Дуоденумът се състои от 4 части: горна хоризонтална, низходяща, долна хоризонтална и възходяща част. Горна хоризонтална част (pars horizontalis superior)лежи на нивото на първия поясен прешлен. Разполага се в горния етаж на коремната кухина: интраперитонеално - в началната част, където пасва чернодробно-дуоденалният лигамент, мезоперитонеално - в средната част и ретроперитонеално - в областта на горната чупка. Отгоре той влиза в контакт с жлъчния мехур и квадратния дял на черния дроб, отдолу - с главата на панкреаса, отзад - с тялото на 1-ви лумбален прешлен и отпред - с антралната част на стомаха.
Низходяща част (pars descendens)отива вдясно от гръбначния стълб на ниво LI-LIII. Горната част на низходящата част на червата се намира над мезентериума на напречното дебело черво, т.е. в горния етаж на същата коремна кухина. Средният участък (приблизително със същата дължина) лежи зад корена на мезентериума на напречното дебело черво. Долната част с дължина до 6 cm е разположена под мезентериума на напречното дебело черво, вдясно от корена на мезентериума на тънките черва в долния етаж на коремната кухина. Намира се ретроперитонеално; перитонеума в прехода към десния бъбрек образува дуоденално-бъбречен лигамент. На лигавицата му има малка (0,5-1 см дължина) надлъжна гънка (plica longitudinalis duodeni), която завършва с възвишение - голяма дуоденална папила (ватер папила, папила дуодени майор), върху която се отваря чернодробно-панкреасната ампула (хепатопанкреатична ампула).
В случаите, когато има допълнителен панкреатичен канал (ductus pancreaticus accessorius), отваря се върху чревната лигавица малко над главния канал на малката дуоденална папила (papilla duodeni minor).
Низходящата част контактува отляво с главата на панкреаса, зад и отдясно с десния бъбрек, дясната бъбречна вена, долната куха вена и уретера; отпред - с мезентериума на напречното дебело черво и под неговото прикрепване - с бримки на тънките черва.
Долна хоризонтална част (pars horizontalis inferior)лежи на ниво LIII. Разполага се ретроперитонеално. Отгоре граничи с главата на панкреаса, отзад - с долната празна вена и коремната аорта, отпред и отдолу - с бримките на тънките черва.
възходяща част (pars ascendens)отива на ниво LIII вляво и до 12-дуодено-йеюналната флексура (Flexura duodenojejunalis),разположени на ниво LII и фиксирани лигамент на Treitz.Възходящата част на червата е разположена мезоперитонеално; отгоре той контактува с долната повърхност на тялото на панкреаса, отзад - с долната празна вена и коремната аорта, отпред и отдолу - с бримките на тънките черва.
Хепато-12-дуоденален лигамент, разположен между портите на черния дроб и горната стена на луковицата на дванадесетопръстника 12, той е крайната дясна част на малкия оментум и ограничава отвора на оментума отпред.
Дуодено-бъбречната връзка е опъната между външно-задния ръб на низходящата част на дванадесетопръстника и областта на десния бъбрек, ограничава оменталния отвор отдолу.
Лигамент на Treitzподдържа 12-коло-йеюналната флексура в нормално положение. Образува се от гънка на перитонеума, която покрива мускула, който окачва дванадесетопръстника 12.
Кръвоснабдяването се осъществява от клоните на целиакия ствол (предни и задни горни панкреатодуоденални артерии) и горната мезентериална артерия (предни и задни долни панкреатодуоденални артерии), които анастомозират помежду си на нивото на средата на низходящата част на дванадесетопръстника.
Венозният отток се осъществява през едноименните вени в системата на порталната вена.
Изтичането на лимфа се извършва към горните и долните панкреатодуоденални лимфни възли и по-нататък към целиакичните лимфни възли.
Инервацията на дванадесетопръстника се осъществява от клоните на целиакия, горния мезентериален, чернодробния, стомашния плексус, двата блуждаещи нерва.
В дванадесетопръстника има четири отдела:
1. отгоре
2. низходящ
3. хоризонтален
4. възходящ.
1. Горна част (крушка)Дуоденумът се намира между пилора и горната флексура на дванадесетопръстника.
Връзка с перитонеума:покрити интраперитонеално в началните, мезоперитонеално в средните части.
Скелетотопия-L1-L3
Синтопия:отгоре на жлъчния мехур, отдолу на главата на панкреаса, пред антралната част на стомаха.
2. Низходяща част на дванадесетопръстникаобразува повече или по-малко изразен завой надясно и преминава от горните към долните завои. Общият жлъчен канал и панкреатичният канал на голямата дуоденална папила се отварят в тази част. Малко над него може да има непостоянна малка дуоденална папила, върху която се отваря допълнителен панкреатичен канал.
Връзка с перитонеума:разположени ретроперитонеално.
Скелетотопия– L1-L3.
Синтопия:отляво е главата на панкреаса, зад и отдясно е десният бъбрек, дясната бъбречна вена, долната празна вена и уретера, пред мезентериума на напречното дебело черво и бримките на тънките черва.
3. Хоризонтална част на дванадесетопръстникавърви от долния завой до пресечната точка с горните мезентериални съдове.
Връзка с перитонеума:разположени ретроперитонеално. Скелетотопия - L3.
Синтопия:от над главата на панкреаса, зад долната празна вена и коремната аорта, отпред и под бримката на тънките черва.
4. Възходяща част на дванадесетопръстникапреминава от пресечната точка с горните мезентериални съдове наляво и нагоре до дуоденално-йеюнуалната флексура и се фиксира от суспензорния лигамент на дванадесетопръстника.
Връзка с перитонеума:разположен мезоперитонеално.
Скелетотопия– L3-L2.
Синтопия:от над долната повърхност на тялото на панкреаса, зад долната празна вена и коремната аорта, отпред и под бримката на тънките черва.
Лигаменти на дванадесетопръстника
Хепатодуоденален лигамент- между портите на черния дроб и началния участък на дванадесетопръстника и съдържа собствена чернодробна артерия, разположена в лигамента отляво, общия жлъчен канал, разположен отдясно, и между тях и отзад - порталната вена.
Дуоденален лигаментпод формата на гънка, перитонеумът е опънат между външния ръб на низходящата част на червата и десния бъбрек.
кръвоснабдяване
Кръвоснабдяването се осигурява от системата на целиакия ствол и горната мезентериална артерия.
Задни и предни горни панкреатично-дуоденални артериитръгват от гастродуоденалната артерия.
Задни и предни долни панкреатодуоденални артериитръгват от горната мезентериална артерия, отиват към двете горни и се свързват с тях.
Вени на дванадесетопръстникаповторете хода на едноименните артерии и отклонете кръвта в системата на порталната вена.
Лимфен дренаж
Еферентните лимфни съдове се вливат в лимфните възли от първи ред, които са горните и долните панкреатодуоденални възли.
инервация
Инервацията на дванадесетопръстника се осъществява от целиакия, горния мезентериален, чернодробния и панкреатичния нервен плексус, както и клоновете на двата блуждаещи нерва.
Чревен шев
Конецът на червата е сборно понятие, което обединява всички видове конци, които се прилагат върху кухи органи (хранопровод, стомах, тънки и дебели черва).
Основните изисквания за чревния шев:
1. Стегнатост- постига се чрез контакт на серозните мембрани на зашитите повърхности. Хемостатичност - постига се чрез улавяне на сублимата, вискозната основа на кухия орган в шева (шевът трябва да осигури хемостаза, но без значително нарушаване на кръвоснабдяването на стената на органа по линията на шева).
2. Адаптивност- шевът трябва да се извърши, като се вземе предвид структурата на обвивката на стените на храносмилателния тракт за оптимално сравнение една с друга на едноименните мембрани на чревната тръба.
3. Издръжливост- постига се чрез захващане в шева под. лигавичен слой, където се намират голям брой еластични влакна.
4. Асептичност (чистота, липса на инфекции)- това изискване е изпълнено, ако лигавицата на органа не е уловена в конеца (използване на „чисти“ едноредови конци или потапяне на проходни (инфектирани) конци с „чист“ серозно-мускулен шев).
В стената на кухите органи на коремната кухина се разграничават четири основни слоя: лигавица; субмукозен слой; мускулен слой; серозен слой.
Серозната мембрана има изразени пластични свойства (повърхностите на серозната мембрана, поставени в контакт с помощта на шевове, след 12-14 часа са здраво залепени заедно, а след 24-48 часа свързаните повърхности на серозния слой са здраво споени с всеки друго). По този начин зашиването, обединяващо серозната мембрана, осигурява плътността на чревния шев. Честотата на такива шевове трябва да бъде най-малко 4 бримки на 1 см от дължината на зашитата област. Мускулната обвивка придава еластичност на линията на шева и затова нейното улавяне е незаменим атрибут на почти всеки тип чревен шев. Субмукозният слой осигурява механичната здравина на чревния шев, както и добрата васкуларизация на зоната на шева. Следователно връзката на ръбовете на червата винаги се получава с улавянето на субмукозата. Лигавицата няма механична якост. Свързването на краищата на лигавицата осигурява добра адаптация на краищата на раната и предпазва линията на шева от проникване на инфекция от лумена на органа.
Червата с дължина около 30 см приличат на подкова, отворена наляво (фиг. 136). Намира се вдясно от телата на прешлените. Червата са разделени на четири части: горна хоризонтална, низходяща, долна хоризонтална и възходяща. Първата част на червата е разположена на нивото на 1-ви лумбален прешлен, низходящата част се спуска към 3-ти прешлен, възходящата част се издига нагоре и наляво до левия ръб на 2-ри лумбален прешлен. Тук червата, преминавайки в йеюнума, образува рязко огъване (flexura duodenojejunalis). Дуоденумът е разделен от напречно разположения корен на мезентериума на напречното дебело черво на две части, свързани с горния и долния етаж на коремната кухина. Черният дроб с жлъчния мехур е в съседство с горната част на червата отпред, напречното дебело черво и бримките на тънките черва с корена на мезентериума, съдържащи горните мезентериални съдове, са в съседство с долната част. Вдясно от дванадесетопръстника е чернодробната гънка на дебелото черво. Отляво главата на панкреаса е включена в завоя на червата. Зад него са гастродуоденалната артерия, общият жлъчен канал, вътрешната част на десния бъбрек с неговите съдове и долната празна вена.
Ориз. 136. Топография на дванадесетопръстника и панкреаса.
1 - черен дроб; 2 - стомаха; 3 - панкреас: 4 - далак; 5 - неперитонеални полета - места за фиксиране на дебелото черво и мезентерията му; 6 - бъбрек; 7 - дванадесетопръстника; 8-а. mesenterica superior; 9-а. pancreaticoduodenalis inferior; 10-а. pancreaticoduodenalis superior; 11-а. gastroduodenalis; 12-а. coeliaca. А - зърното на дванадесетопръстника. 1 - ductus pancreaticus; 2 - папила duodeni Vateri; 3 - ductus choledochus; 4 - лумен на дванадесетопръстника; 5 - панкреас.
Горната хоризонтална част на дванадесетопръстника е относително подвижна. При флуороскопия началната му част изглежда разширена и се определя като луковица (bulbus duodeni). В средната трета, на задната вътрешна стена на низходящата част на дванадесетопръстника, има издигане на лигавицата, наречено папила на Vater. Тук се отварят общият жлъчен канал и панкреатичният канал.
Дуоденумът се отнася до органи, разположени ретроперитонеално. Но само отпред е покрит с перитонеум - в левия сегмент на горната хоризонтална, низходящата и долната хоризонтална част. Останалите части на червата лежат мезоперитонеално, тъй като са покрити със серозна мембрана от три страни. Поради гънките на перитонеума се образуват връзки на дванадесетопръстника. Хепатодуоденалният лигамент следва от портата на черния дроб до горната хоризонтална част на червата. В този лигамент жлъчният канал (ductus choledochus) преминава отдясно, отляво е собствената му чернодробна артерия (a. hepatica propria), а зад и между тях е порталната вена. В снопа също следват лимфните пътища и влакна на симпатиковата нервна система. Plicae duodenales superior et inferior се простират от задната стена на коремната кухина до flexura duodenojejunalis. Лигаментите образуват джобове (recessus duodenojejunalis superior et inferior) с различна дълбочина. Те могат да бъдат мястото на образуване на вътрешна херния на корема.
Кръвоснабдяването на дванадесетопръстника се осъществява през горната и долната панкреатодуоденална артерия (aa. pancreaticoduodenal superior et inferior). Първият съд се отклонява от гастродуоденалната артерия, подхранва горните части на червата, вторият съд е клон на горната мезентериална артерия, приближава се до долните части на червата. Вените на дванадесетопръстника следват хода на артериите. Лимфните канали на дванадесетопръстника представляват единна система с пътищата за изтичане на лимфа от панкреаса. Инервацията на червата се осъществява от клонове, преминаващи през кръвоносните съдове от слънчевия, горния мезентериален и чернодробния плексус.
Дуоденумът е началната част на тънките черва между стомаха и йеюнума. В дванадесетопръстника има четири части: горна, низходяща, хоризонтална (долна) и възходяща. Горната част на дванадесетопръстника е разположена между пилора и горната флексура на червата, разположена на свободния ръб на lig. hepatoduodenale. Pars superior на 3/4 от обиколката е покрит с перитонеум. Перитонеумът не покрива зоната на мястото на прикрепване към червата lig. hepatoduode hepatoduodenale и дясна част на lig. gastrocolicum, както и долната задна част на чревната повърхност, съседна на главата на панкреаса.
Горната част на дванадесетопръстника има заоблена форма. Този отдел се нарича ампула на дванадесетопръстника, ampulla duodeni.
Низходящата част на дванадесетопръстника започва от flexura duodeni superior под формата на дъга, насочена от изпъкналост надясно, отива надолу, образува долна чупка (наляво), flexura duodeni inferior и преминава в хоризонтала (долна ) част от дванадесетопръстника, pars horizontalis (долен). Горният отдел на низходящата част на червата се намира над мезоколон, т.е. в горния етаж на коремната кухина.
Средната част с приблизително същата дължина лежи зад корена на мезентериума на напречното дебело черво. Долната секция е под мезоколон, вдясно от корена на мезентериума на тънките черва. Низходящата част е неактивна, перитонеумът покрива само предно-външната част на червата над мезентериума на напречното дебело черво. Задната и вътрешната повърхност, съседна на фасцията на ретроперитонеалното пространство и главата на панкреаса, както и областта на предната повърхност зад корена на mesocolon transversum, са лишени от перитонеално покритие.
Хоризонталната (долната) и възходящата част на дванадесетопръстника преминават хоризонтално под формата на лека дъга от flexura duodeni по-ниско от дуоденалната йеюнуална flexura, flexura duodenojejunalis. Долната част на дванадесетопръстника се намира под мезоколона и е покрита от перитонеума отпред, с изключение на възходящата област, разположена зад корена на мезентериума на тънките черва. Задната повърхност на червата, в непосредствена близост до fascia endoabdominalis, и горната медиална, в непосредствена близост до главата на панкреаса, са лишени от перитонеално покритие.
дванадесетопръстника проектирани на предната коремна стена между две хоризонтални линии: горната, прекарана през предните краища на VIII ребра, долната, прекарана през пъпа, и две вертикални линии, от които лявата е начертана на 4 cm вляво от средната линия, а дясната - на 6-8 см вдясно от нея. Основната форма на дванадесетопръстника е пръстеновидна. Хепатодуоденален лигамент, lig. hepatoduodenale, разположен между портите на черния дроб и горната стена на bulbus duodeni. Това е най-дясната част на малкия оментум и ограничава оменталния отвор отпред. Дуоденално-бъбречен лигамент, lig. дуоденоренален, под формата на широка гънка, опъната между външно-задния ръб на низходящата част на дванадесетопръстника и областта на десния бъбрек. Ограничава отвора на жлезата отдолу.
Pars ascendens duoseni отива наляво и нагоре и в долния ръб на тялото на панкреаса на нивото на левия ръб на II лумбален прешлен се огъва отпред, образувайки дуоденално-йеюнуална флексура. Тук започва йеюнума. Началото му може да бъде разположено в долния ръб на мезентериума на напречното дебело черво или под мезентериума. Поддържащ лигамент на Treitzподдържа flexura duodenojejunalis в нормалното й положение. Образува се от гънка на перитонеума, покриваща мускула, който окачва дванадесетопръстника, m. suspensorius duodeni.
Кръвоснабдяване на дванадесетопръстникаизвършено от аа. gastroduodenalis et mesenterica superior. Почти целият дванадесетопръстник, с изключение на началната и крайната му част, получава артериална кръв от две артериални дъги - предна и задна. Ампулата (луковицата) на дванадесетопръстника се кръвоснабдява от клоновете на aa. gastroduodenalis, gastroepiploica dextra, gastrica dextra et hepatica propria. Flexura duodenojejunalis получава кръв от предната и задната долна панкреатодуоденална артерия и от първата тънкочревна артерия. Вените на дванадесетопръстника следват хода на едноименните артерии, присъединявайки се към системата на порталната вена. лимфа, събирайки се от слоевете на стената на дванадесетопръстника, по еферентните лимфни съдове, придружаващи кръвоносните съдове, следва до регионалните лимфни възли, разположени в портите на черния дроб, по ръбовете на панкреаса и в корена на мезентериума на тънките черва.
Инервация на дванадесетопръстникаОсъществява се от чувствителни, симпатикови и парасимпатикови нервни влакна, които се приближават до органа под формата на периартериални нервни плексуси. Неговите източници на инервация са двата вагусови нерви, целиакия, горен мезентериален, чернодробен, горен и долен стомашен и гастродуоденален плексус.
Лечение на пънчето на дванадесетопръстника.Пънчето на дванадесетопръстника се зашива с непрекъснат усукващ шев. По-нататъшното потапяне на пънчето на дванадесетопръстника се извършва с Z-образни и кръгови копринени конци или две полу-кисетични конци с допълнително налагане на прекъснати копринени серозно-серозни конци. След прилагане на серозно-серозни конци се извършва допълнителна перитонизация на пънчето на дванадесетопръстника, като се зашива към капсулата на панкреаса.
1. Дванадесетопръстникпредставлява началната част на тънките черва между стомаха и йеюнума. Разграничете 4 отдела:
горен
низходящ
хоризонтална
възходящ.
Горна част- между пилора на стомаха и горния завой на червата, разположен на свободния ръб на lig. Hepatoduodenale, 3/4 покрит с перитонеум. Низходяща частзапочва от горната чупка под формата на дъга, слиза надолу, образувайки долна чупка и преминава в хоризонталната (долната) част. Горната му част се намира в горния етаж на коремната кухина. Средният участък се намира зад корена на мезентериума на напречното дебело черво. Долната част е вдясно от корена на мезентериума на тънките черва. Перитонеумът покрива предната част на червата над мезентериума на напречното дебело черво. Задната вътрешна повърхност е в непосредствена близост до главата на панкреаса . Хоризонтална(долна) и възходящчасти вървят хоризонтално под формата на лека дъга от долния завой до дванадесетопръстника-тънък завой. Долната част е покрита от перитонеума отпред, с изключение на възходящата част, разположена зад корена на мезентериума на тънките черва.
дванадесетопръстника проектиранина предната коремна стена между две хоризонтални линии, горната - през предните краища на VIII ребра, долната - през пъпа; и два вертикални, като левият е на 4 см вляво от средната линия, десният е на 6–8 см вдясно от нея. Крушкаиздаден на 4-6 см над пъпа в средата на ширината на десния прав коремен мускул. Горното ниво съответства на горния ръб на 1-ви лумбален прешлен, долното - на 4-ти лумбален прешлен.
2. Лигаменти на дванадесетопръстника. Хепатодуоденалният лигамент - между портите на черния дроб и горната стена на луковицата, като крайната дясна част на малкия оментум, ограничава отвора на оментума отпред. Дуоденално-бъбречен лигамент- гънка, опъната между външно-задния ръб на низходящата част и областта на десния бъбрек. Ограничава отвора на жлезата отдолу. поддържащ лигамент на Treitzобразувана от гънка на перитонеума, която покрива мускула, който окачва дванадесетопръстника. Голям дванадесетопръстник(Vaterov) папила - мястото, където общият жлъчен канал и панкреатичният канал навлизат в дванадесетопръстника, разположени на границата на долната и средната трета на низходящата част на червата по постеромедиалната стена. На върха на папилата има отвор с диаметър 2–4,5 mm, през който се изливат жлъчката и панкреатичният сок. Понякога на папилата се отварят две усти - устието на главния панкреатичен канал и отгоре - устието на общия жлъчен канал. Още по-високо на малък дванадесетопръстникпапилата отваря допълнителния панкреатичен канал. кръвоснабдяванеизвършва се от aa.gastroduodenalis и mesenterica superior. От тях се отклоняват предната и задната (горна и долна) панкреатодуоденална артерия. Освен това предните образуват предната артериална дъга, а задните - задната. Ампулата (луковицата) се кръвоснабдява от aa.gastroduodenalis, a.gastroepiploica dextra, a. gastrica dextra и hepatica propria. Вените следват хода на едноименните артерии, присъединявайки се към системата на порталната вена.
ЛЕКЦИЯ 27. СТОМАШНА ХИРУРГИЯ
1. Гастростомия на Witzel. Показания- неоперабилен рак на хранопровода и кардията на стомаха, рани, изгаряния, стеснение на хранопровода. Достъп– трансректална лява лапаротомия. Стомахът се извежда в оперативната рана. На предната стена в средата между малката и голямата кривина се поставя гумена тръба, така че краят й да е разположен в областта на пилорната област. Над тръбата насложени серомускуленшевове, а в областта на пилора - портмоне. Вътре в кисетичния шев стената на стомаха се отваря и свободният край на тръбата се вкарва там, кисетичният шев се затяга и над него се поставят два серозно-мускулни шева. Другият край на тръбата се извежда през отделен кожен разрез по протежение на външния ръб на левия прав мускул. Стената на стомаха се фиксира по протежение на образувания канал към париеталния перитонеум с прекъснати шевове. Започва и операцията на Топроверов. Стената на стомаха се извежда в раната под формата на конус и се поставят два държача на разстояние 2 см. Под тях се поставят концентрично три кисетични шева на разстояние 1,5-2 см от всеки друго. Стената се изрязва между държачите и се вкарва гумена тръба. Гърсетните конци се затягат последователно и тръбата е в изкуствен канал. Стомахът е фиксиран към париеталния перитонеум и към апоневротичната обвивка на правия коремен мускул. Стомашната стена се зашива към кожата с третия ред шевове, за да се образува постоянна лабиална фистула.
2. Гастроентероанастомоза. Показания- неоперабилен рак на пилорната част на стомаха, цикатрициално стесняване на пилора при изтощен пациент. Достъп– горна средна лапаротомия. Предна предна дебелочревна гастроентероанастомоза(според Wölfler). Големият оментум с напречното дебело черво се извежда в раната.
Открива се първата бримка на йеюнума и се измерва участък с дължина 50 см. Чревната бримка се довежда до предната стена на стомаха пред големия оментум и напречното дебело черво. Аддукторната бримка (малка бримка) се фиксира с копринен шев в малката кривина по-близо до сърдечния отдел, абдукторната бримка (голяма бримка) се фиксира в голямата кривина, по-близо до пилорния отдел на стомаха, след което обратно прилага се ред серозно-мускулни конци. Първо се отваря стомахът, а след това тънките черва, отстъпвайки от серозно-мускулния шев. Непрекъснат кетгутов шев се прилага през всички слоеве към задните ръбове (устните) на анастомозата, а след това към предните ръбове - шевът на Schmiden, след което вторият ред прекъснати серозно-мускулни шевове се прилага към предните ръбове (устните ) на анастомозата. Задна ретроколична гастроеюностомияспоред Hacker-Petersen. За анастомоза се взема бримка от йеюнума с дължина 7-10 cm от flexura duodenojejunalis. Напречното дебело черво се дисектира във вертикална посока, под дъгата на Риолан, в аваскуларната зона. С лявата ръка, разположена на предната стена на стомаха, задната стена на стомаха е изпъкнала. Чревната примка се фиксира към стомаха с два копринени шева във вертикална посока по отношение на оста на стомаха; аферентната верига е по-близо до малката кривина, абдукторната верига е по-близо до голямата. Налагането на стомашно-чревната анастомоза се извършва по описания по-горе метод, едно до друго.
3. С перфорирана язвастомашната перфорация се зашива. Достъп - горна средна лапаротомия. Открива се перфориран отвор, който по-често се намира в пилорната област на предната стена на стомаха. Дупката се зашива с прекъснати серозно-мускулни конци в посока, напречна на оста на стомаха, последвано от налагане на втория ред серозно-мускулни конци в същата посока.
ЛЕКЦИЯ 28. РЕЗЕКЦИЯ НА СТОМАХА
1. Показания:
усложнени язви на стомаха и дванадесетопръстника (кървене, проникваща, калозна, стеноза на пилора)
доброкачествени тумори (полипи, аденоми)
рак на стомаха
2. Резекция на стомаха по Billroth I. Извършва се горна средна лапаротомия.
Мобилизиране на стомаха по голяма кривина. Стомахът и напречното дебело черво се извеждат в раната. Гастроколичният лигамент се отваря на нивото на средната трета на стомаха. Между скобите лигаментът и артериите се пресичат до желаното ниво по лявата половина на голямата кривина. Също така превръзка и дисекция на клоните на a. gastroepiploica dextra вдясно от началото на мобилизацията до нивото на пилора. На нивото на пилора основният ствол се превързва отделно a. gastroepiploica dextra. Клонове, идващи от централния отдел a. gastroepiploica dextra към пилора и дванадесетопръстника се дисектира между скобите и се превързва. Превържете и пресечете 2-3 клона на артерията, отиваща към задната повърхност на дванадесетопръстника. Малкият оментум първо се дисектира в аваскуларната зона и след това се поставят скоби, притискащи лявата стомашна артерия между тях, която се разрязва и лигира. Дясната стомашна артерия се лигира между скобите. Резекцията започва от страната на голямата кривина, перпендикулярна на оста на стомаха, на ширината на анастомозата се прилага скоба. Втората скоба улавя останалата част от диаметъра от страната на по-малката кривина. Дистално от тези скоби, смачкана каша от Pyre се нанася върху частта от стомаха, която трябва да бъде отстранена, по дължината на която стомахът се отрязва. Върху частта от стомашното пънче, която трябва да бъде зашита, се прилага маргинален усукващ шев. Горният ръб на малката кривина на стомаха се потапя с полу-кисетичен шев. На останалите се прилагат отделни серозно-мускулни конци. Създайте анастомоза между пънчето на стомаха и дванадесетопръстника (ширината на анастомозата на пънчето на стомаха е повече от 12 дуоденални).
2. Резекция на стомаха по метода на Billroth II в модификация на Hofmeister-Finsterer.Извършва се горна средна лапаротомия. Мобилизиране на стомаха и дванадесетопръстника. Пънчето на дванадесетопръстника се зашива с непрекъснат усукващ шев. Пънчето се потапя или с Z-образни и кръгли кисетични копринени конци, или с два полу-гисетични конци с допълнително налагане на серозно-серозни конци. Стомахът се отстранява и пънчето му се обработва. Прилага се стомашно-чревна анастомоза, така че водещият край да е на малката кривина (не достигайки до нея с 2-3 см), а изходът - на голямата кривина. Водещата част на червата се зашива над нивото на анастомозата до малката кривина на стомаха. Гастроентероанастомозата се прилага с помощта на двуредов шев (непрекъснат катгутов шев към задните ръбове на анастомозата през всички слоеве с преход към предните ръбове според вида на винтовия шев на Schmiden и прекъснати копринени серозно-мускулни шевове към предния полукръг на анастомозата).