Лабораторные тесты

Лабораторные тесты могут предоставить информацию, указывающую на возможную причину ишемии. Гемоглобин и, при наличии клинических признаков дисфункции щитовидной железы, - уровень ее гормонов могут предоставить информацию, указывающую на возможную причину ишемии. При наличии клинических проявлений нестабильности, такие биохимические маркеры повреждения миокарда, как тропонин или МВ-фракция КФК, должны быть использованы для исключения повреждения миокарда. При повышении уровня этих показателей ведение пациента следует продолжать в рамках ОКС, а не стабильной стенокардии.

После первоначальной оценки эти тесты не рекомендуются использовать в качестве рутинного метода при дальнейшем наблюдении. Рутинные лабораторные биохимические тесты, хорошо характеризующие профиль сердечно-сосудистого риска (глюкоза, липиды), рекомендовано проводить для первоначальной оценки пациентов с подозрением на стенокардию, а также для определения возможных сопутствующих заболеваний, в том числе печеночной и почечной дисфункции.

Электрокардиография в покое

У пациентов с подозрением на стенокардию следует провести ЭКГ в состоянии покоя, используя 12 стандартных отведений, хотя этот метод лишь изредка имеет диагностическое значение. Более того, показатели ЭКГ в покое могут быть нормальными примерно в 50% случаев; и даже обнаруживаемые отклонения (например, изменения сегмента ST/изменения T-волны, АВ или внутрижелудочковые нарушения проводимости, наджелудочковые или желудочковые аритмии) не являются достаточно конкретными для диагностики ИБС, поскольку зачастую могут быть ассоциированны с другими заболеваниями.

Однако обнаружение патологических Q/QS волн даже в отсутствие в анамнезе указаний на перенесенный ИМ, или типичных отрицательных симметричных волн Т и/или депрессия сегмента ST, достоверно указывают на ишемическое происхождение симптомов.

Рентгенография грудной клетки

Хотя рентгенография грудной клетки регулярно проводится большинству пациентов, она имеет небольшую диагностическую ценность при подозрении на стабильную стенокардию. Выявление коронарной кальцификации, однако, связано с высокой вероятностью обструктивной ИБС.

ЭхоКГ в покое

2D-ЭхоКГ в покое с допплеровским анализом является полезным методом исследования для обнаружения или исключения возможности других расстройств, таких как клапанные пороки сердца или гипертрофическая кардиомиопатия, как причин возникновения симптомов, и позволяет оценить функцию желудочков. В чисто диагностических целях ЭхоКГ может быть полезна у больных с шумами в области сердца, имеющих изменения на ЭКГ, ассоциированых с гипертрофической кардиомиопатией или предыдущими ИМ, а также симтомами или признаками СН. Последние достижения в допплеровской визуализации тканей и измерения скорости деформации значительно улучшили возможности для изучения диастолической функции, но клиническое значение изолированной диастолической дисфункции в плане лечения и прогноза до сих пор четко не определены.

Амбулаторное холтеровское мониторирование

ХМ редко добавляет дополнительную диагностическую информацию к той, что дает проведение стресс-тестов, но оно может выявить ишемию миокарда во время обычной повседневной деятельности у 10-15% больных со стабильной стенокардией, которые не демонстрируют диагностически значимую депрессию сегмента ST во время стресс-тестов. Это может произойти у пациентов, у которых важную роль в патогенезе ишемии миокарда играет коронарный вазоспазм. Таким образом, мониторинг ЭКГ является более полезным методом диагностики у больных с симптомами динамического стеноза или коронарного вазоспазма.

ЭКГ с физической нагрузкой

Нагрузочные тесты (тредмил-тест или велоэргометрия) с ЭКГ-мониторингом в 12 стандартных отведениях считают методом выбора для диагностики ишемии миокарда у большинства пациентов с подозрением на стабильную стенокардию из-за своей простоты и выгодной стоимости (табл. 1).

Основными диагностическими критериями изменения ЭКГ во время пробы является горизонтальная или косонисходящая депрессия ST ≥0,1 мВ, сохраняющиеся по меньшей мере 0,06-0,08 с после точки J, в одном или нескольких отведениях ЭКГ (рис. 1).

Рис. 1. Три разных типа депрессии сегмента ST, которые можно увидеть во время стресс-тестов: горизонтальное (пологое) снижение, восходящее и нисходящее снижение. Величина горизонтальной или нисходящей депрессии сегмента ST ≥1,0 мм обычно рассматривается как пороговое значение для диагностики обструктивной болезни венечных артерий, причем нисходящая депрессия сегмента ST представляется более специфичным признаком. Восходящая депрессия сегмента ST менее специфична для заболевания венечных артерий, но восходящая депрессия сегмента ST ≥2,0 или ≥1,5 мм на 0,08 с от точки J имеет достаточную специфичность для предположения коронарной болезни сердца.

Изменено (с разрешения): Barnabei L., Marazia S., De Caterina R. Receiver operating characteristic (ROC) curves and the definition of threshold levels to diagnose coronary artery disease on electrocardiographic stress testing. Part I: The use of ROC curves in diagnostic medicine and electrocardiographic markers of ischaemia // J. Cardiovasc. Med. (Hagerstown). - 2007. - Vol. 8. - P. 873-885.

Таблица 1

Неинвазивные тесты для диагностики и риск-стратификации стабильной стенокардии

Тест	Рекомендовано использовать	Комментарии
ЭКГ с физической нагрузкой	Метод выбора у большинства пациентов	Трудно интерпретировать при исходно измененной ЭКГ
Стресс-ЭхоКГ или перфузионная сцинтиграфия	Пациенты с неинтерпретируемой ЭКГ. Неубедительные данные ЭКГ с физической нагрузкой. . Для точного определения локализации ишемии	Визуализирующие тесты более информативны, чем ЭКГ. Физическая нагрузка более физиологична, чем фармакологическая. ЭхоКГ более информативна, чем ядерные методы, и не использует радиацию, но интерпретация данных более зависима от оператора и возможна плохая визуализация у некоторых пациентов
Перфузионная сцинтиграфия миокарда или фармакологическая стресс-ЭхоКГ	Пациенты, неспособные выполнить физическую нагрузку. Предпочтительно, если также необходима оценка объема непораженного миокарда	ЭхоКГ более информативна, чем ядерные методы, и не использует радиацию, но интерпретация данных более зависима от оператора и возможна плохая визуализация у некоторых пациентов

Стоит отметить, что примерно у 15% пациентов диагностически значимые измения сегмента ST появляются на этапе восстановления, а не в ходе активной фазы нагрузки.

Для получения максимальной диагностической информации от нагрузочных тестов последние должны осуществляться без антиишемической терапии. Существуют многочисленные обзоры и метаанализы выполнения нагрузочных тестов для диагностики ИБС, которые показывают различные диагностические значения в зависимости от выбранного порогового значения. Используя депрессию ST ≥0,1 мВ или 1 мм в качестве критерия положительного результата теста, чувствительность и специфичность для выявления ИБС находится в диапазоне между 23-100% (в среднем 68%) и 17-100% (в среднем 77%) соответственно. При анализе этих исследований с исключением предвзятости чувствительность составила 50%, а специфичность 90%.

Положительная прогностическая ценность диагностики ИБС при нагрузочных тестах возрастает до 90%, если депрессия сегмента ST сопровождается возникновением приступа типичной стенокардии, если это происходит на ранней стадии нагрузки или сохраняется более 5 мин на этапе восстановления, и если депрессия ST превышает 0,2 мВ. Раннее появление, наличие изменений в нескольких отведениях и медленная нормализация после нагрузки также свидетельствуют о многососудистом поражении.

Оценивая точность нагрузочных проб, так же как и других неинвазивных методов, для диагностики обструктивных форм ИБС, следует принимать во внимание внутреннее предубеждение, которое может объяснять количество ошибочных результатов. Это предубеждение состоит в том, что наличие или отсутствие обструктивного поражения венечных артерий является "золотым стандартом" диагностической точности. Действительно, с одной стороны, неинвазивные тесты могут обнаружить ишемию миокарда, которая может быть вызвана спазмом венечных сосудов или дисфункцией на уровне микроциркулярного русла. С другой стороны, обструктивный атеросклероз не всегда приводит к ишемии миокарда во время стресса (например, при наличии хорошо развитого коллатерального кровообращения).

Для улучшения диагностической точности нагрузочных тестов были предложены и некоторые другие переменные, в том числе изменения QRS и U волн, наклон ST/HR или ST/HR индекс и петля восстановления ST/HR, но, несмотря на свой потенциал, они еще не полностью реализованы в клинической практике.

Интерпретация изменений сегмента ST при нагрузочных пробах должна быть индивидуальной, с учетом предварительной оценки вероятности наличия у данного пациента обструктивной ИБС, которая в основном зависит от характерной симптоматики, а также зависит от факторов риска, особенно возраста (табл. 2, 3). Действительно, в связи с субоптимальной чувствительностью и специфичностью нагрузочной пробы предварительная оценка влияет на уровень вероятности ИБС согласно теореме Байеса.

Таблица 2

Претестовая вероятность наличия ИБС в соответствии с особенностями болей в грудной клетке, пола и возраста. Значения представляют процент больных с установленным значимым обструктивным коронарным атеросклерозом при ангиографии

Возраст (лет)	Типичная стенокардия		Атипичная стенокардия		Боли неангинозного характера
	Мужчины	Женщины	Мужчины	Женщины	Мужчины	Женщины
30-39	69,7	25,8	21,8	4,2	5,2	0,8
40-49	87,3	55,2	46,1	13,3	14,1	2,8
50-59	92,0	79,4	58,9	32,4	21,5	8,4
60-69	94,3	90,1	67,1	54,4	28,1	18,6

Таблица 3

Послетестовая вероятность наличия ИБС в соответствии с особенностями болей в грудной клетке, пола и возраста. Значения представляют процент больных с установленным значимым обструктивным коронарным атеросклерозом при ангиографии

Возраст (лет)	Депрессия ST (мВ)	Типичная стенокардия		Атипичная стенокардия		Боли неангинозного характера
		Муж-чины	Жен-щины	Муж-чины	Жен-щины	Муж- чины	Жен- щины
30-39	0,00-0,04	25	7	6	1	1	‹1
	0,05-0,09	68	24	2	4	5	1
	0,10-0,14	83	42	38	9	10	2
	0,15-0,19	91	59	55	15	19	3
	0,20-0,24	96	79	76	33	39	8
	>0,25	99	93	92	63	68	24
40-49	0,00-0,04	61	22	16	3	4	1
	0,05-0,09	86	53	44	12	13	3
	0,10-0,14	94	72	64	25	26	6
	0,15-0,19	97	84	78	39	41	11
	0,20-0,24	99	93	91	63	65	24
	>0,25	>99	98	97	86	87	53
50-59	0,00-0,04	73	47	25	10	6	2
	0,05-0,09	91	78	57	31	20	8
	0,10-0,14	96	89	75	50	37	16
	0,15-0,19	98	94	86	67	53	28
	0,20-0,24	99	98	94	84	75	50
	>0,25	>99	99	98	95	91	78
60-69	0,00-0,04	79	69	32	21	8	5
	0,05-0,0917	94	90	65	52	26	17
	0,10-0,14	97	95	81	72	45	33
	0,15-0,19	99	98	89	83	62	49
	0,20-0,24	99	99	96	93	81	72
	>0,25	>99	99	99	98	94	90

Изменено (с разрешения): Management of stable angina pectoris. Recommendations of the Task Force of the European Society of Cardiology // Eur. Heart J. - 1997. - Vol. 18. - P. 394-413.

Теорема Байеса позволяет рассчитать вероятность того, что у пациента будет заболевание при наличии положительных или отрицательных диагностических тестов. Согласно этой теореме вероятность заболевания зависит не только от чувствительности и специфичности теста, но и от предварительной оценки вероятности заболевания в популяции, к которой принадлежит пациент (рис. 2). Таким образом, диагностические тесты являются особенно полезными и максимально информативными у больных с промежуточным уровнем вероятности заболевания. Действительно, у пациентов с низким уровнем вероятности ИБС (например, 30-летняя женщина с нетипичной стенокардией) депрессия сегмента ST имеет низкую прогностическую ценность для ИБС из-за высокой доли ложноположительных результатов.

Как следствие, тест обычно не рекомендуется в диагностических целях для асимптомных лиц с хорошим профилем факторов риска. С другой стороны, у пациентов с высоким уровнем предварительного тестирования вероятности ИБС (например, 60-летний мужчина, страдающий диабетом, с клиникой типичной стенокардии) положительный нагрузочный тест может носить лишь подтверждающий характер, тогда как отрицательный тест не позволяет ислючить обструктивную ИБС. Тем не менее проведение нагрузочных тестов полезно у этих больных в качестве предоставления дополнительной информации о тяжести ишемии, степени функционального ограничения и прогнозе. Точное определение верхней и нижней границы промежуточной вероятности врач определяет индивидуально для каждого пациента, но были предложены значения в 10 и 90% соответственно.

Рис. 2. Взаимосвязь предварительной (до теста) вероятности обструктивной болезни венечных артерии и послетестовой вероятности заболевания в зависимости от результатов диагностического неинвазивного теста с чувствительностью и специфичностью 75% (сплошные линии), а также теста с чувствительностью и специфичностью 90% (пунктирная линия).

При первом случае можно отметить, что при положительном тесте (верхняя сплошная линия) послетестовая вероятность болезни становится достаточно высокой (50%), только если предварительная (до теста) вероятность составляла не менее 20%. Послетестовая вероятность постепенно увеличивается с увеличением претестовой вероятности.

С другой стороны, если претестовая вероятность повышена, вероятность заболевания остается высокой, даже в случае отрицательного результата (нижняя сплошная линия). Точность диагностики значительно возрастает с тестами с очень высокой чувствительностью и специфичностью, более того, в случае претестовой вероятности 20% такой тест обладает 85% положительной диагностической ценностью для данного заболевания.

Тем не менее нужно отметить, что в том случае, когда предварительная вероятность является очень низкой (например, 5%), положительный результат теста связан с наличием заболевания только в 45% случаев (верхняя пунктирная линия). С другой стороны, если претестовая вероятность высока, послетестовая вероятность остается высокой даже при наличии отрицательного результата (нижняя пунктирная линия).

Изменено (с разрешения): Epstein S.E. Implications of probability analysis on the strategy used for noninvasive detection of coronary artery disease. Role of single or combined use of exercise electrocardiographic testing, radionuclide cineangiography and myocardial perfusion imaging // Am. J. Cardiol. - 1980. - Vol. 46. - P. 491-499.

Нагрузочные тесты имеют ограниченную ценность у пациентов с исходно измененной ЭКГ, включая БЛНПГ, нарушения ритма или WPW-синдром, который препятствует правильному толкованию изменений сегмента ST. Ложноположительные результаты нагрузочных тестов также часто встречаются у больных с неспецифическими изменениями сегмента ST/T из-за гипертрофии ЛЖ, электролитного дисбаланса или ЛС (например, наперстянки).

Важной проблемой остается диагностика обструктивной ИБС у женщин, у которых депрессия сегмента ST при нагрузочных тестах имеет более низкую специфичность, чем у мужчин (т.е. чаще ложноположительный результат). Однако, когда предварительная оценка вероятности заболевания точно определена, при нормальной ЭКГ в покое нагрузочные тесты имеют такую же надежность у женщин, как и у мужчин.

Filippo Crea, Paolo G. Camici, Raffaele De Caterina и Gaetano A. Lanza

Хроническая ишемическая болезнь сердца

Сердечно-сосудистая система - система органов, которые обеспечивают циркуляцию крови и лимфы по организму.

Сердечно-сосудистая система состоит из кровеносных сосудов и сердца, являющегося главным органом этой системы.

Основной функцией системы кровообращения является обеспечение органов питательными веществами, биологически активными веществами, кислородом и энергией; а также с кровью «уходят» из органов продукты распада, направляясь в отделы, выводящие вредные и ненужные вещества из организма.

Сердце - полый мышечный орган, способный к ритмическим сокращениям, обеспечивающим непрерывное движение крови внутри сосудов. Здоровое сердце представляет собой сильный, непрерывно работающий орган, размером с кулак и весом около полкилограмма. Сердце состоит из 4-х камер. Мышечная стенка, называемая перегородкой, делит сердце на левую и правую половины. В каждой половине находится 2 камеры. Верхние камеры называются предсердиями, нижние - желудочками. Два предсердия разделены межпредсердной перегородкой, а два желудочка - межжелудочковой перегородкой. Предсердие и желудочек каждой стороны сердца соединяются предсердно-желудочковым отверстием. Это отверстие открывает и закрывает предсердно-желудочковый клапан. Левый предсердно-желудочковый клапан известен также как митральный клапан, а правый предсердно-желудочковый клапан - как трехстворчатый клапан.

Функция сердца - ритмическое нагнетание крови из вен в артерии, то есть создание градиента давления, вследствие которого происходит её постоянное движение. Это означает, что основной функцией сердца является обеспечение кровообращения сообщением крови кинетической энергии. Сердце поэтому часто ассоциируют с насосом. Его отличают исключительно высокие производительность, скорость и гладкость переходных процессов, запас прочности и постоянное обновление тканей.

Сосуды представляют собой систему полых эластичных трубок различного строения, диаметра и механических свойств, заполненных кровью.

В общем случае в зависимости от направления движения крови сосуды делятся на: артерии, по которым кровь отводится от сердца и поступает к органам, и вены - сосуды, кровь в которых течёт по направлению к сердцу и капилляры.

В отличие от артерий, вены имеют более тонкие стенки, которые содержат меньше мышечной и эластичной ткани.

Человек и все позвоночные животные имеют замкнутую кровеносную систему. Кровеносные сосуды сердечно-сосудистой системы образуют две основных подсистемы: сосуды малого круга кровообращения и сосуды большого круга кровообращения.

Сосуды малого круга кровообращения переносят кровь от сердца к легким и обратно. Малый круг кровообращения начинается правым желудочком, из которого выходит легочный ствол, а заканчивается левым предсердием, в которое впадают легочные вены.

Сосуды большого круга кровообращения соединяют сердце со всеми другими частями тела. Большой круг кровообращения начинается в левом желудочке, откуда выходит аорта, а заканчивается в правом предсердии, куда впадают полые вены.

Капилляры - это самые мелкие кровеносные сосуды, которые соединяют артериолы с венулами. Благодаря очень тонкой стенке капилляров в них происходит обмен питательными и другими веществами (такими, как кислород и углекислый газ) между кровью и клетками различных тканей. В зависимости от потребности в кислороде и других питательных веществах разные ткани имеют разное количество капилляров.

Диагностика:

1. Электрокадиография (ЭКГ).неинваз

1.1 ЭКГ картирование.

1.2 Холтеровское мониторирование.

1.3 Велоэргометрия и тредмил-тест.

2. Ультразвуковое исследование сердца и сосудов. неинваз

3. Допплерографическое исследование сердца и сосудов.

4. Дуплексное исследование сосудов и сердца.

5. Триплексное исследование сосудов.

6. Рентгенологическое исследование сердцанеинваз и сосудов. инваз

6.1 Ангиокардиография.

6.2 Вазография.

6.3 Коронография.

7. Радиоизотопные методы исследования сердца. инваз

8. Фонокардиография (ФКГ).неинваз

9. Электрофизиологическое исследование сердца и сосудов (ЭФИ). инвазивн.

1. Электрокадиография (ЭКГ) электрофизиологическое картирование сердца

Для окончательного установления диагноза и его подтверждения, после предварительного осмотра врачом, к пациенту применяют различные инструментальные методы исследований, основное из которых – ЭКГ.

Этот обязательный метод диагностирования занимает небольшой промежуток времени и позволяет:

• установить месторасположение сердца относительно грудной клетки, его размеры, ритм работы;
• обнаружить возможные рубцы и участки с плохим кровоснабжением;
• определить наличие признаков инфаркта миокарда и стадию развития болезни.

Благодаря данному методу исследования своевременно обнаруживается инфаркт, ишемические болезни, стенокардия, миокардит, эндокардит и перикардит, патологические изменения размеров предсердий или желудочков, однако насчет иных сердечно-сосудистых заболеваний ЭКГ не дает полной картины, поэтому при необходимости дополнительно применяют дополнительные методы диагностики, к примеру, электрофизиологическое картирование сердца (ЭКГ картирование).

ЭКГ картирование

Такоеисследование основано на применении значительного количества проводов (электродов), что делает его длительным и непрактичным. Однако с помощью данного метода определяется.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

хорошую работу на сайт">

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http :// www . allbest . ru /

СМОЛЕНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ АКАДЕМИЯ ФИЗИЧЕСКОЙ КУЛЬТУРЫ СПОРТА И ТУРИЗМА

Кафедра биологических дисциплин

на тему: Современные методы исследования сердечно-сосудистой системы

Выполнил

Астапович А.С.

Смоленск 2016

1. Субъективные методы исследования

3. Аускультация сердца

4. Электрокардиография и фонокардиография

Заключение

Введение

Болезни сердечно-сосудистой системы довольно широко распространены, однако в силу большой компенсаторной способности сердца далеко не все они проявляются выраженными симптомами. Поэтому существует значительная разница между количеством клинических и патологоанатомических диагнозов болезней сердечно-сосудистой системы.

Сердце в целом и его нервно-мышечный аппарат находится под влиянием симпатического и парасимпатического отделов вегетативной части нервной системы. Так, раздражение блуждающего нерва снижает частоту сердечных сокращений и их силу, а также тормозит распространение импульсов по проводящей системе. Раздражение симпатического нерва наоборот, учащает сердечные сокращения, увеличивает их силу и ускоряет проведение импульсов. Действие и блуждающего, и симпатического нервов на сердце подчинено влиянию ряда гуморальных факторов и высших отделов коры головного мозга.

Методы исследования сердечно-сосудистой системы можно разделить на субъективные (первичные) и объективные.

К субъективным методам исследования сердечно-сосудистой системы можно отнести:

· Анализ жалоб пациента;

· Анамнез болезни;

· Анамнез жизни пациента;

Объективные методы исследования сердечно-сосудистой системы можно разделить на инструментальные и неинструментальные.

К неинструментальным можно отнести

· Осмотр и пальпацию сердечной области;

· Перкуссию сердечной области;

· Аускультацию сердца;

К инструментальным методам исследования сердечно-сосудистой системы относятся следующие:

· Измерение артериального давления;

· Электрокардиография и фонокардиография.

· Эхокардиография;

· Исследование кровеносных сосудов: оценка артериального пульса, состояние вен.

· Исследование функциональной способности сердечно-сосудистой системы.

При этом используются как общие (осмотр, пальпация, перкуссия) так и специальные (ЭКГ, ФКГ, сфигмография, измерение артериального и венозного кровяного давления, рентгенологические и др.) методы, причём доля последних неуклонно возрастает.

1. Субъективные методы исследования

АНАЛИЗ ЖАЛОБ ПАЦИЕНТА.

Основные жалобы больных с сердечной патологией - одышка, боли в области сердца, сердцебиение, перебои в работе сердца и реже - головокружение, кашель, кровохарканье.

Сердечная одышка характеризуется нарушением дыхания в обе

фазы (вдоха и выдоха) и носит название смешанной. Сердечная одышка возрастает при физической нагрузке и после еды. Особенностью этой одышки является ее усиление при нахождении больного в горизонтальном положении, что заставляет его больше находиться в сидячем или полусидячем положении.

Быстро развивающаяся и очень сильная одышка, при которой больной буквально задыхается и близок к асфиксии, называется удушьем.

Удушье, возникающее периодически и внезапно, называется сердечной астмой. Оно возникает вследствие острого развития слабости левого желудочка, что приводит к значительному повышению

давления и застою в малом круге кровообращения, способствует пропотеванию жидкости из капилляров в альвеолы и развитию отека легких.

Боли в области сердца являются важным и частым симптомом у больных с сердечно - сосудистой патологией. Стенокардитические боли - чаще всего сжимающие, давящие, жгучие. Они носят приступообразный характер. Боли ощущаются, как правило, за грудиной и иррадиируют в левую лопатку, плечо, ключицу, сопровождаются чувством страха и прекращаются после приема нитроглицерина или уменьшения физической нагрузки. Боли, связанные с воспалительным процессом в сердце, ноющие, длительные, локализуются в области левого соска.

Сердцебиение является субъективным ощущением усиления и учащения сокращений сердца. Оно связано с повышенной возбудимостью нервного аппарата, регулирующего деятельность сердца.

АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ

При изучении настоящего заболевания у больных с сердечно - сосудистой патологией следует определить время появления симптомов заболевания (боли, сердцебиения, одышка, отеки и т.д.). Необходимо выяснить их связь с перенесенными в прошлом ревматизмом, ангиной, переохлаждением. Установить, как началось заболевание и какими первыми симптомами оно проявлялось, в какой последовательности возникали признаки болезни, как они изменялись со временем. Когда больной впервые обратился к врачу, какие проводились исследования, какой установлен диагноз, какое лечение получал больной и был ли эффект от лечения. Уточняются также следующие положения, были ли обострения заболевания, как часто и с чем они связаны.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

В анамнезе жизни при расспросе сердечного больного особое внимание обращается на разнообразные причины, которые могут способствовать возникновению сердечно - сосудистой патологии. Необходимо получить данные о всех перенесенных заболеваниях, которые вызывают поражение сердечно - сосудистой системы (ревматизм, дифтерия, частые ангины, сифилис). Выясняют наличие неблагоприятных факторов (нервно - психические перенапряжения, малоподвижный образ жизни, переедание) и вредных привычек (курение, злоупотребление алкогольными напитками). Следует определить наличие наследственной предрасположенности к сердечно - сосудистым заболеваниям. У женщин необходимо узнать, как протекали беременность и роды в связи с данным заболеванием.

Осмотр и пальпация сердечной области

Больные с выраженной сердечной недостаточностью обычно занимают вынужденное положение с приподнятым изголовьем и пущенными ногами (ортопноэ). В этом положении уменьшается приток крови к правым отделам сердца, в результате чего облегчается одышка. Больные с острой сосудистой недостаточностью лежат на кровати с низким изголовьем. В таком положении приток крови к головному мозгу увеличивается.

Цвет кожных покровов и видимых слизистых зависит от вида заболевания сердца. Очень часто при сердечной недостаточности наблюдается цианоз (темно - синий) - синюшная окраска кожи и слизистых оболочек.

У некоторых сердечных больных отмечается утолщение и деформацией концевых фаланг пальцев кисти ("барабанные палочки"), ногти приобретают сферическую форму ("часовые стекла"). Эти признаки могут встречаться при выраженных пороках сердца, значительной сердечной недостаточности, эндокардитах. Подобные изменения связаны с длительной гипоксией и дистрофией тканей.

При тяжелой декомпенсации кровообращения возможно похудание больных вследствие нарушения обмена веществ и дистрофии тканей.

Пальпация области сердца дает возможность лучше охарактеризовать верхушечный толчок сердца, выявить сердечный толчок, оценить видимую пульсацию или обнаружить ее, выявить дрожание грудной клетки (симптом «кошачьего мурлыканья»).

Для определения верхушечного толчка сердца правую руку ладонной поверхностью кладут на левую половину грудной клетки больного в области от пригрудинной линии до передней подмышечной между III и IV ребрами (у женщин предварительно отводят левую грудную железу вверх и вправо). При этом основание кисти должно быть обращено к грудине. Сначала определяют толчок всей ладонью, затем, не отрывая руки, -- мякотью концевой фаланги пальца, поставленного перпендикулярно к поверхности грудной клетки.

При пальпации обращают внимание на локализацию, распространенность, высоту и резистентность верхушечного толчка.

В норме верхушечный толчок располагается в V межреберье на расстоянии 1--1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. Смещение его может вызывать повышение давления в брюшной полости, приводящее к повышению стояния диафрагмы (при беременности, асците, метеоризме, опухоли и т. д.). В таких случаях толчок смещается вверх и влево, так как сердце совершает поворот вверх и влево, занимая горизонтальное положение. При низком стоянии диафрагмы вследствие понижения давления в брюшной полости (при похудании, висцероптозе, эмфиземе легких и т. д.) верхушечный толчок смещается вниз и кнутри (вправо), поскольку сердце поворачивается вниз и вправо и занимает более вертикальное положение.

Распространенность (площадь) верхушечного толчка в норме составляет 2 см2. Если площадь его меньше, он называется ограниченным, если больше -- разлитым.

Ограниченный верхушечный толчок отмечается в тех случаях, когда сердце прилегает к грудной клетке меньшей поверхностью, чем в норме (бывает при эмфиземе легких, при низком стоянии диафрагмы).

Разлитой верхушечный толчок обычно обусловлен увеличением размеров сердца (особенно левого желудочка, что бывает при недостаточности митрального и аортального клапанов, артериальной гипертонии и др.) и встречается тогда, когда оно большей своей частью прилегает к грудной клетке. Разлитой верхушечный толчок возможен также при сморщивании легких, высоком стоянии диафрагмы, при опухоли заднего средостения и др.

2. Перкуссия сердечной области

Перкуссия области сердца производится с целью определения величины, конфигурации и положения сердца, а также размеров сосудистого пучка. пальпация сердечный сосудистый электрокардиография

Сердце представляет собой плотное безвоздушное тело, над которым при перкуссии возникает тупой звук. Но в связи с тем что оно граничит с легкими и частично покрывается ими, звук может быть абсолютно тупым или притупленным, т. е. относительно тупым. В связи с этим различают относительную и абсолютную тупость сердца.

Относительная сердечная тупость соответствует истинным границам сердца, абсолютная -- передней поверхности его, не прикрытой легкими (передняя стенка правого желудочка). Эти границы устанавливаются посредством перкуссии, и таким образом определяется соответственно относительная и абсолютная тупость сердца.

При определении истинных границ сердца необходима значительная сила перкуторного удара, поскольку оно располагается глубоко и прикрыто легкими. Кроме того, следует еще учитывать толщину грудной стенки. Чем она толще, тем больше должна быть сила перкуторного удара. Тем не менее во всех случаях она не должна быть чрезмерной. При передвижении пальца-плессиметра от легкого к месту нахождения края сердца ясный звук переходит в притупленный. Это притупление называется относительной тупостью сердца, которая говорит об истинных его границах, а следовательно, и о размерах.

Однако следует отметить, что если орган лежит поверхностно, то наилучшие результаты получаются при перкуторном ударе слабой силы. Поэтому при определении границ участка сердца, не прикрытого легкими, необходимо применять слабую (тихую и даже тишайшую) перкуссию. При этом всякий раз, когда палец-плессиметр, передвигаясь по направлению от легких к сердцу, переходит границу между передними краями легких и не прикрытым участком сердца, легочный звук сменяется абсолютно тупым. Поэтому тупость, получаемая над этим участком, будет абсолютной тупостью сердца.

При перкуссии сердца соблюдают общие и частные правила.

Перкуссию следует проводить в горизонтальном и вертикальном (если позволяет состояние больного) положениях пациента. В первом случае обследуемый лежит с вытянутыми вдоль туловища руками, а врач находится справа от него. Во втором -- обследуемый стоит с опущенными вниз руками, врач может сидеть или стоять. Обычно пользуются посредственной перкуссией -- пальцем по пальцу. Однако границы сердца можно определить и непосредственной перкуссией по Образцову. Палец-плессиметр должен плотно прилегать к грудной клетке и располагаться параллельно искомой границе. Передвигать его надо на небольшое расстояние, чтобы не пропустить искомую границу.

При определении границ относительной тупости перкуссию следует проводить по направлению от легких к сердцу, т. е. от ясного легочного звука до притупления.

В случае определения границ абсолютной тупости лучше перкутировать от притупленного звука к тупому, т. е. от границ относительной тупости сердца до границ абсолютной, но можно и в обратном направлении: от сердца к легким, т. е. от тупого звука к притупленному (выбор метода зависит от особенностей слуха и навыков). Отметка границы определяемой тупости производится по наружному краю пальца-плессиметра, обращенному к тому органу, который дает более громкий перкуторный звук, т. е. со стороны ясного легочного звука.

При перкуссии сердца сначала определяют границы его относительной тупости, а затем абсолютной.

3. Аускультация сердца

Врач располагается с правой стороны пациента так, чтобы можно было свободно и правильно приложить фонендоскоп (стетоскоп) к местам выслушивания.

Выслушивание производится в горизонтальном (лежа на спине, на левом боку) и вертикальном (если позволяет состояние) положениях больного. Это дает возможность лучше выслушивать звуковые явления, возникающие в сердце при различных клапанных пороках.

Чтобы устранить звуковые явления со стороны легких, которые могут исказить результат обследования, больной во время аускультации должен задержать дыхание. Однако долго он это делать не может; процедуру приходится повторять.

Иногда звуковые явления сердца резко изменяются после физической нагрузки. Поэтому при аускультации больному (если позволяет его состояние) предлагают сделать несколько приседаний, подняться по лестнице, пройтись по кабинету, палате и т. д. Нередко это способствует обнаружению важных в диагностическом отношении изменений звуковых явлений сердца.

Сердце не следует выслушивать поспешно. При поспешном обследовании редко можно получить достоверную аускультативную картину. Вместе с тем слишком продолжительная аускультация ведет к утомлению слуха и снижению эффективности выслушивания. Выслушивание нужно проводить с периодическими паузами, что дает оптимальный эффект.

Первый этап выслушивания всегда должен быть аналитическим, расчленяющим аускультативную симптоматику на фрагменты. Вначале нужно сосредоточить внимание на тонах сердца (на первом, затем на втором), далее -- на систолической и в заключение -- на диастолической паузах. На основании полученных данных необходимо дать комплексную оценку мелодии сердца.

4. Электро кардиография и фонокардиография

Электрокардиография

Электрокардиография -- метод исследования и регистрации электрических полей, возникающей в процессе де- и реполяризации миокарда, образующихся при работе сердца. Электрокардиография представляет собой ценный метод диагностики в кардиологии.

Для записи электрокардиограммы (ЭКГ) используются аппарат называемый электрокардиографом, которые бывают одноканальные или многоканальные. В основном используются Многоканальные аппараты позволяющие регистрировать ЭКГ в нескольких отведениях (отведением называется каждая из измеряемых разниц потенциалов) а также записывать другие показатели сердечной деятельности (фонокардиограмму, сфигмограмму и др.).

Для регистрации ЭКГ на соответствующие участки тела накладывают смоченные солевым раствором матерчатые салфетки, на которые помещают металлические пластинки - электроды, соединенные с электрокардиографом.

Электрокардиограмма обычно состоит из зубцов и интервалов. Зубцы обозначаются латинскими буквами -- P, Q, R, S, T, (иногда выделяется зубец U), а интервалы между зубцами PR, QRS, ST, соответственно показывающие работу сердца. Например зубец Р отражает процесс возбуждения предсердий, интервал PQ соответствует периоду от начала возбуждения предсердий до начала возбуждений желудочков.

Анализ ЭКГ

При патологии изменяются амплитуда и форма зубцов (зубцы становятся зазубренным, расщепленным). Меняется также интервалы между зубцами. Оценивая форму и амплитуду зубцов P, Q, R, S, T в различных отведениях, отношение этих зубцов к зубцу R, интервалы между зубцами и сопоставляя их с нормой выявляется возможная паталогическая картина заболевания.

Фонокардиография

Наряду с электрокардиографией существенную помощь в диагностике сердечных заболеваний оказывает Фонокардиография (ФКГ) -- графическая регистрация сердечных тонов и шумов. ФКГ дополняет аускультацию, делая ее более объективной.

Современные фонокардиографы оснащены системой фильтров звука, которые фильтруют тоны и шумы сердца от побочных шумов, выделяют и усиливают нужные звуковые частоты. Места для наложения микрофона, как правило, выбираются с помощью аускультации.

Анализ ФКГ

При анализе ФКГ обращают внимание на длительность и характер тонов, форму и амплитуду, расщепления и раздвоения тонов, характеристику шумов сердца и т. д.

Анализ ЭКГ, ФКГ обычно проводят совместно на фоне анамнеза и клинической картины заболевания, сопостовляя графические данные.

Заключение

В настоящее время существует широкий спектр методов исследования сердечно-сосудистой системы человека. Многие из них проверены временем и применяются уже не один год, другие - относительно молодые - только входят в практику кардиологии и сердечной диагностики.

Как средства первичного осмотра и диагностирования применяются неинструментальные методы, среди которых есть как субъективные (анамнез болезни и жизни пациента, анализ жалоб), так и объективные (измерение пульса пациента, осмотр, пальпация и проч.).

На более серьёзных этапах исследования сердечно-сосудистой системы человека применяются более «продвинутые» методы, как то электрокардиография, фонокардиография, УЗИ сердца и многое другое.

На сегодняшний день, благодаря достижениям науки и техники многие сердечно-сосудистые заболевания диагностируются на ранних этапах, что снижает риск смерти от сердечно-сосудистого заболевания.

Размещено на Allbest.ru

...

Подобные документы

Рассмотрение функциональных особенностей сердечно-сосудистой системы. Изучение клиники врожденных пороков сердца, артериальной гипертензии, гиппотезии, ревматизма. Симптомы, профилактика и лечение острой сосудистой недостаточности у детей и ревматизма.

презентация , добавлен 21.09.2014


Общие сведения о заболеваниях сердечно-сосудистой системы человека. Составление алгоритма расспроса и осмотра больных. Описание синдромов, соответствующих основным жалобам. Изучение механизма боли, одышки, отеков. Интерпретация данных перкуссии сердца.

презентация , добавлен 03.12.2015


Графические методы исследования сердца: электро- и фонокардиография. Клиническая оценка нарушений ритма сердца, синдром сосудистой недостаточности. Исследование периферических вен и венного пульса. Функциональное исследование сердечно-сосудистой системы.

реферат , добавлен 22.12.2011


Общие сведения о заболеваниях сердечно-сосудистой системы. Алгоритм и детализация основных жалоб: боли в области сердца, сердцебиение, одышка, удушье, кашель, кровохарканье, тяжесть в эпигастральной области, отеки, головная боль, слабость, головокружение.

презентация , добавлен 29.11.2015


Определение сердечно-сосудистой системы. Основные причины, признаки и симптомы при сердечно-сосудистых заболеваниях: одышка, удушье, учащенное сердцебиение, боль в области сердца. Статистика заболеваний ССС по Казахстану. Основные методы их профилактики.

презентация , добавлен 23.11.2013


Состояние артерий у больных сердечно-сосудистой патологией. Биоактивные регуляторы сосудистой стенки. Развитие и прогрессирование атеросклероза. Оценка параметров эластичности сосудистой стенки. Нарушение эндотелийзависимой вазодилатации плечевой артерии.

статья , добавлен 18.07.2013


Особенности клинической диагностики сердечно-сосудистой системы спортсменов. Методы исследования электрической и механической деятельности сердца и сосудов. Систолическое давление в легочной артерии. Обработка результатов диагностических исследований.

курсовая работа , добавлен 06.04.2015


Динамика и структура болезней сердечно-сосудистой системы: анализ данных отчета по отделению за пять лет. Проведение профилактики и внедрение принципов здорового питания с целью снижения количества пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы.

реферат , добавлен 06.10.2010


Происхождение заболеваний сердечно-сосудистой системы. Основные заболевания сердечно-сосудистой системы, их происхождение и места их локализации. Профилактика заболеваний сердечно-сосудистой системы. Регулярные профилактические осмотры у кардиолога.

реферат , добавлен 02.06.2011


Методы исследования патологии сердечно-сосудистой системы: электрокардиография, метод лекарственных проб, метод проб с дозированной физической нагрузкой, суточное холтеровское мониторирование ЭКГ. Радионуклидная вентрикулография сердца, ее цели.

ГЛАВА 179. НЕИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ СЕРДЦА

Рентгенография, фонокардиография, эхокардиография, радиоизотопные методы, ядерный магнитный резонанс

Патриция К. Ком, Джошуа Уинни, Евгений Браунвальд (Patricia С. Come, Joshua Wynne, Eugene Braunwald)

Рентгенография

Рентгенография грудной клетки позволяет получить информацию об ана­томических деформациях, т. е. об изменении размеров и конфигурации сердца и крупных сосудов, а также информацию о физиологических нарушениях арте­риального и венозного легочного кровотока и давления в сосудах легких. Рас­ширение камер сердца, как правило, вызывает изменение его размеров и конту­ров. Гипертрофия миокарда, напротив, часто приводит к утолщению стенки же­лудочка за счет уменьшения объема его полости. При этом заметно лишь незна­чительное изменение тени сердца. Хотя в повседневной практике обычно выпол­няют стандартную рентгенографию грудной клетки в шестифутовых заднепередней и боковой проекциях, более полные сведения о размерах камер и их очер­таниях можно получить, делая серии снимков сердца (рис. 179-1). Для выявле­ния кальцификации структур сердца, визуализации перикардиального выпота или утолщения перикарда при наличии эпикардиального жира целесообразно использование интенсификационной флюороскопии, позволяющей получить бо­лее четкое изображение, а также зарегистрировать движения рентгеноконтраст­ных протезов клапанов, определить размеры и движения камер сердца и крупных сосудов.

Тень сердца. Труднее всего поддается исследованию правое предсер­дие. Расширение его, однако, может вызывать появление выпячивания вправо и усиление кривизны правой границы сердца в заднепередней и в левой передней косой проекциях. Правый желудочек лучше всего виден в боковой про­екции, при этом его передняя стенка располагается сразу позади нижней трети грудины. По мере расширения правый желудочек оттесняет ткань легких, заполняя и верхнюю часть ретростернального пространства. Дальнейшая дилатация правого желудочка приводит к пассивному смещению остальных камер сердца, в частности левого желудочка.

Рис. 179-1. Переднезадняя (а, б), боковая (в, г), правая передняя косая (д, е) и левая передняя косая (ж, з) проекции сердца, позволяющие определить расположение камер сердца, клапанов и межпредсердной и межжелудочковой перегородок. Обозначения: HB - непарная вена; ВПВ - верхняя полая вена; ПП - правое предсердие; НПВ - нижняя полая вена; ТК - правый предсердно-желудочковый клапан (трехстворчатый клапан); ПЖ-правый желудочек; ОСЛА-основной ствол легочной артерии; ПЛА- правая легочная артерия; ЛЛА - левая легочная артерия; АО-аорта; ЛП-левое предсердие; ПЛП-придаток левого предсердия (ушко); ЛЖ-левый желудочек; МК-левый предсердно-желудочковый клапан (митральный клапан); МЖП-меж­желудочковая перегородка; МПП - межпредсердная перегородка; ППП - придаток правого предсердия (ушко). [Из: Р. С. Come (Ed.) Diagnostic Cardiology, с разре­шения R. Е. Dinsmore, M. D., and J. В. Lippincot Company.]

Расширение придатка левого предсердия (ушка) может быть заподозрено при регистрации в заднепередней проекции выпячивания, располо­женного под легочной артерией. Увеличение просвета левого предсер­дия лучше всего демонстрируется при получении снимков в боковой или правой передней косой проекции. В этом случае можно увидеть смещение кзади запол­ненного барием пищевода. Дальнейшее расширение полости левого предсердия сопровождается формированием его второй границы, или «двойной плотности», предлежащей к стенке правого предсердия, образующейся в результате сращи­вания правой задней границы левого предсердия с правым легким. Следствием этого может быть смещение кзади и вверх левого бронха. Левый желудо­чек расширяется, как правило, книзу, кзади и влево, что приводит нередко к увеличению кардиоторакального отношения: максимальный диаметр сердца/мак­симальный внутренний торакальный диаметр, которое в норме не превышает 0,5. Рентгенография грудной клетки является ценным скрининг-методом, или методом первичного обследования больных. В то же время существуют другие способы получения изображения, позволяющие более подробно исследовать отдельные камеры сердца, например эхокардиография.

Сосудистое русло легких. Поскольку диаметр сосудов легких пропорциона­лен интенсивности кровотока в них, то в нормальных условиях сосуды утонча­ются по направлению от центра к периферии и от участков легких с богатой сосудистой системой к участкам с меньшим кровенаполнением. Усиление крово­тока, как, например, при сбросе крови «слева направо», приводит к расширению сосудов, они становятся извитыми. Регионарное или общее снижение кровотока вследствие эмболии сосудов легких, лобарной эмфиземы или сбросе крови спра­ва налево сопровождается уменьшением калибра сосудов.

Повышение венозного легочного давления сопровождается периваскуляр­ным отеком в участках легких с богатым кровоснабжением, вызывая нарушение структурной прочности сосудистой стенки и перераспределение кровотока в об­ласти легких с исходно незначительным кровотоком. В результате дальнейшего повышения давления развивается интерстициальный отек с появлением пери-бронхиальных манжеток, затемнения прикорневых и периферических отделов легких. Наряду с этим при рентгенологическом обследовании обнаруживается формирование плотных линий (линий Керли Б), располагающихся перпендику­лярно плевре и отражающих накопление жидкости в соответствующих междо­левых перегородках. В конечном счете может развиться альвеолярный отек лег­ких. Однако промежуток времени между гемодинамическими изменениями и появлением рентгенографических признаков может быть значительным.

Легочная артериальная гипертензия вызывает расширение основного ствола легочной артерии и ее центральных ветвей. Если повышение артериального дав­ления в легочной артерии сочетается с повышением легочного артериол"ярного сопротивления, как, например, в случае первичной легочной гипертензии, то дистальные отделы легочных артерий часто оказываются укороченными («обре­занными») .

Специальные рентгенографические методы. Цифровая вычитательная ангиография (ЦВА) предлагает компьютерную обработку материала, что позволяет получить изображения высокого разрешения и качества. Изобра­жение интересующей области легкого вычленяется («вычитается») из обзорного снимка после внутривенного, внутрисердечного или внутриаортального введения контрастного вещества. «Вычитание» рентгеноконтрастных теней из мягких тка­ней и костей позволяет, используя значительно меньшие, чем при обычной ангио­графии, дозы контрастного вещества, добиться получения четкого изображения сосудистых структур. Контрастирование сосудистого русла используется при диагностике сосудистых опухолей, эмболии сосудов легких, патологии аорты или периферических, церебральных и почечных артерий. Исследуя сердце, можно оценить желудочковую функцию, выявить наличие внутрисердечных шунтов, врожденных пороков сердца, контролировать проходимость коронарных транс­плантатов.

Компьютерная томография позволяет получить последователь­ные изображения той или иной области тела в виде тонких поперечных срезов. Рентгеновские лучи, генерируемые вращающимся источником, регистрируются несколькими расположенными последовательно вокруг пациента детекторами. Толщина срезов контролируется путем измерения затухания рентгеновских лу­чей, проходящих через ткани. Первично зарегистрированная информация может быть усилена путем отражения лучей от смежных горизонтальных плоскостей, после чего ее можно использовать для построения множества двухмерных про­екций. Дополнительное введение контрастного вещества и использование метода электронного накопления позволяют получить изображения сокращающегося сердца с высоким разрешением. При этом отчетливо видны зоны инфаркта и ишемии, аневризмы желудочка, внутрисердечные тромбы, изменения аорты и перикарда, проходимость сосудистых трансплантатов.

Инвазивные методы исследования - зондирование и пункция полостей сердца, ангиокардиография - широко применяются в кардиологии и других отраслях медицины, что обусловлено потребностью установления анатомического и функционального диагноза порока сердца и его последствий. Эти данные необходимы для выбора рациональных методов лечения и оценки их эффективности. В настоящее время диагноз большинства врожденных и приобретённых пороков, опухолей сердца, заболеваний миокарда и магистральных сосудов без подтверждения данными инвазивных методов исследования нельзя считать достоверным. При отсутствии данных этих исследований трудно решать и принципиальные вопросы лечебной тактики.

Катетеризация сердца получила развитие и широкое практическое применение в связи с хирургическим лечением врожденных и приобретенных пороков сердца. Она используется для измерения давления в камерах сердца, легочной артерии, для определения величины сброса крови через патологические шунты, минутный объем сердца с целью уточнения характера порока и степени его выраженности, записи внутрисердечных электро- и фонокардиограмм, выполнения контрастных исследований сердца и сосудов.

Наиболее часто специальные методы исследования применяют при комбинированных пороках сердца для уточнения степени стеноза и недостаточности, сочетанных пороках для выявления сопутствующей патологии, при пороках аортального клапана для определения степени их выраженности, а также для контроля эффективности медикаментозного и хирургического лечения.

Инвазивные методы нецелесообразно применять при малой выраженности пороков и гемодинамических нарушений, отсутствии гипертрофии отделов сердца (по данным ЭКГ) и небольших отклонениях от нормы размеров и конфигурации сердца, по рентгенологическим данным.
Риск применения инвазивных методов исследования повышен у больных пороками сердца в стадии выраженной недостаточности дыхания и кровообращения. При положительной йодной пробе и острых интеркуррентных заболеваниях исследования противопоказаны.

Для контрастного исследования сосудов, полостей сердца и патологических сообщений между ними применяют 60-76 % растворы верографина или уротраста в количестве 5-40 мл, которые вводят с помощью автоматического шприца со скоростью 25- 30 мл/с. На рентгенограмме получают четкое изображение сердца и сосудов.

У детей дошкольного и младшего школьного возраста исследования проводят под обезболиванием, у детей старшего школьного возраста и подростков - под местной анестезией.

Инвазивные методы исследования в настоящее время достаточно хорошо освоены, безопасны, высокоинформативны и поэтому применяются довольно часто с диагностической и лечебной целью в связи с необходимостью патофизиологических исследований показателей внутрисердечной, легочной и системной гемодинамики, а также для контроля эффективности лечения. Одновременно с уточнением диагноза порока определяют степень его выраженности и последствия, минутный объем большого и малого круга кровообращения, давление в легочной артерии и в камерах сердца, а также изменение этих показателей после медикаментозного и хирургического лечения.

Катетеризацию правых отделов сердца проводят для диагностики пороков правого предсердно-желудочкового клапана, клапана легочной артерии, дифференциальной диагноста приобретенных и врожденных пороков, для определения степени легочной гипертензии.

Под местной анестезией из небольшого разреза кожи (1-2 см) обнажают медиальную подкожную вену левой руки в локтевом сгибе или в области плеча, перевязывают ее проксимальнее лигатуры, поперечным разрезом вскрывают просвет и вводят специальный катетер, заполненный изотоническим раствором натрия хлорида с гепарином. Раствор вводят капельно, непрерывно, что предупреждает спазм вены, тромбирование катетера, который под контролем рентгеновского аппарата проводят через безымянную и верхнюю полую вены, правое предсердие и желудочек в легочную артерию до заклинивания в одной из ее ветвей. Записывают кривую давления в легочных капиллярах, берут кровь для определения газового состава. После этого катетер под контролем рентгеновского аппарата извлекают. При этом измеряют давление и берут кровь последовательно из легочной артерии, правого желудочка, правого предсердия и полой вены для определения насыщения ее кислородом.

При необходимости проведения контрастного исследования через этот же катетер вводят контрастное вещество в какой-либо отдел легочной артерии или камеру сердца в соответствии с поставленной задачей исследования.

Затем катетер извлекают, вену перевязывают, а кожу ушивают 1-2 узловыми швами.

Зондирование левого предсердия (транссепталъная пункция левого предсердия по Манфреди и Россу с применением методики Селдингера) проводят для диагностики пороков левого предсердно-желудочкового клапана и заболеваний левого предсердия (тромбоза, опухолей).

Под местной анестезией специальной иглой диаметром 1,5-2 мм пунктируют правую бедренную вену. По игле в просвет вены вводят специальный металлический проводник на расстояние 10-15 см. Затем иглу удаляют и по проводнику, как по стержню, проводят в вену катетер, после чего проводник удаляют.

Под контролем рентгеновского аппарата катетер устанавливают в правом предсердии в области овальной ямки. После этого в него вставляют специальный длинный с заостренным концом мандрен-иглу, который в исходном положении для пункции межпредсердной перегородки выступает на 1 см из катетера. В направлении кнутри и кзади под углом в 45° (при горизонтальном положении больного на спине) пунктируют межпредсердную перегородку и продвигают катетер, а мандрен оттягивают и извлекают. Положение катетера в левом предсердии контролируется и подтверждается записью кривой давления и степенью насыщения крови кислородом. При необходимости катетер можно провести в полость левого желудочка, измерить в нем давление и градиент давления на левом предсердно-желудочковом клапане, а также выполнить контрастирование левых полостей сердца и аорты.

Трансторакальной пункцией левого предсердия по Бьерку в зоне угла правой лопатки широко пользовались в 60-70-е годы. Теперь в связи с часто возникающими осложнениями (пневмоторакс , кровохарканье, отек легких , гемоперикард) этот метод не применяется.

Ретроградную катетеризацию аорты и левого желудочка (по Сельдингеру) применяют для диагностики заболеваний и пороков развития аорты, пороков аортального и левого предсердно-желудочкового клапанов, а также с целью дифференциальной диагностики пороков левого предсердно-желудочкового клапана и дефектов перегородок сердца.

Для проведения катетера в аорту используется одна из бедренных артерий. Во время исследования больной лежит на спине. Кожу в паховой области обрабатывают антисептиком. В месте предполагаемой пункции проводят анестезию раствором новокаина. Глазным скальпелем в месте проведения иглы и катетера надсекают кожу, под углом 45° пунктируют бедренную артерию. После удаления мандрена из иглы под давлением струей изливается алая кровь, что и подтверждает нахождение иглы в просвете артерии. Через иглу в нее вводят на расстояние 10-15 см специальный мандрен-проводник, иглу удаляют, а место ввода проводника в артерию прижимают пальцем. На проводник нанизывают катетер, который вводят по проводнику через канал, образованный иглой, в просвет бедренной артерии, а затем под контролем рентген аппарата вместе с проводником ретроградно против тока крови в восходящую аорту.

Основные опасности и осложнения инвазивных методов исследования. Наиболее частыми и скоропреходящими осложнениями являются нарушения ритма сердца в виде предсердных и желудочковых экстрасистол, тахиаритмии.

Блокада ножек пучка Гиса, предсердно-желудочковая блокада, мерцание предсердий и фибрилляция желудочков встречаются редко. При нарушении техники выполнения исследования иногда наблюдаются повреждения стенок сердца и сосудов, гемоперикард, узлообразование зонда в полостях сердца, тромбоз и эмболия легочной артерии, отек легких.

При методически правильно выполненном исследовании, постоянном наблюдении за больным во время проведения процедуры можно предупредить и своевременно устранить возникшие осложнения.

Данные специальных методов исследования в диагностике и оценке тяжести врожденных пороков сердца и сосудов. Основными методами диагностики врожденных пороков сердца являются аускультация, фонокардиография, электрокардиография, эхокардиография, рентгеноскопия и рентгенография сердца и легочных сосудов. Важными, нередко обязательными методами исследования являются зондирование полостей сердца и сосудов, пункция сердца, ангиокардиография, реография и радиоциркулография. Баллистокардиография, сфигмография, тахоосциллография в диагностике пороков сердца малоинформативны и значение их не следует преувеличивать. Многообразие врожденных пороков сердца складывается из нескольких анатомических вариантов, среди которых можно выделить сужение левого и правого предсердно-желудочковых отверстий и устьев сосудов (стеноз), патологическое сообщение между камерами сердца и сосудами (дефект) и сочетание стеноза с дефектом. В этих случаях наблюдаются характерные патофизиологические нарушения, механизмы компенсации и декомпенсации.

С помощью инвазивных методов исследования можно уточнить анатомические особенности порока, выявить патофизиологические нарушения и функциональные резервы, определить место и характер сужения с расчетом градиента давления, размеры камер сердца, диаметр сосудов. Эти данные позволяют установить степень выраженности и тяжести порока сердца, возможность и варианты хирургического лечения, режим поведения и физической активности, если хирургическое лечение не применяется.

Зондирование и ангиокардиография необходимы при стенозе устья аорты, легочной артерии, правого и левого предсердно-желудочковых отверстий, при коарктации аорты, пороках группы Фалло, аномалии Эбштейна и других аномалиях, когда решаются вопросы о показаниях к хирургическим методам лечения.

При изолированном сужении просвета сосудов тяжесть болезни определяется величиной давления крови в желудочках. При этом давление в легочной артерии или аорте поддерживается на уровне нормальных или субнормальных величин. Так, например, при сужении устья легочной артерии и повышении систолического давления в правом желудочке до 8,0 кПа (60 мм рт. ст.) диагностируется I стадия порока. В этом случае от хирургического лечения можно воздержаться.

При II и III стадиях порока и систолическом давлении от 8,0 до 13,3 кПа (от 60 до 100 мм рт. ст.) и более хирургическое лечение абсолютно показано.

Ангиокардиография дает возможность определить место сужения - подклапанное, клапанное, надклапанное, анатомические особенности выходного отдела желудочка и выводящего сосуда.

Этим самым представляется возможность избрать оптимальный вариант хирургического вмешательства.

При систолическом давлении в желудочке свыше 40,0 кПа (300 мм рт. ст.) наблюдается выраженная концентрическая гипертрофия мышцы сердца с уменьшением полости желудочков до 20-30 мл. При этом повышается диастолическое давление в желудочке, снижается минутный объем сердца, развивается синдром малого желудочка. Выраженные дистрофические изменения в гипертрофированном миокарде, дефицит венечного кровотока, низкие функциональные резервы ограничивают физическую активность пациентов и возможности хирургического лечения.

При пороках сердца с наличием патологических сообщений между камерами данные зондирования и ангиокардиографии позволяют установить локализацию дефекта перегородки. Место патологического сообщения определяют по выявлению сброса артериальной крови, изменению кислородной емкости крови в камерах, поступлению контрастного вещества из камеры с высоким давлением в камеру с низким давлением. Эти же сведения могут быть получены методом термодилюции и контрастной эхокардиографии.

Например, кислородная емкость крови правого предсердия составила 14 об. %, а правого желудочка - 16 об. %, насыщение крови кислородом соответственно - 75 и 85 %. При наличии таких данных можно заключить, что на уровне желудочков имеется сброс крови слева направо через дефект перегородки. Различие кислородной емкости крови в камерах сердца в пределах до 1 об. % считается недостоверным и поэтому при отсутствии других данных поставить диагноз порока сердца нельзя.

Абсолютно достоверным для диагноза патологического сообщения между камерами и сосудами может быть проведение рентгеноконтрастного зонда через дефект с последующим анализом положения катетера, крови и давления.

На основании данных зондирования и принципа Фика можно рассчитать сопротивление сосудов большого и малого круга, работу левого и правого желудочков, их производительность. При дефектах перегородки, как правило, наблюдается гиперволемия малого круга кровообращения, минутный объем которого может составлять 15-20 л/мин и более.

При дефектах перегородки, как и при стенозах, обязательно измеряют давление в камерах сердца и магистральных сосудах, определяют степень легочной гипертензии, которая является частым и характерным осложнением пороков этой группы.

Специальные методы исследования в диагностике и оценке приобретенных пороков сердца у детей. Пункция и зондирование сердца, аортокардиография используются для уточнения степени стеноза и недостаточности при комбинированном пороке, дифференциальной диагностике приобретенных и врожденных пороков, изучения патофизиологических изменений внутрисердечной и легочной гемодинамики.

Известно, что левый предсердно-желудочковый клапан поражается чаще всего. Одним из ранних гемодинамических признаков порока является повышение давления в левом предсердии. При этом выявляют характерные изменения конфигурации кривой, имеющие дифференциально-диагностическое значение.

Кривая давления крови левого предсердия состоит из двух положительных волн и двух отрицательных.

По уровню давления в левом предсердии и величине градиента диастолических давлений между левым предсердием и левым желудочком можно судить о степени сужения левого предсердно-желудочкового отверстия. В норме разница давлений составляет 0,1-0,3 кПа (1-2 мм рт. ст.), а при стенозе может достигать 2,7-4,0 кПа (20-30 мм рт. ст.). Однако линейной зависимости между степенью сужения и величиной диастолического градиента давления нет. На этот показатель влияют, помимо уменьшения площади левого предсердно-желудочкового отверстия, сократительная функция миокарда, изменения ритма и минутного объема сердца, наличие сопутствующей стенозу митральной недостаточности.

Следует также отметить возможность, по данным зондирования легочной артерии и уровню легочно-капиллярного давления, определения площади левого предсердно-желудочкового отверстия по формуле Горлиных.

При сопоставлении величины площади левого предсердно-желудочкового отверстия, рассчитанной по формуле Горлиных, с площадью, измеряемой во время операции, подтверждается высокая информативность и ценность этого метода.

Вентрикуло- и ангиография дают важные данные для проведения дифференциальной диагностики пороков и степени их выраженности при решении вопроса о хирургическом лечении.

Чаще всего их приходится использовать у детей при дифференциации митральной недостаточности и дефекта межжелудочковой перегородки. Поступление контрастного вещества во время систолы из левого желудочка в левое предсердие свидетельствует о митральной недостаточности. Если контрастное вещество поступает в правый желудочек, то имеется дефект межжелудочковой перегородки.

По количеству поступающего контрастного вещества из одной камеры или сосуда в другую камеру, времени задержания его в камере и расширению полостей определяют степень выраженности порока.

Специальные методы исследования сердечно-сосудистой системы - зондирование, радиоциркулография широко используются для определения последствий порока и функциональных резервов сердца. У всех детей с митральным стенозом III и IV стадий и у многих детей с митральной недостаточностью наблюдается легочная гипертензия. Нередко систолическое давление в легочной артерии оказывается очень высоким и достигает 13,3-18,7 кПа, или 100-140 мм рт. ст.

Во время исследований минутного объема сердца оказалось, что даже при выраженных пороках сердца, но без декомпенсации кровообращения IIБ-III степени, отклонений от нормальных величин нет.

Следовательно, на современном этапе только с использованием инвазивных методов (по показаниям) диагностика и лечение врожденных и приобретенных пороков сердца и некоторых других заболеваний сердечно-сосудистой системы могут быть оптимальными.

Достаточная техническая оснащенность ведущих лечебных учреждений, безопасность освоенных и апробированных практикой исследований позволяют хирургам применять их в соответствии с разработанными показаниями.

Следует отметить, что на основе инвазивных методов исследования возникла и продолжает развиваться рентгеноэндоваскулярная хирургия. Это новое направление в лечении пороков и заболеваний сердца и сосудов. С помощью специальных зондов и устройств, которые вводятся в сосудистое русло, можно улучшать кровообращение органов. Создание или расширение дефекта межпредсердной перегородки, дилатация сужений легочной и почечной артерий и аорты облегчают течение пороков. Введение через зонды специальных микросфер и спиралей позволяет остановить кровотечение, устранить или уменьшить опухоль. Эндоваскулярная хирургия может применяться самостоятельно, а также в комплексе с другими методами лечения больных детей.