Корь – симптомы и лечение. Корь, симптомы и лечение кори

Корь (лат. – morbilli) – тяжело протекающее инфекционное заболевание вызываемое вирусом кори. Вероятность заражения непереболевшего корью человека при контакте с больным приближается к 100%. Чаще всего болеют дети дошкольного и школьного возраста.

Корь остаётся одной из основных причин смерти среди детей раннего возраста во всём мире. По оценкам, в 2011 году от кори умерло 158 тысяч человек, большинство из которых дети в возрасте до пяти лет

Возбудитель кори – РНК-содержащий вирус из рода морбилливирусов семейства парамиксовиусов. По антигенным параметрам вирус имеет сходство с вирусами гриппа и эпидемического паротита (свинки).

Вирус нестоек во внешней среде, и быстро погибает при температурах выше 37 0 С. Чем сильнее нагревание, тем быстрее наступает гибель.

Вирус также чувствителен к высушиванию, действию ультрафиолета и дезинфицирующих средств. Однако при комнатной температуре он может сохраняться в течение нескольких суток, а при замораживании от -15 0 до -12 0 С – в течение нескольких недель.

Механизм передачи инфекции

Подобно многим другим детским инфекционным заболеваниям корь распространяется воздушно-капельным путем. При этом вирус фиксируется на мельчайших частичках слюны или слизи, и передается при речевом контакте, кашле, и чихании.

Несмотря на то, что вирус нестоек во внешней среде, он может разноситься с потоками воздуха на большие расстояния, и передаваться со сквозняками. Описаны даже случаи инфицирования корью через дверную щель или замочную скважину. Эти факты свидетельствуют о высокой контагиозности кори.

Учитывая тот факт, что при умеренных и низких температурах коревой вирус сохраняется дольше, пик заболеваемостью приходится на осенне-зимне-весенний период. Входными воротами для вируса служит эпителий верхних дыхательных путей, иногда – эпителий конъюнктивы глаз.

Внедрившись в эпителиальные клетки, вирус размножается в них. Затем вирусные частицы (вирионы), количество которых резко повышается, попадают в кровь – развивается первичная вирусемия.

Здесь вирусы размножаются и вновь поступают в системный кровоток – развивается вторичная вирусемия. В ходе вторичной вирусемии вирионы поступают в клетки эпителия верхних дыхательных путей, полости рта, конъюнктивы, иногда – легких, бронхов, ЖКТ (желудочно-кишечного тракта) и ЦНС (центральной нервной системы).

Чаще всего болеют дети в возрасте от 2 до 5 лет. Хотя дети старшего возраста и взрослые, ранее не болевшие корью, тоже могут инфицироваться. Восприимчивость к кори максимальна – 100%.

Вероятность заболеть повышается при иммунодефицитных состояниях, сопутствующей простуде, авитаминозах А и С. Грудные дети до 3 мес. корью не болеют – в это время продолжает действовать иммунитет, унаследованный от матери. Тем не менее, в редких случаях возможен трансплацентарный путь передачи вируса от матери к плоду.

Клиническая картина, симптомы

Инкубационный период колеблется от 7 до 17 дней. Заразным пациент становится за 2 дня до начала клинических проявлений, и в течение последующих 7-10 дней. Болезнь начинается остро с катарального периода. Этот период характеризуется повышения температуры до 39 0 С и выше.

На фоне лихорадки появляется кашель, чихание, насморк со слизистым или слизисто-гнойным отделяемым. Ребенок становится вялым, адинамичным, или наоборот, капризным, с нарушением сна. Аппетит снижен, могут отмечаться боли в животе и жидкий стул. Все это указывает на поражение ЦНС и ЖКТ на фоне общей интоксикации.

Кашель зачастую сухой, лающий, что свидетельствует о воспалении гортани, ларингите, который чреват опасным осложнением – спазмом голосовой щели (ларингоспазмом).

Для катарального периода характерны признаки отека и покраснения век, глазных склер, повышенное слезотечение и светобоязнь, что указывает на развившийся конъюнктивит. Лицо становится одутловатым.

Примерно на 2 сут. катарального периода в полости рта на слизистой оболочке щек, иногда – на слизистой губ и десен появляются белесоватые высыпания, окруженные красной каймой, по внешнему виду сходные с крупинками манной каши.

Это пятна Бельского-Филатова-Коплика – специфический симптом кори, не встречающийся при других заболеваниях. Данные пятна – не что иное как очаги некроза слизистого эпителия, поврежденного вирусами.

Примерно в это же время на слизистой оболочке мягкого и твердого неба появляются красные пятнистые высыпания. Эти высыпания увеличиваются, сливаются между собой, и в дальнейшем на фоне покрасневшего горла становятся неразличимыми. В это время отмечается увеличение шейных лимфоузлов.

Продолжительность катарального периода – 5-6 дней. После этого пятна Бельского-Филатова-Коплика исчезают, и болезнь переходит в следующую фазу – развивается период высыпаний. Эти высыпания имеют вид розеол (пятен) и узелков (папул) красного цвета.

Отличительная черта папулезно-розеолезной сыпи при кори – это ее нисходящий характер. Вначале ярко-красные пятна неправильной формы, возвышающиеся над поверхностью здоровой кожи, появляются на коже лба, лица, за ушами, вдоль рота волос, на верхнебоковой поверхности шеи.

Пятна увеличиваются в размерах и сливаются между собой. Их появление обусловлено увеличением активности вируса при вторичной токсемии и местными воспалительно-аллергическими процессами. Эти процессы приводят к расширению кожных капилляров, повышению их проницаемости, отекам и подкожным кровоизлияниям.

На следующий день сыпь распространяется на верхнюю часть туловища и на верхние конечности, а позже – на все нижележащие участки тела. При этом она наиболее выражена на разгибательных поверхностях конечностей. Этот период соответствует максимальной активности вируса.

Поэтому температура еще больше повышается, а общее состояние ухудшается. Со стороны сердечно-сосудистой системы отмечается учащенное сердцебиение (тахикардия) и снижение артериального давления. Продолжительность периода высыпания – 3-4 дня.

Далее наступает период пигментации или реконвалесценции (выздоровления), который длится 5-7 дней. Из-за пигментации сыпь становится коричневой и шелушится. Шелушащиеся чешуйки по внешнему виду напоминают муку.

Пигментация и шелушение распространяются в том же порядке, что и возникновение сыпи – с головы до ног, после чего кожа полностью очищается. В этот период, соответствующий формированию специфического иммунитета против вируса кори, состояние улучшается, и температура снижается. Это типичное течение кори. Есть и атипиные формы. Одна из них – т.н. митигированная корь.

Митигированная корь.

Это легкая форма заболевания, которая развивается у лиц, прошедших иммунизацию и вакцинацию, у грудничков, унаследовавших иммунитет от переболевших или иммунизированных мам.

При митигированной кори катаральные явления выражены слабо или вовсе отсутствуют, температура повышается лишь до субфебрильных цифр. Сыпь единичная, без слияния и характерной этапности распространения сверху вниз.

Типичный признак, пятна Бельского-Филатова-Коплика, зачастую отсутствуют. Все это может затруднять диагностику заболевания. К атипичным формам относят и абортивную корь, при которой температура нормализуется спустя 1-2 дня после повышения, катаральные симптомы регрессируют, а сыпь не развивается.

Осложнения кори связаны с дальнейшим распространением вируса и присоединением бактериальной инфекции. При этом развивается бронхит, пневмония, отит, у маленьких детей – спастический ларингит. К имеющемуся конъюнктивиту присоединяется кератит с изъязвлением роговицы, что может привести к утрате зрения.

Самое грозное осложнение кори – менингоэнцефалит вследствие проникновения вируса в ЦНС с поражением головного мозга и мозговых оболочек.

Осложнения чаще всего развиваются у детей до 5 лет или у взрослых старше 20 лет, при поздней диагностике или несвоевременном неадекватном лечении.

Корь у беременных на ранних сроках может привести к спонтанному аборту, а на поздних – к мертворождению или к врожденной кори с поражением ЦНС, органов дыхания и кожных покровов.

После перенесенной кори формируется стойкий, зачастую – пожизненный иммунитет. Однако есть данные, что даже после того как корь прошла, вирус может длительно находиться, персистировать, в организме, и спустя долгие годы приводить к таким опасным заболеваниям как рассеянный склероз, склерозирующий панэнцефалит, ревматоидный артрит, системная красная волчанка.

Диагностика и лечение

Заподозрить корь можно на основании характерных признаков, в т.ч. и пятен Бельского-Филатова-Коплика. Но полагаться только лишь на симптоматику нельзя – необходима объективная диагностика.

Для выявления возбудителя прибегают к вирусологическому методу (выделение вируса из крови или смывов с ротоглотки), иммунологическим или серологическим реакциям.

Специфического лечения не существует. Назначают общеукрепляющие, иммуностимулирующие, антигистаминные средства, для профилактики бактериальных осложнений – антибиотики.

Антисептики используют местно для закапывания глаз, носа, орошения ротоглотки. Легкие и средней тяжести формы кори можно лечить на дому.

При этом важно обеспечить правильный лечебно-охранительный режим с регулярной влажной уборкой и проветриванием комнаты. При имеющемся конъюнктивите и светобоязни следует избегать яркого освещения. Пища должна быть легкоусваиваемой, высококалорийной, и не раздражать желудок.

Вакцина от кори

В качестве профилактики проводят активную или пассивную иммунизацию. Активная иммунизация – это вакцинация. Есть моновакцины, которые включают в себя только ослабленные вирусы кори, есть комбинированные КПК (корь-паротит-краснуха) вакцины. Моновакцины, как правило, используют для профилактики кори у взрослых, а КПК – у детей. Первичная вакцинация детям проводится в возрасте 12-15 мес., а ревакцинация – в 6 лет.

Лицам с противопоказаниями к вакцинации, детям с ослабленным иммунитетом, беременным, проводят пассивную иммунизацию противокоревым иммуноглобулином. При этом формируется иммунитет на срок до 3 мес. Эффект вакцинации более длительный, вероятность заболеваемости минимальна, болезнь протекает быстро, в легкой форме, и без осложнений.

Мы стараемся дать максимально актуальную и полезную информацию для вас и вашего здоровья. Материалы, размещенные на данной странице, носят информационный характер и предназначены для образовательных целей. Посетители сайта не должны использовать их в качестве медицинских рекомендаций. Определение диагноза и выбор методики лечения остается исключительной прерогативой вашего лечащего врача! Мы не несёт ответственности за возможные негативные последствия, возникшие в результате использования информации, размещенной на сайте сайт

Корь – это опаснейшая болезнь, до сегодняшнего дня остающаяся на одной из лидирующих позиций в мире по числу летальных исходов. Преимущественно вирус поражает детей с ослабленным иммунитетом, особенно в неблагоприятные эпидемиологические сезоны. Наиболее опасно это заболевание при иммунодефиците: среди больных ВИЧ смертность от кори фиксируется в 99 % случаев.

Корь (morbilli) – острое вирусное антропонозное заболевание, характеризующееся выраженной интоксикацией, катаральным и катарально-гнойным ринитом, ларингитом, конъюнктивитом, своеобразной энантемой (пятна Бельского – Филатова – Коплика) и папулезно-пятнистой сыпью.

Корь вызывается вирусом, который обладает повышенной летучестью, способен распространяться с воздушными потоками на расстояния до 30 м по вертикали и горизонтали. Однако в окружающей среде нестоек, погибает в обычных условиях в течение 5 минут.

Как правило, заболевают непривитые, не болевшие корью дети. Возможно поражение ослабленных привитых детей, в данном случае развивается специфическая нетяжелая форма-корь привитых. Возможно развитие кори после введения вакцины, это повышенная реакция на прививку.

Дети первого года жизни получают защитный врожденный иммунитет от вакцинированной или переболевшей корью матери, такой иммунитет сохраняется до 15 мес. жизни ребенка. До начала массовой вакцинации против кори вирус чаще всего поражал детей в возрасте от 2 до 10 лет, в настоящее время – от 5 до 14 лет. Так, в России в первой половине 1990-х годов дети в возрасте до 14 лет составляли свыше 70 % общего числа больных корью, сейчас эта цифра не превышает 40 – 50 %. «Повзросление» заболевания, вероятно, связано с увеличением доли лиц с низким титром специфических антител к вирусу кори в этой возрастной группе.

В этом материале вы получите информацию об этиологии, патогенезе и клинике течения кори, а также узнаете, как проводится лечение и профилактика заболевания.

Вирус кори и механизм передачи возбудителя

Возбудитель заболевания корь у детей – вирус, относящийся к роду Morbilivirus семейства Paramyxoviridae. Вирион сферической формы диаметром 120-500 нм имеет липидсодержащую оболочку с крупными выступами на ее поверхности. Внутри оболочки заключен спиральный нуклеокапсид диаметром 17 нм. Геном состоит из одной молекулы одноцепочечной РНК.

В антигенной структуре никаких отличий между штаммами нет. Вирус кори обладает гемагглютинирующей, гемолизирующей и симпластической активностью. Он малоустойчив в окружающей среде: быстро инактивируется при температуре 56°С (через 30 мин), в кислой среде (рН 2,0-4,0), под влиянием рассеянного света, под прямыми солнечными лучами, во влажном воздухе, при воздействии дезинфектантов. В каплях слизи при температуре воздуха 12-15°С сохраняется в течение нескольких дней. Низкую температуру переносит хорошо: кровь больного, замороженная при -72 °С, сохраняет свою заразительность в течение 14 дней.

Корь – строгий антропоноз, считался классической детской инфекцией, однако в последние годы повсеместно возросла заболеваемость подростков 16-17 лет и взрослых. Это делает необходимой полную компетенцию в вопросах клинической диагностики и лечения кори врачей-терапевтов, в первую очередь амбулаторного звена.

Источник инфекции – только больной человек в последние дни инкубационного периода, в максимальной степени в продромальный (катаральный) период и в значительно меньшей степени – в период высыпания. Вопрос здорового вирусоносительства отрицается. Вместе с тем описаны случаи бессимптомной коревой инфекции. Такие больные также могут стать источниками заболевания.

Механизм передачи возбудителя – аэрогенный, доминирующий путь распространения – воздушно-капельный, который реализуется при кашле, чиханье, крике, плаче, разговоре. По-видимому, существует возможность трансплацентарной передачи инфекции.

После перенесенного заболевания остается стойкий, напряженный иммунитет, у 99 % переболевших – пожизненный. Повторная корь – редкое исключение. Поствакцинальный иммунитет, полученный в результате прививок живой коревой вакциной, созданной А.А.Смородинцевым и сотр. (1967), развивается у 90 % привитых и сохраняется более 20 лет (срок наблюдения). Отечественная вакцина была и остается одной из лучших в мире. Однако вакцинация способна решительным образом снизить заболеваемость в популяции лишь при условии охвата прививками 90 % восприимчивых контингентов.

Заболеваемость корью характеризуется периодичностью, в последние годы периоды ее повышения чередуются с периодами снижения в ритме 8-10 лет.

Плановая противокоревая вакцинация изменила классическую сезонность заболевания. В довакцинальное время максимум заболеваемости приходился на декабрь – январь, в наши дни он переместился на весенне-летний период: во втором квартале сейчас переболевает около половины восприимчивых лиц.

Эпидемическому процессу при детской болезни корь свойственна очаговость, особенно «активны» очаги в закрытых учреждениях (детские дома, сады, ясли, дома ребенка), учебных заведениях. В последние годы почти половина случаев кори регистрируется как спорадические.

Первые характерные признаки кори у детей

В течении коревой инфекции выделяют 4 периода: инкубационный, продромальный (катаральный), высыпания и реконвалесценции.

Инкубационный период продолжается обычно 9, чаще 11 дней; редко он сокращается до 7 дней или удлиняется до 21-28 дней (в результате пассивной профилактики иммуноглобулином в очаге инфекции).

Заболевание начинается остро: первыми признаками кори у ребенка являются симптомы интоксикации и катарального воспаления слизистых оболочек. После попадания вируса в организм через 3-5 дней повышается температура тела до 37,2-38 °С. Ребенок становится вялым, плохо ест. Присоединяются покраснение глаз, слезотечение, ощущение жжения и зуда в глазах, светобоязнь. Больной плачет и зажмуривается при виде яркого света. Появляется кашель с мокротой. При осмотре ротовой полости отчетливо заметны такие признаки кори у детей, как краснота, отечность слизистой, высыпания на ней в виде зерен.

Через 2-3 дня появляются первые высыпания на теле. Сыпь при кори у детей появляется за ушами, на лице. Она напоминает пятна, в центре которых имеется ярко-красный бугорок, окруженный бледно-розовым кольцом. На второй день сыпь распространяется на тело. На третий день первые признаки кори переходят на конечности: сначала появляется на руках, затем на ногах. Важно отметить, что кожные высыпания сопровождаются слабостью, недомоганием, температурной реакцией.

По мере того как сыпь распространяется на туловище и конечности, она бледнеет на лице. Температура тела снижается до исходного уровня, уменьшаются слабость и недомогание. На 4-5-й день сыпь буреет, в этот период могут присоединяться аллергические реакции и гнойные осложнения. Симптомами болезни корь в этот период являются гнойные корочки, возникающие на месте пятен.

Если вакцинация от кори детям с профилактической целью была проведена в период нахождения вируса в организме, то корь протекает нетипично.

Длительное время у ребенка продолжаются недомогание, слабость. Родители не могут определить причину такого состояние ребенка, потому что он не способен четко объяснить, что его беспокоит. Периодичность высыпаний на коже может нарушаться.

Ещё одним симптомом, как проявляется корь у детей, является неуклонно нарастающий ринит с обильным, иногда непрерывным истечением серозного, позже серозно-гнойного экссудата. Появляются признаки ларингита (или ларинготрахеобронхита) – частый, короткий, сухой, «лающий», навязчивый, мучительный кашель, осиплость голоса. Всегда развиваются конъюнктивит с отеком и гиперемией слизистой оболочки глаз, с серозным или серозно-гнойным отделяемым, а также инъекция сосудов склер, слезотечение, а иногда и светобоязнь. Триада характерных признаков кори – насморк, кашель, конъюнктивит – необычайно характерна для катарального периода заболевания. Характерен и внешний вид больного: одутловатое лицо, припухшие глаза, нос и губы.

Как проявляется корь у детей: симптомы болезни (с фото)

К концу 1-го или на 2-й день болезни в ходе течения кори появляется чрезвычайно ценный диагностический симптом кори – пятна Бельского – Филатова – Коплика –патогномоничный признак этого заболевания. Обнаружение этих пятен позволяет поставить правильный и окончательный диагноз кори в ранние сроки болезни еще до появления сыпи.

Наличие пятен Бельского – Филатова – Коплика при инфекционной болезни корь создает впечатление, что слизистая оболочка щек посыпана манной крупой или отрубями. Пятна могут быть скудными и обильными; они располагаются напротив малых коренных зубов в виде мелких белого цвета пятнышек, возвышающихся над поверхностью слизистой оболочки и окруженных красным ободком. В некоторых, редких, случаях пятна сливаются и распространяются на слизистые оболочки всей полости рта (за исключением твердого и мягкого неба) и конъюнктиву. Описаны случаи их появления на слизистой оболочке ануса и вульвы. Пятна Бельского – Филатова – Коплика существуют 2-3 дня и к моменту появления сыпи обычно исчезают. В редких случаях, когда они сохраняются и в первые часы и дни экзантемы, необходимость в дифференциальном диагнозе коревой сыпи отпадает. После исчезновения пятен внимательный врач может заметить бархатистость в местах их бывшей локализации.

Одновременно с пятнами Бельского – Филатова – Коплика или за день до появления коревой сыпи при болезни корь у детей на твердом небе, дужках, миндалинах, задней стенке глотки можно видеть энантему – неправильной формы крупные красные пятна.

Общая продолжительность продромального периода – 3-4 дня, очень редко меньше (1-2 дня) или больше (6-8 дней). К концу его, в большинстве случаев на 4-й день, температура тела заметно снижается, а иногда нормализуется («врез» на температурной кривой), что создает впечатление о переломе в течении заболевания.

Однако на следующий день (как правило, 5-й день болезни) температура тела вновь повышается, иногда выше, чем во все предшествующие дни, усиливаются все симптомы продромального периода и возникает экзантема. Начинается период высыпания: элементы сыпи имеют пятнисто-папулезный характер, точнее, папулезно-пятнистый, так как начальным высыпным элементом при кори является мягкая на ощупь красноватая папула диаметром около 2 мм, которая через несколько часов как бы присаживается, вокруг нее «расплывается» гиперемированный ободок – из инициальной коревой папулы образуется типичное коревое пятно. Так формируется очень важная дифференциально-диагностическая особенность коревой сыпи: тенденция к слиянию ярко-красных высыпных элементов и образованию причудливых фигур «с неровными краями, как бы изгрызанными, или лучистыми краями». Экзантема при кори яркая, грубая, хорошо заметная, ее нельзя не увидеть; обычно она очень обильная, количество элементов постоянно увеличивается. В редких, главным образом тяжелых, случаях на фоне типичной сыпи могут появляться отдельные петехии.

Свободная от сыпи кожа всегда нормальной окраски. Главной особенностью коревой экзантемы является этапность высыпания. Это настолько важный и постоянный признак, что его замечают сами больные и окружающие их лица. Первые элементы появляются на лице и за ушами и в течение 1-го дня распространяются на шею и верхнюю часть груди. На 2-й день сыпь возникает на туловище, бедрах и руках, на 3-й день – на голенях и стопах, причем к этому времени коревые элементы на лице заметно бледнеют. Высыпания могут сопровождаться несильным зудом.

Угасание сыпи происходит в том же порядке, что и ее появление: сверху вниз в течение 3 дней. Элементы экзантемы теряют папулезный характер, приобретают вид бурых, а затем коричневатых пятен с мелким отрубевидным шелушением. Эта пигментация сохраняется до 1,5-3 нед.

Лихорадка, ринит, конъюнктивит, пятна Бельского – Филатова – Коплика и экзантема – обязательные, самые яркие и наиболее ценные проявления кори. Но клиническая картина заболевания этим не исчерпывается. Практически у всех больных в катаральный период и период высыпания выявляются небольшое увеличение и чувствительность при пальпации периферических лимфатических узлов, особенно шейных и затылочных; почти у половины больных увеличивается селезенка, реже определяется гепатомегалия.

Наблюдается поражение сердечно-сосудистой системы: в первую неделю – тахикардия, приглушение тонов сердца без смещения его границ, небольшое повышение АД. Затем становятся более характерными брадикардия и дыхательная аритмия, смещение границ сердца за счет его расширения, тоны сердца остаются приглушенными, может появиться систолический шум на верхушке и в точке Боткина.

При вовлечении в патологический процесс трахеи и бронхов обнаруживаются тимпанический оттенок перкуторного звука, многочисленные сухие и разнокалиберные влажные хрипы, могут появляться одышка и цианоз.

Довольно закономерна симптоматика поражения желудочно-кишечного тракта: снижение аппетита, тошнота, иногда рвота и учащение стула. Язык у больных корью влажный, обложен белым налетом, слюноотделение усилено. Живот мягкий, иногда несколько вздут, у отдельных больных чувствителен и даже болезнен при пальпации.

В гемограммах в периоды клинической манифестации кори характерны лейкопения, относительная и абсолютная нейтропения, относительный лимфоцитоз, эозинопения или анэозинофилия. В период высыпания в периферической крови появляются плазматические клетки, возможна тромбоцитопения, СОЭ нормальная или незначительно повышенная. Красная кровь обычно не изменена.

В небольшая протеинурия, эритроцитурия и лейкоцитурия, которые отражают степень интоксикации, столь свойственной этому заболеванию.

Посмотрите, как проявляется корь у детей на этих фото:

Как выглядит сыпь при кори у детей раннего возраста (с фото)

У детей раннего возраста корь протекает своеобразно. Часто период катаральных явлений у них сокращен и не превышает одной недели. Сами катаральные явления выражены незначительно в виде небольшого конъюнктивита, насморка, не встречаются пятна Филатова-Коплика, изменений со стороны слизистой полости рта нет, может быть покраснение зева. Температура в этом периоде может быть нормальной или незначительно повышенной.

Заболевание может начаться и без периода разгара, т. е. за периодом инкубации сразу следует период высыпаний. Резко поднимается температура, и появляется сыпь. У детей часто укорачивается период высыпаний, может наблюдаться нарушение этапности. Сыпь может появиться одновременно на лице и туловище. Как правило, сыпь мелкая, имеет низкую тенденцию к слиянию. Пигментация всегда выражена сильно, длительность – до двух недель, затем начинается ее обратное развитие.

Несмотря на то что проявления кори у детей раннего возраста выражены слабо, заболевание чаще протекает тяжело, так как дети раннего возраста склонны к появлению осложнений: со стороны пищеварительной, дыхательной и сердечно-сосудистой систем.

Дети раннего возраста в период болезни вялы, малоподвижны, у них отмечаются цианоз (синюшность кожных покровов), одышка. Также признаком заболевания корь является нарушение пищеварения. У ослабленных детей старшего возраста корь может протекать в виде стертых форм со слабо выраженными катаральными явлениями вплоть до отсутствия сыпи или ее незначительного количества.

У детей второго полугодия жизни клиническая картина кори приобретает более выраженные классические черты.

На этих фото показано, как выглядит корь у детей раннего возраста:

Виды и периоды кори

Различают типичные и атипичные формы кори, которые различаются по степени выраженности клинических симптомов.

К атипичным формам заболевания относятся митигированная корь, корь у привитых и детей первого полугодия жизни, гипертоксическая и геморрагическая корь.

Типичная корь характеризуется классическим течением: 3 периода, появление пятен Филатова – Коплика, этапность высыпаний. В зависимости от выраженности симптомов, лихорадки, интоксикации, а также продолжительности болезни течение кори характеризуют как легкое, средней тяжести и тяжелое. Отдельно классифицируют митигированную форму кори – вариант заболевания, развившегося в присутствии вируснейтрализующих антител (введение иммуноглобулина в связи с контактом с больным, совпадение заболевания с переливанием крови или плазмы). При митигированной кори инкубационный период удлиняется до 21 дня, периоды укорочены, все симптомы слабо выражены, иммунитет нестойкий.

Атипичная корь протекает в виде абортивной формы (когда симптомы, начав развиваться, быстро проходят) или, наоборот, принимает очень тяжелое течение.

Диагностика при первых признаках и нарастающих симптомах кори основывается на оценке клинических проявлений с учетом периода заболевания. В диагностически трудных случаях применяют биохимические исследования.

Митигированной корью болеют дети, которым с профилактической целью вводился иммуноглобулин или переливались препараты крови. Атипичные формы митигированной кори и корь у привитых и детей первого полугодия жизни клинически протекают легко. Инкубационный период заболевания длится дольше, чем при типичных формах, катаральный период и период высыпания кратковременны. Типичный симптом кори – пятна Бельского-Филатова-Коплика часто отсутствуют. Этапность высыпания отсутствует.

При гипертоксической и геморрагической формах заболевание протекает тяжело, с выраженной интоксикацией и подъемом температуры до высоких цифр. Высыпания при этом виде кори имеют сливной характер, покрывает всю кожу, захватывая ладонные и подошвенные поверхности. При высыпаниях, сопровождающихся геморрагиями (кровоизлияниями), отмечаются кровотечения из полости рта, носа и кишечника.

Осложнения кори связаны с поражением органов дыхания и пищеварения и нервной системы: пневмонии, бронхиты, коревой круп, стоматиты, острые расстройства пищеварения, энцефалиты. Также могут развиться миокардиты, блефариты, кератиты.

Корь в своем клиническом течении имеет IV периода.

• I – инкубационный.
• II – катаральный.
• III – период высыпаний.
• IV – период пигментации.

Инкубационный период – от момента проникновения вируса в организм до первых клинических проявлений инфекции – составляет 9-17 дней. Но у детей, получавших с целью профилактики инфекций иммуноглобулин, препараты крови или другие иммуномодуляторы (препараты, восстанавливающие иммунитет), инкубационный период может удлиняться до 21 дня.

По истечении инкубационного периода появляются первые клинические проявления болезни, начинается период катаральных явлений. Этот период длится 3–4 дня. У ребенка внезапно повышается температура до 38,5-39 °C. На фоне высокой температуры ребенок предъявляет жалобы на головную боль, отказывается от еды, плохо спит по ночам, становится слабым, вялым и сонливым в течение дня. Появляются прозрачные слизистые выделения из носа, ребенок жалуется на чувство заложенности в носу, его беспокоит сухой навязчивый саднящий кашель, наиболее выраженный к третьему дню заболевания.

Конъюнктива (слизистая век) – отечная, покрасневшая, отмечаются слезотечение, светобоязнь. При тяжелом течении в этом периоде возможен крайне тяжелый синдром интоксикации, проявляющийся судорогами и помутнением сознания. Ко 2–3–му дню заболевания на слизистой оболочке щек в районе малых коренных зубов, на губах и деснах появляются серовато-белесые точки с красным венчиком вокруг величиной с маковое зерно. Пятна не снимаются с помощью шпателя или другим способом, так как представляют собой участки омертвевшей ткани слизистой. Эти пятна являются строго специфичными для кори и носят название пятен Филатова-Коплика, они позволяют уже на данном этапе отличить корь от другого инфекционного заболевания и поставить диагноз в ранние сроки. Слизистая полости рта – отечная, ярко-красная, рыхлая. Для катарального периода кори также характерно появление энантем – крупных темно-красных пятен на твердом и мягком нёбе.

По окончании катарального периода, т. е. на 4–5–й день от начала заболевания, начинается период высыпаний. Он характеризуется появлением крупной яркой незудящей пятнисто-узелковой сыпи. Состояние больного на фоне высыпаний ухудшается, температура достигает 40 °C, больной становится беспокойным или заторможенным и сонливым, у него может быть помрачение сознания вплоть до бреда. Кашель становится более интенсивным, надсадным, остается сухим. Проявления конъюнктивита, насморка также усиливаются. Пятна Филатова-Коплика пропадают к 3–4–му дню от момента первых высыпаний.

Сыпь сопровождает целый ряд детских инфекций, но при кори имеет важные отличительные признаки: этапность проявления, распространения и пигментации. Первые элементы сыпи появляются за ушами, по линии роста волос на затылке и на лбу и на спинке носа. Уже через несколько часов к концу первых суток сыпь покрывает все лицо и шею. К концу вторых суток сыпь распространяется на все туловище и руки до локтей. По истечении третьего дня пятна появляются на руках ниже локтя, в том числе на ладонях и на ногах. Сразу после появления сыпь бледно-розовая, мелкая. Через несколько часов пятна становятся ярче и крупнее, приобретают неправильную форму. Кожа на фоне элементов сыпи не изменена. На спине, груди и лице пятна имеют тенденцию к сливанию.

К 7-10–му дню от момента появления сыпи катаральные явления – насморк, конъюнктивит, а также кашель и явления интоксикации – постепенно ликвидируются. Сыпь держится в среднем 1 неделю, по прошествии которой исчезает поэтапно с появлением на месте пятен пигментации. Сыпь проходит в обратном порядке, нежели появлялась, т. е. сначала проходят и пигментируются элементы на ногах и руках, затем – на туловище и в последнюю очередь – на лице. Пигментация держится около 10 дней, больной в это время чувствует себя хорошо, температура спадает, катаральные явления исчезают.

После перенесенной кори может снижаться иммунитет, создавая фон для развития осложнений и обострения хронических заболеваний.

Методы диагностики кори у детей

Говоря о симптомах, лечении и профилактике кори, нельзя не отметить важность эффективной диагностики заболевания.

Опорно-диагностические признаки кори в катаральном периоде:

контакт с больным корью;

постепенное начало болезни;

нарастающая температура тела;

нарастающий катаральный синдром (кашель, ринит, конъюнктивит и др.);

синдром поражения слизистой оболочки полости рта (энантема; рыхлость, пестрота, матовый цвет);

пятна Бельского – Филатова – Коплика (в конце периода).

Опорно-диагностические признаки кори в периоде высыпания:

• характерный эпиданамнез;
• этапное появление сыпи;
• сыпь пятнисто-папулезная с тенденцией к слиянию и переходом в пигментацию;
• появление сыпи сопровождается новым повышением температуры тела;
• нарастающая интоксикация;
• лихорадка и катаральный синдром выражены максимально;
• пятна Бельского – Филатова – Коплика (в начале периода);
• синдром поражения слизистой оболочки полости рта.

Опорно-диагностические признаки кори в периоде пигментации:

• контакт с больным корью;
• переход сыпи в пигментацию (с 3-х суток периода высыпания);
• этапность пигментации (аналогична высыпанию);
• ослабление катаральных симптомов, нормализация температуры тела и общего состояния.

Лабораторная диагностика кори включает применение вирусологического, серологического, гематологического методов.

Вирусологический метод диагностики кори основан на выделении вируса кори (антигена) из крови, носоглоточных смывов, секрета конъюнктив, мочи. С целью выявления вируса используют также методы иммунофлюоресценции (ответ получают через несколько часов), фазовоконтрастной и флюоресцентной микроскопии. Серологический метод: используют РН, РСК, РТГА, РНГА. Исследование проводят дважды – в начале заболевания и повторно через 10 – 14 сут. Диагностическим признаком является нарастание титра специфических антител в 4 раза и более. С помощью ряда методов (встречного иммуноэлектрофореза, иммуноферментного, радиоиммунологического) определяют специфические коревые антитела в крови: IgM свидетельствуют об остро протекающей инфекции, IgG появляются в более поздние сроки заболевания.

Гематологические данные: в катаральном периоде – лейкопения, нейтропения, сдвиг лейкоцитарной формулы, лимфоцитоз; в периоде высыпания – лейкопения, эозинопения, моноцитопения, СОЭ не изменена.

Также для назначения лечения при выявлении симптомов кори проводится дифференциальная диагностика. В катаральном периоде наибольшие трудности возникают при проведении дифференциальной диагностики с ОРВИ (аденовирусной, гриппом, парагриппом и др.), в ряде случаев – с коклюшем и паракоклюшем, молочницей.

Наибольшее клиническое сходство с корью имеет аденовирусная инфекция, которая характеризуется кашлем, насморком, конъюнктивитом, синдромом интоксикации и лихорадкой. Однако при ОРВИ, в отличие от кори, катаральные явления развиваются с менее закономерной последовательностью – более быстро, остро; конъюнктивит наблюдается нерегулярно и не сопровождается инфильтрацией век и светобоязнью. Явления интоксикации развиваются также в более ранние сроки – на 1 – 2-е сутки болезни. Решающее значение имеет осмотр слизистых оболочек полости рта: при ОРВИ на протяжении всей болезни они остаются чистыми, бледно-розовыми и только изредка на мягком нёбе можно обнаружить энантему.

Молочница характеризуется появлением на слизистой оболочке щек, мягкого и твердого нёба, языка беловатых наложений крупных размеров, которые легко снимаются. У детей отсутствуют интоксикация, лихорадка, катаральный синдром.

В период высыпания дифференциальную диагностику кори перед назначением лечения проводят с краснухой, скарлатиной, энтеровирусной инфекцией, менингококцемией, аллергическими сыпями, в ряде случаев – с псевдотуберкулезом, синдромом Стивенса – Джонсона и синдромом Лайелла.

Синдром Стивенса – Джонсона начинается остро с повышения температуры тела до 39 – 40 °C и выше, наблюдаются кашель, насморк, рвота, отказ от еды, боль в глазах. Характерно выраженное и глубокое поражение слизистой оболочки рта и конъюнктив (пузыри, язвочки, участки некроза). Некротические поражения часто наблюдаются в области уретры, анального отверстия, половых органов. Сыпь появляется через 4 – 6 сут после начала лихорадки, с преимущественной локализацией в области тыльной поверхности кистей, стоп; этапность в распространении сыпи отсутствует. Через несколько часов после появления сыпи на ее месте образуются пузыри различной величины с мутным или прозрачным содержимым.

Синдром Лайелла характеризуется острым началом, быстрым повышением температуры тела до фебрильной, выраженным синдромом интоксикации, ранним поражением кожи. Эритематозно-папулезная сыпь появляется на лице, груди, спине и постепенно спускается вниз, симулируя этапное высыпание, характерное для кори. Однако в дальнейшем происходит слияние элементов сыпи с быстрым развитием крупных пузырей с тонкими стенками (дряблой морщинистой поверхностью, серозно-геморрагическим содержимым), после разрыва которых появляются обширные мокнущие эрозированные поверхности. У больных с синдромом Лайелла поражение слизистых оболочек наблюдается нечасто, в основном при формах с тяжелым тотальным поражением кожи, и характеризуется образованием пузырей (с последующим их изъязвлением).

Выявив симптомы кори, к лечению необходимо приступать незамедлительно.

Последствия кори у детей

Осложнения могут появляться в катаральном периоде, периоде высыпаний (ранние осложнения), в периодах пигментации и выздоровления (поздние осложнения). Это – ларингит, блефарит, кератит, отит, диспепсия. Самые серьезные последствия болезни корь – это круп (приступ удушья), пневмония, энцефалит. Кори больше, чем другим инфекционным заболеваниям, присуща способность проявлять скрытые заболевания, активизировать сопутствующие инфекции.

Ниже описано, как лечить корь у детей и как проводить профилактические мероприятия.

Как лечить корь у детей

Данное заболевание требует пребывания в детском инфекционном отделении до выздоровления.

При данном заболевании велик риск осложнений в форме , энцефалитов, судорожного синдрома, поэтому обращение к врачу обязательно. В домашних условиях трудно режимно вводить препараты, тем более что в период исчезновения сыпи возможно присоединение вторичной гнойной инфекции, что может снова ухудшить состояние малыша.

Лечение проводят и в домашних условиях. Госпитализировать больных следует при тяжелом течении, тяжелых осложнениях, по социальным показаниям. При неосложненной кори лечение симптоматическое: жаропонижающие средства, витамины и др. Аспирин исключается. Следует обратить внимание на уход за больным: содержание в чистоте, промывание глаз, полоскание ротовой полости, механически и термически щадящая пища, частое питье. При осложнениях лечение проводят в соответствии с их клиническими проявлениями.

Большое значение в комплексе мероприятий по лечению заболевания корь имеют создание хороших санитарно-гигиенических условий и охранительного режима, рациональное питание, повышение защитных сил организма. Важнейшая задача – предупредить вторичное инфицирование ребенка и возникновение осложнений. Помещение, в котором находится пациент, должно быть чистым, хорошо проветриваемым. Госпитализировать больных корью следует в боксы или 1 – 2-местные палаты.

По подтвержденным признакам кори для лечения заболевания постельный режим назначают в течение всего периода лихорадки и первые 2 суток после нормализации температуры тела. Необходимо строго следить за гигиеническим состоянием пациента: регулярно умывать, несколько раз в день промывать глаза теплой кипяченой водой, слабым раствором калия перманганата или 2 % раствором натрия гидрокарбоната. Для профилактики стоматита рекомендуется чаще поить больного, полоскать полость рта отварами трав (ромашки, шалфея и др.). Конъюнктивы обрабатывают 3 – 4 раза в день масляным раствором ретинола ацетата, губы смазывают ланолиновым кремом, облепиховым маслом, маслом шиповника, каротолином.

Диету назначают с учетом возраста ребенка, формы и периода заболевания. В острый период болезни рекомендуется молочно-растительная пища, механически и химически щадящая, с достаточным содержанием витаминов. Рекомендуется обильное питье: чай с добавлением малины или меда, клюквенный морс, сок шиповника, отвар изюма.

Медикаментозную терапию применяют в зависимости от выраженности симптомов болезни, а также от наличия и характера осложнений. В качестве этиотропной терапии можно рекомендовать рекомбинантные интерфероны (гриппферон, офтальмоферон, виферон). Симптоматическая терапия включает назначение жаропонижающих, отхаркивающих и противокашлевых средств, лечение конъюнктивита. В глаза ребенку закапывают альбуцид, в нос — интерферон, нафтизин, фариал. Назначают противовирусные препараты внутрь — арбидол, иммуноглобулины. В тяжелых случаях и при осложнениях необходимо режимное введение антибактериальных препаратов (пенициллины, цефотаксим, оксациллин).

Препаратами для снижения температуры тела являются ибупрофен и парацетамол. Ибупрофен (нурофен в суппозиториях используют у детей от 3 мес. до 2 лет, в форме суспензии – от 3 мес. до 12 лет, нурофен в таблетках – от 6 лет и старше) применяют в разовой дозе 5 – 10 мг/кг 3 – 4 раза в сутки. Парацетамол назначают в разовой дозе 15 мг/кг не более 4 раз в сутки с интервалом не менее 4 ч. Для борьбы с кашлем применяют бромгексин, аскорил, микстуру с корнем алтея, пертуссин, стодаль. При гнойном конъюнктивите закапывают 20 % раствор сульфацил-натрия. При серозных или слизистых выделениях из носа используются местные сосудосуживающие средства (нафтизин, галазолин), коризалия – комплексный гомеопатический препарат для приема внутрь, показанный также при слизисто-гнойном рините.

Антибиотики при неосложненной кори не назначают. Детям раннего возраста, часто болеющим, с различными хроническими процессами антибиотики рекомендуют назначать уже при подозрении на осложнение бактериальной природы, а детям старшего возраста – после выявления первых признаков осложнения. Препаратами выбора являются макролиды (рокситромицин, кларитромицин, азитромицин), пенициллины (амоксициллин, амоксициллин/клавуланат), цефалоспорины (цефазолин, цефуроксим, цефотаксим). В течение всего острого периода и в периоде пигментации показаны поливитамины, витаминно-минеральные комплексы. Десенсибилизирующую терапию проводят по показаниям (лоратидин, тавегил, фенкарол).

Детям ослабленным, раннего возраста и при тяжелых формах кори рекомендуется вводить нормальный человеческий иммуноглобулин.

В периоде реконвалесценции показано применение препаратов, способствующих повышению уровня неспецифической реактивности организма.

Специфические и неспецифические меры профилактики кори у детей: вакцинация

Полив представление о симптомах и лечении кори, нельзя забывать и о профилактике заболевания.

С профилактической целью детям проводят вакцинацию.

Неспецифическая профилактика. Больного корью изолируют до 5 сут от начала высыпания (при развитии пневмонии – до 10 сут). Комнату, где находится пациент, проветривают. Дезинфекцию не проводят, так как вирус неустойчив во внешней среде.

На контактных, непривитых и не болевших корью детей накладывают карантин в течение 17 сут с момента контакта. Срок карантина удлиняется до 21 сут для детей, которым в инкубационном периоде вводили иммуноглобулин, плазму, кровь. Первые 7 сут с момента контакта ребенку можно разрешить посещать детское учреждение, поскольку заразный период начинается с последних двух дней инкубационного периода, минимальный срок которого составляет 9 сут.

Школьники старше второго класса карантину не подлежат.

Специфическая профилактика. Экстренная пассивная иммунизация в очаге проводится нормальным человеческим иммуноглобулином контактным детям в возрасте от 3 мес. до 2 лет, не болевшим корью и не привитым против кори. Детям старшего возраста иммуноглобулин вводят по показаниям – ослабленным, реконвалесцентам инфекционных заболеваний. Оптимальные сроки введения иммуноглобулина – не позднее 5 сут с момента контакта с больным. Для специфической профилактики кори контактным рекомендуется ввести специфический иммуноглобулин – 1,5 мл (детям раннего возраста) или 3,0 мл (детям старшего возраста). Пассивный иммунитет сохраняется в течение 30 сут.

В детских больницах, санаториях, домах ребенка, других учреждениях, где находятся ослабленные дети, в случае возникновения очага кори иммуноглобулин вводят после проведения серологического обследования. Наличие у контактных детей специфических антител в любых, даже минимальных титрах (вРТГА1:5,вРПГА1:10), предупреждает заболевание корью. При отсутствии специфических (противокоревых) антител у данной категории детей нормальный человеческий иммуноглобулин вводится в следующих дозах: детям раннего возраста – 6,0 мл (3,0 мл и через 2 сут 3,0 мл), детям старшего возраста – 9,0 мл (6,0 мл и через 2 сут 3,0 мл). Рекомендуемая схема введения иммуноглобулина для профилактики заболевания корь обусловливает гарантированное предупреждение кори в течение 1 мес. Экстренную активную иммунизацию в очаге проводят вакциной Л-16 всем здоровым детям старше 12 мес., у которых отсутствуют сведения о кори в анамнезе и вакцинации против данного заболевания. Экстренная вакцинация, проведенная в очаге в ранние сроки, предупреждает дал
ьнейшее распространение кори в коллективе.

Плановая активная иммунизация как профилактика против кори проводится моновакцинами – живой коревой вакциной Л-16, вакциной «Рувакс», а также комбинированными вакцинами – «ММR II», «Приорикс» – против кори, эпидемического паротита, краснухи.

Плановые меры профилактики кори проводятся путем введения живой (аттенуированной) коревой вакцины всем детям, не болевшим корью. Вопрос о плановой ревакцинации против кори подростков и взрослых дискутируется. Установлено, что в конце 70-х – начале 80-х годов среди всего населения серонегативными оставались 4-6 % лиц (следовательно, 94-96 % имели противокоревые антитела), поэтому тотальная ревакцинация представлялась малообоснованной. С середины 80-х годов ситуация меняется, существенно возросла заболеваемость подростков и молодых людей старше 16 лет, взрослых (главным образом из-за недостаточного охвата плановой вакцинацией подлежащих прививкам контингентов). Возможно, это станет важным аргументом в пользу пересмотра нынешней стратегии вакцинации против кори.

Дифтерия у детей диагностируется в разы чаще, чем у взрослых, наиболее часто этому заболеванию...

1.? Назовите механизм передачи вируса кори:

А. Фекально-оральный

В. Трансмиссивный

*С. Воздушно-капельный

D. Парентеральный

Е. Воздушно-капельный, фекально-оральный

2. Возбудителем кори является:

А. Бактерия

С. Риккетсия

D. Вибрион

Е. Хламидия

3. Для вируса кори характерно:

А. Высокая устойчивость в окружающей среде.

В. Длительно сохраняется на предметах обихода.

*С. Низкая устойчивость в окружающей среде.

D. Длительно сохраняется в воде

Е. Длительно сохраняется на продуктах питания

4. Все перечисленные периоды являются периодами кори, кроме:

А. Инкубационный

В. Катаральный период

С. Период высыпания

D. Период пигментации сыпи

*Е. Период шелушения сыпи.

5. Выберите патогномоничный симптом кори:

А. Симптом Мурсона

В. Симптом Пастиа

*С. Симптом Филатова-Коплика

D. Симптом Горнера

Е. Патогномоничных симптомов нет

6. Для катарального периода кори характерны все симптомы, кроме:

А. Конъюнктивит

В. Фарингит

D. Повышение t тела

*Е. Регионарное увеличение заднешейных и затылочных лимфоузлов

7. Инкубационный период кори имеет продолжительность:

А. 7-20 дней

*В. 9-21 дней

С. 4-14 дней

D. 11-21 день.

Е. 5-7 дней

8. С каким из перечисленных заболеваний необходимо прежде всего дифференцировать корь в катаральный период:

*А. Аденовирусная инфекция

С. Скарлатина

D. Краснуха

Е. Коклюш

9. Назовите характерную сыпь при кори:

А. Везикулезная

*В. Пятнисто-папулезная

С. Мелкоточечная

D. Пятнисто-везикулезная

Е. Геморрагическая

10. Назовите характерную особенность сыпи при кори:

А. Высыпает одновременно на всем теле

В. Сгущается на разгибательных поверхностях

*С. Имеет этапность высыпания сверху вниз

D. После себя не оставляет пигментации

Е. Высыпает на гиперемированном фоне кожи

11. Корь может осложниться всем перечисленным, кроме:

А. Пневмония

В. Нейротоксикоз

С. Энцефалит

D. Стенозирующий ларингит

*Е. Нефрит

12. Коревую сыпь следует дифференцировать со всеми заболеваниями кроме:

А. Краснуха

В. Энтеровирусная экзантема

С. Лекарственная аллергия

D. Менингококцемия

*Е. Со всеми перечисленными сыпями

13. Больной корью заразен до:

А. 5-го дня с момента последнего высыпания

*В. 5-го дня с момента появления сыпи

С. Появления пигментации сыпи

D.10-го дня с момента появления сыпи

Е. 5-го дня от начала заболевания

14. При каком осложнении кори удлиняется заразный период:

А. Энцефалите

В. Стоматите

С. Заразный период не удлиняется

D. Энтероколите

*Е. Пневмонии

15.Назовите контингент не восприимчивых к возбудителю кори людей:

А. От 1-го года до 3-х лет жизни

*В. Первые 3 месяца жизни

С. Восприимчивы все

D. Взрослые старше 50-ти лет

Е. Дети 3-5-и летнего возраста

16. Сколько дней длится катаральный период кори:

*С. До 7-ми дней

D. 8-10 дней

Е. 10-14 дней

17. Пятна Филатова-Коплика появляются:

А. В инкубационный период

В. В первый день катарального периода

*С. За 1-2 дня до высыпания

D. В период высыпания

Е. В период пигментации

18. Выберите атипичную форму кори:

А. Митигированная

В. Гипертоксическая

С. Геморрагическая

D. Стертая

*Е. Все перечисленные

19. Назовите показания для обязательной госпитализации детей, больных корью:

А. Повышение Т тела до 38 С

В. Ребенок из семьи, где есть дети младшего возраста.

*С. Наличие осложнений

D. Госпитализируются все больные дети, возрастом до 5 лет

Е. Митигированная корь

20. Против кори вакцинируют:

А. В возрасте 3-мес.

*В. В 12 мес.

С. В 3-летнем возрасте

D. В 6-летнем возрасте

Е. Вакцина не разработана

21. Какие противоэпидемические мероприятия необходимо провести в очаге кори?

А. Текущая дезинфекция

В. Ежедневный осмотр контактных детей

С. Введение противокоревого иммуноглобулина контактным не привитым и не болевшим ранее

D. Раннее выявление и изоляция больных

*Е. Все перечисленное

22. Какие противоэпидемические мероприятия необходимо проводить в очаге кори?

*А. Заключительная дезинфекция

В. Профилактическое лечение контактных детей антибиотиками

С. Профилактическое лечение контактных детей сульфаниламидами

D. Введение контактным детям иммуноглобулина

Е. Все перечисленное

23. Кому с профилактической целью вводят противокоревой иммуноглобулин:

А. Всем контактным

*В. Контактным не привитым ранее и не болевшим

С. Контактным с неблагоприятным преморбидным фоном

D. Контактным с катаральными явлениями

Е. Серопрофилактика кори не проводится

24. Какой из представленных вспомогательных методов диагностики кори наиболее информативен:

А. Вирусологический

С. Иммунофлюоресцентный

Е. Гематологический

25. Митигированная корь развивается у:

*А. Детей, которым проведена иммунопрофилактика

В. Детей старше 5-и летнего возраста

С. Детей с неблагоприятным преморбидным фоном

D. Детей раннее болевших корью

Е. Взрослых

26. Основной метод диагностики митигированной кори:

*А. Клиническо-эпидемиологический

В. Гематологический

С. Вирусологический

D. Серологический

Е. Рентгенологический

27. Участковый педиатр на вызове диагностирует у 4-х летнего ребенка не осложненную форму кори, врач:

А. Обязательно госпитализирует больного

*В. Проводит лечение ребенка на дому

С. Обследует вирусологически всех контактных

D. Вводит всем членам семьи иммуноглобулин

Е. Накладывает карантин на всех членов семьи

28. В план лечения больного корью входит все, кроме:

А. Антигистаминные препараты

В. Витамины группы В, С

С. Обильное питье

*D. Обязательное назначение антибиотиков

Е. Жаропонижающие

29. Особенностями течения митигированной кори являются все перечисленные, кроме:

А. Легкое течение

В. Отсутствие осложнений

С. Отсутствие катаральных явлений

*D. Отсутствие этапности высыпания

Е. Отсутствие пятен Филатова-Коплика

30. Антибиотики больным корью обязательно назначаются:

*А. При осложнении пневмонией

В. Всем больным детям

С. Переносящим митигированную корь

D. При осложнении энцефалитом

Е. При наличии геморрагических высыпаний

31. Ревакцинация против кори проводится:

А. В 3 года

В. В препубертатном возрасте

С. В 5 летнем возрасте

*D. В 6-7 лет

Корь — антропонозная острая вирусная инфекционная болезнь с аспирационным механизмом передачи возбудителя, для которой характерна цикличность течения, лихорадка, интоксикация, катарально-респираторный синдром, наличие пятен Филатова-Коплика и пятнисто-папулезная сыпь.

История и распространение . Корь известна с древних времен. В IX веке н. э. описана арабским врачом Разесом, который считал ее легкой формой натуральной оспы. Поэтому она получила название morbilli — малая болезнь, в отличие от morbus — оспа (большая болезнь). В XVII веке подробное описание клиники кори в Англии дал Сиденхем (T. Sydenham) и Мортон (Th. Morton) во Франции. Вирусную этиологию кори в 1911 г. доказали Андерсон (T. Anderson) и Голдбергер (J. Goldberger) путем заражения обезьян фильтратом крови и носоглоточной слизи больных людей, но культура возбудителя была выделена только в 1954 г. Эндерсом (J. Enders).

Корь в средние века и в начале XX века была одной из самых распространенных детских инфекционных болезней, которая характеризовалась тяжелым течением и летальностью среди детей до трех лет до 40%. При заносе кори на изолированные территории (Фарерские острова, Фиджи) переболевало до 80% населения. Снижение летальности было достигнуто благодаря разработке метода серопрофилактики в 1916-1921 гг. Николем (Ch. Nikolle), Консейлом (E. Conseil) и Дегквитцем (R. Dedkwitz). Широкое применение противокоревой вакцины привело к резкому снижению заболеваемости и даже ее ликвидации в ряде стран. Однако в последние годы наблюдаются случаи заболевания среди вакцинированных. По данным ВОЗ в мире регистрируется ежегодно до 30 млн случаев кори, из которых около 50 тыс. заканчиваются летально.

В России была разработана программа ликвидации кори к 2010 г. (Приказ № 270 Минздрава России от 19.08.2002).

Основными принципами ликвидации кори являются: достижение и поддержание высокого (95-98%) уровня охвата населения прививками живой коревой вакциной (ЖКВ); осуществление эффективного эпидемиологического надзора за корью, предусматривающего полное и активное выявление всех случаев кори и их лабораторное подтверждение, а также своевременное принятие управленческих решений и контроль их выполнения.

В настоящее время на некоторых территориях России регистрируют спорадические случаи заболевания. Показатель заболеваемости в 2009 году составил 0,07 на 100 тыс. населения, заболевания корью регистрировались только в 10 субъектах Российской Федерации. В 2009 году в 74 регионах России корь не регистрировалась Из зарегистрированных 100 случаев кори 20 были завезены из-за рубежа (Таиланд, Индия, Германия, Франция, Китай, Индонезия, Вьетнам и Украина). Число заболевших корью взрослых — 71 человек. Заболевшие корью взрослые не были привиты против кори (63%) или не имели сведений о прививках. Среди заболевших корью: 29 детей в возрасте до 17 лет, в т. ч. 28 — до 14 лет, из них 92% не привиты против кори. В 2010 г. заболеваемость корью увеличилась на 25,9% по сравнению с 2009 годом и составила 0,09 на 100 тыс. населения. В настоящее время основной контингент, определяющий заболеваемость корью, — взрослые люди. Зарегистрированы 127 случаев кори в 11 субъектах Российской Федерации, в том числе в Амурской области — 77 случаев, Республике Бурятия — 19, г. Москве — 16, Тюменской области — 5, г. Санкт-Петербурге — 3, Свердловской области — 2, Республиках Дагестан и Татарстан, Самарской, Московской и Белгородской областях — по 1 случаю.

Этиология . Возбудитель кори относится к роду morbillivirus, семейства парамиксовирусов, имеет сферическую форму, диаметр 120-250 нм, одноцепочечную РНК. Вирион окружен двухслойной липопротеиновой оболочкой. Вирус имеет три основных антигена — гемагглютинин, протеин F и нуклеокапсидный белок, причем антитела к гемагглютинину и протеину F обладают цитотоксическим действием в отношении инфицированных вирусом клеток. Возбудитель кори является индуктором интерферона, антигенно однороден. Некоторые варианты вируса способны к длительной персистенции в организме человека. Вирус кори неустойчив во внешней среде и быстро погибает под воздействием солнечного света и УФ-облучения. При низких температурах может сохраняться в течение нескольких недель, при температуре более 60 °C погибает мгновенно. При комнатной температуре вирус сохраняется в течение 3-4 часов.

Эпидемиология . Источником инфекции является только больной человек с последних дней инкубационного периода. Механизм передачи аспирационный. Особенно опасны больные в катаральном периоде болезни, значительно меньше в первые 4 дня периода высыпания, при осложнении болезни пневмонией этот срок может удлиняться до 10-12 дней от начала болезни. Путь передачи кори — воздушно-капельный. Вирус в большом количестве содержится в слюне, носоглоточной слизи и выделяется в окружающую среду при кашле, чихании, разговоре. Возбудитель кори крайне неустойчив во внешней среде, поэтому распространение его происходит, как правило, на расстоянии около двух метров от источника инфекции. В некоторых случаях при благоприятных условиях аэрозоль, содержащий вирус, может перемещаться с конвекционными (восходящими) потоками воздуха на большие расстояния (до 10 метров). Благодаря высокой контагиозности вируса кори заражение восприимчивых людей возможно даже при мимолетном контакте с источником инфекции, однако его вероятность резко возрастает при нахождении с больным в одном помещении. Восприимчивость к кори чрезвычайно высока, поэтому до начала массовой иммунопрофилактики большая часть людей переболевали корью в детском возрасте, начиная с 6 месяцев, когда уровень материнских нейтрализующих антител снижается, становясь меньше протективного. Иммунитет пожизненный. Повторные случаи наблюдались крайне редко. Регистрировалась зимне-весенняя сезонность болезни, подъемы заболеваемости возникали каждые 2-4 года. В период проведения плановой вакцинации против кори в рамках национального календаря профилактических прививок и спорадической заболеваемости сезонность и периодичность выражены менее четко, болеют лица любых возрастных групп, не охваченные вакцинацией. В то же время отмечается выраженная тенденция «повзросления» кори, так, доля лиц старше 14 лет среди заболевших достигла 80%. Возросла роль завозных случаев в формировании очагов кори, особенно в приграничных районах.

Патогенез . Возбудитель кори внедряется в организм через слизистые оболочки верхних дыхательных путей, проникает в регионарные лимфоузлы, где происходит его первичная репликация. Начиная с третьего дня инкубационного периода вирус циркулирует в крови и гематогенным путем диссеминирует в организме. При этом важную роль, как факт переноса, играют лейкоциты, в которых размножается вирус. Дальнейшая репродукция и накопление вируса происходит во всех органах ретикулоэндотелиальной системы, лимфатических узлах, миндалинах, лимфоидных элементах всего организма, миелоидной ткани костного мозга. При этом происходит пролиферация лимфоидных и ретикулярных элементов. В инкубационном периоде начинается стимуляция иммунной системы. Клетки, пораженные вирусом, атакуются специфическими антителами, лимфоцитами-киллерами и другими факторами инфекционного иммунитета и неспецифической защиты, в результате чего происходит их повреждение и лизис. Это приводит к ряду патогенетически важных этапов: развивается повторная интенсивная вирусемия, вирус фиксируется эпителиальными клетками, прежде всего верхних дыхательных путей, кожи, а также пищеварительного тракта. Попадая в ЦНС, вирус поражает нервные клетки. Поступающие в кровь обломки вирусных частиц и лизированных клеток сенсибилизируют организм, вызывая аллергические реакции, сопровождающиеся повреждением сосудов. Именно эти элементы патогенеза соответствуют по времени началу болезни и определяют симптоматику болезни. Важное звено патогенеза — развитие иммуносупрессии, которая наряду с повреждением эпителиального покрова способствует развитию бактериальных осложнений.

Массивная продукция интерферона, синтез антител, нарастание клеточных защитных реакций приводят уже к третьему дню периода высыпания к резкому уменьшению и прекращению вирусемии и элиминации вируса из организма. Но в ряде случаев вирус кори может длительно персистировать в организме и приводить к развитию медленной инфекции ЦНС (подострый склерозирующий панэнцефалит).

Клиника . Инкубационный период длится от 9 до 17 дней, а при профилактическом введении иммуноглобулина он может удлиняться до 28 дней. Для кори характерна цикличность в течение болезни. Различают три периода течения кори: катаральный, период высыпания и пигментации. Заболевание начинается остро с симптомов общей интоксикации (повышение температуры, головная боль, слабость, апатия, бессонница, снижение аппетита), одновременно появляются катаральные явления. Интоксикация выражена умеренно. Температура тела от субфебрильной до 38-39 °C, в конце катарального периода обычно снижается до нормы. Детей беспокоит кашель, першение в горле, светобоязнь, заложенность носа. Выделения из носа слизистого характера, умеренные. Дети раздражительны, капризны. Появляется охриплость голоса.

При осмотре в первый день болезни — гиперемия и разрыхленность слизистых оболочек ротоглотки. Со 2-3 дня болезни кашель грубый, «лающий», навязчивый, появляется гиперемия конъюнктив и склер, отечность век, светобоязнь со слезотечением, лицо одутловато, на мягком и твердом небе появляется энантема. Патогномоничный симптом кори — пятна Филатова-Коплика-Бельского, которые представляют собой очень мелкие беловатые точки, окруженные венчиком гиперемии, расположенные на переходной складке слизистой оболочки щек, обычно у малых коренных зубов и могут распространяться на слизистую оболочку десен и губ. Они не снимаются тампоном и шпателем и представляют собой очаги некроза эпителия. При более распространенном некрозе при осмотре можно увидеть сплошные беловатые полосы на слизистой оболочке десен. К моменту появления сыпи пятна Филатова-Коплика-Бельского исчезают. У некоторых больных на 2-3 дни катарального периода на лице, шее, груди, руках появляется бледно-розовая пятнистая продромальная сыпь, которая быстро исчезает. Продолжительность катарального периода 3-4 дня (от 2 до 8 дней).

Период высыпания характеризуется повышением температуры тела до максимальных цифр, нарастают симптомы интоксикации и катаральные явления. Для кори характерна этапность высыпания. Сыпь появляется на лице и за ушами. В течение суток сыпь распространяется на шею и грудь. На 2-й день выявляются элементы сыпи на остальных частях туловища, плечах и бедрах, на 3-й — на предплечьях и голенях. В это время на лице сыпь начинает бледнеть. Улучшается общее состояние больного, уменьшается выраженность интоксикации и катаральных явлений. Сыпь вначале имеет вид мелких папул, которые по мере высыпания «группируются» в крупные пятнисто-папулезные, сливающиеся при обильной сыпи между собой элементы. Характерно, что сыпь располагается на фоне бледной кожи и может сопровождаться неинтенсивным зудом. Период пигментации начинается на 4-й день от появления сыпи. Температура нормализуется, восстанавливаются сон и аппетит. Сыпь «отцветает», теряет папулезный характер, приобретает бурую окраску (пигментируется), появляется мелкое отрубевидное шелушении кожи. Пигментация — важный диагностический симптом кори, который сохраняется до 2-3 недель. На фоне коревых высыпаний нередко обнаруживаются петехии, особенно на шее, боковых поверхностях туловища. Кроме этих основных, диагностически значимых признаков заболевания, при кори наблюдается целый ряд других существенных симптомов.

У многих больных наблюдается увеличение и чувствительность при пальпации шейных, затылочных, а иногда и других групп лимфоузлов, нередко увеличение размеров печени и селезенки.

При аускультации легких определяется жесткое дыхание, иногда могут выслушиваться сухие хрипы. Возможно снижение артериального давления, тахикардия или брадикардия, тоны сердца приглушены. При вовлечении в патологический процесс пищеварительной системы могут быть тошнота, рвота, жидкий стул без патологических примесей, обложенный язык, болезненность живота при пальпации. В анализе крови определяется лейкопения, лимфоцитоз, эозинопения. СОЭ нормальная или умеренно повышенная.

Особенность кори у взрослых. У взрослых и подростков корь характеризуется рядом особенностей: заболевание протекает тяжелее, более выражен синдром интоксикации (головная боль, нарушение сна, рвота), катаральный период более длительный, чем у детей, — 4-8 дней, пятна Филатова-Коплика-Бельского очень обильные, часто сохраняются в периоде высыпания, в то же время катаральные явления выражены слабо, сыпь обильная, более резко выражена полиаденопатия, чаще пальпируется селезенка, коревой энцефалит развивается у 2% больных (у детей в 5-10 раз реже), осложнения, вызванные бактериальной флорой, наблюдаются редко.

Митигированная корь

При введении во время инкубационного периода контактным лицам противокоревого иммуноглобулина с профилактической целью развивается митигированная корь, для которой характерен удлиненный до 21-28 дней инкубационный период, короткий катаральный период (1-2 дня) или его отсутствие, катаральные симптомы слабо выражены, пятна Филатова-Коплика-Бельского часто отсутствуют. Сыпь бледная, мелкая, необильная, часто ее нет на конечностях. Нехарактерна этапность появления сыпи. Период высыпания длится 1-2 дня. Пигментация после исчезновения сыпи выражена слабо и быстро исчезает.

Осложнения . У детей возможны осложнения, вызванные бактериальной флорой, — гнойные риниты, синуситы, отиты, бронхиты, пневмонии, особенно часто у детей раннего возраста. Эти осложнения в последние годы регистрируются реже. Могут быть случаи ларингита со стенозом гортани (коревой круп). Тяжелым осложнением является коревой энцефалит или менингоэнцефалит, который чаще выявляется в периоде угасания сыпи, но возможен в более ранние и поздние сроки — от 3 до 20 дней болезни. Начало острое, бурное. Повышается температура, появляются расстройства сознания, генерализованные судороги, больные нередко впадают в кому. Могут быть двигательные расстройства (парезы, параличи), часто пирамидные знаки. У некоторых больных наблюдается менингеальный синдром, в цереброспинальной жидкости отмечается невысокий лимфоцитарный или смешанный плеоцитоз, содержание белка повышено. Больные часто погибают в острый период болезни при явлениях отека мозга и нарушения функции дыхания. У выздоровевших выявляются часто тяжелые и стойкие поражения ЦНС (парезы, гиперкинезы, снижение интеллекта).

Диагностика . Диагноз кори устанавливают на основании клинико-эпидемиологических данных. Если в анамнезе больной раньше болел корью и есть вакцинация против нее, то это полностью исключает диагноз кори. Сведения о контакте с больным корью имеют относительное значение, т. к. случайные контакты часто не выявляются. Выявление у больного ларингита, ринита, конъюнктивита, нарастание этих симптомов в течение 2-3 дней, наличие энантемы позволяет врачу заподозрить корь. Большое диагностическое значение имеет появление пятен Филатова-Коплика-Бельского. В периоде высыпания диагноз основывается на выявлении катарального синдрома, предшествующего появлению сыпи, этапности появления сыпи, характерного вида элементов сыпи на фоне бледной кожи, динамики их превращения. Лабораторные методы (обнаружение гигантских клеток в носовом отделяемом, выделение культуры вируса, иммунофлюоресцентный метод обнаружения вирусного антигена, выявление антител методом реакции торможения гемагглютинации (РТГА), реакции связывания комплимента (РСК) или иммуноферментным анализом (ИФА)) на практике применяются редко. РНК вируса с первого дня болезни может быть обнаружена в крови и мазках из слизистой ротоглотки методом полимеразной цепной реакции (ПЦР).

Лечение . Больных госпитализируют по клиническим (тяжелое течение болезни, осложнения) и эпидемиологическим показаниям. Режим постельный на все время лихорадочного периода. Кровать пациента должна находиться головным концом к окну, чтобы свет не раздражал глаза, искусственное освещение должно быть приглушенным. В рацион больного необходимо включить морсы, фруктовые соки, минеральную воду. Пища должна быть полноценной, богатой витаминами, легко усваиваться. Следует исключить из рациона молочные продукты. Этиотропная терапия не разработана. В большинстве случаев лечение проводится дома и назначается симптоматическая и патогенетическая терапия. Из-за светобоязни помещение, в котором находится больной, должно быть затенено. Проводится обработка полости рта раствором нитрофурана, настоем ромашки. Витаминотерапия: ретинол (100 000 МЕ/мл) детям в возрасте 1-6 месяцев по 50 000 МЕ, 7-12 месяцев по 100 000 МЕ, старше одного года по 200 000 МЕ. Для смягчения мучительного кашля воздух помещения увлажняется с помощью влажных простыней и назначаются противокашлевые средства. Несколько раз в день глаза промывают теплой кипяченой водой. После удаления гноя и гнойных корок в глаза закапывают раствор ретинола в масле по 1-2 капли 3-4 раза в день. Сухие, потрескавшие губы смазывают борным вазелином или жиром. Нос прочищают ватными тампонами, смоченными теплым вазелиновым маслом, если образовались корки, рекомендуется закапывать в нос вазелиновое масло по 1-2 капли 3-4 раза в день. Жаропонижающие средства назначаются в возрастных дозах. В стационаре проводят дезинтоксикационную терапию. Имеются данные об эффективности препаратов интерферона (Лейкинферон). При развитии осложнений терапия проводится согласно принципам лечения данных заболеваний. При развитии пневмонии или среднего отита назначается антибактериальная терапия в соответствии с результатами посева мокроты на чувствительность к антибиотикам. При развитии энцефалита лечение направлено на поддержание жизненно важных функций и борьбу с отеком-набуханием головного мозга (ОНГМ). Ослабленным больным, детям до года по индивидуальным показаниям возможно превентивное назначение антибиотиков широкого спектра действия.

Дополнительные методы лечения. Физиотерапевтические методы лечения кори — массаж органов грудной клетки и дыхательная гимнастика (назначается и контролируется врачом лечебной физкультуры). При развитии крупа, ярко выраженных симптомах ларинготрахеита проводят ингаляции с щелочными растворами, бронхолитиками, муколитиками. При сухом кашле и сухих хрипах в легких показана микроволновая и ультравысокочастотная терапия на область грудной клетки.

Прогноз. При неосложненном течении заболевания прогноз благоприятный. Летальность в настоящее время при кори составляет около 1,5%, раньше летальность достигала 10%. Летальные случаи регистрируются в развивающихся странах и связаны в основном с развитием коревого энцефалита, при котором летальность составляет 20-30%.

Профилактика. Основным методом профилактики кори является вакцинопрофилактика, цель которой — создание невосприимчивости населения к этой инфекции. Прививки ЖКВ проводят в рамках национального календаря профилактических прививок и календаря прививок по эпидемическим показаниям. Плановые прививки включают однократную вакцинация в возрасте 12 месяцев и ревакцинацию в 6 лет. Охват прививками детей декретированных возрастов должен составлять не менее 95%. Поствакцинальный противовирусный иммунитет формируется у 95-97%, срок его защитного действия составляет в среднем 14 лет.

Комплекс противоэпидемических и профилактических мероприятий включает выявление источников инфекции, определение границ эпидемических очагов, контактировавших с больным корью и не защищенных против кори среди них.

В период выполнения программы элиминации кори в России важное значение приобретает полное и активное выявление всех случаев кори, поэтому больных с экзантемными заболеваниями при малейшем подозрении на корь необходимо обследовать серологическими методами для верификации диагноза. О каждом случае заболевания корью, а также при подозрении на заболевание корью врач лечебно-профилактического учреждения или врач, занимающийся частной практикой, направляет в течение 12 часов экстренное извещение в территориальный отдел Роспотребнадзора по месту жительства больного.

Больного корью госпитализируют по клиническим и эпидемиологическим показаниям. Срок изоляции источника инфекции определяет длительность заразного периода — 5 дней с момента появления сыпи, а при наличии пневмонии он увеличивается до 10 дней.

С целью раннего выявления возможных новых случаев заболевания в эпидемических очагах в детских дошкольных учреждениях и школах ежедневно осматривают контактных детей с 2-кратной термометрией. Контактировавших с источником инфекции детей, ранее привитых ЖКВ, наблюдают в течение 17 дней с момента контакта с больным корью. Детей и взрослых в возрасте до 25 лет, восприимчивых к кори, вакцинируют по эпидемическим показаниям ЖКВ или другими, зарегистрированными в России вакцинами, не позднее 72 часов с момента предполагаемого контакта.

Восприимчивыми к кори считают тех, кто не болел корью и не прививался против нее или привит однократно, а также лиц с неизвестным инфекционным и прививочным анамнезом или тех, у которых при серологическом обследовании не выявлены антитела к вирусу кори в защитных титрах (в РТГА — 1:5, в реакции торможения пассивной гемагглютинации (РТПГА) — 1:10 и выше).

Детям, общавшимся с больным корью и имеющим медицинские отводы от профилактических прививок или не достигшим прививочного возраста, показано введение иммуноглобулина человека (нормального или противокоревого) внутримышечно в дозе 1,5-3,0 мл не позднее 5-го дня с момента контакта с больным. Введение иммуноглобулина предупреждает заболевание или облегчает его течение. Медицинское наблюдение за ними проводят в течение 21-го дня с момента выявления первого случая заболевания и разобщают с коллективом с 8-го по 21-й день.

В эпидемическом очаге кори осуществляют проветривание и влажную уборку.

Следует отметить, что достижение устойчивой стабилизации заболеваемости корью на спорадическом уровне возможно только за счет высокого охвата детского населения прививками против кори на каждом педиатрическом участке. Причем уровень охвата прививками не должен снижаться при регистрации на территории низких показателей заболеваемости или при полном отсутствии случаев кори. Необходимо иметь в виду, что уровень охвата прививками не менее 95% декретированных возрастов препятствует распространению возбудителя среди населения в случае его заноса из-за рубежа.

Эффективность вакцинопрофилактики кори определяет также четкое соблюдение принципа «холодовой цепи», т. е. обеспечение температурных условий транспортировки и хранения ЖКВ (0-8 °C) от предприятия производителя вакцины до прививочных кабинетов лечебно-профилактических учреждений, которые регламентированы Санитарными правилами СП 3.3.2.028-95 «Условия транспортирования и хранения медицинских иммунобиологических препаратов».

В рамках осуществления эпидемиологического надзора за корью в условиях низкой заболеваемости существенная роль отведена серологическому мониторингу, позволяющему своевременно определять группы и территории риска при выявлении увеличения числа серонегативных к вирусу кори лиц.

Реализация принципов эпидемиологического надзора за корью, включающего слежение за заболеваемостью, состоянием коллективного иммунитета, клиническим течением инфекции, циркуляцией генотипов возбудителя, оценку эффективности профилактических и противоэпидемических мероприятий, принятие оперативных решений и контроль являются основой для достижения целей национальной программы элиминации кори в Российской Федерации и сертификации территорий, свободных от этой инфекции.

Г. К. Аликеева, кандидат медицинских наук
Н. Д. Ющук, доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН
А. В. Сундуков,
Г. М. Кожевникова, доктор медицинских наук, профессор
Н. Х. Сафиуллина, кандидат медицинских наук
Е. В. Кухтевич, кандидат медицинских наук

МГМСУ, Москва

КОРЬ

Корь – антропонозная инфекционная болезнь, характеризующаяся лихорадкой, интоксикацией, этапным высыпанием пятнисто-папулезной сыпи, энантемой, катаральным и катарально-гнойным ринитом, ларингитом, конъюнктивитом.

Этиология. Возбудителем являетсяPolynosa morbillorum , относящийся к родуMorbillivirus семействаParamyxoviridae . Кроме коревого вируса, в этот род входят вирус подострого склерозирующего панэнцефалита (ПСПЭ), вирус чумки собак, вирус чумы рогатого скота.

Вирион кори имеет сферическую форму, диаметр 120-500 нм, содержит РНК. В антигенной структуре вируса кори никаких отличий между штаммами нет. Вирус кори неустойчив во внешней среде. Он чувствителен к высушиванию, быстро разрушается в кислой среде (рН 2-4), снижает активность при температуре 37С, при 56С инактивируется через 30 мин, но хорошо переносит низкие температуры. Инактивирующее действие на вирион оказывают дезинфектанты, прямые солнечные лучи и рассеянный свет, высокие показатели относительной влажности воздуха.

Источник инфекции – только больной человек в последние дни (1-2 дня) инкубационного периода, в максимальной степени – в продромальный (катаральный) период (3-4 дня), и в значительно меньшей степени в первые 4 дня периода высыпаний. При развитии коревой пневмонии период заразительности удлиняется до 10 дней с момента появления сыпи. Здоровое вирусоносительство отрицается, но описаны случаи бессимптомной коревой инфекции. Кроме человека, других резервуаров вируса кори в природе не описано.

Инкубационный период – составляет 8–17 дней, в результате иммуноглобулинопрофилактики может удлиняться до 21 дня.

Механизм передачи – аэрозольный.

Пути и факторы передачи. Капель­ки слизи и экссудата, выделяющиеся при кашле, чихании, крике, плаче, разговоре и содержащие вирус кори, от больного по воз­духу попадают на слизистые оболочки носоглотки и верхних дыхательных путей восприимчивых людей. Заражение возможно как при тесном общении с больным, так и при нахождении в соседних с больным помещениях. Это связано с тем, что вирус выделяется в составе мелкодисперсного аэрозоля и с потоками воздуха может переноситься в другие помещения и на другие этажи. Вследствие низкой устойчивости вируса во внешней среде зара­жений корью через загрязненные предметы практически не бывает.

Восприимчивость и иммунитет . Дети, рожденные от иммунных матерей, в первые месяцы жизни невосприимчивы к кори за счет материнских антител. В дальнейшем восприимчивость зависит от наличия вакцинации против кори. Непривитые и не болевшие ранее корью обладают почти абсолютной восприимчивостью. Определенное значение имеет генетическая предрасположенность как к возникновению и тяжести течения заболевания, так и характеру иммунного ответа на введение коревой вакцины, связанная с наличием определенных антигенов системы гистосовместимости. После перенесенной инфекции вырабатывается стойкий пожизненный иммунитет.

Проявления эпидемического процесса. Корь характеризуется глобальным распространением. В допрививочный период (до 1966 года) заболеваемость корью населения Беларуси составляла сотни случаев на 100000 населения. После введения плановой вакцинации заболеваемость резко снизилась и в последние годы составляет единичные случаи заболевания.Время риска – в годовой динамике большинство заболеваний приходится на весенние месяцы.Группы риска – в структуре заболевших значительно возрос удельный вес школьников и взрослых.

Факторы риска. Общение с больным корью непривитых и неболевших корью, непроведение прививок против кори в соответствии с возрастом, иммунодефициты.

Профилактика. Основу профилактики заболеваемости корью составляет вакцинация. Плановая вакцинация детей проводится в возрасте 12 месяцев, ревакцинация – в 6 лет. В соответствии с Национальной программой иммунизации охват прививками против кори должен составлять 97%. Иммунизация против кори приводит к выработке иммунитета у 90-97% привитых. Около 10-15% привитых имеют низкий уровень противокоревых антител, недостаточный для защиты организма от инфекции. Тем не менее, заболеваемость привитых в 25-60 раз ниже, чем невакцинированных и зависит от времени, прошедшего с момента введения вакцины. Заболеваемость ревакцинированных в десятки раз ниже, чем привитых однократно.

Перспективы глобальной ликвидации кори. Коревая инфекция является классическим примером болезни, возможность глобальной ликвидации которой теоретически обоснованна. Предпосылками элиминации кори являются: пожизненный иммунитет после перенесенной инфекции; единый антигенный вариант вируса кори во всем мире; единый источник инфекции, отсутствие других, кроме человека, резервуаров вируса в природе; выраженная манифестность клинических форм инфекции; наличие эффективных живых вакцин.

Основная трудность глобальной ликвидации кори связана, прежде всего, с ее очень высокой контагиозностью. Для прекращения циркуляции вируса охват прививками должен быть не менее 97-98%.

Противоэпидемические мероприятия – таблица 17.

Таблица 17

Противоэпидемические мероприятия в очагах кори

	Наименование мероприятия
1. Мероприятия, направленные на источник инфекции
	Выявление	Осуществляется на основании: обращения за медицинской помощью, эпидемиологических данных, результатов контроля состояния здоровья при утренних приемах в дошкольные учреждения, результатов активного наблюдения за состоянием здоровья детей и взрослых.
	Диагностика	Первичный диагноз устанавливается в случае заболевания, протекающего с наличием у больного генерализованной макулопапулезной сыпи (т.е. не везикулярной), с температурой 38 о С в анамнезе и, по крайней мере, с одним из следующих симптомов: кашель, ринит или конъюнктивит. Клинически подтвержденный случай – это случай заболевания, соответствующий клиническому определению кори. Лабораторно подтвержденный случай – случай заболевания, совпадающий с клиническим определением, подтвержденный результатами лабораторных исследований или эпидемиологически связанный с лабораторно подтвержденным случаем. Эпидемиологическая связь определяется, если был непосредственный контакт больного с другим лицом, у которого заболевание подтверждено лабораторно и сыпь появилась за 7–18 дней до возникновения заболевания у общавшегося.
	Учет и регистрация	Первичными документами учета информации о являются: а) карта амбулаторного больного; б) история развития ребенка. Для персонального учета в ЛПО и ЦГЭ ведется журнал учета инфекционных болезней (ф. 060/у).
	Экстренное извещение	О случае заболевания или подозрении в нем, а также о случае носительства врач либо средний медицинский работник, независимо от его ведомственной принадлежности, передает информацию в территориальный ЦГЭ по телефону и письменно в виде экстренного извещения (ф. 058/у) в течение 12 часов после выявления заболевания в городе, 24 часов – на селе. Эпидемиолог районного ЦГЭ представляет информацию о каждом случае заболевания в течение 3-х дней после постановки окончательного диагноза в областные и Минский городской ЦГЭ. Областными и Минским городским ЦГЭ отправляется ежемесячный отчет с обобщенными данными о заболеваемости и копиями донесений на все случаи заболевания в Республиканский ЦГЭ, который отправляет отчет в Европейское региональное бюро ВОЗ. Эпидемиолог представляет внеочередное и заключительное донесение о вспышке кори в вышестоящие по подчиненности учреждения в установленном порядке.
	Изоляция	Больные с легким течением при наличии возможности соблюдения противоэпидемического режима изолируются по месту жительства. Клиническими показаниями для госпитализации являются тяжелые и среднетяжелые формы инфекции, эпидемическими – невозможность обеспечения изоляции на дому и организации соответствующего режима. Обязательно изолируются больные из детских учреждений с постоянным пребыванием детей, а также проживающие в общежитиях.
	Лабораторное обследование	Для лабораторного подтверждения диагноза исследуют на наличие противокоревых антител парные сыворотки, взятые между 4-м и 7-м днями после появления сыпи (первая сыворотка) и через две недели после первой пробы (вторая сыворотка). При спорадической заболеваемости лабораторно обследуют все зарегистрированные случаи кори, при возникновении вспышек – первые десять случаев. Критериями лабораторного подтверждения диагноза является выявление в иммуноферментном тесте в сыворотке больного антител к вирусу кори класса IgM в сроки от 4-го до 28-го дня после появления сыпи или четырехкратного (и более) нарастания противокоревых антител IgG в парных сыворотках, а также выделение вируса кори.
	Критерии выписки	Выписка из стационара осуществляется после клинического выздоровления. Изоляцию прекращают через 4 дня после появления сыпи, при наличии осложнений – через 10 дней.
	Критерии допуска в коллектив	Реконвалесценты допускаются в коллектив после клинического выздоровления и прекращения изоляции.
	Диспансерное наблюдение	Не проводится.
2. Мероприятия, направленные на разрыв механизма передачи
	дезинфекция	Проветривание помещения в течение 30–45 минут и влажная уборка с применением моющих средств. При наличии бактерицидных ламп – обеззараживание воздуха в течение 20–30 минут с последующим проветриванием помещения.
	Заключительная дезинфекция	Не проводится
3. Мероприятия, направленные на лиц, общавшихся с источником инфекции
	Выявление	Врач, установивший диагноз, выявляет лиц в возрасте от 3-х месяцев до 35 лет неболевших корью и непривитых, либо привитых однократно, которые общались с заболевшим за два дня до начала заболевания и в период клинических проявлений.
	Клинический осмотр	Осуществляется участковым врачом и включает оценку общего состояния, осмотр кожных покровов (высыпания), слизистых глаз и носоглотки, измерение температуры тела.
	Сбор эпидемиологи-ческого анамнеза	Выясняется время общения с заболевшим, прививочный статус и наличие кори в анамнезе. Уточняются перенесенные общавшимися заболевания со сходной клиникой (краснуха, скарлатина, ОРВИ, риниты, конъюнктивиты, аллергические реакции и др.) и их дата, наличие подобных заболеваний по месту работы/учебы.
	Медицинское наблюдение	Устанавливается на 17 дней с момента последнего общения, а для получивших иммуноглобулинопрофилактику – на 21 день. Если общение было однократным и известна его точная дата, то осуществляется с 8-го по 17-й (или 21-й) день. Наблюдение за общавшимися по месту воспитания, учебы или работы больного осуществляет медицинский работник данного учреждения (при его наличии). Наблюдение за общавшимися по месту жительства и в остальных ситуациях проводит участковый врач. Включает опрос, осмотр кожи и слизистых, термометрию 1 раз в день (в ДДУ – 2 раза в день утром и вечером). Результаты наблюдения вносятся в журнал наблюдений за общавшимися, в историю развития ребенка (ф.112у), в амбулаторную карту больного (ф.025у) или в медицинскую карту ребенка (ф.026у), а результаты наблюдения за работниками пищеблока – в журнал «Здоровье».
	Режимно-ограничительные мероприятия	В ДДУ, школе и иных учреждениях образования в течение 17 дней (в случае применения иммуноглобулина – 21 дня) после изоляции больного прекращаетсяприем в группу (класс), из которой изолирован больной, новых и временно отсутствовавших лиц не привитых и без справки о прививках или перенесенной кори. Запрещается перевод лиц из данной группы (класса) в другие, не допускается общение с детьми других групп (классов) в течение 17(21) дней после изоляции больного. Карантинная группа (класс) должна получать пищу на пищеблоке в последнюю очередь. В общих столовых для лиц, общавшихся с источником инфекции, выделяются отдельные столы, они получают пищу в последнюю очередь. Дети, посещающие организованные коллективы, не привитые и не болевшие корью ранее, общавшиеся с источником инфекции в семье (квартире) до его госпитализации и не получившие экстренную профилактику, не допускаются (разобщаются) в организованные коллективы в течение 17 дней с момента последнего общения с больным. На привитых против кори и переболевших ею режимно-ограничительные мероприятия не распространяются.
	Лабораторное обследование	Не проводится
	Экстренная специфическая профилактика	Общавшиеся с больным лица в возрасте от 9 месяцев до 35 лет, не болевшие корью и не привитые против нее (нет документально подтвержденных сведений о прививках), подлежат немедленной вакцинации комплексной (корь, эпидемический паротит, краснуха) вакциной или коревой моновакциной. Препарат желательно ввести не позднее 3-х суток с момента контакта. Дети, экстренно привитые в возрасте от 9 до 11 месяцев, подлежат повторной прививке через 6 месяцев и ревакцинации в 6 лет. Ревакцинация остальных лиц проводится в соответствии с Календарем профилактических прививок. Однократно привитые и не болевшие корью дети старше 5-ти лет подлежат ревакцинации. Рекомендуется введение иммуноглобулина нормального человеческого (коревого) лицам с противопоказаниями к коревым вакцинам, детям в возрасте от 3 до 9 месяцев, а также не привитым лицам без противопоказаний к вакцинации, если с момента контакта прошло более 3 суток.
	Санитарно-просветительная работа	Проводится беседа об опасности кори, первых симптомах заболевания, важности вакцинации в соответствии с календарем прививок.