В первые десятилетия 20-го столетия основной причиной смерти у пациентов с тяжелой травмой был прежде всего травматический шок, после Второй мировой войны судьбу больных с политравмами в основном определяли заболевания, являющиеся следствием шока. Во время войны в Корее это была, прежде всего, шоковая почка, позднее - шоковое легкое или респираторный дистресс-синдром у взрослых и, наконец, в наши дни - полиорганная недостаточность. Эти изменения причин смерти от несчастных случаев, произошедшие за последние 50 лет, связаны с прогрессом медицины, в первую очередь с новыми возможностями лечения шока, в связи с чем в клиниках передовых стран основной причиной смерти является недостаточность отдельных органов и систем или полиорганная недостаточность.
Анализ летальности пострадавших от политравмы свидетельствует о том, что основными причинами смерти от травм в отечественных лечебных учреждениях по-прежнему являются шок и кровопотеря, а меры, принимаемые для эффективного лечения шока, недостаточны. Часть пациентов можно было бы спасти, если бы была организована своевременная диагностика и лечение пациента в первые часы после госпитализации.
К основным причинам летальности следует отнести неадекватное оборудование противошоковой палаты, слабую подготовку и организацию работы медицинского персонала в первый «золотой час» после госпитализации. Cowley еще в 1971 году выделил «золотой час в шоке» (Golden Hour in Shock) - период времени, которое требуется для первичных диагностических и терапевтических мер. Первичная диагностика, а также стабилизация жизненно важных функций как начальная мера Должны быть произведены в течение этого часа, чтобы избежать продления шока и, таким образом, позднейших осложнений. Это может быть осуществлено только при взаимодействии эффективной бригады специалистов и при кратчайшем времени лечения в хорошо оснащенной противошоковой палате.
Противошоковые палаты всегда являлись обязательной составной частью передовых полевых военно-медицинских лечебных учреждений, что подтверждает значимость этих подразделений для успешного лечения пострадавших от травм. В современных клиниках травматологии передовых стран организации работы противошоковых палат также уделяется первостепенное значение (Vecei, 1992; H. Tscherne, 1997).
В лечебных учреждениях Украины, занимающихся оказанием ургентной помощи, противошоковые палаты или отсутствуют, или потеряли свое значение. Даже в больницах скорой медицинской помощи, занимающихся круглосуточным оказанием ургентной медицинской помощи, противошоковые палаты не отвечают современным требованиям, предъявляемым к таким подразделениям.
Некоторые наши специалисты считают, что такие палаты не нужны, поскольку пациентов в тяжелом состоянии следует направлять в операционную или в реанимационное отделение, но это исключает возможность современной диагностики, которая в таких случаях проводится примитивно, на уровне органов чувств дежурного хирурга. Кроме того, в реанимационном отделении всегда много тяжелых больных, и госпитализация туда еще одного больного в состоянии шока не дает возможности персоналу уделить ему максимальное внимание.
1. В передовых странах в каждой клинике травматологии (Unfallchirurgie) для госпитализируемых в состоянии шока открыта противошоковая палата, врачи которой решают задачи: Сохранения или восстановления жизненных функций (контроль сердечно-сосудистой деятельности, искусственное дыхание, инфузионная и трансфузионная терапия);
2. Первичная диагностика (рентгенография, компьютерная томография, сонография, ангиография, лабораторная диагностика);
3. Проведение сохраняющих жизнь операций (интубация, дренирование плевральной полости, венесекция, экстренная торакотомия, трахеостомия).
Необходимо учитывать, что все мероприятия могут проводиться одновременно, что, в свою очередь, выдвигает особые требования к противошоковой палате.
Например, из 300 больных, лечившихся в Венской клинике Unfallchiruigie в 1995-1998 гг., рентгенография грудной клетки в противошоковой палате была сделана всем 300 пациентам, сонография - 259, компьютерная томография черепа - 227, грудной клетки - 120, таза - 78, живота - 119, позвоночника - 58, ангиография - 59 больным.
В противошоковой палате наших лечебных учреждений первичная диагностика, кроме лабораторной, невозможна из-за отсутствия соответствующего оборудования, поэтому для диагностических исследований тяжелобольного надо вести по этажам и кабинетам, в которых может закончиться его жизненный путь.
Для снижения досуточной летальности от травм нам также необходимо принимать меры по улучшению диагностики и лечения пострадавших от травм в «первый золотой час в шоке», а значит, улучшить оснащение и организацию работы противошоковых палат.
Противошоковая палата должна быть расположена недалеко от входа в больницу, рядом с местом регистрации больных и приемным отделением, недалеко от ургентной операционной. Это обеспечивает немедленное начало лечения и предупреждает длительную транспортировку пациента по всей больнице. Здесь в любое время можно осуществить реанимационные мероприятия, при необходимости можно доставить пациента в рядом расположенную операционную, а затем вновь продолжить интенсивную терапию для стабилизации состояния больного.
Противошоковая палата - это центральное помещение, к которому примыкают кабинеты для расширенной диагностики (например, рентген, компьютерная томография) и для специального лечения. Само помещение должно иметь минимальную площадь 30 м 2 и минимальную высоту 3 м, при этом пациент с тяжелыми повреждениями лежит в центре этого помещения на каталке с освобожденными руками. Это необходимо для того, чтобы его могли осматривать сразу несколько врачей различных специальностей. Помещение должно быть хорошо освещено и обладать независимой системой контроля температуры или нагревательными элементами. Должно быть обеспечено правильное хранение одежды, ценностей и биосодержащих материалов, принадлежащих пациенту.
Материалы и оборудование, необходимые для различных процедур членов команды, должны быть открыто размещены, хорошо обозначены и содержаться в непосредственной близости от тех членов команды, которым оно может понадобиться. Оптимальное оснащение противошоковой палаты должно быть таким:
1. Рентгенаппарат, с помощью которого можно в любое время суток произвести исследование, в том числе ангиографию и катетерэмболизацию. Рентгенаппарат легко движется во всех плоскостях и после использования вывозится в нерабочем положении за пределы зоны деятельности реаниматоров, чтобы не мешать их работе. Поскольку требуется одновременно диагностика и экстренная терапия, то в основную оснастку входит и достаточное количество всегда имеющихся под рукой защитных фартуков. Во время оказания помощи пациенту каждый член бригады должен работать в таком фартуке.
Рентгенограммы больному с травмой груди должны быть сделаны в течение первых 5 мин; еще до поступления больного, на столе в противошоковой палате, куда он поступает, должна лежать рентгеновская пленка.
2. Передвижной ультразвуковой аппарат расположен так, чтобы его можно было подвезти к пациенту. В отличие от многих других стран Европы, в Германии в больших травматологических центрах проводится ультразвуковое диагностическое травматологическое обследование. Преимущество его состоит в том, что этот диагностический метод возможен в любое время даже в противошоковой палате.
Ультразвуковая диагностика облегчает одновременную диагностику и имеет преимущество прежде всего в том, что можно производить повторные исследования в противошоковой палате и в течение операции.
3. Переносный аппарат для доплеровской эхографии с аккумуляторным питанием. Доплеровская эхография применяется во всех случаях, когда у пациента с политравмой не определяется пульс. Это может быть связано с ослаблением пульса при геморрагическом шоке или при повреждении сосудов. Если при этом не образуется однозначный сигнал, то требуется ангиография.
4. Наркозный аппарат и монитор.
5. Система отсасывания.
6. Холодильник для медикаментов и депо крови, которое должно содержать большое количество консервированных эритроцитов.
7. Термошкаф для подогрева растворов и крови. Наготове всегда должно быть достаточное количество теплых растворов для инфузионной терапии, необходимое количество систем для переливания крови и кровезаменителей. Термошкаф, как холодильник для хранения медикаментов, должен находиться в каждой противошоковой палате.
8. Тележка со всеми самыми важными медикаментами и всем необходимым для интубации. Все медикаменты и перевязочный материал находятся в легко доступных ящиках в защитных упаковках.
9. Стеллаж с ящиками для медикаментов.
10. Операционная лампа.
11. Компьютер должен быть в противошоковом блоке, так как больным с ЧМТ на ИВЛ необходимы периодически контрольные исследования. Компьютерный томограф может находиться вблизи противошоковой палаты, но это затрудняет неотложную диагностику.
Противошоковая палата должна быть обеспечена кислородом, наборами стерильных инструментов для венесекции, дренирования по Бюллау, пункции подключичной вены, интубации, коникотомии (трахеотомии), лапароцентеза.
Для эффективного лечения шока и предупреждения поздних осложнений следует обучить персонал травматологических бригад проводить первичную диагностику и стабилизацию жизненно важных функций в течение 1-го часа.
Бригада дежурных специалистов должна встречать тяжело пострадавшего от травмы у входа в приемное отделение, при этом пациентом занимаются одновременно, несколько врачей и сестер, не дублируя друг друга, для чего должна быть до мелочей отработана методология оказания помощи.
Таким образом, для снижения досуточной летальности от травм необходимо открыть и на современном уровне оснастить противошоковые палаты, систематически тренировать дежурные бригады по приему больных с тяжелыми сочетанными травмами, перевести их на горизонтальный уровень работы. H. Tscherne (1998) рекомендует такое распределение обязанностей дежурных специалистов в Гановерской клинике Unfallchiruigie при приеме тяжело пострадавшего с травмой.
Ответственный дежурный хирург :
1. Обследование, определение диагностической последовательности, назначение рентгенографии груди, таза, черепа.
2. Решение о консилиуме, контроль и руководство процедурами, дальнейшая последовательная диагностика.
3. Продолжение диагностики и лечения, оценки рентгенограмм, уведомление операционной или стационара интенсивной терапии о подготовке к приему пациента.
4. Контроль и руководство специалистами при проведении рентгенисследований, сонографии, компьютерной томографии, подготовка к операции, выполнение операций.
Первый дежурный травматолог :
1. Венесекция (большая подкожная вена), переливание 2000мл раствора Рингера и 100 мл натрия бикарбоната, определение потребности в крови и заказ консервированной крови, неотложные перевязки, репозиция и иммобилизация переломов.
2. Торакальный дренаж, сонография брюшной полости или лаваж.
3. Наблюдение за торакальным и абдоминальным дренажами, при начальном гемоглобине ниже 8,5 гр% заказать 5 ед. крови.
Проведение инфузионной терапии, контроль выделения мочи, поддержания кровообращения, информирования персонала операционной, подготовка к операции.
Врач приемного отделения:
1. Взятие 35 мл крови для лабораторного исследования, газов крови.
2. Контроль кровообращения, протоколирование всех введенных катетеров, медикаментов, анализов, неврологический осмотр.
3. Учет ценности анализов и протоколирование. Проведение анализа газов крови, документация всех проведенных мероприятий.
4. Определение тяжести состояния пациента на основании данных осмотра. Заполнение документации по приему пациента.
Врач противошоковой палаты:
1. Измерение АД, частоты пульса и документирование. Прием и документирование происшедших событий до поступления в клинику.
2. Выдвижение идеи о консилиуме, ассистирование при проведении противошоковой терапии.
3. Инфузионная терапия, помощь при переливании крови.
4. Ассистирование при противошоковой терапии, введение катетера в бедренную артерию. Помощь анестезиологу. Протоколирование объема перелитой жидкости и объема жидкости, выделенной из мочевого пузыря.
Первая дежурная медсестра:
1. Снятие одежды, мытье и бритье шеи и зоны надплечья, взятие крови, перекрестная проба на переливание крови.
2. Ассистирование при выполнении торакального дренажа.
3. Определение тромбоцитов и газов крови. Заполнение временных схем протоколирования шока.
4. Разговор с персоналом анестезиолога по поводу ухода и состояния больного в течение 30 - 60 мин переливания крови.
5. Передача данной деятельности анестезиологу.
Вторая дежурная медсестра:
1. При отсутствии анестезиолога - помощь при снятии одежды.
2. Выполнение инфузионной терапии, наложение манжеты для измерения давления, проведение постоянной инфузионной терапии.
4. Заполнение паспортной части истории болезни (прием персоналий), уточнение адреса, прием ценных вещей, согревание больного.
5. Включение аппарата для согревания крови, наблюдение за инфузионной терапией.
6. Передача дела персоналу анестезиолога.
Анестезиолог:
1. Интубация, введение зонда в желудок, контроль дыхания, выполнение центрального доступа к вене.
2. Контроль кровообращения, протоколирование.
3. Контроль дыхания, кровообращением.
4. Противошоковая терапия и оценка кровообращения и выделения мочи.
5. Продолжение противошоковой терапии, наркоз.
Анестезист:
1. Ассистирование при интубации, инфузионной терапии.
2. Определение группы крови и совместимости, измерение центрального венозного давления.
3. Протокол выделения мочи и переливания крови, подготовка теплой крови к переливанию.
4. Сопровождение и ассистирование.
5. Согревание крови, ассистирование при переливании и выполнение трансфузии.
6. Ассистирование при наркозе и противошоковой терапии, подготовка и согревание матрасов.
Опыт работы клиник Unfallchirurgie показал, что организация и современное оснащение противошоковой палаты, перевод работы персонала на горизонтальный уровень дает возможность сократить смертность от травм.
Термином «шок» определяют состояние, которое приводит к тяжелым нарушениям центральной и периферической гемодинамики, нарушениям функции нервной и эндокринной систем, расстройствам всех видов обмена [Вейль М. Г., Шубин Г. Д., 1971; Цыбу-
ляк Г. Н., 1975; Шушков Г. Д., 1978]. Первоначально о шоке говорили при наличии тяжелой травмы, сопровождавшейся снижением артериального давления, тахикардией и другими нарушениями гомеостаза. Однако в настоящее время, кроме травматического шока, в клинической практике различают также другие виды - геморрагический, ожоговый, турникетный, кардиоген- ный шок и т. д. Причины травмы, приводящей к шоку, при этом различны - кровотечение, ожог, синдром сдавления [Кузин М. И., 1959; Беркутов А. Н., 1967; Цыбуляк Г. Н., 1975; Сологуб В. К., 1979; Hardaway, 1965, 1967, 1969; Rohte, 1970].
О тяжести течения шока судят не только по уровню артериального давления и частоте пульса, но и по данным центральной и периферической гемодинамики - ударного и минутного объема сердца, объема циркулирующей крови, общего периферического сопротивления. Показатели кислотно-основного состояния и электролитного состава крови также указывают на тяжесть течения шока. Однако при массовом поступлении пострадавших доступными для определения признаками тяжести полученной травмы и шока будут, по- видимому, уровень артериального давления, частота сердечных сокращений, цвет кожных покровов и видимых слизистых оболочек. Адекватность поведения пострадавшего позволит судить о функциональном состоянии его центральной нервной системы.
Объем интенсивной терапии зависит прежде всего от имеющихся для ее проведения условий, и направлена она в первую очередь на поддержание удовлетворительного уровня гемодинамики. Организм человека наиболее чувствителен к потере циркулирующей крови и прежде всего к потере плазмы. Потеря 30% плазмы является критической и приводит к крайне тяжелым
нарушениям гемодинамики . Травматический, геморрагический и ожоговый шок сопровождается уменьшением объема циркулирующей крови истребует скорейшего его восполнения с помощью инфузнойной терапии. Внутривенное переливание плазмозамещающих растворов позволяет временно восполнить объем циркулирующей жидкости, повысить артериальное давление и улучшить условия перфузии внутренних органов и периферических тканей.
Инфузия при шоке должна проводиться одновременно в 2-3 вены в быстром темпе. Чем ниже уровень артериального и центрального венозного давления, тем с большей скоростью необходимо проводить инфу знойную терапию. При низком артериальном и высоком центральном венозном давлении, указывающем на правожелудочковую недостаточность, следует начинать с лекарственной терапии сердечной недостаточности (вводить внутривенно хлористый кальций, строфантин и капельно адреналин в разведении 1:200). Кроме плазмозамещающих препаратов внутривенно вводят кровь или препараты крови (по возможности), а также растворы для коррекции нарушений электролитного и кислотноосновного состояния, препараты, стимулирующие деятельность сердечно-сосудистой системы.
Адекватность противошоковой терапии контролируют деятельностью сердечно-сосудистой системы. Ликвидация причины, повлекшей развитие шоковой реакции (кровотечение, боль и т. д.), и проведение инфу знойной терапии в достаточном объеме повышают и стабилизируют уровень артериального давления, уменьшают частоту пульса, улучшают периферическое кровообращение. Прогноз борьбы с шоком зависит прежде всего от возможности ликвидации основной причины его развития.
Клиническая характеристика шока. Политравма, при которой возникает большая кровопотеря в сочетании с сильной болью, приводит к развитию травматического шока - вариант травматической болезни [Рожин- ский М. М. с соавт., 1979]. Тяжесть шока зависит также и от ряда других причин - нарушения газообмена при травме грудной клетки, повреждения центральной нервной системы при черепно-мозговой травме, кровопотери и т. д.
Кроме травматического шока, в очаге поражения относительно часто может встречаться ожоговый и геморрагический шок, при котором превалируют нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы с резким снижением объема циркулирующей крови. По
тяжести течения выделяют 4 степени шока [Смольников В. П., Павлова 3. П., 1967; Шрайбер М. Г., 1967].
- степень шока - артериальное давление снижено на
- 20 мм рт. ст. по сравнению с исходным (в пределах 90-100 мм рт. ст.) Частота пульса возрастает на 15 - 20 ударов в минуту. Сознание ясное, но отмечается двигательное беспокойство и бледность кожных покровов.
- степень шока-снижение артериального давления до 75-80 мм рт. ст., частота пульса 120-130 ударов в минуту. Резкая бледность кожных покровов, двигательное беспокойство или некоторая заторможенность, одышка.
- степень шока-артериальное давление в пределах 60-65 мм рт. ст., с трудом измеряется на лучевой артерии. Пульс до 150 ударов в минуту. Цианоз кожных и видимых слизистых покровов. Холодный пот, неадекватность поведения, одышка - до 40-50 дыхательных циклов в минуту.
- степень (терминальная)-сознание отсутствует, артериальное давление - 30-40 мм рт. ст.* определяется с трудом, пульс до 170-180 ударов в минуту. Нарушение ритма дыхания.
- подавление патологической болевой импульсации с помощью местного обезболивания, новокаиновых блокад, анальгезии пентраном или триленом, введения анальгетиков;
- контроль и поддержание проходимости верхних дыхательных путей и восстановление самостоятельного дыхания или проведение ИВЛ;
- быстрое возмещение кровопотери внутривенным введением крови и плазмозамещающих препаратов (дек- страны, кристаллоидные растворы).
На этапах медицинской эвакуации о тяжести течения шока можно судить по таким вполне доступным клиническим признакам, как уровень артериального давления, частота пульса, сознание и адекватность поведения пострадавшего.
Остановка кровотечения. Кровотечения возникают при ранениях с повреждением артериальных или венозных сосудов, при открытых и закрытых переломах опорно-двигательного аппарата человека. Известно, что перелом костей голени или бедренной кости сопровож
дается кровопотерей в объеме до 1,5-2 л, а перелом костей таза - до 3 л. Вполне естественно, что кровопо- теря приводит к быстрому снижению объема циркулирующей крови, снижению артериального давления и увеличению частоты пульса.
При наружном кровотечении само- и взаимопомощь должна быть направлена на временную остановку кровотечения путем прижатия пальцем поврежденной артерии.
Кровотечение из сосудов верхних и нижних конечностей может быть временно остановлено наложением жгута выше места повреждения. Жгут накладывают так туго, чтобы не определялась пульсация на периферической артерии. Отмечают время наложения жгута. Бели в течение 2 ч не удается произвести окончательную остановку кровотечения, то жгут снимают на
- 5 мин, используя другие методы временной остановки.
Поддержание деятельности сердечно-сосудистой системы. При поступлении пострадавшего с кровотечением в ОПМ или лечебное учреждение определяют примерный объем кровопотери, ориентируясь по уровню артериального давления, частоте пульса, цвету кожных покровов, содержанию гемоглобина и гематокрита.
Бледные кожные покровы, частый пульс и снижение артериального давления при кровотечении указывают на существенную кровопотерю. Доказано, что снижение артериального давления на 20-30 мм рт. ст. связано с уменьшением объема циркулирующей крови на 25%, а снижение давления на 50-60 мм рт. ст.- с уменьшением объема циркулирующей крови на V3. Столь выраженное снижение артериального давления и объема циркулирующей крови создает реальную опасность для жизни пострадавшего и требует принятия срочных мер, направленных на поддержание деятельности сердечно-сосудистой системы и на восстановление
Таблица 7 Примерная схема экстренной инфузионной терапии при шоке
|
Уровень артериального давления |
Объем инфузионной терапии, мл |
Препараты, мл |
|
Снижение артериального давления на 20-30 мм рт. ст (I - II степень шока) |
1000-1500 |
Полиглкжин -400 Раствор Рингера или 5% раствор глюкозы - 500 |
|
Снижение артериального давления на 30- 40 мм рт. ст. (II - III степень шока) |
1500-2500 |
Полиглюкин - 400 Реополиглюкин - 400 Раствор Рингера или лактасо- ла - 500 5% раствор глюкозы - 500 Одногруппная кровь или плазма - 250 5% раствор натрия бикарбоната- 500 \% раствор калия-150 |
|
Снижение артериального давления на 50 и более мм рт. ст. (Ill - IV степень шока) |
2500-6000 |
Полиглюкин - 800 Реополиглюкин - 800- 1200 Раствор Рингера-1000 раствор лактасола-1000 5% раствор глюкозы-г-1000- 2000 5% раствор натрия бикарбоната-500-750 Одногруппная кровь или плазма- 1000 и более \% раствор калия - 300-500 |
объема циркулирующей крови. В отряде первой медицинской помощи с этой целью вводят внутримышечно препараты, позволяющие временно повысить артериальное давление и предотвратить его дальнейшее снижение: 0,5-1 мл 5% раствора эфедрина или 0,5-1 мл \% раствора мезатона.
Налаживают внутривенное переливание растворов с помощью пункции вен или их катетеризации, что более предпочтительно. Вены пунктируют иглами с большим внутренним диаметром (1 -1,5 мм). При низком артериальном давлении и спавшихся венах в ОПМ производят венесекцию с введением пластмассовых катетеров. Введение катетеров в периферические вены позволяет
продолжить внутривенное введение растворов и препаратов при дальнейшей транспортировке пострадавших из ОПМ в больницу загородной зоны.
Для восполнения объема циркулирующей крови быстрыми каплями или струйно в зависимости от тяжести шока переливают внутривенно от 1,5 до 6 л растворов в зависимости от состояния миокарда, наличия или отсутствия правожелудочковой сердечной недостаточности, признаком которой является повышение центрального венозного давления. При невозможности измерить центральное венозное давление его оценивают по состоянию шейных вен. Раздутые, набухшие вены - симптом развития правожелудочковой недостаточности. Перед началом трансфузионной терапии ее следует устранить медикаментозными средствами (адреналин капельно, хлористый кальций и т. д.- см. выше). При низком центральном венозном давлении трансфузи- онную терапию проводят в зависимости от уровня артериального давления. Предлагаем следующую схему проведения инфузионной терапии при гиповолемиче- ском шоке (табл. 7).
Чем ниже артериальное давление, тем быстрее (в
- - 3 вены) и в больших объемах необходимо проводить инфузионную терапию плазмозамещающими препаратами. Если тактическая и медицинская обстановка позволяет, то желательно переливание донорской крови.
При нестабильном уровне артериального давления внутривенно капельно вводят 1-2 мл мезатона, норад- реналина, адреналина, разведенные в 250-500 мл 5% раствора глюкозы или раствора Рингера. Переливание этих препаратов всегда нужно начинать с адреналина, так как он одновременно стимулирует сердечную деятельность и суживает периферические сосуды. Если сразу начинать лечение гипотонии с мезатона или норадреналина, то при слабости миокарда эффект может быть отрицательным, так как эти препараты в основном суживают сосуды и тем самым увеличивают нагрузку на сердце.
Внутривенное введение 10% раствора кальция хлори
да также стимулирует деятельность сердечной мышцы и повышает артериальное давление.
Методы инфузионной терапии. У пациентов в состоянии шока любой этиологии инфузионную терапию проводят в течение 2-3 сут и более. С этой целью желательна катетеризация периферических или центральных вен.
Венесекция. Инструменты для венесекции: скальпель, 2 зажима, иглодержатель с иглой, 3-4 шелковые или кетгутовые лигатуры, 4-5 стерильных салфеток,
- 4 стерильных марлевых шарика. Желательно иметь «сосудистые» ножницы, стерильное полотенце или пеленку для отграничения операционного поля, стерильный катетер для подключичной вены с внутренним диаметром от 1 до 1,4 мм.
периферические вены - в локтевом сгибе (v. cephalic а, v. basilica), в области анатомической табакерки или на передней поверхности лодыжек. Область проекции вены обрабатывают йодом и спиртом. Операционное поле со всех сторон обкладывают стерильным полотенцем или салфетками. В особых условиях, при отсутствии возможностей венесекцию можно сделать и без соблюдения стерильности или с минимальным ее соблюдением. Под местным обезболиванием 0,25% раствором новокаина (5-6 мл) скальпелем делают кожный разрез длиной 2-3 см в поперечном направлении относительно проекции выделяемой вены. Зажимом тупо расслаивают над веной подкожную клетчатку и выделяют ее на протяжении 1-2 см от окружающих тканей, стараясь не повредить тонкую стенку вены. Затем под выделенную вену подводят зажим и протягивают две лигатуры. Верхнюю (проксимальную) натягивают и с ее помощью приподнимают вену на несколько миллиметров, нижнюю (дистальную) завязывают. Венозную стенку надсекают ножницами или скальпелем так, чтобы в отверстие можно было ввести иглу с большим внутренним просветом или пластмассовый катетер с внутренним диаметром от 1 до 1,4 мм. После введения в просвет вены иглы или катетера над ними завязывают вторую (проксимальную, верхнюю) лигатуру. На кожу накладывают 2-3 шелковых шва. Канюлю иглы или катетера фиксируют к коже отдельным швом и дополнительно полосками лейкопластыря. Затем накладывают асептическую повязку.
Катетеризация периферических вен по Сельдингеру. Техника проведения катетеризации: накладывают жгут на нижнюю треть плеча и пунктиру
ют хорошо контурируемую вену локтевой ямки либо другую вену предплечья. Через просвет иглы, находящейся в вене, проводят леску длиной 10-12 см. Затем иглу из вены удаляют, а на оставленную в вене леску насаживают катетер. Катетер (внутренний диаметр
- -1,4 мм) проводят по леске в вену. Леску удаляют, а катетер, оставленный в вене, крепят к коже предплечья швом и полосками лейкопластыря, а затем подсоединяют к системе для внутривенного вливания растворов.
Инфузионная терапия может проводиться также внутриартериально или внутрикостно.
Внутриартериальное нагнетание крови показано при терминальных состояниях и длительной гипотензии. Выделяют лучевую или заднебольшеберцовую артерию. Нагнетание крови производят по направлению к сердцу под давлением 180-200 мм рт. ст.
Внутрикостное введение препаратов показано в случае невозможности пункции подкожных вен, при обширных ожогах. Укороченную иглу Бира вводят в крыло подвздошной кости, лодыжки. Растворы, в том числе кровь, кровезаменители, лекарственные препараты вводят со скоростью, обычной для внутривенных инфузий.
Анафилаксию относят к реакциям немедленного типа, при избегании купирования которых могут возникнуть неизлечимые патологии или летальный исход. Для облегчения состояния пациента до приезда врачей используются препараты и приспособления специально сформированной анти шок аптечки. В нашей статье детально рассмотрим состав противошоковой аптечки, укладку вспомогательных средств и первые действия при появлении острого состояния.
Анафилаксия - это острая реакция организма, что возникает по причине однократного или многоразового взаимодействия с аллергеном. Риск развития анафилаксии значительно возрастает, если хотя бы у одного из членов семьи проявилась такая реакция. Крайним, то есть наихудшим проявлениям анафилаксии является анафилактический шок.
Обратите внимание! Тяжелая реакция появляется преимущественно уже через 15-30 минут после контакта с аллергеном или через несколько секунд, в случае, когда аллерген был введен с помощью инъекции.
Причины и симптомы развития патологии
Выделяют признаки анафилаксии:
- зудящие ощущения, жжение кожных покровов;
- кашель и насморк;
- обильное слезоотделение;
- высыпания;
- затруднительное дыхание, удушье;
- хрипение, чувствуется тяжесть в груди;
- увеличение в размерах языка;
- ускорение или замедление пульса;
- шоковое состояние;
- головокружение и даже обмороки;
- покраснение кожных покровов из-за резкого прилива крови.
Анафилактическая реакция возникает по причине воздействия человека с такими аллергенами, как: всевозможные продукты питания (молоко, сыр, чеснок, арахис, моллюски), латекс, лекарственные препараты, пыльца растений. Также тяжелое состояние наступает после укусов насекомых.
Важно! Анафилаксия появляется только в том случае, если у человека изначально диагностирована аллергия на хотя бы один из вышеперечисленных аллергенов.
Правила к составу противошоковой аптечки
За последнее время количество случаев анафилаксии увеличилось практически в три раза. В связи с этим, Минздрав РФ разработало приказ, в котором описан алгоритм оказания срочной лечебно-профилактической помощи пострадавшим, четкую последовательность лечебных мероприятий при вторичной медицинской помощи, а также утвержден состав универсальной противошоковой аптечки.
Набор состоит, как из медикаментов, так и специальных инструментов. В стоматологическом, хирургическом кабинете, а также в медпунктах, что находятся на мелких и крупных предприятиях должна в обязательном порядке быть антишоковая аптечка. В таком наборе имеются все необходимые медикаменты, которые способны быстро убрать симптоматику анафилаксии. Следует производить регулярный осмотр аптечки, заменяя те препараты, срок годности которых вышел.
Антишоковая укладка: что входит, где и как хранить составляющие?
Согласно стандартам Министерства здравоохранения РФ, антишоковая аптечка укомплектовывается основными лекарственными средствами:
- Этиловый спирт.
- Антигистамины («Супрастин» и/или «Тавегил»).
- «Димедрол».
- Раствор глюкозы 5%.
- «Адреналин».
- «Кордиамин» 25% в ампулах.
- «Строфантин-К» в ампулах 0,05%.
- Раствор «Атропин».
- «Преднизолон».
- Раствор натрия хлорид.
- «Эуфилин».
Помимо этого, в аптечку должны входить такие приспособления:
- Жгут.
- Скальпель.
- Роторасширитель и языкодержатель.
- Стерильная марля, вата и бинт.
- Катетер (позволяет обеспечить доступ к вене для моментального введения противошоковых растворов).
- Лейкопластырь или пластырь медицинский.
- Кислородная подушка.
- Шприцы объемом 2 и 10 мл.
Дополнительные средства аптечки
В зависимости от того, как протекает приступ, могут пригодиться вспомогательные инструменты. Конечно же, они имеются у врача неотложной медицинской помощи, но также стоит запастись ими дома, ведь приступ анафилаксии чаще всего настигает больного внезапно. В противошоковый набор дополнительно могут входить:
- Система трансфузиционная для переливания крови.
- Кислородная маска.
- Пинцет.
- Дыхательная трубка.
- Одноразовые перчатки.
Укладка таких приспособлений в противошоковый набор важна в том случае, когда острые состояния уже повторялись неоднократно.
Алгоритм оказания первой медицинской помощи при анафилаксии
Оказание первых лечебных мер следует начинать с вызова медицинской службы, врачи которой имеют при себе все необходимые инструменты и препараты. В телефонном режиме максимально подробно описывается состояние «экстренного» больного, дается перечень медикаментов, что принимались, а также указывается причина возникновения анафилактического шока, тип аллергена.
Далее следует оказать экстренную помощь больному. В данной ситуации не нужно паниковать, так как важно правильно вычислить аллерген и убрать его от пострадавшего. До приезда скорой помощи важно провести противошоковую терапию:
- По возможности нужно расспросить больного о том, что могло вызвать острую аллергическую реакцию. Если реакция вызвана укусом насекомых, врачи советуют смазать место антисептиком. Также место укуса можно охладить и наложить жгут поверх раны.
- Стоит незамедлительно дать больному антигистаминные средства, которые имеются в аптечке антишок. Также можно ввести внутримышечно инъекцию «Адреналина».
- Больной укладывается в горизонтальное положение, на ровную, не мягкую поверхность. Ноги должны быть лишь немного выше головы, которая слегка запрокидывается набок.
В процессе оказания противошоковой скорой помощи, рекомендуется производить измерение пульса и следить за дыханием. Необходимо также определить точное время, когда началась реакция.
Кому и где следует иметь антишок аптечку?
Антишоковый набор следует иметь людям, страдающим пищевой аллергией, астмой, а также тем, у кого ранее проявлялась анафилаксия. Тяжелое состояние наступает преимущественно, когда человек находится в домашних условиях и лишь в 25% случаев – в местах общего питания, в 15% случаев – в образовательных учреждениях или на работе.
Как не допустить анафилаксию?
Конечно же, самое главное правило – это обнаружение и исключение триггера, например, продуктов питания или медикаментов. Так как тяжелые состояния проявляются неожиданно, важно, чтобы члены семьи больного были осведомлены, как правильно и как быстро оказывать первую помощь в экстренных ситуациях.
Пациентам, у которых часто появляются симптомы анафилактического шока, рекомендуется постоянно иметь при себе ингалятор с адреналином или шприц с дозой адреналина. Это можно объяснить тем, что само вещество, попадая в организм, действует, как антигистамин, благодаря чему состояние пострадавшего может быстро нормализоваться.
Должен ли быть антишоковый набор в процедурном кабинете и почему?
Противошоковая аптечка должна находиться в полном составе в тех медицинских, косметологических и процедурных кабинетах, где на регулярной основе выполняются процедуры, в процессе которых нарушается целостность кожного покрова. Например, в косметологическом кабинете, где проводится процедура нанесения татуажа, татуировок и микроблендинга, где выполняется процедура мезотерапии и биоревитализации.
Прежде, чем разобрать алгоритм действий оказания медицинской неотложной помощи при анафилактическом шоке у взрослых и детей, рассмотрим такое понятие как «анафилаксия».
Анафилаксия
– это патологический процесс, развивающийся при введении антигена (чужеродного белка) и проявляющийся в виде повышенной чувствительности при повторном контакте с этим аллергеном. Это состояние является проявлением гиперчувствительности немедленного типа
, при котором реакция между антигеном и антителами происходит на поверхности клеток.
Причины
Важнейшее условие возникновения анафилаксии – это состояние повышенной чувствительности организма (сенсибилизация) к повторному введению чужеродного белка.
Этиология . В каждом живом организме при введении ему внутрь чужеродного белка (антигена) начинают вырабатываться антитела. Они являются строго специфичными образованиями и действуют только против одного антигена.
При возникновении реакции между антигеном и антителами в живом организме высвобождается большое количество гистамина и серотонина, это объясняет происходящую активную реакцию.
Анафилактические реакции шока
Анафилактические реакции протекают бурно, с вовлечением сосудистого аппарата и гладкомышечных органов. Они подразделяются на два вида:
- генерализованные (анафилактический шок);
- локализованные (отек, крапивница, бронхиальная астма).
Особой формой является так называемая сывороточная болезнь, постепенно – в сроки, когда начинается выработка антител против введенного антигена (от одного до нескольких дней) – развивающаяся после однократного введения большой дозы чужеродной сыворотки.
Анафилактический шок
Повторное введение чужеродного белка в сенсибилизированный организм может привести к тяжелому состоянию – анафилактическому шоку.
Клиника
Клиническая картина анафилактического шока различна у разных людей и может широко варьировать. Анафилактический шок может протекать в легкой форме и проявляться нерезко выраженными общими симптомами (крапивница, бронхоспазм, одышка).
Гораздо чаще картина шока выглядит более грозно и, если помощь не оказана своевременно, может закончиться смертью больного.
В первые минуты анафилактического шока артериальное давление резко повышается, затем начинает снижаться и, в конце концов, падает до нуля. Может быть, выраженный кожный зуд с последующей крапивницей, отек лица и верхних конечностей. Появляются приступообразные боли в животе, тошнота, рвота, понос. Сознание больного спутанно, возникают судороги, резкое повышение температуры тела, может наступить непроизвольная дефекация и мочеотделение.
При отсутствии срочной помощи смерть наступает от удушья и нарушения работы сердца.
Основные симптомы
Анафилактический шок характеризуется следующими основными симптомами: вскоре после контакта с аллергеном (иногда через несколько секунд) больной становится:
- беспокоен,
- бледен,
- жалуется на пульсирующую головную боль,
- головокружение,
- шум в ушах.
Тело его покрыто холодным потом, он испытывает страх смерти.
Первая неотложная помощь при анафилактическом шоке
- Прекратить введение лекарственных веществ.
- Обколоть место введения Адреналином 0,15‑0,75 мл 0,1 %‑ного раствора в 2–3 мл изотонического раствора хлорид натрия.
- Придать телу пациента горизонтальное положение, приложить грелки к ногам, голову повернуть на бок, выдвинуть нижнюю челюсть, язык зафиксировать, по возможности, начать подачу кислорода.
- Немедленно вводить :
- Адреналин 0,1 % – 5 мл внутривенно струйно;
- Преднизолон 0,5–1 мл на 1 кг веса, 40–60 мл гидрокортизона или 2,5 мл дексометазона (кортикостероиды блокируют реакцию антиген – антитело);
- Кордиамин 2,5 % – 2 мл;
- Кофеин 10 % – 2,0 (инъекции Адреналина и Кофеина, повторять через каждые 10 мин. до повышения АД);
- при тахикардии 0,05 %‑ный раствор Строфантина или 0,06 %‑ный раствор Корглюкона ;
- антигистаминные средства: Супрастин 2 % – 20 мл, Димедрол 1 % – 5,0 мл, Пипольфен 2,5 % – 2,0 мл. Через 20 мин инъекцию повторить.
- При бронхоспазме и ишемических болях – 2,4 % – 10,0 мл Эуфиллина с 10–20 мл 40 %‑ной глюкозы или внутримышечно 2,4 % – 3 мл;
- при значительном снижении АД осторожно, медленно – Мезатон 1 % – 1,0 мл;
- при явлениях ССН и отеке легких – внутримышечно 0,5 % – 0,5 мл Строфантина с 10 мл 40 %‑ной глюкозы или с 10 мл физраствора 2,4‑10,0 мл, можно вводить лазикс внутривенно 1 % – 4,8 ампулы;
- при отеке, когда нет сердечно‑сосудистой недостаточности, применяют диуретики быстрого действия: 2 %‑ный раствор Фурасемида внутривенно по 0,03–0,05 мл на 1 кг веса;
- при судорогах и сильном возбуждении: Дроперидол 2 % – 2,0 мл или Седуксен 0,5–3,5 мл;
- при нарушении дыхания – внутривенно Лобелин 1 % – 0,5–1 мл;
- при остановке сердца внутрисердечно вводят Адреналин 0,1 % – 1,0 мл или хлорид кальция 10 % – 1,0 мл. Проводят закрытый массаж сердца и искусственное дыхание.
Лечение бронхиальной астмы у детей обязательно должно быть комплексным. Первое, чего должен добиться лечащий врач, – это восстановление бронхиальной проходимости.
Алгоритм оказания действий неотложной помощи при анафилактическом шоке
Анафилактический шок чаще развивается:
- в ответ на парентеральное введение лекарственных препаратов, таких как пенициллин, сульфаниламиды, сыворотки, вакцины, белковые препараты, рентгеноконтрастные вещества и прочее;
- при проведении провокационных проб с пыльцевыми и реже пищевыми аллергенами;
- возможно возникновение анафилактического шока при укусах насекомых.
Симптомы анафилаксии шока
Клиническая картина анафилактического шока развивается всегда быстро. Время развития : через несколько секунд или минут после контакта с аллергеном:
- угнетение сознания,
- падение артериального давления,
- появляются судороги,
- непроизвольное мочеиспускание.
Молниеносное течение анафилактического шока заканчивается летальным исходом. У большинства же больных заболевание начинается с появления:
- чувства жара,
- гиперемии кожи,
- страха смерти,
- возбуждения или, наоборот, депрессии ,
- головной боли,
- боли за грудиной,
- удушья.
Иногда развивается:
- отек гортани по типу отека Квинке со стридорозным дыханием,
- появляются кожный зуд,
- уртикарные высыпания,
- ринорея,
- сухой надсадный кашель.
- Артериальное давление резко падает,
- пульс становится нитевидным,
- может быть, выражен геморрагический синдром с петехиальными высыпаниями.
Смерть может наступить от:
- острой дыхательной недостаточности вследствие бронхоспазма и отека легких,
- острой сердечно-сосудистой недостаточности с развитием гиповолемии
- или отека мозга.
Алгоритм неотложной помощи и первые действия медсестры!
- Прекращение введения лекарств или других аллергенов, наложение жгута проксимальнее места введения аллергена.
- Помощь следует оказывать на месте: с этой целью необходимо уложить больного и зафиксировать язык для предупреждения асфиксии.
- Ввести 0,5 мл 0,1% раствора адреналина подкожно в месте введения аллергена (или в месте укуса) и внутривенно капельно 1 мл 0,1% раствора адреналина. Если артериальное давление остается низким, через 10-15 мин введение раствора адреналина следует повторить.
- Большое значение для выведения больных из анафилактического шока имеют кортикостероиды. Преднизолон следует вводить в вену в дозе 75-150 мг и более; дексаметазон – 4-20 мг; гидрокортизон – 150-300 мг; при невозможности ввести кортикостероиды в вену их можно ввести внутримышечно.
- Ввести антигистаминные препараты: пипольфен – 2-4 мл 2,5% раствора подкожно, супрастин – 2-4 мл 2% раствора или димедрол – 5 мл 1% раствора.
- При асфиксии и удушье ввести 10-20 мл 2,4% раствора эуфиллина внутривенно, алупент – 1-2 мл 0,05% раствора, изадрин – 2 мл 0,5% раствора подкожно.
- При появлении признаков сердечной недостаточности ввести коргликон – 1 мл 0,06 раствора в изотоническом растворе хлорида натрия , лазикс (фуросемид) 40-60 мг внутривенно струйно быстро в изотоническом растворе натрия хлорида .
- Если аллергическая реакция развилась на введение пенициллина , ввести 1000000 ЕД пенициллиназы в 2 мл изотонического раствора натрия хлорида .
- Введение гидрокарбоната натрия – 200 мл 4% раствора и противошоковых жидкостей.
При необходимости проводят реанимационные мероприятия, включающие закрытый массаж сердца, искусственное дыхание, интубацию бронхов. При отеке гортани – трахеостомия.
После выведения больного из анафилактического шока следует продолжать введение десенсибилизирующих препаратов, кортикостероидов. дезинтоксикационных, дегидратационных средств в течение 7-10 дней.
Алгоритм и стандарт оказания неотложной помощи при анафилактическом шоке с описанием поэтапно
Обычный человек, без медицинского образования и без наличия специальных лекарственных средств, не сможет оказать помощь в полном объеме. Это обусловлено тем, что неотложная помощь предусматривает четкий алгоритм действий и четкую последовательность введения определенных медикаментов. Этот полный алгоритм действий может осуществлять только врач-реаниматолог или сотрудник бригады скорой помощи.
Первая доврачебная помощь
Первая помощь, которая может осуществляться человеком без соответствующей подготовки, должна начинаться с вызова врача для оказания квалифицированной помощи.
При анафилактическом шоке также следует произвести обычный комплекс мероприятий первой помощи, который будет направлен на проверку проходимости дыхательных путей и обеспечение притока свежего воздуха A (airway) и B (Breathing).
- А . Можно, например, уложить человека на бок, повернуть на бок голову, снять зубные протезы, чтобы избежать попадания рвотных масс и языка.
- В . В случае судорог нужно придерживать голову и предотвратить травму языка.
Остальные этапы (C – Circulation and bleeding, D – Disability, E – Expose/environment) без медицинского образования провести сложно.
Алгоритм медицинской помощи
Алгоритм действий подразумевает не только определенный комплекс медикаментов, а строгую их последовательность. При любом критическом состоянии, произвольное, несвоевременное или неправильное введение лекарственных средств может ухудшить состояние человека. В первую очередь должны использоваться медикаменты, которые будут восстанавливать жизненно важные функции организма, такие как дыхание, артериальное давление и сердцебиение.
При анафилактическом шоке начинают введение лекарственных средств внутривенно, затем внутримышечно и только потом перорально. Внутривенное введение лекарств позволяет добиться быстрого результата.
Введение адреналина
Неотложная помощь должна начинаться с внутримышечного введения раствора адреналина.
Следует помнить, что целесообразно вводить небольшие количества адреналина для более быстрого оказания эффекта в разные участки тела. Именно это лекарственное вещество обладает мощным сосудосуживающим эффектом, его инъекция препятствует дальнейшему ухудшению сердечной и дыхательной деятельности. После введения адреналина нормализуется артериальное давление, улучшается дыхание и пульс.
Дополнительного стимулирующего эффекта можно достичь путем введения раствора кофеина или кордиамина.
Введение эуфиллина
Для восстановления проходимости дыхательных путей и устранения спазма используется раствор эуфиллина. Данное лекарственное средство достаточно быстро устраняется спазм гладкой мускулатуры бронхиального дерева.
Когда восстанавливается проходимость дыхательных путей, человек ощущает некоторое улучшение.
Введение стероидных гормонов
В случае анафилактического шока необходимым компонентом является введение стероидных гормонов (преднизолон, дексаметазон). Данные лекарственные средства уменьшает отек тканей, количество легочного секрета, а также проявления кислородной недостаточности тканей всего организма.
Кроме того, стероидные гормоны обладают выраженной способностью угнетать иммунные реакции, в том числе и аллергические.
Для усиления собственно противоаллергического эффекта вводятся антигистаминные растворы (тавегил, супрастин, тавегил).
Устранение аллергена
Следующий необходимый этап неотложной помощи после нормализации давления и дыхания - это устранение действия аллергена.
В случае анафилактического шока это может быть пищевой продукт, вдыхаемый аэрозоль какого-либо вещества, укус насекомого или введение лекарственного средства. Для прекращения дальнейшего развития анафилактического шока необходимо извлечь жало насекомого из кожи, промыть желудок, если аллерген попал вместе с пищевым продуктом, использовать кислородную маску, если ситуация спровоцирована аэрозолем.
Помощь в больнице
Следует понимать, что после проведения первых неотложных мероприятий при анафилактическом шоке оказание помощи не заканчивается. Для дальнейшего лечения требуется госпитализировать человека в больницу для продолжения лечения.
В условиях больницы может назначаться лечение:
- массивная инфузионная терапия кристаллоидными и коллоидными растворами;
- лекарствами, стабилизирующими сердечную и дыхательную деятельность;
- а также в обязательном порядке - курс таблетированных противоаллергических средств (фексофенадин, дезлоратадин).
Неотложная помощь может заканчиваться только когда полностью восстанавливается деятельность дыхательной и сердечной системы.
Алгоритм дальнейшего лечения предусматривает в дальнейшем тщательное выяснение причины (конкретного аллергена), вызвавшего развитие неотложной ситуации, для предотвращения повторного развития анафилактического шока.
Аптечка при анафилактическом шоке и новый приказ
Аптечка при анафилактическом шоке должна быть полностью укомплектована в соответствии с новым приказом министерства здравоохранения Российской Федерации. Аптечка неотложной помощи должна всегда находиться в свободном доступе для возможного использования по назначению.
Приказ №291 от 23.11.2000
Приказ №291 подробно излагает все этапы оказания медицинской помощи: от доврачебного этапа до этапа оказания квалифицированной медицинской помощи в условиях стационара. Детально описан алгоритм диагностики анафилактического шока и, что более важно, меры по его профилактике. Приказ №291 описывает пошаговые действия человека, без специальных медицинских навыков, в процессе оказания помощи на доврачебном уровне.
При анафилактическом состоянии важна не только скорость, но и порядок действий. Именно поэтому приказ №291 четко разграничивает алгоритм первичных и вторичных действий медицинского работника. Указан также ориентировочный состав аптечки, которая должна быть в наличии во всех медицинских учреждениях.
Приказ №626 от 04.09.2006
Приказ №626 четко регламентирует медицинские манипуляции и частоту их использования при анафилактическом шоке. При этом приказ №626 не указывает, какие именно моменты должен осуществлять врач, а какие, например, фельдшер. Это может привести к несогласованности действий и осложнить оказание неотложной помощи. Изложенная информация - это определенный стандарт действий, созданный на основе зарубежных тенденций. Состав аптечки по приказу №291 очень приблизительный и неточный.
Состав, набор и укладка аптечки при анафилактическом шоке
В 2014 году сделана попытка усовершенствовать, в большей степени, процесс подготовки к оказанию неотложных мероприятий при анафилактическом шоке. Детально изложен состав аптечки, с указанием не только препаратов , но и расходных материалов. Предусматривается наличие таких составляющих:
- адреналин - для локального обкалывания и введения внутримышечно, чтобы обеспечить почти мгновенный сосудосуживающий эффект;
- глюкокортикостероиды (преднизолон) - для создания мощного системного противоотечного, противоаллергического и иммуносупрессорного действия;
- антигистаминные средства в виде раствора для внутривенного введения (первого поколения, такие как тавегил или супрастин) - для максимально быстрого противоаллергического эффекта;
- второй антигистаминный препарат (димедрол ) - для усиления действия тавегила ии супрастина, а также для седации (успокаивания) человека;
- эуфиллин (бронхолитик) - для устранения спазма бронхов;
- расходные материалы : шприцы, объем которых должен соответствовать имеющимся растворам; вата и марля; этиловый спирт;
- венозный (чаще кубитальный или подключичный) катетер - для постоянного доступа к вене;
- физиологический раствор для применения растворов на этапе вторичной помощи.
- медикаменты.
Состав аптечки 2014 не предусматривает наличие (и последующее использование) диазепама (средства, угнетающего нервную систему) и кислородной маски. Новый приказ не регламентирует медикаменты по этапам оказания неотложной помощи.
В случае анафилактического шока вышеуказанные лекарственные средства следует использовать немедленно. Поэтому в любом кабинете должна быть укомплектованная аптечка, тогда анафилактический шок, внезапно возникший у человека, будет успешно купирован. Читайте также отдельную страницу, посвященную домашней аптечке и аптечке для ребенка (детской) .
Видео: Мероприятия неотложной помощи при анафилактическом шоке
- Елисеев О.М. (составитель). Справочник по оказанию скорой и неотложной помощи. – СПб.: Изд. ТОО “Лейла”, 1996.
- Ужегов Г. Н. Официальная и народная медицина. Самая подробная энциклопедия. – М.: Изд-во Эксмо, 2012.
Шок - синдром гипоциркуляции с нарушением перфузии тканей, возникающим в ответ на механические повреждения и другие патологические воздействия, а также их непосредственные осложнения, приводящие к декомпенсации жизненно важных функций.
Объем и характер противошоковых мероприятий при оказании различных видов медицинской помощи.
При шокогенной травме активная противошоковая терапия должна быть начата даже при отсутствии в первые часы выраженных клинических проявлений шока.
При этом в некоторых случаях сочетается патогенетическая и симптоматическая терапия (например, внутривенные инфузии для коррекции ОЦК и введение вазопрессоров при падении артериального давления ниже критического уровня).
Остановка кровотечения.
Продолжающееся кровотечение приводит к угрожающему увеличению дефицита ОЦК, восполнить который без полноценного гемостаза невозможно. При оказании каждого вида медицинской помощи в рамках имеющихся возможностей гемостатические мероприятия должны быть выполнены максимально быстро и полноценно, без чего вся противошоковая терапия не может быть эффективной.
Обезболивание.
Афферентная болевая импульсация является одним из важнейших звеньев в патогенезе развития шока. Адекватное обезболивание, устраняя одну из главных причин шока, создает предпосылки для успешной коррекции гомеостаза при развившемся шоке, а выполненное в ранние сроки после повреждения - для его профилактики.
Иммобилизация повреждений.
Сохранение подвижности в области повреждений приводит к усилению как болевого синдрома, так и кровотечения из поврежденных тканей, что, безусловно, способно вызвать шок или усугубить его течение. Помимо непосредственной фиксации поврежденной зоны, целью иммобилизации является также бережная транспортировка при эвакуации пострадавших.
Поддержание функции дыхания и сердечной деятельности.
Коррекция нарушенного гомеостаза при шоке требует определенного времени, однако критическое падение уровня артериального давления и угнетение функции дыхания, характерные для декомпенсированного шока, могут быстро привести к смерти. И терапия, непосредственно направленная на поддержание дыхания и сердечной деятельности, являясь по сути симптоматической, позволяет выиграть время для патогенетического лечения.
Устранение непосредственного воздействия шокогенного фактора.
К этой группе мероприятий относится освобождение пострадавших из-под завалов, тушение пламени, прекращение воздействия электрического тока и прочие подобные действия, не нуждающиеся в отдельной расшифровке и обосновании их необходимости.
Однако при массивных травмах и разрушениях конечностей кровообращение часто не удается нормализовать до тех пор, пока не будет ампутирован размозженный сегмент, обработана рана, остановлено кровотечение, на обработанную рану наложена защитная асептическая повязка и иммобилизирующая шина.
В составе циркулирующих в крови субстанций, обладающих интоксикационными свойствами, обнаружены токсические амины (гистамин, серотонин), полипептиды (брадикинин, каллидин), простагландины, лизосомальные ферменты, тканевые метаболиты (молочная кислота, электролиты, адениловые соединения, ферритин). Все перечисленные вещества обладают прямым угнетающим влиянием на гемодинамику, газообмен и тем самым усугубляют клинические проявления шока.
Они нарушают антимикробные барьеры, способствуют формированию необратимых последствий шока. Учитывая это обстоятельство, показания к ампутации конечности в отдельных случаях выставляются, невзирая на наличие шока, и рассматриваются как элемент противошоковых мероприятий.
Терапия, направленная на нормализацию ОЦК и коррекцию нарушений метаболизма:
Инфузионно-трансфузионная терапия.
Для современной трансфузиологии характерно научно обоснованное ограничение гемотрансфузии. С целью коррекции ОЦК широко применяют кристаллоидные и коллоидные растворы, а также компоненты крови, в большом количестве имеющиеся в арсенале современной медицины. При этом преследуется цель не только возмещения ОЦК, но и борьбы с генерализованной дегидратацией тканей и коррекции нарушенных водного и электролитного балансов.
В условиях декомпенсации обычно необходим контроль кислотно-основного состояния крови (рН и щелочного резерва), так как вместо ожидаемого метаболического ацидоза при шоке нередко встречается метаболический алкалоз , особенно через 6-8 ч после травмы. При этом алкалоз возникает тем чаще, чем позже восполнен дефицит ОЦК.
Коррекция тонуса сосудов.
Необходимость коррекции сосудистого тонуса связана с тем, что его величина в большой мере определяет не только параметры системного кровообращения (например, сердечный выброс и артериальное давление), но и распределение потоков крови по нутритивному и шунтовому путям, что существенно изменяет степень оксигенации тканей.
При затянувшемся спазме периферических сосудов и введении значительных объемов жидкости показано применение препаратов, активно снижающих общее периферическое сопротивление, уменьшающих возврат венозной крови к сердцу и тем самым облегчающих его работу.
Гормонотерапия.
Введение больших доз (гидрокортизон - 500-1000 мг) глюкокортикоидов, особенно в первые минуты лечения, оказывает положительное инотропное влияние на сердце, уменьшает спазм почечных сосудов и проницаемость капилляров; устраняет адгезивные свойства форменных элементов крови; восстанавливает сниженную осмолярность внутри- и внеклеточного жидкостных пространств.