Заболяване на медиастинума. Злокачествени новообразувания на предния медиастинум Структурата на човешкия медиастинум

Медиастинумът е съвкупност от органи, нерви, лимфни възли и съдове, които са разположени в едно и също пространство. Отпред тя е ограничена от гръдната кост, отстрани - от плеврата (мембраната, обграждаща белите дробове), отзад - от гръдния кош. Отдолу медиастинума се отделя от коремната кухина от най-големия дихателен мускул - диафрагмата. Няма граница отгоре, гърдите плавно преминават в пространството на шията.

Класификация

За по-голямо удобство при изучаване на органите на гръдния кош цялото му пространство беше разделено на две големи части:

• преден медиастинум;

Предната част от своя страна е разделена на горна и долна. Границата между тях е основата на сърцето.

Също така в медиастинума се изолират пространства, пълни с мастна тъкан. Те се намират между обвивките на съдовете и органите. Те включват:

• ретростернална или ретротрахеална (повърхностна и дълбока) - между гръдната кост и хранопровода;
• претрахеална - между трахеята и аортната дъга;
• ляв и десен трахеобронхиален.

Граници и основни органи

Границата на задния медиастинум отпред е перикардът и трахеята, отзад - предната повърхност на телата на гръдните прешлени.

Следните органи са разположени в предния медиастинум:

• сърце с торба около него (перикард);
• горни дихателни пътища: трахея и бронхи;
• тимус или тимус;
• диафрагмен нерв;
• началната част на блуждаещите нерви;
• два отдела на най-големия съд на тялото - част и дъга).

Задният медиастинум включва следните органи:

• низходящата част на аортата и съдовете, излизащи от нея;
• горната част на стомашно-чревния тракт - хранопровода;
• част от блуждаещите нерви, разположени под корените на белите дробове;
• торакален лимфен канал;
• несдвоена вена;
• полу-несдвоена вена;
• коремни нерви.

Характеристики и аномалии на структурата на хранопровода

Хранопроводът е един от най-големите органи на медиастинума, а именно задната му част. Горната му граница съответства на VI гръден прешлен, а долната - на XI гръден прешлен. Това е тръбен орган, който има стена, състояща се от три слоя:

• вътрешна лигавица;
• мускулен слой с пръстеновидни и надлъжни влакна в средата;
• серозна мембрана отвън.

Хранопроводът се разделя на цервикална, гръдна и коремна част. Най-дългият от тях е гърдите. Размерите му са приблизително 20 см. В същото време цервикалната област е с дължина около 4 см, а коремната област е само 1-1,5 см.

Атрезия на хранопровода е най-честата малформация на органа. Това е състояние, при което посочената част от храносмилателния канал не преминава в стомаха, а завършва сляпо. Понякога атрезията образува връзка между хранопровода и трахеята, която се нарича фистула.

Възможно е образуването на фистули без атрезия. Тези пасажи могат да възникнат с дихателните органи, плевралната кухина, медиастинума и дори директно с околното пространство. В допълнение към вродената етиология, фистулите се образуват след наранявания, хирургични интервенции, ракови и инфекциозни процеси.

Характеристики на структурата на низходящата аорта

Като се има предвид анатомията на гръдния кош, той трябва да бъде разглобен - най-големият съд в тялото. В задната част на медиастинума е неговата низходяща част. Това е третата част на аортата.

Целият съд е разделен на две големи части: гръдна и коремна. Първият от тях е разположен в медиастинума от IV гръден прешлен до XII. Вдясно от него има несдвоена вена, а от лявата страна е полу-несдвоена вена, отпред - бронх и сърдечна торба.

Дава две групи разклонения към вътрешните органи и тъкани на тялото: висцерални и париетални. Втората група включва 20 междуребрени артерии, по 10 от всяка страна. Вътрешните от своя страна включват:

• - най-често те са 3, които носят кръв към бронхите и белите дробове;
• езофагеални артерии - има от 4 до 7 от тях, кръвоснабдяващи хранопровода;
• съдове, доставящи кръв към перикарда;
• медиастинални клонове - пренасят кръв към лимфните възли на медиастинума и мастната тъкан.

Характеристики на структурата на несдвоената и полу-несдвоената вена

Нечифтната вена е продължение на дясната възходяща лумбална артерия. Навлиза в задния медиастинум между крачетата на главния дихателен орган – диафрагмата. Там, от лявата страна на вената, е аортата, гръбначният стълб и гръдният лимфен канал. В него от дясната страна се вливат 9 междуребрени вени, бронхиални и езофагеални вени. Продължението на несдвоената вена е долната празна вена, която пренася кръвта от цялото тяло директно към сърцето. Този преход се намира на нивото на IV-V гръдни прешлени.

Полу-несдвоената вена също се формира от възходящата лумбална артерия, разположена само отляво. В медиастинума се намира зад аортата. След това идва от лявата страна на гръбначния стълб. В него се вливат почти всички междуребрени вени отляво.

Характеристики на структурата на гръдния канал

Като се има предвид анатомията на гръдния кош, заслужава да се спомене гръдната част на лимфния канал. Този отдел произхожда от аортния отвор на диафрагмата. И завършва на нивото на горната торакална апертура. Първо, каналът е покрит от аортата, след това от стената на хранопровода. От двете страни в него се вливат междуребрените лимфни съдове, които отвеждат лимфата от задната част на гръдната кухина. Той също така включва бронхо-медиастиналния ствол, който събира лимфата от лявата страна на гръдния кош.

На нивото на II-V гръдни прешлени лимфният канал рязко завива наляво и след това се приближава до VII шиен прешлен. Средно дължината му е 40 cm, а ширината на лумена е 0,5-1,5 cm.

Има различни варианти на структурата на гръдния канал: с един или два ствола, с един ствол, който се раздвоява, прав или с бримки.

Кръвта навлиза в канала през междуребрените съдове и езофагеалните артерии.

Характеристики на структурата на блуждаещите нерви

Изолирани са левият и десният вагусов нерв на задния медиастинум. Левият нервен ствол влиза в пространството на гръдния кош между две артерии: лявата субклавиална и общата каротидна артерия. Левият рецидивиращ нерв се отклонява от него, обгръща аортата и се насочва към шията. Освен това блуждаещият нерв отива зад левия бронх и дори по-ниско - пред хранопровода.

Десният вагусов нерв първо се поставя между субклавиалната артерия и вена. От него се отклонява десният рецидивиращ нерв, който, подобно на левия, се приближава до пространството на шията.

Гръдният нерв отделя четири основни клона:

• преден бронхиален - са част от предния белодробен плексус заедно с клоните на симпатиковия ствол;
• задни бронхиални - са част от задния белодробен плексус;
• към сърдечната торба - малки клони носят нервен импулс към перикарда;
• езофагеален - образуват предния и задния езофагеален плексус.

Медиастинални лимфни възли

Всички лимфни възли, разположени в това пространство, са разделени на две системи: париетална и висцерална.

Висцералната система на лимфните възли включва следните образувания:

• предни лимфни възли: десен и ляв преден медиастинален, напречен;
• заден медиастинален;
• трахеобронхиална.

Проучвайки какво е в задния медиастинум, е необходимо да се обърне специално внимание на лимфните възли. Тъй като наличието на промени в тях е характерен признак на инфекциозен или раков процес. Общото увеличение се нарича лимфаденопатия. Дълго време може да протича без никакви симптоми. Но продължителното увеличение на лимфните възли в крайна сметка се усеща с такива нарушения:

• отслабване;
• липса на апетит;
• повишено изпотяване;
• висока телесна температура;
• ангина или фарингит;
• уголемяване на черния дроб и далака.

Не само медицинските работници, но и обикновените хора трябва да имат представа за структурата на задния медиастинум и органите, които се намират в него. В крайна сметка това е много важна анатомична формация. Нарушаването на неговата структура може да доведе до сериозни последствия, изискващи помощта на специалист.

Медиастинумът е областта, разположена между плевралните торбички. Ограничена странично от медиастиналната плевра, тя се простира от горния торакален вход към диафрагмата и от гръдната кост до гръбначния стълб. Медиастинумът е потенциално подвижен и обикновено се поддържа в средно положение поради баланса на налягането в двете плеврални кухини. В редки случаи дупките в медиастиналната плевра причиняват комуникация между плевралните торбички. При кърмачета и малки деца медиастинумът е изключително подвижен, по-късно става по-твърд, така че едностранните промени в налягането в плевралната кухина имат съответно по-слаб ефект върху него.

Фиг.34. Отделения на медиастинума.

Таблица 18. Подразделения на медиастинума (виж Фиг. 35)

Отдел на медиастинума	Анатомични граници	Органите на медиастинума са нормални
Горен (над перикарда)	Отпред - дръжката на гръдната кост, отзад - I-IV гръдни прешлени	Аортна дъга и три нейни клона, трахея, хранопровод, гръдни канали, горна празна вена и безименна вена, тимус (горна част), симпатикови нерви, диафрагмални нерви, ляв рецидивиращ ларингеален нерв, лимфни възли
Преден (пред перикарда)	Отпред - тялото на гръдната кост, отзад - перикарда	Тимусна жлеза (долна част), мастна тъкан, лимфни възли
Средно аритметично	Ограничен до три други отдела	Перикард и съдържание, възходяща аорта, главна белодробна артерия, диафрагмални нерви
отзад	Отпред - перикард и диафрагма, отзад - долни 8 гръдни прешлени	Низходяща аорта и нейните клонове, хранопровод, симпатикови и блуждаещи нерви, торакален канал, лимфни възли по протежение на аортата

Анатомите разделят медиастинума на 4 части (фиг. 34). Долната граница на горния медиастинум е равнина, прекарана през манубриума на гръдната кост и IV гръден прешлен. Тази произволна граница минава под аортната дъга точно над трахеалната бифуркация. Анатомичните граници на другите отделения са показани в таблица 18. Лезиите с нарастващ обем в медиастинума могат да изместят анатомичните граници, така че лезията, която обикновено заема собствена зона, да може да се разпространи в други. Промените в малък конгестиран горен медиастинум са особено склонни да надхвърлят произволни граници. Въпреки това, в норма, някои образувания се простират до повече от един отдел, например тимусната жлеза, която се простира от шията през горния медиастинум до предната част, аортата и хранопровода, разположени както в горния, така и в задния медиастинум. Анатомичното разделение на медиастинума е от малко клинично значение, но локализирането на лезиите в медиастинума предоставя ценна информация при установяване на диагнозата (Таблица 19 и Фигура 35). Диагнозата обаче рядко може да бъде установена и още по-рядко доброкачествените и злокачествените лезии могат да бъдат разграничени преди получаването на точни хистологични данни. В 1/5 от случаите туморите или кистите на медиастинума могат да претърпят злокачествена трансформация.

Фиг.35. Локализация на тумори и кисти на медиастинума на латерална рентгенова снимка.

Таблица 19 Локализация на медиастинални лезии

Отдел на медиастинума	Поражение
Горен	Тумори на тимуса Тератома кистозна хигрома Хемангиома Медиастинален абсцес аортна аневризма Езофагеални лезии Лимфоми Засягане на лимфни възли (напр. туберкулоза, саркоидоза, левкемия)
Отпред	Уголемяване на тимуса, тумори и кисти Хетеротопен тимус Тератома Интраторакална щитовидна жлеза хетеротопна щитовидна жлеза Плевроперикардна киста херния отвор Кистозна хигрома на Morganyi Лимфоми Увреждане на лимфните възли
Средно аритметично	аортна аневризма Големи съдови аномалии Тумори на сърцето Бронхогенни кисти Липома
отзад	Неврогенни тумори и кисти Стомашно-чревни и бронхогенни кисти Езофагеални лезии Херния на форамена на Богдалек менингоцеле аортна аневризма Задни тумори на щитовидната жлеза

Предната граница на задния медиастинум е перикардът и трахеята, задната граница е гръбначният стълб. Съдържа: гръдната аорта, несдвоените и полу-несдвоените вени, гръдния канал, хранопровода, блуждаещите нерви и симпатиковите гранични стволове със спланхничните нерви, простиращи се от тях.

хранопровод, хранопровод, се простира от VI шиен до XI гръдни прешлени. Това е мускулна тръба с вътрешен пръстеновиден и външен надлъжен мускулен слой. Около 15 см е разстоянието от зъбите до началото на хранопровода. Ако 3-4 cm се падат на цервикалната част на хранопровода, 1-1,5 cm на коремната част, тогава средната дължина на хранопровода в гръдната област е приблизително 20 cm.

Синтопия на хранопровода . Когато хранопроводът преминава от шията в гръдната кухина, трахеята е разположена пред него. Прониквайки в задния медиастинум, хранопроводът постепенно започва да се отклонява наляво и на нивото на V гръден прешлен левият бронх го пресича отпред. От това ниво гръдната аорта постепенно преминава към задната повърхност на хранопровода. До IV гръден прешлен хранопроводът лежи между гръбначния стълб и трахеята, съседна отпред. Под това ниво хранопроводът покрива жлеба между несдвоената вена и аортата, sulcus azygoaortalis. Зад хранопровода, гръдният канал и гръбначният стълб са съседни; пред него покриват сърцето и кръвоносните съдове; дясно - v. азигос; ляво - гръдна аорта.

Атрезия на хранопровода- малформация, при която горният сегмент на хранопровода завършва сляпо. Долният сегмент на органа често комуникира с трахеята. Анатомичните форми на атрезия на хранопровода са или без комуникация с трахеята, или с трахеоезофагеална фистула. При втория вариант на атрезия горният сегмент на хранопровода е на нивото на II-III гръден прешлен, а долният сегмент е свързан чрез фистулен тракт със задната или страничната стена на трахеята или бронха.

Фистули на хранопровода. Необходимо е да се прави разлика между фистули с дихателни органи, медиастинум, плеврата и външни. Външните фистули в цервикалната област комуникират с хранопровода, в гръдната област - през плевралната кухина. Фистулите са ракови, травматични, инфекциозни и постоперативни.

низходяща аорта. Aorta descendens е третият отдел на аортата. Дели се на гръден и коремен. Гръдна аорта, aorta thoracalis, се простира от IV до XII на гръдните прешлени. На нивото на XII гръдни прешлени аортата през аортния отвор на диафрагмата, hiatus aorticus, преминава в ретроперитонеалното пространство. Гръдната аорта отдясно граничи с гръдния канал и нечифтната вена, отляво - с полу-нечифтната вена, отпред - перикарда и левия бронх, а отзад - гръбначния стълб. Клоните се отклоняват от гръдната аорта към органите на гръдната кухина - висцерални клони, rami visceralis и париетални клони, rami parietales. Париеталните клони включват 9-10 двойки междуребрени артерии, aa. интеркостални.

Вътрешните клонове включват:

1. Rami bronchiales - бронхиални разклонения - между 2-4, по-често 3 кръвоснабдяват бронхите и белите дробове.

2. Rami oesophageae - езофагеални артерии - между 4-7 кръвоснабдяват стената на хранопровода.

Z. Rami pericardiaci - клонове на сърдечната торба кръвоснабдяват задната му стена.

4. Rami mediastinales - медиастинални клонове - кръвоснабдяват лимфните възли и тъканта на задния медиастинум.

Несдвоена вена, v. azygos, е пряко продължение на дясната възходяща лумбална вена, v. lumbalis ascendens dextra. Преминавайки между вътрешната и средната крура на диафрагмата в задния медиастинум, тя се издига и се намира вдясно от аортата, гръдния канал и телата на прешлените. По пътя си получава 9 долни междуребрени вени от дясната страна, както и вените на хранопровода, vv. езофагея, задни бронхиални вени, vv. bronchiale posteriores и вени на задния медиастинум, vv. mediastinales posteriores. На нивото на IV-V гръдни прешлени несдвоената вена, закръгляща корена на десния бял дроб отзад към предната част, се отваря в горната празна вена, v cava superior. Може да се влее в дясното предсърдие, в дясната субклавиална вена, в дясната безименна вена, в лявата безименна вена или в лявата горна празна вена със синус инверсус.

Полу-несдвоена вена, v. hemiazygos - е продължение на лявата възходяща лумбална вена, v. lumbalis ascendens sinistra, прониква през процеповиден отвор между вътрешното и средното краче на диафрагмата и отива към задния медиастинум. Тя минава зад гръдната аорта, след това нагоре по лявата страна на телата на прешлените и получава по-голямата част от междуребрените вени от лявата страна.

Горната половина на междуребрените вени се отваря в допълнителната вена, v. hemiazygos accessoria, който се влива директно в нечифтната вена. Пресичането с полу-несдвоена вена на гръбначния стълб се извършва по различни начини: на нивото на VIII, IX, X или XI гръдни прешлени.

торакален лимфен канал. В рамките на задния медиастинум е гръдната част на гръдния канал, pars thoracalis ductus thoracici, който минава от аортния отвор на диафрагмата до горния торакален вход. След това гръдният канал лежи в несдвоения аортен жлеб, sulcus azygoaortalis. Близо до диафрагмата гръдният канал остава покрит от ръба на аортата, по-нагоре той е покрит отпред от задната повърхност на хранопровода. В гръдната област междуребрените лимфни съдове се вливат в него отдясно и отляво, събирайки лимфа от задната част на гръдния кош, както и бронхо-медиастиналния ствол, truncus bronchomediastinalis, който отклонява лимфата от органите на лявата половина на гръдната кухина . Достигайки до III-IV-V гръден прешлен, каналът прави завой наляво към лявата подключична вена зад хранопровода, дъгата на аортата и по-нататък до VII шиен прешлен през апертурата на гръдния кош. Дължината на гръдния канал обикновено достига 35-45 см с диаметър 0,5-1,7 см. Гръдният канал е най-тънък в средната си част, на нивото на IV-VI гръдни прешлени. Гръдните канали се наблюдават под формата на единичен ствол - мономагистрален, сдвоени гръдни канали - бимагистрален, раздвоени вилични гръдни канали или образуващи една или повече бримки по пътя си - петловидни. Има единични, двойни и тройни бримки и дори в редки случаи четири бримки. Кръвоснабдяването на канала се осъществява от клонове на междуребрените артерии и артериите на хранопровода.

блуждаещи нерви. Левият блуждаещ нерв навлиза в гръдната кухина между общата каротидна и лявата субклавиална артерия и пресича дъгата на аортата отпред. На нивото на долния ръб на аортата левият n. vagus отделя левия възвратен нерв, n.recurrens sinister, който обикаля аортната дъга отзад и се връща към шията. Под левия блуждаещ нерв следва задната повърхност на левия бронх и по-нататък по предната повърхност на хранопровода.

Десният блуждаещ нерв навлиза в гръдната кухина, разположен в пролуката между десните субклавиални съдове - артерия и вена. Заобикаляйки субклавиалната артерия отпред, вагусният нерв отделя n. recurrens dexter, който също се връща към шията зад дясната субклавиална артерия. Под десния вагусов нерв преминава зад десния бронх и след това лежи на задната повърхност на хранопровода.

Блуждаещите нерви на хранопровода образуват бримки и техните силни разтегнати клони се наричат ​​езофагеални струни, chordae oesophageae.

Следните клонове се отклоняват от гръдния вагусен нерв:

1. Rami bronchiales anteriores - предни бронхиални клони - са насочени по предната повърхност на бронха към белия дроб и образуват предния белодробен сплит, plexus pulmonalis anterior, с клоните на симпатиковия граничен ствол.

2. Rami bronchiales posterior - задни бронхиални клонове - също анастомозират с клоните на симпатиковия граничен ствол и влизат в портите на белите дробове, където образуват задния белодробен сплит, plexus pulmonalis posterior.

3. Rami oesophagei - езофагеални клонове - на предната повърхност на хранопровода образуват предния езофагеален сплит, plexus oesophageus anterior (поради левия блуждаещ нерв). Подобен плексус - plexus oesophageus posterior (поради десния блуждаещ нерв) - се намира на задната повърхност на хранопровода.

4. Rami pericardiaci - клонове на сърдечната торба - тръгват на малки клони и инервират сърдечната торба.

симпатични стволове. Отстрани на гръбначния стълб се намира Truncus sympathicus – сдвоена формация. От всички органи на задния медиастинум той е разположен най-странично и съответства на нивото на ребрените глави.

Всеки възел на граничния ствол, ganglion trunci sympathici s. vertebrale, отделя бял свързващ клон, ramus communicans albus и сив свързващ клон, ramus communicans griseus. Бялото свързващо разклонение е представено от центробежни месести нервни влакна, преминаващи през предния корен, radix anterior, до клетките на ganglion vertebrale. Тези влакна се наричат ​​предвъзлови влакна, fibrae praeganglionares. Сивият свързващ клон, ramus communicans griseus, носи немесести влакна от ganglion vertebrale и се изпраща като част от гръбначномозъчния нерв. Тези влакна се наричат ​​постнодални влакна, fibrae postganglionares.

спланхични нерви

1. N. splanchnicus major - голям спланхничен нерв - започва с пет корена от V до IX на гръдния възел. Свързвайки се в един ствол, нервът отива към диафрагмата и прониква в коремната кухина между crus mediale и crus intermedium diaphragmatis и участва в образуването на слънчевия сплит, plexus solaris.

2. N. splanchnicus minor - малък спланхничен нерв - започва от X до XI на гръдните симпатикови възли и прониква заедно с n. splanchnicus major в коремната кухина, където е частично част от plexus solaris и основно образува бъбречния сплит, plexus renalis.

3. N. splanchnicus imus, s. минимум, s. tertius - нечифтен, малък или трети спланхничен нерв - започва от XII торакален симпатиков възел и също навлиза в plexus renalis.

Характеристики на медиастиналните органи при деца.Сърцето на новородено дете е кръгло по форма, поради високото положение на диафрагмата, сърцето е разположено хоризонтално, по-късно заема наклонена позиция. Трахеята е относително широка, поддържана от отворени хрущялни пръстени и широка мускулна мембрана. Бронхите при децата са тесни, ъгълът на отклонение на двата бронха от трахеята е еднакъв и чужди тела могат да навлязат както в десния, така и в левия бронх. Тогава ъгълът се променя и чуждите тела по-често се откриват в десния бронх, тъй като той е като че ли продължение на трахеята. Хранопроводът при новородените започва на нивото на хрущяла между III и IV шийни прешлени. На 2-годишна възраст горната граница е на нивото на IV-V прешлени, а към 12-годишна възраст се установява като при възрастен на нивото на VI-VII шийни прешлени. Хранопроводът е с неправилна цилиндрична форма. Тимусът при новороденото е 12 g и расте до пубертета. В горната част се издава на 1 - 1,5 cm над дръжката на гръдната кост, в долната част достига до III, IV или V ребра.

Клетъчни пространства на медиастинума. Влакното на предния медиастинум обгражда трахеята и бронхите, образувайки перитрахеалното пространство, чиято долна граница образува фасциалната обвивка на аортната дъга и корена на белия дроб. Съдържа кръвоносни съдове, лимфни възли, клонове на блуждаещия и симпатиковия нерв и извънорганични нервни плексуси.

В задния медиастинум е периезофагеалното клетъчно пространство. Отпред е ограничен от предезофагеалната фасция, отзад от задната езофагеална фасция и отстрани от медиастиналната фасция. Фасциалните шипове преминават от хранопровода към стените на фасциалното легло, в което преминават кръвоносни съдове. Периезофагеалното пространство е продължение на ретровисцералната тъкан на шията и е локализирано в горната част между гръбначния стълб и хранопровода, а отдолу - между низходящата част на аортната дъга и хранопровода. В същото време влакното не се спуска под IX-X гръдни прешлени.

Париетални лимфни възли.Париеталните възли са разположени на задната стена на гръдния кош - превертебрални, nodi lymphatici prevertebrales, и междуребрени, nodi lymphatici intercostales; на предната стена - периторакални, nodi lymphatici paramammarii и перистернални, nodi lymphatici parasternals; на долната стена - горна диафрагма, nodi lymphatici phrenici superiores.

висцерални възли.Има преперикардни и странични перикардни възли, nodi lymphatici prepericardiales et pericardiales laterhles; предни медиастинални възли, nodi lymphatici mediastinals anteriores, и задни медиастинални възли, nodi lymphatici mediastinals posteriores.

Медиастиналната хирургия, един от най-младите клонове на хирургията, получи значително развитие поради развитието на анестезиологичното управление, хирургичните техники и диагностиката на различни медиастинални процеси и неоплазми. Новите диагностични методи позволяват не само точно да се определи локализацията на патологичната формация, но също така дават възможност да се оцени структурата и структурата на патологичния фокус, както и да се получи материал за патологична диагностика. Последните години се характеризират с разширяване на индикациите за хирургично лечение на заболявания на медиастинума, разработването на нови високоефективни ниско-травматични методи на лечение, въвеждането на които подобри резултатите от хирургичните интервенции.

Класификация на заболяванията на медиастинума.

• Травми на медиастинума:

1. Закрити травми и наранявания на медиастинума.

2. Увреждане на гръдния лимфен канал.

• Специфични и неспецифични възпалителни процеси в медиастинума:

1. Туберкулозен аденит на медиастинума.

2. Неспецифичен медиастинит:

А) преден медиастинит;

Б) заден медиастинит.

По клинично протичане:

А) остър негноен медиастинит;

Б) остър гноен медиастинит;

В) хроничен медиастинит.

• Медиастинални кисти.

1. Вродени:

А) целомични кисти на перикарда;

Б) кистичен лимфангит;

В) бронхогенни кисти;

Г) тератома

Г) от ембрионалния зародиш на предстомашието.

2. Закупено:

А) кисти след хематом в перикарда;

Б) кисти, образувани в резултат на колапса на перикардния тумор;

Г) медиастинални кисти, излизащи от граничните зони.

• Тумори на медиастинума:

1. Тумори, произхождащи от органите на медиастинума (хранопровод, трахея, големи бронхи, сърце, тимус и др.);

2. Тумори, излизащи от стените на медиастинума (тумори на гръдната стена, диафрагмата, плеврата);

3. Тумори, произхождащи от тъканите на медиастинума и разположени между органите (екстраорганични тумори). Туморите от третата група са истински тумори на медиастинума. Те се разделят според хистогенезата на тумори от нервна тъкан, съединителна тъкан, кръвоносни съдове, гладкомускулна тъкан, лимфоидна тъкан и мезенхим.

А. Неврогенни тумори (15% от тази локализация).

I. Тумори с произход от нервната тъкан:

А) симпатоневрома;

Б) ганглионеврома;

Б) феохромоцитом;

Г) хемодектома.

II. Тумори, възникващи от нервните обвивки.

А) неврома;

Б) неврофиброма;

В) неврогенен сарком.

Г) шваноми.

Г) ганглионевроми

Д) неврилемоми

Б. Тумори на съединителната тъкан:

А) фиброма;

Б) хондрома;

В) остеохондроза на медиастинума;

Г) липома и липосаркома;

Д) тумори, излизащи от съдовете (доброкачествени и злокачествени);

Д) миксоми;

Ж) хиберноми;

Д) тумори от мускулна тъкан.

Б. Тумори на тимуса:

А) тимома;

Б) кисти на тимусната жлеза.

Г. Тумори от ретикуларната тъкан:

А) лимфогрануломатоза;

Б) лимфосаркома и ретикулосаркома.

E. Тумори от ектопични тъкани.

А) ретростернална гуша;

Б) интрастернална гуша;

В) аденом на паращитовидната жлеза.

Медиастинумът е сложно анатомично образувание, разположено в средата на гръдната кухина, затворено между париеталните листове, гръбначния стълб, гръдната кост и под диафрагмата, съдържащо влакна и органи. Анатомичните взаимоотношения на органите в медиастинума са доста сложни, но тяхното познаване е задължително и необходимо от гледна точка на изискванията за оказване на хирургична помощ на тази група пациенти.

Медиастинумът е разделен на преден и заден. Условната граница между тях е фронталната равнина, прекарана през корените на белите дробове. В предния медиастинум се намират: тимусната жлеза, част от дъгата на аортата с разклоненията, горната празна вена с нейното начало (брахиоцефални вени), сърцето и перикарда, гръдната част на блуждаещите нерви, диафрагмалните нерви, трахеята и началните участъци на бронхите, нервните плексуси, лимфните възли. В задния медиастинум се намират: низходящата част на аортата, несдвоените и полу-несдвоените вени, хранопровода, гръдната част на блуждаещите нерви под корените на белите дробове, гръдния лимфен канал (гръдната област), границата симпатичен ствол с целиакични нерви, нервни плексуси, лимфни възли.

За да се установи диагнозата на заболяването, локализацията на процеса, връзката му със съседните органи, при пациенти с медиастинална патология, първо е необходимо да се проведе пълен клиничен преглед. Трябва да се отбележи, че заболяването в началните етапи е асимптоматично, а патологичните образувания са случайна находка по време на флуороскопия или флуорография.

Клиничната картина зависи от локализацията, размера и морфологията на патологичния процес. Обикновено пациентите се оплакват от болка в областта на гръдния кош или сърцето, между лопатките. Често болката се предшества от чувство на дискомфорт, изразяващо се в усещане за тежест или чуждо тяло в гърдите. Често има задух, недостиг на въздух. При компресия на горната куха вена може да се наблюдава цианоза на кожата на лицето и горната половина на тялото, тяхното подуване.

При изследване на медиастиналните органи е необходимо да се извърши задълбочена перкусия и аускултация, за да се определи функцията на външното дишане. Важни при изследването са електро- и фонокардиографски изследвания, ЕКГ данни, рентгеново изследване. Рентгенографията и флуороскопията се извършват в две проекции (директна и странична). Ако се открие патологичен фокус, се извършва томография. Проучването, ако е необходимо, се допълва от пневмомедиастинография. Ако се подозира ретростернална гуша или анормална щитовидна жлеза, се извършва ултразвук и сцинтиграфия с I-131 и Tc-99.

През последните години при изследване на пациенти широко се използват инструментални методи за изследване: торакоскопия и медиастиноскопия с биопсия. Те позволяват визуална оценка на медиастиналната плевра, отчасти на медиастиналните органи, както и вземане на материал за морфологично изследване.

Понастоящем основните методи за диагностициране на заболявания на медиастинума, наред с радиографията, са компютърната томография и ядрено-магнитният резонанс.

Характеристики на хода на някои заболявания на медиастиналните органи:

Травма на медиастинума.

Честота - 0,5% от всички проникващи наранявания на гръдния кош. Щетите са разделени на отворени и затворени. Характеристиките на клиничното протичане се дължат на кървене с образуване на хематом и неговото притискане на органи, съдове и нерви.

Признаци на медиастинален хематом: лек задух, лека цианоза, подуване на югуларните вени. Когато рентгенова снимка - потъмняване на медиастинума в областта на хематома. Често хематомът се развива на фона на подкожен емфизем.

При поглъщане на кръвта на блуждаещите нерви се развива вагусов синдром: дихателна недостатъчност, брадикардия, влошаване на кръвообращението, пневмония с конфлуентен характер.

Лечение: адекватно облекчаване на болката, поддържане на сърдечната дейност, антибактериална и симптоматична терапия. При прогресиращ медиастинален емфизем е показана пункция на плеврата и подкожната тъкан на гръдния кош и шията с къси и дебели игли за отстраняване на въздуха.

При нараняване на медиастинума клиничната картина се допълва от развитието на хемоторакс и хемоторакс.

Активната хирургична тактика е показана при прогресивно увреждане на функцията на външното дишане и продължаващо кървене.

Увреждането на гръдния лимфен канал може да бъде причинено от:

1. 1. затворена гръдна травма;
2. 2. ножови и огнестрелни рани;
3. 3. при интраторакални операции.

По правило те са придружени от тежко и опасно усложнение на хилоторакса. При неуспешна консервативна терапия за 10-25 дни е необходимо хирургично лечение: лигиране на гръдния лимфен канал над и под увреждането, в редки случаи, париетално зашиване на раната на канала, имплантиране в несдвоена вена.

Възпалителни заболявания.

Остър неспецифичен медиастинит- възпаление на тъканта на медиастинума, причинено от гнойна неспецифична инфекция.

Острият медиастинит може да бъде причинен от следните причини.

1. Открити наранявания на медиастинума.
   1. Усложнения при операции на органите на медиастинума.
   2. Контактно разпространение на инфекция от съседни органи и кухини.
   3. Метастатично разпространение на инфекцията (хематогенно, лимфогенно).
   4. Перфорация на трахеята и бронхите.
   5. Перфорация на хранопровода (травматична и спонтанна руптура, инструментално нараняване, увреждане от чужди тела, туморен разпад).

Клиничната картина на острия медиастинит се състои от три основни симптомокомплекса, чиято различна тежест води до разнообразие на клиничните му прояви. Първият симптомокомплекс отразява проявите на тежка остра гнойна инфекция. Вторият е свързан с локалната проява на гноен фокус. Третият симптомен комплекс се характеризира с клиничната картина на увреждане или заболяване, което предхожда развитието на медиастинит или е причината за него.

Чести прояви на медиастинит: треска, тахикардия (пулс - до 140 удара в минута), втрисане, понижаване на кръвното налягане, жажда, сухота в устата, задух до 30 - 40 удара в минута, акроцианоза, възбуда, еуфория с преход към апатия.

При ограничени абсцеси на задния медиастинум дисфагията е най-честият симптом. Може да има суха лаеща кашлица до задушаване (засягане на процеса на трахеята), дрезгав глас (засягане на възвратния нерв), както и синдром на Horner - ако процесът се разпространи в ствола на симпатиковия нерв. Положението на пациента е принудително, полуседнало. Може да има подуване на врата и горната част на гърдите. При палпация може да има крепитус поради подкожен емфизем, в резултат на увреждане на хранопровода, бронхите или трахеята.

Локални признаци: гръдната болка е най-ранният и постоянен признак на медиастинит. Болката се усилва при преглъщане и накланяне на главата назад (симптом на Романов). Локализацията на болката отразява главно локализацията на абсцеса.

Местните симптоми зависят от локализацията на процеса.

Преден медиастинит	Заден медиастинит
Болка зад гръдната кост	Болка в гръдния кош, излъчваща се в междулопаточното пространство
Повишена болка при потупване по гръдната кост	Повишена болка при натиск върху спинозните процеси
Повишена болка при накланяне на главата - симптом на Gercke	Повишена болка при преглъщане
Пастозност в гръдната кост	Пастозност в областта на гръдните прешлени
Симптоми на компресия на горната празна вена: главоболие, шум в ушите, цианоза на лицето, подуване на вените на шията	Симптоми на компресия на сдвоени и полу-несдвоени вени: разширяване на междуребрените вени, излив в плеврата и перикарда
CT и NMR - зона на затъмнение в проекцията на предния медиастинум	CT и NMR - зона на затъмнение в проекцията на задния медиастинум
Рентгеново - сянка в предния медиастинум, наличие на въздух	Рентгенова снимка - сянка в задния медиастинум, наличие на въздух

При лечението на медиастинит се използва активна хирургична тактика, последвана от интензивна детоксикация, антибактериална и имуностимулираща терапия. Хирургичното лечение се състои в осъществяване на оптимален достъп, оголване на увредената област, зашиване на празнината, дренаж на медиастинума и плевралната кухина (ако е необходимо) и налагане на гастростомия. Смъртността при остър гноен медиастинит е 20-40%. При дрениране на медиастинума е най-добре да се използва техниката на N.N. Kanshin (1973): дренаж на медиастинума с тръбни дренажи, последвано от фракционно измиване с антисептични разтвори и активна аспирация.

Хроничен медиастинитразделени на асептични и микробни. Асептичните включват идиопатични, постхеморагични, кониотични, ревматични, дисметаболитни. Микробните се делят на неспецифични и специфични (сифилитични, туберкулозни, микотични).

Общото за хроничния медиастинит е продуктивният характер на възпалението с развитието на склероза на медиастиналната тъкан.

Най-голямата хирургична стойност е идиопатичният медиастинит (фиброзен медиастинит, медиастинална фиброза). При локализирана форма този тип медиастинит прилича на тумор или киста на медиастинума. В генерализираната форма медиастиналната фиброза се комбинира с ретроперитонеална фиброза, фиброзен тиреоидит и орбитален псевдотумор.

Клиниката се дължи на степента на компресия на медиастиналните органи. Идентифицирани са следните синдроми на компресия:

1. синдром на горната празна вена
2. Синдром на компресия на белодробните вени
3. Трахеобронхиален синдром
4. Езофагеален синдром
5. Болков синдром
6. Синдром на нервна компресия

Лечението на хроничния медиастинит е предимно консервативно и симптоматично. Ако се открие причината за медиастинита, нейното отстраняване води до излекуване.

Тумори на медиастинума.Всички клинични симптоми на различни обемни образувания на медиастинума обикновено се разделят на три основни групи:

1. Симптоми от органите на медиастинума, притиснати от тумора;

2. Съдови симптоми в резултат на съдова компресия;

3. Неврогенни симптоми, които се развиват поради компресия или покълване на нервните стволове

Синдромът на компресия се проявява чрез компресирани органи на медиастинума. На първо място, вените на брахиоцефаличната и горната вена кава се компресират - синдромът на горната вена кава. При по-нататъшен растеж се отбелязва компресия на трахеята и бронхите. Това се проявява чрез кашлица и задух. При притискане на хранопровода се нарушава преглъщането и преминаването на храната. Когато туморът на рецидивиращия нерв е компресиран, фонацията е нарушена, парализа на гласните струни от съответната страна. При компресия на диафрагмалния нерв - високо стоене на парализираната половина на диафрагмата.

При компресия на граничния симпатиков ствол на синдрома на Horner - увисване на горния клепач, свиване на зеницата, прибиране на очната ябълка.

Невроендокринните нарушения се проявяват под формата на увреждане на ставите, нарушения на сърдечния ритъм, нарушения на емоционално-волевата сфера.

Симптомите на туморите са разнообразни. Водещата роля в диагностиката, особено в ранните етапи преди появата на клиничните симптоми, принадлежи на компютърната томография и рентгеновия метод.

Диференциална диагноза на туморите на медиастинума.

		Местоположение		Съдържание		злокачествено заболяване	Плътност
Тератома	Най-честият медиастинален тумор	Преден медиастинум	Значително	Лигавица, мазнини, косми, зачатъци на органи	Бавен		еластична
неврогенен	Втори по честота	Заден медиастинум	Значително	хомогенен	Бавен			Бухнал
Съединителната тъкан	Трети по честота	Различни, по-често преден медиастинум	различни	хомогенен	Бавен
Липома, хибернома		различни	различни	Смесена структура	Бавен			Бухнал
Хемангиома, лимфангиома		различни						Бухнал

Тимомите (тумори на тимуса) не се класифицират като собствено медиастинални тумори, въпреки че се разглеждат заедно с тях поради особеностите на локализацията. Те могат да се държат както като доброкачествени, така и като злокачествени тумори, давайки метастази. Те се развиват или от епителната, или от лимфоидната тъкан на жлезата. Често се придружава от развитието на миастения гравис (Miastenia gravis). Злокачественият вариант се среща 2 пъти по-често, обикновено протича много трудно и бързо води до смъртта на пациента.

Показано е хирургично лечение:

1. с установена диагноза и съмнение за тумор или киста на медиастинума;
2. с остър гноен медиастинит, чужди тела на медиастинума, причиняващи болка, хемоптиза или нагнояване в капсулата.

Операцията е противопоказана при:

1. установени далечни метастази в други органи или шийни и аксиларни лимфни възли;
2. компресия на горната празна вена с прехода към медиастинума;
3. персистираща парализа на гласните струни при наличие на злокачествен тумор, проявяваща се с дрезгав глас;
4. разпространение на злокачествен тумор с появата на хеморагичен плеврит;
5. общото тежко състояние на пациента със симптоми на кахексия, чернодробно-бъбречна недостатъчност, белодробна и сърдечна недостатъчност.

Трябва да се отбележи, че при избора на обема на хирургическа интервенция при онкологични пациенти трябва да се вземе предвид не само естеството на растежа и разпространението на тумора, но и общото състояние на пациента, възрастта и жизненото състояние. органи.

Хирургичното лечение на злокачествените тумори на медиастинума дава слаби резултати. Лъчелечението се повлиява добре от лимфогрануломатоза и ретикулосаркома. При истински тумори на медиастинума (тератобластоми, невриноми, тумори на съединителната тъкан) лъчелечението е неефективно. Химиотерапевтичните методи за лечение на злокачествени истински тумори на медиастинума също са неефективни.

Гнойният медиастинит изисква спешна операция като единствен начин за спасяване на пациента, независимо от тежестта на състоянието му.

За разкриване на предния и задния медиастинум и разположените там органи се използват различни оперативни подходи: а) пълна или частична надлъжна дисекция на гръдната кост; б) напречна дисекция на гръдната кост, докато двете плеврални кухини са отворени; в) както предният, така и задният медиастинум могат да бъдат отворени през лявата и дясната плеврална кухина; г) диафрагмотомия с и без отваряне на коремната кухина; д) отваряне на медиастинума през разрез на шията; е) задният медиастинум може да бъде проникнат екстраплеврално отзад по страничната повърхност на гръбначния стълб с резекция на главите на няколко ребра; ж) медиастинумът може да бъде въведен екстраплеврално след резекция на ребрените хрущяли в близост до гръдната кост, а понякога и с частична резекция на гръдната кост.

Рехабилитация. Изпит за пригодност за работа.

Клиничен преглед на пациенти

За определяне на работоспособността на пациентите се използват общи клинични данни със задължителен подход към всяко изследвано лице. При първичния преглед е необходимо да се вземат предвид клиничните данни, естеството на патологичния процес - заболяването или тумора, възрастта, усложненията от лечението, а при наличие на тумор - и евентуални метастази. Прехвърлянето към инвалидност преди връщане към професионална работа е обичайно. При доброкачествени тумори след тяхното радикално лечение прогнозата е благоприятна. При злокачествени тумори прогнозата е лоша. Туморите с мезенхимален произход са склонни да развиват рецидиви с последващо злокачествено заболяване.

В бъдеще е важен радикалният характер на лечението, усложненията след лечението. Такива усложнения включват лимфостаза на крайниците, трофични язви след лъчева терапия, нарушена вентилационна функция на белите дробове.

тестови въпроси

1. 1. Класификация на заболяванията на медиастинума.
2. 2. Клинични симптоми на тумори на медиастинума.
3. 3. Методи за диагностика на новообразувания на медиастинума.
4. 4. Показания и противопоказания за оперативно лечение на тумори и кисти на медиастинума.
5. 5. Оперативен достъп до преден и заден медиастинум.
6. 6. Причини за гноен медиастинит.
7. 7. Клиника на гноен медиастинит.
8. 8. Методи за отваряне на абсцеси с медиастинит.
9. 9. Симптоми на разкъсване на хранопровода.

10. Принципи на лечение на разкъсвания на хранопровода.

11. Причини за увреждане на гръдния лимфен канал.

12. Клиника на хилоторакс.

13. Причини за хроничен медиастинит.

14. Класификация на туморите на медиастинума.

Ситуационни задачи

1. Пациент на 24 години е приет с оплаквания от раздразнителност, изпотяване, слабост и сърцебиене. Болен от 2 години. Щитовидната жлеза не е увеличена. Основен обмен +30%. Физикалният преглед на пациента не разкрива патология. Рентгеновото изследване в предния медиастинум на нивото на II ребро вдясно определя образуването на заоблена форма 5x5 cm с ясни граници, белодробната тъкан е прозрачна.

Какви допълнителни изследвания са необходими за изясняване на диагнозата? Каква е вашата стратегия при лечението на пациента?

2. Пациентът е на 32 години. Преди три години внезапно почувствала болка в дясната ръка. Лекуваха я с физиотерапия - болката намаля, но не изчезна напълно. Впоследствие забелязва плътно, неравно образувание от дясната страна на шията в надключичната област. В същото време болката в дясната половина на лицето и шията се засили. След това забеляза стеснение на дясната палпебрална фисура и липса на изпотяване на дясната половина на лицето.

При преглед в дясната ключична област се установява плътен, грудкообразен, неподвижен тумор и разширение на повърхностния венозен участък на горната половина на тялото отпред. Лека атрофия и намалена мускулна сила на десния раменен пояс и горен крайник. Притъпяване на перкуторния звук над върха на десния бял дроб.

За какъв тумор се сещате? Какви допълнителни изследвания са необходими? Каква е вашата тактика?

3. Пациентът е на 21 години. Тя се оплака от чувство на натиск в гърдите. Рентгенова снимка отдясно на горната част на медиастиналната сянка граничи с допълнителна сянка отпред. Външният контур на тази сянка е ясен, вътрешният се слива със сянката на медиастинума.

За каква болест се сещате? Каква е вашата стратегия при лечението на пациента?

4. През последните 4 месеца пациентът развива неясни болки в дясното подребрие, придружени от засилващи се дисфагични промени. При рентгеново изследване вдясно се установява сянка в десния бял дроб, който се намира зад сърцето, с ясни контури около 10см в диаметър. Хранопроводът е притиснат на това ниво, но лигавицата му не е променена. Над компресията има дълго забавяне в хранопровода.

Вашата предполагаема диагноза и тактика?

5. Пациент на 72 години веднага след фиброгастроскопия разви ретростернална болка и подуване на шията вдясно.

За какво усложнение се сещате? Какви допълнителни изследвания ще направите за изясняване на диагнозата? Каква е вашата стратегия и лечение?

6. Болен 60 години. Преди ден в болницата беше извлечена рибена кост на ниво С 7. След това се появи оток в областта на шията, температура до 38 °, обилно слюноотделяне, инфилтрат 5х2 см, болезнен, започна да се открива при палпация вдясно. Рентгенови признаци на флегмон на шията и разширяване на тялото на медиастинума отгоре.

Каква е вашата диагноза и тактика?

1. За изясняване на диагнозата интрастернална гуша е необходимо да се проведат следните допълнителни методи на изследване: пневмомедиастинография - за изясняване на локалната локализация и размера на туморите. Контрастно изследване на хранопровода - за идентифициране на дислокацията на медиастиналните органи и изместването на тумори по време на преглъщане. Томографско изследване - за идентифициране на стеснението или изместването на вената от неоплазмата; сканиране и радиоизотопно изследване на функциите на щитовидната жлеза с радиоактивен йод. Клиничните прояви на тиреотоксикозата определят показанията за хирургично лечение. Отстраняването на ретростерналната гуша при тази локализация е по-малко травматично за извършване чрез цервикален достъп, следвайки препоръките на V. G. Nikolaev за пресичане на стернохиоидния, стернотиреоидния, стерноклеидомастоидния мускул. Ако има подозрение за наличие на сливане на гушата с околните тъкани, е възможен трансторакален достъп.

2. Може да се мисли за неврогенен тумор на медиастинума. Наред с клиничния и неврологичен преглед са необходими рентгенография във фронтална и странична проекция, томография, пневмомедиастинография, диагностичен пневмоторакс и ангиокардиопулмография. За да се идентифицират нарушения на симпатиковата нервна система, се използва диагностичният тест Linara, базиран на използването на йод и нишесте. Тестът е положителен, ако по време на изпотяване нишестето и йодът реагират, придобивайки кафяв цвят.

Лечението на тумор, който причинява компресия на нервните окончания, е хирургично.

3. Може да се мисли за неврогенен тумор на задния медиастинум. Основното при диагностицирането на тумора е да се установи точната му локализация. Лечението се състои в хирургично отстраняване на тумора.

4. Пациент има тумор в задния медиастинум. Най-вероятно неврогенен. Диагнозата ви позволява да изясните многостранно рентгеново изследване. В същото време може да се идентифицира интересът на съседните органи. Като се има предвид локализацията на болката, най-вероятната причина е компресията на диафрагмалния и блуждаещия нерв. Хирургично лечение, при липса на противопоказания.

5. Може да се мисли за ятрогенна руптура на хранопровода с образуване на шиен медиастинит. След рентгеново изследване и рентгеноконтрастно изследване на хранопровода е показана спешна операция - отваряне и дрениране на зоната на разкъсване, последвано от дебридман на раната.

6. Пациент има перфорация на хранопровода с последващо образуване на флегмон на шията и гноен медиастинит. Лечението е хирургично отваряне и дренаж на флегмона на шията, гнойна медиастинотомия, последвано от дебридман на раната.

- група морфологично хетерогенни неоплазми, разположени в медиастиналното пространство на гръдната кухина. Клиничната картина се състои от симптоми на компресия или кълняемост на медиастинален тумор в съседни органи (болка, синдром на горна празна вена, кашлица, задух, дисфагия) и общи прояви (слабост, треска, изпотяване, загуба на тегло). Диагностиката на туморите на медиастинума включва рентгенография, томография, ендоскопско изследване, трансторакална пункция или аспирационна биопсия. Лечение на тумори на медиастинума - оперативно; при злокачествени новообразувания се допълва с лъчева и химиотерапия.

Главна информация

Туморите и кистите на медиастинума представляват 3-7% в структурата на всички туморни процеси. От тях в 60-80% от случаите се откриват доброкачествени тумори на медиастинума, а в 20-40% - злокачествени (рак на медиастинума). Туморите на медиастинума се срещат с еднаква честота при мъжете и жените, главно на възраст 20-40 години, тоест в най-социално активната част от населението.

Туморите на медиастиналната локализация се характеризират с морфологично разнообразие, вероятност от първично злокачествено или злокачествено заболяване, потенциална заплаха от инвазия или компресия на жизненоважни органи на медиастинума (дихателни пътища, големи съдове и нервни стволове, хранопровод), технически трудности при хирургично отстраняване . Всичко това прави медиастиналните тумори един от актуалните и най-сложни проблеми на съвременната гръдна хирургия и пулмология.

Анатомия на медиастинума

Анатомичното пространство на медиастинума отпред е ограничено от гръдната кост, ретростерналната фасция и ребрените хрущяли; отзад - повърхността на гръдния кош, превертебралната фасция и шийките на ребрата; отстрани - от листове на медиастиналната плевра, отдолу - от диафрагмата и отгоре - от условна равнина, минаваща по горния ръб на дръжката на гръдната кост.

В границите на медиастинума се намират тимусната жлеза, горните части на горната куха вена, дъгата на аортата и нейните клонове, брахиоцефалният трункус, каротидната и субклавиалната артерия, гръдният лимфен канал, симпатиковите нерви и техните плексуси, клонове на блуждаещия нерв, фасциални и клетъчни образувания, лимфни възли, хранопровод, перикард, бифуркация на трахеята, белодробни артерии и вени и др. В медиастинума 3 етажа (горен, среден, долен) и 3 отдела (преден, разграничават се среден, заден). Подовете и отделите на медиастинума съответстват на локализацията на неоплазмите, произтичащи от разположените там структури.

Класификация

Всички тумори на медиастинума се разделят на първични (първоначално възникващи в медиастиналното пространство) и вторични (метастази на неоплазми, разположени извън медиастинума).

Първичните тумори на медиастинума се образуват от различни тъкани. В съответствие с генезиса, сред туморите на медиастинума, има:

• неврогенни неоплазми (невриноми, неврофиброми, ганглионевроми, злокачествени невроми, параганглиоми и др.)
• мезенхимни неоплазми (липоми, фиброми, лейомиоми, хемангиоми, лимфангиоми, липосаркоми, фибросаркоми, лейомиосаркоми, ангиосаркоми)
• лимфоидни неоплазми (лимфогрануломатоза, ретикулосаркоми, лимфосаркоми)
• дизембриогенетични неоплазми (тератоми, интраторакална гуша, семиноми, хорионепителиома)
• тумори на тимусната жлеза (доброкачествени и злокачествени тимоми).

Също така в медиастинума има така наречените псевдотумори (увеличени конгломерати от лимфни възли при туберкулоза и саркоидоза на Бек, аневризми на големи съдове и др.) И истински кисти (целомични перикардни кисти, ентерогенни и бронхогенни кисти, ехинококови кисти).

В горния медиастинум най-често се откриват тимоми, лимфоми и ретростернална гуша; в предния медиастинум - мезенхимни тумори, тимоми, лимфоми, тератоми; в средния медиастинум - бронхогенни и перикардни кисти, лимфоми; в задния медиастинум - ентерогенни кисти и неврогенни тумори.

Симптоми на тумори на медиастинума

В клиничния ход на медиастиналните тумори се разграничават асимптоматичен период и период на тежки симптоми. Продължителността на асимптоматичния курс се определя от местоположението и размера на медиастиналните тумори, техния характер (злокачествени, доброкачествени), скоростта на растеж и взаимоотношенията с други органи. Асимптомните медиастинални тумори обикновено се откриват по време на профилактична флуорография.

Общите симптоми при тумори на медиастинума включват слабост, треска, аритмии, бради - и тахикардия, загуба на тегло, артралгия, плеврит. Тези прояви са по-характерни за злокачествени тумори на медиастинума.

Болков синдром

Най-ранните прояви както на доброкачествени, така и на злокачествени тумори на медиастинума са болка в гърдите, причинена от компресия или покълване на неоплазмата в нервните плексуси или нервните стволове. Болката обикновено е умерено интензивна, може да се излъчва към шията, раменния пояс, интерскапуларната област.

Туморите на медиастинума с лява локализация могат да симулират болка, напомняща ангина пекторис. При компресия или инвазия от тумор на медиастинума на граничния симпатиков ствол често се развива симптом на Horner, включително миоза, птоза на горния клепач, енофталмос, анхидроза и хиперемия на засегнатата страна на лицето. При болка в костите трябва да се мисли за наличието на метастази.

Синдром на компресия

Компресията на венозните стволове на първо място се проявява чрез така наречения синдром на горната празна вена (SVCS), при който изтичането на венозна кръв от главата и горната половина на тялото е нарушено. Синдромът на SVC се характеризира с тежест и шум в главата, главоболие, болка в гърдите, задух, цианоза и подуване на лицето и гърдите, подуване на вените на шията и повишаване на централното венозно налягане. При притискане на трахеята и бронхите се появяват кашлица, задух, стридорно дишане; рецидивиращ ларингеален нерв - дисфония; хранопровод - дисфагия.

Специфични прояви

Някои тумори на медиастинума развиват специфични симптоми. Така че, при злокачествени лимфоми се отбелязват нощно изпотяване и сърбеж. Медиастиналните фибросаркоми могат да бъдат придружени от спонтанно намаляване на нивата на кръвната захар (хипогликемия). Медиастиналните ганглионевроми и невробластоми могат да произвеждат норепинефрин и епинефрин, което води до пристъпи на хипертония. Понякога те отделят вазо-интестинален полипептид, който причинява диария. При интраторакална тиреотоксична гуша се развиват симптоми на тиреотоксикоза. При 50% от пациентите с тимома се открива миастения гравис.

Диагностика

Разнообразието от клинични прояви не винаги позволява на пулмолозите и гръдните хирурзи да диагностицират тумори на медиастинума въз основа на анамнеза и обективен преглед. Следователно инструменталните методи играят водеща роля в откриването на медиастинални тумори.

• рентгенова диагностика.Цялостното рентгеново изследване в повечето случаи ви позволява ясно да определите местоположението, формата и размера на медиастиналния тумор и разпространението на процеса. Задължителни изследвания при съмнение за медиастинален тумор са рентгенография на гръдния кош, полипозиционна рентгенография, рентгенография на хранопровода. Рентгеновите данни се прецизират с помощта на пункция на костен мозък с изследване на миелограмата.
• Хирургична биопсия.Предпочитаните методи за получаване на материал за морфологично изследване са медиастиноскопията и диагностичната торакоскопия, които позволяват биопсия под зрителен контрол. В някои случаи се налага провеждането на парастернална торакотомия (медиастинотомия) за ревизия и биопсия на медиастинума. При наличие на увеличени лимфни възли в супраклавикуларната област се извършва мащабна биопсия.

Лечение на тумори на медиастинума

За да се предотврати злокачествено заболяване и развитие на компресионен синдром, всички медиастинални тумори трябва да бъдат отстранени възможно най-рано. За радикално отстраняване на тумори на медиастинума се използват торакоскопски или отворени методи. При ретростернално и двустранно местоположение на тумора, надлъжната стернотомия се използва главно като оперативен достъп. При едностранна локализация на медиастиналния тумор се използва антеролатерална или латерална торакотомия.

Трансторакална ултразвукова аспирация на медиастинална неоплазма може да се извърши при пациенти с тежък общ соматичен фон. При злокачествен процес в медиастинума се извършва радикално разширено отстраняване на тумора или палиативно отстраняване на тумора с цел декомпресия на медиастиналните органи.

Въпросът за използването на лъчева и химиотерапия при злокачествени тумори на медиастинума се решава въз основа на естеството, разпространението и морфологичните характеристики на туморния процес. Лъче- и химиотерапията се прилагат както самостоятелно, така и в комбинация с хирургично лечение.