Экспрессивность гемофилии. Особенности протекания гемофилии у женщин

Гемофилия - это наследуемое из поколения в поколение заболевание системы гемостаза, характеризующееся нарушением синтеза VIII, IX или XI факторов свёртываемости, дефицит которых вызывает замедление времени сворачивания крови, и увеличивает длительность кровотечения. Носителем гемофилии является женский пол, в то время как болеют ей в основном мужчины. Рождённые у подобной женщины мальчики в 50% случаев наследуют такое заболевание. У самой же носительницы признаков болезни, обычно, не наблюдается.

В медицине, по типу отсутствующего фактора свёртываемости в крови, выделяют следующие типы болезни:

• гемофилия А. Проявляется при отсутствии специфического белка - антигемофильного глобулина, представляющего собой VIII фактор свёртываемости. Данный вид является самым распространённым - гемофилия А встречается у 1 из 5000 человек мужского пола;
• гемофилия В. Возникновение такого типа гемофилии обусловлено дефицитом или отсутствием фактора Кристмаса, или IX фактора. Гемофилия В у новорождённых мальчиков фиксируется в 1 из 30000 случаев;
• гемофилия С - редкая форма заболевания, характеризующаяся отсутствием XI фактора свёртываемости. Болеют данным типом девочки, у которых мать - носительница мутировавшего гена, а отец - болен гемофилией. Встречается в 5% случаев.

Начало болезни, как правило, приходится на младенческий возраст, обуславливая образование патологических кровотечений, по длительности превосходящих подобные процессы у здоровых людей. Поэтому такое заболевание является одним из значимых в современной педиатрии.

Причины возникновения заболевания

Этиология этого заболевания в настоящее время не изучена полностью. Предполагается, что причина возникновения гемофилии обусловлена мутацией рецессивного гена, расположенного на Х-хромосоме. Он отвечает за выработку антигемофильного фактора, передача его происходит по наследству от женщины, являющейся проводником болезни (с набором из двух Х-хромосом), к мужчине (с одной Х-хромосомой). Получая от матери Х-сцеплённый мутировавший ген гемофилии, мальчики становятся носителями заболевания и могут передать его будущему потомству.

Гемофилию можно охарактеризовать долго текущими кровотечениями, причиной которых является отсутствие факторов свёртываемости крови и достаточного числа тромбоцитов. Их дефицит предопределяет затруднение гемостаза.

По статистическим данным, до 80% матерей - носительниц гемофилии, «одаривают» мутировавшим геном своих сыновей. Но среди детей мужского пола с данным поражением свёртываемости крови, обнаружены мальчики, родители которых не являются носителями заболевания. Поэтому можно сделать вывод, что гемофилия появилась у них в процессе формирования половых клеток родителей. Следовательно, болезнь может передаться не только по наследству, но и имеется доля вероятности самостоятельного её появления.

Симптомы гемофилии

Первым и основным признаком заболевания является кровотечение, которое можно наблюдать в разных возрастных группах. Также для данной болезни характерны следующие симптомы:

• периодически повторяющиеся носовые кровотечения;
• обнаружение элементов крови в моче и каловых массах;
• обширные гематомы, образованные после получения незначительных травм;
• непрекращающиеся кровотечения, полученные в результате удаления зуба или получения травмы;
• гемартрозы (внутрисуставные кровотечения) обуславливают заброс крови внутрь суставов, вызывая ограничение его подвижности и отёки.

Симптоматика болезни в детском возрасте

Гемофилия у детей тяжёлой степени развивается в течение первого года их жизни. Симптомы, характерные для неё, следующие:

• кровяные выделения из пупочной ранки;
• гематомы, которые, имея изначально точечный характер, распространяются на разные участки тела и локализуются как подкожно, так и на слизистых;
• кровотечения, возникающие после проведения профилактических прививок и других инъекций.

Кроме вышеперечисленных признаков болезни, у детей начиная с 2–3-летнего возраста можно наблюдать такие симптомы, как суставные, а также малые кровоизлияния капилляров (петехии), образующиеся без причины при небольших физических нагрузках. Гемофилия у детей от 4 лет и до школьного возраста зачастую представлена:

• рецидивирующими носовыми кровотечениями;
• выделениями из дёсен;
• периодическим наличием крови в моче (гематурия), показатель которой находится выше порога нормы;
• обширными синяками (гемартрозами), развитие и длительное течение которых, способствует появлению хронических контрактур, артропатий, а также синовитов;
• обнаружением в кале ребёнка элементов крови, свидетельствующей о начальной стадии прогрессирующей анемии;
• прогрессированием кровотечений, локализованных во внутренних органах;
• возможными кровоизлияниями внутрь мозга, несущими угрозу тяжёлого поражения ЦНС. Дети с таким осложнением отличаются пониженным аппетитом, худощавым телосложением и недисциплинированностью.

У таких детей возможно развитие неинтенсивного, но продолжительного кровотечения, формируемого после внутримышечного введения инъекций. Поэтому им рекомендовано прививаться и вводить лекарства подкожно, с применением тонкой иглы.

Опасность заболевания, кроме нарушения гемостаза, состоит в возможных осложнениях:

• лейкопении;
• гемолитической анемии;
• приводящей к инвалидности почечной недостаточности;
• тромбоцитопении.

По причине низкого иммунного ответа организма, развившегося вследствие данного заболевания, у детей, больных гемофилией, часто с возрастом развиваются разного рода осложнения.

Симптоматика болезни у женщин

Хотя частота появления гемофилии у девочек и женщин крайне мала, однако полностью не исключена. Течение её имеет лёгкую форму, а наиболее часто встречающиеся симптомы болезни следующие:

• обильные менструальные выделения;
• кровотечения, возникающие после удаления нёбных миндалин или зуба;
• носовые кровотечения;
• болезнь Виллебранда, обуславливающая беспричинные эпизодические кровотечения.

Симптоматика болезни у мужчин

В зрелом возрасте заболевание только прогрессирует. Кроме уже имеющихся с детства признаков болезни, к ней добавляются новые симптомы, наносящие организму куда больший вред:

• забрюшинные кровотечения. Их развитие провоцирует появление острых заболеваний органов брюшины, разрешимых только хирургическим путём;
• образование кровоподтёков, свидетельствующих как о подкожных, так и внутримышечных кровоизлияниях. Опасность их состоит в сдавлении питающих ткани сосудов, что ведёт к некрозу тканей. Также имеется риск заражения крови вследствие попадания в неё инфекции;
• постгеморрагические анемии, вызванные носовыми, желудочно-кишечными кровотечениями, выделениями крови из дёсен, а также мочевыводящих каналов;
• кровоизлияния в костной ткани, приводящие к её омертвлению;
• гангрена и возможный паралич, образовавшиеся вследствие гигантских гематом;
• кровотечения слизистой выстилки горла, а также гортани. Могут возникнуть при напряжении голосовых связок, а также кашле;
• суставные кровоизлияния способствуют прогрессированию остеоартроза, приводящего в конечном счёте к инвалидности. Причиной этому является ограничение подвижности суставов и атрофия мышц конечностей.

Чтобы провести хирургическое вмешательство, таким больным предварительно вводят препараты антигемофильного ряда, позволяющие избежать большой потери крови.

Диагностика заболевания

В настоящее время заболевание успешно диагностируется благодаря определению характера наследования. И хотя симптомы у разных типов болезни одинаковы, однако гемофилия А и В - у мужчин и С - у женщин успешно дифференцируется посредством проведения комплекса лабораторных исследований, включающих в себя:

• определение численных показателей факторов свёртываемости крови;
• тромбодинамику, позволяющую выявлять такие нарушения гемостаза, как гипо- и гиперкоагуляцию;
• тромбиновое время, иллюстрирующее активность факторов свёртываемости крови;
• микст – АЧТВ. Такое исследование позволяет выявить нарушения гемостаза;
• временной тест на свёртываемость крови;
• анализ показателя D-димера для исключения тромбоэмболии;
• количественный подсчёт фибриногена в крови;
• тромбоэластография для регистрации процессов гемостаза и фибринолиза;
• тест генерации тромбина иллюстрирует состояние системы гемостаза.

Такой комплексный подход к определению типа и степени тяжести заболевания позволяет подобрать оптимальное лечение, способствующее облегчению течения жизни и её продлению.

К сожалению, данное заболевание в наше время неизлечимо, можно только проводить поддерживающую терапию и контролировать периодически проявляющиеся симптомы. Лечение гемофилии целесообразно производить в специализирующихся на данном заболевании клиниках. При этом пациент должен иметь у себя «Книжку больного гемофилией». Она обязательно должна содержать данные о группе крови пациента, его резус-факторе, разновидности болезни и степени тяжести.

Лечение заболевания необходимо начинать, прежде всего, с определения его типа. Дальнейшая терапия основывается на введении в кровь недостающих факторов свёртываемости. Их получают путём забора донорской крови, а также крови животных, выращиваемых в определённых условиях специально для этих целей. Но здесь важно не допустить передозировки фактора, так как можно довести пациента до анафилактического шока. Так, расчёт должен вестись следующим образом: не более 25 мл фактора свёртываемости на 1 кг веса пациента, вводимые в течение 24 часов.

В результате подобного лечения, болезнь ненадолго отступает, так как происходит нормализация количественных показателей не достающих для успешного гемолиза элементов. Это способствует профилактике развития кровопотерь и минимизирует негативные последствия.

Во время кровотечения, исходя из типа болезни, врачами проводится следующее лечение:

• при болезни типа А производят переливание сухого концентрата «Криопреципитата», антигемофилийной, а также свежей плазмы, передаваемой от донора напрямую;
• при заболевании типа В больному вводят концентрат недостающего фактора свёртываемости, а также свежезамороженную донорскую плазму;
• при болезни типа С необходимо введение сухой свежезамороженной плазмы.

Дальнейшее лечение болезни - симптоматическое:

• при суставных кровоизлияниях важно охладить больной сустав, приложив холодный компресс, а также обездвижить его гипсовой лонгеткой на срок до 3–4 дней, а последствия убирать с помощью технологии УВЧ;
• восстановление опорно-двигательной системы, поражённой болезнью, производят с помощью физиотерапии, а также ахиллопластики и метода синовэктомии;
• не осложнённые кровотечения лучше лечить состоянием полного покоя и обеспечения прохлады для больного;
• капсульные гематомы удаляются хирургически с параллельным лечением антигемофильными концентратами;
• лечение наружных кровотечений проводится под анестезией. Раны больного очищают от кровяных сгустков, промывают антибактериальным раствором, а затем делают повязку с останавливающими кровь средствами;
• при гемофилии лечение должно включать в себя соблюдение диеты, состоящей из продуктов, насыщенных витаминами групп А, В, С и D, а также микроэлементами (кальций, фосфор), можно употреблять арахис.

Важнейшее, при борьбе с заболеванием, место занимает профилактика. Так семьям, в которых у женщин обнаружен мутировавший ген или у мужчин есть диагноз с данным заболеванием, не рекомендуется иметь детей естественным путём. Если здоровая женщина вынашивает ребёнка от мужчины-носителя болезни, то на сроке от 8 до 14–16 недель после определения пола малыша, в случае, если это девочка, рекомендуется сделать прерывание беременности для нераспространения данной патологии. Выходом здесь будет только осуществление процедуры ЭКО, проводимой при определённых условиях.

Людям, больным гемофилией, с раннего возраста рекомендуется избегать травматизации различного рода, им запрещено заниматься не только физическим трудом, но и участвовать в травматичных видах спорта, таких, как хоккей, бокс, футбол и т. д. Из спортивных дисциплин допустимо только плавание.

Желательно проводить профилактические инъекции недостающих факторов, но нельзя часто пользоваться обезболивающими препаратами, так как развивается привыкание, и организм в дальнейшем не сумеет справиться с болями самостоятельно.

При данном заболевании категорически запрещено принимать разжижающие кровь противовоспалительные, жаропонижающие и другие препараты, такие, как «Индометацин», «Аспирин», «Бутазолидин», «Бруфен», «Аспирин» и т. д.

Проводя профилактику и лечение, гемофилию можно частично нейтрализовать, но до конца избавиться от её проявлений пока невозможно. Но люди с подобным диагнозом, при соблюдении предписаний врача-гематолога, как правило, доживают до старости.

Все ли корректно в статье с медицинской точки зрения?

Ответьте только в том случае, если у вас есть подтвержденные медицинские знания

Гемофилия — наследственное заболевание, связанное с нарушением процессом свёртывания крови Человеку, старающемуся быть в «медицинском тренде», не пропускающему ни одной программы о здоровье начиная с попсовых творений Елены Малышевой и Сергея Агапкина и заканчивая замечательным циклом фильмов на канале «Дискавери» (хотя лучше бы в обратном порядке), скорее всего о гемофилии будет известно не много. История об исцелении Григорием Распутиным цесаревича Алексея да смутные воспоминания времен школьных уроков естествознания - это в лучшем случае. Что поделать, не пользуется гемофилия народной популярностью, уж очень редкое это заболевание, не чета да ангине. Значит, самое время закрасить белые пятна неведения яркой палитрой познания. Тем более что есть в генетических заболеваниях нечто притягивающее интерес. Возможно, причиной этому является ореол фатализма, сопровождающий любые наследственные девиации. Ведь если тем же пресловутым насморком человек заражается, просто оказавшись не в то время не в том месте, или в связи с собственной неосмотрительностью, то в случае с генетическими отклонениями вины самого человека никакой нет. Просто так сошлись звезды, или, что ближе к нашей сегодняшней теме, хромосомы.

Гемофилия: что это?

Как складывается хромосомный пасьянс гемофилии? Как известно, наш организм представлен сонмом различных клеток. Основа клетки - ее ядро - определяет индивидуальное развитие каждого человека. Хранилищем этой наследственной информации в ядре являются парные нитевидные структуры - хромосомы. Какая самая явная личностная характеристика индивида? Правильно, его пол, который определяется конкретной парой хромосом, обозначаемых буквами X и Y. Женские клетки содержат ХХ-хромосомную пару, мужские - XY. Каждый из родителей передает своему будущему ребенку по одной хромосоме из этой пары, посредством чего и складывается «гендерный пасьянс», определяющий пол малыша. Таким образом, путем пары нехитрых математических пар получаются четыре вероятных сочетания родительских хромосом, два из которых обрекают будущее творение рода человеческого нести на себе мужской крест, а два других предопределяют появление на свет хранительницы домашнего очага.

Структурной единицей хромосомы является ген. Генный состав Х-хромосомы, помимо того, что детерминирует пол человека, отвечает еще и за образование факторов свертывания крови VIII, IX, XI.

Справочно: факторы свертываемости крови - группа веществ, в основном белков, содержащихся в плазме крови и в тромбоцитах и обеспечивающих свертываемость крови.

Получая в наследство половую хромосому с дефектными генами, гемофилик приобретает и проблемы с факторами свертывания крови, что в свою очередь чревато тяжелыми кровотечениями.

Вероятность гемофилии гораздо выше у представителей мужского пола, т.к. у женщин, даже если они имеют одну хромосому с гемофильными генами, вторая Х-хромосома сможет обеспечить производство необходимого количества факторов свертывания. У мужчин же только одна Х-хромосома, и если в ней обнаруживаются генные неполадки, то пиши пропало: он будет страдать длительными кровотечениями. т.к. его вторая половая Y-хромосома не задействована в производстве факторов свертывания крови.

Механизм наследования гемофилии, если мать носитель заболевания У страдающего гемофилией отца все дочери будут носительницами этого заболевания. У сыновей (при условии здоровой матери) никаких проблем со свертываемостью крови не будет. Если слепая судьба сведет мужчину-гемофилика с женщиной, которая является носителем этого заболевания (с одной нормальной Х-хромосомой и одной дефектной), то тогда гемофилия может проявиться не только у их потенциального сына, но и у дочери. Чаще всего подобная ситуация характерна для близкородственных браков.

Виды гемофилии

Гемофилии дифференцируются в зависимости от отсутствия (или недостаточной активности) конкретного фактора свертывания:

• при отсутствии VIII фактора свертывания под названием антигемофильный глобулин развивается гемофилия А : самый распространенный вид гемофилии;
• при отсутствии IX фактора свертывания крови (альтернативное название - фактор Кристмаса) развивается гемофилия В ;
• при отсутствии XI фактора свертывания крови развивается самый редкий вид этого наследственного заболевания - гемофилия С .

Все эти виды гемофилии имеют схожие симптомы, но их лечение содержит в себе некоторые отличия, поэтому важно диагностировать конкретную разновидность заболевания.

Признаки гемофилии

К основным симптомам и признакам гемофилии относятся:

• постоянные стойкие кровотечения, начинающиеся спустя час-два после пореза, удаления зуба или какой-нибудь другой травмы. Бывают и кровотечения, не связанные с механическим повреждением (спонтанные);
• обширные гематомы даже после незначительных повреждений;
• частые кровотечения из носа и десен (чистка зубов превращается в кровавое зрелище);
• серьезным последствием гемофилии являются внутрисуставные кровотечения: попадание в сустав крови сопровождается нестерпимой болью, отечностью и нарушением мобильности сустава. Любое последующее внутрисуставное кровотечение может деформировать его и вызвать необратимое нарушение подвижности;
• кровь в «расходных» субстанциях - моче и кале;

Кровоизлияние в головной и спинной мозг, вероятность которого при гемофилии несравненно выше, чем в норме, может стать причиной летального исхода.

Диагностика гемофилии

Как и любое наследственное заболевание, гемофилия требует тщательного изучения генеалогического древа на предмет наличия в роду (в особенности - у ближайших родственников) данного заболевания. В частности, обращается внимание на наличие по материнской линии мужчин с повышенной кровоточивостью.

Так как гемофилия непосредственным образом связана с кровью, то анализ крови также имеет чрезвычайно большое значение в ее диагностике. В образце крови, взятом у пациента, определяют время свертывания крови. Замедленная свертываемость крови может свидетельствовать о гемофилии. Определяется также количество факторов свертывания крови и их концентрация. Конкретный вид гемофилии определяется с помощью теста генерации тромбопластина или посредством ДНК-диагностики.

Лечение гемофилии

В период обострения кровотечений назначают переливание крови (гемотерапию), причем в зависимости от вида гемофилии лечение будет различаться. Так, при гемофилии А используют очищенный концентрат VIII фактора свертывания крови (торговые названия - Криопреципитат, Агемфил А, Бериате, Гемоктин, Октави, Фанди ) либо переливание свежей или антигемофильной плазмы. При гемофилиях В и С вводят плазму, концентрат нативной плазмы и протромбиновый комплекс, включающий комбинацию из факторов свертывания крови II, VII, IX и X (торговые названия - Конайн 80, Протромплекс 600 ).

В случае возникновения необходимости хирургического вмешательства в первую очередь восполняют содержания недостающего фактора свертывания крови, и лишь после этого проводят операцию. Это особенно актуально при внутрисуставных кровотечениях, когда пункцию сустава с удалением излившейся крови проводят только после общей гемотерапии. После операции в рамках вспомогательной регенерирующей терапии используют физиолечение (грязевые ванны, водные процедуры и ).

При гемофилии следует с особой скрупулезностью остерегаться травм, оперативные вмешательства производить только по жизненно важным показаниям, проводя перед этим предварительную подготовку.

Гемофилия – заболевание наследственное, обусловленное дефицитом факторов свертывания плазмы крови и характеризующееся повышенной склонностью к геморрагиям. Распространенность гемофилии А и В составляет 1 случай на 10000-50000 представителей мужского пола.

Чаще всего дебют заболевания приходится на ранний детский возраст, поэтому гемофилия у ребенка является актуальной проблемой педиатрии и детской гематологии. Кроме гемофилии, у детей встречаются и другие наследственные геморрагические диатезы: геморрагическая телеангиэктазия, тромбоцитопатия, болезнь Гланцмана т.п.

Что это такое?

Гемофилия — наследственное заболевание крови, которое вызвано врожденным отсутствием или уменьшением количества факторов свертывания крови. Болезнь характеризуется нарушением свертываемости крови и проявляется в частых кровоизлияниях в суставы, мышцы и внутренние органы.

Данное заболевание встречается с частотой 1 случай на 50000 новорожденных, причем гемофилия А диагностируется чаще: 1 случай болезни на 10000 человек, а гемофилия В – реже: 1:30000-50000 жителей мужского пола. Наследуется гемофилия по рецессивному признаку, связанному с Х-хромосомой.

В 70% случаев гемофилия характеризуется тяжелым течением, неуклонно прогрессирует и приводит к ранней инвалидизации больного. Самый известный больной гемофилией в России - это цесаревич Алексей, сын Александры Федоровны и царя Николая II. Как известно, заболевание досталось семье российского императора от бабушки его жены, королевы Виктории. На примере этой семьи часто изучают передачу недуга по генеалогической линии.

Причины

Причины гемофилии достаточно изучены. Обнаружены характерные изменения одного гена в Х-хромосоме. Установлено, что именно этот участок ответственен за производство необходимых факторов свертывания, специфических белковых соединений.

Ген гемофилии не возникает в Y-хромосоме. Это значит, что достается он плоду от материнского организма. Важной особенностью является возможность клинических проявлений только у лиц мужского пола. Наследственный механизм передачи заболевания называют «сцепленным» в семье с полом. Аналогичным образом передаются дальтонизм (потеря функции различения цветов), отсутствие потовых желез. На вопрос о том, в каком поколении произошла мутация гена, постарались ответить ученые, обследовав матерей мальчиков с гемофилией.

Оказалось, что от 15 до 25% мам необходимого повреждения Х-хромосомы не имели. Это говорит о возникновении первичной мутации (спорадические случаи) при формировании эмбриона и означает возможность заболевания гемофилией без отягощенной наследственности. В последующих поколениях болезнь будет передаваться как семейная.

Конкретной причины изменения генотипа ребенка не выявлено.

Классификация

Гемофилия появляется из-за изменения одного гена в хромосоме X. Различают три типа гемофилии (A, B, C).

Гемофилия A	рецессивная мутация в X-хромосоме, вызывает недостаточность в крови необходимого белка - так называемого фактора VIII (антигемофильного глобулина). Такая гемофилия считается классической, она встречается наиболее часто, у 80-85 %
Гемофилия B	рецессивная мутация в X-хромосоме - недостаточность фактора плазмы IX (Кристмаса). Нарушено образование вторичной коагуляционной пробки.
Гемофилия C	аутосомный рецессивный либо доминантный (с неполной пенетрантностью) тип наследования, то есть встречается как у мужчин, так и у женщин) - недостаточность фактора крови XI, известна в основном у евреев-ашкеназов. В настоящее время гемофилия С исключена из классификации, так как её клинические проявления значительно отличаются от А и В.

Гемофилия бывает трех форм, в зависимости от тяжести заболевания:

Насторожить родителей должны часто появляющиеся кровотечения дыхательных путей у ребенка. Возникновение крупных гематом при падении и малозначимых травмах также являются тревожными симптомами. Подобные гематомы обычно увеличиваются в размере, опухают, при касании такого синяка ребенок испытывает болезненные ощущения. Исчезают гематомы достаточно долго - в среднем до двух месяцев.

Гемофилия у детей до 3 лет может проявляться в виде возникновения гемартрозов. Чаще всего при этом, страдают крупные суставы - тазобедренный, коленные, локтевые, голеностопные, плечевые, лучезапястные. Внутрисуставным кровотечениям сопутствует сильный болевой синдром, нарушения двигательных функций суставов, их отечность, увеличение температуры тела ребенка. Все эти признаки гемофилии должны привлечь внимание родителей.

Гемофилия у мужчин

Гемофилия у мужчин не имеет каких-либо отличительных особенностей по сравнению с течением заболевания у детей и женщин. Более того, поскольку болеют гемофилией в подавляющем большинстве случаев мужчины, то все особенности патологии изучены именно применительно к представителям сильного пола.

Гемофилия у женщин

Гемофилия у женщин является практически казуистикой, поскольку для этого должно быть невероятное стечение обстоятельств. В настоящее время в мире за всю историю зарегистрировано всего 60 случаев гемофилии у женщин.

Итак, гемофилия у женщины может быть только в том случае, если в брак вступят отец, больной гемофилией, и мать – носитель гена заболевания. Вероятность рождения дочери с гемофилией от такого союза крайне низка, но все же существует. Поэтому если плод выживет, то родится девочка с гемофилией.

Второй вариант появления гемофилии у женщины – это мутация гена, произошедшая уже после ее рождения, в результате которой появился дефицит факторов свертывания в крови. Именно такая мутация произошла у королевы Виктории, у которой появилась гемофилия не по наследству от родителей, а де-ново.

Женщины, страдающие гемофилией, имеют те же симптомы, что и мужчины, поэтому в половом отношении течение заболевания совершенно одинаково.

Признаки гемофилии

Клиника гемофилии – это образование кровоизлияний в различных органах и тканях. Тип кровоточивости – гематомный, это значит, что кровоизлияния имеют большой объем, болезненны и имеют отсроченный характер.

Кровоизлияние может образовываться через 1-4 часа после травмирующего воздействия. Сначала реагируют сосуды (спазм) и тромбоциты (свертывающие клетки крови). И сосуды и клетки крови при гемофилии не страдают, функция их не нарушена, поэтому вначале кровотечение останавливается. Но затем, когда приходит очередь образования плотного тромба и окончательной остановки кровотечения, в процесс вступает неполноценное плазменное звено свертывающей системы крови (плазма содержит дефектные факторы свертывания) и кровотечение возобновляется.

Так образуются все нижеперечисленные патологические состояния, присущие гемофилии.

Гематомы различной локализации

Самым частым (до 85-100% болеющих) проявлением гемофилии у детей являются гематомы мягких тканей, возникающие спонтанно или при незначительном воздействии. Сила воздействия и размер последующей гематомы часто несопоставим для взгляда постороннего человека. Гематомы в тканях могут осложниться нагноением и сдавлением соседних тканей.

Гематомы могут возникать в коже, мышцах, распространяться на подкожную жировую клетчатку.

Гематурия

Гематурия – это выделение крови с мочой, грозный симптом, свидетельствующий о нарушении функционирования почек либо повреждениях мочеточника, мочевого пузыря и уретры (мочеиспускательного канала). Если есть склонность к камнеобразованию, то необходимо регулярно наблюдаться у уролога с целью предотвратить образование камней и травматизацию слизистых.

Гематурия чаще наблюдается у детей старше 5 лет. Провоцирующим фактором может являться также травма поясничной области, ушибы, которые здоровому ребенку не нанесут ущерба, здесь могут стать фатальными.

Гемартрозы

Гемартрозы – это кровоизлияния в суставы, которые чаще наблюдается у больных гемофилией детей от 1 до 8 лет. Преимущественно страдают крупные суставы, особенно коленные и локтевые, реже тазобедренные плечевые.

• Острый гемартроз – это впервые возникшее состояние с бурной клиникой.
• Рецидивирующий гемартроз – это частые, повторные кровоизлияния в один и тот же сустав.

Частота и локализация кровоизлияний в суставы зависит от тяжести гемофилии и вида физической нагрузки:

• При быстром беге и прыжках могут образовываться симметричные гематомы в коленных уставах.
• При падении на какую-либо сторону – гемартроз с соответствующей стороны.
• При нагрузке на пояс верхних конечностей (подтягивание, вис, отжимания и другие виды активности, связанные с работой рук и плечей) – часты кровоизлияния в локтевые и плечевые суставы, мелкие суставы кистей. Пораженный сустав увеличивается в объеме, наблюдается отек, болезненность при ощупывании и движении.

Гемартрозы без лечения, особенно рецидивирующие, могут осложняться нагноением содержимого суставной капсулы, а также организацией (перерождением в рубцовую ткань) и формированием анкилоза (негнущегося неподвижного сустава).

Геморрагическая экзантема

Геморрагическая экзантема – это сыпь различной величины и выраженности, возникающая на коже спонтанно либо при механическом воздействии. Зачастую, воздействие минимальное, к примеру, измерение артериального давления или следы резинок на одежде и белье.

В зависимости от тяжести заболевания сыпь может проходить самостоятельно при соблюдении щадящего режима и отсутствии травматизации, а может распространяться и превращаться в гематомы мягких тканей.

Повышенная кровоточивость при вмешательствах

Для детей, больных гемофилией, опасны любые посторонние инвазивные вмешательства. Инвазивные вмешательства – это те, где предполагается прокол, надрез или любое другое нарушение целостности тканей: инъекции (внутримышечные, внутри- и подкожные, внутрисуставные в редких случаях), операции, удаление зубов, проведение скарификационных аллергопроб и даже забор крови на анализ из пальца.

Кровоизлияния в головной мозг

Кровоизлияние в головной мозг или геморрагический инсульт – это тяжелое состояние, с неутешительным прогнозом, иногда бывает первым проявление гемофилии в раннем детском возрасте, особенно при наличии травмы головы (падение с кроватки и так далее). Нарушается координация движений, характерны параличи и парезы (неполный паралич, когда конечность двигается, но крайне вяло и некоординированно), возможно нарушение самостоятельного дыхания, глотания, развитие комы.

Желудочно-кишечные кровотечения

В случае тяжелого течения гемоглобина и выраженной недостаточности факторов свертывания (чаще при сочетанном дефиците VIII и IX факторов) следы крови можно заметить уже при первых срыгиваниях после кормления малыша. Чрезмерно твердая пища, проглатывание детьми мелких предметов (особенно имеющих острые грани или выступы) способны травмировать слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта.

Как правило, если в рвотных массах или при срыгивании выявляется свежая кровь, то повреждение нужно искать на слизистой оболочке пищевода. Если рвотные массы имеют вид «кофейной гущи», то источник кровотечения в желудке, кровь успела среагировать с соляной кислотой, и образовался солянокислый гематин, который и имеет характерный вид.

В случае источника кровотечения в желудке может также наблюдаться наличие черного, чаще жидкого, дегтеобразного стула, который называется «мелена». При наличии свежей крови в кале ребенка можно заподозрить кровотечение из самых нижних отделов кишечника – прямой и сигмовидной кишок.

Сочетанные клинические синдромы

Гены, кодирующие развитие дальтонизма и гемофилии, расположены в Х-хромосоме на очень близком расстоянии, поэтому нередки случаи их совместного наследования. При рождении дочери, заболевание не развивается в клиническую форму, но в 50% случаев дочь становится носительницей патологического гена. Мальчик, рожденный в браке мужчины-дальтоника и здоровой женщины, на 50% имеет вероятность быть дальтоником, если же мать-носительница дефектного гена, а отец болен (дальтонизм или дальтонизм вместе с гемофилией), то рождение больного мальчика составляет 75%.

Диагностика

В диагностике заболевания должны принимать участие специалисты разного профиля: неонатологи в родильном отделении, педиатры, терапевты, гематологи, генетики. При появлении неясных симптомов или осложнений привлекаются консультации гастроэнтеролога, невролога, ортопеда, хирурга, ЛОР-врача и других специалистов.

Признаки, выявленные у новорожденного, должны быть подтверждены лабораторными методами исследования свертываемости.

Определяют измененные показатели коагулограммы:

• времени свертывания и рекальцификации;
• тромбинового времени;
• активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ);
• проводятся специфические тесты на тромбиновый потенциал, протромбиновое время.

Диагностика включает изучение:

• тромбоэластограммы;
• проведение генетического анализа на уровень D-димера.

Диагностическое значение имеет снижение уровня показателей до половины нормы и более.

Гемартрозы обязательно обследуют с помощью рентгенографии. Гематомы с подозрением на забрюшинную локализацию или внутрь паренхиматозных органов требуют проведения ультразвукового исследования. Для выявления заболеваний и повреждений почек делают анализ мочи и УЗИ.

Лечение гемофилии

Группе генетиков удалось вылечить лабораторных мышей от гемофилии при применении генотерапии. Учёные для лечения использовали аденоассоциированные вирусы (AAV).

Принцип лечения гемофилии заключается в вырезании мутированной последовательности ДНК с помощью фермента, носителем которого является AAV, и последующей вставке в это место здорового гена уже вторым вирусом AAV. Фактор свёртывания IX кодируется геном F9. Если исправить последовательность F9, то фактор свёртывания начнёт вырабатываться в печени, как у здоровой особи.

После генотерапии у мышей уровень фактора в крови вырос до нормы. За 8 месяцев не было выявлено никаких побочных эффектов.

Лечение проводится во время кровотечения:

1. гемофилия А - переливание свежей плазмы, антигемофилийная плазма, криопреципитат;
2. гемофилия В - свежезамороженная донорская плазма, концентрат фактора свёртывания;
3. гемофилия С - свежезамороженная сухая плазма.

Профилактика

Причины гемофилии таковы, что избежать их какими-либо мерами не получится. Поэтому профилактические мероприятия заключаются в посещении женщиной во время беременности медико-генетического центра для определения гена гемофилии в Х-хромосоме.

Если диагноз уже поставлен, то необходимо выяснить, что это за болезнь, чтобы знать, как себя вести:

1. Обязательно необходимо стать на диспансерный учет, придерживаться здорового образа жизни, избегать физических нагрузок и травм.
2. Положительное воздействие на организм может оказать плавание, лечебная физкультура.

На диспансерный учет ставят еще в детстве. Ребенок с таким диагнозом получает освобождение от прививок и занятий физкультурой из-за опасности травм. Но физические нагрузки в жизни больного не должны отсутствовать. Они необходимы для нормального функционирования организма. Каких-то особых требований к питанию ребенка, страдающего гемофилией, нет.

При простудных заболеваниях нельзя давать Аспирин, так как он разжижает кровь и может вызвать кровотечение. Нельзя также ставить банки, так как они могут вызвать кровотечение в легких. Можно использовать отвар душицы и лагохилуса. Родственники больного также должны знать, что такое гемофилия, пройти обучение по оказанию медицинской помощи при появлении кровотечения. Некоторым больным раз в три месяца назначают инъекции концентрата фактора свертываемости.

Общество больных гемофилией

Во многих странах мира, в частности, и в России, созданы специальные общества для больных гемофилией. Эти организации объединяют больных гемофилией, членов их семей, врачей-специалистов, ученых, изучающих данную патологию и просто лиц, желающих оказать какую-либо помощь больным гемофилией. В Интернете существуют сайты данных сообществ, на которых любой желающий сможет найти подробную информацию о том, что такое гемофилия, ознакомиться с правовыми материалами по данному вопросу, пообщаться на форуме с людьми, страдающими этой патологией, обменяться опытом, спросить совета, при необходимости – получить моральную поддержку.

Кроме того, на сайтах обычно размещен перечень ссылок на отечественные и зарубежные ресурсы – фонды, организации, информационные сайты – со схожей тематикой, дающих посетителю возможность всесторонне ознакомиться с проблемой гемофилии или познакомиться с людьми, страдающими данной патологией, проживающими в его регионе. Создатели подобных сообществ организовывают специальные конференции, «школы» для больных, всевозможные социальные мероприятия, в которых может принять участие каждый больной гемофилией.

Поэтому, если вы, ваш родственник или друг страдаете гемофилией, рекомендуем вам стать членом подобного общества: там вы наверняка обретете поддержку и помощь в борьбе с таким серьезным заболеванием.

φιλία - «любовь») - редкое наследственное заболевание, связанное с нарушением коагуляции (процессом свёртывания крови); при этом заболевании возникают кровоизлияния в суставы, мышцы и внутренние органы, как спонтанные, так и в результате травмы или хирургического вмешательства. При гемофилии резко возрастает опасность гибели пациента от кровоизлияния в мозг и другие жизненно важные органы, даже при незначительной травме. Больные с тяжёлой формой гемофилии подвергаются инвалидизации вследствие частых кровоизлияний в суставы (гемартрозы) и мышечные ткани (гематомы). Гемофилия относится к геморрагическим диатезам, обусловленным нарушением плазменного звена гемостаза (коагулопатия).

Гемофилия появляется из-за изменения одного гена в хромосоме X. Различают три типа гемофилии (A, B, C).

• Гемофилия A (рецессивная мутация в X-хромосоме) вызывает недостаточность в крови необходимого белка - так называемого фактора VIII (антигемофильного глобулина). Такая гемофилия считается классической, она встречается наиболее часто, у 80-85 % больных гемофилией. Тяжёлые кровотечения при травмах и операциях наблюдаются при уровне VIII фактора - 5-20 %.
• Гемофилия B (рецессивная мутация в X-хромосоме) - недостаточность фактора плазмы IX (Кристмаса). Нарушено образование вторичной коагуляционной пробки.
• Гемофилия C (аутосомный рецессивный либо доминантный (с неполной пенетрантностью) тип наследования, то есть встречается как у мужчин, так и у женщин) - недостаточность фактора крови XI, известна в основном у евреев-ашкеназов . В настоящее время гемофилия С исключена из классификации, так как её клинические проявления значительно отличаются от А и В.

Энциклопедичный YouTube

1 / 3

Гемофилия - болезнь царских фамилий © Hemophilia

Сцепленное с полом наследование. Разбор задачи №6.1 "Гемофилия"

Лекция: « Геморрагические диатезы – гемофилия у детей»

Субтитры

Симптомы

Ведущими симптомами гемофилии А и В являются повышенная кровоточивость с первых месяцев жизни; подкожные, межмышечные, субфасциальные, забрюшинные гематомы, обусловленные ушибами, порезами, различными хирургическими вмешательствами; гематурия; обильные посттравматические кровотечения; гемартрозы крупных суставов, с вторичными воспалительными изменениями, которые приводят к формированию контрактур и анкилозов .

Обычно болезнью страдают мужчины (наследование, сцепленное с полом), женщины же обычно выступают как носительницы гемофилии и могут родить больных сыновей или дочерей-носительниц. Всего в мире задокументировано порядка 60 случаев гемофилии (типа A или B) у девочек. В связи с тем, что современная медицина существенно продлевает среднюю продолжительность жизни больных гемофилией, то определённо можно сказать, что случаи гемофилии у девочек будут встречаться всё чаще. Кроме того, примерно в 15-25 % случаев обследование матерей мальчиков, страдающих гемофилией, не выявляет указанных мутаций генов [ ] , что означает появление мутации в момент формирования родительской половой клетки. Таким образом, гемофилия может появляться и при отсутствии среди родителей носителей её генов.

Наиболее распространённое заблуждение о гемофилии - это то, что больной гемофилией может истечь кровью от малейшей царапины, что неверно. Проблему составляют крупные ранения и хирургические операции, удаление зубов, а также спонтанные внутренние кровоизлияния в мышцы и суставы, обусловленные, по-видимому, уязвимостью стенок сосудов у больных гемофилией.

Известные носители

Самой известной носительницей гемофилии в истории была королева Виктория ; по-видимому, эта мутация произошла в её генотипе de novo, поскольку в семьях её родителей страдающие гемофилией не зарегистрированы. Теоретически, это могло бы произойти и в том случае, если бы отцом Виктории являлся в действительности не Эдуард Август, герцог Кентский , а какой-либо другой мужчина (больной гемофилией), однако никаких исторических свидетельств в пользу этого не существует. Гемофилией страдал один из сыновей Виктории (Леопольд, герцог Олбани), а также ряд внуков и правнуков (родившихся от дочерей или внучек), включая российского царевича Алексея Николаевича . По этой причине данное заболевание получило такие названия: «викторианская болезнь» и «царская болезнь». Также иногда в царских фамилиях для сохранения титула допускались браки между близкими родственниками, отчего частота встречаемости гемофилии была выше.

Медицинская помощь

Для диагностики гемофилии применяется: коагулограмма, определение времени свёртываемости, добавление образцов плазмы с отсутствием одного из факторов свёртывания.

Хотя болезнь на сегодняшний день неизлечима, её течение контролируется с помощью инъекций недостающего фактора свёртываемости крови, чаще всего выделенного из донорской крови. Некоторые гемофилики вырабатывают антитела против замещающего белка , что приводит к увеличению необходимой дозы фактора или применению заменителей, таких как свиной фактор VIII. В целом современные гемофилики при правильном лечении живут столько же, сколько и здоровые люди.

На настоящий момент для лечения используются концентраты факторов свертывания как полученные из донорской крови, так и рекомбинантные (выращенные искусственным путём у животных).

Носительницы гена гемофилии на сегодня практически не имеют возможности заранее спланировать рождение больного или здорового ребёнка, за исключением, возможно, процедуры экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) при соблюдении определённого ряда условий. Также, при соблюдении определённых условий, возможно диагностировать наличие гемофилии у плода с 8 недели беременности . Такое исследование можно провести в ряде медицинских учреждений России, однако самый большой опыт пренатальной диагностики гемофилии накоплен в НИИ акушерства и гинекологии им. Отта в Санкт-Петербурге.

Генетические дефекты, обусловливающие дефицит коагуляционного фактора XI, называют гемофилией С, а также исполь­зуют эпоним «болезнь Розенталя» по имени исследователя, впервые описавшего эту патологию. Коагуляционный фактор XI (фактор Розенталя) - это компонент системы гемостаза, участвующий в активации основного профермента внутреннего теназного комплекса - коагуляционного фактора (фак­тор Кристмаса).

История изучения

Гемофилия С впервые была обнаружена Розенталем в 1953 г. у трех членов семьи из США. Этот автор обратил внимание на особенности геморрагического синдрома у этих пациентов и назвал отсутствующий коагуляционный фактор плазменным пред­шественником тромбопластина. Позднее заболевание, при котором наследуется дефицит этого прокоагулянта, было названо гемофили­ей С, поскольку в середине прошлого века ожидалось, что будут обнаружены другие варианты гемофилий.

Кроме того, было установлено, что коагуляционный фактор XI не явля­ется предшественником тромбопластина. В 1986 г. была опубликована нуклеотидная последовательность гена и аминокислотный состав чело­веческого коагуляционного фактора XI.

Распространенность

В разных этнических группах распространенность гемофилии С не одинакова, поскольку это заболевание намного чаще обнаруживается у евреев-ашкенази, чем в других этнических группах. Частота обнаружения гомозигот состав­ляет 1 на 190 жителей Израиля, а гетерозиготы встречаются у каждого девятого жителя этой страны. Именно поэтому гемофилия С является наиболее частым геморрагическим заболеванием в этой этнической группе, достигая 10%.

В США на сегодняшний день зарегистрировано 520 пациентов, име­ющих гемофилию С. На основе этих данных и информации об общей численности населения этой многонациональной страны можно вычис­лить ее распространенность в популяции (один случай заболевания регистрируется на 551 923 жителей). Частота глубокого дефицита коагу­ляционного фактора XI почти в 2 раза меньше и составляет 1 на 1 млн новорожденных, однако легкая форма этого заболевания близка к рас­пространенности гемофилии В.

В странах, где лабораторная диагностика геморрагических диатезов развита недостаточно, даже примерную распространенность гемофилии С установить сложно, поскольку весьма часто встречаются малосимптомные варианты этой патологии.

Гемофилией С болеют и мужчины, и женщины.

Классификация

Разработана классификация, согласно которой различают три гене­тических типа гемофилии С: при первом типе генетические аномалии локализованы в последнем интроне гена FI1, при втором типе мутации обнаруживаются в 5-м экзоне, а при третьем типе - в 9-м. Наиболее широко распространены второй и третий генетические типы заболева­ния.

Аспекты патогенеза

Геморрагии при гемофилии С обусловлены недостаточностью или функциональной неполноценностью фактора Розенталя, при­чем функциональные дефекты молекулы коагуляционного фактора XI встречаются весьма редко. В основе патогенеза недостаточности фак­тора Розенталя различные аномалии гена, который локализован на чет­вертой хромосоме. В настоящее время описаны более 50 генетических нарушений, обусловливающих количественные аномалии синтеза коагуляционного фактора XI, среди которых наиболее часто встречаются миссенс-мутации.

Случаи развития ингибитора к фактору XI редки.

Симптомы гемофилии С

У большой части пациентов, имеющих дефицит коагуляционного фактора XI менее 20%. практически не бывает какой-либо симптомати­ки или геморрагические проявления наблюдаются крайне редко и с кли­нических позиций они малозначимы. У другой части таких больных в анамнезе можно обнаружить носовые или десневые кровотечения, меноррагии, образование синяков, продолжительные кровотечения при разрезах кожи, а также геморрагии после хирургических вмеша­тельств и родов. Однако рецидивирующий геморрагический синдром, обусловливающий анемизацию, не характерен для гемофилии С. Чаще всего какие-либо травмы или хирургические манипуляции инду­цируют геморрагии при гемофилии С. Причем наиболее выраженные геморрагии бывают при снижении концентрации менее 20% после удаления зубов, тонзиллэктомии, аденэктомии, простатэктомим, т.е. при хирургической травматизации тканей, в которых повы­шена активность фибринолитической системы.

В отличие от типов А и В, спонтанные кровоизлияния в мышцы при гемофилии С практически не встречаются, а гемартрозы развиваются лишь при грубой травматизации суставов. Спонтанные геморpaгии у большего числа больных крайне редки, и нет четкой зависимости между тяжестью клинических проявлений и глубиной снижения коагуля­ционного фактора XI. Даже у разных членов одной семьи, страда­ющих гемофилией С, выраженность геморрагических проявлений сильно отличается. Случаи наличия у таких пациентов спонтанных геморрагий, а также различия клинических проявлений у гемофиликов - членов одной семьи можно объяснить возможным сочетанием этой патологии с други­ми геморрагическими дефектами (нарушение функции тромбоцитов, болезнью Виллебранда) или дефицитом TAFI, которые, вне всякого сомнения, будут изменять течение этого геморрагического заболевания. С учетом слабого соответствия выраженности геморрагического синдрома и глубины снижения коагуляционного фак­тора XI риск геморрагий после хирургических и родов сле­дует считать высоким при уровне этого прокоагулянта ниже 20%. Нередко можно проследить семейный характер геморрагического синдрома.

Новорожденные с гемофилией С, как правило, не имеют спонтанных кровотечений, однако кровоте­чения после обряда обрезания встречаются часто.

Поскольку концентрация коагуляционного фактора XI в крови пациентов слабо коррелирует с клинической симптоматикой, прогно­зирование рецидива кровотечения всегда затруднено. У трети пациентов с умеренным дефицитом коагуляционного фактора XI (20-50%) могут быть обнаружены эпизоды различных геморрагий.

Лабораторная диагностика гемофилии С

Диагностика базируется на результатах определения уровня коагуляционного фактора XI. Активность фактора Розенталя определяют в тест-системе. Активность коагуляционного фактора XI определяют по калибровочной кривой, построенной на основе оценки времени коагуляции образцов с известной концентрацией фактора Розенталя. Диапазон нормы активности коагуляционного фактора XI составляет 60-140%. Активность коагуляционного фактора у боль­шинства гомозигот менее 15%, тогда как у большей части гетерозигот она находится в диапазоне 25-75%. Кроме того, для определения кон­центрации этого фактора разработаны иммунологические методики. Поскольку функциональные дефекты молекулы фактора XI встреча­ются крайне редко, имеется хорошая положительная корреляционная связь между иммунологическими и коагуляционными методиками.

При исследовании гемостаза при гемофилии С есть удлинение времени коагуляции в АПТВ/АЧТВ, кефалиновом и тестах, оценивающих внутренний механизм коагуляционного каскада, причем гипокоагуляция зачастую бывает более выражена, чем при аналогичных дефицитах факторов VIII и IX. Протромбиновый, лебетоксовый, тромбиновый тесты не нарушены. Частота ингибиторных форм при гемофилии С невысока (не более 5%).

Лечение

При бессимптомном течении гемофилии С, а также умеренно выра­женном геморрагическом синдроме какое-либо лечение не применяют.

На сегодняшний день разработаны и прошли клиническую апроба­цию концентраты коагуляционного фактора XI, например Hemoleven®, LFB. Их применение при гемофилии С в дозе 20-30 U/kg бывает оправдано при эпизодах выраженного геморрагического синдрома, трав­мах и в качестве профилактики перед хирургическими манипуляция­ми. Поскольку ранее были описаны случаи развития тромботических нарушений на фоне применения подобных концентратов, важнейшей особенностью такой терапии является то, что при их использовании не следует стремиться повысить активность коагуляционного фактора XI более 75%, лучше удерживать его содержание близким к 50%. После расширенных хирургических вме­шательств при гемофилии С бывает достаточно удерживать активность этого коагуляци­онного фактора ~50% в течение недели, затем 30% в течение второй недели; при малоинвазивных хирургических вмешательствах достаточ­но 30-40% на 4-5 сут послеоперационного периода. С целью снижения тромбогенного потенциала в концентраты фактора XI про­изводители перед лиофилизацией продукта добавляют 2-3 Ед/мл анти­тромбина и гепарин в концентрации 3-5 МЕ/мл, а также не рекоменду­ют сочетанное применение концентратов с ингибиторами фибринолиза (аминокапроновой и транексамовой кислотами). Следует с большой осторожностью применять концентраты пожилым пациентам, а также пациентам с эпизодами атеротромбоза и онкобольным.

На сегодняшний день в РФ не зарегистрированы концентраты коагу­ляционного фактора ХI, поэтому для лечения и профилактики геморра­гий при травмах, родах, во время операций у пациентов с гемофилией С рекомендуется использовать свежезамороженную плазму. Период полужизни коагуляционного фактора XI составляет примерно 45-50 ч, поэтому при лечении плазмой следует различать нагрузоч­ную и поддерживающую дозу. Нагрузочная дозировка должна быть 15-20 мл/кг, а поддерживающая дозировка свежезамороженной плазмы примерно 3-6 мл /кг и применяться каждые 12-24 ч. При такой гемотрансфузионной терапии необходим контроль показателей гемостаза с целью не допустить снижения коагуляционной активности фактора XI менее 30%.

Ранее в единичных публикациях была отмечена эффективность DDAVP при профилактике геморрагии в послеоперационном периоде у несколь­ких пациентов с гемофилией С. У пациентов, которым применялся DDAVP, действительно не было кровотечений, но было ли это результатом фармакологического действия препарата не ясно, поскольку уровень фактора Розенталя после применения DDAVP увеличивался весьма незначительно.

При малых геморрагиях у таких больных эффективна транексамовая кислота. В редких случаях низкой эффективности антифибринолитических препаратов при рецидивах меноррагий у женщин, страдающих этим геморрагическим заболеванием, возможно применение гормональных противозачаточных препаратов.

Целесообразность использования рекомбинантного фактора VII при гемофилии С весьма сомнительна, поскольку ранее были описаны тромботические нарушения после его примене­ния. Однако местные гемостатические средства при травмах и хирургических вмешательствах демонстрируют высокую эффективность.

Наблюдать беременность и принимать роды у женщин с гемофили­ей С необходимо в специализированном акушерском пункте при гематологическом центре или в тесной связи со специалистом из гемофилического центра.

У мальчиков из семей евреев-ашкенази перед обрезанием необходи­мо проверить уровень коагуляционного фактора XI. Если активность фактора Розенталя менее 15-20%, процедуру следует отло­жить на 6 мес, а затем повторно определить его уровень. В случае повтор­но выявленного дефицита через 6 месяцев, эту процедуру следует выполнить в условиях стационара с применением концентратов фактора XI или СЗП. При умеренном снижении этого прокоагулянта (20-60%) и отсутствии геморрагического синдрома для осуществления указанной процедуры бывает достаточно назначения антифибринолитических препаратов.

Поскольку в арсенале гемостатических средств многих гематологи­ческих и реанимационных отделений на сегодняшний день отсутству­ют доступные вирусинактивированные концентраты коагуляционного фактора XI, для предупреждения развития вирусного поражения печени детей с тяжелым течением гемофилии С следует вакцинировать против сывороточного гепатита.

При гемофилии С вопрос об использовании препаратов, которые потенциально способны нарушить функцию тромбоцитов (аспирин), должен решаться в каждой клинической ситуации индивидуально.

Прогноз

При большинстве случаев гемофилии С прогноз благоприятный. Были описаны угрожающие жизни кровотечения после травм, операций, родов, также тяжелые субарахноидальные кровотечения и геморрагические инсульты. При лечении и профилактике геморрагий концентратами фактора XI и препаратом NovoSeven возможно разви­тие тромботических осложнений. Есть данные, что при гемофилии С реже наблюдаются ишемические инсульты.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург