Болезни желчных путей. Диагностика желчнокаменной болезни План обследования при подозрении на желчнокаменную болезнь

МИНЕСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИЙ

ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ №2

Заведующий кафедрой: профессор

Больной: Диагноз: Желчнокаменная болезнь, острый холецистит

Куратор-студент: 4 го курса 7 семестра группы

Руководитель группы

Курация: от до История болезни №: Отметка преподавателя о зачете:

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О БОЛЬНОМ

Ф.И.О.больного:

Возраст: 48 лет

Адрес:

Пол: Женский

Место работы:

Дата поступления:

Метод поступления: экстренное

Дата кураций:

Диагноз: Желчнокаменная болезнь, острый холецистит

Операция: Лапараскопическая холицистэктомия. Дренирование

брюшной полости (14.10.2005 в 9:40)

Обезболивание: эндотрахеальный

Группа крови: А(II) Rh+

Исход болезни: улучшение

Трудоспособность: идет восстановление

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

(На момент курации)

Больная жалуется на сильные боли в правом подреберье. По словам больной, боли возникают спонтанно, без видимых причин (редко после еды). Продолжительность болей составляет 0,5 – 2 часа. Помимо этого, больная жалуется также на сухость во рту, тошнота, рвота, общая слабость.

АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ(Anamnesis morbi )

Считает себя больной в течение 14 часов, когда стали возникать сильные боли в области правого подреберья. Боли проходили иногда самостоятельно и иногда после еды (купировала препаратом мезим и принимала активированный уголь). К врачам не обращалась. Была сильная головная боль, потом пошел пот, и после этого началась, мёрзка, было повышение АД=150/100, температура не беспокоила. Также появилась тошнота, рвота. Ухудшение состояния отмечалось последние 4 часа. Иррадиация боли в сердце и в правую поясничную область.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ(Anamnesis vitae )

Общебиографические сведения: родилась в года, в благополучной семье, шестым ребенком по счету. Рост и развитие соответственно возрасту. В детстве перенесла простудные заболевание. Была в школе отличником. Семейное положение: замужем 3 детей. Жилищно-бытовые условия: удовлетворительные, живет в 3-х комнатной квартире. В семье живет 3 человек, материальная обеспеченность удовлетворяет. Питание во время работы регулярное. Режим свободного времени: сон не спокойный (нарушен), физ. культура и спортом не занимается. В данный момент: сон спокойный, без головных болей.

Условие труда: Из перенесенных заболеваний: хрон. панкреатит, аппендектомия (1981 год), ИБС, ЖКБ. Вредные привычки: нет. Сахарный диабет, гепатит, СПИД отрицает

Семейный наследственный анамнез: не отягощен.

Аллергологический анамнез: аллергических р-ий отрицает.

ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ(status praesens )

ОБЩИЙ ОСМОТР

Общее состояние больного: удовлетворительное

Сознание: ясное

Положение: активное

Походка: ровная

Осанка: прямая

Рост: 165 см.

Вес: 80кг..

Индекс Брокка: 80*100%/165-100=123,07% (сильное телосложение)

Индекс Пинье:165-(80+82)=3 (сильное телосложение)

Индекс Кетле: 80/(1.65)2=29.38 (сильное телосложение)

Тип телосложения: гиперстенический

Температура тела: 36.6

Выражение лица: спокойное

Язык: влажный, обложен белым налетом

Состояние зубов: удовлетворительное

Слизистая склер глаза, носа, рта, уха: чистые без отделяемого(без особенностей)-удовлетворительное.

Форма лица: овальное, глаза не расширены

Кожный покров: Бледно-розовый цвет. Участки пигментаций, сыпи, сосудистые звездочки, кровоизлияния не обнаружены.

Рубцы: В правой подвздошной области послеоперационный (аппендоктомий)

Тип оволосенения: по женскому типу.

Тургор кожи: сохранен, эластичный.

Влажность кожи: сухая.

Ногти: обычной формы(розовый цвет).

Подкожно-жировая клетчатка: развита сильно.

Отеки: нет.

Лимфоузлы: не увеличены

Мышечная система: Безболезненна, удовлетворительной степени развития (динамическое и статическое действие удовлетворительна).

Костная система: Соотношение костей скелета пропорциональна. Форма костей правильна, без утолщения, и деформаций. Болезненность при пальпаций отсутствует. Симптом «барабанных пальцев» отсутствует.

Суставы: Обычной формы и размеров. Болезненность при сгибаний коленного сустава справа и слева в области медиального надмыщелка. Движения в полном объеме.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Осмотр: Нос: Обычной формы, слизистая чистая без отделяемого.

Гортань: без деформаций и припухлости.

Форма гр. кл.: гиперстеническая, симметрична.

Над и Подключичная ямка: выражена умеренна, одинакова с обеих сторон.

Ширина межреберных промежутках: 1.5 см.

Эпигастральный угол: острый.

Ребра в боковых отделах: Умеренное косое направление.

Прилегание лопаток к гл. кл.: плотно, и располагается на одном уровне экскурсия гр.кл.: 3см.

Тип дыхания: преимущественно брюшной, гр.кл. участвует в акте дыхания равномерно. Дыхание совершается бесшумно, без участия вспомогательной мускулатуры.

ЧД: 18 за 1 минуту.

Дыхание: средней глубины, ритмичная.

Соотношение Фаз вдоха и выдоха: не нарушена.

Пальпация: Эпигастральный угол: острый.

Ребра: целостность не нарушена.

Резистентность(эластичность): Эластичная, упругая, податливая.

Болезненность: при ощупывании ребер, межреберных промежутках, грудных мышц не выявлена.

Перкуссия: Сравнительная: над всей поверхностью легких определяется ясный легочный звук.

Топографическая:

Топографическая линия

Правое легкое

Левое легкое

Верхняя граница

Высота стояния верхушек спереди

3 см выше ключицы

Высота стояния верхушек сзади

7 шейный позвонок

Нижняя граница

По окологрудинной линии

Верхний край 6 ребра

Не определяется

По срединно – ключичной линии

Не определяется

По передней подмышечной линии

По средней подмышечной линии

По задней подмышечной линии

По лопаточной линии

По околопозвоночной линии

Остистый отросток 11 груд. позвонка

Ширина полей кренинга: 4см. с обеих сторон.

Дыхательная подвижность нижнего края легких:

По средней подмышечной линии:7см справа и слева

По среднеключичной линий: справа 5см слева не определяется

По лопаточной линий: 5см. справа и слева

Аускульптация: над легким с обеих сторон определяется визикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы и шум трения плевры не выслушивается. Бронхофония не изменена с обеих сторон.

СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Осмотр: Усиленная пульсация сонных артерий (пляска каротид), набухание шейных вен, видимых пульсаций вен не обнаружены.

Выпячивание области сердца, видимых пульсаций (верхушечный и сердечный толчок, эпигастральная пульсация) визуально не определяются.

Пальпация: Верхушечный толчок располагается в V межреберье на 1 см кнутри от левой среднеключичной линий, ширина 1 см, невысокий, умеренной силы. Феномен диастолической и систолического дрожания в перекардиальной области, эпигастральная пульсация пальпаторно не определяется. При пальпации в области сердца - болезненность не определяется.

Перкуссия:

Относительной тупости

Абсолютной тупости

4 межреберье 0.5 – 1 см правее края грудины

4 межреберье по левому краю грудины

5 межреберье на 1.- см медиальнее левой среднеключичной линии

От области верхушечного толчка двигаться к центру (1.5-см медиальнее)

Парастернальная линия 3 межреберье

4 межреберье

Поперечник отнсит. туп: 12см.

Ширина сосудистого пучка6 6см, 2 межреберье слева и справа.

Конфигурация сердца: нормальная. Аскультация: Тоны: - ритмичные сердечные сокращения

Число сердечных сокращений – 76

Первый тон нормальной звучности

Второй тон нормальной звучности

Дополнительные тоны не прослушиваются

Шумы: не прослушиваются, шум трения перикарда не прослушивается.

Артериальный пульс на лучевых артериях: симметричный, эластичный, частота=76 уд. В 1 мин., ритмичный, умеренного напряжения, полный.

Артериальное давление на плечевых артериях: 120/70 мм. рт. ст.

СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ

Осмотр полости рта.

Запаха нет; слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щёк, мягкого и твёрдого нёба нормальной окраски; высыпания, изъязвления отсутствуют; дёсны не кровоточат; язык нормальной величины и формы, влажный, не обложен; нитевидные и грибовидные сосочки выражены достаточно хорошо; зев нормальной окраски; нёбные дужки хорошо контурируются; миндалины не выступают за нёбные дужки; слизистая оболочка глотки не гиперемиривана, влажная, поверхность гладкая. Склеры нормальной окраски.

Зубная формула:

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8

Условные обозначения: 6 – кариозный зуб, 6 – удаленный зуб, 6 – пломбированный зуб, 6 – протезированный зуб.

Осмотр живота.

Живот нормальной формы, симметричный, коллатерали на передней поверхности живота и его боковых поверхностях не выражены; патологической перистальтики нет; мышцы брюшной стенки участвуют в акте дыхания. При осмотре в вертикальном положении грыжевых выпячиваний не обнаружены. В ответ на кашель усиление болей в эпигастрии не происходит.

Окружность живота 90 см.

Ориентировочная перкуссия живота.

Определяется тимпанит различной степени выраженности, притупления в отлогих местах живота не отмечается.

Ориентировочная поверхностная пальпация живота.

Определяется умеренная болезненность в области правого подреберья, симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный. При исследовании “слабых мест” передней брюшной стенки (пупочное кольцо, апоневроз белой линии живота, паховые кольца) грыжевых выпячиваний не образуется.

При глубокой методической скользящей пальпации живота по методу Образцова-Стражеско-Василенко:

Сигмовидная кишка пальпируется в левой паховой области на границе средней и наружной третей linea umbilicoiliaceae sinistra на протяжении 15см., цилиндрической формы, диаметр - 2см., плотно-эластической консистенции, с гладкой поверхностью, подвижность в пределах 3-4 см., безболезненная, не урчащая; слепая кишка пальпируется в правой паховой области на границе средней и наружной третей linea umbilicoiliaceae dextra в виде цилиндра с грушевидным расширением книзу, мягко-эластичной консистенции, диаметр 3-4 см., слегка урчащего при пальпации.Остальные участки кишечника пропальпировать не удалось.

Пальпация желудка и определение его нижней границы:

Методом перкуссии, методом стетоакустической пальпации нижняя граница желудка определяется на 3 см. выше пупка.

Методом глубокой пальпации большой кривизны желудка, методом шума плеска нижнюю границу желудка определить не удалось.

Малая кривизна и привратник не пальпируются; шум плеска справа от срединной линии живота (симптом Василенко) не определяется.

Аускультация живота.

При аускультации живота выслушиваются нормальные перистальтические кишечные шумы.

Определение границ абсолютной печёночной тупости.

Методом перкуссии определяется:

верхняя граница

по правой передней подмышечной линии - 7 ребро

по правой среднеключичной линии - 6 ребро

по правой окологрудинной линии - 5 ребро

нижняя граница

по правой передней подмышечной линии – 2 см книзу от 10 ребра. по правой среднеключичной линии - 4 см. книзу от рёберной дуги

по правой окологрудинной линии - 5 см. книзу от рёберной дуги

по передней срединной линии - 9 см. книзу от основания мечевидного отростка левая граница печёночной тупости выступает за окологрудинную линию по краю рёберной дуги на 2см.

размеры печёночной тупости:

по правой передней подмышечной линии - 15 см,

по правой среднеключичной линии - 15 см

по окологрудинной линии - 13 см

по передней срединной линии - 13 см

косой размер (по Курлову) - 9 см

печень пальпируется на 1 см ниже края реберной дуги (по правой среднеключичной линии); край печени плотный, ровный, с гладкой поверхностью, слегка заостренный; печень безболезненна; желчный пузырь не пальпируется; болезненность при пальпации в точке проекции желчного пузыря, симптомы Ортнера, Захарьина, Василенко, Мерфи, Георгиевского-Мюсси – слабоположительные.

Перкуссия селезенки.

По линии, проходящей на 4 см кзади и параллельно левой реберно-суставной линии, определены границы селезеночной тупости:

верхняя - на уровне 9 ребра;

нижняя - на уровне 11 ребра.

передняя граница селезеночной тупости не выходит за linea costoarticularis sinistra.

размеры селезеночной тупости: поперечник - 6 см; длинник - 8 см.

Селезенка не пальпируется.

Исследование поджелудочной железы.

Поджелудочная железа не пальпируется; болезненность при пальпации в зоне Шоффара и панкреатической точке Дежардена отсутствует; симптом Мейо - Робсона отрицательный.

Исследование прямой кишки.

При осмотре заднего прохода мацерация, гиперемия кожных покровов перианальной области отсутствует. При пальцевом исследовании: тонус сфинктера нормальный, отсутствие опухолей, воспалительных инфильтратов, уплотнённых геморроидальных узлов. Предстательная железа нормальной формы, консистенции и размеров, безболезненна.

СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ

Осмотр: Поясничная область: гиперемия кожи, припухлости,

сглаживания контуров не отмечается..

Надлобковая область: ограниченного выбухания не обнаружено.

Перкуссия: Поясничная область: симптом Пастернацкого отрицательный.

Пальпация: Почки в положении лежа на спине и стоя не пальпируются.

Мочевой пузырь безболезненный, эластичный, пальпируется в виде мягкоэластичного шаровидного образования над лонным сочленением. Проникающая пальпация почек и мочеточников с обеих сторон безболезненна (мочеточниковые и реберной позвоночные точки).

СИСТЕМА ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ.

Осмотр: Тип оволосенения по женскому типу. Голос низкий. Грудные железы без патологических изменений (нет отеков, гиперемий, втяжений…).

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА.

Осмотр и пальпация: Физическое и умственное развитие соответствует возрасту. Вторичные половые признаки соответствуют полу. Тремор век, языка и пальцев рук не определяются.

Форма шеи обычная, контуры ровные, при пальпаций безболезненная. Щитовидная железа не увеличена, безболезненна, подвижна. Ожирение незначительная.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ

Осмотр: Память, внимание, сон сохранены. Настроение – бодрое, аптиместическое. Ограничение двигательной активности: нет. В чувствительной сфере нет отклонений.

Состояние психики- сознание ясное, нормально ориентировано в пространстве, времени и ситуации.

Интеллект соответствует уровню развития.

Поведение адекватное.

Уравновешена, общительна.

Никаких отклонений не наблюдается

Двигательная сфера: Походка устойчивая,

безболезненная.

Судороги и контрактуры мышц не определяется.

Рефлексы: роговичный, глоточный, сухожильные-

сохранены. Патологических (Бабинского и

Россолимо)-отсуствовают.

Экзофтальм и энофтальм отсутствовают.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА

Согласно следующим данным можно заподозрить у больной наличие желчнокаменной болезни: жалобы больной на боли в эпигастрии и правом подреберье, умеренной интенсивности, продолжительностью 0,5 – 2 часа, тошнота, рвота, общая слабость,больной себя считает около 14 часов.

Объективное исследование: болезненность в точке проекции мочевого пузыря, отсутствие защитного напряжения мышц живота.Симптом Кери, Мерфи, Ортнера слабо положительны

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

3. Реакция Вассермана

4. ЭКГ в 12 отведениях

5. Рентгеноскопия органов грудной клетки

6. Исследование желудочного содержимого фракционным методом

7. Дуоденальное зондирование

8. Анализ кала (копрологическое, на дисбактериоз, простеишие, бактер.)

9. Диастаз мочи, амилаза крови

10. Реноскопия желудка и кишечника с прицельной рентгенографий

11. Ирригоскопия

12. Эзофагоскопия

13. Гастродуоденоскопия с биопсией

14. Ректоромаманоскопия, колоноскопия

15. Биохимия крови

16. Исследование мочи на уробилин и билирубин

17. Исследование кала на стеркобилин

18. Холецистография

19. Радиоизотопное и УЗИ-сканирования печени и селезенки, панкреас

20. Определение класса иммуноглобулинов крови

21. Исследование крови на HbS-антиген

22. КТ органов брюшной полости

23. Исследование серологических реакций (RW, антител к ВИЧ, маркеров вирусного гепатитов, включая антитела к HBs-антигену)

24. Определение группы крови, резус фактор

Общий анализ крови

Показатели

Данные

135 г/л

123 г/л

Лейкоциты (9.10.2005)

Эритроциты (10.10.2005)

9,0·10 9 /л

8,8·10 9 /л

8,0·10 9 /л

6,3·10 9 /л

4,2·10 12 /л

3,8·10 12 /л

Миелоциты

Метамиелоциты

Палочкоядерные нейтрофилы (12.10.2005)

Сегментоядерные нейтрофилы(12.10.2005)

Эозинофилы(12.10.2005)

Базофилы

Лимфоциты(12.10.2005)

Моноциты

Плазматические клетки

19 мм/ч

Анализ мочи.

10.10.2005

Показатели

Данные

Жёлтый

Прозрачность

умеренно

Относительная плотность

неитральная

Отрицательный

Эпителий:

Плоский

3-3-2 в поле зрения

Лейкоциты

2-1 в поле зрения

Ураты 11

Биохимические анализ крови

12.10.2005

Показатели

Данные

Общий белок

70 г/л

Креатинин

61 ммоль/л

Общий билирубин

10,8 мкмоль/л

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ГРУППЫ КРОВИ 12.10.2005

ПТИ 12.10.2005

МИКРОРЕАКЦИЯ С КАРДИОЛИПИНОВЫМ АНТИГЕНОМ 12.10.2005

ОТРИЦАТЕЛЬНА

ЭКГ 10.10.2005

Заключение: Ритм синусовый с ЧСС=75, ЭОС откланена в лево, симптомы гипертрофий миокарда левого желудочка с признаками дистрофий.

СПИРОГРАФИЯ 13.10.2005

Заключение:- Нарушение бронхиальной проходимости не выявлена, без признаков экспираторного сужения дыхательных путей.

ЖЕЛ в пределах нормы.

Состояние аппарата вентиляций в пределах нормы.

ФИБРОЭЗОФАГОГАСТРОДОУДЕНОСКОПИЯ 11.10.2005

Пищевод свободно проходим. Розетка кардии смыкается полностью. Нагрузочная проба отрицательна. В желудке умеренное количество прозрачно-желтоватой желчи, складки извитые, сочные. Перильстальтика прослеживается во всех отделах. Слизистая желудка гиперэмирована, умеренно истончена. Привратник округлой формы проходим, слизистая луковицы 12 п.к. усыпана мелкими белесоватым цветным высыпаниями по типу “манной крупы”.

Заключение: Дискенезия желчевыводящих путей. Поверхностный субтрофический гастрит. Эндоскопическая картина панкреатита.

УЗИ Печень: Визуализируется фрагментами через межреберье, повышенная эхогенность.

Желчный пузырь: После приема пищи увеличивается до 100*36 мм., стенка утолщена до 4м.. в полости конкременты до 14 мм. Один из которых фиксирован в устье. ОЖП не расширенна.

Поджелудочная железа: увеличение в области тела до 23 мм., повышена эхогенность, неоднородная.

Почки: Топография и размеры в норме. Уплотнение деформаций стенок ЧЛС. Отток мочи не нарушен. Единичные меткие гиперхромные включения до 1-3 мм.

Селезенка: не увеличена.

Заключение: Эхо признаки острого калькулезного холецистита не исключается? Камень в устье.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

Желчнокаменная болезнь. Острый холецистит.

ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА

Согласно следующим данным можно заподозрить у больной наличие желчнокаменной болезни: жалобы больной на боли в эпигастрии и правом подреберье, умеренной интенсивности, продолжительностью 0,5 – 2 часа, тошнота, рвота, общая слабость, больной себя считает около 14 часов.

Для подтверждения диагноза были проведены следующие исследования:

Объективное исследование: болезненность в точке проекции мочевого пузыря, отсутствие защитного напряжения мышц живота. Симптом Кери, Мерфи, Ортнера слабо положительны

Инструментальные методы исследования также доказывают правильность поставленного диагноза:

Заключение специалиста УЗИ: имеющиеся признаки острого калькулёзного холецистита, желчный пузырь увеличен до 100*36мм.,стенка утолщена до 4мм., наличие конкрементов в полости размером до 14 мм. и в устье желчного пузыря. ОЖП не расширен.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Желчнокаменную болезнь необходимо дифференцировать со следующими заболеваниями: хроническим панкреатитом, хроническим гастритом, дуоденитом, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, бескаменным холециститом, опухолью правой половины толстой кишки, раком желчного пузыря. Так как симптомы и клиническое течение вышеперечисленных заболеваний схожи и ошибка в диагнозе может привести к тяжёлым осложнениям, обусловленным неправильно выбранной тактикой лечения. Рассмотрим отдельно отличия каждого вышеперечисленного заболевания от желчнокаменной болезни:

Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки: Для этого заболевания характерно наличие периодов обострения и ремиссии, а динамическое течение у желчнокаменной болезни отсутствует.

Боли при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки носят суточный и ритмичный характер (голодные, ночные боли), во время обострения характерны длительные боли продолжительностью 3 – 4 недели. Для желчнокаменной болезни характерны боли, связанные с приёмом жирной, "тяжёлой" пищи, боли снимаются приёмом спазмолитических средств, носят непродолжительный характер. Болезненность обычно локализуется в точке проекции желчного пузыря, положительны симптомы Ортнера, Георгиевского – Мюсси.

При язвенной болезни двенадцатиперстной кишки температура тела, как правило, остаётся в норме, а при желчнокаменной болезни чаще носит субфебрильный характер.

Показатели крови при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки следующие: СОЭ в норме, увеличивается при осложнениях, картина белой крови в норме, при осложнении кровотечением наблюдается анемия. При желчнокаменной болезни же, СОЭ увеличивается, наблюдается лейкоцитоз со сдвигом влево.

Рвота после еды через 2 – 2,5 часа после приёма пищи, приносящая облегчение характерна для язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, а при желчнокаменной болезни рвота облегчения не приносит, имеет примесь желчи. Секреторная функция желудка, как правило, остаётся нормальной, а при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки обычно наблюдается гиперацидное состояние.

Кровотечения при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки имеют, обычно, характерные проявления: рвота вида "кофейной гущи", мелена, побледнение кожных покровов, а при желчнокаменной болезни не бывают.

Данные эзофагогастродуоденоскопии с проведением гистологического исследования отобранных биоптатов и рентгенологическое исследование желудка позволяют более точно установить диагноз. У данной больной нет эзофагогастродуоденоскопических данных в пользу язвенной болезни. При осмотре слизистой оболочки желудка выявлен атрофический гастрит, а при осмотре papillae faterii не обнаружено желчеистечения.

Дифференциальный диагноз между язвенной болезнью желудка и желчнокаменной болезнью:

При язвенной болезни желудка боли возникают сразу после приёма пищи или через 15 – 45 минут после еды. Облегчение в этом состоянии может принести эвакуация желудочного содержимого. При желчнокаменной болезни же, боли, как правило, связаны с приёмом жирной, жареной, острой пищи и рвота облегчения не приносит, содержит примеси желчи.

Локализация болей при язвенной болезни, как правило, между мечевидным отростком и пупком, чаще левее срединной линии, иррадиация в левую половину грудной клетки, в межлопаточную область. При желчнокаменной болезни боль локализуется в правом подреберье, иррадиирует в правую лопатку, правое плечо. Болезненность располагается в характерной точке – точке проекции желчного пузыря, также положительны симптомы Ортнера, Георгиевского-Мюсси.

Кислотность желудочного сока при язвенной болезни изменяется, а при желчнокаменной болезни – нормальная.

У больной отсутствуют характерные признаки для язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

Дифференциальный диагноз между бескаменным хроническим холециститом и желчнокаменной болезнью:

Клиническая картина бескаменного хронического холецистита сходна с таковой при хроническом калькулёзном холецистите, однако боли в правом подреберье не столь интенсивны, но отличаются длительностью, почти постоянным характером, усилением после нарушениями рациона (принятие жирной, жареной пищи, особенно в чрезмерном количестве). Для диагностики наиболее информативными методами являются ультразвуковое исследование и холецистохолангиография.

У больной боли носят периодический характер, умеренной интенсивности. Данные ультразвукового диагностического исследования подтверждают наличие структур повышенной эхогенности.

Дифференциальная диагностика между опухолью желчного пузыря и желчнокаменной болезнью.

У опухоли желчного пузыря и желчных протоков выявляются признаки генерализации ракового процесса: общие признаки, такие как слабость, повышенная утомляемость, отсутствие аппетита, похудание, анемия; сочетающиеся с местными симптомами – увеличенной бугристой печенью, асцитом и желтухой.

У данной больной наличие опухолевого процесса отвергается данными ультразвукового исследования.

Дифференциальная диагностика между острым аппендецитом и желчнокаменной болезнью.

Характер боли: в эпигастрий, умеренной интенсивности (тянущие постоянные), затем перемещается в правую подвздошную область. Прочие жалобы: тошнота, рвота, задержка стула, лихорадка. Развитие: острое. Объективное исследование: болезненность и напряжение мышц в правой подвздошной области,с-мы раздражения брюшины, Воскресенского, Роздольского, Образцова, Равзинга, Ситковского, выражена интоксикация. Дополнительные обследования: изменение в ОАК свидетельствующий о воспаления.

Дифференциальная диагностика между почечной колике и желчнокаменной болезнью.

Характер боли: в пояснице(приступообразный), чрезвычайно интенсивные с иррадиаций в пах, уменьшаются применением спазмолитиков. Прочие жалобы: возможно дизурия. Анамнез: мочекаменная болезнь. Развитие: острое. Объективное исследование: пальпация живота как правило безболезненна, положительный с-м Пастернацкого, интоксикация отсутствует. Дополнительные обследования: эритроцитурия.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Морфологическим субстратом желчнокаменной болезни являются конкременты желчного пузыря желчевыводящих путей. Желчные конкременты состоят из обычных компонентов желчи – билирубина, холестерина, кальция. Чаще всего встречаются смешанные камни, однако при преобладании какого-то одного компонента говорят о холестериновых, пигментных или известковых конкрементах.

Выделяют три основные причины их образования: нарушение физико-химического баланса состава желчи, воспалительные изменения эпителия желчного пузыря и застой желчи.

Нарушение физико-химического баланса состава желчи.

При желчнокаменной болезни происходит изменение нормального содержания в желчи холестерина, лецитина, солей желчных кислот. Мицеллярные структуры, состоящие из желчных кислот и лецитина, способствуют растворению холестерина в желчи, который входит в состав мицелл. В мицеллярных структурах всегда имеется определённый запас растворимости холестерина. Когда количество холестерина желчи превышает границы его растворимости, желчь становится пересыщенной холестерином, и он начинает кристаллизоваться и выпадать в осадок. Литогенность желчи характеризуется индексом литогенности, который определяется отношением количества холестерина, находящегося в данной желчи к количеству холестерина, которое может быть растворено при данном соотношении желчных кислот, лецитина, холестерина.

Желчь становится литогенной при следующих изменениях соотношения её компонентов:

1) увеличение концентрации холестерина (гиперхолестеринемия)

2) уменьшение концентрации фосфолипидов

3) уменьшение концентрации желчных кислот.

Причины, приводящие к уменьшению поступления желчных кислот в желчь, можно разделить на три группы:

1) Уменьшение синтеза желчных кислот и нарушение механизмов обратной связи, а также механизмов, регулирующих синтез желчных кислот: нарушение функции печени, приём гормональных препаратов (кортикостероиды, оральные контрацептивы и др.), беременность, повышение уровня эстрогенных гормонов, отравления гепатотоксичными ядами.

2) Нарушение энтерогепатической циркуляции желчных кислот (значительные потери желчных кислот происходят при резекции дистального отдела тонкой кишки, заболеваниях тонкой кишки).

3) Дренирование желчных кислот из желчного пузыря, что наблюдается при атонии желчного пузыря, продолжительном голодании.

Застой желчи

Нарушение координированной работы сфинктеров желчевыводящих путей вызывает различные по характеру дискинезии. Выделяют гипертонические и гипотонические дискинезии желчевыводящих протоков и желчного пузыря.

При гипертонических формах дискинезий происходит повышение тонуса сфинктеров. Спазм в общей части сфинктера Одди вызывает гипертензию в протоках и в желчном пузыре.

При гипотонических формах дискинезии происходит расслабление сфинктера Одди с последующим рефлюксом содержимого двенадцатиперстной кишки в желчные протоки, при этом происходит инфицирование протоков. При дискинезии происходит нарушение эвакуации желчи из желчного пузыря и протоков, что является предрасполагающим фактором для камнеобразования.

Инфекции желчных путей

Существенное значение в процессе кристаллизации холестерина и последующем росте конкрементов имеет состояние слизистой оболочки желчного пузыря, осуществляющей селективный обмен неорганических и органических ионов, а также моторно-эвакуационную функцию, при нарушении которой снижается турбулентность желчетока и создаются условия для задержки кристаллов. В результате воспаления в просвет пузыря попадают микрочастицы, которые являются матрицей для отложения на них кристаллов вещества, находящегося в перенасыщенном растворе.

Механизмы образования пигментных желчных камней

Пигментные камни могут образовываться при нескольких состояниях:

· При поражении печени из неё выделяется желчь, содержащая пигменты ненормального строения. Последние выпадают в осадок, что случается при циррозе печени.

· При выделении пигментов нормального строения, но в чрезмерном количестве – большем, чем может раствориться в данном объёме желчи.

· При превращении в желчи нормальных экскретируемых пигментов в нерастворимые соединения, что может происходить под влиянием патологических процессов в желчных путях.

Много неясного остаётся в вопросе о первичности пускового механизма холелитиаза. В последнее время, несмотря на многочисленные подтверждения гипотезы метаболических нарушений желчеобразования, вновь стала подчёркиваться роль местных, внепечёночных факторов литогенеза. Показано, что снижение энзиматозной конверсии холестерина, изменение состава и пула желчных кислот, секреция дефектных везикул из-за недостатка включения в них фосфолипидов являются важными, но не основными причинами развития холелитиаза, поскольку ускорение процессов нуклеации, закономерно проявляется в пузырной, а не в печёночной желчи. Наиболее вероятным фактором повышения деятельности активаторов и угнетения активности ингибиторов нуклеации в пузырной желчи является воспалительный процесс в желчном пузыре и связанные с ним гиперсекреция гликопротеидов и белка, продуктов протеолиза и пероксидации липидов, лейкотриены, а также нарушение обменной функции желчного пузыря.

Судя по экспериментальным данным, при любых способах индукции холелитиаза камнеобразование происходит на фоне указанных морфологических изменений в стенке желчного пузыря.

ЛЕЧЕНИЕ

консервативную терапию включает :

¨ Соблюдение диеты в пределах 5-го стола, а именно ограничение употребления продуктов, усиливающих секреторную активность желудка, поджелудочной железы, желчеотделения;

¨ Приём холинолитических спазмолитических средств (No-Spa, Baralgin, Спазмогард, Спазмалгин, Папаверин, Платифиллин);

¨ Средств, регулирующих перистальтику желудочно-кишечного тракта, таких как Церукал, Реглан;

¨ Для уменьшения болей применяют болеутоляющие средства: ненаркотические анальгетики и спазмоанальгетики (анальгин, баралгин, и так далее).

¨ Sol. Papaverini hydrochloridi- 2.0 ml X 3 раза в день внутримышечно

¨ Sol. "No-Spa" - 2.0 ml X 3 раза в день внутримышечно

¨ Ampicillini - 1.0 ml X 4 раза в день внутримышечно

¨ Vicasoli- 1.0 ml X 3 раза в день внутримышечно

¨ Gastrocepini - 2.0 ml X 2 раза в день внутримышечно

¨ Tab. Maninili – по 2 таблетки 2 раза в день

¨ Sol. NaCl 0.9% - 500.0 ml

Sol. Ac. Ascorbinici 5% - 5.0 ml

Cocarboxilasae – 150.0 mg

Оперативное

Предоперационный эпикриз:

Бальная поступила в экстренном порядке с жалобами на боли в правом подреберье, эригастрий, сухость во рту, тошнота, рвота, общая слабость.

Обследована по данным УЗИ: Желчный пузырь: После приема пищи увеличивается до 100*36 мм., стенка утолщена до 4м.. в полости конкременты до 14 мм. Один из которых фиксирован в устье. ОЖП не расширенна.

Выставлен клинический диагноз: Желчнокаменная болезнь. Острый холецистит.

В связи с наличием в анамнезе приступов болей в правом подреберье во время приема пищи, наличие признаков хрон. холецистита с целью профилактики возможных осложнений и санаций желчевыводящих путей больной показана оперативное лечение. Планируется лапараскопическая холецистэктомия. Больная на операцию согласна, возможность конверсии предупреждена.

Группа крови: А(II) Rh+ Леч. Врач: Н.Протокол операций №255.

Ф.И.О:Сальманова Альфира Фазаловна.

Возраст: 48 лет. № ист.бол.:22540.

Диагноз: Желчнокаменная болезнь. Острый холецистит.

Операция: Лапараскопическая холецистоэктомия.Дренирование брюшной полости.

Хирурги: Тимербуллатов М.В., Гарифуллин.

Анестезиолог: О/с: Дата:. Начало операций:9:40 . Продолжительность:25минут.

Под эндотрахеальным обезболиванием после обработки операционного поля, троакарный лапароцентез введен в пупочную область. При помощи инсуфлятора произведен напряженный карбоксиперитонеум. В брюшную полость введен видеолапараскоп и манипуляционные троакары в 4 стандартных точках. При ревизии органов брюшной полости выявлено что печень не увеличен, однородная, желчный пузырь 8*4*4см не увеличен стенка до 4мм.с признаками хронического воспаления. Желчный пузырь выделен из сращений, идентифицированы элементы треугольника Кало, раздельно выделены пузырный проток и артерий сшиты, отсечены. Произведена холецистоэктомия от шейки с коагуляционным гемостазом ложа желчного пузыря. Желчный пузырь эвакуирован из эпигастрального доступа. Подпеченочное пространство санировано и дренировано трубчатым дренажем. Контроль на гемостаз. Швы на рану. Асептическая повязка. Макропрепарат - желчный пузырь содержит конкременты 2,5*10мм., отправлен на гистологическое исследование.

ДНЕВНИК

ДАТА

Состояние больной

Общее состояние относительно удовлетворительное, жалобы на слабость, дыхание везикулярное. Язык суховатый облажен белым налетом, живот мягкий, не вздут безболезненен, диурез не нарушен, стул оформленный.

Больной после операций, состояние соответствует проведенной операций, сознание ясно, жалобы на боли в ране, слабость, диспепсий нет дыхание и гемодинамика удовлетворительна, живот мягкий, не вздут

Больную беспокоят малоинтенсивные боли в эпигастрии и правом подреберье, температура – 36,8°С. Стула не было. Мочеиспускание не нарушено.

Объективно: состояние больной на данный момент средней тяжести. В лёгких везикулярное дыхание, пульс – 78 ударов в минуту, симметричен, правильного ритма. АД – 130/80 мм рт. ст. Язык влажный, обложен беловатым налётом. Живот умеренно вздут, в акте дыхания не участвует. Защитного напряжения мышц не выявляется. Желчный пузырь не пальпируется, симптом Щёткина Блюмберга отрицательный.

Куратор – Заликин М.А.

Состояние больной за истекший период улучшилось. Боли больную больше не беспокоят на протяжении последних 2-х дней. Температура – 36,7°С. Стул нормальный. Мочеиспускание не нарушено.

Объективно: состояние больной на данный момент удовлетворительное. В лёгких везикулярное дыхание, пульс – 80 ударов в минуту, симметричен, правильного ритма. АД – 130/80 мм рт. ст. Язык влажный, обложен беловатым налётом. Живот умеренно вздут, в акте дыхания не участвует. Защитного напряжения мышц не выявляется. Желчный пузырь не пальпируется, симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный.

Куратор – Заликин М.А.

ПРОГНОЗ

Прогноз для здоровья: выздоровление

Прогноз для жизни: благоприятный.

Прогноз для работы: работоспособна.

ЭПИКРИЗ

Этапный: продолжение лечения в ГКБ №21 в 1 хирургическом отделений.

ТЕМПЕРАТУРНЫЙ ЛИСТ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Диагностика болезней внутренних органов. Том 1. А.Н. Окоров. Минск2001год.

2. Пропедевтика внутренних болезней. В.Х.Василенко. Москва «Медицина» 1983 год.

3. Клинические классификации заболеваний внутренних органов. БГМУ. Уфа 1996 год.

4. Лекарственные средства. М.Д.Машковский. Москва «Медицина» 1986 год.

5. Фармакология. Д.А.Харкевич. Москва 2001 год.

6.Хирургические болезни Кузин М. И. Москва 2000 год

7.Родионов В. В., Филимонов М. И., Могучев В. М. Калькулёзный холецистит. – М.: Медицина, 1991. – 320 с.

8.Шапошников А. В. Холецистит. Патогенез, диагностика и хирургическое лечение. – Издательство Ростовского университета, 1984. – 224 с.

9.Мовчун А. А., Колосс О. Е., Оппель Т. А., Абдуллаева У.А. Хирургическое лечение хронического калькулёзного холецистита и его осложнений. – Хирургия, 1998, №1, с.8 .

Г. Панчев, Бр. Братанов, А. Ангелов

ВРОЖДЕННЫЕ АНОМАЛИИ

Кистозное расширение ductus choledochus Характерным является локальное расширение канала в верхней или средней трети, как Правило, желчный пузырь не поражается В основе этой аномалии лежит врожденный дефект в стенке канала (отсутствие эластических волокон или интрамуральных ганглиев, инфекции в стенке канала и др)

Клиника Она характеризуется тремя основными признаками боли и опухолевидное образование в животе и интермиттирующая желтуха. У детей отмечается преимущественно желтуха, ахолические испражнения и темная моча

Размеры опухолевидного образования бывают разными. В случаях излияния желчи в кишечник или при дуоденальном зондировании они уменьшаются Для этого заболевания характерно хронически-рецидивирующее течение - светлые промежутки, которые чередуются с одним или несколькими упомянутыми признаками

Венозная холангиография не всегда дает положительный результат дополнительно используются эхографии, эндоскопия, ретроградная холангиография, пробная лапаротомия с трансвезикальной холангиографией

Лечение - иссечение участка с кистозным расширением

Прогноз. При отсутствии оперативного вмешательства развивается билиарный цирроз

ДИСКИНЕЗИИ ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ

Дискинезии представляют собой функциональные нарушения тонуса и эвакуационной функции стенок желчного пузыря и желчных путей. Различают две формы таких нарушений гипертоническая и гипотоническая

Гипертоническая дискинезия возникает в результате спазма сфинктера Одди и повышения тонуса желчного пузыря, гипотоническая дискинезия является следствием сниженного тонуса желчных путей Эта форма встречается чаше

При гипертонической форме основным симптомом являются боли в животе, имеющие приступообразный характер Приступы сопровождаются тошнотой, рвотой, ощущением тяжести

При гипотонической форме боли тупые, постоянные, локализированные в правом подреберье. При сильной атонии и увеличении желчного пузыря его можно прощупать

При гипертонической форме дуоденальное зондирование чаще бывает безуспешным (отрицагетьный пузырный рефлекс) или желчь начинает выделяться через 2-3 ч, следует предварительно за 2-3 дня до исследования назначить спазмолитические средства (атропин или белладонну) Полученная желчь представляет собой небольшое количество темной, концентрированной (спастический холестаз) жидкости

При гипотонической форме пузырный рефлекс наступает быстро - после 5- 10 -ти минут. Отделяется большое количество концентрированной темной желчи (атонический холестаз).

Клинику дискинезии трудно отличить от клиники воспалительных заболеваний желчных путей, так как нередко они возникают именно на почве последних. Уточнение диагноза производится на основании следующих признаков, характерных для дискинезии отсутствие повышения температуры, чувствительности брюшной стенки, изменений в картине крови, воспалительных элементов в полученной желчи и данных холецистографии (небольшой желчный пузырь при гипертонической форме и большой расслабленный - при гипотонической).

Диагноз дискинезии ставится только тогда, когда исключаются все заболевания, которые вызывают боли в животе. Лечение заключается в применении седативных средств.

ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ

Они встречаются в 8-10% у детей старше 8-ми лет, имеющих желудочно-кишечные заболевания. При этом девочки болеют в 3-5 раз чаще, чем мальчики. Желчнокаменная болезнь встречается исключительно редко. Воспалительный процесс редко поражает изолированно только желчный пузырь или остальные желчные пути. Преобладают хронические воспалительные процессы.

Этиология. Наиболее часто возбудителями являются стафилококки и Е. coli ; реже изолируются стрептококки, энтерококки, сальмонеллы и шигеллы. Большое число инфекционных заболеваний (шигеллез, сальмонеллез, вирусный гепатит, брюшной тиф, скарлатина, энтероколит, аппендицит и др.) приводит к вторичному заболеванию желчных путей. Нередко острые или хронические очаговые инфекции (ангины, фарингиты, аденоиды, воспаления придаточных пазух, кариозные зубы и др.) вызывают или сопутствуют воспалительным процессам в желчных путях.

Инфекция попадает по восходящему пути из двенадцатиперстной кишки по желчному протоку, по лимфатическому пути - от соседних органов, а по гематогенному через v . portae или a . hepatica .

Следовательно, патогенез холепатий можно представить таким образом: под влиянием различных моментов наступают дискинезии желчных путей, которые приводят к застою, сгущению и изменению состава желчи; застой и замедленный отток желчи благоприятствуют попаданию и размножению патогенных микроорганизмов и возникновению воспалительных изменений.

ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ

В детском возрасте это заболевание встречается редко. Преобладают катаральные формы; случаи гнойного, флегмонозного и гангренозного холецистита в детском возрасте единичны.

Клиника. Заболевание протекает в виде острого живота: сильные боли, локализующиеся в правом подреберье, реже в эпигастрии или около пупка, а иногда носят диффузный характер. Боли иррадиируют в правое плечо, правую лопатку или правую лобковую область. Они сопровождаются чувством тяжести, тошнотой, рвотой. Температура повышается до 39-40°С. Общее состояние ребенка тяжелое, он постоянно меняет положение, чтобы облегчить боли; при положении на правом боку боли усиливаются, но успокаиваются, когда ребенок подтягивает колени к животу. Слизистая полость рта и язык сухие, ощущается неприятный запах изо рта. Живот вздут, слабо или вообще не участвует в дыхании. Пальпаторно отмечается напряженность брюшной стенки и сильная болезненность в глубине живота. Печень увеличена и болезненна. Желчный пузырь прощупывается редко. Отмечается задержка стула и газов.

В картине крови обнаруживается лейкоцитоз и полинуклеоз со сдвигом влево. СОЭ ускорена. В моче устанавливается белок и увеличение содержания уробилиногена.

Диагноз. Диагностическую ценность имеет симптом Мерфи: пальцы, поставленные непосредственно к правой реберной дуге в области желчного пузыря, при глубоком вдохе ребенка ощущают спустившуюся вниз печень и желчный пузырь, при этом ребенок получает сильную боль, которая на миг останавливает дыхание; симптом Боаса - болезненность при нажатии справа к VIII-X грудному позвонку; симптом Ортнера - болезненность при постукивании по правой реберной дуге.

Дифференциальный диагноз. Учитывается возможность острого аппендицита, перитонита, инвагинации, нагноившейся кисты желчного протока и др.

Лечение. Строгий постельный режим. При катаральных формах - антибиотики широкого спектра действия, а при гнойных и гангренозных - оперативное вмешательство (холецистэктомия).

Прогноз и развитие. Острый катаральный холецистит имеет доброкачественное течение. Боли и другие симптомы постепенно ослабевают и исчезают через 7- 10 дней. Очень редко на этом фоне развивается гангренозный холецистит с перфорацией и последующим развитием гнойного билиозного перитонита. Очень часто (около 60%) острый катаральный холецистит является началом хронически рецидивирующего холецистита.

Хронически рецидивирующий холецистит

Встречается более часто, чем острый, обычно является следствием острого катарального холецистита, но может возникать и самостоятельно.

Клиника. Заболевание длительное время протекает скрыто, латентно, без особой симптоматики. Позднее (после 2-3-х лет) начинают развиваться явления астении и интоксикации: субфебрилитет, вялость, раздражительность, быстрая утомляемость, плохое настроение, неспокойный сон, головная боль, отсутствие аппетита. Это признаки так наз. латентного хронического холецистита, который характерен для раннего детского возраста. Заболевание выражается только в появлении болей в животе, которые локализуются в правом подреберье или имеют диффузный характер. Они могут быть постоянными, тупыми или средне интенсивными, приступообразными (продолжаются минуты или часы), могут повторяться в течение недель. Им могут предшествовать или сопровождать их чувство тяжести и распирания в эпигастрии. Больной отказывается от еды. у него наступает рвота, запор или неустойчивый стул, обильное газообразование. При тяжелых приступах температура повышается, но, как правило, наблюдается субфебрильная или даже нормальная температура. Объективно желтушное окрашивание склер и кожи устанавливается исключительно редко, отмечается увеличение печени с легкой болезненностью. Живот вздут, имеется слабая болезненность при пальпации в правом подреберье, однако все же ребенок допускает глубокую пальпацию. Во время болевого приступа лицо ребенка бледное, а при повышенной температуре - красное. Отмечается ряд нервно-вегетативных проявлений: сильная головная боль, потение, красный дермографизм, расширение или сужение зрачков, аритмия, понижение артериального давления.

Картина крови отражает незначительный лейкоцитоз или нормоцитоз со слабым полинуклеозом и повышенной СОЭ. В моче имеется белок (следы) и слабое увеличение содержания уробилиногена.

Диагноз вначале связан с известными трудностями. Дискинезии исключаются на основании данных дуоденального зондирования - желчь мутная с обильным содержанием слизи, лейкоцитов, бактерий.

Лечение. Наиболее соответствующая диета - 5-й стол (по Певзнеру). Следует избегать жирных и раздражающих видов пищи (яичный желток, рыба, шоколад, пикантные приправы и др.). Даются в достаточном количестве белки, растительные жиры, углеводы, овощи и фрукты. Применяются жиро- и водорастворимые витамины, а при обострении - антибиотики. Во внеприступном периоде - бальнеолечение, физиопроцедуры, лечебная физкультура (ограничивать игры детей не следует).

Прогноз благоприятный. При большей продолжительности заболевания развиваются деструктивные процессы в стенках желчного пузыря, которые приводят к склерозу и деформации, а также и развитию спаек с прилежащими тканями (перихолецистит).

ХОЛАНГИТЫ

В понятие холангиты включается воспалительный процесс во внутрипеченочных и внепеченочных желчных путях. Они сочетаюся с холециститом (холецистохолангиты) или развиваются самостоятельно при проникании инфекции по восходящему пути.

Острый холангит

Клиника. Характеризуется внезапным ухудшением общего состояния, быстрым повышением температуры до высоких уровней, сопровождающимся лихорадочным состоянием, дрожью, потением; ощущается тяжесть, иногда рвота, неприятное чувство сдавления, тупые или коликообразные боли в правом подреберье. Такие приступы повторяются по нескольку раз в день. Печень увеличивается еще в первые дни и прощупывается на 2-4 см из под реберной дуги; она плотная, безболезненная. Может появиться желтуха, которая указывает на вовлечение в процесс печеночной паренхимы.

Отмечается умеренный лейкоцитоз с полинуклеозом и сдвигом влево, СОЭ ускорена. В моче повышен уровень уробилиногена, а при желтухе устанавливается и наличие билирубина. Дуоденальное зондирование является важным исследованием для доказательства острого холангита и дифференцирования его с острым холециститом: наличие воспалительных элементов в порции А и С и отсутствие таковых в пузырной желчи (порция В).

В сыворотке резко повышается уровень экскреторных энзимов (щелочной фосфатазы).

Лечение направлено на устранение инфекции (тетрациклин, ампицилллин) и улучшения оттока желчи (желчегонные).

Прогноз и течение. Катаральный холангит обычно заканчивается выздоровлением и лишь в части случаев переходит в хронический. Гнойные формы часто приводят к изменениям внепеченочных желчных путей (стенозы, искривления, перегибы), которые замедляют выздоровление.

ХРОНИЧЕСКИЙ ХОЛЕЦИСТОХОЛАНГИТ

Заболевание представляет собой хронически рецидивирующее воспаление желчного пузыря и желчных путей. Вызывается, как правило, условно-патогенной флорой: Е. coli . стрептококками, стафилококками, реже энтерококками, В. Proteus и др. Этиологическая роль лямблий до сих пор еще не доказана.

Клиника. Она очень разнообразна и характеризуется продолжительным течением с перемежающимися обострениями. У большей части детей заболевание может протекать латентно. Спустя известное время отмечается синдром интоксикации и нервно-вегетативные реакции: головная боль, вялость или раздражительность, плохое настроение, слабость, бессонница, головокружение, снижение аппетита, тяжесть в эпигастральной области, тошнота, реже рвота, запор. Повышается температура. При такой клинической картине часто ставится диагноз туберкулезной или тонзиллогенной интоксикации, анемии и неврастении и др. Только появление болей в правом подреберье направляет внимание врача к заболеванию желчных путей. Наступает обострение и боли принимают различный характер, иногда в виде колик, причем они отличаются различной продолжительностью - 1-3 дня. Обычно боли тупые и неясные.

Печень прощупывается на 2-3 см из-под реберной дуги, слегка болезненная, гладкая. Отмечаются отчетливые симптомы Мерфи, Ортнера и др. Появление желтухи - симптом редкий. Спленомегалия чаще всего не устанавливается.

В грудном и ясельном возрасте клиническая картина проявляется субфебрильной температурой, потерей аппетита, частыми рвотами, беспокойством, плохим физическим развитием (латентная форма).

Во время обострения отмечается незначительный лейкоцитоз с умеренным полинуклеозом и ускоренной в средней степени СОЭ. Часто в моче обнаруживается увеличение уробилиногена.

Биохимические исследования крови, как правило, не дают отклонений от нормы, за исключением легко выраженного холестатического синдрома, характеризующегося повышенными уровнями билирубина, холестерола, липидов, щелочной фосфатазы и др., и мезенхимального воспаления - удлиненная полоска Вельтмана, положительная тимоловая проба и изменения в протеинограмме.

Диагноз. Для постановки окончательного диагноза важны результаты дуоденального зондирования - патологические изменения в порциях В и С. Холецистография и холангиография способствуют установлению дискинезических проявлений или анатомических аномалий, которые являются предрасполагающим фактором для возникновения хронического холецистохолангита.

дифференциальный диагноз. Принимается во внимание гастродуоденит, язвенная болезнь, хронический панкреатит и др.

Лечение. Во время обострения ребенок должен соблюдать постельный режим. Диетическое питание является полноценным с ограничением копченостей, жареных блюд, консервированных продуктов, яичного желтка, шоколада, какао, цитрусовых, клубники и др. В рацион включаются растительные масла. Рекомендуются овощи и фрукты. Прописываются поливитамины. При данных, указывающих на дискинезии желчных путей, применяются желчегонные. При обострении показаны антибиотики, которые выводятся преимущественно желчными путями. Их следует сопоставлять с антибиотикограммой желчного пузыря (гентамицин, хлорнитромицин, тетрациклин, ампициллин и др.); уместно чередовать их с химиотерапевтическими препаратами (нитрофураны).

При затихании острых процессов назначаются физиотерапевтические процедуры (парафин, ультратерм) на область печени, минеральные воды, лечебная физкультура, а позднее подвижный режим (игры, прогулки, умеренные занятия спортом).

Прогноз. При своевременном комплексном лечении прогноз благоприятен.

Профилактика состоит в правильном режиме питания, в предохранения от инфекционных и особенно острых кишечных заболеваний, в достаточной физической нагрузке, в санировании очаговых инфекций (тонзиллит, придаточные полости носа, испорченные зубы).

ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ

В детском возрасте это заболевание встречается очень редко. Локализуется преимущественно в желчном пузыре.

Патогенез. Дискинезии, врожденные аномалии, некоторые конституциональные черты (ожирение, экссудативный диатез и др.) являются предрасполагающими факторами к образованию камней. Этому способствуют три условия: застой желчи, холестеринемия и воспалительный процесс в желчных путях.

В зависимости от состава различают три вида камней: I) холестероловые - с небольшим содержанием кальция и билирубина; 2) билирубиновые с малым содержанием кальция и холестерола (при хронических гемолитических анемиях) и 3) смешанные - содержащие холестерол и билирубин.

Клиника. В детском возрасте заболевание протекает очень разнообразно. В одних случаях латентно: капризный аппетит, неясные слабые жалобы в верхней части живота, чувство тяжести, отрыжки, горький вкус во рту, неустойчивый характер стула. Диагноз ставится путем исключения других заболеваний и на основании данных холецистографии. В других случаях желчнокаменная болезнь проявляется типичными кризами. Внезапное появление острых сильных болей в правом подреберье или в эпигастрии, которые затем разливаются по всему животу или иррадиируют к правому плечу, правой лопатке или правой стороне шеи. Боли могут продолжаться от нескольких минут до нескольких часов. Они сопровождаются тошнотой, рвотой. Во время приступов температура повышается, учащается дыхание и замедляется пульс (вагус-феномен), живот вздут, устанавливается напряжение брюшной стенки в правом подреберье с локализацией болезненности в том же участке. Иногда прощупывается растянутый желчный пузырь.

В трети случаев дети жалуются на интермиттирующие боли живота с различной локализацией, но все же чаще в эпигастральной области и правом подреберье. Отмечается слабо выраженный синдром верхнедиспептических расстройств (чувство тяжести, отрыжки, сухость во рту, редко рвота). Аппетит обычно сохранен. Как правило, боли возникают вскоре после приема пищи (от 5 до 30 мин) без связи с употреблением жирной пищи и жареных блюд.

При дуоденальном зондировании в желчи из желчного пузыря устанавливаются холестероловые кристаллы, иногда желчный песок или желчные камни малых размеров.

При закупорке камнем желчного протока развивается холестатическая желтуха с бесцветными испражнениями и темной мочей. В крови увеличивается содержание прямого билирубина, липидов, холестерола и щелочной фосфатазы. В моче имеется билирубин, но отсутствует уробилиноген. Дуоденальное зондирование не удается. Диагноз уточняется путем холецистографии.

Дифференциальный диагноз. Желчнокаменная болезнь трудно дифферренцируется с острым холециститом, дискинезией желчных путей. Дифференциальный диагноз включает язвенную болезнь, острый аппендицит, правостороннюю почечную колику и др.

Лечение. При наличии желчнокаменного криза показаны спазмолитические препараты, водно-солевая реанимация и др. При закупорке желчных путей требуется оперативное вмешательство.

Прогноз зависит от тяжести воспалительных изменений в желчных путях - они поддерживают образование камней. Маленький камень может самопроизвольно выйти по желчным путям, и его обнаруживают спустя I-2 дня в испражнениях. Иногда после продолжительного стояния камня в протоке образуются свищи между желчным пузырем и двенадцатиперстной кишкой, поперечно-ободочной кишкой, панкреатическим протоком поджелудочной железы и др. Перфорация с последующим билиарным перитонитом встречается редко.

Основные принципы профилактики желчнокаменной болезни совпадают с таковыми при дискинезиях желчных путей и холецистохолангитах.

Клиническая педиатрия Под редакцией проф. Бр. Братанова

Дифференциальная диагностика желчнокаменной болезни встречает большие трудности при разграничении с некаменным холециститом, поскольку в большинстве случаев холецистит сочетается с холелитиазом, и правильнее в таких случаях говорить о калькулезном холецистите. Обычно возникает только вопрос, о целесообразности оперативного лечения. При остром холецистите большинство хирургов настаивают на срочной операции. При неосложненном холели-тиазе желчной колике не предшествуют диспепсические явления; желчная колика проходит внезапно, после чего больные сразу же испытывают не только значительное облегчение, но обычно чувствуют себя здоровыми. Печень и желчный пузырь при пальпации безболезненны, обычно не остается "температурного хвоста", нет "элементов воспаления" в дуоденальном содержимом. Большое значение имеет метод контрастной холецистографии.

При дискинезии желчных путей отмечается более четкая связь возникновения болевого синдрома с отрицательными эмоциями, отсутствие напряжения брюшной стенки во время желчной колики; диагноз подтверждают отрицательные результаты дуоденального зондирования и главным образом данные контрастной холецистографии, не выявляющей конкрементов.

Дифференциация холелитиаза с правосторонней почечной коликой в большинстве случаев не встречает особых затруднений. Характерна иррадиация боли: вверх - при желчной колике; вниз, в ногу, в пах, в половые органы - при почечной. Имеет значение наличие дизуриче-ских явлений при почечной колике, гематурии или эритроцитурии вслед за болевым приступом.

Иногда приходится дифференцировать желчнокаменную болезнь с язвенной болезнью при наличии атипичной боли, в частности с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Помимо анемнестических данных о язвенной болезни свидетельствуют и результаты глубокой пальпации, при которой часто определяется плотный, резко болезненный тяж - спазмированный пи-лородуоденальный участок. Диагноз подтверждается рентгенологически.

В отдельных случаях необходима дифференциация желчнокаменной болезни с панкреатитом. Локализация боли слева в надчревной области и слева от пупка с иррадиацией в сиину, в левую часть позвоночника, левую лопатку, левую половину плечевого пояса свойственна заболеваниям поджелудочной железы и обычно не наблюдается при желчнокаменной болезни. Имеет значение и повышенное содержание диастазы в моче.

Дифференциальная диагностика с острым аппендицитом в большинстве случаев не вызывает затруднений, однако в сомнительных случаях следует прибегнуть к операции (С.П. Федоров).

Наконец, в некоторых случаях диагностические затруднения возникают при дифференциации обтурационной желтухи при закупорке общего желчного протока камнем с механической желтухой при раке желчных путей и поджелудочной железы. Быстрое развитие желтухи, связь ее с предшествующим болевым синдромом, наличие, желчных колик в анамнезе свидетельствуют о желчнокаменной болезни, тогда как относительно медленное и постепенное развитие желтухи дает основание заподозрить злокачественную опухоль. Рентгенологически (при контрастной холеграфии) обнаруживаются, единичные или множественные камни. Реже тени конкрементов видны и на обзорной рентгенограмме.

ПОЧЕЧНАЯ КОЛИКА в отличие от острого холецистита характеризуется острым приступом болей в поясничной области с иррадиацией в паховую, бедро и дизурическими расстройствами. Температура остаётся в пределах нормы, отсутствует лейкоцитоз. Изменения со стороны брюшной полости при почечной колике наблюдаются редко. В тяжелых случаях почечной колики, особенно при камнях мочеточника, могут появиться вздутие живота, напряжение мышц передней брюшной стенки и повторные рвоты. В отличие от острого холецистита наблюдается положительный симптом Пастернацкого и отсутствуют симптомы раздражения брюшины.

При исследовании мочи находят эритроциты, лейкоциты, соли.

ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ при высокой локализации отростка может симулировать холецистит.

В отличие от острого аппендицита острый холецистит протекает с повторными рвотами желчью, характерной иррадиацией болей в область правой лопатки и плеча, правую надключичную область.

Диагноз облегчается при наличии в анамнезе больного указаний на холецистит или желчнокаменную болезнь. Острый аппендицит обычно характеризуется более тяжелым течением с быстрым развитием разлитого гнойного перитонита. Симптомы острого аппендицита. Нередко правильный диагноз ставят во время операции.

ПЕРФОРАТИВНАЯ ЯЗВА ЖЕЛУДКА И 12-ТИПЕСТНОЙ КИШКИ (главным образом прикрытые формы перфорации). Можно неправильно диагностировать как острый холецистит. Поэтому необходимо тщательно изучать анамнез у больных. Для острого холецистита, в отличие от перфоративной язвы, характерно отсутствие язвенного анамнеза, наличие указаний на ранее перенесённые приступы желчнокаменной болезни.

Острый холецистит протекает с повторными рвотами, характерной иррадиацией болей, повышенной температурой и лейкоцитозом, что не характерно для перфорации язвы (триада симптомов).

Прикрытые перфорации протекают с острым началом и выраженным напряжением мышц передней брюшной стенки в первые часы после начала заболевания; нередко отмечаются локальные боли в правой подвздошной области вследствие затекания содержимого желудка и 12-ти перстной кишки, что не характерно для острого холецистита. Рентгенологическое исследование, ЭГДС, лапароскопия.

ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ в отличие от воспаления желчного пузыря протекает с быстро нарастающими симптомами интоксикации, тахикардией и парезом кишечника. Характерны боли в эпигастрии опоясывающего характера, сопровождающиеся частыми, иногда неукротимыми рвотами.

Диагноз облегчается при наличии повышенного содержания диастазы в моче и крови и гипергликемии, характерной для острого панкреатита. Симптомы панкреатита.

Дифференциальная диагностика представляет большие трудности (теория «единого канала»).

ДИСКИНЕЗИЯ ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ протекает с нормальной температурой, состояние больных удовлетворительное, отсутствует напряжение мышц передней брюшной стенки и симптомы раздражения брюшины. Анализ крови и мочи без изменений.

ЖЕЛЧНАЯ КОЛИКА в отличие от острого холецистита характеризуется острым приступом болей, без повышения температуры и лейкоцитоза. После приступа у больных обычно отсутствуют напряжение мышц передней брюшной стенки и симптомы раздражения брюшины, типичные для острого холецистита. Следует помнить о том, что после приступа желчной колики может развиться тяжелый острый холецистит, и, следовательно, понадобится хирургическое лечение.

В этих случаях после приступа желчной колики боли в правом подреберье остаются и состояние больных ухудшается. Отмечается повышение температуры, лейкоцитоз, напряжение мышц передней брюшной стенки и болезненность при пальпации в области правого подреберья.

ПРАВОСТОРОННЯЯ ПНЕВМОНИЯ.

ИНФАРКТ МИОКАРДА. Сердечная патология носит рефлекторный характер, и после излечения холецистита исчезает. Боли в области сердца при холецистите носят название холецистокардиального синдрома Боткина.

Дифференциальный диагноз между инфарктом миокарда и холециститом оказывается непростой задачей, когда наряду с симптомами острого холецистита имеются симптомы поражения сердечной мышцы и данные ЭКГ не позволяют исключить инфаркт. Большое значение имеет УЗИ и диагностическая лапароскопия, которая требует специального анестезиологического обеспечения и строго контролируемого пневмоперитонеума, чтобы ещё больше не затруднить работу сердца.

При наличии у больного холецистита, осложнённого желтухой, необходимо провести дифференциальную диагностику желтухи, которая характеризуется повышением уровня билирубина в крови. Выделяют три основных типа желтухи.

Гемолитическая (надпеченочная) желтуха возникает в результате интенсивного распада эритроцитов и чрезмерной выработки непрямого билирубина. Причина – гемолитическая анемия, связанная с гиперфункцией селезёнки при первичном и вторичном гиперспленизме. При этом печень не в состоянии пропустить большое количество билирубина через печеночную клетку (непрямой билирубин). Кожные покровы лимонно-желтого цвета, кожного зуда нет. Отмечается бледность в сочетании с желтухой. Печень не увеличена. Моча тёмного цвета, кал интенсивно окрашен. Имеется анемия, ретикулоцитоз.

Паренхиматозная (печеночная) желтуха – вирусный гепатит, цирроз печени, отравление некоторыми гепатотропными ядами (тетрахлорэтан, соединения мышьяка, фосфора). Наступает повреждение гепатоцита, уменьшается способность печеночных клеток связывать свободный билирубин и переводить его в прямой. Прямой билирубин лишь частично поступает в желчные капилляры, значительная его часть возвращается в кровь.

Заболевание имеет выраженный продромальный период в виде слабости, отсутствия аппетита, небольшой лихорадки. В правом подреберье имеются боли тупого характера. Печень увеличена и уплотнена. Кожные покровы шафраново-желтого цвета с рубиновым оттенком. В крови повышен уровень прямого и непрямого билирубина, аминотрансфераз, снижается концентрация протромбина. Кал окрашен. Но при тяжелом вирусном гепатите на высоте заболевания при значительном поражении печеночной клетки желчь может не поступать в кишечник, тогда кал будет ахоличным. При паренхиматозной желтухе зуд бывает небольшим.

Для уточнения диагноза УЗИ, лапароскопия.

Механическая желтуха (подпеченочная, обтурационная) развивается вследствие непроходимости желчевыводящих протоков и нарушения пассажа желчи в кишечник. Причина – конкременты в протоке, рак желчного пузыря с переходом на холедох, рак слизистой оболочки самого протока, БДС, головки поджелудочной железы, метастазы опухоли другой локализации в ворота печени или сдавление протоков опухолью желудка.

Редкие причины – рубцовые стриктуры протоков, аскариды в просвете протоков, перихоледохеальный лимфаденит, перевязка протоков во время операции.

Кожа имеет зелено-желтый, иногда желто-серый цвет. Устойчивый кожный зуд. Обтурация протоков приводит к желчной гипертензии, что неблагоприятно влияет на печеночную паренхиму. При присоединении холангита наблюдается лихорадка. Моча больного тёмного цвета, кал ахоличен. В крови – повышение содержания прямого билирубина. УЗИ. ЧПХ.

Осложнения холецистита

ХОЛЕДОХОЛИТИАЗ.

СТЕНОЗ БДС.

ХОЛАНГИТ – острое или хроническое воспаление желчных протоков. Представляет собой грозной осложнение, приводит к тяжелой интоксикации, желтухе, сепсису. Дезинтоксикация. Антибиотикотерапия.

ХОЛЕЦИСТОДУОДЕНАЛЬНЫЙ СВИЩ – приступ разрешается, однако рефлюкс содержимого кишки в желчный пузырь способствует продолжению явлений воспаления стенки пузыря. Камни в кишке – обтурационная кишечная непроходимость.

11. Лечение холецистита (схема)

КОНСЕРВАТИВНОЕ. Госпитализация в хирургическое отделение. Постельный режим. Исключение энтерального питания (минеральная вода). Холод на живот. Промывание желудка холодной водой. Инфузионная терапия. Спазмолитики. Анальгетики. Антигистаминные препараты. Если не снимается боль – промедол. Омнопон и морфин не следует назначать – вызывают спазм сфинктера Одди и Люткенса. Новокаиновая блокада круглой связки печени.

Обтурационный холецистит.

Последовательность развития местных изменений складывается из следующих компонентов:

1) обтурация пузырного протока;

2) резкое нарастание давления в желчном пузыре;

3) стаз в сосудах желчного пузыря;

4) бактериохолия;

5) деструкция стенки пузыря;

6) инфильтрат;

7) местный и разлитой перитонит.

Острый холецистит

Осложнённый Неосложнённый Консерв. лечение,

(желчная гипертензия) (простой) обследование

Обтурац. холецистит С гипертензией Плановая операция

протоков (ХЭ, ЛХЭ, МХЭ)

Деблокирование Водянка Деструктивный Стеноз БДС Холедо-

желчного пузыря ж. пузыря холецистит литиаз

Плановая операция Группа повыш. Срочная опе- Желтуха Холан-

(ХЭ) риска рация (ХЭ,ЛХЭ,МХЭ) гит

Предоперац. Деблокирование Операции в срочном по-

подготовка пузыря рядке (ХЭ, холедохоли-

тотомия,ПСП,Т-дренаж,

РПХГ, ЭПСТ, ЛХЭ, МХЭ

Процесс может развиваться в трёх направлениях:

1. Деблокировка пузыря. В этом случае лечение продолжают до полного исчезновения острых явлений, затем больного обследуют для выявления конкрементов, состояния желчного пузыря и т.д.

2. Водянка желчного пузыря – при маловирулентной инфекции или её отсутствии, при сохраненной способности стенки пузыря к дальнейшему растяжению. Боль и перифокальная реакция стихают. На протяжении длительного времени такой пузырь может не беспокоить, однако рано или поздно обострение происходит. Вследствие такой опасности водянка пузыря является прямым показанием к плановой операции.

3. Деструктивный холецистит. Если консервативное лечение не имеет успеха, деблокирования не произошло, а в выключенном желчном пузыре развивается инфекционный процесс, что проявляется повышением температуры тела, лейкоцитозом, появлением симптомов раздражения брюшины, то это означает начало деструктивного холецистита (флегмонозного или гангренозного). Процесс в этом случае становится неуправляемым и диктует принятия самых неотложных мер.

Если в течение 24 – 48 часов при продолжающейся консервативной терапии не происходит деблокирования пузыря, то необходимо констатировать наличие у больного деструктивного холецистита.

Лечение обтурационного холецистита (консервативное и хирурги-ческое).

ХИРУРГИЧЕСКОЕ.

По времени:

Экстренная операция – производится немедленно после поступления больного в стационар или после жизненно необходимой кратковременной подготовки, занимающей не более нескольких часов. Показание – перитонит.

Ранняя операция (24–72 часа) – при неэффективности консервативного лечения, а также в случаях холангита, механической желтухи без тенденции к их ликвидации, особенно у больных пожилого и старческого возраста;

Поздняя (плановая) – через 10–15 дней и позже после стихания острого холецистита.

1. Предоперационная подготовка.

2. Обезболивание.

3. Доступ. Разрезы Кохера, Федорова, Кера, Рио-Бранко, Срединная лапаротомия.

Все заболевания желчных путей разделяют на следующие группы:

1) дискинезии желчных путей;

2) воспалительные заболевания – холециститы, холангиты;

3) желчнокаменная болезнь;

4) билиарнокардиальный синдром;

5) постхолецистэктомический синдром;

6) опухоли желчных путей – доброкачественные и злокачественные.

Больные с заболеваниями желчных путей встречаются весьма часто. Их число возрастает и не менее чем в два раза превышает количество больных, страдающих язвенной болезнью.

9.1. Дискинсзии желчных путей – функциональные нарушения тонуса и моторики желчного пузыря и желчных путей. Различают гипертонически-гиперкинетическую, характеризующуюся гипертоническим состоянием желчного пузыря (обычно в сочетании с гипертонусом сфинктеров Люткенса и Одди), и гипотонически-гипокинетическую, для которой характерно гипотоническое состояние желчного пузыря и сфинктера Одди. Встречаются чаще у женщин. Гипертонически-гиперкинетическая дискинезия чаще выявляется в более молодом возрасте, а гипотонически-гипокинетическая – у астеников и у лиц старше 40 лет. Дискинезии желчных путей обусловлены в первую очередь нарушением нейрогуморальной регуляции, встречаются при неврозе, диэнцефальном синдроме, солярите, эндокринно-гормональных нарушениях (при гипо- и гипертиреозе, климаксе, недостаточной функции яичников, надпочечников и других эндокринных желез). Гипертонически-гиперкинетическая форма возникает рефлекторно (при язвенной болезни, колите, аппендиците, аднексите и т. д.), при нарушении выработки холецистокинина-панкреозимина слизистой оболочкой двенадцатиперстной кишки (атрофический дуоденит), после перенесенных тяжелых инфекционных заболеваний, вирусного гепатита, в связи с авитаминозом, недостаточным питанием, эндогенными и экзогенными интоксикациями, частым, но нерегулярным питанием, чрезмерным увлечением острыми блюдами, раздражающими слизистую оболочку пищеварительного тракта. Гипотонически-гипокинетическая форма дискинезий выявляется при выраженной астенической конституции, малоподвижном образе жизни, нерациональном питании с очень большими интервалами между приемами пищи. Помимо перечисленного дискинезии желчного пузыря и желчных путей сопутствуют органическим поражениям желчевыделительной системы (холециститы, холангиты, желчнокамснная болезнь и др.), паразитарные, глистные инвазии пищеварительного тракта.

Клиника .

Гипертонически-гиперкинетическая дискинезия желчных путей протекает с приступообразной болью в правом подреберье ноющего или схваткообразного характера, напоминающей приступы колики при желчнокаменной болезни. Возникновению приступов способствуют волнения, значительная нервно-психическая нагрузка, отрицательные эмоции, у женщин обострения могут быть связаны с менструальным циклом. Боль может иррадировать в правую лопатку, правое плечо, иногда в область сердца, сопровождаться общими вегетативными реакциями – резкой потливостью, бледностью, тошнотой, иногда головной болью, ощущением сердцебиения и т.д. Болевые приступы продолжаются от нескольких минут до нескольких дней; тупая давящая и ноющая боль в правом подреберье может сохраняться неделями, временами усиливаясь или затихая. В период болевого приступа живот не напряжен. Желтухи, лихорадочной реакции, лейкоцитоза и повышения СОЭ после приступа не наблюдается.

Гипотонически-гипокинетическая форма дискинезии проявляется в основном малоинтенсивной болью в правом подреберье, часто длительной. При пальпации выявляется небольшая болезненность в области желчного пузыря. Диагноз подтверждается многомоментным хромодиагностическим дуоденальным зондированием; при гипертонически-гиперкинетической форме дискинезии II фаза (закрытого сфинктера Одди) может быть удлинена, IV фаза (сокращения желчного пузыря) – укорочена. При гипотонически-гипокинетической форме дискинезии II фаза может отсутствовать (сфинктер Одди постоянно находится в расслабленном состоянии), IV фаза – задержана и удлинена; часто пузырный рефлекс удается получить только при введении достаточно сильного раздражителя (холецистокинина-панкреозимина). Пероральная холецисто- и внутривенная холеграфия, эхография, в более диагностически сложных случаях – компьютерная томография подтверждают функциональный характер заболевания. При гипертонически-гиперкинетической форме с помощью серийной рентгенографии определяется ускоренное и сильное сокращение желчного пузыря (более чем на 2 / 3 от первоначального объема) после введения стимулятора (двух яичных желтков), при гипотонически-гипокинетической форме желчный пузырь больших размеров, в ряде случаев – опущен, сокращается вяло (менее чем на 1 / 3 от исходного объема). Гипотоническое состояние сфинктера Одди иногда выявляется во время рентгенологического исследования двенадцатиперстной кишки (затекание контрастной массы через расслабленный сфинктер Одди в общий желчный проток). В последнее время стала применяться радиоизотопная холецистография. Течение обычно длительное с периодами обострений (провоцированными нередко эмоциональными стрессами, алиментарными нарушениями) и ремиссией.

Лечение . Регуляция режима питания, правильное чередование труда и отдыха, нормализация сна и других функций ЦНС (седативные препараты, транквилизаторы, физиотерапевтические процедуры).

При гипертонически-гиперкинетической форме в период обострения показана диета № 5, 5а и 2 – магниевая (с ограничением механических и химических пищевых раздражителей, жиров), спазмолитические и холинолитические средства, тепловые физиотерапевтические процедуры, минеральная вода низкой минерализации (славянская и смирновская, ессентуки № 4 и № 20, нарзан и др. обычно в горячем виде дробно, 5-6 приемов в день).

При гипотонически-гипокинетической дискинезии рекомендуются диета № 5, 15 или 3, психомоторные стимуляторы и аналептики (препараты стрихнина, кофеина и др.), лечебная физкультура и физиотерапевтические средства тонизирующего действия, повторные дуоденальные зондирования, закрытые тюбажи, курсовое лечение минеральной водой высокой минерализации типа ессентуки № 17, арзни, баталинская и др.; воду назначают в холодном или слегка подогретом виде по 200-250 мл 2-3 раза в день за 30-90 минут до еды.

При рефлекторных дискинезиях желчных путей ведущее значение имеет лечение основного заболевания.

9.2. Холецистит – воспалительное заболевание желчного пузыря. Холецистит бывает острым и хроническим (продолжительность болезни более 6 месяцев), бескаменным и калькулезным.

9.2.1. Острый холецистит (см. Синдром «острого живота» ).

9.2.2. Хронический холецистит может быть следствием не излеченного острого холецистита, но чаще развивается постепенно, как первично-хроническое заболевание. Хронический бескаменный холецистит нередко представляет собой начальную стадию калькулезного холецистита. Ведущую роль в развитии хронического холецистита играет инфекция, которая поступает в желчный пузырь из других очагов инфекции (хронический тонзиллит, пародонтоз, пиелит и др.) гематогенным (через печеночную артерию или портальную вену) или лимфогенным путем. Наиболее часто инфицирование желчи происходит восходящим путем из кишечника. В большинстве случаев возбудителями являются кишечная палочка, стрептококки, стафилококки, энтерококки, протей. Развитию и прогрессированию воспалительного процесса способствует снижение реактивности гепатобилиарной системы, несбалансированное питание, застой желчи в желчном пузыре, сенсибилизация организма, избыточная масса тела, запоры и др.

Клинические проявления хронического холецистита связаны с рядом факторов: интенсивностью и длительностью воспалительного процесса в желчном пузыре и внепеченочных желчных протоках, сопутствующими функциональными нарушениями желчевыделительной системы, вовлечением в патологический процесс других органов пищеварения. Ведущий клинический симптом – боль в правом подреберье и реже в эпигастрии, чаще ноющего характера, не достигающая большой интенсивности. Эквивалентом ее может быть тяжесть или жжение той же локализации. При наличии гипертонической дискинезии боль интенсивна, кратковременна, носит приступообразный характер. Причинами ее появления могут быть не только погрешности в диете (прием жирных и жареных блюд, холодных закусок, яиц, газированных напитков), но и эмоциональные перенапряжения. Если в первом случае боль связана с растяжением желчного пузыря, то во втором – со спазмом мускулатуры. Боль может быть и за счет перихолецистита. В таком случае она постоянная, распространенная (определяется во всей зоне правого подреберья), усиливается при поворотах и наклонах туловища. Может наблюдаться рвота c примесью желчи, горечь во рту и «горькая» отрыжка. При нарушении желчевыделения возможен кожный зуд. Кратковременная желтуха может иногда возникнуть при длительном спазме сфинктера Одди или за счет миграции камня в общий желчный проток и нарушения желчеоттока. Нередко появляются повышенная раздражительность, утомляемость, астенизация, снижение аппетита, изжога, отрыжка, метеоризм, запор, понос и др. При пальпации выявляется боль в правом подреберье (проекции желчного пузыря), положительные симптомы Грекова-Ортнера, Кера, Георгиевского-Мюсси (френикус-симптом), и др., определяются зоны повышенной кожной чувствительности (симптомы Йонаша, Боаса). В общем анализе крови – лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, увеличение СОЭ (более значительно при калькулезном холецистите). Однако хронический холецистит годами может протекать как вялотекущее заболевание с нормальной картиной периферической крови. Дуоденальное зондирование и исследование желчи: в пузырной порции (В) выявляются мутность, большое количество хлопьев, слущенный цилиндрический эпителий, слизь с наличием в ней лейкоцитов, имбибированных желчью, сдвиг рН в кислую сторону, повышение литогенных свойств и др. Весьма важное значение придается ультразвуковому (компьютерной томографии) и рентгенологическому (холецистохолангиография) исследованию желчепротоковой системы. С помощью этих методов возможно выявить деформацию, увеличение или уменьшение желчного пузыря, толщину стенки, спайки, расширение и сужение протоков, диагностировать камни в пузыре и протоках и др. Посев желчи помогает определить микрофлору и чувствительность ее к антибиотикам.

Лечение и профилактика . При обострении холецистита лечебные мероприятия направлены на ликвидацию воспалительного процесса, застоя желчи, обменных нарушений и дискинезий желчных путей. Больным назначают постельный или полупостельный режим (до исчезновения боли), щадящую диету (№ 5), постепенно расширяя ее по мере улучшения самочувствия, дробное питание.

При обострении бактериального холецистита показаны антибиотики (следует учитывать чувствительность микрофлоры желчи к антибиотикам), преимущественно широкого спектра действия (ампиокс по 1 г 4 раза в день внутримышечно или по 0,5 г внутрь 4-6 раз в день, диклоксациллин по 0,5-1 г 4 раза в день внутрь за час до еды или через 1,5 ч после приема пищи, цефобид по 1-2 г 2 раза в день, таривид по 1 таблетке – 0,2 г 2 раза в день, клафоран по 1 г 2 раза в день, уназин, состоящий из сульбактама и ампициллина, по 1,5 г 3 раза в день внутримышечно и др.), абактал, 0,8 г в сутки, бактрим или бисептол, по 2 таблетки 2 раза в день после еды и др. При лямблиозном холецистите назначают фуразолидон (по 0,1 г 3-4 раза в день), метронидазол (по 0,25 г 3 раза в день), фазижин (2 г в сутки). Курс лечения составляет 5-7 дней с последующим исследованием желчи. Антибактериальную терапию (курс 8-12 дней) сочетают с витаминами и желчегонными. Последние применяют в зависимости от типа сопутствующей дискинезии желчных путей. При дискинезии гипомоторного типа показаны холецистокинетики (сульфат магния, карловарская соль, ксилит, сорбит, оливковое масло, питуитрин, олиметин и др.), а при гипертонической дискинезии – холеретики (аллохол, хологон, холензим, оксафенамид, циквалон, танацехол, фламин, холосас и др.). Использовать холеретики нельзя при выраженном воспалительном процессе в желчепротоковой системе, гепатитах, а холекинетики – при дуоденальной и билиарной гипертензии, холлитиазе. Для устранения болевого синдрома парентерально вводят спазмолитические средства: папаверин (2 мл 2 % раствора), но-шпу (2 мл 2 % раствора), галидор (2 мл 2,5 % раствора), метоклопрамид (реглан, церукал) по 2 мл, атропин (1 мл 0,1 % раствора),метацин (2 мл 0,1 % раствора), платифиллин (2 мл 0,2 % раствора). При выраженном болевом синдроме одновременно вводят анальгин (2 мл 50 % раствора) или фортрал (1-2 мл 3 % раствора), промедол (1 мл 2 % раствора) или баралгин (5 мл внутривенно или внутримышечно), таламонал (2-4 мл в мышцу). Хорошее спазмолитическое действие на сфинктеры Люткинса и печеночно-поджелудочной ампулы (сфинктер Одди) оказывают препараты нитроглицеринового ряда (нитроглицерин по 1 капсуле или таблетке под язык). Перечисленные препараты назначают 3-4 раза в сутки и по мере уменьшения боли переходят на прием препаратов с аналогичным действием внутрь. Наличие литогенной желчи – показание для длительного применения лекарственных трав, обладающих желчегонным действием (бессмертник, зверобой, кукурузные рыльца, мята перечная, пижма, никодин и др.), гидрохо-леретиков (минеральные воды, карловарская соль, соляная кислота, салицилаты). При застойном желчном пузыре необходимо 1-2 раза в неделю делать лечебное дуоденальное зондирование или тюбажи. Для повышения тонуса желчного пузыря назначают настой корня женьшеня, радиолы розовой (золотой корень), элеутерококка, плодов лимонника китайского. После купирования активного воспалительного процесса с успехом используют физиотерапию: тепловые процедуры на область печени (грелка, аппликации парафина, озокерита, торфа), электрическое поле УВЧ, микроволновую терапию, синусоидальные модулированные токи, магнитотерапию, водолечение (хвойные, жемчужные, кислородные и другие ванны), ЛФК, иглорефлексотерапию. Больным с калькулезным холециститом показано оперативное лечение, появления осложнений ожидать не следует (механическая желтуха, холангит, эмпиема желчного пузыря, панкреатит, гепатит и др.). Развитие осложнений является абсолютным показанием для удаления желчного пузыря и конкрементов. В реабилитации больных большую роль играет санаторно-курортное лечение (санатории «Друскининкай», «Криница», «Поречье», «Нарочь», «Приднепровский» и др.).

9.3. Холангит – воспаление желчных протоков. Бывает острым и хроническим, первичным и вторичным. Значительно чаще встречается вторичный холангит. Причина холангита – бактериальная инфекция: кишечная палочка, стрептококки, стафилококки, энтерококки, анаэробные бактерии, простейшие, которые поступают в желчные протоки через кровеносное русло или восходящим путем из кишечника вследствие заброса содержимого из двенадцатиперстной кишки. Развитию воспалительного процесса способствует застой желчи (закупорка общего протока камнем, стриктура холедоха, сдавленно протока извне, головкой поджелудочной железы или увеличенными лимфатическими узлами и т.д.). Наиболее часто холангит осложняет течение калькулезного холецистита. По характеру процесса различают катаральные, гнойные и некротические холангиты.

Клиника холангита зависит от возбудителя заболевания и характера патологического процесса.

Острый холангит проявляется лихорадкой, ознобами, проливными потами, болью в правом подреберье, диспепсическими расстройствами, слабостью. В дальнейшем развивается гепатит, увеличивается печень, болезненная при пальпации. Вскоре присоединяется спленомегалия. Типично появление желтухи, лейкоцитоза с выраженным сдвигом лейкоцитарной формулы влево и увеличением СОЭ. Из порции С желчи в большинстве случаев высевают возбудителя болезни. Среди острых холангитов выделяют рецидивирующую форму (встречается при вентильном камне в терминальном отделе общего желчного протока) с периодическими ознобами и повышением температуры. У лиц пожилого возраста нередко развивается гнойный холангит, который может осложниться перитонитом, поддиафрагмальным абсцессом, эмпиемой плевры и печеночно-почечной недостаточностью.

Хронический холангит может развиться первично или быть следствием острого холангита. Выделяют латентную, рецидивирующую и септическую форму, а также первичный склерозирующий холангит. При латентной форме боли и болезненность в процессе пальпации в правом подреберье отсутствуют или выражены слабо. Наблюдаются слабость, временами субфебрильная температура, познабливание, иногда зуд, незначительный лейкоцитоз и повышенная СОЭ. Постепенно увеличивается печень, и на этом фоне может формироваться вторичный билиарный цирроз печени.

Для рецидивирующей формы свойственны периодически повторяющиеся болевые приступы с возрастанием температуры, ознобами, потливостью и другими проявлениями холангита.

Септическая форма хронического холангита встречается редко. Вызывает ее зеленящий стрептококк. Болезнь протекает тяжело, сопровождается бактериемией, увеличением селезенки, поражением почек.

Первичный склерозирующий (стенозирующий) холангит. Причины его развития полностью не изучены. В одних случаях чаще поражаются преимущественно внепеченочные желчные протоки, в других – внутрипеченочные. Основные симптомы – желтуха и кожный зуд. В поздних стадиях выявляются признаки билиарного цирроза печени.

Диагноз верифицируется по изменению картины крови (умеренный лейкоцитоз, увеличенная СОЭ, иногда токсическая зернистость нейтрофилов), обнаружению воспалительных элементов и микробов в порции С желчи, данным рентгенологического, ультразвукового и других исследований гепатобилиарной системы. Решающее значение в постановке диагноза имеют холангиография и холедохоскопия.

Лечение . Активная антибактериальная терапия (ампиокс, диклоксациллин, офлоксацин, клафоран и др., см. Лечение холецистита ) с учетом чувствительности к ним микрофлоры, гипербарическую оксигенацию, детоксикацию, витамины и др., а при непроходимости желчных путей – хирургическое лечение. При хроническом холангите, кроме антибактериальной терапии, применяют спазмолитики, желчегонные, тюбажи, поливитаминные препараты, а при холестазе с зудом – сорбенты желчных кислот (холестирамин, билигнин, энтеродез и др.).

9.4. Желчнокаменная болезнь (ЖКБ). Это заболевание гепатобилиарной системы с образованием желчных камней в желчном пузыре, а иногда и в желчных протоках. Болезнь развивается в результате действия ряда факторов: застоя желчи в результате редкого приема пищи, метаболических нарушений, изменения структуры желчи (дисхолия), инфекционно-воспалительных и дистрофических процессов в гепатоби-лиарной системе, гиподинамии, избыточного потребления животных жиров и мяса, расстройств кровообращения в стенке желчного пузыря (атеросклероз артерий пузыря), наследственной предрасположенности, сахарного диабета. По химическому составу желчные камни делят на холестериновые, пигментные, известковые (кальциевые) и смешанные. Холестериновые камни состоят главным образом (60 % и более) из холестерина с примесью белка, извести и пигментов. Они чаще имеют округлую форму, гладкие, легкие, белесовато-желтого цвета, плавают в воде. Механизм образования холестериновых камней: холестерин выделяется в желчь почти исключительно в составе мицелл, образуемых желчными кислотами и фосфолипидными везикулами, что позволяет ему находиться в растворенном состоянии. Избыточное количество холестерина и уменьшенное содержание фосфолипидов и желчных кислот создают предпосылки для выпадения холестерина из раствора и формирования камней. Пигментные камни образуются вследствие застоя желчи в печени, внепеченочных желчных путях, а также при гемолизе, циррозах печени и ферментопатических гипербилирубинемиях. В их состав входят желчные пигменты, белок и небольшое количество известковых солей. Они обычно множественные, мелкие, буровато-черного цвета, мягкие. Известковые камни встречаются редко. Они образуются на фоне воспаления, плотные, белесоватого цвета, бугристые. Чаще всего встречаются смешанные холестерино-пигментно-известковые камни. Они множественные, могут быть величиной от просяного зерна до куриного яйца и формируются в основном на фоне воспалительного процесса в желчном пузыре и протоках.

Клиническая картина и диагноз . Различают следующие варианты течения холелитиаза: 1) латентная форма ЖКБ (камненосительство), когда камни клинически ничем себя не проявляют и диагностируются случайно; 2) желчнокаменная болезнь – мигрирующие конкременты в желчном пузыре и протоках вызывают болевой синдром и другие нарушения; 3) калькулезный холецистит – наиболее тяжелая форма холелитиаза, когда болевой синдром (чаще в виде желчной колики) сочетается с признаками активного воспаления в желчном пузыре и протоках.

При латентной форме ЖКБ больной не предъявляет жалоб, относящихся к желчному пузырю. Желчевыделение не нарушено, исследование гепатобилиарной системы безболезненное. Общий анализ крови и функциональные пробы печени не изменены. Диагноз устанавливается с помощью специальных методов исследования (УЗИ, рентгеноконтрастные методы).

ЖКБ протекает с большим разнообразием клинических проявлений. Наиболее типична боль приступообразного характера (желчная колика) в правом подреберье и эпигастрии с иррадиацией в правую лопатку, правое плечо, а точнее, в правую половину грудной клетки, особенно с последующим развитием гипербилирубинемии, обесцвечиванием кала и потемнением мочи. Приступы боли могут быть весьма частыми (ежедневными) или 1-2 раза в году. Острая боль в правом подреберье или эпигастрии продолжается часами, а иногда и больше суток, беспокоит рвота, эти явления устраняются лишь после введения спазмолитических препаратов и наркотиков. Приступ боли провоцируют прием жирной пищи, алкоголя, резкие движения, физическая нагрузка, отрицательные эмоции и др. Нередко желчная колика возникает и без видимой причины. Во время приступа живот умеренно напряжен, болезненный при пальпации в правом подреберье (в зоне желчного пузыря), положительные симптомы Кера, Ортнера, Мерфи и др. Вне приступа эти симптомы выражены слабо или даже отсутствуют. У больных ЖКБ типичные приступы желчной колики нередко не отмечаются, а боль носит тупой, постоянный или периодический характер. Больных больше беспокоят тошнота, горечь во рту, поносы или послабление стула после приема жирной пищи (это так называемая диспепсическая форма). Камни из желчного пузыря могут мигрировать в пузырный проток и закупоривать его. При полной закупорке пузырного протока или шейки желчного пузыря остатки желчи из отключенного пузыря всасываются, а полость его заполняется желтоватой жидкостью – возникает водянка желчного пузыря или же желчный пузырь сморщивается и полость его облитерируется. К осложнениям ЖКБ относятся также холангит, механическая желтуха, панкреатит, гепатит, пролежни и перфорация желчного пузыря, внутренние свищи, перихолецистит. Нередко развивается билиарно-кардиальный синдром. Диагностика. При дуоденальном зондировании выявляется изменение структуры пузырной (порция В), а в ряде случаев и печеночной (порция С) желчи: снижение содержания фосфолипидов, желчных кислот в частности, и возрастание количества холестерина (снижение литогенного коэффициента более чем вдвое), определение большого числа кристаллов холестерина и билирубината кальция (желчный песок). Для визуализации конкрементов используются рентгеноконтрастные и ультразвуковые методы исследования, эндоскопическая восходящая холангиохолецистопанкреатография. Рентгеноконтрастные методы позволяют диагностировать отключенный желчный пузырь.

Калькулезный холецистит – наиболее тяжелый вариант течения этого заболевания (см. Хронический холецистит ).

Лечение . Профилактика ЖКБ должна проводиться при наличии факторов риска ЖКБ: избыточная масса тела, особенно из-за высококалорийного питания; наследственное предрасположение к заболеваниям, связанным с метаболическими нарушениями (ожирение, мочекаменная болезнь, подагра и др.); заболевания органов пищеварения, а также атеросклероз, сахарный диабет; частые беременности, нарушение обмена веществ в период беременности и застой желчи; нервно-психические и эмоциональные перегрузки; эндокринные нарушения, особенно у женщин (климакс, гипофункция щитовидной железы и др.); гипокинезия; перенесенный вирусный гепатит и др.

В этих случаях важное значение имеет сбалансированное питание с включением в рацион достаточного количества пищевых волокон, соблюдение ритма приема пищи, исключение жареного и ограничение продуктов, содержащих холестерин, проведение курсов разгрузочной диетотерапии и назначение один раз в неделю разгрузочной диеты (овощная, фруктовая, арбузная, кефирная – подбирается индивидуально).

При наличии в желчном пузыре мелких плавающих конкрементов, размер которых не превышает диаметра протока желчного пузыря, показаны желчегонные средства холекинетического действия (олиметин, сульфат магния, ксилит, сорбит, маннит, растительные масла и др.) вместе со спазмолитиками (но-шпа, папаверин, галидор.метоклопрамид, платифиллин, эуфиллин и др.), тюбажи, препараты, улучшающие обменные процессы и микроциркуляцию, включая гепатопротекторы (рибоксин по 0,2 г 3 раза в день или внутривенно капельно, кокарбоксилаза, 0,1 г внутривенно капельно на физрастворе или 5 % растворе глюкозы, гептрал, 0,4 г 3 раза внутрь до еды или 0,8 г внутривенно капельно, легалон по 2 драже 3 раза в день до еды, липоевая кислота по 0,025 г 3 раза в день внутрь, гепатофальк по 1 драже 3 раза в день до еды и др.), фитохолеретики (фламин, цветы бессмертника песчаного, почки березы, цветы василька синего, танацехол и др.).

Для снятия болевого синдрома (купирования желчной колики) кроме миотропных спазмолитиков вводят анальгин (2 мл 50 % раствора) внутримышечно или внутривенно либо так называемую литическую смесь (анальгин, папаверин, димедрол), баралгин (5 мл внутримышечно или внутривенно), таламонал (2-4 мл внутримышечно), промедол и др.

При рвоте показаны аминазин, дипразин, димедрол, тарален и др. В лечении больных ЖКБ применяется оперативное и консервативное лечение. В последнее время разработаны и внедрены в практику метод химической (холелитолитической) и экстракорпоральной ударноволновой литотрипсии.

Холелитолитическая терапия – метод лечения ЖКБ лекарственными средствами, способными растворять желчные камни. С этой целью применяются препараты желчных кислот – хенодезоксихолевой и урсодезоксихолевой. Они выпускаются рядом зарубежных фирм под названием хенофальк и урсофальк (Германия), хенохол (Югославия), урсо (Япония) и др. Показания к их назначению: небольшие (диаметр не более 1 см) холестериновые камни без четких признаков обызвествления (нерентгеноконтрастные), сохраненная функция желчного пузыря и неполное его заполнение конкрементами. Лучше всего поддаются растворению «плавающие» небольшие холестериновые камни. Противопоказания : острые и подострые холециститы, холангиты, заболевания печени, воспалительные и эрозивно-язвенные поражения желудка, беременность; нецелесообразно назначать при энтероколитах, протекающих с синдромом маль-абсорбции, а также с препаратами, обладающими сорбционными свойствами. Доза хенодезоксихолевой кислоты составляет 15 мг на 1 кг массы тела в сутки (в 2-3 приема, но чаще всю суточную дозу дают перед сном). Курс лечения – от 2 до 24 мес. Контроль: динамическое ультразвуковое исследование. Если на протяжении 4-8 мес не происходит заметного уменьшения размеров желчных камней, то дальнейшее лечение этим препаратом нецелесообразно. После растворения камней лечение продолжают еще 3-6 мес. Доза урсодезоксихолевой кислоты составляет 10 мг на 1 кг массы тела в сутки. В настоящее время чаще прибегают к комбинированному лечению хенодезоксихолевой и урсодезоксихолевой кислотами (литофальк).

Ударноволновая холелитотрипсия применяется при наличии крупных (диаметром до 3 см) холестериновых камней. За 2 нед до холелитотрипсии и в течение 3-6 мес после нее рекомендуется лечение хено- и урсозоксихолевой кислотой в обычных дозировках. При отсутствии эффекта – плановое хирургическое лечение . При калькулезном холецистите лечение хирургическое.

9.5. Билиарнокардиальный синдром (холециститное сердце, холецистокоронарный синдром, холецистокардиальный синдром) наблюдается при заболеваниях билиарной системы (чаще при осложненном калькулезном холецистите). Под билиарнокардиальным синдромом понимают совокупность нарушений функционального характера в миокарде (автоматизма, возбудимости, проводимости, сократимости), возникающих на фоне метаболических и рефлекторно-токсических расстройств при холецистите. Механизм развития кардиального синдрома и нарушение сердечной деятельности при заболеваниях желчных путей рассматриваются неоднозначно. Широкое признание получила рефлекторная теория. Однако при обострении холецистита боль в сердце стенокардического характера встречается в основном у лиц с сопутствующей ишемической болезнью сердца (ИБС). В таком случае билиарная патология способствует проявлению ИБС – возникает стенокардическая боль. При хроническом, часто рецидивирующем холецистите поражается печень и поджелудочная железа и в организме больного возникают сложные нарушения биохимизма вследствие расстройства пигментного, энзимного, электролитного, углеводного, липидного, белкового и других видов обмена на фоне желчной гипертензии и интоксикации. Все это вместе вызывает заметные изменения метаболических процессов в миокарде, способствуя возникновению билиарнокардиального синдрома. В развитии кардиального синдрома при холецистите играет роль и перегрузка миокарда из-за появления гипертензии в большом и малом круге кровообращения, возникающей нередко в период обострения холецистита, особенно в момент желчной колики.

Клиническая картина . Билиарнокардиальный синдром проявляется в двух основных клинических вариантах: болевой (с кардиалгией) и безболевой (с аритмиями сердца, различными изменениями ЭКГ). Боли в области сердца при болевом варианте синдрома разнообразны, чаще колющие и ангиоподобные, иррадиирующие из правого подреберья вверх по грудине под левую молочную железу. Сердечная боль может проявляться одновременно с желчной коликой или предшествовать ей. Нитратами не купируется. Боль чаще возникает после употребления жирной, жареной пищи, не сопровождается эмоциональной окраской страха, тревоги и нередко исчезает после применения желчегонных средств, тепла на область правого подреберья. Кардиалгия при калькулезном холецистите является одним из показаний для хирургического лечения холецистита. После операции кардиалгия обычно проходит и лишь у некоторых больных боли остаются или возникают вновь в связи с оставленным в желчных протоках камнем, активным холангитом, обострением панкреатита и др. Наиболее частым проявлением безболевого варианта билиарнокардиального синдрома является сердечная аритмия. Помимо болей в животе больных беспокоят сердцебиение, перебои сердечного ритма, обусловленные транзиторной экстрасистолией или тахисистолической формой мерцательной аритмии. Разновидностью безболевого варианта кардиального синдрома может быть ослабление сократительной способности миокарда, что клинически проявляется одышкой, ослаблением первого тона и систолическим шумом на верхушке сердца, ухудшением показателей внутрисердечной гемодинамики, уменьшением систолического выброса крови. Длительное течение холецистита обычно сопровождается выраженными нарушениями почти всех элементов ЭКГ, особенно конечной части желудочкового комплекса: депрессия сегмента S-Т, уменьшение амплитуды, двухфазность и противоположная направленность зубца Т в стандартном и грудных отведениях. Такие нарушения бывают при обоих вариантах билиарнокардиального синдрома, сохраняясь на протяжении 1-2 нед с момента желчной колики, а потом исчезают.

Лечение . Консервативная терапия холецистита и сердечных расстройств включает анальгетики (анальгин, баралгин), антиспастические средства для устранения желчной колики (атропин, платифиллин, но-шпа, галидор, спазган), антиаритмические (ритмилен, ритмонорм, новокаинамид, нифедипин, верапамил, обзидан, анаприлин, форидон, трентал и др.), дезинтоксикационную терапию (физиологический раствор, глюкозокалиевая смесь, электролиты и др.), витамины и другие в сочетании с антибактериальной терапией. Билиарнокардиальныи синдром – одно из явных показаний для хирургического лечения калькулезного холецистита.

9.6. Постхолецистэктомический синдром (ПХЭС) – собирательное понятие, включающее комплекс функциональных и органических нарушений, главным образом в гепатобилиарнопанкреатической системе, возникающих или усиливающихся после холецистэктомии и других оперативных вмешательств на желчных протоках. ПХЭС развивается через несколько месяцев (чаще через год и более) после холецистэктомии и диагностируется у 5-25 % оперированных больных. Развитие ПХЭС связывают со многими причинами. Главные из них следующие: 1) недостаточное и неполное до- и интраоперационное обследование больных и недиагностирование камней в желчных протоках, стриктуры холедоха, сужения большого дуоденального сосочка, а следовательно, неполный объем хирургического лечения; 2) позднее оперативное лечение калькулезного холецистита после развития таких осложнений, как панкреатит, гепатит, холангит, которые остаются после холецистэктомии; 3) недостаточная квалификация хирурга или трудности, неудачи и ошибки при выполнении операции (повреждение общего желчного протока, оставление длинной культи пузырного протока, узкий холедо-ходуоденоанастомоз и др.); 4) удаление функционирующего желчного пузыря при бескаменном холецистите; 5) нарушение циркуляции желчи и желчная гипертензия; 6) стенозирующий дуоденальный папиллит и др.

Нарушения, развивающиеся после холецистэктомии и других хирургических вмешательств на желчных протоках, можно разделить на ряд синдромов.

1. Изменения, связанные с поражением желчных путей и нарушением их функции:

А. Дискинезии желчных путей: гипермоторная дискинезия и ускоренная эвакуация желчи; гипертоническая дискинезия (гипертонус) главным образом общего желчного протока и спазм сфинктера Одди; гипотоническая дискинезия общего желчного протока и спазм сфинктера; паралич (гипотония) сфинктера.

Б. Повторное образование камней в желчных путях: в холе-дохе; вокруг шовного материала; во внутрипеченочных (в расширенном протоке правой доли) протоках.

В. Нарушения, связанные с дефектом операции: незамеченные во время операции камни в желчных протоках; неполнаяхолецистэктомия (длинная культя желчного протока); рубцовые изменения (обычно со стриктурой) желчного протока; стеноз большого сосочка 12-перстной кишки.

Г. Воспалительные поражения желчных протоков и печени:

общего желчного (холедохит) и внутрипеченочных (восходящий холангит) протоков; хронический гепатит.

2. Выпадение функции желчного пузыря (синдром отсутствия желчного пузыря): нарушение переваривания и всасывания жира в кишечнике.

3. Нарушения, связанные с поражением других органов пищеварения:

А. Нарушения желудка и двенадцатиперстной кишки: изменение секреторной (чаще снижение) и моторной (чаще усиление) функции желудка; гастриты, дуодениты; язвенные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки (вторичные гастро-дуоденальные язвы).

Б. Поражение поджелудочной железы: острые и хронические панкреатиты (холепанкреатиты).

В. Поражения кишечника: энтероколиты; дискинезии кишечника; поносы, связанные с непрерывным поступлением желчи в кишечник и панкреатитом; перивисцерит.

4. Изменения в других органах: билиарнокардиальный синдром; легочная гипертензия.

5. Нарушения обмена веществ: белкового (вследствие поражения печени), углеводного (из-за поражения печени и поджелудочной железы), жирового, витаминного (особенно жирорастворимых витаминов).

Не все синдромы непосредственно связаны с хирургическим лечением холецистита и удалением желчного пузыря. Так, последние три являются следствием главным образом длительного течения заболевания гепатобилиарной системы, а не оперативного вмешательства. Однако если исключается самостоятельное развитие заболеваний других органов (поджелудочной железы, печени, желудка, кишечника), нет иных причин для нарушения обмена веществ, то следует их считать следствием патологии билиарной системы и нарушений, обусловленных основным заболеванием. Клинические проявления ПХЭС разнообразны. Характерны болевой синдром, желтуха, холангит, гепатит с развитием билиарного цирроза печени. Нередко имеют место схваткообразные боли в верхней половине живота или в правом подреберье с иррадиацией в правое плечо, правую лопатку. Боли бывают такие же, как и до удаления желчного пузыря, или отмечаются приступы печеночных колик, сопровождающиеся зудом, иногда желтухой, обесцвечиванием кала и темной мочой. Боли в большинстве случаев обусловлены желчной гипертензией и инфекционно-воспали-тельным процессом в желчных протоках. В последнем случае будут иметь место лихорадка, возрастание СОЭ, лейкоцитоз Нарушение циркуляции желчи сопровождается непостоянной и невысокой гипербилирубинемией в сочетании с гиперферментемией (АлАТ, АсАТ, ГлДГ, ГГТФ и др.). Могут возникать опоясывающие боли, ознобы с повышением температуры тела. В межприступном периоде больные отмечают тупые, нередко постоянные боли в правом подреберье и эпигастрии, тяжесть под ложечкой после приема пищи, снижение аппетита, запоры, иногда тошноту, рвоту, уменьшение массы тела. Для диагностики желчной гипертензии в основном используются непрямые методы – чаще всего внутривенная холеграфия. Обнаружение расширенного общего желчного протока – признак желчной гипертензии (в норме не превышает 8-9 мм). Более точную информацию о желчных протоках можно получить с помощью эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии (ЭРПХГ). Стенозирующий дуоденальный папиллит, который играет весьма важную роль в клинике ПХЭС, диагностируют методом дуоденоскопии в сочетании с холеграфией.

Лечение больных с ПХЭС проводится как консервативным методом, так и хирургическим путем. Оперативное лечение показано при выраженных рубцовых изменениях общего желчного протока, камнях общего желчного протока, тяжелых формах стенозирующего дуоденального папиллита. Консервативное лечение включает диету № 5, которая индивидуализируется в зависимости от характера ПХЭС, переносимости отдельных продуктов питания. Предусматривается снижение калорийности (1800-2000 ккал), нормальное содержание белка (85-95 г), ограничение жиров (40-50 г) и продуктов, содержащих большое количество холестерина, уменьшение в рационе легкоусвояемых углеводов. Спустя 1,5-2 месяца после операции диету обогащают пищевыми волокнами (пшеничные отруби, овсянка, капуста, морковь, салаты и т.д.).

При застое желчи назначают липотропно-жировую диету № 5 с нормальным содержанием белка, обогащенную белковыми липотропными продуктами, полиненасыщенными жирными кислотами, витаминами. Фармакотерапия должна быть направлена на нормализацию функции сфинктеров желчных протоков и двенадцатиперстной кишки (церукал, мотилиум, эглонил), адсорбцию неконъюгированных желчных кислот (холестирамин, билигнин, фосфалюгель, альфагель, алмагель и др.), уменьшение воспаления слизистой оболочки (де-нол, вентер, викаир и др.), подавление патогенной микрофлоры кишечника (эритромицин, энтероседив, фуразолидон и др.). При включении в патологический процесс печени назначают гепатозащитные средства (эссенциале, липостабил, легален, гепатофальк и др.), а при наличии панкреатита – ферментные препараты (трифермент, панцитрат, панкреатин и др.), ингибиторы протеолиза (контрикал). Для нормализации химического состава желчи показаны желчегонные с холеретическим действием (лиобил, холосас и др.), а также холонертон. В этих случаях эффективны препараты хенодезоксихолевой кислоты (хенохол, хенофальк, холанорм, урсофальк и др.). Кроме того, если необходимо, назначают средства нейротропного и седативного действия. Благоприятный эффект оказывают физиотерапия, ЛФК, санаторно-курортное лечение. Важную роль играет лечение сопутствующих заболеваний органов пищеварения. При развитии стриктуры холедоха или большого сосочка двенадцатиперстной кишки, индуративного панкреатита, гепатохоледо-холитиаза необходимо хирургическое вмешательство.

9.7. Опухоли желчных протоков могут быть доброкачественными и злокачественными.

9.7.1. Доброкачественные опухоли. В магистральных желчных протоках очень редко возникают аденома, фиброма или карциноид. Они медленно растут, не распадаются, но могут привести к резкому сужению просвета протока и механической желтухе. Отличить доброкачественные новообразования от рака по клиническим проявлениям и даже во время операции трудно.

9.7.2. Злокачественные опухоли. В желчных протоках встречается рак и очень редко саркома.

Рак желчных протоков – это медленно или быстро растущая опухоль, приводящая к механической желтухе. Источником его является эпителий, покрывающий слизистую оболочку. Преобладают аденокарциномы. Редко бывает плоскоклеточный рак. Опухоль растет интрамурально по окружности протока в виде узла. Сначала происходит частичная, а затем полная непроходимость протока. Метастазирует в регионарные лимфатические узлы, в печень, поджелудочную железу, легкие и кости.

Клиническая картина . Желтуха – основной клинический признак рака внепеченочных желчных протоков. Она часто развивается без предшествующего болевого синдрома, постепенно нарастает и сопровождается резко выраженным кожным зудом. При распаде опухоли возможно временное уменьшение желтухи. Одновременно с желтухой снижается аппетит, нарастают слабость, потеря массы и запоры. Кал становится обесцвеченным. Увеличиваются печень, часто фиксируется симптом Курвуазье. Фибросаркома по особенностям течения и клинического проявления не отличается от рака и, как правило, выявляется только после гистологического исследования.

Диагноз . У больных механической желтухой в моче увеличивается показатель билирубина и желчных кислот, а уробилин отсутствует. В плазме крови высокое содержание билирубина. Распознаванию доброкачественных новообразований, рака и саркомы желчных протоков способствует компьютерная томография.Во время операции, существенную помощь в опре делении характера патологического процесса в желчных протоках может оказать холангиография. Регионарными являются лимфатические узлы, расположенные около пузырного и общего желчного протока, ворот печени, головки поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки, воротной, чревной и верхней мезентериальной артерий.

Лечение . При доброкачественных и злокачественных новообразованиях производится хирургическое удаление опухоли путем резекции протока или панкреатодуоденальной резекции.

Рак желчного пузыря . Это редкая злокачественная опухоль, встречающаяся преимущественно у женщин старше 40 лет и часто развивающаяся на фоне длительно существующей желчнокаменной болезни и хронического воспаления в желчном пузыре. Карцинома возникает в любом участке желчного пузыря, растет в виде узла или диффузного образования, иногда мультицентрически. При быстром темпе роста часто бывает изъязвление и распад опухоли, приводящие к хроническому кровотечению. Распространение рака на пузырный проток приводит к водянке пузыря. Гистологически выделяют аденокарциному, скирр и медуллярный рак.

Клиническая картина . Основными клиническими признаками рака желчного пузыря являются боль в правом подреберье, потеря аппетита, слабость, похудание, механическая желтуха. Последняя свидетельствует о распространении рака на желчные протоки и печень. Диагноз . Рак желчного пузыря часто выявляется пальпацией. В правом подреберье определяется плотная, бугристая, несмещаемая опухоль. Распознаванию рака в более раннем периоде болезни способствуют ультразвуковое исследование, компьютерная томография, чрескожная и внутривенная холангиография, лапароскопия, селективная ангиография. Регионарными являются лимфатические узлы, расположенные около пузырного и общего желчного протока, ворот печени, около головки поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки, воротных чревных и верхних мезентериальных сосудов.

Лечение. Хирургическое удаление желчного пузыря, иногда с резекцией квадратной доли печени. Прогноз плохой, так как рано происходит диссеминация раковых клеток по лимфатическим сосудам.

Дата добавления: 2014-12-12 | Просмотры: 4388 | Нарушение авторских прав

| | | | | | | | | | | | | 14 | | | | | | | | | |