Хронический интерстициальный паротит. Средство для лечения хронического паренхиматозного паротита Оценка эффективности лечения

9312 0

Эпидемиология

Паренхиматозный паротит у детей возникает в различные возрастные периоды, чаще в 3—7 лет. Первое обострение обычно диагностируется как эпидемический паротит. Последующие неоднократные обострения сиаладенита позволяют поставить правильный диагноз.

Этиология и патогенез

В последние годы появились предположения о врожденной и наследственной природе заболевания. Обсуждается роль эпидемического паротита в происхождении хронического паренхиматозного паротита. Существует предположение о провоцирующем влиянии воспаленных лимфатических узлов, пенетрированных в дольки железы, и стоматогенном пути инфицирования.

Клинические признаки и симптомы

Особенность клинической картины хронического паренхиматозного паротита у детей заключается в цикличности и длительности течения болезни. Чаще поражаются обе ОУСЖ. Заболевание диагностируется в периоды обострений хронического воспаления, которые возникают от 2—3 до 6—8 раз в год, сопровождаются подъемом температуры тела, ухудшением общего состояния, появлением боли и припухлости в области ОУСЖ, боли при открывании рта. При выраженном воспалении определяются гиперемия и напряжение кожных покровов околоушно-жевательной области. При пальпации прощупывается увеличенная, слабо болезненная или безболезненная, плотная, бугристая ОУСЖ. При массировании области околоушной железы выделяется вязкая, желеобразная слюна с примесью гноя или сгустков фибрина. В острый период воспаления отделяемое из околоушного протока может отсутствовать.

При клинико-рентгенологическом обследовании детей с паренхиматозным паротитом различают 3 стадии:

• начальную;
• клинически выраженную;
• позднюю.

В каждой из стадий выделяют период процесса (обострение и ремиссии), а также активное и неактивное течение.

При активном течении процесса клинически четко проявляется обострение хронического паренхиматозного паротита. Заболевание отличается выраженной воспалительной реакцией ОУСЖ, протекающей с общими симптомами воспаления (боль, интоксикация). Продолжительность обострения в железе при активном течении составляет от 2—3 недель до двух месяцев, количество обострений варьирует от 4 до 8 раз в год.

При неактивном течении обострение хронического паренхиматозного паротита протекает без выраженных местных и общих симптомов воспаления с меньшим количеством обострений в год (от 1 до 3 раз).

Диагноз ставится на основании следующих методов обследования:

• жалобы;
• анамнез;
• клинический осмотр, в т.ч. пальпация СЖ;
• визуальное исследование секрета СЖ;
• клинический анализ крови и мочи;
• рентгенологическое исследование ОУСЖ с предварительным контрастированием протоков железы (сиалография, ортопантомосиалография);
• исследование гнойного отделяемого из СЖ на чувствительность к антибиотикам (в период обострения);
• цитологическое исследование мазков слюны из ОУСЖ в период ремиссии;
• термовизиография;
• эхография.

Дифференциальный диагноз

Хронический паренхиматозный паротит следует дифференцировать с эпидемическим паротитом, лимфаденитом, абсцедирующим лимфаденитом, специфическим лимфаденитом в околоушно-жевательной области, с хроническим остеомиелитом нижней челюсти, лимфангиомой и кистами в околоушной области, новообразованиями. При лечении детей с хроническим паренхиматозным паротитом трудности связаны с отсутствием четких представлений об этиологии и патогенезе заболевания. Поэтому проводимая терапия является симптоматической. При гнойном расплавлении железы вскрывают очаг разрезом из поднижнечелюстной области. В период ремиссии рекомендовано систематическое проведение 2—4 курсов комплексной терапии. Необходимо диспансерное наблюдение и лечение детей.

Антибактериальная терапия

Ампициллин/оксациллин внутрь за 0,5—1 ч до еды 25 мг/кг (детям 3—7 лет); 12,5 мг/кг (детям 7—14 лет) 4 р/сут, 5—7 сут или в/м 25 мг/кг 4 р/сут, 5—7 сут или
Ко-тримоксазол, суспензия, внутрь 120 мг (детям 3—6 мес); 120—240 мг (детям 7 мес — 3 лет); 240—480 мг (детям 4—6 лет); 480 мг (детям 7—12 лет); 960 мг (детям старше 12 лет) 2 р/сут, 5—7 сут или
Цефазолин в/м или в/в 7—12,5 мг/кг 3—4 р/сут (20—50 мг/кг/сут, максимально до 100 мг/кг/сут), 5—7 сут.

Противовоспалительная терапия

Кальция глюконат внутрь 0,05 г (детям до 3 лет); 0,1—0,2 г (детям 3—14 лет) 2 р/сут, 5—7 сут или
Трипсин в/м 2,5 мг (детям до 5 лет); 5 мг (детям 6—13 лет) 1 р/сут, 5—7 сут или
Химотрипсин внутрь протоков ОУСЖ 5— 10 мг в 2—3 мл изотонического р-ра натрия хлорида 1 р/сут, 5—7 сут.

Десенсибилизирующая терапия

Клемастин внутрь 0,5 мг (детям 6— 12 лет); 1 мг (детям старше 12 лет и взрослым) 2 р/сут, 10—15 сут или
Лоратадин внутрь 10 мг (взрослым); 5 мг (детям) 1 р/сут, 10—15 сут или
Мебгидролин внутрь 50—100 мг/сут в 1—2 приема (детям до 2 лет); 50—150 мг/сут в 1—2 приема (детям 2—5 лет); 100—200 мг/сут в 1—2 приема (детям 5—10 лет); 50—200 мг 1—2 р/сут (детям старше 10 лет и взрослым), 10—15 сут.

Иммунотерапия

Имудон внутрь за 1 ч до еды (табл. держать во рту до полного рассасывания) 1 табл. 2—6 р/сут (детям), 2—8 р/сут (взрослым), 10—20 сут или
Иммунал с небольшим количеством жидкости 5—10 капель (детям 1—6 лет); 10—15 капель (детям 6—12 лет) 3 р/сут, 7 сут — 8 нед или
Натрия нуклеинат внутрь 0,005— 0,01 г (детям до 1 года); 0,015—0,05 г (детям 2— 5 лет) 3 р/сут, 14 сут.

Оценка эффективности лечения

Результаты лечения детей с хроническим паренхиматозным паротитом оценивают по следующим параметрам: выздоровление, улучшение, без перемен, ухудшение.

Выздоровевшими считаются те дети, у которых не обнаруживают субъективных и объективных признаков заболевания после лечения. Улучшение подразумевает ремиссию процесса в течение трех лет и более, а также переход клинически активно протекающего заболевания в неактивное. Течение болезни может протекать без перемен, т.е. отсутствует динамика в улучшении или ухудшении процесса. Ухудшение процесса отмечается при уменьшении длительности ремиссии, увеличении количества обострений и продолжительности воспалительного процесса.

Ошибки и необоснованные назначения

Несвоевременно назначенное лечение может осложниться абсцедирующим лимфаденитом и аденофлегмоной в околоушно-жевательной области, что приводит к необходимости хирургического лечения.

Прогноз

При своевременно начатом рациональном лечении и правильно подобранной программе реабилитации прогноз благоприятный.

Г.М. Барер, Е.В. Зорян

Клинически отмечаются припухлость, болезненность околоушной железы, уменьшение слюноотделения. Заболевание характеризуется медленным прогрессированием, невыраженностью симптомов, однако приводит к стойкому снижению функции железы. Обострения клинически проявляются болевыми ощущениями, сухостью во рту, припухлостью околоушной железы, выделением при ее массировании густой мутной солоноватой слюны с примесью гноя и слизи, симптомами интоксикации.

Описание

Хронический паротит чаще возникает как первичное заболевание, этиология и патогенез которого изучены недостаточно. Реже бывает исходом острого паротита. Хронический паротит — одно из проявлений синдрома Шегрена и синдрома Микулича. Протекает с обострениями, сменяющимися ремиссиями: поражается преимущественно интерстиций, паренхима или система выводных протоков (сиалодохит).

Хронический интерстициальный паротит, в большинстве случаев развивающийся на фоне заболеваний, связанных с нарушением обмена веществ, характеризуется разрастанием межуточной соединительной ткани, замещающей строму железы, что приводит к сдавливанию паренхимы и нередко ее атрофии.

При хроническом паренхиматозном паротите, развитие которого связывают с врожденными изменениями слюнных протоков, угнетением факторов неспецифической защиты организма, активизацией внутриротовой инфекции и др., наблюдается расширение, а местами запустевание выводных протоков и концевых отделов желез, образование в паренхиме микроабсцессов с последующим разрастанием на их месте грануляционной ткани. Процесс может протекать бессимптомно и обнаруживаться случайно. Нередко заболевание протекает волнообразно.

При хроническом сиалодохите морфологические изменения обнаруживаются в основном в околоушном протоке. Процесс характеризуется периодическим припуханием околоушной железы, болью в области железы при приеме пищи, утолщением выводного протока, в поздней стадии выделением большого количества густого секрета нередко с комочками слизи.

Диагностика

Диагноз устанавливают на основании клинической картины, данных лабораторного и инструментального исследований, среди которых наибольшее значение имеет рентгенологическое. С помощью обзорной неконтрастной рентгенографии может быть обнаружено лишь увеличение пораженной железы. Важнейшую роль в диагностике играет сиалография. При преимущественном поражении паренхимы на фоне тени увеличенной железы определяются измененные мелкие протоки (расширенные или суженные, с нечеткими контурами, иногда напоминающие мох или веточки, покрытые инеем), околоушный проток сохраняет свою форму. Отмечается неравномерное контрастирование железистой ткани, появление дефектов контрастирования, обусловленных воспалительными инфильтратами и участками рубцевания. В развернутой стадии заболевания образуются сиалоангиэктазии в виде неправильной или округлой формы скоплений рентгеноконтрастного вещества размерами до нескольких миллиметров. При развитии микроабсцессов выявляются одиночные (иногда множественные, но немногочисленные) скопления рентгеноконтрастного вещества, располагающиеся за пределами протоков, в ряде случаев имеющие свищевой канал. При преобладании поражения крупных протоков на фоне их общего расширения местами определяются сужения и перетяжки, обусловленные спазмом или рубцовыми изменениями, задержка опорожнения протоков от рентгеноконтрастного вещества. На более поздних этапах заболевания расширения протоков приобретают шаровидную или веретенообразную форму, что придает им вид четок.

Для оценки секреторной и выделительной функции околоушных желез может быть применено радионуклидное исследование (радиосиалография) с использованием 99m Tc — пертехнетата. Используют ультразвуковые методы диагностики, проводят цитологическое исследование слюны.

Лечение

Лечение хронического паротита направлено на ликвидацию воспаления в железе и предупреждение его рецидивов, улучшение функции железы, повышение реактивности организма. В околоушный проток в течение 5—6 дней вводят антибиотики , раствор фурацилина, протеолитические ферменты, каждые 2—3 дня проводят новокаиновые и тримекаиновые блокады (на курс 10—12 процедур), продольную гальванизацию области слюнной железы. Для усиления секреции железы применяют галантамин, для повышения тонуса слюнных протоков — диадинамические токи. С целью рассасывания воспалительных инфильтратов назначают ультразвук, аппликации парафина или озокерита на область железы . В ряде случаев (например, при частом рецидивировании паренхиматозного паротита) производят резекцию железы или паротидэктомию, при хроническом сиалодохите — оперативное расширение околоушного протока.

Полного выздоровления при хроническом паротите не наступает. При длительном течении процесса снижается слюноотделение.

Профилактика

Профилактика включает гигиенический уход за полостью рта , лечение хронических заболеваний.

Медицинская энциклопедия РАМН

Жалобы больных весьма разнообразные и за­висят от стадии заболевания. В начале его - на наличие безболезненной припухлости, иногда увеличивающейся при приеме пищи; в ряде случаев больными отмечается ощущение прив­куса гноя во рту. Припухлость железы достигает иногда больших размеров, имеет четкие грани­цы. Заболевание обычно поражает одну железу, длится годами, давая периодические обостре­ния, и при этом симулирует картину эпидеми­ческого паротита.

Объективно", при пальпации определяется увеличенная, плотно-бугристая и безболезнен­ная железа. Во время массирования ее из про­тока в довольно большом количестве выделяет­ся слюна с примесью гноя или фибринозных сгустков.

На контрастных сиалограммах в сравнении с нормальной (рис. 59 а) в начале заболевания (рис. 59 6) видна деформация протоков II-IV порядка, а позже (рис. 59 в) - гибель этих про­токов и прилежащих участков железы; на сним­ке видны характерные полости, заполненные контрастным веществом. Эти полости в далеко зашедших случаях теряют свои очертания, сли­ваясь друг с другом; число их увеличивается (рис. 60). В процессе воспаления может погиб-

Рис 59 Сиалограммы околоушной слюнной железы

а - неизмененной, б - в начальной фазе воспаления железы отмечается некоторое сужение и деформация протоков II, III, IV порядков, в - во второй фазе хронического воспаления магистральный выводной проток сужен, протоки II-IV порядков определяются лишь в отдельных местах, паренхима железы представлена в виде множества различной величины и формы полостей

нуть вся паренхима железы и заместиться фиб­розной тканью При этом главный выводной проток, потеряв тонус, резко расширяется и принимает колбообразные очертания

Радиосиалографические исследования (И Ф Ромачева, 1973, ГА Васильев, Л Ю Годин, И Ф Ромачева, 1974) при хроническом парен­химатозном паротите показывают, что для на­чальной стадии болезни характерно быстрое на­растание радиоактивности в области поражен ной железы в течение первых 30 мин и удлине­ние времени максимального накопления радио­активности

В стадии выраженных признаков отмечается более медленное накопление радиоактивного соединения в железе

В поздней стадии болезни на радио-сиалограмме пораженных околоушных желез четко выявляются сосудистые отрезки, но сек­реторный и экскреторный сегменты кривой резко изменены или отсутствуют, радиоактив­ность пораженных желез низкая

Цитологическая картина пунк-гата и секрета слюн ной железы имеют общие черты, дополняя друг друга и отражая морфологическое состояние железистого и вы водного аппарата Специфические черты цито1"рамм та кие появляющаяся уже на ранних стадиях болезни вое палительная деструкция паренхимы железы, гипертро фия железистого и протокового эпителия (что расцени вается Д С Саркисовым, 1975, как фактор компенса-торной регенерации), резкое увеличение количества клеток воспаления, лимфоидных и ретикулярных зле ментов (поли- и мононуклсаров), инфильтрирующих паренхиму железы (А Г Кац, 1982)

С морфологической точки зрения паренхиматозный и интерстициальный сиалоадениты являются не само стоятельными морфологическими формами, а вариан

тами одного и того же патологического процесса (Н Д Лесовая и соавт, 1981)

У детей с активным и не активным течением хронического паренхиматозного паротита в фазе обострения проведено радчоиммуннологчческое исследование гормональной активности гипо­физа и щитовидной железы Результаты иссле­дований показали повышенное содержание в

Рис 60 Сиалограммы околоушных слюнных же­лез в поздней фазе хронического воспаления а - магистральный выводной проток сужен и дсформиро ван, протоки II, III и IV порядков отсутствуют железистая часть в виде небольших бесформенных полостей, б - вся паренхима железы разрушена и представляет собой мно жсство больших полостей, обильно заполненных контра стным веществом Выводные протоки I IV порядков нс определяются

Часть IV. Воспалительные заболевания

сыворотке крови тиреотропного гормона гипо­физа и трийодтиронина (П. И. Ткаченко, 1987).

Обострение хронического паренхиматозного паротита, как правило, возникает в осеннее время (при переохлаждении) и характеризуется колющей болью (во время еды) в пораженной железе, увеличением припухлости ее, повыше­нием температуры тела до 38°С и больше; появ­ляется ограничение открывания рта. Обострение стихает (под влиянием тепла или самостоятель­но), но через некоторое время вновь повторяет­ся. Объективно: припухлость околоушной об­ласти, болезненность и бугристость железы при пальпации, напряженность кожи. Слизистая оболочка щеки отечная; выводной проток желе­зы пальпируется в виде тяжа, устье протока зия­ет, при массировании железы из протока выде­ляется сгустившаяся слюна с примесью фиброз­ных включений и гноя. В ряде случаев описан­ная картина обострения быстро переходит во флегмону околоушно-жевательной области (см. гл. XIV).

Лечение весьма сложное даже в начальных стадиях заболевания, так как погибшая парен­хима железы не способна регенерировать. Зада­ча лечения состоит в том, чтобы приостановить прогрессирование болезни и ее обострение. Для этого определяют характер микрофлоры, выде­ляющейся из протока, и чувствительность ее к антибиотикам. Затем бужируют выводной про­ток глазными зондами или тонкими пластмас­совыми нитями, концы которых несколько оп­лавлены (в виде головки портняжной булавки). Помимо этого, ежедневно промывают железу растворами соответствующих антибиотиков. Введение раствора в проток производится мед­ленно, до появления ощущения давления (но не боли!) в области железы. Затем вводят смесь ан­тибиотиков (к которым микрофлора протока оказалась чувствительна) в 2 мл 0.5% раствора новокаина и массируют железу, освобождая ее от влитых антибиотиков и слизисто-гнойных масс. Чередуя эти две процедуры, добиваются по­лучения чистой слюны, после чего еще раз вво­дят те же антибиотики в большем количестве и оставляют в железе. Такое промывание железы проводят ежедневно до клинического выздоров­ления. Для этой же цели рекомендуется приме­нять раствор химотрипсина, обладающего протс-олитическими свойствами (расщепляет фиброз­ные сгустки, разжижает сгустившуюся слюну, облегчая выведение ее из протоков). Чтобы по­лучить нужной концентрации раствор, во фла­кон с химотрипсином добавляют 5 мл изотони­ческого раствора натрия хлорида. Некоторые ав­торы считают, что противовоспалительным дей­ствием обладает йодолипол, поэтому повторе­ние сиалографии приводит вслед за небольшим

обострением к существенному улучшению сали­вации, замедлению процесса склерозирования железы". Хорошо также действуют раствор калия йодчда (начиная с 2% раствора по 1 столовой ложке 3 раза в день, повышают концентрацию до 10% и проводят курс этого лечения в течение 2.5 месяца), инъекции галантамина или пироге-нала (25 инъекций по индивидуально подобран­ной схеме). Выздоровление может произойти быстрее, если приведенное выше лечение соче­тать с местными новокаинйвыми блокадами (50-60 мл 0.5% раствора новокаина вводят в железу, повторяя это через 2-3 дня до 12 раз), гальвани­зацией области железы (ежедневно в течение 30-40 дней). Противовоспалительно действует и рентгенотерапия (по 1 Гр с перерывами в 2-3 дня, суммарная доза 5-8 Гр). В редких случаях безуспешного консервативного лечения прибе­гают к полному или частичному удалению по­раженной околоушной железы по современным методам, обеспечивающим сохранность лице­вого нерва.

В нашей практике за последние 20 лет ни­когда не приходилось прибегать к экстирпации околоушной железы в связи с хроническим не­эпидемическим паротитом, так как консерва­тивное лечение (даже в случаях сравнительно малой эффективности его) приносило больным настолько существенное субъективное облегче­ние, что они отказывались от паротидэктомии Наш опыт убеждает, что показания к субтоталь­ной, а тем более - к тотальной паротидэктомии при хроническом паротите действительно могут быть очень сужены, так как риск обезображива­ния лица после нее не идет ни в какие сравне­ния с перспективой упорного и настойчивого консервативного лечения хронического пароти­та и профилактики его обострения.

А. М. Солнцев, В. С. Колосов, И. Б. Кин-дрась (1986), учитывая недостатки паротидэкто­мии (возможность травматического неврита ли­цевого нерва, аурикуло-темпорального синдро­ма и др.), а также перевязки околоушного про­тока (возможность соскальзывания лигатуры, боли после операции, абсцсдирование железы, образование кист выводного протока и др.), разработали новый способ лечения хронических паротитов: производится экстирпация околоуш­ного протока внутриротовым доступом и одно-момснтно - химическая денервация ушно-височ-мяо нерва (путем введения 1.0 мл 2% раствора новокаина в 80% этиловом спирте между верх­ним краем козелка ушной раковины и задней

" А. М. Солнцев и соавг. (1978), основываясь на экспериментальных данных, подвергают сомнению про­тивовоспалительное действие йодолипола и рекоменду­ют производить контрастную сиалографию при помощи водорастворимых рентгеноконтрастных веществ (76% раствора визотраста, 75% - уротраста, 76% - всрогра-фина, 76% - урографина и др.)

Ю. И. Вернадский Основы челюстно-лицевоч хирургии и хирургической стоматологии

поверхностью мыщслкового отростка нижней челюсти на глубину 1.5-2.0 см, в зависимости от толщины здесь жировой ткани). Авторы приме­нили способ успешно у 53 бальных.

Еще более атравматичный способ лечения хронических часто рсцидивмрующих паренхима­тозных сиалоаденитов разработал С. А. Хмелев (t987); в поздней стадии заболевания автор до­бивается погашения функции воспаленной железы трехкратной инсталляцией этилового спирта в нарастающей концентрации (60-80-96) либо пя­тикратной инсталляции 2% раствора хлорамина, приготовленного ex tempore. Первой инсталля­ции должен предшествовать тщательный массаж пораженной железы с целью удаления из нее остатков рентгсноконтрастного вещества и сек­рета железы. В случае введения спирта необхо­димо предварительно произвести прсмедика-цию, новокаиновую блокаду и промыть железу раствором антисептика.

Лечение обострения хронического паренхи­матозного паротита направлено на профилакти­ку флегмонозного поражения околоушно-жевательной области; назначают УВЧ, соллюкс, внутримышечные инъекции антибиотиков с учетом чувствительности к ним микрофлоры отделяемого из выводного протока. Внутрь на­значают гексаметилснтетрамин с фенилсалици-латом или 2% раствор калия йодида. Гсксамсти-лентетрамин назначают, учитывая, что после всасывания он выделяется из организма не только почками с мочой, но и слюнными железа­ми со слюной. Механизм следующий: после вса­сывания в кишечнике он встречает в зоне вос­паления кислую среду и благодаря этому распа­дается на формальдегид и аммиак (по формуле:

(CH2)6N< + бНдО - бНСОз + NHa). В воспа­ленной железе, следовательно, из гексаметилен-тетрамина выделяется вещество - формальде­гид, являющееся активным антисептическим средством, оказывающим противовоспалитель­ное действие. Фенилсалицилат, приходя в со­прикосновение со щелочным содержимым пи­щевого канала, распадается на салициловую ки­слоту и фенол; эти вещества всасываются и, проходя через печень, частично вступают в со­единение с гликогеном, серной и глюкуроновой кислотами. Часть же фенола, не успевая всту­пить в парные соединения, проникает в боль­шой круг кровообращения, в том числе - в воспаленную слюнную железу, на которую ока­зывает антисептическое действие.

Н. С. Скрипников, В. Ф. Чистякова, В. И. Митчснок, Л. Я. Богашова, Е. В. Борисова (1990) установили у больных сиаладенитами чрезмерное накопление в организме продуктов окисления липидов, что нарушает функциони­рование биологических мембран, снижает их резистентность и повышает проницаемость. При моделировании синдрома пероксидации у 126

животных диагностированы морфологические изменения слюнных желез. Применение анти-оксидантов в комплексном лечении сиаладени-тов позволило ускорить выздоровление и сокра­тить дни нетрудоспособности у больных.

В. И. Митченок (1992) предлагает методику двукратного промывания железы 0.5% раство­ром диоксидина с последующим массажем и инсталляцией в протоковую систему 1-1.5 мл водного раствора вилозена. На курс лечения 3-10 инстиляций. Осложнений не наблюдали.

О. В. Рыбалов, И. В. Яценко (1992) предла­гают как в период обострения, так и в период ремиссии сиаладенитов наряду с иммуномоду-лирующими препаратами применять и мсмбра-ностабилизирующие, антиоксидантые средства С целью профилактики обострении рекоменду­ют аскорутин по 1 табл. 3 раза в день на протя­жении месяца, токоферола ацетат 5% 100 мг в день, теоникол 0.15 3 раза в день на протяже­нии месяца.

Если описанное лечение обострения болезни не приводит к стиханию процесса и он перехо­дит в флегмонозное воспаление, показано рас­сечение тканей и такое же медикаментозное ле­чение, как при остром гнойном паротите (см. выше).

По данным И. В. Яценко (1992), у больных хроническим паренхиматозным паротитом ис­ход заболевания зависит от активности процесса и возраста, первых проявлений заболевания. При первом проявлении хронического паротита в детском возрасте исход заболевания относи­тельно благоприятный - 15.79% - выздоровле­ние, 56.58% - стойкое улучшение, у 27.63% со­стояние оставалось без перемен. У больных с первым проявлением хронического паренхима­тозного паротита после 15 лет выздоровление установлено лишь у 8% больных, у 24% наблю­далось стойкое улучшение, у 24% состояние ос­тавалось без изменений и у 44% больных забо­левание прогрессировало с развитием признаков болезни Шегрена. О. В. Рыбалов, В. И. Яценко (1995) разработали оригинальный способ про­гнозирования течения и исхода хронического паренхиматозного паротита, использовав систе­му, основанную на методе последовательного статистического анализа.

Что такое паротит?

Паротит (parotitis; анат. parotis околоушная железа + -itis) - это инфекционное заболевание в следствие происходит воспаление околоушной железы. Вызывается различными микроорганизмами, попадающими в железу через околоушный проток из полости рта, гематогенным или лимфогенным путем, а также из расположенных рядом с железой очагов воспаления. Причинами паротита является снижение общей реактивности организма. Воспаление околоушной железы может протекать остро и хронически.

Острый паротит:

Острый паротит развивается при гриппе, воспалительных процессах полости рта (стоматитах, гингивитах) энтеровирусной природы. Причиной заболевания часто бывает вирус эпидемического паротита. Острый бактериальный паротита чаще всего возникает на фоне активизации микрофлоры, обычно присутствующей в полости рта и протоках слюнных желез, что наблюдается преимущественно у ослабленных больных, при общих инфекционных болезнях, после оперативных вмешательств, особенно на органах брюшной полости (чаще на 3-4-й день после операции), при травмах железы, внедрении в околоушный приток инородного тела.
Одним из существенных факторов развития острого воспаления железы является снижение ее секреторной функции.

Симптомы острого паротита:

Острый паротит может протекать в серозной, гнойной и гангренозной форме. При серозном паротите наблюдаются симптомы: отек, гиперемия и умеренная лейкоцитарная инфильтрация железистой ткани, набухание эпителия выводных протоков, в которых скапливается вязкий секрет, содержащий слущенный эпителий и микроорганизмы. Симптомы гнойного паротита характеризуется усилением лейкоцитарной инфильтрации, наличием очагов кровоизлияний, скоплением в выводных протоках лейкоцитов и слущенного эпителия, появлением участков гнойного расплавления ткани. Гангренозный паротит, часто вызываемый сочетанной микрофлорой, в т. ч. анаэробной, сопровождается разлитым гнойным воспалением и некрозом всей железы или ее отдельных участков.

Начало заболевания характеризуется припуханием железы, болью, усиливающейся во время еды (симптом ретенции), ухудшением самочувствия, повышением температуры тела.
В ряде случаев, например при паротите обусловленном травмой или внедрением в околоушной проток инородного тела, этим симптомам может предшествовать период задержки слюны, сопровождающийся приступообразными болями в области железы - слюнной коликой. При серозном паротите пальпация железы малоболезненна, цвет кожи над ней не изменен. Слизистая оболочка, окружающая устье околоушного протока, гиперемирована.

Количество слюны незначительное или она вовсе отсутствует, при массировании железы выделяется густой, вязкий секрет. Прогрессирование процесса и развитие гнойного воспаления ведет к усилению болей, нарастанию симптомов интоксикации. Припухлость железы увеличивается, отек распространяется на соседние области. Кожа над пораженным участком гиперемирована, спаяна с подлежащими тканями. Рот открывается с трудом. При пальпации определяется плотный, иногда (например, при гриппе) «каменистой» плотности болезненный инфильтрат, нередко очаги флюктуации. Из устья околоушного протока выделяется гной.
Наиболее тяжело протекает гангренозный паротита, который чаще наблюдается у ослабленных больных, страдающих хроническими заболеваниями. Процесс сопровождается явлениями резко выраженной интоксикации. При вскрытии гнойных очагов образуются свищи, через которые отторгаются некротизированные ткани.

При остром паротите возможны распространение патологического процесса на окологлоточное пространство, шею, средостение, прорыв гноя в наружный слуховой проход, гнойное расплавление стенок крупных сосудов, тромбоз яремных вен и синусов твердой мозговой оболочки, парез мимической мускулатуры в результате поражения лицевого нерва.

Диагноз и лечение острого паротита:

Диагноз устанавливают на основании характерной клинической картины, данных анамнеза. Лечение острого паротита зависит от тяжести заболевания. При серозном паротите лечебных мероприятия направлены на стабилизацию процесса и предупреждение осложнений. Больным назначают постельный режим, большое значение придается тщательному уходу за полостью рта.
На область железы накладывают согревающие компрессы, мазевые повязки, применяют физиотерапию (соллюкс, УФ-облучение, УВЧ-терапию).

С целью увеличения саливации назначают 1% раствор пилокарпина (по 5-6 капель внутрь). При вирусном паротите полость рта 5-6 раз в сутки орошают интерфероном. Его можно вводить и внутримышечно раз в сутки в течение 5-10 дней. Целесообразно промывать околоушный проток растворами антибиотиков. При гнойном паротите, кроме того, ткани, окружающие железу, инфильтрируют растворами новокаина или тримекаина в сочетании с антибиотиками, препаратами нитрофуранового ряда и протеолитическими ферментами; противовоспалительные средства назначают также внутрь или парентерально, проводят гипосенсибилизирующее и общеукрепляющее лечение. При абсцедировании гнойного паротита и гангренозном паротите показано вскрытие и хирургическая обработка гнойных и некротических очагов.

Прогноз и профилактика острого паротита:

Прогноз зависит от тяжести процесса. Серозный паротит, несмотря на то, что рассасывание инфильтрата может длиться несколько недель и даже месяцев, заканчивается, как правило, полным восстановлением функции железы. При гнойном и гангренозном паротите в результате замещения нагноившихся участков железы рубцовой тканью возможно снижение функции железы вплоть до полной ее утраты. Профилактика заключается в уходе за полостью рта и стимуляции слюноотделения (орошение слизистой оболочки 0,5-1% раствором гидрокарбоната натрия или лимонной кислоты, назначение 1% раствора пилокарпина внутрь) при различных инфекционных болезнях, после оперативных вмешательств.

Хронический паротит:

Хронический паротит чаще возникает как первичное заболевание, этиология и патогенез которого изучены недостаточно. Реже бывает исходом острого паротита. Хронический паротит - одно из проявлений синдрома Шегрена и синдрома Микулича. Протекает с обострениями, сменяющимися ремиссиями: поражается преимущественно интерстиций, паренхима или система выводных протоков (сиалодохит).

Симптомы хронического паротита:

Хронический интерстициальный паротит, в большинстве случаев развивающийся на фоне заболеваний, связанных с нарушением обмена веществ, характеризуется разрастанием межуточной соединительной ткани, замещающей строму железы, что приводит к сдавливанию паренхимы и нередко ее атрофии. Признаками хронического паротита являются припухлость, болезненность околоушной железы, уменьшение слюноотделения. Заболевание характеризуется медленным прогрессированием, невыраженностью симптомов, однако приводит к стойкому снижению функции железы.

При хроническом паренхиматозном паротите, развитие которого связывают с врожденными изменениями слюнных протоков, угнетением факторов неспецифической защиты организма, активизацией внутриротовой инфекции и др., наблюдается расширение, а местами запустевание выводных протоков и концевых отделов желез, образование в паренхиме микроабсцессов с последующим разрастанием на их месте грануляционной ткани. Процесс может протекать бессимптомно и обнаруживаться случайно. Нередко заболевание протекает волнообразно. Обострения клинически проявляются болевыми ощущениями, сухостью во рту, припухлостью околоушной железы, выделением при ее массировании густой мутной солоноватой слюны с примесью гноя и слизи, симптомами интоксикации.

При хроническом сиалодохите морфологические изменения обнаруживаются в основном в околоушном протоке. Процесс характеризуется периодическим припуханием околоушной железы, болью в области железы при приеме пищи, утолщением выводного протока, в поздней стадии выделением большого количества густого секрета нередко с комочками слизи.

Осложнения при хроническом паротите такие же, как при остром, но встречаются значительно реже.

Диагностика хронического паротита:

Диагноз устанавливают на основании клинической картины, данных лабораторного и инструментального исследований, среди которых наибольшее значение имеет рентгенологическое. С помощью обзорной неконтрастной рентгенографии может быть обнаружено лишь увеличение пораженной железы. Важнейшую роль в диагностике хронического паротита играет сиалография. При преимущественном поражении паренхимы на фоне тени увеличенной железы определяются измененные мелкие протоки (расширенные или суженные, с нечеткими контурами, иногда напоминающие мох или веточки, покрытые инеем), околоушный проток сохраняет свою форму. Отмечается неравномерное контрастирование железистой ткани, появление дефектов контрастирования, обусловленных воспалительными инфильтратами и участками рубцевания.

В развернутой стадии заболевания образуются сиалоангиэктазии в виде неправильной или округлой формы скоплений рентгеноконтрастного вещества размерами до нескольких миллиметров. При развитии микроабсцессов выявляются одиночные (иногда множественные, но немногочисленные) скопления рентгеноконтрастного вещества, располагающиеся за пределами протоков, в ряде случаев имеющие свищевой канал. При преобладании поражения крупных протоков на фоне их общего расширения местами определяются сужения и перетяжки, обусловленные спазмом или рубцовыми изменениями, задержка опорожнения протоков от рентгеноконтрастного вещества. На более поздних этапах заболевания расширения протоков приобретают шаровидную или веретенообразную форму, что придает им вид четок.

Для оценки секреторной и выделительной функции околоушных желез может быть применено радионуклидное исследование (радиосиалография) с использованием 99mTc - пертехнетата. Используют ультразвуковые методы диагностики, проводят цитологическое исследование слюны.

Лечение хронического паротита:

Лечение хронического паротита направлено на ликвидацию воспаления в железе и предупреждение его рецидивов, улучшение функции железы, повышение реактивности организма. В околоушный проток в течение 5-6 дней вводят антибиотики, раствор фурацилина, протеолитические ферменты, каждые 2-3 дня проводят новокаиновые и тримекаиновые блокады (на курс 10-12 процедур), продольную гальванизацию области слюнной железы. Для усиления секреции железы применяют галантамин, для повышения тонуса слюнных протоков - диадинамические токи. С целью рассасывания воспалительных инфильтратов назначают электрофорез 6% раствора йодида калия, лидазы, ультразвук, аппликации парафина или озокерита на область железы. В ряде случаев (например, при частом рецидивировании паренхиматозного паротита) производят резекцию железы или паротидэктомию, при хроническом сиалодохите - оперативное расширение околоушного протока.

Полного выздоровления при хроническом паротите не наступает. При длительном течении процесса снижается слюноотделение. Профилактика включает гигиенический уход за полостью рта, лечение хронических заболеваний.

Специфический паротит:

Специфический паротит, вызываемый возбудителями туберкулеза, сифилиса, актиномицетами, встречается редко. Туберкулезный паротит развивается на фоне туберкулеза легких или лимфатических узлов. Заболевание протекает медленно, проявляется припухлостью, уплотнением железы, наличием очагов размягчения, иногда абсцедированием. Возможно вовлечение в процесс лицевого нерва. Диагностика туберкулезного поражения околоушной железы затруднительна, основана на обнаружении микобактерий туберкулеза в пунктате из очагов размягчений и абсцессов. Лечение специфическое.

Сифилитический паротит:

Сифилитический паротит чаще наблюдается в третичном периоде сифилиса. В строме железы образуются гуммы, сдавливающие паренхиму. Заболевание протекает латентно, медленно, при прогрессировании процесса может напоминать злокачественную опухоль. Диагноз устанавливают на основании отягощенного анамнеза и результатов серологических исследований. Лечение специфическое.

Актиномикозный паротит:

Актиномикозный паротит возникает в результате непосредственного внедрения актиномицетов в околоушный проток или перехода процесса из окружающих тканей. В разных отделах железы периодически возникают абсцессы, что сопровождается повышением температуры тела и другими признаками интоксикации. Процесс может распространяться на соседние области. После самопроизвольного вскрытия абсцессов состояние улучшается до очередного обострения. Диагноз устанавливают на основании обнаружения в гнойном отделяемом грибковых друз. Лечение проводят так же, как при остром гнойном неспецифическом паротите, дополнительно назначают противогрибковые препараты.

Целевая установка. Научиться классифицировать воспалительные заболевания слюнных желез, диагностировать .

Наиболее часто в практике стоматолога-педиатра встречается неспецифический паренхиматозный паротит. Опухоли слюнных желез практически не наблюдаются у детей моложе 12 лет.
Заболевают дети 3 - 12 лет. Причины заболевания окончательно не выяснены. Отмечаются жалобы на периодически возникающую болезненную припухлость околоушных слюнных желез (обеих или преимущественно одной). В анамнезе можно установить, что периодические обострения у детей неоднократно ошибочно диагностировались как эпидемический паротит. В стадии обострения воспаленная околоушная железа увеличена в размере, пальпация ее резко болезненна. В разгар острого воспаления кожа околоушно-жевательной области может быть напряжена и гиперемирована. Поражаются, как правило, обе железы. Однако обострение может чаще проявляться в одной железе.
В период обострения процесса общее состояние ребенка может быть средней тяжести или тяжелым . Температура тела поднимается до 39 °С, ребенок плохо спит и ест из-за мучительных острых болей в железе. Картина периферической крови свидетельствует об остром воспалении. Картина мочи, как правило, остается без изменений.
В период обострения заболевание дифференцируют от эпидемического паротита и острого лимфаденита околоушных лимфатических узлов (табл. 14). Окончательный диагноз ставится после клинико-рентгенологического исследования больного, проведенного в период ремиссии заболевания.
В острый период заболевания назначают комплекс лекарственных средств противовоспалительного и антибактериального действия. При острых болях детям старшего возраста можно назначать препараты, подавляющие секрецию слюны (атропин в возрастной дозировке). Лекарственную терапию хорошо сочетать с физиотерапией (УВЧ-терапия) и мазевыми повязками (камфорное масло, вазелин, спиртово-масляная смесь).
Период обострения длится 10-14 дней . Затем процесс вновь принимает хроническое течение.
В период ремиссии клинические симптомы заболевания скудны. Общее состояние ребенка вполне удовлетворительное. При пальпации выявляется умеренно увеличенная безболезненная или слабоболезненная железа (или обе железы).

Таблица 14
Дифференциальная диагностика хронического неспецифического паренхиматозного паротита

Клиническое начало заболевания. Причины	Контагиозность		Локализация
Хронический неспецифический паренхиматозный паротит
Впервые выявляется в период обострения хронического процесса. Причины неясны	Острый эпидемический паротит		Обе околоушные железы. Поражается паренхима органа
Острое начало. Острое вирусное заболевание	Одновременно заболевают несколько детей. Распространение заболевания воздушнокапельным путем		Симметрично (чаще последовательно) обе железы. Поражаются железистые клетки
	Иронический калькулезный пароти
Обычно выявляется при обострении процесса. Причина - механическая обтурация протока слюнным камнем			Одна железа. Образование камня в околоушной железе крайне редко
Острый и хрониче	ский лимфаденит околоушных лик		лфатических узлов
Острое начало. Причина - инфицирование лимфатических узлов при общих заболеваниях и воспалительных процессах че- люстно-лицевой области			Лимфатические узлы с одной стороны (подкожные, внутри- капсулярные, глубокие)
Местные симптомы заболевания		Рентгенологическая картина		Рецидивы заболевания
Хронический неспецифический паренхиматозный паротит
Увеличение всей железы или ее отделов. Железа плотная, болезненная. Кожа, как правило, не изменена в цвете, подвижна. Из протоков выделяется прозрачная или мутная слюна, возможно появление гноя, гнойных пробок. В острый период может не быть выделения слюны		На контрастной рентгенограмме основной выводной проток расширен, протоки первого-второго порядка неравномерно расширены и прерывисты. Вместо протоков третьего-четвертого порядка округлые полости размером от 1 до 4 мм. Протоки четвертого-пя- того порядка могут не выявляться совсем		Частые (до 8-10 раз в год). Периоды обострения и болевые симптомы не связаны с приемом пищи
Острый эпидемический паротит
Увеличение объема желез начинается с нижнего полюса железы («заушница»). Железы увеличены в объеме, тестовато-пастозной консистенции, болезненные при пальпации. Задержка слюны. Одновременно могут поражаться поднижнечелюстные и подъязычные железы. У мальчиков может развиться орхит		В острой стадии исследование не проводится. После перенесенного заболевания изменений в протоках железы не выявляется		Рецидивов не бывает. Возможно повторное заболевание у взрослого (через 10-20 лет)
Хронический калькулезный паротит
В зависимости от степени поражения протекает как паренхиматозный паротит или хронический до- хит. Течение длительное, периоды обострения сменяются периодами ремиссии		На обзорной рентгенограмме может выявляться плотная округлая тень различной величины соответственно локализации камня. На контрастной рентгенограмме в месте расположения камня проток «разорван», остальные отделы его резко расширены. Может выявляться картина паротита		Частые. Периоды увеличения объема железы сопровождаются острыми болями и возникают перед или во время приема пищи
Острый и хронически		й лимфаденит околоушных лимфатических узлов
В острый период пальпируется плотный бугристый инфильтрат в центре железы, иногда спаянный с кожей. Слюна без особенностей, иногда отсутствует		На контрастной рентгенограмме может не быть отклонений от нормы. При хроническом длительном воспалении внутрижелезис- тых узлов выявляется дефект наполнения. В этих случаях заболевание дифференцируют от опухоли лимфогранулематоза		Могут быть частые. Периоды обострения совпадают с простудными заболеваниями или обострениями других заболеваний (пульпы, периодонта и др.)

Отверстие выводного протока может зиять. При массаже железы из протока выделяется густая студенистая или вязкая слюна, прозрачная или мутная за счет примеси гноя. Могут выделяться жидкий гной или гнойные пробки. Перечисленные симптомы являются диагностическими для хронического паротита.
Для выявления степени поражения железы и окончательного подтверждения диагноза проводят рентгенологическое исследование в два этапа. На первом этапе исследование проводится без контрастирования протоков железы с целью исключения камня в протоках (слюннокаменная болезнь) в прямой носолобной проекции или методом ортопантомографии. На втором этапе протоки железы контрастируют, вводя в выводной проток йодолипол (30% раствор йода на персиковом масле). В железу ребенка 3 - 5 лет вводят не более 1 мл, 5 - 7 лет - 1,0 -1,5 мл, 7 - 12 лет - до 2 мл йодолипола.
С целью диагностики можно применять водорастворимые контрастные вещества. Однако они дают менее плотный рисунок протоков и быстро выводятся из железы.
Патогномоничными рентгенологическими симптомами хронического неспецифического паротита являются: расширение основного выводного протока железы, неравномерное расширение и прерывистость протоков первого и второго порядка, появление округлых полостей размером 1-4 мм вместо протоков третьего-четвертого порядка. Как правило, протоки четвертого-пятого порядка не выявляются.
В период ремиссии хронический паренхиматозный паротит дифференцируют от слюннокаменной болезни (см. табл. 12). В детском возрасте слюнные камни в околоушной слюнной железе образуются крайне редко.
Течение заболевания длительное, с трудом поддается терапии.
Лечение в хронической стадии заболевания (стадия ремиссии) заключается в промывании протоков железы протеолитическими ферментами, теплыми антисептическими растворами с последующим введением в протоки противовоспалительных и антибактериальных препаратов (инстилляция железы). В околоушную железу ребенка одномоментно вводят не более 1 - 1,5 см3 жидкости.
Введение йодолипола в железу в диагностических целях является началом лекарственного лечения, так как йодолипол долго задерживается в протоках железы (месяцами) и за этот период реализуется терапевтическое действие йода.
Промывание протоков проводят из шприца объемом 1-2 см3 через инъекционную иглу с затупленным и полированным концом. Промывание проводят ежедневно или через день. На курс лечения назначают 10-12 процедур.
Хороший терапевтический эффект получают при сочетании лекарственного лечения с электрофорезом 2 % раствора калия йодида. Местное лечение сочетают с назначением препаратов, стимулирующих факторы неспецифической защиты (нуклеинат натрия, пентоксил, перигенал и др.).
В зависимости от результатов лечения и дальнейшего течения заболевания курс лечения повторяют 3-4 раза и более через каждые 1 - 2 мес.

Контрольные вопросы
1. Расскажите о клинической классификации воспалительных заболеваний слюнных желез в детском возрасте. i
2. Расскажите о клинической картине, диагностике, течении хронического паренхиматозного паротита.
3. Расскажите о рентгенодиагностике хронического неспецифического паренхиматозного паротита.
4. Каковы принципы лечения хронического неспецифического паренхиматозного паротита в периоды обострения и ремиссии заболевания?