Палпация на млечните жлези в следродилния период. Физиологичен следродилен период: промени в тялото на родилката. Превантивни мерки за предотвратяване на кървене в следродилния период

В превод от латински Involutio означава ограничаване, регресивни промени. Те се срещат в женския организъм в два периода – след раждане и менопауза. Инволюцията не е болест или патология. Това понятие обозначава физиологичния процес на обратното развитие в клетъчните елементи, тъканите и органите.

Следродилна инволюция

В женското тяло обратните промени се считат за нормални и естествени, предопределени от природата. Всички фази на този процес протичат според своя график.

С раждането на дете репродуктивната система на жената се възстановява. Хормоните на бременността не се произвеждат, до тяхното пренатално състояние, репродуктивният тракт постепенно започва да се възстановява. Смята се, че този период обикновено преминава след три месеца.

Матка

Отнема около два месеца, докато матката се възстанови напълно до първоначалния си размер.

В първите дни след раждането стените на органа са удебелени, от периферните контракции той е намалял по размер, но все още има сферична, сплескана форма и може да се определи чрез палпация, около 12-14 cm над пубисната симфиза , В крайна сметка теглото му все още е около 1 кг с приблизително 500 мл. Небременната матка тежи само 70 g и побира 5 ml. Лизисът (разтварянето) на протеините допринася за връщането му към пренаталния размер, а броят на мускулните клетки остава същият и те просто намаляват по размер. Кръвоносните стени и лимфните съдове са притиснати, а някои от тях напълно облитерирани (затворени). Допълнителни нервни, мускулни и съединителнотъканни клетки претърпяват протеинова и мастна дегенерация и се разпадат. Как инволюцията на матката влияе върху теглото на органа:

• Краят на първата седмица: минус 550–600 г. пр.н.е
• Втора седмица: минус 300гр.
• Трета седмица: минус 150–200 години

До седмия или десетия ден малките лезии по шията, влагалището и перинеума се епителизират. До края на втората седмица органът вече се намира само в малкия таз, а до шестата се връща към обичайния си размер, придобивайки цилиндрична форма. Шийният провлак вече е затворен.

Лохия

Изхвърлянето след раждането предполага, че заздравяването на вътрешните стени на матката е нормално. Лохията (тайна от рани) се състои от останалите частици на мембраните, кръвните съсиреци имат неутрална или леко алкална реакция със специфична миризма. Ако през първите 2-3 дни те са обилно кървави, то с течение на времето придобиват кърваво-серозен характер поради големия брой левкоцити в състава си. До края на първата седмица те стават по-серозни и прозрачно-воднисти, а до шестата напълно спират. Инволюцията на матката е завършена. От осмата седмица жената вече има право да прави секс.

Субинволюция

Под въздействието на редица неблагоприятни фактори обратните промени не настъпват или се забавят. Обратният процес, при който матката не може да се свие до естествения си размер, субинволюция, се диагностицира до края на първата седмица след раждането. Има два вида на тази патология:

1. Субинволюция от инфекциозен характер. Причината са възпалителни процеси на фона на хронични заболявания (пиелонефрит, анемия) или в резултат на инфекция, която се е развила поради частици от плацентата или феталната мембрана, останали в маточната кухина.
2. Истинската субинволюция идва от прекомерно механично преразтягане на стените на органа.

Тя може да бъде причинена от редица неблагоприятни фактори:

• Тежка бременност.
• Многоплодна бременност.
• Полихидрамнион.
• Едри плодове.
• Аномалии на трудовата дейност.
• Цезарово сечение.
• Потисната имунна система.

Бактериални или вирусни инфекции, механично увреждане на вътрешните полови органи могат да забавят процеса на обратна трансформация. Скоростта на инволюция на матката след раждането също може да бъде повлияна от възрастта (над 30 години), общото състояние на тялото и съпътстващите хронични заболявания. Основните предупредителни признаци на субинволюция са:

• Обилно кафяво течение, примесено с кръв, появата на неприятна миризма
• Покачване на температурата.
• Сърцебиене, слабост.
• Няма спазми в долната част на корема по време на хранене.

Ако една жена бъде изписана от родилния дом, тя трябва да отиде при лекар възможно най-скоро с тези симптоми.

След преглед и ултразвуково изследване специалистът определя вида на патологията и предписва терапия:

1. Когато причината е възпалителният процес, се предписват антибиотици и лекарства, които подобряват кръвообращението в матката. Ако е необходимо, се извършва вакуумна аспирация на кръвни съсиреци от кухината на органа.
2. При истинска субинволюция се предписват специални лекарства, които стимулират мускулния тонус на матката.

Обикновено курсът на лечение продължава от 10 до 14 дни. Ако една жена потърси медицинска помощ навреме, прогнозата за възстановяване е благоприятна.

В повечето случаи жената сама провокира субинволюция. За да го избегнете след раждане и цезарово сечение, трябва да ходите колкото е възможно повече, да се преобръщате по корем и да обръщате внимание на кърменето. При добра и установена лактация шансът за поява на субинволюция е незначителен.

Климактерична инволюция

На фона на хормоналния дефицит, свързан с възрастта, матката, като най-уязвимият и чувствителен орган, първа се променя. В периода на пременопаузата той първо се увеличава по размер, но губи своята плътност. Миометриумът започва да се регенерира, като се замества от съединителна тъкан. Така постепенно матката губи контрактилитета си. Атрофичните процеси в миометриума намаляват обема на органа с около половината. Шийката на матката става къса, луменът на цервикалния канал е стегнат или напълно обрасъл.

С изчезването на миометриума функцията на лигавичните жлези намалява и количеството на вагиналната слуз започва да намалява. Скок в тези промени се наблюдава при жени през първите две години от постменопаузата. По това време инволюцията на матката спира и 12-15 години след менопаузата органът се свива до размера на сливиците. Женската генитална област атрофира и напълно избледнява.

Последният етап от гестационния процес е следродилният период. Следродилният период започва от момента на раждането на плацентата и продължава 6-8 седмици. По това време в централната нервна, сърдечно-съдовата, пикочната, храносмилателната, имунната и други системи на тялото на родилката протичат интензивни процеси на морфофункционално преструктуриране. Най-изразени промени се наблюдават в репродуктивната система, млечните жлези и ендокринния статус.

След раждането на плода и плацентата, в резултат на мощна мускулна контракция и намаляване на кръвоснабдяването в матката, започва процесът на обратно развитие (физиологична инволюция). Значителна част от мускулните клетки, кръвоносните съдове, нервните структури и съединителната тъкан претърпяват разпад и прераждане. В периода на следродилна инволюция в матката настъпва изключително интензивна резорбция на колаген. Според общоприетата концепция разграждането на колагена е ензимен процес и протича главно извънклетъчно, под въздействието на колагеназа, след което фрагменти от колагенови фибрили се фагоцитират от клетките и се лизират напълно в лизозомите. Водещата роля в лизиса на колаген принадлежи на цистеин протеиназите, по-специално на катепсин-В.

Електронномикроскопските изследвания показват, че извънклетъчното разграждане на колагена преобладава над вътреклетъчното. Интензивният извънклетъчен катаболизъм на съединителната тъкан се осъществява главно поради гладкомускулните клетки, докато вътреклетъчният лизис на колаген се извършва, като правило, от макрофаги и фибробласти. Вътреклетъчната резорбция на колаген се осъществява под действието на лизозомни ензими.

В допълнение към разграждането на колагена, макрофагите и фибробластите участват в процесите на резорбция на гладкомускулните клетки - хетерофагия, която се осъществява чрез фагоцитоза и лизис. От своя страна лизозомите на гладкомускулните клетки на миометриума

лекувани за автофагия, което води до намаляване на размера на миоцитите, клетъчна смърт и намаляване на техния брой. Тези физиологични процеси осигуряват инволюцията на матката в следродилния период.

След раждането масата на матката е около 1000 г. В резултат на инволютивните процеси, до края на 1-вата седмица на пуерперията, масата на матката намалява до 500 g, до 2-ра - 300 g, до 3-та - 200 g, а до 6-7 седмици следродилният период не надвишава 50-70 години.

Инволюцията на шийката на матката е по-малко интензивна от тялото. Шийката на матката след раждането свободно преминава ръка в маточната кухина, изглежда като тънкостенна отпусната "торба", висяща във влагалището. Инволюцията на шийката на матката се извършва от вътрешната към външната ос. 10-12 часа след раждането свитата вътрешна ос образува дебела граница и преминава 2-3 пръста, а възникващият цервикален канал придобива фуниевидна форма. На 3-ия ден от пуерперията преминаваме през вътрешния фаринкс за 1 пръст, до края на 1-вата седмица е трудно да преминем с пръст. Външният фаринкс се формира до 3-та седмица и има формата на напречна цепка. Шийката на матката става цилиндрична.

През първите 2 седмици кръвоснабдяването и подуването на фалопиевите тръби намаляват и те придобиват първоначалния си вид.

Лигаментният апарат на матката се възстановява до края на 3-та седмица след раждането.

Вагината е намалена, скъсена, явленията на хиперемия, оток изчезват, лигавицата се възстановява на места с пукнатини и разкъсвания. Става по-широк, по-малко затворен, входът остава малко открехнат. Хименът е представен под формата на папили.

Мускулите на перинеума придобиват нормален тонус до 10-12-ия ден от следродовия период.

Оценката на хода на инволюцията на матката е важна за диагностицирането на усложненията на следродовия период. Клиничният метод за проследяване на следродилната инволюция на матката е да се определи височината на нейния фундус над утробата. До края на първия ден дъното на матката е на нивото на пъпа - 14-16 см над утробата. През следващите дни височината на дъното на матката намалява с 1-2 см и на 5-ия ден е в средата на разстоянието между матката и пъпа, на 10-ия ден - в утробата. До края на 2-та седмица тя е зад утробата.

През последните години ултразвуковото сканиране се използва широко за проследяване на хода на инволютивните процеси в матката.

Нашите ехографски изследвания показаха, че при повечето родилки матката заема медианно положение в малкия таз. В същото време при 19,2% от жените, обикновено след многократни раждания или раждане на голям плод на 1-вия ден от пуерперията, се отбелязва задното отклонение на фундуса на матката. Този признак показва намален тонус на матката и бавно свиване на опънатите стени на долния сегмент. До 7-ия ден от следродовия период, поради възстановяването на тонуса на миометриума и лигаментния апарат при 43,2% от жените, тялото на матката се накланя напред. Промяната в положението на матката в малкия таз е един от факторите, които намаляват надеждността на клиничното определяне на височината на фундуса на матката при родилки.

Променящата се позиция, както и формата на матката, намаляват информативността на линейните параметри за оценка на нейната инволюция. По-точно, размерът на матката характеризира обема (V), който се изчислява по формулата на удължен елипсоид:

V = 0,5236? НО? AT? ОТ;

където: A е дължината на тялото на матката, B е ширината и C е предно-задният размер.

Определянето на обема на матката показа, че скоростта на нейното намаляване е повече от 1,7 пъти по-бърза от дължината на матката. За първите 7 дни от пуерперията обемът на матката намалява средно с 45% от първоначалната стойност.

По този начин, според ехографско изследване, най-обективният критерий за инволюцията на следродилната матка е да се определи нейният обем и в по-малка степен дължината на матката. Използването на ширина и предно-задни размери не е много информативно.

Степента на инволюция на матката не зависи от равенството на раждането и теглото на новороденото, но размерът на следродилната матка зависи пряко от броя на ражданията в историята и теглото на новороденото. Инволюцията на следродилната матка се влияе от:

Характеристики на хода на трудовата дейност;

Честота, сила и продължителност на следродилните контракции;

Състоянието на лактационна функция в родилния период;

Наличие и характер на хирургическа интервенция.

Наред с инволютивните процеси, в маточния мускул,

има изразени промени в лигавицата му. В рамките на 3 дни повърхностният слой на децидуата е некротичен, откъснат и екскретиран от матката. Базалният слой, съседен на миометриума и съдържащ ендометриалните жлези, е източникът на ендометриален растеж. Стените на маточната кухина се епителизират до 7-10-ия ден. Ендометриумът достига нормална дебелина 2-3 седмици след раждането. Епителизацията на мястото на плацентата се дължи на растежа на ендометриума от съседните области и завършва до края на 6-та седмица от следродовия период.

В процеса на зарастване, на 3-4-ия ден от пуерпериума, на границата на базалния слой се образува гранулиращ вал. Голям брой левкоцити, секретирани от гранулационния вал, некротични фрагменти от децидуалната мембрана, топящи се под въздействието на протеолитични ензими, еритроцити и слуз, образуват място на раната, наречено лохия. Лохиите имат особена "гнила" миризма, неутрална или алкална среда. За 7 дни пуерперия количеството на секрета от раната е 300 ml, след което лохиите стават оскъдни. Броят и характерът на лохиите зависи от процесите на епителизация и регенерация на повърхността на раната в матката. През първите 2 дни след раждането лохиите са яркочервени. (Lochia rubra),от 3-ия ден цветът им се променя и става кафяво-червен с кафяв оттенък (Лохия слята)от 7-8-ия ден, поради изобилието от левкоцити, става жълтеникаво-бял (Lochia flava, lochia serosa)а от 10-ия ден – бяло (Lochia alba).

По този начин, в първите дни след раждането, вътрешната повърхност на матката е обширна рана, морфофункционалните промени в която са подобни на тези при неусложнен процес на раната в хирургията. В първите дни (до 3-4 дни) се наблюдава първата фаза, причинена от механична травма на тъканите след отделяне на плацентата, която има всички признаци на възпаление: наличие на некротични маси в маточната кухина и тяхната изразена лимфо- и левкоцитна инфилтрация, пролапс на фибрин, развитие на метаболитна ацидоза, подуване и хиперемия на тъканите на матката. До 6-8-ия ден след раждането има преход от фазата на възпаление към втората фаза - регенерация.

За оценка на физиологичния ход на следродовия период се използва методът на цитологичното изследване на лохиите. През първите 3-4 дни се отбелязва възпалителен тип цитограма: неутрофили - 70-80%, лимфоцити - 18%, моноцити и полибласти - 6-7%,

рофаги са необвързани. На 5-8-ия ден се открива възпалително-регенеративен тип цитограма: неутрофилите намаляват до 60-65%, лимфоцитите се увеличават до 25%, недиференцираните полибласти, фибробласти, моноцити и макрофаги представляват 10-15%. Микробните клетки се наблюдават в малко количество в състояние на активна фагоцитоза. На 9-14-ия ден се отбелязва регенеративен тип цитограма: неутрофилите съставляват 40-50%, броят на моноцитите, полибластите, фибробластите, макрофагите е значително увеличен, откриват се епителни клетки, което показва физиологичното възстановяване на раната. повърхността на матката.

Обективна картина на промените в състоянието на маточната кухина и нейното съдържание се определя чрез трансвагинално ултразвуково сканиране. През първите три дни от следродовия период маточната кухина се определя като ехо-отрицателна структура, разширяваща се в долната трета (областта на долния сегмент). Предно-задният размер на маточната кухина на нивото на тялото варира от 0,4 до 1,5 см, долният сегмент - от 0,7 до 2,0 см. До края на 1-вата седмица на пуерперията предно-задният размер на маточната кухина на нивото на тялото намалява с 40 %, долен сегмент - 20%. До 7-9-ия ден предно-задният размер на маточната кухина не надвишава 1,0-1,1 cm.

Формата и размерите на кухината варират в зависимост от дебелината на стените на матката. През първите 3 дни дебелината на предната стена на матката в долния сегмент е значително по-малка от тази на задната. До края на първата седмица тези разлики се изравняват. Разликата между дебелината на стените на матката в тялото и площта на долния сегмент постепенно изчезва. Дебелината на стената в тялото на матката намалява, а долният сегмент се увеличава. Във физиологичния ход на следродовия период контрактилната активност, тонусът на матката и последователните промени в дебелината на стените й осигуряват поддържането на формата на матката, което допринася за активното изтичане на лохии от дъното към шийката на матката. Трансвагинален ултразвук на 3-ия ден в маточната кухина на нивото на тялото й в 92% определя хетерогенни ехоструктури, което показва наличието на лохии. На нивото на долния сегмент през този период те се определят в 100% от наблюденията. До края на първата седмица честотата на откриване на ехоструктури на нивото на тялото намалява наполовина, докато в областта на долния сегмент на ехоструктурата те се срещат в 75% от случаите.

През първите 2-3 седмици от пуерперията има висок риск от развитие на гнойно-възпалителни усложнения, поради наличието на вх.

врати на инфекция (повърхности на рани в маточната кухина, шийката на матката и вагината), голям брой некротични остатъци от децидуа и кръвни съсиреци (хранителна среда), намален редокс потенциал на тъканите, повишаване на рН на съдържанието на влагалището , промени в състава на микрофлората на гениталния тракт (намаляване на броя на лактобацилите и увеличаване на опортюнистични микроорганизми) и разширяване на вагиналната микрофлора в шийката на матката.

При неусложнен ход на следродилния период след 2-3 седмици популацията на лактобацилите се възстановява и количеството опортюнистична микрофлора намалява. Впоследствие микроекологията на вагината на родилките, както и на жените в репродуктивна възраст, е представена от повече от 40 вида микроорганизми и се състои от постоянно живеещи (местна, автохтонна микрофлора) и преходни (алохтонна, произволна микрофлора). Местната микрофлора доминира по численост (до 95-98%), въпреки че броят на видовете, които я представят, е малък, за разлика от видовото разнообразие на преходните микроорганизми, общият брой на които обикновено не надвишава 3-5%. Доминиращите бактерии във вагиналната среда са Lactobacillus spp.Най-често се разграничават следните видове лактобалили: L. Acidophilus, L. Brevis, L. Jensenii, L. Casei, L. Leishmanii, L. Plantarum.Естроген-зависимата способност на лактобацилите да се придържат към епителните клетки на вагината с образуването на защитен биофилм, производството на водороден прекис и антибиотично подобни вещества, способността да образуват млечна киселина по време на ензимното разграждане на гликогена, което намалява ниво на pH. Всички тези фактори допринасят за ограничаване на растежа на множество видове опортюнистична микрофлора, свързана с лактобацили. Сред преходните микроорганизми на влагалището най-често се разграничават коагулазоотрицателни стафилококи, предимно Staphylococcus epidermidis.Освен това намират Corinobacterium spp., Bacteroides - Prevotella spp., Mycoplasma hominis, Micrococcus spp., Propionibacterium spp., Eubacterium spp., Clostridium spp., Ureaplasma ureal., Actinomyces spp., Fusobacterium spp., E. Coli, Gardnerella vag., Candida spp.и т.н.

Едновременно с инволюцията на гениталните органи в тялото на родилката се наблюдава развитие на функционалната активност на млечните жлези, докато ендокринната функция на млечните жлези се засилва, което допринася за физиологичната инволюция на матката и отделителна

торна функция, свързана с образуването и отделянето на мляко. Основният хормон, който контролира производството на мляко, е пролактинът. Неговият синтез и секреция се осъществяват от лактофорите на аденохипофизата. Лактофорите отделят пролактин епизодично с интервали между пиковете от 30-90 минути. Импулсите на освободения пролактин са с различна амплитуда и се наслагват върху постоянно базално течение. Концентрацията на пролактин достига максимум 6-8 часа след заспиване.

Нивото на пролактин започва да се повишава през първия триместър на бременността и продължава да нараства прогресивно до края на бременността, достигайки ниво 10 пъти по-високо от това при здрави небременни жени. Концентрацията на пролактин рязко намалява по време на активната фаза на раждането, достигайки минимална стойност 2 часа преди раждането. Непосредствено преди и непосредствено след раждането се наблюдава рязко освобождаване на пролактин, достигащо пик през първите 2 часа, през следващите 5 часа леко намалява и остава на относително високи стойности с резки колебания през следващите шестнадесет часа. През първите 2 дни концентрацията на естроген спада бързо, в резултат на което инхибиторният им ефект върху пролактина намалява и броят на пролактиновите рецептори в жлезистата тъкан на млечната жлеза рязко се увеличава, във връзка с което се активират процесите на лактогенеза. и започва лактацията. Максималната концентрация на пролактин пада на 3-6-ия ден и остава висока за 10 дни от следродовия период. През първите 2-3 седмици след раждането нивото на хормона надвишава съдържанието му при небременни жени 10-30 пъти. До 3-4, а понякога и до 6-12 месеца на кърмене, концентрацията на пролактин се доближава до базалното ниво на некърмещи жени с менструация.

Въпреки намаляването на концентрацията на пролактин и дезинхибирането на хипоталамо-хипофизната система с включването на менструалния цикъл при здрава жена, която продължава да кърми дете, лактацията не се прекъсва. Запазването на лактационната функция през този период зависи от честотата на прикрепване на детето към гърдата, редовността на изпразването му и не е свързано с продължителността на акта на сукане. Дразненето на областта на зърното и ареолата от активно сучещо дете формира стабилен невроендокринен (пролактинов) рефлекс в родилната жена, който възниква в условията на ранно прикрепване на новороденото към гърдата и се фиксира с често хранене. Активността и силата също имат значение.

бебето суче мляко. При механична стимулация на зърното по време на сукане, получените сигнали се предават по аферентните пътища на гръбначния мозък, достигат до хипоталамуса и предизвикват бърза реакция на невросоналната система, която контролира освобождаването на пролактин и окситоцин. Окситоцинът предизвиква вазодилатация в млечната жлеза, което е придружено от увеличаване на скоростта на кръвния поток и повишаване на температурата на тъканите. В допълнение, окситоцинът увеличава свиването на миоепителните клетки на алвеолите и лобарните канали на млечните жлези, осигурявайки галактокинеза, при която механизмите на екструзия (освобождаване) на млякото могат да бъдат различни. Първият - мерокринен тип, се характеризира с освобождаване на срета, главно протеинови гранули през интактната мембрана на среторната клетка или дупки в нея. Този тип изхвърляне не е придружено от клетъчна смърт. Вторият е лемокриновият тип, при който лайното се отделя с част от плазмената мембрана, има леко нарушение на жизнената активност на клетките. Третият е апокринният тип, при който лайното се отделя от клетката заедно с нейната апикална част или разширени микровили. След като откъсне част от клетката, лактоцитът отново достига предишния си размер и започва нов цикъл на отделяне. Четвъртият е холокринният тип, при който лайното се освобождава в лумена на алвеолите заедно с клетката и на този етап настъпва смъртта на лактоцита. Този тип секреция се поддържа постоянно от интензивни митози на секреторния епител.

Скоростта на млечна секреция в млечната жлеза е относително ниска и е средно 1-2 ml на 1 g тъкан на ден. Секрецията на мляко започва няколко минути след началото на сукането. Налягането на гърдите варира, достига пикове веднъж на минута и намалява малко след сукане. По този начин отделянето на мляко се регулира от хипоталамо-хипофизната система и се дължи на действието на два взаимосвързани рефлекса - образуване на мляко и изхвърляне на мляко.

Изпражненията на млечните жлези, които се произвеждат през първите 2-3 дни след раждането, се наричат ​​коластра, а изпражненията, отделени на 3-4-ия ден от кърменето, се наричат ​​преходно мляко. Средно до 4-5-ия ден от пуерперията преходното мляко се превръща в зряло кърма. Количеството и съотношението на основните съставки, които съставляват кърмата, са най-адаптирани за новороденото, което се осигурява от оптимални условия за тяхното смилане и усвояване в стомашно-чревния тракт.

Основните компоненти на млякото са протеини, лактоза, мазнини, минерали, витамини и вода. Незаменимите аминокиселини влизат в млякото директно от кръвта на майката, а незаменимите аминокиселини - частично от кръвта на майката и частично синтезирани в млечната жлеза. Протеиновите фракции на човешкото мляко са идентични с протеините в кръвния серум. Основните протеини са лакталбумин, лактоглобулин и казеин.

Също толкова важни са имунологичните аспекти на кърменето. При кърмене на бебето се формира неговата имунна защита срещу инфекции. Разкрива имуноглобулини G, A, M, D. Клетъчният състав на млякото е представен главно от моноцити (70-80%), които се диференцират в макрофаги, неутрофили - 15-20% и лимфоцити (включително Т- и В-лимфоцити) - около десет процента. Общият брой на левкоцитите в млякото през първите дни на кърменето е 1-2 милиона / ml, след това концентрацията им намалява. Високото съдържание на левкоцити в млякото обикновено е необходимо за осигуряване на защитна реакция, която се състои в увеличаване на тяхната миграция към възможното място на увреждане. Увреждането на гръдната тъкан при препълване с мляко може да доведе до проникване на млечните компоненти в кръвта, което може да доведе до сериозни нарушения на хомеостазата. Миелопероксидазата, секретирана от неутрофилите поради частична дегранулация, протичаща в тях, е в състояние да инхибира протеиновата екструзия, усвояването на аминокиселини и протеиновия синтез, както и да инактивира тъканната холинестераза. Окситоцинът след излагане на миелопероксидаза губи способността си да стимулира свиването на алвеоларния миоепител, а адреналинът - екструзия на протеини. При продължителна задръжка на кърма настъпват необратими увреждания и инволюция на жлезистия епител.

Трябва да се подчертае, че в процеса на физиологична бременност, раждане и кърмене млечната жлеза достига пълна морфологична и функционална зрялост. Тези промени намаляват чувствителността на тъканите към канцерогени. Бременността, раждането и следродилната лактация намаляват риска от развитие на злокачествени процеси в млечните жлези.

Физиологичната инволюция на органите на репродуктивната система и разцветът на лактационната функция в следродилния период до голяма степен се дължат на изразено преструктуриране на ендокринния статус на жената. Веднага след раждането на плода и плацентата интензивно

силен процес на бързо освобождаване на тялото от хормоналните влияния на фето-плацентарния комплекс. 30 минути след отделянето на плацентата концентрацията на естриол в кръвната плазма намалява с 30%, а 4 часа след раждането нивото на естриол в кръвната плазма става 2 пъти по-ниско, отколкото по време на бременност. На 2-ия ден съдържанието на хормона се доближава до стойностите на здрави небременни жени. Намаляването на екскрецията на естриол в урината е по-бавно, но до 8-ия ден от пуерпериума съдържанието на естриол в урината също се доближава до нивото на здрави небременни жени. Концентрацията на естрадиол рязко намалява, а най-ниското съдържание в кръвта се определя на 3-7-ия ден след раждането.

През първите 3 дни концентрацията на прогестерон в кръвната плазма прогресивно намалява, след което се установява на нивото на фоликулната фаза на менструалния цикъл.

За разлика от плацентарния лактоген, който изчезва веднага след раждането, съдържанието на хорион гонадотропин в кръвната плазма остава високо през първите два дни от пуерпериума и намалява едва на третия ден, но малко количество от хормона се открива в кръвта на родилките. за 2-3 седмици.

Намаляване на кортизола в кръвта и урината се наблюдава до 6-ия ден от следродовия период. След 8-10 дни всички показатели на глюкокортикоидната функция на родилките не се различават от тези на здрави небременни жени.

През първите 3-4 месеца след раждането повечето здрави жени, които редовно кърмят бебето си, нямат менструация. Най-продължителната следродилна аменорея се наблюдава при жени с високи нива на пролактин и добро количество кърма. Повишената концентрация на пролактин има инхибиторен ефект върху гонадотропната функция на хипофизната жлеза. Въвеждането на лутеонизиращ освобождаващ хормон (LH-RG) на родилките през първите седмици от следродовия период не води до повишаване на активността на гонадотропната функция на хипофизната жлеза. Въведен на същите жени и в същата доза LH-RH 1,5-2 месеца след раждането, той предизвиква редовно повишаване на съдържанието на LH и FSH в кръвната плазма. Инхибирането на функцията на хипофизната жлеза, нейната липса на отговор на хипоталамусната стимулация и в резултат на това наличието на ановулаторни цикли, в допълнение към хиперпролактинемията, също се дължи на продължителния инхибиторен ефект на плацентарните стероидни хормони. Крайният инхибиторен ефект на плацентарните хормони се елиминира приблизително

точно 1 месец след раждането. В същото време настъпва нормализиране на базалните нива на гонадотропните хормони в кръвния серум.

Съдържанието на гонадотропини през първите 12 дни след раждането е рязко намалено, а концентрацията на FSH в кръвната плазма е 50-30% от нивото във фоликулната фаза на нормалния менструален цикъл. Увеличаването на концентрацията на FSH в родилките започва от 12-18 дни следродилния период. Максималното ниво на LH, равно по величина на овулаторния пик, настъпва на 17-25-ия ден от пуерперията. В същото време повишаването на естрадиола в отговор на повишаване на концентрацията на гонадотропини се случва по различно време и зависи главно от степента на хиперпролактинемия и тежестта на лактацията. При жени с лека лактация се наблюдава увеличение на естрадиола от 12-18, с умерена лактация - 24 и с повишена - 33 дни от следродилния период.

Възобновяването на цикличния менструален поток при 10% от жените се наблюдава след един, при 26% - след един и половина, при 20% - след 3 месеца след раждането, т.е. при 56% от жените цикличното кървене се появява не по-късно от първите 3 месеца от следродовия период. Трябва да се отбележи, че пълноценни двуфазни менструални цикли се наблюдават само при 37,5% от жените. При повечето жени, според базалната температура, нивата на естроген и прогестерон, първият менструален цикъл е ановулаторен или е придружен от долна лутеална фаза, което се свързва с лутеолитичния ефект на пролактина. Следващите менструални цикли стават овулаторни и през този период, въпреки лактацията, жената може да забременее.

Интензивно преструктуриране на функциите в следродовия период се наблюдава не само в репродуктивната и ендокринната система, но и в други - нервната, сърдечно-съдовата, пикочната, храносмилателната, дихателната, имунната, хематологичните показатели, системата за хемостаза и др.

При управлението на пуерпера е необходимо да се прави разлика между ранния и късния следродилен период. Ранният следродилен период започва от раждането на плацентата и продължава 2 ч. След отделянето на плацентата се оголва плацентарното място, което представлява обширна, богато васкуларизирана ранева повърхност. В него се отварят около 150-200 спирални артерии, крайните участъци на които са лишени от мускулна мембрана. Тези характеристики могат да допринесат за бързата загуба на голям обем кръв.

Във физиологичния ход на ранния следродилен период появата на кървене от съдовете на плацентарното място се предотвратява от мускулни, съдови, тъканни и хемокоагулационни фактори, чието действие се определя от два механизма - "миотампонада" и "тромботична тампонада". ”. Първият механизъм се характеризира с мощна контракция на матката с ретракция на миометриалните влакна и се придружава от компресия, усукване и огъване на венозните съдове, свиване и ретракция на спиралните артерии в дебелината на мускулната стена. Вторият - се проявява в интензивно образуване на кръвни съсиреци в областта на мястото на плацентата. Активирането на системата за хемостаза се дължи на освобождаването на тромбопластини от повърхността на раната. Смята се, че първоначално се активира механизмът на свиване на матката. При тромбоза на големи съдове е необходимо да се намали техният лумен и да се намали кръвното налягане, което се осигурява чрез свиване на матката. При тези условия образуването на плътен тромб се образува в рамките на два часа. В тази връзка продължителността на ранния следродилен период, през който има максимален риск от кървене, се определя като 2 часа.

При водене на ранния следродилен период се проследява общото състояние на родилката, измерват се пулсът, кръвното налягане, телесната температура, консистенцията и размерите на матката, естеството на кръвоотделянето от гениталния тракт, плацентата прегледани и кървенето е предотвратено.

Следващата стъпка е да се определи целостта на тъканите на родовия канал, което включва огледално изследване на шийката на матката с помощта на фенестрирани скоби, форникса и стените на вагината, перинеума и срамните устни. Ако се установят разкъсвания (шийка на матката, влагалищни стени, перинеум и др.), те се зашиват под анестезия.

По този начин основната задача в ранния следродилен период е да се предприемат мерки, насочени към предотвратяване на кървене.

Основната задача на управлението на късния следродилен период е профилактиката на гнойно-възпалителните заболявания в следродилния период. Ходът на пуерперията се оценява според следните данни: Общо състояние на майката.Оплакванията се изясняват ежедневно в следродилния период, оценяват се психо-емоционалното състояние, съня, апетита, измерва се телесната температура. Направете проучване

функции на органите на сърдечно-съдовата (пулс, кръвно налягане), дихателната (честота на дишане, аускултация на белите дробове), отделителната и храносмилателната системи (палпация на корема, оценка на състоянието на физиологичните функции - наличие на дизурични явления, количеството отделена урина, естеството на изпражненията). Назначава клиничен анализ на кръв, урина, според показанията се извършват други лабораторни и инструментални изследвания.

Състоянието на млечните жлези и образуването на лактация.Функционалното състояние на млечните жлези след раждането се определя чрез преглед и палпация, както и оценка на естеството, количеството на отделянето от млечните жлези (коластра, мляко). Зоната на зърното се изследва внимателно. Обърнете внимание на степента на подуване на млечните жлези, наличието на уплътнения в паренхима му, хиперемия на кожата, пукнатини в зърната. При затруднено изтичане на мляко, профилактиката на лактостазата се извършва с медикаменти (въвеждане на редуциращи лекарства на фона на спазмолитици) или физиотерапия. При необходимост се извършва ултразвуково изследване на млечните жлези.

*Инволютивни процеси в матката.Контролът върху инволюцията на матката се извършва чрез палпация (оценява се нейната форма, консистенция, подвижност и болезненост) и измерване на височината на фундуса на матката над утробата с помощта на сантиметрова лента. Бавното свиване на матката показва нейната субинволюция. Вагинален преглед се извършва по строги показания при възникване на усложнения (температура, болка, обилно кървене и др.). На 3-4-ия ден от следродовия период на всички родилки се показва трансабдоминално ултразвуково изследване, което позволява получаване на обективна информация за хода на инволютивните процеси в матката. Ако се подозира лохиометър, остава задържане на плацентарна тъкан, подробна оценка на състоянието на маточната кухина се извършва и чрез трансвагинална ехография и доплерово изследване на кръвния поток в съдовете на матката.

Предотвратяването на субинволюция на матката се извършва чрез назначаването на утеротонични лекарства. Редуциращите лекарства се предписват 15-20 минути след инжектирането на спазмолитици. При

образуваните лохиометри показват инструментално изпразване на матката - вакуумна аспирация на съдържанието. При задържане на части от плацентата в маточната кухина е показана хистероскопия с остъргване на стените й и отстраняване на задържаните тъкани под венозна анестезия.

Оценка на характера на Lochia.Обърнете внимание на количеството, цвета, миризмата на секретите, както и динамиката на промените в техния характер според дните на пуерпериума. Оскъдното отделяне може да се дължи на задържане на лохии в маточната кухина (хематолохиометрия). Обилно, продължително зацапване или мътни лохии с примес на гной и остра миризма показват сложно протичане на следродилния период (задържане на остатъци от плацентарна тъкан, ендометрит).

Състоянието на тъканите на външните гениталии и перинеума.Патологичните прояви включват наличие на оток, тъканна хиперемия, подкожни кръвоизливи, което може да показва развитието на възпалителен процес или хематом. Ако има конци на перинеума след възстановяването му в случай на разкъсване или разрез, те се изследват ежедневно и се третират с антисептични разтвори (концентриран разтвор на калиев перманганат, брилянтно зелено) или с помощта на терапевтично лазерно лъчение. На 5-ия ден шевовете се отстраняват от перинеума.

В съвременните условия в практическото акушерство се въвеждат технологии като ранен телесен контакт между майката и детето, ранно прикрепване на новороденото към гърдата, свободен режим на хранене и др.. Тези технологии включват системата за съвместен престой в болницата между майката и новороденото. Тази система ви позволява да синхронизирате адаптивните реакции на родилката и новороденото, допринася за благоприятното развитие на лактацията, запазването на естественото хранене на детето, формирането на хармоничното му психофизическо развитие, е профилактиката на гнойно-септични заболявания и психовегетативни нарушения след раждане, намалява продължителността на престоя в болницата.

Изписването на пуерпериума и новороденото от болницата след спонтанно раждане с нормалния ход на пуерпериума и неонаталния период се извършва на 4-6-ия ден под наблюдението на лекар в предродилна клиника и местен педиатър.

В патологичния ход най-честите усложнения на следродилния период са кървене и гнойно-септични заболявания.

Кървенето в следродилния период се развива при 3,5% от всички раждания и се свързва главно с нарушения на процесите на свиване на матката (миотампонада) и образуване на тромби (тромботична тампонада) при хипотонично състояние на матката и нарушения в системата на хемостазата. Понякога причините за кървене в следродилния период могат да бъдат плацента превия, преждевременно отлепване на нормално разположена плацента, плътно прилепване или истинско врастване на плацентарни вили, забавено раждане на отделена плацента или нейни части и др.

Най-честата причина за кървене след раждане са разкъсванията на меките тъкани на родовия канал - разкъсвания на шийката на матката, влагалищната лигавица, перинеума. Ако се открият разкъсвания на шийката на матката, вагината и перинеума по време на изследване на родовия канал с помощта на огледала под интравенозна анестезия, те се зашиват с помощта на синтетичен резорбируем конец (викрил).

Понякога причината за следродилния кръвоизлив може да бъде хематом на мекия родов канал. Хематоми на влагалището, перинеума, ишиоректалното пространство възникват в резултат на травма по време на раждане. Хематомът се отваря, изпразва се, кървящият съд се превързва, кухината се дренира.

Много рядко кървене в следродилния период възниква поради разкъсване на матката. При руптура на матката е показана лапаротомия и екстирпация на матката с тръби. В изключителни случаи опитен хирург извършва зашиване на руптура на матката.

Рядка патология на следродовия период, която може да доведе до масивна загуба на кръв, е инверсия на матката. Честотата на обръщане на матката е 1 на 20 хиляди раждания.

Клиничната картина се проявява с остра болка в корема, от гениталната цепка се вижда закръглена формация, представена от матката, обърната отвътре навън. Като следствие от вазовагалния рефлекс се развиват артериална хипотония и брадикардия. Обикновено има обилно маточно кървене от мястото на плацентата и шок. Разграничаване между пълно и частично обръщане на матката.

Терапията при обърната матка е насочена към възстановяване на правилната позиция на матката, преди да се свие.

врата, тъй като това няма да позволи намаляване. Операцията се извършва под интравенозна анестезия с нитроглицерин за отпускане на мускулите на матката. След възстановяване на нормалното положение на матката незабавно се прилага интравенозно окситоцин или простагландини за повишаване на тонуса на матката и предотвратяване на рецидив. Ако не е възможно да се настрои матката, тогава се извършва хирургично лечение.

Една от основните причини за следродилно кървене е нарушение на системата за хемостаза. Рисковите фактори за развитие на коагулопатично кървене включват:

Нарушения на хемостазата, налични преди бременността: вродени заболявания на кръвта (болест на фон Вилебранд, дефицит на фактор XI) и придобита патология - идиопатична тромбоцитопенична пурпура, чернодробни заболявания с промени в хемостатичните функции - водещи до дефицит на протромбин, фактори VII, IX или X;

Патологично състояние на хемостазата, което възниква по време на усложнения на бременността, раждането и следродовия период с образуването на синдром на дисеминирана интраваскуларна коагулация - преждевременно отлепване на нормално разположена плацента, хеморагичен шок, емболия на амниотична течност, тежка прееклампсия-еклампсия, синдром на вътрематочна смърт на плода , сепсис и др.

Дисеминираната интраваскуларна коагулация е вторичен синдром, който се развива с прогресирането на основното заболяване. Клиничните прояви на DIC са разнообразни и се променят в различните фази. В първата фаза (хиперкоагулация) няма клинични прояви. Във втората фаза (хипокоагулация без генерализиране на фибринолизата) се наблюдава повишено кървене на раневите повърхности и оперативната рана. В третата и четвъртата фаза на синдрома се разкрива картина на пълна липса на коагулация на кръвта с генерализирана фибринолиза и тромбоцитопения: наблюдава се значително кървене от повърхностите на раната. Около местата на инжектиране се образуват хематоми, появяват се обилни петехиални кръвоизливи, кървене от носа, възможно е повръщане с примес на кръв.

Има остри и хронични форми на DIC. Острата форма на DIC често усложнява преждевременното отделяне

нормално разположена плацента. Хроничната форма на DIC се формира с прееклампсия, следродилен ендометрит и др.

Промените в хемокоагулационната система се определят с помощта на лабораторни методи. Лабораторната диагностика на тези състояния се основава на откриването на консумация на фактори на кръвосъсирването:

Намаляване на фибриногена и тромбоцитите;

Удължаване на протромбиновото време и APTT;

Идентифициране на циркулиращи продукти на разграждане на фибринфибриноген;

Промени в морфологията на еритроцитите, което показва нарушение на микроциркулацията;

Намален антитромбин-111;

Увеличаване на времето за съсирване на кръвта според Lee-White.

При предписване на лечение трябва да се вземат предвид етапът и формата на DIC. Комплексната терапия се състои от:

Лечение на основното заболяване, като премахване на източника на тромбопластин;

Предписване на прокоагулантна заместителна терапия за попълване на консумираните коагулационни фактори (прясно замразена плазма, богата на тромбоцити плазма);

Хепаринова терапия за спиране на консумацията и образуването на разпадни продукти; хепарин се предписва в доза от 500-1000 IU / h IV след натоварваща доза от 5000 IU;

Приложения при дефицит на коагулационни фактори и кървене при преливане на кръвни съставки. Прелейте 6 дози прясно замразена плазма и 6 дози тромбоцити за всеки 10 дози опаковани червени кръвни клетки. Необходимо е да се поддържа безопасно ниво на хемоглобин - 80-100 g / l, хематокрит - 0,25-0,30 g / l, тромбоцити - 100 хиляди / ml (поне 50 хиляди / ml). Трябва да се предпише повече прясно замразена плазма, ако протромбиновото време е удължено и APTT е повече от 3 секунди над нормалното. За лечение на DIC се препоръчва преливане на прясна замразена плазма в обем най-малко 15-20 ml / kg телесно тегло.

Често по време на операцията за екстирпация на матката, която се извършва във връзка с хипотонично кървене, пациентът има признаци на остра форма на DIC, проявяваща се в повишено кървене на тъканите. За да се предотврати интраабдоминално кървене в тази ситуация, двустранно

лигиране на вътрешните илиачни артерии, което може значително да намали налягането в тазовите съдове и създава условия за терапия, насочена към нормализиране на коагулацията на кръвта. За да се контролира ефективността на хирургическата и медицинска хемостаза в коремната кухина в постоперативния период по време на операцията, лапароскопска канюла се зашива в предната коремна стена или се създава дренажна система през страничните канали или незашит вагинален пън.

Гнойно-септичните заболявания продължават да бъдат сериозен проблем в следродовия период. Следродилната гнойно-септична инфекция се среща в 13,3 до 54,3% от случаите и заема 2-4 място сред причините за майчината смърт. Редица фактори допринасят за високата честота на следродилна инфекция: тежка екстрагенитална патология и / или прееклампсия, анемия и пиелонефрит, възникнали по време на бременност, плацента превия, фетоплацентарна недостатъчност, вътрематочна инфекция на плода, полихидрамнион, индуцирана бременност, хормонална и хирургична корекция на спонтанен аборт, генитална инфекция и др

Един от основните фактори, влияещи върху честотата на следродилната гнойно-септична инфекция, е сложното раждане. Дълъг безводен интервал, слабост на раждането, многократни вагинални изследвания, хориоамнионит при раждане, наранявания на родовия канал, кървене, хирургични интервенции при раждане трябва да се считат за рискови фактори.

Увеличаването на честотата на гнойно-септичните усложнения се улеснява от използването на инвазивни диагностични методи (амниоцентеза, кордоцентеза и др.), Увеличаването на честотата на цезаровото сечение, неоправданото използване на широкоспектърни антибиотици и др.

Характерна особеност на следродилната инфекция е микробната асоциативност на патогените, състояща се от множество комбинации от опортюнистична аеробна и анаеробна флора. Има активиране на собствената опортюнистична флора и като правило този процес на автоинфекция възниква чрез възходяща инфекция.

В практическото акушерство широко се използва класификацията на следродилните инфекциозни заболявания на Сазонов-Бартелс, според която различните форми на следродилна инфекция се разглеждат като отделни етапи на един инфекциозен процес.

Първият етап - инфекцията е ограничена до областта на раната при раждане: следродилна язва (на стената на влагалището, шийката на матката, перинеума), следродилен ендометрит, инфекция на следоперативната рана на предната коремна стена след цезарово сечение.

Втори стадий - инфекцията се разпространява извън родилната рана, но остава локализирана в малкия таз: метроендометрит, параметрит, салпингоофорит, ограничен тромбофлебит, абсцес на малкия таз.

Трети стадий - инфекцията е преминала извън малкия таз и има тенденция към генерализиране: прогресиращ тромбофлебит, перитонит, септичен шок, анаеробна газова инфекция.

Четвъртият етап е генерализирана инфекция: сепсис (септицемия, септикопиемия).

Инфекциозните заболявания след раждането също включват следродилен мастит, инфекция на пикочните пътища (безсимптомна бактериурия, цистит, пиелонефрит), белодробни усложнения (ацинична ателектаза и пневмония) и сърдечни усложнения (септичен ендокардит).

Структурата на инфекциозните усложнения е доминирана от ендометрит, чиято честота след спонтанно раждане достига 7-8%, лактационен мастит, заболявания на пикочните пътища, следродилен тромбофлебит и др., Които играят важна роля в генерализирането на инфекцията с развитието на перитонит и/или сепсис.

Етиологията, патогенезата, клиничната картина, диагнозата и лечението на следродилния ендометрит са същите като тези след цезарово сечение. Трябва да се отбележи, че при ендометрит на фона на задържане на остатъци от плацентарна тъкан, дължащо се на истинско врастване на въси в миометриума, идентифицирано чрез цветно доплерово картографиране на кръвния поток, в нашите наблюдения беше използвана нова техника на хистерорезектоскопия за отстраняването им.

Не по-малко рядко септично усложнение на следродовия период е лактационният мастит. Честотата му варира от 0,5 до 6%.

Заболяването се развива 2-3 седмици след раждането, по-често при първородните. Причинителите на лактационния мастит са Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Streptococcus agalatiae, Haemophilus influenzae, Hatmophilus parainfluenzaeи т.н.

Лобуларна структура, много естествени кухини, изобилие от мастна тъкан, интензивно кръвоснабдяване, широка мрежа от млечни жлези

ните канали и лимфните съдове допринасят за бързото разпространение на възпалителния процес в млечната жлеза. Рискови фактори за мастит са пукнатини на зърната и лактостаза. Причините за появата на пукнатини в зърната могат да бъдат:

Късно прикрепване на бебето към гърдата;

Неправилна техника на кърмене;

Грубо изцеждане на млякото;

Нарушаване на хигиената на млечните жлези.

Неправилното хранене на детето нарушава невроендокринния феномен на лактацията: патологичните нервни импулси, които се появяват по време на сучене, навлизат в хипофизната жлеза, което води до нарушаване на освобождаването на пролактин, който регулира синтеза на мляко и активира синтеза на окситоцин. Това причинява нарушение на лактационната функция на млечните канали от вида на остър застой на млякото (Chernukha E.A. et al., 1996).

Установено е, че в 85,8% лактостазата предхожда мастита. Млечните жлези се напълват силно, стават плътни и болезнени. Жените след раждане се оплакват от болка, усещане за пълнота и затруднено изтичане на мляко при декантиране на млечните жлези. В подмишниците могат да се палпират увеличени допълнителни лобули на млечните жлези. Лактостазата понякога е придружена от повишаване на телесната температура. Така наречената температура на млякото се счита за физиологично явление, но не трябва да продължава повече от 24 часа.Ако телесната температура се задържи повече от това време, това трябва да се разглежда като проява на инфекция. Според редица автори лактостазата трябва да се разглежда като латентен стадий на мастит.

Според естеството на хода на възпалителния процес се разграничават няколко етапа на мастит:

серозен;

инфилтративен;

гнойни:

Инфилтративно-гноен;

Гноен (абсцедиращ);

флегматичен;

Гангренозен.

Според локализацията на фокуса на възпалението маститът може да бъде:

подкожно;

субареоларна;

интрамамарно;

ретромамарен;

Обща сума.

Заболяването започва остро, има усещане за тежест и болка в млечната жлеза, телесната температура се повишава до 37,5-38 ° C, жлезите се увеличават по обем, появява се хиперемия на кожата. Изцеждането на мляко е болезнено. При палпация на млечната жлеза се определя болка и умерена инфилтрация на тъкани без ясни граници. С прогресирането на възпалителния процес от серозния стадий маститът става инфилтративен, когато в млечната жлеза започва да се палпира инфилтрат с ясен контур, се отбелязва увеличение и болезненост на аксиларните лимфни възли. При ненавременно или неефективно лечение след 3-4 дни инфилтративният стадий на заболяването преминава в гноен. Състоянието на родилката се влошава, слабостта се увеличава, появяват се втрисане, хипертермия в диапазона 38-40 ° C, сънят е нарушен. Млечната жлеза е напрегната, увеличена, изразени са явленията на хиперемия и подуване на кожата. Инфилтратът е силно болезнен, в центъра се появява зона на размекване и възниква флуктуация. Изцежда се мляко с примес на гной. В общия кръвен тест в урината се появяват левкоцитоза до 12-20 хиляди, неутрофилия, ускорена ESR, намаляване на хемоглобина, протеинови и хиалинови цилиндри. При флегмонен мастит е възможна генерализация на инфекцията с преход към сепсис.

Правилното тълкуване на клиничните симптоми, ултразвуковите данни и / или пункцията на инфилтрата, млечната култура върху флората и броя на микробните тела позволяват точното диагностициране на мастит, но трудностите възникват при определяне на етапа на процеса. При инфилтративно-абсцесиращ мастит инфилтратът се състои от много малки гнойни кухини, флуктуация се определя само при 4,3% от пациентите. В тези случаи при пробиване на инфилтрата рядко е възможно да се получи гной. Най-информативно е ултразвуковото изследване на млечните жлези, при което се откриват разширени канали и алвеоли, заобиколени от зона на инфилтрация, така наречените пчелни пити. В 13,8%, поради трудността при диагностицирането на пациенти с гноен мастит, се провежда дългосрочна антибиотична терапия в амбулаторни условия, в резултат на което се образува изтрита форма в 9,8% от родилките. Клиничните прояви при

изтритата форма на гноен мастит не съответства на тежестта на възпалителния процес в тъканите на млечната жлеза. Трябва да се отбележи, че в такива ситуации диагностичната стойност на пункцията на абсцеса се увеличава с последващо бактериологично изследване на полученото съдържание. Ехографията разкрива кухина с неравни ръбове и мостове, заобиколена от зона на инфилтрация. Следователно правилната диагноза на етапа на мастит определя правилния избор на неговото лечение.

При серозен и инфилтративен мастит се провежда консервативна терапия, при гноен - хирургично лечение. Консервативна терапия се използва, когато продължителността на заболяването е не повече от 2-3 дни, състоянието на пациента е задоволително, телесната температура до 37,5 ° C, наличието на инфилтрат в рамките на един квадрант на жлезата, без локални признаци на гнойно възпаление , благоприятни ултразвукови данни и нормална морфология на кръвта.

Схема на консервативно лечение на мастит:

Изцеждане на мляко на всеки 3 часа;

В / m инжекции от 2 ml дротаверин (за 20 минути) и 0,5-1 ml окситоцин (за 1-2 минути) преди изпомпване;

Ретромамарни новокаинови блокади с широкоспектърни антибиотици;

Интрамускулно приложение на антибиотици;

Десенсибилизираща терапия - антихистамини, глюкокортикоиди;

Имунна терапия - антистафилококов γ-глобулин, антистафилококова плазма;

Витаминна терапия;

Полуалкохолни компреси върху млечната жлеза 1 път на ден;

При положителна динамика на заболяването, 1 ден след началото на консервативната терапия, локална физиотерапия.

При липса на положителна динамика от консервативната терапия за 2-3 дни е показано хирургично лечение. Отваря се абсцес и се извършва некректомия и се свързва дренажно-промивна система до 5 дни. Всеки ден са необходими 2 литра течност за измиване на раната, прилагани със скорост 10-15 капки за 1 минута. Конците се отстраняват на 8-9-ия ден. При тежка интоксикация се предписва инфузия, детоксикация, десенсибилизираща терапия, широкоспектърни антибиотици и др.. При пациенти с гноен мастит се спира лактацията. За тази цел се използват агонисти

дафамин: бромокриптин 2,5 mg 2 пъти на ден в продължение на 2 седмици или каберголин 1 mg веднъж или 0,5 mg 2 пъти на ден - 2-10 дни.

Протичането на следродилния период често се усложнява от инфекциозни заболявания на пикочните пътища - асимптоматична бактериурия, цистит и пиелонефрит. Бактериурията при родилки е следствие от бактериурията на бременни жени, която се открива при 2-12%. Без лечение асимптомната бактериурия при 40% от жените се превръща в пиелонефрит.

Рискови фактори за развитие на пиелонефрит при родилки:

Неврохуморална дискинезия и промени в уродинамиката на горните пикочни пътища, които често усложняват периода на бременност (хидроуретер, везикоуретерален пелвиален рефлукс и др.);

Дългосрочно наличие на катетър в пикочния мехур по време на раждане и цезарово сечение;

Асимптоматична бактериурия и / или наличие на инфекция в пикочно-половата система (цистит, хроничен пиелонефрит, пиелонефрит по време на бременност, колпит и др.).

Причинителите на пиелонефрита са: грам-отрицателни пръчици - Escherichia coli, Klebsiella spp., Proteus spp., Enterobacter spp.,Грам-положителни коки, ентерококи и Streptococcus agalactiae,гъби от род Candida, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, Trichomonas vaginalis,анаеробни бактерии.

Пиелонефритът в следродовия период се проявява на 4-6-ия и 12-14-ия ден (критични периоди) и протича в остра форма и като хроничен процес. При острия пиелонефрит заболяването започва с втрисане, треска, интоксикация и болки в гърба. Различават интерстициални, серозни и гнойни форми. Гнойният пиелонефрит може да бъде усложнен от карбункул и бъбречен абсцес, септичен шок и апостематозен нефрит. При изследване на кръвта се наблюдава хипохромна анемия, в урината - бактериурия, пиурия, протеинурия; нарушена концентрация и отделителна функция на бъбреците. При пиелонефрит, който протича като хронично заболяване, се наблюдават промени само в тестовете на урината (пиурия, бактериурия, протеинурия и др.), Докато общото състояние на родилката е задоволително.

За диагностициране на пиелонефрит се извършва общ анализ на урината, анализ на урината по Нечипоренко, култура на урина и определяне на степента на бактериурия, тест на Зимницки, контрол на дневната диуреза.

за, тест на Reberg, изчисляване на дневната загуба на протеин, биохимичен кръвен тест, ултразвуково изследване на бъбреците, хромоцистоскопия, екскреторна урография и др.

Лечението на пиелонефрит започва с антибактериални лекарства, като се вземат предвид вида на патогена и неговата чувствителност към антибиотици. По-често се използват полусинтетични пеницилини (амоксиклав) и цефалоспорини от последно поколение. Курсът на антимикробна терапия е 10-14 дни. Едновременно с това се възстановява пасажа на урината - катетеризация на уретерите и дренаж на бъбречното легенче. За целите на детоксикацията се използва интравенозно капково инжектиране на гемодез, реополиглюкин, спазмолитици (дротаверин, папаверин), цистенал за подобряване на изтичането на урина. Понякога има нужда от пункционна нефропиелостомия. При гноен пиелонефрит и неуспех на консервативната терапия се извършва нефростомия, декапсулиране на бъбрека и отваряне на карбункули. При абсцес на бъбрека или развит вторично набръчкан бъбрек е показана нефректомия.

Друго, не по-малко опасно усложнение е следродилният тромбофлебит. Честотата на тромбофлебит в следродилния период е 3%. Според степента на разпространение се разграничава ограничен и прогресиращ дифузен тромбофлебит, според локализацията - екстрапелвиален и интрапелвиален тромбофлебит. Екстрапелвичният включва тромбофлебит на повърхностните и дълбоките вени на долните крайници. Intrapelvic се проявява като метротромбофлебит и тромбофлебит на вените на таза. През последните години е възприет терминът "венозна тромбоемболия", която клинично се проявява като дълбока венозна тромбоза, белодробна емболия или комбинация от двете.

В патогенезата на тромбозата водеща роля играят:

кръвен застой;

Увреждане на съдовия ендотел;

Хиперкоагулация;

наличие на инфекциозни агенти.

При усложнения ход на бременността, раждането и следродилния период се нарушава физиологичният баланс между коагулационните и фибринолизните фактори, което може да причини интраваскуларна тромбоза. В следродилния период вероятността от тромбогенни усложнения се увеличава 2-10 пъти.

Редица жени са предразположени към тромбоза поради промени в системата за коагулация на кръвта и системата за фибринолиза; предразположение

позицията може да бъде вродена и придобита. Вродените тромбофилии включват дефицит на протеин С и S, антитромбин-111 и др., придобити - антифосфолипиден синдром.

Причинителите на септичния тромбофлебит на вените на малкия таз са стафилококи, аеробни и анаеробни стрептококи, Proteus spp.и Bacteroides spp.Възниква като усложнение на метроендометрит (метротромбофлебит) и салпингоофорит (тромбофлебит на дясната овариална вена).

Тромбофлебитът на вените на малкия таз обикновено започва не по-рано от 6-ия ден от пуерпериите. Клиничните симптоми са болка при палпиране на страничните повърхности на матката и ингвиналните области, хипертермия от субфебрилна до 38,5 ° C, втрисане, продължително тъмно кърваво изпускане от гениталния тракт, умерена левкоцитоза (10-11 000) с леко изместване на левкоцитите формула вляво, анемия, повишено време на кръвосъсирване (при нормални стойности на протромбиновия индекс и времето на рекалцификация).

По време на вагинален преглед се палпира голяма матка, болезнена, по-скоро по страничните повърхности. При тромбофлебит на дясната овариална вена, отстрани и малко по-високо от матката, се определя обемна формация (конгломерат от извити удебелени вени), която може да компресира десния уретер и да причини хематурия.

За изясняване на диагнозата се използват цветен доплер, контрастна флебография, импедансна плетизмография, ядрено-магнитен резонанс и мултиспирална компютърна томография.

Усложненията на тромбофлебита могат да включват тазов абсцес и септична белодробна емболия.

За профилактика на тромботични усложнения в следродилния период широко се използват антитромбоцитни средства (камбанки 1-2 ml IV; аспирин 0,25 g / ден), хепарин 5000 IU 3 пъти на ден подкожно 8-12 часа след раждането или операция за 5 - 7 дни. Основното действие на хепарина е насочено към увеличаване на активираното частично тромбопластиново време (APTT). След началото на лечението с хепарин за 1 ден на всеки 6 часа и след това след 24 часа се проследява подробна хемостазиограма със задължително определяне на APTT до достигане на терапевтични нива (0,2-0,4 U / ml). На всеки 3 дни се проследяват нивата на тромбоцитите и протромбина.

нов индекс. Употребата на нефракциониран хепарин е свързана с възможни усложнения: кървене, тромбоцитопения, остеопороза. В следродилния период се използват широко хепарини с ниско молекулно тегло: далтепарин (Fragmin), ардепарин (Normiflo), еноксапарин (Lovenox), тинзапарин (Innogep), с изключена лактация - надропарин (Fraxiparin) и други, които нямат странични ефекти. И така, Fragmin се предписва 5000 IU 2 пъти на ден подкожно в продължение на 3-4 дни. Поради късата дължина на веригата на молекулата Fragmin почти не се свързва с тромбина, няма антитромбинови свойства и не води до кървене. Антитромботичният ефект на Флагмин се дължи на неговата активност срещу фактор Ха. Fragmin насърчава активирането на фибринолизата чрез освобождаване на тъканния плазминогенен активатор t-PA от ендотела и повишава нивото на външния инхибитор на пътя на кръвосъсирването (TFPI). Ефектът от употребата на LMWH, за разлика от хепарина, настъпва по-рано и продължава 34 пъти по-дълго. Препоръчително е да носите еластични чорапи, да използвате пневматични ботуши. В допълнение към антикоагуланти, на пациенти със септичен тазов тромбофлебит се предписват широкоспектърни антибиотици, инфузионна терапия, ангиопротектори и индиректни антикоагуланти. При неефективността на консервативната терапия е показана консултация със съдов хирург за решаване на проблема с хирургичното лечение.

Страница 51 от 116

Глава XIII
СЛЕДРАДИЛЕН ПЕРИОД (ПУЕРПЕРИУМ)
Следродилният период започва веднага след излизането на плацентата от маточната кухина; жена, която ражда, се нарича родилка. През този период настъпва обратното развитие (инволюция) на репродуктивния апарат и постепенно изчезват промените в тялото на жената от бременността и раждането.
Органите, които се увеличават с бременността, постепенно намаляват; промените в метаболизма постепенно преминават. Трябва да се отбележи, че докато жената кърми дете, някои особености в обмена, макар и по-слабо изразени, отколкото по време на бременност, все пак остават до спиране на храненето.

ОБРАТНО РАЗВИТИЕ НА ПОЛОВИТЕ ОРГАНИ

Обратно развитие на матката (инволюция). Маточната кухина след излизането на плацентата от нея представлява, така да се каже, голяма повърхност на раната; шийката на матката и вагината често са смачкани, разкъсани и отворени за инфекция.
Основното условие за предотвратяване или поне значително ограничаване на възможността за развитие на следродилни заболявания е правилно организираната акушерска помощ, при най-стриктно спазване на правилата за асептика и антисептика и рационален режим (виж Глава VIII) както по време на раждане, така и в следродилния период. месечен цикъл.
Матката след раждане. След раждането матката стои с долните си два пръста под пъпа и се доближава до топката във форма. Той е с мека текстура и безболезнен на допир. След няколко (10-12) часа започват контракции на мускулите на тазовото дъно и влагалището, което помага да се повдигне матката, дъното на която вече достига нивото на пъпа.
Предната стена на маточната кухина е близо до задната; дебелината на стените на матката по това време е 4-5 см; дължината на кухината, измерена със сонда от дъното до външния фаринкс, е около 15 cm. Шийката на матката виси надолу във влагалището и представлява отпусната торба; дебелината на стените му достига 0,5 см; широко отвореният външен фаринкс има разкъсвания по краищата; вътрешният фаринкс е плътен пръстен, който свободно преминава през 2 - 3 пръста. Тялото на матката по отношение на шийката на матката е рязко огънато отпред. На първия ден след раждането матката тежи 1 кг.
В бъдеще, постепенно, ден след ден, матката намалява по размер - скъсява се и става по-тясна.
На 1-ия ден след раждането, както бе споменато по-горе, дъното на матката е на нивото на пъпа; на 2-рия ден остава на същото ниво; на 3-ия ден дъното на матката стои на напречен пръст под пъпа; на 4-ия ден - 2 - 3 напречни пръста под пъпа; на 5-ия ден - в средата на разстоянието между пъпа и пубиса; на 6-ия ден се спуска с още 1 - 2 напречни пръста; на 7-ия ден е 3 напречни пръста над утробата; на 8-ия ден - 2 напречни пръста над утробата. До 10-12-ия ден след раждането дъното на матката постепенно изчезва зад утробата и матката се спуска в малкия таз.

Когато се измерва в сантиметри от утробата до дъното на матката, се установява, че всеки ден след раждането размерът на матката намалява средно с около 0,5–1 cm, както по дължина, така и по диаметър.
Среден размер на матката (в сантиметри)

Определянето на височината на изправяне на дъното на матката винаги трябва да бъде с празен пикочен мехур и с празен ректум. Напълненият пикочен мехур повдига дъното на матката; така например всеки 100 ml урина измества фундуса на матката нагоре с около 1 cm, което може да създаде погрешно впечатление за обратното му развитие. Тази подробност е изключително важна и не трябва да се забравя; акушерката трябва да се увери, че родилките са сигурни, че ще уринират преди началото на байпаса.
Размерът и теглото на матката през целия следродилен период продължават да намаляват и към края му, около 5-6-та седмица, матката достига 5,5-6,5 см дължина, дебелината на стената й е около 1 см, теглото е 200 гр.; по-късно, до края на втория месец, ако жената кърми, теглото на матката намалява до 50 g.
Образуване на шийката на матката. Отпусната веднага след раждането, шийката на матката, висяща като торба във влагалището, постепенно се възстановява, „оформя“. Първо се възстановява вътрешният фаринкс - веднага след раждането той е проходим за ръката, след ден се свива и се оказва проходим само за два-три пръста, след 3 дни - само за един пръст, а към 10-ия ден, с нормалното протичане на следродовия период, вътрешният фаринкс е затворен.
Външният фаринкс се формира по-бавно: до 10-ия ден той все още е проходим за един пръст и се затваря на 3-тата седмица след раждането. Външният фаринкс, поради разкъсвания по време на раждане, често остава с цикатрициални ръбове.
Промени в тръбите след раждане. Разтегнати и разбъркани по време на бременност, фалопиевите тръби и лигаментният апарат на матката, с намаляване на последния след раждането, също намаляват и заемат първоначалното си положение.
Яйчниците, леко увеличени по време на бременност, бързо намаляват след раждането. Съзряването на Граафовите фоликули, което е спряло с настъпването на бременността, се възобновява след раждането. При жени, които не кърмят, първата менструация обикновено настъпва на 6-8-та седмица след раждането; при кърмещи жени средно 50% от случаите на менструация липсват през целия период на кърмене.
Намаляването на матката след раждането е свързано с дълбоки промени в нейните тъкани. Свиването на мускулите на матката води до компресия на лумена на кръвоносните съдове; храненето на тъканите на матката е рязко нарушено, което води до намаляване на обема на мускулните клетки, атрофия и тяхната мастна дегенерация. Част от мускулните влакна умират; броят на клетките на съединителната тъкан се увеличава.
Така след раждането в матката се наблюдават явления, които са противоположни на тези, възникнали по време на бременност; по време на бременност размерът на мускулните влакна се увеличава и частично се образуват нови (процеси на хипертрофия и хиперплазия), след раждането се наблюдава намаляване и частично изчезване на мускулните елементи на матката (дегенерация).
Повърхността на маточната кухина е силно променена. Веднага след раждането, след отделянето на плацентата, маточната кухина, особено мястото на плацентата, е като непрекъсната рана. От бившата лигавица на матката, превърнала се в отпадаща мембрана по време на бременността, след раждането остават само дълбоко разположените дънни части на остатъците от жлезите. Благодарение на бързото възпроизвеждане на епителните елементи на тези запазени части от жлезите се възстановява маточната лигавица, което завършва приблизително до 4-та седмица след раждането.
Мускулите на тазовото дъно и външните гениталии остават отпуснати през първия ден, но по-късно се свиват; входът на вагината остава отворен, по краищата му се виждат висящи папили - това са останките от химена, така наречените миртови папили (carunculae myrtiformes) (фиг. 3).
В стените на вагината кръвонапълването намалява, цианозата на лигавицата изчезва; вагината е съкратена. Разкъсванията и пукнатините на лигавицата постепенно заздравяват - на някои места чрез първично напрежение, на други се образува гранулационна тъкан, а пукнатините заздравяват чрез вторично напрежение, в бъдеще остават малки белези от съединителната тъкан.
Вагината след раждането остава по-широка, а стените й стават по-гладки.
Обширната мрежа от кръвоносни съдове на бременната матка рязко намалява след раждането. Повечето от съдовете - капиляри и малки артерии - се изпразват, стените им, поради липса на хранене, се прераждат; луменът на по-големите съдове се стеснява.

Лохия

Заздравяването на обширна повърхност на раната на матката е придружено от отделяне на секрет, който в акушерството се нарича следродилно почистване или лохия.
Първите четири дни след раждането лохиите са кървави (lochia rubra); след това постепенно избледняват поради намаляване на количеството кръв в тях и стават серозно-кървави (lochia serosa), а по-късно стават светли (lochia alba) до 10-12 дни.

Под микроскоп в лохиите се откриват кръвни клетки (еритроцити, левкоцити), слуз, остатъци от мембраните на феталното яйце и клетки от падащата мембрана; от 2-ри до 3-ти ден след раждането в лохиите се откриват различни бактерии, проникващи в матката от вагината.
От 10-ия ден след раждането примесът на кръв обикновено изчезва и лохията става течна, лека (lochia alba); броят на лохиите намалява всеки ден и до 5-6-та седмица след раждането те напълно престават да се открояват.
Миризмата на лохиите е почти същата като миризмата на изхвърляне по време на нормална менструация. Ако се присъедини гнилостна инфекция, миризмата на лохия понякога става зловонна, което се случва например, когато мембраните или част от мястото на детето, които остават в матката, се разлагат.

ТЕМПЕРАТУРА И ПУЛС

Температурата и пулсът на родилките се измерват най-малко два пъти на ден - сутрин и вечер. Обикновено температурата не трябва да надвишава 37 °, а пулсът трябва да е с добро пълнене, не повече от 72 - 80 удара в минута. Акушерката въвежда температурата и пулса в температурната мрежа, налична по време на историята на раждането. Температурата и особено пулсът на родилката са двата основни показателя за характера на протичането на следродилния период. Честият пулс (90-100 удара в минута) дори при нормална или субфебрилна температура (37,3 - 37,6 °) предполага наличието на следродилна инфекция и трябва да се счита за следродилна. болен. Ясно е, че при високи температури въпросът за следродилната инфекция в почти всички случаи не е под съмнение (виж глава XXIX).

ДИУРЕЗА

Уринирането след раждане често е затруднено поради подуване на лигавицата на шийката на пикочния мехур в резултат на продължително натискане на преминаващата му глава. Затрудненото уриниране може да зависи и от смачкване на тъканите около уретрата и от дълбоки пукнатини в лигавицата на входа на влагалището; повърхността на пукнатините е раздразнена от урината, което причинява силна болка.В някои случаи задържането на урина се дължи на невъзможността на жените да уринират в легнало положение.
При затруднено уриниране се препоръчва подкожно инжектиране на 1 ml питуитрин; вътре 3 пъти на ден дават уротропин 0,5 g; нагревателна подложка върху областта на пикочния мехур за половин до един час на всеки 2 до 3 часа. Ако уринирането продължи да се затруднява, препоръчва се след час да се даде отвара от мечо ухо (Decocti fol. Uvae ursi ex 6,0 до 200,0) по супена лъжица.
Интрамускулно се препоръчва въвеждането на 2 ml 25% | разтвор на магнезиев сулфат.
Понякога се наблюдава уринарна инконтиненция при пареза на сфинктера на пикочния мехур. В тези случаи назначаването на стрихнин за няколко дни може да възстанови функцията на сфинктера (T-rae Strichnini 5.0, T-gae Valerianae aethereae 20.0, 15 капки 2 до 3 пъти на ден).
Не трябва да се бърза с катетеризацията на пикочния мехур, тъй като това може да доведе до инфекция; трябва да се прибягва само при продължително задържане на урина (6-8 часа), ако горните средства са неефективни. Катетърът трябва да се използва метален; е необходимо да се извърши катетеризация, стриктно спазвайки асептиката.

ЧРЕВНИ ФУНКЦИИ

В следродилния период независимата функция на червата е затруднена; когато родилката лежи, особено ако не се извършват следродилни упражнения, независимият стол се забавя. Обикновено на 3-ия ден след раждането червата се почистват или с слабително (Magnesiae sulfuricae, Natrii sulfurici aa 15,0 на прием) или с почистваща клизма.
Често след раждането се появяват хемороиди - "подутини". Обикновено те не притесняват родилките, намаляват без специално лечение и в крайна сметка изчезват. Ако "подутини" достигнат голям размер, набъбват или са нарушени, те изискват лечение; лед върху перинеума (пакет с лед, увит в стерилна пелена), свещи с беладона и лека слабителна диета действат добре едновременно. В редки случаи е необходимо да се прибегне, по указание на лекаря, до намаляване на "подутини". Редукцията се извършва внимателно с един или два пръста в стерилна ръкавица, намазана със стерилен вазелин, в положение на родилката настрани с изтеглени към корема бедра.

КОРЕМНА СТЕНА

Коремната стена, разтегната по време на бременност, намалява след раждането; в същото време свиването на коремната стена върви повече отстрани, коремната стена изглежда „издърпана“ в напречна посока.
Мускулните слоеве на коремната стена се свиват по-бързо и по-добре от кожата на корема, поради което кожата понякога се оказва нагъната, набръчкана. Това е особено забележимо при слаби жени или, обратно, с обилно отлагане на мазнини, със слаб тургор на кожата. При отпусната и разтегната коремна стена е възможно в бъдеще да се стигне до пролапс на коремните органи.
Белезите от бременност (striae gravidarum) не изчезват напълно след раждането, те само намаляват и избледняват, придобивайки бял вместо червеникав цвят. За да се предотвратят или поне да се намалят подобни последствия от раждането, се препоръчва да се носи превръзка или да се използва широка еластична превръзка, която покрива целия корем с едно движение, като го прилепва плътно.
Пигментацията в средната линия на корема под пъпа остава, само променя кафявия си нюанс на по-светъл.
Състоянието на дихателната система. С изпразването на матката диафрагмата заема обичайната си позиция, което се отразява на естеството на дишането. Коремният тип дишане, който се отбелязва по време на бременност и в първите дни след раждането, постепенно става смесен, предимно гръден, обичаен за жената.
Основата на гръдния кош в следродилния период става малко по-тясна, което също се отразява на местоположението на органите на гръдната кухина.

ПРОМЕНИ В МЕТАБОЛИЗМА

Основният метаболизъм през първите седмици от следродовия период се увеличава поради процесите на обратно развитие, повишаване на активността на млечните жлези и повишено хранене. Протеиновият метаболизъм, който се промени през втората половина на бременността към натрупване на азотни вещества, постепенно се нормализира 2-3 седмици след раждането.
Обмяна на мазнини. Натрупването на липоиди в тялото на бременната жена е от голямо значение за функцията на млечните жлези в следродилния период. По време на кърмене липоидите се консумират интензивно; при кърмещи родилки съдържанието на липиди в кръвта се нормализира по-бързо, отколкото при некърмещи жени.
въглехидратния метаболизъм. Съдържанието на захар в кръвта в следродилния период относително бързо се връща към нормалното.
обмен на минерали. Съдържанието на калций в кръвта на родилката е донякъде намалено; в същото време, във връзка с кърменето, потреблението на калций се увеличава. Съдържанието на хлориди в кръвта, което се увеличава по време на бременност, спада до нормалното в следродилния период. Съдържанието на фосфорни соли в кръвта на родилките е в нормалните граници.

Периодът след раждането е времето, когато тялото на жената постепенно се връща към нормалното. Това е естествен физиологичен процес.

Продължителността на следродовия период е от два до четири часа след момента на раждането на бебето - това е ранният следродилен период.

Що се отнася до късния следродилен период, той варира от седмица и половина до месец.

Трябва да се отбележи, че дори много малко количество коластра е достатъчно за хранене на новородено.

Някои жени се опитват да прехвърлят детето на изкуствена смес, но това не се препоръчва. Все пак майчиното мляко е по-ценно и по-здравословно. Освен това кърменето помага на жената да се възстанови по-бързо.

Млякото идва главно на третия или четвъртия ден след раждането на детето. Гърдите започват да се втвърдяват в рамките на няколко часа, стават визуално по-големи и телесната температура на жената се повишава. Ако развиете правилния режим, тогава няма да има такива прояви.

Следродилна грижа

Следродилните грижи са

Следродилният период е периодът на възстановяване на женското тяло

задължителен преглед на всички родилки веднага след раждането. Това се прави в родилна зала.

След като жената постъпи в следродилното отделение, тя е постоянно наблюдавана от акушерка и лекар. В същото време те гледат как се чувства родилката, измерват пулса, измерват температурата два пъти на ден и.

Освен това те изследват жената, за да идентифицират необичайния характер на изхвърлянето, проверяват външните гениталии, млечните жлези и матката.

Ако следродилният период е нормален, пациентът обикновено се изписва от болницата, след като на бебето бъде поставена BCG ваксина.

Необходима хигиена

За да бъде успешен следродилният период, трябва да сте внимателни към личната хигиена. Това означава, че измиването на външните полови органи трябва да се извършва най-малко 3 пъти на ден, а душът трябва да се взема ежедневно. Що се отнася до бельото, то трябва да е от памук. Същото правило важи и за спалното бельо.

Сменяйте бельото всеки ден, а превръзките на всеки 3-4 часа. В следродилния период не се препоръчва да се къпете и да плувате в реки и езера.

Трябва също така да лекувате гърдите преди всяко хранене на бебето и след тази процедура. Това трябва да се направи с помощта на бебешки сапун. Пяната от кожата трябва да се отмие обилно с топла вода. Измива се цялата повърхност на млечните жлези, като се започне от подмишницата и се стигне до зърното.

След хранене се препоръчват остатъци от мляко. В този случай млечната жлеза се изпразва напълно, за да се изключи нейната стагнация. Този процес помага за подобряване на лактацията и служи като добра превантивна мярка за предотвратяване на инфекция на гърдата.

Какви проблеми могат да възникнат:

Всяка жена, която наскоро е родила дете, трябва стриктно да спазва всички предписания на лекаря. Това важи особено за хигиената. Само в този случай е възможно да се поддържа здравето в продължение на много години.

Гледайте образователно видео:

12 септември 2016 г 357

• 
• 

СЛЕДРАЖДАНЕ
Х. Силвър, Л. Смит

Следродилният период включва времето от раждането на плацентата до завършване на обратното развитие на промените, настъпили в тялото на жената по време на бременността. Продължителността на следродилния период е шест седмици. В повечето случаи протича нормално, но понякога има опасни усложнения, които изискват спешно лечение. Периодът след раждането съвпада с началото на формирането на нови семейни връзки. Заболяването на майката или новороденото може да наруши този процес.

Промени в тялото на жената след раждане
Полови органи и млечни жлези

1. Матка.
   Веднага след раждането на плацентата матката започва да се свива силно и след няколко минути придобива заоблена форма. Стената му става плътна, зейналите съдове на мястото на плацентата се компресират. Дъното на матката се намира на или малко под пъпа. 2 седмици след раждането матката вече е в малкия таз. Размерите му продължават да намаляват и четири седмици след раждането съответстват на размера на небременна матка. В рамките на няколко дни след раждането повърхностният слой на децидуата се откъсва и се отделя под формата на лохии. Регенерацията на ендометриума се дължи на епитела на неговите жлези. Стените на маточната кухина, с изключение на мястото на плацентата, се епителизират след 7-10 дни, ендометриумът достига нормалната си дебелина 2-3 седмици след раждането. Епителизацията на мястото на плацентата се извършва много по-бавно поради пълзенето на ендометриума от съседните области до края на 6-та седмица след раждането. Забавената епителизация на мястото на плацентата може да бъде причина за маточно кървене в късния следродилен период.
2. Маточна шийка.
   След 2-3 дни след раждането тонусът на шийката на матката се възстановява, вътрешната ос остава отворена с 2-3 см. До края на първата седмица след раждането шийката на матката се оформя напълно.
3. Вагина.
   В рамките на три седмици след раждането стените на влагалището остават едематозни, луменът му е леко разширен. Отокът напълно изчезва до края на следродилния период.
4. Яйчници.
   Повечето жени нямат менструация през целия период на кърмене. При липса на лактация овулацията настъпва средно на 10-та седмица след раждането, а първата менструация настъпва на 12-та. Менструацията може да се появи на 7-9-та седмица след раждането, в такива случаи първият менструален цикъл обикновено е ановулаторен.
5. Млечни жлези.
   При бременни жени, под влияние на естрогени, прогестерон, кортизол, пролактин, плацентарен лактоген и инсулин, жлезистите структури на млечните жлези се развиват бързо. По време на бременност лактацията се потиска от стероидни хормони, синтезирани от плацентата. След раждането нивото им бързо намалява и започва лактация на фона на високо ниво на пролактин. Първоначално млечните жлези отделят коластра, която се различава от млякото с по-високото си съдържание на протеини и имуноглобулини.

Други органи

1. пикочните пътища.
   Пикочният мехур често се уврежда по време на раждане, в резултат на което в ранния следродилен период е възможно неговото преразтягане и задържане на урина. Това увеличава риска от инфекция на пикочните пътища. Следродилната атония на пикочния мехур се влошава от проводяща анестезия. Бъбречният кръвен поток, GFR и тубулната реабсорбция на електролити, аминокиселини и глюкоза се връщат към изходното ниво 6 седмици след раждането. Разширяването на бъбречното легенче, чашките и уретерите може да продължи до няколко месеца.
2. Сърдечно-съдовата система.
   При раждане през естествения родов канал загубата на кръв обикновено не надвишава 500 ml, а при цезарово сечение - 1000 ml. Въпреки загубата на кръв, ударният обем на сърцето се увеличава след раждането (поради спиране на плацентарния кръвен поток, връщане на екстраваскуларна течност в кръвния поток и увеличаване на венозното връщане). Поради факта, че сърдечната честота намалява, сърдечният дебит остава същият или леко се увеличава. 2 седмици след раждането сърдечният дебит се нормализира.
3. Храносмилателната система.
   При бременни жени, под влияние на естрогените, синтезът на протеини в черния дроб се увеличава, което се проявява чрез повишаване на нивото на серумните протеини. 3 седмици след раждането той се връща към нормалното.

Управление на следродилния период
Ранен следродилен период.
Наблюдавайте общото състояние на родилката, оценете консистенцията, размера и болезнеността на матката, както и естеството на отделянето от гениталния тракт. По-добре е детето да е близо до майката от първия ден на живота си.

късен следродилен период

1. Общи грижи.
   На всеки 4 часа се определят основните физиологични параметри на раждането, наблюдава се диурезата, тонусът на матката и естеството на отделянето от гениталния тракт се оценяват. Те обясняват как да се грижат за външните гениталии и перинеума, преподават методи за естествено хранене и грижа за детето и, ако е необходимо, избират аналгетици.
2. Лабораторни изследвания.
   На първия ден след раждането се извършва общ кръвен тест с определяне на левкоцитната формула. Ако е необходимо, определете кръвната група и Rh фактора. Жените с Rh-отрицателна кръв се изследват за анти-Rh антитела. За да се идентифицират родилките, които трябва да бъдат ваксинирани, се определя титърът на антителата срещу вируса на рубеола (ако изследването не е извършено по-рано).
3. Ежедневен медицински преглед
   1. Матка. Скоростта на обратните промени в матката се оценява по височината на фундуса и консистенцията. Обикновено, малко след раждането, матката придобива плътна текстура, дъното й се намира под пъпа. Бавното свиване на матката може да бъде придружено от значително кървене, понякога кръвта се натрупва в нейната кухина. Майката се препоръчва да масажира матката на всеки час. Присвояване на окситоцин, 20 единици в 1000 ml 5% глюкоза IV със скорост 100-200 ml / h или 10 mg / m2, метилергометрин, 0,2 mg перорално 4 пъти на ден, или карбопрост трометамин, 0,25 mg в / m. Ако по време на употребата на тези лекарства възникнат болезнени контракции на матката, се предписват ненаркотични аналгетици. След цезарово сечение се обръща специално внимание на болезнеността на матката по време на палпация - ранен симптом на ендометрит.
   2. Корем. При следоперативни пациенти обърнете внимание на подуването и наличието на перисталтика. На първия ден след операцията перисталтиката е отслабена или липсва. На 2-3-ия ден се възстановява и започват да излизат газове. Подуване, задържане на газове, липса на перисталтика показват пареза на червата. Това може да е следствие от продължителна хирургична интервенция или ранен признак на инфекциозни усложнения. Някои автори съветват течната храна да започне след появата на чревни шумове, други - едва след началото на отделянето на газове. Ако приемът на течна храна не предизвиква гадене или повръщане, жената се прехвърля на нормална диета.
   3. Лохия. Обърнете внимание на количеството, цвета и миризмата на секретите. През първите няколко дни след раждането лохиите са представени главно от кръвни съсиреци и фрагменти от некротична децидуа. Количеството изхвърляне обикновено е същото като по време на менструация. След няколко дни съдържанието на кръв в маточния секрет намалява, характерът на секрета става кърваво-серозен. След няколко седмици изхвърлянето става оскъдно и става още по-светло. Лохията с неприятна миризма показва инфекция.
   4. перинеум. При преглед се изключват хематоми, възпаления и разкъсвания на перинеума. Грижата включва измиване на външните полови органи с мек дезинфектант и топли седящи вани. За локална анестезия се използват памучни тампони, навлажнени със сок от хамамелис и бензокаинов аерозол. При разкъсвания на перинеума III-IV степен се предписват омекотяващи лаксативи, например натриев докузат. Родилката се изписва у дома само след нормализиране на изпражненията. При хемороиди, след продължителен втори етап на раждане, често настъпва обостряне. За лечение на хемороиди се използват мехлеми и супозитории с хидрокортизон, памучни тампони, навлажнени със сок от хамамелис, топли седящи вани.
   5. Пикочен мехур. Поради травма при раждане или епидурална анестезия може да се развие атония на пикочния мехур. Урината се освобождава от катетър. При необходимост от повторна катетеризация се поставя катетър на Foley за един ден. При тежък периуретрален оток или зашиване на празнини в областта на външния отвор на уретрата, за да предотвратите задържане на урина, можете незабавно да инсталирате катетър на Foley за един ден.
   6. Млечни жлези . Обърнете внимание на подуване на млечните жлези и проверете за признаци на възпаление. Ако майката няма да кърми, за потискане на лактацията, млечните жлези се превързват плътно или се предписва бромокриптин, 2,5 mg перорално 2 пъти на ден в продължение на 14 дни. След спиране на лекарството е възможна възобновяване на лактацията. За да го елиминира, бромокриптин се предписва за още 7 дни. Страничните ефекти на лекарството са ортостатична хипотония, гадене, повръщане и конвулсии, в редки случаи се развива инсулт.
   7. Бели дробове . След цезарово сечение може да се появи пневмония. Профилактиката включва дихателни упражнения (спиротренажор).
   8. Крайници. В следродовия период рискът от дълбока венозна тромбоза и тромбофлебит се увеличава.

Патология на следродилния период
кървене

1. Определение . Следродилният кръвоизлив е състояние, при което общата кръвозагуба в третия период на раждането и през първите 24 часа след раждането през естествения родов канал надвишава 500 ml. Тъй като обичайната загуба на кръв по време на раждане може да достигне 500 ml, те се опитват да вземат предвид количеството загубена кръв възможно най-точно.
2. Причини и рискови факториследродилни кръвоизливи са дадени в табл. 30.1. Откриването им по време на бременност и раждане ви позволява да се подготвите предварително (инсталиране на венозен катетър, приготвяне на разтвори за инфузионна терапия) и да започнете превантивни мерки. При висок риск от следродилен кръвоизлив се осигурява внимателно наблюдение на родилката. При следродилен кръвоизлив се предприемат спешни мерки за спасяване на живота на жената.
3. Приоритетни мерки. При следродилен кръвоизлив аналгетиците се прилагат парентерално и се извършва бимануално изследване, постоянно се следи сърдечната честота и кръвното налягане. В същото време се анализира анамнезата, протичането на настоящата бременност и раждане, за да се установи причината за кървенето. При съмнение за атония на матката, задържане на части от плацентата в матката, руптура или хематом на влагалището, родилката незабавно се превежда в операционната и под обща анестезия се извършва мануално изследване на стените на матката. маточната кухина и се извършва обстоен преглед на шийката на матката и влагалището. Ако е необходимо, едновременно с това започнете противошокови мерки. За лечение на DIC се използва прясно замразена плазма и тромбоцитна маса. Ако тези мерки са неефективни, е показана хирургическа намеса. Необходимостта от интервенция се съобщава на родилката и нейните близки, получава се съгласието им за операцията и се обсъжда въпросът за запазване на фертилната функция. Особено внимание трябва да се обърне на случаите, когато родилка отказва да прелее кръвни продукти по религиозни или други причини. В такива случаи, ако кървенето не може бързо да бъде спряно с консервативни методи, незабавно се извършва операция. В периоперативния период се използват кръвоспестяващи методи и кръвозаместители.
4. Лечение на индивидуални състояния
   1. Атония на матката
      • Първите дейности включват отстраняване на кръвни съсиреци от маточната кухина и масаж на матката на юмрука. Обикновено това е достатъчно, за да се премахне атонията. Свиването на матката се улеснява чрез изпразване на пикочния мехур с катетър.
      • Медикаментозното лечение се използва за спиране на кървенето, както и за предотвратяване на повторната му поява. Предписва се окситоцин, струйното интравенозно приложение на окситоцин причинява преходна, но изразена артериална хипотония, поради което този метод на лечение е абсолютно противопоказан при ИБС и сърдечни заболявания при родилна жена.
        • Метилергометрин. Струйното въвеждане на метилергометрин в/в може да доведе до рязко повишаване на кръвното налягане, поради което е противопоказано при артериална хипертония.
        • Простагландините се използват, когато горните средства са неефективни. Динопростон е предписан. Наблюдението на 51 родилки с атонично маточно кървене показва, че в 86% от случаите кървенето може да бъде спряно с карбопрост трометамин. Лекарството се прилага до 5 пъти подред с интервал от 90 минути или повече. Лечението е неефективно в 7 случая. При 4 от тях атонията се дължи на хориоамнионит. Страничните ефекти на простагландините са треска, повръщане и диария. При бронхиална астма и артериална хипертония лекарствата от тази група се предписват с голямо внимание.
      • хирургия. Ако въпреки горните мерки кървенето продължава, е показана спешна хирургична интервенция. Измиването на маточната кухина с горещ физиологичен разтвор и стегната тампонада обикновено е неефективно; в някои случаи помага използването на пневматичен противошоков костюм и селективна емболизация на тазовите артерии. В повечето случаи обаче е възможен само хирургичен контрол на кървенето. Ако родилката планира да има деца в бъдеще, те започват с органосъхраняващи операции. Най-успешната позиция на пациента на операционната маса е гинекологичната или нейните варианти. Тази позиция ви позволява да оцените интензивността на кървенето по време на операцията.
        • Лигирането на маточните артерии, описано от O'Leary, е прост, безопасен и в повечето случаи ефективен метод за спиране на маточното кървене, който избягва хистеректомия. лигамент на матката се зашива с 1/0 хромиран кетгут върху голяма атравматична игла Преди да завържете лигатурата, проверете дали уретера е навлязъл в нея.Свързаните съдове не се пресичат.След лигирането на маточните артерии, кървенето обикновено спира, въпреки че атонията на матката може да продължи известно време.Тъй като маточните съдове не се пресичат, кръвоснабдяването на матката постепенно се възстановява и е възможна по-нататъшна бременност.
        • Лигиране на вътрешните илиачни артерии. Кръглият лигамент на матката се пресича и страничната стена на таза се разкрива. Уретерът се измества медиално и, отделяйки перитонеума с влакна, се открива бифуркация на общата илиачна артерия. Внимателно, опитвайки се да не увреди подлежащата вена със същото име, вътрешната илиачна артерия се хваща с извита скоба и се лигира два пъти с коприна проксимално на разделянето на задните и предните клонове.
        • Лигирането на яйчниковите артерии е неефективно, тъй като по време на бременност матката е 90% кръвоснабдена от маточните артерии. В допълнение, след лигиране на яйчниковите артерии е възможно безплодие.
        • Екстирпация на матката. Ако въпреки лигирането на съдовете кървенето продължава, се извършва екстирпация или суправагинална ампутация на матката. Според едно проучване необходимостта от спешна хистеректомия след цезарово сечение е 0,7%, а след вагинално раждане - 0,02%. Сред 70 пациенти в 43% от случаите причината за кървенето е атония на матката, в 30% - плацента акрета, в 13% - руптура на матката, в 8% - недостатъчност на белега в долния маточен сегмент и в 4% - миома на матката. Кръвозагубата е средно 3500 ml, продължителността на операцията е повече от 3 часа, а болничният престой след операцията е 7-8 дни. Тези показатели могат да бъдат повлияни от неуспешни органосъхраняващи операции, предшестващи екстирпацията на матката.
   2. Разкъсвания на меките тъкани на родовия канал. При перинеотомия загубата на кръв не надвишава 200 ml. Загубата на кръв от незабелязани разкъсвания на шийката на матката, вагината и перинеума може да бъде по-значителна. Тя трябва да се подозира, ако кървенето от гениталния тракт продължава въпреки факта, че матката се е свила добре. Разкъсванията се зашиват на слоеве с непрекъснат шев. Материалът за зашиване трябва да може да се абсорбира. Първата пункция се прави над ъгъла на счупване. По време на зашиването може да се наложи обща анестезия.
   3. Задържане в матката на части от плацентататрябва да се подозира, ако кървенето продължава въпреки липсата на атония на матката и разкъсвания на меките тъкани в родовия канал.
      Родената плацента се изследва внимателно, проверява се целостта на плацентата. При установяване на дефект на плацентарната тъкан се извършва ръчно или инструментално изследване на стените на маточната кухина под обща анестезия. Остъргването на маточната кухина трябва да бъде много внимателно, тъй като съществува висок риск от перфорация. Продължаващо кървене от гениталния тракт или артериална хипотония с тахикардия са показания за спешна лапаротомия. Понякога в късния следродилен период може да се появи кървене поради задържане на части от плацентата в матката. Диагнозата се потвърждава с ултразвук. Извършва се кюретаж на маточната кухина. Манипулацията се извършва много внимателно, тъй като рискът от вътрематочни сраствания е висок ( Синдром на Asherman).
   4. Хематомите се образуват поради наранявания на меките тъкани на родовия канал. В следродилния период са възможни хематоми на вагината, перинеума, ишиоректалната ямка. Клиничните прояви включват силна болка в перинеума и долната част на корема, задържане на урина, тахикардия, артериална хипотония и анемия. Диагнозата се потвърждава чрез преглед и палпация.
      Лечение. Хематомът се отваря, изпразва се, кървящият съд се превързва, кухината на хематома се зашива с резорбируем конец. При обширен вагинален хематом, след изпразването му, се извършва стегната вагинална тампонада и се предписва антимикробна терапия за 24 часа. Субперитонеалните хематоми са редки и могат да бъдат придружени от хеморагичен шок. Ако консервативното лечение е неефективно, се извършва лапаротомия. При обширен субперитонеален хематом, лигирането на кървящ съд или вътрешна илиачна артерия може да създаде значителни затруднения. Алтернативен метод за спиране на кървенето е селективната емболизация на тазовата артерия.
   5. Разкъсване на матката. Разпространението е 1 на 1000-1500 раждания. Разкъсването на матката е придружено от шок и леко кърваво течение от гениталния тракт. При разкъсване по стар белег, лека кръвозагуба и стабилно състояние на родилката е възможно консервативно лечение. При значително външно кървене или артериална хипотония с тахикардия е необходима хирургична интервенция. Ако майката планира да има деца в бъдеще, празнината се зашива. В този случай рискът от повторно разкъсване по протежение на белега достига 8%. При обширно разкъсване на матката или нежеланието на жената да има деца, матката се екстирпира.
   6. Еверсия на матката. Разпространението е 1 на 2000-20 000 раждания. Загубата на кръв достига средно 2000 ml.
      • Клиничната картина включва остра коремна болка, обилно маточно кървене и шок. Разграничаване между пълно и частично обръщане на матката. Частичната еверсия се диагностицира само с вагинален преглед.
      • Прогнозата зависи от това колко бързо се репозиционира матката. Операцията се извършва под обща анестезия, обикновено с използване на халотан, след въвеждането на токолитични средства. Анестезията е необходима за облекчаване на спазъм на матката, който предотвратява намаляването. За предотвратяване на рецидив се предписват простагландини. Ако матката не се прибира, е показано хирургично лечение.
   7. Плътно прикрепване на плацентата, когато хорионните въси са прикрепени директно към миометриума, се наблюдава при около 1 от 7000 раждания. Врастването в миометриума и неговото покълване са много редки. Проучванията показват, че плътно прикрепване на плацентата, изискващо хистеректомия, се наблюдава при 53% от родилките с предлежание на плацентата, които са имали анамнеза за цезарово сечение. При плътно прикрепване на плацентата загубата на кръв може да достигне 4000 ml. Лечението включва кюретаж на маточната кухина, лигиране на маточните или вътрешните илиачни артерии, а при неефективност на тези мерки - екстирпация на матката.
   8. Нарушение на регресията на маткатаслед раждане и забавена епителизация на мястото на плацентата се проявяват с кървене в късния следродилен период. Матката е отпусната при палпация, дъното й е по-високо от нормалното.
      Лечението включва метилергометрин, 0,2 mg перорално 4 пъти дневно в продължение на 2 дни и кюретаж на маточната кухина. При ендометрит се предписват антимикробни средства. Ако тези мерки са неефективни, изключете трофобластичното заболяване.

следродилна инфекция

1. Епидемиология. Разпространението на следродилната инфекция е трудно да се оцени, тъй като повечето жени напускат клиниката в рамките на няколко дни след раждането. Инфекциозни усложнения се развиват при приблизително 1-10% от родилките. Най-честите са ендометрит, цистит, пиелонефрит, мастит и пневмония. Следродилната инфекция е четвъртата най-честа причина за смърт при родилки. През 1974-1978г. майчината смъртност от инфекциозни усложнения е 1,2 на 100 000 нормални раждания. Следродилна инфекция трябва да се подозира, ако през първите 10 дни след раждането (с изключение на първите 24 часа) телесната температура достигне 38 ° C в продължение на 2 последователни дни. Температурата се измерва 4 пъти на ден, като термометърът се поставя под езика. В нормалния ход на следродилния период е възможна краткотрайна субфебрилна температура поради дехидратация, преходна бактериемия и поглъщане на чужди фетални протеини в кръвта. След раждането през естествения родов канал температурата, като правило, се нормализира сама. Треската след цезарово сечение обикновено показва инфекциозни усложнения (температурата намалява сама в 30% от случаите).
2. Изследването на фебрилни пуерпера започва със събиране на анамнеза за раждането и следродовия период, като се обръща специално внимание на рисковите фактори за следродилна инфекция. След това, като се вземат предвид получените данни, се извършва физически преглед.
   1. Лабораторните изследвания включват пълна кръвна картина с левкоцитна формула, общ анализ и култура на урина, две хемокултури и рентгенова снимка на гръдния кош. Хемокултурите са положителни в 10-20% от случаите. При съмнение за пневмония се извършва посявка на храчки и микроскопия на цитонамазка с оцветени по Грам храчки.
   2. Ако се подозира ендометрит, за избор на антимикробни средства се извършва сеитба на изхвърлянето от маточната кухина. Материалът се получава чрез измиване на маточната кухина през катетър с двоен лумен. При вземане на материал за посев с тампон, микрофлората на влагалището се смесва с изхвърлянето от маточната кухина, което затруднява идентифицирането на патогена.
3. Индивидуални заболявания
   1. Ендометритът е възпаление на ендометриума. Когато възпалението улавя миометриума, те говорят за метроендометрит. Ако възпалението премине към параутеринната тъкан, се развива параметрит.
      • Диагностика. Следродилният ендометрит обикновено се развива в рамките на 5 дни след раждането и се проявява с треска, левкоцитоза, болезненост на матката при палпация и освобождаване на гнойни лохии с остра миризма.
      • Рисковите фактори включват цезарово сечение, дълъг безводен интервал, продължително раждане, нисък социално-икономически статус на жената. Има доказателства, че продължителната директна CTG и честите вагинални прегледи също повишават риска от ендометрит. За предотвратяване на ендометрит след цезарово сечение се предписват антибиотици, например цефазолин, 1 g IV на всеки 6 часа, общата доза е 3 g.
      • Патогени. В повечето случаи следродилният ендометрит се причинява от полимикробна микрофлора. В 20-30% от случаите се изолират аеробни грам-отрицателни бацили (Escherichia coli, Klebsiella spp., Proteus spp.), в 8% - аеробни грам-положителни стрептококи (enterococci, Streptococcus agalactiae), в 40-60% от случаи е възможно да се изолират анаеробни грам-отрицателни бацили (Prevotella bivia, Prevotella melaninogenica, Bacteroides fragilis, Fusobacterium spp.), И в 25-40% - анаеробни грам-положителни коки (Peptostreptococcus spp., Peptococcus spp.).
      • Лечение. За лечение на ендометрит, развил се след раждане през родовия канал, бензилпеницилин се предписва в комбинация с аминогликозиди (ефективността на лечението е 95%). В случай на неефективност, допълнително се предписват анаеробни средства, обикновено клиндамицин или метронидазол. Това повишава ефективността на лечението до 910%. При ендометрит, развит след цезарово сечение, ефективността на лечението с бензилпеницилин в комбинация с аминогликозиди е само 61-710%. В тази връзка клиндамицин обикновено се предписва в комбинация с аминогликозиди (86-100% ефективност). Антимикробната терапия се спира 48 часа след нормализиране на температурата. Лекарствата се прилагат в/в. Не се изисква по-нататъшен прием на антимикробни средства вътре. Неуспехът на лечението обикновено се свързва с ниска доза аминогликозиди (виж Таблица 30.2) или резистентност на патогена. Ако лечението е неефективно при терапевтични концентрации на аминогликозиди в серума, допълнително се предписва ампицилин. Някои автори препоръчват монотерапия с цефалоспорини от трето поколение, но опитът с тези лекарства при ендометрит е твърде малък, за да се прецени тяхната ефективност.
      • Усложненията включват септичен тазов тромбофлебит, тазов абсцес и септичен шок. Неусложненият ендометрит не води до безплодие.
   2. инфекция на пикочните пътища
      • Диагностика. В следродовия период често се наблюдава асимптоматична бактериурия. Болезнено често уриниране след раждане може да бъде при липса на цистит. Острият пиелонефрит се проявява с висока температура и болки в гърба. Резултатите от уринокултурата са положителни, в повечето случаи е засегнат десният бъбрек. Бактериурията и циститът се диагностицират чрез положителна уринна култура при липса на симптоми на пиелонефрит.
      • Рисковите фактори за инфекция на пикочните пътища в следродилния период включват хидроуретер с физиологичен разтвор по време на бременност, поставяне на уринарен катетър по време на вагинално раждане или раждане с цезарово сечение и асимптоматична бактериурия по време на бременност (среща се при 2-12% от бременните жени).
      • Патогени. Най-честите патогени са грам-отрицателният бацил Escherichia coli, Klebsiella spp., Proteus spp. и Enterobacter spp. По-рядко се откриват грам-положителни коки, ентерококи и Streptococcus agalactiae.
      • Лечението започва с цефалоспорини от първо поколение. Обикновено се предписва цефазолин IV. Ампицилин не се използва, тъй като много грам-отрицателни микроорганизми са резистентни към него. При съмнение за сепсис се предписват допълнително аминогликозиди. По-нататъшното лечение зависи от чувствителността на патогена. 48 часа след нормализиране на температурата интравенозното приложение на лекарствата се спира и те се приемат през устата. Общата продължителност на курса на антимикробна терапия е 10-14 дни.
      • Усложненията включват септичен шок и белодробен оток.
   3. Маститът е възпаление на млечните жлези. Обикновено заболяването се развива 2-3 седмици след раждането.
      • Диагностика. При палпация на млечната жлеза се открива ясно изразено уплътнение, обикновено с форма на конус. Телесна температура над 39°C. Възможно е повишаване на температурата и при подуване на млечните жлези. Въпреки това, когато се появи треска при родилки, маститът е предимно изключен.
      • Рисковите фактори включват напукани зърна, кърмене и скорошно спиране на кърменето.
      • Патогени. В 95% от случаите маститът се причинява от Staphylococcus aureus. Причинители могат да бъдат и Streptococcus pyogenes и Streptococcus agalactiae, Haemophilus influenzae и Haemophilus parainfluenzae.
      • Профилактика и лечение. При липса на абсцес кърменето продължава или млякото се изцежда обилно. Показани са стегнати превръзки на млечната жлеза и лед. Предписват се антибиотици, устойчиви на пеницилиназа - диклоксацилин, 250-500 mg перорално на всеки 6 часа, или цефалексин, 250-500 mg перорално на всеки 6 часа, Курсът на лечение е 7-10 дни.
      • Усложнения. Ако се е образувал абсцес на млечната жлеза, той се отваря и дренира. Храненето с болна гърда се спира, докато спре гнойното изхвърляне.
   4. инфекция на ранатапредна коремна стена (след цезарово сечение) и перинеум (след перинео- или епизиотомия).
      • Диагностика. Според дефиницията на Националния съвет за научни изследвания към Националната академия на науките на САЩ, характерният признак на инфекция на раната е появата на гноен секрет от раната. При наличие на серозен секрет на фона на признаци на възпаление, те говорят за възпалителен инфилтрат. Раневата инфекция на предната коремна стена обикновено се развива на 3-ия и 8-ия ден след операцията и се проявява с треска, инфилтрация, зачервяване и болезненост на ръбовете на раната при палпация. възможна е флуктуация. Диагнозата се потвърждава от откриването на гноен секрет. Инфекцията на раната на перинеума се проявява чрез подуване и зачервяване на тъканите. При натискане на краищата на раната се отделя гной.
      • Рисковите фактори за инфекция на раната на предната коремна стена включват хориоамнионит, затлъстяване, продължителна или спешна операция, захарен диабет, лечение с кортикостероиди и недохранване.
      • Патогени. В повечето случаи инфекцията на раната на предната коремна стена се причинява от микроорганизми - представители на нормалната микрофлора на влагалището. Обширен флегмон, който се развива през първите 48 часа след операцията, обикновено се причинява от Streptococcus pyogenes или Clostridium perfringens. В последния случай се забелязва воднисто изпускане от раната и бронзов цвят на нейните ръбове.
      • Лечение
        • Предна коремна стена. Раната се отваря широко, почиства се от гнойни секрети и некротични тъкани и се оставя да заздравее вторично. Антимикробната терапия е показана само при обширен флегмон. Предписва се бензилпеницилин.
        • чатала. При съмнение за инфекция на раната се предписват седящи бани. Ако няма подобрение, конците се отстраняват, раната се почиства от гноен секрет и некротична тъкан. Раната се оставя да заздравее чрез вторично намерение.
      • Усложненията включват повърхностен фасциит, некротизиращ фасциит и мускулна некроза.
        • Предна коремна стена. При повърхностен фасциит се засягат повърхностните и дълбоки плочи на повърхностната фасция на корема (фасцията на Кампера и фасцията на Скарпа). При некротизиращ фасциит процесът се простира по-дълбоко - до обвивката на правия коремен мускул.
        • чатала. При повърхностен фасциит се засяга повърхностната фасция на перинеума (фасция на Collis). При некротизиращ фасциит процесът обхваща долната фасция на урогениталната диафрагма и мускула, който повдига ануса. При по-нататъшно разпространение на възпалителния процес се развива мускулна некроза. Некротизираните тъкани се изрязват, бензилпеницилин се предписва във високи дози.
   5. Ацинозна ателектазавъзникват през първите 3 дни след операцията. Клиничните прояви включват субфебрилна температура и двустранни влажни хрипове в долните части на белите дробове. Показано е ранно активиране и използване на спиро треньора (стимулация на дълбоко дишане). Ако лечението не започне навреме, може да се развие пневмония.
   6. Пневмонията обикновено се развива не по-рано от 4 дни след цезарово сечение.
      • Диагнозата се поставя чрез откриване на треска с диспнея, влажни, добре локализирани хрипове и характерни промени на рентгенография на гръдния кош.
      • Рисковите фактори включват затлъстяване, хронично белодробно заболяване, тютюнопушене и обща анестезия с трахеална интубация.
      • Причинителите на постоперативна пневмония обикновено са микроорганизми, принадлежащи към нормалната микрофлора на устата.
      • Лечение. Антибиотикът се избира в зависимост от резултата от цитонамазка по Грам и посявка на храчки. Обикновено се предписват пеницилини или цефалоспорини от първо поколение. Лечението задължително включва дихателна гимнастика (със спиротренажор за стимулиране на дълбокото дишане) и физиотерапия. Ако артериалните кръвни газове и пулсовата оксиметрия показват хипоксия, се предписва кислородна инхалация.
      • Усложненията включват плеврален емпием, септичен шок и белодробен оток.
   7. Септичен тазов тромбофлебитможе да бъде усложнение на метроендометрит и салпингоофорит. В този случай обикновено се развива тромбоза на яйчниковата вена.
      • Диагностика. Трябва да се подозира септичен тазов тромбофлебит, ако лечението на ендометрит е неефективно, въпреки чувствителността на патогена към използваните антибиотици. При бимануално изследване отстрани и малко над матката, по-често отдясно, се палпира обемна формация (навити удебелени вени). Диагнозата се потвърждава чрез дуплексен ултразвук, CT или MRI.
      • Рисковите фактори включват ендометрит, травма на родовия канал, обширни кръвонасядания по вулвата и вагината и нисък социално-икономически статус на жената.
      • Патогени. Най-често срещаните са стафилококи, аеробни и анаеробни стрептококи, Proteus spp. и Bacteroides spp.
      • Лечение. Предписват се широкоспектърни антибиотици и хепарин (виж гл. 14, т. IV и т. V). Курсът на лечение е 7-10 дни. Ако антимикробната терапия е неуспешна, е показана хирургична интервенция.
      • Усложненията включват тазов абсцес и септична белодробна емболия.
   8. Тазовият абсцес се развива в резултат на гноен хематом, септичен тазов тромбофлебит, метроендометрит или салпингоофорит.
      • Диагностика. Трябва да се подозира тазов абсцес, ако пациентът има висока температура по време на лечение с широкоспектърни антибиотици. При бимануално изследване се определя обемна формация в малкия таз. Диагнозата се потвърждава чрез ултразвук, CT или MRI.
      • Рисковите фактори са същите като при ендометрита.
      • Причинителите са същите като ендометрита.
      • Лечение. При неефективност на широкоспектърните антибиотици е показана хирургична интервенция. Ако абсцесът се намира в ректо-маточния рецесус, той се отваря и дренира през задния форникс на влагалището.
      • Усложненията включват руптура на абсцес, перитонит и септичен шок.

Други усложнения

1. Емболията на амниотичната течност в повечето случаи се развива веднага след раждането.
2. ТЕЛА. По време на бременност кръвосъсирването се увеличава. В следродовия период рискът от ПЕ е особено висок и възлиза на 0,1-1,0%.
3. Еклампсията усложнява 0,5% от бременностите. Във всеки трети случай се появяват конвулсии след раждането. Антихипертензивни и антиконвулсанти могат да се предписват на родилки в по-високи дози, отколкото по време на бременност.
4. следродилна депресия. В първите няколко дни след раждането често се наблюдават емоционална лабилност и депресия. Тези нарушения обикновено преминават сами и не изискват лечение. На жената тактично се обяснява, че подобни чувства са временни. При тежки депресии и психози пациентът се консултира с психиатър.
5. неврологични разстройства. След раждането през естествения родов канал, поради компресия на главата на плода на сакралния плексус, може да се развие преходна парализа на мускулите, инервирани от тибиалния нерв (флексори на стъпалото и флексори на пръстите). В резултат на компресия на перонеалния нерв (ако краката не са разположени правилно върху подколенните пръстени), стъпалото може да увисне. След разрез на Pfannenstiel е възможна преходна загуба на чувствителност на кожата в областта на следоперативния белег. На жената се обяснява, че чувствителността и движението се възстановяват напълно за 6 месеца.