Обследование и начальное ведение детей младше 5 лет

Клиническое руководство

Национальный центр сотрудничества во имя здоровья женщины и ребенка Великобритани

Утверждено Национальным институтом здоровья и клинического искусства Великобритании (NICE) Май 2007 г.

Лихорадочные состояния у младших детей обычно указывают на лежащую в основе инфекцию. Инфекционные заболевания остаются ведущей причиной детской заболеваемости и смертности в большинстве стран мира, поэтому потребность в улучшении распознавания, оценки и неотложного лечения лихорадочных состояний у детей очевидна.

Определения
В медицинской литературе используются различные определения лихорадки. Нормальная температура тела может варьировать в зависимости от индивидуальных особенностей, места измерения и типа термометра. В данном руководстве под лихорадкой понимают повышение температуры тела выше нормальных суточных колебаний.
Значительная часть руководства посвящена распознаванию детей с тяжелым заболеванием, определенным как заболевание, сопровождающееся лихорадкой, которое может привести к смерти или нетрудоспособности в случае задержки диагностики и лечения.

Клиническое обследование ребенка с лихорадкой
При появлении у ребенка лихорадки родители, как правило, обращаются за медицинской помощью.
Большое значение имеет первичное обследование ребенка с лихорадкой. У большинства таких детей имеет место самолимитирующаяся вирусная инфекция или явная причина лихорадки, при которой можно назначить специфическое лечение. У меньшей части детей причину лихорадки установить сразу не удается, только небольшое число из них имеют тяжелое заболевание.
У детей в возрасте от 4 нед до 5 лет врач должен измерять температуру тела c помощью одного из следующих методов:
электронным термометром в подмышечной впадине;
химическим точечным термометром в подмышечной впадине;
инфракрасным тимпаническим термометром.
Ощущения лихорадки у ребенка его родителями следует считать достоверными и воспринимать серьезно.
Первичный контакт может быть осуществлен дистанционно (например, по телефону) или ребенок направляется в лечебное учреждение, где можно провести непосредственное обследование. В любом случае важно понимать значение определенных симптомов и признаков.
Правильная и всесторонняя оценка подразумевает, что в большинстве случаев:
ребенок с потенциально тяжелым заболеванием распознается и получает адекватную помощь;
ребенка с легким самолимитирующимся заболеванием не обременяют ненужным медицинским вмешательством, родители получают инструкции, как помочь ребенку.

Первоочередные задачи службы здравоохранения
1. Распознать любые угрожающие жизни признаки.
2. Оценить вероятность наличия у ребенка тяжелого или самолимитирующегося заболевания, при этом не обязательно выставлять какой-либо определенный диагноз.
3. Определить этиологию заболевания для назначения специфического лечения.
4. Принять соответствующее решение, как вести ребенка дальше, на основании результатов обследования.

Жизнеугрожающие симптомы
Прежде всего врач должен распознать любые симптомы, непосредственно угрожающие жизни ребенка (ABC): нарушения проходимости дыхательных путей (A – airways), дыхания (B – breathing) и кровообращения (С – circulation).

Оценка риска тяжелого заболевания
После оценки наличия или отсутствия симптомов, непосредственно угрожающих жизни ребенка с лихорадкой, следующей задачей должна быть дальнейшая оценка риска на основании имеющихся симптомов и признаков. Некоторые из них могут привести к установлению окончательного диагноза или очага инфекции, в то время как другие могут быть неспецифичными, но указывать на тяжелое заболевание.
Дети в лихорадочном состоянии должны быть оценены на наличие или отсутствие симптомов и признаков, которые можно использовать как предикторы риска тяжелого заболевания согласно предложенной «светофорной» системе (табл. 1).

Дети с лихорадкой и любым сигналом из «красной» колонки имеют высокий риск тяжелого заболевания; с любым сигналом из «желтой» колонки при отсутствии всех сигналов из «красной» – средний риск; с сигналами «зеленой» колонки при отсутствии таковых из «желтой» и «красной» – низкий риск.

Клинические показатели, имеющие прогностическую ценность для определения тяжелого заболевания
Частоту сердечных сокращений (ЧСС) часто рассматривают как полезный маркер тяжелого заболевания, в т. ч. недостаточности кровообращения при шоке. Однако следует помнить, что на ЧСС влияют множество факторов (например, возраст, активность, беспокойство, страх, боль, температура тела).
На сегодня нет доказательных данных, чтобы установить нормальные значения ЧСС в популяции детей в возрасте до 5 лет. В исследовании Hanna & Greenes (2004) сравнивали ЧСС с температурой тела у детей в возрасте до 1 года; с каждым повышением температуры на 1 °С ЧСС в покое возрастала на 9,6 уд/мин (рис.).
Время наполнения капилляров (ВНК) . В систематическом обзоре Steiner и соавт. (2004) установлено, что ВНК имеет чувствительность 60% и специфичность 85% в определении 5% дегидратации, что делает ВНК наиболее чувствительным признаком дегидратации. Достоверной связи между временем наполнения капилляров в 3 секунды с менингококковой инфекцией, другими значимыми бактериальными инфекциями и числом клеток крови нет.
В исследовании Leonard & Beattie (2004) удлинение ВНК > 3 c ассоциировалось с необходимостью в ургентной помощи, болюсным введением жидкости и продолжительностью госпитализации. Наибольшая прогностическая ценность ВНК была получена для нормального (≤1 с) и четко патологического (≥4 с) значений.
Wells и соавт. (2001) показали, что у детей с петехиальной сыпью ВНК более 3 с указывает на высокую вероятность менингококковой инфекции (относительный риск 29,4).
Артериальное давление (АД) не рассматривается как независимый фактор риска тяжелого заболевания. Низкое АД наряду с рядом других факторов является предиктором плохого исхода у детей с менингококковой инфекцией.
По мнению авторов, АД как маркер адекватности перфузии органов следует определять у детей с лихорадкой и признаками тяжелого заболевания. Измерение АД может быть полезным для наблюдения детей с возможным сепсисом, хотя АД снижается уже в поздней стадии септического шока.
Патологическая частота дыхательных движений (ЧДД) является неспецифичным маркером тяжелого заболевания и специфичным признаком пневмонии, ее определение необходимо при оценке дегидратации.

Врач должен измерять и фиксировать температуру тела, частоту сердечных сокращений, частоту дыхания и скорость наполнения капилляров как часть рутинного обследования ребенка с лихорадкой.
Повышенная частота сердечных сокращений может быть признаком тяжелого заболевания, в частности септического шока.
Скорость наполнения капилляров 3 с и более считают маркером среднего риска тяжелого заболевания («желтый» сигнал).
Врач должен измерять артериальное давление у ребенка с лихорадкой при наличии патологических частоты дыхания и времени наполнения капилляров.

Высота и длительность лихорадки и их прогностическая ценность в определении тяжелого заболевания
Для распознавания детей с тяжелым заболеванием высоту температуры тела можно использовать только в совокупности с другими симптомами. Однако в группу высокого риска тяжелого заболевания относятся:
дети в возрасте младше 3 мес с температурой 38 °С и выше;
дети в возрасте 3-6 мес с температурой 39 °С и выше.
Длительность лихорадки не является предиктором тяжелого заболевания.

Оценка дегидратации
Дети с лихорадкой должны быть обследованы на наличие признаков дегидратации, к которым относятся:
удлиненное время наполнения капилляров;
снижение тургора кожи;
патологическое дыхание;
слабый пульс;
холодные конечности.

Симптомы и признаки специфичных тяжелых заболеваний
Врач должен искать источник лихорадки и проверять наличие симптомов и признаков, связанных с определенными заболеваниями (табл. 2).

Ведение детей младше 3 мес
Дети младше 3 мес с лихорадкой должны быть обследованы врачом с оценкой витальных признаков – температуры тела, ЧСС, ЧДД.
Необходимые клинико-инструментальные исследования:
общий анализ крови с лейкоцитограммой;
кровяная культура;
С-реактивный белок;

рентгенограмма органов грудной клетки (при наличии респираторных симптомов);
бактериологическое исследование стула (при диарее).
Люмбальная пункция показана (при отсутствии противопоказаний):
детям младше 1 мес;
всем детям в возрасте 1-3 мес, которые выглядят больными;
детям в возрасте 1-3 мес с числом лейкоцитов крови ниже 5х10 9 /л или выше 15х10 9 /л.
При наличии показаний люмбальную пункцию проводят без задержки, по возможности до назначения антибиотиков.
Показания для парентерального назначения антибиотиков совпадают с таковыми для выполнения люмбальной пункции. Если парентеральный антибиотик показан ребенку младше 3 мес, следует назначать цефалоспорин III поколения (например, цефотаксим или цефтриаксон) плюс антибиотик, активный в отношении листерий (например, ампициллин или амоксициллин).

Ведение детей в возрасте 3 мес и старше
«Красная» группа
Детям с лихорадкой без очевидной причины с одним или более «красных» сигналов проводят следующие исследования:

кровяную культуру;
С-реактивный белок;
анализ мочи на наличие инфекции мочевыводящих путей.
При наличии показаний проводят:
люмбальную пункцию у детей всех возрастов (при отсутствии противопоказаний);
рентгенографию органов грудной клетки независимо от температуры тела и числа лейкоцитов в крови;
определение электролитов сыворотки и газов крови.

«Желтая» группа
Детям с лихорадкой без очевидной причины с одним или более «желтых» сигналов проводят следующие исследования:
анализ мочи на наличие инфекции мочевыводящих путей;
общий анализ крови с лейкоцитограммой;
кровяную культуру;
С-реактивный белок;
люмбальную пункцию у детей младше 1 года;
рентгенографию органов грудной клетки при лихорадке выше 39 °С и лейкоцитозе более 20х10 9 /л.

«Зеленая» группа
Детям с лихорадкой без очевидной причины и без признаков тяжелого заболевания проводят анализ мочи на наличие инфекции мочевыводящих путей и оценку симптомов пневмонии. Рутинные тесты крови и рентгенографию органов грудной клетки не выполняют. Детей «зеленой» группы можно вести в домашних условиях, обеспечив родителей необходимыми инструкциями.

Вирусная коинфекция
Детей с лихорадкой и доказанной инфекцией респираторно-синцитиальным вирусом или вирусом гриппа следует оценивать на наличие признаков тяжелого заболевания. Рекомендуется проведение анализа мочи для выявления возможной инфекции мочевыводящих путей.

Наблюдение в клинике
У детей в возрасте 3 мес и старше с лихорадкой без очевидной причины период наблюдения в клинике (с или без обследований) следует рассматривать как часть дифференциальной диагностики легкого и тяжелого заболевания.

Ответ на антипиретическую терапию
Если ребенок получает антипиретики:
- врач не должен полагаться на снижение или отсутствие снижения температуры через 1-2 ч для дифференциальной диагностики легкого и тяжелого заболевания;
- состояние детей, госпитализированных с «желтыми» или «красными» сигналами, оценивают каждые 1-2 ч.

Неотложная педиатрическая помощь
Внутривенные жидкости
Дети с лихорадкой и шоком должны немедленно получить внутривенно болюсно жидкость из расчета 20 мл/кг; как правило, вначале это 0,9% раствор хлорида натрия. После этого проводят активное наблюдение, повторяя при необходимости болюсное введение жидкости.
Антибиотики
Неотложное парентеральное введение антибиотиков проводят детям с лихорадкой, если они находятся в состоянии шока, не приходят в сознание или имеют признаки менингококковой инфекции.
Парентеральное введение антибиотиков также следует рассматривать у детей с лихорадкой и сниженными уровнями сознания. В этих случаях оценивают наличие симптомов менингита и герпесвирусного энцефалита.

При лечении ребенка, госпитализированного с лихорадкой с подозрением на бактериальную инфекцию, требующего неотложного лечения, следует назначать антибиотики, активные в отношении Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae, Escherichia coli, Staphylococcus aureus и Haemophilus influnzae типа b. При выборе антибиотика необходимо учитывать региональные данные о распространенности антибиотикорезистентных микроорганизмов.
Если показаны парентеральные антибиотики, назначают цефалоспорины III поколения до получения результатов культурального исследования. Дети младше 3 мес дополнительно должны получать антибиотик, активный в отношении листерий.

Ацикловир
Дети с лихорадкой и симптомами энцефалита, вызванного вирусом простого герпеса, должны получать ацикловир внутривенно.

Кислород
Кислород показан детям с лихорадкой, которые имеют признаки шока или SpO 2 менее 92% при дыхании воздухом.
При SpO 2 более 92% кислородотерапию проводят по клиническим показаниям.

Госпитализация и выписка
При принятии решения о госпитализации врач должен учитывать кроме клинического состояния ребенка следующие факторы:
социальные и семейные обстоятельства;
сопутствующие заболевания у ребенка и родственников;
обеспокоенность и интуиция родителей;
контакт с другими лицами с тяжелыми инфекционными заболеваниями;
недавнее путешествие за границу в тропические/субтропические районы или в регионы с высоким риском эндемических заболеваний;
повторное обращение к врачу с теми же жалобами;
недавнее тяжелое заболевание или смерть в семье вследствие лихорадочного состояния;
отсутствие очевидной причины лихорадки, которая продолжается дольше, чем ожидается для самолимитирующихся состояний.

Если принято решение, что ребенок не требует госпитализации, но диагноз установить не удалось, родителей следует проинструктировать в устной или письменной форме, в каких случаях необходимо обращаться за неотложной медицинской помощью (в том числе как определять «желтые» и «красные» сигналы).

Антипиретическое лечение
Лихорадка – это повышение температуры в результате действия веществ, известных как пирогены, вырабатываемых под контролем гипоталамуса. Последний иногда сравнивают с термостатом, который стимулирует образование или потерю тепла для достижения оптимальной заданной температуры.

Важно различать лихорадку (регулируется организмом) и гипертермию (вызвана внешними факторами и не регулируется гипоталамусом).

Лихорадка является физиологическим ответом на инфекцию и ряд других состояний. Несмотря на это, некоторые люди, в том числе многие врачи, медсестры и родители, считают, что лихорадку нужно лечить для снижения температуры.
Для снижения лихорадки существует ряд средств, которые можно использовать в монотерапии или в комбинации. Фармакологическое лечение в корне отличается от физического, так как направлено на снижение температуры, заданной гипоталамусом, а не просто охлаждение тела. Если принято решение о необходимости снижения лихорадки, следует применять самое безопасное, клинически и экономически эффективное и приемлемое для ребенка лечение.
На сегодня не известно, следует ли проводить антипиретическое лечение и приносит ли оно пользу. Также не определены точные показания для лечения лихорадки. Это обусловливает широкое разнообразие клинических подходов как по применению методов лечения, так и по целям последнего. Некоторые врачи стремятся к снижению температуры до уровня, который они считают нормальным, в то время как другие просто снижают температуру. Хотя условия, при которых используют вмешательства, могут различаться, важно понимать потенциальные пользу и вред от лечения лихорадки, в том числе и побочные эффекты.
Повышение температуры тела происходит в результате увеличения уровней простагландинов в гипоталамусе. Парацетамол и нестероидные противовоспалительные препараты, например ибупрофен, ингибируют действие циклооксигеназы, вовлеченной в продукцию провоспалительных простагландинов, – это основа активности указанных препаратов. На периферическом уровне происходит подавление продукции пирогенных цитокинов и стимуляция выработки эндогенных противовоспалительных веществ.

Физические вмешательства
Физическое лечение, такое как обтирание смоченной прохладной водой губкой, охлаждает кожу, но не снижает концентрацию простагландинов, поэтому температура всего тела не снижается. Кроме того, гипоталамус все еще поддерживает температуру на повышенном уровне, и физическое лечение может привести к дрожанию и другим нежелательным эффектам, так как организм намеревается поддерживать температуру, заданную гипоталамусом.
Кроме обтирания тела губкой, смоченной холодной или прохладной водой, к физическим вмешательствам относят также раздевание и обдувание. Все эти методы используют потерю тепла вследствие конвекции и испарения, однако не устраняют причину лихорадки, не изменяют течения заболевания и заданной гипоталамусом температуры. Проведено лишь несколько хорошо спланированных исследований, изучавших эффективность физических методов.
Обтирание не показало какого-либо преимущества по сравнению с монотерапией антипиретическим препаратом. Добавление обтирания к фармакотерапии не приводило к дополнительному снижению температуры или последнее было кратковременным. Побочные эффекты обтирания у некоторых детей включали плач и дрожание. Раздевание само по себе не оказывало значительного влияния на температуру тела. В исследовании Lenhardt и соавт. (1999), в котором у взрослых добровольцев искусственно вызывали лихорадку, активное охлаждение тела приводило к дрожанию, увеличению продукции тепла и артериального давления. Самым частым побочным эффектом обтирания у детей, о котором сообщали в исследованиях, был дискомфорт.
О влиянии открывания окон и обдувания доказательных данных на сегодня нет.
Из-за отсутствия доказательных данных относительно одежды детей с лихорадкой следует одевать соответственно условиям окружающей среды для предотвращения перегревания или переохлаждения, прежде всего руководствуясь комфортом ребенка.

Обтирание губкой, смоченной холодной или прохладной водой, не рекомендуется для лечения лихорадки.
Детей с лихорадкой не следует раздевать или переукутывать.

Лекарственная терапия
Основной способ контроля температуры состоит в назначении антипиретических препаратов, таких как парацетамол и ибупрофен. В отличие от физических методов эти препараты изменяют температуру, заданную гипоталамусом, но и они не влияют на первоначальную причину лихорадки, например инфекционный процесс.
В клинических исследованиях парацетамол и ибупрофен эффективно снижали лихорадку у детей. По сравнению с парацетамолом ибупрофен показывал более выраженный и/или длительный эффект на лихорадку. Однако во многих сравнительных исследованиях парацетамол назначали в дозах ниже рекомендуемых сегодня.
Несмотря на широкое использование парацетамола и ибупрофена у детей с лихорадкой, частота побочных эффектов была низкой, при этом профиль безопасности обоих препаратов существенно не различался. На сегодня опыт применения парацетамола больше, но в то же время наблюдается рост назначения ибупрофена.

Возможность назначения антипиретических препаратов следует рассматривать у детей с лихорадкой, которые выглядят страдающими и нездоровыми. Антипиретики не должны рутинно назначаться с единственной целью снизить температуру тела у детей с лихорадкой без других беспокоящих симптомов. Принимая решение, следует учитывать взгляды и пожелания родителей.

При лечении детей с лихорадкой и врачи, и родители часто назначают парацетамол и ибупрофен последовательно либо в комбинации. Установлено, что комбинированное лечение не дает никаких дополнительных преимуществ по сравнению с монотерапией одним из указанных препаратов и не приводит к клинически значимому дополнительному снижению температуры тела. Безопасность комбинации парацетамола и ибупрофена не подтверждена. В отдельных сообщениях указывается на риск потенциального взаимодействия препаратов при совместном назначении.

Детям с лихорадкой парацетамол и ибупрофен не должны назначаться одновременно.
Не следует рутинно применять альтернирующий режим лечения (чередовать прием парацетамола и ибупрофена); однако если ребенок не отвечает на один препарат, необходимо назначить другой.

Эффекты снижения температуры тела
Кроме лежащего в основе заболевания, лихорадка может сопровождаться рядом неприятных симптомов, включая боль, снижение аппетита, питья и активности. В одних случаях (пример – боль) эти симптомы являются проявлением основного заболевания, в других установить точную их причину трудно.
Так как лихорадка – это нормальный ответ на инфекцию, в ряде исследований изучали влияние антипиретического лечения при специфичных состояниях, в том числе у больных с малярией, ветряной оспой и различными вирусными инфекциями. Было установлено, что антипиретики замедляют выздоровление и недостоверно влияют на самочувствие.
Значительное беспокойство родителей вызывает возможность появления на фоне лихорадки фебрильных судорог. Этот симптом обычно встречается у младших детей и очень редко связан с эпилепсией и другими проблемами в последующей жизни. Так как антипиретики снижают температуру тела, существует теоретическое обоснование их использования для профилактики фебрильных судорог. Однако в имеющихся на сегодня двух метаанализах исследований применения парацетамола и ибупрофена для профилактики фебрильных судорог у детей с лихорадкой показано, что данные антипиретики не снижают частоту фебрильных судорог.

Антипиретики не предотвращают фебрильные судороги и поэтому не должны назначаться специально для этой цели.

Памятка родителям детей младше 5 лет, выписанных с лихорадкой
Мы считаем, что состояние Вашего ребенка позволяет ему лечиться дома, однако просим обратиться к врачу, если:
самочувствие ребенка ухудшилось
Вы обеспокоены
у Вас есть вопросы относительно домашнего ухода за ребенком
у ребенка появились судороги
у ребенка появилась сыпь, не изменяющая цвет при надавливании (см. «стаканный тест»)
лихорадка продолжается больше 5 дней

Номер телефона медицинской помощи______________________________________

ИЛИ доставьте ребенка в ________________________________ как можно быстрее.

Что необходимо делать, если у ребенка лихорадка

Профилактика обезвоживания
Регулярно предлагайте Вашему ребенку питье (если ребенок находится на грудном вскармливании, наиболее предпочтительное питье – грудное молоко).

Признаки обезвоживания:
запавшие роднички (мягкие участки на головке ребенка)
сухой рот
запавшие глаза
нет слез

Если Вы обнаружили у ребенка признаки обезвоживания, предложите ему больше жидкости или, в случае беспокойства, обратитесь за медицинской помощью.

Одежда
Ребенка с лихорадкой нельзя полностью раздевать или переукутывать. Если ребенок дрожит или сильно потеет, измените количество его одежды.

Лекарства для снижения температуры
Препараты (парацетамол или ибупрофен) для лечения лихорадки использовать не обязательно. Однако если ребенку очень плохо, Вы можете дать ему детский парацетамол или детский ибупрофен (сначала ознакомьтесь с инструкцией на бутылочке). Не давайте ребенку эти препараты одновременно. Если ему не стало лучше через 2-3 часа, дайте другой препарат.

Обтирание
НЕ обтирайте Вашего ребенка водой – это не поможет снизить лихорадку.

Наблюдение за ребенком
На протяжении ночи проверяйте Вашего ребенка – у него может появиться сыпь или ухудшиться состояние. При появлении сыпи проведите «стаканный тест» (см. ниже). Если ребенку не становится лучше, обратитесь за медицинской помощью. Если у ребенка лихорадка, он не должен посещать детский сад или школу. Сообщите медсестре этих учреждений о заболевании Вашего ребенка.

Стаканный тест
Если у ребенка сыпь, проведите «стаканный тест». Плотно прижмите стеклянный стакан (стенкой) к участку кожи с сыпью. Если сыпь видно через стекло и она не бледнеет при надавливании, немедленно обратитесь к врачу. Сыпь труднее увидеть на темных участках кожи, поэтому проверяйте светлые участки, такие как ладони, подошвы и живот.

Полный текст руководства (на английском языке): www.nice.org.uk/CG047

Подготовил Алексей Гладкий

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ

14.06.2019 Хірургія, ортопедія та анестезіологія Компартмент-синдром при вогнепальних пораненнях кінцівок

Компартмент-синдром – ​одне з найбільш серйозних ускладнень в ортопедо-травматологічній практиці. За даними різних авторів, компартмент-синдром зустрічається у 10-25% пацієнтів із переломами кісток нижніх кінцівок, а при вогнепальних пораненнях певних локалізацій – ​у майже 40%. Актуальність проблеми полягає у зростанні випадків вогнепальних поранень, що відносяться до групи високого ризику щодо розвитку ішемічних контрактур, й у зв’язку з цим набуває медико-соціального значення, оскільки ішемічна контрактура призводить до стійкої інвалідизації....

14.06.2019 Хірургія, ортопедія та анестезіологія Препараты выбора для профилактики и лечения интраабдоминальных инфекций в хирургической практике

Антибиотикорезистентность, по заявлению ВОЗ, является на сегодняшний день одной из наиболее серьезных угроз для здоровья человечества, приводящей к увеличению сроков госпитализации, затрат на лечение и росту летальности от заболеваний, вызванных бактериальными инфекциями. ВОЗ призывает соблюдать общие принципы рациональной антибиотикотерапии во всех отраслях медицины и соотносить желаемый терапевтический эффект с возможными осложнениями для пациента, в связи с чем был составлен перечень критически важных противомикробных препаратов....

14.06.2019 Хірургія, ортопедія та анестезіологія Применение повидон-йода в лечении ран: современный клинический опыт и перспективы

Характер течения инфекционно-воспалительного процесса (как местного, так и общего) определяется сложным взаимодействием между макроорганизмом и патогенами, а также особенностями окружающей среды и терапевтическими вмешательствами. При местном лечении ран используется достаточно небольшое количество антимикробных средств. Одно из них, повидон-йод, нашло широкое применение в клинической практике. ...

14.06.2019 Хірургія, ортопедія та анестезіологія Актуальні питання загальної та невідкладної хірургії

15 листопада 2018 року кафедра загальної та невідкладної хірургії Національної медичної академії (НМАПО) ім. П.Л. Шупика (м. Київ) організувала й провела Третю щорічну науково-практичну конференцію з міжнародною участю «Актуальні питання загальної та невідкладної хірургії», присвячену 100-річчю заснування НМАПО ім. П.Л. Шупика....

Оценка системы кровообращения

Первоначальная оценка системы кровообращения осуществляется на основании анализа характеристик пульса, артериального и центрального венозного давления, состояние миокарда - с помощью электрокардиоскопии или электрокардиографии.

Частота сердечных сокращений. В норме частота сердечных сокращений составляет около 60-80 ударов в минуту. Ее отклонение в ту или другую сторону у пациентов в критическом состоянии должно рассматриваться как неблагоприятный признак.

Значительное урежение или учащение частоты сердечных сокращений может вызвать падение сердечного выброса до уровня гемодинамической нестабильности. Тахикардия (более 90-100 ударов в минуту) приводит к увеличению работы сердца и повышению его потребности в кислороде.

При синусовом ритме максимальную переносимую частоту сердечных сокращений (то есть поддерживающую адекватное кровообращение) можно рассчитать по формуле:

ЧСС макс = 220 - возраст.

Превышение этой частоты может вызвать уменьшение сердечного выброса и перфузии миокарда даже у здоровых людей. В случае коронарной недостаточности и других патологических состояниях сердечный выброс может снизиться при более умеренной тахикардии.

Следует учитывать, что синусовая тахикардия при гиповолемии является адекватной физиологической реакцией. Поэтому гипотензия при этом состоянии должна сопровождаться компенсаторной тахикардией.

Развитие брадикардии (менее 50 ударов в минуту) может привести к циркуляторной гипоксии, а также критическому уменьшению коронарного кровотока и развитию ишемии миокарда.

Основными причинами возникновения выраженной брадикардии в неотложной медицине бывают гипоксемия, повышенный тонус вагуса и блокады сердечной проводимости высокой степени.

В норме здоровое сердце приспосабливается к физиологическим или патологическим угнетениям частоты сердечных сокращений через механизм Старлинга. Хорошо подготовленный спортсмен может иметь в покое частоту сердечных сокращений менее 40 ударов в минуту без каких-либо негативных последствий. У пациентов с нарушенной сократимостью или растяжимостью миокарда брадикардия менее 60 сокращений в минуту может сопровождаться значительным снижением сердечного выброса и системного артериального давления.

При нарушениях ритма пульсовые волны могут следовать через неодинаковые промежутки времени, пульс становится аритмичным (экстрасистолия, мерцательная аритмия и т.п.). Число сердечных сокращений и пульсовых волн может не совпадать. Разница между ними называется дефицитом пульса. Наличие нарушений сердечного ритма может значительно ухудшить состояние пациента и подлежит корригирующей терапии.

Измерение артериального давления дает ценную информацию о состоянии гемодинамики в целом. Наиболее простым способом измерения артериального давления служит пальпация пульса на лучевой артерии с использованием манжетки сфигмоманометра. Метод удобен в экстренных ситуациях, но не очень точен в случае низкого давления или при наличии вазоконстрикции. К тому же таким способом можно определить лишь систолическое артериальное давление.

Более точным, но требующим больше времени и использования фонендоскопа служит измерение путем аускультации тонов Короткова над артериями в локтевой ямке.

В настоящее время все большую популярность приобретает непрямое измерение артериального давления с использованием автоматизированной осциллометрии.

Точность различных электронных устройств для неинвазивного измерения артериального давления, доступных в настоящее время, не лучше, а порой даже хуже, чем в случае применения стандартных методов. Большинство моделей не точны при систолическом давлении ниже 60 мм рт. ст. Кроме того, отмечается занижение высокого артериального давления. Определение давления может быть невозможным во время эпизодов аритмии, кроме того, осциллометры не способны улавливать резкие скачки артериального давления.

У пациентов с шоком предпочтительны инвазивные методы измерения артериального давления, но в настоящее время они малоприменимы на догоспитальном этапе (хотя технически эти методы больших сложностей не представляют).

Систолическое артериальное давление в пределах 80-90 мм рт. ст. указывает на опасное, но совместимое с поддержанием основных жизненных функций ухудшение. Систолическое давление ниже 80 мм рт. ст. свидетельствует о развитии угрожающего жизни состояния, требующего немедленного проведения неотложных мероприятий. Диастолическое давление свыше 80 мм рт. ст. свидетельствует о повышении сосудистого тонуса, а пульсовое давление (разница между систолическим и диастолическим давлением в норме 25-40 мм рт. ст.) менее 20 мм рт. ст. - об уменьшении ударного объема сердца.

Величина артериального давления косвенно характеризует мозговой и коронарный кровоток. Ауторегуляция мозгового кровотока поддерживает постоянство церебрального кровотока при изменениях среднего артериального давления от 60 до 160 мм рт. ст. за счет регуляции диаметра подводящих артерий.

При достижении границ ауторегуляции отношения между средним артериальным давлением и объемным кровотоком принимают линейный характер. При систолическом артериальном давлении ниже 60 мм рт. ст. нарушается рефляция мозговых сосудов, вследствие чего объем мозгового кровотока начинает пассивно следовать за уровнем артериального давления (при артериальной гипотензии резко уменьшается перфузия мозга). Но следует помнить, что артериальное давление не отражает состояние органного и тканевого кровотока в других частях тела (кроме мозга и сердца).

Относительная стабильность артериального давления у больного с шоком не всегда свидетельствует о сохранении нормального физиологического оптимума организма, так как его неизменность может достигаться несколькими механизмами.

Артериальное давление зависит от сердечного выброса и общего сосудистого сопротивления. Соотношение между уровнем систолического и диастолического артериального давления можно рассматривать как отношение между ударным объемом и минутным объемом кровообращения с одной стороны и сопротивлением (тонусом) периферических сосудов - с другой. Максимальное давление отражает в основном объем крови, выбрасываемой в сосудистое русло в момент систолы сердца, так как оно определяется в основном минутным объемом кровообращения и ударным объемом. Артериальное давление может изменяться в результате изменения сосудистого тонуса периферических сосудов. Увеличение сосудистого сопротивления при неизменном минутном объеме кровообращения приводит к преимущественному увеличению диастолического давления с уменьшением пульсового давления.

Среднее артериальное давление (САД) в норме равно 60-100 мм рт. ст. В клинической практике среднее артериальное давления рассчитывается по формулам:

САД = АД диаст +(АД сист -АД дист)/3 или САД = (АД сист + 2А Д диаст)/3.

В норме у лежащего на спине пациента среднее артериальное давление одинаково во всех крупных артериальных сосудах. Обычно имеется небольшой градиент давления между аортой и лучевыми сосудами. Значительное влияние на снабжение тканей организма кровью оказывает сопротивление сосудистого русла.

Среднее артериальное давление величиной 60 мм рт. ст. может обусловить обильный кровоток через значительно расширенное сосудистое русло, в то время как среднее артериальное давление, равное 100 мм рт. ст., может оказаться неадекватным во время злокачественной гипертонии.

Погрешности при измерении артериального давления. Давление, определяемое сфигмоманометрией, характеризуется неточностью, когда ширина манжеты составляет менее 2/3 окружности руки. Измерение может показать завышенное давление крови в случае использования слишком узкой манжеты, а также при наличии выраженного атеросклероза, препятствующего пережатию плечевой артерии давлением. У многих больных с гипотонией и низким сердечным выбросом точки приглушения и исчезновения тонов во время определения диастолического давления плохо различимы. Во время шока все тоны Короткова могут быть утрачены. В этой ситуации обнаружить систолические давления ниже порога слышимости помогает доплеровская ультразвуковая кардиография.

Состояние центральной гемодинамики может быть быстро оценено по соотношению частоты пульса и величины систолического давления. Для определения степени тяжести состояния и необходимости экстренных мероприятий удобна следующая номограмма.

В норме величина систолического давления превышает частоту пульса в два раза (соответственно 120 мм рт. ст. и 60 ударов в 1 минуту). Когда эти показатели уравниваются (тахикардия до 100 в минуту и снижение систолического давления до 100 мм рт. ст.), то можно говорить о развитии угрожающего состояния. Дальнейшее снижение систолического артериального давления (80 мм рт. ст. и ниже) на фоне тахикардии или брадикардии свидетельствует о развитии шокового состояния. Центральное венозное давление служит ценным, но весьма приблизительным показателем для оценки состояния центральной гемодинамики. Оно представляет собой градиент между внутриплевральным давлением и давлением в правом предсердии. Измерение центрального венозного давления позволяет косвенно оценить венозный возврат и состояние сократительной функции правого желудочка миокарда.

Центральное венозное давление определяют с помощью катетера, введенного в верхнюю полую вену через подключичную или яремную вену. К катетеру подсоединяют аппарат для измерения центрального венозного давления Вальхчана. Нулевую отметку его шкалы устанавливают на уровне средней подмышечной линии. Центральное венозное давление характеризует венозный возврат, в основном зависящий от объема циркулирующей крови, и способность миокарда справиться с этим возвратом.

В норме величина центрального венозного давления составляет 60-120 мм вод. ст. Его снижение менее 20 мм вод. ст. служит признаком гиповолемии, тогда как повышение более 140 мм вод. ст. обусловлено угнетением насосной функции миокарда, гиперволемией, повышением венозного тонуса или препятствием кровотоку (тампонада сердца, тромбоэмболия легочной артерии и т.д.). То есть гиповолемический и распределительные шоки вызывают снижение центрального давления, а кардиогенный и обтурационный - повышение.

Повышение центрального венозного давления сверх 180 мм вод. ст. указывает на декомпенсацию сердечной деятельности и необходимость прекращения или ограничения объема инфузионной терапии.

При центральном венозном давлении в пределах 120-180 мм вода. ст. можно использовать пробное струйное вливание в вену 200-300 мл жидкости. Если его дополнительного подъема не будет или он ликвидируется в течение 15-20 минут, то инфузию можно продолжать, уменьшив скорость вливания и контролируя венозное давление. Уровень центрального венозного давления ниже 40-50 мм вод. ст. должен быть расценен как свидетельство гиповолемии, требующей компенсации.

Эта проба служит ключевым тестом для определения гемодинамических резервов. Улучшение сердечного выброса и нормализация системное давление крови без развития симптомов чрезмерного давления наполнения сердца дает возможность корректировать проводимую инфузионную и медикаментозную терапию.

Скорость повторного наполнения капилляров . Оценивая состояние кровообращения, полезно проверять наполнение пульса и скорость повторного наполнения капилляров ногтевого ложа (симптом пятна). Длительность наполнения капилляров ногтевого ложа после надавливания в норме составляет не более 1 -2 секунд, при шоке превышает 2 секунды. Данный тест предельно прост, но малопопулярен в клинической практике, так как трудно точно определить момент и время исчезновения бледного пятна на коже после надавливания.

28. Патология сердечно-сосудистой системы: основные заболевания сердца, их причины, профилактика .

К заболеваниям сердечно-сосудистой системы относят атеросклероз, гипертоническую болезнь, ишемическую болезнь сердца (ИБС), ревматические болезни, воспалительные заболевания сердца и его пороки, а также врождённые и приобретённые заболевания сосудов. Заболеваемость и смертность населения во всём мире от этих болезней наиболее велика. Атеросклероз, гипертоническую болезнь и ИБС называют среди основных заболеваний ХХ и ХХІ вв.

Их значение стало понятным лишь в начале ХХ столетия. Так, инфаркт миокарда впервые был подробно описан В.П. Образцовым и Н.Д. Стражеско в 1909 г. Термин "атеросклероз" предложен Маршаном в 1904 г., а как самостоятельное заболевание атеросклероз был выделен Н.Н. Аничковым и С.С. Халатовым в 1913 г. Гипертоническая болезнь как нозологическая форма описана в 1922 г. Г.Ф. Лангом. И.В. Давыдовский называл эти заболевания "болезнями цивилизации", считая их выражением неспособности человека адаптироваться к быстро прогрессирующей урбанизации, цивилизации, связанному с ними изменению образа жизни, постоянным стрессами, нарушению экологических условий и другим особенностям так называемого цивилизованного общества.

В этиологии, патогенезе и морфогенезе атеросклероза и гипертонической болезни много общего. ИБС по существу - кардиальная форма атеросклероза и гипертонической болезни. Однако, несмотря на то, что это разные болезни, для них характерно атеросклеротическое поражение крупных и средних артерий. Атеросклероз сосудов развивается и при ряде других заболеваний, особенно эндокринных и вирусных. Атеросклероз - не только самостоятельная нозологическая форма, но и ответ организма на изменения различных видов обмена веществ в сочетании с повреждением внутренней оболочки артерий. Причины этих нарушений различны, вероятно, поэтому так трудно определить этиологию атеросклероза.

Атеросклероз - лишь разновидность артериосклероза, то есть склерозирования стенок артерий в результате различных причин, развивающегося с помощью разнообразных механизмов. Выделяют несколько видов артериосклероза:

∨ метаболический артериосклероз, или атеросклероз;

∨ артериолосклероз, или гиалиноз (при гипертонической болезни);

∨ воспалительный артериосклероз (при сифилисе, туберкулёзе и др.);

∨ аллергический артериосклероз (узелковый полиартериит);

∨ токсический артериосклероз (например, адреналовый);

∨ первичный кальциноз средней оболочки артерий (медиакальциноз Мёнкеберга);

∨ возрастной (старческий) артериосклероз.

АТЕРОСКЛЕРОЗ

Атеросклероз (от греч. atheros - кашица и sclerosis - уплотнение) - хроническое заболевание артерий эластического и мышечно-эластического типа, вызванное нарушениями жирового и белкового обмена. Характерны очаговые отложения во внутренней оболочке сосудов белков и липидов с последующим разрастанием вокруг них соединительной ткани.

Атеросклерозом болеет большинство населения мира, однако особенно широко заболевание распространено в странах Европы и Северной Америки. Оно поражает людей, начиная с 25-30 лет, в этой возрастной группе мужчины болеют в 5 раз чаще женщин, хотя после 45-50 лет эти различия менее ярки, а после 70 лет атеросклероз выражен одинаково у мужчин и женщин. Осложнения атеросклероза, вне зависимости от пола - основная причина смертности населения мира.

Этиология атеросклероза окончательно не установлена, хотя признано, что это полиэтиологическое заболевание обусловлено сочетанием изменений жирового и белкового обмена с повреждениями эндотелия артерий.

Факторы риска развития атеросклероза: возраст, пол, наследственность, гиперлипидемия, артериальная гипертензия, курение, гормональные факторы, стрессовые ситуации, ожирение, гиподинамия, вирусы.

Гиперлипидемия (гиперхолестеринемия) - основной фактор риска, вызванный нарушением соотношения в крови липопротеинов низкой и очень низкой плотности (ЛПНП и ЛПОНП) с липопротеинами высокой и очень высокой плотности (ЛПВП и ЛПОВП). Это соотношение при атеросклерозе составляет 5:1 и более (в норме - 4:1).Установлено, что 65% случаев атеросклероза связано с ростом содержания в крови ЛПНП и ЛПОНП и около 35% - со снижением уровня ЛПВП. Этот фактор риска включает и триглицеридемию.

Гиперлипидемия нередко связана с наследственными факторами и особенностями питания. Поэтому в определённой степени она объясняет географические и этнические различия в частоте возникновения атеросклероза.

Возраст. Несомненное увеличение частоты и выраженности атеросклероза с возрастом позволяет ряду авторов рассматривать атеросклероз не как заболевание, а как закономерную проблему возраста.

Пол. Мужчины начинают болеть атеросклерозом раньше женщин, заболевание у них протекает тяжелее. Поэтому осложнения атеросклероза у мужчин более часты.

Наследственность играет важную роль в развитии атеросклероза, так как доказано существование генетических форм заболевания, связанных с мутациями или дефектами определённых генов. Часто, но не всегда сопутствуют другие генетически обусловленные факторы риска - сахарный диабет, артериальная гипертензия и др.

Гипертензия. Повышение артериального давления любого генеза приводит к повышению проницаемости сосудистых стенок, в том числе и для липопротеинных комплексов, что способствует повреждению эндотелия. С гипертензией связывают появление атеросклеротических бляшек в нетипичных для атеросклероза сосудах - в лёгочной артерии при гипертензии малого круга кровообращения, в воротной вене при портальной гипертензии.

Курение. Атеросклероз коронарных артерий и аорты выражен у курильщиков в 2 раза сильнее, его диагностируют в 2 раза чаще, чем у некурящих. Поэтому инфаркт миокарда, также как и другие осложнения атеросклероза у курильщиков бывает значительно чаще, чем у некурящих.

Гормональные факторы. Большинство гормонов в той или иной степени влияет на нарушения жирового и белкового обмена. Особенно важные факторы риска - сахарный диабет и гипотиреоз. Атеросклероз (макроангиопатия) при этих заболеваниях связан с выраженной гиперлипидемией и значительным увеличением в крови ЛПНП (см. главу 18). Этот фактор риска способствует развитию атеросклеротической окклюзии сосудов.

Приём пероральных контрацептивов более 5 лет близок к гормональным факторам риска, он увеличивает риск и интенсивность раннего развития атеросклероза у женщин.

Стрессовые ситуации - яркий фактор риска. Они приводят к психо-эмоциональному перенапряжению, вызывая нарушения нейроэндокринной регуляции жиро-белкового обмена и вазомоторные расстройства.

Ожирение и гиподинамия способствуют нарушению жиро-белкового обмена, накоплению в крови ЛПНП и ЛПОНП.

Вирусы, вероятно, также могут быть фактором риска, особенно Herpes simplex. Вирусы, инфицирующие эндотелиоциты, могут усиливать их прокоагулянтную активность, деструкцию эндотелия и адгезию тромбоцитов.

ГИПЕРЛИПИДЕМИИ

Все факторы риска нарушают жиро-белковый обмен, вызывая гиперлипидемию, гиперхолестеринемию, значительное прогрессирующее повышение уровня ЛПНП и ЛПОНП, появление модифицированных апо-β-липопротеинов. Механизмы этих нарушений обмена различны, хотя могут дополнять друг друга в патогенезе атеросклероза.

Обязательно сочетание гиперлипидемии с гиперхолестеринемией, причём нарушения жиро-белкового обмена, очевидно, начинаются с изменения обмена холестерина. Нарушение баланса холестерина возможно за счёт избыточного поступления холестерина с пищей, избыточного синтеза или нарушения его выведения из организма. В любом случае возникает дислипопротеинемия, т.е. нарушение содержания липопротеинов в плазме крови и изменение соотношения их фракций. В зависимости от причины выделяют гиперлипидемии генетические (первичные), вторичные и алиментарные (связанные с особенностями питания).

Генетические гиперлипидемии и гиперхолестеринемии обусловлены наследственными нарушениями липидного обмена. Их частота в популяции - от 1 до 2000 на 1 млн, что связано с мутациями определённых генов, кодирующих синтез и функцию ЛПНП-рецепторов клеточных мембран (теория атеросклероза Гольдштейна-Брауна), а также другие реакции в процессе обмена липопротеинов. Генетические гиперлипопротеинемии проявляются выраженным ранним атеросклерозом, в первую очередь, коронарных артерий. Известны следующие виды генетических гиперлипидемий.

◊ Семейная гиперхолестеринемия, когда возникают генетические изменения, приводящие к дефициту клеточных рецепторов ЛПНП.

◊ Семейная гипо-α-липопротеинемия обусловлена генетическим дефектом аполипопротеинов А-І и А-ІІ, что приводит к снижению уровня ЛПВП, блокаде обратного транспорта холестерина и в результате - дислипопротеинемии и гиперхолестеринемии.

◊ Болезнь накопления эфиров холестерина у молодых людей связана с генетическим дефектом лизосомальной липазы и, соответственно, нарушением катаболизма холестерина.

◊ Семейная комбинированная гиперлипидемия.

◊ Семейная триглицеридемия.

Генетический дефект, вызывающий два последних заболевания, неизвестен, но для того и другого характерны наследственная гиперлипидемия и дислипопротеинемия.

Вторичные гиперлипидемии (при сахарном диабете, гипотиреозе, нефротическом синдроме и других заболеваниях) описаны в главе 18.

Алиментарные гиперлипидемии связаны с особенностями питания.

ПАТОГЕНЕЗ АТЕРОСКЛЕРОЗА

Роль ЛПНП-рецепторов клеточных мембран в развитии атеросклероза, по-видимому, универсальна, но при наследственных нарушениях липидного обмена дефицит ЛПНП-рецепторов цитомембран первичен, а при вторичных или алиментарных гиперлипопротеинемиях и гиперхолестеринемиях он вторичен и служит важнейшим звеном патогенеза атеросклероза. Так, гиперлипидемия может быть связана с инфильтрацией внутренней оболочки артерий экзогенным или эндогенным холестерином. Механизм инфильтрации - блокада ЛПНП-рецепторов мембран клеток печени, надпочечников, фибробластов, лимфоцитов, эндотелиоцитов избыточным количеством ЛПНП, ЛПОНП, модифицированными апо-β-липопротеинами, угнетением регулируемого обмена липопротеинов. В этих условиях клетки макрофагальной системы - моноциты, макрофаги, эндотелиоциты и другие, обладающие рецепторами к ЛПНП и модифицированным липопротеинам ("скевенджер-рецепторы"), а также рецепторами к Fc-фрагментам иммунных комплексов, осуществляют нерегулируемый (ненасыщаемый) обмен липопротеинов. Холестерин различных типов липопротеинов поступает в лизосомы макрофагов, а его излишки должны быть удалены с помощью ЛПВП. При гиперлипидемии система выведения холестерина недостаточна, происходит его скопление в макрофагах, гладкомышечных клетках сосудистых стенок, в результате возникают пенистые, или ксантомные клетки. Таким образом, при атеросклерозе нерегулируемый обмен липопротеинов преобладает над регулируемым обменом ЛПНП и ЛПОНП.

В патогенезе атеросклероза гиперлипидемия и дислипопротеинемия сочетаются с повреждением эндотелия, что ведёт к началу образования атеросклеротической бляшки. Возможные повреждающие факторы:

∨ гиперлипидемия;

∨ гиперкатехоламинемия;

∨ иммунные комплексы и другие компоненты иммунной системы;

∨ токсины, вирусы;

∨ гемодинамические воздействия (гипертензия, спазмы и парезы сосудов, реологические нарушения и др.).

Обычно влияние нескольких повреждающих факторов.

Сочетания изменений различных параметров крови с повреждением внутренней оболочки артерий лежат в основе большинства теорий атеросклероза, подтверждённых клинически.

Инфильтрационная теория атеросклероза Н.Н. Аничкова и С.С. Халатова подчёркивает значение экзогенной гиперхолестеринемии и гиперлипидемии как причин развития этого заболевания.

Нервно-метаболическая теория А.Л. Мясникова основную роль в развитии заболевания отводит повторным стрессовым ситуациям, вызывающим психо-эмоциональное перенапряжение. Это приводит к расстройству нейроэндокринной регуляции жиро-белкового обмена и вазомоторным нарушениям. Возникающая гиперлипидемия в сочетании с гиперкатехоламинемией и вазомоторными реакциями обусловливают повреждение эндотелия сосудов.

Иммунологическая теория А.Н. Климова и В.А. Нагорнева рассматривает атеросклероз как иммунное воспаление. Доказательство этого - характерные изменения иммунной системы, наличие в сосудистой стенке аутоиммунных комплексов, иммунокомпетентных клеток, прогрессирование заболевания при использовании иммунодепрессантов в случае трансплантации органов и др.

Рецепторная теория Гольдштейна-Брауна хорошо объясняет причины развития наследственно обусловленных форм атеросклероза и, вероятно, особенности вторичных и алиментарных гиперлипидемий.

Моноклональная (неопластическая) теория основана на предположении, что в основе атерогенеза лежит мутация одного или нескольких генов, регулирующих клеточный цикл, что приводит к пролиферации гладкомышечных клеток сосудистой стенки. Эти изменённые клетки запускают атеросклеротический процесс.

Тромбогенная теория Дюгеда выявляет причины образования плоских пристеночных тромбов с последующей их организацией в аорте и других артериях, что нередко при атеросклерозе.

Вирусная теория заболевания подтверждена, главным образом, экспериментально.

Очевидно, все эти механизмы, приводящие к повреждениям эндотелия, его слущиванию, повышению проницаемости внутренней оболочки артерий, нарушениям жиро-белкового обмена в том или ином сочетании участвуют в многофакторном патогенезе атеросклероза.

ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ ПАТОГЕНЕЗА АТЕРОСКЛЕРОЗА

До появления морфологических изменений во внутренней оболочке артерий возникает атерогенная дислипопротеинемия, гиперхолестеринемия с уровнем холестерина свыше 250-300 мг%. Появляются модифицированные липопротеины, происходит их интенсивный захват ЛПОНП-рецепторами и скевенджер-рецепторами эндотелиоцитов.

Начало образования атеросклеротической бляшки и атеросклероза как болезни - повреждение эндотелия, повышение его проницаемости. В результате во внутреннюю оболочку артерий проникает большое количество липопротеинов и других компонентов плазмы крови. Развивается субэндотелиальный мукоидный отёк. После слущивания части повреждённых эндотелиоцитов возможен контакт тромбоцитов с базальной мембраной внутренней оболочки, часть эндотелиальных клеток теряет антикоагулянтные свойства.

Повреждённые эндотелиоциты выделяют адгезивные молекулы (ICAM-1, VCAM-1, LFA-1), что приводит к прилипанию к эндотелию тромбоцитов, моноцитов, лимфоцитов. Тромбоциты выделяют трансформирующий фактор роста (ТФР). Моноциты проникают в субэндотелиальное пространство и превращаются в макрофаги, синтезирующие цитокины (ИЛ-1, ФНО, ТФР, фактор роста фибробластов и др.). Последние вызывают хемотаксис и клеточную пролиферацию. Цитокины лимфоцитов также обеспечивают хемотаксис клеток, участвующих в иммунном воспалении.

Макрофаги, тромбоциты, повреждённый эндотелий выделяют ТФР, стимулирующий гладкомышечные клетки стенки артерий. Гладкомышечные клетки мигрируют во внутреннюю оболочку, где начинают синтезировать протеогликаны, коллаген, эластин, необходимые для построения коллагеновых и эластических волокон. При этом синтезируемые типы коллагена обеспечивают сродство липопротеинов к скоплениям гладкомышечных клеток, это также способствует накоплению липидов.

Во внутренней оболочке артерий происходит пероксидация липопротеинов под влиянием макрофагальных цитокинов, Возникают комплексы липопротеинов с протеогликанами, происходит захват последних макрофагами и гладкомышечными клетками. При этом в миоцитах возможно нерегулируемое поглощение модифицированных ЛПОНП. В макрофагах и гладкомышечных клетках истощается система утилизации, прежде всего, лизосом. Когда цитоплазма загружена липидами, возникают ксантомные клетки. В дальнейшем происходит разрушение макрофагов, гладкомышечных и ксантомных клеток, что способствует накоплению экстрацеллюлярных липидов.

По мере прогрессирования заболевания в атеросклеротической бляшке образуются сосуды, нарастают процессы склероза и гиалиноза, происходит некроз центра бляшки и её обызвествление (рис. 10-1).

Рис. 10-1. Патогенез атеросклероза. Сокращения: ФР - фактор роста, ТрФР - фактор роста из тромбоцитов, ГМК - гладкомышечная клетка.