ФОРМИРОВАНИЕ ПОЛА
Понятие «пол» слагается из совокупности взаимосвязанных биологических и социально-психологических компонентов:
Специфичности генетического, гонадного и генитального пола;
Своеобразия телосложения и пропорций тела (соотношение ширины плеч и таза; выраженности и распределения подкожно-жирового слоя, мышечной массы);
Полового самосознания;
Соответствующих стереотипов полоролевого поведения.
Формирование генетического пола будущего ребенка происходит при оплодотворении яйцеклетки и определяется набором половых хромосом – кариотипом 46 ХХ или 46 XY. Генотип, в свою очередь, определяет набор генов, ответственных за формирование типа гонад, уровень активности ферментных систем, синтез половых гормонов и чувствительности к ним рецепторного аппарата тканей. Мужские и женские половые железы развиваются из одного недифференцированного зачатка, который до 6 недель гестации морфологически одинаков.
Половая дифференциация плода начинается с дифференцировки гонад (6-10-я недели гестации), идентифицируемых по гистологическому строению половых желез. Процесс формирования гаметного (гонадного) пола регулируется генами половых хромосом, среди которых в настоящее время большую роль отводят HY- антигену. Од влиянием последнего индуцируется развитие первичной гонады в яичко. Высокая гормональная активность фетального яичка (синтез тестостерона, «антимюллерового» фактора) необходима для дальнейшего формирования полового тракта по мужскому типу. При отсутствии HY- антигена формируются женские гонады.
Дифференцировка внутренних гениталий или формирование внутреннего генитального пола происходит на 10-12-й неделе гестации из индифферентных мезонефральных (вольфовых) и парамезонефральных (мюллеровых) протоков. Развитие плода женского пола идет путем регрессии мезонефральных и дифференцировки парамезонефральных протоков в матку, яйцевод, свод влагалища. Развитие плода мужского пола, возможно, только при наличии активно функционирующего яичка, в результате чего мезонефральные протоки дифференцируются в придатки яичка, семенные пузырьки, семя выносящие протоки, предстательную железу.
В это же время у мужского и женского эмбрионов развиваются две первичные парные системы протоков: мюллеровы протоки и вольфовы протоки (рис. 7.1).
РИС. 7.1. Стадии дифференцировки внутренних половых органов
(А) Недифференцированная закладка в возрасте примерно 6-7нед. (Б) Состояние женских половых органов у 14-неделъного плода. (В) Состояние мужских половых органов у 14-недельного плода.(Г) Состояние женских половых органов у 40-недельного плода. (Д) Состояние мужских половых органов у 40-неделъного плода.
Для развития яичек требуется дополнительная стадия генетической регуляции. Превращение примитивных гонад в яички начинается под действием антигена H-Y - химического соединения невыясненной природы, синтез которого детерминируется Y-хромосомой. В отсутствие этого фактора примитивные гонады всегда превращаются в яички.
Начиная с этого момента половая дифференцировка осуществляется на трех различных уровнях: внутренних половых структур, наружных гениталий и головного мозга, и контролируется преимущественно гормонами. Если в нужное время не образуется достаточного количества тестостерона, даже при хромосомном наборе 46, XY анатомическое развитие чаще идет по женскому нежели мужскому типу (Jost, 1953; Jost 1972; Money, Ehrhardt, 1972; Wilson, George, Guffin, 1981).
Формирование наружного генитального пола отмечают с 12-й по 20-ю неделю внутриутробного развития путем дифференцировки мочеполового синуса и полового бугорка, причем у плода женского пола этот процесс идет независимо от состояния гонад, в то время как у плода мужского пола – только при достаточной активности эмбриональных яичек.
Суммарно фазы оформления внутреннего и наружного генитального пола определяют состояние морфологического (соматического) пола или фенотипа. При рождении ребенка устанавливают гражданский пол (акушерский, паспортный).
На половую дифференцировку в постнатальной жизни оказывают влияние социально- психологические детерминанты, определяющие половое самосознание, стереотип полоролевого поведения, психосоциальную ориентацию, суммарно формирующие психосоциальный пол ребенка. При этом под социальным полом понимают определенную половую идентификацию ребенка со стороны окружающих, а под психологическим – отношение ребенка к самому себе, как к человеку определенного пола. Большое значение в этом отводится правильному воспитанию и соответствующей ориентации со стороны окружающих людей.
Нормальное развитие ребенка и его полноценная социально психологическая адаптация возможны только в том случае, если имеет место полное совпадение пола генетического, гонадного, соматического, социального и психологического. Это состояние называется изосексуальностью. При аномальном формировании пола или отсутствии этого единства используют термины «гетеросексуальность» или «интерсексуальность».
ГОРМОНАЛЬНАЯ РЕГУЛЯЦИЯ ПОЛОВОЙ ФУНКЦИИ
Комплексное состояние гипоталамических центров и регулируемый ими уровень гипофизарных гормонов называют гонадостатом. Гипоталамо-гипофизарная регуляция половой функции осуществляется по классической схеме, в основе которой лежит принцип прямой и обратной связи между основными звеньями в цепи: гипоталамический релизинг-гормон – тропные гормоны гипофиза – периферические эндокринные железы. Уникальной особенностью функционирования этой системы является волнообразный характер ее активности. Высокий уровень гонадотропных и половых гормонов формируется у плода к середине эмбрионального развития и быстро снижается к концу беременности. В постнатальной период уровень гонадотропной секреции вновь нарастает и постепенно снижается у мальчиков к 6 месяцам жизни и у девочек – к 2 годам. Эмбриональная гонадотропная активность необходима для завершения процессов половой дифференцировки. Период от 2 до 9 лет у детей характеризуется чрезвычайно низкими показателями как гонадотропных, так и половых гормонов. Инактивация гипофизарно-гонадной функции в этот период является результатом ингибирующего влияния ЦНС, сохраняющей длительную «ювенильную паузу», характерную только для человека. В дальнейшем «ювенильная пауза» сменяется пубертатом.
До настоящего времени окончательно не установлен механизм, «запускающий» начало пубертата. Очевидно, это связано с акцидентальными процессами в центрах, сдерживающих половое созревание в детстве. Большая роль в стимуляции гонадостата принадлежит андрогенам надпочечникового происхождения, физиологическая концентрация которых в крови повышается у детей в возрасте 6-7 лет (адренархе).
Изменение тканевой чувствительности к половым гормонам в пубертатном периоде отмечается на всех уровнях гонадостата: снижается чувствительность гипоталамуса к половым гормонам, возрастает уровень рилизинг-гормонов и гонадотропинов, а также повышается чувствительность ткани гонад к гонадотропным гормонам. Возросший уровень половых стероидов дает начало становлению репродуктивной функции.
ПОЛОВОЕ РАЗВИТИЕ МАЛЬЧИКОВ
Пубертатный период у мальчиков начинается на фоне нарастания концентраций андрогенов, преимущественно тестикулярного происхождения, с формирования вторичных половых признаков и заканчивается сперматогенезом. Пубертатный период у мальчиков охватывает возрастной интервал от 9 до 18 лет.
У мальчиков первым симптомом начавшегося пубертата является увеличение объёма тестикул. Критерием служит превышение тестикулярного объёма 4 мл по орхидометру Prader или увеличение продольного диаметра яичка более 2,5 см. Мошонка становится слегка пигментированной, приобретает складчатость. Нарастание объёма тестикул отражает одновременное увеличение массы тубулярного эпителия, контролируемого ФСГ, и интерстициальных клеток Лейдига, контролируемых ЛГ. Начало роста тестикул у мальчиков сопровождается появлением лобкового оволосения, хотя у некоторых подростков оволосение начинает определяться только при достижении объема 6-8 мл по Prader. Это может быть обусловлено тем, что первоначальное увеличение объёма тестикул происходит за счет интенсивного развития тубулярного эпителия, в то время как клетки Лейдига, секретирующие тестостерон, формируются несколько позже. Однако около 1-2% мальчиков имеют лобковое оволосение до увеличения объема яичек, что связано с усиленной секрецией надпочечниковых андрогенов («неправильный» пубертат или ускоренное адренархе). По мере увеличения тестикулярного объема увеличиваются размеры полового члена, сначала его длины, затем диаметра. Нарастает пигментация наружных гениталий. Через 1-1,5 года развивается аксиллярное оволосение на лице. К 13-14 годам наружные гениталии, включая и объём тестикул, могут полностью соответствовать половозрелому возрасту. Однако типичное мужское оволосение с захватом внутренней поверхности бедер и нижней части живота (ромбовидный тип) формируется позже. О завершении пубертата свидетельствуют первые эякуляции и регулярные поллюции, которые появляются в среднем к 15,5 годам. Поэтому мальчики могут быть фертильными до завершения развития вторичных половых признаков. Под влиянием повышенной секреции андрогенов формируются изменения архитектоники тела: повышается общее количество мышечной и костной массы, увеличивается рост костей и мышц плечевого пояса.
Динамика изменений вторичных половых признаков у детей в течение пубертата ранжируется по шкале J.M. Tanner, в которой стадия 1 соответствует препубертатному развитию ребенка и отсутствию вторичных половых признаков, стадия 5 соответствует половозрелому статусу.
Стадии развития наружных гениталий и полового оволосение у мальчиков (Marshal et Tanner)
| Стадии | Признаки | V яичек по орхидометру Prader | Средний возраст |
| Стадия 1 | Оволосение отсутствует; яички, мошонка и половой член допубертатные | 2-3 мл | |
| Стадия 2 | Рост редких пигментированных волос вокруг основания полового члена; мошонка увеличивается, слегка окрашена. | 11,7±1,3 | |
| Стадия 3 | Волосы становятся теме и гуще, располагаются на лонном сочленении; начинается рост полового члена в длину; мошонка начинает приобретать складчатость | 13,2±0,8 | |
| Стадия 4 | Оволосение лобковой области полное, но отсутствует оволосение бедер и нижней части живота; половой член продолжает расти в длину; увеличивается диаметр головки; наружные гениталии приобретают пигментацию | 14,7±1,1 | |
| Стадия 5 | Взрослый «ромбовидный» тип оволосения; наружные гениталии достигают максимальных размеров | 15,5±0,7 |
Развитие гениталий у мальчиков начинается приблизительно в 11,6 лет, а их размеры и форма соответствуют таковым у взрослых мужчин в возрасте 14,9 лет (Marshall, Tanner, 1970) (рис.). У некоторых мальчиков процесс развития гениталий характеризуется высокой скоростью (занимает около года), тогда как у других он может продолжаться до 5,5 лет (Tanner, 1974).
Рис. Развитие мужских наружных половых органов в период полового созревания (Marshall, Tanner, 1970).
Последовательность появления вторичных половых признаков у мальчиков (Жуковский М.А., 1982)
| Вторичные половые признаки | Средние сроки (лет) |
| Начало роста яичек и полового члена | 10-11 |
| Начало активности предстательной железы | 10-12 |
| Рост гортани | 11-12 |
| Оволосение на лобке по женскому типу*, дальнейший рост яичек и полового члена | 12-13 |
| Уплотнение околососкового кружка, юношеская гинекомастия | 13-14 |
| Начало изменения голоса | 13-15 |
| Оволосение подмышечных впадин, пушок на верхней губе | 14-15 |
| Пигментация мошонки, первая эякуляция | 14-15 |
| Созревания сперматозоидов | 14-17 |
| Начало роста волос на лице, теле, мужской тип оволосения на лобке | 16-17 |
| Появление сперматозоидов | 16-17 |
| Появление acne vulgaris | 17-21 |
| Прекращение роста скелета |
*- лобковое оволосение у мальчиков до 16-17 лет имеет женский тип
ПОЛОВОЕ РАЗВИТИЕ ДЕВОЧЕК
Пубертатный период у девочек начинается с появления вторичных половых признаков и заканчивается овуляцией. Первоначальным внешним проявлением пубертата у девочек является увеличение молочных желез: уплотняется железистая ткань под областью ареолы, изменяется окрашивание околососковой области, возвышается контур ареолы над уплотненной железистой тканью. Развитие молочных желез у девочек обеспечивается главным образом эстрогенами, секретируемыми к этому возрасту уже в достаточном количестве. Железистая ткань молочных желез может первоначально появляться только с одной стороны, и ассиметрия развития молочных желез сохраняется в течение первых 1,5-2 лет полового созревания, исчезая лишь в период формирования зрелой молочной железы. Развитие вторичного оволосения лобкового и аксиллярного – контролируется андрогенами надпочечникового и яичникового происхождения. Лобковое оволосение начинает появляться через 3-6 месяцев после появления молочных желез, аксиллярное оволосение появляется на 1-1,5 года позднее и обычно непосредственно предшествует приходу первой менструации – менархе. Такая последовательность появления вторичных половых признаков присуща большинству девочек, однако у 1% из них вторичное оволосение предшествует развитию молочных желез. Такое изменение последовательности появления вторичных половых признаков обозначают термином «неправильный пубертат» или «ускоренное адренархе» - термин, указывающий на максимальный вклад андрогенов в процесс ускоренного появления вторичного оволосения.
Параллельно с увеличением уровня половых стероидов и развития вторичных половых признаков изменяется и архитектоника тела. Увеличение массы тела и количества жировой ткани у девочек начинается ещё в препубертатный период – с 6-7 лет. В раннем пубертате происходит дальнейшее накопление жировой ткани и ее перераспределение с максимальным отложением в области таза и бедер: фемининный (гиноидный) тип архитектоники тела.
Прогрессивное формирование вторичных половых признаков сопровождается интенсивным изменением наружных и внутренних гениталий. Увеличиваются малые и большие половые губы, изменяется характер слизистой оболочки влагалища и гимениального кольца. Непосредственно перед менархе повышается количество вагинальных выделений, они становятся более густыми и окрашенными. Первая менструация – появляется у девочек, достигших 4-й стадии полового развития по шкале Tanner. После прихода менархе у девочек усиливается активность сальных и потовых желез, появляются acne vulgaris на коже. Первые овуляторные циклы фиксируются обычно через 9-12 месяцев после менархе. Окончательное закрытие зон роста и прекращение роста у девочек происходит через 1,5-2 года после менархе.
Развитие основных вторичных половых признаков у девочек обеспечивается гормональной продукцией яичников. Увеличение размеров яичников хорошо коррелирует со стадией полового развития.
К моменту рождения яичники девочки содержат 6-7 млн. примордиальных фолликулов, представляющих собой первичные ооциты, окруженные одним рядом веретенообразных клеток, предшественников гранулезы, и базальной мембраной, развивающиеся в дальнейшем в текальные клетки. С рождения до наступления пубертата часть фолликулов развивается до стадии антрального фолликула и подвергается атрезии, что свидетельствует о процессах секреции эстрогенов у девочек до пубертатного периода. Повышение уровня гонадотропных гормонов к пубертатному возрату вызывает активный рост фолликулов, диаметр которых превышает 4 мм, однако высокая скорость атрезии сохраняется, и яичники могут иметь мультикистозное строение, что является физиологичным для возраста предшествующего менархе. Дальнейшее повышение уровня гонадотропинов и уменьшение соотношения ФСГ/ЛГ приводит к морфологическим изменениям фолликула, созреванию гранулезы и тека-клеток, способных секретировать в достаточной степени эстрогены и прогестерон. Способность гранулезы секретировать большое количество эстрогенов является необходимыми условием для формирования овуляторных циклов.
Стадии полового развития (Marshal et Tanner)
Стадии развития лобкового оволосения у девочек
Стадии развития молочных желез у девочек
| Стадии | Признаки | Средний возраст |
| Стадия 1 | Молочные железы препубертатные; железистая ткань отсутствует; диаметр ареолы <2 см; ареолы бледно окрашены. | |
| Стадия 2 | Появление железистой ткани молочных желез; железа начинает выступать над поверхностью грудной клетки; увеличение диаметра ареолы. | 10,5-11,5 |
| Стадия 3 | Молочные железы и ареолы выступают в виде конуса, без границы между ними; появляется окрашивание ареолы. | 12,5-13 |
| Стадия 4 | Ареола интенсивно окрашена, выступает в виде второго конуса над тканью молочой железы. | 13-13,5 |
| Стадия 5 | Зрелая грудь; выступает только сосок; контур между тканью молочной железы и ареолой сглажен. | 14-15 |
Рисунок. Схематическое изображение стадий развития молочной железы и лобкового оволосения по Tanner.
Последовательность появления вторичных половых признаков у девочек (Жуковский М.А.,1982)
| Вторичные половые признаки | Средние сроки (лет) |
| Рост костей таза, округление ягодиц; гиперемия, пигментация ареолы, рост сосков | 9-10 |
| Начало роста молочных желез | 10-11 |
| Начальное оволосение лобка | 10-11 |
| Рост внутренних и наружных гениталий | 11-12 |
| Пигментация сосков, дальнейшее увеличение молочных желез | 12-13 |
| Начало подмышечного оволосения | 13-14 |
| Первая менструация | 12-14 |
| В большинстве случаев не установившийся менструальный цикл | 13-14 |
| Самая ранняя нормальная беременность | 14-15 |
| Появление acne vulgaris | 15-16 |
| Установившийся менструальный цикл | 15-17 |
| Мутация голоса | 15-16 |
| Прекращение роста скелета | 16-17 |
МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ ПОЛОВОГО РАЗВИТИЯ
Особенности анамнеза при оценке состояния полового развития предусматривают:
1. Сбор сведений о характере периода полового созревания у родителей ребенка, других детей в семье или близких родственников (опережение или запаздывание по срокам).
2. Сведения о течении и предшествующих (наличие мертворожденных, выкидышей) и настоящей беременностей с акцентом внимания на всех возможных неблагоприятных факторах и заболеваниях матери. Крайне важны сведения о приеме беременной лекарственных средств, особенно гормональных.
3. Сведения о росте и развитии настоящего ребенка, наличии в прошлом острых и хронических заболеваний, отражавшихся на общем развитии ребенка.
При осмотре выявляют отклонения физического развития, особенности телосложения. При наличии вторичных половых признаков последние документально отражают в виде половой формулы, в которой соответственно указываются стадии созревания каждого признака и возраст наступления первой менструации, например, А0, Р1, Ма2 или А2, Р3, Ма3.
Осмотр половых органов обязательно следует проводить в присутствии либо матери, либо медицинской сестры, у девочек – в положении лежа на спине с приведенными к животу бедрами. У мальчиков, кроме выраженности вторичных половых признаков, предусмотренных формулой, оценивают степень развития наружных половых органов. Для объективной оценки состояния яичек и контроля их увеличения в процессе созревания используют стандартный набор орхидометров типа Prader.
При осмотре наружных гениталий можно выявить наличие аномалий строения, неопределенное (интерсексуальное) состояние. В последнем случае ребенок должен пройти обязательное эндокринологическое обследование.
Выраженность вторичных половых признаков у мальчиков (Мазурин А.В., Воронцов И.М.,1985)
| Признаки | Степени развития | Оценка в баллах |
| Оволосение подмышечных впадин | ||
| Отсутствие волос | Ах-0 | 0,0 |
| Единичные волосы | Ах-1 | 1,0 |
| Редкие волосы на центральном участке впадины | Ах-2 | 2,0 |
| Густые прямые волосы по всей впадине | Ах-3 | 3,0 |
| Густые вьющиеся волосы по всей впадине | Ах-4 | 4,0 |
| Оволосение лобка | ||
| Отсутствие оволосения | Р-0 | 0,0 |
| Единичные волосы | Р-1 | 1,1 |
| Редкие волосы у основания полового члена | Р-2 | 2,2 |
| Густые прямые волосы неравномерно по всей поверхности лобка без четких границ | Р-3 | 3,3 |
| Густые вьющиеся волосы по всей поверхности лобка в виде треугольника | Р-4 | 4,4 |
| Густые вьющиеся волосы, распространяющиеся на внутреннюю поверхность бедер, к пупку | Р-5 | 5,5 |
| Рост щитовидного хряща гортани | ||
| Отсутствие признаков роста | L-0 | 0,0 |
| Начинающееся выпячивание щитовидного хряща | L-1 | 0,6 |
| Отчетливое выпячивание (кадык) | L-2 | 1,2 |
| Изменение тембра голоса | ||
| Детский голос | V-0 | 0,0 |
| Мутация (ломка) голоса | V-1 | 0,7 |
| Мужской тембр голоса | V-2 | 1,4 |
| Оволосение лица | ||
| Отсутствие оволосения | F-0 | 0.0 |
| Начинающееся оволосение над верхней губой | F-1 | 1.6 |
| Жесткие волосы над верхней губой, появление волос на подбородке | F-2 | 3.2 |
| Распространненое оволосение над верхней губой, на подбородке, начало роста бакенбардов | F-3 | 4.8 |
| Слияние зон роста волос над губой и в области подбородка, выраженный рост бакенбардов | F-4 | 6.4 |
| Слияние всех зон оволосения лица | F-5 | 8,0 |
Выраженность развития вторичных половых признаков у девочек
(Мазурин А.В., Воронцов И.М., 1985)
| Признаки | Степени развития | Оценка в баллах |
| Железы не выдаются над поверхностью грудной клетки | Ма-0 | 0,0 |
| Железы несколько выдаются (околососковый кружок вместе с соском образует единый конус) | Ма-1 | 1,2 |
| Железы значительно выдаются вместе с соском и околососковым кружком, имеют форму конуса | Ма-2 | 2,4 |
| Тело железы принимает округлую форму, соски приподнимаются над околососковым кружком | Ма-3 | 3,6 |
| Отсутствме волос | Р-0 | 0,0 |
| Единичные волосы вдоль половых губ | Р-1 | 0,3 |
| Редкие, длинные волосы на центральном участке лобка | Р-2 | 0,6 |
| Длинные, вьющиеся, густые волосы на всем треугольнике лобка | Р-3 | 0,9 |
| Отсутствие волос | Ах-0 | 0,0 |
| Единичные волосы | Ах-1 | 0,4 |
| Волосы редкие на центральном участке впалины | Ах-2 | 0,8 |
| Динные, густые, вьющиеся волосы по всей впадине | Ах-3 | 1,2 |
| Отсутствме менструаций | Ме-0 | 0,0 |
| 1-2 менструации к моменту осмотра | Ме-1 | 2,1 |
| Нерегулярные менструации | Ме-2 | 4,2 |
| Регулярные менструации | Ме-3 | 6,3 |
ОЦЕНКА ПОЛОВОГО РАЗВИТИЯ
Для оценки полового развития в нашей стране используют стандартные таблицы полового созревания, по которым данные половой формулы ребенка, учитывающие наличие и выраженность вторичных половых признаков, сравнивают со средневозрастными показателями.
Стандарты полового развития девочек
(Максимова М.В.)
Стандарты полового созревания мальчиков
(Максимова М.В.)
Следует отметить, что оценка полового созревания мальчиков с использованием стандартизированных таблиц, без учета состояния гениталий, является ориентировочной и не совсем корректной, поскольку в этом случае не акцентируют внимания на основных андрогензависимых признаках, являющихся определяющими в становлении репродуктивной функции.
В настоящее время широкое повсеместное распространение получила система оценки стадии пубертата, рекомендованная J. Tanner (1985)
Пример оценки полового развития:
1. Иванов Н., 12 лет. Половая формула V0 P0 L0 Ax0 F0
Заключение: половое развитие соответствует возрасту.
2. Сонина К., 13 лет. Половая формула Ma3 P3 Ax3 Me3
Заключение: половое развитие ускоренное.
СЕМИОТИКА НАРУШЕНИЙ ПОЛОВОГО РАЗВИТИЯ
ПРЕЖДЕВРЕМЕННОЕ ПОЛОВОЕ РАЗВИТИЕ
Появление вторичных половых признаков у девочек до 8 лет и у мальчиков до 9 лет рассматривается как преждевременное половое развитие.
ППР является гетерогенным по своей этиологии и патогенезу состоянием. У девочек активация гонадной функции часто носит кратковременный функциональный характер и обусловлена нестабильностью процессов подавления гипоталамо-гипофизарной активности в период детства. Реже процесс полового созревания имеет прогрессирующее течение и является следствием выраженных нарушений гипоталамо-гонадной и надпочечниковых систем.
В основу классификации синдрома ППР положен патогенетический принцип, учитывающий первичную локализацию процесса в системе гипоталамус-гипофиз-гонады-надпочечники. Выделяют истинные, или центральные, формы заболевания, патогенез которых обусловлен преждевременной активностью центральной части гонадостата: гипоталамо-гипофизарной системы. Повышение секреции половых стероидов гонадами в данном случае является следствием стимуляции гонад гонадотропинами. Ложные, или периферические, формы ППР обусловлены преждевременной секрецией половых гормонов опухолями половых желез или надпочечниками, независимо от секреции гонадотропинов. В самостоятельную группу выделяют так называемые гонадотропиннезависимые формы ППР, при которых автономная активация деятельности половых желез обусловлена генетическими нарушениями. При всех перечисленных формах заболевания половое развитие обладает всеми основными характеристиками прогрессирующего пубертата: помимо появления вторичных половых признаков увеличивается объем гонад, ускоряется скорость роста и костного созревания, отражающие системное влияние половых стероидов на организм ребенка. Клинические варианты ППР, обладающие данным комплексом признаков определяются как полная форма ППР. Помимо этого выделяются так называемые парциальные (неполные) формы ППР, характеризующиеся изолированным развитием вторичного оволосения (преждевременное пубархе) и изолированным увеличением молочных желез (преждевременное телархе). Существуют также варианты ППР, не укладывающиеся однозначно ни в одну из перечисленных форм заболевания: ППР на фоне декомпенсированного гипотиреоза.
Необходимо отметить, что не существует четкой грани между истинными и ложными формами ППР. Ложные формы заболевания, обусловленные наличием гормонпродуцирующих опухолей гонад, врожденной дисфункции коры надпочечников могут спонтанно трансформироваться в истинные формы заболевания, что связано с вторичной активацией гипоталамо-гипофизарной оси.
Классификация ППР
1. Истинное (центральное) гонадотропинзависимое ППР
1.1. Идиопатическое
1.2. Церебральное (опухоли ЦНС, арахноидальные кисты, энцефалит, менингит, токсоплазмоз, хирургическое вмешательство, врожденные синдромы: синдром Рассела-Сильвера, синдром Ван-Вика-Громбаха и др.)
2. Ложное, гонадотропиннезависимое ППР
2.1. У мальчиков (опухоли яичек, опухоли надпочечников, врожденная дисфункция коры надпочечников)
2.2. У девочек (опухоли яичников, опухоли надпочечников, овариальные фолликулярные кисты)
3. Гонадотропиннезависимые формы (синдром Мак-Кьюна-Олбрайта –Брайцева, тестотоксикоз)
4. Неполные формы ППР (ускоренное пубархе, ускоренное телархе)
Истинное преждевременное половое развитие
Половое развитие может завершаться быстро или медленно; процесс созревания может стабилизироваться или даже регрессировать, чтобы позднее начаться вновь. Первый признак у девочек - развитие молочных желез, возможно одновременное оволосение лобка, но чаще оно появляется позднее. Затем развиваются наружные половые органы, появляются волосы в подмышечных впадинах и начинаются менструации. Ранние менструальные циклы могут быть не столь регулярными, как при своевременном половом созревании.
У мальчиков при ППР увеличиваются половой член и яички, появляются волосы на лобке, возникают частые эрекции. Голос становится более низким, ускоряется рост. Сперматогенез бывает уже в возрасте 5-6 лет, и возможны ночные поллюции.
Как у мальчиков, так и у девочек ППР сопровождается приростом длины и массы тела. Дифференцировка костей скелета ускоряется и соответствует степени полового развития. Это приводит к раннему закрытию зон роста, в результате конечный рост оказывается ниже, чем он мог бы быть при своевременном половом развитии. Рост примерно у 1/3 больных не достигает 152 см. Развитие зубов и интеллекта соответствует хронологическому возрасту.
Уровни ФСГ и ЛГ в плазме могут быть высокими по отношению к возрасту больного. Однако у 50% больных показатели в пределах нормы. Повышенные уровни гормонов могут чередоваться с нормальными. Уровни в плазме тестостерона (у мальчиков) и эстрадиола (у девочек) обычно повышены в соответствии со стадией пубертата и костного возраста. Возможны изменения на ЭЭГ, свидетельствующие о первичной патологии нервной системы.
Причиной ППР могут быть самые разнообразные поражения ЦНС. Все они сопряжены с рубцеванием, инвазией или сдавлением гипоталамической области. Чаще всего встречаются пинеаломы, глиомы зрительных нервов, тератомы, располагающиеся над турецким седлом, нейрофибромы, астроцитомы и эпиндимомы. ППР сопровождаются и гипоталамические гамартомы.
Гамартома представляет собой доброкачественную эктопию ткани мозга, в 70% случаев она содержит нейросекреторные гранулы люлебирина (ЛГ-рилизинг-гормон). Эктопия вызвана нарушением миграции секретирующих люлиберин нейронов в период эмбриогенеза, что приводит к их локализации вне гипоталамуса. Они могут функционировать автономно, секретируя люлиберин, который, в свою очередь, стимулирует секрецию гонадотропинов. Дети с гамартомой имеют очень раннее начало ППР. Для девочек характерно раннее (до 3 лет) начало менструаций, носящих регулярный характер. У больных отмечается выраженная неврологическая симптоматика, могут быть судорожные абсансы в виде насильственного смеха. Для гормонального статуса детей с гипоталамической гамартомой характерны высокие, соответствующие зрелому пубертату, значения ЛГ и ФСГ, а также выраженный подъем ЛГ на стимуляцию ЛГ-рилизинг-гормоном, соответствующий характеру ответа у взрослых людей.
Внутричерепные опухоли (герминомы ) вызывают преждевременное половое развитие у мальчиков, секретируя хорионический гонадотропин, стимулирующий клетки Лейдига в яичках. Секретирующая хорионический гонадотропин герминома у девочек не вызывает ППР, так как отсутствует ФСГ.
При опухолях печени (гепатобластоме, гепатоме) ППР возникает в результате продукции опухолевыми клетками хорионического гонадотропина. Другие опухоли (хорио- и тератокарциномы или тератома) также могут секретировать хорионический гонадотропин и спровоцировать ППР. Опухоли локализуются в ЦНС, средостении или половых железах. Чаще они встречаются у мальчиков (21 на 100), чем у девочек (2 на 100). Опухоли средостения свойственны мальчикам с синдромом Клайнфелтера. В сыворотке больных содержатся хорионический гонадотропин и альфа-фетопротеин в большом количестве, уровень ФСГ снижен, а ЛГ повышен вследствие перекрестного реагирования с хорионическим гонадотропином.
При нелеченном гипотиреозе половое созревание у детей обычно задерживается и начинается не ранее того момента, когда костный возраст соответствует 12-13 годам. Однако возможно и преждевременное изосексуальное развитие (синдром Ван-Вик-Громбаха ), опережающее процесс окостенения. Половое развитие обычно проявляется ростом молочных желез у девочек и увеличением яичек у мальчиков. В то же время характерные для пубертатного периода изменения секреции андрогенов корой надпочечников выражены слабо, о чем свидетельствует скудное оволосение лобка и подмышечных областей или полное его отсутствие. Менструальные кровотечения могут быть даже при минимально развитых молочных железах. Уровень в плазме ТТГ резко повышен; по неизвестной причине в избытке секретируются также пролактин, ЛГ и ФСГ.
При синдроме Рассела-Сильвера также может наблюдаться преждевременное половое созревание.
Синдром Олбрайта - сочетание фиброзной дисплазии скелета с пятнистой пигментацией кожи и эндокринными нарушениями. Из эндокринных нарушений чаще всего наблюдается преждевременное половое развитие, но возможны также гипертиреоз и кушингоидный синдром. Среди больных большинство составляют девочки. Ранее считалось, что эндокринные нарушения при этом синдроме связаны с патологией гипоталамо-гипофизарной области, однако в настоящее время доказана автономная гиперфункция периферических желез-мишеней. У девочек выявляются низкие допубертатные значения ЛГ и ФСГ, как базальные, так и стимулированные люлиберином, при чрезвычайно высоком уровне эстрадиола. Не выявляется также характерный для пубертата подъем ЛГ в ночное время. У многих больных девочек при ультразвуковом исследовании обнаруживаются кисты яичников; уровень эстрадиола при этом коррелирует с размерами кист. В более позднем возрасте у некоторых больных могут быть признаки истинного полового созревания; это подтверждается тем, что ранний псевдопубертат способствует активации гипоталамо-гипофизарной системы.
У некоторых детей, которым поздно начато лечение врожденной дисфункции коры надпочечников, развивается клиника истинного преждевременного полового развития. Чаще это происходит, если костный возраст к началу терапии соответствует пубертатному - 12-14 годам.
При семейной форме мужского типа ППР (тестотоксикоз) наблюдаются гиперплазия интерстициальных клеток Лейдига, иногда в виде аденоматозных узелков, и созревание сперматогенного эпителия. Заболевание генетически детерминировано и передается от больных мужчин и здоровых женщин по аутосомно-доминантному типу с проявлением только у лиц мужского пола, хотя встречаются и спорадические формы. Заболевание начинается рано (средний возраст 1,3+1,2 года) и сопровождается быстрыми темпами маскулинизации и костного созревания. При гормональном исследовании выявляются низкие базальные и стимулированные (ЛГ-рилизинг-гормоном) уровни гонадотропинов, низкие их суточные колебания на фоне высоких, соответствующих половозрелому возрасту показателей тестостерона. По мере роста ребенка возможно восстановление гипоталамо-гипофизарного контроля гонадной функции, то есть переход гонадотропиннезависимой формы ППР в гонадотропинзависимую.
Ложное преждевременное половое развитие
Основной причиной ложного преждевременного полового развития у детей обоего пола являются гормонально-активные опухоли гонад или надпочечников. Кроме того, к ложному преждевременному половому развитию следует отнести и вирильные формы врожденной дисфункции коры надпочечников.
Яичники и тестикулы способны продуцировать и мужские и женские половые гормоны, таким же образом и гормонально-активные опухоли гонад способны продуцировать оба вида гормонов у детей обоего пола. В зависимости от преобладания тех или иных половых стероидов гормонально-активная опухоль может вызвать клинику преждевременного полового созревания по изосексуальному (свойственному полу ребенка) или гетеросексуальному (свойственному противоположному полу) типу.
Гормонально-активные опухоли яичника - эстрогенпродуцирующие, главным образом из гранулезоклеточной ткани, реже - высокодифференцированные формы тератом, секретирующие большое количество эстрогенов, - чаще встречаются у девочек в возрасте до 4 лет. Характерный и нередко первый клинический симптом - ациклические менструальноподобные выделения. Вторичное оволосение развито слабо. Наружные гениталии резко эстрогенизированы. В крови и моче выявляется высокий уровень эстрогенов.
Гормонально-активные андрогенпродуцирующие опухоли яичника (арренобластомы) встречаются у девочек старшего возраста. Их клиническое проявление обусловлено избыточным количеством андрогенов в организме. Развивается картина вирильного синдрома. В пубертатном возрасте у девочек прекращаются или не наступают менструации, атрофируются молочные железы, развивается оволосение по мужскому типу, грубеет голос, гипертрофируется и вирилизируется клитор. При обследовании выявляются высокий уровень тестостерона, повышенная экскреция с мочой 17-кетостероидов, хотя не в такой степени, как при гормонопродуцирующих опухолях надпочечников. Основным диагностическим методом является ультразвуковое исследование малого таза.
Гормонально-активные опухоли яичек (андробластомы и интерстициалъноклеточные опухоли) встречаются относительно редко. Андробластома чаще бывает доброкачественной, но описано и ее злокачественное перерождение. Наибольшей гормональной (андрогенной) активностью обладает диффузный тип опухоли. Для него характерны отчетливые эндокринные проявления: значительная маскулинизация, иногда истинная гинекомастия. При развитии опухоли в основном из тубулярных эпителиальных элементов можно ожидать эстрогенного эффекта, тем более что андрогены и эстрогены могут трансформироваться друг в друга.
Врожденная гиперплазия коры надпочечников (адреногенитальный синдром) чаще всего обусловлена недостаточностью 21-гидроксилазы. Известны две классические формы болезни: сольтеряющая и простая вирили-зирующая. У девочек врожденная гиперплазия надпочечников приводит к женскому псевдогермафродитизму. Нарушение стероидогенеза проявляется на ранних стадиях развития плода, поэтому признаки маскулинизации в той или иной степени уже выражены при рождении: увеличение клитора, более или менее выраженное слияние половых губ, урогенитальный синус. Внутренние половые органы не отличаются от таковых у здоровых девочек. После рождения маскулинизация прогрессирует. Преждевременно растут волосы на лобке, в подмышечных впадинах, грубеет голос, больные девочки выше своих сверстниц, костный возраст опережает хронологический, у них хорошо развита мускулатура. Если не проводится соответствующее лечение, грудные железы не развиваются и менструаций нет. При сольтеряющей форме вирилизация выражена в большей степени, чем при варианте без потери соли.
У мальчиков при сольтеряющей форме адреногенитального синдрома появляются рвота, шок и электролитный дисбаланс в возрасте 7-10 дн. У лиц мужского пола без признаков избыточного выведения соли из организма нарушение проявляется признаками преждевременного изосексуального развития. При рождении ребенок выглядит нормальным, но признаки преждевременного полового и соматического развития могут проявиться уже на первом полугодии жизни или развиваются более медленно и становятся очевидными только в возрасте 4-5 лет и позднее. К числу таких признаков относятся: увеличение полового члена, мошонки, появление волос на лобке, угри, запах пота, понижение тембра голоса. Яички нормального размера, но по сравнению с увеличенным половым членом кажутся маленькими. Мышечная система хорошо развита, костный возраст опережает хронологический. Умственное развитие не страдает, но из-за особенностей физического развития возможны аномалии поведения. Преждевременное закрытие эпифизов приводит к раннему закрытию зон роста и в итоге к низкорослости.
Существуют неполные формы преждевременного полового созревания. Преждевременное телархе - изолированное развитие молочных желез у девочек в возрасте до 8 лет без других признаков полового созревания. Чаще всего начинается в первые 2 года. Иногда увеличивается только одна железа или одна увеличивается больше другой. У 50 % детей железы регрессируют в течение 2 лет, у остальных сохраняются до возраста 5 лет и старше. Преждевременное телархе - процесс обычно доброкачественный; в" некоторых случаях это семейный признак и может быть результатом повышенной чувствительности тканей грудных желез к нормально низкому уровню эстрадиола в препубертатном возрасте. Рост и окостенение скелета не нарушены, менструации наступают в обычные сроки. Уровни ФСГ и ЛГ в плазме обычно соответствуют норме, однако реакция на введение люлиберина может быть повышена, уровень эстрадиола - в пределах нормы или незначительно повышен. Преждевременное телархе может быть признаком начала истинного полового созревания или псевдопубертата. Оно может быть обусловлено медикаментозным лечением или другим экзогенным воздействием эстрогенов.
Преждевременное адренархе - изолированный рост волос на лобке и в подмышечных областях при отсутствии других признаков полового созревания у девочек в возрасте до 8 лет и у мальчиков до 9 лет. У девочек оно бывает значительно чаще, чем у мальчиков. Волосы вначале появляются на половых губах, затем на лобке и, наконец, в подмышечных впадинах. Тогда же появляется запах пота, свойственный взрослым. При обследовании детей можно отметить некоторое ускорение линейного роста и дифференцировки костного скелета (в пределах 1-2 лет). Уровни гонадотропных гормонов и основных половых стероидов не превышают возрастную норму.
Появление вторичных половых признаков подобно преждевременному наступлению пубертата может быть вызвано разнообразными лекарственными препаратами (прием эстрогенов, введение анаболических стероидов, примеси половых гормонов в пищевых продуктах, витаминных препаратах). Через кожу могут всасываться эстрогены, содержащиеся в косметических средствах. Экзогенные эстрогены вызывают интенсивное темно-коричневое окрашивание ареолы молочной железы, что обычно не встречается при эндогенных типах преждевременного развития. Преждевременно появившиеся признаки исчезают с прекращением введения экзогенных гормонов.
ЗАДЕРЖКА ПОЛОВОГО РАЗВИТИЯ
Задержка пубертата - отсутствие любых признаков полового созревания у подростка, достигшего верхнего возрастного предела нормального пубертата. Это означает отсутствие увеличения тестикулярного объема (<4мл) у мальчиков к 14 годам и отсутствие увеличения молочных желез у девочек к 13 годам. Полное обследование необходимо проводить девочкам при отсутствии развития грудных желез в возрасте 13 лет и отсутствии менструаций в возрасте 15 лет. Мальчиков нужно обследовать в тех случаях, если у них длина яичек не достигает 2,5 см в возрасте 15 лет.
Причины задержки полового созревания у детей обоего пола можно разделить на три основные группы. Первая, наиболее частая, - временная функциональная, или конституциональная, задержка созревания гипоталамо-гипофизарной области. Вторая причина - органические поражения гипоталамо-гипофизарной области, приводящие к снижению секреции гонадотропинов (гипогонадотропный гипогонадизм). Третья причина - первичная гонадная недостаточность, приводящая к растормаживанию гонадотропной секреции (гипергонадотропный гипогонадизм).
Задержка полового развития конституционального характера - самая частая причина нарушений пубертата у детей, ее можно рассматривать как крайний вариант нормы. Однако функциональные нарушения созревания гипоталамо-гипофизарной области могут быть обусловлены влиянием неблагоприятных экзогенных факторов (хронические заболевания, стрессы, физические и эмоциональные перегрузки и т. д.). Имеются сообщения о влиянии на течение пубертата мутантных форм ЛГ, обладающих более коротким периодом жизни. В общей популяции гомозиготное носительство аномальных форм ЛГ составляет 3 %, а гетерозиготное - 26 %. Наличие аномального ЛГ приводит к задержанному течению полового созревания и в дальнейшем может приводить к нарушению репродуктивной функции. С жалобами на задержку пубертата чаще обращаются мальчики (9:1), хотя частота встречаемости этого состояния одинакова для обоих полов. Это связано с большей психологической дезадаптацией мальчиков. Главная причина, заставляющая страдать подростка, - это задержка роста, так как ростовой скачок у мальчиков значительно отдален по времени от первого появления вторичных половых признаков.
Гипогонадотропный гипогонадизм может встречаться как изолированно, так и в сочетании с другими вариантами гипофизарной недостаточности или нарушениями формирования ткани мозга.
Синдром Каллмена - врожденное заболевание с аутосомно-доминантным или Х-сцепленным аутосомно-рецессивным типом наследования с различной степенью экспрессивности, чаще встречается у мальчиков. Основной характеристикой синдрома помимо гипогонадизма является аносмия вследствие агенезии ольфакторных долей. Ольфакторные доли являются местом внутриутробной закладки нейронов, секретирующих люлиберин, которые затем мигрируют в область гипоталамуса. Таким образом, агенезия ольфакторных зон приводит не только к аносмии, но и к гипоталамической форме гипогонадизма.
Пангипопитуитарная недостаточность , при которой дефицит гонадотропинов сочетается с выпадением секреции соматотропного гормона (СТГ), ТТГ, АКТГ, часто бывает обусловлена опухолями ЦНС, разрушающими ткань гипофиза. Краниофарингиома - самая частая причина, приводящая к снижению гипофизарной функции у детей пубертатного возраста. Клиническая манифестация заболевания прежде всего связана с резким снижением скорости роста ребенка из-за уменьшения секреции СТГ. Достаточно рано выявляются симптомы несахарного диабета, гипотиреоз. При выраженном объеме опухоли развивается нарушение зрения, включая билатеральное сужение полей, связанное с давлением опухоли на оптическую хиазму. Гипогонадизм выявляется в подавляющем большинстве случаев, однако не является ведущим симптомом краниофарингиомы.
Гипогонадотропный гипогонадизм в сочетании с другими проявлениями гипопитуитаризма может развиваться в результате лучевой терапии опухолей области головы и шеи, сопровождать такие генетические заболевания, как синдромы Прадера-Вилли, Лоуренса-Муна-Билля, тяжелые соматические и эндокринные заболевания.
Гипергонадотропный гипогонадизм может развиваться в результате врожденных, генетически детерминированных поражений гонад (синдром Шерешевского-Тернера у девочек, синдром Клайнфелтера у мальчиков, тестикулярный дисгенез, ферментативные нарушения синтеза тестостерона). Приобретенный первичный гипогонадизм может быть результатом травматического повреждения гонад, воздействия лучевой терапии, инфекций, аутоиммунного процесса.
Наибольшую сложность для диагностики представляют две формы задержанного пубертата - задержка полового созревания конституционального характера и изолированный гипогонадотропный гипогонадизм, тогда как гонадные формы гипогонадизма легко диагностируются по резкому повышению ЛГ и ФСГ уже в раннем пубертатном возрасте (10-11 лет). Конституциональная задержка пубертата и гипогонадотропный гипогонадизм характеризуются одинаково сниженными уровнями гонадотропинов и половых стероидов. Одним из самых достоверных диагностических тестов, разделяющих эти два состояния, является тест с определением дневной и ночной секреции ЛГ. В период сна у детей с конституциональной задержкой полового созревания уровень ЛГ значительно выше даже при отсутствии каких-либо признаков пубертата. У детей с центральным гипогонадизмом никакой разницы между ночной и дневной секрецией Л Г не отмечено. Высокую диагностическую ценность имеет также тест с аналогами люлиберина 24-часового действия (нафаре-лином, бусерелином, диферелином). Введение аналога стимулирует достоверный подъем Л Г через 6-8 ч у детей с конституциональной задержкой и не влияет на уровень ЛГ у детей с гипогонадотропным гипогонадизмом. Алгоритм мониторинга детей с нарушениями полового созревания приведен на рис.
Заключение
Детство - это период, когда человеческий организм растет, развивается и совершенствуется. Оно включает период жизни от рождения до половой зрелости. Вопросы периодизации весьма спорны в силу отсутствия единого мнения о критериях границ между возрастными этапами. Растущий организм развивается строго индивидуально, проходя своим неповторимым жизненным путем. Нередко физическое и умственное созревание, функциональная организация двигательного аппарата и внутренних органов, т.е. все, что характеризует, так называемый, биологический возраст, не согласуются с календарным возрастом, опережая его, или, наоборот, отставая. Примерно 30% детей опережают, а около 15-20% отстают в своем развитии от сверстников. Под термином биологический возраст понимается достигнутый индивидуумом уровень физического развития и других процессов жизнедеятельности. Наука располагает большим количеством фактического материала о несовпадении календарного и биологического возраста, в связи с чем объяснимо, что дети одного календарного возраста по-разному реагируют на физические и умственные нагрузки, влияния средовых факторов.
Проблемам изучения физического развития детей уделяется достаточно много внимания в научной литературе как отечественными, так и зарубежными учёными. Безусловно, без сведений о физическом развитии и физической работоспособности не представляется возможным судить о состоянии здоровья, о социально-гигиенических и социально-экономических условиях жизни, о способностях и подготовке к труду и спорту. Количественное определение физической работоспособности необходимо при организации физического воспитания населения различных возрастно-половых групп, при отборе, планировании и прогнозировании учебно-тренировочных нагрузок спортсменов, при организации двигательного режима больных в клиниках и центрах реабилитации и т. д.
Рекомендуемый порядок определения физического развития включает последовательно следующие мероприятия: проведение измерений и взвешиваний по общепринятой методике; оценку конституциональных особенностей телосложения и полового созревания; определение возрастной группы; запись полученных измерений в центильных интервалах. Непосредственная оценка физического развития подразумевает оценку каждого отдельного показателя, а также их совокупности, отмеченную динамику в сравнении с предыдущими измерениями и определение дальнейшей тактики наблюдений за ребенком.
Безусловно, в оценке морфофункциональных особенностей организма человека необходимо применять единые приемы и подходы. К сожалению, зачастую используемые типологии не устанавливают единого соотношения между скоростью роста отдельных размеров тела и сроками созревания организма детей. Правильная же оценка темпов индивидуального развития организма человека определяется лишь в том случае, когда анализ соматических характеристик проводится с использованием показателей биологического созревания организма.
В настоящее время оценку физического развития ребенка педиатр начинает прослеживать с детской поликлиники, определяя комплексную оценку состояния здоровья. Оценка состояния здоровья проводится всем детям в определенные эпикризные сроки жизни. Эпикризные сроки - это промежуток времени, через который проводится обязательная комплексная оценка состояния здоровья: на 1 году жизни - 1 месяц (1 раз в месяц); на 2 году - 3 месяца (1 раз в 3 месяца); на 3 году - 6 месяце в (1 раз в 6 месяцев); с 4 по 7 год и старше - 1 год (1 раз в 1 год).
Для комплексной оценки состояния здоровья ребенка в детской поликлинике используются следующие критерии:
Анамнез (генеалогический, биологический, социальный);
Уровень физического развития;
Уровень и гармоничность нервно-психического развития;
Функциональное состояние органов и систем;
Степень резистентности организма;
Наличие или отсутствие хронических заболеваний или врожденных пороков.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Дедов И.И., Семичева Т.В., Петеркова В.А.- Половое развитие детей: норма и патология / Москва, 2002
2. Дедов И.И., Петеркова В.А. - Детская эндокринология / Москва:Универсум паблишинг, 2006, с. 10-105.
3. Жуковский М.А. Детская эндокринология.- М.: Медицина, 1995. – с. 367-385.
4. Балаболкин М.И. Эндокринология. – М.: Универсум паблишинг, 1998. – с. 59-80,578.
5. Бондарь И.А., Королева Е.А., Зенкова Е.В. – Нарушения роста и полового развития у детей.- Новосибирск, 2004.
6. Мальченко А.М. – Некоторые физические и параклинические константы детского возраста.- Барнаул, 1998.
7. Рзянинна М.Ф., Молочный В.Г. – Участковый педиатр. – Ростов на Дону «Феникс», 2005, с. 34-60.
8. Чичко М.В. – Диагностика детских болезней. – Минск «Беларусь»,2002, с. 367-399.
9. Юрьев В.В., Симаходский А.С. – Рост и развитие ребенка. – ПИТЕР, 2003, с. 8-55, 104-134.
10. Эвербек Г. – Дифференциальная диагностика болезней в детском возрасте / Пер. с нем. М.: Медицина, 1980.
· Tanner JM. Physical growth and development. In: Forfar JO, Arneil GC, eds. Textbook of Paediatrics . 3rd ed. Edinburgh, Scotland: Churchill Livingston; 1984;1:292.
· Tanner JM, Davies PS Clinical longitudinal standards for height and height velocity for North American children. J Pediatr. 1985; 107:317–329.
· Волеводз Н.Н. Состояние соматотропной функции гипофиза у детей с гипофизарным нанизмом и идиопатической низкорослостью / Автореф. дисc. канд. мед. наук. М., 1996, 24 с.
· Дедов И.И., Семичева Т.В., Петеркова В.А. Половое развитие детей: норма и патология. М.: «Колорит студио», 2002.
· Дедов И.И., Тюльпаков А.Н., Петеркова В.А. Соматотропная недостаточность. М.: «ИндексПринт», 1998.
· Йен С.С.К. Репродуктивная эндокринология в 2-х тт.. М.: «Медицина», 1998.
· Стандартные принципы обследования и лечение детей и подростков с гинекологическими заболеваниями и нарушениями полового развития / под ред. В.И. Кулакова, Е.В. Уваровой. М.: Триада-Х, 2004.
· Фофанова О.В. Клинический полиморфизм и молекулярно-генетическая гетергенность соматотропной недостаточности у детей / Автореф. дисс. д-ра. мед. наук, 1999.
·M.E. Herman-Giddens,Eric J. Slora. Secondary Sexual Characteristics and Menses in Young Girls Seen in Office Practice: A Study from the Pediatric Research in Office Settings Network. PEDIATRICS Vol. 99 No. 4 April 1997. Р. 505–512.
· Juul A., Bang P., Hertel N.T. Serum insulin-like growth factor-I in 1030 healthy children, adolescents, and adults: relation to age, sex, stage of puberty, testicular size, and body mass index. JCE&М. 1994 Mar;78(3):744–52.
· Largo R.H., Prader A. Pubertal development in Swiss girls. Helv Paediatr Acta. 1983 Aug;38(3):229–43.
· Leung K.C., Johannsson G., Leong G.M. Estrogen regulation of growth hormone action. Endocr Rev. 2004 Oct;25(5):693–721.
· Mul D., Fredriks A.M., van Buuren S. Pubertal development in The Netherlands 1965–1997. Pediatr Res. 2001 Oct;50(4):479–86.
Акселерация - явление, встречающееся повсеместно. Ускоренное половое развитие подростков сегодня беспокоит психологов и медиков. Преждевременное созревание может привести к непредвиденным последствиям. Внешне подросток может казаться достаточно взрослым - в этом и заключаются анатомические особенности пубертатного периода у мальчиков и девочек. Однако высокий рост или пышный бюст не являются свидетельством стабилизации гормонального фона и окончательного созревания головного мозга. Попробуем разобраться, как в норме проходит физическое и половое развитие у детей, а также на что следует обращать внимание их родителям.
Что такое пубертатный период
В организме у каждого из нас есть свои биологические часы. Этим абстрактным понятием объясняют своевременность роста и развития организма, появления и увядания рефлексов, функций. В малыши сосут пальцы и учатся ходить, но уже через несколько лет, приобретя множество навыков, идут в школу, чтобы познать мир. У женщин с годами появляются морщины, а у стариков - седина. Все эти и многие другие естественные перемены - следствие нормальной работы эндокринной системы, а также гипоталамуса и гипофиза. Эти железы расположены в головном мозге и выделяют гормональные вещества, необходимые для запуска возрастных биологических процессов.
Для каждого характерны свои особенности. Но наибольший стресс организму приносит течение пубертата. Перемен, которые происходят с неокрепшим детским телом, не счесть, но мы прямо сейчас постараемся все разложить по полочкам.
Развитие половых клеток и органов у представителей обоих полов проходит в три этапа. У девочек и мальчиков они наступают не одновременно:
- Препубертат. У мальчиков начинается в 8 лет и завершается ближе к одиннадцати. У девочек начинается 1-2 годами раньше.
- Пубертатный период. Возраст, с наступлением которого детей можно считать подростками, также отличается. У мальчиков он наблюдается в 11-17 лет, у девочек обычно завершается к 15 годам.
- Взросление. Половозрелыми девушек считают в возрасте 15-18 лет. Формирование юношей завершается к 19-20 годам.
Как взрослеют мальчики
Начинается с формирования вторичных половых признаков, толчком для которого служит повышение в организме концентрации андрогенов тестикулярной природы.
Процесс созревания мужской репродуктивной системы стартует с изменения размеров гениталий. Сначала увеличивается продольный диаметр каждого яичка, приобретает пигментацию и складчатость мошонка. К 11-12 годам у подростка появляется лобковое и аксиллярное оволосение. В редких случаях растительность в интимных зонах возникает до того, как яички увеличатся в объеме. Это не является нормой, подобное нарушение вызывает избыточная выработка андрогенов. В медицине данное явление называют ускоренным адренархе.
По мере нарастания тестикулярного объема размер пениса становится больше. Сначала увеличивается его длина, а после и диаметр. Пигментация (потемнение кожных покровов) продолжает нарастать.
Приблизительно к 13-14 годам у юноши появляется оволосение на лице, шее, грудной клетке. В этом возрасте гениталии вполне могут соответствовать размерам взрослых мужчин, но пока рано говорить о наступлении половой зрелости. Свидетельствовать об этом должен сперматогенез. Первые эякуляции и поллюции наступают ближе к 16 годам. Половое созревание у мальчиков продолжается до 19-20 лет, но фертильными, т. е. способными оплодотворить женскую яйцеклетку, они становятся раньше.
Еще одно изменение, которое происходит под влиянием повышенной секреции мужских гормонов, - это приобретение телом характерной архитектоники: увеличение плечевого пояса, рост костей и мускулатуры.
Как меняются девочки-подростки
У девочек также начинается с появления вторичных признаков, а о его завершении свидетельствует установление регулярного менструального и овуляторного цикла. Первые заметные перемены выражаются увеличением груди: под областью ареолы происходит уплотнение железистой ткани, а околососковая зона темнеет. Рост молочной железы обеспечивается секрецией эстрогенов - в возрасте 10-11 лет они вырабатываются в достаточном количестве. Часто девочек пугает асимметрия (одна грудь кажется больше), которая исчезает лишь в период формирования зрелой железы.
Следующий вторичный признак полового развития у представительниц слабого пола является лобковое и подмышечное оволосение. Чаще всего рост волос в подмышечных впадинах говорит о приближении менархе - первой менструации. Несмотря на то что процесс формирования половых признаков чаще всего происходит именно в такой последовательности, приблизительно у 1 % девочек сначала развивается оволосение. Неправильное течение пубертата бывает вызвано повышенным присутствием в организме мужских гормонов.
Параллельно с развитием половой системы изменяется архитектоника тела. У девочек увеличение массы тела происходит за счет наращивания преимущественно жировой ткани. «Накапливаться» в организме она начинает с шестилетнего возраста. В раннем пубертате жировая ткань перераспределяется и откладывается в области бедер и таза.
Несколько этапов созревания юношей и девушек
Итак, каждый из периодов полового развития вкратце можно описать так:
- Своеобразная подготовка к предстоящим переменам - это препубертатный период. В течение 2-3 лет организм накапливает достаточно сил для того, чтобы совершить большой скачок в росте и половом развитии. Далее наступает подростковый период, с особенностями которого приходится сталкиваться каждому человеку.
- Для подросткового (пубертатного) возраста характерен интенсивный рост, усиленная работа половых желез, значительные изменения в фигуре. У представителей обоих полов также меняется голос: у мальчиков вследствие мутации он становится низким и глубоким, у девочек - теряет свою звонкость.
- Взросление. Закрепление приобретенных половых признаков, остановка роста, начало активной половой жизни и воспроизведение потомства.
Негативные проявления пубертатного периода
Кроме того, с началом полового созревания у девочек и мальчиков появляются схожие проблемы со здоровьем. Часто подростки страдают воспалением сальных желез, распространением угревой сыпи по лицу, спине, плечах, иногда ягодицах. Лоснящаяся жирная кожа в возрасте 12-16 лет предрасположена к акне.
Возможны боли в мышцах и суставах, головокружения и обмороки, нарушения координации. У девочек может часто болеть грудь и низ живота, а перед первыми месячными - сильно тянуть поясницу.
Сложный характер подростка
Половому развитию представителей обоих полов сопутствует еще один немаловажный аспект - психологический. О сложностях переходного возраста не понаслышке знают родители. Изменения в характере и бунтующая манера поведения имеют преимущественно гормональную природу происхождения. Явным признаком «внутренней ломки», спровоцированной поступлением в кровь подростка большого количества тестостерона и эстрогена, являются резкие перепады настроения. Более чувствительны к гормональным перестройкам девушки. Они могут стать буйными без конкретной на то причины, а через пять минут - жалостливыми и слезливыми.
Сразу стоит отметить, что подобные психические явления у подростков не лечатся. Помочь ребенку преодолеть пубертатный период способен правильно подобранный рацион. Чтобы смягчить гормональный «шторм» подростка, важно минимизировать суточное количество поступающих в организм калорий, исключая в первую очередь быстрые углеводы, шоколад, кофеин, энергетические напитки и жирные блюда. Приоритет в питании лучше отдавать продуктам животного происхождения, содержащим кальций и белок, особенно необходимые в период активного роста. Девочкам, помимо этого, важно постоянно восполнять дефицит железа. Оно содержится в говяжьей печени, гранатовом соке, яблоках, красном мясе.
Если подросток тяжело переживает пубертат, стоит обратиться к неврологу или психотерапевту. Юношам и девушкам обычно рекомендуют пропить витамины, гомеопатические седативные средства и адаптогены (экстракт эхинацеи, лимонника, янтарной кислоты).
Какие болезни возникают у подростков
Как уже было сказано, возрастное развитие половых клеток и репродуктивной системы в общем служит не самым благоприятным периодом для организма. Подростковое взросление - своеобразный «пусковой крючок» для активизации ряда заболеваний и патологических состояний. В пубертатном периоде часто обостряется гастрит, обнаруживается холецистит, сахарный диабет. Первые приступы мигрени у большинства девушек, страдающих этой проблемой, возникали как раз в подростковом возрасте. Близорукость, декомпенсация врожденных, но вовремя не диагностированных болезней сердца, сколиоз, плоскостопие - у детей в возрасте от 10 до 16 лет достаточно шансов на подобные проявления. В тяжелых случаях развивается ювенильная шизофрения или онкология.
С другой стороны, активный рост в период формирования юношей и девушек позволяет многим «перерасти» астму, энурез, аденоиды. Случается, что у ребенка ослабевают или вовсе исчезают аллергические реакции.
Нарушения в работе половой системы
Существуют специфичные заболевания, типичные только для подростков. Самые распространенные из них:
Слишком рано: причины акселерации
Говоря о нарушениях полового развития, имеют в виду два варианта: преждевременное созревание и его задержка. Иногда во внутренней системе организма, которая определяет ритм его жизнедеятельности, происходит сбой, и естественные процессы наступают раньше или позже положенного срока.
Так, акселерация - это преждевременное половое развитие, которое начинается у мальчиков до 9 лет, а у девочек - до 8. В столь раннем возрасте организм еще не готов к пубертатным изменениям. В будущем преждевременное половое развитие приводит к раннему угасанию репродуктивных функций. К тому же дети-акселераты нередко начинают раннюю сексуальную жизнь, которая опасна для здоровья, особенно в случае незапланированной нежелательной беременности.
Патологическими причинами акселерации являются нарушения в эндокринной системе, доброкачественные и злокачественные опухоли мозга, гипофиза, болезни надпочечников и неправильная работа половых желез. При возникновении первых признаков акселерации нужно обратиться к врачу. Чтобы не допустить раннего наступления пубертатного периода, врачи рекомендуют родителям не перекармливать детей, ограничить потребление углеводов и отдать в спортивную секцию.
Пятилетняя мама из Книги рекордов Гиннесса
Самый известный случай в истории девочки с ранним половым созреванием просто шокирует. Перуанке на момент рождения сына было всего 5 лет и 7 месяцев. Несмотря на то что происхождение беременности осталось невыясненным, в 1939 году ее сынишка родился абсолютно здоровым с весом 2700 г. Врачи, проводившие кесарево сечение, опубликовали отчет, в котором отметили, что менархе у Лины наступило в 2 года и 8 месяцев, а к 4 годам ее молочные железы были почти сформированы.
Раннее взросление вызывают либо естественные, либо патологические причины. Сегодня многие врачи считают, что виной преждевременного наступления пубертата служат гормональные добавки в корме скота, мясо которого мы едим, вещества, выделяемые из пластиковых упаковок и пластмасс. Созревание раньше срока не проходит последовательно: например, у мальчика внезапно может появиться сексуальное влечение и полноценная эрекция, а только потом развиться оволосение.
Задержка вторичных половых признаков
Встречается у подростков и другая ситуация - задержка полового развития. Для этого нарушения характерно отсутствие вторичных половых признаков к 14-15 годам: у девочек нет растительности на теле, грудь практически не развита, а у мальчика размер пениса не увеличивается. Иногда такое запоздание в развитии считают нормальным. Паниковать раньше времени не стоит, если подросток астенического телосложения.
Также причиной задержки может стать перенесенное тяжелое заболевание, анорексия (у девочек) или занятие профессиональным спортом. Но если вторичные половые признаки не появляются и к 16 годам, проконсультироваться с доктором просто необходимо: возможно, имеют место генетические отклонения.
В детальном обследовании нуждаются девочки с оволосением по мужскому типу, сформировывавшейся грудью и отсутствием менструации - такие симптомы могут быть вызваны аномальным отсутствием матки при функционирующих яичниках.
За здоровьем ребенка в переходном пубертатном возрасте нужно тщательно следить. Важно, чтобы подросток правильно питался и отдыхал. С профилактической целью каждый год желательно сдавать лабораторно-клинические анализы мочи и крови - этот простейший вид обследования является достаточно эффективным способом выявления воспалительных процессов в организме.
Также родители в ответе перед детьми за их половое воспитание. Уроки в виде разъяснительных бесед о правилах гигиены, вреде ранней половой жизни и контрацепции нужно проводить с каждым подростком, каким бы взрослым и всезнающим он себя ни считал.
Дошкольный период — это один из главных периодом в половом развитии. Проверь, действительно ли есть поводы для беспокойства.
Большинство новоиспеченных родителей, умеют прочитать как развивается ребенок. Сказать, когда обычный ребенок учится садиться, ходить, произносит первые слова или хватает игрушку. Мы прекрасно обознаны, если речь идет о познавательном развитии, двигательном, или физическом. Зато половое развитие – темный лес для многих родителей. Многие родители считают даже, что в этой сфере что-то начинает происходить, только когда ребенок входит в период созревания. Нет ничего более ошибочного. Половое развитие ребенка начинается уже в момент рождения.
Раннее детство — это также начало приобретения половой тождественности, то есть сознания, себя парнем или девочкой и умение различения пола на основании различных признаков в т.ч. гениталий. Мы имеем дело с этим уже во второй половине 2 года жизни. В этом периоде парень начинает идентифицироваться с отцом, а девочка с мамой. Дети начинают интересоваться гениталиями других лиц и хотят сравнивать их со своими.
В возрасте от 3 до 7 лет в развитии ребенка появляются необычайно много вопросов.
1. Детское прикосновение к своим половым органам служит для разрядки и получения удовольствия – это природно, что ребенок повторяет деятельность, которая приносит ему приятные ощущения. Когда малыш трогает свои половые органы в присутствии других, например в дошкольном учреждении, следует проинформировать его, что публичные прикосновения это не красиво. Не следует тогда наказывать ребенка и реагировать страхом, а всего лишь указать ему границы интимности. Со временем дети начинают контролировать эту сферу и не делают подобного в присутствии других.
2. Подглядывание за другими например родителями в туалете или другими детьми, и задавание вопросов, связанных с полом, оплодотворением или деторождением. Их целью является получение информации. Дети в этом возрасте охотно показывают свое тело и сравнивают его с телами других. Это является способом помощи себе с очень трудными эмоциями.
Как реагировать? Не кричать, не наказывать и не стыдить, только разговаривать. Нужно объяснить ребенку, в каких местах нагота разрешена – например, на пляже, в ванной или сауне, а в каких следует прикрывать тело. Это хорошая возможность для разговора на тему права на интимность и того, кто и в каких обстоятельствах может осматривать и прикасаться к голому телу ребенка, например врач во время осмотра. Дошкольный период — это хорошее время для разьяснения правил и общественных норм. Дети в этом возрасте узнают, между прочим, что нельзя жениться с родителями или братьями и сестрами.
Самого разговора, однако, недостаточно. То, что мы говорим должно быть связно с тем, что мы показываем. Родители не должны прогуливаться голышом по квартире. Такое поведение может в более позднем возрасте вызвать у ребенка, отказ от каких либо мыслей о противоположном поле. Или наоборот — может разбудить детскую нездоровый интерес.
Как прореагировать, если ребенок поймает родителей во время занятий любовью? Если так случилось, следует поговорить с ним об этом и объяснить ему эту ситуацию в адекватный способ к его возрасту. Можно сказать, что родители сильно любят друг друга, папа и мама прижимаются, это для них приятно, и благодаря этому ребенок появился на свет.
3. Всякая детская активность, которая связана с темой полового развития. Игры у врача, семью, папу и маму. Они служат для успокоения любопытства и получения знаний, а также стимулируют, доставляют удовольствие и позволяют получить ценный опыт в контакте со сверстниками. Чаще заключаются в осмотре половых органов, их прикосновении, отыгрывания роли супругов, редко на имитации половых отношений в одежде, особенно голышом. Забавы «в доктора» возникают из желания познания различия строения тела другого пола.
4. Детское творчество. Дети могут рисовать фигуры с отчетливо отмеченными гениталиями, лепить их из пластилина или даже составлять рифмы, заключая слова, связанные с темой любовных отношений. Могут также делать эскизы своих представлений на тему взаимоотношений. Но не стоит беспокоится. Большинство таких забав является частью правильного развития. Но все же родители должны быть внимательны. Если дополнительно во время таких забав ребенок выражает много негативных эмоций, можно подозревать, что кто-то поступил плохо по отношению к его половому развитию.
Границей в половом развитии является 5 год жизни ребенка. Тогда уменьшается число игр, основанных на показе, вырастает взамен потребность приватности и начинает складываться натуральное чувство стыда. Родители тогда отыгрывают очень важную роль — должны отнестись с уважением к застенчивости ребенка и позаботиться о его интимности. Девочка в этом возрасте может попросить прикрыть ее при переодевании на пляже. Нельзя ее высмеивать и напоминать, что годом ранее она раздевалась без проблем. Не стоит также насильно ассистировать ребенку во время мытья и улаживания физиологических потребностей. Общие купания родителей с ребенком должны закончиться уже около 3 года жизни. Купание пятилеток состоит скорее в инструктировании, как правильно купаться, чем в помощи. Хорошо быть внимательным и реагировать на потребности ребенка. Когда мы увидим его неловкость, или мы услышим: «мама, иди, я сам» — стоит позволить самостоятельность.
После 6-7 года жизни можно ожидать меньшей заинтересованности половой сферой.
Половое созревание — генетически обусловленный процесс превращения детского организма во взрослый, способный к воспроизводству. В широком смысле достижение половой зрелости включает в себя не только физиологический процесс, но и социальную адаптацию.
В настоящее время средний возраст наступления пубертата у девочек колеблется от 8 до 13 лет, а у мальчиков — от 9 до 14 лет.
Существенное влияние на сроки начала полового созревания оказывают пол ребенка, расовая принадлежность, наследственная предрасположенность, факторы окружающей среды, характер питания, социально-экономическое положение. Неблагоприятную роль могут играть, например, ожирение и экзогенное поступление гормонов .
Физиология полового развития
Мужские и женские гонады формируются из одного недифференцированного зачатка. Развитие половых желез у обоих полов на ранних стадиях протекает одинаково (индифферентная стадия). Ген, определяющий дифференцировку гонады по мужскому типу, локализован в Y-хромосоме.
Основой развития внутренних половых органов являются вольфовы (у мальчиков) и мюллеровы (у девочек) протоки.
Формирование наружных гениталий плода мужского пола начинается с 8-й недели внутриутробного периода и происходит под влиянием дигидротестостерона, образующегося из тестостерона фетальных яичек. Андрогены необходимы для дифференцировки эмбриональных закладок по мужскому типу. Клетки Лейдига, в которых вырабатываются андрогены, функционируют под действием хорионического гонадотропина плаценты. Из полового бугорка формируется половой член, наружные генитальные складки образуют мошонку. На 18-20 неделе внутриутробного развития заканчивается формирование наружных гениталий по мужскому типу, хотя процесс опускания тестикул в мошонку происходит значительно позже, к 8-9 месяцу гестации. После рождения выработка тестостерона стимулируется гонадотропинами гипофиза.
При формировании организма женского пола из верхней трети протоков Мюллера развиваются маточные трубы; средняя часть протоков, сливаясь, образуют тело и шейку матки. Вольфовы протоки регрессируют.
С 12-й по 20-ю неделю внутри-утробного периода формируются влагалище, клитор, большие и малые половые губы, преддверие влагалища с раздельными наружным отверстием мочеиспускательного канала и входом во влагалище. У плода женского пола дифференцировка наружных гениталий происходит независимо от состояния гонад .
Пусковой механизм полового созревания, связанный с активацией нейроэндокринной системы, на сегодняшний момент недостаточно ясен. Однако известно, что инициирует этот процесс импульсная секреция гонадотропин-рилизинг-гормона (люлиберин, рилизинг-гормон лютеинизирующего гормона (ЛГ-РГ)) нейронами, расположенными в ядрах гипоталамуса. Развитие гипоталамо-гипофизарно-гонадной оси (гонадостат) происходит на протяжении всего периода жизни ребенка, начиная с внутри-утробного .
У новорожденного ребенка гипоталамо-гипофизарно-гонадное регулирование полностью сформировано. У мальчиков эта система функционирует до 6-12 месяцев, у девочек до 2-3 лет жизни. Затем следует длительный период (до пубертата) ее угнетения — «ювенильная пауза». Резко снижается импульсная секреция ЛГ-РГ. Несмотря на низкое содержание в крови половых стероидов этот период является критическим для прежде-временного полового развития (ППР) центрального генеза.
К концу «ювенильной паузы» — к 6-7 годам у девочек и к 8-9 у мальчиков — начинают интенсивно синтезироваться надпочечниковые андрогены, вызывая у девочек развитие вторичного оволосения (лобкового и подмышечного). У мальчиков эту роль играют главным образом андрогены тестикулярного происхождения. Этот период, предшествующий пубертату, обозначают как фазу адренархе.
Окончательное формирование гонадостата происходит в пубертатный период. Активация генератора импульсной секреции ЛГ-РГ стимулирует выработку лютеинизирующего гормона (ЛГ) и фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) гипофиза, которые необходимы для образования гонадных стероидов — андрогенов и эстрогенов. В основе регуляции этой системы в репродуктивном возрасте лежит принцип обратной связи между этими гормонами.
У мальчиков основным гормоном полового созревания является тестестерон, который секретируется клетками Лейдига в семенниках и частично в коре надпочечников. Сам тестостерон малоактивен. В органах-мишенях с помощью фермента 5α-редуктазы он превращается в активную форму — дигидротестостерон. Нарастающая продукция андрогенов увеличенными тестикулами вызывает развитие вторичных половых признаков (понижение и огрубление голоса, рост волос на лице и теле по мужскому типу, превращение пушковых волос в терминальные, усиление секреции пота и изменение его запаха, увеличение размеров полового члена, пигментацию и развитие складчатости кожи мошонки, пигментацию сосков, формирование мужского типа лица и скелета, увеличение размеров простаты), регулирует сперматогенез и половое поведение.
В яичниках вырабатываются два основных гормона, которые оказывают наибольшее влияние на состояние и функционирование женской половой системы, — эстрадиол и прогестерон .
Эстрогены — общее собирательное название подкласса стероидных гормонов, производимых в основном фолликулярным аппаратом яичников у женщин. В небольших количествах эстрогены производятся также тестикулами у мужчин и корой надпочечников у обоих полов. Из различных биологических жидкостей человека выделено более 30 видов эстрогенов, основными из них считаются три: эстрон (Э 1), 17-β-эстрадиол (Э 2) и эстриол (Э 3). Эстрадиол и некоторое количество эстрона синтезируются в яичниках. Эстрон и эстриол образуются преимущественно в печени из эстрадиола, а также в других тканях из андрогенов, главным образом из андростендиона. Синтез эстрогенов в фолликулах регулируется ФСГ.
Признаки начала полового созревания
Как сказано выше, иницирует пубертат импульсный характер секреции ЛГ-РГ. У мальчиков первым признаком начала полового созревания является увеличение тестикул. Яички в промежуток от 1 года до начала пубертата почти не изменяются в размерах, длина составляет 2-2,5 см, объем < 4 мл. Через 6 лет после начала пубертата яички достигают объема 18-20 см 3 , однако нужно учитывать индивидуальные различия среди мужчин.
Тестикулы имеют две основных функции: продукция гормонов и выработка сперматозоидов, причем первая начинается раньше и стимулирует вторую. Уже через год после начала полового созревания в утренней моче мальчиков можно обнаружить сперматозоиды (сперматурия). Половой член (пенис) начинает расти вскоре после начала роста тестикул. По мере роста полового члена возникают эрекции, а затем поллюции. В среднем, потенциальной фертильности мальчики достигают к 13-летнему возрасту, а полной — к 14-16 годам.
Под влиянием андрогенов происходит рост гортани, удлинение и утолщение голосовых связок, что делает голос более низким. Изменение голоса обычно сопутствует скачку роста тела.
Оволосенение (адренархе) начинается с лобка, вскоре после начала роста тестикул. Появившись в небольшом количестве у основания полового члена, волосы постепенно становятся гуще и занимают весь лобковый треугольник, после чего распространяются на бедра и по белой линии живота к пупку. Следом, по истечении нескольких месяцев и даже лет, начинается рост волос в подмышечных областях, около заднего прохода, на верхней губе, около ушей, вокруг сосков и на подбородке. Последовательность и темп роста волос подвержены индивидуальным различиям. В течение жизни волосы продолжают расти и становятся гуще на руках, ногах, груди, животе и спине.
К концу пубертата у юношей формируется мужской тип скелета: узкий таз и относительно широкий плечевой пояс.
Рост молочных желез (телархе) является первым признаком полового созревания у девочек и наблюдается в среднем в возрасте 10,5 лет. Сначала под ареолой с одной или обеих сторон появляется небольшое, болезненное уплотнение. По прошествии 6-12 месяцев уплотнение начинает отмечаться с обеих сторон, оно увеличивается в размерах, становится более мягким и выходит за пределы ореолы. За 2 года молочные железы достигают зрелого размера и формы, соски становятся четко выраженными. Размеры и форма молочных желез у девушек имеют выраженные индивидуальные различия.
Волосы на лобке появляются через несколько месяцев после начала роста молочных желез. У 15% девочек этот признак появляется первым. Сначала это единичные волоски на половых губах, за 6-12 месяцев распространяющиеся на лобок. В дальнейшем волосы разрастаются и покрывают весь лобковый треугольник. Под влиянием эстрогенов эпителий влагалища утолщается и клетки начинают активно слущиваться с его поверхности, увеличивается васкуляризация влагалища. В яичниках начинают расти фолликулы.
При проведении ультразвукового исследования в этом периоде можно увидеть множество мелких кист — фолликулов. Первая менструация (менархе) обычно наступает через 2 года после начала роста молочных желез .
В течение пубертата под влиянием высокого уровня эстрогенов происходит рост костей таза в ширину, в результате чего бедра становятся шире. Жировая ткань нарастает, и к концу пубертата объем жировой ткани у девушек превышает таковой у юношей в два раза. Жир откладывается, в основном, в области молочных желез, бедер, ягодиц, плечевого пояса, лобка.
Преждевременное половое развитие
Под ППР понимают появление симптомов пубертата до достижения возраста 8 лет у девочек и 9 лет — у мальчиков. Данная патология может быть обусловлена нарушением в системе гонадостата на различных уровнях. Большинство авторов придерживаются патогенетической классификации ППР.
Выделяют истинные, или церебральные, формы заболевания, патогенез которых связан с преждевременной импульсной секрецией ЛГ-РГ гипоталамусом. Повышенный синтез половых стероидов в этих случаях обусловлен избыточной продукцией гипофизарных гонадотропных гормонов. Особенностью истинного ППР является то, что оно протекает как изосексуальное, а биологические изменения организма соответствуют стадиям нормального полового развития, но в ускоренном темпе. Избыточная секреция половых стероидов увеличивает скорость роста и способствует быстрому закрытию зон роста.
Ложные (периферические) формы ППР, независимые от секреции гонадотропинов, связаны с преждевременной избыточной продукцией стероидных гормонов опухолями половых желез и надпочечников, при синдроме Мак-Кьюена-Олбрайта-Брайцева, тестотоксикозе. В этих случаях последовательность стадий полового созревания извращается. Ложные формы заболевания могут спонтанно трансформироваться в истинные, что связано с вторичной активацией гипоталамо-гипофизарной оси .
В особую группу относят так называемые гонадотропиннезависимые формы ППР, при которых автономная активация деятельности половых желез обусловлена генетическими нарушениями. Эти варианты ППР имеют все признаки развернутого пубертата — увеличение половых желез, ускорение роста и костного созревания, формирование вторичных половых признаков.
Встречаются больные с единственным признаком преждевременного пубертата: изолированное развитие вторичного оволосения (прежде-временное пубархе) и изолированное развитие молочных желез (преждевременное телархе). Это неполные формы ППР.
Истинное преждевременное половое развитие
Причиной истинного ППР могут быть различные поражения центральной нервной системы (ЦНС) неопухолевого характера (органические, воспалительные и др.), а также воздействие неблагоприятных факторов во внутриутробном периоде (травмы, гипоксия, инфекции). У таких детей часто выявляют гидроцефальный синдром. Причиной ППР могут быть арахноидальные кисты дна 3-го желудочка и хиазмально-селлярной области головного мозга. Кисты формируются в период эмбриогенеза, реже — в результате перенесенного менингита, энцефалита, травмы головного мозга.
У части больных с истинным ППР не удается выявить причину заболевания. В таких случаях при исключении органических заболеваний ЦНС ставится диагноз идиопатической формы ППР. Однако совершенствование методов исследования (применение компьютерной и магнитно-резонансной томографии) головного мозга позволяет чаще выявлять причину церебральной формы ППР.
О конституциональном характере ППР можно предположить, если при сборе анамнеза выясняется, что у родственников пубертат начался на 2-3 года раньше.
Современные методы обследования позволяют рано визуализировать опухоли ЦНС.
Гамартома — одна из часто выявляемых опухолевых образований ЦНС у детей с истинным ППР в возрасте до 3 лет. Гамартома гипоталамуса — это доброкачественная опухоль, состоящая из скопления дифференцированных нервных клеток, образованных в период эмбриогенеза. По существу она является следствием порока развития нервной ткани. Прижизненная диагностика стала возможной лишь с внедрением в практику магнитно-резонансных томографов.
Ведущим синдромом гипоталамических гамартом является ППР, это связано с тем, что нейросекреторные клетки гамартом выделяют ЛГ-РГ, который стимулирует образование в гипофизе ЛГ с последующей избыточной продукцией в гонадах стероидных гормонов. Следует отметить, что нарушение миграции эмбриональных клеток, секретирующих ЛГ-РГ, может вести к эктопии этих клеток, т. е. они могут находиться вне гипоталамуса. Считается, что ППР в этом случае развивается через эндогенный пульсирующий выброс ЛГ-РГ самостоятельно либо совместно с ЛГ-РГ секретирующими нейронами гипоталамуса. Есть предположение, что ППР может быть вызвано с помощью непрямого действия глиальных факторов, в том числе преобразованием альфа-фактора роста, который стимулирует секрецию гонадолиберина в гипоталамусе. Удаление гамартомы не во всех случаях тормозит половое развитие. У этих больных вторичная активация астроглиальных клеток в окружающих гипоталамус тканях может вызвать повышенную секрецию ЛГ-РГ, тем самым сохраняя клинику ППР .
У детей с гамартомой заболевание проявляется в виде истинного ППР в раннем возрасте. Частота развития заболевания одинакова у мальчиков и девочек. Из неврологической симптоматики могут отмечаться малые эпилептические приступы в виде насильственного смеха, снижение памяти, агрессивность.
Большинство опухолей хиазмы и гипоталамуса у детей — это низкодифференцированные глиомы. В супраселлярной области чаще выявляются астроцитомы .
Глиомы ствола головного мозга, вызывающие ППР, часто встречаются при нейрофиброматозе 1-го типа (болезнь Реклингхаузена). Это заболевание имеет аутосомно-доминантный тип наследования и встречается с частотой 1:3500 новорожденных.
Поломка гена, ответственного за синтез белка нейрофибромина, вызывает бурный неконтролируемый рост клеток. В клинической картине характерны пигментные пятна на коже от светло- до темно-коричневого цвета. Нейрофибромы — доброкачественные небольшие новообразования — располагаются на коже, радужной оболочке глаз, центральной нервной системе. Характерны множественные костные дефекты. Патогномоничным симптомом этого заболевания является наличие пигментных пятен на коже цвета «кофе с молоком» размером более 0,5 см. Патогенез ППР при доброкачественных опухолях и кистах ЦНС не ясен, но у больных выявляли пубертатные показатели гонадостата. Особенность этого процесса заключается в том, что неврологическая симптоматика (головные боли, судороги, нарушения зрения и другие) предшествуют симптомам ППР .
Синдром Рассела-Сильвера характеризуется комплексом наследственных аномалий (предположительно аутосомно-рецессивный тип наследования): внутриутробной и постнатальной задержкой роста и нарушениями формирования скелета. Частота встречаемости 1:30 000 населения. Дети рождаются небольшой длины (до 45 см) и с малой массой тела (1,5-2,5 кг) при доношенной беременности. С годами отставание в росте сохраняется, в связи с чем окончательный рост у женщин составляет менее 150 см, у мужчин — немногим выше 150 см. Масса тела у взрослых нормальная или даже избыточная. Часты аномалии наружных половых органов: крипторхизм, гипоспадия, гипоплазия полового члена, мошонки. Характерна асимметрия тела (лица, туловища, длины ног). Лицо треугольной формы, псевдогидроцефалия, большой лоб и гипоплазия нижней челюсти, высокое небо, нередко с расщелиной, оттопыренные уши. Клинодактилия V пальца за счет девиации дистальной фаланги, узкая грудная клетка, короткие руки, поясничный лордоз. Часто наблюдаются аномалии строения мочевыделительной системы. Интеллект обычно нормальный. Половое развитие начинает прогрессировать в 5-6 лет и имеет гонадотропинзависимый характер. Типичен повышенный уровень ЛГ и ФСГ на фоне гипогликемии .
Туберозный склероз (синдром Бурневиля-Прингла) — одна из форм факоматоза — характеризуется врожденной нервно-эктомезодермальной дисплазией с наличием доброкачественных опухолей. Встречается с частотой 1:10 000 новорожденных, чаще у мальчиков. Предположительно, заболевание имеет аутосомно-доминантный тип наследования. Фиброзные бляшки — облигатный признак этого заболевания. В мозге размер этих бляшек варьирует от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. Они могут быть единичными и множественными. В зависимости от локализации бляшки вызывают различные клинические симптомы: головную боль, рвоту, снижения зрения, эпилепсию, судорожные пароксизмы, гидроцефалию, признаки ППР.
Причиной истинного ППР могут быть опухоли, продуцирующие хориогонический гонадотропин человека (ХГЧ) (ХГЧ-секретирующие опухоли). К ним относятся герминогенные опухоли ЦНС, гепатобластомы и другие забрюшинные опухоли. Герминогенные опухоли развиваются из плюрипотентных зародышевых клеток. Многие из таких опухолей в период эмбриогенеза могут продуцировать ХГЧ. В процессе нарушенной миграции подобные клетки могут развиваться не только в гонадах, но и в других органах и тканях. Герминогенные опухоли составляют 3-8% от всех злокачественных новообразований детского и подросткового возраста. Нередко они сочетаются с различными генетическими синдромами (синдром Клайнфельтера, атаксия-телеангиоэктазия и др.).
Злокачественные герминогенные опухоли в 2-3 раза чаще встречаются у девочек, а интракраниальные — у мальчиков. У последних синдром ППР, связанный с избыточной секрецией ХГЧ, сочетается с симптомами несахарного диабета, повышенным внутричерепным давлением, сужением полей зрения, гемипарезами и др. Герминогенные опухоли, локализующиеся в головном мозге, интенсивно васкуляризированы и поэтому легко выявляются при компьютерной томографии с контрастированием. В сыворотке крови и в спинномозговой жидкости повышены уровни альфа-фетопротеина (АФП) и бета-ХГЧ; уровень тестостерона соответствует пубертатному периоду. Обнаруживается кажущееся повышение уровня ЛГ (из-за перекрестной иммунологической реактивности между ХГЧ и ЛГ). Однако уровень ЛГ не возрастает после стимуляции гонадолиберином. Уровень ФСГ снижен.
Не опустившиеся тестикулы представляют риск развития опухолей яичка. В клинической картине следует обратить внимание на объем яичек, которые увеличиваются умеренно и не соответствуют признакам достигнутого пубертата. Причина этого феномена в том, что у детей гонадостат остается незрелым. Из двух гонадотропных гормонов (ФСГ и ЛГ) опухолевые клетки тестикул продуцируют ЛГ, который гиперплазирует клетки Лейдига. В то же время клетки Сертоли, которые требуют воздействия ФСГ, остаются интактными. У мальчиков ППР развивается по изосексуальному типу.
Герминогенные опухоли разделяют на секретирующие бета-ХГЧ и не секретирующие его. В диагностике герминогенных опухолей важную роль играет определение АФП и бета-ХГЧ. Одним из маркеров злокачественного опухолевого процесса является раковый эмбриональный антиген (РЭА).
Ведущая роль в лечении герминогенных опухолей принадлежит химиотерапии. Лучевая терапия имеет очень ограниченное применение, она эффективна при лечении дисгермином яичника. Оперативное лечение направлено на удаление первичной опухоли .
Гепатобластома — злокачественная опухоль печени, развивающаяся из эмбриональной плюрипотентной закладки. Опухоль обычно представлена узлом беловато-желтого цвета, который прорастает в ткань печени. Гепатобластомы встречаются у детей до достижения 3-летнего возраста, после 5 лет жизни эта форма опухоли печени встречается очень редко. Точные причины возникновения гепатобластомы не выяснены. Гепатобластома может сочетаться с другими опухолями детского возраста, например, с опухолью Вильмса (нефробластомой). Повышенный риск возникновения гепатобластомы наблюдается у детей, перенесших гепатит B в период новорожденности, глистную инвазию, имеющих полипоз толстого кишечника, метаболические нарушения — наследственную тирозинемию, гликогеновую болезнь I типа и др. В начальном периоде развитии гепатобластомы выраженной симптоматики нет, прогрессирование сопровождается симптомами общей интоксикации и (редко) симптомами ППР вследствие продукции ХГЧ опухолью. Гепатобластома представляет собой быстрорастущую опухоль с высоким риском гематогенного метастазирования в легкие, головной мозг, кости и брюшную полость. Лечение гепатобластомы — хирургическое, заключающееся в удалении опухоли путем частичной гепатэктомии. Прогноз выживаемости при 1-й стадии заболевания в течение 2,5 лет — 90% и более, при 4-й стадии — меньше 30%.
Гонадотропиннезависимое ППР
Клиническая картина синдрома Мак-Кьюна-Олбрайта-Брайцева складывается из следующих симптомов: асимметричной светло-коричневой пигментации кожи, которая напоминает географическую карту; полиоссальной фиброзной остеодисплазии; ППР и других эндокринопатий. Заболевание описано только у девочек.
Причины эндокринных нарушений при синдроме Мак-Кьюна— Олбрайта-Брайцева вызваны мутациями белка Gs-альфа. Мутантный белок активирует аденилатциклазу в рецепторах ЛГ и ФСГ на клетках яичников, тем самым стимулируя секрецию эстрогенов в отсутствие гонадотропных гормонов. Предполагают, что мутации Gs-альфа происходят на ранних стадиях эмбриогенеза. В результате образуются клоны клеток, несущих мутантные белки.
Первые признаки заболевания ассоциируются с характерными светло-коричневыми пигментными пятнами на коже, которые имеются у новорожденного или появляются в течение первого года жизни.
Фиброзно-кистозная дисплазия проявляется в виде поражения длинных трубчатых костей. Измененные кости деформируются, возникают патологические переломы.
ППР при синдроме Мак-Кьюна-Олбрайта-Брайцева чаще выявляется после первого года жизни, протекает волнообразно. Как правило, первым проявлением оказываются маточные кровотечения. Они обнаруживаются задолго до наступления телархе и адренархе. Маточные кровотечения вызваны кратковременным повышением уровня эстрогенов. Яичники имеют обычный размер, но в них можно обнаружить крупные персистирующие фолликулярные кисты. У некоторых больных повышены уровни гонадотропных гормонов. В таких случаях можно говорить об истинном ППР .
Из других эндокринных нарушений встречаются узловой эутиреоидный зоб, аденомы гипофиза (синдром Иценко-Кушинга, тиреотоксикоз и повышение уровня других гормонов).
Тестостероновый токсикоз обусловлен избыточной нерегулируемой секрецией тестостерона гиперплазированными клетками Лейдига. Это семейное, аутосомно-доминантное заболевание с неполной пенетрантностью, проявляющееся у лиц мужского пола. Избыточная продукция тестостерона вызвана точечной мутацией гена рецептора ЛГ. Мутантные гены вызывают внутриклеточную активацию метаболизма клеток Лейдига в отсутствии ЛГ .
Вторичные половые признаки обычно появляются в 3-5 лет, а первые симптомы андрогенизации могут наблюдаться уже в возрасте 2 года. Изменяется тембр голоса, характерны телосложение маскулинное, acne vulgaris, увеличение полового члена, эрекции, ускоряется рост и созревание скелета. Объем тестикул увеличен, но не соответствует степени андрогенизации. По клинической картине тестотоксикоз сходен с истинным ППР.
При исследовании гонадостата выявляются высокие уровни тестостерона при препубертатных показателях ЛГ и ФСГ. Отсутствует реакция ЛГ и ФСГ на тест с люлиберином (ЛГ-РГ), а также импульсная спонтанная секреция ЛГ, характерная для пубертатного периода.
При биопсии яичек обнаруживают хорошо развитые извитые семенные канальцы, избыток зрелых клеток Лейдига, половые клетки на разных стадиях сперматогенеза. В некоторых извитых семенных канальцах выявляются дегенерирующие половые клетки. У взрослых результаты пробы с гонадолиберином нормальные; у некоторых больных с повреждением сперматогенного эпителия повышен уровень ФСГ. У большинства мужчин с семейным тестотоксикозом фертильность не нарушена.
Окончание статьи читайте в следующем номере.
В. В. Смирнов 1 ,
доктор медицинских наук, профессор
А. А. Накула
ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова МЗ РФ, Москва