Регидратационная терапия у детей
Регидратационная терапия
Своевременная и адекватная регидратационная терапия является первоочередным и наиболее важным звеном в лечении некоторых заболеваний. Регидратационная терапия проводится с учетом тяжести обезвоживания организма ребенка (Таблица 1)
Тяжесть обезвоживания по клиническим признакам (учитывается 2 или больше из указанных признаков)
| Признак | Легкая (Iст.) | Среднетяжелая (IIст.) | Тяжелая (III ст.) | |
| Потеря массы тела | Дети до 3-х лет | 3–5% | 6–9% | 10% и больше |
| Дети 3–14 лет | До 3-х% | До 6-ти% | До 9-ти% | |
| Общее состояние | Беспокойство | Беспокойство или сонливость | Вялость, сонливость | |
| Жажда | Пьет жадно | Пьет жадно | Не пьет | |
| Большой родничок | Не изменен | Слегка запавший | Запавший | |
| Глазные яблоки | Не изменены | Мягкие | Сильно запавшие | |
| СОПР | Влажная | Слегка сухая | Сухая | |
| Кожная складка | Исчезает сразу | Расправляется медленно | Может расправляться медленно (> 2-х с) или не расправляться вообще | |
| АД | Норма | Сниженное | Значительно сниженное | |
| Диурез | Сохранен | Снижен | Значительно снижен (до 10 мл/кг в сутки) | |
Оральная регидратация
При проведении регидратационной терапии преимущество необходимо отдавать оральной регидратации. Оральная регидратация является высокоэффективным, простым, доступным в домашних условиях и недорогим методом. Необходимо подчеркнуть, что оральная регидратация наиболее эффективная при ее приложении с первых часов от начала заболевания. Раннее назначение оральных растворов позволяет у большей части детей эффективно лечить их дома, снизить процент госпитализированных больных, предупредить развитие тяжелых форм эксикоза. Противопоказаний для проведения оральной регидратации не существует.
Содержимое натрия и калия в растворах для оральной регидратации должно отвечать его средним потерям. Концентрация глюкозы в них должна способствовать резорбции воды не только в кишечнике, но и в канальцах почек. Оптимальное всасывание воды из полости кишечника осуществляется из изотонических и легких гипотонических растворов с осмолярностью 200–250 мосмоль/л. Именно в связи с высокой концентрацией глюкозы, высокой осмолярностью в них и неадекватной концентрацией натрия, применения фруктовых соков, сладких газированных напитков (Кока-кола, и тому подобное) не рекомендуется при проведении оральной регидратации.
Полноценная регидратационная терапия осуществляется в 2 этапа.
1-й этап – регидратационная терапия, которая осуществляется в течение 4 – 6 часов для возобновления объема потерянной жидкости. При дегидратации легкой степени он составляет 30 – 50 мл/кг массы тела, при среднетяжелой степени – 60 -100 мл/кг массы. Расчет можно проводить по приведенной таблице 2.
Расчет объема растворов для оральной регидратации
Скорость введения жидкости через рот составляет 5 мл/кг/час.
Критерии эффективности 1-го этапа: (оценивается через 4–6 часов): исчезновение жажды, улучшение тургора тканей, увлажнение слизистых оболочек, увеличение диуреза, исчезновение признаков нарушения микроциркуляции.
Выбор последующей тактики:
а) если признаков обезвоживания нет – переходить к поддерживающей регидратационной терапии (2-й этап).
б) признаки обезвоживания уменьшились, но еще сохраняются – нужно продолжать давать раствор через рот в течение следующих 4–6 часов в предыдущем объеме.
в) признаки обезвоживания нарастают – переход на парентеральную регидратацию.
II этап – поддерживающая терапия, которая проводится в зависимости от потерь жидкости, которые продолжаются.
Методика проведения 2 – го этапа:
Поддерживающая оральная регидратация сводится к тому, что ребенку за каждые следующие 6 часов вводят столько глюкозо-солевого раствора, сколько он потерял жидкости за предыдущий 6 – часовой период. Ориентировочный объем раствора для поддерживающей регидратации у детей в возрасте до 2 лет составляет 50–100 мл, детей старше 2 лет 100–200 мл или 10 мл/кг массы глюкозо-солевого раствора тела после каждого опорожнения. На этом этапе раствор для оральной регидратации можно чередовать с фруктовыми или овощными отварами без сахара, чаем, особенно зеленым. При рвоте после 10 – минутной паузы регидратационную терапию продолжают. В условиях стационара в случае отказа ребенка от питья или при наличии рвоты применяют зондовую регидратацию. Тонкий желудочный зонд вводят через нос (длина зонда равняется расстоянию от уха к носу + от носа к мечевидному отростку грудины). Зондовую регидратацию можно проводить непрерывно капельно с помощью системы для внутривенного введения, с максимальной скоростью 10 мл/мин.
Парентеральная регидратация
При эксикозе 3 ст., многократной рвоте, анорексии, отказе от питья, оральную регидратацию комбинируют с проведением парентеральной. С этой целью детям применяют растворы Рингера лактат, Рингера ацетат, изотонические растворы глюкозы, хлорида натрия. У детей первых 3 месяцев жизни 0,9% раствор натрия хлорида лучше не применять, так как в нем содержится относительно большое количество хлора (154 ммоль/л) и относительно высокая осмолярность (308 мосмоль/л). Монотерапия раствором глюкозы при эксикозе неэффективна. Состав и соотношение растворов зависит от типа дегидратации.
Учитывая особенности детского возраста, которые создают условия для развития гипернатриемии, отека клеток, при неадекватной регидратационной терапии, у детей раннего возраста необходимо исключить растворы, которые содержат относительно большое количество натрия, хлора, глюкозы – это растворы Дисоль, Трисоль, Квартасоль, Ацесоль, Лактасоль, Хлосоль и тому подобное.
При наличии у ребенка дефицита некоторых ионов в плазме крови (натрия, калию, магния, кальция), сдвига в кислотно-щелочном балансе проводится соответствующая их коррекция.
Для проведения парентеральной регидратации необходимо определить:
1. Суточную потребность в жидкости и электролитах.
2. Тип и степень дегидратации.
3. Уровень дефицита жидкости.
4. Текущие потери жидкости.
Принцип расчета объема инфузионной терапии:
Суточный объем жидкости ребенка с обезвоживанием состоит из дефицита жидкости к началу лечения (потеря массы теле во время заболевания), физиологичной потребности (ФП) в жидкости, текущих патологических потерь.
Для расчета суточной потребности в жидкости можно рекомендовать метод Holiday Segar, наиболее широко используемый в мире
Определение физиологических потребностей в жидкости по методу Holiday Segar.
Пример расчета потребности в жидкости по методу Holiday-segar – у ребенка с массой тела 28 кг суточная физиологичная потребность в жидкости составляет: (100 мл Х 10 кг) + (50 мл Х 10 кг) + (20 мл Х 8 кг) = 1660 мл/сут.
Расчет потребностей в жидкости в зависимости от степени обезвоживания определяется по клиническим признакам или по% потери массы тела:
1% дегидратации = 10 мл/кг
1 кг потери массы = 1 литру
Следовательно, при 1 степени эксикоза (5% потери массы тела) на дефицит необходимо ввести дополнительно к суточной физиологичной потребности 50 мл/кг/сутки; при 2 ст. (10% потери массы) – 100 мл/кг/сутки. Рассчитанный объем жидкости вводят на протяжении суток. Жидкость вводят в периферические вены в течение 4–8 часов, повторяя инфузию при необходимости через 12 часов. Соответственно этому больной внутривенно получает ту часть рассчитанного суточного объема жидкости, какая отводится на этот отрезок времени (1/6 суточного объема на 4 часа, 1/3 – на 8 часов и так далее). Объем, который остался, вводят через рот.
Расчет потребности в жидкости ребенка на каждый час инфузионной терапии является более физиологичным по сравнению с суточным определением, поскольку создает условия для предупреждения осложнений во время инфузионной терапии.
Физиологическую потребность в жидкости этим способом можно рассчитать таким образом:
Новорожденные:
1-й день жизни – 2 мл/кг/час;
2-й день жизни – 3 мл/кг/час;
3-й день жизни – 4 мл/кг/час;
массой до 10 к – 4 мл/кг/час;
массой от 10 до 20 кг – 40 мл/час + 2 мл на каждый кг массы тела свыше 10 кг;
массой больше 20 кг – 60 мл/час + 1 мл на каждый кг массы тела свыше 20 кг.
2) Расчет потребностей в солях:
Особое внимание при ликвидации обезвоживания следует уделять коррекции дефицита натрия и калия, потери, которых могут быть значительными. Необходимо помнить, что натрий ребенок получит с кристаллоидними растворами, какие вводятся в определенных соотношениях с глюкозой в зависимости от вида и тяжести обезвоживания. Если лабораторный контроль не проводится, калий вводится из расчета физиологичной потребности (1–2 ммоль/кг/сут). Максимальное количество суточного калия не должно превышать 3–4 ммоль/кг/сут. Препараты калия, в основном хлорид калия, вводятся внутривенно капельно на 5% раствор глюкозы. В настоящее время добавление инсулина к этим растворам не рекомендуется. Концентрация калия хлорида в инфузате не должна превышать 0,3–0,5% (максимально 6 мл 7,5% Ксl на 100 мл глюкозы). Чаще всего используется 7,5% раствор хлорида калию (1 мл 7,5% Кcl содержит 1 ммоль К+). Прежде чем вводить калий в инфузат, необходимо добиться возобновления диуреза, поскольку наличие анурии или выраженной олигурии является противопоказанием для внутривенного введения калия. Угроза для жизни возникает при содержании калия в плазме крови 6,5 ммоль/л, при концентрации 7 ммоль/л нужен гемодиализ.
Во время острых инфекционных заболеваний кишечника, человек за короткий промежуток времени теряет большое количество жидкости. Такой процесс приводит к обезвоживанию организма (эксикозу). Обезвоживание у взрослых встречается реже, в то время как у детей появляется часто и может стать серьезным осложнением. Для быстрого восполнения воды в организме используется регидратационная терапия . Данную процедуру можно начать дома, руководствуясь простыми предписаниями. Но регидратационную терапию с употреблением медицинских растворов следует выполнить по предписанию специалиста.
Ряд факторов, указывающих на большую вероятность обезвоживания:
- Частые рвота и понос (при острых заболеваниях желудочно-кишечного тракта);
- Повышенная температура тела (жидкость теряется во время потовыделения) и учащенное дыхание;
- Активное образование слизи (мокроты).
По следующим симптомам можно определить нехватку воды в организме:
- Сухость слизистой оболочки и кожи;
- Сильная жажда;
- Редкое мочеиспускание и насыщенный желтый цвет мочи;
- Плохая реакция на жаропонижающие препараты.
Если симптомы подтверждаются, следует осуществить первичную регидратацию и проследить за пополнением воды в организме больного. В первую очередь следует дать кипяченой теплой воды, небольшими порциями. Чем ближе будет температура воды к общей температуре тела, тем лучше будет результат. Количество жидкости необходимо строго дозировать. Больному следует принять горизонтальное положение в помещении, где хорошо циркулируется воздух. В случае обезвоживания по причине жара и температуры, кусок ткани замачивают в холодной воде и кладут на лоб.
Второй этап восполнения жидкости в организме проводится в пункте оральной регидратации, где осуществляются следующие процедуры:
- Осмотр и оценка степени обезвоживания;
- Применение необходимого количества глюкозо-солевого раствора;
- Составление рациона лечебного питания;
- Обучение правилам регидратационной терапии (для родителей).
Лечение с применением медикаментов стоит проводить только после консультации с лечащим врачом. Стоит помнить, что самолечение может ухудшить ситуацию.
Виды регидратационной терапии.
Существует два действенных способа поднять водный уровень организма:
Оральная (пероральная) регидратация применяется в большинстве случаев. Внутривенная (парентеральная) регидратация применяется только на стационаре в условиях, когда пациент не в состоянии принимать жидкость самостоятельно. Оба способа терапии действенны в одинаковой степени.
Обезвоживание проявляется как результат серьезных болезней (дизентерии, холеры) и говорит о падении иммунитета организма. При лечении острых заболеваний желудочно-кишечного тракта используют пробиотики. Данные препараты восстанавливают баланс микрофлоры кишечника и стимулируют работу благотворных бактерий. Применение пробиотиков повышает впитывание полезных веществ и стабилизирует общее состояние иммунитета. Стоит обратить внимание, что пробиотики можно применять параллельно с курсом приема антибиотиков.
Острые инфекционные диареи - одна из наиболее распространенных групп заболеваний, которые встречаются в практике педиатра и семейного врача. Характеризуются преимущественно фекально-оральным путем передачи и клиническими проявлениями расстройства желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). По данным Всемирной организации здравоохранения, ежегодно в мире регистрируется около 500 млн. случаев острой диареи, от которой умирает до 4 млн. детей младшего возраста (каждые 6 секунд - один ребенок).
По статистике дети болеют диареей 1,3 раза в год, а в некоторых регионах до 9 раз. Летальный исход больных острой инфекционной диареи наступает при необратимых состояниях, развивающихся у ребенка еще на догоспитальном этапе - (гиповолемический шок), острая почечная недостаточность (ОПН), инфекционно-токсический шок, или от осложнений основного заболевания.
Диарея (понос ) - это частые (5 и более раз) дефекации, при которых стул имеют жидкую консистенцию. Она может быть первичной или вторичной, следствием наследственного или приобретенного нарушения пищеварения и утилизации пищевых веществ. Сам по себе понос, как симптом диареи, не опасен. Опасны последствия в виде обезвоживания и потери микроэлементов.
Источником кишечных инфекций является человек и / или животные. Для детей раннего возраста ведущим путем передачи является контактно-бытовой, у детей старшего возраста и взрослых инфекция чаще распространяется пищевым и водным путями. Регистрируются как спорадические случаи острых кишечных инфекций (ОКИ), так и групповые вспышки. Сезонность диарей зависит от этиологического фактора: повышенный уровень заболевания бактериальными инфекциями отмечается в летне-осенний период, а вирусными - в осенне-зимний.
Заражение острыми кишечными инфекциями происходит через пищеварительный тракт. У детей раннего возраста он отличается функционально-морфологической незрелостью, несовершенством регуляторных механизмов, недостаточной ферментативной активностью желудка и кишечника.
Особенности течения инфекционного процесса зависят от большого количества факторов: дозы и свойств (способность к инвазии, продукция экзо- и эндотоксинов, их тропизм действия) возбудителя, возраста больного, состояния организма и прочее.
Причины поноса
Понос обычно вызван вирусной или бактериальной инфекцией и пищевым отравлением.
Выделяют инвазивные (бактериальные), секреторные (водянистые и осмотические) и смешанные типы диарей. Возбудителями инвазивных диарей
чаще бывают шигеллы, клебсиелы, кампилобактерии, стафилококк и другие. Секреторные диареи
вызываются вирусами (ротавирусы, аденовирусы, коронавирусы, реовирусы), холерными (Эль-Тор, Бенгал), галофильными, НАГ-вибрионов, а также сальмонеллами, иерсиниями. мешанные диареи вызываются бактериально-бактериальной или вирусно-бактериальной микс-инфекциями
Однако чаще всего возбудителями поноса являются бактерии Escherichia coli
и сальмонеллы, которые содержатся в загрязнённой пище и воде.
Клинически острые кишечные инфекции характеризуются симптомами интоксикации (вялость, снижение аппетита, повышение температуры тела и др.), развитием диарейного синдрома (понос, рвота). Особенности симптомо-комплекса зависят прежде всего от этиологического фактора болезни. Бактериальные инфекции характеризуются отчетливыми симптомами интоксикации, лихорадкой, повторной рвотой, схваткообразными болями в животе. Испражнения имеют примеси слизи, гноя, крови. При секреторных диареях фекалии жидкие водянистые, обильные.
При вирусных диареях проявления токсикоза незначительны. Характеризуются повышением температуры, мышечными и головными болями, у половины пациентов - катаральными явлениями. Испражнения жидкие, обводненные, понос с выделением пены, газов.
Лечение поноса
Лечебный комплекс острых кишечных инфекций зависит от вида диареи, возраста и преморбидного фона больного, тяжести болезни.
Диета при поносе
Диетотерапия является постоянным и ведущим компонентом терапии острых кишечных инфекций на всех этапах болезни. Комитет Всемирной организации здравоохранения по борьбе с кишечными инфекциями активно пропагандирует необходимость продолжения кормления (за исключением коровьего молока) больных, страдающих от диареи, так как значительная часть кишечника сохраняет абсорбционную функцию не менее чем на 60%. Голодные диеты способствуют замедлению процессов репарации, значительно ослабляют иммунитет
.
Объем разового кормления определяется возрастом больного, тяжестью его состояния, наличием и частотой рвоты, преморбидным фоном, выразительностью диареи, поносом. Известно, что диарея является основным фактором развития гипотрофии, особенно у детей младшего возраста. Этому способствует развитие синдромов вторичной мальабсорбции (нарушение всасывания в тонкой кишке одного или нескольких питательных веществ) и убыточного бактериального роста (дисбиоза кишечника).
Если понос у ребенка
первого года жизни, то необходимо кормить малыша малыми порциями 7-10 раз в сутки. В первый день лечения объем кормления уменьшается на 50%. Начиная со вторых суток, объем разового кормления может быть больше на 20-30 мл, интервал между кормлениями тоже увеличивается. Дети должны принимать материнское молоко, адаптированные и лечебные смеси (безлактозные, соевые и пробиотики).
Детям старшего возраста и взрослым в период обострения кишечной инфекции не рекомендуется применять продукты, усиливающие перистальтику, бродильные процессы и имеют грубую клетчатку в своем составе (черный хлеб, цельное молоко и каши на нем, овощи, фрукты, мясные и рыбные отвары). Рекомендуется есть бананы, отварной рис, яблочное пюре, сухари.
Регидратационная терапия при поносе
Первое и основное средство при диарее - регидратационная терапия, так как наибольшую опасность для человека представляет именно обезвоживание организма.
При легком и среднетяжелом степени обезвоживание (эксикоз 1 ст. и 2 ст.) проводится оральная регидратация, которая начинается уже в домашних условиях. При эксикозе 2-3 ст. и при возрастающей диареи оральная регидратация сочетается с внутривенным введением жидкости и проводится в условиях стационара.
Оральная регидратация
- это прием жидкости через рот для предупреждения или коррекции дегидратации, которая возникла вследствие диареи, поноса. Пероральное применение растворов нормализует функцию почек и способствует быстрому восстановлению массы тела больного.
Согласно рекомендациям экспертов ВОЗ по борьбе с кишечными инфекциями, оральная регидратация проводится глюкозо-солевыми растворами, которые эффективно и быстро компенсируют потери не только воды, но и солей и поддерживают нормальный водно-солевой баланс. Это такие растворы, как «Регидрон», «Гастролит», «Электролит», «Оралит», «Цитроглюкосолан», перораль.
Необходимо соблюдать нормы введения жидкости детям раннего возраста - по 1/2-1 чайной ложке через 5-10 минут. В течение любого 20-минутного отрезка времени, не следует выпаивать более 100 мл жидкости!
Детям старшего возраста и взрослым можно давать по 1-2 столовой ложке раствора через 3-5 минут. Если у больного появляется рвота, проводится 10-минутная пауза, а потом регидратация продолжается небольшими порциями.
Надо помнить, что при выраженном колитном синдроме, когда поносные испражнения имеют слизь, прожилки крови, а также при появлении многократной рвоты и частых актах дефекации, убытки воды значительно превышают убытки солей, в связи с чем глюкозо-солевые растворы необходимо вводить в соотношении 1:1 с растворами, которые не содержат натрия (чай, компот, изюмных отвар, кипяченая вода, овощной отвар). У детей раннего возраста при колитном синдроме это соотношение может достигать 1:2.
Этиотропная терапия при поносе
Этиотропная терапия т.е. лечение, направленное на устранение причины возникновения заболевания, зависит от типа диареи, тяжести процесса, сопутствующей патологии.
При секреторных диареях показаниями для назначения антибактериальных препаратов являются:
тяжелые формы болезни;
среднетяжелые формы заболевания при наличии иммунодефицитных состояний;
при соединении вторичных бактериальных осложнений.
При инвазивных диареях антибиотики назначают при:
тяжких и септических формах болезни;
среднетяжелых формах заболевания:
а) у детей первых 6-ти месяцев жизни;
б) при наличии иммунодефицитных состояний,
в) при наличии проявления другой инфекции;
легких формах у детей до 2-х лет с иммунодефицитными состояниями;
наличие хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта и вторичных бактериальных осложнений;
при наличии гемоколита (независимо от возраста и тяжести процесса).
Препаратами 1-го ряда, которые назначают при легких и среднетяжелых формах диареи является нитрофураны (нифуроксазид), ко-тримоксазол, фторхинолоны.
Антибиотики 2-го ряда назначают при тяжелых и среднетяжелых формах диареи, при неэффективности препаратов 1-го ряда, при поздней госпитализации. Это такие препараты как: производные налидиксовой кислоты, цефалоспорины III поколения.
Препараты 3-го ряда применяются при тяжелых и среднетяжелых формах заболевания на фоне иммунодефицитных состояний, при неэффективности препаратов 2-го ряда, при возникновении вторичных бактериальных осложнений (аминопеницилины, цефалоспорины ИV генерации, карбопинемы).
Адсорбенты (смекта, энтеросгель, атоксил) адсорбируют токсины, бактерии, вирусы, улучшают эпителиальный барьер, уменьшают количество свободной жидкости в стуле. Курс энтеросорбции 5-7 дней. Критерием ранней отмены препарата является нормализация стула или их задержка в течение 2 суток.
С первых дней болезни назначаются пробиотики - препараты, содержащие в себе живые микроорганизмы или их компоненты и продукты их метаболизма (Линекс, Лацидофил, Бифи-форм, энтерол, хилак-форте и другие). При легких и среднетяжелых формах болезни они могут быть основными препаратами в лечении больных. Пробиотики с живыми микроорганизмами назначаются через 2 часа после приема антибиотиков.
В период реконвалесценции (выздоровления), в связи с угнетением желудочной и панкреатической секреции, можно назначать фестал, панкреатин, панзинорм, коротким курсом до 7 - 10 дней.
Антидиарейные средства (лоперамид, имодиум) применяют при поносе, они ингибируют выделение ацетилхолина и простагландинов, уменьшают пропульсивная моторику кишечника и замедляют транзит содержимого кишечника. Они не назначаются детям до 12 лет.
Следует помнить, что острые кишечные инфекции проще предупредить, чем лечить. Наиболее эффективным методом профилактики является соблюдение санитарных норм, правил гигиены в быту и на предприятиях общественного питания.
Фитотерапия при поносе
Фитотерапия проводится с применением травы ромашки,
Регидратация при диарее необходима для того, чтобы компенсировать потерю жидкости и нормализовать водно-солевой баланс. Если этого не сделать, изменения метаболизма будут нарастать, вплоть до развития острой сердечной и почечной недостаточности. Массивная потеря жидкости (более 10-12% от массы тела) является смертельной для человека.
Успешность регидратации зависит не только от используемого раствора, но и от техники выполнения процедуры. Чтобы лечение помогло, необходимо:
Желательно не только провести регидратационную терапию, но и устранить причину, которая вызвала диарею. Для этого необходима консультация доктора.
Самостоятельно приготовленные растворы
При диарее происходит потеря не только воды, но и основных электролитов: натрия, калия и прочих. Именно эти потери необходимо компенсировать с помощью растворов для пероральной регидратации.
Не всегда есть возможность купить готовый препарат в ближайшей аптеке. В пределах обычной кухни всегда можно найти составляющие для приготовления «домашнего» варианта раствора. Самый простой рецепт такой:
Все это нужно размешать в чистой емкости и пить по изложенным выше правилам.
Существуют также более сложные в приготовлении растворы, рекомендуемые ВОЗ:
- NaCl – 3,5 г;
- NaHCO 3 – 2,5 г;
- KCl – 1,5 г;
- Глюкоза – 20 г.
Аптечные растворы
В таких препаратах содержатся электролиты, подобранные в определенном соотношении для быстрой компенсации водно-электролитного баланса. Фармацевт в аптеке поможет подобрать раствор на любой возраст и финансовые возможности. Популярностью пользуются такие лекарственные средства:
Все эти препараты изготавливаются в виде сухого порошка, который растворяется в литре чистой воды. После этого раствор готов к употреблению, но не хранится более 24 часов даже в холодильнике.
Дополнительные методы купирования последствий диареи
Все остальные препараты – пробиотики, ферменты, кишечные антисептики – не оказывают влияния на водно-солевой баланс, поэтому не являются регидратационной терапией. Другие лекарственные средства применяются в комплексном лечении диареи.
Острые кишечные инфекции (ОКИ) занимают второе место в структуре инфекционной заболеваемости у детей. В 2015 г. показатель заболеваемости ОКИ в Российской Федерации составил 545,89 на 100 тыс. населения, что практически не отличается от показателя 2014 г. При этом на долю ОКИ неустановленной этиологии приходится 63,44% случаев.
Сохраняются выраженные различия в эффективности диагностики ОКИ на различных территориях Российской Федерации, наряду со снижением заболеваемости по отдельным нозологиям, отмечался рост заболеваемости кампилобактериозом - на 30,3%, ротавирусной - на 14%> и норовирусной - на 26,47о инфекциями.
При инфекционной диарее тяжесть состояния больного определяется наличием и выраженностью ряда патологических симптомов. Речь, в частности, идет об общеинфекционном синдроме (лихорадке, интоксикации, вялости), синдроме дегидратации (токсикозе с эксикозом), синдроме метаболического ацидоза, синдроме местных изменений (диарее, рвоте, метеоризме, парезе кишечника). Скорость и тяжесть развития последствий обезвоживания зависит от вида обезвоживания, его выраженности и своевременности лечебных мероприятий, направленных на его устранение.
Причиной частого возникновения дегидратации (эксикоза) у детей принято считать анатомо-физиологические особенности, обусловливающие быстрый срыв адаптационных механизмов и развитие декомпенсации функций органов и систем в условиях инфекционной патологии, сопровождаемых потерей воды и электролитов. Синдром дегидратации у детей со среднетяжелыми и тяжелыми формами острых вирусных гастроэнтеритов обусловлен значительными потерями жидкости со рвотой и патологическим стулом.
Как следствие - ухудшение центральной и периферической гемодинамики, развитие патологических изменений всех видов обмена веществ, накопление в клетках и межклеточном пространстве токсических метаболитов и их вторичное воздействие на органы и ткани больных. Доказано, что основной причиной развития синдрома дегидратации является ротавирусный гастроэнтерит.
Алгоритм терапии ОКИ у детей предполагает целенаправленное воздействие, прежде всего на макроорганизм, обуславливающее коррекцию водно-электролитных расстройств и элиминацию возбудителя. Основополагающей считается патогенетическая терапия: регидратация, диетотерапия, энтеросорбция и использование пробиотиков. При водянистой диарее эксперты Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) признают абсолютно доказанной эффективность только двух терапевтических мероприятий - регидратации и адекватного питания (2006).
Как показал наш опыт (преподавательский и экспертный), к сожалению, именно при проведении регидратационной терапии допускают самое большое количество ошибок. Даже при парентеральном введении жидкости для купирования дегидратации в большинстве историй болезни расчет необходимой жидкости либо отсутствует, либо выполнен некорректно. При проведении оральной регидратации расчет не проводится совсем.
Однако больше всего впечатляет тот факт, что даже при наличии солидного стажа практической работы врачи различных специальностей не понимают, зачем регидратирующую соль растворять в строго определенном объеме жидкости, почему нельзя смешивать глюкозо-солевые и бессолевые растворы. Не секрет, что нередки случаи проведения необоснованной инфузионной терапии, поскольку законные представители ребенка или медицинский персонал не хотят затруднять себя проведением оральной регидратации или не имеют для этого эффективных средств.
Прежде чем приступить к коррекции дефицита жидкости при ОКИ необходимо определить степень дефицита жидкости и объем патологических потерь. Мы попытались осветить различные подходы к оценке степени синдрома дегидратации: традиционный подход российских педиатров-инфекционистов и анестезиологов-реаниматологов и широко вошедшие в повседневную практику критерии ВОЗ и ESPGHAN/ESPID (European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition - Европейская ассоциация детских гастроэнтерологов, гепатологов и диетологов/European Society for Paediatric Infectious Diseases - Европейская ассоциация детских инфекционистов) (2008, 2014). Тяжесть синдрома дегидратации оценивается в первую очередь по проценту потери массы тела.
Тяжесть дегидратации в процентах от массы тела ребенка до заболевания
Используя критерии ВОЗ , оценивая степень дегидратации, можно сразу определить дефицит жидкости.
- Нет признаков обезвоживания – < 5 % массы тела, < 50 мл/кг
- Некоторая степень обезвоживания – 5-10 % массы тела, 50-100 мл/кг
- Обезвоживание в тяжелой форме – более 10 % массы тела, более 100 мл/кг
Универсальных лабораторных тестов, способных оценить тяжесть дегидратации, не существует. Целью определения тяжести дегидратации является объем дефицита (в мл) для последующего восполнения. Оценка тяжести дегидратации по клиническим данным, естественно, субъективна. Для этих целей ESPGHAN рекомендует использовать клиническую шкалу дегидратации CDS (Clinical Dehydration Scale): 0 баллов - дегидратация отсутствует, от 1 до 4 баллов - легкая дегидратация, 5-8 баллов соответствуют дегидратации средней и тяжелой степени.
Шкала дегидратации Clinical Dehydration Scale (CDS)
Внешний вид
- Нормальный
- Жажда, беспокойство, раздражительность
- Вялость, сонливость
Глазные яблоки
- Тургор нормальный
- Слегка запавшие
- Запавшие
Слизистые оболочки
- Влажные
- Липкие, суховатые
- Сухие
- Слезоотделение в норме
- Слезоотделение снижено
- Слезы отсутствуют
Перед началом лечения ребенка с инфекционной диареей необходимо тщательно собрать и проанализировать анамнез заболевания, оценить тяжесть состояния. Особое внимание обращают на частоту, консистенцию, ориентировочный объем фекалий, наличие и кратность рвоты, возможность приема жидкости (объем и состав), частоту и темп диуреза, наличие или отсутствие лихорадки. Обязательно определяют массу тела до начала лечения, далее взвешивают пациента ежедневно. В ходе терапии ведут строгий учет полученной и выделенной жидкости (взвешивание подгузников и памперсов, измерение объема рвотных масс, установка урологического катетера и т. д.).
Комплексный подход к диагностике синдрома дегидратации представлен нашими белорусскими коллегами В.В. Курек и А.Е. Кулагиным (2012), данный подход не сложен в использовании в практическом здравоохранении.
Клиническая оценка дегидратации
Дефицит объема
- Анамнез заболевания, объективный осмотр ребенка
Нарушение осмолярности
- Концентрация натрия в плазме, осмолярность плазмы
Нарушение кислотно-основного состояния
- рН, рСО2, НСО3 капиллярной крови
Уровень калия
- Калий плазмы
Функция почек
- Мочевина и креатинин плазмы, удельный вес мочи (или осмолярность мочи), рН мочи, микроскопия осадка мочи
Синдром дегидратации возникает при потере воды и электролитов, причем их количественная потеря может быть разной. В зависимости от этого различают три вида дегидратации: гипертоническую, гипотоническую и изотоническую. Повышение уровней белка крови, гемоглобина, гематокрита и эритроцитов характерно для всех видов, но при изотонической дегидратации эти показатели иногда могут быть в норме.
Гипертоническая (вододефицитная, внутриклеточная) возникает на фоне потери преимущественно воды, которая вследствие повышения концентрации натрия в плазме перемещается в кровеносное русло. Потери происходят в основном с диареей. В результате возникает внутриклеточное обезвоживание, которое клинически проявляется неутолимой жаждой, афонией, «плачем без слез». Кожа сухая, теплая, большой родничок не западает вследствие увеличения объема ликвора. Лабораторные данные: высокий уровень натрия плазмы > 150 ммоль/л, уменьшенный объем эритроцита и высокое содержание гемоглобина в нем. Осмолярность плазмы и мочи повышены. Потери натрия - 3-7 ммоль/кг.
Гипотоническая (соледефицитная, внеклеточная) возникает в случае преимущественной потери электролитов (натрия, калия), встречается при преобладании рвоты над диареей. Потеря солей приводит к снижению осмолярности плазмы и перемещению жидкости из сосудистого русла в клетки (внутриклеточный отек). При этом виде дегидратации жажда умеренная. Внешние признаки дегидратации выражены слабо: кожа холодная, бледная, влажная, слизистые не столь сухие, большой родничок западает. Характерно снижение уровня натрия плазмы менее 135 ммоль/л, увеличение объема эритроцита и уменьшение концентрации гемоглобина в нем. Осмолярность плазмы и мочи понижены. Потери натрия - 8-10 ммоль/кг.
Изотоническая (нормотоническая) дегидратация считается наиболее распространенной и сопровождается одновременной потерей жидкости и солей. Как правило, содержание натрия плазмы нормальное, хотя уровень его потерь колеблется от 11 до 13 ммоль/кг. Средний объем эритроцита и концентрация гемоглобина, осмолярность плазмы и мочи - в пределах нормы.
Обычно при ОКИ не бывает изолированной вне- или внутриклеточной дегидратации. Наблюдается тотальное обезвоживание, но в большей степени из внеклеточного сектора. Симптомы гипонатриемии заключаются в развитии неврологической симптоматики: от тошноты, головной боли, потери сознания до комы, судорожного статуса и летального исхода. Тяжесть симптомов зависит как от степени гипонатриемии, так и от темпов ее нарастания. Быстрое снижение содержания внутриклеточного натрия осложняется перемещением воды внутрь клетки, что может привести к отеку головного мозга.
Как показывает клинический опыт, в большинстве случаев синдрома эксикоза имеют место пропорциональные потери воды и электролитов. В результате в 80% случаев развивается изотоническая дегидратация, в 15% - гиперосмолярная, в 5%> - гипоосмолярная.
Основной принцип оральной регидратации - дробное и постепенное введение жидкости. На наш взгляд, наиболее удобен расчет возмещаемой жидкости при оральной регидратации, принятый российским медицинским сообществом. Оральная регидратация проводится в два этапа:
- этап I - в первые шесть часов после поступления больного ликвидируют водно-солевой дефицит, возникший до начала лечения. При синдроме дегидратации первой степени количество жидкости для первичной регидратации на этом этапе составляет 40-50 мл/кг массы тела за первые шесть часов, при синдроме дегидратации второй степени - 80-90 мл/кг массы тела за первые шесть часов;
- этап II - весь последующий период проводят поддерживающую терапию с учетом суточной потребности ребенка в жидкости и солях, а также их потерь. Поддерживающую терапию проводят в зависимости от продолжающихся потерь жидкости и солей с рвотой и испражнениями. За каждый последующий шестичасовой отрезок времени ребенок должен выпить столько раствора, сколько он потерял жидкости с испражнениями и рвотными массами за предыдущие шесть часов. Этот этап регидратации продолжают до прекращения диареи. Ориентировочный объем раствора для поддерживающей регидратации - от 80 до 100 мл/кг массы тела в сутки (при массе не более 25 кг).
Необходимое количество жидкости для пероральной регидратации при синдроме дегидратации у детей, мл
| Эксикоз 1 степени | Эксикоз 2 степени | |||
| Масса тела | За 1 час | За 6 часов | За 1 час | За 6 часов |
| 5 | 42 | 250 | 66 | 400 |
| 10 | 83 | 500 | 133 | 800 |
| 15 | 125 | 750 | 200 | 1200 |
| 20 | 167 | 1000 | 266 | 1600 |
| 25 | 208 | 1250 | 333 | 2000 |
Можно воспользоваться расчетом возмещения жидкости, рекомендуемым ВОЗ для стран с развивающейся экономикой. В отсутствие значимой дегидратации реализуется план А: дети младше 24 месяцев - 50-100 мл после каждого эпизода диареи, дети старше 24 месяцев - 100-200 мл после каждого эпизода диареи. При умеренной дегидратации реализуется план В, при тяжелой - план С. Последний в странах с хорошей доступностью медицинской помощи не применяется, поскольку при серьезной дегидратации (второй-третьей степени) должна проводиться инфузионная терапия.
Оральная регидратация - план В
Оральная регидратация - план С
При проведении оральной регидратации используются не только глюкозо-солевые растворы, которые чередуют с приемом бессолевых растворов: рисового отвара, кипяченой воды, чая с небольшим количеством сахара, неконцентрированного изюмного отвара. Самым главным принципом оральной регидратации является дробность введения жидкости, для этого медицинский персонал или родители должны поить ребенка малыми порциями через 8-12 минут.
Эффективность оральной регидратации оценивается по уменьшению объема потерь жидкости, исчезновению клинических признаков обезвоживания, нормализации диуреза, улучшению общего состояния ребенка.
Противопоказаниями для проведения оральной регидратации является инфекционно-токсический шок (септический), гиповолемический шок, дегидратация 2-3-й степени, протекающая с нестабильной гемодинамикой, неукротимая рвота, потеря жидкости с рвотой и диарей, превышающей 1,5 л/ч (у взрослых), олигоанурия как проявление острой почечной недостаточности, сахарный диабет, нарушения всасывания глюкозы.
ВОЗ рекомендует проводить оральную регидратацию с использованием глюкозо-солевых растворов при ОКИ, сопровождающихся водянистой диареей (холера, энтеротоксигенные эшерихиозы), а также при диареях другой этиологии, характеризующихся развитием энтерита, гастроэнтерита и гастроэнтероколита. При использовании глюкозо-солевых растворов происходит замещение утрачиваемых солей. Глюкоза не только позволяет восполнить энергетические потери макроорганизма, но и обеспечивает транспорт натрия и калия через мембрану клеток слизистой оболочки тонкой кишки, что приводит к более быстрому восстановлению водно-солевого гомеостаза.
Регидратационная терапия, история становления которой началась в 1950-х гг., широко внедрена в повседневную практику. До начала 1990-х гг. использовались растворы с нормальной осмолярностью (290-315 мОсм/л), с начала 2000-х гг. стали применять растворы со сниженной осмолярностью (220-260 мОсм/л).
Согласно результатам многочисленных исследований, осмолярность улучшенных регидратационных растворов не должна превышать 245 мОсм/л (рекомендовано ВОЗ в 2004 г.). К растворам предъявляются следующие требования: соотношение «натрий/глюкоза» - 60/90 ммоль/л, осмолярность - 200-240 мОсм/л, энергетическая ценность - до 100 ккал. Только при использовании растворов с пониженной осмолярностью улучшается всасывание в кишечнике воды и электролитов, сокращаются объем и длительность диареи, реже возникает потребность в проведении инфузионной терапии. Причем эти наблюдения относятся даже к холере.
В нашей стране уже более десяти лет используются растворы со сниженной осмолярностью (ОРС 200, Хумана электролит). В работах Л.Н. Мазанковой показано, что на фоне применения раствора со сниженной осмолярностью сокращаются длительность и выраженность диареи, рвоты и лихорадки.
На отечественном фармацевтическом рынке представлен регидратирующий раствор, в состав которого, кроме солей, входят мальтодекстрин, диоксид кремния и Lactobacillus rhamnosus GG - 1 x 109 КОЕ. Диоксид кремния оказывает сорбирующее, регенерирующее действие в просвете кишечника, то есть обеспечивает дополнительный детоксицирующий эффект. Мальтодекстрин обеспечивает более низкую осмолярность раствора и обладает бифидогенным действием.
Добавление в регидратирующий раствор Lactobacillus rhamnosus GG гарантирует получение высокоэффективного и безопасного пробиотического штамма, рекомендованного (с высоким уровнем доказательности) ESPGHAN для лечения инфекционных диарей у детей. Как известно, Lactobacillus rhamnosus GG обладает устойчивостью к действию кислой среды желудка, высокой адгезивной способностью к эпителиальным клетка, выраженной антагонистической активностью в отношении патогенных и условно патогенных микроорганизмов, влияет на продукцию противовоспалительных цитокинов и характеризуется высоким профилем безопасности.
Результаты исследований, проведенных В.Ф. Учайкиным, подтвердили высокую эффективность регидратирующего раствора при инфекционных диареях, как водянистых, так и осмотических. Его использование приводит к более быстрому купированию симптомов дегидратации, интоксикации, абдоминальных болей, явлений метеоризма и нормализации характера стула. Кроме того, Lactobacillus rhamnosus GG способствует нормализации количества в кишечнике лактобактерий и энтерококков, но не влияет на уровень анаэробов и кишечной палочки.
Наш опыт использования регидратирующего раствора у 40 детей с вирусными гастроэнтеритом показал более быстрое купирование диареи, а самое главное - высокую приверженность терапии. 90% пациентов, получавших данный препарат, использовали весь назначенный на сутки раствор. Среди пациентов (30 человек), получавших раствор с нормальной осмолярностью, только 40% могли выпить весь рассчитанный объем глюкозо-солевого раствора. К преимуществам данного раствора относятся хорошие органолептические свойства.
Таким образом, оральная регидратация является основным методом лечения инфекционных диарей у детей. Важно правильно оценивать степень дегидратации и использовать регидратирующие растворы со сниженной осмолярностью. При лечении гастроэнтеритов у детей энтеральная регидратация эффективна в большинстве случаев. Эффективность такой терапии по некоторым показателям превосходит парентеральную регидратационную терапию.
М.К. Бехтерева, И.В. Раздьяконова, С.Г. Семенова, В.В. Иванова