Для того чтобы правильно поставить диагноз, врач задает ряд вопросов пациенту. Вот этот процесс именуется анамнезом.
Если пациентом является ребенок или психически больной человек, то в этом случае опрашивают соответственно родителей детей или родственников, окружающих. Тогда речь идет уже о гетероанамнезе.
В ходе обследования полученные жалобы составляют симптомы заболевания.
Анамнез больного может различаться по длительности. Это зависит от ситуации. Так, врачи скорой помощи расспрашивают пациента о его персональных данных и конкретных жалобах.
В свою очередь, психиатрическая практика отличается тем, что анамнестическое исследование может длиться несколько часов.
А терапевт может потратить на опрос больного около 15 минут.
После информации, которая получена путем анамнеза, жалоб пациента, а также физической экспертизы, формируется план лечения. Если ситуация является спорной, то ставится предварительный диагноз.
Для того чтобы поставить предварительный диагноз, важной является информация о начальных признаках патологического состояния и особенностях его течения. Анамнестическое исследование заболевания необходимо для выяснения факторов. Последние способствуют разворачиванию клинической картины болезни. Также данные, которые будут получены в ходе беседы, помогут специалисту дифференцировать острое состояние от рецидивирующего.
Для того чтобы оценить состояние женской половой системы, на помощь приходят факты. Они, в свою очередь, должны соотноситься с эндокринной и репродуктивной системой организма. Гинекологический анамнез помогает специалисту сделать предварительные заключения. После они или опровергаются, или подтверждаются при помощи других диагностических методов обследования.
Для сбора анамнеза в гинекологии специалист задает ряд вопросов пациентке о характере менструаций, половой функции и состоянии органов репродукции. Затем врач выясняет, какие есть перенесенные инфекционные и воспалительные болезни женской половой системы.
Далее задается ряд вопросов о детородной функции. Сюда включается информация о количестве абортов, беременностей, выкидышей и родов. Кроме того, при данном исследовании в последнюю очередь специалист спрашивает о хирургических вмешательствах.
Роль менструального цикла в анамнезе
Основное и первичное звено при сборе гинекологического анамнеза - это оценка функции менструации, которое впоследствии играет важную роль для диагностики заболевания.
При проведении оценки менструальной функции основным становится рассмотрение следующих моментов:
- Начало первой менструации и её особенности.
- Длительность цикла менструации, и с какого момента был установлен регулярный цикл.
- Длительность и характер кровотечения при менструации, особенности и объем потери крови.
- Изменения цикла менструации после начала ведения половой жизни, родов и абортов.
- Дата протекания последней нормальной менструации.
Время начала менструации говорит о степени развития половой системы у девушки - проходит ли этот процесс нормально или с отклонениями. К примеру, появление первых месячных в возрасте после 16 лет и сопутствующие болевые ощущения свидетельствуют об инфантилизме половой системы. На это указывает и время, которое ушло на установлении менструации - более полугода. Одновременно необходимо учитывать наследственные факторы.
Протекание менструального цикла и менструаций дают возможность специалисту сделать вывод о возможности наличия болезней у пациентки. Как пример гинекологического анамнеза, если у больной наблюдаются обильные и длительные кровотечения, то это может говорить о развитии воспалений матки или нарушении работы яичников, неправильном положении матки и других патологиях, которые соотносятся с застоем крови в малом тазу. Что касается негинекологических проблем, врач может заподозрить инфекционные патологии, нарушения кровотока или гиповитаминоз.
Отсутствие менструации у женщины репродуктивного возраста увеличивает подозрения врача на наличие поликистоза яичников, нейроэндокринных отклонений и интоксикаций в организме.
Иногда боль при менструации считается последствием инфантилизма половой системы, неправильного расположения матки или воспаления половых органов. Отягощенный гинекологический анамнез требует проведения более тщательного обследования пациентки.
В связи с перечисленными отклонениями, можно сделать вывод, что очень важно при посещении врача рассказать ему, как можно больше информации о цикле менструации. Комплексный подход к лечению патологии помогает диагностировать возможные отклонения на ранних этапах их развития и сделать лечебный процесс максимально эффективным.
Анамнез ребенка
Данный вид информации собирается со слов родителей или близких родственников. Часть вопросов специалист может задать ребенку, который находится в дошкольном или школьном возрасте. Врач должен знать, что его ответы следует учитывать с осторожностью.
При выяснении анамнеза ребенка нужно получить информацию о том, каким по счету он является в семье, о степени развития в раннем возрасте, об общении со сверстниками.
Кроме всего этого, специалист выясняет наличие всех необходимых прививок и туберкулиновых проб. После задает ряд вопросов о возможных контактах с возбудителями инфекционных болезней.
Анамнез – что такое? На данный вопрос ответ был дан в самом начале статьи. Не следует к данному исследованию относиться несерьезно, поскольку именно из него специалист делает выводы по постановке верного диагноза и назначению лечения.
Сведения о ранее перенесенных заболеваниях женской половой сферы
Сведения о гинекологических и венерических заболеваниях, перенесенных ранее, позволят врачу установить причину жалоб. Зачастую именно эти заболевания, могут стать источником недомогания в момент обращения к врачу.
Влияние на половую сферу соседних органов
Располагаясь в интимной близости, женские половые органы, мочевой пузырь и кишечник зачастую оказывают негативное влияние друг на друга.
Опухоль яичников, вагинальный пролапс, миома матки и ее перегиб кзади могут сопровождаться учащенным мочеиспусканием.
Анатомические дефекты расположения женских половых органов могут быть причиной недержания мочи.
Туберкулез матки, яичников и мочевого пузыря могут сопровождаться поносами.
Воспаления яичников иногда могут быть источником возникновения болей при акте дефекации.
И хотя это понятие не получило официального признания в медицинских справочниках, где есть понятия наследственного анамнеза, профессионального, социального и эпидемиологического, ни один врач-акушер не будет отрицать значимость ОАА.
Что относят к отягощенному акушерскому анамнезу? Если у женщины в прошлом были искусственные роды, однократные или многократные аборты, выкидыши, аномалии прикрепления плаценты и ее преждевременная отслойка, были травмированы родовые пути, есть спайки на маточных трубах, рубцы на матке, была угроза разрыва матки, от природы анатомически узкий таз, была асфиксия плода (при обматывании пуповины вокруг шеи) или роды заканчивались мертворождением, - это влияет на последующие беременности и их исход. Также на акушерский анамнез влияет перинатальная смертность родившихся у женщины детей, состояние предыдущих детей после рождения, родовые травмы детей и наличие у них врожденных пороков и патологий.
Все эти особенности должны быть учтены для того, чтобы максимально снизить развитие патологий у следующего плода. Если рассматривается вопрос о кесаревом сечении, то доводы врача должны быть подкреплены, к примеру, рентгенографией плода.
Своевременное выяснение причин мертворождения и детской смертности в перинатальном периоде оказывает положительное влияние на ведение других беременностей и родов. Часто мертворождение и врожденные пороки имеют сразу несколько причин: к примеру, внутричерепная травма при рождении крупного плода у женщины с анатомически узким тазом, несовместимость матери и ребенка по резус-фактору, роды в зрелом возрасте при наличии гемолитической болезни новорожденных (несовместимость крови матери и ребенка по антителам).
Женщины с диагнозом «отягощенный акушерский анамнез» (ОАА) в России
Число женщин в России с диагнозом ОАА составляет около 80%, причем, количество это из года в год не уменьшается и держится на одном уровне. На этом фоне частота угрозы прерывания беременности также остается высокой. Каждая четвертая женщина по несколько раз в течение всей беременности проходит курс лечения в акушерском стационаре.
Хроническая гипоксия плода диагностируется практически у всех больных беременных. Это состояние связано с тем, что кислород поступает к плоду в меньших количествах или не поступает вообще. В результате в организме плода накапливается углекислота и недоокисленные продукты обмена.
В отягощенном акушерском анамнезе существует термин «невынашивание беременности ». Им обозначают самопроизвольное прерывание беременности на сроке до 37 недель. Частота возникновения этой патологии может достигать в первом триместре до 50%, во втором - до 20%, в третьем - до 30%.
Невынашивание беременности в сроки от зачатия до 22 недель называется самопроизвольным выкидышем. Преждевременные роды обозначают рождение незрелого, но жизнеспособного ребенка массой до 2.5 кг и ростом до 45 см. Факторы, влияющие на невынашивание беременности, можно разделить на несколько групп.
Социально-биологические факторы
К ним относят низкое социально-экономическое положение, низкий доход, низкий уровень образования, недостаточное питание, работу, связанную с физическими нагрузками и стрессом.
Данные акушерско-гинекологического анализа
Возраст роженицы младше 16 и старше 30 лет (это относится к первородящим матерям), отягощенный акушерский анамнез.
Наличие заболеваний
Заболевания сердечно-сосудистой системы, бронхиальная астма, артериальная гипертензия, заболевания почек, продолжительное курение, а также употребление алкоголя и наркотических веществ.
Осложнения текущей беременности
Тазовое прилежание плода , внутриматочная инфекция, внутриутробное инфицирование плода, сильные токсикозы первого триместра, поздние токсикозы, отслойка плаценты.
Сбор полного гинекологического анамнеза также важен при обследовании больной с гинекологическим заболеванием, как и терапевтического или хирургического пациента. Во избежание ошибок сбор анамнеза должен быть систематическим. Кроме того, его следует собирать с деликатностью и без спешки.
Сбор гинекологического анамнеза
Настоящее заболевание
Пациентку расспрашивают о ее жалобах и просят последовательно описать заболевание собственными словами. Следует записать жалобы и по возможности задавать вопросы уже после того, как пациентка опишет течение заболевания. Анамнез играет значительную роль в установлении диагноза, поэтому важно тщательно оценить наиболее типичные симптомы.
Аномальное кровотечение из половых путей
Кровотечение у девочек в возрасте до 9 лет и женщин старше 52 лет служит причиной для беспокойства и требует обследования. В возрасте от 9 до 52 лет происходят нормальные менструации, и хотя отдельные женщины могут менструировать регулярно и нормально вплоть до достижения возраста 57-58 лет, следует убедиться в том, что кровянистые выделения у них не обусловлены или действием экзогенных эстрогенов. Увеличение продолжительности менструаций более семи дней или возникновение межменструальных кровотечений (кроме короткого эпизода незначительных выделений в период овуляции) могут свидетельствовать о нарушении функций яичников, миоме матки или .
Аменорея
Наиболее распространенные причины аменореи — беременность и нормальная . Отсутствие менструации у женщины в возрасте старше 16 лет считают отклонением от нормы (первичная аменорея). У женщины в возрасте от 15 до 45 лет, у которой менструация не наступила на 35-й день цикла (начиная с ПДПМ), следует подозревать беременность. У небеременной пациентки с аменореей следует поинтересоваться о менопаузальных или климактерических симптомах, таких как приливы, сухость во влагалище или легкая депрессия.
Другие симптомы
Другие существенные симптомы гинекологического анамнеза — дисменорея, (), задержка жидкости, бели, дисхезия, диспареуния и вздутие живота. Боль в пояснице и крестце может указывать на выпадение матки, энтероцеле или ректоцеле.
Менструальный анамнез
Менструальный гинекологический анамнез должен включать возраст наступления менархе (в среднем 12-13 лет), интервал между менструациями (21-35 дней, медиана — 28 дней), длительность (в среднем 5 дней) и характер выделений (скудные, нормальные, обильные, как правило, без сгустков). Необходимо обращать внимание на жалобы на межменструальные кровотечения (метроррагии). Следует записать даты ПДПМ и предыдущей менструации и поинтересоваться о менструальных болях (дисменорея). Если они есть, следует записать возраст, в котором они возникли, их выраженность и характер, а также степень нарушения трудоспособности женщины. Боль и усиление выделений в середине цикла указывают на овуляторные циклы.
Данные гинекологического анамнеза, касающиеся контрацепции
В медицинской карте женщины следует зафиксировать тип, продолжительность использования каждого метода, а также любые сопутствующие осложнения контрацепции. К данным отягощенного гинекологического анамнеза можно отнести аменорею или тромбоэмболическую болезнь при приеме противозачаточных средств внутрь; дисменорею, выраженное кровотечение (меноррагию) или инфекционное заболевание органов таза при применении внутриматочного противозачаточного средства; неэффективную контрацепцию при использовании диафрагмы, контрацептивной губки или контрацептивного крема
Акушерский анамнез
В медицинской документации по гинекологическому анамнезу следует последовательно и подробно зафиксировать в хронологическом порядке каждые беременность, роды и связанные с ними осложнения.
Сексуальный анамнез
Здоровье мужа или партнера и отношения с ним(и) в настоящее время могут помочь объяснить существующие жалобы. Следует узнать о возникновении боли (диспареунии), кровотечении или дизурии во время полового акта, а также тактично обсудить вопрос, касающийся сексуальной удовлетворенности.
Анамнез жизни
Как и в акушерском, в анамнезе жизни следует подробно отразить любые значимые терапевтические или хирургические заболевания пациентки, а также данные ее семейного анамнеза. Кроме того, важно указать, принимает ли женщина в настоящее время лекарственные средства и какие.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирургВ зависимости от сведений, полученных врачом в ходе диагностического опроса пациента, формулируется предварительное заключение о природе недуга. По этой причине для обоих участников процесса в равной степени важно провести информативную беседу.
Что такое анамнез
Адекватная терапия заболевания невозможна без выяснения его этиологии и клинических особенностей. При этом выбор врачебной тактики осуществляется с учетом и других сведений, полученных в ходе сбора анамнеза (от греч. anamnesis – воспоминание). Последний считается универсальным методом диагностики, позволяющим вместе с общим осмотром поставить диагноз без дополнительных процедур. В медицине анамнез – это информация, полученная путем опроса пациента или знающих его лиц. Качество беседы во многом зависит от коммуникативных способностей врача.
Анамнез жизни
Постановка точного диагноза нередко требует выявления индивидуальных особенностей больного. Подобная информация - анамнез жизни (anamnesis vitae). Врач получает сведения относительно физического, социального и психологического развития пациента. В ситуации, требующей неотложной помощи, выясняется только основная информация, которая необходима для постановки диагноза и адекватного лечения. Выделяют следующие виды anamnesis vitae:
- педиатрический (детская биография);
- социальный;
- эндемический;
- профессиональный;
- эпидемиологический;
- климатический;
- акушерский;
- гинекологический;
- генеалогический;
- аллергологический.
Анамнез болезни
Информация о начальных симптомах патологического состояния и особенностях его течения играет главную роль при постановке предварительного диагноза. Анамнез болезни (anamnesis morbi) важен для выяснения факторов, способствующих разворачиванию клинической картины недуга. Кроме того, полученные в ходе расспроса пациента данные помогают дифференцировать острое состояние от хронического или рецидивирующего.
Сбор анамнеза
Опрос с целью получения информации о возникновении и течении болезни у отдельного пациента является неотъемлемой частью первичного медицинского обследования. При этом особенное внимание уделяется психологической совместимости врача и пациента. Понять, что такое сбор анамнеза, можно, изучив пункты специально разработанного плана, согласно которому медицинским работникам рекомендуется проводить опрос в следующем порядке:
- Имеющиеся жалобы и ощущения.
- История развития присутствующей патологии
- Наследственность (выявление генетической предрасположенности)
- Особенности образа жизни больного: условия проживания, работы и т. д.
- Ранее перенесенные заболевания.
- Характеристика психологического развития больного.
Аллергологический анамнез
В ходе диагностической беседы врач выясняет наличие у пациента (или кровных родственников) реакций гиперчувствительности. Аллергологический анамнез собирается с целью предотвращения возможных последствий приема препаратов. В случае определения у больного реакций сенсибилизации организма на лекарственные средства, уточняются наименования соответствующих препаратов. Кроме того, выясняется, какие симптомы возникают у пациента после контакта с аллергеном.
Гинекологический анамнез
Анамнез в гинекологии помогает врачу сделать некоторые предварительные заключения, которые в дальнейшем подтверждаются либо опровергаются обследованием. Гинекологические анамнестические данные собираются по следующей схеме:
- характер менструаций;
- половая функция;
- состояние органов репродукции;
- сведения о ранее перенесенных инфекционных и воспалительных заболеваниях женской половой сферы;
- детородная функция (количество беременностей, родов, абортов, самопроизвольных выкидышей);
- оперативные вмешательства.
Отягощенный гинекологический анамнез
Некоторые заболевания представляют реальную угрозу нормальному функционированию женской половой системы. Диагноз ОГА, или отягощенный гинекологический анамнез, ставится в случае выявления у пациентки каких-либо ранее перенесенных патологических состояний. Об отягощенном анамнезе во время вынашивания ребенка свидетельствуют:
- поздний токсикоз;
- гипертонус;
- невынашиваемость беременности;
- аборты;
- ранее перенесенные гинекологические заболевания;
- аномалии прикрепления плаценты;
- рождение детей с пороками развития;
- мертворождение;
- инфекции мочеполовой системы (как в стадии обострения, так и ремиссии);
- родоразрешение путем кесарева сечения.
Психологический анамнез
Оценить душевное состояние больного помогает психологический анамнез. В процессе разговора, проходящего в режиме доверительной беседы, выясняется отношение пациента к собственной персоне и возникшему заболеванию. Правильная оценка результатов опроса играет важную роль в назначении адекватного лечения больному.
Семейный анамнез
Информация о болезнях, перенесенных близкими родственниками пациента, очень важна для определения генетической предрасположенности больного. При этом семейный анамнез имеет первостепенное значение для выявления наследственных патологий. Не менее важную роль при диагностировании последних играет определение этнического происхождения конкретной ячейки общества. Во время сбора семейного анамнеза устанавливаются следующие сведения:
- возраст родителей;
- заболевания и причины смерти кровных родственников;
- образовательный уровень и профессиональные навыки;
- состав семьи.
Видео
В настоящее время для диагностики гинекологических заболеваний применяются клинические, лабораторные, ин-струментальные, эндоскопические методы исследования, ко-торые позволяют врачу определить состояние женского ор-ганизма и выявить нарушения, приводящие к расстройству здоровья женщины.
Сбор анамнеза гинекологической больной
Исследование гинекологической больной начинается с анамнеза . Цель его - выявление основных жалоб, получение сведений о предшествовавшей жизни и перенесенных забо-леваниях, развитии данного заболевания.
Опрос проводится в определенной последовательности. Сначала выясняют общие сведения: фамилию, имя, отчество, семейное положение, профессию, возраст, условия быта и питания, вредные привычки больной.
Важное значение имеет возраст, так как один и тот же симптом в разные периоды жизни женщины может быть проявлением различных заболеваний.
Выяснение профессии, условий труда больной способствует уточнению причин многих патологических процессов. Напри-мер, работа, связанная с длительным охлаждением или пере-греванием, может привести к обострению воспалительного процесса.
После получения общих сведений больную следует рас-спросить о жалобах, заставивших ее обратиться к врачу. Жа-лобы при поступлении выясняются без излишней детализа-ции, так как в дальнейшем они уточняются при выявлении особенностей специфических функций женского организма (менструальной, половой, детородной и секреторной) и ис-тории настоящего заболевания.
Обычно гинекологические больные жалуются на боли, бели, расстройства менструаль-ного цикла (чаще маточные кровотечения), бесплодие. Боли являются симптомом, сопутствующим многим гинекологи-ческим заболеваниям. Они бывают различными по интен-сивности, локализации, характеру (постоянные, ноющие, схваткообразные, грызущие), иррадиации.
При сборе анамнеза следует уделить внимание наследст-венности . Наличие у родителей или близких родственников хронических инфекций (туберкулез и т. д.), психических, венерических, опухолевых заболеваний, болезней крови по-могает выяснить предрасположенность больной к этим забо-леваниям.
Опрос больной включает выяснение анамнеза жизни на-чиная с раннего возраста. Особое значение при выявлении причин гинекологических заболеваний имеют общие перене-сенные заболевания в прошлом. Частые ангины, ревматизм, заболевания печени, нейроинфекция и другие заболевания нередко приводят к нарушениям менструальной функции, отставанию в физическом и половом развитии.
Акушерско-гинекологический анамнез включает в себя сведения об особенностях специфических функций женского организма: менструальной, половой, детородной и секре-торной.
Опрос следует начинать с выяснения времени появления первой менструации (менархе), типа менструальной функ-ции (продолжительность менструального цикла и менструа-ции , количество теряемой крови, болезненность), даты по-следней менструации.
С гинекологическими заболеваниями тесно связаны осо-бенности половой функции: начало половой жизни, половое чувство, нарушения полового акта (болезненность, появле-ние кровянистых выделений после полового сношения), ме-тоды предохранения от беременности (контрацепция). В ус-тановлении диагноза могут иметь значение возраст и со-стояние здоровья мужа. При уточнении характера детород-ной функции тщательно собирают сведения о количестве беременностей, их течении и исходе. При жалобах больной на бесплодие следует выяснить, какие ранее проводились исследования и лечение.
Характер секреторной функции определяется путем полу-чения данных о наличии патологических выделений (белей) из половых путей и их количестве. Причинами появления белей чаще всего бывают воспалительные заболевания вульвы, влага-лища, шейки матки и вышележащих органов половой системы различной этиологии. Помимо воспалительных заболеваний бели могут быть признаком полипа и рака матки. Они бывают густыми, жидкими, водянистыми, гноевидными, сукровичны-ми, иногда вызывают зуд в области наружных половых органов и влагалища.
Нередко симптомом гинекологического заболевания слу-жит нарушение функции мочевыводящих путей и кишечни-ка. Поэтому при опросе больной необходимо осведомиться о состоянии этих смежных органов. Детально должны быть выяснены сведения о перенесенных ранее гинекологических заболеваниях, их течении, исходе, лечении, включая опера-тивные вмешательства.
После установления особенностей акушерско-гинекологического анамнеза переходят к анамнезу настоящего заболе-вания . Особого внимания заслуживают сведения о развитии настоящего заболевания: времени возникновения, связи с абортом, родами, менструацией и другими факторами, ха-рактере проводившегося лечения и его результатах. После опроса, врач располагает достаточными сведениями для предварительного заключения о характере заболевания. Для дальнейшего уточнения диагноза необходимо объективное исследование больной.
Методы объективного исследования в гинекологии
Общее исследование позволяет составить представление о состоянии организма в целом. Оно включает в себя общий осмотр (тип телосложения, состояние кожных покровов и слизистых оболочек, характер оволосения, состояние и сте-пень развития молочных желез), исследование органов и систем общепринятыми в медицине методами.
Особое внимание уделяется исследованию живота боль-ной. Помимо осмотра используются методы пальпации , пер-куссии и аскультации живота, которые нередко дают осно-вание для предположения о гинекологическом заболевании. Дальнейшее общее исследование больной состоит в измере-нии температуры тела, артериального давления, а также ла-бораторном исследовании крови, мочи, кала и т. д.
Специальные методы исследования гинекологических больных многочисленны и различны по назначению и степе-ни сложности.
Гинекологическое исследование больной проводится в горизонтальном положении на гинекологическом кресле или жесткой кушетке. Головной конец кресла необходимо при-поднять, согнутые в коленях и широко разведенные в сторо-ны ноги удерживаются ногодержателями. Женщина должна быть предварительно подготовлена к гинекологическому ис-следованию. При отсутствии у нее стула заранее ставят очи-стительную клизму.
Непосредственно перед исследованием ей следует опорожнить мочевой пузырь, а при задержке са-мостоятельного мочеиспускания медицинская сестра по на-значению врача выводит мочу с помощью катетера. Для осмотра медицинская сестра должна приготовить стериль-ные инструменты: влагалищные зеркала, пинцеты, корнцан-ги, зонды, а также предметные стекла для взятия мазков, стерильные ватные шарики и марлевые салфетки. Исследо-вание гинекологических больных проводится в стерильных резиновых перчатках.
Гинекологическое исследование начи-нается с осмотра наружных половых органов , при котором обращают внимание на тип оволосения, строение больших и малых половых губ, состояние наружного отверстия мочеис-пускательного канала, выводных протоков парауретральных и больших желез преддверия, промежности и области задне-го прохода. Для осмотра преддверия влагалища большим и указательными пальцами левой руки разводят половые губы. Обращают внимание на зияние половой щели. Наличие опущения или выпадения стенок влагалища и матки опреде-ляют при натуживании больной.
Исследование при помощи зеркал производится после осмотра наружных половых органов. Существуют раз-личные модели влагалищ-ных зеркал, среди которых наиболее часто используют-ся двустворчатые самодер-жащиеся и ложкообразные зеркала. Применение дву-створчатого зеркала не тре-бует помощника, поэтому в амбулаторной практике оно используется чаще.
Медицинской сестре следует знать правила введения зеркала. Перед введением зеркал половые губы разводят указательным и большим пальцами левой руки. Двустворчатое зеркало вводят сомкнутым в прямом размере до середины влагалища. Далее зеркало поворачивают в по-перечный размер и продвигают до сводов, раскрывая створ-ки, в результате чего шейка матки становится доступной для осмотра. Ложкообразное зеркало сначала вводят ребром по задней стенке влагалища, а затем, введя в глубину, поворачи-вают поперек, оттесняя кзади промежность.
Параллельно ему вводят переднее зеркало-подъемник, которым приподнимают переднюю стенку влагалища. При исследовании зеркалами оп-ределяют форму шейки матки (коническая у нерожавшей женщины, цилиндрическая у рожавшей, деформированная), ее положение, величину, окраску слизистой оболочки, наличие патологических процессов. Стенки влагалища осматривают при постепенном извлечении зеркала.
Влагалищное (внутреннее исследование) производится после исследования при помощи зеркал указательным и средними пальцами или только указательным пальцем одной руки (обычно правой). Влагалищное исследование позволяет опре-делить состояние промежности, мышц тазового дна, уретры, больших желез преддверия, стенок влагалища и влагалищной части шейки матки.
Рис. 69. Двуручное (влагалищно-брюпшостеночнос) исследование
Двуручное влагалищное (бимануальное, вагинально-абдо-минальное) исследование является основным методом диаг-ностики заболевания матки, придатков, тазовой брюшины и клетчатки (рис. 69). Оно проводится в определенной после-довательности. Прежде всего исследуют матку, определяя ее положение, величину, форму, консистенцию, подвижность, болезненность.
При двуручном обследовании матка смещается в известных пределах вверх, вниз, кпереди и в стороны, но за-тем вновь принимает исходное положение, что определяет фи-зиологический характер этой подвижности. Затем приступают к исследованию придатков матки. Для этого пальцы обеих рук (снаружи и внутри) постепенно перемещают от углов матки к боковым стенкам таза. Неизмененные маточные трубы обычно не пальпируются, а яичники могут прощупываться в виде не-больших овоидных образований. Двуручное исследование по-зволяет также выявить патологические процессы в области та-зовой брюшины, клетчатки связок малого таза.
Ректальное и ректально-абдоминальное исследование приме-няется у девственниц, при атрезии или стенозе влагалища, а также при воспалительных или опухолевых процессах в поло-вой системе. Исследование производят в резиновой перчатке с напальчником, который смазывают вазелином.
Ректально-вагинальное исследование используется при заболеваниях задней стенки влагалища или передней стенки прямой кишки. При этом во влагалище вводят указательный палец, а в прямую кишку - средний палец правой руки.
Дополнительные методы исследования в гинекологии
Все женщины, поступающие в гинекологический стацио-нар, подвергаются бактериоскопическому исследованию. Ис-следованию подлежат выделения из нижних отделов моче-половой системы - влагалища, канала шейки матки и урет-ры. Медицинская сестра, работающая в стационаре или жен-ской консультации, должна владеть техникой правильного взятия мазков. Прежде всего медицинской сестре следует предупредить больную о том, что накануне и в день взятия мазков она не должна иметь половые сношения, делать спринцевания.
Она также не должна мочиться в течение 2 ч перед взятием мазков. Медицинской сестре необходимо под-готовить два предметных стекла, хорошо вымытых, протер-тых спиртом или эфиром и высушенных. Специальным ка-рандашом каждое стекло делят на три части, на одной из которых пишут букву U, что означает уретра (urethra), на второй С - шейка (cervix), на третьей V - влагалище (vagina).
При взятии материала из различных участков половых органов женщины медицинской сестре следует. помнить о необходимости тщательного соблюдения правил асептики и антисептики. Используются только стерильные инструмен-ты, причем одним и тем же инструментом нельзя брать маз-ки из разных мест. Взятие мазков производится до гинеко-логического исследования больной, а также до проведения влагалищных лечебных процедур.
Для получения мазков женщину укладывают на гинекологическое кресло. Сначала берут мазки из уретры; для этого пальцем, введенным во влагалище, слегка массируют ее. Первую порцию выделений из уретры полагается снять ватным шариком, а затем ввести в мочеиспускательный канал (на глубину не более 1,5-2 см) желобоватый зонд, кончик пинцета или специальную ложеч-ку (Фолькмана). Материал из уретры получают легким поскабливанием и наносят его в виде кружочка на два пред-метных стекла с отметкой U.
После взятия мазков, из уретры во влагалище вводят сте-рильное зеркало, обнажают шейку матки и после протира-ния ее ватным шариком стерильным инструментом берут мазок из шеечного канала так же, как из уретры. Легкое поскабливание необходимо, чтобы в исследуемый материал попали гонококки, обычно располагающиеся не на поверхно-сти слизистой оболочки, а под эпителиальным покровом. Далее берут выделения из заднего свода влагалища пинце-том или корнцангом.
Отделяемое из шейки матки и влага-лища наносят отдельно в виде штриха на предметные стекла с соответствующей отметкой. Мазки высушивают, после чего отправляют с сопроводительной запиской в лабораторию. В лаборатории мазки на одном стекле окрашиваются метиленовым синим, на втором - по Граму, после чего они под-вергаются микроскопическому исследованию. При бактериоскопическом исследовании мазков из заднего влагалищного свода определяют степень чистоты влагалищного содержи-мого. Мазки из уретры и шеечного канала используют для бактериоскопического исследования на гонококки и флору.
Бактериоскопическому исследованию при необходимости может быть подвергнут секрет вестибулярных желез и пря-мой кишки. Больным, у которых имеется подозрение на на-личие гонореи, проводится так называемая провокация. Под провокацией понимают специальные меры воздействия на организм женщины, направленные на обострение воспали-тельного процесса гонорейного происхождения с целью об-легчения бактериоскопической диагностики заболевания. Различаются физиологическая, биологическая, термическая, механическая и алиментарная провокации.
Физиологической провокацией является менструация, по-этому мазки из уретры и цервикального канала при использо-вании этого метода рекомендуется брать на 2—4-й день менст-руации.
Из многочисленных методов искусственной активизации воспалительного процесса чаще всего пользуются следую-щими:
1) внутримышечным введением гоновакцины (500 млн и более микробных тел);
2) смазыванием слизистой оболоч-ки цервикального канала и уретры раствором Люголя на гли-церине или раствором нитрата серебра (для уретры - 0,5% раствор, для шейки - 2-3% раствор);
3) физиотерапевтиче-скими процедурами (индуктотермия, электрофорез цинка с помощью шеечного или влагалищного электрода, ультразвук, лечебные грязи).
В настоящее время широко используются для провокации гонореи препараты пирогенного действия (пирогенал ). После указанных методов провокации необхо-димо брать мазки через 24, 48, 72 ч.
У ряда больных с целью выявления латентной формы го-нореи для выяснения биологических свойств флоры и опре-деления чувствительности к антибиотикам, а также для вы-явления туберкулезных палочек при подозрении на специ-фический воспалительный процесс в гениталиях использует-ся бактериологическое исследование методом культур, т. е. посев отделяемого из различных отделов половой системы на искусственные питательные среды. Взятие материала для бактериологического исследования осуществляется стериль-ным тампоном на проволоке, который медленно помещают в стерильную пробирку и направляют в лабораторию.
В клинической амбулаторной практике с целью ранней диагностики рака половых органов широко используется цитологический метод исследования. Для цитологического исследования шейки матки мазки следует брать с поверхно-сти ее влагалищной части и из цервикального канала. Мате-риал может быть получен с помощью анатомического пинце-та, ложечки Фолькмана, желобоватого зонда или специаль-ного металлического шпателя с выемкой на конце. Мазки из полости матки получают с помощью аспирации шприцем, имеющим длинный наконечник (шприц Брауна). Получен-ные мазки из различных участков половой системы наносят на предметные стекла, фиксируют в смеси спирта и эфира, окрашивают и просматривают под микроскопом для выяв-ления атипичных клеточных комплексов.
Тесты функциональной диагностики.
Тесты позволяют оценить гормональную функцию яичников. Медицинская сестра должна быть знакома с наиболее простыми и доступ-ными тестами функциональной диагностики.
Исследование шеечной слизи основано на изменениях физико-химических свойств слизи в течение менструального цикла. Количество ее увеличивается от 60-90 мг/сут в ран-нюю фолликулиновую фазу до 600-700 мг/сут в период овуляции; к этому же периоду повышается активность неко-торых ферментов слизи и уменьшается ее вязкость. На из-менении секреции и преломляющей силы шеечной слизи основаны феномены «зрачка» и «папоротника».
Симптом (феномен) «зрачка» позволяет судить о продук-ции эстрогенов яичниками. С 8-9-го дня двухфазного менст-руального цикла наружное отверстие шеечного канала начи-нает расширяться, достигая максимума к моменту овуляции; в нем появляется стекловидная прозрачная слизь. При на-правлении луча света наружный зев с выступающей каплей слизи кажется темным и напоминает зрачок. Во второй фазе цикла наружный зев шейки матки начинает постепенно за-крываться, количество слизи значительно уменьшается, сим-птом исчезает к 20-23-му дню менструального цикла. Тест не характерен при эрозии шейки матки эндоцервиците, ста-рых разрывах шейки матки.
Симптом «папоротника» (тест арборизации) основан на способности шеечной слизи при высушивании образовывать кристаллы.
Материал забирается из канала шейки матки анатомиче-ским пинцетом на глубине 0,5 см; капля слизи высушивается и результат оценивается под микроскопом при малом увели-чении.
Тест используется для диагностики овуляции. Наличие симптома «папоротника» в течение всего менструального цикла свидетельствует о высокой секреции эстрогенов и от-сутствии лютеиновой фазы; невыраженность его во время обследования может свидетельствовать об эстрогенной не-достаточности.
Симптом натяжения шеечной слизи также позволяет су-дить о продукции эстрогенов яичниками. Максимальная его выраженность совпадает с овуляцией - слизь из канала шейки матки, взятая пинцетом, растягивается браншами на 10-12 см.
Кольпоцитологическое исследование - изучение кле-точного состава влагалищных мазков, основанное на цикли-ческих изменениях эпителия влагалища.
В мазках из влагалища различают четыре типа клеток - базальные, парабазальные, промежуточные и поверхностные:
I реакция: мазок состоит из базальных клеток и лейко-цитов ; картина характерна для выраженного дефицита эст-рогенов;
II реакция: мазок состоит из парабазальных, несколь-ких базальных и промежуточных клеток; картина характерна для эстрогенной недостаточности;
III реакция: в мазке преимущественно промежуточные клетки, имеются единичные парабазальные и поверхностные; картина характерна для нормальной продукции эстрогенов.
IV реакция: в мазке определяются поверхностные клетки и незначительное количество промежуточных; карти-на характерна для высокой продукции эстрогенов.
Количественное соотношение клеток в мазке и морфоло-гическая характеристика являются основой гормональной цитологической диагностики. Материал для исследования забирают из бокового свода верхней трети влагалища (наи-более чувствительного к гормональному воздействию), без грубых манипуляций, так как исследованию подлежат клет-ки, отделившиеся от стенки влагалища.
Для интерпретации теста вычисляют следующие индексы:
- индекс созревания (ИС) - процентное соотношение поверх-ностных, промежуточных и парабазальных клеток. Записывается в виде трех последовательных чисел, например: 2/90/8;
- кариопикнотический индекс (КИ, КПИ) - процентное отношение поверхностных клеток с пикнотическим ядром к поверхностным клеткам, имеющим ядра.
В течение овуляционного менструального цикла наблюдают-ся следующие колебания КИ (КПИ): в первой фазе 25-30% , во время овуляции 60-80% , в середине второй фазы 25-30%.
Предполагают наличие трех вариантов проникновения микробов из нижних отделов половых путей в верхние: с трихомонадами, со сперматозоидами, пассивным транспор-том за счет присасывающего эффекта брюшной полости. Обострение хронического воспалительного процесса нередко обусловлено такими неблагоприятными факторам, как пере-охлаждение или перегревание организма, чрезмерная физиче-ская или умственная нагрузка, стрессовые ситуации, профес-сиональные воздействия, а также общими заболеваниями.
Клинические проявления воспалительных заболеваний ма-лого таза и тактика лечебных подходов к ним зависят не толь-ко от характера инфекционного агента: возраста и предшествовшего состояния здоровья женщины, возможных инвазивных диагностических, терапевтических и иных вмешательств на половом аппарате, но и от локализации очага поражения.
В зависимости от локализации процесса различают вос-паление области наружных половых органов (вульвит, бартолинит), влагалища (кольпит), матки (эндоцервицит, цервицит, эрозия шейки матки, эндометрит), придатков матки (сальпингоофорит), клетчатки малого таза (параметрит), тазовой брюшины (пельвиоперитонит) и диффузное воспа-ление брюшины (перитонит).
Наиболее распространенными симптомами острого вос-паления женских половых органов являются) локальные боли, бели, отек пораженного органа, а также нередко повыше-ние температуры тела и изменение картины крови, харак-терное для воспалительного процесса (лейкоцитоз, увели-ченная СОЭ). Иногда нарушается менструальная функция.
При подостром воспалении боли умеренные, температура тела не выше субфебрильной, мало выражены или отсутствуют изменения картины крови. При хроническом воспалении появ-ление острого процесса расценивается как обострение.
В хронической стадии воспалительного процесса в пора-женном органе наблюдаются изменения нервных рецепторов и капилляров, разрастание соединительной ткани с образо-ванием спаек, а также изменение общей иммунологической реактивности организма.
Неспецифические воспалительные забо-левания женских половых органов возникают под воздей-ствием так называемой гноеродной флоры (стафилококки, кишечная палочка и др.).
Редко причиной неспецифических воспалительных заболеваний могут быть не микробные, а механические, термические и химические агенты. Обычно заболеванию предшествует какое-либо хирургическое вме-шательство (искусственный аборт, диагностическое выскаб-ливание слизистой оболочки тела матки, биопсия) в резуль-тате чего образуются входные ворота для проникновения инфекции. Нарушение гигиены содержания половых органов и половой жизни, воспалительные заболевания мочевыводящей системы и кишечника также являются источником воспалительных заболеваний женских половых органов.
Вульвит - воспаление наружных половых органов. При этом заболевании больные жалуются на жжение, боли, не-редко зуд в области половых губ, входа во влагалище. При осмотре наружных половых органов отмечаются гиперемия и отечность тканей, гноевидные выделения, возможны изъ-язвления.
Для успешного лечения вульвита необходимо выяс-нить причины, предрасполагающие к данному заболеванию (гипофункция яичников, сахарный диабет, гельминтозы, не-соблюдение правил личной гигиены, мастурбация и др.), и устранить их. Местное лечение состоит в гигиенической об-работке половых органов различными дезинфицирующими растворами (перманганатом калия в соотношении 1:10 000, 2% раствором борной кислоты, настоем ромашки и др.) с последующим смазыванием линиментом синтомицина или стрептоцидовой эмульсией, мази с витаминами, эстрогенами. Рекомендуются также сидячие ванны из настоя ромашки, перманганата калия, зверобоя, череды.
Бартолинит - воспаление большой вестибулярной же-лезы. Характеризуется резкими болями, отеком и инфильт-рацией в области большой половой губы. При гнойном про-цессе повышается температура, в анализе крови - лейкоци-тоз, увеличение СОЭ.
Лечение. В острой стадии заболевания больной назна-чают постельный режим, антибиотики, витамины, кладут пузырь со льдом на область пораженной железы.
При гнойном воспалении требуется госпитализация и хи-рургическое лечение - вскрытие гнойного очага с последую-щим введением в его полость турунд с гипертоническим 10% раствором натрия хлорида, а затем с мазью Вишнев-ого . В стадии рассасывания процесса показано проведение сеансов физиотерапевтического лечения (УВЧ, ультразвук).
В области вульвы, промежности, а также влагалища и шейки матки иногда развиваются остроконечные кондило-мы . Причиной возникновения кондилом считается фильт-рующийся вирус. Вторичное присоединение гноеродной флоры вызывает воспаление и некроз кондилом.
Лечение кондилом состоит в присыпании их порошком резорцина с борной кислотой, а при большом количестве - в удалении хирургическим путем или электрокоагуляцией.
Кольпит - воспаление влагалища. Признаками заболева-ния являются обильные выделения (бели), нередко боли во влагалище. Стенки влагалища гиперемированы, отечны, ино-гда видны мелкоточечные ярко-красные высыпания и гной-ные наложения. При трихомонадном кольпите выделения гнойные, желто-зеленого цвета, пенистые, при молочнице - в виде белых творожистых масс.
Лечение должно быть комплексным с учетом возбуди-теля, данных микроскопического и микробиологического обследования. Проводится общее противоспалительное ле-чение в сочетании с местным применением дезинфицирую-щих, антибактериальных, противовоспалительных средств. Лечение рецидивирующих кольпитов продолжительное, кур-сами по 2-3 недели. После применения антибактериальных препаратов обязательно назначать препараты для восстанов-ления нормальной микрофлоры влагалища - лактобактерин, бифидумбактерин и диалакт для местного применения.
В детском и старческом возрасте чаще наблюдается одно-временное воспаление влагалища и наружных половых орга-нов - вульвовагинит . У девочек вульвовагиниты нередко развиваются при поражении острицами прямой кишки, при заболевании мочевыводящих путей, а также при попадании во влагалище инородных тел. У этих больных необходимо обратить особое внимание на выявление гонореи, которая, как правило, имеет бытовой путь заражения.
Специфика лечения вульвовагинита зависит от этио-логии данного заболевания.
Эндоцервицит - воспаление слизистой оболочки церви-кального канала. Заболевание проявляется белями, а иногда и тянущими болями в области крестца. В острой стадии воспаления при осмотре шейки матки с помощью зеркал отме-чаются гиперемия вокруг наружного зева, слизисто-гнойные или гнойные выделения из цервикального канала. При хро-ническом течении процесса гиперемия выражена незначи-тельно, выделения из цервикального канала слизистые, мут-ные. Длительное хроническое течение эндоцервицита при-водит к гипертрофии (утолщению) шейки матки - цервициту.
Лечение - комплексное местное и общее с использова-нием антибактериальных, противовоспалительных, витамин-ных (А и Е) и общеукрепляющих препаратов.
Эрозия шейки матки - повреждение, дефект многослой-ного плоского эпителия на влагалищной части шейки матки вокруг наружного зева. Такую эрозию принято называть ис-тинной. Она образуется в результате раздражения шейки матки патологическими выделениями из цервикального ка-нала при эндоцервиците. Истинная эрозия имеет ярко-красный цвет, неправильную форму, легко кровоточит при прикосновении.
Стадия истинной эрозии существует недол-го (1-2 недели), вскоре начинается ее заживление. В I ста-дии заживления (псевдоэрозия) дефект многослойного плос-кого эпителия замещается цилиндрическим, распростра-няющимся из цервикального канала. Этот эпителий более яркого цвета по сравнению с многослойным плоским эпите-лием, поэтому поверхность эрозии остается ярко-красной. Псевдоэрозия может существовать в течение многих месяцев и даже лет, если не проводить лечения.
При затухании вос-палительного процесса самопроизвольно или под влиянием проводимого лечения наступает II стадия заживления эро-зии, при которой многослойный плоский эпителий с краев начинает вытеснять или покрывать цилиндрический эпите-лий. Нередко на месте бывшей эрозии остаются мелкие (наботовы) кисты, которые являются результатом закупорки выводных протоков эрозионных желез. Эрозии нередко об-разуются при вывороте (эктропионе) слизистой оболочки цервикального канала на месте бывших разрывов - эрозированный эктропион.
В настоящее время известно, что эрозия шейки матки может быть не только следствием воспаления, но и результатом врожденных и дистрофических изменений ее эпите-лия, а также гормональных нарушений в организме женщи-ны. При наличии эрозии женщину беспокоят патологические выделения, обычно слизисто-гнойного характера, иногда контактные кровянистые выделения и тянущие боли в об-ласти крестца.
Лечение хронического цервицита в сочетании с эрози-ей шейки длительное. Вначале проводят консервативное ле-чение (гигиенические спринцевания, лечебные ванночки, тампоны или шарики с антимикробными препаратами, мас-лом шиповника, облепихи, рыбьим жиром). Отсутствие эф-фекта от проводимой терапии является показанием к прове-дению биопсии эрозии шейки матки (после кольпоскопии) с последующей электрокоагуляцией, криотерапией, лазероте-рапией. При эрозированном эктропионе чаще производят пластическую операцию на шейке матки. Эндометрит - воспаление слизистой оболочки матки.
Иногда воспалительный процесс захватывает и мышечный слой матки. Эндометрит проявляется мутными, иногда гнойного характера выделениями из половых путей, ноющи-ми болями в низу живота и в области крестца. Для острого эндометрита характерна общая реакция организма на воспа-лительный процесс: повышение температуры тела, тахикар-дия, озноб. Основным клиническим признаком хронического эндометрита является нарушение менструальной функции, преимущественно по типу кровотечений. В современных ус-ловиях эндометрит с самого начала может протекать в стер-той форме.
Салъпингоофорит (аднексит) - воспаление придатков матки. Заболевание в острой стадии характеризуется интен-сивными болями в низу живота, выраженными больше со стороны поражения. Нередко сальпингоофорит бывает дву-сторонним и сочетается с воспалением матки. Температура тела обычно повышена, а при гнойном воспалении может быть высокой и сопровождаться ознобами. При нарастании воспалительного процесса иногда развивается гнойная мешотчатая опухоль в области придатков матки - тубоовариальная опухоль.
Воспалительные заболевания придатков матки являются причиной бесплодия, внематочной беременности, нарушений менструальной функции и др.
Параметрит - воспаление околоматочной клетчатки. Для этого заболевания характерны боли в низу живота с ир-радиацией в ноги и область крестца, затруднение мочеиспус-кания и дефекации из-за сильных болей, ухудшение общего состояния, повышение температуры тела. При нагноении параметрального инфильтрата возможен прорыв его содер-жимого в мочевой пузырь или прямую кишку.
Пельвиоперитонит - воспаление брюшины малого таза, возникающее чаще всего в результате распространения ин-фекции в брюшную полость из инфицированной матки, труб и яичников. При этом заболевании отмечаются сильные бо-ли в низу живота, ухудшение общего состояния, высокая температура. Заболевание может сопровождаться рвотой, задержкой стула и газов, явлениями интоксикации: частым пульсом, снижением артериального давления, ощущением сухости во рту. При осмотре больной в нижних отделах жи-вота выражены симптомы раздражения брюшины.
Перитонит - диффузное воспаление брюшины, являю-щееся результатом прогрессирования гнойного пельвиоперитонита или разрыва гнойного образования придатков матки. За-болевание характеризуется нарастанием интоксикации, повы-шением температуры тела до высоких цифр, признаками раз-дражения брюшины, выраженными во всех отделах живота. Развитие диффузного перитонита требует экстренного опера-тивного вмешательства.
Лечение больных, страдающих острым, подострым воспалительным процессом и обострением хронического воспалительного процесса матки, придатков и окружающих их тканей, проводится в условиях стационара. Лечение этих заболеваний - комплексное, осуществляется по единым принципам, зависит от стадии процесса и включает в себя: антибактериальную, дезинтоксикационную, общеукрепляю-щую, седативную, десенсибилизирующую, сиптоматическую терапии, физиотерапию, а по показаниям и хирургическое лечение.
Выбор антибиотиков определяется микрофлорой, вы-звавшей заболевание, и ее чувствительностью к ним. Чаще назначается сочетание антибиотиков с препаратами, дейст-вующими на анаэробные бактерии (метронидазол, клиндамицин и др. ), а также с нитрофуранами. В случае тубоовариальных образований или при развитии перитонита необхо-димо хирургическое лечение.
При хронических стадиях заболевания используют вита-минотерапию с физиотерапией, курортное лечение (бальнео- и грязелечение).
Специфические воспалительные заболе-вания женских половых органов развиваются в результате специфической инфекции (гонорея, туберкулез, трихомоноз, хламидиоз, СПИД и др.).
Гонорея - специфическое инфекционное заболевание, вызываемое гонококкоком Нейссера. Гонорея передается обычно половым путем, реже (у детей) наблюдается бытовой путь заражения. Инкубационный период составляет от 3 до 6 дней.
Гонококк поражает слизистые оболочки, покрытые ци-линдрическим эпителием, поэтому при заражении первич-ными очагами заболевания являются слизистые оболочки цервикального канала, уретры с парауретральными ходами и выводных протоков больших вестибулярных желез. Патоло-гический процесс в области первичных очагов поражения принято называть гонореей нижнего отдела женских поло-вых органов.
Распространение инфекции при гонорее происходит вос-ходящим путем по слизистым оболочкам, или интраканаликулярно. В результате проникновения гонококка за пределы внутреннего зева шейки матки развивается гонорея верхнего отдела половых органов, или восходящая гонорея. При этом поражаются эндометрий, маточные трубы, яичники и брюшина малого таза. Нередко образуются гнойники маточных труб (пиосальпинксы) и яичников (пиовариумы).
Возникновению восходящей гонореи способствуют мен-струация, аборты, роды, диагностическое выскабливание слизистой оболочки тела матки, нарушение гигиены половой жизни.
По клиническому течению различают свежую (до 2 месяцев с момента заболевания) и хроническую гонорею. Выделяют острую, подострую и торпидную (стертую) формы свежей го-нореи. За последние годы участились случаи заболеваний торпидными формами. Кроме перечисленных форм существует латентная гонорея. При этой форме симптомы заболевания отсутствуют, гонококки в мазках не обнаруживаются, а боль-ные являются несомненным источником заражения. При торпидной форме гонореи в отличие от латентной в мазках обна-руживаются гонококки.
Клиническая картина острой гонореи нижнего отдела половых органов проявляется обильными гнойными белями и частым болезненным мочеиспусканием. При гине-кологическом исследовании больной отмечаются гиперемия в области наружного отверстия мочеиспускательного канала и наружного зева шейки матки, слизисто-гнойные выделе-ния из цервикального канала.
Торпидная форма гонореи протекает без выраженных кли-нических симптомов, поэтому больная может не обратиться к врачу и быть длительное время источником заражения.
Для восходящей гонореи характерны -острое начало, вы-раженная общая интоксикация и быстрое обратное развитие процесса после назначения антибактериальной терапии. При торпидной форме восходящей гонореи заболевание протека-ет вяло, сопровождаясь невыраженными ноющими болями в низу живота.
Гонорея верхнего отдела половых органов с вовлечением в процесс придатков матки чаще всего бывает двусторонней и приводит к бесплодию в результате нарушения проходи-мости маточных труб.
Диагностика гонореи основывается на выявлении гонококка в уретре, цервикальном канале, иногда в отделяемом из вести-булярных желез и прямой кишки (бактериоскопическое и бак-териологическое исследования). При торпидном и хроническом течении гонореи для обнаружения возбудителя применяются методы провокации, вызывающие обострение процесса.
Лечение больных, страдающих гонореей нижнего от-дела половых органов, проводится в районных венерологи-ческих диспансерах, куда посылают извещение и направляют женщину после выявления у нее в мазках гонококка. Боль-ные, страдающие восходящей гонореей, как правило, подвер-гаются лечению в условиях гинекологического стационара. Принципы лечения больных гонореей не отличаются от та-ковых у больных с воспалительным процессом септической этиологии. Общая терапия (антибактериальная, десенсиби-лизирующая, дезинтоксикационная и пр.) в подострой и хронической стадиях сочетается с местной обработкой оча-гов поражения.
С этой целью используется 1-3% раствор нитрата серебра, 1-3% раствор протаргола, 5% раствор колларгола . В венерологическом диспансере помимо лечения больной проводят конфронтацию (выявление источника за-ражения). После окончания лечения тщательно исследуют больную для решения вопроса о ее излеченности. С этой целью у больной в течение трех менструальных циклов берут мазки в дни менструации (на 2-4-й день). Если в течение этого време-ни гонококк в мазках не обнаруживается, то больная считается излеченной от гонореи (критерий излеченности).
Трихомоноз - специфическое инфекционное заболевание, вызываемое влагалищной трихомонадой. Трихомоноз передает-ся обычно половым путем. Внеполовое заражение наблюдается редко. Инкубационный период составляет 5-15 дней.
Клиническая картина заболевания характеризует-ся явлениями кольпита. Иногда возникает поражение урет-ры, мочевого пузыря и прямой кишки. Больные обычно жа-луются на обильные бели, зуд в области наружных половых органов и влагалища. Стенки влагалища гиперемированы, отечны, имеются обильные желто-зеленого цвета пенистые вы-деления. При малой выраженности клинических симптомов трихомоноза больные не всегда своевременно обращаются к врачу. У таких больных заболевание характеризуется затяж-ным течением и склонностью к рецидивам.
Распознавание трихомоноза проводится путем микроско-пического исследования выделений из влагалища, шейки матки и уретры.
Лечение трихомоноза проводится амбулаторно специ-альными оральными бактерицидными препаратами: трихополом, флагилом, трихомонацидом, фазижином. Местное ле-чение трихомоноза состоит в ежедневной обработке влага-лища дезинфицирующими растворами и введении во влага-лище метронидазола в виде свечей, клион-Д в виде ваги-нальных таблеток. Одновременно с больной по той же схеме оральными препаратами должен лечиться ее партнер.
Критерии излеченности: в течение трех менструальных циклов берут мазки в дни менструации. Если трихомонады не обнаруживаются, то больная считается излеченной от трихомоноза.
Туберкулез половых органов женщины, вызываемый микобактерией туберкулеза, является заболеванием вторич-ным. В анамнезе у больной генитальным туберкулезом обычно имеется указание на перенесенный в прошлом ту-беркулез легких или других органов.
Наиболее часто поражаются маточные трубы и матка, реже - яичники и крайне редко - влагалище, наружные по-ловые органы. Обычно заболевание проявляется в период становления менструальной функции и начала половой жизни. Оно протекает вяло, без выраженного болевого син-дрома, с субфебрильной температурой тела, не снижающейся в результате неспецифической противовоспалительной тера-пии. Часто наблюдается нарушение менструальной функции в виде кровотечений в начале заболевания и скудных менструа-ций вплоть до их полного прекращения при длительном тече-нии процесса. Характерным симптомом генитального туберку-леза является первичное бесплодие.
При подозрении на генитальный туберкулез больная должна быть направлена на консультацию в противотубер-кулезный диспансер, где она подвергается специальному ис-следованию и лечению для подтверждения диагноза.
Лечение, как и диагностика, должны проводиться в специализированных фтизиатрических учреждениях.
Кандидоз - инфекционное заболевание влагалища, рас-пространяющееся на шейку матки и нередко на вульву. Воз-будитель - дрожжеподобные грибы, чаще рода Candida. Воз-никновению кандидозного кольпита способствуют заболева-ния, снижающие защитные силы организма (сахарный диа-бет, туберкулез, заболевания желудочно-кишечного тракта и др.), а также длительное использование антибиотиков, гор-мональных контрацептивных средств, приводящих к дисбактерииозу.
Особенно часто кандидоз выявляется у беремен-ных женщин, что обусловлено изменениями в эндокринной и других системах организма, возникающих во время бере-менности. Больные жалуются на бели, зуд и жжение в об-ласти вульвы. Бели могут носить различный характер, чаще имеют примесь творожисто-крошковатых включений. При осмотре на пораженных слизистых оболочках половых орга-нов отмечаются серовато-белые налеты творожистого харак-тера. После удаления налетов обнаруживается ярко гиперемированная слизистая оболочка.
Течение кандидоза может быть длительным, продолжать-ся годами с периодическими рецидивами, несмотря на лече-ние, что особенно характерно при наличии других очагов кандидоза в организме.
Уточнение диагноза основано на обнаружении возбуди-теля в мазках, взятых с пораженных участков.
Лечение комплексное, направленное непосредственно против возбудителя и предусматривающее терапию сопутст-вующих заболеваний. Обязательным является сочетание приема внутрь противогрибковых препаратов (нистатина, низорала, дифлюкана ) с местным лечением. Интравагинально применяют гинопеварил, гинотравоген, миконазол, нистатин в свечах, клогпримазол, пимафуцин в вагинальных таблетках и креме, тампоны, смоченные 10-20% раствором буры в глицери-не , и др. Курсы лечения включают также витамины, седативные, общеукрепляющие и десенсибилизирующие средства.
Хламидиоз вызывается хламидиями (промежуточная форма между бактериями и вирусами), передается половым путем, характеризуется длительным течением, недостаточной выраженностью клинических признаков, склонностью к ре-цидивам.
Хламидии могут сосуществовать с микоплазмами, гоно-кокками и другими бактериями. Инкубационный период продолжается 20-30 дней. Первичный очаг инфекции обыч-но находится в слизистой оболочке шейки матки, характери-зуется гнойными (серозно-гнойными) выделениями из цер-викального канала и гиперемией вокруг наружного зева. Воз-можно развитие хламидийного уретрита, который сопровожда-ется дизурическими явлениями или протекает на фоне мало выраженных симптомов.
Хламидийная инфекция поражает практически все отделы половых органов женщины, вызывая развитие бартолинита, цервицита, псевдоэрозии на шейке мат-ки, эндометрита, сальпингита, пельвиоперитонита. В результате возникают нарушения основных функций репродуктивной сис-темы, нередко приводящие к бесплодию.
Особого внимания заслуживает хламидиоз у беременных женщин, поскольку у них имеется опасность инфицирования в родах новорожденных (хламидийный конъюнктивит, пневмо-ния и др.).
Клинические проявления хламидиоза неспеци-фичны и, как правило, мало отличаются от признаков забо-леваний, вызываемых другими микроорганизмами.
Методы диагностики можно разделить на две группы .
К первой группе относится обнаружение возбудителя (или его антигена) методами иммунофлюоресценции и иммуноферментного анализа в пораженной ткани. Наиболее доступным материалом являются мазки из цервикального канала, полу-ченные путем поверхностного соскоба. Второй метод диагно-стики основан на определении антител против хламидий в сы-воротке крови больной.
В настоящее время разработан наиболее специфичный ме-тод - определение ДНК возбудителя в патологическом мате-риале (ДНК-диагностика).
Успех лечения зависит от ранней диагностики и свое-временно начатого лечения, одновременного обследования и лечения мужа (полового парнера), прекращения половой жизни до полного излечения, запрета употребления алкого-ля, острой пищи. Основой терапии являются антибиотики: тетрациклины (преимущественно доксициклин ), макролиды (эритромицин, сумамед, рулид) , фторхинолоны (абактал, ципробай, цифран ). Необходимо одновременно проводить профилактику кандидоза нистатином, низоралом и др.
Вирусные заболевания относятся к числу распространен-ных инфекций половых органов и могут вызываться разными вирусами. Некоторые из вирусов (например, цитомегаловирус, вирус гепатита В) не вызывают заметных изменений в половых органах, но во время беременности представляют реальную угрозу для плода. Наиболее клинически выраженное заболева-ние половых органов вызывают вирус простого герпеса и па-пилломавирус.
Вирус простого герпеса является возбудителем герпетиче-ских заболеваний половых органов, передается половым путем и пожизненно персистирует в регионарных лимфатических узлах и нервных ганглиях, периодически приводя к рецидивам инфекции. Основным резервуаром вируса у мужчин является мочеполовой тракт, у женщин - канал шейки матки.
Клинические симптомы генитального герпеса обычно появляются через 3-7 дней инкубационного периода. Местные проявления (эритема, везикулы, язвы) возникают на слизистых оболочках вульвы, влагалища, шейки матки, иногда в уретре и в области промежности. Они сопровожда-ются зудом, жжением, болью, а также общим недомоганием, головной болью, субфебрилитетом и т. д.
Выраженность клинической картины, частота рецидивов и продолжитель-ность ремиссий колеблются индивидуально в широких пре-делах. Возникновению рецидивов способствуют такие фак-торы, как стресс, переутомление, переохлаждение, присоеди-нение других заболеваний. При поражении верхних отделов половой системы возможно бесплодие. Заболевание иногда протекает бессимптомно. Генитальный герпес может иметь неблагоприятные последствия во время беременности: воз-можно инфицирование плода и возникновение у него ано-малий развития.
Для диагностики используются различные сложные ме-тоды (электронно-микроскопический и др.) обнаружения вируса в отделяемом из пораженных органов или антител к нему в сыворотке крови больной.
Для лечения применяют противовирусные препараты -зовиракс (виролекс, ацикловир), фамвир, алпизарин, хелепин и др., которые временно прекращают распространение вируса, уменьшают частоту рецидивов, но не излечивают заболевание. Противовирусные препараты в виде мази (зовиракс, бонафтон, госсипол, триаптен и др. ) используют местно при появлении первых симптомов герпетической инфекции. Для профилакти-ки и лечения рецидивов заболевания назначают иммунокорригирующую терапию.
Передача папилломавирусной инфекции происходит только половым путем. Это заболевание известно также под названием «кондиломы». Наиболее часто встречаются ост-роконечные кондиломы, располагающиеся преимущественно в области больших и малых половых губ, реже во влагалище, на шейке матки и в области промежности. Возможно обиль-ное разрастание кондилом, особенно во время беременности.
Лечение состоит в обработке кондилом ферезолом, коидилином (0,5% раствором подофиллотоксина ), а при от-сутствии эффекта - в удалении при помощи криодеструкции, углекислого лазера, электрокоагуляции. Бактериальный вагиноз - заболевание (ранее носившее название гарднереллез), при котором происходит нарушение нормальной микрофлоры влагалища (дисбактериоз влага-лища) с преобладанием условно-патогенных возбудителей: гарднерелл, бактероидов, микоплазм и других микроорга-низмов. Заболевание протекает бессимптомно, лейкоциты и патогенные возбудители во влагалищном секрете не обнару-живаются. Больные жалуются на обильные бели с неприят-ным запахом гнилой рыбы.
Диагностическими признаками являются повышение рН влагалищной среды более 4,5 (в норме 3,8-4,2); наличие при микроскопии влагалищного мазка ключевых клеток, поло-жительная аминовая проба (при добавлении к содержимому влагалища 10% раствора калия гидрооксида обнаруживается резкий специфический запах рыбы).
Лечение направлено на восстановление нормальной микрофлоры влагалища. Проводят десенсибилизирующую и иммунокорригирующую терапию. На первом этапе лечения местно применяют препараты метронидазола (в геле, свечах, таблетках) или влагалищную форму клиндамицина (далацина-С). На этом этапе можно использовать метронидазол или клиндамицин внутрь. На втором этапе интравагинально на-значают биопрепараты (эубиотики): лактобактерин, бифидумбактерин, ацилакт.
Инфекционные заболевания половых органов женщины, передаваемые половым путем (такие, как сифилис, гонорея, трихомоноз, хламидиоз, уреаплазмоз, кандидоз, генитальный герпес и др.), объединяют в общую группу под единым назва-нием: заболевания, передающиеся половым путем (ЗППП).
ВИЧ-инфекция - заболевание, которое вызывается виру-сом иммунодефицита человека (ВИЧ), длительное время персистирующего в лимфоцитах, макрофагах, клетках нерв-ной ткани. В результате воздействия вируса развивается медленно прогрессирующее поражение иммунной и нервной систем организма, проявляющееся вторичными инфекциями, опухолями, подострым энцефалитом и другими патологиче-скими процессами, приводящими к гибели больного. ВИЧ-инфекция протекает со сменой нескольких стадий, послед-нюю из которых обозначают термином «синдром при