Отрицателен хронотропен (базиран на инотропно действие). Лекарства с положителен инотропен ефект. Класификация на инотропните лекарства

Адреналин. Този хормон се образува в надбъбречната медула и адренергичните нервни окончания, е катехоламин с директно действие, предизвиква стимулиране на няколко адренергични рецептора наведнъж: а 1 -, бета 1 - и бета 2 - Стимулиране а 1-адренергичните рецептори се придружава от изразен вазоконстрикторен ефект - обща системна вазоконстрикция, включително прекапилярните съдове на кожата, лигавиците, бъбречните съдове, както и изразено стесняване на вените. Стимулирането на бета 1-адренергичните рецептори се придружава от ясно изразен положителен хронотропен и инотропен ефект. Стимулирането на бета 2-адренергичните рецептори причинява бронхиална дилатация.

Адреналин често незаменимв критични ситуации, тъй като може да възстанови спонтанната сърдечна дейност по време на асистолия, да повиши кръвното налягане по време на шок, да подобри автоматизма на сърцето и контрактилитета на миокарда, да увеличи сърдечната честота. Това лекарство спира бронхоспазма и често е лекарство на избор при анафилактичен шок. Използва се предимно като първа помощ и рядко за продължителна терапия.

Подготовка на разтвора. Адреналин хидрохлорид се предлага под формата на 0,1% разтвор в ампули от 1 ml (разреден 1:1000 или 1 mg/ml). За интравенозна инфузия 1 ml от 0,1% разтвор на адреналин хидрохлорид се разрежда в 250 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид, което създава концентрация от 4 μg / ml.

Дози за интравенозно приложение:

1) при всяка форма на сърдечен арест (асистолия, VF, електромеханична дисоциация), началната доза е 1 ml 0,1% разтвор на адреналин хидрохлорид, разреден в 10 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид;

2) с анафилактичен шок и анафилактични реакции - 3-5 ml 0,1% разтвор на адреналин хидрохлорид, разреден в 10 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид. Следваща инфузия със скорост от 2 до 4 mcg / min;

3) при персистираща артериална хипотония, началната скорост на приложение е 2 μg / min, ако няма ефект, скоростта се увеличава до достигане на необходимото ниво на кръвното налягане;

4) действие в зависимост от скоростта на приложение:

По-малко от 1 mcg / min - вазоконстриктор,

От 1 до 4 mcg / min - кардиостимулиращ,

5 до 20 mcg/min - а- адреностимулиращи,

Повече от 20 mcg / min - преобладаващият а-адренергичен стимулант.

Страничен ефект: адреналинът може да причини субендокардна исхемия и дори миокарден инфаркт, аритмии и метаболитна ацидоза; малки дози от лекарството могат да доведат до остра бъбречна недостатъчност. В тази връзка лекарството не се използва широко за продължителна интравенозна терапия.

Норепинефрин . Естествен катехоламин, който е предшественик на адреналина. Синтезира се в постсинаптичните окончания на симпатиковите нерви и изпълнява невротрансмитерна функция. Норепинефринът стимулира а-, бета 1 -адренергичните рецептори, почти няма ефект върху бета 2 -адренергичните рецептори. Той се различава от адреналина с по-силно вазоконстрикторно и пресорно действие, по-слабо стимулиращ ефект върху автоматизма и контрактилната способност на миокарда. Лекарството причинява значително повишаване на периферното съдово съпротивление, намалява притока на кръв в червата, бъбреците и черния дроб, причинявайки тежка бъбречна и мезентериална вазоконстрикция. Добавянето на малки дози допамин (1 µg/kg/min) спомага за запазване на бъбречния кръвоток, когато се прилага норепинефрин.

Показания за употреба: персистираща и значителна хипотония със спад на кръвното налягане под 70 mm Hg, както и значително намаляване на OPSS.

Подготовка на разтвора. Съдържанието на 2 ампули (4 mg норепинефрин хидротартарат се разреждат в 500 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид или 5% разтвор на глюкоза, което създава концентрация от 16 μg / ml).

Началната скорост на приложение е 0,5-1 μg / min чрез титруване до постигане на ефекта. Дози от 1-2 mcg/min повишават СО, повече от 3 mcg/min - имат вазоконстрикторен ефект. При рефрактерен шок дозата може да се увеличи до 8-30 mcg / min.

Страничен ефект. При продължителна инфузия може да се развие бъбречна недостатъчност и други усложнения (гангрена на крайниците), свързани с вазоконстрикторните ефекти на лекарството. При екстравазално приложение на лекарството може да възникне некроза, което изисква нарязване на екстравазната зона с разтвор на фентоламин.

допамин . Той е предшественик на норепинефрин. Стимулира а-и бета рецептори, има специфичен ефект само върху допаминергичните рецептори. Ефектът на това лекарство до голяма степен зависи от дозата.

Показания за употреба: остра сърдечна недостатъчност, кардиогенен и септичен шок; начален (олигуричен) стадий на остра бъбречна недостатъчност.

Подготовка на разтвора. Допамин хидрохлорид (допамин) се предлага в ампули от 200 mg. 400 mg от лекарството (2 ампули) се разреждат в 250 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид или 5% разтвор на глюкоза. В този разтвор концентрацията на допамин е 1600 µg/ml.

Дози за интравенозно приложение: 1) началната скорост на приложение е 1 μg / (kg-min), след което се увеличава до постигане на желания ефект;

2) малки дози - 1-3 mcg / (kg-min) се прилагат интравенозно; докато допаминът действа главно върху целиакията и особено върху бъбречната област, причинявайки вазодилатация на тези области и допринасяйки за увеличаване на бъбречния и мезентериалния кръвен поток; 3) с постепенно увеличаване на скоростта до 10 μg / (kg-min), периферна вазоконстрикция и повишаване на белодробното оклузивно налягане; 4) високи дози - 5-15 mcg / (kg-min) стимулират бета 1-рецепторите на миокарда, имат индиректен ефект поради освобождаването на норепинефрин в миокарда, т.е. имат подчертан инотропен ефект; 5) в дози над 20 mcg / (kg-min), допаминът може да причини вазоспазъм на бъбреците и мезентериума.

За да се определи оптималният хемодинамичен ефект, е необходимо да се проследяват хемодинамичните параметри. Ако се появи тахикардия, се препоръчва да се намали дозата или да се преустанови по-нататъшното приложение. Не смесвайте лекарството с натриев бикарбонат, тъй като той е инактивиран. Дългосрочна употреба а- и бета-агонистите намаляват ефективността на бета-адренергичната регулация, миокардът става по-малко чувствителен към инотропните ефекти на катехоламините, до пълната загуба на хемодинамичния отговор.

Страничен ефект: 1) повишаване на DZLK, възможно е появата на тахиаритмии; 2) във високи дози може да причини тежка вазоконстрикция.

Добутамин(добутрекс). Това е синтетичен катехоламин, който има изразен инотропен ефект. Основният му механизъм на действие е стимулиране. бетарецептори и повишен контрактилитет на миокарда. За разлика от допамина, добутаминът няма спланхничен вазодилатиращ ефект, но има тенденция към системна вазодилатация. Повишава сърдечната честота и ДЗЛК в по-малка степен. В тази връзка добутаминът е показан при лечение на сърдечна недостатъчност с нисък CO, високо периферно съпротивление на фона на нормално или повишено кръвно налягане. При използване на добутамин, подобно на допамин, са възможни камерни аритмии. Увеличаването на сърдечната честота с повече от 10% от първоначалното ниво може да доведе до увеличаване на зоната на миокардна исхемия. При пациенти със съпътстващи съдови лезии е възможна исхемична некроза на пръстите. При много пациенти, лекувани с добутамин, се наблюдава повишаване на систоличното кръвно налягане с 10-20 mm Hg, а в някои случаи и хипотония.

Показания за употреба. Добутамин се предписва при остра и хронична сърдечна недостатъчност, причинена от сърдечни (остър миокарден инфаркт, кардиогенен шок) и несърдечни причини (остра циркулаторна недостатъчност след нараняване, по време и след операция), особено в случаите, когато средното кръвно налягане е над 70 mm Hg. Art., И налягането в системата на малък кръг е над нормалните стойности. Присвояване с повишено налягане на вентрикуларното пълнене и риск от претоварване на дясното сърце, което води до белодробен оток; с намален MOS поради режима на PEEP по време на механична вентилация. По време на лечението с добутамин, както и при други катехоламини, е необходимо внимателно проследяване на сърдечната честота, сърдечната честота, ЕКГ, кръвното налягане и скоростта на инфузия. Хиповолемията трябва да се коригира преди започване на лечението.

Подготовка на разтвора. Флакон с добутамин, съдържащ 250 mg от лекарството, се разрежда в 250 ml 5% разтвор на глюкоза до концентрация 1 mg / ml. Не се препоръчват физиологични разтвори за разреждане, тъй като SG йони могат да попречат на разтварянето. Не смесвайте разтвор на добутамин с алкални разтвори.

Страничен ефект. Пациентите с хиповолемия могат да получат тахикардия. Според P. Marino понякога се наблюдават камерни аритмии.

Противопоказан с хипертрофична кардиомиопатия. Поради краткия си полуживот добутаминът се прилага непрекъснато интравенозно. Ефектът на лекарството настъпва в периода от 1 до 2 минути. Обикновено са необходими не повече от 10 минути, за да се създаде стабилна плазмена концентрация и да се осигури максимален ефект. Не се препоръчва използването на натоварваща доза.

Дози. Скоростта на интравенозно приложение на лекарството, необходима за увеличаване на инсулта и минутния обем на сърцето, варира от 2,5 до 10 μg / (kg-min). Често е необходимо да се увеличи дозата до 20 mcg / (kg-min), в по-редки случаи - над 20 mcg / (kg-min). Дози добутамин над 40 µg/(kg-min) могат да бъдат токсични.

Добутаминът може да се използва в комбинация с допамин за повишаване на системното BP при хипотония, увеличаване на бъбречния кръвен поток и отделяне на урина и предотвратяване на риска от белодробна конгестия, наблюдавана само с допамин. Краткият полуживот на стимуланти на бета-адренергичните рецептори, равен на няколко минути, ви позволява много бързо да адаптирате приложената доза към нуждите на хемодинамиката.

Дигоксин . За разлика от бета-адренергичните агонисти, дигиталисовите гликозиди имат дълъг полуживот (35 часа) и се елиминират през бъбреците. Поради това те са по-малко управляеми и използването им, особено в интензивни отделения, е свързано с риск от възможни усложнения. При поддържане на синусовия ритъм употребата им е противопоказана. При хипокалиемия, бъбречна недостатъчност на фона на хипоксия, особено често се появяват прояви на дигиталисова интоксикация. Инотропният ефект на гликозидите се дължи на инхибирането на Na-K-ATPase, което е свързано със стимулиране на метаболизма на Ca 2+. Дигоксин е показан при предсърдно мъждене с VT и пароксизмално предсърдно мъждене. За интравенозни инжекции при възрастни се използва в доза от 0,25-0,5 mg (1-2 ml от 0,025% разтвор). Въвежда се бавно в 10 ml 20% или 40% разтвор на глюкоза. При спешни случаи 0,75-1,5 mg дигоксин се разрежда в 250 ml 5% разтвор на декстроза или глюкоза и се прилага интравенозно в продължение на 2 часа.Необходимото ниво на лекарството в кръвния серум е 1-2 ng / ml.

ВАЗОДИЛАТАТОРИ

Нитратите се използват като бързодействащи вазодилататори. Лекарствата от тази група, причинявайки разширяване на лумена на кръвоносните съдове, включително коронарните, влияят на състоянието на пред- и следнатоварване и при тежки форми на сърдечна недостатъчност с високо налягане на пълнене значително повишават CO.

Нитроглицерин . Основното действие на нитроглицерина е отпускането на гладката мускулатура на съдовете. В ниски дози той осигурява венодилатиращ ефект, във високи дози също разширява артериолите и малките артерии, което води до намаляване на периферното съдово съпротивление и кръвното налягане. Имайки директен съдоразширяващ ефект, нитроглицеринът подобрява кръвоснабдяването на исхемичната област на миокарда. Употребата на нитроглицерин в комбинация с добутамин (10-20 mcg/(kg-min) е показана при пациенти с висок риск от миокардна исхемия.

Показания за употреба: ангина пекторис, инфаркт на миокарда, сърдечна недостатъчност с адекватно ниво на кръвното налягане; белодробна хипертония; високо ниво на OPSS с повишено кръвно налягане.

Подготовка на разтвора: 50 mg нитроглицерин се разреждат в 500 ml разтворител до концентрация 0,1 mg / ml. Дозите се избират чрез титруване.

Дози за венозно приложение. Началната доза е 10 mcg / min (ниски дози нитроглицерин). Постепенно увеличавайте дозата - на всеки 5 минути с 10 mcg / min (високи дози нитроглицерин) - до получаване на ясен ефект върху хемодинамиката. Най-високата доза е до 3 mcg / (kg-min). В случай на предозиране може да се развие хипотония и обостряне на миокардна исхемия. Терапията с периодично приложение често е по-ефективна от дългосрочното приложение. За интравенозни инфузии не трябва да се използват системи от поливинилхлорид, тъй като значителна част от лекарството се утаява по стените им. Използвайте системи от пластмасови (полиетиленови) или стъклени флакони.

Страничен ефект. Предизвиква превръщането на част от хемоглобина в метхемоглобин. Увеличаването на нивото на метхемоглобина до 10% води до развитие на цианоза, а по-високото ниво е животозастрашаващо. За да се намали високото ниво на метхемоглобин (до 10%), трябва да се приложи интравенозно разтвор на метиленово синьо (2 mg / kg за 10 минути) [Marino P., 1998].

При продължително (от 24 до 48 часа) интравенозно приложение на разтвор на нитроглицерин е възможно тахифилаксия, характеризираща се с намаляване на терапевтичния ефект при многократно приложение.

След употребата на нитроглицерин с белодробен оток възниква хипоксемия. Намаляването на PaO 2 е свързано с увеличаване на шунтирането на кръвта в белите дробове.

След използване на високи дози нитроглицерин често се развива интоксикация с етанол. Това се дължи на използването на етилов алкохол като разтворител.

Противопоказания: повишено вътречерепно налягане, глаукома, хиповолемия.

Натриев нитропрусиде бързодействащ балансиран вазодилататор, който отпуска гладката мускулатура както на вените, така и на артериолите. Няма изразен ефект върху сърдечната честота и сърдечната честота. Под въздействието на лекарството се намалява OPSS и връщането на кръвта към сърцето. В същото време се увеличава коронарният кръвен поток, CO се увеличава, но миокардната нужда от кислород намалява.

Показания за употреба. Нитропрусидът е лекарството на избор при пациенти с тежка хипертония, свързана с нисък CO. Дори леко намаляване на периферното съдово съпротивление по време на миокардна исхемия с намаляване на помпената функция на сърцето допринася за нормализирането на CO. Нитропрусидът няма пряк ефект върху сърдечния мускул, той е едно от най-добрите лекарства за лечение на хипертонични кризи. Използва се при остра левокамерна недостатъчност без признаци на артериална хипотония.

Подготовка на разтвора: 500 mg (10 ампули) натриев нитропрусид се разреждат в 1000 ml разтворител (концентрация 500 mg/l). Да се съхранява на добре защитено от светлина място. Прясно приготвеният разтвор има кафеникав оттенък. Потъмнелият разтвор не е подходящ за употреба.

Дози за венозно приложение. Началната скорост на приложение е от 0,1 μg / (kg-min), с ниска CO - 0,2 μg / (kg-min). При хипертонична криза лечението започва с 2 mcg / (kg-min). Обичайната доза е 0,5 - 5 mcg/(kg-min). Средната скорост на приложение е 0,7 µg/kg/min. Най-високата терапевтична доза е 2-3 mcg / kg / min за 72 часа.

Страничен ефект. При продължителна употреба на лекарството е възможно отравяне с цианид. Това се дължи на изчерпването на резервите на тиосулфит в организма (при пушачи, с недохранване, дефицит на витамин В 12), който участва в инактивирането на цианида, образуван по време на метаболизма на нитропрусида. В този случай е възможно развитието на лактатна ацидоза, придружена от главоболие, слабост и артериална хипотония. Възможна е и интоксикация с тиоцианат. Цианидите, образувани по време на метаболизма на нитропрусида в тялото, се превръщат в тиоцианат. Натрупването на последното се случва при бъбречна недостатъчност. Токсичната концентрация на тиоцианат в плазмата е 100 mg/L.

Общи положения

Целта на инотропната подкрепа е да осигури максимална тъканна оксигенация (оценена чрез плазмена концентрация на лактат и смесена венозна кръвна оксигенация), а не да увеличи сърдечния дебит.
В клиничната практика катехоламините и техните производни се използват като инотропи. Те имат сложен хемодинамичен ефект поради α- и β-адренергични ефекти и се различават по преобладаващия си ефект върху определени рецептори. По-долу е дадено описание на хемодинамичните ефекти на основните катехоламини.

Изопреналин

Фармакология

Изопреналинът е синтетичен агонист на β-адренергичните рецептори (β1 и β2) и не засяга α-адренергичните рецептори. Лекарството разширява бронхите, по време на блокадата действа като пейсмейкър, засягайки синусовия възел, повишава проводимостта и намалява рефрактерния период на атриовентрикуларния възел. Има положителен инотропен ефект. Има ефект върху скелетната мускулатура и кръвоносните съдове. Полуживотът е 5 минути.

Лекарствени взаимодействия

Ефектът се засилва при едновременно приложение с трициклични антидепресанти.
β-блокерите са антагонисти на изопреналина.
Симпатикомиметиците могат да потенцират действието на изопреналин.
Газообразните анестетици, повишавайки чувствителността на миокарда, могат да причинят аритмии.
Дигоксинът повишава риска от тахиаритмии.

епинефрин

Фармакология

Епинефринът е селективен β 2 -адренергичен агонист (ефектът върху β 2 -адренергичните рецептори е 10 пъти по-голям от ефекта върху β 1 -адренергичните рецептори), но също така засяга α-адренергичните рецептори, без различно влияние върху α 1 - и α 2 - адренергични рецептори.
Обикновено има малък ефект върху нивото на средното кръвно налягане, с изключение на случаите на предписване на лекарството на фона на неселективна блокада на β-адренергичните рецептори, при които вазодилататорният ефект на епинефрин, медииран от действието върху β2 -адренергичните рецептори се губят и неговият вазопресорен ефект рязко се увеличава (α 1 -селективната блокада не предизвиква такъв ефект).

Област на приложение

Анафилактичен шок, ангиоедем и алергични реакции.
Обхватът на епинефрин като инотропно средство е ограничен само до септичен шок, при който той има предимства пред добутамин. Въпреки това, лекарството причинява значително намаляване на бъбречния кръвоток (до 40%) и може да се прилага само заедно с допамин в бъбречна доза.
Сърдечна недостатъчност.
Глаукома с отворен ъгъл.
Като допълнение към местните анестетици.

Дози

0,2-1 mg интрамускулно при остри алергични реакции и анафилаксия.
1 mg при сърдечен арест.
В случай на шок се прилага капково 1-10 mcg / min.

Фармакокинетика

Поради бързия метаболизъм в черния дроб и нервната тъкан и 50% свързване с плазмените протеини, полуживотът на епинефрин е 3 минути.

Странични ефекти

аритмии.
Интрацеребрален кръвоизлив (с предозиране).
Белодробен оток (с предозиране).
Исхемична некроза на мястото на инжектиране.
Безпокойство, диспнея, сърцебиене, треперене, слабост, студени крайници.

лекарствено взаимодействие

Трициклични имуносупресори.
Анестетици.
β-блокери.
Хинидин и дигоксин (често възниква аритмия).
α-адренергичните агонисти блокират α-ефектите на епинефрина.

Противопоказания

Хипертиреоидизъм.
Хипертония.
Закритоъгълна глаукома.

допамин

Фармакология

Допаминът засяга няколко вида рецептори. В малки дози активира α 1 - и α 2 допаминовите рецептори. α1 допаминовите рецептори са локализирани в съдовата гладка мускулатура и са отговорни за вазодилатацията в бъбречната, мезентериалната, церебралната и коронарната циркулация. α 1 допаминовите рецептори са разположени в постганглионарните окончания на симпатиковите нерви и ганглиите на автономната нервна система. При средна доза допаминът активира β1-адренергичните рецептори, като има положителен хронотропен и инотропен ефект, а във високи дози допълнително активира α1- и α2-адренергичните рецептори, елиминирайки вазодилатиращия ефект върху бъбречните съдове.

Област на приложение

Използва се за подобряване на бъбречния кръвоток при пациенти с нарушена бъбречна перфузия, обикновено на фона на полиорганна недостатъчност. Има малко доказателства относно ефекта на допамина върху клиничния резултат от заболяването.

Фармакокинетика

Допаминът се поема от симпатиковите нерви и бързо се разпространява в тялото. Времето на полуживот е 9 минути, а обемът на разпределение е 0,9 l/kg, но състоянието на равновесие настъпва в рамките на 10 минути (т.е. по-бързо от очакваното). Метаболизира се в черния дроб.

Странични ефекти

Рядко се наблюдават аритмии.
Хипертония при много високи дози.
Екстравазацията може да причини кожна некроза. В този случай фентоламинът се инжектира в исхемичната зона като антидот.
Главоболие, гадене, повръщане, сърцебиене, мидриаза.
Повишен катаболизъм.

Лекарствени взаимодействия

МАО инхибитори.
α-адренергичните блокери могат да засилят вазодилататорния ефект.
β-блокерите могат да засилят хипертензивния ефект.
Ерготаминът засилва периферната вазодилатация.

Противопоказания

Феохромоцитом.
Тахиаритмия (без лечение).

Добутамин

Фармакология

Добутаминът е производно на изопреналин. На практика се използва рацемична смес от дясновъртящ изомер, селективен за β1 и β2 адренорецепторите и лявовъртящ изомер, притежаващ α1 селективен ефект. Ефектите върху β2-адренергичните рецептори (вазодилатация на мезентериалните и мускулно-скелетните съдове) и α1-адренергичните рецептори (вазоконстрикция) се потискат взаимно, така че добутаминът има малък ефект върху кръвното налягане, освен ако не се прилага във висока доза. Той има по-слаб аритмогенен ефект в сравнение с допамина.

Област на приложение

Инотропна подкрепа при сърдечна недостатъчност.
При септичен шок и чернодробна недостатъчност може да причини вазодилатация, поради което не е най-предпочитаното инотропно лекарство.
Използва се във функционалната диагностика за кардиологични стрес тестове.

Фармакокинетика

Бързо се метаболизира в черния дроб. Има елиминационен полуживот от 2,5 минути и обем на разпределение от 0,21 l/kg.

Странични ефекти

аритмии.
При увеличаване на сърдечния дебит може да възникне миокардна исхемия.
Хипотензивният ефект може да бъде сведен до минимум чрез едновременното приложение на допамин във вазоконстриктивна доза. Тази комбинация от лекарства може да е необходима за лечение на пациенти със сепсис или чернодробна недостатъчност.
Алергичните реакции са изключително редки.
На мястото на инжектиране може да възникне некроза на кожата.

лекарствено взаимодействие

α-адренергичните агонисти увеличават вазодилатацията и причиняват хипотония.

Противопоказания

Ниско налягане на пълнене.
аритмии.
Сърдечна тампонада.
Дефекти на сърдечната клапа (аортна и митрална стеноза, хипертрофична обструктивна кардиомиопатия).
Установена свръхчувствителност към лекарството.

норепинефрин

Фармакология

Норепинефринът, подобно на епинефрина, има α-адренергичен ефект, но в по-малка степен засяга повечето β1-адренергични рецептори и има много ниска β2-адренергична активност. Слабостта на β2-адренергичния ефект води до преобладаване на вазоконстрикторния ефект, по-изразен от този на епинефрин. Норепинефрин се предписва при остра хипотония, но поради незначителния си ефект върху сърдечния дебит и способността да предизвиква изразен вазоспазъм, това лекарство може значително да увеличи тъканната исхемия (особено в бъбреците, кожата, черния дроб и скелетните мускули). Инфузията на норепинефрин не трябва да се прекъсва внезапно, тъй като това е опасно при рязък спад на кръвното налягане.

лекарствено взаимодействие

Трицикличните антидепресанти (блокиращи повторното навлизане на катехоламини в нервните окончания) повишават чувствителността на рецепторите към епинефрин и норепинефрин 2-4 пъти. МАО инхибиторите (например транилципромин и паргилин) значително потенцират ефекта на допамина, така че трябва да се започне с доза, равна на 1/10 от обичайната начална доза, т.е. 0,2 µg/(kghmin).

Добутаминът не е субстрат на МАО.

Милринон

Milrinone принадлежи към групата на инхибиторите на фосфодиестераза (тип III). Неговите сърдечни ефекти може да се дължат на ефекта му върху калциевите и бързите натриеви канали. β-адренергичните агонисти засилват положителния инотропен ефект на милион.

Странични ефекти

Еноксимонр

Еноксимон е инхибитор на фосфодиестераза (тип IV). Лекарството е 20 пъти по-активно от аминофилина, полуживотът му е приблизително 1,5 часа.Разгражда се до активни метаболити с 10% еноксимонарна активност с полуживот 15 часа.Използва се за лечение на застойна сърдечна недостатъчност, може да се предписва както под формата на таблетки, така и интравенозно.

Странични ефекти

Пациентите с хиповолемия могат да развият хипотония и/или сърдечно-съдов колапс.

Сода бикарбонат

Фармакология

Натриевият бикарбонат играе важна роля като буфер в тялото. Ефектът му е краткотраен. Приложението на натриев бикарбонат води до претоварване с натрий и образуване на въглероден диоксид, което води до вътреклетъчна ацидоза и намалява силата на миокардната контракция. Следователно, лекарството трябва да се прилага с голямо внимание. Заедно с това натриевият бикарбонат измества кривата на дисоциация на оксихемоглобина наляво и намалява ефективното доставяне на кислород до тъканите. Умерената ацидоза причинява вазодилатация на мозъка, така че нейната корекция може да наруши церебралния кръвоток при пациенти с мозъчен оток.

Област на приложение

Тежка метаболитна ацидоза (има противоречиви данни относно употребата при диабетна кетоацидоза).
Тежка хиперкалиемия.
Използването на натриев бикарбонат при CPR е най-добре да се избягва, тъй като са достатъчни сърдечен масаж и изкуствено дишане.

Доза

Освобождава се под формата на 8,4% разтвор (хипертоничен, 1 ml съдържа 1 mmol бикарбонатен йон) и 1,26% разтвор (изотоничен). Обикновено се прилага като болус от 50-100 ml под контрол на рН на артериалната кръв и хемодинамичен мониторинг. Според препоръките на Британския съвет за реанимация, приблизителна доза от 8,4% разтвор на натриев бикарбонат може да се изчисли, както следва:
Доза в ml (mol) = [BExt (kg)]/3, където BE е основният дефицит.

По този начин, пациент с телесно тегло 60 kg, с дефицит на основа от -20, се нуждае от 400 ml 8,4% разтвор на натриев бикарбонат за нормализиране на рН. Този обем съдържа 400 mmol натрий. От наша гледна точка това е много, така че е желателно да се коригира pH до ниво 7,0-7,1 чрез предписване на 50-100 ml натриев бикарбонат, последвано от оценка на газовете в артериалната кръв и повторно приложение на лекарството ако е необходимо. Това ви позволява да спечелите достатъчно време за провеждане на по-ефективни и по-безопасни диагностични и лечебни мерки и лечение на заболяването, довело до развитието на ацидоза.

Странични ефекти

Екстравазацията води до тъканна некроза. Ако е възможно, лекарството се прилага чрез централен катетър.
При едновременно приложение с калциеви препарати се образуват калцификации в катетъра, което може да доведе до микроемболия.

Инотропните лекарства включват сърдечни гликозиди, β-адренергични агонисти и инхибитори на фосфодиестераза. Лекарствата от тези групи повишават концентрацията на вътреклетъчен калций, което е придружено от повишаване на контрактилитета на миокарда и изместване нагоре в кривата на Frank-Starling (фиг. 9.10). В резултат на това, с всеки краен диастоличен обем (предварително натоварване), ударният обем и CO се увеличават. Тези лекарства са показани при лечението на пациенти със систолна, но не и диастолна LV дисфункция.

Ориз. 9.10. Промяна в кривата налягане - обем на LV (крива на Франк-Стерлинг) по време на лечение на сърдечна недостатъчност. Точка a съответства на CH (кривата е изместена надолу). При СН се намалява ударният обем (преди развитието на артериална хипотония) и се повишава крайното диастолно налягане на ЛК, което е съпроводено със симптоми на конгестия в белите дробове. Терапията с диуретици или лекарства, които имат венодилататорен ефект (точка b на същата крива) спомага за намаляване на налягането в лявата камера без значителна промяна в ударния обем (SV). Въпреки това, прекомерното увеличаване на диурезата или тежката венодилатация може да доведе до нежелано намаляване на UO и артериална хипотония (точка b). На фона на приема на инотропни лекарства (точка c) или вазодилататори, които действат главно върху артериоларното легло (както и комбинирани вазодилататори) (точка d), VR се повишава и крайното диастолно налягане на LV намалява (поради по-пълно изтласкване кръв по време на систола). Точка e отразява възможния положителен ефект от комбинираната терапия с инотропни и вазодилататорни лекарства. Пунктираната линия показва увеличението на кривата на Frank-Starling по време на терапия с инотропни и вазодилататорни лекарства (което обаче не достига нивото на функционална активност на нормалния LV)

При пациенти с тежка форма на заболяването, лекувани в болница, понякога се прилагат интравенозно агонисти на $-адренергичните рецептори (добутамин, допамин) за временно поддържане на хемодинамичните параметри. Дългосрочната употреба на тези лекарства е ограничена поради липсата на перорални лекарствени форми и бързо развиваща се толерантност - прогресивно намаляване на тяхната терапевтична ефикасност поради намаляване на броя на адренергичните рецептори в миокарда според принципа на обратната връзка. Фосфодиестеразните инхибитори обикновено се използват при тежка СН от III-IV функционален клас, изискваща интравенозна терапия. Въпреки високата ефикасност на фосфодиестеразните инхибитори в началото на лечението, резултатите от клиничните проучвания показват, че терапията с тези лекарства не увеличава значително продължителността на живота на пациентите.

В клиничната практика от всички инотропни лекарства най-широко използвани са сърдечните гликозиди, които се предписват както интравенозно, така и перорално. Сърдечните гликозиди повишават контрактилитета на миокарда, намаляват дилатацията на LV, повишават CO и помагат за облекчаване на симптомите на сърдечна недостатъчност. На фона на приема на сърдечни гликозиди, чувствителността на барорецепторите се повишава и следователно рефлексивно намалява симпатиковия тонус, което води до намаляване на LV следнатоварването при пациенти със сърдечна недостатъчност. В допълнение, сърдечните гликозиди ви позволяват да контролирате сърдечната честота, което има допълнителен положителен ефект при пациенти със съпътстващо предсърдно мъждене. Терапията със сърдечни гликозиди намалява симптомите на сърдечна недостатъчност, но не увеличава продължителността на живота на пациентите от тази категория. Лекарствата от този клас не са подходящи за употреба при лечение на пациенти с LV диастолна дисфункция, тъй като не подобряват камерната релаксация.

р-блокери

По-рано се смяташе, че β-блокерите са противопоказани при систолна дисфункция на LV, тъй като техният отрицателен инотропен ефект може да доведе до засилване на симптомите на заболяването. В същото време резултатите от последните клинични проучвания показват, че терапията с β-блокери парадоксално допринася за повишаване на CO и нормализиране на хемодинамичните параметри. Механизмът на това явление все още не е проучен, но се смята, че намаляването на сърдечната честота, отслабването на симпатиковия тонус и антиисхемичният ефект на β-блокерите могат да играят положителна роля в тези случаи. Понастоящем употребата на β-блокери при лечението на пациенти със сърдечна недостатъчност остава обект на клинични изпитвания.

Инотропни лекарстваса лекарства, които повишават контрактилитета на миокарда. Най-известните инотропни лекарства са сърдечните гликозиди. В началото на 20 век почти цялата кардиология се основава на сърдечните гликозиди. И дори в началото на 80-те години. гликозидите остават основните лекарства в кардиологията.

Механизмът на действие на сърдечните гликозиди е блокадата на натриево-калиевата "помпа". В резултат на това потокът от натриеви йони в клетките се увеличава, обменът на натриеви йони за калциеви йони се увеличава, което от своя страна води до увеличаване на съдържанието на калциеви йони в миокардните клетки и положителен инотропен ефект. В допълнение, гликозидите забавят AV проводимостта и забавят сърдечната честота (особено при предсърдно мъждене) поради вагомиметични и антиадренергични ефекти.

Ефективността на гликозидите при циркулаторна недостатъчност при пациенти без предсърдно мъждене не беше много висока и дори беше поставена под въпрос. Въпреки това, специално проведени проучвания показват, че гликозидите имат положителен инотропен ефект и са клинично ефективни при пациенти с нарушена систолна функция на лявата камера. Предиктори за ефективността на гликозидите са: увеличаване на размера на сърцето, намаляване на фракцията на изтласкване и наличие на III сърдечен тон. При пациенти без тези признаци вероятността от ефект от назначаването на гликозиди е ниска. В момента цифровизацията вече не се прилага. Както се оказа, основният ефект на гликозидите е именно невровегетативният ефект, който се проявява при предписване на малки дози.

В наше време показанията за назначаване на сърдечни гликозиди са ясно дефинирани. Гликозидите са показани при лечение на тежка хронична сърдечна недостатъчност, особено ако пациентът има предсърдно мъждене. И не просто предсърдно мъждене, а тахисистолна форма на предсърдно мъждене. В този случай гликозидите са лекарства на първи избор. Основният сърдечен гликозид е дигоксин. Други сърдечни гликозиди вече почти не се използват. При тахисистолична форма на предсърдно мъждене дигоксин се предписва под контрола на честотата на камерните контракции: целта е сърдечна честота от около 70 на минута. Ако по време на приема на 1,5 таблетки дигоксин (0,375 mg) не е възможно да се намали сърдечната честота до 70 на минута, се добавят Р-блокери или амиодарон. При пациенти със синусов ритъм дигоксин се предписва, ако има тежка сърдечна недостатъчност (стадий II B или III-IV FC) и ефектът от приема на АСЕ инхибитор и диуретик е недостатъчен. При пациенти със синусов ритъм със сърдечна недостатъчност дигоксин се предписва в доза от 1 таблетка (0,25 mg) на ден. В същото време, за възрастни хора или пациенти, които са имали инфаркт на миокарда, като правило е достатъчна половина или дори една четвърт от таблетка дигоксин (0,125-0,0625 mg) на ден. Интравенозните гликозиди се предписват изключително рядко: само при остра сърдечна недостатъчност или декомпенсация на хронична сърдечна недостатъчност при пациенти с тахисистолична форма на предсърдно мъждене.
Дори в такива дози: от 1/4 до 1 таблетка дигоксин на ден, сърдечните гликозиди могат да подобрят благосъстоянието и състоянието на тежки пациенти с тежка сърдечна недостатъчност. При прием на по-високи дози дигоксин се наблюдава повишаване на смъртността при пациенти със сърдечна недостатъчност. При лека сърдечна недостатъчност (етап II A) гликозидите са безполезни.
Критериите за ефективност на гликозидите са подобрено благосъстояние, намаляване на сърдечната честота (особено при предсърдно мъждене), увеличаване на диурезата и повишаване на работоспособността.
Основните признаци на интоксикация: появата на аритмии, загуба на апетит, гадене, повръщане, загуба на тегло. Когато се използват малки дози гликозиди, интоксикацията се развива изключително рядко, главно когато дигоксин се комбинира с амиодарон или верапамил, които повишават концентрацията на дигоксин в кръвта. При навременно откриване на интоксикация обикновено е достатъчно временно спиране на лекарството с последващо намаляване на дозата. Ако е необходимо, допълнително използвайте калиев хлорид 2% -200,0 и / или магнезиев сулфат 25% -10,0 (ако няма AV блокада), за тахиаритмии - лидокаин, за брадиаритмии - атропин.

В допълнение към сърдечните гликозиди има негликозидни инотропни лекарства. Тези лекарства се използват само в случаи на остра сърдечна недостатъчност или тежка декомпенсация при пациенти с хронична сърдечна недостатъчност. Основните негликозидни инотропни лекарства включват: допамин, добутамин, епинефрин и норепинефрин. Тези лекарства се прилагат само интравенозно, за да се стабилизира състоянието на пациента, да се изведе от декомпенсация. След това преминават към прием на други лекарства.

Основните групи негликозидни инотропни лекарства:
1. Катехоламини и техните производни: адреналин, норепинефрин, допамин.
2. Синтетични симпатикомиметици: добутамин, изопротеренол.
3. Инхибитори на фосфодиестераза: амринон, милринон, еноксимон (лекарства като имобендан или веснаринон, освен че инхибират фосфодиестераза, влияят директно на натриевия и/или калциевия ток през мембраната).

Таблица 8
Негликозидни инотропни лекарства

Лекарство	Първоначална скорост на инфузия, mcg/min	Приблизителна максимална скорост на инфузия
Адреналин		10 µg/мин
Норепинефрин		15 µg/мин

Добутамин (добутрекс)
Изопротеренол
		700 мкг/мин
Вазопресин

Норепинефрин.Стимулирането на 1- и α-рецепторите предизвиква повишен контрактилитет и вазоконстрикция (но коронарните и церебралните артерии се разширяват). Често се отбелязва рефлексна брадикардия.

допамин. Предшественик на норепинефрин и насърчава освобождаването на норепинефрин от нервните окончания. Допаминовите рецептори се намират в съдовете на бъбреците, мезентериума, в коронарните и церебралните артерии. Тяхното стимулиране предизвиква вазодилатация в жизненоважни органи. Когато се влива със скорост до около 200 микрограма / min (до 3 микрограма / kg / min), се осигурява вазодилатация („бъбречна“ доза). С увеличаване на скоростта на инфузия на допамин с повече от 750 μg / min, започват да преобладават стимулирането на α-рецепторите и вазоконстрикторният ефект (доза „пресор“). Следователно е рационално да се прилага допамин с относително ниска скорост, приблизително в диапазона от 200 до 700 µg/min. Ако е необходима по-висока скорост на приложение на допамин, те се опитват да свържат инфузия на добутамин или да преминат към инфузия на норепинефрин.

Добутамин.Селективен стимулатор на 1-рецепторите (но има и лека стимулация на 2- и α-рецепторите). При въвеждането на добутамин се отбелязва положителен инотропен ефект и умерена вазодилатация.
При рефрактерна сърдечна недостатъчност се използва инфузия на добутамин с продължителност от няколко часа до 3 дни (поносимостта обикновено се развива до края на 3 дни). Положителният ефект от периодичната инфузия на добутамин при пациенти с тежка сърдечна недостатъчност може да продължи доста дълго време - до 1 месец или повече.

Речник на термините Инотропи: лекарства, които повишават контрактилитета на миокарда и ударния обем. Вазопресори: лекарства, които повишават периферното съдово съпротивление и кръвното налягане. Хронотропен: увеличава сърдечната честота Луцитропен: подобрява отпускането на сърцето в диастола и намалява EPP във вентрикулите

Речник на термините Afterload - налягането (напрежението), което вентрикулът трябва да осигури, за да преодолее съпротивлението на кръвния поток; определя се от аортната клапа и OPSS. Агонистът е лекарство, което стимулира рецептор, когато взаимодейства с него. Антагонист - лекарство, което има обратен ефект или пречи на действието на друго (инхибиране)

ПРОМЕНИ В ПЛЪТНОСТТА НА РЕЦЕПТОРИТЕ НА КЛЕТЪЧНАТА ПОВЪРХНОСТ ПРИ НЯКОИ ЗАБОЛЯВАНИЯ И СЪСТОЯНИЯ Заболявания и състояния Рецептори Промени Сърдечна недостатъчност β (сърце) увеличаване Сепсис α (черен дроб, кръвоносни съдове) намаляване Миокардна исхемия β (сърце) намаляване Миокардна исхемия α (сърце) увеличаване Астма * β (бели дробове, левкоцити) намалява Новородени α β (сърце, левкоцити, тромбоцити) намалява С въвеждането на α β агонисти (сърце, левкоцити, тромбоцити) намалява При прилагане на α β антагонисти (сърце, левкоцити, тромбоцити) се увеличава Хипертироидизъм β (сърце) повишаване Хипотиреоидизъм β (сърце) намаляване Глюкокортикоиди β (сърце, левкоцити) повишаване

Лекарства с положителен инотропен ефект (Feldman A.M., 1993) Клас I - лекарства, които повишават съдържанието на вътреклетъчен cAMP (β-адреномиметици, PDE инхибитори) Клас II - лекарства, които действат върху йонните помпи / канали в сарколемата -SG Клас III - лекарства, които повлияват вътреклетъчния калций а) освобождаването му от SPR (чрез инозитол трифосфат IP 3) б) калциеви сенсибилизатори (калциеви сенсибилизатори) клас IV - средства с комбиниран механизъм на действие - веснаринон, пимобендан

Инотропни агенти с положителен ефект (Basler J.R. et al, 2002), продукти, повишаващи съдържанието на вътреклетъчния CAMF 1. Агонисти β-адренергични и допаминергични рецептори Добамин Допамин Адреналин (Епинефрин) Норепинефрин (норепинефрин) изоперенол 2. Инаминеенон Милрино Милренин. cAMP Калций Дигоксин Трийодтиронин Левосимендан

"Идеално" инотропно лекарство (Goldenberg and Cohn) за повишаване на контрактилитета на миокарда; увеличаване на сърдечния дебит; оптимизиране на периферната циркулация; намаляване на задръстванията в белите дробове; нямат аритмогенен ефект; не предизвикват тахикардия и повишаване на mVO2; премахване или намаляване на клиничните прояви на сърдечна недостатъчност; предотвратяване на развитието на сърдечна недостатъчност; увеличаване на преживяемостта и подобряване на качеството на живот.

2,0 Основно α 1 Повишаване" title="(!LANG: Зависими от дозата ефекти на адреналина Доза (mcg/kg/min) Рецепторно активиране Хемодинамични ефекти 0,02-0,08 Основно β 1 и β 2 Повишаване на CO Умерена вазодилатация 0,1-2,0β 1 и α 1 Увеличение на CO Увеличение на VR > 2,0 Основно α 1 Увеличение" class="link_thumb"> 13 !}Дозозависими ефекти на адреналина Доза (mcg/kg/min) Рецепторно активиране Хемодинамични ефекти Главно β 1 и β 2 Повишаване на CO Умерена вазодилатация на β 1 и α 1 Повишаване на CO Повишаване на TPVR > 2,0 Основно α 1 Повишаване на TPVR Май намаляване на CO поради увеличаване на последващото натоварване 2,0 Основно α 1 Увеличение "> 2,0 Основно α 1 Увеличаване на TPVR Може да намали CO поради повишено следнатоварване"> 2,0 Основно α 1 Увеличение" title="(!LANG: Зависещи от дозата ефекти на адреналина Доза (mcg/kg/min) Рецептори за активиране Хемодинамични ефекти 0,02-0,08 Основно β 1 и β 2 Повишаване на CO Умерена вазодилатация 0,1-2,0 β 1 и α 1 Повишаване на CO Повишаване на периферното съдово съпротивление > 2,0 Основно α 1 Повишаване"> title="Дозозависими ефекти на адреналина Доза (mcg/kg/min) Рецепторно активиране Хемодинамични ефекти 0,02-0,08 Основно β 1 и β 2 Повишен CO Умерена вазодилатация 0,1-2,0 β 1 и α 1 Повишен CO Повишен TPVR > 2,0 Основно α 1 Повишен"> !}

Странични ефекти на ADRENALIN Тревожност, тремор, сърцебиене и болка в областта на сърцето Тахикардия и тахиаритмии Повишена нужда от кислород на миокарда, което води до исхемия Намален кръвоток на вътрешните органи и особено на черния дроб (повишаване на AST и ALT) Контраинсуларен ефект: лактатна ацидоза , хипергликемия

NORADRENALINE Използва се главно за постигане на α-агонистични ефекти: повишаване на TPVR (и BP) без значително повишаване на CO Използва се при ниско TPVR и хипотония, например септичен "топъл шок" с нормален или висок CO Скорост на инфузия, титрувана от 0,05 до 1 µg/kg/мин

Хемодинамични ефекти на норепинефрин Сърдечна честота Зависима стойност: остава непроменена или намалява с повишаване на кръвното налягане; повишава се, ако BP остане ниско Контрактилитет Увеличава CO Увеличава или намалява в зависимост от TPVR

Ефектите на NORADRENALINE са подобни на тези на епинефрин. Може да наруши кръвообращението в крайниците и да изисква комбинация с вазодилататори като добутамин или натриев нитропрусид. По-голямо въздействие върху кръвотока на вътрешните органи и снабдяването на миокарда с кислород.

ДОПАМИН Междинен продукт при образуването на норепинефрин; по този начин може индиректно да повлияе на освобождаването на норепинефрин. Има директни дозозависими α-, β- и допаминергични ефекти. Показанията се основават на неговите адренергични ефекти.

Зависещи от дозата допамин ефекти Доза (µg/kg/min) Рецепторно активиране Ефект 1-3 Допаминергичен (DA 1) Увеличаване на бъбречния и мезентериален кръвен поток 3-10 β 1 + β 2 (+ DA 1) Увеличаване на сърдечната честота, контрактилитет , CO; намаляване на периферното съдово съпротивление; PVR може да се повиши поради вазоконстрикция с ранно възбуждане на α-рецептори >10 Alpha (+ β + DA 1) Повишава 10 Алфа (+ β + ДА 1) Увеличаване">

ДОБУТАМИН Добутаминът е смес от два изомера, от които лявовъртящият има предимно а-миметичен ефект, а дясновъртящият действа върху β-рецепторите. Вазоконстрикторният ефект на стимулиране на a-рецепторите се неутрализира от вазодилататорния ефект на стимулиране на β2-рецепторите, в резултат на което общият съдов ефект на добутамин се намалява до незначителни промени в OPSS. Увеличаването на контрактилитета на миокарда поради положителния инотропен ефект на добутамин се постига чрез стимулиране на β1 и a-рецепторите, докато увеличаването на сърдечната честота се постига чрез стимулиране на β1-рецепторите. Ето защо положителните инотропни ефекти на добутамина са значително по-изразени от хронотропните.

DOBUTAMIN Основният метаболит е 3-O-methyldobutamine, потенциален инхибитор на α-адренергичните рецептори. Следователно вазодилатацията може да бъде медиирана от действието на този метаболит. Първоначалната скорост на инфузия обикновено е 5 mcg/kg/min. Освен това скоростта се титрира, докато се постигне ефект до 20 µg/kg/min.

Хемодинамични ефекти на добутамин Сърдечна честота Увеличава контрактилитета Увеличава CO Увеличава кръвното налягане Обикновено се повишава, може да остане непроменено TPVR Намалява поради дилатация на съдовото легло; може да бъде леко повишен при пациенти, получаващи ниски дози α-блокери или β-блокери LVEDP (LVDD) Намалено DLP Намалено PVR Намалено

ДОПЕКСАМИН Нов синтетичен катехоламин, структурно подобен на допамина. Агонист на DA1 и DA2 рецепторите, както и β2 агонист. Ефектът върху β1-адренорецепторите е много слаб. Доза: варира от 0,5 до 6 mcg / kg / min и се определя от състоянието на пациента и CG.

ИЗОПРОТЕРЕНОЛ Синтетичен катехоламин Неспецифичен β-агонист с минимални α-адренергични ефекти. Има инотропен, хронотропен ефект и води до системна и белодробна вазодилатация. Показания: брадикардия, намаляване на CO, бронхоспазъм (е бронходилататор). В момента не се предлага навсякъде

AMRINONE / MILRINONE Принадлежи към нов клас "Бипиридини" Рецепторно-независима активност, базирана на селективно инхибиране на PDE-III, което води до натрупване на сАМР в кардиомиоцитите сАМР увеличава силата на контракциите, сърдечната честота и продължителността на миокардната релаксация Има инотропен, вазодилататорен и лузотропен ефект корекция на хипотония

AMRINONE Първо поколение лекарство, понастоящем ограничена употреба Дългият полуживот осигурява потенциално по-дълъг хипотензивен ефект след натоварваща доза Употреба, придружена от тромбоцитопения Дозировка: натоварваща доза 0,75 mg/kg, скорост на инфузия 5-10 mcg/kg/min В тази група милринон остава лекарството по избор

Хемодинамични ефекти на инамринон HR Обикновено незначителни промени (тахикардия при използване на високи дози) Променливо SBP (често повишено, когато CRVR се компенсира чрез увеличаване на CO) CO Повишен DLP Намален CRVR Намален PVR Намален чрез намаляване на стреса на стената)

Показания Тежка вродена сърдечна недостатъчност (неконтролирана от диуретици и дигоксин) Повишена белодробна и системна съдова резистентност За намаляване на следнатоварването и предварителното натоварване чрез директно действие върху гладкомускулните клетки Нисък CO в постоперативния период

Хемодинамични ефекти на милринон HR Обикновено непроменени; може леко да се увеличи с по-високи дози CO Повишава кръвното налягане Прекъснат ефект на TPVR и PVR Намалява предварителното натоварване Намалява кислородната консумация на миокарда Често остава непроменена

КАЛЦИЙ Препоръките за употребата на калций при CPR са ограничени до няколко специфични ситуации Вътреклетъчният калций играе важна роля в клетъчната смърт, но нито едно проучване не е показало, че преходната хиперкалцемия влошава изхода след сърдечен арест

КАЛЦИЙ Начини на приложение: Само IV, вътрекостно Калциев хлорид - в централните вени Калциев глюконат - в периферните вени Дозировка: Калциев хлорид = mg/kg Калциев глюконат = mg/kg

Хемодинамични ефекти на калция HR остава непроменен или намалява (парасимпатиков ефект) Повишава се контрактилитета (особено при хипокалциемия) BP Повишава TPVR Повишава (може да намалее с хипокалциемия) Предварително натоварване Леки промени в CO Прекъсващ ефект

Съвременни насоки за лечение на сърдечна недостатъчност (ACC / AHA, 2001) Препоръчително е HF да се предписва на пациенти с CHF стадий C (пациенти с морфологични промени в сърцето, съчетани с клинични и инструментални прояви на левокамерна недостатъчност) и стадий D (рефрактерен, краен стадий на ХСН с тежки необратими морфологични промени и частично обратими функционални промени). В същото време, в съответствие с идеите на основаната на доказателства медицина, препоръките за предписване на SG съответстват на клас I и ниво на доказателства "А", което показва научната и практическата валидност на употребата на тези лекарства, потвърдена в няколко многоцентрови , плацебо-контролирани проучвания. Според най-новите данни FH не само подобрява качеството на живот и клиничните симптоми при пациенти със ЗСН, но също така значително намалява комбинирания риск от смъртност и нива на хоспитализация.

Ахмед А., Рич М.В., Флег Дж.Л. et al. Ефекти на дигоксин върху заболеваемостта и смъртността при диастолна сърдечна недостатъчност. Проучване на допълнителната група за разследване на дигиталис. тираж. авг. 1, 2006;114: При амбулаторни пациенти с умерена HF, запазена LV EF и синусов ритъм, които вече са на АСЕ инхибитори и диуретици, дигоксинът няма значим ефект върху смъртността от всички причини, CV и HF, както и върху честотата на всички хоспитализации и хоспитализации по сърдечносъдови причини.

Дозозависими ефекти на дигиталисови препарати Възраст Обща доза на дигиталисови препарати (mcg/kg/min) Дневна доза (процент от общата доза с интактна бъбречна функция) Новородени % 2 мес. – 2 години % 2 години – 10 години % >10 години % 1"> 10 години 8-1225-35%"> 1" title="(!LANG:Зависещи от дозата ефекти на дигиталисовите лекарства Възраст Обща доза от дигиталисовите лекарства (mcg/kg/мин) Дневна доза (процент от общата доза с нормална Бъбречна функция) Новородени 15-3020-35% 2 месеца - 2 години 30-5025-35% 2 години - 10 години 15-3525-35% >1"> title="Дозозависими ефекти на дигиталисови препарати Възраст Обща доза на дигиталисови препарати (mcg/kg/min) Дневна доза (процент от общата доза с интактна бъбречна функция) Новородени 15-3020-35% 2 месеца. – 2 години 30-5025-35% 2 години – 10 години 15-3525-35% >1"> !}

Тропонин С Калциев йон Актин Миозин Тропомиозин Левосимендан За разлика от инотропните агенти, калциевите сенсибилизатори като левосимендан увеличават контрактилната сила, без да променят цитоплазмената концентрация на калций или да увеличават притока на кардиомиоцити чрез свързване с тропонин С и повишаване на чувствителността на контрактилните протеини към калций. Левосимендан се свързва с тропонина предимно по време на систола и в много по-малка степен по време на диастола. За разлика от инотропните лекарства, калциевите сенсибилизатори като левосимендан повишават контрактилната сила, без да променят цитоплазмената концентрация на калций и без да увеличават притока му в кардиомиоцита чрез свързване с тропонин С и повишаване на чувствителността на контрактилните протеини към калций. Левосимендан се свързва с тропонина предимно по време на систола и в много по-малка степен по време на диастола. Калциев йон Актин Тропонин С Миозин

K+K+ K+K+ K+K+ K+K+ K+K+ K+K+ K+K+ Калиева вазодилатация ЛЕВОСИМЕНДАН КЪМ ATP канал Доказано е, че левосимендан насърчава коронарна и системна вазодилатация. Този ефект се медиира от действието върху мускулната тъкан, отварянето на АТФ-зависимите К-канали, което води до намаляване на пред- и следнатоварването на миокарда, увеличаване на доставката на кислород към миокарда и подобряване на бъбречния кръвен поток.

Проучването RUSLAN, проведено само в Русия, координатор на изследването е чл.-кор. RAMS V.S. Moiseev Проучването включва 500 пациенти с ОМИ с левокамерна недостатъчност. Левосимендан е прилаган в продължение на 6 ч. Има намаление на симптомите на циркулаторна недостатъчност и смъртността през първите 24 часа след терапия с левосимендан в сравнение с плацебо. Имаше намаление на смъртността с 40% в групата пациенти, лекувани с лекарството, в сравнение с плацебо.

През март 2003 г. в Руската федерация е регистрирано ново лекарство за лечение на остра декомпенсация на сърдечна недостатъчност (СН) - калциев сенсибилизатор със свойствата на вазодилататор левосимендан

Използването на инотропи в практиката на интензивното лечение Инотропна подкрепа е необходима при редица състояния - сърдечен арест; - кардиогенен шок; - хронична и остра сърдечна недостатъчност; - септичен шок. В този случай се преследват следните терапевтични цели: - подобряване на органната перфузия и доставката на кислород до тъканите; - лечение на основното заболяване; - осигуряване на адекватно кръвно налягане и коронарен кръвоток; - предотвратяване на вторични усложнения от таргетните органи, включително сърцето, мозъка, бъбреците, белите дробове, червата; - лечение на метаболитни нарушения, аритмии и миокардна исхемия; - максимално увеличаване на снабдяването на миокарда с кислород (повишаване на диастоличното кръвно налягане, диастолното време на перфузия, PO 2 кръв, намаляване на LVCD); - намаляване на миокардната нужда от кислород чрез елиминиране на тахикардия и дилатация на лявата камера.

Принципи за използване на вазоактивни лекарства в интензивното лечение Колкото е възможно по-рано (започвайки от ранните стадии на циркулаторна недостатъчност - напреднало интензивно лечение); Задължително използване на централен хемодинамичен мониторинг (инвазивен или неинвазивен); Използването на лекарства възможно най-ефективно в минимални дози; Въвеждането на лекарства само с помощта на специални устройства (дозатори, перфузори) или капково в голямо разреждане (изисква се много точна дозировка): Въвеждането на лекарства само в централните вени; Комбинирана употреба на лекарства с положителен инотропен и вазодилататорен ефект; Преди и по време на употребата на лекарства е необходимо да се елиминират хиповолемия, електролитни нарушения, нарушения на киселинно-базовия баланс, хипоксемия и хипотермия.

Методи за изчисляване на концентрацията на лекарства за продължителна инфузия Изопротеренол Адреналин Норепинефрин) 0,6 X MT в CG = __ MG в 100 ML 1 ml/час е еквивалентен на 0,1 μg/kg/min Допамин Добутамин Амринон Нитропрусид) 6 X MT в CG = __ MG в 100 ML 1 ml/час, еквивалентен на 1 mcg/kg/min

ПРИМЕРИ ЗА ИЗЧИСЛЕНИЕ Пример: новородено бебе, тегло 3,200g, допамин 5 µg/kg/min V (ml\20 h) = (5 x 3,2 x 20 x 60)\5000 = 3,84 ml 0,5% разтвор на допамин + Sol. Natrii chloridi 0.9%- 20 ml (1 ml=5 mkg\kg\min) Пример: 5-годишно дете, тегло 20 kg, допамин 5 mcg/kg/min V (ml\20 h) = (5 x 20 x 20 x 60)\40000 = 3 ml 4% разтвор на допамин + Sol. Natrii chloridi 0,9%-20 ml (1 ml=5 mkg\kg\min) Пример: възрастен на 45 години, тегло 20 kg, допамин 5 mcg/kg/min V (ml\20 h) = (5 x70 x 20 x 60) \ 40000 \u003d 10,5 4% разтвор на допамин + Sol. Натриев хлорид 0,9%-20 ml (1 ml=5 mkg\kg\min)

Глюкагон: доза 1.v / в бавно, 1-5 mg; 0,5-2,0 mg интрамускулно или s / c; 2.Инфузионна терапия: mcg/min.; 3. Рядко се използва поради действието си върху стомашно-чревния тракт и тежката тахикардия.

Трийодтиронин Трийодтиронинът (Т3) е активната форма на тиреоидния хормон. Има различни ефекти върху ядрото и митохондриите, регулирайки процесите на генна транскрипция и окислително фосфорилиране. Доказано е, че CPB (кардиопулмонален байпас) води до намаляване на концентрацията на тиротропин в кръвната плазма (синдром на еутироидна слабост). Лабораторните изследвания показват, че Т3 има положителен инотропен и лузитропен ефект, дори при пълна блокада на β-адренергичните рецептори и без повишаване на вътреклетъчната концентрация на сАМР. Трийодтиронинът е изследван с използване на IV болус от 0,4 µg/kg, последван от 6-часова инфузия на 0,4 µg/kg. Т 3 има предимство пред тироксина, т.к. началото на последния е твърде бавно в сравнение с трийодтиронин; освен това тежко болните пациенти имат проблеми с превръщането на Т4 в Т3.