Увеличаване на лимфните възли при лимфоцитна левкемия. Хронична лимфоцитна левкемия, с която можете да живеете. Традиционни терапии

CLL етапи отРай(1975)		CLL етапи отБине(1981)
	Само лимфоцитоза в кръвта и костния мозък. Степента на риск е ниска. Средната преживяемост е над 12,5 години.		Средната преживяемост е 10 години. стъпка. рискът е нисък.
	Лимфоцитозата се комбинира с увеличаване на лимфните възли; Степента на риск е средна, средната преживяемост е 8,5-9 години.		Лимфните възли са увеличени в 3 или повече области + съдържание на хемоглобин над 100 g/l, тромбоцити - над 100x10 9 /l Средна преживяемост е 5 години. Степента на риск е средна.
	Лимфоцитоза + спленомегалия или уголемяване на черния дроб, независимо от размера на лимфните възли; прогноза - междинна, средна преживяемост - 6 години
Етап III	Лимфоцитоза и намаляване на нивото на хемоглобина под 110 g / l + увеличение на l \ y, далак и черен дроб или без него; Степента на риск е висока, средната преживяемост е под 3 години
	Лимфоцитоза плюс тромбоцитопения под 100 x10 9 /l, независимо от анемията и размера на лимфните възли, далака и черния дроб; висок риск, средна преживяемост -1,5 години

Лабораторна диагностика на CLL.

Периферна кръвна картина:

Левкоцитоза от 10x10 9 /l в началните стадии на заболяването до 200x10 9 /l и повече - с прогресията на заболяването. Трябва да се отбележи, че левкоцитозата не се наблюдава при 10% от пациентите.

Относителна или абсолютна неутропения.

Абсолютна лимфоцитоза - повече от 5x10 9 /l, възможна е поява на 3-5% пролимфоцити. Абсолютната лимфоцитоза над 10x10 9 /l е диагностичен критерий за CLL, но вече при ниво на лимфоцити над 5x10 9 /l трябва да се подозира LPZ.

Морфологията на лимфоцитите съответства на зрелите нормални лимфоцити. Характерна особеност на CLL е наличието в кръвните натривки и CM на разрушени ядра на лимфоцити (сенки на Botkin-Gumprecht). Откриването на по-големи клетки с широка цитоплазма и нуклеоли в ядрото (пролимфоцити) в количество над 50% показва пролимфоцитна левкемия. Откриването на лимфоцити с разцепени, усукани, неправилно оформени ядра, груба нишка или фиброзна хроматинова структура показва възможна трансформация в лимфосаркома.

Анемията е нормохромна, нормо- / макроцитна (макроцитозата може да се дължи на дефицит на фолиева киселина, който възниква на фона на продължителна хемолиза). здрави кълнове от патологични лимфоцити или поради добавяне на автоимунни усложнения тип AIHA или частична аплазия на червените кръвни клетки с пълна липса на еритрокариоцити в BM и ретикулоцити в периферната кръв.

Ретикулоцитите са по-често нормални; при автоимунна хемолиза се наблюдава ретикулоцитоза; с прогресията на заболяването - ретикулоцитопения.

Тромбоцитите са нормални; с прогресирането на заболяването и развитието на автоимунни усложнения - тромбоцитопения.

Изследване на костен мозък:

Изследването на BM е задължително за диагнозата CLL.В зависимост от стадия на заболяването СМ може да бъде нормо- или хиперцелуларен. Относителното съдържание на лимфоцити в стерналния пунктат е от 30% и повече, до пълна мономорфна лимфоидна инфилтрация. Според трепанобиопсията лезията на СМ е фокална или дифузна. Независимо от стадия на заболяването, дифузната инфилтрация на BM с лимфоидни клетки е лош прогностичен признак и се комбинира с кратка продължителност на живота на пациентите (по-малко от 4 години) в сравнение с фокалната инфилтрация (около 10 години). При първичната диагностика на ХЛЛ трепанобиопсията не е задължителна.

Допълнителни методи за изследване.

Химия на кръвта. Промените, специфични за CLL, не са типични. При наличие на хемолиза: повишено съдържание на индиректен билирубин в кръвния серум, намаляване на хаптоглобина. В отговор на прекомерна цитолиза, активността на LDH, нивата на пикочна киселина и нивата на калий могат да се повишат.

Имунологични изследвания. Почти всички пациенти имат хипогамаглобулинемия с намаляване на концентрацията на нормалните имуноглобулини (IgM, IgG, IgA). Автоимунният генезис на анемията се потвърждава от положителен директен тест на Coombs.

Имунофенотипирането на кръвни клетки и BM позволява да се потвърди клетъчният състав на тумора. При ХЛЛ в 95% от случаите В-клетъчният фенотип се определя с експресията на повърхностни В-клетъчни антигени CD19, CD20, CD21, CD79a и активиращи антигени CD5, CD23. Задължителен маркер на B-клетъчната CLL е експресията на CD5 антигена. Експресията на CD23+ прави възможно разграничаването на CLL от левкемичен лимфом от клетките на зоната на мантията на лимфния възел, който има много подобна имунофенотипна В-клетъчна характеристика на CLL.

B-CLL също се характеризира със слаба експресия на повърхностни IgM, по-рядко IgM + IgD със същите леки вериги. Появата на експресия на CD38+ при CLL е неблагоприятен прогностичен признак.

Цитограма на лимфните възли . При необходимост се извършва биопсия на лимфен възел, за да се изключи лимфом. . Това трябва да бъде открита биопсия, последвана от хистологично и цитологично изследване. Иглената биопсия не е препоръчителна, тъй като не може нито да изключи, нито да потвърди диагнозата LPZ. При CLL цитограмата на лимфните възли се характеризира с пролиферация на мономорфна популация от морфологично зрели лимфоцити.

Цитогенетични и молекулярно-биологични изследвания. Промени в кариотипа при CLL се откриват в 50-80% от случаите. За В-клетъчната CLL най-характерни са: делеция 13q14 (64% от случаите), тризомия 12 (25%), делеция 11q (15%) и делеция 17p (8%). В някои случаи се открива делеция на дългото рамо на хромозома 6, транслокация, включваща региона 14q32. Изследването на цитогенетичните особености на туморните клетки има прогностична стойност: тризомия на хромозома 12 и делеция на 11q - неблагоприятна прогноза, делеция на 17p - изключително неблагоприятна прогноза, изолирана делеция на 13q - благоприятна прогноза.

Ултразвуковите и лъчевите изследвания (ултразвук на коремната кухина, рентгенография на гръдния кош, ако е необходимо - компютърна томография) могат да открият увеличение на централните групи лимфни възли, хепатоспленомегалия, което е важно при установяване на етапа на CLL.

Основните диагностични критерии за CLL са:

абсолютният брой на лимфоцитите в периферната кръв е повече от 10x10 9 / l;

наличието на повече от 30% лимфоцити в BM;

имунологично потвърждение на В-клетъчен клон на левкемични клетки (CD5, CD23, CD19, CD20).

Диагнозата CLL се счита за установена, ако едновременно са налице критерий 1 и критерий 2 или 3. Ако съдържанието на лимфоцити в периферната кръв е по-малко от 10x10 9 /l, наличието на критерии 2 и 3 е достатъчно за установяване на диагноза .

Диференциална диагноза на CLLизвършва се със заболявания, придружени от лимфаденопатия и лимфоцитоза : други LPZ, метастази на рак в лимфни възли или BM, както и голяма група вирусни (рубеола, морбили, цитомегаловирус, HIV, херпес, инфекциозна мононуклеоза) и някои бактериални (токсоплазмоза, туберкулоза) инфекции. Клиничната картина при реактивна и туморна лимфаденопатия и лимфоцитоза не е критична за диагнозата. В тази връзка диференциалната диагноза и окончателната диагноза се основават на резултатите от хистологичното изследване на лимфните възли, трепанобиопсия, стернална пункция, както и серологични и културни изследвания (за изключване на инфекциозни заболявания).

Лечение на CLL.

При минимални прояви на заболяването без признаци на прогресия можете да се въздържате от специфична терапия. Решението да не се лекува трябва да се преразглежда на всеки 3-4 месеца. В хода на такова наблюдение е необходимо да се реши дали заболяването има стабилен или прогресивен ход. Индикациите за започване на терапия са:

наличието на "общи симптоми": слабост, изпотяване, неинфекциозна треска, загуба на тегло;

чувствителност към повтарящи се бактериални инфекции;

развитие на анемия или тромбоцитопения поради инфилтрация на CM с патологични лимфоцити или автоимунен процес;

масивна прогресивна лимфаденопатия или спленомегалия, създаващи проблеми с компресията или прояви на хиперспленизъм;

периферна кръвна лимфоцитоза повече от 150x10 9 /l и свързан синдром на хипервискозитет;

тежка (80% или повече) BM инфилтрация с патологични лимфоцити;

удвояване на абсолютния брой лимфоцити в кръвта за по-малко от 12 месеца;

наличието на сложни хромозомни аберации;

напреднало заболяване: C до Binet, III-IV до Rai.

Съвременната гама от цитостатични ефекти върху левкемичните клетки е доста широка. Той включва глюкокортикоидни хормони, алкилиращи съединения - хлорамбуцил или хлорбутин и циклофосфамид; пуринови аналози - флударабин или "флудара", пентостатин или 2-деоксиформицин и икладрибин или 2-хлордеоксиаденозин; интерферон; моноклонални антитела: към CD20 - rituximab или mabthera и към CD52 - Campath1H.

Като терапия от първа линия се използват цитостатици: флударабин, хлорбутин, циклофосфамид. Тези лекарства се предписват както като монотерапия, така и в комбинация (таблица). Ключовото лекарство при лечението на CLL е флударабин. Като последващи линии на терапия се използват комбинации от цитостатични и хормонални лекарства, както и моноклонални антитела - Rituximab (MabThera) и Alemtuzumab (Campas или Campath).

Ритуксимаб може да се използва като терапия от първа линия в комбинация с флударабин или в режим FCR (флударабин, циклофосфамид, ритуксимаб). Този режим е най-ефективен и позволява получаване на дългосрочни пълни ремисии при 70% от пациентите с CLL.

Таблица - Режими на лечение на CLL

Флударабин-циклофосфамид (FC)
Флударабин IV
Циклофосфамид IV
Цикълът се повтаря на ден 29, 6 цикъла. Комбинация с Rituximab (FCR) 375 mg/m2 в цикъл 1, след това 500 mg/m2/цикъл
Монотерапия с флударабин
Флударабин IV
Цикълът се повтаря на ден 29, 6 цикъла.
Хлорбутин - импулсна терапия
Chlorbutinper os
Хлорбутинът се повтаря на всеки 15 дни в продължение на 12 месеца (дозата може да бъде намалена при добър отговор до 0,1 mg / kg)

При ограничителна терапия хлорбутин (левкеран) се предписва в стандартни дози - 5-10 mg / ден 1-3 пъти седмично за дълго време (от години). При левкоцитоза над 100x10 9 /l, значително увеличение на лимфните възли и далака, е показана по-интензивна терапия (FC, FCR, пулсова терапия с хлорбутин).

Важна роля в лечението на пациенти с CLL играят глюкокортикоидите, по-специално преднизолон, метилпреднизолон. Индикацията за монотерапия с глюкокортикоиди може да бъде автоимунна хемолитична анемия или тромбоцитопения. Що се отнася до различните комбинации на преднизолон с други цитостатици, те се използват доста широко. Лимфоцитолитичният ефект на преднизолона, както и многобройните му странични ефекти, включително повишена кръвна захар, повишена остеопороза, психоза, повишена чувствителност към инфекции и реактивиране на предишна лекувана туберкулоза, са добре известни на лекарите.

В допълнение, IF-a или химерни моноклонални антитела (Mabthera и Campath-1H) могат да бъдат добавени за подобряване на лечението при пациенти, които са резистентни към разглежданата по-рано терапия или за тактически цели.

Алогенната HSCT при CLL се използва изключително рядко, като правило, при млади пациенти (не по-възрастни от 55 години) с агресивен ход на заболяването или при наличие на 17p делеция.

При лечението на автоимунни усложнения основната роля принадлежи на кортикостероидните хормони. В случаите, когато автоимунният процес е персистиращ или рецидивиращ, е показана спленектомия.

Лечението на инфекциозните усложнения налага възможно най-ранното назначаване на широкоспектърни антибиотици, предимно в комбинации и във високи терапевтични дози поради честата резистентност на микрофлората. Препоръчително е да се предпише интравенозен имуноглобулин.

При значително увеличение на лимфните възли и / или далака се използва дистанционна гама терапия.

Терапевтичната лимфоцитофереза ​​се използва, когато съществува заплаха от развитие на левкостаза на фона на хиперлевкоцитоза повече от 200x10 9 / l. Трябва също така да се вземе предвид необходимостта от предотвратяване на диатеза на пикочната киселина, особено при голяма туморна маса. За тази цел се предписва алопуринол.

Ефективността на терапията с ХЛЛ се оценява като пълна или частична ремисия, стабилизиране или прогресиране на процеса. Критериите за пълна ремисия са: липсата на клинични признаци на заболяването, броят на лимфоцитите е по-малък от 4x10 9 /l, гранулоцитите са повече от 1,5x10 9 /l, тромбоцитите са повече от 100x10 9 /l, костният мозък е нормален.

Прогноза на заболяването. Средната продължителност на живота при CLL е 15 години. Прогресията на туморния процес най-често води до трансформация на CLL в пролимфоцитна левкемия, която се характеризира с увеличаване на левкоцитозата, броя на пролимфоцитите, анемия и тромбоцитопения. Тези промени са придружени от тежка лимфаденопатия, спленомегалия и развитие на рефрактерност към провежданата терапия. В 3-10% от случаите има трансформация в синдром на Рихтер (едроклетъчен анапластичен лимфосарком). Характеризира се с влошаване на общото състояние на пациентите, развитие на общи симптоми като треска, загуба на тегло, изпотяване, генерализиране на екстрамедуларен туморен процес с рязко увеличаване на лимфните възли и / или екстранодална локализация на огнища на туморен растеж. Описани са изолирани случаи на трансформация на CLL в ALL и MM.

Хемобластозите или левкемиите - тумори, състоящи се от кръвни клетки, често погрешно се наричат ​​рак на кръвта. Въпреки несъмнено злокачествения характер на патологията, левкемиите (друго име за тази група заболявания), както вече беше споменато, произхождат от кръвни клетки в различни етапи на зреене. Докато ракът, в традиционния смисъл на думата, е тумор, произхождащ от епитела: кожата или лигавиците, включително тези, покриващи кухините на вътрешните органи.

Ако обикновените заболявания се разделят на остри и хронични въз основа на продължителността, тогава левкемиите се различават по степента на зрялост на туморните клетки. Кръвните клетки в своето развитие преминават през няколко етапа на съзряване. Ако туморът се състои от млади - бластни клетки, левкемията се нарича остра. Ако повечето от туморните клетки са зрели форми, това е хронична левкемия.

Класификация на хроничната левкемия

Левкемиите се разделят на групи въз основа на това какъв тип кръвни клетки са започнали да се размножават неконтролируемо. Според този параметър хроничните левкемии се разделят на:

• миелоидна левкемия;
• мегакариоцитна левкемия;
• еритромиелоза;
• моноцитна;
• макрофаг;
• мастоцити;
• лимфоцитна левкемия;
• сублевкемична миелоза;
• еритремия;
• косматоклетъчна левкемия;
• парапротеинемични хемобластози.

Хроничната левкемия най-често се среща при възрастни и възрастни хора. Най-честата от тях е хроничната лимфоцитна левкемия.

Хронична лимфоцитна левкемия

Това също е хронична лимфоцитна левкемия - патология предимно на възрастните хора: в Европа средната възраст на пациентите е 69 години. В Русия продължителността на живота обикновено е по-ниска, така че възрастовата група, в която се появява патологията, най-често се определя като пациенти на възраст 40-60 години. Хроничната лимфоцитна левкемия при деца е изключително рядка, най-честата патология на тази възраст е острата лимфоидна левкемия.

Хроничната лимфоцитна левкемия е злокачествена патология на лимфната тъкан, при която туморният субстрат се състои предимно от зрели лимфоцити и задължително създава лезии в.

Според клиничните прояви хроничната лимфоцитна левкемия може да бъде:

• с преобладаване на увреждане на костния мозък;
• с преобладаване на лезии на лимфните възли;
• с преобладаване на лезии на далака;
• с тежки автоимунни усложнения (тромбоцитопения, анемия).

Симптоми

Хроничната лимфоцитна левкемия се развива много бавно и симптомите може да не се появят с години или дори десетилетия, променяйки само резултатите от кръвните изследвания. Процесът започва с постепенно увеличаване на броя на лимфоцитите в кръвта, което може да се диагностицира само в лабораторията. С нарастването на лимфоцитозата броят на други видове кръвни клетки започва да намалява: развива се анемия и се появява дефицит на тромбоцити (тромбоцитопения). Първоначалните симптоми на анемия могат едновременно да станат първите клинични прояви на левкемия, но най-често те също остават незабелязани. Това са признаци като:

• слабост;
• бледност на кожата и лигавиците;
• задух при усилие;
• изпотяване.

Температурата също може да се повиши, може да започне немотивирана загуба на тегло.

Огромен брой лимфоцити (в тежки случаи може да достигне 600 x 10 9 / l при скорост до 4,8) не само запълват кръвта. Те проникват в костния мозък и се настаняват в лимфните възли, които започват да се увеличават, и то равномерно във всички групи на тялото, включително коремната кухина, медиастинума. Хроничната лимфоцитна левкемия се различава от повечето други патологии, които причиняват увеличаване на лимфните възли, тъй като при нея лимфните възли остават напълно безболезнени. Консистенцията им прилича на тесто, а размерите могат да достигнат 10-15 см. Разбира се, ако такива огромни лимфни възли са разположени в медиастинума, те могат да притиснат жизненоважни органи, причинявайки дихателна и сърдечно-съдова недостатъчност.

След лимфните възли се увеличава далакът – също поради инфилтрация от лимфоцити. След това черния дроб. Тези два органа обикновено не растат до гигантски размери, въпреки че има изключения.

Хроничната лимфоцитна левкемия причинява имунни нарушения. Левкемичните В-лимфоцити спират да произвеждат антитела. И тъй като броят на нормалните клетки драстично намалява, антителата вече не са достатъчни, за да устоят на бактериалните инфекции, чиято честота нараства. Най-често се засягат дихателните пътища - възникват тежки бронхити, разпространена пневмония, плеврит. Инфекции на пикочните пътища или кожни лезии също са чести. Друга последица от променения имунитет е появата на антитела към собствените червени кръвни клетки, което причинява хемолитична анемия, която клинично се проявява с жълтеница. Липсата на тромбоцити причинява кървене - от точковидни кръвоизливи до масивни носни, стомашно-чревни, при жените - маточни.

Невъзможно е да се предвиди колко дълго ще продължи хроничната лимфоцитна левкемия - темпът на развитие варира в широки граници. Основни причини за смърт:

• кървене;
• кръвоизливи в мозъка;
• инфекциозни усложнения;
• анемия;
• притискане на жизненоважни органи от увеличени лимфни възли.

Лабораторна диагностика

Както вече споменахме, при хронична лимфоцитна левкемия първите симптоми са. Често диагнозата се поставя на този етап. Кръвната картина при хронична лимфоцитна левкемия се характеризира с такива промени като:

• левкоцитоза от 10-15x10 9 /l;
• преобладаването на лимфоцитите (85-90%);
• появата на пролимфоцити и сенки на Gumprecht-Botkin, унищожени по време на приготвянето на цитонамазка от ядрата на лимфоцитите;
• анемия;
• тромбоцитопения.

Етапите на хроничната лимфоцитна левкемия се определят според класификацията на Binet.

• А. Хемоглобинът е над 100 g/l, тромбоцитите са над 100 x 10 9/l, лимфните възли са увеличени в 1-2 области.
• Б. Кръвната картина е подобна на предишния стадий, лимфните възли са увеличени в 3 или повече области.
• В. Хемоглобин под 100 g/l, тромбоцити под 100 x 10 9 /l.

Средната преживяемост за стадий А е повече от 120 месеца, B - 61 месеца, C - 32 месеца.

Лечение на хронична левкемия

Ако при повечето онкологични заболявания загубеното време може буквално да означава изгубен живот, тогава лечението на хронична лимфоцитна левкемия не винаги се предписва. Приблизително 40% от пациентите развиват тази форма на левкемия бавно и с патология, открита на етап А, прогнозираната продължителност на живота не се различава от прогнозата за средния човек от същия пол и възраст. В този случай е за предпочитане тактиката на изчакване. Лекарствата, използвани за лечение на рак на кръвта, имат тежки странични ефекти. Следователно В-клетъчната хронична лимфоцитна левкемия има строги показания за лечение:

1. Неоправдана загуба на тегло с 10% или повече през последните 6 месеца;
2. Загуба на способност за работа и, освен това, за самостоятелно обслужване;
3. Безпричинен субфебрилитет (температура около 37-37,5);
4. Повишена анемия или дефицит на тромбоцити;
5. Появата на автоимунна анемия или тромбоцитопения;
6. Далакът излиза под ребрената дъга с 6 cm или повече (обикновено не се палпира);
7. Масивно увеличение на лимфните възли, засилване на процеса;
8. Броят на лимфоцитите се удвои за по-малко от 6 месеца.

По принцип лечението е насочено към елиминиране на усложненията. Сам по себе си ракът на кръвта от този сорт все още се счита за нелечим. И като се има предвид факта, че пациентите, като правило, са на много уважавана възраст, лечението се избира въз основа на общото състояние на пациента. Химиотерапевтичните лекарства се използват в минимално токсични дози, най-често с палиативна цел (удължаване на живота и освобождаване от страданието). Активната комбинирана химиотерапия, насочена към постигане на ремисия, се използва за лечение на относително млади и физически активни пациенти.

Хронична лимфоцитна левкемия(CLL, малък лимфоцитен лимфом или лимфоцитен лимфом) е клонално лимфопролиферативно неопластично заболяване, характеризиращо се с пролиферация и увеличаване на броя на зрелите лимфоцити в периферната кръв на фона на лимфоцитна инфилтрация на костния мозък, лимфните възли, далака и други органи .

Годишната честота на хронична лимфоцитна левкемия в Европа и Северна Америка е 3-3,5 на 100 000 от населението, а сред хората над 65 години - до 20 на 100 000. Мъжете боледуват по-често от жените (2: 1).

Диагностика.Предположението за наличие на хронична лимфоцитна левкемия може да се направи въз основа на промени в кръвната картина - наличие на левкоцитоза с относителна и абсолютна лимфоцитоза. Смята се, че лимфоцитната левкемия трябва да се подозира вече, когато абсолютният брой на лимфоцитите в кръвта е повече от 5,0x10 9 /l.

Според съвременните критерии, установени от Международния семинар през 1989г. За да се постави диагноза хронична лимфоцитна левкемия, трябва да са налице три признака:

1) абсолютният брой на кръвните лимфоцити над 10,0 10 9 / l;

2) откриване на повече от 30% лимфоцити в пунктата на костния мозък;

3) имунологично потвърждение за наличието на В-клетъчен клон на левкемични лимфоцити.

При В-клетъчния вариант на заболяването се открива експресия на В-клетъчни антигени CD 19, CD 20, CD 24 и активиращи антигени CD 5 и CD 23 върху повърхността на левкемични лимфоцити. Имунологичните характеристики на B-клетъчната CLL ни позволяват да я разглеждаме като тумор, чийто морфологичен субстрат са първично активирани B-лимфоцити. Първичното активиране (първата среща с антиген) на В-лимфоцитите се случва в паракортикалната зона на лимфния възел, следователно, според най-новите класификации на лимфоидните тумори (СЗО), В-клетъчната CLL се класифицира като тумор на периферните органи на имунната система.

За В-лимфоцитите при CLL, за разлика от нормалните В-лимфоцити, също е характерна слаба експресия на повърхностни имуноглобулини. Обикновено IgM се намира на повърхността на В-лимфоцитите при CLL, често едновременно с IgD. В този случай имуноглобулиновите молекули от двата класа имат еднакви леки вериги, идиотипове и вариабилни части, т.е. принадлежат към един и същ клон от клетки. Подобно на нормалните В-лимфоцити, B-CLL лимфоцитите образуват розетки с миши еритроцити. Експресията на CD 5 антигена, слабата експресия на повърхностни имуноглобулини и образуването на розетка с миши еритроцити се считат за най-важните имунологични характеристики на В-лимфоцитите при B-CLL. Броят на Т-лимфоцитите при пациенти с B-CLL може да бъде нормален, повишен или намален, но съотношението на Т-хелперите и Т-супресорите често се нарушава и броят на Т-убийците намалява.

Многобройни епидемиологични проучвания все още не са успели да оценят ролята на каквито и да било мутагенни фактори (радиация, химични агенти или алкилиращи лекарства и др.), Както и ролята на вируса на Epstein-Barr, за появата на хронична лимфоцитна левкемия. В същото време е установено, че при повечето пациенти с ХЛЛ се наблюдават неслучайни хромозомни аберации, които обикновено се появяват под въздействието на мутагени. Според VIII International Workshop on CLL (1999) те могат да бъдат открити чрез метода FISH при почти 90% от пациентите. Най-честата от структурните хромозомни аберации е делецията на дългото рамо на хромозома 13 (13q-). Определя се при 55% от пациентите с ХЛЛ. При 18% от пациентите има делеция на дългото рамо на хромозома 11 (llq-), при 7% - делеция на късото рамо на хромозома 17 (17p-), при 6% - 6q-. В 4% от случаите се откриват транслокации, включващи хромозома 14 (14q32). В 8-10% - удължаване на дългото рамо на хромозома 14 (14q+).

Делецията llq- засяга местоположението на ATM гена (ген на атаксия-телеангиектазия), който участва в контрола на цикъла на клетъчно делене. Загубата или намаляването на производството на ATM гена може да доведе до развитие на тумор. Средната преживяемост на пациенти с ХЛЛ с наличие на llq- е 2-3 пъти по-кратка, отколкото при пациенти без тази аномалия. Делеция 17p - улавя екзони 5-9 от късото рамо на хромозома 17, където се намира генът p53 -супресор на туморния растеж. Само 13q- не влияе върху прогнозата, други хромозомни аберации имат неблагоприятен ефект върху хода на заболяването (виж Приложение № 2).

клинична картина.Хроничната лимфоцитна левкемия започва постепенно и в повечето случаи бавно прогресира в ранните етапи. С развитието на заболяването левкоцитозата постепенно се увеличава, докато броят на лимфоцитите в левкоцитната формула постепенно нараства до 75-85-99%. Преобладават зрелите форми, но като правило се откриват 5-10% от пролимфоцитите и често 1-2% от лимфобластите. Броят на еритроцитите, съдържанието на хемоглобин и броят на тромбоцитите в ранните стадии на заболяването често са нормални, а при висока левкоцитоза и значителна лимфоцитоза обикновено се намаляват или поради изместването на здрави кълнове от патологични лимфоцити, или поради добавянето на автоимунни усложнения. CLL се характеризира с наличието на сенки на Gumprecht-Botkin в кръвна натривка - разредени ядра от лимфоцити, които са разрушени по време на подготовката на намазка. При изследване на пунктата на костния мозък на пациент с CLL се открива увеличение на броя на лимфоцитите до 40-50-60% още в ранните стадии на заболяването. Хематологичните промени могат да бъдат единствената проява на заболяването по време на диагнозата, но в повечето случаи, дори при леки кръвни промени, може да се открие леко увеличение на лимфните възли. С течение на времето по-голямата част от пациентите имат бавно генерализирано увеличение на лимфните възли, които имат консистенция на тесто и са напълно безболезнени без инфекция. Рентгеновото изследване по това време, като правило, разкрива увеличение на лимфните възли на медиастинума, а ултразвуковото изследване разкрива увеличение на възлите в коремната кухина и ретроперитонеалното пространство. Размерът на възлите при различни пациенти и дори при един пациент в различни области може да варира в широки граници - от 1,5-2 до 10-15 cm в диаметър. Хистологичното изследване разкрива изтриване на модела на структурата на лимфните възли, дифузна инфилтрация от лимфоцити и пролимфоцити.

Увеличаването на далака при повечето пациенти се появява по-късно от увеличаването на лимфните възли и само при някои от тях достига огромен размер. Още по-късно черният дроб обикновено се увеличава. Въпреки това, при някои пациенти увеличението на далака и (или) черния дроб се изразява по време на заболяването.

Скоростта на развитие на заболяването, скоростта на нарастване на броя на левкоцитите, размерът на лимфните възли и далака при ХЛЛ варират в широки граници.

При хронична лимфоцитна левкемия, в развитието на заболяването и неговите клинични прояви, в допълнение към левкемичната лимфоидна пролиферация, важна роля играят количествените и качествени промени както в патологичните, така и в нормалните лимфоцити. Известно е, че левкемичните В-лимфоцити при CLL не са много чувствителни към антигенни стимули и произвеждат намалено количество нормални имуноглобулини. В същото време броят на нормалните В-лимфоцити е рязко намален, което води до хипогамаглобулинемия, характерна за CLL, която се влошава с прогресирането на заболяването. Намалените нива на имуноглобулини, често отражение на неспособността на левкемичните В-лимфоцити да образуват антитела, обикновено корелират с честотата на бактериални инфекции. В допълнение, дори при пациенти с нормален брой Т-лимфоцити и естествени убийци (NK-клетки), тяхната функция е рязко намалена, което също допринася за склонността към повторна инфекция и тежкото им протичане, характерно за хроничната лимфоцитна левкемия. Най-честите инфекции на дихателните пътища (бронхит, пневмония, плеврит), които представляват повече от половината от инфекциозните заболявания при CLL. Пневмонията при CLL има тенденция да се разпространява и в двата бели дроба. Трябва да се подчертае, че в началните етапи на развитие на пневмония при пациент с ХЛЛ физикалните находки често са оскъдни, така че при поява на температура трябва незабавно да се направи рентгеново изследване. Доста чести са и бактериалните или гъбични инфекции на пикочните пътища, кожата и меките тъкани с развитие на абсцеси и флегмони, херпес зостер. Често има комбинация от няколко инфекциозни огнища - пневмония, инфекции на меките тъкани, кожата, завършващи с картина на сепсис.

Друга важна последица от имунните нарушения при CLL е появата на автоимунни усложнения. Най-често се развива автоимунна хемолитична анемия, която заема второ място (след инфекциите) сред усложненията, характерни за ХЛЛ. Положителен антиглобулинов тест (тест на Coombs) се открива при 20-35% от пациентите, но автоимунна хемолитична анемия се развива в хода на заболяването при 10-25%. Автоимунната тромбоцитопения е много по-рядко срещана, при около 2-3% от пациентите. Това обаче е по-опасно от автоимунната анемия, тъй като рязкото намаляване на броя на тромбоцитите често води до животозастрашаващо кървене. По-рядко се наблюдава частична аплазия на червените кръвни клетки, характеризираща се с тежка анемия с намаляване на хематокрита до 25-20% при липса на ретикулоцити в кръвта и почти пълна липса на еритрокариоцити в костния мозък. По-рядко се появяват антитела срещу неутрофилите.

Съществуват две съвременни класификации на CLLотразяващи стадия на хода на заболяването. Един от тях е предложен през 1975 г. К. Райet al.. (Таблица 5).

Таблица 5 Класификация на ХЛЛ поК. Райet al.

етапи	Характеристика	Прогноза	Средна преживяемост (години)
	Само лимфоцитоза повече от 15,0 10 9 /l в кръвта, повече от 40% в костния мозък		Същото като населението
	Лимфоцитоза + подути лимфни възли	Междинен
	Лимфоцитоза + спленомегалия и/или хепатомегалия независимо от увеличението на лимфните възли
	Лимфоцитоза + съдържание на хемоглобин под 110 g/l, независимо от увеличението на лимфните възли и органи
	Лимфоцитоза + брой на тромбоцитите под 100,0 x 10 9 /l, независимо от наличието на анемия, увеличени лимфни възли и органи

Друг предложен през 1981 г . Дж. Бинеet al.(Таблица 6).

Таблица 6Класификация на ХЛЛ поДж. Бинеet al.

В момента тези 2 класификации се използват за оценка и сравняване на резултатите от терапията.

Лечение. Най-важният въпрос при лечението на CLL е въпросът за времето на започване на лечението, тъй като скоростта на развитие на заболяването, скоростта на увеличаване на броя на левкоцитите, размерът на лимфните възли и далака при CLL варират широко. Пациентът не се нуждае от лечение само докато стадий 0–I по K.Rai или A според J.Binet е стабилен. Следните индикации за незабавно започване на цитостатична терапия сега се считат за общоприети и са дадени във всички ръководства:

1) наличие на "общи" симптоми - умора, изпотяване, загуба на тегло;

2) анемия или тромбоцитопения поради инфилтрация на костен мозък с левкемични клетки;

3) автоимунна анемия или тромбоцитопения;

4) масивна лимфаденопатия или спленомегалия, създаващи проблеми с компресията;

5) голям брой лимфоцити в кръвта (над 150,0 10 9 / l);

6) удвояване на абсолютния брой лимфоцити в кръвта за по-малко от 12 месеца;

7) повишена чувствителност към бактериални инфекции;

8) масивна лимфоцитна инфилтрация на костния мозък (повече от 80% от лимфоцитите в миелограмата);

9) наличие на сложни хромозомни аберации;

10) напреднал стадий на заболяването (стадий C по J.Binet, III–IV по K.Rai).

Повечето хематолози започват лечението на пациента вече с признаци на стадий B според J. Binet или I–II според K. Rai, без да чакат появата на симптоми на декомпенсация.

Модерната ера в лечението на ХЛЛ започва в средата на 20 век. През 1949г O.Pearson и др. първи съобщават за намаляване на лимфоидната пролиферация при ХЛЛ под влияние на стероидни хормони. Второто голямо развитие в развитието на терапията на CLL е появата на алкилиращи агенти. Първият от тях - производно на азотния иприт - хлорамбуцил (хлорбутин, левкеран) е синтезиран през 1953 г. J. Everett et al, който е успешно използван. След хлорамбуцил са синтезирани редица алкилиращи лекарства, които са тествани при лечението на ХЛЛ: циклофосфамид, дегранол, дипин, фотрин, пафенцил и др., от които единствено циклофосфамидът запазва своето значение и до днес.

При лечението на първични пациенти с ХЛЛ най-предпочитаният медикамент в схемата на монотерапия е флударабинВъпреки това, при по-възрастни пациенти с неблагоприятен клиничен статус и съпътстващи хронични възпалителни заболявания или рецидивираща инфекция, лечението трябва да започне с хлорамбуцил. Флударабин в момента е най-активното средство за лечение на CLL. Прилага се интравенозно всеки ден в продължение на 5 дни на всеки 28 дни със скорост 25 mg/m 2 . Пациентите, които не отговарят на 2-3 цикъла на лечение с флударабин, обикновено трябва да преминат към алтернативни терапевтични програми. При пациенти с частична ремисия лечението с флударабин може да продължи (1-2 цикъла) до постигане на по-значим терапевтичен ефект, ако няма опасност от миелотоксичност или инфекциозни усложнения. По правило терапевтичният ефект се наблюдава след 3-6 цикъла на лечение с флударабин. Пълна ремисия се постига при около 30% от нелекуваните пациенти с ХЛЛ, с обща степен на положителен отговор над 70%.

Желанието за подобряване на съществуващите резултати доведе до създаването през 70-80-те години на базата на алкилиращи лекарства (най-често циклофосфамид) комбинирани схеми на лечение. Най-широко използвани са схемите COP, CHOP и CAP, които са станали златен стандарт в лечението на лимфоми и са тествани върху големи групи пациенти с хронична лимфоцитна левкемия.

циклофосфамид - 400 mg / m 2 на ден интравенозно или интрамускулно от 1-ви до 5-ти ден

винкристин - 1,4 mg / m 2 (но не повече от 2 mg) интравенозно на първия ден

ЧОП:

циклофосфамид - 750 mg / m 2 интравенозно на 1-вия ден

винкристин - 1,4 mg / m 2 интравенозно на 1-вия ден

преднизолон - 60 mg / m 2 вътре от 1-ви до 5-ти ден

циклофосфамид - 500 mg / m 2 интравенозно на 1-вия ден

адриамицин - 50 mg / m 2 интравенозно на 1-вия ден

преднизолон - 60 mg / m 2 вътре от 1-ви до 5-ти ден

Интервалите между циклите са 21-28 дни в зависимост от кръвната картина. Дозите на отделните лекарства в тези схеми понякога варират.Различните автори провеждат от 6 до 12 цикъла, опитвайки се да постигнат максимален ефект.

Критерии за ефективност на терапията на ХЛЛпредставени в таблица 7.

Таблица 7Критерии за оценка на отговора на терапията с CLL

Резултат	Международна работа среща за CLL (1989)	Национален институт по рака на САЩ
ремисия	Няма признаци на заболяване. Броят на лимфоцитите е по-малък от 40,0 10 9 /l, гранулоцитите са повече от 1,5 10 9 /l, тромбоцитите са повече от 100,0 10 9 /l, костният мозък е нормален, възможни са нодуларни лимфоидни инфилтрати.	Няма признаци на заболяването, нивото на Hb е над 110 g/l без трансфузии. Всички показатели се съхраняват минимум 2 месеца.
Частичен ремисия	Връщане от етап C към A или B, или от B към A.	Тежестта на всички признаци на заболяването, наблюдавани преди лечението, намалява с 50% или повече.
Стабилизация	Няма промени в стадия на заболяването	Не се постига пълна или частична ремисия, но заболяването не прогресира.
Прогресия	Връщане от етап A към B или C, или от B към C.	Увеличаване с 50% или повече на тежестта на някой от предишните признаци на заболяването или поява на нови. Злокачествена трансформация на ХЛЛ в пролимфоцитна левкемия или синдром на Рихтер (дифузен едроклетъчен лимфом).

Трансплантация на костен мозъкима ограничения при CLL (възраст и съпътстващи заболявания).

Спленектомияе показан при пациенти с ХЛЛ с автоимунна анемия, тромбоцитопения с ниска ефективност на кортикостероидната терапия при тях или пациенти с изразена спленомегалия с клиника на компресия на вътрешните органи и неефективна химиотерапия.

Пациенти със нисък риск от агресияходът на заболяването в продължение на много години не изисква цитостатично лечение и, като правило, умират от причини, които не са свързани с CLL; описват спонтанни ремисии при пациенти с CLL. При пациенти с междинен рискВ хода на заболяването също може да се наблюдава стабилност на клиничната картина за дълго време, докато друга част от пациентите с ХЛЛ умират от ХЛЛ няколко месеца след потвърждаване на диагнозата, въпреки терапията. Смъртта при пациенти с лимфом настъпва по-често от инфекциозни и хеморагични усложнения, които се развиват с прогресията на заболяването, както и от усложнения на цитостатичната терапия.

Лимфоцитите - вид левкоцити (бели кръвни клетки) - са ключов структурен и функционален елемент на имунната система. Здравите В-лимфоцити, диференциращи се в плазмоцити, отделят имуноглобулини - антитела, които неутрализират инфекциозни, патогенни, отровни, чужди клетки. Левкемичните лимфоцити нямат тази способност.

Хронична лимфоцитна левкемия - ХЛЛ - Хронична лимфоцитна левкемия - туморно заболяване на кръвоносната система с първична лезия на костния мозък.
Код по МКБ-10: C91.1

Морфологичният субстрат на тумора в 95% от случаите са зрели атипични В-лимфоцити с характерен набор от CD рецепторни маркери: CD5/CD19/CD23. В 5% от случаите левкемичните клетки имат Т-клетъчен фенотип.

Клонинг от нефункционални левкемични лимфоцити непрекъснато се размножава и натрупва в костния мозък, периферната кръв, лимфните възли, далака и черния дроб.
Колкото по-бърза е скоростта на пролиферация (скоростта на клетъчно делене), толкова по-агресивен е ходът на CLL.

Характеристики на хронична лимфоцитна левкемия

CLL представлява 30% от всички левкемии при хора и 40% от всички левкемии при хора над 65-годишна възраст. CLL е фундаментално различен от другите форми на лимфопролиферативни заболявания:

• Хроничната лимфоцитна левкемия е заболяване на възрастните хора. Колкото по-голяма е възрастта, толкова по-честа е CLL:

- в детска възраст честотата на ХЛЛ е близка до нула;
- на възраст 30-45 години ХЛЛ е изключително рядка;
- след 50-годишна възраст случаите на заболяването зачестяват, до 60-70-годишна възраст те достигат своя максимум и намаляват след 75 години.

• Най-често заболяването се развива безсимптомно, много бавно и се открива случайно при пълна кръвна картина.

• При хронична лимфоцитна левкемия анормалните лимфоцити не се различават по външен вид от нормалните, но са функционално по-ниски.

При пациенти с CLL резистентността към бактериални инфекции намалява и постепенно се формира състояние на имунна недостатъчност, което е несъвместимо с живота.

Истинската причина за хронична лимфоцитна левкемия е неизвестна. Като утежняващи фактори се счита влиянието на вирусите върху тялото и генетичното предразположение към заболяването, въпреки че няма точни доказателства за наследственото предаване на CLL. Йонизиращото лъчение, контактът с бензен, бензин нямат съществена роля в развитието на ХЛЛ.

Хората от бялата раса страдат от CLL по-често от африканците и азиатците. Хроничната лимфоцитна левкемия е малко известна в Китай и Япония. В същото време CLL е често срещана в Израел. Мъжете получават CLL по-често от жените (средно 2:1).

Симптоми на хронична лимфоцитна левкемия
/ докато растат /

Началото на заболяването е безсимптомно, субективен дискомфорт липсва. В кръвта - малък, постоянно нарастващ (увеличаване на абсолютния брой на лимфоцитите), броят на левкоцитите не надвишава нормата.

Периферна кръвна цитонамазка от пациент с CLL
Ясно се виждат атипичните лимфоцити и сенките на Гумпрехт - ядрата на унищожени левкемични лимфоцити.

За окончателна диагноза:
- провежда се изследване на пунктата на костния мозък: миелограма.
Диагностичен критерий за CLL: броят на лимфоцитите в костния мозък ≥30%.
- задължително имунологично изследване - имунофенотипизиране: определяне на CD-маркери на лимфоцити.

С увеличаването на броя на левкемичните лимфоцити се наблюдава левкоцитоза в кръвта (абсолютният брой на левкоцитите се увеличава). При значителна левкоцитоза ≥50-100-200 x10 9 /l се появяват:

Увеличаване на цервикалните лимфни възли при туморна форма на CLL

• Слабост, умора.
• изпотяване.
• Немотивиран сърбеж по кожата.
• Лоша толерантност към ухапвания от кръвосмучещи насекоми.
• Увеличени лимфни възли: цервикални, аксиларни, ингвинални, вътрешни.
• Отслабване.

Генерализирано увеличение на лимфните възли - най-важният клиничен признак на хронична лимфоцитна левкемия - понякога се появява в самото начало на заболяването, понякога се присъединява по-късно. Лимфните възли се увеличават симетрично, много бавно и могат да достигнат размерите на голяма мандарина. Те са подвижни, безболезнени, не образуват фистули. Хиперплазията на лимфните възли се определя по време на ултразвуково или рентгеново изследване.

• Уголемяване на далака
  Много често срещан симптом на CLL, който придружава подутите лимфни възли.
• Уголемяване на черния дроб
  може да не се наблюдава.
• Намален имунитет, намалени имуноглобулини в кръвта.

Честите настинки, инфекции на пикочните пътища, тонзилит, бронхит, пневмония могат да причинят смъртта на пациента.

• Възможно е развитие на автоимунни процеси: хеморагична диатеза, хемолитични кризи.
• Кожни лезии: еритродермия, екзема, херпес зостер (херпес зостер).
• Намаляване на броя на тромбоцитите, еритроцитите, неутрофилите в кръвта поради заместването на здрави клетки и хемопоетични кълнове в костния мозък с левкемични лимфоцити.

Анемия, тромбоцитопения, повишаване на ESR се появяват с прогресията на CLL и увеличаване на автоимунните процеси.

• При хронична лимфоцитна левкемия се наблюдава намаляване на всички звена на имунната система. На този фон могат да се развият други тумори - рак с различна локализация.

Форми на хронична лимфоцитна левкемия
Лечение/Прогноза

• Доброкачествена хронична лимфоцитна левкемия.

Растежът на лимфоцитите и левкоцитозата настъпва много бавно. Леко увеличение на лимфните възли. Няма анемия. Няма опиянение.
Състоянието на пациента е задоволително.

Лечение:

При леко увеличение на лимфните възли и стабилна кръвна картина специфична терапия не се провежда.
На пациента се препоръчва рационален режим на труд и почивка, здравословна храна, богата на естествени витамини, млечно-зеленчукова диета.
Трябва да се откажете от пушенето, алкохола, да избягвате охлаждане и слънчева светлина.
Пациентът е под постоянно наблюдение на хематолог-онколог, терапевт. Кръвен тест се извършва най-малко 1 път на 3-6 месеца.

Прогноза:

Благоприятен. Прогресията на доброкачествена ХЛЛ при някои пациенти не настъпва в продължение на много години.

• Прогресивна хронична лимфоцитна левкемия. Класическа форма.

Увеличаването на броя на левкоцитите се случва всеки месец. Лимфните възли постепенно се увеличават. Появяват се симптоми на интоксикация: загуба на тегло, треска, изпотяване, слабост.

Лечение:

Специфична химиотерапия (хлорамбуцил, циклофосфамид, флударабин и др.) се предписва при увеличение на абсолютния брой левкоцити ≥50x109 / L.
При адекватно навременно лечение е възможно да се постигне пълна дългосрочна ремисия.

Прогноза:

Благоприятен.

• Туморна форма на хронична лимфоцитна левкемия.

Левкоцитозата в периферната кръв е слаба.
Значително увеличени и уплътнени лимфни възли, сливици, далак.

Лечение:

Комбинирани курсове на химиотерапия CVP (циклофосфамид, винкристин, преднизолон), CHOP (циклофосфамид, адрибластин, винкристин, преднизолон) и др.
Лъчетерапия.

Прогноза:

Междинен.

• Спленомегална форма на хронична лимфоцитна левкемия.

Левкоцитозата е умерена. Лимфните възли са умерено увеличени. Значително увеличен далак.

Лечение:

Лъчетерапия.
При тежък хиперспленизъм - спленектомия (отстраняване на далака).
Комбинирана химиотерапия по показания.

Прогноза:

Благоприятен.

• Костномозъчна форма на хронична лимфоцитна левкемия.

Увеличението на лимфните възли и далака е незначително.
В периферната кръв - лимфоцитоза, цитопения: бързо прогресиращо намаляване на еритроцитите, тромбоцитите и здравите левкоцити.
Анемия, кървене.
В костния мозък - агресивна дифузна пролиферация на зрели левкемични лимфоцити. Миелограма - лимфоцитна метаплазия клони към 90%.

Лечение:

Курсова химиотерапия по програмата VAMP (цитозар, винкристин, метотрексат, преднизолон).

Прогноза:

Неблагоприятно.

• Хронична пролимфоцитна левкемия.

Понякога се счита за пролимфоцитна форма на хронична лимфоцитна левкемия.
Код по МКБ-10: C91.3
Левкемичните лимфоцити са морфологично по-млади и изглеждат по-имунологично диференцирани клетки, отколкото при класическите форми на CLL. Пациентите имат много висока левкоцитоза с висок процент млади форми на лимфоцити и значително увеличение на далака.

Лечение:

Комбинирани курсове на химиотерапия CVP, CHOP и др.
Лъчетерапия.
Тази форма на хронична лимфоцитна левкемия не се повлиява добре от стандартното лечение.

Прогноза:

Неблагоприятно.

• Хронична лимфоцитна левкемия с космени клетки (космени клетки) BcCLL.

Код по МКБ-10: C91.4
Специална форма на CLL, при която левкемичните лимфоцити имат характерни морфологични характеристики: израстъци на цитоплазмата под формата на власинки, ядра на "космати" лимфоцити приличат на ядрото на бластна клетка.

Левкемичен космат клетъчен лимфоцит в кръвна натривка.

Наред с лимфоцитозата се наблюдават характерни симптоми при VcCLL:
- периферните лимфни възли не са увеличени;
- Значително увеличени далак и черен дроб;
изразена цитопения. Пациентите с VCLL особено често страдат от инфекции, некротизиращ васкулит, кървене и костни лезии. Сред пациентите с VCLL значително преобладават мъжете (5:1).

Лечение:

Стар метод за лечение на пациенти с косматоклетъчна форма на хронична лимфоцитна левкемия е отстраняването на далака.
В момента се предпочита специфичната химиотерапия (кладрибин и други).
Заедно с химиотерапията, при лечението на VCLL успешно се използват лекарства от рекомбинантни интерферони-алфа (Reaferon, Intron A). Ефективността на тяхното използване е отбелязана при 80% от пациентите.

Прогноза:

Сравнително благоприятно.

Клиничен преглед

Пациентите с потвърдена диагноза ХЛЛ са под динамично наблюдение от хематолог-онколог. На всеки 1-3-6 месеца се прави кръвен тест. При необходимост се предписва поддържаща цитостатична терапия за овладяване на левкемичната агресия.

Предотвратяване

Към днешна дата няма специфична превенция на хроничната лимфоцитна левкемия.
Лечението с билки, други нетрадиционни народни методи е безполезно, а в някои случаи и смъртоносно за пациента.

Възможности на съвременната терапия на ХЛЛ

Революция в терапията на ХЛЛ е откриването и въвеждането в практиката на алкилиращи агенти, антиметаболити (аналози на пурин и пиримидин). Използването на Chlorambucil (Leukeran), Fludarabine (Fludar, Flugard) и други в комбинирани схеми на лечение позволява постигане на стабилна ремисия в 80-85% от случаите на CLL.

Обещаващо направление в лечението на хронична лимфоцитна левкемия са препаратите от моноклонални антитела. Терапията на CLL само с Rituximab (MabThera), Alentuzumab (Kampath) в комбинация с преднизолон и цитостатици се оказа много ефективна при голям брой пациенти.

През последните десетилетия хроничната лимфоцитна левкемия еволюира от нелечимо заболяване в заболяване, което МОЖЕ УСПЕШНО ДА БЪДЕ ЛЕКУВАНО.

Запазете статията!

VKontakte Google+ Twitter Facebook Страхотно! Към отметки

Заболяването, известно като хронична лимфоцитна или В-клетъчна левкемия, е онкологичен процес, свързан с натрупването на атипични В-лимфоцити в кръвта, лимфните и лимфните възли, костния мозък,. Това е най-честото заболяване от групата на левкемиите.

Смята се, че B-клетъчната хронична лимфоцитна левкемия засяга предимно европейците в доста напреднала възраст. Мъжете страдат от това заболяване много по-често от жените - те имат тази форма на левкемия 1,5-2 пъти по-често.

Интересното е, че представителите на азиатските националности, живеещи в Югоизточна Азия, практически нямат това заболяване. Причините за тази особеност и защо хората от тези страни са толкова различни в момента все още не са установени.В Европа и Америка, сред представителите на бялото население, заболеваемостта годишно е 3 случая на 100 000 души население.

Точната причина за заболяването е неизвестна.

Голям брой случаи са регистрирани при представители на едно и също семейство, което предполага, че заболяването е наследено и свързано с генетични нарушения.

Все още не е доказана зависимостта на появата на заболяването от излагане на радиация или вредното въздействие на замърсяването на околната среда, отрицателното въздействие на опасното производство или други фактори.

Симптоми на заболяването

Външно В-клетъчната хронична лимфоцитна левкемия може да не се прояви много дълго време или нейните признаци просто да се игнорират поради замъгляване и липса на изразителност.

Основните симптоми на патологията:

• Обикновено от външни признаци пациентите отбелязват немотивирана загуба на тегло при нормална, здравословна и достатъчно висококалорична диета. Може да има и оплаквания от силно изпотяване, което се появява буквално при най-малкото усилие.
• Появяват се следните симптоми на астения - слабост, летаргия, умора, липса на интерес към живота, нарушения на съня и нормалното поведение, неадекватни реакции и поведение.
• Следващият признак, на който обикновено реагират болните хора, е увеличаването на лимфните възли. Те могат да бъдат много големи, уплътнени, състоящи се от групи възли. На пипане увеличените възли могат да бъдат меки или плътни, но обикновено не се наблюдава компресия на вътрешните органи.
• В по-късните етапи се присъединява увеличение и се усеща растеж на органа, описан като усещане за тежест и дискомфорт. В последните етапи се развиват, появяват се обща слабост, замаяност, внезапно увеличаване.

При пациенти с тази форма на лимфоцитна левкемия имунитетът е силно потиснат, така че те са особено податливи на различни настинки и инфекциозни заболявания. По същата причина болестите обикновено протичат трудно, те са продължителни и трудни за лечение.

От обективните показатели, които могат да бъдат записани в ранните стадии на заболяването, може да се нарече левкоцитоза. Само по този показател, съчетан с данните от пълна медицинска история, лекарят може да открие първите признаци на заболяването и да започне лечението му.

Възможни усложнения

В по-голямата си част В-клетъчната хронична лимфоцитна левкемия протича много бавно и почти няма ефект върху продължителността на живота при пациенти в напреднала възраст. В някои ситуации има доста бързо прогресиране на заболяването, което трябва да бъде ограничено чрез употребата не само на лекарства, но и на радиация.

По принцип заплахата е свързана с усложнения, причинени от силно отслабване на имунната система. В това състояние всяка настинка или лека инфекция може да причини много сериозно заболяване. Тези заболявания се пренасят много трудно. За разлика от здравия човек, пациентът, страдащ от клетъчна лимфоцитна левкемия, е много податлив на всякакви катарални заболявания, които могат да се развият много бързо, да протичат в тежка форма и да дадат тежки усложнения.

Дори леките настинки могат да бъдат опасни. Поради слабостта на имунната система заболяването може да прогресира бързо и да се усложни от синузит, отит, бронхит и други заболявания. Пневмониите са особено опасни, те силно отслабват пациента и могат да причинят смъртта му.

Методи за диагностика на заболяването

Определянето на болестта по външни признаци и не носи пълна информация. Също така рядко се извършва и костен мозък.

Основните методи за диагностициране на заболяването са следните:

• Провеждане на специфичен кръвен тест (иммунофенотипизиране на лимфоцити).
• Извършване на цитогенетично изследване.
• Изследването на биопсия на костен мозък, лимфни възли и.
• Стернална пункция или изследване на миелограмата.

Според резултатите от изследването се определя стадият на заболяването. От това зависи изборът на конкретен вид лечение, както и продължителността на живота на пациента.Според съвременните данни заболяването се разделя на три периода:

1. Етап А - пълна липса на лезии на лимфните възли или наличие на не повече от 2 засегнати лимфни възли. Липса на анемия и тромбоцитопения.
2. Стадий B - при липса на тромбоцитопения и анемия има 2 или повече засегнати лимфни възли.
3. Стадий С - регистрират се тромбоцитопения и анемия, независимо дали има или не засягане на лимфните възли, както и броя на засегнатите възли.

Методи за лечение на хронична лимфоцитна левкемия

Според много съвременни лекари В-клетъчната хронична лимфоцитна левкемия в началните етапи не се нуждае от специфично лечение поради леки симптоми и слабо въздействие върху благосъстоянието на пациента.

Интензивното лечение започва само в случаите, когато заболяването започва да прогресира и засяга състоянието на пациента:

• С рязко увеличаване на броя и размера на засегнатите лимфни възли.
• С увеличение на черния дроб и далака.
• Ако се диагностицира бързо нарастване на броя.
• С нарастването на признаци на тромбоцитопения и анемия.

Ако пациентът започне да страда от прояви на онкологична интоксикация. Това обикновено се проявява чрез бърза необяснима загуба на тегло, силна слабост, поява на трескави състояния и нощно изпотяване.

Основното лечение на заболяването е химиотерапията.

Доскоро основно използвано лекарство беше Хлорбутин, в момента срещу тази форма на лимфоцитна левкемия успешно се използват Флудара и Циклофосфамид, интензивни цитостатични средства.

Добър начин за повлияване на заболяването е използването на биоимунотерапия. Той използва моноклонални антитела, които ви позволяват селективно да унищожите засегнатите от рак клетки и да оставите здравите непокътнати. Тази техника е прогресивна и може да подобри качеството и продължителността на живота на пациента.

Повече информация за левкемията можете да намерите във видеото:

Ако всички други методи не са дали очаквания резултат и болестта продължава да прогресира, пациентът се влошава, няма друг изход, освен да се използват високи дози активна "химия", последвана от прехвърляне на хематопоетични клетки.

В тези трудни случаи, когато пациентът страда от силно увеличение на лимфните възли или има много от тях, може да се посочи използването на лъчева терапия.Когато далакът се увеличи драстично, стане болезнен и всъщност не изпълнява функциите си, се препоръчва отстраняването му.

Въпреки факта, че В-клетъчната хронична лимфоцитна левкемия е онкологично заболяване, можете да живеете с него в продължение на много години, поддържайки нормалните функции на тялото и се наслаждавайки на живота. Но за това трябва да вземете определени мерки:

1. Трябва да се грижите за здравето си и да потърсите медицинска помощ при най-малките подозрителни симптоми. Това ще помогне да се идентифицира болестта в ранните етапи и да се предотврати нейното спонтанно и неконтролирано развитие.
2. Тъй като заболяването значително засяга работата на имунната система на пациента, той трябва да се предпази колкото е възможно повече от настинки и инфекции от всякакъв вид. При наличие на инфекция или контакт с болни, източници на инфекция, лекарят може да предпише употребата на антибиотици.
3. За да защити здравето си, човек трябва да избягва потенциални източници на инфекция, места с големи концентрации на хора, особено по време на периоди на масови епидемии.
4. Местообитанието също е важно - стаята трябва да се почиства редовно, пациентът трябва да следи чистотата на тялото, дрехите и спалното бельо, тъй като всичко това може да бъде източник на инфекция. .
5. Пациентите с това заболяване не трябва да бъдат на слънце, опитвайки се да се предпазят от вредното му въздействие.
6. Също така, за да поддържате имунитета, се нуждаете от правилна балансирана диета с изобилие от растителни храни и витамини, отказ от лоши навици и умерена физическа активност, главно под формата на ходене, плуване, лека гимнастика.

Пациент с такава диагноза трябва да разбере, че неговата болест не е присъда, че можете да живеете с нея в продължение на много години, поддържайки добър дух и тяло, умствена яснота и високо ниво на ефективност.