Целью хирургической обработки ран роговицы является приведение раны в состояние, наиболее благоприятствующее ее первичному заживлению с восстановлением по возможности нарушенных анатомических соотношений и образованием узкого роговичного рубца, а также профилактика инфекционных, токсических и иных осложнений .
Первичная хирургическая обработка (ПХО) прободных ран роговицы включает:
Вправление или иссечение выпавших в рану внутренних оболочек или сред глаза;
Хирургическую герметизацию раны тем или иным способом.
Чем раньше будет проведена первичная хирургическая обработка раны, тем больше шансов предупредить развитие осложнений (инфекция, вторичная глаукома и др.). Оптимальными сроками являются 6-12 часов. В то же время полноценная ПХО роговичной раны в большинстве случаев осуществима в течение первых 24-36 часов. Она также может быть выполнена и в сроки от 3 до 10 дней, если при этом в глазу нет явных признаков гнойной инфекции (гнойная инфильтрация краев раны, гипопион и др.). Если же таковые имеются, то предварительно, до хирургической обработки, необходимо провести общее и местное лечение антибактериальными средствами .
В соответствии с современными требованиями первичная хирургическая обработка роговичных ранений должна проводиться с использованием микрохирургической техники (операционного микроскопа, атравматического шовного материала, микрохирургических инструментов и пр.). Оптимальной является общая анестезия.
Для ушивания роговичных ран применяются роговичные иглы длиной
4- 5 мм и шовный материал: шелк 7/0, 8/0 или синтетическое моноволокно 9/0, 10/0.
В настоящее время большинство офтальмологов считает, что в ходе ПХО прободных ран роговицы необходимо накладывать узловатые швы. Они создают лучшие условия для адаптации краев раны в соответствии с ее конфигурацией.
При небольших размерах раны, имеющей лоскутную или угловатую форму, шов накладывается на вершине «угла». Если рана большой длины, то первый шов целесообразно наложить в средней ее части, что сразу уменьшает зияние раны. Остальные швы следует располагать по обе стороны от первого с интервалом 2-3 мм, стремясь фиксировать швами все «углы». Вкол иглы при этом производится снаружи внутрь, отступя от края раны 1 мм .
По В. В. Волкову и И. Б. Максимову , столь частое наложение швов, пожалуй, даже при использовании современного тончайшего материала 10/0 излишне травматично для тканей роговицы.
Чтобы обеспечить наилучшую адаптацию краев раны, глубина наложения швов должна составлять не менее 2/3 толщины роговицы. При меньшей глубине их наложения остаются несомкнутыми нижние губы раны, что может способствовать пролиферации задней пограничной пластинки и заднего эпителия в переднюю камеру. Это, в свою очередь, может вызвать длительно текущий иридоциклит.
Наложение сквозных роговичных швов связано с необходимостью прокола прочной задней пограничной пластинки, что является сложной задачей, особенно на гипотоничном глазу, и большинством офтальмологов не практикуется. Кроме того, после удаления сквозных швов существует возможность появления фильтрации внутриглазной жидкости или пролиферации переднего эпителия по ходу шовного канала в роговице .
Непрерывный шов не обеспечивает достаточную герметизацию и адаптацию краев раны в роговице, если она имеет сложную конфигурацию. В то же время считается, что узлы вызывают васкуляризацию роговичной ткани и замедляют процессы ее регенерации.
При обширных ранах, имеющих лоскутную или угловатую форму, для лучшей герметизации раны в соответствии с ее конфигурацией целесообразно накладывать узловатые шелковые швы 7/0, 8/0 на «углы» раны и в местах наибольшего нарушения адаптации. На остальные участки раны накладывают отдельные узловатые швы 10/0 и непрерывный синтетический шов 10/0 с погружением узлов в глубину раны .
В случае линейной раны роговицы с ровными краями длиной более 4 мм оправдано применение непрерывного синтетического шва 10/0 с промежуточной фиксацией .
Ушивание роговичных ран, имеющих звездчатую многолоскутную форму, осуществляется наложением «кисетного» шва путем проведения через все лоскуты раны кругового шва. Вслед за этим швы накладывают на расходящиеся от центра «лучи» раны. При скошенных ранах роговицы шаг шва следует увеличивать в сторону скоса.
Для лучшей адаптации краев зияющей раны роговично-склеральной области первый шов необходимо накладывать на линии лимба.
При этом следует избегать ущемления швом подлежащих тканей увеального тракта. Если рана в склере прикрыта спаянной с ней конъюнктивой, то ушивание ее может быть произведено только после осторожной отсепаровки слизистой оболочки в этой области .
После наложения швов на роговицу для восстановления тургора глазного яблока, а также (при необходимости) глубины передней камеры надо через швы или дополнительный парацентез роговицы у лимба ввести в камеру изотонический раствор натрия хлорида или другой заменитель внутриглазной жидкости (4%-ный раствор тауфона, гиалон). В глаз следует закапать циклоплегик. Субконъюнктивально вводится 0,3 мл 0,40%-ного раствора дексаметазона и 0,3 мл раствора антибиотика, инъекции которых наряду с системным применением антибиотиков целесообразно повторять ежедневно в первые дни после ПХО. Наложить бинокулярную повязку. Постельный режим, длительность которого определяется по состоянию глаза после первой перевязки на следующий день.
В случае выраженной светобоязни и блефароспазма после ПХО на роговицу в качестве «биологической повязки» целесообразно надеть лечебную МКЛ.
Показано применение МКЛ и при отсутствии уверенности в достаточной герметизации роговичной раны швами. В этом случае также полезно нанести на область ушитой раны биоклей. Кроме того, можно применить конъюнктивальное покрытие по H. Kuhnt . При этом конъюнктива надрезается у лимба в той его полуокружности, которая соответствует локализации раны. Затем она отсепаровывается до экватора глазного яблока и натягивается фартуком на роговицу, закрывая область раны. В этом положении соединительная оболочка фиксируется по обе стороны от лимба матрацными швами. При необходимости делаются послабляющие надрезы конъюнктивы концентрично лимбу в 7-8 мм от него. Швы с конъюнктивы снимают на 8-10-й день, после чего лоскут ее отходит на свое место.
Р. А. Гундорова отмечает, что ушивание роговичных ран должно проводиться с обязательным контролем астигматизма, а именно под микроскопом с фотокератометром. Эта методика позволяет регулировать степень стягивания швов с целью коррекции астигматизма в процессе ПХО.
При использовании микрохирургической техники обработки раны шелковые роговичные швы снимают через 3-4 недели, а синтетические швы - через 1,5-2 месяца .
В тех случаях, когда имеется рана роговицы с дефектом ткани или размозжением краев и использование швов неэффективно, рекомендуется срочная пересадка роговицы . Вариантом оказания неотложной помощи при этом может быть наложение сближающих края роговичной раны швов в комбинации с конъюнктивальной пластикой по Кунту .
При роговичных ранах, осложненных выпадением в рану внутриглазных структур, следует в ходе ПХО освободить рану от фибрина, а в случае необходимости - также от хрусталиковых масс и «нитей» стекловидного тела, обращаясь с выпавшими тканями самым щадящим образом и по возможности восстанавливая их нормальное положение .
В случае осложнения прободного ранения роговицы выпадением радужки необходимо вправить ее в переднюю камеру шпателем через рану или, если это не удается, через дополнительный парацентез роговицы у лимба. Предварительно радужку нужно обильно обмыть раствором антибиотика. Для оптимизации процедуры целесообразно ввести в переднюю камеру (канюлей через рану) вискоэластик.
Противопоказаниями к вправлению выпавшей радужки являются существенное повреждение ее ткани (размозжение и др.), а также инфицирование раны или наличие травматической набухающей катаракты .
Если вправление радужки не удается или противопоказано, то необходимо ее иссечение. Перед этим целесообразно ввести в переднюю камеру 2-3 капли 1%-ного раствора мезатона или 0,1%-ного раствора адреналина гидрохлорида с целью анемизации радужки и профилактики кровотечения. После разделения возможных спаек радужки с краями роговичной раны она захватывается пинцетом, слегка вытягивается из раны и отсекается ножницами. Вслед за этим накладываются швы на роговицу. Для предотвращения подпайки радужки к ушитой роговичной ране в переднюю камеру через парацентез роговицы у лимба следует ввести канюлей 0,2 мл гиалона. Наряду с этим передняя камера может быть восстановлена и обычным введением изотонического раствора натрия хлорида. Если камера восстанавливается недостаточно, то следует дополнительно ввести в нее небольшое количество стерильного воздуха .
ПРОБОДНЫЕ РАНЕНИЯ РОГОВИЦЫ
Прободная рана роговицы, неосложненная, не сопровождается травмой глубоколежащих тканей. Если рана невелика и края ее хорошо адаптированы, передняя камера сохраняется, и радужка с раной не контактируют. Но бывает, что при наличии передней камеры влага сочится наружу. В качестве минимального вмешательства используют нанесение биологического клея или у-глобулина с последующим наложением мягкой гидрогелевой контактной линзы или введение небольшого количества аутокрови в переднюю камеру, причем входить в переднюю камеру канюлей не надо, ибо фистула уже есть. После введения крови больного укладывают на 2 ч. в положении лицом вниз, чтобы сформировать гифему в зоне ранения роговицы. Если эти процедуры в герметизации фистулирующей раны, особенно если она расположена на периферии, не дали эффект, делают по Кунту конъюнктивальное покрытие.
После эпибульбарной и субконъюнктивальной анестезии, при которой новокаин вводится неглубоко - под эпителиальный слой конъюнктивы, выкраивают лоскут-фартук путем отделения конъюнктивы по лимбу и поверхностной отсекаровки ее в нужном секторе острыми ножницами. При выкраивании лоскута необходимо визуально контролировать уровень каждого сечения подслизистой ткани, чтобы не получить случайной перфорации, особенно в том участке, который должен сместиться на рану роговицы. Основные швы накладывают у углов разреза конъюнктивы вблизи лимба, с захватом эписклеральной ткани. Используется толстый, медленно прорезывающийся шелк. Неосложненную рану роговицы, особенно протяженную, можно герметизировать и швами, но при этом наносится дополнительная травма - может выпасть радужка и через шовные каналы может сочиться камерная влага, так Как она почти не содержит белка.
Неосложненная прободная рана роговицы с плохо адаптированными краями, даже если она не фистулирует, подлежит герметизации. Если рана достаточно прямолинейна, то накладывают непрерывный шов из синтетического материала 09-010. При криволинейной ране непрерывный шов накладывать не следует, так как при затягивании он стремится выпрямиться и может деформировать роговицу. Если его затянуть слабо, края раны сблизятся, но их плотное смыкание не будет обеспечено. В этом случае надо накладывать узловатые швы из шелка 08. При сложных по форме ранах без дефекта тканей можно комбинировать оба вида швов, накладывая отдельные узловые швы на особо ответственные участки. Частота швов (стежков) в среднем должна соответствовать 1 на 1–1,5 мм ткани. При косом направлении раны в строме швы накладываются реже. Первыми обычно накладываются узловые швы, которые восстанавливают общую форму роговицы. Особую осторожность соблюдают, когда передняя камера отсутствует или опорожняется при наложении первых же стежков, а хрусталик прозрачен (особенно при манипуляциях в центральной зоне роговицы). При периферически расположенных ранах особенно внимательно необходимо следить за радужкой, которую незаметно можно прошить при наложении очередного, даже несквозного, шва. Во избежание этого шов проводится на шпателе, которым ассистент очень осторожно отдавливает придохрусталиковую диафрагму вглубь глазного яблока. Особое внимание необходимо уделять точному сопоставлению краев раны на еще не ушитом отрезке.
Чтобы уменьшить опасность ущемления в ране радужной оболочки, швы необходимо проводить до десцеметовой мембраны или даже с захватом ее слегка разошедшихся краев, чтобы швами смыкались и самые глубокие части раневых краев. Перед завязыванием последнего шва переднюю камеру заполняют стерильным воздухом, взятым через пламя спиртовки. Тонкую канюлю лишь чуточку вводят в рану, чтобы внутренние ее края обеспечивали клапанный эффект, не выпуская воздух из передней камеры. Воздушный пузырь не должен быть избыточно велик, так как прижатие зрачкового края к хрусталику может привести к острому повышению внутриглазного давления. Не следует вводить много воздуха и при периферических ранах, так как газ сначала довольно правильно формирует переднюю камеру, но затем, после слияние отдельных пузырьков и восстановления тургора глаза, пузырь воздуха сжимается и приобретает почти шарообразную форму, хрусталик отдавливается им кзади, а корень радужки подается вперед и вступает в контакт с областью роговичной раны.
Если флюоресценовая проба показывает, что ушитая рана где-то негерметична, то в камеру между швами «впрыскивают» 1–2 капли аутокрови больного, после чего больного кладут вниз лицом на 1 ч, но без опоры раненым глазом на подушку.
Рана роговицы с ущемлением радужной оболочки. Если роговичная рана не сомкнута, и в ней ущемлена выпавшая наружу радужка, и с момента травмы прошло всего несколько часов, то ее обмывают раствором антибиотика. Освобождают от фибринных наслоений и склеек с раневыми краями, а затем осторожно погружают в переднюю камеру, наложив в роговичные швы на шпателе. Если есть сомнения в жизнеспособности выпавшей радужки, ее загрязнение или дефект, радужную оболочку иссекают в пределах неизмененной ткани, т. е. всякий раз несколько подтягивают радужку в рану, чтобы разрез приходился на те ее части, которые находились до того в передней камере (с максимальным их щажением; особенно это касается сфинктера радужки). Если размер роговичной оболочки достаточный и радужная оболочка умеренно иссечена, то можно ушить образовавшийся в радужке дефект автоматической иглой с синтетической нитью 010. Затем рану роговицы герметизируют.
Прободная рана роговицы с повреждением хрусталика. При ранении хрусталика хирургическая обработка заключается в возможно полном удалении хрусталикового вещества. Как помутневшие, так и еще прозрачные массы у детей легко вымываются через рану при помощи хорошо протертого, не очень тугого шприцы со средней изогнутой канюлей. В момент аспирации хрусталиковое вещество измельчается и затем легко вымывается из передней камеры очередными порциями подогретого на водяной бане до 30–35 «С изотонического раствора хлорида натрия. Предварительно зрачок (даже при повреждении его края) расширяется введением в камеру 0,2 мл 1 %-ного раствора мезатона. Это облегчает контроль над полным удалением хрусталикового вещества. При аналогичном расширении у взрослого убрать через рану твердое ядро хрусталика удается редко. Имея ультразвуковой или механической фанофрагментатор, сделать это можно.
Небольшая периферическая рана роговицы сопровождается обширным разрывом передней сумки хрусталика и быстрым набуханием мягкой катаракты. Обширная периферическая рана роговицы сопровождается повреждением хрусталика без существенной травматизации радужки.
Планировать имплантацию искусственного хрусталика в ходе первичной хирургической обработки осложненной раны роговицы можно лишь при отсутствии признаков инфицирования раны, отсутствии внутриглазных инородных тел, а также при нормальном функционировании зрительно-нервно-го аппарата.
Прободная рана роговицы с повреждением хрусталика и выходом стекловидного тела в переднюю камеру или в рану является трудной для хирургической обработки, так как аспирировать хрусталиковое вещество из более вязкого стекловидного тела почти невозможно. Такие ранения должны обрабатываться специальными устройствами, например механическим факофрагментатором Коссовского. Если таких приборов нет, то сначала накладывают основные роговичные швы, иссекают при необходимости часть радужной оболочки, аспирпируют катаральные массы, а затем через ту же рану выполняют леневитреоэктомию, захватывая блоки мутного хрусталикового вещества со стромой стекловидного тела ложечковым пинцетом.
Основную часть масс удаляют из глаза лишь вместе с хрусталиковой сумкой - целиком или по частям. Образующийся дефицит содержимого глазного яблока восполняется одним из заменителей стекловидного тела с обязательным добавлением в конце процедуры стерильного воздуха, который необходимо для остатков стекловидного тела кзади.
Прободная рана роговицы с признаками гнойной инфекции герметизироваться не должна. Переднюю камеру промывают раствором антибиотиков, гнойно-фибринозные пленки с роговицы, радужной оболочки, из передней камеры по возможности удаляют шпателями и пинцетами и рану покрывают лоскутом-фартуком конъюнктивы, который не препятствует повторным лечебным манипуляциям в камере и в то же время защищает рану от дальнейшего инфицирования. После такой обработки начинают интенсивную общую и местную терапию.
Из книги Глазные болезни автора Лев Вадимович Шильников37. Прободные ранения глаз Вследствие характера ранящих предметов ранения бывают чаще инфицированными и всегда относятся к тяжелым.Роговичные прободные ранения характеризуются наличием раны, проходящей через все слои роговицы. Передняя камера мелкая, однако при
Из книги Глазные болезни: конспект лекций автора Лев Вадимович Шильников1. Прободные ранения глаз Вследствие характера ранящих предметов (таких, например, как деревянные палки, осколки стекла, частицы металла) ранения бывают чаще инфицированными и всегда относятся к тяжелым.Роговичные прободные ранения характеризуются наличием раны,
Из книги Скорая помощь. Руководство для фельдшеров и медсестер автора Аркадий Львович Верткин Из книги Гомеопатическое лечение кошек и собак автора Дон Гамильтон Из книги Справочник фельдшера автора Галина Юрьевна ЛазареваЯзва роговицы Язвенный процесс роговицы развивается в результате травмы, попадания инородного тела или гнойного поражения
автораДегенерация роговицы Дегенерация роговицы появляется после воспалений или повреждений роговицы, которые различаются интенсивностью помутнения.Оболочка представляет собой ограниченное помутнение серого цвета. Пятно является стойким ограничением помутнения. Бельмо
Из книги Болезни глаз автора Автор неизвестен Из книги Этюды желудочной хирургии автора Сергей Сергеевич Юдин Из книги Наука – о глазах: как возвратить зоркость. Рекомендации врача с упражнениями автора Игорь Борисович МедведевПРОБОДНЫЕ РАНЕНИЯ СКЛЕРЫ Нелегко поставить диагноз прободного ранения склеры, если внутри глаза нет рентгеноконтрастного или видимого сквозь зрачок инородного тела, нет зияния раневых краев, которые прикрыты отечной или пропитанной кровью конъюнктивы, выпадения
Из книги Зрение на 100%. Фитнес и диета для глаз автора Маргарита Александровна ЗяблицеваГлава IV Прободные язвы
Из книги Справочник окулиста автора Вера ПодколзинаЗаболевания роговицы Роговица очень богата чувствительными нервами, поэтому ее заболевания – кератиты - сопровождаются неприятными симптомами: светобоязнью, слезотечением, болью.Нарушение в структуре роговицы бывают в результате механического повреждения,
Из книги автораНеоваскуляризация роговицы В норме в роговице нет сосудов, кроме лимбальной сосудистой сети на ее периферии.Патологический рост новых сосудов называется неоваскуляризацией. Чаще всего неоваскуляризация роговицы возникает как осложнение длительного ношения
Из книги автораЯзва роговицы Язва роговицы возникает, когда все слои роговицы повреждаются и появляется сообщение полости глаза с атмосферой. Язвы могут быть либо стерильными (без патогенных микробов), либо инфекционными. Вокруг язвы практически всегда имеет место т. н. инфильтрат,
Из книги автораГЛАВА 5 ПРОБОДНЫЕ РАНЕНИЯ РОГОВИЦЫ Неосложненная прободная рана роговицы не сопровождается травмой глубоколежащих тканей. Если рана невелика и края ее хорошо адаптированы, передняя камера сохраняется, и радужка с раной не контактируют. Но бывает, что при наличии
Из книги автораГЛАВА 6 ПРОБОДНЫЕ РАНЕНИЯ СКЛЕРЫ Диагноз прободного ранения склеры поставить иногда нелегко – если внутри глаза нет рентгеноконтрастного или видимого сквозь зрачок инородного тела, нет зияния раневы краев, которые прикрыты отечной или пропитанной кровью конъюнктивы,
Из книги автораПРОБОДНЫЕ РОГОВИЧНО-СКЛЕРАЛЬНЫЕ РАНЫ При роговично-склеральном ранении зона лимба может оставаться неповрежденной. Такие прободные ранения имеют отдельное входное и выходное отверстие в стенке глазного яблока и называются скозными (они редко бывают
Рубцы и помутнения роговицы (Н17) — это стадия исхода воспалительного процесса роговой оболочки (кератит, язва роговой оболочки, ранение, состояние после офтальмологических операций, дистрофия).
Клиническая картина
Отличие свежего воспалительного помутнения от рубца роговицы: отсутствие роговичного синдрома, четкие границы помутнения.
При свежем воспалении роговичный синдром выражен, границы расплывчаты, поверхность помутнения шероховата, срез роговичного очага утолщен. Развитие соединительнотканных рубцов — это исход почти всех кератитов.
При периферических рубцах, в отличие от центральных, зрение не страдает. По степени интенсивности: слабое помутнение — «облачко», более насыщенное — «пятно», интенсивный рубец — бельмо. При прободении язвы роговой оболочки жидкость из передней камеры вытекает, может быть выпадение радужки или прикрепление ее к задней поверхности роговицы. В дальнейшем образуется бельмо, сращенное с радужкой. Это осложнение, помимо резкого понижения зрения, может привести к вторичной глаукоме или образованию стафиломы роговицы. Стафилома развивается вследствие растяжения рубца роговицы, сращенного с радужной оболочкой. Помутнение с врастанием сосудов лимба (поверхностных и глубоких) или безсосудистое.
Помутнения роговицы в результате отложения меди вдоль лимба (кольцо Кайзера-Флейшера), признаки болезни Вильсона-Коновалова. Отложение дерматан-, кератан-, гепарансульфатов встречаются у пациентов с мукополисахаридозами. Отложение железа в виде линии в нижней трети роговицы могут быть возрастными.
Диагностика
Требуется определение остроты зрения, биомикроскопия, тонометрия, УЗИ глаза.
Лечение рубцов и помутнений роговицы
Лечение зависит от причины. Назначается только после подтверждения диагноза врачом-специалистом. Проводится кератопластика (трансплантация роговицы донора пациенту).
В случае проникающего ранения роговицы в лимбальной области прогноз определяется размерами раны, а также степенью выпадения оболочек глаза. Самые распространенные осложнения таких травм - и выпадение .
При проникающих ранениях роговицы возможно развитие таких осложнений:
- инфекционные процессы: эндофтальмит, панофтальмит;
- травматическая ;
- вторичная посттравматическая ;
- гемофтальм с формированием витреоретинальных шварт, ;
- металлозы с развитием нейроретинопатии (при проникновении в полость глаза металлических инородных тел);
- симпатическое воспаление.
Симпатическое воспаление является наиболее тяжелым осложнением проникающих ранений роговицы глаза. Оно протекает на здоровом глазу как фибринозно-пластический , который приводит к резкому снижению зрения. Именно по этой причине в случае угрозы развития симпатического воспаления при наличии нулевой остроты зрения либо светоощущения с неправильной проекцией света проводят энуклеацию поврежденного глаза.
Ожоги глаз с повреждением роговицы составляют около 30% всех повреждений глаз, при этом более сорока процентов пациентов не могут вернуться к профессиональной деятельности в связи с существенной потерей зрения. В случае значительного повреждения вследствие ожога развивается многокомпонентный патологический процесс, который затрагивает все структуры глаза: конъюнктиву, роговицу, сосудистые структуры. Часто это приводит к тяжелым осложнениям, прогноз при которых неблагоприятный, несмотря на активное лечение.
Классификация и симптомы ожогов роговицы
В зависимости от повреждающего фактора выделяют термические, химические ожоги роговицы и повреждение лучистой энергией.
Химические ожоги могут быть вызваны кислотами и щелочами. Повреждение кислотами приводит к развитию коагуляционного некроза тканей, при этом формируется струп, который в определенной мере ограничивает проникновение кислоты в глубокие слои роговицы и в полость глазного яблока.
При ожогах щелочами, напротив, тканевые белки растворяются, возникает колликационный некроз, повреждающее вещество быстро проникает в глубину тканей и в полость глаза, поражаются внутренние глазные структуры. Некоторые щелочи удается определить в передней камере глаза спустя 5-6 минут после попадания вещества на поверхность глаза.
В последнее время все чаще встречаются сочетанные ожоги - термические и химические (поражение из газового пистолета), химические ожоги с ранением глазного яблока (заряженный дробью газовый пистолет).
При одинаковом повреждении термические ожоги на первый взгляд выглядят тяжелее. Это объясняется тем, что обычно термические ожоги глаз сочетаются с повреждением окружающих тканей лица. Химические ожоги обычно имеют локальный характер, захватывают глазное яблоко, и в первое время состояние глазного яблока обычно не вызывает опасений, тогда как на 2-3 сутки ошибки в оценке тяжести состояния становятся видны. Тяжесть состояния определяется не только глубиной поражения тканей, но и протяженностью.
Степени ожогов глаз
В зависимости от распространенности поражения тканей выделяют четыре степени ожогов:
- первая степень: характерна припухлость и кожи , поверхностные , эрозивные повреждения эпителия роговицы;
- вторая степень: на эпидермисе кожи век определяются пузыри, характерны поверхностные белесоватые пленки и хемоз конъюнктивы, поверхностные помутнения и эрозии роговицы, роговица теряет прозрачность;
- третья степень: некротические изменения кожи век (грязно-желтый или темно-серый струп), некрозы конъюнктивы, формирование пленок на ней, глубокое непрозрачное помутнение роговицы, инфильтрация и некроз (симптом «матового стекла»);
- четвертая степень: характерны обугливание и некрозы кожи, глубжележащих тканей век (хряща, мышц), некротические изменения конъюнктивы, склеры, диффузное глубокое помутнение роговицы.
Независимо от протяженности повреждения все ожоги роговицы 1-2 степени считаются легкими, 3 - средней тяжести, 4 степени - тяжелыми. Также к тяжелым ожогам относят повреждения 3 степени, которые распространяются не более чем на треть века, конъюнктивы и склеры, треть роговицы и лимба. Если при ожоге 4 степени поражено более трети вышеперечисленных отделов глаза, речь идет об особо тяжелых повреждениях.
В зависимости от времени, прошедшего с момента повреждения, выделяют острую и регенеративную стадии ожогов. В острой стадии происходит денатурация белков, характерны воспалительные и первично-некротические изменения тканей, которые переходят во вторичную дистрофию с аутосенсибилизацией и аутоинтоксикацией. Типично обсеменение микробной флорой. В регенеративной стадии происходит неоваскуляризация, рубцевание и регенерация. Продолжительность стадий различная, переход от стадии к стадии происходит постепенно. Зачастую явления регенерации и дистрофические изменения наблюдаются одновременно.
Прогноз
Основная опасность ожогов роговицы заключается в том, что существует высокий риск формирования , вторичной глаукомы, которая обусловлена повреждением структур угла передней камеры глаза. Также возможно образование передних и задних синехий глаза. Бельма роговицы могут образовываться не только непосредственно при ожоге роговицы, но и при повреждении бульбарной части конъюнктивы в результате нарушения трофики роговицы. Очень часто после ожогов формируется травматическая токсическая катаракта, токсическое повреждение , сетчатки.
Лечение ожогов роговицы
Определяющим фактором последующего сохранения зрительной функции и самого глаза является грамотное оказание первой помощи при ожогах роговицы. В первую очередь необходимо тщательно обильно промыть конъюнктивальную полость большим количеством воды, веки следует вывернуть и удалить оставшиеся инородные тела (например, частички извести), далее за веки нужно заложить любую глазную мазь с антибиотиком, ею же смазать окружающую кожу. На глаз накладывается повязка, вводится противостолбнячная сыворотка. Затем пациента необходимо срочно госпитализировать в офтальмологический стационар.
Лечение пациентов с ожогами глаз в стационаре проводится по такой схеме:
- на стадии первичного некроза проводится устранение повреждающего фактора (нейтрализация, промывание), применяются протеолитические ферменты, проводится антибактериальная терапия (продолжается на всех стадиях ожоговой болезни, то есть при ожогах 3 и 4 степени);
- на стадии острого воспаления основным направлением лечения является стимуляция метаболических процессов в тканях глаза, нормализация микроциркуляции, восполнение дефицита трофических веществ и витаминов. На данном этапе очень важна адекватная дезинтоксикационная терапия, применение антиоксидантов, ингибиторов протеаз, нестероидных противовоспалительных средств, противоотечных препаратов, нормализация внутриглазного давления при тенденции к нарушению его регуляции;
- на стадии выраженных трофических расстройств с последующей васкуляризацией после восстановления сосудистой сети необходимости в применении активных вазодилятаторов нет; проводится десенсибилизирующая, антигипоксическая терапия, мероприятия, направленные на стимуляцию эпителизации роговицы. При завершившейся эпителизации с целью купирования воспалительной реакции и предупреждения патологической васкуляризации в терапию включают кортикостероиды;
- на стадии рубцевания и поздних осложнений проводят рассасывающую терапию, десенсибилизацию, применяют местные кортикостероиды под контролем эпителизации роговицы.
Первоочередным мероприятием при ожогах роговицы является удаление химического повреждающего агента с поверхности глазного яблока и придаточного аппарата. Для этого в течение 3-5 суток проводят орошения глазного яблока гемодезом, физиологическим раствором хлорида натрия с витаминами группы В и аскорбиновой кислотой. При необходимости гемодез вводят субконъюнктивально вокруг роговицы в виде валика. В качестве дополнительной терапии применяются глазные пленки с антидотом, которые накладываются на поверхность роговицы до двух раз в сутки на 20 минут. Такие мероприятия проводят в течение трех суток. В случае выраженного хемоза выполняют насечки на конъюнктиве, далее эту область промывают гемодезом, физраствором или тауфоном.
Проводится противовоспалительная терапия: местно назначаются нестероидные противовоспалительные средства (диклофенак натрия). НПВС назначают и системно: индометацин перорально. В первые дни нестероидные противовоспалительные препараты вводят внутримышечно для достижения более быстрого купирования воспаления.
С целью предупреждения развития инфекционных осложнений назначается антибиотикотерапия местно (закапывание антибактериальных глазных капель), в виде парабульбарных и субконъюнктивальных инъекций, а также системно. Применяют глазные капли с левомицетином, тобрамицином, офлоксацином. Субконъюнктивально и парабульбарно вводят гентамицин, линкомицин, нетромицин. Системно назначают пенициллины (ампициллин, оксациллин), аминогликозиды, цефалоспорины перорально или в виде внутримышечных или внутривенных инъекций.
С целью предупреждения образования задних синехий назначаются мидриатики (1% раствор атропина, 0,5% раствор тропикамида). Для улучшения репаративных процессов применяется эмоксипин, декспантенол (Корнерегель), Солкосерил, Актовегин в виде глазных гелей.
Для нормализации проницаемости гематоофтальмического барьера назначается внутривенное введение хлорида кальция, гексаметилентетрамина.
Коррекция гемодинамических расстройств проводится с применением никотиновой кислоты, реополиглюкина. Системно применяются витамины групп В и С в стандартных дозировках.
Лечение осложнений ожогов роговицы
Наиболее распространенное осложнение ожогов роговицы - вторичная глаукома. Данное состояние часто формируется после глубоких ожогов роговицы, требует проведения адекватной гипотензивной терапии. Назначаются глазные капли с тимололом, ацетазоламид системно.
С целью предупреждения развития обильной патологической васкуляризации и образования грубых рубцов после завершения процесса эпителизации применяют глазные капли с кортикостероидами.
Реконструктивная хирургия после ожогов роговицы
При тяжелых ожогах роговицы возможны грубые рубцовые изменения век, которые становятся причиной век, трихиаза, зияния глазной щели, а также формированию симблефарона (сращение бульбарной части конъюнктивы с конъюнктивой век), анкилоблефарона (сращение верхнего и нижнего века), посттравматической катаракты, вторичной глаукомы, образования бельм роговицы.
Хирургическое устранение сформированных осложнений ожогов роговицы проводится в различные сроки. В течение первых суток выполняется неотложная кератопластика, обычно полная послойная с удалением некротизированных тканей.
На разных этапах ожогового процесса может быть выполнена лечебная кератопластика - поверхностная послойная с формированием биологического покрытия. Также выполняется ранняя тектоническая сквозная, послойная либо послойно-сквозная кератопластика. Выбор тактики вмешательства определяется глубиной поражения роговицы и близлежащих структур, распространенностью некротизирования. После полного стихания процесса воспаления через десять-двенадцать месяцев выполняется полная или частичная, а также послойная периферическая кератопластика. При образовании обширных обильно васкуляризированных бельм роговицы при невозможности восстановления прозрачности роговицы путем проведения кератопластики в случае сохранности функциональных способностей сетчатки проводится кератопротезирование.
Посттравматическая катаракта может быть удалена одновременно с проведением кератопластики после стихания воспалительного процесса через 3-6 месяцев после травмы. После удаления катаракты проводится имплантация . В этот же период целесообразно проведение реконструктивных операций, направленных на формирование нормальной конъюнктивальной полости при образовании анкилоблефарона или симблефарона.
Антиглаукоматозные оперативные вмешательства после ожогов роговицы глаза могут быть проведены в разные сроки восстановительного периода. Раннее оперативное вмешательство может стать причиной быстрого зарастания нового пути оттока внутриглазной жидкости, а длительное откладывание операции может стать причиной потери глаза вследствие высокой . Сроки и тактика оперативного вмешательства определяется в каждом клиническом случае индивидуально в зависимости от обширности поражения, вовлечения внутренних структур глаза, скорости репаративных процессов.
Клиники Москвы
Ниже приводим ведущие офтальмологические клиники, где можно пройти диагностику и лечение повреждений роговицы.
Изобретение может быть использовано в медицине, а именно в офтальмологии. Производят пересечение выступающих швов неодимиевым ИАГ-лазером или аргонлазеркоагуляцией в зависимости от цвета шовного материала. Способ позволяет устранить часть шовного материала над поверхностью роговицы и уменьшить риск возникновения кератита, язвы дистрофии роговицы. 2 з. п. ф-лы.
Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для удаления остаточных выступающих швов или узлов роговицы, способных привести к дистрофии, неоваскуляризации и язве роговицы. Известно, что травматические кератиты, обусловленные механической, химической или физической травмой, относятся к экзогенным кератитам (И. Э. Барбель - Общие данные о кератитах. // Руководство по глазным болезням, - т. 2, -М. , - Медгиз, -1960, - с. 211-213.). Механический кератит приводит в последствии к эндотелиально-эпителиальной дистрофии и язве роговицы (И. Э. Барбель - Дистрофии и дегенерации роговой оболочки. // Руководство по глазным болезням, - т. 2, - М. , - Медгиз, - 1960, - с. 264-265.). Одним из источников являются послеоперационные швы роговицы (Авербах М. М. - Офтальмологические очерки. // М. , - 1949, - 788 с.). По данным некоторых авторов (Федоров С. Н. - Имплантация искусственного хрусталика. // М. , - 1977, - 207 с.) первое место по количеству произведенных операций занимают операции по экстракции катаракты: среди них главенствуют операции по экстракции катаракты роговичным доступом и все они заканчиваются наложением шовного материала на края роговичной раны для герметизации. Ряд авторов отдает предпочтение узловым швам, другие - непрерывному шву. Данный автор считает, что нет существенных различий между узловыми и непрерывными роговичными швами (Аветисов С. Э. - Математический анализ влияния некоторых факторов на деформацию роговицы после экстракции катаракты. // Рукопись, депонированная во ВНИИМИ, - 12744, - 87, - М. , -1987, - с. 6). Неравномерное наложение шва и его перетягивание и использование различных видов шовного материала увеличивают степень посттравматического астигматизма, что сокращает время нахождения шва на роговице. Направляющие узловые швы снимают или пересекают через 3-4 недели после первично-хирургической обработки или плановой операции, а оставшиеся швы удаляют в сроки 8-9 недель (Синельщикова И. В. - Прогнозирование и профилактика посттравматического рубцового астигматизма роговицы. // Дисс. . . . канд. мед. наук, - М. , -1999, - с. 103-117.). Снятие роговичных швов осуществляют с помощью микрохирургического инструментария: пинцета, лезвия или ножниц (Краснов М. Л. - Руководство по глазной хирургии. // М. , -1988.). Этот способ взят за ближайший аналог. После неадекватного, неполного удаления шва или при механическом разрушении так называемых "не снимаемых" или погружных швов в строме роговицы остается часть шовного материала в виде нити или узла. Эти фрагменты отторгаются и появляются над роговицей и при механическом воздействии на роговицу способствуют развитию травматического кератита, язве роговицы и неоваскуляризации. Инструментальными методами эти "корешки" удалить практически невозможно без разрушения роговичной ткани из-за истончения шовного материала и малой выступающей части над поверхностью роговицы. В отличие от вышеизложенного предлагаемый способ позволяет разрушать выступающие части оставшихся швов без хирургического рассечения роговицы с помощью атравматичных неинвазивных лазерных методов с безопасной для роговицы энергией и под контролем офтальмохирурга в амбулаторных условиях. Техническим результатом способа является профилактика роговичных изменений в зоне постоперационного рубца. Технический результат достигается тем, что разрушают шовный материал, выступающий над роговицей, лазерным воздействием: аргонлазеркоагуляция или ИАГ-лазерная деструкция. Способ осуществляют после клинического обследования, офтальмоскопии и уточнения источника образования кератита. Под местной анестезией инстилляцией раствора дикаина производят прямое лазерное воздействие: в случаях темного шовного материала применяют аргонлазеркоагуляцию выступающего остаточного шва, а при светлом и не поддающемся аргонлазеркоагуляции - неодимиевую ИАГ-лазерную деструкцию шовного материала в режиме слабого энергетического воздействия. После операции продолжают симптоматическое лечение. Пример. Больная Вор-ева, 44 лет, обратилась в офтальмологическое отделение с жалобами на постоянное покраснение глазного яблока ОД, рези и слезотечение, снижение остроты зрения. Из анамнеза: считала себя постоянно здоровой до тех, пор пока не образовалась возрастная катаракта ОД. В декабре 1997 года произведена операция ОД: экстракапсулярная экстракция катаракта с имплантацией ИГЛ, наложены непрерывные швы по Пирсу. В послеоперационный период состояние было удовлетворительное, острота зрения ОД= 0,8; ВГД ОД-24 мм рт. ст. Через год после операции стали постоянно проявляться сосуды коньюктивы, а потом и рези, слезотечение. При инстилляции раствора дексаметазона неприятные явления проходили, но ненадолго. Через 4 месяца после появления раздражения отметила снижением зрения ОД до 0,2 н/к. При обследовании отмечено - ОД раздражен, швы роговичные разрушены на всем протяжении, в области входа остаточные структуры швов в виде коротких до 0,5 мм "пеньков" истонченных 10-00 швов темного цвета. В одном месте, вокруг оставшегося шва, выраженный кератит с неоваскуляризацией, истончением ткани роговицы с угрозой перехода в язву. Дистрофические изменения затрагивают центральный отдел роговицы. Передняя камера средней глубины, влага ее прозрачная; зрачок в центре округлый, на свет реагирует адекватно. ИОЛ стоит ровно. Рефлекс с глазного дна выражен равномерно. Учитывая то, что явным источником образования кератита и истончения роговицы явились остаточные элементы шовного материала предложено удалить их. В операционной под местной анестезией произведена попытка иссечь или удалить пинцетом, но неудачно из-за изменения структуры волокна и малого размера концов шва. Вскрывать роговую оболочку не представлялось возможным при такой тонкой и измененной роговице в месте выхода шва. Тогда предложено диатермокоагулировать эти шовные окончания. При попытке диатермокоагуляции шва в зоне дистрофического изменения возникло опасение о более грубом поражении роговицы в месте истончения из-за недозированного температурного воздействия и объема наконечника диатермокаутора. При анализе возникшей ситуации решено использовать методику лазерной аргонкоагуляции. При прямом воздействии аргонового лазерного излучения на шов в зоне истончения роговицы эффекта не отмечено, так как шовный материал обесцветился. После этого произведена попытка разрушения шва с помощью неодимиевого ИАГ-лазерного деструктора в режиме 2,5 мДж. После однократного импульса шов был пересечен в зоне выхода из роговицы (в точке кратера истонченной роговицы) без видимого повреждения роговицы как в поверхностных, так и в глубоких слоях. При попытке разрушить другие части швов более темного цвета (вне истончения) отмечено положительное воздействие аргонлазеркоагуляции на эти концы. Таким образом, были иссечены все выступающие остаточные элементы шовного материала над роговицей. Через 2 дня после операции ОД спокойнее, сосуды коньюктивы уменьшились. Роговица - положительная динамика, сосуды запустевают, отек уменьшился наполовину. В зоне истончения роговицы явления эпителизации. Острота зрения ОД-0,3; ВГД ОД - Тн пальпаторно норма. Через 7 дней после операции - ОД спокоен, роговица спокойная, почти полная эпителизация с исчезновением истончения роговицы. В центре отсутствуют явления дистрофии. Острота зрения ОД= 0,6; ВГД ОД-22 мм рт. ст. Через 3 месяца после операции ОД - отрицательной динамики нет. Острота зрения ОД= 0,7-0,8; ВГД ОД= 22 мм рт. ст. Способ не имеет противопоказаний. В результате применения предлагаемого способа возможно устранить выступающие части остаточного шва над роговицей. Лазерное разрушение остаточного шва позволяет устранить механическую причину появления кератита.