Острый гнойный мастит. Классификация, этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение. Мастит. Классификация, клиника, лечение Мастит общая хирургия

Мастит Использовать белый восковой пластырь: 30 г воска, 60 г оливкового масла, 120 г спермацета. Все растопить на легком огне, помешивая деревянной ложкой до получения однородной массы, затем снять с огня и смешать, пока не остынет. Нанеся смесь на холстинку, приложить к

Мастит Подмор применяется и для лечения мастита, мастопатии и варикозного расширения вен. Рецепт заключается в запаривании 200 грамм особей пчел в крутом кипятке и настаивании в течение получаса. Распар, полученный таким образом, затем слегка отжимается и через плотную

Мастит, или грудница? Смешать 2:1 кашицу из печеной луковицы репчатого лука и имбирный мед. Смесь прикладывать 2–3 раза в день на 3–4 часа ежедневно до полного выздоровления.? Мякоть тыквы сварить в небольшом количестве молока, пока не получится густая кашица. В полученную

Мастит, или грудница (от греч. mastos - грудь), представляет собой очаговый воспалительный процесс в молочной железе, связанный с первичным проникновением гнойной инфекции в ее паренхиму или строму, нередко имеющий тенденцию к распространению, гнойной деструкции железистого тела и жировой капсулы, ретромаммарной клетчатки и даже к генерализации инфекции.
Воспаление молочной железы чаще наблюдается у кормящих матерей, главным образом у первородящих, но бывает у беременных в последние недели перед родами и гораздо реже - у девушек или женщин в климактерическом периоде.
Наибольшая заболеваемость наблюдается в возрастной группе от 21 года до 25 лет (47% пациентов). Из общего количества больных лактационным маститом: первородящие - 65%, после вторых родов - 29% и многорожавшие - 6%.
У 45% больных воспаление локализуется в правой молочной железе, у 39% - в левой; у 16% процесс поражает обе железы. У 82% мастит развивается в первые 4 недели послеродового периода.
Через неокрепшую кожу соска, трещины, царапины, ссадины, экскориации эпидермиса инфекция по лимфатическим сосудам проникает в интерстициальную ткань железы и приводит к развитию воспалительного процесса. Она может проникать по молочным ходам в дольки железы и при закупорке выводных протоков приводить к развитию мастита.
Возбудителями мастита почти всегда бывают обычные гноеродные микробы (стафилококк, стрептококк, кишечная палочка и др.). У 90% больных маститом в гное (при посевах) обнаруживают различные виды стафилококков, у 6-8% - другие виды микроорганизмов.
Нередко началом заболевания является застой молока в железе. Она увеличивается в объеме, напрягается, становится плотной и болезненной, а проникшие в железу микробы свертывают молоко в выводных протоках долек. Токсины микробов повреждают эпителий, выстилающий протоки и дольки, что приводит к прорыву микроорганизмов в интерстициальную ткань, к развитию воспаления и к образованию гнойников или флегмоны молочной железы. При проникновении инфекции через повреждения кожи соска процесс иногда может ограничиться воспалением подкожной клетчатки и образованием ареолярного абсцесса . У подавляющего большинства больных инфекция по лимфатическим сосудам проникает в интерстициальную ткань молочной железы и ведет к рефлекторному расширению ее сосудов.

Патологическая анатомия

Нервно-сосудистая реакция является первой фазой развития воспалительного процесса и определяет всю картину воспаления с серозной инфильтрацией тканей. Застой молока в лактирующей железе приводит к значительному ухудшению процесса. Чем вирулентнее проникшая инфекция, тем сильнее раздражение, тем быстрее она ведет к развитию гнойного процесса в толще самой молочной железы. В большинстве же случаев при мастите отмечается образование одного или нескольких, чаще соединенных между собой абсцессов.
При расположении абсцесса в дольках на задней поверхности железы он может вскрыться в клетчаточное пространство позади ее и тогда образуется редкая форма - ретромаммарный абсцесс . В связи с большим объемом железистой ткани молочной железы гнойный процесс в ней развивается во всем его многообразии и тяжести, характерных для железистых органов.
Особенностями гнойного процесса в железистых органах является слабо выраженная способность их к отграничению и почти безудержное распространение с вовлечением в воспаление все большего количества железистой ткани. Это распространение нередко не останавливается и при радикальном вскрытии очага, после которого образуются все новые и новые абсцессы в паренхиме железы.
У некоторых больных железа сразу оказывается как бы инфильтрированной большим количеством мелких гнойников, т.е. развивается гнойная инфильтрация паренхимы железы, которая превращается как бы в губку, наполненную гноем. Это обычно быстро приводит к некрозу пораженных участков железы и образованию больших секвестров, которые постепенно отграничиваются от непораженных сегментов. Описанные патологоанатомические формы процесса встречаются относительно редко. Еще реже наблюдается гнилостное поражение молочной железы, сопровождающееся общей септической реакцией. Такие формы могут быстро привести к гибели больной, если не будет произведено раннее и радикальное вмешательство (широкое вскрытие или, в особо тяжелых случаях, ампутация железы) и настойчивая антибиотикотерапия.

Клиническая картина

В клинической картине мастита выделяют следующие фазы (развития пат.процесса): 1) серозная начальная фаза развития мастита; 2) острая инфильтративная фаза; 3) фаза абсцедирования; 4) флегмонозная фаза; 5) гангренозная фаза развития мастита.
Для каждой фазы характерна особая клиническая картина. Рациональным лечением в большинстве случаев удается оборвать течение мастита на той фазе его развития, с которой госпитализирована больная и при которой начато лечение. Однако у некоторого числа больных это не удается, и тогда развивается следующая фаза процесса.
Больные с серозной фазой лактационного мастита, которая является начальной фазой, обычно остаются под наблюдением акушеров родильных домов или лечатся в женских консультациях и в хирургических кабинетах поликлиник, поэтому в хирургические отделения почти не поступают.
Клиническая картина различных фаз мастита имеет свои особенности. Серозная начальная фаза мастита характеризуется появлением болей в молочной железе, повышением температуры до 39,5-39°. При кормлении ребенок менее охотно сосет больную железу. Во время осмотра отмечается едва заметное увеличение ее при полном сохранении контуров. Кожа имеет обычный вид. Только при сравнительной пальпации можно отметить несколько большую упругость и диффузную болезненность пораженной железы по сравнению со здоровой. Больные в этой фазе процесса обычно в стационар не поступают. В этой фазе особенно опасен застой молока, который приводит к венозному застою и содействует быстрому переходу мастита во вторую фазу.
Прекращение кормления или сцеживания молока из заболевшей железы способствует бурному развитию гнойного мастита. При запаздывании или неправильности лечения процесс прогрессирует и переходит в острую инфильтративную фазу. Появляются ознобы, в железе образуется резко болезненный инфильтрат с неясными границами, вся железа значительно увеличивается, кожа над ней краснеет. СОЭ ускоряется до 30-40 мм в час, лейкоцитоз нарастает до 10-12*109/л. Усиливается чувство напряжения и боли в пораженной железе, появляются головные боли, бессонница, слабость, больные теряют аппетит. Подмышечные лимфатические узлы увеличиваются и становятся болезненными. При осторожной, но тщательной пальпации инфильтрата обычно не удается отметить очагов размягчения его, флюктуации.
Абсцедирующая фаза мастита развивается в тех случаях, когда общая и местная терапия не останавливают процесса на фазе инфильтрата и не способствуют его обратному развитию. При этом наблюдается нарастание всех клинических явлений: СОЭ достигает 50-60 мм/ч, лейкоцитоз поднимается до 15-16*109/л, озноб усиливается, температура повышается до 39-40°. Отмечается резкое покраснение кожи молочной железы и расширение подкожной венозной сети, регионарные лимфатические узлы увеличиваются и становятся болезненными. Инфильтрат железы отграничивается и легко пальпируется. При нагноении в области инфильтрата отмечается флюктуация.
Флегмонозная фаза мастита характеризуется резким ухудшением общего состояния, повышением температуры до 38-40°, повторными ознобами, нередко сопровождается септическими явлениями, язык и губы сухие, больные жалуются на бессонницу, головные боли, отсутствие аппетита. Кожные покровы бледны, молочная железа увеличена, пастозна, кожа на ней гиперемирована, блестяща, иногда с цианотичным оттенком, при надавливании образуется ямка. Отмечаются резкое расширение подкожных вен и нередко явления лимфангоита. Сосок чаще втянут. В процесс вовлекается вся или большая часть железы. При пальпации определяется пастозность и участки флюктуации в нескольких местах. Лейкоцитоз повышается до 17-20*109/л. СОЭ ускоряется до 60-75 мм в час. В лейкоцитарной формуле имеется сдвиг влево с наличием эозинофилии и лимфопении. В моче 0,6-0,9 г белка, лейкоцитов 40-50 в поле зрения, эритроцитов 10-15 и единичные зернистые и гиалиновые цилиндры.
Гангренозная фаза мастита наблюдается обычно у больных, которые поздно обратились за медицинской помощью, или же в результате развития тромбоза и застоя в сосудах молочной железы, или при длительном лечении в поликлиниках без учета ухудшения общего состояния и распространения процесса. Это приводит часто к распространению воспаления и к развитию следующей более тяжелой гангренозной фазы мастита. Больные поступают в крайне тяжелом состоянии. Температура повышается до 40-40,5°. Пульс 110-120 ударов в минуту, слабого наполнения. Язык и губы сухие, кожные покровы бледные. Больные жалуются на общую слабость, общее недомогание и головные боли, отсутствие аппетита и плохой сон. Молочная железа увеличена, отечна, болезненна, пастозна. Кожа бледно-зеленого и сине-багрового цвета, местами покрыта пузырями, на некоторых участках - некроз кожи. Сосок втянут, молоко отсутствует, причем часто и в здоровой молочной железе. Регионарные лимфатические узлы увеличены и болезненны. Лейкоцитоз до 20-25*109/л, резкий сдвиг лейкоцитарной формулы влево, СОЭ ускорена до 60-70 мм в час. Артериальное давление понижается. В моче до 0,9 г белка, лейкоциты, эритроциты, гиалиновые и зернистые цилиндры.
Профилактика маститов в основном сводится к предупреждению образования трещин и экскориаций сосков, которые появляются обычно в первые 2-3 недели послеродового периода, и к лечению их, если они образовались.
Правильная подготовка молочной железы и сосков к кормлению ребенка обычно предупреждает развитие травмы и экскориаций сосков. Об этом должны предупредить беременную в женской консультации при первом обращении. В первую очередь необходимы общегигиенические процедуры. Рекомендуется ежедневно обтирать молочные железы водой температуры 18-20° с мылом и последующим вытиранием полотенцем.
Для предупреждения сдавления молочных желез и застоя в них необходимо по мере их увеличения с развитием беременности увеличить размеры лифчиков и не допускать отвисания желез. Со второй половины беременности показаны воздушные ванны: женщины должны ежедневно лежать на кровати с открытой грудью в течение 15-20 минут. Для улучшения общего состояния организма и повышения резистентности его к инфекции рекомендуется в последние 2 месяца беременности через 1-2 дня общее облучение ультрафиолетовыми лучами. Очень большое значение имеет рациональное питание с обильным количеством витаминов.
При наличии плоских и втянутых сосков необходима особая подготовка их в виде потягивания чисто вымытыми руками. Вначале акушерка в консультации обучает этому беременную, которая затем производит вытягивание сосков самостоятельно.
При жирной коже рекомендуется обмывать молочную железу детским мылом, а при выраженной сухости кожи соска смазывать его стерильным вазелиновым маслом.
После родов трещины сосков возникают обычно в связи с нерациональным питанием, недостаточностью витаминов, при несоблюдении общегигиенических мероприятий, неправильном уходе за сосками, нарушении методики кормления и грубом сцеживании молока руками.
Для профилактики трещин сосков при кормлении ребенка следует ежедневно обмывать молочные железы водой с детским мылом и вытирать специальным полотенцем. Очень важное значение имеет частая смена белья и особая пунктуальность в соблюдении гигиены рук.
Важно строго соблюдать правила кормления ребенка: мать должна сидеть (с 5-6-го дня после родов), подложив под спину подушку, ребенок должен захватывать не только весь сосок, но и большую часть околососкового кружка.
При появлении трещин соска следует учитывать, что они всегда сопровождаются более или менее выраженной воспалительной реакцией, которая поддерживается постоянно повторяющимся раздражением во время кормления и бактериальной, а иногда и дрожжевой инфекцией. При наличии трещин сосков при кормлении ребенка можно пользоваться накладкой с широким основанием. Соски рекомендуется обрабатывать одним из следующих способов:
1. Перед каждым кормлением сосок и околососковый кружок протирают комочком чистой ваты или марли, смоченным в 1% растворе нашатырного спирта и высушивают прикладыванием (но не протиранием) к нему сухой ваты; после такой подготовки ребенку дают грудь. После кормления сосок вновь протирают и высушивают, как перед кормлением; после этого женщина с открытой грудью принимает лежа воздушную ванну в течение 15-20 минут.
2. До кормления сосок не обрабатывают, но после каждого кормления смазывают 1% раствором метиленового синего в 60° спирте, затем женщина лежит с открытой грудью в течение 15-20 минут (воздушная ванна).
При дрожжевом дерматите сосков рекомендуется смазывать трещины и окружающую кожу 2% водным раствором пиоктанина или генцианвиолета; в упорных случаях необходимо проверить баланс витаминов и при недостатке того или иного из них назначить прием соответствующего препарата (особенно витамина С).
При трещинах сосков необходимо носить лифчики - это одно из важных лечебно-профилактических мероприятий.
Соблюдение чистоты всего тела, частая смена нательного и постельного белья, короткая стрижка ногтей, ежедневные обмывания молочных желез - важнейшие гигиенические мероприятия при трещинах сосков.

Лечение

Лечение следует начинать при появлении первых симптомов и жалоб на боли в молочной железе, неудобство, неприятные ощущения, набухание железы и пр. Отсутствие объективных данных в этих случаях не должно приводить к отказу от лечебных мероприятий.
При серозной фазе мастита следует обратить внимание на предупреждение застоя молока в железе. Обязательно кормление ребенка этой грудью или сцеживание и отсасывание молокоотсосом. Нельзя допускать возникновения венозного застоя в молочной железе. Для этого, кроме отсасывания молока, необходимо придать ей горизонтальное положение при помощи косыночной повязки или лифчика. После этого все явления серозного мастита могут исчезнуть. В случае повышения температуры до 37° и выше продолжения болей в молочной железе следует назначить лечение сульфаниламидами (по 1 г 4-5 раз в день), внутримышечно пенициллин по 200000 ЕД 4 раза в сутки. Хорошее влияние оказывает пенициллин-новокаиновая блокада. При помощи шприца и длинной иглы в ретромаммарное пространство вводят 150-200 мл 0,25% или 0,5% раствора новокаина с пенициллином (200000-300000 ЕД). При своевременном лечении серозная фаза мастита может быть ликвидирована и воспалительный процесс подвергается обратному развитию. При запоздавшем или неправильном лечении процесс переходит в следующую фазу.
Своевременным и правильным лечением в фазе острой инфильтрации удается остановить процесс и добиться его обратного развития у довольно большого процента больных. Для ликвидации процесса в этой стадии следует применять пенициллин по 200000 ЕД 4 раза в сутки, физиотерапию (кварц, соллюкс, УВЧ и т.д.), пенициллино-новокаиновую блокаду. Нельзя допускать застоя молока в молочной железе и прекращения кормления этой грудью. При недостаточном освобождении молочной железы путем кормления необходимо сцеживать или отсасывать молоко молокоотсосом.
Подавляющему большинству больных при абсцедирующей фазе показано хирургическое лечение. При тяжелом общем состоянии следует производить операцию тут же при поступлении в стационар под местной анестезией или под в/в наркозом. Разрез длиной 7-10 см производят в месте флюктуации или наибольшей болезненности в радиарном направлении, не доходя до околососкового кружка или же на 2-3 см отступя от соска. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и вскрывают полость гнойника. Введенным в полость гнойника пальцем следует разделить все имеющиеся тяжи и перемычки. При наличии гнойника одновременно в верхнем или нижнем квадрантах молочной железы разрез нужно делать в нижнем квадранте и через него опорожнять гнойник, расположенный в верхнем квадранте (рис. 2). При затруднении опорожнения гнойника из одного разреза надо сделать второй радиарный разрез - противоотверстие. После освобождения от гноя в полость следует ввести резиновый дренаж.
В послеоперационном периоде лечение необходимо проводить по фазам: в фазе гидратации применяют повязки с 10% раствором поваренной соли, в фазе дегидратации - мазевые повязки (эмульсия синтомицина, мазь Вишневского и др.). Наряду с этим необходимо общее лечение (пенициллинотерапия, внутривенное введение глюкозы и физиологического раствора, переливание крови). Применяют и физиотерапевтические методы (кварц, соллюкс, УВЧ и др.). При перевязках повязку на железу нужно накладывать таким образом, чтобы не создавать венозного застоя и оставлять открытым сосок для кормления ребенка или регулярного отсасывания молокоотсосом.
Лечение больных флегмонозной и гангренозной фазой мастита заключается в срочном оперативном вмешательстве сразу же при поступлении в стационар в порядке оказания экстренной помощи. Надо стремиться вскрыть гнойник одним или 2 широкими разрезами 8-10 см длиной в радиарном направлении, как и при гнойной фазе мастита. При распространении флегмоны и гангрены на всю железу разрез следует делать на нижней поверхности железы. Если не удается полностью освободить полость от гноя из одного разреза, можно сделать дополнительные разрезы и дренировать полости. При распространении процесса на ретромаммарное пространство рационален овальный разрез под железой, для чего последнюю приподнимают кверху.
Лечение больных флегмонозной и гангренозной фазой требует особого внимания и общих мероприятий с первых же дней поступления в стационар: применения больших доз пенициллина, повторных переливаний крови, внутривенных вливаний глюкозы и физиологического раствора, сердечных средств, обильного питья, высококалорийной легкоусвояемой диеты и других мероприятий, направленных на борьбу с токсикозом. Местно на раны так же, как и при абсцедирующем мастите, следует применять лечение в зависимости от фазы раневого процесса.

Осложнения

При гнойном мастите могут развиться следующие осложнения: 1) кровотечение в связи с аррозией сосудов железы гнойным процессом, однако оно происходит редко, так как сосуды области поражения железы тромбируются; эти кровотечения успешно останавливают тампонадой полости гнойника; 2) сепсис; раньше он встречался чаще при флегмонозных и гангренозных маститах; в настоящее время в связи с антибиотикотерапией и ранним лечением это осложнение наблюдается исключительно редко; лечат таких больных по общим правилам.

Прогноз

Прогноз при своевременной диагностике гнойного мастита и своевременном начале лечения с применением антибиотиков, а в показанных случаях - оперативного вмешательства благоприятный, однако после обширных деструктивных процессов в паренхиме железы (обширные абсцессы, флегмоны, гангрена) функция ее значительно страдает.
По данным последних лет, смертельные исходы наблюдаются только при развитии сепсиса у больных с флегмонозными и гангренозными формами мастита. В среднем при всех формах гнойного мастита летальность колеблется от 0,05 до 0,2%.

Мастит - воспаление, возникающее в грудной железе. Различается два вида мастита: лактационный и нелактационный. Лактационным маститом чаще всего заболевают первородящие женщины, нелактационным - женщины преклонного возраста, у которых наблюдается сниженная резистентность организма.

Причина возникновения мастита в большинстве случаев - стафилококк. Мастит также может развиться при лактостазе (если в грудной железе застаивается молоко) или в том случае, если защитные силы организма снижены.

Отмечаются и местные, так называемые анатомические, причины возникновения маститов, например, наличие у женщины плоского соска или узких молочных ходов при избыточной продукции молока. Чаще всего это может наблюдаться у женщин, родивших первого ребенка. Также к местным причинам мастита относятся ранний отказ от грудного вскармливания, трещины, возникающие на соске, недостаточный гигиенический уход за грудью и т.д.

Защитные силы организма могут снизиться в том случае, если у пациентки есть тяжелая сопутствующая патология, например, заболевание сахарным диабетом и ревматизмом, наличие порока сердца, а также простуда и любое другое инфекционное заболевание или патология протекания беременности и родов, например, нефропатия, кровотечение, осложненные роды и пр. В молочную железу инфекция может попасть тремя путями: протоковым - посредством молочных ходов, лимфогенным - посредством трещин и ссадин на соске, а также его потертости, гематогенным - посредством батериемией и сепсиса.

Течение заболевания напрямую зависит от формы мастита. По данному параметру мастит бывает: серозным, инфильтративным, абсцедирующим, флегмонозным, ган-гренозным и хроническим инфильтративным. Маститы также подразделяются в зависимости от того места в молочной железе, где расположен гнойный очаг. В соответствии с этим параметром маститы бывают премаммарными, субареолярными, паренхиматозными, интерстициальными. Иногда паренхиматозный и интерстициальный мастит называю общим термином интрамаммарный мастит.

Серозный мастит

Общее состояние пациента при серозном мастите является удовлетворительным или средней тяжести. У больных повышается температура, общая слабость, в молочной железе отмечается распирающая боль. Молочная железа увеличивается в объеме, ее местная температура также повышается, возникает умеренная гиперемия кожи, при пальпации ощущается боль.

Инфильтративный мас-тит

При инфильтративном мастите состояние пациента более тяжелое. Температура повышается до 38-38,5° С, молочная железа увеличена, кроме того, в ее тканях появляются болезненные инфильтраты, отмечается наличие лейкоцитоза и повышенной СОЭ.

Абсцедирующий мастит

При абсцедирующем мастите отмечаются симптомы инфекционного токсикоза. Состояние пациентов среднетяжелое или тяжелое. Больные жалуются на сильную слабость и лихорадку. В железе ощущается постоянные боли. Отмечается наличие гиперлейкоцитоза и высокой СОЭ. Пораженная грудь сильно увеличивается в размерах, в области инфильтрата кожа очагово гиперемированная. В центре инфильтрата наблюдается размягчение и флюктуация. В большинстве случаев диагностируется регионарный лимфаденит, при котором увеличиваются подмышечные лимфоузлы, что вызывает болезненность данной области.

Флегмонозный мастит

Состояние больных при флегмонозном мастите тяжелое или крайне тяжелое. Отмечаются гектическая температура, потрясающие ознобы и гиперлейкоцитоз. Размеры грудной железы резко увеличены, кожа отечная и ярко гиперемированая. При пальпации различаются инфильтраты, имеющие очаги размягчения и флюктуацию. Возникает регионарный лимфаденит.

Гангренозный мастит

Гангренозный мастит возникает из-за тромбоза сосудов, которые питают молочную железу. Больные находятся в крайне тяжелом состоянии, которое описывается как септическое.

Хронический инфильтративный мастит

При хроническом инфильтративном мастите состояние здоровья пациентов существенно не нарушается. Больные отмечают ноющую, периодически усиливающуюся боль в области грудной железы. Также появляются одиночные или множественные слобоболезненные или безболезненные инфильтраты, имеющую плотную консистенцию. Местных признаков, которые отмечаются при активном воспалении, нет. Изменения в лимфоузлах отсутствуют. Результаты анализа крови соответствуют нормам, иногда отмечается небольшое повышение СОЭ и умеренная анемия.

Для лечения серозного и инфильтративного мастита используются консервативные методы. В случае серозного мастита рекомендуется регулярно сцеживать молоко для устранения лактостаза, с помощью повязки необходимо обеспечить покой грудной железе, а также делать компрессы с антисептическими средствами. Такие процедуры чаще всего останавливают процесс развития мастита.

Если наблюдается инфильтративный мастит, то к вышеперечисленным методам лечения необходимо добавить широкого спектра действия антибиотики и антисептики, например, сульфаниламиды, нитрофураны и т.д. Также эффективным является применение физиопроцедур и проведение ретромаммарной блокады с помощью 0,25-0,5% раствора новокаина с антибиотиками. Такие мероприятия не дают маститу абсцедироваться и направляют процесс воспаления по абортивному пути.

Для лечения всех остальных форма мастита рекомендуется исключительно хирургическое лечение под общей анестезией. Исключение составляется хронический инфильтративный мастит, при котором хирургическое вмешательство возможно под местным обезболиванием.

Методика вскрытия мастита различается в зависимости от его местонахождения на груди. Для вскрытия интрамаммарного абсцедирующего мастита в зависимости от площади абсцесса делают один или несколько разрезов. При ретромаммарном мастите по нижней переходной складке делается полуовальный разрез. Чтобы вскрыть субареолярный мастит в 0,5 см от ареолы делают дугообразный разрез. Во время вскрытия нужно рассечь и кожу, и подкожную клетчатку, затем, используя кровоостанавливающий зажим вскрыть абсцесс. При таком методе не пересекаются молочные ходы и не развиваются молочные свищи, которые обычно очень долго не заживают. В ходе операции также делается некрэктомия, санация и дренирование гной-ника.

В случае флегмонозного и гангренозного мастита необходимо проведение кратковременной подготовки, интенсивность которой зависит от тяжести состояния пациентки. Для вскрытия флегмонозного мастита делается несколько радиарных разрезов, число которых соответствует количеству абсцессов. В некоторых случаях разрезы могу сообщаться один с другим. Кроме того, проводится удаление тканей, пораженных некрозом, делается проточный дренаж для орошения антисептиками, которые применяются для лечения гнойных ран.

При лечении гангренозного мастита назначают интенсивную терапию, а также мастэктомию с открытым ведением раны, как и рекомендует гнойная хирургия. По мере очищения раны, то есть приблизительно через 10-15 дней, проводится аутодермопластика. По желанию пациентки ей может быть проведена пластическая операция по воссозданию груди или же сделано ее протезирование.

При длительном существовании хронического инфильтративного мастита, а также, если наблюдаются грубые морфологические изменения в тканях, которые подтверждены результатами маммографии, ультразвукового исследования или компьютерной томографии, а также гистологическим исследованием биопсийного материала, необходимо хирургическое вмешательство. Во время операции проводится секторальная резекция, т. е. иссечение инфильтратов в пределах здоровых участков ткани, и обязательная экспрессбиопсия.

Для снижения частоты возникновения мастита необходима его профилактика, которая является комплексом мероприятий, проводимых как в дородовой, так и в послеродовой период. Так, например, все беременные женщины, у которых своевременно выявлено заболевание, любая патология беременности и ее лечением, должны быть поставлены на диспансерный учет. Если защитные силы организма начинают снижаться, то рекомендовано применение таких препаратов, содержащих анаболические гормоны, как нерабол, ретаболил и др. Кроме того, рекомендуется применять иммуностимуляторы, например, левамизоль, Т-актывин и др., и биостиму-ляторы, например, солкосерил, метилурацил и др. Также не стоит забывать об том, что необходимо подготавливать грудную железу и сосок к кормлению, обучать, как правильно сцеживать избыток молока и правильно обрабатывать сосок до и после кормления. Эти знания и навыки помогут устранить местные факторы, способствующие возникновения мастита.

Мастит (mastitis, синоним грудница) — воспаление молочной железы. Острый мастит в 80-85 % случаев встречается в послеродовом периоде у кормящих женщин, чаще первородящих.

Классификация. Различают острые и хронические маститы.

Поражается паренхима молочной железы или интерстиций.

Различают серозный (начальный) мастит, острый инфильтративный, абсцедирующий, флегмонозный, гангренозный маститы. В группе хронических маститов различают гнойную и негнойную формы. Редко встречаются туберкулезной и сифилитический маститы.

Этиология и патогенез. Возбудителем мастита чаще является стафилококк (в 82 %). Источником инфекции — больные гнойно-воспалительными заболеваниями.

Входными воротами чаще всего являются трещины сосков; реже распространение инфекции гематогенным и лимфогенным путями из эндогенных очагов инфекции. Благоприятствуют инфекции ослабление защитных сил организма, нарушение оттока молока.

Патанатомия. Воспалительный процесс может ограничиться воспалением млечных протоков, при этом выделяется молоко с примесью гноя, или воспаление желез околососкового кружка.

Клиника. Начальную форму острого мастита следует отличать от острого застоя молока, который часто предшествует воспалительному процессу. Появляется чувство тяжести и напряжения в железе. Пальпируется уплотнения в отдельных дольках, с четкими границами, подвижные, безболезненные.

При проникновении в железу гноеродных микробов через 2-4 дня развивается серозный мастит. Повышается температура тела, появляется озноб, потливость, слабость, разбитость, резкая боль в железе. Она увеличена, болезненна, инфильтрирована. В крови лейкоцитоз до 10-12 тыс; ускоренная скорость оседания эритроцитов до 30 мм/час. Через 2-3 дня мастит может перейти в инфильтративную форму, а затем в гнойный мастит с выраженными признаками интоксикации. Температура тела высокая и носит гектический характер. Позже в одном из участков появляется флюктуация.

При флегмонозном мастите температура повышается до 40 °С, сопровождается ознобом; молочная железа резко увеличивается в объеме, кожа над ней отечная, блестящая, гиперемированая. Ранний региональный лимфаденист.

При гангренозной форме состояние крайне тяжелое. Температура тела 40-41 °С, пульс 120-130 в 1 мин. Молочная железа резко увеличена, кожа над ней отечная с пузырями, участки некроза. Лейкоцитоз со сдвигом влево и токсической зернистостью лейкоцитов; в моче определяется белок.

При хроническом мастите клинические проявления выражены нерезко. Температура чаще субфебральная.

Осложнения могут быть в виде лимфангита, лимфаденита, сепсиса (редко). После вскрытия гнойника могут образоваться молочные свищи, которые закрываются самостоятельно, но в течение длительного времени.

Диагноз основывается на характерных данных клинического обследования.

Лечение проводят с учетом формы мастита: при начальных формах — комплексное консервативное лечение, при гнойных — оперативное вмешательство. При застое молока придают возвышенное положение железе, но не оказывая на нее признаков давления.

Применяют физиотерапевтические процедуры, отсасывают молоко молокоотсосом. При серозном и инфильтративном маститах применяют антибиотики (полусинтетические пенициллины, аминогликозиды, цефалоспорины, макролиды), сульфаниламиды, инфузионную терапию с введением плазмозаменителей, гемодеза, белковых препаратов, солевых растворов, гамма-глобулина, иногда ретромаммарные новокаино-пенициллиновые блокады, для чего используют 80 мл 0,5 %-го раствора новокаина, 500 000 ЕД или мономицина или канамицина и 10 мл трипсина или химотрипсина, магнитное поле ВЧ и УВЧ в слаботепловой дозировке по 10-20 мин ежедневно. УФО железы (2-3 биодозы), новокаин-электрофорез (2 %-й раствор на 70 ° этиловом спирте) по 20-30 мин в сочетании с микроволнами или ультразвуком по 8-10 воздействий.

Оперативное лечение. При остром и хроническом гнойном мастите показана операция. Ее выполняют под наркозом или местной анестезией, в зависимости от расположения гнойника, с ретромаммарной блокадой.

Прогноз при своевременно начатом лечении мастита благоприятный.

Профилактику мастита начинают в женских консультациях задолго до родов. Основой профилактики является повышение сопротивляемости организма беременной женщины, санацию эндогенных очагов инфекции.

Острый мастит - воспаление молочных желез. Заболевание может быть острым и хроническим. Мастит обычно развивается в одной молочной же­лезе; двусторонний мастит встречается в 10% наблюдений. Послеродовой мастит у кормящих женщин составляет около 80-90% всех заболеваний острым маститом.

Этиология и патогенез . Возбудителями мастита обычно является стафи­лококк, стафилококк в сочетании с кишечной палочкой, стрептококком, очень редко протей, синегнойная палочка, грибы типа кандида. Первосте­пенное значение придают внутрибольничной инфекции. Входными ворота­ми являются трещины сосков, протоки (при сцеживании молока, кормле­нии). Инфекция может распространяться на железу гематогенным или лимфогенным путем из других инфекционных очагов. Развитию заболевания способствуют нарушения оттока молока.

Различают следующие фазы развития острого мастита: серозную, инфильтративную и абсцедирующую. В фазе се­розного воспаления ткань железы пропитана серозной жидкостью, вокруг сосудов отмечается скопление лейкоцитов, характерное для местной реак­ции на воспаление. При прогрессировании воспалительного процесса се­розное пропитывание сменяется диффузной гнойной инфильтрацией па­ренхимы молочной железы с мелкими очагами гнойного расплавления, ко­торые, сливаясь, образуют абсцессы. Особой тяжестью течения отличаются множественные и гангренозные формы мастита. По локализации абсцессы делят на подкожные, субареолярные, интрамаммарные, ретромаммарные.

Клиническая картина и диагностика . Острый мастит начинается с боли и нагрубания молочной железы, подъема температуры тела. По мере прогрессирования заболевания боль усиливается, увеличивается отек молочной же лезы, в ней четко определяются болезненные очаги плотной инфильтрированной ткани, появляется гиперемия кожи. Подмышечные лимфатические узлы становятся болезненными и увеличиваются в размере, повышается температура тела, появляется озноб. В крови выявляется лейкоцитоз, повы шение СОЭ. Переход серозной формы мастита в инфильтративную и гнойную происходит быстро - в течение 4-5 дней. Крайне тяжелое состояние больных наблюдается при множественных абсцессах, флегмонозном и ган гренозном мастите. Оно обусловлено переходом контролируемой иммунной системой местной реакции в тяжелый синдром системной реакции на воспаление, при котором контроль иммунной системы ослабевает. В связи этим появляются характерные для тяжелого синдрома системной реакции на воспаление признаки - повышение температуры тела до 39°С и выше пульс учащается до 100-130 в 1 мин, увеличивается частота дыхания, молочная железа становится резко болезненной, увеличивается в объеме. Кожа над очагами воспаления гиперемирована, появляются участки цианоза и отслойки эпидермиса. В крови отмечается выраженный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, при посеве крови иногда удается выделить бактерии. В моче определяется белок. На этом фоне часто развивается полиорганная недостаточность со смертельным исходом.

Лечение . В начальном периоде острого мастита применяют консервативное лечение: возвышенное положение молочной железы, отсасывание молока молокоотсосом. До определения возбудителей инфекции показана антибиотикотерапия препаратами широкого спектра действия. После бактериологического выделения возбудителя препараты назначают с учетом чувствительности микрофлоры. Паралелльно с этим проводят интенсивную терапию для коррекции метаболических сдвигов. При любой форме мастит кормление грудью прекращают, чтобы не инфицировать ребенка. Сцеженное из здоровой груди женщины молоко используют для кормления ребенка лишь после пастеризации.

После излечения мастита несколько раз делают посев молока. При отсутствии роста микрофлоры разрешают восстановить кормление ребенка грудью. При тяжелом течении острого мастита показано подавление лактации. Назначают препараты, ингибирующие секрецию пролактина: бромокриптин (парлодел), комбинацию эстрогенов с андрогенами; ограничивают при ем жидкости. Тугое бинтование груди нецелесообразно. Показанием к подавлению лактации является быстро прогрессирующий мастит, особенно гнойный (флегмонозный, гангренозный).

При абсцедирующем гнойном мастите необходимо хирургическое лечение - вскрытие абсцесса, удаление гноя, рассечение перемычек между гнойными полостями, удаление всех нежизнеспособных тканей, хорошее дренирование двухпросветными трубками для последующего промывания гнойной полости.

Операцию производят под наркозом. Лишь при небольших подкожных абсцессах возможно применение местной анестезии. В зависимости от локализации абсцесса разрез выполняют над местом наибольшего уплотнения или флюктуации. При подкожном и интрамаммарном абсцессах производят радиальный разрез, при околоареолярном - дугообразный по краю ареолы. При ретромаммарном абсцессе разрез Барденгейера по нижней переходной складке молочной железы дает оптимальные возможности для вскрытия ретромаммарного гнойника и близко расположенных гнойников в ткани железы, иссечения нежизнеспособных тканей и дренирования ретромам-марного пространства, при этом появляется возможность вскрыть и глубоко расположенные абсцессы в задних отделах молочной железы, прилегающих к грудной стенке. Во время операции удаляют гной, все некротические тка­ни и ликвидируют перемычки и затеки. Полость абсцесса промывают анти­бактериальным раствором и дренируют одной или двумя двухпросветными трубками, через которые в последующем осуществляют промывание полос­ти. Дренирование гнойной раны однопросветной трубкой, рассчитанное на пассивный отток гноя, не обеспечивает достаточное дренирование. От при­менения однопросветной трубки, а также тампонов, резиновых выпускни­ков и пункционного метода лечения следует отказаться, так как при этом не удается провести полноценную санацию гнойной полости.