Хирургическое лечение болезни крона. Операции при болезни крона. Показания к операции при болезни Крона

История становления хирургического лечения болезни Крона

Впервые Crohn и соавт. описал выполнение ради­кальной резекции пораженного участка кишечни­ка. Однако высокая частота рецидивов заболевания склонило большинство выполнять обходное шунтирование пораженного сегмента. Несмотря на это, уровень осложнений по-прежнему оставался высоким, поэтому вновь произошел возврат хирур­гической тактики к выполнению резекций. На современном этапе хирургическое лечение болезни Крона направлено на выполнение минимально не­обходимой резекции пораженного участка кишечни­ка с восстановлением функции ЖКТ.

Данный подход основывается на концепции, что - заболевание, которое вы­зывает обширное поражение кишечной стен­ки. Наличие же микроскопических признаков заболевания в крае резекции не оказывает вли­яния на рецидив заболевания.

Более того, в одном небольшом исследовании было показано, что эндоскопически выявленные асимптомные тонко кишечные поражения, ко­торые остаются после выполнения подвздошно- толстокишечной резекции, не имеют корреляции с клинически проявляющимися рецидивами заболева­ния. Несмотря на то что термин «рецидив за­болевания» используется достаточно широко, лучше использовать термин «обострение», который обозна­чает новую атаку уже существующего заболевания.

Следует отметить, что при болезни Крона важно избегать любых необоснованных избыточных резек­ций кишечника, так как в будущем при возможных новых рецидивах заболевания пациенту может пона­добиться повторная . Однако в погоне за консервативной и выжидательной тактикой лечения важно не пропустить показаний для выполнения хи­рургического вмешательства. Когда пациенты задают вопрос о сроках оперативного лечения, большин­ство из них предпочтут выполнение операции на год раньше, так как достижение ремиссии вероятно. Обострение заболевания связано с низким качеством жизни пациента. При достижении ремиссии заболе­вания оно возвращается к нормальным значениям. При этом для больного принципиально не важно, с помощью терапевтического или хирургического подхода достигнута ремиссия. Если при выборе консервативной тактики лечения невозмож­но достичь ремиссии заболевания либо имеет место ряд серьезных побочных эффектов, то в большинстве случаев для пациента лучшей стратегией является хирургическое лечение.

Использование лапароскопической техники в ле­чении болезни Крона значительно расширило воз­можности . Данный метод резекции по­раженного кишечника безопасен, редко вызывает какие-либо серьезные осложнения. Лапа­роскопическая методика все чаще используется для лечения осложненных случаев болезни Крона. Наи­более ощутимый эффект заключается в уменьшении времени операции и ее стоимости. В случае выпол­нения подвздошно-толстокишечной резекции лапа­роскопическое вмешательство может быть выполне­но без каких-либо технических трудностей, тогда как пациент получает всего лишь небольшой линейный разрез возле пупка длиной 3-5 см. В общем мож­но отметить, что из хирургических подходов к ле­чению болезни Крона наибольшая приверженность больных отмечается именно к лапароскопической технике. Она дает хороший косметический эффект и способствует достижению ремиссии. В одном небольшом рандомизированном исследовании, кото­рое включало 60 пациентов с болезнью Крона, было продемонстрировано, что использование лапароско­пической техники при поражении терминального от­дела подвздошной кишки имеет некоторое преиму­щество перед открытым хирургическим вмешатель­ством с более быстрым достижением ремиссии по основному заболеванию (5 дней против 6).

Оценка риска первичного и повторного оперативного вмешательства.

Следует сразу упомянуть, что собрать достоверную информацию о картине заболевания и осложнени­ях достаточно нелегко. Большинство данных, пред­ставленных в этой главе, были получены из специ­ализированных центров, занятых проблемой лечения болезни Крона. Именно поэтому нужно помнить, что приведенные статистические данные могут не в полной мере отражать реальную картину по болезни Крона во всей популяции. Возможно, наиболее пол­ное популяционное когортное исследование, которое включило 1936 пациентов, представлено Швецией. Согласно ему кумулятивная частота выполнения ре­зекции кишечника равнялась 44; 61 и 71% за 1,5 и 10 лет соответственно после установления диагноза болезни Крона. Последующий риск развития рециди­ва заболевания ретроспективно составил 33 и 44% за пять и десять лет наблюдения. Другое популяци- онное исследование, в которое вошло 210 пациентов с болезнью Крона, в среднем охватывает больных с 11-летним стажем заболевания. Из них 56% было про­ведено хирургическое лечение. При анализе частоты выполнения повторных вмешательств с учетом ста­тистической таблицы примерной продолжительности жизни для разных возрастов установлено, что в тече­ние 10 лет было повторно прооперировано 25% боль­ных. За 20 лет данный показатель вырос до 56%.

Согласно анализу историй болезни 592 пациен­тов с болезнью Крона в последующие 13 лет в 74% случаях потребовалось выполнение хирургического вмешательства. Выбор в пользу хирургического ле­чения во многом определялся локализацией процес­са. При поражении тонкой кишки частота выполне­ния операций составила 65%, в случае заболевания толстой кишки или аноректальной области - 58%, при поражении подвздошно-толстокишечного сег­мента - 91%. Половине больных tertiary referral centre, где было выполнено оперативное вмешатель­ство, в связи с прогрессированием заболевания по­требовалось повторная операция. Период наблю­дения составил более 10 лет. Большинство исследований сообщают о том, что при поражении анального отдела частота симптомных рецидивов до­стигает 5-15%. Частота повторных операций состав­ляет 2-10%. За 20-летний период наблюдения паци­ентам, получившим хирургическую помощь, в 14% случаев потребовалось наложение постоянной стомы и в 40% - временной.

Факторы риска, провоцирующие рецидив болезни Крона

Факторам риска, которые могут спровоцировать рецидив заболевания, уделяется много внимания в самых разнообразных исследованиях. Рецидив забо­левания может быть установлен при помощи рентге­нологических или эндоскопических методов иссле­дования, а также на основании изменения клиниче­ской картины. Большинство проведенных исследо­ваний являются ретроспективными, и хотя в части из них установлены факторы риска развития болезни Крона, в другой части работ они так и не были вы­явлены. На сегодняшний день нет твердой уверен­ности в том, что такие показатели, как время мани­фестации заболевания, пол, локализация поражения, количество произведенных резекций, протяженность резецированного участка тонкого кишечника, лока­лизация проксимального края резецированного сег­мента, микроскопическая картина строения края ре­зецированного сегмента, склонность к образованию свищей или стенозированных участков, количество пораженных заболеванием участков, наличие грану­лем или количество произведенных гемотрансфузий, не корреллируют с частотой наступления рецидивов.

Несмотря на то что рецидив заболевания часто на­ступает непосредственно в месте наложения преды­дущего анастомоза, нет оснований утверждать, что техника наложения анастомоза («бок в бок», «конец в бок», «конец в конец», ручной метод наложения анастомоза или аппаратный) влияет на вероятность развития рецидива болезни Крона (исполь­зовались данные одного небольшого рандомизиро­ванного исследования и ряда других нерандомизиро­ванных исследований).

Однако все же существует два основных фактора, которые влияют на частоту развития рецидива забо­левания.

В настоящее время стало очевидным, что со­хранение пристрастия пациента к курению после выполнения резекции пораженного сег­мента кишечника приводит к возрастанию риска рецидива в 2 раза. Профи­лактическое использование 5-аминосалици- ловой кислоты после хирургического лечения, по данным одного исследования, приводит к снижению относительного риска на 0,62 (95% С1 0,4-0,97). По данным метаанализа, кото­рый был выполнен на основе трех независи­мых исследований, установлено абсолютное снижение риска симптомного рецидива на 13,1%. В одном ис­следовании было продемонстрировано, что при поражении тонкого отдела кишечника ре­зультаты лечения лучше, равно как и при не­измененном крае резецированного участка других локализаций.

Некоторые пациенты после проведенного хирур­гического лечения отказываются от профилакти­ческого приема лекарственных препаратов, согла­шаясь с небольшим повышением вероятности на­ступления рецидива заболевания. В связи с тем что 5-аминосалициловая кислота недостаточно эффек­тивно поддерживает ремиссию в послеоперационном периоде, ряд исследователей предпочитают исполь­зовать для лечения больных азатиоприн. Многие ученые убеждены, что азатиоприн наиболее эффек­тивно способен поддерживать ремиссию. Однако на сегодняшний день каких-либо проспективных иссле­дований, убедительно подтверждавших данную точку зрения, нет.

ПРИНЦИПЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЕЗНИ КРОНА

Предоперационная подготовка

Тщательное ведение больных в периоперационном периоде является основой хороших результатов лечения. В связи с тем что всегда существует потен­циальная вероятность вовлечения в патологический процесс как тонкой, так и толстой кишки, необхо­димо соответствующим образом подготовить больно­го к операции. В обязательном порядке необходимо проводить профилактику тромбоза, так как больные с воспалительным поражением ЖКТ имеют повы­шенный риск развития данного осложнения. Как правило, достаточно подкожного введения низ­
ких доз гепарина и использования компрессионного трикотажа. Однако, если в анамнезе у больного уже был тромбоз, данные меры могут оказаться недоста­точно эффективными. Часто у пациентов отмечается снижение функции надпочечников, что требует за­местительного внутривенного введения кортикостероидов. В предоперационном периоде все проблемы существовавшего дефицита питания должны быть ре­шены с помощью энтерального или парентерального введения необходимых веществ. Все потенциальные электролитные расстройства должны быть своевре­менно скорригированы. Необходимо помнить о воз­можности развития сепсиса. Если полноценно ре­шить задачи предоперационного периода не удается, предпочтительнее будет вывести временную стому. В периоперационном периоде для пациентов очень важна психологическая поддержка, так как многие из них уже оперированы, а частота осложнений до­стигает 30% (практически каждый третий). Тес­ное сотрудничество хирургов с является важной составляющей в выборе оптималь­ной тактики лечения и осуществлении должного ухо­да за пациентами.

Методика операций при хирургическом лечении болезни Крона

Операции у пациентов с болезнью Крона сложны и требуют от врача хорошей хирургической техники. В связи с тем что может быть поражен любой отдел ки­шечника, целесообразно выполнять нижнесрединную , которая обеспечивает хороший доступ ко всем органам брюшной полости. В дальнейшем при необходимости выполнения повторного вмеша­тельства возможно использовать данный доступ. К преимуществам такого подхода можно отнести также отсутствие его влияния на анатомическую область расположения желудка. Величина лапаротомного разреза определяется в каждой конкретной ситуации с учетом стадии заболевания, протяженности резе­цированного и оставляемого сегмента кишечника. В случае рецидива заболевания минимально необходи­мый разрез помогает быстро найти место наложения анастомоза по наличию металлических клипов. При выполнении первого оперативного вмешательства, связанного с болезнью Крона, настоятельно реко­мендуется удалять червеобразный отросток, чтобы предупредить возможные диагностические ошибки в будущем.

В связи с наличием выраженного сопутствующего брыжейки кишечника операция имеет ряд осо­бенностей. Применение обычной техники завязыва­ния узлов может привести к соскальзыванию лигатур и ретракции сосудов вглубь брыжейки, что ведет к формированию гематомы и потенциальной опасно­сти нарушения кровоснабжения обширного сегмента кишечника. Необходимо быть уверенным в надеж­ности гемостаза, поэтому ряд хирургов при наличии утолщенной брыжейки рекомендуют использовать двойное прошивание сосудов. Выделение содер­жимого желудочно-кишечного тракта в рану необхо­димо контролировать и свести к минимуму. Следует стремиться к тщательному выполнению гемостаза, так как из воспаленных тканей, не затронутых хирур­гической обработкой, возможно продолжение крово­течения. Однако чрезмерное воздействие на ткани, затронутые воспалительным и , может достаточно легко вызвать перфорацию и по­вреждение других петель кишечника.

Мембраны из метилцеллюлозы, импрегнированные гиалуронидазой, приводят к умень­шению спаечного процесса. Применение данных мембран эффективно для снижения количества спаек между лапаротомной раной и органами брюшной полости. Применение такого подхода особенно целесообразно в группе больных, у которых имеется высокий риск рецидива и выполнения повторной опе­рации.

В настоящее время уже существуют средства со сходными свойствами, включая спрей-аэрозоль и мембраны, которые удобнее в применении, но при этом не уступают в эффективности. Кроме того, ис­пользование лапароскопии также способствует ре­шению проблемы образования спаек.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЕЗНИ КРОНА ПРИ ПОРАЖЕНИИ ТОНКОЙ КИШКИ И ПОДВЗДОШНО-ТОЛСТОКИШЕЧНОГО СЕГМЕНТА

Показания

Хирургия тонкой кишки ориентирована на устра­нение осложнений болезни Крона, которые не под­даются воздействию медикаментозной терапии. По­казаниями к выполнению хирургического вмеша­тельства являются:

• стеноз, проявляющийся симптомами обструкции;
  • кишечно-кожные или внутрибрюшные свищи, со­общающиеся с другими внутренними органами;
  • необходимость внутрибрюшных или ретроперитонеальных абсцессов;
• острое или хроническое кровотечение;
• перфорация.

Одним из наиболее частых состояний, которое требует проведения операции, является обструкция ЖКТ.

Поражение желудка и двенадцатиперстной кишки

Клинические симптомы поражения желудка и двенадцатиперстной кишки выявляются в 0,5-4%
случаев и, как правило, ассоциированы с поражени­ем других отделов ЖКТ. Наиболее часто заболевание поражает первый и второй отделы двенадцатиперст­ной кишки. Весьма характерно вовлечение в пато­логический процесс и антрального отдела желудка. При данном типе поражения основной причиной выполнения оперативного вмешательства является стеноз или намного реже - кровотечение. Часто до­статочно трудно при проведении эндоскопического исследования отличить болезнь Крона от язвенного поражения. В дифференциальной диагностике может помочь назначение пробной противоязвенной меди­каментозной терапии. Гастроюеностомия - стан­дартная операция при стенозе двенадцатиперстной кишки или пилорического отдела желудка. Многие хирурги дополнительно используют ваготомию. Та­кой подход может и не снизить 25-40% риск развития язвы желудка. Наоборот, стволовая ваготомия может увеличить вероятность появления диареи. Поэтому в дополнение к основной методике, предпочтительнее использовать проксимальную ваготомию. Одна­ко, в связи с тем что в последнее время препараты ингибиторов протонной помпы стали весьма доступ­ными, целесообразность использования ваготомии сомнительна.

При наличии стеноза пилорического отдела же­лудка или двенадцатиперстной кишки предпочтение следует отдавать выполнению пластики нежели на­ложению обходных анастомозов. В последнем слу­чае возможно развитие таких осложнений, как ги­персекреция желудка, диарея или язва анастомоза. Результаты выполнения дуоденальной пластики раз­нятся, но, по-видимому, успех хирургического лече­ния определяется тщательным отбором больных. Острые профузные кровотечения при болезни Крона встречаются достаточно редко. Однако, если использование эндоскопичских методов не позволя­ет достичь надежного гемостаза, необходимо произ­вести перевязку кровоточащего сосуда. При разви­тии стриктур верхних отделов ЖКТ с успехом может быть применена баллонная дилатация пораженного участка. Она достаточно безопасна для пациента, од­нако ее применение при болезни Крона ограничено в связи с малым клиническим опытом применения. Есть основания предполагать, что в позднем после­операционном периоде лишь в небольшом числе случаев дилатация сохраняется. Образование свищей двенадцатиперстной кишки отмечается толь­ко у 0,5% пациентов с болезнью Крона. Как правило, начало формирования свища происходит в другом пораженном отделе кишечника, который граничит с двенадцатиперстной кишкой. Хирургическое лечение обычно демонстрирует хорошие результаты, а про­гноз заболевания во многом определяется тяжестью поражения первичного сегмента. Закрытие вторичного дефекта двенадцатиперстной кишки се­розной частью тощей кишки или наложением ана­стомоза по Ру может быть предпочтительнее, чем на­ложение первичного шва.

Поражение подвздошно- слепокишечного сегмента

Кумулятивная частота выполнения операций у па­циентов с поражением дистальной части подвздош­ной кишки за пятилетний срок от момента установле­ния диагноза составляет 80%. При более длительном стаже заболевания этот показатель возрастает до 91%. При поражении подвздошно-слепокишечного сегмента хирургическое лечение болезни Крона включает выпол­нение ограниченной подвздошно-слепокишечной резекции. При этом с каждого конца удаляют по не­сколько сегментов макроскопически неизмененной кишки и накладывают анастомоз по типу «конец-в- конец». Такой объем операции считается достаточ­ным. Имеется ряд данных, что вид анастомозиров ния не оказывает существенного влияния на частоту развития рецидивов болезни Крона. Однако ряд хирургов указывает на то, что использование ме­тодики наложения анастомоза по типу «конец в бок» и «бок в бок» предпочтительнее.

Частота выполнения повторных вмешательств по­сле выполнения первой операции за пятилетний срок наблюдения составляет 20-25%, тогда как за десять лет эта величина возрастает до 35-40%. Необходи­мость в проведении повторных операций после вы­полнения предшествующих (двух и более) находит­ся приблизительно на таком же уровне. При проведении колоноскопического исследования в течение первого года после операции частота на­ступления рецидива составляет 72% и в дальнейшем достигает 88%. Как правило, в последующем заболе­вание преимущественно поражает анастомоз со сто­роны подвздошной кишки. Следует подчеркнуть, что новый эпизод заболевания возникает самостоятельно и не связан с неадекватно проведенной резекцией. Несмотря на то что частота наступления рецидивов достаточно велика и в среднем больные нуждаются в операции каждые 10 лет, хирургическое лечение счи­тается высокоэффективным подходом к устранению симптоматики заболевания и повышению качества жизни пациентов, когда медикаментозная терапия не дает желаемого эффекта.

Баллонная дилатация подвздошно-толстого сег­мента обычно используется для устранения локали­зованных стриктур анастомоза и является методом выбора. В ближайшем послеоперационном периоде успех отмечается в 60-80% (риск перфорации со­ставляет 2-11%). В отдаленных сроках наблюдения положительные результаты отмечаются в 40-60%.

Множественное поражение тощей и подвздошной кишки

Изолированное поражение тонкой кишки встре­чается исключительно в терминальном отделе под­вздошной кишки, который можно успешно подвер­гнуть экономной резекции. Более распространенный воспалительный процесс формирует стриктуры на протяжении всей тонкой кишки, что может приво­дить к развитию кишечной непроходимости. В по­следнем случае пациенты нуждаются в проведении множественной резекции. При этом значительно возрастает риск развития синдрома резецированного кишечника. При попытках сохранить максимальную длину кишечника сформировалась новая концепция стриктуропластики. В настоящее время эта тех­ника используется максимально широко, когда это представляется возможным. Идеальным случаем для применения пластики является короткая стриктура с фиброзными изменениями. Однако операция вы­полнима и при протяженности поражения вплоть до 10-15 см. При наличии протяженной стриктуры с активным воспалительным процессом предпочти­тельнее выполнить резекцию пораженного сегмента при условии, что остающейся длины тонкой кишки достаточно. Как правило, половине больных выпол­няется сочетание стриктуропластики с сегментарной резекцией.

Стриктуропластика выполняется приблизитель­но по тем же принципам, что и пилоропластика. Традиционно используется пластика по Гейнике- Микуличу (Heineke-Mikulicz). В небольшом числе случаев, когда имеет место протяженная стриктура, но при этом требуется ее сохранение, применяется пластика по Финнею (Finney) или Джабулею (Jaboulay). При протяженном равномерно суженном сегменте кишечника используется изоперисталь- тическая техника по типу «бок в бок», описанная Мичеласси (Michelassi). Недавно описана мо­дификация данной пластики. При этом участок нормальной тонкой кишки, расположенной выше стриктуры, фиксируется дистальнее с наложением анастомоза «бок в бок» с воспаленным сегментом. Целью обходного анастомоза является снижение риска дальнейшего прогрессирования стеноза. В большинстве случаев пациент в своей жизни име­ет 3-4 стриктуропластики, но в некоторых ситуа­циях их количество может доходить до 10-15. Стриктуропластика выполняется при помощи кате­тера Фолея, который заводится в кишку через энтеротомическое отверстие, после чего баллон раз­дувается и тянется в обратном направлении. После раздувания баллона его диаметр увеличивается до 25 мм. Во время проведения операции идентифи­цировать место сужения кишки достаточно пробле­матично, поэтому для облегчения задачи возможно использование мраморного, металлического или деревянного шара 25 мм в диаметре, который по­мещают в кишку для обнаружения стриктур.

Результаты применения стриктуропластики по­казывают, что данная методика является безопасной и эффективной техникой. Частота развития после­операционных септических осложнений достигает 4-5%, тогда как облегчение симптомов заболевания отмечается у 98-99% больных. Кровотечение из ме­ста пластики развивается в 5-9%, но, как правило, оно успешно останавливается при использовании обычных консервативных мероприятий. По­вторное выполнение стриктуропластики после про­ведения первой манипуляции требуется через 40 мес в 13-20% случаев, через 54 мес — у 44% больных и через 107 мес - у 44% больных. Как после выполнения стриктуропластики, так и ограниченной резекции кишечника, потребность в повторных вмешательствах остается приблизительно одинаковой. Только в 2-4% при рецидиве заболевания стриктуропластика выполняется в том же самом сегменте. В большинстве же случаев стрик­туры развиваются в новых отделах ЖКТ.

СВИЩИ И АБСЦЕССЫ ПРИ БОЛЕЗНИ КРОНА

Частота развития свищей у пациентов с болезнью Крона составляет около 30%. По данным специали­зированных центров, на долю внутренних свищей приходится около 40%, 40% составляют наружные и 20% - смешанные. Свищи могут развиваться как спонтанно, так и после оперативного вмешательства. Позднее все они переходят в наружные свищи. В 60% случаев совместно со свищом обнаруживается абсцесс. В специализированных учреждениях лече­ние данной патологии проводится успешно. Более чем в 95% случаев происходит закрытие свищей. Однако при неудаче после окончательной попытки закрытия свища с помощью хирургических методов летальность может достигать 50%.

Кишечно-кожные свищи и внутрибрюшные абсцессы

Пациенты с болезнью Крона, у которых развива­ются кишечно-кожные свищи, требуют индивиду­ального и многопланового подхода. Внутрибрюшные абсцессы, которые самостоятельно вскрылись нару­жу, как правило, превращаются в свищ. Когда же у пациента одновременно имеется сочетание абсцесса со свищом, необходимо перевести этот комплекс в хорошо дренируемый свищ. Свищи, как спонтан­ные, так и послеоперационные, формируются по ли­нии тканей с минимальной прочностью. Очень часто это рубцовая ткань операционного разреза и мест постановки .

Основополагающие принципы лечения свищей

Хотя спонтанные и послеоперационные свищи ве­дут себя по-разному, существуют схожие принципы лечения данной патологии. Последовательность ша­гов ведения больных представлена ниже.

• Необходимо создать благоприятные условия для заживления свищей. Требуются коррекция элек­тролитных нарушений, восстановление уровня ге­моглобина. Контроль септического состояния про­изводится с помощью открытого или чрескожного дренирования и назначения . Изред­ка может потребоваться выключение участка ки­шечника с наложением стомы. При выраженном истощении больного и наличии сепсиса никогда не стоит пытаться проводить реконструктивных вмешательств и наложения анастомозов. Защита кожного покрова от свищевого содержимого осу­ществляется с помощью наложения специальной стомы.

Существует мнение, что использование ана­логов соматостатина приводит к уменьшению количества отделяемого из свищей. Однако в клинических исследованиях эти ожидания не подтвердились.

• Необходимо наладить адекватное питание больно­го с помощью энтеральных или парентеральных методов.
• Необходимо наладить психологическую поддерж­ку больных.
• Пациент должен быть мобилизован. Если очевид­но, что свищ закроется на фоне проводимой кон­сервативной терапии или возник в послеопераци­онном периоде, необходимо выждать в течение 6 нед. Если свищ не закрылся в течение 12 нед, скорее всего, самостоятельно он не закроется. Спонтанное закрытие свища невозможно, если:
  • свищ берет свое начало от пораженного сегмен­та кишечника;
  • область распада кишки, в которой произошел, прорыв гноя, превышает более 50% диаметра кишечника;
  • имеется очень короткий канал или связь между кожей и слизистой кишечника; О дистальнее свища имеется обструкция кишки.

Необходимо избегать проведения ранних и повто­ряющихся исследований, за исключением тех случа­ев, когда они действительно могут изменить тактику ведения больного.

Спонтанные кишечно-кожные свищи

• свищ никогда не закрывается спонтанно;
• нет подозрений, что недавно выполненная лапаротомия является причиной каких-либо проблем;
• перфорация кишечника происходит медленно, а септический очаг в брюшной полости обычно ло­кализован, что уменьшает системные проявления;
• несмотря на то что необходимо стремиться ста­билизировать общее состояние и нутритивный баланс пациента до операции, активную стадию болезни Крона необходимо ограничить всеми до­ступными средствами.

Послеоперационные свищи

В противоположность спонтанным послеопераци­онные свищи, как правило, закрываются самостоя­тельно при проведении консервативной терапии. Это отчасти объясняется предшествующим удалени­ем пораженного сегмента кишечника. Обязательным условием заживления является отсутствие обструк­ции просвета кишечника ниже свища. Однако часто больные сильно истощены и имеют значительное об­семенение микрофлорой брюшной полости. Обычно выполняют дренирование. Изредка может потребо­ваться проведение открытого вмешательства и даже наложение лапаростомы.

Внутрибрюшные свищи

Данный тип свищей, как правило, образуется спонтанно. Первичный дефект может возникать в любой части пораженной заболеванием кишки, но наиболее часто данная патология локализуется в илеоцекальном углу. Правила ведения данной фор­мы свищей такие же, как были описаны ранее для других форм, но пациенты с этой патологией по­правляются быстрее, а клинические проявления за­болевания меньше. Около половины фистул диагно­стируются клинически. Остальная часть выявляется во время операции. Наличие свища должно быть всегда заподозрено между двумя слипшимися петлями кишечника. Вторичное отверстие фистулы может открываться в желудок, двенадцатиперстную кишку, влагалище, фаллопиевы трубы, мочеточник или мочеиспускательный канал, но наиболее частой локализацией являются тонкая и сигмовидная киш­
ка, мочевой пузырь. Высокие влагалищные сви­щи преимущественно образуются из прямой кишки, но иногда они могут прорываться и из подвздошной кишки.

Хирургическая тактика включает проведение од­новременной резекции первичного дефекта и сви­ща с наложением анастомоза, а также часто только простое закрытие вторичного дефекта. Исключение составляет двенадцатиперстная кишка. При нали­чии подвздошно-сигмовидного свища выполнение перед операцией позволяет избежать повторного вмешательства при упущенной ранее диагностике поражения сигмовидной кишки. Од­нако потребности в проведении резекции вторично вовлеченной сигмовидной кишки обычно не возни­кает. Если в области вторичного дефекта тол­стого кишечника имеется воспалительный процесс, проксимально поражения целесообразно наложить временный обходной анастомоз. Тщательно сплани­рованное оперативное вмешательство позволяет до­стичь хороших результатов лечения с низкой часто­той вторичного образования свищей.

Спонтанные независимые перфорации в тонкий кишечник или толстую кишку

Спонтанные перфорации наблюдаются приблизи­тельно у 1 % пациентов с болезнью Крона с вовлече­нием тонкой и толстой кишки с одинаковой часто­той. Как правило, данная патология развивается в среднем через 3 года после установления диагноза. Лучшие результаты оперативного лечения наблюда­ются в первые 24 ч от возникновения перфорации с выполнением резекции пораженного сегмента и выведением концов кишки на брюшную стенку. Пациенты, получающие гормональную терапию, нуждаются в проведении тщательного об­следования, так как у них клиническая симптомати­ка заболевания может быть стерта.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЕЗНИ КРОНА ПРИ ПОРАЖЕНИИ ТОЛСТОГО КИШЕЧНИКА И ПРЯМОЙ КИШКИ

Показания

Если показаниями для хирургического лечения при поражении тонкой кишки в основном являются различного рода осложнения, оперативное лечение при поражении толстой кишки применяется в случае длительного, не контролируемого медикаментозными методами течения болезни. Потребность в операции и выбор техники вмешательства определяются про­тяженностью поражения. При длительном наблюде­нии за 507 пациентами с болезнью Крона сегментар­ные поражения были выявлены у 40%, поражение левых отделов толстой кишки - у 26% и тотальное поражение - у 31% пациентов. В перианальной зоне процесс был локализован в 37% случаев. После 10 лет наблюдения с момента установления диагноза потребность в общирном хирургическом вмешатель­стве возникла у половины пациентов, в 25% случаев была наложена илеостома. В другом крупном исследовании необходимость хирургического вме­шательства возникла у 70% пациентов с тотальным поражением толстого кишечника и только у 29% - с сегментарным поражением ободочной кишки или аноректальной локализацией. Из пациен­тов, страдающих тяжелым колитом, 60% поддавались медикаментозной терапии и, в свою очередь, из них у 60% удавалось поддерживать ремиссию. Следова­тельно, примерно 60% пациентов с тяжелым коли­том потребовалась колэктомия в течение 1-2 лет с момента начала заболевания.

Неотложная колэктомия при болезни Крона

Колэктомия, выполненная по экстренным по­казаниям, составляет до 8% из всех выполняемых при болезни Крона колэктомий. Показаниями для этой операции являются токсическая дилатация, кровотечение, перфорация и тяжелое течение колита, не поддающееся медикаментозной терапии. При болезни Крона токсическая дилатация осложня­ет колит в 4-6% случаев и илеоколит в 1% случаев. Летальность при ней достигает 10%. Если медикаментозная терапия дает результат в течение 48-72 ч и неотложной операции удается избежать, рекомендуется выполнить отсроченную колэктомию. В противном случае обострение токсического колита в течение года возможно с вероятностью 50%, а ме­дикаментозная терапия практически неэффективна. Тяжелое кровотечение и перфорация возника­ют у пациентов с колитом примерно с одинаковой частотой, поражая около 1% больных. В таких си­туациях лечение обычно сводится к тотальной колэктомий и наложению илеостомы. Культя прямой кишки для безопасности обычно выводится наружу, хотя может подшиваться к крестцовому мысу, особенно при небольшой прямой кишке.

Экстирпацию прямой кишки рекомендуется от­ложить до того момента, когда состояние пациента будет относительно удовлетворительным, но иногда ее приходится выполнять досрочно из-за развития тяжелого кровотечения. После неотложной колэктомий в 60% случаев потребовалась более поздняя экс­тирпация прямой кишки в связи с поражением аноректальной зоны. Сохранение прямой кишки нежелательно еще и в связи с существующим риском малигнизации в ректальной культе. В некоторых слу­чаях возможно наложение неполной (петлевой) илеостомы при тяжелом течении колита. Это позволяет добиться клинических улучшений у 87% пациентов, и примерно у половины из них на первых порах стому удается закрыть, но только 20% обходятся без обострений при среднесрочном наблюдении.

Сегментарная колэктомия

Сегментарное поражение толстого кишечника встречается менее чем у 10% пациентов с болез­нью Крона, а сегментарная колэктомия показана 4-10% нуждающихся в оперативном лечении. Типичное показание к сегментарной колэктомии - наличие локальной стриктуры. Иногда ее применяют с диагностической целью. Частота реци­дивов сходна с таковой при сегментарном пораже­нии тонкого кишечника (табл. 9-1).

Тотальная колэктомия и наложение илеоректального анастомоза

У 25% пациентов, которым показана колэктомия в связи с болезнью Крона, имеется ректальная не­достаточность при нормальной работе сфинктерного механизма. Таким пациентам показано наложение ИРА, что позволит наладить удовлетворительное функционирование и избежать формирования илеостомы. Обычно дистальный уровень резек­ции определяется зоной поражения, выявленной при . Пациентам удается достичь удовлетво­рительной функции даже при наличии проктита или легкого перианального поражения. Очень важно максимально сохранить прямую кишку, так как при этом сохраняется накопительная функция. Если объ­ем кишки не превышает 150 мл, функциональный результат не всегда удовлетворительный. Если существуют сомнения по поводу наличия ректальных или перианальных поражений или если пациент на момент операции находится в тяжелом состоянии, процедуру можно выполнить в два этапа.

Клиническое излечение наступает у 43-60% боль­ных при 10-летнем наблюдении. Даже те паци­енты, которым ИРА были, в конце концов, удалены, на протяжении 4-5 лет обладали вполне удовлетво­рительной функцией без наложения стомы, что осо­бенно важно в подростковом и молодом возрасте.

Негерметичность анастомоза возникала примерно в 5% случаев. У большинства пациентов стул был 5-6 раз в день, овладение полным контролем над функ­цией прямой кишки наступало в течение 10 лет у 60% пациентов. Возникновение перианальной пато­логии обычно становилось причиной для экстирпа­ции прямой кишки.

Тотальная колэктомия и илеостомия при болезни Крона

Кроме показаний, описанных выше, эта операция может быть выполнена также при значительном по­ражении аноректальной зоны, когда необходимо до­биться заживления раны промежности. Возможно, что при длительном неэффективном медикаментоз­ном лечении ректальной дисфункции экстирпация прямой кишки - самый простой способ достичь облегчения состояния, но остается открытым во­прос о действительной эффективности этого мето­да лечения. Колэктомия и илеостомия могут также использоваться в случаях, когда пациент не может быть подвергнут одностадийной проктоколэктомии из-за высокого операционного риска. В популяционных исследованиях было выявлено, что около 7% пациентов с болезнью Крона перенесли колэктомию с илеостомией и около половины из них в дальней­шем были подвергнуты экстирпации прямой кишки в связи с аноректальными поражениями. Если прямая кишка сохраняется, необходимо проводить постоянное онкологическое наблюдение.

Таблица 9-1. Долгосрочные результаты сегментарной резекции у пациентов с сегментарным поражением толстого кишечника при болезни Крона Источник N Срок наблюдения Клинические Частота повторных операций в течение 10 лет {%) Предотвращение наложения постоянной стомы (%) рецидивы (%) Аллан и соавт. 36 Маковик и соавт. 142 Прабгакар и соавт. 48

Панпроктоколэктомия при болезни Крона

Эта операция является «золотым» стандартом для лечения колоректального поражения. При исполь­зовании данной методики отмечается наименьшая частота рецидивов заболевания, хотя она и связана с формированием стомы. Локальное рецидивирование возможно в тонкой кишке и в промежностной зоне после удаления аноректального комплекса. Ре­цидивы после панпроктоколэктомии возникают в 15-25% случаев в течение 10 лет. Остается неясным, существует ли связь частоты рецидивов с наличи­ем терминального илеита на момент резекции.

Повторные операции потребовались в 20% случаев. Пациенты отмечают хорошее качество жизни после колэктомии и илеостомии при локализации патологического процесса в ободочной кишке. Примерно в 5% случаев необходима ревизия брюш­ной полости в связи с осложнениями после илеосто­мии.

При экстирпации прямой кишки необходимо про­являть осторожность, чтобы не повредить тазовые нервы. В связи с этим все большую популярность приобретает техника внутрисфинктерного и перимускулярного рассечения прямой кишки]. Эта методика связана с обширным повреждением ана­томических структур, в том числе кровеносных со­судов, что требует больших временных затрат, чем рассечение в мезоректальной плоскости. Подробное изучение анатомии хода тазовых нервов позволя­ет специалистам проводить достаточно безопасное рассечение прямой кишки в мезоректальной пло­скости, уделяя особое внимание сохранению пара­симпатических нервов. Любая методика может быть использована хирургом в той модификации, которая удобна в данном случае, тем более что тяжелое по­ражение перианальной и периректальной области может создавать серьезные сложности при рассече­нии. Промежностная рана обычно сразу закрывается с постановкой активного дренажа. Отсрочен­ное закрытие раны часто вызывает проблемы. Хотя в 60-80% случаев рана закрывается без осложнений, примерно в 30% случаев полное излечение наступает только через 4-6 мес. Около 10% пациентов име­ют отдаленные осложнения в виде промежностных затеков, которые требуют повторных хирургических вмешательств. К последним относятся выскабливание синусов с удалением некротизированных тканей и освежением стенок хода и ревизия с целью исключения промежностных свищей и кожных поражений, характерных для болезни Крона. В сложных случаях значительных перианальных поражений после экстирпации прямой кишки иногда возникает необходимость в широком иссе­чении тканей и формировании мышечно-кожного лоскута из прямых мышц живота для пластической операции. К сожалению, иногда на месте нормальных кожных лоскутов могут возник­нуть грануляции, характерные для кожной формы болезни Крона.

Пластическая проктоколэктомия

Наложение илеоанального анастомоза является операцией выбора для многих пациентов с язвенным колитом, однако болезнь Крона является относитель­ным противопоказанием для этого метода лечения, так как высок риск развития поражения тонкого кишеч­ника или перианальной зоны, что в дальнейшем ста­новится причиной удаления подвздошного резервуара. Однако в последнее время подход к этому вопросу стал либеральнее. Сейчас считается допустимым, хотя и спорным, предлагать формирование подвздошного резервуара хорошо информированным пациентам, при условии, что болезнь Крона локализуется исключи­тельно в ободочной кишке и требует выполнения проктоколэктомии. Риск развития резервуарного илеита с его последующим удалением находится в пределах 10-45%, что значительно больше, чем при язвенном колите. Тем не менее частота повторных операций в связи с поражением болезнью Крона других участков составляет 50% в течение 10 лет, что считается при­емлемым. Парижской группой проводилось 10-летнее наблюдение за больными со сформирован­ным резервуаром. Осложнения, связанные с болезнью Крона, развились в 35% случаев, в 10% потребовалось иссечение резервуара.

Болезнь Крона и рак

Сообщается, что риск развития рака в течение 22 лет после первой атаки распространенной болез­ни Крона составляет 8%. Это примерно соответству­ет риску малигнизации при язвенном колите. Учитывая, что очень многим пациентам с болезнью Крона выполняется колэктомия, а больные с язвен­ным колитом подвергаются тщательному эндоско­пическому скринингу, возможно, истинная частота малигнизации все же выше при болезни Крона. Дальнейшие исследования показали, что практиче­ски во всех случаях Крон-ассоциированная карцино­ма имела прилежащие участки дисплазии и примерно в половине случаев - отдаленные участки дисплазии. Отдаленные результаты и эффективность скрининговых исследований для обоих заболеваний не изучены. Особое внимание следует уделять случа­ям возникновения стриктур, которые следует вести как злокачественные новообразования, пока не будет доказано обратное. Окончательный диагноз иногда выставляется только после выполнения резекции.

ПЕРИАНАЛЬНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ

От 30 до 70% пациентов с болезнью Крона име­ют поражения анального канала разной степени выраженности, проявления которых колеблются от незначительных отметин на коже до тяжелых пора­жений. Однако только 3-5% из них тре­буется хирургическая помощь в связи с перианальными поражениями. Наиболее часто это бывает связано с поражением толстой и особенно прямой кишки. У незначительного процента па­циентов поражения перианальной зоны, например свищи, являются первичным проявлением заболева­ния. В течение 10 лет у половины из них развивается поражение других отделов кишечника. Активность перианальных поражений не зависит от активности болезни в проксимальных отделах кишечника.

Прогноз в целом благоприятный. Только 5-10% пациентов с перианальным процессом в течение 10 лет от начала заболевания подвергаются экстир­пации прямой кишки. Однако, если к процессу присоединяется поражение прямой кишки, необходимость в экстирпации прямой кишки возни­кает в 2 раза чаще. Трещины и свищи могут проте­кать бессимптомно, в течение 10 лет около половины из них излечиваются самостоятельно, еще 20-30% излечиваются хирургическим способом. Карцинома - редкое, но возможное осложнение. Другим возможным осложнением может стать гидраденит. В большинстве случаев предпочти­тельно консервативное ведение, хотя этого мнения придерживаются не все хирурги. Недавние исследо­вания показывают, что при тщательном отборе па­циентов эффективным является хирургическое лече­ние. Тем не менее сохранение функционирующего сфинктера - одна из главных целей терапии таких пациентов. В блоке 9-4 представлена практическая классификация поражений перианальной зоны, разработанная Гугсом (Hughes) и Тейлором (Taylor). Хирургические вмешательства часто бывают показаны для лечения осложнений и сопутствующих состояний.

Блок 9-4. Классификация перианальных поражений при болезни Крона по Гугсу

Первичные поражения

• Анальные трещины
• Изъязвление отечных геморроидальных узлов
• Кавитирующие язвы
• Агрессивное изъязвление Вторичные поражения
• Кожные лоскуты
• Анальные/ректальные стриктуры
• Перианальные абсцессы/свищи
• Ановагинальные/ректовагинальные свищи
• Карцинома

Перианальные абсцессы или свищи

Кожные лоскуты

Гнойный гидраденит

Обследование

Тщательный осмотр с использованием методов анестезии является основным методом диагностики. В сложных случаях применяют МРТ и эндоанальную ультрасонографию в сочетании с осмотром также с применением методов обезболивания.

Метронидазол, азатиоприн, циклоспорин и инфликсимаб, вероятно, эффективны для контроля или уменьшения симптоматики перианальных пора­жений, однако литературные данные по этому вопросу сводятся к описанию единичных слу­чаев, и влияние медикаментозной терапии на разви­тие осложнений или на потребность в хирургическом вмешательстве остается неизученным. Тем не менее при активации процесса целесообразно применение любых средств, которые могут облегчить симптома­тику и предотвратить экстирпацию прямой кишки. Метронидазол часто используется при инфекцион­ных осложнениях как препарат первой линии, но его применение ограничено нейротоксическим эффек­том. В последнее время все большую популярность стал получать ципрофлоксацин.

Анальные трещины при болезни Крона

Чаще всего трещины располагаются сзади по сре­динной линии, треть случаев составляют сложные, а в две трети - бессимптомные трещины. Давление в анальном канале сопоставимо с группой контроля. В 50-70% случаев излечение достигается консерва­тивными методами, с использованием медикамен­тозной терапии. Большинство авторов рекомендует придерживаться консервативной такти­ки лечения хронических трещин. Разработаны новые методики, согласно которым выполняются местные инъекции нитроглицерина, дилтиазема и ботулотоксина. Необходимо приложить все усилия для сохранения внутреннего анального сфинктера. Однако если все другие методы оказываются неэф­фективными, а симптоматика носит выраженный ха­рактер, для лечения трещины применяют латераль­ную сфинктеротомию, не взирая на следующее за этим нарушение функции удержания. Данную опе­рацию не следует выполнять при наличии активного проктита. Лечение трещин позволяет предотвратить в будущем возникновение свищей и абсцессов, кото­рые развиваются на их основе.

Абсцессы могут формироваться из глубоких язвен­ных дефектов или из разрушенных анальных желез. Первый признак абсцедирования - на­растающая перианальная . Установить диагноз позволяет тщательное обследование с применением методов анестезии. Необходимо дренировать по­лость абсцесса путем рассечения небольшого участка кожи, расположенного над ним. В сложных случаях может быть полезна постановка грибовидного дре­нажа для создания адекватного оттока и промывания полости абсцесса. На данной стадии не рекоменду­ется вскрывать первичный ход. В сложных случаях, когда причина боли остается неясной, возможно ис­пользование МРТ. В редких случаях абсцесс может находиться около мышц-леваторов.

Анальные свищи

Выраженность поражения может варьировать от единичных свищей до «мокнущей промежности». Если свищ неосложненный, а в перианальной обла­сти нет активного воспаления, лечение может про­водиться по любой сфинктерсохраняющей методи­ке. Выделение свищевого хода и предварительное дренирование лигатурой с последующей лоскутной пластикой дает хороший результат в 50-70 % случаев за 2-3 года наблюдения. В большинстве случаев за­крытое ведение не является оптимальным методом. Рассечение дает лучшие результаты при поверхностно расположенных ходах. Для сложных свищей или при наличии активного воспаления главная задача - обеспечить адекватное дренирование полости, для чего вдоль свищевого хода пропускают лигатуру из силастика. Этот метод дает хорошие функциональные результаты.

Супралеваторные свищи представляют собой сложную задачу. Они часто вызывают перфорацию прямой кишки и даже более проксимальных отделов кишечника. Главная задача лечения - адекватное дренирование и поиск внутреннего отверстия свищевого хода. Часто методом выбора в таких случа­ях может стать экстирпация прямой кишки. Свищи, сформировавшиеся из глубоких язв, плохо поддаются лечению и в долгосрочной перспективе почти всегда приводят к экстирпации прямой кишки.

Ректовагинальные свищи

Основные симптомы таких осложнений - отхождение газов и кала через влагалище. Именно поэтому почти всегда для их лечения прибегают к хирургиче­ским операциям. Ректовагинальные свищи выявля­ются почти у 10% женщин, обследованных в специ­ализированных проктологических центрах по поводу болезни Крона. В одном из исследований 37% из них были подвергнуты экстирпации прямой кишки, но только треть - собственно из-за наличия свища. Первый этап лечения направлен на уточнение расположения свищевого хода и дренирование его с помощью лигатуры. Если свищ открывается не в преддверии влагалища, для его исследования лучше всего применить вагинографию. Чувствительность этого метода составляет 79% в сравнении с 60% при КТ и только 34% при использовании бариевой клиз­мы. Некоторую специфическую информацию о ректовагинальном свище можно получить с помо­щью МРТ.

При удовлетворительном состоянии окружающих тканей обоснованны попытки сформировать под­вижный лоскут. По некоторым данным, хорошие ре­зультаты при такой методике получаются в 30-70% случаев. Сходные результаты были полу­чены и при использовании перемещенного анально-кожного и влагалищного лоскута, кото­рый используется при выраженном проктите или Рубцовых изменениях в анальной зоне. Использова­ние влагалищных лоскутов и игнорирование теоре­тического положения о том, что лоскут должен рас­полагаться на стороне высокого давления в прямой кишке, дает не очень хорошие результаты.

Использование свободных лоскутов в целом ча­сто заканчивается неудачно, в связи с чем необхо­димо продолжить исследования по применению дру­гих методик, например интерпозиции m. gracilis или сфинктеропластики.

Временная илеостома при болезни Крона

Временная илеостома может использоваться для облегчения страданий тяжелобольных, для которых применение других методик не дало результатов или было отвергнуто по каким-либо причинам. При та­ком подходе у большинства наблюдается улучшение самочувствия и редукция симптоматики, однако лишь немногим в дальнейшем производят восстановление целостности кишечника и у единиц после этого со­храняется ремиссия. Временная илеостома так­же применяется при проведении операций на анусе. Однако при использовании пластики перемещенным лоскутом ее наложение не является обязательным, поэтому к вопросу наложения временной илеостомы следует подходить избирательно.

Осложнения

С течением времени при перианальной локализа­ции болезни Крона возможно развитие прямокишеч­ных или анальных стриктур, а также из-за развития фиброзного поражения анального сфинктера. Стриктуры можно аккуратно бужировать, однако следует помнить, что чрезмерная дилатация приведет к самопроизвольному отхождению газов и усилению симптомов недержания. Примерно поло­вина пациентов, у которых развились анальные или прямокишечные стриктуры, нуждаются в экстирпа­ции прямой кишки. В некоторых случаях при наличии повреждений сфинктера хороший результат дает сфинктеропластика.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург

Болезнь Крона (БК) – это хроническое неспецифическое воспалительное заболевание, склонное к прогрессирующему течению и способное поражать любой отдел желудочно-кишечного тракта. Относится к группе кишечных гранулематозов.

Несмотря на то, что болезнь Крона относится к редким патологиям желудочно-кишечного тракта, в последние годы прослеживается тенденция к увеличению частоты этого заболевания. Характерно преимущественное поражение дистальной части тонкой кишки (терминальный энтерит). Патологические изменения захватывают всю толщу кишечной стенки и носят, как правило, сегментарный характер и включают образование некротических участков, язв, гранулем с последующим сужением просвета кишки и рубцеванием.

История

Часто болезнь Крона называют терминальным илеитом или флегмоной тонкой кишки. Болезнь описана Кроном и соавторами в 1932 г. как поражение конечного отрезка подвздошной кишки. Авторы назвали болезнь терминальным (региональным) илеитом. Однако вскоре стало ясно, что аналогичные клинико-морфологические изменения могут иметь место в любом отделе желудочно-кишечного тракта. Крон описал болезнь, поражающую конечный отрезок подвздошной кишки, при которой происходит неспецифическое гранулематозное воспаление, отличающееся от туберкулеза.

Причины и патогенез болезни Крона

Причины болезни Крона до настоящего времени не установлены. Пока не существует единого общепринятого взгляда на происхождение БК. По данным ряда авторов, у 50-70% больных поражается тонкая кишка, у 10-40 % наблюдается поражение тонкой и толстой кишок. Другие участки ЖКТ поражаются редко. В большинстве случаев заболевание начинается у лиц в возрасте 20-40 лет. Женщины болеют реже мужчин. Заболевание встречается не только у взрослых, но и у детей.

Для объяснения причин болезни предложены различные теории: инфекционная, теория лимфостаза, сосудистая, аллергическая, аутоиммунная теория. Остаются неизвестными также причины обострений и становления ремиссии заболевания. В качестве этиологических факторов рассматриваются ряд бактерий, вирусы, пищевая аллергия, курение, воздействие токсических субстанций, однако ни одно из этих предположений не получило убедительных научных оснований (П.Я. Григорьев и Э.П. Яковенко, 1993). Для выяснения причин возникновения указанных нарушений требуются дальнейшие исследования.

• Многие исследователи считают, что центральным звеном патогенеза остается поражение лимфатической системы с вторичным вовлечением в патологический процесс кишечной стенки и развитием гранулематозного воспаления других тканевых изменений.
  

• Несмотря на то, что поиски специфического возбудителя не дали положительного результата, ряд авторов допускает возможность инфицирования бактериями и вирусами.
  

• О возможной роли аллергического фактора свидетельствует наличие эозинофильной инфильтрации в стенке кишечника, особенно при остром течении заболевания. Вместе с тем роль аллергии и аутоаллергии в возникновении болезни Крона окончательно не установлена. Возможно, они имеют значение в комплексе этиологических факторов.
  

• Полученные к настоящему времени результаты относительно подтверждения аутоиммунных механизмов БК весьма противоречивы.
  

• Согласно сосудистой теории в основе патогенеза болезни Крона лежат хронические сосудистые расстройства, обусловленные врожденными дефектами сосудов брыжейки, кишечной стенки. Длина поражения участка может колебаться от 15 до 150 см. Образовавшиеся кишечные свищи могут открываться в просвет полых органов или в толщу передней стенки живота. Характерным является чередование пораженных и здоровых участков. Протяженность поражения ЖКТ при БК может быть различной: от 3-4 см до 1 м и более. Локальные поражения илеоцекальной области встречаются у 45 % больных, проксимального отдела тонкой кишки – у 30 % больных. У 25 % процесс может локализоваться в толстой кишке, у 5 % болезнь может начинаться с поражения пищевода, или желудка, или ДПК, или перианальной области. При длительном течении заболевания у 40 % больных имеет место множественная локализация процесса [В.Д. Федоров и др., 1982].
  

Морфологические изменения. Воспалительно-дегенеративный процесс захватывает всю толщу кишечной стенки, носит, как правило, сегментарный характер и характеризуется наличием инфильтратов, некротических участков с изъязвлением слизистой оболочки, развитием отека, инфильтрации, абсцессов и свищей (при обострении) с последующим утолщением стенки кишечника, рубцеванием и сужением просвета кишки. Наступает отек брыжейки кишки, увеличение локализовавшихся в ней лимфоузлов. В результате спаек и сращений между петлями кишок возникают образования в виде инфильтрата.

При осмотре стенка кишки отечна, утолщена, с наличием белесоватых бугорков под серозным покровом. Брыжейка кишки утолщена за счет отложения жира и разрастания соединительной ткани, регионарные лимфатические узлы увеличены.

Участки сохраненной слизистой оболочки чередуются с глубокими щелевидными язвами, проникающими в подслизистый и мышечный слои. Здесь же выявляются свищи, абсцессы, стриктуры кишки. Между пораженными и здоровыми отделами кишки имеется четкая граница. При длительном хроническом течении процесса определяются рубцовые сужения просвета пораженной кишки. Регионарные лимфоузлы увеличены в размерах, мясистые, розовые. Особенностью болезни Крона является тотальное поражение всех слоев кишечной стенки. Именно этим обстоятельством объясняют наклонность к возникновению кишечных абсцессов, внутренних и, реже, наружных свищей. В 25 % случаев образуются каловые свищи.

При хронически длительно существующих формах заболевания слизистая нередко становится атрофичной, чрезмерно выражены разрастания соединительной ткани в виде плотных фибринозных тяжей. Для болезни Крона характерна граница между пораженными отделами кишки и здоровыми ее частями. Брыжейка кишки отечна, утолщена, с точечными кровоизлияниями, содержит многочисленные мягкие, увеличенные, иногда до размеров грецкого ореха лимфатические узлы. Язвы глубокие и располагаются вдоль брыжеечного края. При длительном хроническом течении заболевания возникает рубцовое сужение просвета кишки. Пораженный участок срастается с соседними органами, иногда образуя свищи. Последние могут открываться в прямую кишку, промежность или брюшную стенку.

Болезнь Крона имеет два характерных морфологических компонента:

1. Первая фаза: отек серозной и слизистой оболочек с гиперемией и дилатацией подслизистых лимфатических путей, инфильтрация подслизистого слоя и серозной оболочки плазматическими клетками;

2. Вторая фаза: образование язв, гранулем, перфораций и свищей.

При гистологическом исследовании выявляется поражение всех слоев кишечной стенки, при этом на ранних стадиях развития заболевания возникают отек и инфильтрация лимфоидными и плазматическими клетками подслизистого слоя пораженного отдела кишки, гиперплазия лимфатических фолликулов и пейеровых бляшек, формирование гранулем, состоящих из гигантских эпителиоидных клеток. В дальнейшем происходит нагноение и изъязвление измененных лимфоидных фолликулов, распространение инфильтрации на все слои кишечной стенки, гиалиновое перерождение гранулем.

Симптомы и диагностика болезни Крона

Болезнь Крона протекает остро и хронически. Клиника зависит от тяжести морфологических изменений, анатомической локализации, протяженности патологического процесса, а также от наличия осложнений и системных поражений. Она характеризуется общими и специфическими симптомами, свойственными отдельным формам заболевания. К характерным клиническим признакам болезни Крона относятся периодически возникающая боль в животе, диарея , симптомы уменьшения всасывания, поражение аноректальной области (свищи, трещины, абсцессы): ректальные кровотечения, а также лихорадка, анемия, анорексия, падение массы тела, общее недомогание, артрит, узловая эритема, гангренозная пиодермия, афтозный стоматит , вторичная аменорея, пальцы в виде барабанных палочек.

У 90 % больных выявляются три основных синдрома: диарея, боль в животе, снижение массы тела. Впервые появившись, эти симптомы становятся постоянными и прогрессируют. Боли обычно связаны с воспалением стенки кишки или кишечной непроходимостью.

При остром течении заболевания внезапно появляется резкая боль в животе, сопровождающаяся тошнотой, рвотой и задержкой стула, что напоминает клиническую картину при остром аппендиците. В других случаях боль носит приступообразный характер, появляется после еды. Стул жидкий, иногда с примесью крови. После дефекации боль утихает. Температура тела может достигать 39-40 °С. При разных формах боли могут иметь различную локализацию, зачастую они обусловлены вовлечением в процесс брюшины или образованием абсцесса. Обычно они сочетаются с напряжением мышц передней брюшной стенки (дефанс). При развившейся кишечной непроходимости боли начинаются через 1-2 ч после приема пищи, носят схваткообразный характер, могут сопровождаться тошнотой и рвотой, метеоризмом. Иногда растянутая петля кишки может прощупываться. Нарушения стула в виде поноса могут носить периодический характер или сохраняться постоянно.

Для диареи, связанной с болезнью Крона, характерно увеличение частоты стула до 10 раз и более и вес испражнений более 200 г в сутки, а также наличие разжиженного или водянистого кала. Диарея возникает после каждого приема пищи. Поносы могут сочетаться с усилением болей в животе. При поражении высоких отделов тонкой кишки частота стула и объем кала существенно увеличены по сравнению с больными, имеющими дистальную локализацию воспалительного очага. Распространенное поражение тонкой кишки обусловливает тяжелый синдром уменьшения всасывания. При вовлечении в процесс аноректальной области отмечаются тенезмы и наличие патологических примесей (слизь, гной, кровь) в кале. При этом нарушается целостность анального кольца, наблюдаются выбухания отечных кожных складок.

Язвы ануса или промежности, трещины, рецидивирующие абсцессы, осложненные возникновением свищей. Поражениям ануса свойственно вялое хроническое течение, изъязвления обычно безболезненны, но медленно и тихо заживают. У 25 % больных наблюдаются кровотечения.

Болевой синдром наблюдается практически у всех больных болезнью Крона. Боли могут быть различной локализации, соответствующей анатомическому расположению зоны поражения. Максимальная их выраженность отмечается при вовлечении в процесс тонкой кишки, имеющей брыжейку. Они обычно носят постоянный, тупой, распирающий или спастический характер, усиливаются после приема пищи, в период психо-эмоциональных напряжений, во время респираторных инфекций и стрессовых ситуаций. Прогрессирующее нарастание болей, появление локального или разлитого мышечного напряжения позволяют заподозрить развитие осложнений (абсцесс, свищи). Боли сопровождаются тошнотой, рвотой, повышением температуры (38-39 °С) и тахикардией. При наличии септических осложнений температура может достигать и более высоких показателей.

Появление схваткообразных болей через 1-2 ч после еды, сопровождающихся тошнотой, рвотой, метеоризмом, свидетельствуют о кишечной непроходимости. При объективном следовании живот умеренно вздут, напряжен, чаще всего в правой подвздошной области. В брюшной полости часто пальпируется болезненный опухолевидный конгломерат и раздутые урчащие одна или несколько кишечных петель, спаянных друг с другом. Такой конгломерат может подвергаться нагноению, образованию абсцесса, располагающегося чаще всего в правой подвздошной ямке. При обострении пальпация живота бывает болезненна, наблюдается выраженное мышечное напряжение. Симптом Щеткина-Блюмберга нередко слабоположительный.

При пальцевом ректальном исследовании иногда появляется след крови, что позволяет подозревать инвагинацию. Точный диагноз обычно устанавливают после лапаротомии, иногда обнаруживают неизмененный или мало измененный: аппендикс, а в подвздошной кишке определяют воспалительный утолщенный участок и увеличенные брыжеечные лимфатические узлы. При хроническом течении заболевание развивается постепенно и у большинства больных диагноз устанавливают поздно – спустя 3-4 года, а иногда и через 10 лет. Основными жалобами больных являются боль в животе, тошнота, рвота, понос, исхудание, повышение температуры тела, анемия, кишечное кровотечение.

В начале заболевания больные отмечают общую слабость, недомогание, умеренное повышение температуры тела, боль, которая носит коликообразный характер и локализуется в правой подвздошной или околопупочной области. При возникновении стеноза в пораженном участке кишки боль значительно усиливается. Понос длительное время носит перемежающийся характер. Стул бывает 2-5 раз в день без примеси крови. Наблюдается анемия, гипопротеинемия, снижение содержимого железа в сыворотке крови. Больные истощены, адинамичны. Исследование крови дает лейкоцитоз, отмечается сдвиг лейкоформулы влево, лимфопения, эозинофилия. У всех пациентов болезнью Крона наблюдается потеря массы тела.

Поражение всех слоев кишечной стенки, свойственное болезни Крона, создает предпосылки для образования свищей. Последние могут быть внутренними, наружными, межкишечными и кишечно-пузырными. Такие свищи не заживают до тех пор, пока пораженный участок кишки не будет резецирован.

У 1\4 больных наблюдаются перианальные поражения, характер которых варьирует от болезненности аномального конца до развития свищей. Они чаще развиваются при вовлечении в процесс толстой кишки. Наружные аномальные проявления при этом значительно превалируют над поражением слизистой прямой кишки, в отличие от неспецифического язвенного колита, при котором эти соотношения обратные. Перианальным поражениям свойственно вялое хроническое течение.

У 10 % больных отмечаются внекишечные проявления (артралгии или артриты), особенно при поражении толстой кишки.

Реже встречаются поражения кожи (узловая эритема, гангренозная пиодермия). У ряда больных с нарушением питания и снижением массы тела обнаруживается афтозный стоматит.

При болезни Крона иногда возникают перихолангит, сужение билиарных протоков, отмечается увеличение показателей щелочной фосфатазы.

При длительном распространении патологического процесса развиваются выраженные метаболические расстройства, анемия, нефролитиаз, холелитиаз, остеопороз, жировая дистрофия печени. При резком падении уровня альбумина (20 г/л) появляются периферические отеки, которые со временем могут стать массивными. При болезни Крона нередко наблюдаются осложнения (острая кишечная непроходимость, перфорация кишки с развитием абсцессов и перитонита, формирование свищей).

В период обострения у большинства больных отмечается повышение температуры, нейтрофильный лейкоцитоз, снижение гемоглобина, анемия, чаще гипохромного типа, гипопротеинемия, гипоальбуминемия, увеличение а 2 -глобулина, С-реактивного протеина, снижение содержания железа , витамина В 12 и др. В отдельных случаях наблюдается потеря веса.

При поражении двенадцатиперстной кишки отмечается изъязвление слизистой оболочки, отек, фиброзные изменения и стеноз. Заболевание проявляется болью, рвотой после приема пищи, повышением температуры тела, поносом. Может возникнуть недостаточность сфинктера Одди или свищевой ход между ампулой и кишкой.

Поражение толстой кишки (гранулематозный колит) проявляется болями по ходу толстой кишки, поносом с примесью слизи, а иногда и крови, похуданием, анемией, повышенной температурой тела, образованием свищей. При пальпации определяют плотные опухолевидные образования в брюшной полости.

При рентгеновском исследовании наблюдают сужение просвета кишки, неравномерность, сглаженность или полное отсутствие складок, контуры кишки неровные, имеются остроконечные выступы. Рельеф слизистой оболочки изменен, видны псевдодивертикулы, иногда свищи. В ряде случаев болезнь Крона весьма сложно отличить от неспецифического язвенного колита (НЯК) . Дифференциальная диагностика этих двух заболеваний основывается на характерных морфологических признаках. При НЯК первично поражается слизистая оболочка, а затем в процесс вовлекаются подслизистый и мышечный слои. При болезни Крона поражается сразу вся кишечная стенка. При гранулематозном колите на слизистой оболочке могут быть отдельные глубокие язвы, но воспаление между ними менее выражено, чем при НЯК. Наиболее важным признаком БК является обнаружение множественных гранулем. При НЯК во время приступа с калом обычно выделяется большое количество крови. При БК это случается редко. При ректороманоскопии слизистая оболочка прямой кишки у больных болезнью Крона не изменена, иногда она может быть умеренно воспалена, как при легкой форме НЯК. При НЯК слизистая прямой кишки резко изменена, легко кровоточит, покрыта язвами.

Рентгенологическое исследование позволяет выявить стенотические и нестенотические признаки, ригидности пораженных петель кишечника, сужение ее просвета, отека, линейных язв, свищевых ходов, псевдодивертикулов, неравномерное сужение просвета кишки, приобретающей даже вид «шнура», над которым расширение ее просвета. Полная картина напоминает «булыжную мостовую» («симптом брусчатки»), что считается патогномоничным для болезни Крона. С течением времени слизистая оболочка утрачивает складчатость, рельеф сглаживается, кишка приобретает вид трубки. При поражениях конечного отдела подвздошной кишки нередко обнаруживается «симптом струны», обусловленный резким сужением просвета конечного отдела подвздошной кишки, вызванным либо воспалительным отеком, либо развитием фиброзной ткани.

Отсутствие стеноза отмечается ячеистым рисунком слизистой оболочки вследствие резкого утолщения складок, неправильных контуров и линейных дефектов. При стенозе кишки определяется выраженное супрастенотическое расширение. В случае выявления свищей, язв в области промежности или заднего прохода необходима их биопсия.

Диагноз болезни Крона устанавливается без особых трудностей, если врач осведомлен о существовании этого заболевания. Обоснованное подозрение должно возникнуть при сочетании стойких поносов с болями в животе, повышением температуры, перианальными, периректальными и наружными свищами. В диагностическом отношении наиболее достоверными следует считать данные рентгеновского исследования, которые имеют решающее значение. Нередко болезнь протекает бессимптомно и является случайной находкой при оперативных вмешательствах или на секционном столе.

Изредка при болезни Крона развивается синдром НЯК. В таких случаях в кале содержится значительная примесь крови. Это осложнение обычно наблюдается при поражении толстой кишки. Поражение обширных участков ТК может привести к нарушению процесса всасывания, которое проявляется выраженной клиникой мальабсорбции. В поздних стадиях заболевания при резком стенозе кишки (до 0,3-0,5 см) может возникнуть частичная или полная обтурационная кишечная непроходимость. К редким осложнениям болезни Крона относится перфорация пораженного участка кишки, которая в отличие от перфорации язвы желудка или двенадцатиперстной кишки характеризуется стертой клинической картиной, что обусловлено пониженной резистентностью брюшины.

Дифференциальная диагностика болезни Крона

Проводится с заболеваниями кишечника (аппендицитом , перфоративной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки , острой кишечной непроходимостью, неспецифическим язвенным колитом, коллагенозами, опухолями кишки и др.). Порой окончательный диагноз ставится во время оперативного вмешательства. При острой стадии болезни Крона дифференциальная диагностика нередко бывает затруднена. Больные часто оперируются с подозрением на острый аппендицит или кишечную непроходимость .

Лечение болезни Крона

Проводится в основном консервативное лечение. Оперативное лечение проводят только при наличии осложнений и неэффективности консервативной терапии.

• Из диеты необходимо исключить продукты, которые плохо переносятся, и продукты, возбуждающие активность кишечника (алкоголь, кофе). При поражении ТК с наличием стеатореи и непереносимости жиров используется высококалорийная пища, содержащая большое количество белка и витаминов, с ограничением жира и грубоволокнистых продуктов, вызывающих раздражение кишечника.

• Медикаментозная терапия, своевременное хирургическое вмешательство и длительное врачебное наблюдение существенно улучшают прогноз при болезни Крона. Из лекарств назначают сульфасалазин, ретинал ацетат (400 MEв сутки), эргокальциферол (10 тыс. АЕ в сутки), салазопирин – 6-8 г в сутки, сульфапиридазин по 2 г в сутки (3-4 недели), 5-аминосалициловую кислоту, глюкокортикоиды, 6-меркаптопурин, азатиаприн и метронидазол, викасол (1--2 мл в сутки), комплекс витаминов группы В и аскорбиновую кислоту .

Лечение сульфасалазином начинают с невысоких доз – 0,5-1 г/сут, постепенно повышая до 4 г/сут. Препарат следует принимать с пищей, что предупреждает раздражение верхних отделов желудочно-кишечного тракта. При развитии побочных эффектов (анемия, головная боль, тошнота, рвота, лихорадка, кожные сыпи, лейкопения, агранулоцитоз) следует его отменить.

В последние годы в лечении болезни Крона используется 6-меркаптопурин (внутрь по 0,05 г 2-3 раза в день 10-дневными циклами с интервалом в 3 дня). При побочных явлениях (диспепсические расстройства, лихорадка, развитие острого панкреатита, лейкопения и тромбоцитопения) препарат отменяют. В лечении БК используется также и метронидазол (500-1000 мг в сутки). Курс лечения метронидазолом не должен превышать 4 нед. При диарее используют лоперамид. Используются ферментные препараты (панкреатин, мезим-форте, солизим) в дозах от 2 до 6 таблеток с каждым приемом пищи до компенсации процессов пищеварения. При гипоальбуминемии вводятся плазма, альбумин, аминокислотные смеси (аминон, альвезин), а при электролитных нарушениях используются препараты калия, кальция и др. По показаниям проводится заместительная терапия, включающая витамин В 12 , фолиевую кислоту .

Кортикостероиды обычно обеспечивают быструю ремиссию и стихание клинических проявлений во время острой фазы заболевания. Показанием к назначению кортикостероидов следует считать отсутствие эффекта при применении других средств. Используют гидрокортизон, преднизалон, дексаметазон. При поражении толстой кишки целесообразно применять гидрокортизон в микроклизмах (100-200 мг на 100 мл изотонического раствора натрия хлорида).

При развитии гипохромной анемии переливают эритроцитную массу, назначают препараты железа. При поносе применяют опиаты, каолин, реасек, белладонну, назначают анаболические гормоны (анабол, неробол), панкреатин, мексазу.

В стадиях обострения назначают антибиотики широкого спектра действия и полусинтетические антибиотики (метациллин, оксациллин, ампициллин).

• Оперативное вмешательство абсолютно показано при локальном поражении, отсутствии эффекта от консервативного лечения, в случаях развития внутрибрюшных осложнений (перфорация, непроходимость, свищи, абсцессы). Если операция производится под видом мнимого «острого живота» и во время операции диагностируется неосложненная болезнь Крона, то рекомендуется вводить в брыжейку тонкой кишки раствор 0,25% новокаина вместе с антибиотиками. Брюшная полость дренируется для введения антибактериальных препаратов. Если выявляется флегмона кишки, перфорация или значительное сужение, производится резекция пораженного участка кишки в пределах здоровых тканей, отступя 35-50 см от места поражения с обязательным удалением лимфоузлов и дренированием брюшной полости. При поражении более половины тонкой кишки резекция противопоказана.
  

Перфорация в свободную брюшную полость при болезни Крона встречается очень редко. Простое ушивание перфоративного отверстия сопровождается высокой (до 45%) послеоперационной летальностью и тяжелыми осложнениями (до 15%) (А.А. Шалимов, В.Ф. Саенко, 1988). Причиной неблагоприятных исходов является расхождение швов или новая перфорация. Поэтому в последнее время при перфорации рекомендуют выполнять резекцию пораженного участка кишки.

Оперативное лечение при поражении толстой кишки заключается в ее резекции (правосторонняя и левосторонняя гемиколэктомия и др.). При обширном поражении применяют субтотальную колэктомию с илеоректальным анастомозом, а при вовлечении в процесс прямой кишки и наличии перианальных осложнений выполняют тотальную проктоколэктомию с постоянной илеостомией.

Многие больные подвергаются лапаротомии по поводу подозрения на острый аппендицит. В таких случаях если стенка СК утолщена и воспалительно изменена, то аппендэктомия не должна производиться, ибо это чревато обострением процесса, возникновением наружных свищей. Резекция пораженного участка подвздошной кишки также считается противопоказанной.

Применяются два основных типа оперативного вмешательства: операция «выключения» участка кишки с илеоколостомией и резекция пораженного сегмента с наложением анастомоза, предпочтительнее конец в конец. Операция «выключения» находит все меньше сторонников, так как при этом сохраняется основной патологический очаг и потенциальный источник образования свищей. При значительном изменении кишечника производится его резекция с иссечением брыжейки в пределах нормальных его участков.

При всех видах операций в половине случаев возникают рецидивы болезни Крона, требующие консервативного лечения, а у многих больных – повторных резекций кишечника. Наиболее эффективным считается оперативное лечение поражений дистальных отделов толстой кишки. Здесь рецидивы наблюдаются исключительно редко (Tarkunde и Patankar, 1969).

Во многих случаях комплексная терапия болезни Крона позволяет вернуть больных к трудовой деятельности и дает им возможность длительное время чувствовать себя практически здоровыми людьми.

Клиническая картина заболевания впервые описана Кроном в 1932 году.

Наиболее частыми клиническими симптомами болезни Крона являются боли в животе, диарея, стул с примесью крови, лихорадка, потеря массы тела.

У 86% больных при обострении болезни Крона отмечается умеренная или сильная боль в животе, чаще в правой подвздошной области (терминальный отдел подвздошной кишки поражается более чем у 70% больных). Причинами боли могут быть образование свищей и абсцессов, прогрессирующая хроническая кишечная непроходимость.

Умеренная диарея возникает у 2-3% пациентов при обострении заболевания (неоформленный, жидкий кал с примесью слизи и крови до 5 раз в сутки, часто возникает после приема пищи и ночью).

Выделение крови с калом наблюдаются менее чем у 1 / 3 больных.

Лихорадка при болезни Крона свидетельствует о распространенности процесса на глубокие слои стенки кишки и возникновении осложнений.

Важным симптомом является потеря массы тела, причина которой - нарушение питания вследствие боли в животе, потери аппетита, тошноты, депрессивного состояния. У 40% детей отмечается отставание в росте, нередко является первым проявлением заболевания.

При периодической боли в животе и диарее на начальных этапах болезни Крона интерпритируется как синдром раздраженной толстой кишки. Внекишечные проявления (поражение суставов, анемия, отставание детей в росте и др.). Могут в начале заболевания выступать на передний план.

Поражения верхних отделов ЖКТ встречается лишь у 5% больных. Больные жалуются на тошноту, рвоту, боли в эпигастральной области. Чаще поражаются препилорический отдел желудка и нисходящий отдел двенадцатиперстной кишки (афты, щелевидные язвы, зоны стенозирования).

Клиническое течение болезни Крона непредсказуемо, характеризуется прогрессированием симптомов и сменой периодов ремиссии периодами рецидивов.

По мере прогрессирования процесс распространяется на все новые отделы кишечника. У 20% пациентов отмечается непрерывное обострение заболевания. Вместе с тем, почти у 45% больных болезнь Крона в течение 10-15 лет может иметь бессимптомное течение.

Основными признаками неблагоприятного прогноза при болезни Крона является начало болезни в раннем возрасте (до 25 лет), локализация воспалительно-инфильтративных изменений в перианальной области, ремиссии, продолжающиеся менее 6 месяцев.

В течение 10 лет после установления диагноза 55% больным выполняются оперативные вмешательства, чаще при поражении терминального отдела подвздошной кишки. Более чем у 50% больных выявляются перианальные осложнения, у 1/3 больных образуются фистулы. Способствуют рецидивам болезни Крона перенесенные гастроэнтериты, инфекция дыхательных путей, повышенные психические нагрузки.

Осложнения и внекишечные проявления неспецифического язвенного колита и болезни Крона являются следствием основного заболевания или результатом побочного действия лекарственных препаратов. Внекишечные проявления неспецифического язвенного колита и болезни Крона встречаются у 50-60% больных, у 25% из них возникает несколько заболеваний или осложнений. Их патогенез изучен недостаточно. Большинство из них имеет аутоиммунное происхождение и во многом является показателем активности воспалительного процесса, а динамика их развития после оперативных вмешательств - критерием их радикальности и своевременности исполнения.

Условно внекишечные проявления неспецифического язвенного колита и болезни Крона делят на 3 группы.

Группа А - осложнения, связанные с основными патологическими процессами в кишечнике, которые клинически проявляются в соответствии со степенью активности основного заболевания. К ним относят поражение печени (первичный склерозирующий холангит, гепатит, цирроз печени, холангиокарцинома), кожи (узловая эритема, гангренозная пиодермия, псориаз, узелковый панартериит), суставов (моно-и полиартриты, сокроилеит, анкилозирующий спондилит), глаз (склериты, увеиты).

Группа Б - осложнения как последствия основного заболевания, патофизиологически обусловлены изменением функции кишечника (симптом мальабсорбции, желчнокаменная, мочекаменная болезни).

Группа С - осложнения, связанные с основным заболеванием, и сопутствующие заболевания (остеохондроз, амилоидоз почек и др.).

Среди осложнений неспецифического язвенного колита и болезни Крона наиболее тяжелыми и прогностически опасными являются кишечные (токсический мегаколон, кишечное кровотечение, перфорация, стриктуры, стенозы, воспалительные инфильтраты стенки кишки, карцинома и т.д.).

Токсический мегаколон проявляется дилатацией толстой кишки и токсическим состоянием при тяжелом течении заболевания. При обследовании больных оказываются метеоризм, Дефанс, исчезновение перистальтических шумов. Решающее значение для диагностики имеет обзорное рентгенологическое исследование брюшной полости. В положении больного лежа на спине оказывается значительное расширение толстой (прежде всего поперечно-ободочной) кишки, диаметр которой достигает 10-16 см.

Об интоксикации свидетельствуют повышение температуры тела более 38,5 ° С, тахикардия более 120 уд. / мин, лейкоцитоз, анемия и др..

Дилатация толстой кишки является следствием тяжелого трансмурального воспаления с образованием глубоких язв, параличом мышечных клеток. При неспецифическом язвенном колите токсический мегаколон развивается у 16-22% пациентов, при болезни Крона - у 2-6,4%. У большинства таких больных отмечается панколит. Способствуют развитию токсического мегаколона диагностические манипуляции, в том числе ирригоскопия (-графия), фиброколоноскопия, которые следует проводить только по абсолютным показаниям, а также прием некоторых медикаментов (антихолинергические препараты, лоперамид, препараты опия), которые усиливают нарушения сократительной функции кишки.

Нет никакой эффективной схемы лечения этого тяжелого осложнения неспецифического язвенного колита и болезни Крона, которое необходимо проводить при участии гастроэнтеролога (терапевта) и хирурга. Если в течение 24 ч (не позднее 72 ч - "золотое время" токсического мегаколона) лечение не эффективно, показана операция колэктомия (важно проведение до начала развития перфорации кишки).

Установление диагноза токсической мегаколон предусматривает полный отказ от приема внутрь медикаментов. Парентерально назначают глюкокортикоиды, проводить борьбу с дегидратацией, гипопротеинемией, анемией, электролитными нарушениями и др..

Перфорация кишки при неспецифическом язвенном колите и болезни Крона может возникнуть в любом отделе и быть первым проявлением болезни Крона. Главными признаками являются внезапное усиление болей в животе и наличие свободного газа в брюшной полости при обзорной рентгеноскопии в положении больного стоя или лежа на левом боку. Клинически перфорация может иметь и малосимптомный характер.

Свищи - следствие трансмурального распространения воспаления или язв в окружающие органы или ткани.

Клинически свищи различают на внешние и внутрибрюшные. Они проявляются по-разному в зависимости от фазы заболевания. Факультативными признаками являются рецидивы лихорадки, появление резистентности передней брюшной стенки. В диагностике свищей ведущее место занимают УЗИ, КТ, рентгенологическое исследование тонкой кишки; для диагностики перианальных свищей наиболее целесообразно выполнить фистулографию, МРТ и эндосонографию прямой кишки.

Абсцессы чаще являются следствием образования внутренних свищей, перфорации кишки. Боль, лихорадка бывают не всегда. Ведущей в диагностике является КТ.

Стриктуры, стенозы выявляются у 30-50% больных болезнью Крона и у 7-11% больных неспецифическим язвенным колитом. Обструкция чаще возникает при поражении тонкой кишки (35%). Она является результатом отека или фиброзных изменений в стенке кишки. При предоставлении кишечнику функционального покоя и приеме медикаментов эти осложнения в ряде случаев могут регрессировать. Однако со временем развиваются стриктуры. Следует помнить, что за стриктурой может скрываться карцинома, однозначных рентгенологических и эндоскопических дифференциально-диагностических критериев которой не существует. Даже гистологическое исследование биоптатов может не дать положительных результатов. Имитировать обструкцию могут абсцессы, инфильтраты, спайки, инвагинация и др.. Клинические признаки обструкции зависят от локализации и степени проявлений кишечной непроходимости (частичная, полная).

Неспецифический язвенный колит и болезнь Крона следует рассматривать согласно номенклатуре ВОЗ, как предраковое заболевание из-за реальной угрозы перерождения их в рак (до 1%). Злокачественные опухоли, ассоциированные с неспецифическим язвенным колитом и болезнью Крона, в большинстве случаев представлены карциномами прямой и толстой кишок.

Содержание статьи

Болезнь Крона составляет 30,3 % всех случаев хронических неспецифических заболеваний кишечника. При этом стойко утрачивают трудоспособность до 5 % больных. Заболевание в настоящее время рассматривают как воспалительный (гранулематозный) процесс в различных отделах пищеварительного канала, протекающий с образованием единичных или множественных очагов.

Этиология и патогенез болезни Крона

Этиология и патогенез болезни Крона до конца не выяснены. Ведущими считают нервнопсихический, иммунологический и дисбиотический факторы.

Клиника болезни Крона

Различают три фазы клинических проявлений - начальные проявления, выраженные клинические симптомы и осложнения. В фазе начальных проявлений болезни отмечаются боль в правой подвздошной области, понос (от 2 до 10 раз в сутки), чередующийся с запором, лихорадка, общая слабость и снижение массы тела. В ряде случаев обнаруживают небольшое количество крови в кале (от 3 до 10 мл за сутки), полиартралгии. Иногда болезнь Крона начинается остро и клинически она не отличима от острого аппендицита. В фазе выраженных клинических симптомов понос учащается, в кале постоянно содержится кровь, усиливается боль внизу живота, больше в правой подвздошной области, нарастают общая слабость и потеря массы тела. Возникает анемия, растет СОЭ, нарушается белковый обмен. При копрологическом исследовании определяются креаторея, стеаторея и амилорея, дисбактериоз. Рентгенологическое исследование дает наиболее ценную информацию для установления диагноза заболевания. При функциональном исследовании толстой кишки определяются сужение или деформация слепой и терминального отдела подвздошной кишок, иногда выявляются сужение различных отделов ободочной кишки, неравномерное распределение контрастного вещества, утолщение рельефа слизистой оболочки тонкой кишки. Ректороманоскопия выявляет воспалительный процесс в прямой кишке по типу катарального или эрозивного проктита, проктосигмоидита, эрозивного сфинктерита. При энтеробиопсии обнаруживают неспецифический гранулематоз, отек подслизистого слоя, некроз и рубцевание стенки кишки. Наиболее типичными для болезни Крона являются гранулемы из эпителиальных и гигантских многоядерных клеток, гиперплазия лимфоидных образований стенки кишки.
Фаза осложнений проявляется частичной или полной кишечной непроходимостью и кишечными свищами, чаще внутренними, между подвздошной кишкой и примыкающими полыми органами. Состояние больных резко ухудшается, в связи с чем они подвергаются оперативному лечению. В дальнейшем, после стабилизации процесса, заболевание приобретает хроническое течение, которое может быть легким, средней степени тяжести и тяжелым.

Легкое течение болезни Крона встречается у 30 % больных. Обострение наступает редко (1-2 раза в год). Вне обострения самочувствие больных хорошее. В период обострения, который длится не более 2-3 нед, возникает понос (стул до 4 раз в сутки). В кале содержатся небольшое количество крови и слизи, непереваренные остатки пищи. Общее состояние больных страдает незначительно, беспокоят общая слабость, незначительная бледность кожи, болезненность при пальпации живота в правой подвздошной области. Рентгенологическое и ирригоскопическое исследования обнаруживают некоторые морфологические изменения слизистой оболочки толстой кишки. Учитывая сложность лечения заболевания, даже при легком течении его больных необходимо госпитализировать на 2-3 нед. Временная нетрудоспособность при этом не превышает 3-4 нед. Больные, занятые тяжелым физическим трудом, освобождаются от работы ВКК лечебного учреждения. Постоянной потери трудоспособности не происходит.

Клиническое течение заболевания средней степени тяжести наблюдается у 62 % больных и характеризуется яркостью всей симптоматики и соответствует фазе выраженности клинических симптомов, описанных выше. Обострения возникают 3-5 раз в год. Течение заболевания более длительное (4-6 нед) и тяжелое. Больных госпитализируют на 4-5 нед. Временная нетрудоспособность обычно составляет 5-6 нед. Однако и вне периода обострения остаются общая слабость, снижение массы тела, неустойчивый стул, пониженная работоспособность. В этой связи больным, занятым тяжелым физическим трудом и трудом средней степени тяжести, но с частым одномоментным подъемом грузов, устанавливают III группу инвалидности для адекватного трудоустройства и переквалификации. Тяжелое течение болезни Крона, встречающееся у 8 % больных, кроме выраженной клинической картины,характеризуется присоединением осложнений (частичная или полная кишечная непроходимость, кишечные свищи), поэтому и продолжительность стационарного лечения больных зависит от их вида. Учитывая значительное нарушение пищеварения, снижение массы тела до 20 кг, большинство больных утрачивают трудоспособность полностью. Больным с тяжелым течением болезни Крона устанавливают II группу инвалидности на. 1 год. В дальнейшем ряд больных, подвергающихся реконструктивным операциям, восстанавливают трудоспособность полностью или частично.

9335 0

Основной метод лечения болезни Крона консервативный. Хирургическое лечение показано при развитии осложнений.

Медикаментозное лечение

В периоды обострения болезни показана антибактериальная терапия. Длительность применения метронидазола не должна превышать 6 нед. В последние годы при обострении болезни Крона успешно используют ципрофлоксацин . По аналогии с метронидазолом его назначают длительно - до 6 нед, в дозе 1 г/сут. Хороший эффект достигают сочетанием метронидазола и ципрофлоксацина. Эта комбинация более эффективна при колите и илеоколите, особенно осложнённых формированием свищей различной локализации. При изолированном поражении тонкой кишки метронидазол и ципрофлоксацин оказались менее эффективными.

Характер и длительность поддерживающей противорецидивной терапии при болезни Крона остаются до конца неясными, так как клинические и эндоскопические признаки, свидетельствующие об активном воспалительном процессе в кишечнике, очень часто не совпадают. Доказана эффективность месалазина для профилактики рецидивов у больных, которым была выполнена резекция сегмента кишки, но у неоперированных пациентов результаты противорецидивного лечения с помощью месалазина были значительно хуже. Тем не менее наш клинический опыт позволяет рекомендовать препараты месалазина для поддерживающего противорецидивного лечения болезни Крона, но их суточная доза должна быть выше (3-4 г) по сравнению со схемами поддерживающего лечения НЯК (2 г).

Лечение осложнений.
Кровотечение при болезни Крона редко бывает профузным. Именно поэтому достаточно назначения гемостатических препаратов и гемотрансфузий.

При токсической дилатации толстой кишки лечение начинают с консервативных мероприятий. Больной прекращает приём жидкости, пищи и лекарственных препаратов. Проводят аспирацию содержимого желудка через назогастральный зонд. Глюкокортикоиды, антибиотики и питательные смеси назначают парентерально. Обычно этого достаточно, чтобы осложнение разрешилось.

При необходимости проводят гемосорбцию, плазмосорбцию, ультрафиолетовое облучение крови. Если токсический мегаколон не разрешается в течение 24 ч на фоне медикаментозной терапии, то показано оперативное вмешательство в объёме сегментарной резекции.

В лечении воспалительных инфильтратов и начальном этапе абсцедирования в настоящее время используют две медикаментозные схемы:
- аминосалицилаты-азатиоприн-метронидазол;
- преднизолон-азатиоприн-метронидазол.

Предпочтение отдают последней схеме. Более выраженное уменьшение или полное устранение воспалительного инфильтрата, быстрое устранение интоксикации, улучшение общего состояния, прибавка массы тела позволяют нам не согласиться с мнением тех, кто относит воспалительные инфильтраты к несомненным противопоказаниям к назначению глюкокортикоидов. Даже при значительной лихорадке у больных с воспалительными инфильтратами не следует полностью отказываться от назначения преднизолона, в лечебную схему также необходимо включить антибиотики последних поколений.

При кишечной непроходимости независимо от уровня сужения и при активности воспалительного процесса больному следует проводить медикаментозное лечение, на фоне которого исчезают явления частичной кишечной непроходимости за счёт ликвидации воспалительного компонента сужения. С другой стороны, при наличии рубцовой стриктуры, даже в период ремиссии, сопровождающейся признаками частичной кишечной непроходимости, показано плановое хирургическое лечение.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение болезни Крона, в отличие от НЯК, не носит радикальный характер, так как гранулематозное воспаление может развиваться в любом отделе желудочно-кишечного тракта.

Цель хирургического лечения при болезни Крона - борьба с осложнениями и улучшение качества жизни пациентов, когда этого невозможно достичь только медикаментозным лечением. Более того, неоправданные повторные резекции кишки при болезни Крона несут опасность развития синдрома «короткой кишки» и нарушения процессов пищеварения.

Перфорация кишечника или подозрение на неё - показание к экстренному хирургическому вмешательству. При перфорации выполняют сегментарные резекции тонкой или толстой кишки (в зависимости от локализации поражения).

Перфорацию мезентериального абсцесса в свободную брюшную полость с развитием разлитого перитонита наблюдают чрезвычайно редко. При подозрении на перфорацию показана немедленная лапаротомия, дренирование абсцесса и наложение проксимальной илеостомы.

При отсутствии эффекта от консервативного лечения воспалительного инфильтрата брюшной полости и нарастании гнойной интоксикации возникает необходимость в открытом дренировании абсцесса под наркозом. Необходимо длительное адекватное дренирование. Частый исход дренирования - формирование кишечно-кожного свища, который редко сопровождается значительным выделением кишечного содержимого.

Абсолютные показания к операции при болезни Крона тонкой кишки - рубцовый стеноз и формирование наружных тонкокишечных свищей. Стеноз развивается из-за воспаления сегмента тонкой кишки, трансформация воспаления в рубцовый стеноз происходит при неэффективной длительной медикаментозной терапии, а также при появлении супрастенотического расширения проксимальных отделов, что расценивают как признак декомпенсации сократительной способности кишечной стенки и предвестник развития обтурационной тонкокишечной непроходимости.

При болезни Крона тонкой кишки выполняют резекцию поражённого отдела либо стриктуропластику . Применявшуюся ранее операцию обходного анастомоза в настоящее время используют только при стенозе двенадцатиперстной кишки. При резекции предпочтительны анастомозы конец в конец, а линия резекции должна проходить минимум в 2 см от макроскопически определяемой границы поражения. Стриктуропластику ограниченных (до 3-4 см) рубцовых поражений проводят без вскрытия просвета тонкой кишки: рассечение рубца до слизистой оболочки проводят в продольном направлении, а ушивание образовавшегося дефекта - в поперечном. При более протяжённых стриктурах выполняют рассечение всех слоев по одной из стенок кишки с наложением двухрядного шва по типу анастомоза в 3/4.

Наиболее распространённая форма болезни Крона тонкой кишки - терминальный илеит , который часто развивается под маской острого аппендицита и встречается хирургам экстренной помощи. При выраженном воспалительном компоненте, местном перитоните, угрозе перфорации, а также при возможности развития кишечной непроходимости выполняют резекцию поражённого сегмента тонкой кишки, а при распространении очага поражения до илеоцекального клапана - резекцию илеоцекального отдела. Решение о возможности формирования анастомоза принимают индивидуально на основании следующих критериев: степени перифокального воспаления, выраженности метаболических нарушений у больного, а также проведения в анамнезе иммуносупрессивной терапии, что отражается на регенерации тканей в послеоперационном периоде. Сомнения должны склонить хирурга в пользу формирования стом (илеостомы и асцендостомы) с последующей реконструктивной операцией в сроки от 2 до 6 мес.

Болезнь Крона толстой кишки протекает в форме сегментарного колита, тотального поражения (панколита), а также проктита с перианальными поражениями (язвы, трещины, свищи, гнойные затёки). Показания к операции в этом случае - плохая переносимость или неэффективность консервативной терапии, при которой нарастают интоксикация, развиваются метаболические нарушения и септические осложнения.

Другое показание к операции - формирование свищей, абсцессов брюшной полости, флегмон забрюшинного пространства вследствие разрушения стенки толстой кишки на участке, расположенном соответственно интраперитонеально, экстраперитонеально или при предлежании двух сегментов кишки. Операция показана при прогрессировании гнойных перианальных осложнений, не поддающихся местной и системной медикаментозной терапии.

При неэффективности консервативной терапии, нарастании интоксикации при панколите с перианальными поражениями целесообразно на первом этапе хирургического лечения наложить двуствольную илеостому по Торнболлу наиболее щадящим лапароскопическим доступом. После стабилизации состояния больного возможна сегментарная резекция либо колэктомия. При поражении всей толстой кишки производят колэктомию с брюшно-анальной резекцией прямой кишки, а при отсутствии процесса в прямой кишке её сохраняют и операцию заканчивают формированием илеоректального анастомоза.

При сегментарном поражении выполняют резекцию сегмента толстой кишки по тем же правилам, что и резекцию тонкой кишки. При свищах, перифокальном воспалении оперативное лечение проводят в два этапа или более, заканчивая первый наложением стомы.

При перианальных осложнениях в виде гнойных затёков необходимо наряду с вмешательством со стороны промежности выполнить операцию отключения - сигмостомию либо илеостомию в зависимости от распространённости поражения. Закрывают стому через 2-12 мес. При перианальных осложнениях (свищи) без выраженного воспалительного компонента и одновременной ремиссией процесса в толстой кишке можно выполнить типичную операцию иссечения свища без операции «отключения» с последующим медикаментозным противорецидивным лечением.

При ограниченных сужениях толстой кишки обязательна интраоперационная биопсия для исключения злокачественного поражения. В настоящее время при рубцовых стенозах чаще используют стриктуропластику как органосохраняющую операцию.

Необходимо отметить, что хирургическое лечение болезни Крона представляет особенно трудную и нестандартную задачу, операции часто проводят в несколько этапов, а лечение занимает несколько лет. Важное условие снижения частоты рецидивов после операции - адекватное медикаментозное лечение.

Прогноз

Пациенты длительное время нетрудоспособны и нуждаются в поддерживающем медикаментозном лечении.