Глубокие лимфоузлы (ЛУ) можно прощупать только при их значительном увеличении. При их исследовании необходимо использовать инструментальные методы – рентгенографию, лимфографию, лапаро- или медиастинографию, ультразвуковую эхолокацию.
В грудной клетке главными являются межреберные, грудные, диафрагмальные, передние и задние средостенные, бронхиальные, бронхолегочные, легочные и трахеобронхиальные лимфатические узлы.
В брюшной полости расположены брыжеечные, желудочные (на малой и большой кривизнах желудка), панкреато-селезеночные, печеночные, чревные, околоаортальные, ЛУ.
В тазу локализуются наружные и внутренние подвздошные, крестцовые и люмбальные узлы. Они собирают лимфу из нижних конечностей и органов малого таза, включая, половые.
При увеличении паратрахеальных лимфоузлов могут иметь место застой в верхнем отделе туловища; парез диафрагмального и возрастного нерва (может быть на фоне кашля, затруднения акта глотания, осиплости голоса или афонии, икоты). Об увеличении ЛУ средостения можно косвенно судить при помощи следующих симптомов:
Кораньи де ла Кампа – притупление над остистым отростком ниже 3-го грудного позвонка у детей грудного возраста и ниже 4-6-го – у детей старшего возраста.
Д΄Эспина – наличие бронхофонии ниже 2-3-го грудного позвонка, наличие громкого трахеального дыхания у грудных детей над 5-6-м позвонками.
Чаши Филатова-Философова – притупление на рукоядке грудины и по ее сторонам.
Увеличение ретроперитонеальных ЛУ бывает причиной болей в области спины.
При увеличении абдоминальных ЛУ возможны боли в животе, нарушения мочеотделения, тошнота, явления кишечной непроходимости, отеки ног. Методика пальпации мезентеральных лимфоузлов описана в разделе, посвященном исследованию органов пищеварения.
ИССЛЕДОВАНИЕ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ
Костно-суставная система
Общий осмотр
При осмотре ребенка с подозрением на заболевание опорно-двигательного аппарата педиатр обращает внимание на состояние костно-суставной системы в целом, оценивая соответствие роста пациента его возрасту и пропорции тела, а также соотношение различных отделов и частей скелета (например, размеров головы и всего тела, конечностей и туловища, лицевой и мозговой частей черепа). Кроме того, принимаются во внимание особенности статики и моторики ребенка (наличие или отсутствие хромоты, "утиной походки"). Болевые ощущения в пораженном суставе могут приводить к так называемой щадящей хромоте.
После общего осмотра врач переходит к более детальному осмотру отдельных частей тела. При этом определяются размеры и форма черепа, соотношение его лицевого и мозгового отделов. У новорожденного и ребенка первых месяцев жизни значительно более развита мозговая часть по сравнению с лицевой. Причем череп состоит из парных и непарной (затылочной) костей, отделённых друг от друга швами. Последние закрываются к концу периода новорожденности, но полностью зарастают лишь к школьному возрасту. В точках соединения костей черепа имеются роднички: большой - между лобными и теменными костями (нормальный размер его у новорождённого не более 2,5--3 см при измерении между краями костей; закрывается в возрасте 1--1,5 лет), малый -- между теменными и затылочной костями (закрыт к моменту рождения у 75% здоровых детей, у остальных закрывается к концу 3-го месяца), боковые -- по два с каждой стороны (открыты после рождения только у недоношенных детей).
Пальпация головы производится обеими руками. С этой целью большие пальцы устанавливают на лбу, ладони - на височных областях, после чего средним и указательным пальцами обследуют теменные кости, затылочную область, швы и роднички, обязательно оценивают состояние швов (расхождение, податливость).
При пальпации последних определяют их величину (расстояние между двумя противоположными сторонами), уровень (выбухание или западение), напряжение (твёрдость, мягкость, эластичность), состояние краев (плотность, податливость, зазубренность).
При пальпации костей черепа можно выявить болезненность, размягчение костей, что особенно хорошо обнаруживается в области чешуи затылочной кости.
Изменения формы черепа могут носить самый различный характер. Подострое течение рахита сопровождается разрастанием остеоидной ткани костей черепа и формированием "олимпийского лба", "квадратной" головы. Открытые боковые, увеличенные большой и малый роднички, податливые или разошедшиеся швы могут свидетельствовать о гидроцефалии. Преждевременное закрытие большого родничка и заращение швов могут быть индивидуальной особенностью, а иногда являются причиной микроцефалии и краниостеноза.
Далее оценивают количество и состояние зубов у ребенка. У здоровых детей зубы начинают прорезываться с 6-7-го месяцев жизни. Причем первыми появляются молочные зубы: по два внутренних нижних и верхних резца, затем по два наружных верхних и нижних резца (к году прорезываются все 8 резцов), в 12--15 месяцев появляются передние малые коренные зубы (премоляры), в 18--20 - клыки, а в 20--24 месяца -- задние премоляры. К 2 годам формируется полный комплект -- 20 молочных зубов. Прорезывание постоянных и смена молочных зубов происходит в следующем порядке: в 5--7 лет появляются большие коренные (моляры), 7--8 -- внутренние, 8--9 -- наружные резцы, 10--11 -- передние, 11--12 -- задние премоляры и вторые моляры, в 19--25 лет -- зубы мудрости (иногда вообще отсутствуют). Нарушение этого порядка чаще всего связано с развитием рахита. У детей с повышенной реактивностью прорезывание зубов иногда сопровождается нарушениями сна, субфебрильной температурой, расстройствами стула.
и в положении на боку с вытянутой нижележащей ногой и слегка согнутой в колене сверху расположенной ногой (рис. 195). Мьшщы должны быть максимально расслаблены. После поверхностной пальпации более четко определяется локализация вершины большого вертела. Затем, опустившись вниз от нее на 5-7 см, начинают глубокую пальпацию по принципу «от периферии к центру». Подобную пальпацию проводят отступая от вертела в стороны на 5-7 см. Необходимо особое внимание обратить на задне-верхний угол вертела - место прикрепления к вертелу сухожилия средней и малой ягодичных мышц, здесь расположены их сухожилия и синовиальные сумки.
У здоровых пальпация области большого вертела безболезненная. Боль над большим вертелом, ниже и вперед от него указывает на воспаление вертела или синовиальных сумок. Локальная боль у задне-верхнего угла вертела характерна для патологии сухожилий и синовиальных сумок средней и малой ягодичных мышц. С помощью «симптома наковальни» (рис. 196) и весовой нагрузки (стоя на заинтересованной ноге) можно исключить или подтвердить патологию трохантера.
Рис. 196. Выявление болезненности в области тазобедренного сустава поколачиванием по пятке вытянутой ноги (симптом наковальни).
Рис. 197.
Ощупывание головки бедренной кости в бедренном (скарповском) треугольнике.
Тазобедренный сустав из-за глубокого расположения почти недоступен пальпации. Лишь в бедренном треугольнике (он ограничен сверху паховой складкой, снаружи - внутренним краем портняжной мышцы, изнутри - наружным краем длинной приводящей мышцы) удается пропальпировать часть передней поверхности головки бедренной кости, узкую полоску переднего края вертлужной впадины и частично суставную щель. Пальпируемая часть сустава воспринимается как плотное сопротивление пальцам, пытающимся проникнуть в глубину бедренного треугольника. Пальпация проводится следующим образом (рис. 197). Исследуемый лежит на спине на жесткой поверхности. Врач устанавливает большой палец правой руки на переднюю поверхность подвздошной кости, остальные на большой вертел бедра. Затем большой или II и III пальцы продвигаются вдоль паховой складки до места, где в глубине пульсирует бедренная артерия - это примерно нижняя треть связки. После этого пальцы чуть смещаются наружу от бедренной артерии. В этом месте при надавливании вглубь пальцы упираются в головку бедра, лежащей вне впадины, а чуть медиальнее у вертлужной впадины располагается суставная щель, однако четко ее пропальпировать удается не всегда. При пальпации суставной щели пальцы разворачиваются перпендикулярно ее краю (рис. 198).
Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Размещено на http://www.allbest.ru/
Физикальное обследование
Физикальное обследование --комплекс медицинских диагностических мероприятий, выполняемых врачом с целью постановки диагноза. Все методы, относящиеся к физикальному обследованию, осуществляются непосредственно врачом с помощью его органов чувств. К ним относится:
§ Пальпация
§ Перкуссия
§ Аускультация
Данные методы требуют минимального оснащения врача оборудованием, и могут быть использованы в любых условиях. В настоящее время с помощью данных методик проводится первичное обследование больного и, основываясь на полученных результатах, выставляется предварительный диагноз, который впоследствии подтверждается или опровергается с помощью лабораторных и инструментальных обследований.
Если в начале XX века физикальные методы обследования были единственной возможностью врачу получить данные о состоянии больного, то к концу XX века ситуация изменилась, практически все данные физикального обследования можно получить с помощью инструментальных методов.
В настоящее время, в связи с этой тенденцией, постепенно утрачиваются навыки физикального обследования, особенно остро это выражено в странах с хорошей оснащенностью высокотехнологичным медицинским оборудованием. Однако, даже в этих странах физикальное обследование не утратило своей значимости как базовый метод, позволяющий определиться с предполагаемым заболеванием. Опытный клиницист, используя только физикальные методы исследования и сбор анамнеза, во многих случаях может выставить правильный диагноз. В случае невозможности постановки диагноза лишь на основании данных физикального обследования, проводится углубленная диагностика и дифференциальная диагностика с привлечением лабораторных и инструментальных методов исследования
Физикальные методы подчас дают больше сведений, чем инструментальные. Симптомы заболевания, выявляемые с помощью клинического метода, являются тем первичным фактическим материалом, на основании которого строится диагноз.
При клиническом Обследовании больного, как замечают И. Н. Осипов, П. В. Копнин (1962), шире всего используется зрение, с помощью которого осуществляется осмотр. Зрительные раздражения имеют очень низкий порог, ввиду чего даже очень малое раздражение уже способно вызвать зрительные восприятия, которые вследствие незначительного разностного порога, дают возможность человеческому глазу различать нарастание или уменьшение светового раздражения на весьма небольшую величину. Перкуссия и аускультация основаны на слуховых восприятиях, пальпация и частично непосредственная перкуссия -- на осязании, которое дает возможность определить также влажность и температуру кожи. Некоторое значение в диагностике может иметь и обоняние, а врачи древности на вкус даже обнаруживали присутствие сахара в моче при диабете. Большинство симптомов, выявляемых с помощью зрения, как-то цвет кожи, телосложение, грубые изменения скелета, высыпания на коже и слизистых, выражение лица, блеск глаз и многие другие относятся к категории достоверных признаков.
Общий осмотр:
Оценка общего состояния больного
Положение в постели
Состояние сознания
Выражение лица
Возраст (по внешнему виду)
Телосложение (конституция)
Антропометрические данные: рост, вес, ИМТ кг/м2
Термометрия.
Кожные покровы и видимые слизистые
Волосистые покровы
Состояние ногтей
Состояние питания: подкожная жировая клетчатка
Регионарные лимфатические узлы
Мышечная система
Костная система
Суставы
Размер и консистенция щитовидной железы
Оценка некоторых неврологических симптомов
Пальпация (от лат. palpatio «ощупывание») -- метод медицинского обследования больного. Как способ изучения свойств пульса, пальпация упоминается ещё в трудах Гиппократа. В качестве метода исследования внутренних органов, пальпация получила широкое распространение в Европе лишь cо второй половины XIX века после работ Р.Лаэннека, И.Шкоды, В.П.Образцова и др
Пальпация основана на осязательном ощущении, возникающем при движении и давлении пальцев или ладони ощупывающей руки. С помощью пальпации определяют свойства тканей и органов: их положение, величину, форму, консистенцию, подвижность, топографические соотношения, а также болезненность исследуемого органа.
Различают поверхностную и глубокую пальпацию. Поверхностную пальпацию проводят одной или обеими ладонями, положенными плашмя на исследуемую область кожи, суставов, сердца и т. п. Сосуды (их наполнение, состояние стенки) ощупывают кончиками пальцев в месте их прохождения. Глубокую пальпацию осуществляют специальными приёмами, различными при исследовании желудка, кишечника (скользящая пальпация, по Образцову), печени, селезёнки и почек, прямой кишки, влагалища и др.
Аускультация (лат. auscultatio ) -- метод физикальной диагностики в медицине, ветеринарии, экспериментальной биологии, заключающийся в выслушивании звуков, образующихся в процессе функционирования органов. Метод аускультации был открыт Рене Лаэннек еще в 1816 году
Аускультация бывает прямая -- прикладывание уха к прослушиваемому органу, и непрямая -- с помощью специальных приборов (стетоскоп, фонендоскоп)
Виды: физикальный обследование диагностика
Выделяют:
обзорную аускультацию , при которой происходит ознакомление со звуковой картиной работы органов у данного больного в общих чертах. При обзорной аускультации врач, осуществляющий исследование, последовательно перемещает головки прибора симметрично вдоль топографических линий и/или анатомических ориентиров тела исследуемого, выявляя наличие патологических изменений в звуковой картине. Ставится задача обнаружить само наличие патологических изменений, подробное ознакомление с каждым из них на этом этапе нецелесообразно, т.к. расходует лишнее время. -Сравнительную аускультацию , позволяющую более точно ознакомиться со звуковой картиной, имеющейся над конкретными образованиями и выявить самые незначительные изменения звука благодаря синхронности восприятия; -топическую аускультацию , осуществляющую уточнение границ патологических очагов и анатомических образований; - стереоаускультацию , позволяющую слышать полноценную развёрнутую звуковую картину происходящего в исследуемом органе или в полости:- динамическую аускультацию , которая позволяет исследовать динамические процессы в органах - прохождение волн перистальтики в ЖКТ, пульсовых волн в сосудах, работу сердца. - активную аускультацию , при которой исследователь активно механически воздействует на исследуемые органы - прижимает артерии, стимулирует перистальтику кишечника.
Перкуссия заключается в постукивании отдельных участков тела и анализе звуковых явлений, возникающих при этом. По характеру свойств звука врач определяет топографию внутренних органов, физическое состояние и отчасти их функцию.
Перкуссию как самостоятельный метод изобрел австрийский врач Леопольд Ауенбруггер
Различают непосредственную и посредственную перкуссию. Непосредственная производится нанесением удара по грудной стенке, а посредственная состоит в том, что перкуторный удар наносится по плессиметру.
Конкретное практическое значение имеет разделение перкуссии на глубокую и поверхностную . Глубина перкуссии определяется силой перкуторного удара. Чем сильнее перкуторный удар, тем более глубоко энергия колебания проникает в изучаемый орган. Таким образом, глубокая перкуссия -- это громкая , а поверхностная -- тихая . С помощью глубокой перкуссии можно диагностировать физического состояния органа в глубоких отделах.
Размещено на Allbest.ru
Подобные документы
Особенности диагностики бронхиальной астмы. Основные жалобы больного при поступлении. Сопутствующие заболевания и осложнения. Анализ общего состояния. План обследования для уточнения диагноза. Данные лабораторных и инструментальных методов обследования.
история болезни , добавлен 15.09.2015
Схема истории болезни: результаты обследования и обоснование диагноза. Постановка предварительного, дифференциального и обоснованного диагноза, заключительного эпикриза. Проведение субъективного, физического и параклинического обследования больного.
презентация , добавлен 06.02.2014
Особенности диагностики гипертонической болезни. Жалобы больного на момент поступления. История заболевания и жизни больного. Функциональное состояние организма. Данные объективного обследования. Обоснование клинического диагноза, план лечения больного.
история болезни , добавлен 23.05.2014
Анамнез жизни и жалобы больного при поступлении. Обследование общего состояния пациента. Данные лабораторных и дополнительных методов исследования. Постановка основного диагноза: острый парапроктит. Выбор методов лечения, обоснование проведения операции.
история болезни , добавлен 26.09.2012
Схема проведения обследования больных в клинике ортопедической стоматологии. Трудности при ортопедическом лечении больных. Получение представления о физическом и психическом состоянии больного и особенностях его челюстно-лицевой системы при обследовании.
презентация , добавлен 17.12.2014
История аускультации - метода исследования внутренних органов, основанного на выслушивании звуковых явлений, связанных с их деятельностью. Приборы для ее проведения. Аускультация сердца, легких, живота. Основные правила данного диагностического метода.
презентация , добавлен 27.04.2014
Выявление злокачественных опухолей на раннем этапе их развития. Деление процесса развития опухоли на 3 этапа. Физикальное и дополнительные методы обследования больного. Синдром малых признаков. Осмотр и обследование полости рта. Метастазирование в кости.
реферат , добавлен 01.03.2009
Диагностика туберкулеза органов дыхания по протоколу: жалобы, анамнез, физикальное обследование. Основные задачи лабораторной диагностики заболевания. Техника проведения пробы Манту. Схема выявления микобактерий классическими микробиологическими методами.
презентация , добавлен 09.05.2017
Предварительный диагноз на основании общего состояния и жалоб больного. План обследования, перечень лабораторных анализов, установление клинического диагноза. Диагностика дистопии почек, основные методы лечения, диета. Прогноз для жизни больного.
история болезни , добавлен 26.02.2013
Жалобы больного при поступлении, анамнез его жизни и заболевания. Данные объективного исследования общего состояния больного. Данные лабораторных и инструментальных методов обследования. Окончательный клинический диагноз: острый инфаркт миокарда.
Физикальные методы исследования
Настоящее состояние больного. Клиническое исследование больного, или объективное исследование больного (status praesens objectivus), позволяет судить об общем состоянии организма и состоянии отдельных внутренних органов и систем.
Общий осмотр (inspectio)
всегда следует проводить по определенной схеме, чтобы не упустить деталей. Осмотр проводится только при дневном свете или освещении лампой дневного света͵ так как при электрическом освещении трудно выявить желтушное окрашивание кожи и склер.
Размещено на реф.рф
Последовательно обнажая тело больного, его осматривают при прямом и боковом освещении.
Общее состояние (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое) оценивается по состоянию сознания, психической характеристике, положению и телосложению.
Сознание больного должна быть ясным, а должна быть нарушенным. Учитывая зависимость отстепени расстройства сознания различают следующие его виды:
Ступорозное (stupor ) – состояние оглушения. Больной плохо ориентируется в окружающей обстановке, отвечает на вопросы с запаздыванием;
Сопорозное (sopor ) – состояние спячки, из которой больной выходит при громком окрике или тормошении; при этом все рефлексы сохранены;
Коматозное (coma) – бессознательное состояние, при котором отсутствуют реакции на внешние раздражители, рефлексы, выражено расстройство жизненно важных функций. Виды ком: алкогольная, апоплексическая, гипо- и гипергликемическая, печеночная, уремическая, эпилептическая.
Могут быть ирритативные расстройства сознания (галлюцинации, бред), возникающие при ряде психических и инфекционных заболеваний.
Осмотр может дать представление и о других нарушениях психического состояния, таких, как подавленность, апатия, возбуждение, бред. В развитии ряда соматических заболеваний в настоящее время отводится большое место психическим факторам (психосоматические болезни), не имеющим в своей базе поражения органов.
Оценивая положение больного, указывают на его активность, пассивность или вынужденность. Так, к примеру, состояние ортопноэ (вынужденно сидячее положение) наблюдается из-за резко выраженной одышки при бронхиальной астме. При плеврите больные лежат на боку, соответствующем стороне поражения плевры.
Отмечается характер движений, походка. Расстройства походки бывают при различных неврологических заболеваниях и поражениях опорно-двигательного аппарата. Так называемая ʼʼутиная походкаʼʼ наблюдается при врожденном вывихе бедра.
Оценивая телосложение (habitus), учитывают конституцию, массу тела и рост больного, а также их соотношение. Конституция больного (constitutio – устройство, сложение) представляет собой совокупность функциональных и морфологических особенностей организма. Основными являются 3 типа:
Астенический, характеризующийся преобладанием роста над массой (конечностей над туловищем, грудной клетки над животом). Сердце и паренхиматозные органы у астеников относительно малых размеров, легкие удлинены, кишечник короткий, брыжейка длинная, диафрагма расположена низко. Артериальное давление (АД) часто снижено, уменьшены секреция и перистальтика желудка, всасывательная способность кишечника, содержание гемоглобина в крови, число эритроцитов, уровень холестерина, кальция, мочевой кислоты, сахара. Отмечается гипофункция надпочечников и половых желез, гиперфункция щитовидной железы и гипофиза;
Гиперстенический, характеризующийся преобладанием массы над ростом. Туловище относительно длинное, конечности короткие, живот значительных размеров, диафрагма расположена высоко. Все внутренние органы, за исключением легких, относительно больших размеров. Кишечник более длинный и толстостенный. Лицам гиперстенического типа свойственны более высокое АД, большое содержание в крови гемоглобина, эритроцитов и холестерина, гипермоторика и гиперсекреция желудка. Секреторная и всасывающая функции кишечника высокие. Часто наблюдается гипофункция щитовидной железы, неĸᴏᴛᴏᴩᴏᴇ усиление функции половых желез и надпочечников;
Нормостенический – отличается пропорциональностью телосложения и занимает промежуточное положение между астеническим и гиперстеническим.
Антропометрия (греч. antropos – человек и metreo – измеряю) - ϶ᴛᴏ совокупность методов и приемов измерения человеческого тела. Стоит остановиться на подсчете и оценке индекса Кетле (ИК), который сравнительно недавно был введен французским исследователем в эпидемиологические исследования. В последние годы ИК широко используется и в клинике (ИК = масса тела в кг/рост в м²).
Надо уметь не только производить подсчет ИК, но и уметь интерпретировать данный антропометрический показатель. При значении ИК <18,5 кг/м² диагностируется дефицит массы тела. При ИК от 18,5 до 24,9 кг/м² говорят о норме, при 25,0-29,9 кг/м² – об избыточной массе тела, при 30,0-39,9 кг/м² – об ожирении и при 40,0 кг/м² – о чрезмерном ожирении.
Исследование кожи. Цвет кожи должна быть обусловлен и врожденными особенностями организма, не связанными с патологией. Так, бледность кожи у здоровых людей отмечается при конституциональной гипопигментации общего покрова или при глубоком расположении сети кожных капилляров, при избыточном отложении в коже жира, спазме сосудов кожи. Оценивать цвет кожи стоит с учетом расовой и национальной принадлежности, условий жизни и отдыха.
При некоторых формах малокровия бледная окраска кожи принимает характерный оттенок: желтушный – при анемии Аддисона – Бирмера, зеленоватый – при хлорозе, землистый – при раковом процессе, пепельный или коричневый – при малярии, цвет ʼʼкофе с молокомʼʼ – при подостром бактериальном (септическом) эндокардите. При различных заболеваниях печени интенсивность желтухи и ее оттенки неодинаковы. Так, для вирусного гепатита характерен шафрановый оттенок кожи, для гемолитической желтухи – бронзово-желтый или светло-лимонно-желтый, для механической желтухи – красноватый оттенок, для сдавления желчевыводящих путей опухолями – землистый или зеленоватый. Пигментный обмен в значительной степени регулируется железами внутренней секреции (гипофизом, надпочечниками, щитовидной и половыми железами). Врожденное отсутствие нормальной пигментации называют альбинизмом (albus – белый), иногда обнаруживаются очаги депигментации (vitiligo ).
Высыпания на коже бывают разнообразного характера и имеют важное диагностическое значение. Для оценки характера кожного поражения пользуются следующей терминологией: макула – пятнышко; папула – припухлость, узелок; везикула – пузырек; пустула – пузырек с гноем; улькус – язвочка.
Среди пятнистой сыпи выделяют: эритему – слегка возвышающийся гиперемированный участок с резко очерченными краями, встречается при роже, бруцеллезе, сифилисе и т.д.; розеолу – пятнистая сыпь диаметром 2-3 мм, исчезающая при надавливании, встречается при брюшном тифе и паратифах, сыпном тифе и т.д. При разных патологических состояниях может отмечаться этапность высыпаний: макула ® папула ® везикула ® пустула; при других состояниях отмечается одномоментное высыпание элементов, имеющих полиморфный характер (пятнисто-пустулезно-везикулезная).
При различных патологических состояниях выявляются геморрагические проявления на коже и слизистых оболочках:
Петехии (petechie) – мельчайшие капиллярные кровоизлияния на коже и слизистых оболочках, округлой формы, размером от точки до чечевицы. При надавливании пальцами они не исчезают – в отличие от розеол;
Экхимозы (ecchymoses), или кровоподтеки, возникают как следствие подкожных кровоизлияний, их размеры и число широко варьируются;
Подкожные гематомы – кровоизлияния в подкожную основу с образованием полости, наполненной свернувшейся кровью. Вначале подкожная гематома имеет вид опухолевидного образования, цвет которого в процессе рассасывания меняется от лилово-красного до желто-зеленого.
Воспалительное поражение кожи может проявляться в виде опрелости (с появлением красноты, трещин, мацерации и отторжения) и пиодермии (pyodermia) c поражением кожи и подкожной основы гноеродными микробами (стафилококками – стафилопиодермия, стрептококками – стрептопиодермия).
Существует своеобразная кожная реакция, возникающая в результате нарушения реактивности организма, сенсибилизации кожи к экзогенным и эндогенным раздражителям. Патологическое состояние кожи, обусловленное усиленной функцией сальных желез, носит название себореи и связано с изменениями нервно-эндокринной реактивности организма.
Исследование дериватов кожи: состояние ногтей (ломкость, деформация, ʼʼчасовые стеклаʼʼ, койлонихии) и волос (выпадение, поседение, гипертрихоз); видимых слизистых: цвет, влажность, энантема; подкожных вен. Выявление отеков: выраженность, локализация, плотность. Исследование лимфатических узлов: величина, консистенция, болезненность, подвижность, цвет и температура кожи над лимфатическими узлами.
Осмотр костно-мышечной системы позволяет выявить степень развития мышц, наличие атрофии мышц, параличей и парезов, приобретенные деформации мышечных органов, их врожденные аномалии; соответствие роста͵ пропорции тела, другие изменения. Измерение температуры тела завершает общий осмотр.
Схему исследования больного продолжают осмотр, пальпация, перкуссия и аускультация органов дыхания, кровообращения, пищеварения, гепатобилиарной, мочевыделительной и нейро-эндокринной систем, о которых более подробно будет сказано в следующих лекциях. Следует остановиться на значениях базовых методов исследования: диагностическое, составление плана дополнительного обследования больного, мониторирование состояния больного, в части случаев – выбор метода лечения.
4.2. Дополнительные методы исследования. Дополнительное обследование проводят в тех случаях, когда для ответа на актуальный вопрос о диагнозе недостаточно данных анамнеза и физикальных методов исследования. Проведение того или иного исследования целесообразно в том случае, в случае если его результат существенным образом уменьшит неуверенность в ответе на диагностический вопрос. Чтобы разумно использовать новую информацию, фельдшер должен иметь четкое представление о возможностях различных методов исследования. При этом возникают два базовых вопроса: 1) какова вероятность того, что при наличии болезни результат окажется положительным и 2) какова вероятность того, что при отсутствии болезни результат окажется отрицательным. Иными словами, чувствительность и специфичность данного метода.
Чувствительность теста - ϶ᴛᴏ доля больных, у которых тест положителен, от общего числа обследованных больных, а специфичность – процент здоровых, у которых тест отрицателен. Идеальный (утопический) тест имеет чувствительность 100 % (ᴛ.ᴇ. всегда положителен при наличии болезни) и специфичность 100 % (ᴛ.ᴇ. всегда отрицателен при отсутствии болезни). Для подтверждения наличия болезни необходим тест с высокой специфичностью, для скрининга (систематического обследования группы населения) или исключения вероятности болезни у конкретного пациента необходим тест с высокой чувствительностью.
Роль методов дополнительного обследования не ограничивается диагностическим значением. Вспомогательные методы способны также обеспечить выбор адекватного метода лечения, оценку динамики заболевания, эффективность лечения – и, наконец, они бывают использованы в качестве лечебного фактора. Большое количество дополнительных методов исследования и тенденция к их увеличению обязывают предложить простую градацию (блоки) для удобства запоминания и практического применения: 1) лабораторные; 2) функциональные; 3) рентгенологические; 4) ультразвуковые; 5) эндоскопические и 6) прочие (отдельные ультрасовременные или новые методы).
Лабораторные методы исследования находят все большее применение в клинической практике. За последнее десятилетие в лабораторную практику введено около 190 новых методов, позволяющих проводить лабораторные исследования в следующих направлениях:
Общеклинические исследования (мочи, кала, желудочного и дуоденального содержимого, ликвора, экссудатов, транссудатов и других биологических жидкостей);
Гематологические исследования (крови, костного мозга и др.);
Цитологические исследования;
Биохимические исследования (во всех биологических жидкостях);
Иммунологические методы (в том числе и серологическая диагностика);
Изучение системы гемостаза.
Появляются новые направления, активно входящие в практическую клиническую лабораторную диагностику, такие, как молекулярная биология, состоящая из молекулярно-генетических и других методов исследования, объединяющих гистологические и цитологические варианты молекулярно-биологических методов.
В последнее время большое значение приобрели иммунологические методы исследования, основанные на современных методах анализа (изотопное маркирование – радиоиммунологический анализ, энзиматическое маркирование – энзимоиммунологический анализ, флюорисцентно- и люминесцентно-иммунологические анализы, рецепторный иммунологический анализ, биофизический анализ). Интенсивное применение иммунологических исследований в клинической химии привело к введению их в клиническую цитологию.
Функциональные методы исследования, позволяющие оценить функциональное состояние того или иного органа. Условно их можно разделить на три группы:
Первая группа – к ней относятся методы, основанные на регистрации биопотенциалов, возникающих в процессе функционирования органов: электрокардиография (ЭКГ), электроэнцефалография, электромиография;
Вторая группа объединяет методы регистрации двигательной активности (кинетику) органов и ее изменений: ʼʼбаллоннаяʼʼ кимография различных отрезков желудочно-кишечного тракта͵ верхушечная кардиография (регистрация движения верхушечного толчка), эзофагоатриография (регистрация колебаний давления в пищеводе, передающихся из примыкающего к нему левого предсердия), баллистокардиография (регистрация колебаний человеческого тела, обусловленных сердечными сокращениями и реактивными силами), реография (отражение изменений сопротивления тканей в связи с динамикой кровообращения в них при сердечных сокращениях), спирография и пневмотахометрия (отражение функции аппарата внешнего дыхания);
Третья группа – ее составляют методы регистрации звуковых явлений, возникающих при движениях и сокращениях органов: фонокардиография, фонопневмография и фоноинтестинография.
Рентгенологические методы исследования позволяют получить изображение внутренних органов и частей тела на фоточувствительной пленке с использованием рентгеновского излучения. Благодаря своей доступности данный метод стал весьма распространён во всех сферах медицины. Для рентгенологического исследования доступны только плотные ткани, задерживающие рентгеновское излучение. Разновидности: флюорография органов грудной клетки, томография легких, рентгенография желудочно-кишечного тракта с контрастированием (введением per os) взвесью бария и др.
Магнитно-резонансная томография основана на явлении ядерного магнитного резонанса, открытого в 1946 ᴦ. учеными США Феликсом Блохом и Ричардом Пурселлом независимо друг от друга. В 1952 ᴦ. оба были удостоены Нобелевской премии по физике.
Магнитно-резонансная томография – новый метод медицинской визуализации, к достоинствам которого относятся неинвазивность, безвредность (отсутствие лучевой нагрузки), трехмерность изображений, отсутствие артефактов от костных тканей, высокая дифференциация мягких тканей, возможность выполнения магнитно-резонансной спектроскопии для прижизненного изучения метаболизма тканей in vivo . Информативность томографии особенно высока при диагностике поражений головного и спинного мозга, суставов, сердца и магистральных сосудов. К основным недостаткам обычно относят достаточно большое время, крайне важно е для получения изображений, что приводит к появлению артефактов от дыхательных движений (что особенно снижает эффективность исследования легких), нарушений ритма (при исследовании сердца), невозможность надежного выявления камней, кальцификатов, некоторых видов патологии костных структур, достаточно высокая стоимость оборудования и его эксплуатации, специальные требования к помещениям, в которых находятся приборы (экранирование от помех).
Радионуклидное исследование пищевода проводится с радиоактивным фосфором (р 32). Изотоп, введенный внутривенно, избирательно накапливается в пролиферирующих тканях. По сравнению с доброкачественными опухолями и очагами воспаления, накопление фосфора в раковой опухоли значительно выше, а выведение препарата замедлено, что позволяет дифференцировать эти заболевания. Регистрация импульсов проводится с помощью датчика зонда, установленного около пораженного участка пищевода, который был выявлен предшествующим рентгенологическим или эндоскопическим исследованием и природа которого требует уточнения. Существует радионуклидный метод выявления Helicobacter pylori в слизистой оболочке желудка. Радионуклидный метод исследования печени позволяет оценить поглотительно-выделительную функцию и кровообращение печени, проходимость желчных путей, состояние ретикулогистиоцитарной системы печени, селезенки, костного мозга. Преимущество метода – безопасность для больного вследствие малых количеств используемых препаратов в индикаторных дозах нуклидов, которые не дают побочных эффектов, кроме того, исследование не нарушает целостности органа. Для определения поглотительно-выделительной функции печени чаще всего используют бенгальскую розовую, меченную 131 I, для оценки кровообращения печени используют коллоидное золото 198 Au. Среди радионуклидных методов исследования портального кровообращения наибольшее клиническое значение имеют внутривенная и внутриселезеночная радиопортография.
Радионуклидное сканирование, к примеру, печени – метод изучения распределения радионуклидов, селективно поглощаемых печенью, с целью оценки ее структуры. Сканирование выполняется с помощью сканирующих устройств и гамма-томографов после внутривенного введения коллоидных растворов, меченных 198 Au, 111 I, или технеций-серного коллоида 99m Tc. Показания к сканированию: оценка размеров и формы печени и селезенки, обнаружение внутрипеченочных дефектов наполнения, оценка функции печени при диффузных поражениях, портальной гипертензии, исследование желчного тракта͵ травма печени.
Основная цель сканирования – обнаружение внутрипеченочных дефектов наполнения, которые бывают вызваны различными причинами: опухоли, абсцессы, кисты, сосудистые ангиомы и др.
Ультразвуковая эхография (эхография, эхолокация, ультразвуковое сканирование, сонография, УЗИ) базируется на акустических высокочастотных колебаниях, которые уже не воспринимаются человеческим ухом.
Ультразвук хорошо распространяется по тканям организма даже при низких уровнях энергии (0,005-0,008 Вт/см 2), которые в сотни и тысячи раз меньше доз, используемых при терапевтических воздействиях. Отраженные ультразвуковые сигналы улавливаются, трансформируются и передаются на воспроизводящее устройство (осциллоскоп), которым и воспринимаются эти сигналы. Применение эхографии в кардиологии позволяет определить наличие и характер порока сердца, обызвествление створок клапанов при ревматическом пороке, выявить опухоль сердца и другие его изменения. При диффузных поражениях печени эхография позволяет различить цирроз, гепатит, жировую дистрофию, определить расширенную и извитую воротную вену. Эхографическое исследование селезенки позволяет установить ее расположение, выявить увеличение (что должна быть одним из косвенных признаков цирроза печени), изучить структуру этого органа. Метод ультразвуковой эхографии используется в неврологии (исследование головного мозга, величины отслойки сетчатки, определение локализации и размеров инородных тел, диагностика опухолей глаза и глазницы), в оториноларингологии (дифференциальная диагностика причин поражения слуха и др.), в акушерстве и гинекологии (определение сроков беременности, многоплодной и внематочной беременности, диагностика новообразований женских половых органов, исследование молочных желез и др.), в урологии (исследование мочевого пузыря, предстательной железы). Сегодня под контролем эхографии выполняют прицельную биопсию внутренних органов, извлекают пункционными иглами содержимое кист, при наличии специальных показаний вводят растворы антибиотиков непосредственно в орган или полость, проводят и другие диагностические и лечебные манипуляции.
Эндоскопические и инвазивные методы исследования освещены в лекциях 4, 5.
Физикальные методы исследования - понятие и виды. Классификация и особенности категории "Физикальные методы исследования" 2017, 2018.
Физикальные методы исследования пациентов являются неотъемлемой и важнейшей частью диагностики болезней сосудов как на догоспитальном этапе, так и в стационаре. Физикальное обследование – это комплексный врачебный осмотр больного варикозом. Несмотря на технический прогресс и активное внедрение современных инструментальных методов обследования, расспрос и физикальное обследование больных продолжают занимать важнейшее место в диагностике, в том числе и варикозной болезни. Без обследования вот уже много лет не обходится ни один современный врач. Особенности физикального и инструментального обследования у каждого свои, но в клинической практике они одинаково важны для постановки правильного диагноза и должны дополнять друг друга.
В чем смысл врачебного осмотра
Попадая к врачу при первичном или повторном визите по поводу болезни венозных сосудов, пациент, помимо общения и тщательного изучения жалоб и истории заболевания, подвергается скрупулезному осмотру. Такую работу и называют физикальным обследованием. К физикальным методам обследования относятся:
- Осмотр.
- Пальпация.
- Перкуссия.
- Аускультация.
На основе анализа жалоб, анамнеза и проведения осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации обычно выставляется предварительный диагноз, который впоследствии подтверждается или опровергается с помощью лабораторных и инструментальных методов диагностики. При варикозе дополнительным методом обследования чаще всего становится УЗИ сосудов нижних конечностей.
В медицине есть созвучное выражение – физикальная терапия. Иначе ее еще называют физиотерапией. Такое лечение подразумевает воздействие на пациента физических факторов с целью купирования того или иного заболевания. Широко используются, например, различной силы токи, магнитные поля. То есть прямая связь между таким понятием, как физиотерапия, и созвучным ей осмотром (обследованием) пациента отсутствует. Слова эти имеют похожее звучание, но совсем разную смысловую нагрузку.
Оценка внешнего вида
Первое, что выполняет врач после беседы с пациентом и выяснения его жалоб и анамнеза, – это осмотр. Это немаловажная часть физикального обследования. Таким образом можно получить большое количество информации как об общем состоянии пациента, так и о локальных изменениях в его организме. При осмотре в первую очередь оценивается состояние пациента (удовлетворительное, средней степени тяжести, тяжелое). У людей с варикозом состояние чаще удовлетворительное, но может быть и тяжелым при развитии таких осложнений, как тромбоэмболия легочной артерии. Варикоз, осложненный тромбофлебитом глубоких вен, может также вызывать значительное ухудшение общего состояния ввиду болей и гипертермии.
Обследование пациента всегда начинается с опроса.
Далее при осмотре оценивается вид кожных покровов. Пациент обследуется полностью, с головы до ног, отмечается наличие любых повреждений на коже (сыпь, геморрагии, петехии, гематомы, раны, дерматиты, любые другие патологические изменения). Оценивается цвет кожи – общий и локальные изменения, наличие видимых подкожных образований, послеоперационных или других рубцов на коже.
У пациента с варикозом вен нижних конечностей особое внимание обращается на осмотр ног. Возможны следующие симптомы:
- Наличие сосудистых (венозных) сеточек.
- Визуальные изменения подкожных вен на ногах – их утолщение, извитость, симметричность изменений, наличие узлов и шишек.
- На более поздних стадиях заболевания во время осмотра можно отметить наличие трофических язв как осложнения варикозной болезни венозных сосудов.
Во время физикального осмотра определяется уровень сознания. Отмечается выражение лица, спокойное ли оно, есть ли на лице признаки страдания и боли, нарушена ли мимика, есть ли отечность лица, синюшность носогубного треугольника (акроцианоз) и другие признаки. Обязательно следует обращать внимание на вынужденную позу, изменение которой приносит боль или ухудшение состояния больного.
Пальпация
Если осмотр в большей степени выполняется визуально, то пальпация подразумевает физический контакт врача с пациентом – врач ощупывает доступные для пальпации органы, суставы, поврежденные участки.
С помощью пальпации можно получить информацию о состоянии кожи, о ее влажности, тургоре, оценить температуру. При помощи пальпации определяется пульс на основных артериях.
Много сведений о коже можно получить при помощи пальпации.
Физикальное обследование костно-мышечной системы также подразумевает пальпацию, при проведении которой определяются целостность скелета, наличие повреждений в костях или суставах, а также болезненность при прощупывании. После травмы пальпации подвергается поврежденная кость, сустав или мышца. Врач, проведя физикальное обследование больного и его костно-мышечной системы на догоспитальном этапе, может установить предварительный диагноз без использования инструментальных методов диагностики.
Пальпация живота дает возможность определить изменения во внутренних органах, увеличение их размеров, изменение положения относительно друг друга, болезненность при надавливании, иногда пальпаторно можно выявить объемные образования.
При варикозной болезни врач пальпирует пораженные участки на нижних конечностях. Оценивает наличие болезненности, воспалительных изменений, по возможности определяет наличие тромбов, узлов. Пальпаторно также определяется наличие отеков, изменение местной температуры. Тромбофлебит поверхностных венозных сосудов сопровождается их уплотнением, болезненностью, иногда гиперемией кожи. Все эти признаки болезни сосудов врач легко может определить с помощью пальпации.
Перкуссия
При физикальном обследовании без применения каких-либо инструментов или аппаратуры врачом проводится перкуссия. Этот метод основывается на разнице плотности органов, что определяет их способность акустически проводить звук. Выполняется путем постукивания одним пальцем (выполняющим роль молоточка), по другому пальцу, плотно приложенному к участку тела пациента (роль плессиметра). В результате постукивания получается глухой (печеночный) звук или ясный (легочный). С помощью перкуссии можно определять границы внутренних органов, увеличение их размеров, наличие патологических образований, заподозрить различные заболевания.
При физикальном обследовании, можно предположить наличие плохо кровоснабжаемых зон.
При таком осложнении варикоза, как легочная эмболия, перкуссия легких помогает предположить наличие плохо кровоснабжаемых зон. Нарушения эти происходят вследствие закупорки легочных сосудов. Иногда развивается инфаркт-пневмония, вызывающая уплотнение участка органа и притупление легочного звука при перкуссии.
Аускультация
Аускультация – это один из физикальных методов обследования пациента, проводимый с помощью стетофонендоскопа и заключающийся в прослушивании врачом звуков, издаваемых при работе внутренних органов (сердца, легких, желудочно-кишечного тракта). Аускультация помогает определить, нормально ли работают внутренние органы, нет ли дополнительных патологических шумов.
Пациенту, который обратился по поводу варикозной болезни, врач в обязательном порядке прослушает легкие и сердце. Это поможет выявить сопутствующие болезни сердца, сосудов и легких, а также системные осложнения варикоза.
Такие важные отеки
Делая физикальное исследование отдельно оценивается наличие отеков. Отеки могут располагаться на лице, верхних конечностях, в области травмы или перелома. Нередко у людей определяются отеки нижних конечностей, связанные с варикозом.
Наличие отека, кроме визуальной оценки, определяется с помощью надавливания пальцем на определенный, близкий к кости участок кожи. При варикозе это передняя поверхность голени. При наличии отечного синдрома на коже в месте надавливания останется выемка или углубление.
Небольшие, едва заметные отеки называются пастозностью. Одной из причин возникновения отеков на ногах является варикоз нижних конечностей. Такие сосудистые отеки бывают обычно под вечер и сопровождаются тяжестью и усталостью в ногах. Утром проявления, как правило, исчезают. Однако на более поздних стадиях варикоза отеки могут сохраняться постоянно, независимо от времени суток.
Варикоз нижних конечностей может привести к отекам на ногах.
Физикальный осмотр пациента имеет большое значение для постановки первичного диагноза и оценки динамики течения варикоза нижних конечностей. Некоторые люди такой осмотр недооценивают, полагая, что лабораторные и инструментальные методы дают более точную информацию о состоянии здоровья. Профессиональное физикальное обследование помогает врачу составить свое представление о течении варикоза, состоянии сосудов на ногах. Регулярные визиты и осмотры позволяют специалисту оценивать динамику состояния вен нижних конечностей, прогрессирование расширения сосудов и присоединение осложнений. Именно это лежит в основе успешного быстрого избавления от варикоза.