Коварна болест хемоторакс, какво да правя? Всичко за хемоторакс Хемоторакс клиника диагностика лечение

Заместители на плазмата.

Използването на мускулни релаксанти.

Клиника на DIC синдром.

Хемоторакс- натрупването на кръв в плевралната кухина много често придружава рани и затворени наранявания на гръдния кош.

Кръвта, излята в плевралната кухина, причинява компресия на белия дроб и изместване на медиастиналните органи.

Кръвта в плевралната кухина е частично дефибринирана, частично претърпява фибринолиза, във връзка с която се коагулират само прясно излети части от кръвта. Въпреки това, след 12-24 часа в плевралната кухина се образуват значителен брой съсиреци. Плеврата реагира на натрупването на кръв с ексудация, което води до разреждане на кръвта със серозен ексудат. Присъединяването на инфекция превръща хемоторакса в пиоторакс.

Разграничаване:

малък хемоторакс - нивото на течността /кръвта/ в костофреничния синус;

средно - ниво на течността до V-VI ребро /до ъгъла на лопатката/;

голямо - ниво на течност до II-III ребро / ниво на течност над средата на острието;

тотална - плевралната кухина е пълна с кръв до купола.

Клиничните признаци на хемоторакс зависят от неговия размер и степента на кръвозагуба. В леки случаи, умерена интензивност на болка при дишане, чувство на тежест в гърдите. Респираторните и сърдечно-съдовите нарушения почти не се изразяват с малък хемоторакс и са изразени с голям. Има тъпота на перкуторния звук със зона на тимпанит над него, изместване на сърдечната тъпота в обратна посока, увеличаване на гласовото треперене.

Рентгеново се вижда сянка от течността /кръвта/ с хоризонтално, колосиньо ниво и газово мехурче над него.

Белият дроб се притиска и избутва обратно към медиастинума, сянката на медиастинума се измества в обратна посока. Значително по-рано при липса на въздух се определя потъмняване с наклонена граница, както при изливния плеврит /светъл Demoiseau/. По време на диагностична пункция се извлича кръв.

Много важен въпрос е дали кървенето е спряло или продължава, дали плевралният ексудат е започнал да нагноява. За целта се правят проби на Рувелуа-Грегоар, Петров и Ефендиев.

Тест на Ruvelua-Gregoire - Плевралната кухина се пунктира. Малко количество аспирирана кръв се излива в епруветка. Бързото му съсирване показва продължаващо кървене, несъсирването показва спиране на кървенето.

Проба Н. Н. Петров - плевралното съдържимо се събира в епруветка, разрежда се 4-5 пъти с дестилирана вода и се разклаща. Неинфектираната кръв произвежда бистра хемолизирана течност, докато инфектираната кръв произвежда мътна течност.

Проба Ф. А. Ефендиев - Кръвта, получена от плевралната кухина, се центрофугира или утаява. Определя се индексът плазма/еритроцит, който в цяла кръв се доближава до 1. При разреждане на кръвта с плеврален ексудат той достига стойност 5/1-7/1 и т.н. В същото време се преброява броят на еритроцитите, левкоцитите и белите кръвни елементи в плевралния пунктат и в периферната кръв. Рязкото намаляване на съдържанието на хемоглобин, еритроцити и левкоцити в сравнение с периферната кръв показва разреждане на кръвта и спиране на кървенето, а увеличаването на броя на левкоцитите показва началото на нагнояване на плевралното съдържание.

В случай на наранявания на гръдния кош, терапевтичните мерки се провеждат в зависимост от естеството на нараняването и свързаните с него усложнения.

При наличие на хемоторакс тактиката на лечение зависи от размера на хемоторакса.

При пациенти с малък хемоторакс без тежки дихателни и сърдечно-съдови нарушения се предписват антибиотици.

При среден и голям хемоторакс, след тестовете на Ruvelua-Gregoire и Effendiev, плевралното съдържимо се аспирира максимално и се инжектират антибиотици в плевралната кухина.

При нарастващ хемоторакс и признаци на продължаващо интраплеврално кървене е показана торакотомия за спиране на кървенето, отстраняване на кръвни съсиреци. Ако причината за кървенето е рана в белия дроб, тогава тя се зашива, с кървене от интраторакалните и междуребрените артерии, те се превързват.

В случай на наранявания с отворен пневмоторакс, като първа помощ е необходимо да се приложи запечатваща превръзка от мушама или марля, навлажнена с мехлем върху раната.

В хирургичното отделение се провеждат антишокови мерки, след което се извършва торакотомия и зашиване на раната на белия дроб или бронхите. Операцията завършва с надуване на белия дроб /което се извършва от анестезиолога/ и въвеждане на дренажна тръба в плеврата.

При наличие на клапен пневмоторакс поради бързо нарастване на явленията на дихателна недостатъчност, жертвите се нуждаят от спешна помощ. В реда на първа помощ за такива пациенти се извършва пункция на плевралната кухина с дебела игла, която може да се остави, докато пациентът влезе в хирургичния отдел. Върху канюлата на такава игла се закрепва пръст от ръкавица /външен клапан/. В хирургичното отделение се вкарва дренажна тръба в плевралната кухина и се извършва непрекъсната аспирация с помощта на вакуумна помпа. Заедно с това се провежда активна антибиотична терапия.

Подкожният емфизем не изисква специално лечение. Веднага след като въздухът спре да прониква в подкожната тъкан, той бързо се абсорбира. Ако емфиземът се увеличи, тогава има опасност от проникване на въздух в медиастинума по съдовата обвивка и възникване на така наречения "десцендентен медиастинален емфизем". В тези случаи е показана операция, дисекция на кожата и тъканите до трахеята в областта на югуларния изрез на гръдната кост и дренаж на предния медиастинум. Тази операция е ефективна и при възходящ медиастинален емфизем.

Пациент с гръдна травма трябва да бъде транспортиран до лечебно заведение, придружен от подходящо квалифициран медицински работник.

Подготвеният за изпращане пострадал се поставя на носилка в удобна позиция, върху мек матрак и възглавници и внимателно се покрива с одеяло, за да се избегне охлаждане. Повечето пациенти се чувстват по-добре в полуседнало положение. Известно облекчение изпитват пациентите, положили ръце на краищата на носилката. Тази поза допринася за фиксирането на гръдния кош и включването на спомагателни дихателни мускули. Транспортирането е трудно за ранените: те са неспокойни, търсят най-удобната позиция. Рязко влошаване на състоянието им може да настъпи по всяко време, така че медицинският работник трябва винаги да бъде с жертвата.

Хемоторакс- натрупване на кръв в плевралната кухина. Това е следствие от кървене от съдовете на белите дробове, интраторакалните клонове на големите съдове (аорта, вена кава), гръдната стена, медиастинума, сърцето или диафрагмата. Най-често хемотораксите се появяват след гръдна травма или като усложнение на лечението.

Симптоми на хемоторакс:

Радикалните и дълбоки разкъсвания на белия дроб са придружени от масивно кървене, повърхностното увреждане е незначително. Малък хемоторакс до 200 ml. в повечето случаи не се разпознава клинично. Симптомите се свеждат до болка в областта на увреждането и известно ограничение на дихателните движения. В бъдеще обикновено преминава с образуването на плеврални сраствания. При среден хемоторакс се забелязват кашлица, задух, болки в гърдите, бледност, изоставане в акта на дишане на гърдите от засегнатата страна, отслабване на дишането и тъпота на перкуторния звук. Рентгеновата диагностика разкрива потъмняване на нивото на ъгъла на скапулата, понякога на хоризонтално ниво. В тежки случаи симптомите на масивно интраплеврално кървене излизат на преден план: слабост, бледност на кожата и лигавиците, тахикардия, задух и спад на кръвното налягане. Има тревожност, болка в гърдите, цианоза на кожата, подуване на междуребрените пространства, кашлица, понякога с кръв, затруднено дишане, тъпота на перкуторния звук, забележимо изоставане в акта на дишане в гърдите, тъп звук се определя перкусия, дишането не се чува. Степента на анемия зависи от количеството на загубата на кръв. Пострадалите с гръдни рани, дори без обективни признаци на проникваща рана, се преглеждат в седнало положение и задължително се хоспитализират.

Причини за хемоторакс:

травматичен (с проникващи рани или затворена гръдна травма);
патологични (следствие от различни заболявания);
ятрогенни (усложнения при операции, плеврални пункции, централна венозна катетеризация и др.)

Лечение на хемоторакс:

Жертвите с хемоторакс трябва незабавно да бъдат изпратени в болница за плеврална пункция.
Пункцията на плевралната кухина с хемоторакс се извършва в 6-7 междуребрие между средната и задната аксиларна линия (в седнало положение) или по-близо до задната аксиларна линия (в легнало положение) при стриктно спазване на правилата за асептика. Кръвта от плевралната кухина се отстранява напълно и се прилагат широкоспектърни антибиотици. Големите възможности на съвременните мултидисциплинарни лечебни заведения предопределят използването на ясни диагностични и тактически програми. Изборът на тактика зависи от конкретните условия за предоставяне на квалифицирана помощ. Общо лечение: хемостатична, антиагрегантна, имунокорективна, симптоматична терапия, обща и локална антибиотична терапия за профилактика и лечение на инфекция, въвеждане на фибринолитични лекарства за профилактика и лечение на съсирен хемоторакс.

Показания за хирургично лечение са продължаващо кървене, повторно натрупване на кръв след аспирация, освобождаване на кръв чрез дренаж в обем над 500 ml за 2-3 часа, съсирен голям хемоторакс, който предотвратява разширяването на белия дроб, увреждане на жизненоважни органи. За предпочитане е да се започне с видео-асистирани торакоскопски интервенции като безопасен метод за диагностика и лечение на гръдна травма. Показания за торакоскопия: увреждане на белия дроб, усложнено от хемо- и пневмоторакс, съмнение за увреждане на перикарда, сърцето, съдовете на гръдната стена, както и торакоабдоминални наранявания. При ниска локализация на гръдни рани вляво, за да се определи състоянието на диафрагмата, се препоръчва задължителното използване на торакоскопия.

Показания за торакотомия са: нараняване на сърцето, съмнение за нараняване на сърцето или голям съд, увреждане на големите бронхи или хранопровода, продължаващо интраплеврално кървене, напрегнат пневмоторакс, който не може да бъде елиминиран чрез пункции и дренажи, нараняване на гръдния лимфен канал , чужди тела в плевралната кухина. Диагнозата на съсирения хемоторакс се установява от клиниката (задух, болка, треска) и типична рентгенова картина (наличие на хомогенно и интензивно затъмнение от страната на лезията на долното белодробно поле или нехомогенно затъмнение с нива на течности ). Торакотомията и отстраняването на съсирения хемоторакс, извършени през първите 5 дни, предотвратяват развитието на плеврален емпием, допринасят за най-адекватното възстановяване на функционалните способности на белите дробове.

Хемотораксът е натрупване на кръв в плевралната кухина поради проникващо или непроникващо нараняване на гръдния кош. Среща се при 25-60% от пациентите с гръдна травма и често се свързва с пневмоторакс.

Класификация на хемоторакс. Има три степени на хемоторакс; първа степен - малък хемоторакс (натрупване на кръв в 1/3 от плевралната кухина е изпълнена с кръв); втората степен е среден хемоторакс (нивото на кръвта достига долния ъгъл на лопатката, т.е. 2/3 от плевралната кухина е пълна с кръв); трета степен - голям хемоторакс (цялата или почти цялата плеврална кухина е изпълнена с кръв).

Симптоми на хемоторакс. Проявите на малък хемоторакс са минимални: в областта на нараняване, леко ограничаване на обема на дишане. При среден хемоторакс се появяват кашлица и задух, по-изразена болка в гърдите и бледност на кожата. Голям и нарастващ хемоторакс е придружен от признаци на вътрешно кървене: слабост, мухи пред очите, студена лепкава пот, задух, тахикардия, хипотония. Понякога се развива хеморагичен шок.

Диагностика. При физикален преглед се установява скъсяване на перкуторния звук, отслабване на везикуларното дишане от страната на лезията. Рентгенографията на гръдния кош показва непрозрачност с хоризонтално ниво на течност в съответния хемиторакс. В случай на натрупване на кръв в задния костофреничен синус, това се открива при полипозиционно изследване. Кръвта може да бъде равномерно разпределена по диафрагмата, създавайки впечатление за висок купол. Зоната на затъмняване се променя по ширина на латетороскопа, а също и в зависимост от акта на дишане (симптом на Прозоров): при вдишване обемът му се увеличава поради разширяването на гръдния кош.

При диагностицирането на хемоторакс плевралната кухина е информативна.

Има спешна и отложена торакоскопия при гръдна травма. Спешна торакоскопия се извършва в рамките на 24 часа от нараняването. Показания за торакоскопия са:

1) проникващи рани на гръдния кош под VII ребро (за да се изключи възможността от торакоабдоминални наранявания);

2) проникващи рани на проекцията на сърцето и големите съдове;

3) затворено нараняване на гръдния кош с кръвозагуба над 1 литър на ден, открито по време на торакоцентеза или плеврална кухина;

4) съсирен хемоторакс;

Торакоскопията е противопоказана при: 1) хеморагичен шок; 2) сърдечна тампонада; 3) облитерация на плевралната кухина.

Трябва да се отбележи, че тестът Ruvelua-Gregoire може да се използва за разграничаване между хемоторакс и продължаващо кървене в плевралната кухина. Същността на теста е, че кръвта, получена чрез пункция от плевралната кухина при пациенти с продължаващо кървене, коагулира в рамките на 1-3 минути и когато кървенето спре, тя губи тази способност (хемолизирана).

Лечение на хемоторакс. Пациентите с хемоторакс подлежат на диференцирано лечение. При пациенти без шок се извършва дренаж на плевралната кухина (с малък хемоторакс - пункция), обикновено в 7-8 междуребрие по задната аксиларна линия, последвано от динамично проследяване на количеството освободена или натрупана в плеврата кръв. кухина на фона на интензивно лечение (хемостатично, противошоково и други събития). Ако количеството освободена кръв е по-малко от 200 ml / h, консервативното лечение продължава. При загуба на кръв от 200 ml/h за 5 часа (300 ml/h за 3 часа), торакотомия, ревизия на плевралната кухина и спиране на кървенето по един от съществуващите методи (зашиване на раната на белия дроб, гръдната стена, белодробна резекция и др.) са показани. За лечение (с изключение на голям хемоторакс и хемоторакс, съчетан с признаци на сърдечно увреждане) се използва и видеоторакоскопия, по време на която се отстранява кръв от плевралната кухина, кървенето се спира от разкъсвания на белия дроб, гръдната стена от ендоскопска диатермокоагулация, квантова фотокоагулация, клипсиране или флаширане на кръвоносни съдове. Спешна торакотомия се извършва при пациенти с хемоторакс, които са в състояние на хипотония, което не е спряно за кратко време чрез интензивни консервативни мерки (компенсация на BCC, аналгетична терапия и др.).

Коагулиран хемоторакс

При 3-12% от жертвите травмата на плевралната кухина завършва с образуването на съсирен хемоторакс. Последният се характеризира с образуването на плътни кръвни съсиреци, фибринови слоеве, акостирания в плевралната кухина, които възпрепятстват дихателната функция на белия дроб, допринасяйки за протичането на склеротични процеси в него.

Симптоми на съсирен хемоторакс. Пациентите със съсирен хемоторакс се оплакват от тежест, болка в гърдите от засегнатата страна с различна тежест, задух. Състоянието им се влошава значително при заразяване с хемоторакс (развитие на плеврален емпием).

Диагностика. Основно значение за установяване на наличието на съсирен хемоторакс са рентгеновото и ултразвуковото изследване на гръдния кош, торакоскопията.

Лечение на съсирен хемоторакс. Пациентите със съсирен хемоторакс подлежат на комплексно лечение на фона на обща антибактериална, противовъзпалителна, детоксикационна, имуно- и антиоксидантна терапия и физиотерапия. Хемотораксът се пунктира в най-ниската му точка, последвано от еднократно (повторно с интервал от 2-3 дни) интраплеврално приложение на протеолитични лекарства - терилитин, трипсин в комбинация с широк спектър на действие. По правило съсиреците се лизират след 2-3 дни. След това се извършва повторна пункция на плевралната кухина, по време на която получената течност се асимилира и плевралната кухина се измива с антисептичен разтвор. За лечение на съсирен хемоторакс се използва и методът на ултразвукова фрагментация на кръвни съсиреци чрез торакоскоп. В случай на неуспех на консервативното лечение, когато се появят симптоми на нагнояване, се извършва видеоторакоскопия или торакотомия за отстраняване на съсирения хемоторакс.

Статията е изготвена и редактирана от: хирург

Основните въпроси на темата:

Етиология и патогенеза на ГТ.
Класификация.
Клиника GT.
Диагностични методи.
Спешна медицинска помощ, включително по време на етапите на евакуация.
Корекция на нарушения в хомеостазата.
Показания и принципи на хирургично лечение.

1. Хемоторакс - натрупване на кръв в плевралната кухина. Причината е затворено или отворено нараняване на гръдния кош с различна етиология и обем с увреждане на съдовете на гръдната стена (интеркостална, вътрешна гръдна артерия), органи (бели дробове, сърце, диафрагма), големи съдове (аорта, вена кава и техните интраторакални). клонове), деструктивни възпалителни и онкологични заболявания, сраствания, хирургични интервенции.

2. Патогенеза - вътрешно кървене, водещо до натрупване на кръв в плевралната кухина и компресия на белия дроб от страната на лезията, с възможно изместване на медиастинума, което води до клиника на остра дихателна и сърдечна недостатъчност, анемия.

3. Класификация:

по етиология: травматични (включително огнестрелни), патологични (следствие от различни заболявания), постоперативни;
по отношение на кръвозагуба: малка (кръв в синусите, кръвозагуба до 500 ml); средна (до долния ръб на 4-то ребро, кръвозагуба до 1,5 l), голяма (до долния ръб на 2-ро ребро, кръвозагуба до 2 l), тотална (пълно потъмняване на плевралната кухина върху страна на лезията);
по динамика: нарастващ GT; ненарастващ;
според наличието на усложнения: съкратени; заразен.

4. Клиника - картина на вътрешно кървене (слабост, бледност на кожата и лигавиците, тахикардия, спад на кръвното налягане), затруднено дишане, тъпота на перкуторния звук, отслабване или липса на дишане от страната на лезията.

5. Диагноза - клинични данни, прегледна рентгенография на гръден кош, плеврална пункция с проба:

Ruvelua-Gregoire - ако кръвта в епруветка или табла се съсирва, това е признак на продължаващо кървене, несъсирващо се - спряно;
Ефендиев - В епруветка се наливат 5-10 мл кръв от плевралната кухина и равно количество дестилирана вода. В резултат на това кръвта е хемолизирана. Ако хемолизатът е равномерно оцветен ("лакова" кръв) - кръвта не е заразена, ако съдържа мътна суспензия, люспи - заразена;

Торакоскопия.

6. Лечение - общо: хемостатична, антитромбоцитна, имунокорективна, симптоматична терапия, обща и локална антибиотична терапия за профилактика и лечение на ХТ инфекция, въвеждане на фибринолитични лекарства за профилактика и лечение на съсирена ХТ.

7. Индикация за оперативно лечение - продължаващо кървене; съсирен голям хемоторакс, предотвратяващ разширяването на белия дроб; увреждане на жизненоважни органи.

За предпочитане е да се започне с видео-асистирани торакоскопски интервенции.

Последните публикации свидетелстват за нарастващата роля на торакоскопията при проникващо нараняване на гръдния кош (PWG) [Getman VG, 1989; Бондаренко V.A., 1968]. СМ. Kutepov (1977) идентифицира следните индикации за торакоскопия при RG: белодробно увреждане, усложнено от хемо- и пневмоторакс, подозрение за увреждане на перикарда, сърцето, съдовете на гръдната стена и торакоабдоминални наранявания. V.M.Subbotin (1993) и R.S.Smith et al., (1993) предлагат да се разширят индикациите за торакоскопия като безопасен метод за диагностика и лечение на гръдна травма, но, за съжаление, те не дават възможните обеми на съсирения хемоторакс. При ниска локализация на гръдни рани вляво, за да се идентифицира състоянието на диафрагмата, се препоръчва задължителното използване на торакоскопия. P.Thomas и др. (1995) разглеждат този метод като помощно средство за избор на оптимален разрез за торакотомия, J.L. Sosa et al., (1994) - като метод за оценка на увреждането и лечение чрез дренаж, и A.V. Kasatov (1994) - като алтернатива на торакотомията.

Спешна торакоскопия в PRG е извършена в 23,3% от случаите [Kutushev F.Kh. et al., 1989]. Фактът, че ендоскопията значително увеличава възможностите за диагностициране и лечение на пациенти с травматичен пневмоторакс, се потвърждава от данните на M.A. Патапенкова (1990). Той смята, че за торакоскопия колапсът на белия дроб трябва да бъде повече от 1/3, като в същото време той счита, че торакоскопията е показана във всички случаи на PRG. Авторът също потвърди данните на A.N. Кабанова и др.(1988), че белодробното увреждане при PHR може да бъде повърхностно, когато не се налага торакотомия.

Една от най-честите прояви на WG е пневмоторакс и хемоторакс и/или комбинация от двете. Така че, според редица автори, хемотораксът е открит в 50% [Shakhshaev M.R. et al., 1968], в 55,6% [Boitsov V.I., 1977], в 74,6% [Domedze G.P., 1969], в 64,9% [Demchenko P.S. et al., 1989] при пациенти с PRG, пневмоторакс - в 42,7% [V.I. Бойцов, 1977], при 60% [Косенок В.К., 1986], при 84% [Марчук И.К., 1981] от ранените в гърдите.

По наши данни от 606 ранени хемоторакс е настъпил при 220 (36,4%). По обем голям хемоторакс има 25,5%, среден - 39,3% и малък хемоторакс - 35,0% от наблюдаваните. При 148 пострадали раните са били разположени отляво, при 62 - отдясно, а при 10 - от двете страни.

Образуването на хемоторакс е причинено главно от рани, разположени в IV-VI междуребрие (56,2%). Източниците на кървене в плевралната кухина са: белите дробове - в 36%, междуребрените артерии - в 33%, сърцето - в 19%, диафрагмата - в 5%, перикарда - в 4% и вътрешната гръдна артерия - в 3% от случаите. .

При пациентите с хемоторакс при постъпване в болница състоянието е оценено като задоволително при 16%, средно тежко при 25%, тежко при 45%, агонално при 10% и клинична смърт при 4%. При постъпване в болница 131 ранени (59,7%) са подложени на радиография или флуороскопия (31,3% не са прегледани поради тежестта на състоянието).

От 131 прегледани рентгеновата картина на хемоторакс на първия ден е открита при 68% от пострадалите, на 2-ия ден при още 28%, на 3-тия ден - при 3% и при 1% от наблюдаваните - едва на 4-тия ден.

Така при 3-4% от пострадалите рентгенологичните признаци на хемоторакс се появяват едва на 3-4-ия ден. Следователно е необходимо да се заключи, че жертвите с рани в гърдите, дори без обективни признаци на проникваща рана, трябва да бъдат хоспитализирани.

Според повечето автори индикации за торакотомия са: сърдечно увреждане, съмнение за увреждане на сърцето или голям съд, увреждане на големите бронхи или хранопровода, продължаващо интраплеврално кървене, напрегнат пневмоторакс, който не може да бъде елиминиран чрез пункции и дренаж, нараняване на гръдния кош. лимфен канал, чужди тела в плевралната кухина [ Bekturov Kh.T., 1989; Лисенко Б.Ф. et al., 1991; Гудимов Б.С., Лесков В.Н., 1968; Hirshberg A. et al., 1994; Coimbra R. et al., 1995].

Сред привържениците на торакотомията няма консенсус относно момента на нейното прилагане, когато тя ще бъде най-оправдана. Фактът, че няма задължителни препоръки относно момента за производство на торакотомия, както и необходимостта от определянето му, се доказва от произведенията на H. U. Zieren et al., (1992) и K.L. Mattox (1989).

Големите възможности на съвременните мултидисциплинарни лечебни заведения не изключват, а напротив, предопределят използването на ясни диагностични и тактически програми. Не можем да се съгласим с мнението на онези хирурзи, които смятат, че "подходът за решаване на въпроса за определяне на хирургическата тактика при наранявания на гръдния кош трябва да бъде индивидуализиран". Решението на тактическите въпроси зависи от конкретните условия на помощ.

От 220 души с хемоторакс, 120 (63,6%) от жертвите се нуждаят от торакотомия, включително 11,6% с цел реанимация.

При голям хемоторакс всички пациенти са подложени на торакотомия, средно - 69,0%, а при малък - 28%. Торакотомиите за среден и малък хемоторакс се извършват на забавена основа за съсирен или инфектиран хемоторакс.

При съсирения хемоторакс няма пълна яснота по отношение на патогенезата, въпросът за терапевтичната тактика остава отворен. Широко разпространено е мнението, че кръвта, излята в плевралната кухина, обикновено се коагулира, след което настъпва нейната фибринолиза и след няколко часа кръвта отново става течна, въпреки че могат да се образуват и плътни съсиреци [Vagner E.A., 1975].

За да завършим преценката за патогенезата на посттравматичния съсирен хемоторакс, ни се стори интересно да изясним ефекта на механичната хемолиза, която възниква при хемоторакс поради кардиореспираторни движения („сепараторен ефект“) върху процеса на коагулация на кръвта. Механичната хемолиза в in vitro експерименти доведе до доста ясен модел в хемокоагулацията. Проучването на данните за хемокоагулацията в сравнение с тежестта на хемолизата позволи да се идентифицира модел на промени в системата за коагулация на кръвта според вида на DIC. Оказа се, че механичната хемолиза, като външно въздействие с висока интензивност, води до ускоряване на непрекъснатия процес на кръвосъсирване. Вероятно подобна ситуация възниква при кръвоизлив в плевралната кухина при жертви с гръдна травма. Резултатите от нашите изследвания показват, че в патогенезата на съсирения хемоторакс важна връзка е интензивността на хемолизата в определен обем за единица време, дължаща се на кардиореспираторни движения. Колкото по-малка е тежестта на хемолизата (еритроцитолиза), толкова по-вероятно е образуването на съсирен хемоторакс. По този начин кръвните съсиреци в плевралната кухина се образуват веднага или не се случват на следващия ден. Друго нещо, когато става въпрос за фибриноторакс или фиброторакс.

Диагнозата на съсирения хемоторакс се установява от клиниката (задух, болка, треска) и типична рентгенова картина (наличие на хомогенно и интензивно затъмнение от страната на лезията на долното белодробно поле или нехомогенно затъмнение с нива на течности ).

Изследването на динамиката на морфоструктурните промени в кръвния съсирек, плеврата и белия дроб ни потвърди в мнението, че торакотомията и отстраняването на съсирения хемоторакс, извършени през първите 5 дни, предотвратяват развитието на плеврален емпием, допринасят за най-адекватното възстановяване на функционалните способности на белите дробове.

Трябва да се отбележи, че в първия период на изследването, при продължително кървене, са дадени индикации за торакотомия, без да се отчита обемът на загубата на кръв за единица време. При ретроспективен анализ на случаите с торакотомия може да се приеме, че тя е била оправдана само в 84,1% от случаите.

Във втория период на изследването, при индикации за спешна торакотомия при хемоторакс, се спазва следният принцип: едновременно освобождаване на кръв от плевралната кухина след нейното дрениране с обем 1000 ml с кръвно налягане не по-ниско от 90 mm Hg. . чл., фиксиран "като отправна точка." Ако по-нататъшната загуба на кръв в рамките на 1 час е повече от 250 ml, тогава се извършва торакотомия. През последните три години процентът на торакотомията не надвишава 11%.

Гръдната хирургия се развива бързо.

- това е кървене в плевралната кухина, натрупване на кръв между нейните листове, което води до компресия на белия дроб и изместване на медиастиналните органи в обратна посока. При хемоторакс има болка в гърдите, затруднено дишане, се развиват признаци на остра загуба на кръв (замаяност, бледност на кожата, тахикардия, хипотония, студена лепкава пот, припадък). Диагнозата на хемоторакса се основава на физически данни, резултати от флуороскопия и рентгенография на гръдния кош, компютърна томография, диагностична плеврална пункция. Лечението на хемотракс включва хемостатична, антибактериална, симптоматична терапия; аспирация на натрупана кръв (пункции, дренаж на плевралната кухина), при необходимост отворено или видеоасистирано торакоскопско отстраняване на съсирения хемоторакс, спиране на продължаващо кървене.

МКБ-10

J94.2

Главна информация

Хемотораксът е второто по честота (след пневмоторакса) усложнение на гръдна травма и се среща при 25% от пациентите с гръдна травма. Доста често в клиничната практика има комбинирана патология - хемопневмоторакс. Опасността от хемоторакс се крие както в нарастващата дихателна недостатъчност поради компресия на белия дроб, така и в развитието на хеморагичен шок поради остър вътрешен кръвоизлив. В пулмологията и гръдната хирургия хемотраксът се разглежда като спешно състояние, изискващо спешна специализирана помощ.

Причини за хемоторакс

Има три групи причини, които най-често водят до развитие на хемоторакс: травматични, патологични и ятрогенни.

Травматичните причини се разбират като проникващи рани или затворени наранявания на гръдния кош. Травмата на гръдния кош, придружена от развитието на хемоторакс, включва пътнотранспортни произшествия, огнестрелни и прободни рани в гърдите, фрактури на ребрата, падане от височина и др. При такива наранявания, увреждане на органите на гръдната кухина (сърце, бели дробове , диафрагма), коремни органи (наранявания на черен дроб, далак), междуребрени съдове, вътрешна гръдна артерия, интраторакални клонове на аортата, кръвта от които се влива в плевралната кухина.
Причините за патологичния хемоторакс включват различни заболявания: рак на белия дроб или плеврата, аневризма на аортата, белодробна туберкулоза, белодробен абсцес, неоплазми на медиастинума и гръдната стена, хеморагична диатеза, коагулопатия и др.
Ятрогенни фактори, водещи до развитие на хемоторакс, са усложнения от операции на белите дробове и плеврата, торакоцентеза, дренаж на плевралната кухина, катетеризация на централните вени.

Патогенеза

Натрупването на кръв в плевралната кухина причинява компресия на белия дроб от страната на лезията и изместване на медиастиналните органи в обратна посока. Това е придружено от намаляване на дихателната повърхност на белия дроб, появата на респираторни и хемодинамични нарушения. Следователно, с хемотракс, клиниката на хеморагичен и кардиопулмонален шок често се развива с остра респираторна и сърдечна недостатъчност.

Още в следващите няколко часа след навлизането на кръвта в плевралната кухина се развива асептично възпаление на плеврата - хемоплеврит, причинен от реакцията на плевралните листове. При хемоторакс се наблюдава оток и умерена левкоцитна инфилтрация на плеврата, подуване и десквамация на мезотелиалните клетки. В началния период кръвта, излята в плевралната кухина, практически не се различава по състав от периферната кръв. В бъдеще се наблюдава намаляване на хемоглобина, намаляване на еритроцитно-левкоцитния индекс.

Попадайки в плевралната кухина, кръвта първо се съсирва. След това обаче скоро започва процесът на фибринолиза и кръвта отново се разрежда. Това се улеснява от антикоагулантни фактори, съдържащи се в самата кръв и плеврална течност, както и от механично дефибриниране на кръвта поради дихателна екскурзия на гръдния кош. Тъй като антикоагулационните механизми са изчерпани, настъпва коагулация на кръвта и образуване на съсирен хемоторакс. В случай на добавяне на микробна инфекция на фона на хемоторакс, емпием на плеврата може да се появи доста бързо.

Класификация

В зависимост от етиологията се разграничават травматичен, патологичен и ятрогенен хемоторакс. Като се има предвид количеството интраплеврално кървене, хемотораксът може да бъде:

малък- обем на кръвозагуба до 500 ml, натрупване на кръв в синусите;
средно аритметично- обем до 1,5 l, ниво на кръвта до долния ръб на IV ребро;
междинна сума- обем на кръвозагуба до 2 l, ниво на кръвта до долния ръб на II ребро;
обща сума- обемът на загубата на кръв е повече от 2 литра, рентгеновото изследване се характеризира с пълно потъмняване на плевралната кухина от страната на лезията.

Количеството кръв, изтичаща в плевралната кухина, зависи от местоположението на нараняването и степента на съдова деструкция. Така че, ако периферните части на белия дроб са повредени, в повечето случаи възниква малък или среден хемоторакс; когато коренът на белия дроб е наранен, главните съдове обикновено са повредени, което е придружено от масивно кървене и развитие на субтотален и тотален хемоторакс.

Освен това се изолира и ограничен (обикновено малък по обем) хемоторакс, при който изтичането на кръв се натрупва между плевралните сраствания, в изолирана област на плевралната кухина. Като се има предвид локализацията, ограниченият хемоторакс може да бъде апикален, интерлобарен, паракостален, наддиафрагмален, парамедиастинален.

При продължаващо интраплеврално кървене се говори за нарастващ хемоторакс, при спиране на кървенето - за ненарастващ (стабилен). Усложнените видове включват съсирен и инфектиран хемоторакс (пиогемоторакс). При едновременно навлизане на въздух и кръв в плевралната кухина се говори за хемопневмоторакс.

Симптоми на хемоторакс

Клиничните симптоми на хемоторакс зависят от степента на кървене, компресията на белодробната тъкан и изместването на медиастиналните органи. При малък хемоторакс клиничните прояви са минимално изразени или липсват. Основните оплаквания са болка в гърдите, засилваща се при кашлица, умерен задух.

При хемоторакс със среден или голям размер се развиват дихателни и сърдечно-съдови нарушения, изразени в различна степен. Характеризира се с остра болка в гърдите, излъчваща се към рамото и гърба при дишане и кашляне; обща слабост, тахипнея, понижено кръвно налягане. Дори при леко физическо натоварване симптомите се влошават. Пациентът обикновено заема принудително седнало или полуседнало положение.

При тежък хемоторакс клиниката на интраплеврално кървене е на преден план: слабост и замайване, студена лепкава пот, тахикардия и хипотония, бледност на кожата с цианотичен нюанс, мухи пред очите, припадък.

Хемотораксът, свързан с фрактури на ребрата, обикновено е придружен от подкожен емфизем, хематоми на меките тъкани, деформация, патологична подвижност и крепитус на фрагменти от ребра. При хемоторакс, който възниква с разкъсване на белодробния паренхим, може да се появи хемоптиза.

В 3-12% от случаите се образува съсирен хемоторакс, при който в плевралната кухина се образуват кръвни съсиреци, фибринови слоеве и шевове, които ограничават дихателната функция на белия дроб, причинявайки развитието на склеротични процеси в белодробната тъкан. Клиниката на съсирения хемоторакс се характеризира с тежест и болка в гърдите, задух. При инфектиран хемоторакс (емпиема на плеврата) на преден план излизат признаци на тежко възпаление и интоксикация: треска, втрисане, летаргия и др.

Диагностика

За поставяне на диагнозата се уточняват данните от историята на заболяването, провежда се физикален, инструментален и лабораторен преглед. При хемоторакс се определя изоставането на засегнатата страна на гръдния кош по време на дишане, тъпотата на перкуторния звук над нивото на течността, отслабването на дишането и гласовото треперене. Рентгенографията и обикновената рентгенография на белите дробове разкриват колапс на белия дроб, наличие на хоризонтално ниво на течност или съсиреци в плевралната кухина, флотация (изместване) на сянката на медиастинума в здрава посока.

За диагностични цели се извършва пункция на плевралната кухина: получаването на кръв надеждно показва хемоторакс. За разграничаване на стерилен и инфектиран хемоторакс се провеждат тестовете на Петров и Ефендиев с оценка на прозрачността и седимента на аспирата. За да се прецени спирането или продължаването на интраплевралното кървене, се извършва тест на Ruvelua-Gregoire: съсирването на получената кръв в епруветка или спринцовка показва продължаващо кървене, липсата на коагулация показва спиране на кървенето. Точковите проби се изпращат в лабораторията за определяне на хемоглобина и бактериологично изследване.

При банален и съсирен хемоторакс прибягват до лабораторно определяне на Hb, броя на еритроцитите, тромбоцитите и изследването на коагулограмата. Допълнителна инструментална диагностика на хемоторакс може да включва ултразвук на плевралната кухина, рентгенография на ребрата, CT на гръдния кош, диагностична торакоскопия.

Лечение на хемоторакс

Пациентите с хемоторакс се хоспитализират в специализирани хирургични отделения и са под наблюдението на гръден хирург. С терапевтична цел за аспирация / евакуация на кръвта, плевралната кухина се дренира с въвеждането на антибиотици и антисептици в дренажа (за предотвратяване на инфекция и саниране), протеолитични ензими (за разтваряне на съсиреци). Консервативното лечение на хемоторакс включва хемостатична, антитромбоцитна, симптоматична, имунокорективна, кръвопреливане терапия, обща антибиотична терапия, кислородна терапия.

Малкият хемоторакс в повечето случаи може да бъде елиминиран консервативно. Хирургично лечение на хемоторакс е показано при продължаващо интраплеврално кървене; със съсирен хемоторакс, предотвратяващ разширяването на белия дроб; увреждане на жизненоважни органи.

В случай на нараняване на големи съдове или органи на гръдната кухина се извършва спешна торакотомия, лигиране на съда, зашиване на раната на белия дроб или перикарда, отстраняване на кръвта, изтекла в плевралната кухина. Съсиреният хемоторакс е индикация за планова видеоторакоскопия или отворена торакотомия за отстраняване на кръвни съсиреци и саниране на плевралната кухина. При нагнояване на хемоторакс лечението се извършва съгласно правилата за лечение на гноен плеврит.

Прогноза и профилактика

Успехът на лечението на хемоторакс се определя от естеството на нараняването или заболяването, интензивността на загубата на кръв и навременността на хирургическата помощ. Най-благоприятна е прогнозата за малък и среден неинфектиран хемоторакс. Съсиреният хемоторакс увеличава вероятността от развитие на плеврален емпием. Продължителното интраплеврално кървене или едновременната голяма загуба на кръв може да доведе до смърт на пациента.

Резултатът от хемоторакса може да бъде образуването на масивни плеврални сраствания, които ограничават подвижността на купола на диафрагмата. Ето защо по време на рехабилитационния период на пациентите, претърпели хемоторакс, се препоръчва плуване и дихателна гимнастика. Профилактиката на хемоторакса се състои в предотвратяване на наранявания, задължителна консултация на пациенти с торакоабдоминална травма от хирург, контрол на хемостазата по време на операции на белите дробове и медиастинума, внимателно извършване на инвазивни манипулации.