ЭКГ: признаки гипертрофии левого желудочка и левого предсердия.
Одномерная ЭхоКГ:
- Объемная перегрузка левого желудочка.
- Увеличение экскурсии передней створки митрального клапана.
- Увеличение EF наклона передней створки митрального клапана.
- Увеличение амплитуды движения корня аорты.
- Преждевременное систолическое движение вперед корня аорты.
- Раннее закрытие аортального клапана.
- Увеличение экскурсии задней стенки левого предсердия более 1 см.
- Дилатация левого предсердия.
- Объемная перегрузка левого предсердия.
Двухмерная ЭхоКГ:
Допплер-ЭхоКГ:
Стеноз левого атриовентрикулярного отверстия
Митральный стеноз, или сужение левого атриовентрикулярного отверстия, является наиболее частым ревматическим пороком. Изолированный митральный стеноз встречается в 1/3 случаев всех пороков митрального клапана. На 100 000 населения имеется 50-80 больных с митральным стенозом. Порок обычно формируется в молодом возрасте и чаще наблюдается у женщин (80%). Крайне редко митральный стеноз является врожденным, и тогда он обычно сочетается с другими аномалиями сердца. Митральное отверстие может быть сужено миксомой левого предсердия или большим тромбом (эти состояния не относятся к порокам сердца).
Клиническая картина. Если митральный стеноз выражен нерезко и гемодинамические нарушения полностью компенсируются гиперфункцией левого предсердия, то больные не предъявляют никаких жалоб. При повышении давления в малом круге кровообращения появляются жалобы на сердцебиение и одышку при физической нагрузке. Резкий подъем давления в легочных капиллярах (при наличии «венозной» легочной гипертензии) может вызвать приступы сердечной астмы. Повышенная утомляемость, быстро возникающая слабость при физической нагрузке связаны с отсутствием в этих условиях адекватного прироста сердечного выброса (так называемая фиксация минутного объема), что обусловлено наличием «первого» (на уровне митрального клапана), а затем и « второго» (на уровне легочных артериол) барьеров. В период, предшествующий частому развитию у таких больных мерцательной аритмии, наблюдается предсердная экстрасистолия.
Внешний вид больных с умеренным митральным стенозом не имеет характерных особенностей. По мере нарастания степени стеноза, развития легочной гипертонии отмечается «митральный румянец» на фоне бледной кожи, а также акроцианоз. При физической нагрузке у больных с высокой легочной гипертонией цианоз усиливается, появляется сероватое окрашивание кожных покровов («пепельный» цианоз), что связано с низким сердечным выбросом. У больных с выраженным стенозом и высокой легочной гипертензией отмечается пульсация в треьем-четвертом межреберье слева от грудины и в эпигастрии, обусловленная усиленными сокращениями гипертрофированного и дилатированного правого желудочка. В области верхушки сердца при выраженном стенозе при пальпации определяется диастолическое дрожание («кошачье мурлыканье»), что объясняется низкочастотными колебаниями при прохождении крови через суженное митральное отверстие. Этот феномен усиливается при положении больного на левом боку и одновременной задержке дыхания на выдохе.
При перкуссии границы сердца расширены вверх (за счет ушка расширенного левого предсердия) и вправо (за счет увеличенного правого предсердия, что обычно наблюдается при высокой легочной гипертонии). Смещения границы сердца влево чаще не выявляют. Иногда это смещение возможно за счет того, что на левый контур сердца выходит резко дилатированный правый желудочек (при наличии высокой легочной гипертонии). При аускультации над верхушкой сердца в типичных случаях выслушивается усиление 1 тона («хлопающий» тон) и «тон открытия» митрального клапана; данное сочетание аускультативных признаков создает характерную мелодию митрального стеноза – «ритм перепела». Тотчас за «тоном открытия» выслушивается протодиастолический шум низкого тембра и различной продолжительности, интенсивность которого постепенно уменьшается. При умеренном развитии стеноза и хорошей сократительной функции левого предсердия может определяться только пресистолический шум, нарастающий по интенсивности и заканчивающийся «хлопающим» 1 тоном. Иногда протодиастолический шум может переходить в пресистолический без всякого перерыва. При наличии грубых изменений клапанного аппарата (фиброз створок, кальциноз) усиления 1 тона может не быть. Тембр протодиастолического шума рокочущий, низкий. Его пальпаторным эквивалентом является «кошачье мурлыканье». «Митральная» мелодия особенно хорошо слышна при положении больного на левом боку при задержке дыхания на выдохе. При таком положении больного эпицентр звучания смещается несколько латерально (к передней и даже среднеподмышечной линии). Диастолические шумы при митральном стенозе выслушиваются на весьма ограниченной площади и никуда не проводятся. При высокой легочной гипертонии во втором межреберье слева от грудины определяется усиление и раздвоение П тона, а иногда нежный протодиастолический шум вследствие относительной недостаточности клапана легочной артерии.
Пульс нередко не имеет характерных изменений, однако при выраженном митральном стенозе вследствие уменьшения сердечного выброса он становится малым и мягким. С возникновением мерцания предсердий пульс становится аритмичным. АД обычно не изменяется или умеренно снижается (при выраженном стенозе). У больных пожилого возраста иногда может наблюдаться артериальная гипертония, что связывают с недостаточным кровоснабжением почек. Венозное давление повышается лишь при снижении сократительной функции правого желудочка. Скорость кровотока замедляется уже при развитии легочной гипертонии. По мере развития правожелудочковой недостаточности начинает определяться увеличение печени.
ЭКГ: признаки увеличения левого предсердия. При легочной гипертензии появляются признаки гипертрофии правого желудочка и увеличения правого предсердия.
Рентгенография грудной клетки: увеличение левого предсердия, иногда - обызвествление митрального клапана, признаки застоя в легких (линии Керли) и легочной гипертензии (дилатация легочной артерии, правого желудочка и правого предсердия). Талия сердца сглажена.
Одномерная ЭхоКГ:
- Увеличение плотности эхоструктур от митральных створок.
- П-образное движение створок митрального клапана (вместо М-образного в норме).
- Аномальное (конкордантное) движение задней митральной створки.
- Плотные, усиленные эхосигналы от хорд в I стандартной позиции.
- Задержка закрытия митрального клапана (Q-C 70 мс).
- Дилатация левого предсердия.
- Дилатация правого желудочка.
- Раннее диастолическое выгибание межжелудочковой перегородки (этот феномен связан с более ранним наполнением правого желудочка).
- Уменьшение полости левого желудочка (наблюдается только при изолированном стенозе левого атриовентрикулярного отверстия).
- Уменьшение экскурсии аорты.
Двухмерная ЭхоКГ:
Сопутствующие изменения:
- Легочная гипертензия
- Недостаточность митрального клапана.
- Тромбы левого предсердия.
Допплер-ЭхоКГ:
- Увеличение скорости максимального диастолического потока более 1,3 м/с.
- Определение величины трансмитрального потока (MF).
- Вычисление площади митрального отверстия (MVA).
Оценка тяжести митрального стеноза:
- Пологий EF наклон (наклон EF передней митральной створки в мм/c):
· Тяжелый стеноз - 0-8 мм/с;
· Умеренный стеноз - 8-20 мм/с;
· Легкий стеноз - 20-40 мм/c;
При EF наклоне меньше 15 мм/с площадь атриовентрикулярного отверстия меньше 1,3 см 2: если EF наклон 35 мм S митрального отверстия 1,8 см 2 (вычисляется по формуле эхокардиографом).
- Степень утолщения и кальцификации митральных створок.
- Амплитуда движения передней митральной створки.
- Отсутствие или уменьшение А волны (предсердной) митрального клапана.
- Размер левого предсердия.
- Размер правого желудочка.
- Наличие проявлений легочной гипертензии.
ПОРОКИ АОРТАЛЬНОГО КЛАПАНА
Недостаточность аортального клапана
На вскрытии умерших от различных пороков сердца недостаточность аортального клапана обнаруживается в 14% случаев, причем в изолированном виде – всего в 3,7% случаев. Изолированный порок у мужчин встречается в 10 раз чаще, чем у женщин.
В стадии компенсации порока субъективных ощущений обычно не бывает. Наиболее ранние и частые жалобы на сердцебиение и одышку. Сердцебиение ощущается в покое и при физической нагрузке. Наряду с ощущением сотрясения грудной клетки больные ощущают сотрясение головы, пульсацию артерий шеи и конечностей. Эти явления обусловлены значительным выбросом крови из левого желудочка и резкими колебаниями давления в артериальной системе. Одышка возникает вначале при значительной физической нагрузке, а затем по мере развития левожелудочковой недостаточности появляется в покое и принимает характер сердечной астмы.
Позднее появляется одна из самых частых жалоб – боли в сердце, свидетельствующие об ухудшении коронарного кровоснабжения. Тупые и колющие боли, иногда проявляющиеся чувством тяжести в области сердца, обычно не связанные с физической нагрузкой и возникающие в покое. У некоторых больных они носят характер стенокардии. Во время болевых приступов может наблюдаться значительное повышение систолического давления, достигающее иногда 250 – 300 мм.рт.ст.
Ряд больных жалуются на головокружение, обмороки, что обусловлено нарушением мозгового кровообращения.
При развитии недостаточности правого желудочка появляются жалобы на тяжесть и боли в правом подреберье, отеки на ногах.
При выраженной недостаточности клапана могут наблюдаться симптомы, связанные с резким колебанием давления в аорте и всей артериальной системе: бледность кожных покровов, зависящая от быстрого оттока крови из мелких артериол, синхронное с пульсацией сонных артерий сотрясение головы (симптом Мюссе), пульсация сонных артерий («пляска каротид»), а также височных и плечевых артерий. К этой группе симптомов относится так называемый капиллярный пульс – изменение интенсивности окраски ногтевого ложа. При осмотре и пальпации области сердца у больных обнаруживается усиленный и разлитой верхушечный толчок, который часто определяется в шестом межреберье, он смещен влево к средней подмышечной линии, что обусловлено резкой дилатацией левого желудочка. Нередко можно видеть волнообразное движение грудной стенки, которое связано с попеременным западанием и выпячиванием ее соответственно верхушке сердца и расширенной аорте.
При перкуссии выявляется расширение сердца влево и вниз, а у некоторых больных еще и притупление в верхней части грудины, обусловленное расширением аорты.
Аускультация позволяет выявить характерные признаки: I тон приглушен, II тон значительно ослаблен, либо его совсем не слышно. Ослабление II тона соответствует выраженности дефекта клапана. Основной аускультативный признак – диастолический шум, обусловленный обратной волной крови из аорты в левый желудочек.
Чаще и лучше он слышен по левому краю грудины несколько ниже прикрепления III ребра, а иногда над верхушкой сердца, где он слабее. Шум начинается сразу же за вторым тоном и нередко заглушает его, затем постепенно ослабевает к концу диастолы. Обычно он тихий, нежный и льющийся, но может быть интенсивным. При перфорации створок диастолический шум приобретает звенящий, «музыкальный оттенок». Он усиливается в вертикальном положении больного, слабеет или полностью исчезает при учащении сердечных сокращений. У большинства больных с органической недостаточностью аортального клапана определяется систолический шум. Этот шум свидетельствует о сопутствующем аортальном стенозе, если он проводится на сосуды шеи и в яремную ямку. В тех случаях, когда систолический шум выслушивается над верхушкой сердца, его можно объяснить относительной или органической недостаточностью митрального клапана.
У некоторых больных над верхушкой сердца выслушивается мезо- или -пресистолический шум Флинта, возникающий вследствие того, что обратный ток крови во время диастолы из аорты в желудочек совершается со значительной силой и оттесняет аортальную створку митрального клапана, что создает относительный стеноз митрального отверстия. Пульс быстрый, определяется высокий подъем и такой же быстрый спуск пульсовой волны. Такой пульс обозначают как быстрый и высокий (celer et altus).
Для недостаточности аортального клапана характерно снижение диастолического давления ниже 60 мм.рт.ст. Нередко оно снижено до нуля. Систолическое давление чаще повышено до 140 –180 мм.рт.ст. В результате преимущественного снижения диастоличесого давления и повышения систолического увеличивается амплитуда пульсового давления: вместо нормальных 40- 60 мм.рт.ст., она достигает 100 –200 мм.рт.ст. По мнению Г.Ф. Ланга, величина понижения диастолического давления отражает степень недостаточности аортального клапана, так как является её прямым следствием.
При выслушивании периферических сосудов (бедренная артерия) иногда определяется двойной тон Траубе и значительно чаще двойной шум Дюрозье, который появляется, если фонендоскопом надавливать на выслушиваемую артерию, создавая тем самым ее компрессию.
Венозное давление и скорость кровотока изменяются лишь при нарушении кровообращения.
Возможны следующие варианты аномального положения сердца:
Декстракардия (врожденное состояние);
Смещение сердца вправо (наблюдается при левостороннем пневмотораксе, обтурационном ателектазе правого легкого,
правостороннем пневмотораксе);
Смещение сердца влево (наблюдается при правостороннем пневмотораксе, правостороннем экссудативном плеврите, обтурационном ателектазе левого легкого, левостороннем пневмосклерозе).
3. Определение конфигурации сердца, размеров поперечника сердца и сосудистого пучка.
Определяются правый и левый контуры сердца. Для определения правого контура сердца проводится перкуссия на уровне IV, III, II межреберий. Для установления левого контура сердца проводится перкуссия на уровне V, IV, III, II межреберий. Поскольку границы сердца на уровне IV межреберья справа и V межреберья слева уже установлены при определении границ относительной тупости сердца, остается определить их на уровне IV, III, II межреберий слева и III, II межреберий справа.
Определение контуров сердца на уровне II I и II межреберий справа и IV - II межреберий слева. Исходное положение пальца-плессиметра - на срединно-ключичной линии с соответствующей стороны. Середина средней фаланги пальца-плессиметра должна находиться в соответствующем межреберье. Перкуссия проводится ударами средней силы. Палец-плессиметр перемещают по направлению к сердцу. При появлении притупленного звука отмечают границу по краю пальца-плессиметра, обращенному к ясному легочному звуку (т.е. от сердца).
В норме правый контур сердца на уровне II и III межреберий располагается по правому краю грудины, на уровне IV межреберья, на 1-2 см кнаружи от правого края грудины. Левый контур сердца на уровне II межреберья располагается по левому краю грудины, на уровне III межреберья по левой окологрудинной линии, на уровне IV и V межреберий, на 1-2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии.
Диагностическое значение имеют следующие патологические конфигурации сердца:
1) митральная;
2) аортальная;
3) трапециевидная.
Митральная конфигурация. Характеризуется выбуханием кнаружи верхней части левого контура, обусловленным дилатацией левого предсердия и конуса легочной артерии. Талия сердца сглажена. Данная конфигурация выявляется при стенозе левого атриовентрикулярного отверстия и при недостаточности митрального клапана.
Аортальная конфигурация. Характеризуется выбуханием кнаружи нижней части левого контура, обусловленным дилатацией левого желудочка. Талия сердца подчеркнута. Сердце напоминает по форме валенок или сидящую на воде утку. Аортальная конфигурация наблюдается при недостаточности клапанов аорты, при аортальном стенозе.
Трапециевидная конфигурация. Характеризуется почти симметричным выбуханием обоих контуров сердца, более выраженным в нижних отделах. Данная конфигурация наблюдается при экссудативном перикардите и гидротораксе.
Ширина сосудистого пучка. Контуры сердца, определенные во втором межреберье справа и слева, соответствуют ширине сосудистого пучка. В норме правая граница сосудистого пучка проходит по правому краю грудины. Она образована аортой или верхней полой пеной. Ясная граница сосудистого пучка в норме проходит по левому краю грудины. Она образована легочной артерией. В норме ширина сосудистого пучка составляет 5-6 см. Увеличение размера поперечника сосудистого пучка наблюдается при атеросклерозе и при аневризме аорты.
Измерение поперечника сердца. Длина поперечника сердца является слагаемым двух размеров - правого и левого. Поперечник сердца у здорового человека составляет 11-13 см. Правый размер - это расстояние от правой границы относительной тупости сердца до передней срединной линии. В норме он составляет 3-4 см. Левый размер - это расстояние от левой границы относительной тупости сердца до передней срединной линии. В норме он составляет 8-9 см.
Увеличение размера правого компонента поперечника сердца происходит при патологических состояниях, сопровождающихся дилатацией правого предсердия и правого желудочка. Экссудативный перикардит и гидроперикард также приводят к увеличению размера правого компонента поперечника сердца.
Увеличение размера левого компонента поперечника сердца происходит при патологических состояниях, сопровождающихся дилатацией левого, а в некоторых случаях - и правого желудочка.
Сердце - безвоздушный орган, расположенный в окружении легочной ткани, богатой воздухом.
Как безвоздушный орган сердце при перкуссии дает тупой звук. Но в связи с тем что оно по периферии частично прикрыто легкими, тупой звук неоднороден. Поэтому выделяют относительную
и абсолютную тупость.
При перкуссии области сердца, прикрытой легкими, определяется относительная, или глубокая, тупость, которая соответствует истинным границам сердца.
Над областью сердца, не прикрытой легочной тканью, определяется абсолютная, или поверхностная, тупость.
Техника и правила перкуссии сердца
Перкуссия производится в вертикальном положении больного (стоя или сидя на стуле) с опущенными вдоль тела руками. В таком положении вследствие опущения диафрагмы поперечник
сердца на 15-20% меньше, чем в горизонтальном. У тяжелых больных следует ограничиться перкуссией только в горизонтальном положении. У сидящего на кровати с горизонтально расположенными, не спущенными вниз ногами отмечаются высокое стояние купола диафрагмы, максимальное смещение сердца и наименее точные результаты перкуссии сердца. Перкуссия выполняется при спокойном дыхании больного.
Положение врача должно быть удобным для правильного расположения пальца-плессиметра на грудной клетке исследуемого и свободного нанесения перкуторных ударов пальцем- молоточком. При горизонтальном положении больного врач находится справа, при вертикальном положении - напротив него.
Перкуссия сердца производится по следующей схеме:
определение границ относительной тупости сердца,
определение контуров сердечно-сосудистого пучка, конфигурации сердца, размеров сердца и сосудистого пучка,
определение границ абсолютной тупости сердца.
Перкуссия сердца выполняется с соблюдением всех “классических” правил топографической перкуссии: 1) направление перкуссии от более ясного звука к тупому; 2) палец-плессиметр устанавливается параллельно предполагаемой границе органа; 3) отметка границы производится по краю пальца-плессиметра, обращенного к ясному перкуторному звуку; 4) выполняется тихая (для
определения границ относительной тупости сердца и контуров ердечно-сосудистого пучка) и тишайшая (для определения границ абсолютной тупости сердца) перкуссия.
Определение границ относительной тупости сердца
Относительная тупость сердца является проекцией передней его поверхности на грудную клетку. Вначале определяют правую, затем верхнюю и после этого левую границы относительной тупости
сердца. Однако прежде чем определять границы относительной тупости сердца, следует установить верхнюю границу печени, т. е. высоту стояния правого купола диафрагмы, над которым
располагается правый отдел сердца.
Следует учитывать, что верхняя граница печени, соответствующая высоте стояния купола диафрагмы, прикрыта правым легким и при перкуссии дает притупленный звук (относительная
тупость печени), который не всегда удается отчетливо определить.
Поэтому на практике принято определять верхнюю границу абсолютной тупости печени, соответствующую нижней границе правого легкого, на которую ориентируются при нахождении правой
границы сердца.
Чтобы определить местоположение верхнего края печени методом перкуссии, палец-плессиметр ставят во II межреберье справа от грудины, параллельно ребрам, по срединно-ключичной
линии и, меняя положение пальца-плессиметра по направлению вниз, наносят перкуторные удары средней силы до появления тупости (нижний край легкого, который у здоровых людей находится
на уровне VI ребра).
Определение правой границы относительной тупости сердца.
Палец-плессиметр располагают на одно ребро выше печеночной тупости, т. е. в IV межреберье. Положение его меняется на вертикальное - параллельно ожидаемой границе сердца. Выстукивают от правой срединно-ключичной линии в направлении от легких к сердцу, пока не произойдет переход ясного звука в притупление.
Появление укороченного звука определяет наиболее удаленную точку правого контура сердца. В норме правая граница относительной тупости сердца расположена в IV межреберье на 1-1,5 см кнаружи от правого края грудины и образуется правым предсердием.
Определение верхней границы относительной тупости сердца проводят на 1 см кнаружи от левого края грудины при горизонтальном положении пальца-плессиметра, продвигаясь от I межре-
берья вниз до появления притупления перкуторного звука.
В норме верхняя граница относительной тупости сердца находится на уровне III ребра или в III межреберье, у лиц с астенической конституцией - над верхним краем IV ребра, что в значительной мере определяется высотой стояния купола диафрагмы. В образовании верхней границы относительной тупости сердца участвуют начальная часть легочной артерии и ушко левого предсердия.
Определение левой границы относительной тупости сердца.
Наиболее удаленную точку левого контура сердца представляет верхушечный толчок, который совпадает с левой границей относительной тупости сердца. Поэтому прежде чем начать определение
левой границы относительной тупости сердца, нужно отыскать верхушечный толчок, необходимый в качестве ориентира. В тех случаях, когда верхушечный толчок не виден и не прощупывается, определение левой границы относительной тупости сердца методомперкуссии ведут по V и, кроме того, по VI межреберьям, в направлении от передней подмышечной линии к сердцу. Палец- плессиметр кладут вертикально, т. е. параллельно предполагаемой левой границе относительной тупости сердца, и перкутируют до появления притупления. В норме левая граница относительной тупости сердца расположена в V межреберье на 1-2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии и образована левым желудочком.
Определение правого и левого контура сердечно-сосудистого пучка, размеров сердца и сосудистого пучка, конфигурации сердца
Определение границ контуров сердечно-сосудистого пучка позволяет найти размеры сердца и сосудистого пучка, составить представление о конфигурации сердца. Правый контур сердечнососудистого пучка проходит справа от грудины с I по IV межреберье. В I, II, III межреберьях он образован верхней полой веной и отстоит от передней срединной линии на 2,5-3 см. В IV межреберье правый контур образован правым предсердием, отстоит от передней срединной линии на 4-4,5 см и соответствует правой границе относительной тупости сердца. Место перехода сосудистого контура в контур сердца (правого предсердия) называется “правый сердечно-сосудистый (атриовазальный) угол”.
Левый контур сердечно-сосудистого пучка
проходит слева от грудины с I по V межреберье. В I межреберье он образован аортой, во II - легочной артерией, в III - ушком левого предсердия, в IV и V - левым желудочком. Расстояние от передней срединной линии в I-II межреберьях - 2,5-3 см, в III - 4,5 см, в IV-V - 6-7 см и 8-9 см соответственно. Граница левого контура в V межреберье соответствует левой границе относительной тупости сердца.
Место перехода сосудистого контура в контур левого предсердия представляет тупой угол и носит название “левый сердечнососудистый (атриовазальный) угол”, или талия сердца.
Методически перкуссия границ контуров сердечно-сосудистого пучка (вначале правого, затем левого) осуществляется в каждом межреберье от среднеключичной линии по направлению к соответствующему краю грудины при вертикальном положении пальца-плессиметра. В I межреберье (в подключичной ямке) перкуссия производится по первой (ногтевой) фаланге пальца- плессиметра.
По М.Г. Курлову, определяется 4 размера сердца: длинник, поперечник, высота и ширина.
Длинник сердца
Расстояние в сантиметрах от правого сердечно-сосудистого угла до верхушки сердца, т. е. до левой границы относительной тупости сердца. Он совпадает с анатомической осью сердца и в норме равен 12-13 см.
Для характеристики положения сердца известное значение имеет определение угла наклона сердца, заключенного между анатомической осью сердца и передней срединной линией. В норме этот угол соответствует 45-46°, у астеников он увеличивается.
Поперечник сердца
Сумма 2 перпендикуляров к передней срединной линии из точек правой и левой границ относительной тупости сердца. В норме он равен 11 - 13 см ± 1 - 1,5 см с поправкой
на конституцию - у астеников он уменьшается (“висячее”, “капельное” сердце), у гиперстеников - увеличивается (“лежачее” сердце).
Ширина сердца
Сумма 2 перпендикуляров, опущенных на длинник сердца: первый - из точки верхней границы относит е л ь н о й тупости сердца, второй - из вершины сердечнопеченочного угла, образованного правой границей относительной т у п о с т и сердца и печенью (практически - V межреберье, у правого края грудины). В норме ширина сердца составляет 10-10,5 см.
Высота сердца
Расстояние от точки верхней границы относительной тупости сердца до основания мечевидного отростка (первый отрезок) и от основания мечевидного отростка до нижнего контура сердца (второй отрезок). Однако ввиду того что нижний контур сердца перкуторно практически невозможно определить из-за прилегания печени и желудка, считают, что второй отрезок равняется одной трети первого, а сумма обоих отрезков в норме составляет в среднем 9-9,5 см.
Косой размер сердца
(quercus) определяется от правой границы относительной тупости сердца (правое предсердие) до верхней границы относительной тупости сердца (левое предсердие), в норме равен 9-11 см.
Ширина сосудистого пучка
определяется по II межреберье, в норме составляет 5-6 см.
Определение конфигурации сердца.
Различают нормальную, митральную, аортальную и в виде трапеции с широким основанием конфигурации сердца.
При нормальной конфигурации сердца размеры сердца и сердечно- сосудистого пучка не изменены, талия сердца по левому контуру представляет тупой угол.
Митральная конфигурация сердца характеризуется сглаженностью и даже выбуханием талии сердца по левому контуру за счет гипертрофии и дилатации левого предсердия, что характерно
для митральных пороков сердца. При этом при наличии изолированного митрального стеноза происходит расширение границ относительной тупости сердца вверх и вправо за счет увеличения
левого предсердия и правого желудочка, а при недостаточности митрального клапана - вверх и влево за счет гипертрофии левого предсердия и левого желудочка.
Аортальная конфигурация сердца наблюдается при аортальных пороках и характеризуется смещением кнаружи и вниз левой границы относительной тупости сердца за счет увеличения размеров
левого желудочка без изменения левого предсердия. В связи с этим талия сердца по левому контуру подчеркнута, приближается к прямому углу. Увеличиваются длинник и поперечник сердца без изменения его вертикальных размеров. Такую конфигурацию сердца традиционно сравнивают с контуром утки, сидящей на воде.
Конфигурация сердца в виде трапеции с широким основанием инаблюдается вследствие скопления большого количества жидко147 сти в полости перикарда (гидроперикард, экссудативный перикардит), при этом значительно увеличивается поперечник сердца.
Резко выраженная кардиомегалии с увеличением всех камер сердца - “бычье сердце” (cor bovinum) - наблюдается при декомпенсации сложных пороков сердца, дилатационной кардиомиопатии.
Определение границ абсолютной тупости сердца
Абсолютная тупость сердца - это часть сердца, не прикрытая краями легких, прилегающая непосредственно к передней стенке грудной клетки и дающая при перкуссии абсолютно тупой звук.
Абсолютная тупость сердца образована передней поверхностью правого желудочка.
Для определения границ абсолютной тупости сердца применяется тишайшая, или пороговая, перкуссия. Различают правую, верхнюю и левую границы. Определение проводят по общим правилам
топографической перкуссии от границ относительной тупости сердца (правой, верхней, левой) по направлению к зоне абсолютной тупости.
Правая граница абсолютной тупости сердца проходит по левому краю грудины; верхняя - по нижнему краю IV ребра; левая - на 1 см кнутри от левой границы относительной тупости сердца
или совпадает с ней.
Аускультация сердца
Аускультация сердца - наиболее ценный из методов исследования сердца.
Во время работы сердца возникают звуковые явления, которые называют сердечными тонами. Анализ этих тонов при выслушивании или графической записи (фонокардиографии) дает
представление о функциональном состоянии сердца в целом, работе клапанного аппарата, деятельности миокарда.
Задачами аускультации сердца являются:
1) определение тонов сердца и их характеристика: а) сила;
б) монолитность; в) тембр; г) ритм; д) частота;
2) определение числа сердечных сокращений (по частоте тонов);
3) определение наличия или отсутствия шумов с описанием их основных свойств.
При проведении аускультации сердца соблюдаются следующие правила.
1. Положение врача - напротив или справа от больного, что дает возможность свободно выслушивать все необходимые точки аускультации.
2. Положение больного: а) вертикальное; б) горизонтальное, лежа на спине; в) на левом, иногда на правом боку.
3. Используются определенные приемы аускультации сердца:
а) выслушивание после дозированной физической нагрузки, если позволяет состояние больного; б) выслушивание в разные фазы дыхания, а также при задержке дыхания после максимального
вдоха или выдоха.
Указанные положения и приемы используются с целью создания условий для усиления шумов и их дифференциальной диагностики, о чем будет сказано ниже.
Талия сердца
сужение рентгеновской тени сердца на границе между тенями сердца и крупных сосудов в передней проекции; при некоторых болезнях сердца Т. с. бывает сглажена или деформирована.
1. Малая медицинская энциклопедия. - М.: Медицинская энциклопедия. 1991-96 гг. 2. Первая медицинская помощь. - М.: Большая Российская Энциклопедия. 1994 г. 3. Энциклопедический словарь медицинских терминов. - М.: Советская энциклопедия. - 1982-1984 гг .
Смотреть что такое "Талия сердца" в других словарях:
Сужение рентгеновской тени сердца на границе между тенями сердца и крупных сосудов в передней проекции; при некоторых болезнях сердца Т. с. бывает сглажена или деформирована … Большой медицинский словарь
ПОРОКИ СЕРДЦА - ПОРОКИ СЕРДЦА. Содержание: I. Статистика...................430 II. Отдельные формы П. с. Недостаточность двустворчатого клапана. . . 431 Сужение левого атглю вентрикулярного отверстия......"................436 Сужение устья аорты …
ПОРОКИ СЕРДЦА - – врожденные или приобретенные морфологические изменения клапанного аппарата, перегородок, стенок сердца или отходящих от него крупных сосудов, нарушающие передвижение крови внутри сердца или по большому и малому кругам кровообращения. Врожденные … Энциклопедический словарь по психологии и педагогике
От всего сердца (фильм, 1982) От всего сердца One from the Heart Жанр драма … Википедия
От всего сердца One from the Heart … Википедия
I Сердце Сердце (лат. соr, греч. cardia) полый фиброзно мышечный орган, который, функционируя как насос, обеспечивает движение крови а системе кровообращения. Анатомия Сердце находится в переднем средостении (Средостение) в Перикарде между… … Медицинская энциклопедия
Пороки сердца приобретенные органические изменения клапанов или дефекты перегородок сердца, возникающие вследствие заболеваний или травм. Связанные с пороками сердца нарушения внутрисердечной гемодинамики формируют патологические состояния,… … Медицинская энциклопедия
МИТРАЛЬНОЕ СЕРДЦЕ - МИТРАЛЬНОЕ СЕРДЦЕ, особая форма си луета сердца, определяемая при просвечивании рентген, лучами в дорсо вентральном направлении на рентген, снимках, на орто диаграммах и при точной перкуссии границ относительной тупости сердца; называется эта… … Большая медицинская энциклопедия
СТЕНОЗ МИТРАЛЬНЫЙ - мед. Митральный стеноз (МС) патологическое сужение левого предсердно желудочкового отверстия, обусловленное сращением створок митрального клапана (МК) и сужением его фиброзного кольца. Частота 0,05 0,08% населения. Преобладающий возраст 40 60 лет … Справочник по болезням
ДЕФЕКТ МЕЖЖЕЛУДОЧКОВОЙ ПЕРЕГОРОДКИ - мед. Дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП) наличие сообщения между правыми и левыми камерами сердца. ДМЖП может рассматриваться как: Самостоятельная патология врождённого генеза и относиться к группе врождённых пороков сердца (ВПС). … … Справочник по болезням
НЕДОСТАТОЧНОСТЬ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА РЕВМАТИЧЕСКАЯ - мед. Ревматическая митральная недостаточность неспособность левого предсердно желудочкового клапана эффективно препятствовать обратному движению крови из левого желудочка (ЛЖ) в левое предсердие (ЛП) во время систолы желудочков сердца,… … Справочник по болезням
Книги
- Выйти замуж , Наталья Нестерова. Ну какая женщина не надеется встретить мужчину своей мечты? Редким счастливицам это удается с первой попытки, многочисленные золушки годами ищут своих принцев, а Люся Кузьмина прислушивалась…
При рентгенологическом изучении сердца и сосудов придерживаются определенной последовательности. Изучение начинается с исследования легких, обращается внимание на состояние легочного рисунка корней, подвижность диафрагмы и т. д. Затем изучается состояние скелета грудной клетки (по рентгенограммам) и только после этого приступают к исследованию сердечно-сосудистой тени и изучают положение, форму, величину, смещаемость и пульсацию сердца и сосудов.
Сердце и сосуды при рентгенологическом исследовании отображаются в виде интенсивной срединной тени на фоне светлых легочных полей. Контуры сердечно-сосудистой тени состоят из дуг, которым соответствуют отдельные полости - камеры сердца и прилежащие крупные сосуды.
Срединная тень
состоит из двух отделов: сосудистой части и собственно сердечной тени. Сосудистая часть - вытянутая продолговатая, в нижнем отделе переходит в сердечную тень; место перехода сосудистой тени в сердечную называется атрио-вазальным углом или талией сердца, этим подчёркивается наиболее узкий участок сердечно-сосудистой тени. Талия сердца очень важная деталь в изучении сердца и крупных сосудов. По ее выраженности определяют конфигурацию, положение сердца, а также размеры отдельных его полостей.
Анатомическим субстратом
сосудистой тени являются: аорта - восходящая, дуга и часть нисходящего отдела ее; верхняя полая вена; легочная артерия.
Положение сердца
. На положение и форму сердечно-сосудистой тени влияет очень много факторов.
Принято различать три основных положения сердца
- вертикальное, косое и поперечное (горизонтальное). Положение сердца определяется углом наклона, который представляет угол, образованный длинником сердца и горизонталью, проведенной через верхнюю точку правого купола диафрагмы. Длинником сердца называется линия, соединяющая правый атриовазальный угол с верхушкой левого желудочка.
При вертикальном положении сердца угол наклона равен примерно 55°, талия сердца выражена очень слабо, основание сердечной тени соприкасается с диафрагмой на небольшом протяжении. При косом положении сердца угол наклона равен примерно 45°, талия видна, площадь соприкосновения сердца с диафрагмой больше, чем при вертикальном положении. Поперечное положение сердца характеризуется углом наклона равным примерно 35°, сердце широко «лежит» на диафрагме - «распластано» и отличается наличием глубокой талии.
Указанные формы положения сердца отражают в некоторой степени конституцию человека: вертикальное положение в основном встречается у астеников, косое - у нормостеников и поперечное положение является характерным для людей пикнической конституции.
Форма сердца . Конфигурация сердца тесно связана с положением сердечно-сосудистой тени. «Капельное» - это вертикально расположенное сердце, характеризующееся длинным сосудистым пучком и небольшой сердечной тенью, занимающей срединное положение. «Лежащей» формы сердце - это сердце с поперечно расположенной тенью, коротким сосудистым пучком, «глубокой» талией. Степень выраженности талии характеризует ту или иную форму сердечно-сосудистой тени при заболеваниях сердца и при пороках.
Принято обозначать при патологических состояниях митральную конфигурацию и аортальную . При митральной конфигурации талии сердца не будет, она сглажена или на месте талии даже будет определяться «выбухание», дополнительная дуга; наоборот, при аортальной конфигурации будет глубокая талия - отчетливое углубление на месте перехода сосудистого пучка в сердечную тень, как правило, по левому контуру.
Однако употребление термина митральной или аортальной конфигурации правомочно только при исключении конституциональных особенностей исследуемого плюс данные, свидетельствующие о действительном наличии того или иного порока сердца.