Регионалните техники могат да се извършват с почти всяка спринцовка и игла. Успехът зависи повече от опита на оператора, отколкото от качеството на инструментите. Оборудването обаче е толкова различно, че прави някои устройства по-ефективни от други и в опитни ръце може да оптимизира работата на регионалните техники.
Основни принципи
Оборудването за регионални блокади обикновено се продава в предварително опаковани стерилни тави. Те включват тампони за кожата, пелени, игли, спринцовки, чаши за разтвори и индикатори за стерилност. Изборът обикновено се диктува от вида на планираната блокада и личните предпочитания, но са необходими някои общи коментари.
A. Оборудването е за еднократна употреба и за многократна употреба. Блокадите за многократна употреба осигуряват максимална гъвкавост при избора на специфични игли, спринцовки и катетри. Те ви позволяват да купувате продукти, които са по-точно посочени, отколкото е случаят с опаковките за еднократна употреба. Опаковките за многократна употреба обаче включват значителна първоначална инвестиция и изискват допълнително време за поддръжка и са свързани с по-висок риск от предаване на инфекциозни заболявания.
Притесненията относно инфекциозните заболявания, особено новите, които са устойчиви на традиционните техники за стерилизация, добавиха към привлекателността на оборудването за еднократна употреба. Качеството на опаковките за еднократна употреба се подобрява, а желанието на производителите да „персонализират” опаковките към нуждите на конкретни институции нараства. Те решиха проблемите със стерилизацията в отделенията или болниците (но не и проблема с отговорността за тестовете за стерилност).
Б. Стерилизация. Освен ако не се използват предварително стерилизирани опаковки, оборудването за многократна употреба трябва да се почиства, измива и стерилизира между употребите. Детергентите за измиване на игли и спринцовки за многократна употреба са нежелателни поради риска от химическо замърсяване на локалния анестетик от остатъци от препарат върху спринцовката или иглата. Кръвта и другите чужди материали трябва да се отстраняват само с вода. Значително бактериално или вирусно замърсяване се отстранява чрез стерилизация при 121°C или по-висока за 20 минути (пара под налягане). Подходящи индикатори за адекватно излагане на топлина трябва да се поставят както вътре, така и отвън на всяка опаковка, която ще се стерилизира.
Пластмасата и гумата не са устойчиви на тази температура и изискват газова стерилизация с етиленов оксид. Необходим е дълъг период на аериране за отстраняване на остатъчния газ. За потвърждаване на стерилността се използват различни индикаторни ленти. При стайлинг за еднократна употреба такъв индикатор обикновено се намира в централната част. Този индикатор трябва да се провери преди да използвате такъв стек.
Ако към опаковката се добавят местни анестетици след отваряне, те трябва да се увият в стерилна кърпа и да се обработват асептично.
C. Подготовката на кожата (асептика) изисква щателно внимание, за да се намали рискът от микробно замърсяване, особено при невроаксиални техники. Комитет за консенсус на Американското дружество за регионална анестезия и болкоуспокояваща медицина публикува резюме на своите препоръки.
1. В момента се препоръчва хлорхексидин глюконат, мощен широкоспектърен бактерициден препарат, по-добре е да използвате разтвор в 80% етанол. Има директен бактерициден ефект, който продължава няколко часа и не зависи от наличието на органични примеси като кръв. Кожните реакции също са по-редки, отколкото при йодсъдържащи препарати. Един голям проблем е, че стандартният хлорхексидин е безцветен; добавянето на пигмент може да намали вероятността от случайно объркване с локален анестетичен разтвор.
2. Повидин-йод е йодофорен препарат с добър антимикробен ефект върху грам-положителни и грам-отрицателни микроорганизми. Действието на този разтвор се основава на освобождаването на свободен йод, което зависи от разреждането на разтвора с вода. Много е важно внимателно да следвате инструкциите на производителя за разреждане. Активността на тези разтвори зависи от отделянето на йод и следователно са необходими няколко минути контакт и изсушаване за ефективност. Както в случая с хлорхексидина, добавянето на етилов алкохол значително засилва ефекта. За разлика от използваните преди това йодно-алкохолни разтвори, повидин-йодът е по-малко вероятно да причини изгаряния на тъканите, въпреки че излишните количества в гънките на тялото могат да причинят дразнене и трябва да се изсушат след блокадата. Предпочитат се контейнери за еднократна употреба, тъй като по-големите флакони носят риск от замърсяване. Малък е броят на пациентите с истинска алергия към локални йодни препарати, които се нуждаят от други решения. Въпреки че и хлорхексидинът, и повидин-йодът са одобрени от FDA за подготовка на кожата за операция, нито един от тях не е получил официално одобрение поради недостатъчни данни от изследвания. Никой не е причинил неврологични увреждания, но няма достатъчно доказателства, за да ги обявим за "безопасни".
3. Изопропилов алкохол (70%) е третата задоволителна алтернатива за подготовка на кожата, не изисква триене. Както при хлорхексидина, съществува риск от неразпознато замърсяване на анестетичния разтвор, когато се използва безцветен разтвор. Алкохолът, както сам по себе си, така и в разтвори, е запалим и увеличава риска от пожар в операционната зала.
4. Независимо от използвания препарат, рядко може да се постигне пълна стерилност на кожата, необходимо е стриктно спазване на правилата за асептика. Третира се широк участък, а операционното поле се покрива със стерилни пелени или найлоново фолио.
D. Асептична техника. В допълнение към химическото третиране са необходими и други стъпки за предотвратяване навлизането на патогени по време на регионална анестезия.
1. Измиването на ръцете е от съществено значение за намаляване на предаването на микроорганизми от здравните работници и е задължително преди всяка блокада, преди поставяне на ръкавици. Традиционното измиване със сапун и вода е подходящо, както и третирането с разтвори на алкохолна основа за почистване на кожата.
2. Стойността на премахването на бижута и часовници е противоречива, но е доказано, че намалява бактериите след измиване на ръцете при здравни работници. Ефектът от дълги или изкуствени нокти е неясен.
4. Необходимостта от използване на маски по време на регионална анестезия също остава спорна. Данните от хирургическата литература относно ролята на маските за намаляване на инфекцията са двусмислени, въпреки че има съобщения за клинични случаи на нозокомиални инфекции, които вероятно са пренесени от анестезиолози, които не носят маски.
5. Необходимо е също подходящо покриване на стерилен материал върху мястото на инжектиране, за да се намали рискът от замърсяване. Използването на комплект стерилни пелени често е достатъчно за една техника на инжектиране, но при поставяне на катетри или използване на ултразвуков трансдюсер, където възможността за замърсяване на дълъг катетър е по-голяма, за предпочитане е широкото драпиране с дупка в центъра. Прозрачните пластмасови филми осигуряват идеална визуализация на анатомичните ориентири и двигателната реакция при нервна стимулация.
6. Използването на бактериални филтри е оправдано за дългосрочно поставяне на катетър, но тяхната полезност за краткосрочно използване на катетър не е доказана.
спринцовки
Въпреки че спринцовките се считат предимно за средство за локална анестезия, техните характеристики са важни.
A. Съпротивлението между цилиндъра и буталото е критично, когато се използва техниката на „загуба на съпротивление“ за идентифициране на епидуралното пространство. Стъклените спринцовки бяха по-добри от повечето пластмасови, позволявайки свободно движение на буталото. Новите технологии доведоха до пластмасови продукти с ниско триене, но повечето продукти за еднократна употреба разчитат на уплътнения, за да осигурят плътно уплътнение, което дава плътно съпротивление при движение и ще скрие промените в съпротивлението на инжектиране с напредването на иглата. Недостатъкът на стъклените спринцовки е, че малко количество талк от стерилни ръкавици може да доведе до залепване на буталото към цевта, но като цяло тези спринцовки осигуряват по-добро усещане за съпротива.
Б. Размерът на спринцовката влияе върху изпълнението на процедурата.
1. Най-малките спринцовки (1 ml) осигуряват най-високата точност на измерване, необходима при добавяне на епинефрин към разтвор на локален анестетик. Спринцовките с малък диаметър (3-5 ml) подобряват усещането за устойчивост по време на епидурална инжекция, но не са практични за доставяне на големи обеми.
2. За инжектиране най-удобно в ръката стои спринцовка от 10 ml; По-големите спринцовки обикновено са тежки и обемисти и обикновено трябва да се боравят с две ръце за добър контрол. Те не позволяват финия контрол, необходим за локализиране на нерва. Откачването и повторното поставяне на иглата с големи спринцовки също може да бъде трудно, ако едната ръка е заета да фиксира иглата върху нерва. Големите спринцовки увеличават теглото и увеличават вероятността от ненужно придвижване на иглата. Спринцовката от 10 ml изглежда практически компромис. Честото пълнене на спринцовката е неудобно, но използването на спринцовка от 10 ml ограничава инжектираното количество наведнъж и по този начин насърчава частичното инжектиране на големи обеми локален анестетик.
3. При използване на по-голяма спринцовка (20 или 30 ml) е желателно да се избягва директното закрепване на иглата, по-добре е да се използва къса гъвкава интравенозна тръба като конектор за това. Това позволява по-прецизен контрол на иглата, но може да е необходим асистент за извършване на аспирация и инжектиране от спринцовка.
4. Адаптерът с три пръстена е полезен в спринцовка от 10 ml (за контрол на спринцовката). Позволява много по-добър контрол върху въвеждането на разтвора, както и пълненето на спринцовката от самия оператор с една ръка, като с другата ръка фиксира поставената игла. Такива адаптери се предлагат както за пластмасови, така и за стъклени спринцовки.
5. Връзката с павилиона на иглата затруднява фиксирането на иглата. Адаптер Luer-Lock, който се завива плътно към павилиона за свързване на иглата, не изисква сила на притискане, за да създаде плътно уплътнение и по този начин е по-малко вероятно да причини нежелано движение на иглата, когато спринцовката е прикрепена. Този тип връзка също така намалява вероятността от изтичане по време на инжектиране. Стегнатата връзка е критична, когато се използва загуба на съпротивление за идентифициране на епидуралното пространство.
6. Така идеалната опаковка трябва да включва спринцовки Luer-Lock с обем 1, 3 и 10 ml, адаптер с три пръстена за последните, стъклена спринцовка за локализиране на епидуралното пространство.
Игли
Въпреки че локалната инфилтрация може да се извърши с почти всяка игла, специални подобрения могат да увеличат успеха на регионалните техники.
А. Игли за регионални блокади
1. Блокадите на периферните нерви най-често се извършват със специални игли, пригодени за използване с невростимулатор (виж по-долу). Това обикновено са приблизително 22 G игли със специално адаптиран Luer-Lock павилион или страничен удължител, който включва конектор за прикрепване на проводник с дължина 20 до 40 cm към отрицателния електрод на невростимулатора. Иглите също са покрити с изолационен материал, за да се концентрира електрическият ток на върха, който най-често има къс разрез. Смята се, че нараняването на нервите е по-малко вероятно при късо срязване с игла (16 срещу 12). Късото срязване на иглата може да затрудни напредването. Предлагат се големи (19 G) изолирани игли за стимулация с извит връх, позволяващ въвеждането на катетъра.
2. Регионалната анестезия може да се извърши с конвенционални игли без покритие, като се използва техниката на парестезия или локализиране на други ориентири. Използваният размер е компромис между лекота на инжектиране и дискомфорт. По-малките игли (25-32 G) са най-добри за кожна инфилтрация, тъй като причиняват най-малко дискомфорт. Размер 23 G е подходящ за повърхностни блокове като аксиларни или интеркостални при слаби пациенти. Всяко по-дълбоко вкарване обикновено изисква по-големи игли с по-твърдо тяло. Повечето регионални техники изискват 22 G игли с дължина 38-50 mm. За дълбоки блокове, като блок на целиакичен плексус, където е желана аспирация, се използват 20 G игли с дължина от 127 до 152 mm.
Б. Спинални игли
1. Спиналните игли трябва да са по-дълги (90-127 mm) и обикновено снабдени със стилет за предотвратяване на оклузия на лумена от кожата и подкожната тъкан преди пункцията на твърдата мозъчна обвивка. От въвеждането на иглата на Quincke (остро изрязване) са предложени редица опции за изрязване, повечето от които са кръстени на автора. Заоблените върхове на Green and Whitacre са предназначени за по-малко травмиране на твърдата мозъчна обвивка, тъй като те очевидно избутват и разцепват надлъжните влакна - но не ги прерязват, като по този начин допринасят за по-бързото зарастване на дупката в твърдата мозъчна обвивка. Опитът с игли с кръгъл връх и страничен отвор (особено Sprotte и Whitacre) показва впечатляващо намаляване на честотата на главоболието след дурална пункция.
2. Размерът на спиналната игла също е важен по отношение на вероятността от главоболие, макар и не толкова, колкото вида на иглата (вижте Глава 6). По-малките игли правят по-малки дупки с по-малко изтичане на цереброспинална течност, но са по-трудни за поставяне и по-трудно за аспириране. Най-често като разумен компромис се избират игли 25 G с кръгъл връх.
Б. Епидурални игли
1. Епидуралните игли са с по-голям размер, което ви позволява по-добре да усетите загубата на съпротивление и да поставите катетри. Тънкостенната игла 18 G е най-малката, през която може да се прокара катетър 20 G, обикновено за поставяне на катетри се използват игли 16 или 17 G. Иглата 19 G е подходяща за еднократна инжекция. С игла 22 G усещането за загуба на съпротивление през такъв тесен отвор се превръща в проблем.
2. Традиционната игла Quincke може да се използва за техниката на единична инжекция, въпреки че някои анестезиолози предпочитат по-тъпа, късо нарязана игла на Crawford за епидурална или каудална анестезия. Предложена е игла Tuohy с извит връх за улесняване на въвеждането на катетъра. Hustead модифицира тази игла, за да намали леко ъгъла на срязване с надеждата да намали шанса от срязване на катетъра по време на поставяне. Ъгълът на тези два среза може да позволи по-добро насочване на катетъра в епидуралния канал по главната ос, но повишената кривина и несъответствието на върха спрямо оста на тялото на иглата също увеличават вероятността от неправилно насочване по време на въвеждане. По-дълъг разрез създава възможността върхът на иглата да „отчете“ загуба на съпротивление, преди целият лумен на разреза да е преминал през ligamentum flavum. Понякога, след първоначалното проникване на лигамента с такива игли, те трябва да бъдат въведени още 2-3 мм, преди да може да се постави катетърът. Повечето производители маркират тялото на тези игли на всеки 1 см, което спомага за по-точното определяне на дълбочината на проникването им.
3. Иглите Tuohy също се предлагат с допълнителен канал и дупки в края за опростяване на едновременното въвеждане на спиналната игла по време на комбинирана спинална епидурална (CSE) анестезия.
4. Павилионите на епидуралните игли в някои случаи са оборудвани с "крила", за да се улесни контролът на дълбочината на въвеждане, особено на гръдните нива.
Г. За спинална и епидурална анестезия понякога се използват интродюсери - къси, остри игли с голям диаметър. При спинална анестезия те могат да се инжектират през кожата в интерспинозния лигамент. Обвивките създават твърд път за по-гъвкавите спинални игли с по-малък диаметър. Допълнителното им предимство е, че позволяват на върха на спиналната игла да избегне контакт с кожата, а оттам и риска от замърсяване от разтвора, с който се третира кожата, или остатъците от бактериалната флора на кожата. При епидурална анестезия дупката в кожата, направена от тези игли, намалява съпротивлението при въвеждане на епидуралната игла и позволява по-добро усещане на самия лигамент.
катетри
А. Има много катетри, които се вкарват през игли и се използват за епидурални или периферни нервни блокове.
1. Първичните катетри се различават предимно по структурните си материали, които осигуряват разлика в качествените характеристики. По-модерните найлонови, полиамидни или поливинилови катетри предлагат компромис между гъвкавост (повишен риск от прегъване) и твърдост (повишен риск от дурална или венозна пункция), а подходящият баланс зависи от личния избор сред многото налични опции.
2. Друго свойство на епидуралните катетри е наличието на странични отвори за инжектиране, проксимално на сляпо завършващия мек връх. Това може да намали вероятността от пробиване на твърдата мозъчна обвивка, а наличието на множество дупки намалява вероятността от запушване на целия катетър, ако тъкан или кръвни съсиреци блокират една дупка. Въпреки това, ако има множество дупки в случай на пункция на дура или вена, може да има само една дупка във вената или субарахноидалното пространство, резултатът от тестовата доза ще бъде ненадежден и усложнението може да не бъде разпознато. Поради тази причина много анестезиолози предпочитат катетър с един порт. От друга страна, аспирацията е по-вероятно да бъде ефективен тест, ако има множество дупки в катетъра.
3. Маркировките на всеки 1 или 5 см през първите 20 см от катетъра помагат за правилното определяне на дълбочината на въвеждане. Рентгеноконтрастните маркировки върху катетъра са полезни за документиране на позицията на дълготраен (хроничен) постоянен или невролитичен катетър. Изборът на катетър въз основа на някое от тези свойства е въпрос на лични предпочитания и опит.
4. Подсилените с тел подсилени гъвкави катетри съчетават идеалните свойства на лесно поставяне, минимална травма и нисък риск от оклузия или изместване. Ако катетърът трябва да бъде оставен няколко дни за постоперативна аналгезия, катетърът ще се адаптира към движенията на пациента и ще е по-малко вероятно да се движи.
5. В най-усъвършенстваните версии на катетри за продължителна употреба към върха на катетъра се добавя стимулационна жица за продължителна блокада на периферния нерв. Използването на такива катетри позволява непрекъснато идентифициране на нерва с напредването на катетъра и може да увеличи вероятността за ефективна локализация на върха след пълно поставяне, но те са по-скъпи.
Б. Необходими са адаптери за прикрепване на спринцовката към катетъра. В адаптерите Tuohy-Borst резбата на един фитинг върху друг компресира гуменото уплътнение около катетъра и го задържа на място. Има толкова налични конектори, колкото и катетри, и техният избор се ръководи от лични предпочитания въз основа на цена, надеждност и лекота на използване. Всички конектори трябва да имат адаптер Luer-Lock за свързване към спринцовката и капачка, за да поддържат фитинга стерилен между инжекциите. Всички катетри, използвани за повторно инжектиране в хирургически отделения, трябва да бъдат ясно маркирани като епидурални или периферни катетри, в идеалния случай с цветни етикети, за да се предотврати погрешно приложение на интравенозни лекарства.
B. Епидуралните катетри могат да бъдат поставени в субарахноидалното пространство, въпреки че по-големите игли, използвани за стандартните катетри, могат да увеличат риска от главоболие. Някога малки микрокатетри (27 G или по-малко), поставени през по-малки игли, са използвани за облекчаване на този проблем. За съжаление, проблемите с невротоксичността (вижте глава 3) доведоха до изтеглянето им от пазара.
Уреди за инфузия
През последните 10 години анестезиолозите започнаха все по-често да използват техниката на дългосрочни регионални блокади за следоперативна аналгезия (виж Глава 23). За доставяне на локален анестетик или смес от локален анестетик и опиоид има няколко варианта на устройства за непрекъсната инфузия.
A. Предлагат се малки моторизирани помпи за употреба в болница. В допълнение към непрекъснатата инфузия, те имат опция за контрол на доставката на пациента, която позволява на пациента да добави дозата, когато е най-необходима. Такива устройства са индивидуално програмирани и показват висока степен на гъвкавост. Те обикновено имат заключена камера за същинската инфузия, тъй като употребата на опиоиди в такива ситуации е типична. Важно е, че такива устройства имат потенциал за непрекъсната инфузия, както и „забранен“ интервал, за да се предотврати предозиране от самия пациент. Механичните повреди на такива устройства са редки и те са много ефективни за следоперативна аналгезия в болнични условия.
B. Използването на постоянни катетри за периферни нервни блокове също има полза от свързването на устройства за непрекъсната инфузия. Предлагат се няколко опции.
1. Най-простият - еластомерни колби, съдържащи фиксирано количество локален анестетик при постоянно налягане, който се подава с фиксирана скорост през проточна клапа, свързана с катетъра. Тези помпи могат да осигурят непрекъсната инфузия в продължение на 24 до 48 часа за аналгезия на брахиалния плексус и долните крайници. Ограничението на тези помпи е във фиксирания доставен обем, въпреки че по-модерните устройства са оборудвани с възможност за доставяне на болуси.
2. Пролетните механични помпи са подобни по простота на гореспоменатите круши. Принципът на тяхното действие е в същото постоянно напрежение, което доставя разтвора, а също така са оборудвани с възможност за болус.
3. Малките работещи с батерии програмируеми механични помпи имат същите опции като болничните инфузионни устройства; т.е. те могат да доставят както непрекъснати инфузии, така и инкрементални болуси, както е поискано от пациента. Механичните проблеми са редки и тези устройства са полезни за дългосрочна следоперативна аналгезия както при хоспитализирани, така и при амбулаторни пациенти.
Локализация на нервите
Въпреки че много блокове могат да се извършат с проста инжекция при лесно разпознаваеми ориентири (сафенозен нерв на коляното, периваскуларен аксиларен блок), по-дълбоките инжекции изискват потвърждение на местоположението на нерва. Исторически основният метод е получаването на парестезия. Последните постижения улесняват идентифицирането на нерва с по-малък шанс за неволно нараняване на нерва.
А. Невростимулатори. Стимулаторите на периферните нерви доставят пулсиращ електрически ток към върха на търсещата игла. Веднага щом иглата се приближи до нерва, настъпва деполяризация. Еферентните двигателни нерви (Аа влакна) се деполяризират най-лесно - периферните смесени нерви са по-склонни да бъдат идентифицирани чрез мускулна контракция, отколкото чрез неприятна сензорна парестезия.
1. Степента на стимулация зависи от общия ток (ампераж) и (вероятно) разстоянието от източника на ток до нерва. Този принцип доведе до разработването на невростимулатори с променлива мощност. Силен ток (приблизително 1-2 mA) може да се използва за идентифициране на достъп до нерв. Чрез постепенно намаляване на тока може да се документира увеличаването на близостта на нерва. На практика 2 mA ще предизвикат деполяризация на моторния нерв от разстояние. Когато иглата се доближи до нерва, по-нисък ток (0,5-0,6 mA) ще покаже достатъчна близост до нерва. Скорошни проучвания, разглеждащи връзката между тока и нервното разстояние, поставиха под въпрос дали има някаква корелация. По-конкретно, директният контакт игла-нерв (въз основа на парестезия) може да изисква токове от 0 mA или дори повече от 1 mA, за да реагира, така че уместността на крайния стимулиращ ток е неясна. Текущата практика предполага, че ток от 0,5 mA е идеален, но както по-ниските, така и по-високите токове произвеждат адекватна анестезия и няма доказателства, че рискът от увреждане на нервите от по-ниски токове е по-висок.
2. Характеристиките на стимулиращия ток за получаване на сензорна реакция също могат да бъдат модифицирани. Импулсът с кратка продължителност (0,1 ms) обикновено е ефективен за стимулиране на двигателните влакна, но импулсът с по-голяма продължителност също ще стимулира сетивните влакна, което е полезно, когато се работи с чисто сетивен нерв.
3. Идеалният невростимулатор има променлив линеен изход с ясен дисплей на приложения ток. Към кожата е прикрепен положителен (червен, заземен) електрод. Отрицателният (черен, катоден) електрод е прикрепен към търсещата игла. Това може да се направи с щипка тип "крокодил", но по-често се използват наличните в търговската мрежа игли с покритие с вградени електрически конектори.
4. Електрически изолираните (тефлонова обвивка) игли концентрират повече ток на върха си, което подобрява точността на идентификацията. Иглите с покритие са по-скъпи, но все пак най-добрият избор.
5. Невростимулаторите не заместват знанията по анатомия и не премахват необходимостта от правилно позициониране на иглата от самото начало. Те само помагат да се документира близостта на иглата до нерва, когато той вече е близо. Невростимулаторът няма да помогне на начинаещ с малко познания по анатомия да намери нерв. Въпреки че се смята, че тяхната употреба може да намали потенциала за увреждане на нервите, няма проучвания, които да подкрепят увеличаването на границата на безопасност поради употребата на невростимулатори, а увреждането на нервите възниква при тяхната употреба. Стимулантите са полезни за студентите, когато се прилагат на пациенти, които са получили мощна премедикация. Те са особено важни в педиатрията, където блоковете обикновено се извършват при седирани или анестезирани пациенти, както и при зашеметени или неконтактни пациенти, които може да се нуждаят от двигателна стимулация за идентифициране вместо парестезия. Но използването на невростимулатор не елиминира риска от увреждане на нервите, когато блокадата се извършва върху възрастен в безсъзнание.
6. Друг проблем е, че за работа със стимулатора са необходими двама души - единият със стерилни ръкавици работи с игла, вторият контролира стимулатора, въпреки че се появиха нови модели с крачен педал.
Б. Ултразвук. Използването на транскутанен ултразвук е най-новото развитие в техниките за локализиране на нервите. Използването на отразяването на високочестотни звукови вълни дава изображение в реално време на периферния нерв и разпределението на инжектирания локален анестетик.
1. Ултразвуковите вълни (с честота над 20 MHz) се генерират, когато променлив електрически ток преминава през пиезоелектрични кристали. Те се абсорбират от тъканите или се отразяват обратно към ултразвуковия преобразувател, когато се сблъскат със структури с различна плътност. Степента, до която ултразвуковите вълни се отразяват или абсорбират, определя интензитета на сигнала в черно-бялото изображение. Тъканите, през които звуковите вълни преминават лесно (вода, кръв, въздух), ще изглеждат като тъмни области („хипоехогенни“). Тъканите, които силно отразяват вълните (кости, сухожилия и нерви), генерират по-голям интензитет на сигнала и ще изглеждат бели или "хиперехогенни". Върнатите вълни се приемат от главата на трансдюсера, софтуерът на устройството усилва и изчислява дълбочината на ехото и компенсира загубата на енергия на сигнала поради разстоянието („затихване“), като по този начин се получава по-ясно изображение на кръвоносните съдове и нерви, дори в дълбочина. Правилното разположение на трансдюсера, ъгъл и честота могат да осигурят отлична визуализация на нервните и съдовите структури. Металните игли, особено маркираните, също се идентифицират лесно, ако лежат директно в отразената равнина на ултразвуковия трансдюсер.
2. Качеството на изображенията е свързано с честотата на звуковата вълна, съответно най-високите честоти (10-15 MHz) дават най-добра резолюция, но с цената на ограничаване на дълбочината на проникване (максимум 3-4 см). Правилната честота, фокус и ъгъл на трансдюсера обаче могат да се регулират, за да се визуализират дори много дълбоки периферни нерви като седалищния нерв и субклавиалния брахиален сплит. Производителите на ултразвук напоследък се съсредоточиха върху подобряването на идентифицирането на периферните нерви чрез подобряване както на самите устройства, така и на техния софтуер, включително изображения и трансдюсери, работещи на множество честоти и множество дължини на вълната, което ви позволява да „композирате“ оригиналните изображения. Тези иновации осигуряват все по-високо качество на изобразяването на нервите.
3. Има няколко вида сензори.
а. Линейните трансдюсери с ширина 4 см (1,6 инча) осигуряват най-добрата визуализация на плитки нерви и са идеални за прогресия на иглата „в равнина“.
b. Тесните плоски трансдюсери с ширина 1,5 см (0,7 инча) могат да бъдат по-удобни в тесни пространства като супраклавикуларната ямка и избягват загуба на сигнал при загуба на контакт между сондата и кожата.
в. Извитите трансдюсери обикновено генерират по-ниски честоти и са най-добри за широк изглед на по-дълбоки структури като седалищния нерв в субглутеалната област. За всички видове сензори е еднакво важно да използвате гела както вътре, така и извън защитната стерилна пластмасова обвивка.
4. От практическа гледна точка, нервите могат да бъдат визуализирани или в напречно сечение (къса ос), когато трансдюсерът е монтиран перпендикулярно на хода на нерва, или надлъжно (дълга ос), когато е монтиран успоредно на хода на нерва нерв. Като цяло, в зависимост от ъгъла на трансдюсера, изображението по късата ос показва тръбна структура с тъмен (хипоехогенен) център или серия от такива тръбести структури в рамките на периферен нерв, за разлика от изображението по дългата ос на нерва, което често изглежда по-ярко и хиперехогенни. И при двата варианта инжекционната игла може да бъде вкарана перпендикулярно на равнината на сондата („извън равнината“) или успоредно на лъча на самата сонда („в равнината“), така че дължината на иглата и нейната точна дълбочината може лесно да се визуализира. Инжекциите извън равнината изискват по-дълго регулиране на ъгъла на трансдюсера или малки тестови инжекции на локален анестетик, за да се идентифицира върха на иглата. Инжекциите в равнината са малко по-трудни, тъй като е необходимо постоянно внимание към позицията на тялото на иглата в тесния лъч на трансдюсера, но те позволяват визуализиране на разпространението на локалния анестетик около нерва, когато се използват в комбинация с напречен (къса ос) подход към нервът. И двете техники са добри и се използват успешно, освен това за инсталиране на игла, последвано от въвеждане на постоянен катетър през нея.
5. Друга важна характеристика на ултразвука е способността да се определи скоростта на потока, обикновено под формата на цветни доплерови изображения на кръвта в съдовете или камерите на сърцето, което е необходимо за локализирането на кръвоносния съд. Това свойство може да се използва и за потвърждаване на потока на анестезия от катетър или върха на иглата.
6. Сравнителни проучвания показват, че в опитни ръце ултразвуковата локализация е по-бърза и по-надеждна от други техники, дори за начинаещи. Времето за идентифициране на нерва се съкращава, обемът на необходимия локален анестетик също изглежда съкратен и действието му започва по-рано. В някои серийни проучвания надеждността на този метод също е по-висока. Въпросът за намаляване на риска от увреждане на нервите с тази техника все още не е решен.
7. Съществува безспорна „крива на обучение“, свързана с тази нова техника, и високата цена на съвременните устройства също играе роля. Оборудването е обемисто (в сравнение с невростимулатор) и за максимална ефективност на използването му е необходимо да се регулира осветлението на помещението. Разширяването на използването на ултразвук при поставянето на централни катетри и диагностиката на хирургични заболявания обаче може да направи това оборудване по-достъпно при много обстоятелства. Предимствата на тази техника и нарастващото качество и икономичност на оборудването могат да помогнат за преодоляване на тези пречки.
8. Въпреки ентусиазма на много привърженици, ултразвуковото насочване, подобно на невростимулацията, все още изисква основни познания по анатомия и предполагаема локализация на нерва от оператора. Операторът, използващ ултразвук, трябва да научи най-лесно различимите хиперехогенни (кости, ключица, напречни процеси) и хипоехогенни (вени и артерии) анатомични ориентири, които ще помогнат за локализирането на нерва сам. Тъй като нервите и сухожилията често изглеждат подобни на ултразвук, познаването на анатомията, особено топографията, остава изключително важно. С подходящи настройки, ултразвуковото насочване ще помогне за бързо и надеждно идентифициране на нервните структури. Това е особено полезно за идентифициране на вариации в анатомичните разпределения. Поради хиперехогенния характер на костите, обграждащи гръбначния мозък, ултразвуковите техники за невроаксиални блокове са по-малко ценни. Бъдещето им в анестезиологията все още е неясно, но ранният опит предполага положителна роля за блокадите на периферните нерви и поставянето на периферни катетри. Тази техника е особено полезна при педиатрични пациенти, където често се използва дълбока седация или обща анестезия, за да се улесни изпълнението на нервни блокове, а директната визуализация на инжектирането на локален анестетик улеснява процеса.
За локална анестезия в стоматологията почти винаги се използват стъклени патрони с течен анестетик, игли за еднократна употреба и аспирираща спринцовка.
патрони
Стъклените патрони обикновено съдържат 1,7-1,8 ml течен анестетик. Патронът е затворен от едната страна с гумена или синтетична диафрагма, от другата страна има гумена или синтетична запушалка, която може да бъде подготвена или не за аспирация.
Ориз. 7 Горна част на касетата
Ориз. 8 Дъното на касетата (може да има аспирационен прорез b.)
Името и съставът на локалния анестетик, както и името на съдържащия се в него вазоконстриктор, се нанасят върху външната повърхност на патрона. Тази информация е отпечатана върху стъкло или тънка пластмасова обвивка. В последния случай има увереност, че ако стъклото се счупи (например по време на интралигаментарна анестезия), тогава неговите фрагменти ще бъдат задържани от пластмасовата обвивка и няма да навлязат в устната кухина.
Фиг. 9. Стъклен патрон с анестетик, покрит с пластмасова обвивка, което показва състава на съдържанието му
Касетите се доставят в стерилни опаковки, те посочват срока на годност, номера на партидата и други данни. Прясно разопакован патрон не е необходимо да се дезинфекцира (например с алкохолен разтвор на хлорхексидин) преди употреба. По различни причини също е нежелателно да съхранявате патрони в дезинфекционен разтвор.
Игли
Всички игли, използвани в стоматологията за локална анестезия, са за еднократна употреба и са предназначени само за еднократна употреба. Дължината им е посочена в милиметри. Размерът на дългата игла е приблизително 36 мм, късата е около 25 мм, а много късата е около 12 мм. Тези игли са предназначени съответно за регионална проводна анестезия, инфилтрационна анестезия и интралигаментарна анестезия. Диаметърът на иглата се определя от нейния калибър. Колкото по-малък е калибърът, толкова по-голям е диаметърът. Повечето стоматологични игли са калибър 25-30. Не трябва да се използват игли, по-големи от 30 калибър (т.е. много тънки), тъй като аспирацията на кръв става невъзможна с този диаметър на отвора. Има погрешно схващане, че по-тънките игли са по-малко болезнени. Всъщност, на първо място, болката от инжектирането се определя от натиска на иглата, скоростта на изтичане на течност, нейната температура и pH. Намаляването на диаметъра на иглата води до факта, че при същото налягане течността се инжектира по-бързо. В момента се използват така наречените тънкостенни игли, които в сравнение с конвенционалните игли имат по-широк лумен.
Иглата е затворена в метална или пластмасова основа. Краят на иглата, който излиза от дъното на тази основа, се вкарва през диафрагмата в патрона и се потапя в анестетичния разтвор. Другият край на иглата е за самата инжекция. Иглите се намират в стерилна опаковка и имат две пластмасови капачки, които се отстраняват чрез отвиване и едновременно с това леко огъване. След употреба, иглата трябва да бъде напълно
Ориз. 10 различни вида игли, предназначени за локално
Инфилтрационна, проводна, спинална анестезия
Оборудване:
За инфилтрационна анестезия : спринцовки 10, 20 ml, игли за венозни и мускулни инжекции, новокаин 0,25% - 0,5%, стерилен контейнер за новокаин, превръзки, йодонат
За проводна анестезия : турникет от стерилна тънка гумена тръба или марля турунда, спринцовки 5 ml - 10 ml, игли за i / c, s / c, i / m инжекции, новокаин 1 - 2%, 1% разтвор на лидокаин или 1,5% r. -r тримекаин, превързочен материал, йодонат
За спинална анестезия: специални тънки игли (Bira, с фиксиран мандрин) № 24 - 26, маркаин "Spinal" 0,5% или лидокаин 2%, стерилен контейнер за новокаин, разтвор на адреналин в ампули, превързочен материал, алкохол
Подготовка на пациента за анестезия
Оборудване: bстраници за препоръки за изследвания, спринцовки, игли, успокоителни, тънка стомашна сонда, спринцовка Janet, оборудване за почистваща клизма
Извършване на манипулация:
1. Общата соматична подготовка включва провеждане на необходимите лабораторни и клинични изследвания за изключване на съпътстваща патология или изясняване на текущото състояние на пациента. M / s изготвя препоръки, предоставя необходимата информация при подготовката за изследване.
2. Психологическа подготовка: да успокоите пациента, да му вдъхнете увереност в успеха на предстоящата операция
3. Подготовка на пациента за преглед преди операцията от лекуващия лекар, терапевт, ако е необходимо, други специалисти, както и анестезиолог
4. В навечерието на операцията - претегляне на пациента, тъй като някои анестетици се прилагат, като се вземе предвид телесното тегло.
5. В навечерието на операцията - предупредете пациента, че последното хранене - не по-късно от 18 часа, при спешни пациенти е необходимо да се установи кога е последното хранене, ако не са минали 3 часа - стомашното съдържимо се аспирира с помощта на тънка стомашна сонда и спринцовка на Джанет
6. Имайте предвид, че в някои случаи стомашната промивка или аспирацията на стомашно съдържимо е директно противопоказана! Спазвайте стриктно указанията на лекаря в тази насока!
7. Вечерта преди операцията поставете очистителна клизма
8. Осигурете на пациента хигиенична вана и смяна на бельо и спално бельо
9. Уверете се, че пациентът получава достатъчно сън през нощта преди операцията
10. Извършване на премедикация, както е предписано от лекаря:
През нощта - сънотворни (бензодиазепини - сибазон (реланиум), имидазолам (дормикум) в дози, предписани от лекар
В деня на операцията 30 мин. Преди началото на анестезията - атропин, сибазон (реланиум) или други бензодиазепини в дози, предписани от лекаря, пациентът трябва първо да изпразни пикочния мехур
Преди спешна операция е разрешено интравенозно приложение на лекарства за премедикация 5-10 минути преди операцията.
11. В деня на операцията предупредете пациента да премахне подвижните протези
12. След премедикация пациентът се предупреждава да не става
Край на манипулацията:
Пациентът се доставя в операционната на количка на операционния блок.
Извършване на премедикация по лекарско предписание
Оборудване:спринцовки, игли, препарати за успокояване
Извършване на манипулация:
1. Обяснете на пациента целта на премедикацията
2. В навечерието на операцията през нощта се прилагат сънотворни и десенсибилизиращи лекарства, както е предписано от лекаря.
3. В деня на операцията, 30 минути преди операцията, предупредете пациента да изпразни пикочния мехур
4. След това, както е предписано от лекаря, сибазон (Relanium) се прилага интрамускулно, в зависимост от клиничната ситуация списъкът на прилаганите лекарства може да бъде разширен, като се вземат предвид показанията и принципите на разделяне на премедикацията на терапевтични и профилактични.
5. Предварително предупредете пациента, че не трябва да става след седация. По указание на анестезиолога атропин може да се приложи на операционната маса IV преди въвеждане в анестезия.
6. По лекарско предписание лекарства могат да се прилагат венозно 10 минути преди операцията
7. След въвеждането на премедикацията следете състоянието на пациента след 30 минути. Закарайте го в операционната на количка.
Завършване на манипулацията
3. Подлагайте медицинските изделия за еднократна и многократна употреба на третиране в съответствие с индустриалните разпоредби за дезинфекция, предстерилизационно почистване и стерилизация.
4. Дезинфекцирайте и изхвърляйте медицинските отпадъци в съответствие със San.PiN 2.1.7.728-99 "Правила за събиране, съхранение и обезвреждане на отпадъци от лечебни заведения"
5. Свалете ръкавиците и ги поставете в контейнер за съхранение с дезинфекционен разтвор.
Секвениране.
1. Определете как е разположено леглото на пациента в отделението (инвалидната количка е разположена спрямо леглото: под ъгъл, успоредно, последователно, близо).
2. Обяснете на пациента хода на предстоящата манипулация.
3. Изберете един от предложените методи за позициониране на инвалидната количка спрямо леглото. Оставете достатъчно място за стоене между леглото и инвалидната количка.
4. Подгответе леглото на пациента.
Забележка.Ако операцията е извършена под местна анестезия, трябва да поставите възглавница на главата. Ако е под обща анестезия, отстранете възглавницата. Болният трябва да бъде без възглавница 6-8 часа.
5. Застанете между леглото и количката за три медицински сестри. Поставете ръцете под пациента до предмишницата:
Сестрата, застанала начело на пациента, поставя дясната си ръка под врата и раменете на пациента, с лявата си ръка покрива противоположната ръка на пациента, сякаш го прегръща;
Сестрата, стояща в средата, поставя дясната си ръка под лопатките на пациента, лявата ръка под лумбалната област;
Сестрата, застанала до таза на пациента, поставя дясната си ръка под лумбалната област, лявата ръка под коленете на пациента.
6. Преместете пациента от инвалидната количка на леглото, като броите до „три“ (една от сестрите дава командата). Сестрата начело се обръща и парамедиците носят пациента на ръце.
7. Внимателно поставете пациента на леглото, покрийте го с топлина и извадете количката от стаята.
Забележка.Ако пациентът има дренажна тръба или друго устройство, е необходимо друго лице да държи дренажа.
анестезия
Провеждане на повърхностна анестезия
Подготовка на пациента за локална анестезия
Преглед на пациента, особено на кожата, където ще бъде приложена локална анестезия.
Проверка на пулса, кръвното налягане, телесната температура.
Изясняване на алергични заболявания, особено алергии към анестетици.
Изпразване на пикочния мехур преди премедикация.
Премедикация: прилагане на 0,1% разтвор на атропин, 1% разтвор на промедол, 1% разтвор на дифенхидрамин 1 ml интрамускулно в една спринцовка 20 минути преди анестезия.
Спазване на строг режим на легло до края на местната анестезия.
Провеждане на повърхностна анестезия
Използва се в офталмологията, оториноларингологията, стоматологията, по време на бронхоскопия, гастроскопия, цистоскопия, ларингоскопия.
Анестетици:
Кокаин 1%, 2%, 3% - 5 мл.
Дикаин 0,5%, 1% - 5 ml.
Лидокаин 2% - 5 мл.
Хлороетил до 30 мл.
За да се удължи анестетичното действие, към анестетиците се добавя разтвор на адреналин (1-2 капки 0,1% разтвор на адреналин хидрохлорид на 1 ml разтвор на анестетик).
Секвениране.
1. Смазване с тампон върху скобата на кожата и лигавиците.
2. Накапване с пипета - 3-4 капки.
3. Пръскане на аерозоли на разстояние 25 см от повърхността на тялото. Въвеждане през катетър.
Компилация от комплекти инструменти за инфилтрационна, проводна, спинална анестезия
Провеждане на инфилтрационна послойна анестезия според А. В. Вишневски.
Индикация:използва се при първично хирургично лечение на рани, отваряне на абсцес, пункция.
Анестетици:
Новокаин 0,25% - до 500 ml.
Новокаин 0,5% - до 250 ml.
Оборудване:
Стерилна тава;
марлени салфетки;
Две пинсети;
Спринцовка 20 ml;
Игли за интрамускулно инжектиране;
1% разтвор на йодонат;
Зависи повече от оператора, отколкото от качеството на инструмента. Разликите в инструментите обаче правят някои устройства по-ефективни от други и в правилните ръце могат да оптимизират доставянето на локална анестезия.
Различни нарушения, причинени от операция, могат да бъдат относително компенсирани анестезия. анестезия(Гръцки an - отказ, aistesis - чувство, усещане), чиято основна задача е именно предотвратяване на последствията ...Основни принципи
Оборудването за локална анестезия обикновено е готов за употреба стерилен комплект. Този комплект трябва да включва кърпички за кожа, превързочен материал, игли, спринцовки, контейнери за разтвор и индикатор за стерилност. Изборът на оборудване зависи от спецификата на блокадата и от личните предпочитания, но трябва да се спазват някои общи принципи.
Оборудване за еднократна или многократна употреба
Комплектите за многократна употреба позволяват максимална гъвкавост при избора на специални игли, спринцовки и катетри. Такива комплекти позволяват използването на оборудване, предназначено за специални, специфични случаи, което обикновено не се отнася за комплектите за еднократна употреба. Комплектите за многократна употреба обаче изискват значително повече първоначален капитал и допълнително време за обработка и са свързани с по-голям риск от заразяване с инфекциозни заболявания.
Във връзка с възможността за заразяване с инфекциозни заболявания, особено нови, чиито патогени са устойчиви на традиционна стерилизация, е създадено оборудване за еднократна употреба. Качеството на комплектите за многократна употреба е подобрено, производителите често са готови да създават комплекти, които отговарят на индивидуалните нужди. Производителите също така освобождават медицинските отделения и болниците от разходите, свързани със стерилизацията (но не и отговорността за контрола на стерилността).
Стерилизация
Ако оборудването за еднократна употреба не изисква подготовка за стерилизация, артикулите за многократна употреба трябва да бъдат измити и стерилизирани преди следваща употреба.
Пластмасовите и гумените продукти не са устойчиви на термична обработка и трябва да се стерилизират с пари от етиленов оксид. Необходима е продължителна аерация за отстраняване на остатъчния газ. За контрол на стерилността се използват различни индикаторни ленти. Комплектите за еднократна употреба обикновено се доставят с такива индикатори, разположени в центъра на опаковката. Този индикатор трябва да се провери преди използване на комплекта.
Ако към комплекта се добави локален анестетичен разтвор, след отваряне на комплекта, контейнерът с разтвора трябва да бъде опакован в стерилен материал и да се съхранява при асептични условия.
Обработка на кожа
Антисептичната обработка на кожата също изисква внимателно внимание. Понастоящем стандартният разтвор, използван за тази цел, е разтвор на йодофор, наричан още повидон-йод. . Действието на този разтвор се основава на освобождаването на йод, което зависи от разреждането на разтвора с вода. Важно е да следвате точно инструкциите на производителя за разреждане и използване на този разтвор. Тези средства са "контактни", т.е. за унищожаване на микроорганизми не се изисква обработка в специален режим или дългосрочно взаимодействие. За разлика от използваните преди това алкохолни разтвори на йод, тези лекарства не причиняват изгаряния на тъканите, но излишъкът им на повърхността на тялото може да предизвика дразнене и след приключване на блокадата те трябва да се измият. Използването на контейнери за еднократна употреба е по-предпочитано, тъй като контейнерите за многократна употреба могат да бъдат замърсени.
Някои пациенти имат истинска алергия към йодсъдържащи локални разтвори, в такива случаи трябва да се използват други разтвори. Хлорхексидинът е детергент, който изисква интензивно и продължително третиране на кожата и трябва да се отмие преди инжектиране. Изопропиловият алкохол (70%) е третият препарат, подходящ за обработка на кожа, който не изисква пране с четка. Възможно е тези вещества да попаднат в разтвора за местна упойка, ако се използват неоцветени разтвори.
Независимо от използваното вещество, рядко се постига пълна стерилност на кожата, така че трябва да се обърне специално внимание на асептиката. Обработваното поле трябва да е широко, а работната площ да е постлана със стерилни кърпи или пластмасови материали.