на кръвоносната система, водно-електролитен баланс и киселинно-алкално състояние;
Профилактика и лечение на ARF;
Корекция на нарушения на хемостазата;
Намаляване на травматична ендотоксикоза;
Профилактика и лечение на посттравматична недостатъчност на стомашно-чревния тракт, чернодробна, бъбречна недостатъчност;
Профилактика и лечение на генерализирани инфекциозни усложнения;
Интензивна терапия на имунен дефицит;
Нормализиране на метаболитния отговор на нараняване;
Адекватна енергопластична опора. При елиминиране на нарушенията на кръвоносната система при ранените трябва да се стремите да осигурите нормален кислороден капацитет на кръвта (хемотрансфузия с кръвозагуба над 1,5 l) и да поддържате оптимални стойности на хематокрита за транспорт на кислород (0,32-0,34 l / l). ), извършване на хемодилуция с инфузии на кристалоидни и колоидни препарати. За предпочитане е да се прелива донорска кръв с кратък срок на годност (до 2 дни). При остра масивна кръвозагуба с понижение на SBP под 70 mm Hg. и неефективност на ITT в 2-3 вени за 20 минути, препоръчително е кръвта и кръвните заместители да се прилагат през системното кръвообращение, което се постига чрез пункция на феморалната артерия, последвана от въвеждане на катетър в аортата. При ранените, които са преживели остър период на травматично заболяване, обемът на ITT трябва да бъде разумно ограничен с внимателно отчитане на баланса на течностите. Необходимо е да се използва ранно ентерално (тръбно) приложение на течности, което позволява да се намали обемът на разтворите, прилагани интравенозно.
За подобряване на контрактилитета на миокардаизползват се лекарства, които подобряват коронарния кръвен поток (нитрати, допамин в малки дози) и метаболизма в кардиомиоцитите (актовегин, неотон). При декомпенсирана сърдечна недостатъчност се извършва инотропна поддръжка.
В интензивни грижи за посттравматична ARFцентрално място заема продължителна (6-24 часа) и продължителна (повече от 24 часа) изкуствена и синхронизирана спомагателна вентилация на белите дробове. Използват се специални режими на вентилация с положително крайно експираторно налягане (PEEP), с инверсия на фазите на дихателния цикъл. Санитарно-терапевтичната фибробронхоскопия (FBS) е широко разпространена. За профилактика на синдрома на респираторен дистрес е необходимо да се използват високи дози глюкокортикоиди (15 mg / kg преднизолон на ден) в продължение на 3-4 дни, за да се стабилизират мембраните на алвеоларно-капилярната бариера. За да се подобри микроциркулацията в белите дробове, е възможно да се използват кръвни заместители на базата на перфлуоровъглероди (перфторан). Повърхностноактивните препарати допринасят за подобряване на дифузията на кислород през алвеоларно-капилярните мембрани. При висок риск от развитие на синдром на остър респираторен дистрес (тежка гръдна травма, тежка и изключително тежка остра кръвозагуба, тежък сепсис) е препоръчително да се използват инвазивни хемодинамични методи за мониторинг - PiCCO plus артериален монитор, катетър Swan-Ganz.
За коригиране на нарушения на хемостазатаизползват се директни антикоагуланти (хепарин), антиензимни лекарства (контрикал, гордокс), прясно замразена плазма, тромбоцитен концентрат за тромбоцитопения.
Борба с ендотоксикозатапри ранените се осъществява основно чрез активиране на естествените детоксикиращи системи на организма - чернодробно-бъбречна, дихателна. Използват се лекарства, които подобряват микроциркулацията в тези органи, принуждавайки диурезата, ентеросорбцията и сорбцията през раната. При тежка ендотоксикоза се използва продължителна хемофилтрация, плазмен обмен с плазмена сорбция и хемооксигенация.
Предотвратяват се усложнения от стомашно-чревния тракт при раненитевъвеждането на обвиващи агенти в стомашната тръба, Н2 блокери (гистодил), лекарства, които подобряват микроциркулацията в субмукозния слой на червата (амлодипин), субстратни антихипоксанти (препарати от янтарна киселина - когитум, реамберин).
За профилактика и лечение на посттравматична чернодробна недостатъчност 5-10% разтвори на глюкоза, витамини от група В, аскорбинова киселина, никотинова киселина, глюкокортикоиди, лекарства се използват за подобряване на метаболизма на хепатоцитите (Essentiale, Heptral, Hepamerz, bemitil) и намаляване на техния оток (албумин), неутрализиране на амониеви съединения (глутамин) . От голямо значение е нормализирането на чернодробния кръвен поток (елиминиране на хиповолемия, анемия, назначаване на кардиотонични лекарства, елиминиране на чревна пареза), намаляване на интоксикацията с метаболитни продукти. Предписва се диета с ограничаване на приема на протеини, особено на животно (лесно смилаемите въглехидрати са по-добри).
За профилактика на посттравматична остра бъбречна недостатъчностважна мярка е елиминирането на хиповолемия, може би въвеждането на допамин в малки дози (1-3 mcg / kg / min). При развита остра бъбречна недостатъчност, заедно със салуретици, се използват лекарства за спиране на хиперкалиемия (калциев глюконат, концентрирани разтвори на глюкоза с инсулин). За да се намали дразненето на чревната лигавица от продуктите на азотния метаболизъм и да се намали нивото на азотемия, се извършва ентеросорбция с въглищни сорбенти. С неефективността на консервативните методи за борба с развитата остра бъбречна недостатъчност и с нейното прогресиране се използва екстракорпорална детоксикация (хемофилтрация, хемодиализа). Показания за заместителна терапия в този случай са хиперкалиемия с ЕКГ признаци, хиперхидратация с белодробен оток, прогресивна азотемия с урея над 33 mmol / l и декомпенсирана метаболитна ацидоза с BE<-15,0.
При профилактика и лечение на генерализирани инфекциозни усложненияОт голямо значение е рационалната антибактериална терапия, която при висок риск от развитие на тези усложнения се основава на принципа на деескалация (първоначално емпирична антибиотична терапия с мощен широкоспектърен антибиотик, след това целенасочена антибактериална терапия с тясноспектърни лекарства ), както и имуноориентирана терапия.
Посттравматичен имунен дефиците не само важна връзка в патогенезата на сепсиса при ранените, но също така играе важна роля в развитието на синдрома на PON като цяло. Имуноориентираната терапия може да бъде пасивна (имуноглобулини M, G, I - "пента-глобин") и активна (интерлевкин-2 - "ронколевкин"). При развитието на септичен шок е показано възможно най-ранното приложение на пентаглобин (без предварителна оценка на имунограмата).
За нормализиране на метаболитни нарушенияпри тежки рани се използват лекарства с антиоксидантна активност и антихипоксанти от различни групи (натриев оксибутират, пирацетам, томерзол и др.).
Адекватна енергопластична опораранените трябва да осигурят ежедневно приемане на 40-45 kcal / kg с положителен азотен баланс. Това се постига както чрез парентерално, така и чрез ранно ентерално хранене. Последното при повечето ранени, които са в интензивното отделение, е препоръчително да се започне от втория ден след нараняването с въвеждането на глюкозо-мономерна смес, последвано от свързване на полисубстратни хранителни смеси (храна, нутридринк, изокални) в постепенно нарастващи концентрации. Ако е необходимо да се проведе дългосрочно ентерално (тръбно) хранене (повече от три седмици), е възможно да се използват минимално инвазивни технологии - перкутанна ендоскопска гастростомия, окачена лапароскопска микроиеюностомия.
Специализираната реанимационна помощ може да се предоставя в минимален, намален и пълен обем, който се определя от медицинската и тактическата обстановка, задачите, условията, оборудването и естеството на работата на лечебното заведение.
Специализираната реанимационна помощ в минималния обем (2-ро ниво на реанимационна помощ), в допълнение към всички мерки за квалифицирана реанимационна помощ, осигурява корекция на респираторни нарушения с помощта на най-простите режими на асистирана вентилация на белите дробове, прилагане на лекарства с помощта на дозатори за спринцовки и инфузионни помпи, използване на интрааортно приложение на разтвори, пълноценно изкуствено лечебно хранене и интензивно лечение.
При специализирана реанимационна помощ в намален обем (3-то ниво на реанимационна помощ), стандартизираната основна програма за лечение на ранени, характерна за предишното ниво, се допълва от интензивно наблюдение (експресен контрол на състоянието на системите за поддържане на живота, метаболизма използване на методи за лабораторна и функционална диагностика, наблюдение на дишането и кръвообращението).
Пълна специализирана реанимационна помощ (4-то ниво на реанимационна помощ)предполага използването на всички най-разпространени съвременни методи на интензивно лечение, вкл. екстракорпорална хемокорекция,
дихателна поддръжка с различни режими на асистирана вентилация, хипербарна оксигенация и др.
Градацията на реанимационните грижи по отношение на обема беше въведена за първи път при оказване на помощ на ранените по време на антитерористичната операция в Северен Кавказ (1999-2002 г.). В първия ешелон MVG беше осигурено минимално количество реанимационни грижи, във второ ниво TG (район TG) беше предоставено намалено или пълно количество реанимационни грижи, в трето ниво TG (Център TG) пълният размер на оказана е реанимационна помощ.
Тестови въпроси:
1. Какъв допълнителен метод за облекчаване на болката при ранените се използва при оказване на първа помощ в сравнение с предишните етапи на медицинска евакуация?
2. Защо при блокада при хематом при счупване на кост се използва висока концентрация на анестетик, а при блокади - ниска?
3. При какви условия прилагането на новокаинови блокади може да влоши състоянието на ранения? Обосновете отговора си.
4. Какъв е критерият за правилното прилагане на вагосимпатиковата блокада според А. В. Вишневски?
5. Извършва ли се трахеална интубация за елиминиране на асфиксия на етапа на първа помощ? Ако е така, тогава при какви условия се прилага?
6. Какви признаци показват сърдечен арест?
7. Назовете критериите за ефективност на реанимацията и условията за спиране на CPR.
38658 0
Преди извършване на каквато и да е блокада, превръзката трябва да покаже на лекаря надписа върху бутилката (ампулата) с използвания анестетик. Всички блокади се извършват само в легнало положение на ранения (в противен случай са възможни усложнения поради общото действие на анестетика). Кожата в областта на блокадата се третира с антисептични разтвори, както при извършване на оперативна интервенция, след което зоната на блокадата се увива със стерилно бельо. Кожата се анестезира с тънка инжекционна игла с 0,5% разтвор на новокаин. След това през анестезираната област се вкарва дълга игла с по-голям диаметър в подходящата посока, като се предписва 0,25% разтвор на новокаин. Преди въвеждане на необходимата доза новокаин с необходимата концентрация (0,25%, 0,5% или 1%) в тъканите за извършване на блокадата, буталото на спринцовката трябва да се изтегли към себе си, за да се предотврати интраваскуларното приложение на лекарството (тест за аспирация). Най-високата единична доза новокаин по време на блокади е 600 mg сухо вещество (240 ml 0,25% разтвор, 120 ml 0,5% разтвор, 60 ml 1% разтвор).
С блокада на мястото на фрактурата на дългите тръбести костив хематом, образуван в областта затворена фрактура, инжектира 30-40 ml 1% разтвор на новокаин (фиг. 1). Новокаинът се използва във високи концентрации, тъй като се разрежда със съдържанието на хематома, както и за намаляване на количеството разтвор, инжектиран в травматичния фокус с едематозни тъкани. Поставянето на игла в хематома не винаги е лесно, така че търсенето на зоната на фрактурата първоначално се извършва с помощта на 0,25% разтвор на новокаин, периодично изсмукване на буталото на спринцовката. Признак за попадане на игла в хематом е появата на течна кръв или микросъсиреци в спринцовката.
Ориз. 1. Блокада в хематома
Блокадите на корпуса се извършват в рамките на здрави тъкани, проксимално до зоната на костната фрактура.
Случайна блокада на рамотополучен чрез въвеждане на 60-80 ml 0,25% разтвор на новокаин в случая на флексора и в случая на екстензора. Първата точка на инжектиране на иглата се намира в средната трета на предната повърхност на рамото. Горният крайник е огънат в лакътната става. Локалният анестетичен разтвор преминава през двуглавия мускул на рамото до костта преди движението на иглата и се инжектира горното количество от лекарството. След изправяне на крайника подобно количество новокаин се инжектира в кутията на екстензора, като с игла се преминава през трицепсния мускул на рамото до костта (фиг. 2).
Ориз. 2. Случайна блокада на рамото
Първата точка на инжектиране при случайблокадата на бедрото се намира на предната му повърхност, в горната или средната му трета. Иглата се движи в сагиталната равнина към костта, след което се инжектират 90-120 ml 0,25% разтвор на новокаин в предния корпус. Втората точка на инжектиране се намира на външната повърхност на бедрото, в горната или средната трета. Дълга игла се движи в хоризонтална равнина по протежение на костта, след това се движи назад с 0,5-1 cm и се премества 1 cm назад от костта, в задната част, където се инжектират 120 ml 0,25% разтвор на новокаин.
Блокада на подбедрицатасе прави в горната му трета от една точка, която е на 10 cm дистално от долния ръб на пателата и на 2 cm навън от тибиалния гребен. След анестезия на кожата иглата преминава към междукостната мембрана, след което 60-80 ml 0,25% разтвор на новокаин се инжектират в предната част на корпуса. След това се пробива междукостната мембрана (критерият е усещането за "провал" и свободното изтичане на новокаин) и се инжектират 80-100 ml 0,25% разтвор на новокаин в задната кутия.
Блокове с напречно сечениеприлага се на нивото на рамото или предмишницата към проксималната област на нараняване. 3-4 точки за инжектиране на игла, разположени на едно и също ниво, са на еднакво разстояние една от друга. Придвижвайки иглата дълбоко в тъканите, от всяка точка на инжектиране се инжектират 50-60 ml 0,25% разтвор на новокаин (фиг. 3).
Ориз. 3. Блокада на напречното сечение на предмишницата
блокада на бедрения нервсе извършва чрез вкарване на игла непосредствено под ингвиналната гънка, 1–1,5 cm латерално от осезаемата пулсация на феморалната артерия. Иглата се придвижва напред в сагиталната равнина на дълбочина 3–4 cm, докато се усети „провал“ след пробиване на плътната собствена фасция (фиг. 4). След това се инжектират 50-60 ml 0,5% разтвор на новокаин.
Ориз. 4. Блокада на проводимостта на бедрения нерв:
1 - феморална артерия, 2 - бедрен нерв
Блокада на седалищния нервизнесен с ранения по гръб. Точката на инжектиране на иглата е разположена 3–4 cm дистално от големия трохантер и 1 cm зад бедрената кост, палпирана в тази област. След анестезия на кожата, дълга игла се движи хоризонтално към бедрената кост, а след това още 1 см зад нея. В това положение на иглата се инжектират 80-90 ml 0,5% разтвор на новокаин (фиг. 5).
Ориз. 5. Проводна блокада на седалищния нерв
Точка на инжектиране на игла при блокада на тибиалния нервразположен на 8-10 cm дистално от долния ръб на пателата и на 2 cm навън от тибиалния гребен. Иглата се движи вертикално отпред назад на дълбочина около 5-6 cm, докато се усети пункция на междукостната мембрана, след което се инжектират 50-60 ml 0,5% разтвор на новокаин. Тъй като има празнини между влакната на междукостната мембрана, понякога може да не се усети от лекаря. След това се ръководят от дълбочината на поставената игла (фиг. 6).
Ориз. 6. Проводна блокада на тибиалния нерв
A - страничен изглед, B - напречен разрез. Пункция с игла на междукостната мембрана
Блокада на перонеален нервизвършва се от точка, разположена на 0,5–1 cm зад главата на фибулата. Иглата се движи хоризонтално на дълбочина 3-4 см до шийката на фибулата. След това се инжектират 30-40 ml 0,5% разтвор на новокаин (фиг. 7).
Ориз. 7. Проводна блокада на перонеалния нерв
Интрапелвална блокада(според метода Школникова-Селивано ва-Цодикса) се извършва чрез инжектиране на дълга игла на 1 cm медиално от предния горен илиачен шип, последвано от придвижване по гребена на тази кост в задната посока и малко медиално до дълбочина 6-8 cm. Иглата се вкарва до кост, след това иглата леко се изтегля назад, променя посоката и се придвижва по-дълбоко и отново навътре, докато се усети костта (фиг. 8). Тази техника на блокада е необходима, за да се избегне увреждане на големите съдове на таза и коремните органи. От едната страна се инжектират 100-120 ml 0,25% разтвор на новокаин.
При фрактури на ребрата блок на интеркосталната проводимост. Раненият лежи на здрава страна. Блокадата се извършва и в областта на ъглите на ребрата (в средата на разстоянието от спинозните процеси на гръдните прешлени до медиалния ръб на лопатката). Когато ръката е повдигната, ъгълът на IV ребро става достъпен. Палпира се долният ръб на ъгъла на счупеното ребро, където се намира мястото на инжектиране. Кожата на това място е смесена краниално. Игла с дължина 3–5 см се забива докрай в реброто. След това смесената кожа се освобождава, докато иглата се премества към долния ръб на реброто. След като достигне долния ръб на реброто, иглата се придвижва по-дълбоко с 3 mm, докато преминава през външния междуребрен мускул. След задължително извършване на аспирационен тест (близост до париеталната плевра, междуребрените съдове) се инжектират 10 ml 0,5% разтвор на новокаин. Като се вземат предвид зоните на комбинирана и кръстосана инервация, интеркосталната блокада се извършва не само на нивото на увреденото ребро, но и в областта на горните и подлежащите ребра.
За множество фрактури на ребра, паравертебрална блокада.При ранен човек спинозните процеси се палпират в легнало положение. Точката на инжектиране на иглата е разположена на 6 cm странично от линията на спинозните процеси. Иглата напредва в задна-предна посока и донякъде медиално с отклонение на павилиона на иглата с 45° навън от сагиталната равнина. След контакт на иглата с тялото на прешлена, тя се издърпва нагоре с 1-2 mm, извършва се аспирационен тест и се инжектират 10 ml 0,5% разтвор на новокаин. След това иглата се издърпва нагоре с още 1 cm и се повтаря инжектирането на 10 ml 0,5 разтвор на новокаин.
Цервикална вагосимпатикова блокада(според А. В. Вишневски) се извършва при ранени с увреждане на гръдните органи. Раненият лежи по гръб, под цервико-торакалния гръбначен стълб се поставя ролка, главата се обръща в посока, обратна на блокадата. Горният крайник от страната на блокадата се изтегля надолу. Точката на инжектиране на иглата се намира в задния ръб на стерноклеидомастоидния мускул (фиг. 9а), непосредствено под горния ръб на тироидния хрущял (фиг. 9b). С показалеца на лявата ръка, поставен близо до мястото на инжектиране, лекарят упражнява натиск отпред назад, опирайки се в напречния процес на VI шиен прешлен. Иглата, инжектирана в края на пръста, се движи отпред назад, малко нагоре и медиално, към предната повърхност на гръбначния стълб. След като иглата достигне гръбначния стълб, тя се връща обратно с 5 mm. Инжектират се 40 ml 0,25% разтвор на новокаин, докато блуждаещият и диафрагмалният нерв, граничният симпатиков ствол са блокирани. След извършване на блокадата от страната на нейното прилагане се отбелязват зачервяване на половината от лицето, инжектиране на склерални съдове, положителен симптом. Клод Бернар-Хорнер (птоза, миоза, енофталмос). Едновременното изпълнение на вагосимпатикова блокада на ранените от двете страни е неприемливо поради възможна респираторна депресия поради блокада на двата диафрагмални нерва и парализа на диафрагмата.
Ориз. 9. Вагосимпатикова блокада според A.V. Вишневски
Гуманенко Е.К.
Военно-полева хирургия
Преди извършване на каквато и да е блокада, превръзката трябва да покаже на лекаря надписа върху бутилката (ампулата) с използвания анестетик. Всички блокади се извършват само в легнало положение на ранения (в противен случай са възможни усложнения поради общото действие на анестетика). Кожата и зоните на блокадата се третират с антисептични разтвори, както при извършване на оперативна интервенция, след което мястото на блокадата се увива със стерилно бельо. Кожата се анестезира с тонна инжекционна игла с 0,5% разтвор на новокаин. След това през анестезирания участък се въвежда дълъг и с 1/1 по-голям диаметър в подходяща посока, предварително изпращане. разтвор на новокаин. Преди да въведете необходимата доза новокаин с необходимата концентрация (0,25%, 0,5% или 1%) в тъканите, за да извършите блокадата, не забравяйте да издърпате буталото на спринцовката към себе си, за да предотвратите интраваскуларно приложение на лекарството (тест за аспирация). Най-високата единична доза новокаин по време на блокади е 600 mg сухо вещество (240 ml 0,25% разтвор, 120 ml 0,5% разтвор, 60 ml 1% разтвор).
При блокиране на мястото на фрактурата на дългите тръбести кости в хематом, образувана в зоната на затворена фрактура, се инжектират 10 40 ml 1% разтвор на новокаин. Новокаинът се използва във високи концентрации, тъй като се разрежда със съдържанието на хематома, както и за намаляване на количеството разтвор, инжектиран в травматичния фокус с едематозни тъкани. Вкарването на игла в хематома не винаги е лесно.Затова търсенето на зоната на фрактурата първоначално се извършва с помощта на 0,25% разтвор на новокаин, периодично изсмукване на буталото на спринцовката. Признак за попадане на игла в хематом е появата на течна кръв или микросъсиреци в спринцовката.
Блокадите на корпуса се извършват в рамките на здрави тъкани, проксимално до зоната на костната фрактура.
Случайна блокада на рамотополучен чрез въвеждане на 60-80 ml 0,25% разтвор на новокаин в случая на флексора и в случая на екстензора. Първата точка на инжектиране на иглата се намира в средната трета на предната повърхност на рамото. Горният крайник е огънат в лакътната става. Локалният анестетичен разтвор преминава през двуглавия мускул на рамото до костта преди движението на иглата и се инжектира горното количество от лекарството. След изправяне на крайника подобно количество новокаин се инжектира в кутията на екстензора, преминавайки трицепсния мускул на рамото до костта с игла.
Първата точка на инжектиране при случай блокада на бедроторазположен на предната повърхност, в горната или средната му трета. Иглата се движи в сагиталната равнина към костта, след което 90-120 ml 0,25% разтвор на новокаин се въвеждат в предната част на корпуса. Втората точка на иглата е разположена на външната повърхност на бедрото, в горната или средната трета. Дълга игла се движи в хоризонтална равнина към костта, след това се движи назад 0,5-1 cm и се движи 1 cm назад от костта, в задната част, където се инжектират 120 ml 0,25% разтвор на новокаин,
Блокада на подбедрицатасе прави в горната му трета от една точка, която е на 10 cm дистално от долния ръб на пателата и на 2 cm навън от тибиалния гребен. След анестезиране на кожата, иглата се придвижва до междукостната мембрана, след което 60-80 ml 0,25% разтвор на новокаин се инжектират в предния корпус. След това се пробива междукостната мембрана (критерият е усещането за "провал" и свободното изтичане на новокаин) и се инжектират 80-100 ml 0,25% разтвор на новокаин в задната кутия.
Блокове с напречно сечениесе прилагат на нивото на рамото или предмишницата в близост до зоната на нараняване. 3-4 точки за инжектиране на игла, разположени на едно и също ниво, са на еднакво разстояние една от друга. Придвижвайки иглата дълбоко в тъканите, от всяка точка на инжектиране се инжектират 50-60 ml 0,25% разтвор на новокаин.
блокада на бедрения нервсе прави чрез вкарване на игла непосредствено под ингвиналната гънка на I - 1,5 cm латерално от палпиращата се пулсация на феморалната артерия. Иглата се придвижва напред в сагиталната равнина на дълбочина 3-4 cm, докато се усети "провал" след пробиване на плътната собствена фасция. След това се инжектират 50-60 ml 0,5% разтвор на новокаин.
Блокада на седалищния нервизнесен с ранения по гръб. Точката на инжектиране на иглата е разположена 3-4 cm дистално от големия трохантер и 1 cm отзад от бедрената кост, палпирана в тази област. След анестезия на кожата, дълга игла се движи хоризонтално към бедрената кост, а след това още 1 см зад нея. В това положение на иглата се инжектират 80-90 ml 0,5% разтвор на новокаин.
Точка на инжектиране на игла при блокада на тибиалния нервразположен на 8-10 cm дистално от долния ръб на пателата и на 2 cm навън от тибиалния гребен. Иглата се движи вертикално отпред назад на дълбочина около 5-6 cm, докато се усети пункция на междукостната мембрана, след което се инжектират 50-60 ml 0,5% разтвор на новокаин. Тъй като има празнини между влакната на междукостната мембрана, понякога може да не се усети от лекаря. След това се ръководят от дълбочината на поставената игла.
Блокада на перонеален нервизвършва се от точка, разположена на 0,5-1 cm зад главата на фибулата. Иглата се движи хоризонтално на дълбочина 3-4 см до шийката на фибулата. След това се инжектират 30-40 ml 0,5% разтвор на новокаин.
Интрапелвална блокада(по метода на Shkolnikov-Selivanov-Tsodyks) се извършва чрез инжектиране на дълга игла 1 cm медиално на предния горен илиачен шип, последвано от придвижване по гребена на костта в задната посока и малко медиално до дълбочина 6 -8 см. Иглата се вкарва в костта, след което мъглата се изпъва малко назад и променя посоката се движи по-дълбоко и отново навътре, усещайки костта. Тази техника на блокада е необходима, за да се избегне увреждане на големите съдове на таза и коремните органи. От едната страна се инжектират 100-120 ml 0,25% разтвор на новокаин.
За фрактури на ребратаизвършва се блокада на интеркосталната проводимост. Раненият лежи на здрава страна. Блокадата се извършва в областта на ъглите на ребрата (в средата на разстоянието от спинозните процеси на гръдните прешлени до медиалния ръб на лопатката). Когато ръката е повдигната, ъгълът на IV ребро става достъпен. Палпира се долният ръб на ъгъла на счупеното ребро, където се намира мястото на инжектиране. Кожата на това място е изместена краниално. Игла с дължина 3-5 см се забива докрай в реброто. След това изместената кожа се освобождава, докато иглата се придвижва към долния ръб на реброто. След като достигне долния ръб на реброто, иглата се придвижва по-дълбоко с 3 mm, докато преминава през външния междуребрен мускул. След задължително извършване на аспирационен тест (близост до париеталната плевра, междуребрените съдове) се инжектират 10 ml 0,5% разтвор на новокаин. Като се вземат предвид зоните на комбинирана и кръстосана инервация, интеркосталната блокада се извършва не само на нивото на увреденото ребро, но и в областта на горните и подлежащите ребра.
С множество фрактури на ребратаизвършва се паравертебрален блок. При ранения човек в легнало положение се палпират спинозните процеси. Точката на инжектиране на иглата е разположена на 6 cm странично от линията на спинозните процеси. Иглата напредва в задно-предна посока и малко медиално с отклонение на павилиона на иглата с 45° навън от сагиталната равнина. След контакт на иглата с тялото на прешлена, тя се издърпва нагоре с 1-2 mm, прави се аспирационен тест и се инжектират 10 ml 0,5% разтвор на новокаин. След това иглата се издърпва нагоре с още 1 cm и се повтаря инжектирането на 10 ml 0,5% разтвор на новокаин.
Цервикална вагосимпатикова блокада(Според А. В. Вишневски) се извършва при ранени с увреждане на гръдните органи. Раненият лежи по гръб, под цервико-торакалния гръбнак се поставя ролка, главата се обръща в посока, обратна на блокадата. Горният крайник от страната на блокадата се изтегля надолу. Точката на инжектиране с игла се разпознава в задния ръб на стерноклеидомастоидния мускул, непосредствено под горния ръб на тироидния хрущял. С показалеца на лявата ръка, поставен близо до мястото на инжектиране, лекарят упражнява натиск отпред назад, опирайки се в напречния процес на VI шиен прешлен. Иглата, инжектирана в края на пръста, се движи отпред назад, малко нагоре и медиално, към предната повърхност на гръбначния стълб. След като иглата достигне гръбначния стълб, тя се връща обратно с 5 mm. Инжектират се 40 ml 0,25% разтвор на новокаин, докато блуждаещият и диафрагмалният нерв, граничният симпатиков ствол са блокирани. След извършване на блокове от страната на неговото прилагане се отбелязват зачервяване на половината лице, инжектиране на склерални съдове, положителен симптом на Клод Бернар Хорнер (птоза, миоза, енофталмос). Едновременното изпълнение на вагосимпатикова блокада на ранените от двете страни е неприемливо поради възможна респираторна депресия поради блокада на двата диафрагмални нерва и парализа на диафрагмата.
При извършване на блокади са възможни следните усложнения:
I Понижено кръвно налягане поради вазоплегичното действие на локален анестетик, което клинично се проявява с колапс или задълбочаване на травматичния шок. За да се предотврати това усложнение, новокаиновите блокади трябва да се извършват на фона на инфузионна терапия за ранен в състояние на шок. Лечението на развита хипотония се извършва чрез незабавно интравенозно приложение на норепинефрин (2 ml от 0,291 разтвор, разреден с 4 () () ml 5% разтвор на глюкоза, скорост на инжектиране 60 капки в минута), 4 () () ml от реополиглюкин или полиглюкин.
2. Алергични реакции - от уртикария до анафилактичен шок. За предпазването им от всички ранени със запазено съзнание, преди извършване на блокадата е задължително да се събере кратка алергологична анамнеза. Лечението на анафилактичен шок включва незабавно интравенозно приложение на норепинефрин, 2 ml 1% разтвор на дифенхидрамин, 90 mg преднизон или подходяща доза от други глюкокортикоидни хормони, 10 ml 10% разтвор на калциев хлорид, 400 ml реополиглюкин.
3. Вкарване на иглата в нерва. Най-вероятното увреждане на перонеалния нерв е на шията на фибулата. Увреждането на нервите може да се избегне, ако напредването на иглата се предшества от разтвор на новокаин. Ако иглата попадне в нерва (усещане за "прострел" при ранения), иглата трябва да се прибере 0,5-1 см назад и да се направи блокада.
4. Удряне на игла в артерия. Иглата трябва да се извади и артерията да се притисне с пръст за 2-3 минути; извършете блокадата от друга точка, преоценете правилността на избраните ориентири.
На етапа на предоставяне на квалифицирана медицинска помощ проводните блокади се използват главно за анестезия в предоперативния период.
Както в предишния етап на евакуация, наркотичните аналгетици (морфин, фентанил, промедол) се използват само ако други болкоуспокояващи са неефективни и ако не са били използвани преди това. За седация и допълнителна умерена невровегетативна стабилизация, заедно с димедрол, феназепам, се използва дроперидол (със стабилна хемодинамика).
След хирургични интервенции трябва да се стремим да осигурим облекчаване на болката с комбинация от ненаркотични аналгетици, антипсихотици, седативи и антихистамини. Наркотичните аналгетици трябва да се прилагат по строги показания. От методите за регионална анестезия в следоперативния период се използват проводни блокади и дългосрочна епидурална блокада.
На етапа на предоставяне на специализирана медицинска помощ за анестезия при ранени се използват широко всички съществуващи методи за регионална анестезия, включително дългосрочни блокади на различни нервни образувания. Използват се различни групи ненаркотични и наркотични болкоуспокояващи. Обещаващо значение имат наркотичните аналгетици, частични агонисти на опиоидните рецептори (бупранал), които се характеризират с висока аналгетична активност и минимални странични ефекти.
Новокаинова блокада- Новокаиновата блокада е метод на неспецифична патогенетична терапия, основана, от една страна, на временно прекъсване на периферната нервна проводимост, а от друга страна, на ефекта на неконцентрирани разтвори на новокаин върху регулаторните функции на Централна нервна система; дава стабилен положителен ефект при възпалителни заболявания и различни нарушения на мускулния тонус.
Въз основа на тези разпоредби А. В. Вишневски и А. А. Вишневски стигнаха до следните изводи: 1) възпалителните процеси с различна етиология в началото на тяхното развитие са обект на същите модели; 2) развитието на възпалителния процес може да бъде спряно, докато не напусне етапа на серозно импрегниране на тъканите; 3) абсцедиращите форми на възпаление се ограничават по-бързо, нагнояват и разрешават и се откриват латентни; 4) инфилтративни, неостри и някои хронични форми на възпаление дават изразени трофични промени, но понякога преминават доста бързо; 5) при заболявания, свързани с патологично извращение на тонуса на органите (черва, матка, мускули на крайниците и др.); слабото дразнене на нервната система, извършено чрез новокаинова блокада, извежда органа от това изкривено състояние; освен това ефектът на блокадата в тези ситуации е универсален: спазмите се разрешават, с пареза, тонът се възстановява; 6) при патологични процеси, причинени от нарушение на тонуса и пропускливостта на капилярите, новокаинова блокадаводи до възстановяване на физиологичното състояние на съдовата стена.
А. В. Вишневски разработи следните типове новокаинова блокада: 1) цервикален вагосимпатиков, чието действие е насочено към симпатиковия, блуждаещия и диафрагмалния нерв; 2) лумбален (периренален), засягащ нервните плексуси на ретроперитонеалното пространство; 3) калъф (за горните и долните крайници), допринасящ за промяната в нервната проводимост на различни нива на крайника; 4) пресакрална, позволяваща блокиране на хипогастралния, сакралния и кокцигеалния плексус; 5) кратък, който има пряк регионален ефект върху нервните устройства на локалния патологичен фокус.
В допълнение към изброените, в широката клинична практика са навлезли още няколко вида новокаинови блокади: паравертебрални, вътрекостни, гръдни, интеркостални, интрагазови, интравенозни и др.
За всички видове блокади се използва 0,25 - 0,5% разтвор на новокаин. При възпалителни заболявания към този разтвор може да се добави един или друг антибиотик или комбинация от тях.
По време на блокадата кожата се третира като операционно поле.
Общи показания за употреба новокаинови блокади: 1) остри възпалителни заболявания и локална некроза; 2) остра дистония на кухи органи (черва, жлъчни пътища, уретери); 3) съдови спазми; 4) травматичен и кръвопреливане шок; 5) остра болка с всякаква локализация с неизвестна етиология; 6) изгаряния и измръзване.
Противопоказания за използването на блокади: 1) терминални състояния; 2) дифузен перитонит; 3) образувани абсцеси, флегмон; 4) непоносимост към новокаин. Универсално противопоказание за употребата на новокаинови блокади е рядко наблюдаваната непоносимост към новокаин при пациенти.
Вагосимпатикова цервикална новокаинова блокада
. Показания: наранявания на гръдния кош (фрактури на ребра, травматична асфиксия, увреждане на вътрешните органи), хълцане след операция на стомаха, плевропулмонален шок.Техника. Пациентът се поставя на операционната маса, главата му се отделя от хирурга. Под лопатките се поставя малка ролка. От страната на блокадата ръката е изпъната покрай тялото. Чрез силно натискане с показалеца по задния ръб на стерноклеидомастоидния мускул над мястото, където той се пресича с външната югуларна вена, хирургът измества органите на шията навътре. Тънка игла, поставена върху спринцовка с разтвор на новокаин с капацитет не повече от 10 ml, прави кожен възел близо до дисталната фаланга на показалеца. След това, продължавайки да фиксира прибрания стерноклеидомастоиден мускул, по-дебела игла се прокарва през образувания възел дълбоко навътре и леко нагоре, ориентирайки го към предната повърхност на гръбначния стълб. Напредването на иглата се предшества от разтвор на новокаин на малки порции (2 - 3 ml). По време на инжектирането спринцовката се изважда няколко пъти, за да се контролира правилността на инжектирането. Критерият за правилността на блокадата е липсата на изтичане на кръв и разтвор на новокаин от иглата. 0,25% разтвор на новокаин се инжектира в 40 - 50 ml от всяка страна.
Усложнения. По време на блокадата иглата може да навлезе в каротидната артерия, което се проявява чрез обратния поток на червена кръв. В този случай блокадата трябва да се спре и мястото на инжектиране да се притисне със стерилна топка за 3-5 минути.
Интрапелвална новокаинова блокада
. Показания: фрактури на тазовите кости, особено ако се налага транспортиране.Техника. Жертвата лежи по гръб. 1-2 ml 0,25% разтвор на новокаин се инжектират интрадермално на 1 cm медиално от предния горен илиачен бод с тънка игла. След това, с дълга игла, кожата се пробива през този възел, под гръбначния стълб отпред назад до вътрешната повърхност на илиачното крило, ретроперитонеално и субфасциално се инжектират 200-400 ml 0,25% разтвор на новокаин. При двустранна блокада общото количество разтвор на новокаин не трябва да надвишава 600 ml.
Усложнения. Не става с правилна техника.
Кратка новокаинова блокада
. Показания: началните етапи на редица локални остри възпалителни процеси на кожата и подкожната тъкан (фурункул, карбункул), мастит във фазата на серозно импрегниране, основна анестезия при отваряне на повърхностни абсцеси под локална анестезия.Техника. От 2-4 точки около обиколката на възпалителния фокус, отстъпвайки на 1 cm от външния му ръб, интрадермално с тънка игла се инжектират 1-2 ml 0,25% разтвор на новокаин за образуване на възли, след което през тях по обиколката на възпалително огнище в дебелината на подкожната тъкан - 10 - 50 ml разтвор на новокаин с антибиотици, на следващия етап - още 5 - 10 ml 0,25% разтвор на новокаин директно под основата на възпалителния фокус.
Няма никакви усложнения.
Интеркостална (по Friedland) новокаинова блокада
. Показания: фрактури на ребра, интеркостална невралгия, торакотомия.Техника. При този тип блокада по-често се използва 0,5% разтвор на новокаин. Добавянето на алкохол към разтвора на новокаин засилва и удължава аналгетичния ефект на интеркосталната блокада. За алкохолно-новокаинова блокада се използват: новокаин - 1,0, 90 ° алкохол - 60,0 ml, дестилирана вода - 20,0 ml. Директно под долния ръб на реброто се използва тънка игла, за да се пробие кожата и тъканта и да се прекара в междуребрието. Краят на иглата е насочен нагоре под тъп ъгъл, така че да опира в долния ръб на реброто. Въведете 1-2 ml от разтвора, след което иглата се придвижва по задната повърхност на реброто с 3-4 mm и отново се инжектират 1-2 ml от разтвора.
Усложнения: пункция на плеврата, нараняване на междуребрената артерия.
Локална интравенозна новокаинова блокада
. Показания: остри гнойни заболявания на крайниците, остри тендовагинити, остри артрози.Техника: обикновено се използва 0,25% разтвор на новокаин, към който се добавят антибиотици според показанията. Свободен стил лежи по гръб. За изтичане на венозна кръв съответният крайник се повдига нагоре за 1-2 минути, след което се прилага еластичен турникет на необходимото ниво (рамо, предмишница, подбедрица), докато периферният пулс изчезне. Крайникът се поставя в хоризонтално положение. Извършва се в сгъвката на лакътя, на гърба на ръката или крака, като 40-80 ml от разтвора се инжектират венозно. След 3-5 минути турникетът се отстранява.
Усложнения не възникват.
Паравертебрална новокаинова блокада
. Показания: фрактури на ребрата, гръдна травма (в комбинация с вагосимпатикус), радикулоневрит, висцерална болка, която не изисква спешна операция.Техника. Пациентът лежи по корем. 0,25-0,5% разтвор на новокаин се инжектира интрадермално по външния ръб на задния екстензор, след което иглата се придвижва перпендикулярно, докато спре в напречния процес или гръбначната дъга. Напредването на иглата се предшества от разтвор на новокаин. След това иглата се изтегля с 1 см и се инжектира новокаин в пространствата между спинозните процеси. Общото количество на разтвора не трябва да надвишава 80 - 120 ml.
Усложнения, като правило, не се случват.
Параренална новокаинова блокада
. Показания: остра чревна непроходимост, апендикуларен инфилтрат, чревна пареза от травматичен или следоперативен произход, травматичен и изгарящ шок, бъбречна колика, остър холецистит, остър панкреатит, рефлексна анурия.Техника. Пациентът се поставя настрани с валяк, поставен под лумбалната област. В ъгъла, образуван от XII ребро и дългите мускули на гърба, с тънка игла се инжектират интрадермално 1-2 ml 0,25% разтвор на новокаин. След това през образувания възел в дълбините на меките тъкани, строго перпендикулярно на повърхността на кожата, се прокарва дълга (10-12 cm) игла, поставена върху спринцовка с разтвор на новокаин. Най-удобно е да използвате спринцовки с голям капацитет (10 - 20 ml). Придвижването на иглата се предшества от непрекъснато инжектиране на разтвора. Периодично спринцовката трябва да се отстранява от иглата, за да се уверите, че няма увреждане на вътрешния орган (бъбреци, черва) и правилното местоположение на иглата.
След преминаване през слоя мускули и задния слой на бъбречната фасция, краят на иглата навлиза в междуфасциалното пространство, както се вижда от свободното инжектиране на новокаин без никакви усилия от страна на лекаря и липсата на обратен поток течност от иглата, когато спринцовката бъде извадена. Ако няма обратен поток на разтвора, започват да се инжектират 60-100 ml 0,25% разтвор на новокаин. Ако в иглата се появи кръв (бъбречна пункция), иглата се издърпва малко, докато кървенето спре и въвеждането на новокаин продължава. При параренална блокада стриктно се спазва правилото: нито капка течност, нито капка кръв от иглата, тъй като само с правилната техника разтворът на новокаин се разпространява по бъбречните съдове и влиза в контакт с нервните образувания. В случай на свободно разпределение на разтвора в ретроперитонеалното пространство, периреналната блокада е абсолютно безболезнена както по време на нейното изпълнение, така и след известно време. Блокадата се извършва само в болницата.
Усложнения: пункция на бъбрека (поява на кръв в иглата), червата (отделяне на газове и чревно съдържание през иглата). Пункцията на бъбрека, ако се забележи веднага и иглата е леко разширена навън, е практически безопасна. При пункция на червата 10-15 ml антибиотици, разтворени в новокаин (пеницилин, стрептомицин, мономицин и др.), Трябва да се изтеглят в спринцовката, след което, като прикрепите тази спринцовка към иглата, бавно я извадете, като едновременно с това инжектирате разтвор на антибиотици. Пациентът трябва да се наблюдава внимателно през следващите 4-5 дни, тъй като може да се развие ретроперитонеален флегмон или паранефрит.
Пресакрална новокаинова блокада
. Показания: увреждане на хемороиди, хирургични интервенции на ректума, остри възпалителни процеси в малкия таз.Техника. Пациентът е положен настрани с колене, изтеглени към стомаха или в перинеална позиция със силно притиснати бедра към стомаха. Между опашната кост и ануса се инжектират интрадермално 2-3 ml 0,25% разтвор на новокаин и дълга игла се инжектира през кожния възел към върха на опашната кост. Лекарят, веднага щом почувства, че иглата пробива най-плътната тъкан, започва да инжектира разтвор на новокаин, бавно премествайки иглата по-дълбоко, фокусирайки се върху предната повърхност на сакрума. Въведете до 120 ml 0,25% разтвор на новокаин.
Случай с новокаинова блокада
. Показания: остри възпалителни процеси на дисталните крайници, ухапвания от отровни змии, изгаряния и измръзвания на крайниците, фрактури на дълги тръбести кости.Техника. Пациентът се поставя по гръб, крайникът се изправя в ставите и донякъде се отстранява от тялото. Инжектирането на разтвор на новокаин се извършва или от една инжекция върху предната повърхност на бедрото или рамото, или през 2 точки от страната на предната и задната повърхност на крайника. Интрадермално с игла на пещта се инжектират 1-2 ml разтвор на новокаин, винаги далеч от проекцията на нервно-съдовия сноп. След това дълга игла се прокарва през възела перпендикулярно на дълбочината на крайника до костта и се инжектира на бедрото 120 - 200 ml, на рамото - 100 - 120 ml 0,25% разтвор на новокаин. Ако блокадата на случая се извършва от две инжекции (предна и задна), тогава 80-100 ml се инжектират на бедрото и 50-80 ml от същия разтвор на рамото. След блокадата е препоръчително да обездвижите крайника.
Усложнения, като правило, не се наблюдават.
прочетете също
Инструменти: спринцовки с капацитет 5 и 20 ml, стерилен буркан за новокаин, интрамускулна игла, тънка дълга игла, четки за алкохол, йод. Всичко това се поставя в стерилна тава. Ръцете се измиват със сапун, течаща вода, избърсват се със стерилна кърпа, третират се (дъбени) с 96% алкохол и се поставят стерилни ръкавици. Операционното поле се третира със спирт и йод. За блокада се използва 0,25% или 0,5% разтвор на новокаин.
Вагосимпатикова блокада (фиг. 50). Показания: гръдна травма, бронхоспазъм.
Техника. Пациентът се поставя по гръб с ролка под лопатките. Главата се хвърля назад и се обръща на страната, противоположна на мястото на блокадата. Задният ръб на стерноклеидомастоидния мускул се определя чрез палпация и приблизително в средата му се прави „лимонова кора“ с 0,25% разтвор на новокаин. Вземете спринцовка с вместимост 20 ml с дълга игла, инжектирайте я в същата точка и прокарайте иглата към гръбначния стълб, докато спре в шийния прешлен. След това иглата се връща леко назад и се инжектират 60 ml 0,5% разтвор на новокаин. Ако блокадата се извърши правилно, тогава от страната на блокадата ще се появи симптом на Клод Бернар - Хорнер: стесняване на палпебралната фисура, разширяване на зеницата, птоза на горния клепач.
Усложнения. Увреждането на хранопровода, трахеята, големите съдове на шията е рядко и възниква главно в резултат на грубо нарушение на техниката на блокада. Признак за увреждане на хранопровода е чувство на горчивина в устата с въвеждането на новокаин, с увреждане на трахеята - кашлица, усещане за чуждо тяло в трахеята в отговор на въвеждането на новокаин. Ако иглата навлезе в кръвоносен съд, в спринцовката ще се появи кръв.
Параренална блокада (фиг. 51). Показания: пареза на червата, бъбречна колика.
Техника. Пациентът се поставя на здрава страна с валяк под лумбалната област. XII ребро се определя чрез палпация и се прави "лимонова кора" в пресечната точка на лумбалните мускули с реброто. Дълга игла със спринцовка с капацитет 20 ml се вкарва перпендикулярно на повърхността на тялото на дълбочина 8-10 cm, изпращайки поток от новокаин напред. В околобъбречната тъкан се инжектират 120 ml 0,25% разтвор на новокаин. Усложнение: увреждане на бъбречния паренхим. Отбелязва се при дълбоко вкарване на иглата. В спринцовката има кръв. Необходимо е да подадете иглата обратно и да се уверите, че е в правилната позиция.
Блокада на корпуса (фиг. 52). Показания: открити фрактури, травматични ампутации, измръзване на крайници.
Техника. Над мястото на увреждане, възпалителният процес се прави с "лимонова кора" и дълга игла със спринцовка се вкарва в костта. След връщане на иглата 1-2 cm назад, фасциалният калъф се инжектира с 0,25% разтвор на новокаин в количество от 60 до 200 ml.
Интеркостална блокада. Показания: фрактури на ребрата.
Техника: кожата на гърдите се третира с алкохол и йод. Палпацията определя местоположението на фрактурите на ребрата. Малко дистално от мястото на фрактурата по долния ръб на реброто се вкарва игла, предписваща 0,5% разтвор на новокаин, докато спре в реброто. След това се плъзгат от реброто, завъртат иглата нагоре и я преминават на 0,5-1 cm, след което се инжектират 10-15 ml 0,25% разтвор на новокаин.При фрактури на повече от едно ребро, блокадата на следващото ребро се извършва по същия начин фрактури на ребрата по няколко анатомични линии се извършва парастернална блокада Иглата се инжектира отзад по паравертебралната линия последователно в същото междуребрие, което съответства на счупените ребра.
Усложнения: навлизане в плевралната кухина, ако иглата е вкарана дълбоко и не се води от ръба на реброто. Признак за това е засмукването на въздух през иглата при извадена спринцовка. Влизайки в съда (в спринцовката се появява кръв), докато трябва леко да извадите иглата и да промените посоката на инжектиране.
Блокада на местата на фрактурата (фиг. 53). Тази блокада ви позволява напълно да премахнете болката в областта на фрактурите. Това е една от важните противошокови мерки.
Показания: фрактури на дълги кости, усложнени от шок. Техника. Над мястото на костна фрактура кожата се третира с алкохол и йод. Дълга тънка игла, поставена върху спринцовка с вместимост 20 ml, пълна с 1% разтвор на новокаин, пробива кожата и мускулите, докато спре в костта. В спринцовката при отпиване на буталото се появява кръв от хематома. След това се инжектират от 10 до 40 ml 1% разтвор на новокаин (в зависимост от размера на увредената кост) (счупване на радиус, глезени - 10 ml, рамо, подбедрица - 20-30% ml, бедро - 40 ml. ).
Усложнения: въвеждането на новокаин извън зоната на фрактурата (липса на кръв в спринцовката) - необходимо е да се промени посоката на иглата, предозиране на новокаин (замаяност, спад на кръвното налягане) - необходимо е да се инжектират 2 ml 10% разтвор на кофеин подкожно.
Блокада според Школников. Показания: фрактура на тазовите кости.
Техника: в областта на предния илиачен гръбнак кожата се третира с алкохол и йод. Тънка дълга игла се инжектира от вътрешната страна на гръбначния стълб перпендикулярно и леко надолу, докато спре в костта. След това се инжектират 250-300 ml 0,25% разтвор на новокаин.
Усложнения: наранявания на коремната кухина, ако иглата се инжектира на разстояние повече от 1,5-2 cm от предната илиачна мрежа. Безусловен признак е изсмукването на чревно съдържание с фекална миризма в спринцовката или появата на фекална миризма от иглата след отстраняването й. Фактът на възможно нараняване на kitspsi трябва да бъде посочен в придружаващия лист (история на случая). Пострадалият трябва да се охлади на стомаха и да се наблюдава 1-2 дни в болница. Често има обща реакция към новокаин (замайване, спадане на кръвното налягане). В този случай въвеждането на новокаин се спира и се прави подкожно инжектиране на 10% разтвор на кофеин - 2 ml.
Блокада според Лорин-Айнщайн. Показания: уретерни колики. Противопоказания: невправима ингвинална херния от съответната страна.
Техника. След отстраняване на пубисното окосмяване и третиране на хирургичното поле със спирт и йод на границата между скротума и отвора на ингвиналния канал се палпира семенната връв и като се държи между показалеца и палеца на лявата ръка, се налива 0,5% разтвор новокаин се инжектира с дясната ръка в различни посоки в количество 40-60 ml. При жените анестезия на периферната част на кръглия лигамент на матката се извършва на изхода му през външния отвор на ингвиналния канал. Освен това няколко милилитра разтвор на новокаин се инжектират в големите срамни устни.
При лица със свръхчувствителност към новокаин могат да възникнат усложнения от алергичен характер.
венепункция. Показания: въвеждане на лекарствени вещества, преливане на кръвни заместители и колоидно-кристални разтвори, кръвопускане, вземане на вътрешни кръвни проби за анализ.
Противопоказания: флебит на повърхностните вени, пустуларни кожни лезии на мястото на пункцията.
Техника. Преди венепункция в спринцовката се изтегля необходимото лекарство или смес от лекарства, като се има предвид тяхната съвместимост. Спринцовката се повдига с иглата нагоре и се освобождават въздушни мехурчета. Ако е предвидена инфузия чрез система за еднократна употреба, тогава системата се приготвя и напълва с кръвозаместителен разтвор. Най-лесният начин за извършване на венепункция е във вените на лакътя, предмишницата, ръката (фиг. 54). Под лакътя се поставя мушама или сгъната кърпа, ръката се изпъва максимално в лакътната става. В средната трета на рамото се затяга гумена тръба, която създава пречка за венозния отток. Кожата на лакътя се третира със спирт. Вената се фиксира с показалеца на лявата ръка. В дясната ръка се взема напълнена спринцовка с вместимост 20 ml с игла. Иглата се фиксира с показалеца и се поставя под остър ъгъл спрямо повърхността на кожата. Пробийте кожата над вената и стената на вената (фиг. 55). В спринцовката се появява струйка кръв. С лявата ръка възелът на венозния турникет се разтваря и бавно се инжектира предписаното на пациента лекарство. Ако пациентът трябва да има дългосрочно интравенозно преливане на кръвни заместители, тогава венепункцията се извършва без спринцовка. Игла от система за еднократно кръвопреливане се инжектира до вената, преминава под кожата за 2-3 см, след което се пробива стената на вената. Появата на кръв от иглата показва правилното положение на иглата - 1, ly. Турникетът се отстранява и пълна трансфузионна система се свързва към иглата. Иглата се прикрепя към кожата с ленти от самозалепваща се лента. Ако трябва да вземете кръв за анализ, тогава, без да отстранявате турникета, заменете епруветка, в която се събират 5-7 ml кръв. В края на инфузията върху мястото на инжектиране на иглата се нанася памучен тампон с алкохол, иглата се отстранява, ръката се огъва в лакътната става, като топката се фиксира към мястото на инжектиране. След няколко минути ръката може да се изправи. Кървенето от вената по това време спира.
Характеристики на венепункция при деца (фиг. 56). Венепунктурата при деца не е лесна задача поради малкия лумен на вените, тяхното дълбоко разположение, неспокойното поведение на детето. При по-големи деца с изразени сафенозни вени на лакътя, задната част на ръката, венепункцията се извършва по същия начин, както при възрастни. При новородени и кърмачета се използват фронталните или темпоралните вени на скалпа. Асистентът фиксира детето, като обвива главата му плътно настрани. При напъване и плач вените са добре контурирани. Ако косата е гъста и дълга, те се подстригват късо в областта на предвидената пункция. Кожата се третира два пъти със спирт и вените се пробиват.
Ако е невъзможно да се пробият повърхностните вени, за тази цел се използват централните (субклавиални, югуларни или феморални) вени. Пункцията на феморалната вена се извършва по следния начин. Палпацията определя пулсацията на феморалната артерия на 1 cm под ингвиналния (пупартния) лигамент. Третирайте иглата с алкохол. Като държите пръста на лявата ръка върху артерията, тънка игла с поставена спринцовка се инжектира до нея отвътре под ъгъл 45 спрямо кожата с около 0,7-1 см. Внимателно придвижете иглата в дълбочина, постепенно издърпване на буталото, докато в спринцовката се появи тъмна кръв. Когато се появи алена кръв, идваща в пулсираща струя (влизайки в бедрената артерия), иглата трябва да се извади и артерията да се притисне на това място за 2-3 минути.
Ако 2-3 опита за венепункция са неуспешни, е необходимо да се направи венесекция или инжектиране на лекарствени вещества интраосално.
Усложнения. Възможна е пункция на противоположната стена на вената. Това създава хематом. Необходимо е да премахнете иглата, да премахнете турникета, да го приложите дистално на пункцията. Повтарящата се пункция на вената се извършва на предмишницата или на ръката. По време на прилагане на лекарства иглата може да излезе от вената. Пациентът започва да усеща парене, до вената се появява подуване. Особено опасно е поглъщането на калциев хлорид под кожата. Инфузията незабавно се спира и без да се отстранява иглата се инжектират няколко милилитра разтвор на новокаин.