Методика операции пузырно-влагалищных свищей . Даже в одной этой группе встречается такое разнообразие свищей по величине, форме, топографии, характере и состоянии краев и соседних с ними тканей, что о каком-либо одном определенном методе операции не может быть и речи. Можно лишь говорить об общих принципах такой операции.
Основным способом операции мочевых свищей вообще и пузырно-влагалищных в частности является так называемый способ освежения Рубцовых краев свища. Это освежение на заре развития операции фистулографии производилось путем иссечения рубцовой ткани, окаймляющей края свищевого отверстия, но этот метод имеет большие недостатки. Во-первых, легко можно повредить устье мочеточника, если пузырный свищ слишком близко подходит к нему; во-вторых, если операция не даст успеха и надо будет повторно оперировать, то дефект в стенке пузыря окажется еще большим, а так как операцию фистулографии в некоторых случаях приходится повторять несколько раз, то в результате закрытие свища станет вовсе невозможным. Насколько можно судить по литературным данным, большинство современных гинекологов применяют другой способ освежения рубцовых краев свища - метод расщепления. Мы пользуемся исключительно этим методом. Он заключается в том, что края свищевого отверстия не иссекаются, а расщепляются. Расщеплять рубец надо до тех пор, пока стенка влагалища вокруг свища не будет полностью отделена от стенки мочевого пузыря. Это расщепление должно быть произведено на таком протяжении, чтобы соприкасающиеся стенки обоих органов приобрели полную и независимую друг от друга подвижность. Когда такая подвижность будет достигнута, тогда можно без всякого натяжения наложенных швов соединить отдельно края имеющегося дефекта в мочевом пузыре и отдельно во влагалище.
Расщепление для мобилизации стенки мочевого пузыря следует делать не только при большом, но и при очень маленьком свищевом отверстии во влагалище. Таким образом, не величина свищевого отверстия диктует необходимость применить метод расщепления, а самый факт наличия свища. Еще раз повторяем, что операция показана лишь тогда, когда края свища зарубцевались, если же они еще гранулируют, то, независимо от величины свищевого отверстия, операцию надо отложить, а когда произойдет рубцевание, рубец, независимо от его размеров, следует не иссекать, а расщеплять.
Акушерские свищи, возникшие в послеродовом периоде вследствие гангрены, наступившей от сдавления и некроза стенки пузыря, обычно по своим размерам самые большие. Рубцы окаймляют не только края свищевого отверстия, но нередко доходят до стенок таза и здесь фиксируют стенку мочевого пузыря. Совершенно очевидно, что расщепление рубцовой ткани, как мы уже указывали, должно вестись до тех пор, пока стенки влагалища и мочевого пузыря не станут совершенно подвижными по отношению друг к другу.
Для мобилизации мочевого пузыря в тяжелых случаях приходится отделять стенку мочевого пузыря и от стенок таза, к которым мочевой пузырь притянут и прочно фиксирован рубцами. Для выполнения этого важнейшего этапа операции необходимо создать хороший подступ к свищевому отверстию во влагалище. Нередко, особенно при старых свищах, или свищах, уже подвергавшихся безуспешным операциям, влагалище оказывается суженным или деформированным Рубцовыми тяжами, которые не удалось устранить консервативным лечением (водные процедуры, массаж и пр.). В этих случаях операцию начинают с рассечения под контролем глаза влагалищных рубцов, обнаженных узкими зеркалами или подъемником. Для увеличения операционного ноля и лучшего доступа к свищевому отверстию можно сделать односторонний, а если необходимо, то двусторонний боковой влагалищно-промежностный разрез.
Техника операции . После того как свищевое отверстие во влагалище будет хорошо обнажено коротким операционным зеркалом и двумя подъемниками, проводят продольный разрез по передней стенке влагалища. Разрез начинают на 1-2 см кпереди от свищевого отверстия и доводят до переднего края свища; затем ведут разрез по краю свищевого отверстия, обводят его со всех сторон и проводят еще один небольшой продольный разрез от заднего края свища кзади. Этот разрез является как бы продолжением продольного разреза впереди свища. Разрез идет вокруг свища в толщу стенки влагалища, которая, вследствие рубцовых изменений, может быть истончена. Стенка влагалища во всю длину разреза отделяется от мочевого пузыря настолько, чтобы стенка пузыря, на которой лежит свищ, стала бы совершенно подвижной. Когда это будет достигнуто, отверстие в пузыре закрывают несколькими крепкими, но тонкими кетгутовыми швами. После того как швы завязаны, они лежат в поперечном направлении. Эти швы проводят только через мышечный слой стенки пузыря, не прокалывая его слизистой оболочки (если вследствие особой конфигурации большого пузырного отверстия в поперечном направлении зашить трудно, то можно наложить швы в виде буквы Т).
Таким образом, в полости пузыря нет швов, которые могли бы стать источником образования камней. Некоторые хирурги для закрытия пузырного свища применяют тончайший шелк. Наложенные швы лучше завязывать не сразу, а каждый шов захватывать отдельно зажимом и завязывать их все одновременно после того, как будет наложен последний шов. Далее, прежде чем соединить края влагалищной раны, мы обычно еще раз проверяем, достаточно ли тщательно закрыто пузырное отверстие и не просачивается ли жидкость между швами при наполнении пузыря. Проверяем следующим образом: зашитый мочевой пузырь наполняют стерильным раствором борной кислоты или слабым раствором марганцовокислого калия. Если где-либо между швами жидкость просачивается, тотчас накладывают дополнительные швы и снова проверяют. На клетчатку, которой имеется очень мало в области свища, мы швов не накладываем.
После того как отверстие в мочевом пузыре будет закрыто, накладывают ряд швов из кетгута средней толщины или из тонкого шелка и ими соединяют края влагалищного разреза. После того как швы завязаны, они будут лежать в продольном направлении. При этом зашивать влагалище так же тщательно, как мочевой пузырь, отнюдь не требуется. Влагалище можно закрыть частично, но можно и совсем не закрывать, а лишь затампонировать.
При маленьких свищах разрез влагалищной стенки можно провести вокруг свищевого отверстия и через этот разрез отделять влагалищную стенку от стенки мочевого пузыря; если отверстие в мочевом пузыре тоже маленькое, то его можно закрыть одним кисетным кетгутовым швом; края влагалищного разреза соединяют несколькими швами в продольном или в поперечном направлении, иногда их вовсе не зашивают.
Метод Д. Н. Атабекова . При больших пузырно-влагалищных свищах целесообразно провести на влагалище якореобразный или крестообразный разрезы по Атабекову. Крестообразный разрез применяют при свище, расположенном в области жома, а якореобразный - при расположении свища в переднем своде.
При крестообразном разрезе продольный и поперечный разрезы скрещиваются в центре свищевого отверстия, продольный разрез доводят до валика вокруг наружного отверстия мочеиспускательного канала, а кзади до переднего свода. Якореобразный разрез состоит в том, что дугообразный или полуокружный разрез проводят в области нижнего края свищевого отверстия и ведут в обе стороны за свищевое отверстие; затем вокруг остального края свищевого отверстия проводят полуокружный разрез и от его середины ведут кпереди третий прямой разрез. Разрезы вокруг свищевого отверстия идут не по самой его границе, а чуть отступя, т. е. по рубцово-измененной слизистой влагалища. Остающуюся узенькую каемку слизистой не трогают, но ее можно и отсепаровать до границы пузыря и иссечь. Это делают на следующем этапе операции после того, как стенка влагалища будет отделена от стенки пузыря. При применении такого разреза получается доступ к мочевому пузырю, позволяющий отделить его не только от рубцово измененной стенки влагалища, но и от рубцов, прикрепляющих его к стенкам таза, благодаря чему получается хорошо подвижная стенка мочевого пузыря и отверстие в пузыре можно зашить без всякого натяжении. Именно это и обеспечивает успех операции свища.
Д. Н. Атабеков, имеющий большой опыт в операциях мочевых свищей, подчеркивает, что размер дефекта существенного значения не имеет при зашивании пузырного свища, если только при сближении краев дефекта в стенке пузыря не было натяжения. Он считает, что всякое натяжение устранимо, если мочевой пузырь будет отделен в достаточной мере не только от стенок влагалища, но и от тазовых костей.
Так как успех операции зависит только от заживления пузырной раны, то если тщательное соединение краев влагалищной раны из-за недостатка ткани полностью не удается, настаивать на этом нет основания: достаточно затампонировать влагалище на 1-2 суток.
Д. Н. Атабеков считает, что в иссечении краев (каймы) свищевого отверстия нет никакой необходимости, так как «при сближении швами освеженная поверхность вворачивается внутрь, а края каемок смещаются в полость пузыря, слипаясь друг с другом. Обычно при отсепаровке влагалищных лоскутов образуется большая поверхность, а каемка вокруг отверстия остается нетронутой. При завязывании швов поверхности хорошо срастаются».
Приведенные влагалищные способы операции являются типовыми методами. Итак, первым условием для получения хороших результатов операции является достаточное расщепление рубцовой ткани вокруг свища до получения подвижности стенки мочевого пузыря и возможного соединения краев свищевого отверстия в пузыре без всякого натяжения швов. Вторым условием является тщательное наложение швов на дефект в стенке мочевого пузыря. Эти швы не должны захватывать слизистой мочевого пузыря. Для швов применяют либо тончайший шелк, либо тонкий, но очень крепкий кетгут. Мы предпочитаем кетгут. Не подлежит сомнению, что правильное наложение швов имеет немаловажное значение; но если один тонкий кетгутовый шов и пройдет через слизистую, вряд ли эта погрешность будет причиной неуспеха операции.
Свищевое отверстие в пузыре надо зашивать отдельными узловыми швами. После того как все швы будут завязаны и свищевое отверстие таким образом будет закрыто, необходимо наполнить мочевой пузырь через уретру какой-нибудь жидкостью, например, стерильным 2% раствором борной кислоты, и проверить, не просачивается ли жидкость где-нибудь между швами.
Зашивание влагалищной раны особенной тщательности не требует. Можно накладывать и узловые, и непрерывные швы.
Метод Н. М. Волковича . Если добиться полной подвижности стенки мочевого пузыря вокруг мочевого отверстия невозможно, то следует применить пластический метод закрытия тяжелых пузырно-влагалищных свищей, опубликованный Волковичем в 1901 г. В зарубежной литературе этот метод известен как метод Волковича-Кюстнера. Приоритет этой операции принадлежит именно Волковичу, что было им доказано в статье, помещенной в журнале Zentralblatt fur Gynacologie. Как видно из той же статьи, этого не отрицал и Кюстнер. Метод Н. М. Волковича особенно рекомендуется при значительном разрушении задней стенки мочевого пузыря и при сильной фиксации краев свища обширными рубцами.
Благоприятствующим условием для применения метода Волковича является расположение свища вблизи влагалищной части матки.
Техника операции . После низведения влагалищной части матки в преддверие влагалища делают дугообразный разрез на шейке матки у переднего свода. Разрез заходит в боковые своды, как при влагалищной экстирпации матки . Мочевой пузырь отсепаровывают от шейки матки острым путем и тем самым обнажают свищевое отверстие в стенке мочевого пузыря. Если это не удается легко, то поперечный разрез ведут дальше вокруг шейки матки, при недостаточной подвижности которой перевязывают и перерезают нижние части широких связок; при этом всегда удается низвести шейку матки к влагалищному входу и отделить от нее пузырь.
Свищевое отверстие освежается дугообразным разрезом у самого края, причем влагалище отделяют от пузыря на протяжении около 1 см. Части слизистой оболочки влагалища, оставшиеся вокруг края отверстия в стенке пузыря, удаляют ножницами.
Освеженные края свищевого отверстия в стенке мочевого пузыря сближаются сами собой и отверстие, таким образом, уменьшается; благодаря этому, нетрудно наложить швы; лучше сначала наложить все швы, а потом их завязать. Иногда лучше вовсе не накладывать швы на стенку пузыря, так как при больших свищах легко захватить в шов мочеточники.
Брюшно-стеночный, внебрюшинный и пузырный метод операции пузырно-влагалищного свища . Брюшно-стеночный метод показан в тех случаях, когда влагалище настолько изменено рубцами и представляет настолько узкий канал, окруженный и деформированный обширными рубцами в клетчатке, что влагалищный путь операции становится невозможным. Этот метод не требует той тщательной предоперационной подготовки наружных половых органов, которая так необходима при влагалищном способе операции.
Техника операции. Разрез брюшной стенки делают над лоном в поперечном направлении. Прямые мышцы отделяют от лона, при этом обнажаются предпузырная клетчатка и лежащая под ней передняя стенка мочевого пузыря, которую рассекают в поперечном направлении на протяжении 4-5 см. Так как операцию производят при положении больной с приподнятым тазом, то мочевой пузырь растягивается входящим в него воздухом, что облегчает нахождение свищевого отверстия в пузыре и делает его более доступным. Края свища освежают и сшивают кетгутовыми или тонкими шелковыми швами со стороны слизистой пузыря. Чтобы избежать отложения солей на узелках швов, а также для последовательного их удаления, швы накладывают со стороны пузыря, не прокалывая слизистой, а концы лигатур выводят во влагалище и здесь завязывают. Это возможно и при сужениях влагалища.
Разрез передней стенки мочевого пузыря зашивают отдельными кетгутовыми лигатурами, не прокалывая слизистой оболочки мочевого пузыря, Над первым ярусом этих швов накладывают еще один непрерывный кетгутовый шов. Можно зашить разрез мочевого пузыря тонким шелком в один ярус, тоже не прокалывая слизистой оболочки. Некоторые авторы оставляют посредине разреза небольшое отверстие, через которое вводят в полость пузыря тонкую дренажную трубку для отведения мочи.
Необходимо указать, что при этой операции могут встретиться значительные трудности. Иногда они возникают уже при отыскивании свищевого отверстия, особенно если оно невелико и втянуто рубцами. При наличии больших и плотных рубцов, окружающих со всех сторон свищ, его пузырное отверстие трудно приблизить к брюшной ране, а это необходимо для того, чтобы его можно было бы хорошо освежить и тщательно зашить. Чтобы облегчить этот этап операции, предложен ряд способов; мы приведем лишь некоторые из них. Можно приблизить дно мочевого пузыря, где расположен свищ, к брюшной ране со стороны влагалища или со стороны прямой кишки (мы полагаем, что приближение со стороны кишки вряд ли может быть выполнено с успехом) тампоном или резиновым баллоном. Так как операция свища через разрез пузыря со стороны брюшной раны, по нашему мнению, показана в тех случаях, когда подступа к свищу со стороны влагалища нет из-за обширных рубцов, то ни большого тампона, ни баллона нельзя ввести во влагалище и, следовательно, нельзя приподнять ими дно мочевого пузыря. Если операционное поле доступно со стороны влагалища, то нет надобности применять брюшно-стеночный разрез, который имеет большие недостатки: 1) отсечение прямых мышц от лона, 2) большой разрез в передней стенке мочевого пузыря, 3) вышеприведенные трудности в приближении свища к брюшной
ране. Затруднения в приближении свища к брюшной ране пытаются устранить манипуляциями со стороны мочевого пузыря, но если просто захватить инструментами неподатливые края свищевого отверстия и с силой оттянуть их к брюшной ране, то это приведет лишь к новым, не учитываемым по своим последствиям травмам краев свища. Это, конечно, крайне нежелательно. Поэтому стали изобретать даже особые инструменты, как, например, инструмент Кроссена, который вводят в свищевое отверстие и обратным движением инструмента подтягивают свищевое отверстие к брюшной ране. Едва ли, думается нам, в подобном инструменте можно найти ключ к решению вопроса. Ведь свищевые отверстия имеют разнообразную форму и самую различную величину, поэтому инструмент должен соответствовать хотя бы по калибру свищевому отверстию. Следовательно, один какой-нибудь инструмент не может успешно выполнить свое назначение при любом свище, поэтому необходим целый набор инструментов. В общем оператор становится в полную зависимость от инструментария, чего, конечно, надо всемерно избегать. Мы считаем, что обыкновенные крючки, применяемые при фистулографиях, во многих случаях помогают приближать свищевое отверстие с большим успехом.
В тех случаях, когда операция свища через влагалище невозможна, то внебрюшинная пузырная операция свища при помощи надлобкового разреза брюшной стенки вполне целесообразна.
Дополнительная информация в статье
Трудность устранения такой патологии во многом зависит от локализации свищевого отверстия, его величины, подвижности тканей и хода свищевого канала. Очень важным является его расположение по отношению к устьям мочеточников и сфинктеру мочевого пузыря. Для успешного выполнения пластики свищевого отверстия большое значение имеет состояние окружающих тканей и доступность свища в ходе выполнения операции.
Рис. 64. Направление разрезов при пузырно-влагалигиных свищах а - крестообразный разрез: б - якорный разрез
Если свищ располагается в зоне сфинктера мочевого пузыря и окружен плотными спаечными сращениями, то доступ к нему может быть резко ограничен, что вынуждает к использованию дополнительных промежностных разрезов (разрез Шухардта) с одной или двух сторон, но возможна и эпизи-отомия. При зашивании иузырно-влагалищных свищей наиболее час то используются якореобразный и крестообразный разрезы, предложенные Д.11. Атабековым, с последующим использованием методики расщепления рубцово-измененных краев свища.
Наибольшую трудность для оперативного лечения представляют «акушерские» свищи, возникшие вследствие некроза тканей от длительного сдавления головкой плода. Рубцы, окружающие свищ часто достигают костей таза и делают эту зону совершенно неподвижной. Они должны быть рассечены скальпелем под контролем зрения и только после этою возможна работа в зоне свищевого отверстия.
Рис. 65. Пластика свигцевого отверстия в области сфинктера мочевого пузыря (по Д. Н. Атабекову)
Для облегчения расщепления рубцовой ткани целесообразно использовать инфильтрацию зоны свища 0,25% раствором новокаина (тугая инфильтрация) с добавлением в него адреналина, что уменьшает кровоточивость тканей. Расщепление продолжается до тех пор, пока стенка влагалища полностью отделится от мочевого пузыря и появится хорошая подвижность тканей. Это необходимое условие для успешного ушивания свищевого отверстия в стенке мочевого пузыря. Если при наложении швов будет отмечаться даже небольшое натяжение, то эффективность операции можно поставить под сомнение.
Как уже было сказано, для наложения швов на стенку мочевого пузыря, мы отдаем предпочтение современным абсорбирующимся шовным материалам на атравматичных иглах. Швы следует накладывать в поперечном направлении без прокалывания слизистой мочевого пузыря. Расстояние между швами не должно превышать 0,6-0,8 см. Не следует очень туго завязывать узлы, т.к. это не только нарушает трофику тканей, но может привести к раннему прорезыванию швов. Швы на стенку влагалища накладываются в продольном направлении. В этих целях используются те же шовные материалы, что и при ушивании стенки мочевого пузыря. По завершении операции в мочевой пузырь вводится катетер Фолея на 5-7 дней.
Ведение послеоперационного периода такое же, как и при пластических операциях на стенках влагалища. В случае если не было оперативного вмешательства в области промежности, больным со вторых суток разрешается ходить. Ант ибиот икот е-рапию мы назначаем всем больным. Первая доза антибиотика вводится интраоперационно, а в последующие дни - по общепринятым схемам. Все дни пребывания катетера Фолея в мочевом пузыре, последний 2 раза в сутки промывается теплым ра-створом фурацилина в объеме не более 50 мл.
Успех оперативного устранения мочеполовых свищей во многом зависит от глубины и емкости влагалища, смещаемос-ти матки книзу и технической оснащенности операционной.
При локализации свища в глубине переднего свода влагалища и плохой подвижности матки, влагалищный доступ к нему может оказаться невозможным. Это относится и к пузырно-вла-галищным свищам после экстирпации матки. В таком случае может быть избран трансабдоминальный или трансвезикаль-ный доступы. Однако, гинекологи, не имеющие достаточной общехирургической подготовки не должны использовать эти доступы!
Содержание страницы:
Лапароскопическая пластика пузырно-влагалищного свища – это хирургическая операция, в ходе которой устраняется патологический путь между мочевым пузырем и влагалищем. В ходе данного вмешательства делаются три прокола в животе, через которые осуществляется доступ к внутренним органам. Затем иссекается рубцовая ткань, а само отверстие ушивается.
Женщины, которые имеют пузырно-влагалищные свищи, испытывают непрерывное и негативное влияние, оказываемое этой патологией на их жизнь. Кроме истощающего дискомфорта, создаются условия для развития серьёзных инфекционных заболеваний, возрастает риск онкологических осложнений.
Здоровому человеку трудно представить, насколько снижается качество жизни у женщин с такой патологией. Однако достижения современной хирургии дарят больной уверенность в избавлении от такого крайне неприятного состояния.
Традиционная хирургия, с её широкими лапаротомическими доступами, бесспорно, уступает наиболее современной методике – лапароскопии в ужгородской клинике Биляка. Данный способ позволяет без разрезов и кровопотери решить проблему. Это способствует быстрому выздоровлению пациентки и полностью исключает риск осложнений.
Показания к операции
Данное вмешательство назначают всем пациенткам, у которых обнаружен влагалищный свищ. Ведь это паталогическое состояние не только доставляет массу дискомфорта, но еще и довольно опасно для здоровья и жизни. Женщину постоянно беспокоит подтекание мочи из влагалища. А во время менструаций в моче присутствуют примеси крови.
По мере разрастания отверстия больная постепенно теряет способность к самостоятельному мочеиспусканию и удержанию мочи – она непрерывно вытекает из влагалища. Это сопровождается зудом и жжением наружных половых органов, на них могут возникать язвы. При половом акте ощущаются боль и дискомфорт.
Операция при открытии фистул назначают не только для того, чтобы вернуть пациентке качество жизни, но и чтобы избежать возможных осложнений:
- Хронический цистит и уретрит
- Развитие инфекций, провоцирующих пиелонефрит
- Развитие кольпита и вагиноза вследствие изменения кислотности влагалища
- Воздействие патогенной микрофроры, провоцирующие эндометрит, аднексит, сальпингит и прочие заболевание
- Сложности в сексуальной жизни
- Вероятность развития бесплодия
Чем быстрее будет диагностировано заболевание, тем выше у пациентки шансы на выздоровление и избежание рецидивов в дальнейшем.
Подготовка к операции
Анатомическое расположение пузырно-влагалищного свища
Это очень важный этап в мероприятиях по лечению пузырно-влагалищных свищей. Если сделать операцию рано, можно столкнуться с рецидивом заболевания, затягивание и промедление же, удлиняют время страданий больной женщины.
В таких случаях становится полезным передовой опыт и уникальные знания, приобретённые врачами нашей клиники при стажировках в клиниках США и развитых стран Европы. Всестороннюю диагностику обеспечивает .
Поэтому, обратившись за помощью, пациентка всегда может рассчитывать на то, что хирургическое вмешательство будет проведено своевременно и эффективно.
На этапе подготовки выполняется детальная диагностика, позволяющая точно выявить заболевание и наметить пути его лечения. Для этого применяются:
- Гинекологический осмотр на кресле – когда стенки влагалища растягиваются специальным зеркалом, увидеть отверстие проще, к тому же есть возможность осмотра фистульным зондом.
- Кольпоскопия – применяется для дополнительного обследования с целью выявления расположения и размеров свища.
- Трансуретральное обследование с применением контрастных веществ – в уретру вводятся пигменты, окрашивающие мочу, и одновременно с этим в вагину вставляют тампон. Если он окрашивается, диагноз подтверждается.
- Цистоскопия – эндоскопическая процедура, позволяющая определить расположение, размеры, характер отверстия, а также наличие рубцовой ткани и патологических изменений слизистой.
По итогам диагностики определяется методика хирургического воздействия. Если фистула небольшая и находится близко к половой щели, проводится иссечение путем вагинального доступа. Плюс такой процедуры в том, что она не требует разрезов. Но ее нельзя проводить в запущенных состояния, когда фистульный канал глубоко залег, и успела образоваться рубцовая ткань.
В большинстве случаев врачи прибегают к лапаротомическому и лапароскопическому иссечению. В первом случае делается разрез брюшной стенки, что чревато множеством осложнений и длительной реабилитацией. Поэтому лапароскопия сегодня считается наиболее удачным прогрессивным методом. Именно он применяется в клинике Биляка.
Процедура требует общего обезболивания, поэтому накануне вносятся изменения в меню: ограничиваются богатые клетчаткой продукты, с вечера перед операцией – полное голодание.
Ход операции
Несомненное преимущество лапароскопических вмешательств заключается в сохранении эстетики женского тела. Поскольку нет разреза, то и отсутствуют неприглядные рубцы на нежной женской коже.
Использование тонких инструментов в разы уменьшает риск развития послеоперационных осложнений, таких как: спаечная болезнь, инфекция, рецидивы свища. В то же время, операционное пространство просматривается лучше, чем при лапаротомии.
Для лапароскопической пластики пузырно-влагалищных свищей требуются три прокола передней брюшной стенки, как показано на рисунке.
Сначала через срединный прокол заводится троакар с источником света и видеокамерой. Под визуальным контролем со стороны врача, через другие отверстия, устанавливаются инструменты диаметром 5 и 10 мм. С их помощью и осуществляются хирургические манипуляции.
Собственно операция заключается в том, что иссекается рубцовая ткань, которая не позволяет отверстию закрыться. Образовавшаяся рана ушивается хирургическими швами и в дальнейшем заживает физиологическим путём.
Под конец процедуры проводится тщательный осмотр операционного пространства на предмет надёжности гемостаза. Инструменты вынимаются, проколы закрываются лейкопластырными повязками.
Чем меньше размеры отверстия и степень повреждения тканей, тем выше вероятность провести операцию без осложнений. В противном же случае приходится прибегать к использованию кожных лоскутов, что делает операцию дольше, рискованнее, тяжелее. Вот почему пациенткам рекомендуется как можно раньше обращаться за помощью, обнаружив подозрительную симптоматику. Ведь в отличие от большинства других гинекологических заболеваний, фистулу сложно не заметить – она очень явно дает о себе знать, делая жизнь женщины невыносимой.
Реабилитация после лапароскопии влагалищного свища
Первое время после того, как проведена лапароскопическая пластика влагалищного свища, пациентке требуется катетер. Его устанавливают в среднем на 10-14 дней, зависимо от протекания выздоровления. Саму женщины выписывают уже на 3-й день, давая рекомендации по уходу за катетером. Также ей назначаются антибиотики для предотвращения развития инфекции и обезболивающие препараты, снимающие спазмы.
В течение месяца после операции запрещено:
- Поднимать тяжести и брать активные физические нагрузки
- Заниматься сексом
- Принимать ванну, плавать в бассейне, ходить в сауну
- Управлять автомобилем
По мере выздоровления лечащий врач снимает эти запреты. Также он дает рекомендации, как купаться, чтобы не повредить катетер. В реабилитационный период пациентке желательно пить много воды – не менее 1,5 литра в день.
Нужно немедленно обратиться к гинекологу, если появились следующие признаки:
- Сильная боль в промежности
- Сложности с мочеиспусканием
- Странный цвет мочи, избыточные примеси крови в ней
- Озноб и лихорадка
Все это может быть признаком инфекции или других осложнений. Однако если операция выполнялась профессионалами, подобных проблем не возникнет. Примерно через 1,5-2 года пациентке можно планировать беременность. Но при этом главное условие – наблюдаться у опытного врача и выполнять все его рекомендации. Как правило, женщинам, перенесшим данное заболевание, проводят кесарево сечение. Но все зависит от анамнеза, состояния здоровья, возраста и прочих нюансов.
Особенности лечения в клинике
Акцент во время вмешательства делается на сохранении анатомического расположения пузыря, мочеточников и близлежащих органов. Стремление максимально сохранить целостность организма – основополагающий принцип лечения в нашей клинике. Этому способствует индивидуальный подход в лечении каждой женщины.
Профессионализм врачей ужгородской клиники Биляка выражается не только в выборе оптимальной методики вмешательства, но и в подготовке к процедуре, проведении лечения в наиболее перспективный период.
Индивидуальные палаты оснащены соответственно стандартам оказания медицинской помощи, принятым в развитых странах мира. За каждой пациенткой закрепляется сестринский пост реанимационного профиля. Восстановление здоровья проходит под контролем со стороны квалифицированного врача.
Благодаря уникальному профессионализму, опыту врачей и первоклассному медицинскому оборудованию, послеоперационный период редко превышает трое суток.
Быстрому восстановлению сил способствует физиотерапевтическое лечение. Использование озонотерапии пагубно влияет на болезнетворные микроорганизмы и ускоряет заживление.
Стоимость операции: 8900 грн. В цену входит полное обеспечение пациента на протяжении стандартного периода пребывания в клинике, а именно:
- медикаментозное и хирургическое обеспечение;
- круглосуточное наблюдение врача;
- индивидуальный медсестринский пост;
- перевязки и все медсестринские манипуляции;
- пребывание в клинике;
- питание.
Обратите внимание! В других клиниках вышеперечисленное не входит в цену операции, а оплачивается дополнительно, в связи с чем стоимость оперативного вмешательства значительно увеличивается. В доплату включают даже перевязки, инъекции, клизмы и т.д.
Кандидат медицинских наук, главный врач.
Стаж работы: 13 лет.
Специализация: хирургия, онкохирургия, урология, гинекология, ультразвуковая диагностика, управление здравоохранения.
Впервые описал эти свищи в начале XVII века Pecardo в монографии “De Communidus milierum affecfionifus”. Встречаются пузырно-маточные свищи сравнительно редко. До 1923 г. было опубликовано всего 25 наблюдений (Volter, 1924).
Преимущественно они образуются при кесаревом сечении в нижнем маточном сегменте. Извлекая плод из небольшого разреза, матку надрывают, вовлекая заднюю стенку мочевого пузыря.
По данным М. Lacher (1969), в мировой литературе опубликовано 47 (28,3%) из 166 случаев пузырно-маточных фистул, образовавшихся после операции кесарева сечения.
Формируются такие фистулы и при разрыве матки в родах. Л. С. Персианинов (1952) провел анализ 262 случаев разрыва матки в родах и у 9 (3,5%) больных обнаружил пузырно-маточные свищи. По данным G. Groen (1974), на 16189 родов зарегистрировано 114 разрывов матки (один разрыв на 112 родов) и у 12 (10,5%) женщин образовались пузырно-маточные свищи. Появляются эти свищи при тазовом предлежании плода, в результате медицинских абортов (Пластунов И. Б., Тотродова 3. А., 1969; L. Henriksen, 1980, и др.). Редкой причиной может быть урогенитальный туберкулез или давление на мочевой пузырь кальцинированной фибромы матки (St. Nagyfy et al., 1955)
Процент пузырно-маточных свищей по отношению к остальным больным с
мочеполовыми свищами составляет 5,5 (Кан Д. В., Василевский А. И.,
1983).
Диагностика.
Пузырно-маточные свищи следует дифференцировать с эндометриозом мочевого пузыря, который тоже протекает с циклической гематурией, но при этом сохраняется нормальная менструация. При эндометриозе мочевого пузыря возможно сдавление устьев мочеточников, что влечет за собой гидроуретеронефроз. Цистоскопическая картина зависит от гормональной фазы цикла. Чаще всего находят темно-красные или багрово-синюшного цвета пузырьки. Более достоверные сведения дает биопсия. При осмотре влагалища в зеркалах видно выделение мочи из шейки матки. Если моча не проникает во влагалище, тогда мочевой пузырь наполняют красящим раствором, который проникает во влагалище при надавливании надлобковой области. Если деформированы своды и сужено влагалище, больных обследуют под наркозом.
Гибкие зонды небольшого диаметра легко проникают через шейку матки в мочевой пузырь. Важное диагностическое значение имеет цистоскопия, особенно в менструальный период, когда можно увидеть поступление крови из фистулы в мочевой пузырь.
Свищи в основном расположены по средней линии выше треугольника Льето. Форма их разнообразная, но чаще звездчатая. Если заболевание проявляется недержанием мочи перед цистоскопией, тампонируют канал шейки матки.
В целях диагностики показана метросальпингография, но большую информацию о сохранении проходимости канала шейки матки, состоянии матки и мочевого пузыря дает пневмогистерография. Методика исследования: мочевой пузырь заполняют 250 мл кислорода, а в полость матки вводят до 100 мл 50 или 60% раствора рентгеноконтрастного вещества и выполняют снимки в прямой и боковой проекциях.
Контрастное вещество проходит через канал шейки матки, ее тело в
маточные трубы и в брюшную полость. Не менее ценные сведения дает
вагинография. Она определяет емкость, форму и положение мочевого
пузыря, а также наличие рефлюксов. На рентгенограмме в боковой проекции
виден ход свища, соединяющий мочевой пузырь с маткой.
Лечение.
Очень редко пузырно-маточные свищи закрываются самопроизвольно. Благоприятные исходы после диатермокоагуляции, прижиганий 5% раствором серебра или в связи с инволюцией матки наблюдали Г. В. Пеньков (1959), A. Ingelman-Sundberg (1948), W.Moonen (1955) и др.
Ведущим является оперативный метод.
Операцию выполняют из различных доступов. В выборе доступа решающее значение имеет локализация свища, его размеры и отношение к устьям мочеточников.
Чрезвлагалищный доступ имеет преимущество в тех случаях, когда фистула расположена вдали от устьев мочеточников. Ему следует отдать предпочтение при ожирении и обширных рубцовых процессах передней брюшной стенки.
A. I. Jobert de Lambelle (1856) ушивал фистулу со стороны канала шейки матки. Ввиду малой эффективности этой операции он предложил гистероклейзис (заднюю губу шейки матки соединяют с нижним краем фистулы). После этой операции недержание мочи прекращается, но менструальная кровь выделяется через мочевой пузырь.
Tillman (1899) выполнял высокий кольпоклейаис, предварительно ампутировав заднюю губу шейки матки. Казалось бы, что в настоящее время надо навсегда расстаться с этой порочной методикой, но ее продолжают еще использовать.
Dominquer (1974) при этих свищах удаляет матку, а затем делает пластику мочевого пузыря. Однако сторонников такой “радикальной” тактики немного.
Во время операции шейку матки освобождают от рубцов, фиксируют шелковой нитью и низводят к выходу половой щели. Полуовальным разрезом рассекают переднюю часть свода влагалища и отделяют мочевой пузырь от матки до появления фистулы. Освобождая слизистую оболочку вокруг фистулы, создают подвижность органов. Затем раздельно ушивают дефекты в мочевом пузыре и в матке. В шейку матки вставляют дренаж для оттока секрета. При обширных разрывах шейки матки производят реконструкцию.
В хирургической коррекции пузырно-маточных фистул предпочтение следует отдать чреспузырному доступу.
Впервые выполнил операцию из этого доступа F. Trendelenburg в 1892 г. Его пропагандировали И. Д. Веревкин (1925), А. К. Шарнин (1936), W. Fancey (1914), Feart и Kaizur (1969), Ljubovic (1970) и др..
Нижнесрединным разрезом обнажают переднюю стенку мочевого пузыря и фиксируют ее двумя провизорными лигатурами. Для лучшей экспозиции операционного поля мочевой пузырь вскрывают в поперечном направлении и в его просвет погружают зеркала. Уточняют топографию фистулы. Если последняя граничит с устьями мочеточников, тогда их катетеризируют. Скальпелем очерчивают разрез на расстоянии 1,5—2 см от краев фистулы. Иссекают рубцовую ткань и отделяют мочевой пузырь от матки. Убедившись, что края раны достаточно подвижны, вначале ушивают дефект тела шейки матки отдельными синтетическими нитями, а затем ушивают дефект мочевого пузыря хромированным кетгутом. При завязывании нитей должна наступить адаптация краев раны. Мочевой пузырь ушивают наглухо, дренируя уретральным катетером Фолея, или операцию завершают эпицистоетомией на 2 нед.
Абдоминальный чрезбрюшинный доступ показан в тех случаях, когда частично утрачена емкость мочевого пузыря, а деформированная шейка матки находится высоко под лобком.
После лапаротом:ии рассекают пузырно-маточную связку и отделяют заднюю стенку мочевого пузыря от матки до обнажения фистулы. Иссекают рубцово измененные края свища, раздельно ушивают дефекты в матке и в мочевом пузыре.
В. И. Ельцов-Стрелков (1967) между этими органами прокладывает капроновую сетку.
Затем восстанавливают целость брюшины. Брюшную полость закрывают наглухо. Мочу отводят с помощью уретрального катетера, который оставляют на 8—10 сут.
Предложил этот доступ Dittel в 1893 г. Положительно о нем отзывались А. П. Губарев (1915), О. И. Полуйко (1959), Л. К. Савицкая (1966), Hrudy (1970), Cases (1981), утверждая, что он создает физиологические условия для функции мочевого пузыря и матки.
В нашей клинике оперировано 56 больных. После первой операции у 50 наступило выздоровление, а у 6 — после повторной операции. Беременность и роды могут привести к рецидиву фистулы.
У больной 30 лет после патологических родов крупным плодом сформировался пузырно-маточный свищ. Спустя год произведена фистулопластика с хорошим результатом. Свищ рецидивировал в 1974 г. во время беременности на 4 мес. 18.05.78 г. больная была повторно оперирована. И на этот раз фистулопластика была выполнена из трансвезикального доступа. Операция и послеоперационный период протекали гладко. В настоящее время состояние ее хорошее.
После фистулопластики рекомендуют воздержаться от половой жизни в течение 3—4 мес, а затем следует пользоваться противозачаточными средствами. Если наступила беременность и ее решили сохранить, тогда роды следует закончить внебрюшинным кесаревым сечением.
Пузырно-влагалищные свищи чаще всего развиваются в результате повреждения мочевого пузыря во время родов или в ходе выполнения акушерских и гинекологических операций. В связи с этим выделяют акушерские и гинекологические пузырно-влагалищные свищи.
Лечение пузырно-влагалищных свищей представляет сложную задачу. Оперативное вмешательство является единственным радикальным методом лечения. Т.о., проблема пузырно-влагалищных свищей не теряет актуальности и требует разработки по двум направлениям:
- усовершенствование и оптимизация методов лечения;
- профилактика повреждения мочевого пузыря в ходе гинекологических и акушерских операций.
В связи с изложенным, в настоящем сообщении мы представляем наше видение проблемы пузырно-влагалищных свищей, возможности и результаты лечения таких больных.
Материал и методы
С 1980 по 2005 год мы наблюдали 91 женщину с пузырно-влагалищными свищами. Возраст больных 28-65 лет.
Клинические проявления пузырно-влагалищного свища были весьма характерными — постоянное выделение мочи из влагалища. У 59 пациенток акт мочеиспускания был частично сохранен. У этих больных свищи были диаметром до 0,5 см и они локализовались на задней стенке пузыря выше зоны треугольника Льето. Диагноз «пузырно-влагалищный свищ» у всех больных был установлен после осмотра урологом на 6-20 сутки с момента начала выделения мочи из влагалища.
При анализе причин возникновения свища оказалось, что у 86 женщин свищ образовался на 3-8 сутки после экстирпации матки. Среди них по поводу фибромиомы матки было оперировано 52 больных; по поводу рака шейки или тела матки — 25; кесарево сечение с последующей экстирпацией матки выполнено 9. У 3-х женщин после кесарева сечения в нижнем сегменте матки образовался пузырно-маточный свищ. В клинике у них наряду с постоянным выделением мочи из влагалища, отмечалась периодическая тотальная макрогематурия в период менструации. При осмотре в зеркалах, окрашенная жидкость, вводимая в мочевой пузырь, начинала выделяться из цервикального канала шейки матки. У одной больной свищ явился результатом перфорации мочевого пузыря и влагалища инородным телом и у одной больной свищ образовался в результате некроза стенки влагалища и мочевого пузыря на 8 сутки после затяжных родов. Все больные оперированы.
Результаты и обсуждение
Тщательно изучив особенности ранее выполненных оперативных вмешательств, отметили следующее. Операция в 75 случаях сопровождалась значительными техническими трудностями в силу больших размеров опухолей матки, мощного спаечного процесса в параметральной клетчатке. В 31 случае в ходе вмешательства возникло интенсивное интраоперационное кровотечение. Только у 16 больных операция проходила типично и без осложнений. Ни в одном случае в ходе операции повреждение мочевого пузыря замечено не было.
Основным механизмом повреждения мочевого пузыря было случайное сквозное прошивание его задней стенки шелковыми или кетгутовыми лигатурами при ушивании культи влагалища у 51-й больной; прошивание пузыря в ходе перитонизации культи влагалища у 13. У 16 женщин по-видимому имело место непроникающее повреждение задней стенки пузыря, которое произошло в ходе мобилизации передней стенки влагалища тупым путем, а в послеоперационном периоде развился некроз травмированной стенки пузыря с дефектом слизистой. У 11 женщин установить причину образования свища нам не удалось.
В условиях урологический клиники наличие свища подтверждено введением в мочевой пузырь окрашенной жидкости. Выделение окрашенной жидкости из влагалища подтверждало наличие пузырно-влагалищного свища. У всех наших больных, перенесших экстирпацию матки, свищ локализовался в культе влагалища непосредственно в зоне рубца. У 6 больных после акушерских операций свищ локализовался в переднем своде.
Всем пациенткам проведена цистоскопия. Ис-4 5 следование выполняли после тампонады влагалища марлевыми салфетками, или презервативом, заполненным фурацилином, что позволяло некоторое время поддерживать достаточную для осмотра емкость мочевого пузыря. Цистоскопия дала возможность уточнить локализацию и размеры свищевого отверстия на слизистой мочевого пузыря и его отношение к устьям мочеточников. У 60 больных свищ локализовался на задней стенке пузыря на 0,5-2,0 см выше и у 16 ниже прямой соединяющей проксимальные концы мочеточниковых валиков, у 15 больных свищ локализовался в площади треугольника Льето на расстоянии 0,1-0,5 см от устья мочеточника. У 8 пациентов на слизистой пузыря было 2-3 свищевых отверстия. Диаметр свищевых отверстий со стороны слизистой пузыря был от 0,3 до 3,0 см. В 15 случаях при диаметре свища более 1 см цистоскопию пришлось выполнять в коленно-локтевом положении больной.
Поскольку единственным методом лечения пузырно-влагалищного свища является хирургическое вмешательство, то важным вопросом остается вопрос об оптимальных сроках выполнения корригирующего вмешательства после возникновения свища. Наш опыт показывает, что оптимальные условия для фистулопластики при соответствующем гигиеническом режиме больной, появляются через 2,5-4,0 месяца после возникновения свища. В это время уже нет воспалительного инфильтрата в окружающих свищ тканях, а интерстициальный компонент хронического цистита еще не успевает развиться. В течение 2,5-4 месяцев после возникновения свища, в период ожидания больной оперативного вмешательства, пациентка должна периодически осматриваться урологом, необходимо удаление видимых со стороны влагалища лигатур или камней, если таковые имеются. В этот период должно проводиться противовоспалительное лечение и ежедневные гигиенические ванны.
Учитывая постоянное выделение мочи из влагалища, больные ошибочно ограничивают прием жидкости, что приводит к водно-электролитным нарушениям. Поэтому коррекция водноэлектролитных нарушений обязательна.
Придерживаясь такого принципа подготовки больных в амбулаторных условиях, только у 21 из наших больных при госпитализации в клинику для фистулопластики потребовалось интенсивное местное лечение с целью подавления активного воспалительного процесса во влагалище и на коже бедер. Ежедневные (2-3 раза) гигиенические ванные, спринцевания влагалища, введение во влагалище тампонов с синтомициновой эмульсией, назначение иммуно- и биостимуляторов позволило в течение 1,5-2 недель купировать местную воспалительную реакцию у этих больных. В четырех случаях, при вовлечении в зону свища устья мочеточника у больных развился гидронефроз и острый пиелонефрит, что потребовало наложения нефростомии.
Всем больным выполнялись экскреторная урография и РРГ. У 6-х женщин с локализацией свища вблизи устья мочеточника диагностирован гидроуретеронефроз I-II степени.
Одним из главных условий для успешного лечения является рационально выбранный хирургический доступ, из которого выполняется фистулопластика. В настоящее время применяются вагинальный, чреспузырный, абдоминальный и комбинированные доступы. Выбор того или иного доступа зависит от многих факторов, основными из которых являются размеры и локализация свища состояние верхних мочевых путей и почек. Кроме того, большое влияние на выбор доступа оказывает степень владения хирургом той или иной техникой вмешательства.
В идеальном варианте выбор доступа определяется особенностями клинической ситуации. Основным требованием, предъявляемым ко всем доступам, является возможность создания широкого операционного поля для достаточного отделения мочевого пузыря от стенки влагалища и полного иссечения рубцово-измененных стенок свища. Только в этом случае будет достигнута хорошая подвижность краев образовавшихся отверстий во влагалище и мочевом пузыре и появится возможность без натяжения наложить швы на пузырь и на влагалище. Кроме того, перечисленные условия должны позволить осуществить тканевую интерпозицию между пузырем и влагалищем для повышения надежности пластики.
Среди наших 91 больных у 33 был применен вагинальный доступ, у 26 — комбинированный абдоминальный и чреспузырный доступ и у 31 — чреспузырный. И у одной больной был применен комбинированный вагинальный и чреспузырный доступ.
Вагинальному доступу отдавали предпочтение в случаях сохраненной подвижности матки или ее шейки, при сохранении нормальной емкости влагалище, при низко расположенных свищах и у тучных женщин. У 30 больных свищевое отверстие находилось на достаточном удалении от устьев мочеточников, верхние мочевые пути не были изменены. У 3-х женщин свищевое отверстие находилось в непосредственной близости от устья мочеточника, что потребовало предварительной катетеризации мочеточников.
Принципиальные этапы фистулопластики вагинальным доступом следующие. Разрез слизистой влагалища окаймляя свищевое отверстие отступя на 0,5-1,0 см от его края. Стенка влагалища отсепаровывается от мочевого пузыря острым путем на расстояние 1,5-2,0 см от линии разреза, освежаются края свищевого хода, удаляются рубцовые ткани до появления отчетливо неизмененной ткани пузырной стенки. На дефект в стенке пузыря накладываются отдельные швы с интервалом в 0,5 см в продольном направлении используя викрило вые или кетгутовые нити № 00. Герметичность швов пузыря проверяется введением в пузырь жидкости. На дефект в стенке влагалища накладываются отдельные швы в поперечном направлении используя нерассасывающийся шовный материал. Операция заканчивается обязательным дренированием мочевого пузыря через уретру катетером Фолея в течение 6-8 дней.
Среди наблюдавшихся нами 33 больных, которым выполнена трансвагинальная фистулопластика, у 28 послеоперационный период протекал гладко. У 5 женщин вмешательство оказалось неудачным. В сроки 5-11 дней опять отмечено выделение мочи из влагалища, т.е. свищ рецидивировал. Это потребовало повторной операции через 2-3 месяца Результаты повторных операций были следующими. У 4-х женщин свищ удалось закрыть и одна больная от операции отказалась.
Общее заключение по вагинальному доступу
Вагинальный доступ является оптимальным, поскольку наименее травматичен. Уже на следующие сутки после вмешательства больные ходят. А при низко расположенных свищах вагинальный доступ вообще не имеет альтернативы.
Чреспузырному доступу отдавали предпочтение в случаях узкого влагалища и при близком расположении свища к устьям мочеточников, а также при пузырно-маточных свищах. Принцип фистулопластики чреспузырным доступом не отличается от пластики вагинальным доступом, только последовательность приемов операции менялась. Мобилизация тканей в области свища начинается со стороны слизистой мочевого пузыря после широкой цистотомии. Для облегчения отсепаровки мочевого пузыря от влагалища мы пользуемся следующим приемом. Вовлагалище через свищ вводится катетер Фогарти или Фолея (в зависимости от диаметра свищевого канала) или на края свища накладываются швыдержалки. После раздувания баллончика катетер подтягивали вверх, что позволяло приблизить заднюю стенку мочевого пузыря с зоной свища к цистотомической ране. Это весьма облегчает процедуру отделения стенки мочевого пузыря от влагалища и позволяет добиться достаточной мобильности тканей в зоне свищевого канала.
Накладываются швы из нерассасывающегося материала на дефект в стенке влагалища узелками в его просвет. Швы на дефект в стенке пузыря накладываются кетгутом или викрилом в направлении перпендикулярном линии швов на стенке влагалища или со смещением линии швов так, чтобы швы пузыря и влагалища не соприкасались. При достаточно мобилизованной стенке мочевого пузыря после наложения швов на влагалище последнее целесообразно прикрыть свободным лоскутом брюшины или жировой клетчатки. Такая тканевая интерпозиция снижает частоту рецидива свища. Чреспузырный доступ применили у 31 больной. В двух случаях фистулопластику пришлось дополнить уретеронеоцистоанастомозом, т.к. свищ находился на расстоянии 1-2 мм от устья мочеточника и проходимость мочеточника в интрамуральном отделе страдала.
Операцию закончили цистостомией в 22 случаях и у 9 больных применили дренирование пузыря через уретру. Послеоперационный период у 29 больных протекал гладко, рецидив свища наблюдали у 2-х больных, которым через 2 месяца выполнена повторная успешная операция. Чреспузырный доступ значительно травматичнее влагалищного, но применение его в показанных случаях обеспечивает надежную ликвидацию свища, особенно в ситуациях, когда свищ расположен у верхушки мочевого пузыря или устье мочеточника близко расположено к свищу и требуется уретероцистонеоанастомоз.
Трансвезикальная пластика пузырно-маточного свища принципиально не отличается от пластики пузырно-влагалищного свища. Необходимо отделить стенку мочевого пузыря от шейки матки, которые плотно сращены. После этого иссекаются края рубцово-измененных тканей и раздельно ушиваются дефекты в шейке матки и в мочевом пузыре. Операция заканчивается дренированием мочевого пузыря цистостомой.
Комбинированный (абдоминальный и чреспузырный) доступ применили у 26 больных. Всем этим пациенткам ранее выполнена экстирпация матки, причем пятерым в различные сроки до экстирпации проведена лучевая терапия в дозе 40 Гр. Свищи локализовались высоко в культе влагалища и были окружены мощными рубцами, которые резко деформировали культю влагалища. В мочевом пузыре свищевые отверстия локализовались выше линии соединяющей проксимальные концы мочеточниковых валиков.
Травматичность доступа компенсировалась возможностью надежно отделить влагалище от мочевого пузыря, герметично наложить швы, легко пересадить в случае необходимости мочеточники, уложить прокладку из брюшины или сальника между ушитыми мочевым пузырем и влагалищем. Перед операцией во влагалище вводили марлевый тампон. Вмешательство выполняли следующим образом. Нижнесрединная лапаротомия. Петли кишок из полости таза выводили в верхний этаж живота. Тампоны во влагалище позволяли надежно определить культю влагалища через париетальную брюшину пальпаторно и визуально. Цистотомия, уточнение локализации свища. Через свищевое отверстие со стороны пузыря в просвет влагалища вводили металлический зонд. При необходимости мочеточники катетеризировали мочеточниковыми катетерами для профилактики их повреждения в ходе отделения стенки пузыря от влагалища. Затем опять приступали к абдоминальному этапу вмешательства. На границе между задней стенкой мочевого пузыря и определяемой культей влагалища рассекали париетальную брюшину и тупо обнажали участок стенки влагалища. Стенку влагалища захватывали зажимом Кохера или Микулича и максимально подтягивали ее вверх. Острым путем под постоянным визуальным контролем отсепаровывали от передней стенки влагалища заднюю стенку мочевого пузыря. Этот этап периодически контролировали со стороны вскрытого мочевого пузыря для уточнения расстояния до зоны свища. Появление между стенками влагалища и мочевого пузыря металлического зонда свидетельствовало о том, что вскрыт свищевой ход. Дальнейшая мобилизация стенок влагалища и пузыря позволяет отслоить их друг от друга на достаточном расстоянии. Влагалище и мочевой пузырь выделяли так, чтобы от краев свищевого хода было 2-2,5 см неизмененных тканей. Края свища в мочевом пузыре и влагалища иссекали до здоровых тканей. В 12 случаях при освежении краев свищевого отверстия удалили шелковые лигатуры, которыми был прошит мочевой пузырь в ходе ушивания культи влагалища.
Иссечение краев свищевого хода при всех доступах приводит к значительному увеличению диаметра отверстий во влагалище и мочевом пузыре. Однако это не должно смущать хирурга, ибо создаются благоприятные условия для надежного наложения швов и для репаративных процессов в стенках пузыря и влагалища. Достаточность мобилизации стенки влагалища и мочевого пузыря в зоне свища оценивали путем пробного сближения краев отверстий пинцетами. Когда сомнений в достаточной подвижности стенки влагалища и пузыря не оставалось, приступали к ушиванию отверстий. Вначале ушивали влагалище. Накладывали отдельные капроновые швы в поперечном направлении узелками в просвет влагалища. На отверстие в стенке пузыря накладывали двухрядные кетгутовые или викриловые швы в продольном направлении. Затем выполняли интерпозицию свободного лоскута брюшины или сальника между ушитым влагалищем и стенкой пузыря. Лоскут брюшины или сальник фиксировали швами к культе влагалища так, чтобы он прикрывал линию швов и надежно отделял швы на влагалище и пузыре друг от друга. Ушивали париетальную брюшину, брюшная полость ушивалась наглухо, накладывали цистостому. В двух случаях фистулопластику комбинированным доступом пришлось дополнить дносторонним уретеронеоцистоанастомозом.
Послеоперационный период протекал гладко у 25 больных. У одной пациентки на 6 сутки отмечена несостоятельность швов и свищ рецидивировал. Ретроспективный анализ этого наблюдения позволил отметить погрешности технического выполнения операции на этапе разделения пузыря и стенки влагалища. Таким образом, среди 91 больной с пузырновлагалищными свищами после первой фистулопластики полное выздоровление отмечено у 83 (91,2±2,9 %). Рецидивы развились у 8. Повторно успешно оперировано 7 больных.
Принцип оперативного вмешательства по поводу рецидивного пузырно-влагалищного свища такой же, как и при первичном вмешательстве. Доступ выбирается в зависимости от особенностей свища. В наших наблюдениях результаты вмешательств по поводу пузырно-влагалищных свищей с учетом оперативного доступа следующие. Среди 33 больных, оперированных влагалищным доступом, рецидив после первой операции отмечен у 5 пациенток (15,1±6,2%). Повторно оперировано 4, свищ ликвидирован у 4-х. Среди 31 больной, оперированных чреспузырным доступом, рецидив отмечен у 2-х женщин (6,4±4,2%). Повторно оперированы 2 больных — исход хороший. Среди 26 больных, оперированных комбинированным (абдоминальным и чреспузырным) доступом, рецидив отмечен в одном случае (3,8±3,7%). Повторно оперирована 1 пациентка с хорошим результатом.
Приведенные данные свидетельствуют о вполне удовлетворительных результатах оперативного лечения пузырно-влагалищных свищей. Некоторое преобладание частоты рецидивов после пластики свищей вагинальным доступом компенсируется малой травматичностью доступа.