Симптомы, причины и последствия апоплексии яичников. Диагностика и лечение гинекологического перитонита. Симптомы и признаки

Пельвиоперитонит - локальное инфекционно-воспалительное поражение серозного покрова (брюшины) малого таза.

Причины пельвиоперитонита. Развитию пельвиоперитонита предшествует какой-либо инфекционно-воспалительный процесс в малом тазу. В этом случае пельвиоперитонит является вторичным и служит осложнением аднексита, сальпингита, пиовара, пиосальпинкса, гонореи, метроэндометрита, аппендицита, сигмоидита. Клиническая гинекология различает вторичный пельвиоперитонит, обусловленный воспалительными заболеваниями, и первичный пельвиоперитонит, развивающийся при проникновении инфекции в полость малого таза.

Классификация . По характеру экссудата: ●серозный; ●фибринозный; ●гнойный

По распространенности: 1.местный перитонит 2.ограниченный перитонит 3.диффузный (тотальный) перитонит

По стадиям (по К. С. Симоняну (1971)): 1.реактивный перитонит (образование экссудата)

2.токсический перитонит 3.терминальный перитонит (полиорганная недостаточность)

Симптомы пельвиоперитонита

Развитие острое с резкого нарастания температуры до 39-40° С, появления болей внизу живота, озноб, тахикардии, тошноты, задержки газов, болезненного мочеиспускания, вздутия живота.

Объективно при пельвиоперитоните выявляются симптомы интоксикации, ослабленная перистальтика, сухой, обложенный сероватым налетом язык. Положительные признаки раздражения брюшины более выражены в нижних отделах живота.

При гинекологическом обследовании в первые дни отмечают ригидность и болезненность заднего свода влагалища, в последующие дни - выпячивание заднего свода из-за скопления в нём экссудата. Небольшое количество экссудата может резорбироваться или нагнаиваться и вскрываться в прямую кишку, или в брюшную полость, создавая угрозу перитонита.

Диагностика пельвиоперитонита

Анамнез.Анализ периферической крови при пельвиоперитоните выявляет повышенную СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, токсическую анемию. СРБ резко положительный.

При пальпации живота определяется напряжение мышц живота, верхняя граница воспалительного инфильтрата в малом тазу, положительные перитонеальные симптомы. Бимануальное влагалищное исследование сопровождается резкой болезненностью в области матки и придатков; из-за выпота - выпячивание заднего свода влагалища, смещение матки кпереди и кверху.

УЗИ влагалищным датчиком позволяет уточнить распространенность воспаления, выявить наличие выпота в малом тазу. Для исключения острой патологии в брюшной полости выполняется обзорная рентгенография. С целью идентификации микробных агентов проводится бактериологическое исследование отделяемого влагалища и шеечного канала, ИФА-диагностика. Однако, поскольку микрофлора влагалища может не отражать процессы, развивающиеся в малом тазу, при пельвиоперитоните оправдано проведение диагностической лапароскопии или пункции через задний свод влагалища для забора экссудата.

Показания к госпитализации.

●Острое начало воспалительного процесса в малом тазу. ●Симптомы раздражения брюшины.

●Повышенная температура тела. ●Симптомы интоксикации. ●Болевой синдром.

Медикаментозное лечение

Антибактериальная терапия антибиотиками широкого спектра действия (гентамицин, оксациллин, амоксиклав, цефалоспорины, метронидазол и др.).

Дезинтоксикационная терапи я (Полидез, Реополиглюкин, белковые препараты и др.).

Обезболивающие средства (свечи с экстрактом белладонны, метамизол натрия, диклофенак).

Седативные средства , витамины, фолиевая кислота; антигистаминные и десенсибилизирующие средства (хлоропирамин, клемастин, глюконат кальция).

Пациенткам с пельвиоперитонитом показаны лечебные пункции через задний свод влагалища с эвакуацией выпота, введением антибиотиков, антисептиков. При обнаружении гнойного экссудата для его эвакуации показано проведение задней кольпотомии или лапароскопии с дренированием полости малого таза и проведением внутрибрюшных инфузий.

При подозрении на перфорацию матки, некроз опухолевых узлов, пиосальпинкс, пиовар, тубоовариальный абсцесс производится экстренное чревосечение. При осложненном течении пельвиоперитонита может быть произведена аднексэктомия, надвлагалищная ампутация матки с придатками,пангистерэктомия.

40. «Острый живот» при воспалительных процессах внутренних половых органов. Дифференциальная диагностика с хирургическими и урологическими заболеваниями.

По причинам и механизму развития острого живота выделяют несколько групп заболеваний:

В результате кровоизлияния и кровотечения в брюшную полость.

В результате осложнений опухоли яичников или миоматозных узлов.

В результате острого воспаления брюшины, покрывающей органы гениталий и другие внутренние органы.

В первую группу заболеваний входят: нарушенная эктопическая беременность, апоплексия яичника, перфорация матки.

Внематочная беременность - при её прерывании развивается картина внутреннего кровотечения. Жалобы больной на боль, возникающую чаще всего приступообразно на фоне общего благополучия организма. Но чаще всего иррадиирует в область заднего прохода, плечо, лопатку. Приступ сопровождается слабостью, головокружением, в ряде случаев – потерей сознания, появлением холодного пота, тошнотой, рвотой, иногда жидким стулом. Как правило t тела при этом не повышается. Кровянистые выделения из половых путей, мажущие, темные. Задержка месячных.

Характерным для апоплексии яичника признаком является наличие кисты в анамнезе, появление признаков «острого живота», через несколько дней после окончания очередной менструации, то есть в середине менструального цикла, в периоде овуляции.

«Острый живот» в связи с перфорацией матки развивается после гинекологических манипуляций и малых хирургических операций – вставление или удаление ВМС, диагностическое выскабливание, аборт. Картина «острого живота» развивается в первые часы после перфорации при обильном внутреннем кровотечении или через 1-2 суток, после перфорации и связана с развитием острого перитонита.

Вторая группа заболеваний, приводящих к развитию клиники острого живота связанна с перекрутом ножки опухоли яичника, перекрутом и некрозом миоматозных узлов .

Перекрут ножки опухоли яичника. Заболевание начинается с сильных болей внизу живота, сопровождающихся тошнотой, рвотой. Обычно связывается с физической нагрузкой. Больная принимает вынужденное положение, при пальпации дефанс, + Щеткина – Блюмберга, парез кишечника, задержка стула, температура тела повышается, пульс частый, сухой язык, бледность.

Перекрут миоматозного узла происходит при субсерозном расположении и наличии тонкой ножки. Кроме того, клиника может быть связанна с некрозом узлов интрамуральных или субмукозных, что проявляется при усиленном сокращении матки при приеме утеротонических препаратов, менструации или послеродовом периоде. Сопровождается схваткообразными или постоянными болями внизу живота, явлениями интоксикации организма – сухость языка, кожных покровов, повышение t 38-39C, признаками раздражения брюшины с тошнотой и рвотой. При гинекологическом исследовании миоматозно измененная матка, резко болезненная при пальпации.

Третья группа заболеваний, приводящих к развитию клиники «острого живота» связанна с острым воспалением брюшины малого таза и брюшной полости на фоне воспалительных заболеваний внутренних половых органов. В первом случае развивается клиника пельвиоперитонита, во втором – перитонита. Причиной перитонита в гинекологической практике может быть:

Генерализация инфекции на фоне метроэндометрита, аднексита.

Перфорация пиосальпинкса или пиовара

Расхождение швов на матки после кесарева сечения

Перфорация матки при выскабливании её полости

В хирургической и гинекологической практике под терми- ном «перитонит» понимают острое воспаление брюшини. ГІеритонит являетея тяжелейшим осложнением различних острих заболеваний органов брюшной полости, нередко при- водяшим к летальному исходу. Гинекологический перитонит чаше всего завершает такие деструктивньїе процесом во внут-ренних полових органах, как:
расплавление стенки пиосальпинкса, пиовара или гнойного тубоовариального образования;
различние гинекологические операции;
криминальние аборти, в том числе осложненние перфо- рацией стенки матки;
некроз опухоли яичника вследствие перекрута ее ножки или разрьів капсульї опухоли.
До настоящего времени не существует единой классифи- кации перитонита. В зависимости от распространенности воспалительного процесса виделяют следующие формьі его- [Ма- ят В. С., Федоров В. Д., 1970-1973]:
Местньїй (ограниченньїй и неограниченньїй).
Распространенньїй (диффузньїй, разлитой и общий).
Под местиьім ограниченним перитонитом подразумевают
воспалительньїй инфильтрат или абсцесе в каком-либо органе брюшной полости. Применительно к гинекологической прак- тйке таким гнойньїм образованием могут бить пиосальпинкс, пиовар, тубоовариальний абсцесс. При местном неограничед- ііом перитоните процесе локализуется в одном из карманов брюшини. В гинєкологии к местному неограниченному пе- ритониту относят пельвиоперитонит, которий может бить закритим за счет развития сращений между петлями кишки, сальником и органами малого ‘таза, или откритим - при свободном сообщении области малого таза с вишележащими отделами брюшной полости.
В случае развития распространенного диффузного перитонита процесс охвативает от 2 до 5 анатомичесКих областей брюшной полости; при разлитом - более 5, но менее 9; при общем - имеет место тотальное поражение серозного покро- ва органов и стенок брюшной полости. Многие современ- ние хирурги и гинекологи два последних варианта обьединяют в один - распространенньїй разлитой перитонит.
Следует заметить, что в большинстве случаев заболевания детальное определение степени распространения воспалительного процесса возможно только во время лапаротомии и имеет прогностическое значение, а также диктует адекватний обі>ем операции и дренирования брюшной полости. Однако во всех случаях необходимо дифференцировать местний и распространейний перитонит, так как возможна принципиаль- ная разница в тактике терапии зтих состояний.
Пельвиоперитонит может бить следстврем распространения инфекции на брюшину малого таза при серозном и гнойном сальпингитах, а также практически всегда сопровож- дает развитие пиосальпинкса, пиовара или тубоовариального абсцесса. Он может протекать в следующих видах: серозном, фибринозном и гнойном, причем фибринозно-гнойная форма может переходить в гнойную.
Воспалительная реакция в острой стадии пельвиоперито- нита характеризуется расстройством микроциркуляции, по- вишением проницаемости сосудов, появлением серозного зкс- судата, виходом из сосудистого русла альбумина, фибриноге- на, форменньїх злементов (лейкодиапедез). В очаге пораження накапливаются гистамин, киннньї, серотонин, органи- ческие кислоти, повишается концентрации водородних и гидрокснльних нонов. Снижение повреждающего действия инфекционного агента характеризуется снижением расстройств микроциркуляции, уменьшением зкссудации, образо- ванием спаек, которие ограничивают патологнческий процесе пределами малого таза. При продолжаюшемся повреждаю- щем действии микробной флори усиливаются дистрофические изменения в мезотелии, повишаются зкссудация и лейкодиапедез: серозний пельвиоперитонит переходит в гнойньїй [Бодяжина В. И., 1982]. При возникновеиии гнойного пель- виоперитонита ограничение процесса происходит медленнее или не происходит совсем: развивается распространенний перитонит.
Клинические признаки острой стадии пельвиоперитонита имеют сходство с начальной стадией диффузного перитонита. Однако при пелЬвиоперитоните зти признаки менее виражени, а местние явлення обично преобладают над общими. У боль-ной с локализацией воспалительного процесса в області! придатков матки внезапно наступает ухудшение общего состояния. Усиливаются боли в низу живота. Резко повишается температура тела до 38-39 °С. Появляется тошнота, иногда одно- или двукратная рвота. При об*ьективном исследоваяии определяется частий пульс, несколько огіережающиіі температурную реакцию. Язик остается влажньїм, может бьіть обло- женним бельїм налетом. Живот слегка вздут в ннжних отделах, там же определяются некоторое напряжение мьішц брюшной стенки, положительние симптоми раздражения брю- шинм. Перистальтика кишечника становится более вялой, однако брюшная стенка всегда участвует в акте дихання. Ва- гинальное исследование у больних с пельвиоперитонитом затруднено из-за резкой болезненности и напряжения ниж-них отделов живота. Сильние боли, возникающие при самом малейшем смещении шейки матки, с несомненностью сви- детельствуют о вовлечении брюшини в воспалительний процесе. У некоторих больних можно обнаружить уплошение или даже нависание влагалишних сводов, указиваюшее на нали- чие зкссудата в малом тазе.
Клинический анализ крови при пельвиоперитоните следует производить многократно в течение суток, в начале заболевания - ежечасно [Краснопольский В. И., Кулаков В. И., 1984|. Для пельвиоперитонита, в отличис от перитонита, характерни умеренний лейкоцитоз, нерезкий сдвиг лебкоцитарной форму
ли влево, небольшое снижение количества лимфоцитов и уве- личение СОЗ.
В неясних случаях целесообразно прибегать к диагности- ческой лапароскопии и при подтверждении диагноза вводить микроирригатор для антибиотиков. Г. М. Савельева, Л. Н. Бо- гинская и др. (1990) для диагиостики и контроля за зф- фективностью лечения рекомендуют осуществлять динами- ческую лапароскопию.
Лечениепельвиоперитонита, как правило, осуществляется консервативньїми методами. Вольная нуждается в покое, пол- ноценной щадящей диете. На низ живота рекомендуют перио- дическую аппликацию пузиря со льдом.
Ведущая роль в комплексе лечебньїх мероприятий при- надлежит антибактериальной терапии, которую проводят по тем же принципам, по которьім осуществляют лечение тяже- лих форм острьіх воспалительньїх процессов в придатках матки. Цели детоксикации служит инфузионно-трансфузиониая терапия, включающая белковьіе растворьі, реологически акти ВНЬЇЄ плазмозамещающие препарати, солевие раствори, глюкозу, гемодез. При вираженной интоксикации в течение суток вводят 2-3 л жндкости, в случае снижения диуреза назначают мочегонние средства."
В комплекс терапевтических средств включают десенси- билизирующие, неспецифические противовоспалительнне и обезболивающие препарати, витамини. Целесообразно про-водить сеанси ультрафиолетового облучения аутокрови.
Хирургического лечеиия требует пельвиоперитонит, про- текающий на фоне пиосальпинкса, пиовара или тубоовариаль- ного абсцесса. В подобних случаях пельвиоперитонит отлича- ется продолжительннм и тяжелим течением, особенно если он визваи ассоциациями азробной инфекции с аназробами, к плохо поддается консервативной терапии.
Распространенний ‘ перитонит, в том числе и гинекологи- ческий, является чрезвичайно тяжелой патологией, харак- теризующейся рано возникающей зндогенной интоксикацией. Не вдаваясь в подробности сложних, не до конца изученньїх патогенетическнх механизмов развития интоксикации при пе- ритоните, следует отметить, что в результате воздействия биологически активних веществ у больних возникают внра- женние генерализованние сосудистьіе расстройства, главним образом на уровне микроциркуляторной части сосудистого русла. Неадекватность кровоснабжения органов и тканей приводит к развитию обшей тканевой гипоксии, нарушению обменньїх процессов и бистрому возникновению деструктивних ИЗМЄНЄНИЙ В почках, поджелудочиой ЖЄЛЄЗЄ, печенії, ТОН
> кой кишке. Нарушение барьерной функции кишечника приводит к дальнейшему усилению интоксикации.
К- С. Симонян в 1971 г. предложил классификацию перитонита, отражаюшую динамику патологического процесса. Зта классификация не утратила своего значення до настоящего времени. Автор вьіделил 3 фази течения перитонита: І фаза - реактивная, 11 фаза - токсическая, НІ фаза - термнналь- ная.
При рєактивной фазе компенсаторние механизми сохране- ни. Нет нарушений клеточиого метаболизма. Отсутствуют признаки гилоксии. Общее состояние пока еше относительно удовлетворительное. Больние нєсколько зйфоричньї, возбуж- дени. Отмечается умеренний парез кишечника, перистальтика его вялая. Тахикардця нєсколько опережает температурную реакцию тела. В крови умеренний лейкоцитоз с небольшим сдвигом формули влево.
Токсическая фаза перитонита связана с нарастающей интоксикацией. Страдает общее состояние больной: она ста- новится вялой, меняется цвет кожних покровов, появляются рвота, икота. Нарушаются обменние процесси, изменяется злектролитНий баланс, развивается гипо- и диспротеинемия. Перистальтика кишечника отсутствует, живот вздут. На- растает лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формули влево, лоявляется токсическая зернистость нейтрофилов.
При терминальной фазе все изменения имеюг более глубо- кий характер. Преобладают симптоми пораження централь- ной нервиой системи. Состояние больних крайнє тяжелое, резкая заторможенность, адинамия. Пульс аритмичньїй, рез- кая одьішка, снижение артериального давлення. Полностью нарушена моторная функция кишки.
Динамика патологических процессов при псритоните чрезвичайно бистрая: от рєактивной фази до терминальной может пройти 48-72 ч.
Клиника перитонита у гинекологических больних имеет определенние отличия от подобного осложнения у пациен- тов с хирургической патологией. В первую очередь, следует иметь в виду возможное отсутствие ярких проявлений перитонита, как общих, так и локальних. К местним проявленням перитонита относятся следующие симптоми: боль в животе, защитное напряжение мьішц брюшной стенки и другие симптоми раздражения брюшини, парез кишечника. Для гинекологических форм перитонита наиболее характерним призна- ком является упорний парез кишечника, несмотря на нри- менение перидуральной блокади или периферического ган- глионарного блока.
Из общих симптомов перитонита наиболее характерньї следующие: високая лихорадка, поверхностное учащенное дьіхание, рвота, беспокойное поведение или зйфория, тахи-кардия, холодньїй пот, а также изменение некоторьіх лабораторних показателей, к числу которих относятся вираженний лейкоцитоз в периферической крови с резким сдвигом лейкоцита рной формули влево и токсической зернистостью нейтро- филов, увеличение лейкоцитарного индекса интоксикации больше 4, повьішение уровня щелочной фосфатази, резкое снижение числа тромбоцитов.
Поставив диагноз, приступают к лечению больной, хоторое в обязательном порядке проводится в 3 зтапа: предоперацион- иая.подготовка, оперативное вмешательство и интенсивная терапия в послеоперационном периоде.
Предоперационная подготовка занимает 1 "/2-2 ч. За зто время проводят декомпрессию желудка через назогастраль- нмй зонд; катетеризуют подключичную вену и осуществляют инфузионную терапию, направленную на ликвидацию гнпо- волемии и метаболического ацидоза, на коррекцию водного, 9лектролитного и бел нового баланса, на детоксикацию организма; вводят сердечние средства; обеспечивают адекватную оксигенацию. В процессе предоперационной подготовки показано внутривенное введение антибиотиков в максимально возможних дозировках с обязательньїм учетом особенностей. их побочного действия.
После достаточной подготовки приступают к оперативному вмешательству. Вскритие брюшной полости осуществляют срединним разрезом, обеспечивающим возможность для. бе- режной ревизии органов брюшной полости и малого таза, санации и широкого дренирования. Обгем оперативного вме- шательства определяется сугубо индивидуально в каждом конкретном случае. Основное требование, предьявляемое к нему,- полное удаление очага инфекции. Брюшную полость промьівают раствором фурацилина 1:5000, промивную жидкость удаляют злектроотсосом. В брьіжейку тонкой кишки вводят 150-200 мл 0,25% растврра новокаина. При наличии показаний осуществляют разгрузку кишечника, причем следует отдавать предпочтение закритой декомпрессии с помощью длииного трансназального зонда типа Миллера - Зббота-. Следующим зтапом операции являетея дренирование брюшной полосіги. Хлорвиниловие или силиконовие трубки уста- навливаютея под правим н левмм куполом диафрагмьі и в обеих подвздошньїх областях. Одновременно толстая зластич- ная дренажная трубка вводитея в область прямокишечио- маточного углубления через откритий купол влагалища или
кольпотомное отверстие. Разрез брюшной стенки зашивается наглухо. Санация брюшной полости продолжается в послеоперационном перноде путем фракцгюнной перфузии изо- осмолярньїми растворами с добавлениєм антибактериальньїх препаратов. Через все дренажи капельно вводят 1,5-2 л диализата, затем все трубки перекрьівают на І-2 ч, после чего открьівают для оттока. Процедуру повторяют 4-6 раз в сутки. Диализ осуществляют в течение 3 дней, дренажи уда- ..ляются на 4-й день. Следует подчеркнуть, что в проведении диализа нуждаются больньїе в терминальной или токсической стадиях перитонита.
Послеоперационньїй период лечения перитонита являетея завершающим и чрезвичайно важним. Продолжающаяся инфузионная терапия должна преследовать следующие цели:
ликвидация гиповолемии путем введення коллоидньїх растворов и белковьіх препаратов;
восполнение потери хлоридов и калия;
коррекция ацидоза;
обеспечение знергетических потребностей организма;
антиферментная и аитнкоагулянтная терапия путем. сочетанного введення гепарина и контрикала;
обеспечение -форсированного диуреза;
борьба с инфекцией путем применения антибиотиков широкого спектра действия;
профилактика и лечение функциональной недостаточности сердечно-сосудистой системьі;
предупреждение и ликвидация гиповитаминоза.
Одно из центральних мест в лечении перитонита занимаєт
восстановление моторно-звакуаторной функции желудка и кишечника. С зтой целью примеияют назогастральное зондиро- вание; длительную перидуральную блокаду; внутривенное вве- дение церукала по 2 мл 3 раза в сутки; ганглиоблокатори типа бензогексония по 0,5 мл 2,5% раствора 4 раза в сутки внутривенно или внутримишечно; подкожное введение 1 мл 0,І% раствора прозерина.
Для усиления зффективности проводимой терапии в комплекс лечебних мероприятий рациоиально включать сеанси УФОАК. Зффект действия УФОАК возрастает, если состав лечебних мероприятий дополнить гипербарической оксигена- цией (ГБО). Все види гиойно-сєптичєской инфекции сопро- вождаютея кислородиим голоданием организма, которое весь- ма успешно корригируетея применением гипербарической ок- сигенации. Кроме того, ГБО обладает бактерицидним, бак- териостатическим и антнсептическим свойствами. ГБО увели-
чивает тканевое Р0 в очаге пораження, что способствует 1
усилению действия. антибиотиков. Наиболее демонстративна в зтом плане роль ГБО в отиошении аназробиьіх возбудителей. Оптимальним режимом ГБО-терапии является давление 1,5-
З атм (147,1-294,3 кПа), продолжительность сеапса 45-60 мин, курс лечения - 6-7 сеансов ежедневно или через день.
УФОАК можно сочетать с зкстракорпоральной гемосорб- цией (ГС). При лечении ранних сроков перитонита ГС оказивается зффективной и при самостоятельном использовании. Замечено, что после сеанса ГС улучшается самочувствие больних, снижается.лейкоцитоз, уменьшаются проявлення зн- цефалопатии, нормализуется дихание, в крови поиижается уровень билирубина и креатинина, повишается сод&ржание белка [Грищенко В. И. и др., 1982; Шифрин Г. А. и др., 1982].
В посЛеднне годи в отечественной литературе появились сообщения об успешном лечении септических состояний пер- фузией через донорскую свиную селезенку, которая является мощним биологическнм фильтром, сорбирующим и злимини- рующим большое количество микроорганизмов и токсинов, циркулирующих в крови больних. Кроме того, ксеноперфузия селезенки дает мощний иммуностимулирующий зффект.
Таким образом, только ранняя диагностика, четкое исполь- зование всего арсенала средств и методов лечения, тесное взаимодействие гинекологов, хирургов и реаниматологов могут обеспечить успех при лечении такой тяжелейшей пато- логии, какой является перитонит.

Обновление: Октябрь 2018

В известной комедии советского времени «Покровские ворота» есть замечательный эпизод, в котором Римма Маркова (хирург), куря сигарету на зажиме, отвечает подруге по телефону, что следует резать, не дожидаясь перитонита (речь шла об аппендиците). Действительно, данное состояние представляет серьезную угрозу для жизни больного, а промедление с операцией в буквальном смысле слова смерти подобно.

Согласно статистике, заболевание диагностируется у 15 – 20% пациентов с «острым животом», а в 11 — 43% служит причиной проведения экстренной лапаротомии (ревизия органов полости живота). Несмотря на значительные успехи медицины, летальность при данной патологии достаточно высока и находится в пределах 5 – 60 и более процентов. Большой диапазон цифр объясняется многими факторами: причиной и стадией процесса, его распространенностью, возрастом пациента, сопутствующей патологией и прочим.

Перитонит: определение

Перитонитом называют асептическое воспаление или бактериальное инфицирование брюшины, и, соответственно, развивается в брюшной полости. Данный процесс является грозным осложнением воспалительных заболеваний органов живота и входит в группу острых хирургических патологий, обозначаемых как «острый живот». Согласно статистике, данное заболевание развивается в 15 – 20% случаях у пациентов с острыми хирургическими болезнями, а необходимость проведения экстренной лапаротомии этому поводу достигает 43%. Летальность при подобном осложнении отмечается в 4,5 – 58% случаев. Огромный диапазон цифр объясняется множеством факторов (причина и стадия процесса, его распространенность, возраст пациента и прочие).

Высокая смертность при данном состоянии объясняется двумя моментами:

• несвоевременное обращение заболевших за специализированной помощью;
• рост числа пациентов пожилого возраста (процесс протекает не так остро, что приводит к позднему обращению к врачу);
• рост числа больных с онкологическими заболеваниями;
• ошибки и трудности диагностики процесса, несоответствующее лечение;
• тяжелое течение процесса в случае его распространения (разлитой перитонит).

Немного анатомии

Брюшная полость изнутри выстлана серозной оболочкой, которая называется брюшиной. Площадь этой оболочки достигает 210 метров и равна площади кожи. Брюшина имеет 2 листка: париетальный и висцеральный. Висцеральная брюшина покрывает внутренние органы живота и малого таза и является их третьим слоем, например, в матке имеется эндометрий (внутренний слой), миометрий и серозная оболочка.

Париетальный листок покрывает брюшные стенки изнутри. Оба слоя брюшины представлены единой непрерывающейся оболочкой и контачат по всей площади, но образуют замкнутый мешок – брюшная полость, в которой находится около 20 мл асептической жидкости. Если у мужчин брюшная полость замкнутая, то у женщин она при помощи фаллопиевых труб сообщается с наружными гениталиями. Визуально брюшина выглядит как блестящая и гладкая оболочка.

Брюшина выполняет ряд важных функций. За счет секреторно-резорбтивной и всасывательной функций серозная оболочка продуцирует и всасывает до 70 литров жидкости. Защитная функция обеспечивается содержанием в брюшной жидкости лизоцима, иммуноглобулинов и других факторов иммунитета, что обеспечивает ликвидацию микроорганизмов из брюшной полости. Кроме того, брюшина образует связки и складки, которые фиксируют органы. За счет пластической функции брюшины очаг воспаления отграничивается, что препятствует дальнейшему распространению воспалительного процесса.

Причины заболевания

Ведущей причиной развития данного осложнения служат бактерии, которые проникают в брюшную полость. В зависимости от пути попадания микроорганизмов выделяют 3 вида воспаления брюшины:

Первичный перитонит

Воспалительный процесс в данном случае возникает на фоне сохраненной целостности внутренних органов живота и является следствием спонтанной кровяной диссеминации бактерий в брюшину. Первичное воспаление брюшины в свою очередь подразделяется на:

• спонтанный перитонит у детей;
• самопроизвольное воспаление брюшины у взрослых;
• туберкулезное воспаление брюшины.

Патогенные возбудители представляют один вид инфекции или моноинфекцию. Чаще всего встречаются стрептококки пневмонии. У женщин, ведущих половую жизнь, обычно воспаление брюшины вызывают гонококки и хламидии. В случае проведения перитонеального диализа обнаруживаются грамположительные бактерии (эубактерии, пептококки и клостридии).

У детей спонтанное воспаление брюшины, как правило, имеет место в неонатальном периоде либо в 4 – 5 лет. В четырех-пятилетнем возрасте фактором риска развития данного осложнения служат системные болезни (склеродермия, красная волчанка) либо поражение почек с нефротическим синдромом.

Спонтанное воспаление брюшины у взрослых зачастую возникает после опорожнения (дренирования) асцита, который обусловлен циррозом печени или после длительного перитонеального диализа.

Туберкулезное поражение брюшины возникает при туберкулезном поражении кишечника, маточных труб (сальпингите) и почек (нефрите). Микобактерии туберкулеза с током крови из первичного очага инфекции попадают в серозный покров брюшной полости.

Вторичный перитонит

Вторичное воспаление брюшины это самая частая разновидность описываемого осложнения и включает несколько разновидностей:

• воспаление брюшины, обусловленное нарушенной целостностью внутренних органов (как результат их перфорации или деструкции);
• послеоперационный;
• посттравматическое воспаление брюшины как результат тупой травмы области живота либо проникающего ранения брюшной полости.

Причинами первой группы воспаления брюшины являются следующие виды патологий:

• воспаление аппендикса (аппендицит), в том числе и перфорация червеобразного отростка (гангренозный и перфоративный аппендицит);
• воспаление внутренних половых органов у женщин (сальпингит и оофорит, эндометрит), а также разрывы кисты яичника или фаллопиевой трубы при внематочной беременности либо в случае пиосальпинкса;
• патология кишечника (кишечная непроходимость, дивертикулы кишечника, болезнь Крона с прободением язв, перфорация язвы двенадцатиперстной кишки, перфорация кишечных язв другой этиологии: туберкулез, сифилис и прочее, злокачественные опухоли кишечника и их перфорация);
• заболевания печени, поджелудочной железы и желчных путей (гангренозный холецистит с перфорацией желчного пузыря, нагноение и разрыв различных печеночных и поджелудочных кист, разрыв парапанкреатических кист, желчекаменная болезнь).

Перитонит после операции выделяется в отдельную группу, несмотря на то, что данный вид заболевания обусловлен травмой живота. Но следует учесть, что травма, обусловленная операцией, наносится больному в определенных условиях, с соблюдением правил асептики, а негативный ответ организма на операционную травму связан со сложным анестезиологическим обеспечением.

Посттравматическое воспаление брюшины возникает в результате закрытой травмы живота или по причине проникающего ранения живота. Проникающие ранения могут быть вызваны огнестрельной раной, колото-режущими предметами (нож, заточка) или обусловлены ятрогенными факторами (проведение эндоскопических процедур, сопровождающиеся повреждением внутренних органов, аборт, выскабливание матки, гистероскопия).

Третичный перитонит

Данный вид воспаления брюшины наиболее сложен как в диагностике, так и в лечении. По сути, это рецидив перенесенного воспаления брюшины, и, как правило, возникает после операции у тех пациентов, которые испытали экстренные ситуации, в результате чего у них значительно подавлены защитные силы организма. Течение данного процесса отличается стертой клиникой, с развитием полиорганной недостаточности и значительной интоксикацией. К факторам риска третичного воспаления брюшины относятся:

• значительное истощение пациента;
• резкое снижение содержания альбумина в плазме;
• выявление микроорганизмов, устойчивых к множеству антибиотиков;
• прогрессирующая полиорганная недостаточность.

Третичное воспаление брюшины часто заканчивается летальным исходом.

Механизм развития

Как быстро разовьется, и насколько тяжело будет протекать данное осложнение, во многом определяется состоянием организма, вирулентности микроорганизмов, присутствия провоцирующих факторов. Механизм развития воспаления брюшины включает следующие моменты:

• парез кишечника (отсутствие перистальтики), что ведет к нарушению всасывательной функции брюшины, в результате чего организм обезвоживается и теряет электролиты;
• дегидратация ведет к снижению давления, что заканчивается учащенным сердцебиением и одышкой;
• скорость развития воспалительного процесса и его распространенность прямопропорциональны количеству патогенных микробов и выраженности интоксикации;
• микробную интоксикацию дополняет аутоинтоксикация.

Классификация

Известно множество классификаций воспаления брюшины. На сегодняшний день применяется классификация, рекомендованная ВОЗ:

В зависимости от течения:

• острый перитонит;
• хроническое воспаление брюшины.

В зависимости от этиологического фактора:

• асептическое воспаление брюшины;
• микробный (инфекционный) перитонит.

Происхождение осложнения:

• воспалительный;
• перфоративный (прободение внутренних органов);
• травматический;
• после операции;
• гематогенный;
• лимфогенный;
• криптогенный.

В зависимости от экссудата:

• серозный перитонит;
• геморрагический;
• фибринозный;
• гнойный перитонит;
• гнилостный или ихорозный.

В зависимости от распространения воспаления:

• отграниченный (аппендикулярный, поддиафрагмальный, подпечоночный и прочие);
• распространенный:
  • диффузный – поражение брюшины охватило 2 этажа полости живота;
  • разлитой – воспаление брюшины больше двух областей полости живота;
  • общий – воспалительный процесс распространен по всей площади брюшины.

Вирусный перитонит у людей не развивается, он диагностируется только у животных (кошки, собаки).

Симптомы

При перитоните симптомы весьма многообразны, но имеют ряд схожих признаков. Клиника данного заболевания зависит от его стадии и первичной патологии, возраста пациента, проводимого ранее лечения и наличия тяжелых сопутствующих процессов. Особенно внимания требует больные пожилого возраста, у которых воспаление брюшины протекает стерто и атипично. Признаки перитонита объединяются в ряд характерных синдромов.

Болевой синдром

Данный синдром присущ каждой форме воспаления брюшины. Локализация боли, ее иррадиация и характер зависит от первичного заболевания. Например, в случае прободения язвы желудка или двенадцатиперстной кишки возникает очень резкая боль, как удар ножом (кинжальная боль), пациент может потерять сознание. При этом болевой синдром локализуется в надчревной области. В случае перфорации червеобразного отростка больной указывает на локализацию болевых ощущений в подвздошной области справа.

Как правило, внезапная резкая боль и бурное развитие заболевания вплоть до шокоподобного состояния наблюдаются при таких острых хирургических патологиях, как странгуляционная кишечная непроходимость, панкреонекроз, прободение кишечной опухоли, тромбоз брыжеечных вен. В случае воспалительного заболевания клиническая картина нарастает постепенно. Интенсивность боли зависит от продолжительности перитонита.

Максимальную выраженность болевой синдром имеет в начале заболевания, при этом боли усиливаются при малейшем движении пациента, смене положения тела, чихании или кашле, и даже при дыхании. Заболевший принимает вынужденное положение (на больном боку или на спине), с приведенными к животу и согнутыми в коленях ногами, старается не шевелиться, кашлять и сдерживает дыхание. Если первичный очаг располагается в верхнем отделе живота, боль иррадиирует в лопатку или спину, надключичную область или за грудину.

Диспепсический синдром

При перитоните расстройства кишечника и желудка проявляются в виде тошноты и рвоты, задержкой стула и газов, потерей аппетита, ложных позывов на дефекацию (тенезмы), диареи. В начале заболевания тошнота и рвота возникают рефлекторно, вследствие раздражения брюшины.

По мере дальнейшего прогрессирования воспаления брюшины нарастает кишечная недостаточность, что ведет к нарушению моторно-эвакуаторной функции (ослабление, а затем и полное отсутствие перистальтики), и проявляется задержкой стула и газов. Если воспалительный очаг локализован в малом тазу, присоединяются тенезмы, многократный жидкий стул и расстройства мочеиспускания. Подобная симптоматика характерна для ретроцекального флегмонозного или гангренозного аппендицита.

Пример из практики

Ночью (как водится) скорой помощью доставлена молодая женщина 30 лет. Жалобы на очень сильную боль внизу живота в течение 5 – 6 часов. Боли со временем становятся интенсивнее, тянущие, временами режущие. Температура 38 градусов, имеется тошнота, была рвота несколько раз, частое и болезненное мочеиспускание. В первую очередь вызвали дежурного гинеколога. При осмотре живот напряженный, болезненный в нижних отделах, симптом Щеткина – Блюмберга положительный, больше в подвздошной области справа. Во время гинекологического осмотра матка не увеличена, эластичная, смещения за шейку резкоболезненны. Область придатков резкоболезненна, прощупать возможные воспалительные образования не представляется возможным. Задний свод выбухает, резкоболезненный при пальпации. При проведении пункции через задний влагалищный свод получено большое количество мутной перитонеальной жидкости (более 50 мл). Предварительный диагноз: Пельвиоперитонит (воспаление брюшины в малом тазу) Острый правосторонний аднексит? Я вызвала на консультацию хирурга. Хирург очень опытный, пропальпировал живот и со словами: «Не мое» удалился к себе. В течение двух часов больной проводилась инфузионная терапия. Через 2 часа состояние пациентки не улучшилось, болевой синдром сохраняется. Приняла решение о диагностической лапаротомии. Хирург ассистировать отказался. После рассечения брюшной стенки и осмотра придатков (небольшая гиперемия маточной трубы справа – легкий сальпингит), в операционной появляется хирург (видимо, что-то подсказывало, что может быть «это его») и встает к столу. Он проводит ревизию кишечника, в первую очередь слепой кишки и обнаруживает гангренозный ретроцекальный аппендицит. Выполняется аппендэктомия, брюшная полость дренируется. Послеоперационный период без особенностей.

Этот случай я привела как пример: легко пропустить перитонит даже, казалось бы, при таком банальном заболевании, как аппендицит. Червеобразный отросток не всегда располагается типично, недаром хирурги говорят, что аппендицит – обезьяна всех болезней.

Интоксикационно-воспалительный синдром

Типичными признаками данного синдрома служат температура, которая повышается до 38 градусов и выше, лихорадка чередуется с ознобом, рост лейкоцитов в периферической крови и ускорение СОЭ. Учащается дыхание, его частота превышает 20 дыхательных движений в минуту, учащается пульс (частит) до 120 – 140 в минуту. Характерно, что частота сердцебиения не соответствует повышающей температуре (пульс опережает температуру).

Перитонеальный синдром

Данный синдром обусловлен множеством признаков, обнаруживаемых при осмотре больного, пальпации и аускультации живота, определение пульса, кровяного давления и частоты дыхания:

• Лицо Гиппократа

Впервые страдальческое лицо, характерное для распространенного воспаления брюшины, описал Гиппократ. Черты лица пациента заостряются вследствие дегидратации (обезвоживания), на лице страдальческое выражение. Кожные покровы бледные, порой землистого или серого оттенка, слизистые сухие, желтушность склер. По мере прогрессирования болезни появляется цианотичный цвет кожи. На лбу выступают капли пота, особенно после каждого болевого приступа.

• Осмотр живота

Подвижность брюшной стенки во время дыхания оценивается при осмотре живота. Живот либо ограниченно участвует в дыхании, либо не участвует вовсе. Возможно изменение формы живота (асимметрия или втянутость – напряжение брюшных мышц).

• Аускультация и перкуссия

При выслушивании кишечника определяется ослабленная перистальтика или полное ее отсутствие (гробовая тишина), появление патологических кишечных шумов. Перкуторно (выстукивание брюшной полости): исчезает печеночная тупость, по все области живота определяется тимпанит (барабанный звук). В некоторых случаях возможно определить скопившуюся жидкость.

• Пальпация

При прощупывании передней стенки живота определяется ее болезненность, как правило, резкая, живот напряженный – доскообразный в случае прободения полого органа, определяется симптом Щеткина – Блюмберга (признак раздражения брюшины). Возможно отсутствие напряжения мышц живота, что наблюдается у пациентов старческого возраста, при истощении, в случае сильного опьянения или забрюшинном либо тазовом расположении первичного очага.

Характерный признак раздражения брюшины – это симптом Щеткина – Блюмберга. Во время проведения пальпации живота пациент ощущает боль, а после надавливания в месте наибольшей боли и резкого отнятия руки врачом боль значительно усиливается.

При проведении ректального и влагалищного исследования можно прощупать инфильтрат, абсцесс (гнойник) либо скопление воспалительной жидкости в малом тазу. У женщин определяется болезненность, сглаженность или выбухание заднего влагалищного свода.

Диагностика

Диагностика брюшного перитонита включает тщательный сбор анамнеза и оценку жалоб пациента. Уточняются хроническая патология органов пищеварения, как началось данное заболевание, его течение, выраженность болевого и интоксикационного синдромов, давность заболевания (до 24 часов, двое суток или 72 и более часов). При клиническом осмотре оценивается пульс (до 120), артериальное давление (отмечается понижение), частота дыхания и живот. Пальпируется брюшная стенка, выслушивается полость живота, определяются признаки раздражения брюшины. Из лабораторных методов исследования используют:

• общий анализ крови (рост лейкоцитов до 12000 и выше либо снижение лейкоцитов до 4000 и ниже, сдвиг формулы влево, ускорение СОЭ);
• биохимический анализ крови (альбумин, печеночные ферменты, сахар, ферменты поджелудочной железы и прочее);
• общий анализ мочи;
• определяется кислотно-щелочное состояние.

Инструментальные методы обследования:

• УЗИ органов брюшной полости (по показаниям и малого таза);
• рентгенография брюшной полости (при прободении язвы – наличие свободного газа, при непроходимости кишечника – чаши Клойбера);
• лапароцентез (пунктирование брюшной полости – получение массивного выпота);
• пункция через задний влагалищный свод (при воспалительных процессах малого таза);
• диагностическая лапароскопия.

Лечение

Терапия данного осложнения требует немедленной госпитализации и, как правило, экстренного оперативного вмешательства. Заболевание ни при каких условиях не должно лечиться амбулаторно, так как течение этой болезни непредсказуемое и, помимо хирургического вмешательства требует наблюдения пациента как до, так и после операции.

Лечение перитонита должно быть своевременным и комплексным и состоит из нескольких этапов:

• предоперационная подготовка;
• оперативное вмешательство;
• интенсивная терапия и мониторинг после проведенной операции.

Предоперационная подготовка

Подготовка к оперативному вмешательству должна быть полной и продолжаться не более 2, максимум 3 часов. В предоперационную подготовку входит:

• катетеризация центральной вены (установка подключичного катетера);
• катетеризация мочевика;
• опорожнение желудка (удаление желудочного содержимого с помощью желудочного зонда);
• массивная инфузионная терапия коллоидов и кристаллоидов не менее 1,5 литров (возмещение объема циркулирующей крови, нормализация расстройств микроциркуляции, борьба с метаболическим ацидозом);
• подготовка к наркозу (премедикация);
• введение антибиотиков (препараты перед операцией подбираются эмпирически);
• антиферментная терапия;
• нормализация деятельности сердечно-сосудистой системы;
• поддержание работы печени и почек.

Хирургическое лечение

Оперативное вмешательство преследует следующие цели:

• ликвидировать первичный очаг, вызвавший воспаление брюшины;
• очищение полости живота;
• декомпрессия кишечника;
• эффективное дренирование полости живота.

Этапы операции:

• Анестезия

Обезболивание для операции проводится в несколько этапов. Предпочтительнее эндотрахеальный наркоз, в крайнем случае проводится спинномозговая анестезия (СМА). При проведении СМА в субдуральном пространстве отставляют катетер, через который вводятся местные анестетики (лидокаин) в послеоперационном периоде, что снижает необходимость применения наркотических препаратов.

• Доступ

При воспалении брюшины проводится срединная лапаротомия (разрез от лобка до пупка и выше, до грудины), что обеспечивает хороший доступ ко всем этажам брюшной полости.

• Устранение источника осложнения

После разреза передней брюшной стенки проводят ревизию органов живота и устанавливают первоисточник заболевания. Дальнейшее оперативное вмешательство проводится в зависимости от ситуации. В случае прободения или разрыва органа ушивается рана, при воспалении (аппендицит, пиовар и прочее) орган удаляется. При кишечной непроходимости осуществляется резекция кишечника с наложением анастомоза, а в случае гнойного воспаления брюшины формируют энтеростомы.

• Санация полости живота

Из брюшной полости удаляется выпот, после его ликвидации полость живота неоднократно промывают антисептическими растворами (хлоргексидин, диоксидин, фурациллин) и осушают.

• Декомпрессия кишечника

В тонкую кишку вводится трубка с многочисленными боковыми отверстиями. Введение осуществляется через нос, прямую кишку или энтеростому (необходимо для вывода газов из кишечника).

• Дренирование

Дренаж брюшной полости осуществляют силиконовыми или резиновыми трубками (выводятся на переднюю брюшную стенку), которые должны обеспечивать удаление выпота изо всех отделов живота.

• Ушивание раны

Операция заканчивается ушиванием послеоперационной раны или наложением лапаростомы. При лапаростомии брюшная стенка не ушивается, сближаются лишь края раны специальными швами.

Послеоперационная терапия

Ведение послеоперационного периода должно проводиться под мониторингом, быть полным и адекватным, с быстрой сменой назначений и тактики в случае отсутствия положительный динамики.

Послеоперационное ведение пациентов включает:

• адекватное обезболивание;
• проведение интенсивной инфузионной терапии (до 10 литров в сутки);
• проведение дезинтоксикационной терапии (гемодиализ и лимфосорбция, введение мочегонных препаратов, гемосорбция, промывание брюшной полости через дренажи или санация через лапаростому);
• назначение антибиотиков в максимальных дозах, путь введения внутривенный (сочетание цефалоспоринов с аминогликозидами и метронидазолом);
• иммунокоррегирующая терапия;
• предупреждение пареза кишечника (введение прозерина) и синдрома кишечной недостаточности (введение атропина, препаратов калия);
• нормализация работы всех органов и систем;
• предупреждение осложнений.

Уход и наблюдение за больным после операции

Уход за пациентом начинается сразу же после завершения операции и должен продолжаться до восстановления трудоспособности больного. В связи с этим в послеоперационном периоде выделяют 3 фазы (условно):

• ранняя – продолжается от 3 до 5 дней;
• поздняя – первые 2 – 3 недели (пребывание в стационаре до выписки);
• отдаленная – до момента выхода на работу либо получения инвалидности.

Послеоперационный уход в ранней фазе

Пациента на каталке перевозят в палату интенсивной терапии, где его с осторожностью перекладывают на специальную функциональную кровать с чистым постельным бельем. Больному обеспечивают тепло и комфорт. В ноги, на одеяло, помещается , а на послеоперационную рану (не больше, чем на полчаса), который предотвратит кровотечение из раны и несколько уменьшит боль.

Пациенту в кровати придают положение Фоулера – головной конец приподнимают на 45 градусов, а ноги слегка сгибают в коленных и тазобедренных суставах. Если больной находится без сознания (под наркозом) его укладывают горизонтально, убрав подушку из-под головы. Во избежание западения языка голову несколько запрокидывают и выводят нижнюю челюсть. В первые 2 – 3 суток после операции больному назначается голод и строгий постельный режим. При необходимости продолжают искусственную вентиляцию легких, а в случае удовлетворительного состояния пациента ему периодически проводят ингаляции увлажненного кислорода.

Первая смена повязки осуществляется на 2 сутки, под контролем врача. Если повязка сбилось или усилилось кровотечение из раны, перевязку проводят раньше. Мед. сестра следит не только за пульсом, частотой дыхания, давлением (каждый час) и температурой, но и контролирует выделение мочи (мочевой катетер после операции оставляют еще на 2 – 3 дня) и количество и характер отделяемого по дренажам. Дренажи периодически промываются, смена повязок у дренажей осуществляется врачом.

Питание пациента после операции начинают со 2-х суток и парентеральным путем (инфузионная терапия). В основном парентеральное питание включает введение 10% глюкозы и аминокислотных солей. Объем инфузий рассчитывается по формуле: 50 – 60 мл/кг массы тела пациента.

В первые сутки после операции больному не дают питья, а для облегчения жажды губы обтирают влажной салфеткой. Как только устанавливается перистальтика (обычно на 2 сутки), пациенту разрешается пить (по 1 чайной ложке воды каждый час) и переходят к энтеральному питанию (введение жидкой пищи и смесей через назогастральный зонд).

Нежелательно продолжительное нахождение пациента в постели (гиподинамия провоцирует возникновение послеоперационных осложнений). С учетом состояния больного приступают к его ранней активизации.

К концу первых суток пациент должен начинать активно вести себя в постели (поворачиваться, сгибать, разгибать конечности). На 2 – 3 послеоперационные сутки пациент сначала усаживается в кровати, затем, после нескольких глубоких вдохов – выдохов и откашливания он должен встать и пройтись по палате, после больного укладывают в постель. Подъему больного помогает мед. сестра. По мере улучшения состояния и уменьшения болей, больной расширяет режим согласно указаниям врача.

Поздняя фаза

Как только у пациента устанавливается постоянная перистальтика, налаживается отхождение газов и появляется стул, его переводят на самостоятельное питание. Пищу принимают комнатной температуры, дробно, до 6 раз в день, небольшими порциями.

• На протяжении первой недели питание должно быть жидким (бульоны: вода после закипания сливается и заменяется новой, яйцо всмятку, кисели и желе, пюре из овощей с небольшим количеством сливочного масла).
• На 3 – 4 сутки в меню больного включают протертый творог, отварную говядину, баранину, курицу и рыбу в протертом виде, слизистые каши и супы (рисовая, овсяная). Исключается грубая клетчатка и трудноперевариваемые и раздражающие пищеварительный тракт продукты (бобовые, капуста, редька и редис, жилистое мясо, кожа и хрящи птицы и рыбы, холодные напитки). Поступление жиров должно быть за счет растительных масел, сметаны и сливок, небольшого количества сливочного масла. Ограничиваются легкоусвояемые углеводы (мармелад и мед, варенье, зефир, шоколад и прочее). Хлеб подсушенный или вчерашней выпечки включают в меню по 5 – 7 сутки.
• Свободный режим (прогулки по отделению и на территории больницы) назначается на 6 – 7 сутки. При благоприятном течении послеоперационного периода швы снимают на 8 – 9 сутки, а дренажи удаляют на 3 – 4. Выписка пациента, как правило, производится в день снятия швов.

Отдаленная фаза

После выписки пациент должен соблюдать ряд врачебных рекомендаций:

• ограничение подъема тяжестей (не более 3 кг) и тяжелой физической нагрузки в течение 3 месяцев;
• половой покой до 1.5 месяцев;
• выполнение лечебной гимнастики (тренировка дыхательной и сердечно-сосудистой системы, укрепление мышц живота и предупреждение развития грыж, восстановление трудоспособности).

Реабилитации больного способствуют ходьба на лыжах, пешие прогулки, ближний туризм, плавание. Также пациенту рекомендуют санаторное лечение.

В питании больной должен придерживаться дробности (до 5 раз в день), не переедать, но и не голодать. Пищу рекомендуется отваривать, готовить на пару, тушить или запекать (без корочки). Ограничить потребление продуктов, раздражающих желудочно-кишечный тракт (пряности, перец, маринады и соленья, горькие и кислые овощи: щавель, редька, чеснок, лук, редис). Следует отказаться от тугоплавких жиров (маргарин, сало, копчености) и ограничить потребление сахара (конфеты, варенье) и сдобной выпечки.

Последствия и осложнения

К ранним осложнениям перитонита, которые могут возникнуть в остром периоде в случае отсутствия своевременного лечения, относятся состояния, угрожающие жизни:

• инфекционно-токсический шок;
• острая сосудистая недостаточность и коллапс;
• кровотечение;
• развитие сепсиса;
• острая почечная недостаточность;
• гангрена кишечника;
• отек головного мозга;
• дегидратация;
• отек легких;
• ДВС-синдром;
• смерть больного.

Отдаленные последствия перитонита (после оперативного лечения):

• образование внутрибрюшных спаек;
• бесплодие (у женщин);
• межкишечный абсцесс;
• эвентрация кишечника;
• вентральная грыжа;
• парез кишечника и его непроходимость.

Прогноз

Прогноз после перенесенного перитонита во многом зависит от продолжительности клинической картины до оказания медицинской помощи, распространенности поражения брюшины, возраста заболевшего и сопутствующей патологии. Летальность при данном осложнении до сих пор остается на высоком уровне, так, при разлитом воспалении брюшины она достигает 40%. Но при своевременной и адекватной терапии, раннем оперативном вмешательстве с соблюдением всех требований проведения операции при данном осложнении, благоприятный исход наблюдается в 90% случаев и более.

Анатомически листки брюшины – это серозные оболочки, состоящие из однослойного плоского эпителия (мезотелия). Брюшина состоит из висцерального (покрывает внутренние органы) и париетального (пристеночного) эпителия, который выстилает стенки брюшной полости. При возникновении воспаления в брюшной полости серозная оболочка «старается» отграничить этот очаг от здоровых соседних тканей путём образования спаек – так процесс осумковуется (возникает локальный перитонит). При прогрессировании воспаления процесс распространяется и приобретает диффузный характер.

Симптомы гинекологического перитонита

Нужно понимать, что выраженность всех симптомов разлитого перитонита будет иметь прямую зависимость от того, насколько выражено воспаление, какую часть брюшины охватывает и какие органы уже «попали под влияние» возникшего процесса. В своём развитии перитонит проходит 3 стадии.

Реактивная фаза

Первые сутки от начала воспаления клинические проявления начинающегося разлитого перитонита не имеют каких-либо особых признаков, и тяжесть состояния определяется основным заболеванием. Практически все больные жалуются на сильные боли в животе, возможна рвота желудочным содержимым. Кроме этого, наблюдаются такие симптомы:

• повышается температура тела;
• возрастает частота пульса и дыхания;
• сухость во рту и постоянная жажда;
• возможна вынужденная поза (например, при перфорации язвы больной принимает позу эмбриона).

По мере развития воспалительного процесса состояние пациента ухудшается. Больной не «дышит животом», создаётся впечатление, что пациент его щадит. При пальпации живота доктор может определить напряжение мышц передней брюшной стенки во всех отделах либо на каком-то определённом участке. Будут резко положительны перитонеальные симптомы (симптом Щёткина-Блюмберга).

Если посмотреть в эту фазу на жидкость, накопившуюся в полости брюшины – она будет прозрачной (серозного характера или фибринозно-серозного). В начальном периоде её количество быстро увеличивается и к концу реактивного периода она приобретает гнойный характер. Перитонит переходит во вторую фазу развития.

Токсическая фаза

При наступлении токсической фазы (24–72 часа от начала) состояние человека прогрессивно ухудшается. Наблюдаются такие симптомы:

• возможно нарушение сознания;
• нарастает температура;
• изменяется частота дыхательных движений (дыхание при этом шумное) и пульса (пульс слабеет, до нитевидного).

Внешне лицо больного напоминает «маску Гиппократа» - осунувшееся, с ввалившимися щеками и впавшими глазами. Губы сухие, человека мучает нестерпимая жажда. При осмотре можно увидеть сухой, обложенный сероватым налётом язык. Живот в дыхании не участвует, при пальпации – доскообразно напряжён (дефанс мышц брюшного пресса), сохраняются симптомы раздражения брюшины. К общим симптомам добавляются признаки начавшейся полиорганной недостаточности:

• снижение количества выделяемой мочи;
• угнетение сознания;
• вздутие живота и отсутствие перистальтики из-за пареза кишечника.

На УЗИ можно увидеть признаки свободной жидкости в полости брюшины. В эту фазу выпот может быть гнойно-фибринозный, гнойно-геморрагический.

Терминальная фаза

При терминальной фазе (свыше 72 часов с начала болезни) состояние человека крайне тяжёлое. Он обездвижен, сознание угнетено вплоть до комы. Ярко выражена интоксикация организма с усугубившимися симптомами предыдущей стадии и нарастающей полиорганной недостаточностью. Пульс становится нитевидным, лицо и кожные покровы имеют бледно или серо-синюшный оттенок.

Дыхание ослабевает. Иногда с целью его поддержания больного переводят на аппарат искусственной вентиляции. Явления почечной недостаточности состоят в отсутствии мочи (анурия) или в резком её снижении. Возможна рвота кишечным содержимым, имеющая каловый запах. Прогрессирует парез кишечника. Частым осложнением является септический шок. Пальпируя живот, можно выявить, что напряжение мышц брюшного пресса значительно ослаблено в сравнении с предыдущей стадией.

К сожалению, при диагностике разлитого перитонита в терминальной стадии летальность достигает 50% и более процентов.

Обычно воспалительный процесс локализуется только в области малого таза (так называемый пельвиоперитонит), сопровождается повышением температуры, ознобами, болями в нижних отделах живота, слабостью, вяло­стью. Наблюдаются тахикардия, парез кишечника. Выявляется защитное напряжение мышц передней брюшной стенки.

Однако на фоне проводимого лечения (антибиотикотерапия, противовос­палительная, дезинтоксикационная терапия) состояние больных быстро улучшается. Специфический гинекологический перито­нит редко выходит за пределы полости таза. Неспецифический процесс при дальнейшем прогрессировании воспаления приводит к развитию гнойного перитонита. По своим клиническим прояв­лениям он не отличается от разлитого гнойного перитонита другой этиологии.

Этиология

Перитонит может иметь бактериальную и асептическую причину. Асептический перитонит развивается в тех случаях, когда в травмирующем агенте нет микробного компонента. Чаще всего причинами являются:

• воздействие ферментов поджелудочной железы при травмах живота, остром панкреатите;
• наличие гемоперитонеума (крови в брюшинной полости при тех же травмах);
• разрывы кист яичников.

Особенным типом перитонита является недуг от воздействия бариевой взвеси. Он также относится к асептическим поражениям, но возникает крайне редко при выходе взвеси бария, используемой для контрастирования, за пределы ЖКТ при проведении рентген-исследования.

В превосходящем большинстве случаев перитонит является исходом разрыва полых органов, операций либо травм с повреждением внутренних органов и выходом в неё инфицированного содержимого. Из бактериального спектра наиболее часто обнаруживаемые возбудители:

• неспецифическая условно патогенная микрофлора ЖКТ;
• кишечная палочка;
• различные типы синегнойной палочки.

К специфическим возбудителям перитонита относят палочку Коха (микобактерию туберкулёза), возбудителя гонореи – гонококка и других.

Нужно упомянуть о том, что перитонит может иметь как первичный, так и вторичный путь возникновения. Первичный процесс развивается, если микроорганизмы попадают в полость брюшины лимфогенным (с током лимфатической жидкости по лимфатическим сосудам), гематогенным (с кровью) путём или перитубарно (по маточным трубам).

В причинном отношении вторичный разлитой перитонит может иметь такие варианты возникновения:

• при осложнённом течении заболеваний желудка, 12-перстной кишки (ДПК) и печёночно-поджелудочной зоны. Наиболее частой и известной причиной возникновения перитонита является «осложнённый» аппендицит;
• при осложнении «тонкокишечных» заболеваний: прободение дивертикула, развитие непроходимости тонкого кишечника , опухолевая патология, тромбоз брыжеечных сосудов;
• при заболеваниях толстого кишечника - перфорация этого отдела кишечника при образовании брюшнотифозных язв, при болезни Крона и НЯК, толстокишечная непроходимость;
• травматическое повреждение органов брюшной полости с выходом инфицированного содержимого;
• послеоперационные перитониты в связи с повреждением стенок органов, несостоятельными анастомозами, прорезыванием лигатур и швов.

Диагностика гинекологических перитонитов

Ранняя диагностика позволяет максимально снизить риск летального исхода. Среди методов постановки диагноза ведущими являются:

• анамнез заболевания (его связь с какой-либо травмой, обострением болезни, операциями на органах брюшной полости или органах малого таза);
• жалобы больного и клиническая симптоматика;
• пальпация живота: мышечное напряжение и перитонеальные симптомы;
• общий анализ крови (общие признаки воспалительной реакции: сдвиг лейкоцитарной формулы влево и лейкоцитоз, ускорение СОЭ);
• биохимический анализ крови (повышены острофазовые маркеры);
• обзорная рентгенография брюшной полости (при перфорации полого органа будут признаки наличия свободного воздуха в полости);
• УЗИ органов брюшной полости (наличие признаков нахождения свободной жидкости);
• диагностическая лапароскопия. Данный метод должен использоваться тогда, когда нет других достоверных симптомов постановки диагноза;
• бактериальный посев полученного из брюшной полости содержимого для установления вида микроорганизма, вызвавшего гнойно-воспалительный процесс с определением антибиотикочувствительности.

Оосновывается на данных анамнеза, жалобах больных, результатах функционального обследования живота, влагалищного исследования (наличие серозно-гнойных выделений при гонорейных пе­ритонитах, болезненность сводов) и пальцевого исследования прямой кишки.

Классификация

Разлитой перитонит по причине возникновения различают:

• травматический;
• перфоративный;
• постоперационный;
• инфекционный.

По наличию бактериальной флоры:

• бактериальный;
• асептический.

По захвату анатомических областей живота (распространённость):

• местный (локальный);
• отграниченный;
• распространённый (диффузный).

По характеру воспаления:

• серозный перитонит;
• гнойный перитонит;
• фибринозный перитонит;
• геморрагический перитонит.

По виду излившегося содержимого:

• каловый;
• жёлчный;
• геморрагический;
• мочевой.

Возможные осложнения

Кроме того, что перитонит сам по себе – опасный недуг, он может сопровождаться некоторыми осложнениями, ухудшающими прогноз. Наиболее вероятно развитие таких патологий:

• токсический шок;
• обезвоживание организма;
• застойные пневмонии;
• острая недостаточность почек.

Специфической профилактики против разлитого перитонита нет. Следует лишь вести здоровый образ жизни, своевременно лечить все недуги и обращаться за медицинской помощью, а не заниматься самолечением.

Анатомические особенности строения брюшины

Брюшина покрыта слоем полигональной формы плоских клеток, называющихся мезотелием. За ним следуют пограничная (базальная) мембрана, затем поверхностный волокнистый коллагеновый слой, эластическая (поверхностная и глубокая) сеть и глубокий решетчатый коллагеновый слой. Последний слой наиболее развит и занимает более половины всей толщи брюшины, именно здесь брюшина обильно пронизана богатой сетью лимфатических и кровеносных сосудов.

Брюшина состоит из париетального и висцерального листков, которые представляют собой единую непрерывную оболочку. Висцеральный листок покрывает органы, париетальный листок выстилает изнутри переднюю и заднюю стенку живота, стенки малого таза. Париетальный листок брюшины богат окончаниями чувствительных нервов, реагирует болью на всякое раздражение: химическое, термическое, механическое.

Боль всегда локализована. Но количество их неодинаковое – в верхнем этаже нервных окончаний больше, а в малом тазу заметно меньше. Это имеет большое клиническое значение, - например скопление гнойного выпота под правым куполом диафрагмы вызывает резкие боли отдающие в плечо и шею (френикус-симптом), а скопление выпота в малом тазу может протекать почти бессимптомно.

А вот висцеральный листок брюшины почти не чувствителен, поэтому раздражение органов извне не носит болевой характер. С другой стороны растяжение внутренних органов и покрывающей их брюшины (например при кишечной непроходимости) приводит к резким болям, которые и называются висцеральными.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПЕРИТОНИТА.

ПО ХАРАКТЕРУ ПРОНИКНОВЕНИЯ ИНФЕКЦИИ

1. Первичный перитонит, (1-3%). Возникает без нарушения целостности или воспаления органов брюшной полости и является результатом спонтанного гематогенного заноса инфекции в брюшную полость из других органов. Например это пневмококковый перитонит у детей (занос пневмококков из легких при пневмонии). Как правило - это моноинфекция.
2. Вторичный перитонит, возникает наиболее часто. Его причина перфорация или воспаление органов брюшной полости, травма (открытая и закрытая) органов брюшной полости, послеоперационный перитонит. Например перитонит при остром гангренозном аппендиците, прободной язве, некрозе кишки при ее завороте и пр.
3. Третичный перитонит. Его также называют: вялотекущим, рецидивирующим, персистирующим, возвратный. Это затяжное течение перитонита у ослабленных больных. Больной не умирает в течение нескольких недель, но и поправиться не может, клиническая картина стертая, реакция со стороны брюшины снижается, но не проходит совсем. Развивается при различных формах нарушении иммунитета, у ВИЧ-инфицированных, у истощенных больных, больных с кишечными свищами, с сопутствующими заболеваниями (туберкулез сахарный диабет, СКВ и пр.

ХАРАКТЕРУ ПАТОЛОГИЧЕСКОГО АГЕНТА И СПЕЦИФИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ:

1. Желчный перитонит
2. Ферментативный (ферменты поджелудочной железы) перитонит
3. Мочевой перитонит
4. Каловый перитонит
5. Геморрагический перитонит
6. Колибациллярный перитонит
7. Специфические формы перитонита: Сифилитический, Туберкулезный, Кандидомикозный, Карциноматозный и др.

Все перитониты от 1. до 6. несмотря на различную причину, протекают по единым законом. Если вначале они имеют различную клиническую картину, то в итоге все заканчиваются гнойно фибринозным процессом, тяжелой интоксикацией, полиорганной недостаточностью и при отсутствии адекватного оперативного лечения - смертью больного.

Течение специфических перитонитов (7) протекает в зависимости от типа инфекции, практически все они являются хроническими, требуют назначения специфических препаратов (например противотуберкулезных), а операция обычно не нужна.

ПО РАСПРОСТРАНЕННОСТИ ПРОЦЕССА (по Федорову В.Д.).

Данная классификация важна для определения сроков перитонита и его тяжести, а также определяет выбор операции и послеоперационного ведения.

А. Местный ограниченный перитонит, это абсцессы брюшной полости. Отсюда каждый абсцесс брюшной полости надо рассматривать, как перитонит, пусть ограниченный и возможно небольшой по площади, но протекающий по всем законам перитонита.

Б. Местный неограниченный перитонит, это перитонит, резвившийся только в одной анатомической области и не имеющих причин для ограничения. Обычно он просто не успел распространиться по всей брюшной полости. Например у больного возникла перфорация червеобразного отростка, но ему сразу же выполнили операцию.

2). Распространенный

А. Диффузный перитонит, это перитонит, охватывающий значительную часть брюшной полости (1 или 2 этажа брюшной полости, но не всю). Например поступил больной с перфорацией червеобразного отростка, на операции у него обнаружен гной в обоих подвздошных областях, он достиг пупка и выше, но верхний этаж брюшной полости остался свободным – такой перитонит будет считаться диффузным. Надо отметить, что в других классификациях слово «диффузный» может иметь другое значение, например, быть синонимом слова разлитой.

Б. Разлитой перитонит, это перитонит, охватывающий все три этажа брюшной полости

В. Общий перитонит или тотальный, по сути то же самое, что и разлитой перитонит, но подчеркивающий тотальность поражения брюшной полости. В настоящее время это термин почти не используется.

В последнее время рассматриваются предложения упростить эту классификацию и разделить ее только на две формы (Савельев В.С., Ерюхин Е.А. 2009): 1. Местный перитонит; 2 Распространенный (разлитой) перитонит.

ПО ХАРАКТЕРУ ВЫПОТА

1. Серозный перитонит . Указывает на непродолжительные сроки воспаления. В брюшной полости имеется прозрачный светлый выпот без запаха, светло-желтого или желтого выпота. Количество его может быть небольшим или значительным.
2. Серозно-фибринозный перитонит . Появляются сгустки фибрина белого цвета, они плавают в выпоте, или находятся на брюшине. Обычно их больше там, где находиться источник воспаления. Их легко удалить или смыть с кишечной стенке или брюшины.
3. Гнойный перитонит . Выпот превращается в гной, сгущается, становится непрозрачным. Гной в брюшной полости обычно рано или поздно становится колибациллярным (Гр-) и отличается от тех гнойников которые мы видим в мягких тканях (кокки, Гр), где гной обычно сливкообразный. В брюшной полости гнойный выпот жидкий, грязно-серого цвета, с пятнами жира. Постепенно появляется резкий специфический запах.
4. Гнойно-фибринозный перитонит . В брюшной полости не только появляется большое количество гноя и фибрина, но последний начинает покрывать обширные участки брюшины. Фибрин проникает глубоко в стенки органов и просто удалить его со стенок кишок не удается, если приложить усилия то с фибрином будет содрана брюшина вплоть до мышечного слоя. Богато покрытый инфекцией фибрин склеивает кишечные петли в обширные конгламераты в центре которых формируются гнойники.

Одна из важных классификаций перитонита, эта классификация по СТАДИЯМ (по Симоняну К. С.).

Она в первую очередь отражает патофизиологические изменения в организме в зависимости от стадии процесса, а так же связанные с этими процессами клиническиепроявления.

Данная классификация предполагает три этапа патофизиологических изменений происходящих в организме. Она основана на взаимоотношении защитных (иммунных) сил и сил инфекции, находящихся в брюшной полости. При постепенном истощении иммунных свойств организма и поражении внутренних органов за счет интоксикации одна стадия перитонита переходит в другую.

Деление на стадии по времени (24, 24-72 часа, 72 часа и более) носит приблизительный и условный характер. В зависимости от индивидуальных особенностей организма, наличие сопутствующих иммунно-депрессивных заболеваний (диабет, ВИЧ, туберкулез), а так же от особенностей инфекции эти сроки могут значительно меняться в ту и другую сторону.

Реактивная стадия (24 часа)

Местная и общая реакция организма на попадание в брюшную полость инфекции. Проявляется бурной защитной реакцией организма на инфекцию. Со стороны брюшины: гиперемия, повышенная проницаемость сосудов, экссудация, образование пленок фибрина, склеивание кишок. Постепенное преобразование серозного выпота в гнойный.

Общая реакция: неспецифическая воспалительная гипоталямо-гипофизарная-адреналовая реакция, интоксикация экзо и эндо токсинами. Гормоны (ГКС), катехоламины и микробные токсины стимулируют выработку интерлейкинов. Но несмотря на интоксикацию, все органы и системы справляются со своей функцией. Если в течение 24 часов выполнить операцию и удалить источник перитонита, организм справляется с инфекцией и наступает выздоровление.

Клинически больной жалуется на очень сильные боли в животе, возможно вынужденное положение (поза «эмбриона» при прободной язве). Появляется и нарастает интоксикация: повышенная температура до субфибрильных цифр, тахикардия, тахипное, сухость во рту. Иногда рвота. В крови появляется лейкоцитоз и сдвиг лейкоформулы влево, преимущественно за счет увеличения палочкоядерных форм нейтрофилов более 5.

При осмотре живота: последний частично или полностью не принимает участия в дыхании. В какой-либо области или по всему животу отмечается болезненность, напряжение мышц передней брюшной стенки (ригидность, дефанс), положительные симптомы раздражения брюшины (симптом Щеткина-Блюмберга, симптом Менделя – поколачивание кончиками пальцев), болезненность тазовой брюшины при ректальном или вагинальном исследовании.

Летальность для этой стадии не характерна и не превышает 3%.

Токсическая стадия (24-72 часа).

Истощение защитных и компенсаторнвых сил организма, прорыв биологических барьеров, сдерживающих эндогенную интоксикацию (к ним, прежде всего, относятся печень, брюшина, кишечная стенка). Тяжелая интоксикация экзо- и эндотоксинами, интерликинами, продуктами деструкции клеток приводит к поражению всех органов и систем и развитию полиорганной недостаточности, которая поначалу носит обратимый характер (мультиорганная дисфункция).

Если выполнить операцию в эту стадию, одного удаления источника перитонита может оказаться недостаточно. Лечение заболевания требует комплекса мер по дренированию брюшной полости, подавлению инфекции антибиотиками, коррекции интоксикации и водно-электролитных нарушений и пр. При проведении активных лечебных мероприятий нарушения деятельности всех органов постепенно исчезает, и организм справляется с инфекцией.

Клинически: Состояние тяжелое. Обычно любой перитонит в эту стадию носит разлитой характер. Язык сухой (как щетка), сухие губы, рвота. Мышцы передней брюшной стенки напряжены, положительные симптомы раздражения брюшины. Перкуторно (и на УЗИ) можно определить выпот в отлогих местах брюшной полости.

Развернутая картина интоксикации. «Лицо Гиппократа» осунувшееся, с запавшими глазами. Больной адинамичен и поза его выражает как бы бессилие. Пульс частый, слабый, снижается артериальное давление, гектический характер температуры, дыхание частое, свободное, шумное.

Полиорганная недостаточность проявляет себя олигурией, парезом кишечника (гробовая тишина, вздутие), нарушение сознания, (оглушенность или эйфория). В крови лейкоцитоз, сдвиг формулы влево до юных форм и миелоцитов.

Летальность достигает 20%.

Терминальная стадия (свыше 72 часов).

При отсутствии операции гнойный выпот распространяется по всей брюшной полости. Фибрин, абсорбировавший на себе большое количество инфекции, покрывает париетальную и висцеральную брюшину, кишечные стенки склеиваются между собой с образованием инфильтратов, в которых зарождаются межпетельные гнойники.

Продукты жизнедеятельности микроорганизмов, продукты распада клеток всасываются в кровь, вызывая тяжелейшую интоксикацию. Местные и общие защитные механизмы оказываются полностью несостоятельными. Возможно развитие септического шока. Через 72 часа интоксикация и гипоксия приводит к развитию тяжелейшему поражению всех органов и систем, возникает их тяжелая гипоксия.

Изменения, которые в результате этого возникают во внутренних органах, носят тяжелый дистрофический и необратимый характер (гиалиноз, амилоидоз кардиомиоцитов, гепатоцитов, некроз эпителия почечных канальцев и пр.). Возникает почечная недостаточность, шоковое легкое, нарушение (ЦНС), сознания, разрушение иммунитета, токсическое поражение печени, угнетение сердечной деятельности, что в конечном итоге и приводит к гибели больного.

Одним из проявлений полиорганной недостаточности является тяжелый парез кишечника. Несмотря на то, что физически он остается герметичным, в условиях терминальной стадии перитонита он становиться проницаем для грам – кишечной микрофлоры, которая в большом количестве свободно поступает из просвета кишечника в брюшную полость.

Клинически терминальная фаза перитонита проявляет себя признаками тяжелой интоксикации выраженной полиорганной недостаточностью. Состояние крайне тяжелое. Лицо Гиппократа. Адинамия, прострация, психоз, кома. Возможна рвота с каловым запахом. Тахикардия, нитевидный пульс, снижение АД. Снижение диуреза или олигурия.

Угнетение дыхание, снижение сутурации (содержание в крови кислорода, на которые указывают прикроватные мониторы). Для поддержания жизнедеятельности и подъема АД таких больных часто переводят на инотропную поддержку (постоянное в/в введение допамина), для улучшение функции дыхания больных переводят на ИВЛ.

Живот болезненный, вздутие, при аускультации «гробовая тишина», при этом напряжение мышц не выражено.

В крови резкий сдвиг формулы влево: большое количество юных форм и миелоцитов, количество палочкоядерных нейтрофилов составляет 15-30 ед, гиперлейкоцитоз, который в ряде случаев может сменяться лейкопенией

Принципы лечения перитонита

• Ранняя госпитализация;
• Ранняя операция, включающая:
  • ликвидацию источников перитонита;
  • тщательную санацию брюшной полости;
  • дренирование брюшной полости;
  • по показаниям - декомпрессию тонкой кишки;
• Комплексная интенсивная послеоперационная терапия, включающая:
  • рациональную антибактериальную терапию;
  • детоксикационную терапию;
  • коррекцию нарушений гомеостаза;
  • лечение и профилактику энтеральной недостаточности.

Хирургическое лечение

Предоперационная подготовка Показание - тяжесть физического состояния, превышающая значение 12 баллов по шкале APACHE II.

Сроки подготовки к операции не должны превышать 1,5-2 ч.

Общая схема предоперационной подготовки наряду с общепринятыми гигиеническими мероприятиями включает: катетеризацию центральной вены, мочевого пузыря, желудка - правило «трёх катетеров»; струйное (при сердечно-лёгочной недостаточности - капельное) внутривенное введение низкоконцентрированных полиионных кристаллоидных растворов в объёме до 1000-1500 мл;

Необходимость внутривенного введения антибиотиков в предоперационном периоде определяется неизбежным механическим разрушением в ходе хирургического вмешательства биологических барьеров, отграничивающих область инфекционного процесса. Поэтому операцию следует выполнять на фоне создания в крови и тканях лечебной концентрации антибактериальных препаратов, которая для большинства из них достигается через 30-60 мин после внутривенного введения.

Осуществить полную коррекцию нарушений гомеостаза до операции практически невозможно, достаточно добиться лишь стабилизации АД и ЦВД, увеличения диуреза. Предоперационная подготовка начинается сразу после установления диагноза и завершается в операционной, последовательно переходя в анестезиологическое обеспечение операции.

Этапы операции при перитоните

• Оперативный доступ;
• Ликвидация источника перитонита;
• Эвакуация экссудата и туалет брюшной полости;
• Глухое ушивание раны или введение дренажей или тампонов в брюшную полость.

Лучший доступ при распространённом перитоните - срединная лапаротомия, обеспечивающая возможность полноценной ревизии и санации всех отделов брюшной полости. Если распространённый гнойный или каловый перитонит выявлен только в процессе операции, выполняемой из иного разреза, то следует перейти на срединную лапаротомию. Удаление патологического содержимого и ревизия органов брюшной полости

После вскрытия брюшной полости максимально полно удаляется патологическое содержимое - гной, кровь, жёлчь, каловые массы и т.д. Особое внимание обращают на места скопления экссудата - поддиафрагмальные пространства, боковые каналы, полость малого таза.

Следующий этап - ревизия органов брюшной полости в целях выявления источника (или источников) перитонита. При условии стабильной гемодинамики больного этому может предшествовать введение в корень брыжейки тонкой кишки и под париетальную брюшину 150-200 мл 0,25% раствора прокаина (новокаина). Поскольку в условиях перитонита гидравлическая травма брыжейки и инфицирование её ткани нежелательны, того же эффекта можно достичь простым введением 300-400 мл 0,5% раствора новокаина в брюшную полость.

Прободной перитонит бывает при прорыве в брюшную полость гноя из гнойников тазовой клетчатки и брюшины, из гнойных опухолей придатков матки или нагноившейся кисты яичника при ее перекручивании. Причиной перфорации гнойников может быть травма (падение, удар, грубо выполненное гинекологическое исследование, чрезмерное физическое напряжение). Однако более частой причиной прободения гнойников является расплавление пиогенной оболочки.

Прободению предшествует острое воспаление или обострение хронического воспаления. Это так называемая преперфоративная стадия. Ухудшается общее состояние больной, повышается температура, нарастают явления раздражения, брюшины. В преперфоративной стадии лучше всего произвести операцию, не ожидая прободения гнойника. Если по каким-либо причинам оперировать нельзя, то показана пункция через задний свод, эвакуация гноя и последующее введение в гнойную полость антибиотиков с химотрипсином. В тех случаях, когда гной находится не в мешотчатой опухоли яичника или в дермоидной кисте, можно выполнить кольпотомию и дренировать гнойник. В предоперационный период врач должен быть уверен в том, что после кольпотомии не разовьется длительно существующий (годами) трубно-влагалищный свищ, для ликвидации которого впоследствии приходится делать лапаротомию и удалять трубу.

Когда гной попадает в брюшную полость, больная ощущает резкую режущую боль и впадает в состояние коллапса. На первом этапе боль распространяется по всему животу, затем локализуется в месте излития гноя. Наблюдается рвота, икота, тошнота. Брюшная стенка становится ригидной. Отмечается задержка мочеиспускания, вздутие живота. Исследование матки очень болезненно, смещение шейки матки, пальпация боковых и особенно заднего свода вызывают резкую боль. Иногда задний свод выпячивается во влагалище, консистенция его мягко-эластическая.

Если у больной с мешотчатыми опухолями придатков внезапно развиваются явления перитонита, следует прежде всего подумать о прободении яичника.

При прободном перитоните единственный метод лечения - это чревосечение . Начинают его с купирования коллапса и приступают к операции под общим эндотрахеальным наркозом. Оптимальный разрез - нижний срединный от пупка до лона. При очень тяжелом общем состоянии больной ограничиваются отсасыванием гноя аспиратором или удалением его марлевыми салфетками, дренированием брюшной полости мягкими резиновыми трубками или марлево-перчаточными тампонами. Для лучшего оттока производят контрапертуры в подвздошных областях с обеих сторон. Если позволяет состояние больной, удаляют источник инфекции - перекрученную кисту, пиосальпинкс, нагноившуюся кисту яичника. При прободении гнойного операция заключается в удалении гноя и дренировании брюшной полости. После удаления источника прободения и гноя в брюшную полость вводят антибиотики (1 млн. ЕД пенициллина и 500 тыс. ЕД стрептомицина).

Большое значение имеет послеоперационный уход. В сутки вводят по 5 млн. ЕД пенициллина и до 1 млн. ЕД стрептомицина внутримышечно. Через дренаж можно вводить дополнительно те или иные антибиотики. Дают сульфаниламиды по 1,0 5-6 раз в сутки. Для борьбы с интоксикацией вводят изотонический раствор натрия хлорида (1500 мл), 5% раствор глюкозы (500 мл), гемодез (200 мл) в сутки. При атонии кишечника назначают 1 мл 0,05% раствора прозерина внутримышечно, 40-60 мл 10% раствора натрия хлорида внутривенно, делают гипертоническую клизму (10% раствор натрия хлорида), ставят газоотводную трубку.

Для улучшения легочной вентиляции и работы сердца положение больной должно быть с приподнятой головой. Вводят сердечные препараты (камфора, кофеин). Питание в первые дни парентеральное (гидролизин внутривенно или подкожно до 1000 мл в сутки, плазма крови по 200 мл и др.). Через 2-3 дня после операции дают легкоусвояемую высококалорийную пищу.

Послеабортные перитониты в настоящее время встречаются очень редко. Принципы те же, что и перитонитов вообще. Диффузный послеродовой и послеабортный перитонит развивается при слабо выраженной способности организма отграничивать воспаление. При лимфогенном пути распространения он развивается на 3-8-й день после родов или аборта. Клиническая картина иная, чем при перитоните другого происхождения (прободения полых органов, после операций, при прободении гнойника). Напряжение брюшной стенки бывает выраженным незначительно, иногда живот остается мягким. Симптомы раздражения брюшины выражены слабо или отсутствуют. Характерны периодическая рвота, тошнота, метеоризм. Перистальтика кишечника прослушивается. Язык сухой. Пульс 120-140 в 1 мин, становится малым. Наблюдается озноб. Температура высокая (39-40° С).

Характерна существенная разница между температурой в прямой кишке и в подмышечной впадине (на 1,5-3°С). Общее состояние больной постепенно ухудшается. Иногда затемняется сознание. Из-за резкой интоксикации в предсмертный период развивается эйфория, лицо Гиппократа. Клиническая картина зависит от интоксикации организма и паралича чревного нерва. Большое количество жидкости пропотевает в кишечник, слизистая которого ее плохо всасывает. Рвота ведет к обезвоживанию организма. Малый и частый пульс зависит от обезвоживания. Мочи тоже мало. В заднем Дугласе определяется выпот, в матке слабо выраженный метроэндометрит .

В брюшной полости при перкуссии определяется жидкость (при перемене положения тела в отлогих местах отмечается притупление).

При перитонеальном сепсисе клиническая картина отличается от описанной выше. Температура интермиттирующая, наблюдается повторный озноб. Отмечаются септические поносы со зловонным запахом. В легких появляются гнойные очаги.

Перитонит, развившийся после разрыва матки или кесарева сечения , проявляется на 1-2-й день после операции или травмы. В крови исчезают эозинофилы, отмечается лимфопения и лейкоцитопения. СОЭ повышается до 70 мм/ч. Выражен сдвиг нейтрофилов влево. Развивается токсическая .

Перитонит на фоне антибиотиков протекает атипично. Картина перитонита развивается медленно, его симптомы выражены слабо. Общее состояние больной может оставаться удовлетворительным. Температура 37,5-38° С. Пульс 100 в 1 мин. Живот несколько вздут, симптомы раздражения брюшины могут отсутствовать. Боль в животе незначительная, бывает тошнота, иногда рвота. В дальнейшем картина перитонита нарастает.

Прежде всего необходимо своевременно произвести операцию. Если появляется эйфория и лицо Гиппократа, операция зачастую уже не дает эффекта. Из брюшной полости удаляют экссудат отсосом или с помощью марлевых салфеток, удаляют очаг инфекции - матку, иногда придатки, дренируют брюшную полость. Проводится антибактериальная и дезинтоксикационная терапия под контролем ряда биохимических показателей.