1) Физиологические:
Слабость.
Сонливость.
Сухость кожи.
Избыточная масса тела.
Ограничение двигательной активности.
Выпадение волос, бровей, ресниц.
Зябкость.
2) Психологические:
Отсутствие адаптации к болезни.
Апатия, депрессия.
Дефицит знаний о болезни.
Снижение интеллекта.
Снижение памяти.
Снижение работоспособности (медлительность, тугодумие).
Дефицит общения.
Изменённые семейные процессы.
3) Социальные:
Утрата социальных, производственных связей.
Утрата трудоспособности.
Изоляция во время госпитализации.
Трудности в самообеспечении (тугодумие, медлительность).
4) Духовные:
Дефицит духовного участия, сочувствия.
Отсутствие самореализации.
Отсутствие жизненных ценностей (гармонии, успеха).
5) Потенциальные проблемы:
Риск потери сознания при развитии микседематозной комы.
Риск развития психоза.
Риск развития гнойничковых заболеваний кожи.
Риск развития сердечной недостаточности.
Риск развития гипотермии.
Риск развития слабоумия.
Проблема: Запоры.
Цели: Краткосрочная: У пациента стул будет не реже раза в два дня.
Долгосрочная: Пациент продемонстрирует знания о способах борьбы с запорами к моменту выписки из стационара.
1. Обеспечить молочно-растительную диету (чёрный хлеб, овощи, фрукты, зелень, диета №3).
2. Обеспечить приём достаточного количества жидкости, лучше кисломолочных продуктов, соков, сульфатных минеральных вод до двух литров в день.
3. Выработать у пациента условный рефлекс на дефекацию в определённое время суток (утром через 15-20 минут после приёма стакана холодной кипячёной воды натощак).
4. Обеспечить достаточную двигательную активность пациента.
5. Обеспечить приём слабительных и постановку опорожнительных клизм в соответствии с указанием врача.
6. Обучить элементарным приёмам ЛФК и массажа и в дальнейшем контролировать их выполнение (индивидуально).
7. Регистрировать кратность стула в температурном листе.
8. Обучить пациента особенностям образа жизни при запорах.
Проблема: Беспокойство по поводу изменения внешнего вида (отёчность, сухая кожа, выпадение волос).
Цели: Краткосрочная: Пациент будет спокойно обсуждать проблему через два дня.
Долгосрочная: Пациент не будет испытывать беспокойства к моменту выписки из стационара.
План сестринских вмешательств:
2. М/с приведёт в пример пациента с положительной динамикой данных явлений.
3. М/с привлечёт к беседе пациента, у которого при поступлении были такие же проблемы.
5. М/с будет поддерживать у больного уверенность в положительном эффекте лечения.
Стандарты сестринской деятельности при тиреотоксикозе
I. Возможные нарушения потребностей.
1) Физиологические потребности:
Есть (тремор рук).
Дышать (одышка при физической нагрузке).
Выделять (поносы).
Быть чистым (потливость).
Поддерживать состояние (сердцебиение, гипертензия, тиреотоксический криз).
Одеваться, раздеваться (тремор рук, чувство жара).
Поддерживать температуру (лихорадка).
Спать, отдыхать (бессонница).
Риск развития побочных действий от применения лекарственных препаратов (мерказолил, препараты йода).
2) Психосоциальные:
Общаться (раздражительность, плаксивость, обидчивость).
Иметь жизненные ценности (страх утраты трудоспособности, тревога о семье, дефицит знаний о болезни).
Играть, учиться, работать (ограничение трудоспособности, изменение образа жизни).
II. Возможные проблемы пациента.
1) Физиологические проблемы:
Слабость.
Нарушение питания (похудание при сохранённом аппетите).
Нарушение сна (бессонница).
Тремор рук.
Потливость.
Сердцебиение.
Одышка при физической нагрузке.
2) Психологические:
Отсутствие адаптации к болезни.
Тревога по поводу изменения внешности (зоб, пучеглазие).
Страх перед операцией.
Эмоциональная неустойчивость (нетерпеливость, раздражительность).
Дефицит знаний о болезни.
Снижение работоспособности.
Необходимость регулярно принимать лекарства.
Изменение характера питания.
3) Социальные:
Утрата социальных, производственных связей.
Утрата трудоспособности.
Изоляция во время госпитализации.
4) Духовные:
Дефицит духовного участия, сочувствия.
Отсутствие жизненных ценностей (гармонии, успеха).
5) Потенциальные проблемы:
Риск нарушения зрения.
Риск развития осложнений от медикаментозной терапии (мерказолил, препараты йода).
Риск развития послеоперационных осложнений (гипотиреоз, афония).
Проблема: Изменение характера (плаксивость, раздражительность).
Цели: Краткосрочная: У пациента улучшится настроение через неделю после начала лечения.
Долгосрочная: К выписке из стационара настроение пациента нормализуется, исчезнет раздражительность, плаксивость.
План сестринских вмешательств:
1. М/с успокоит пациента.
2. М/с проведёт беседу о причине изменения характера и объяснит пациенту обратимость этих явлений.
3. М/с постарается обеспечить спокойную, дружескую обстановку в палате.
4. М/с побеседует с родственниками пациента, расскажет о причинах изменения характера, о необходимости моральной поддержки с их стороны в данный момент.
5. М/с познакомит с пациентом, который уже выписывается, но имел те же проблемы.
6. М/с разрешит посещения ежедневно по 15 минут знакомым пациента, которые вызовут у него положительные эмоции.
Проблема: Беспокойство по поводу изменения внешнего вида (экзофтальм, испуганное выражение лица).
Цели: Краткосрочная: Пациент будет спокойно обсуждать проблему через 2 дня.
Долгосрочная: Пациент не будет испытывать беспокойство к моменту выписки.
План сестринского вмешательства:
1. М/с объяснит пациенту причину возникновения изменений и их обратимый характер.
2. М/с приведет в пример пациента с положительной динамикой.
3. М/с привлечет к беседе пациента, у которого при поступлении были такие же проблемы.
4. М/с постарается убедить пациента не стесняться своего вида.
5. М/с будет акцентировать внимание пациента на положительные изменения внешнего вида при лечении.
ГОУ СПО Петрозаводский базовый медицинский колледж
Дата публикования: 2015-06-12 ; Прочитано: 7267 | Нарушение авторского права страницы | Заказать написание работы
сайт - Студопедия.Орг - 2014-2020 год. Студопедия не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования (0.003 с) ...Отключите adBlock!
очень нужно
При планировании и реализации психологической поддержки пациента и его семьи в рамках сестринской компетенции необходимо вовлекать в процесс лечения не только пациента, но и членов его семьи. Психологические проблемы значительно снижают качество жизни пациента и его родственников, а категория «качество жизни» исключительно субъективная, соответственно, эффективно выявить проблему и запланировать приемлемую схему оказания помощи без их участия не представляется возможным.
При приеме пациента в стационар медицинская сестра должна задать уточняющие вопросы родственникам пациента, ответы на которые помогут в дальнейшей планировании сестринских вмешательств:
Кто является основным лицом, заботящимся о пациенте?
Знают ли родные о диагнозе и прогнозе?
Ожидания родственников (излечение, смерть, поддержание основных жизненных функций, контроль над симптомами).
Помогут ли они пациенту, потребность в обучении каким-либо навыкам по уходу?
Не вызовет ли необходимость оказания помощи:
лишних расходов;
появления ложных надежд.
Что может вызвать беспокойство пациента и родственников:
маленькие дети пациента;
отрицание собственного заболевания;
страх заразности болезни;
проблема наследства.
Скрывают ли родственники информацию о болезни от пациента?
Медицинская сестра ГУЗ «Кемеровский областной хоспис» имеет возможность организовать консультацию психотерапевта пациенту или его родственникам, а также, запланировать вмешательства для решения психосоциальных проблем пациента совместно с врачом-психотерапевтом. Организовать беседу с батюшкой местной церкви.
Тревожные состояния пациента и его родственников чаще вызваны дефицитом знаний, дефицитом общения. Медицинская сестра должна строить беседу, направленную на восполнение недостающих знаний и удовлетворение потребности к общению.
Ежедневно уделяйте каждому пациенту свое внимание, обязательно поговорите с пациентом, проявите участие, спросите о состоянии его здоровья. Пользуйтесь открытыми вопросами («Как Вам спалось?», «Что Вам хочется сегодня поесть?» и т.д.). Будьте терпеливым слушателем, используйте технику «активное слушание». Не скупитесь на добрые слова.
Убеждайте пациента в необходимости выражать свои чувства, скорбь, страхи, обозначать и обговаривать свои психологические проблемы. Такие беседы ведите один на один в защищенной комнате, пациент сам определяет интенсивность беседы (что сказать, сколько информации, как сказать). Некоторые пациенты могут выражать свои чувства только с медицинским работником, т.к. человек не может позволить себе проявлять слабость или излишнюю откровенность в общении с родственниками, боясь напугать их.
При общении с пациентами боритесь со страхами, ощущением беспомощности, отчужденностью. Болезнь - это не чисто физическая проблема, это проблема всей личности человека. Необходимо работать на формирование положительной мотивации, проводить систематические беседы с пациентом. В то же время медицинские сестры должны быть понимающими, деликатными, они не должны любой ценой вызывать у пациента улыбку, в некоторых случаях лучше предлагать ему не сдерживать слезы, если хочется плакать, если нужно грустить, спорить, злиться и т.д. Сдерживание отрицательных эмоций усиливают стресс, необходимо работать на примирении с прошлыми отношениями, преодоление старых обид.
По возможности избегайте при общении с пациентом слово «рак». Рак - это, априори, в сознании людей отрицательная установка. Ассоциативный ряд понятий у слова «рак», как правило, - смерть, боль, неизбежность, никчемность. Во-первых, это напоминает пациенту о возможной скорой смерти, о боли. Во-вторых, снижает эмоциональный настрой и оскорбляет пациента.
Будьте готовы рассуждать с пациентом о смысле жизни. Для этого узнайте о подробностях его жизни, т.к. если Вы вдруг скажете, что смысл жизни, например, в рождении детей бездетному человеку, то Вы введете его еще в большее психологически угнетенное состояние.
Способствуйте формированию у пациента «воли к жизни». Определите вместе с ним в беседах, что ценно в жизни, например, дети, внуки, работа, творчество и т.д. Поставьте цели, они должны быть конкретны и достижимы, разработайте конкретный план. Например, пациент хочет научиться вязать, рисовать или самостоятельно передвигаться до туалета, для этого необходимо ежедневно выполнять какие-то действия для достижения цели и оценивать результат.
Выявляйте пациентов, которые нашли «преимущества» в своей болезни. Когда у человека обнаруживают заболевание с неблагоприятным исходом, общество начинает воспринимать его с другой стороны - стороны жалости. Человек начинает позволять себя жалеть, болезнь для него хороший предлог, чтобы:
уйти от неприятной ситуации, проблемы. Болезнь «дает разрешение» не решать проблем;
получить любовь, заботу через жалость от близких и не близких людей;
не соответствовать высоким требованиям, которые предъявляет общество.
Если Вы заметили такое настроение у пациента, то необходимо получить консультацию психотерапевта, в дискуссиях с таким пациентом обращать внимание на силу человеческой личности, организовать трудотерапию (рисование, вязание, разведение цветов, шитье мягких игрушек и т.д.), активную физическую нагрузку.
Помните, что у онкологических пациентов часто возникает потребность в общении с «наставником», «мудрецом». Чаще всего это общение происходит подсознательно, пациент рисует в своем воображении мудреца, который может ответить на все вопросы пациента. Очень благоприятно, если в результате систематических бесед образ «мудреца» будет проектироваться на образ опытного медицинского работника. Такое олицетворение очень ответственно для медицинской сестры, но при правильном построении бесед можно управлять эмоциональным настроем пациента, преодолевать с пациентом страхи и депрессивные состояния, и даже профилактировать физические симптомы заболевания. Для формирования образа наставника можно проводить сказкотерапию, метод психотерапии, предложенный А.В. Гнездиловым, для работы с онкологическими пациентами. С пациентом читают книги, с помощью которых можно сформировать новый взгляд, новое отношение пациента к болезни (сказки А.В. Гнездилова, Г.-Х. Андерсена, русская классика и т.д.).
Способствуйте коллективному просмотру телепередач, фильмов, чтению и последующему обсуждению книг и фильмов.
Способствуйте занятию рисованием у пациентов. Рисование дает возможность выразить свои чувства, обозначить страхи, определить сформировавшиеся образы. Кроме того, способствует развитию фантазии, отвлекает от действительности. В свою очередь, Вы можете наблюдать посредством рисунков динамику состояния человека.
Способствуйте адекватной физической нагрузке. Физическая нагрузка обязательна, даже если это просто ходьба, передвижение от объекта к объекту. Очень хорошо, если это ходьба на свежем воздухе и активные физические упражнения (гимнастика). Если пациент не в состоянии выполнять активные движения, необходимо помогать ему совершать физическую нагрузку (пассивные упражнения, дыхательная гимнастика, дренажное положение, гидротерапия, массаж и т.д.).
Проводите вместе с пациентами мероприятия, праздники, Дни рождения и т.д. Важно, чтобы пациенты принимали участие в организации мероприятий.
Сестринские вмешательства при проблеме пациента «Желание изоляции от общения, в связи с тяжелым заболеванием»
Ежедневно разговаривать с пациентом, интересоваться состоянием здоровья, семьей, обсуждать фильм, книгу и т.д.
При общении с пациенткой очень важно правильно подбирать слова, избегать резких категоричных фраз, цинизма. Следить за своей мимикой, движениями рук. Нельзя утомлять пациента своей беседой, помните, что интенсивность беседы задает сам пациент.
Убеждать пациента выражать свои чувства. Задавать открытые и обратные вопросы («Что вы чувствуете?», «Почему вам нравиться/не нравиться?», «Как вы думаете, почему?»).
Создать для каждой беседы определенную обстановку, беседы необходимо проводить в закрытой комнате, лучше один на один с пациентом.
Выявлять страхи пациента, связанные с диагнозом, обращая внимание на поведение и слова пациента во время беседы.
Провести беседу с родственниками. Рассказать об особенностях состояния близкого человека, обсудить возможные обстоятельства дискомфорта, а также ситуации, которые могут доставить радость.
Проводить уроки трудотерапии (шитье, вышивание, вязание и т.д.)
Способствовать формированию «воли к жизни». Определить приоритет в жизни человека, обозначить как много еще можно и нужно сделать.
Способствовать общению с другими пациентами, которые находятся в адекватном психологическом состоянии.
Предложить участвовать в организации коллективного мероприятия.
Сестринские вмешательства при проблеме пациента «Тревожные состояния, связанные с заболеванием»
Организовать беседу с пациентом или его родственниками в удобное для них время. Разговор нужно вести наедине, в небольшой, защищенной комнате.
При беседе активную роль должен играть пациент, а медицинская сестра должна быть пассивным собеседником, в то же время контролируя беседу (метод активного слушания).
Не давать всю истину сразу. Не спешить с ответом. Необходимо понять не провоцирует ли пациент вас, желая получить ожидаемый ответ, а вовсе не истину. Для этого существует метод контрвопроса («А почему вы задаете это вопрос? Что вы думаете об этом?»).
При беседе необходимо следить не только за своими словами, но и за невербальным общением (мимикой, жестами, позой).
Необходимо давать правдивую информацию пациенту.
При беседе избегать специализированных медицинских терминов, объяснять так, чтобы было понятно конкретному пациенту или его семье.
Предоставить пациенту и его родственникам проверенную литературу, которую можно прочитать с целью устранения дефицита знаний по поводу заболевания.
После беседы удостовериться, что информация правильно понята.
Организовать консультацию с врачом-психотерапевтом.
Обеспечить постоянное наблюдение за пациентом до снижения уровня тревоги.
Сестринские вмешательства при проблеме пациента «Дефицит досуговой активности»
Оценить переносимость физической активности пациента.
Расспросить пациента и его родственников об интересах пациента и наметить план реализации, приемлемых в условиях стационара, видах деятельности, с учетом физической активности.
Персонализировать среду пациента с помощью его любимых предметов, фотографий близких людей.
Организовать мероприятия низкого уровня активности: чтение журналов или чтение вслух, просмотр телепередач, рисование, прослушивание музыки, радио, решение головоломок, наборов для рукоделия и моделирования.
Регулярно беседовать с пациентом, поощрять воспоминания о прошлой деятельности, если это не травмирует пациента.
Формировать хороший психо-эмоциональный фон в палате для бесед и совместных игр с другими пациентами.
Способствовать физической активности.
1. Психологический дискомфорт при проведении процедуры.
2. Возможны боли при введении солевого раствора внизу живота.
2. Вымойте руки.
6. Наберите в баллончик раствор магния сульфата 25% 100-200 мл, предварительно подогретый до 37 градусов Цельсия.
7. Введите в прямую кишку газоотводную трубку, смазанную вазелином на глубину 3-4 см по направлению к пупку, а затем на 10 - 15 см параллельно позвоночнику.
8. Выпустите воздух из резинового баллончика и присоедините его к газоотводной трубке.
9. Введите медленно солевой раствор.
10. Извлеките одномоментно, не разжимая резинового баллончика, газоотводную трубку с баллончиком.
11. Попросите пациента полежать 10-30 минут.
12. Сопроводите пациента в туалетную комнату или подайте судно.
13. Обработайте газоотводную трубку, баллончик, перчатки, клеенку, фартук в соответствии с требованиями санэпидрежима.
14. Вымойте руки.
Оценка достигнутых результатов. Поставлена гипертоническая клизма и получены жидкие каловые массы.
Обучение пациента или его родственников.
ПОСТАНОВКА МАСЛЯНОЙ КЛИЗМЫ № 65/111
Цель: Ввести 100-200 мл растительного масла 37-38 градусов Цельсия, через 8-12 часов - наличие стула.
Показания: Запор.
Противопоказания: Выявляются в процессе обследования врачом и медицинской сестрой.
Оснащение:
1. Грушевидный баллон.
2. Вазелин, шпатель.
3. Растительное масло Т=37-38 градусов Цельсия, 100-200 мл.
4. Газоотводная трубка.
5. Водяной термометр.
6. Перчатки.
7. Фартук.
9. Клеенка.
10. Марлевые салфетки.
11. Дезинфицирующий раствор.
Возможные проблемы пациента:
1. Психологический дискомфорт при проведении процедуры;
2. Метеоризм.
Последовательность действий м/с с обеспечением безопасности окружающей среды:
1. Информируйте пациента о предстоящей манипуляции и ходе ее выполнения.
2. Отгородите пациента ширмой.
3. Наденьте халат, фартук, перчатки.
4. Постелите на кушетку клеенку.
5. Уложите пациента на левый бок с согнутыми в коленях ногами и слегка приведенными к животу.
6. Введите в прямую кишку газоотводную трубку, смазанную вазелином на глубину 3-4 см по направлению к пупку и на 10-15 см параллельно позвоночнику.
7. Наберите масло в баллончик.
8. Выпустите воздух из резинового баллончика.
9. Присоедините его к газоотводной трубке.
10. Введите медленно подогретое растительное масло 100-200 мл.
11. Извлеките одномоментно, не разжимая резинового баллончика, газоотводную трубку с баллончиком.
12. Положите марлевую салфетку между ягодицами пациента.
13. Обработайте газоотводную трубку, резиновый баллончик, перчатки, фартук в соответствии с требованиями санэпидрежима.
1. Масло введено.
2. Наличие стула у пациента через 8-12 часов.
Консультативный тип вмешательства в соответствии с вышеописанной последовательностью действий медицинской сестры.
Примечание: Строго контролируйте температуру масла.
ПОСТАНОВКА МИКРОКЛИЗМЫ № 66/112а
Цель: Ввести лекарственное вещество 50-100 мл местного действия.
Показания: Заболевания нижнего отдела толстой кишки.
Противопоказания: Выявляются в процессе обследования пациента врачом и медицинской сестрой.
Оснащение:
1. Система для очистительной клизмы.
2. Резиновый грушевидный баллон.
3. Газоотводная трубка.
4. Вазелин.
5. Лекарственное вещество Т=37-38 градусов Цельсия, 50-100 мл.
6. Перчатки, халат, фартук.
7. Клеенка.
8. Водяной термометр.
9. Дезинфицирующие растворы.
Возможные проблемы пациента: Психологический дискомфорт при проведении манипуляции.
Последовательность действий м/с с обеспечением безопасности окружающей среды:
1. Информируйте пациента о предстоящей манипуляции и ходе ее выполнения.
2. Наденьте халат, фартук, перчатки.
3. Постелите клеенку на кушетку.
4. Поставьте очистительную клизму за 20-30 минут до лекарственной.
5. Подогрейте лекарственное вещество и наберите его в резиновый баллончик.
6. Уложите пациента на левый бок с согнутыми в коленях ногами, слегка приведенный к животу.
7. Разведите ягодицы пациента и введите в прямую кишку газоотводную трубку на 3-4 см по направлению к пупку, а затем параллельно позвоночнику на глубину 15-20 см.
8. Выпустите воздух из резинового баллона и присоедините его к газоотводной трубке.
9. Введите медленно лекарственное вещество.
10. Извлеките газоотводную трубку после введения лекарства, не разжимая пальцев, одновременно с резиновым баллончиком из прямой кишки.
11. Снимите перчатки.
12. Обработайте перчатки, грушевидный баллон, газоотводную трубку в соответствии с требованиями санэпидрежима.
Оценка достигнутых результатов: Лекарственное вещество введено per rectum.
Обучение пациента или его родственников: Консультативный тип вмешательства в соответствии с вышеописанной последовательностью действий медицинской сестры.
ПРОВЕДЕНИЕ КАТЕТЕРИЗАЦИИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ МЯГКИМ КАТЕТЕРОМ У ЖЕНЩИН № 68/115
Цель: Вывести мочу из мочевого пузыря пациентки с помощью мягкого резинового катетера.
Показания:
1. Острая задержка мочи.
2. По назначению врача.
Противопоказания: Повреждение уретры или др., которые устанавливаются в процессе обследования пациента врачом и медицинской сестрой.
Оснащение:
1. Стерильный катетер в стерильном лотке.
2. Стерильные салфетки и ватные тампоны.
3. Емкость для отработанного материала.
4. Стерильные перчатки (2 пары).
5. Стерильный глицерин или вода.
6. Стерильный фурациллин.
7. Емкости с дезинфицирующим раствором.
Возможные проблемы пациента: Необоснованный отказ.
Последовательность действий м/с с обеспечением безопасности окружающей среды:
1. Информируйте пациентку о предстоящей манипуляции и ходе ее выполнения.
2. Попросите пациентку тщательно подмыться до процедуры с использованием мыла.
3. Придайте пациентке удобное положение "полусидя" с разведенными бедрами.
4. Подстелите под таз пациентки клеенку, поверх которой положите пеленку.
5. Вымойте руки, наденьте перчатки.
6. Поставьте между бедрами пациентки лоток со стерильным материалом: салфетками, ватными тампонами, а также лоток для сбора отработанного материала, и судно (мочеприемник) в непосредственной близости.
7. Разведите большие и малые половые губы первым и вторым пальцами правой руки.
8. Обработайте салфетками, смоченными в антисептическом растворе большие, затем малые половые губы, затем отверстие мочеиспускательного канала. Движения сверху вниз. Каждый раз используйте новую салфетку. Сбрасывайте салфетки в емкость для сбора мусора.
9. Закрывайте влагалище и анальное отверстие ватным тампоном (при необходимости).
10. Смените перчатки.
11. Вскройте упаковку с катетером.
12. Возьмите катетер первым и вторым пальцами правой руки, отступив от кончика на 3-4 см., свободный конец зажмите 4-5 пальцами этой же руки.
13. Смажьте конец катетера стерильным глицерином.
14. Разведите малые и большие половые губы пальцами левой руки, обнажите отверстие мочеиспускательного канала.
15. Введите катетер в отверстие на глубину 3-4 см.
16. Опустите свободный конец катетера в емкость для сбора мочи.
17. Извлеките катетер, после выведения мочи, и погрузите его в дезинфицирующий раствор.
18. Уберите емкость с мочой, и остальные предметы.
19. Снимите перчатки, вымойте руки.
20. Уложите пациентку удобно.
Оценка достигнутых результатов:
1. Моча выпущена.
2. Пациентка не отмечала неблагоприятных физических ощущений. Эмоции адекватные.
Обучение пациента или его родственников: Консультативный тип вмешательства в соответствии с вышеописанной последовательностью действий медицинской сестры.
УХОД ЗА КОЛОСТОМОЙ № 69/116
Цель: Осуществить уход за колостомой.
Показания: Наличие колостомы.
Противопоказания: Нет.
Оснащение:
1. Перевязочный материал (салфетки, марля, вата).
3. Вазелин.
4. Шпатель деревянный.
5. Индифферентная мазь (цинковая, паста Лассара).
6. Танин 10%.
7. Раствор фурациллина.
8. Калоприемник.
9. Запас постельного белья.
10. Перчатки.
12. Фартук.
13. Емкость для сбора использованного материала.
14. Дезинфицирующие средства.
15. Емкость с водой.
16. Полотенце.
Возможные проблемы пациента:
1. Психологические.
2. Невозможность самоухода.
Последовательность действий м/с с обеспечением безопасности окружающей среды:
1. Информируйте пациента о предстоящей манипуляции и ходе ее выполнения.
2. Наденьте фартук, перчатки и маску.
3. Удалите перевязочный материал с передней брюшной стенки пациента.
4. Очистите ватными или марлевыми тампонами, смоченными водой, кожу вокруг свища, меняя их по мере загрязнения.
5. Обработайте кожу вокруг свища раствором фурациллина.
6. Высушите аккуратными промокательными движениями кожу вокруг свища марлевыми шариками.
7. Нанесите шпателем защитную пасту Лассара (или цинковую мазь) вокруг свища в непосредственной близости от кишки.
8. Обработайте кожу в отдалении от кишки 10% раствором танина.
9. Накройте всю область со свищем пропитанной вазелином ватно-марлевой салфеткой.
10. Положите сверху пеленку или оберните простыней, сложенной в 3-4 слоя или наденьте бандаж.
11. Замените при необходимости простынь, на которой лежит пациент.
12. Обработайте перчатки, фартук, использованный перевязочный материал в соответствии с требованиями санэпидрежима.
13. Вымойте руки.
Оценка достигнутых результатов: Окружающая свищ кожа не раздражена, повязка чистая и сухая, неприятного запаха нет, повязка хорошо зафиксирована.
Обучение пациента или его родственников: Консультативный тип вмешательства в соответствии с вышеописанной последовательностью действий медицинской сестры.
УХОД ЗА ПАЦИЕНТАМИ С ТРАХЕОСТОМИЧЕСКОЙ ТРУБКОЙ № 71/118
Цель: Осуществить уход за трахеостомической трубкой и кожей вокруг стомы.
Показания: Наличие трахеостомической трубки.
Противопоказания: Нет.
Оснащение:
1. Перчатки.
2. Раствор гидрокарбоната натрия (3-5 мл, 37°С).
3. Стерильный перевязочный материал.
4. Паста Лассара.
5. Влажная марлевая "занавеска".
6. Шпатель.
8. Кипяченая вода.
9. Полотенце.
10. Емкость с дезинфицирующими растворами.
11. Емкость для сброса использованного материала.
Возможные проблемы пациента:
1. Психологические.
2. Невозможность самоухода.
Последовательность действий м/с с обеспечением безопасности окружающей среды:
1. Информируйте пациента о предстоящей манипуляции и ходе ее выполнения.
2. Вымойте руки.
3. Придайте пациенту удобное положение.
4. Наденьте резиновые перчатки.
5. Извлеките внутреннюю трубку.
6. Очистите внутреннюю трубку от слизи и промойте кипяченой водой.
7. Вставьте внутреннюю трубку на место и закрепите.
8. Положите под трубку марлевую прокладку.
9. Обработайте тщательно кожу вокруг свища (если есть раздражение, нанесите на кожу шпателем пасту Лассара).
10. Снимите перчатки.
11. Вымойте руки.
Оценка достигнутых результатов: Трубка очищена от слизи, кожа вокруг трубки обработана.
Обучение пациента или его родственников: Консультативный тип вмешательства в соответствии с вышеописанной последовательностью действий медицинской сестры.
Примечания: Внутреннюю трубку необходимо извлекать и обрабатывать дважды в сутки.
ПОДГОТОВКА ПАЦИЕНТА К ЭНДОСКОПИЧЕСКИМ МЕТОДАМ
ИССЛЕДОВАНИЯ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ № 73/123
Цель: Подготовить пациента к осмотру слизистой оболочки пищевода, желудка, 12-перстной кишки.
Показания: По назначению врача.
Противопоказания:
1. Желудочное кровотечение.
2. Непроходимость пищевода.
Оснащение: Полотенце.
Возможные проблемы пациента:
1. Негативное отношение пациента к предстоящей манипуляции.
2. Страх перед вмешательством.
3. Повышенный рвотный рефлекс.
Последовательность действий м/с с обеспечением безопасности окружающей среды:
1. Информируйте пациента о предстоящей манипуляции и ходе ее выполнения.
3. Предупредите, чтобы утром пациент не пил, не ел, не курил, не принимал лекарств.
4. Сопроводите пациента в эндоскопический кабинет с историей болезни и полотенцем.
5. Попросите пациента после процедуры не есть 1-2 часа.
Оценка достигнутых результатов: Слизистая оболочка пищевода, желудка и 12-перстной кишки осмотрены, получено заключение врача.
Обучение пациента или его родственников: Консультативный тип вмешательства в соответствии с вышеописанной последовательностью действий медицинской сестры.
Подготовка пациента к ректороманоскопии.
Цель: Подготовить пациента к осмотру слизистой оболочки прямой и сигмовидной кишки.
Показания: По назначению врача.
Противопоказания:
1. Кишечное кровотечение.
2. Трещины заднего прохода.
Оснащение:
2. Полотенце.
3. Специальные трусы.
Возможные проблемы пациента:
1. Негативное отношение к предстоящей манипуляции.
3. Стеснительность.
Последовательность действий м/с с обеспечением безопасности окружающей среды:
1. Информируйте пациента о предстоящей манипуляции и ходе ее выполнения.
2. Дайте пациенту накануне исследования в 18 часов легкий ужин.
3. Поставьте пациенту накануне вечером в 20 и 21 час очистительные клизмы.
4. Поставьте пациенту утром за 2 часа до исследования очистительные клизмы.
5. Сопроводите пациента в эндоскопический кабинет с историей болезни и полотенцем.
6. Наденьте пациенту специальные трусы.
7. Придайте пациенту коленно-локтевое положение во время исследования.
Оценка достигнутых результатов: Слизистая оболочка толстой и сигмовидной кишки осмотрена, получено заключение врача.
Обучение пациента или его родственников: Консультативный тип вмешательства в соответствии с вышеописанной последовательностью действий медицинской сестры.
Подготовка пациента к колоноскопии.
Цель: Подготовить пациента к осмотру слизистой оболочки толстого кишечника.
Показания: По назначению врача.
Противопоказания:
1. Кишечное кровотечение.
2. Трещины заднего прохода.
Оснащение:
1. Все необходимое для очистительной клизмы.
2. Газоотводная трубка.
3. Настой ромашки.
4. Активированный уголь.
5. Касторовое масло - 50 мл.
6. Полотенце.
7. Специальные трусы.
Возможные проблемы пациента:
1. Негативное отношение пациента к предстоящей манипуляции,
2. Страх и эмоциональный дискомфорт.
3. Стеснительность.
Последовательность действий м/с с обеспечением безопасности окружающей среды:
1. Информируйте пациента о предстоящей манипуляции и ходе ее выполнения.
2. Назначьте за 3 дня до исследования диету с исключением бобовых, черного хлебы, капусты, молока,
3. Дайте пациенту выпить настой ромашки или активированный уголь 2 раза в день и после ужина поставьте газоотводную трубку на 1 час накануне исследования, если у пациента метеоризм.
4. Предложите пациенту накануне исследования в 18 часов легкий ужин.
5. Поставьте пациенту в 20 и 21 час очистительные клизмы.
6. Поставьте пациенту утром за 1-2 часа до исследования очистительную клизму.
7. Сопроводите пациента в эндоскопический кабинет с историей болезни и полотенцем.
8. Наденьте пациенту специальные трусы.
9. Придайте пациенту коленно-локтевое положение во время исследования.
Оценка достигнутых результатов: Слизистая оболочка толстого кишечника осмотрена, получено заключение врача.
Обучение пациента или его родственников: Консультативный тип вмешательства в соответствии с вышеописанной последовательностью действий медицинской сестры.
ПОДГОТОВКА ПАЦИЕНТА К РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИМ И ЭНДОСКОПИЧЕСКИМ МЕТОДАМ ИССЛЕДОВАНИЯ МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ № 74/124
Подготовка к внутривенной урографии.
Цель:
Показания: Назначение врача.
Противопоказания:
1. Непереносимость йодистых препаратов.
2. Тяжелая хроническая почечная недостаточность.
3. Тиреотоксикоз.
Оснащение:
1. Предметы ухода для постановки очистительной клизмы.
2. Все необходимое для внутривенной инъекции.
3. Верографин 1 мл или другое рентгеноконтрастное вещество.
4. Раствор хлорида натрия 0,9% - 10 мл.
Возможные проблемы пациента: Негативное отношение к исследованию.
Последовательность действий м/с с обеспечением безопасности окружающей среды:
2. Исключите за 2-3 дня до исследования из пищи пациента газообразующие продукты (свежие овощи, фрукты, черный хлеб, молоко, бобовые, богатую углеводами пищу).
3. Определите чувствительность пациента к рентгеноконтрастному веществу: введите внутривенно 1 мл вещества за 1-2 дня до исследования.
4. Сделайте пациенту накануне вечером и утром за 2-3 часа до исследования очистительные клизмы.
5. Предупредите пациента, что исследование проводится натощак.
6. Предупредите пациента, чтобы он помочился перед исследованием.
7. Проводите пациента в рентгенологический кабинет с историей болезни.
Оценка достигнутых результатов: Пациент подготовлен к внутривенной урографии.
Обучение пациента или его родственников: Частично-консультативный тип вмешательства в соответствии с вышеописанной последовательностью действий медицинской сестры. Пробу на чувствительность к рентгеноконтрастному веществу определяет медицинская сестра.
Примечание.
1. При метеоризме назначают карболен по 1 таблетке 4 раза вдень.
2. Подготовка пациента к обзорной рентгенографии мочевыделительной системы проводится без введения рентгеноконтрастного вещества.
Подготовка пациента к цистоскопии.
Цель: Подготовить пациента к исследованию.
Показания: Назначение врача.
Противопоказания: Выявляются в процессе обследования.
Оснащение:
1. Вода теплая, кипяченая.
3. Салфетка для подмывания пациента.
4. Полотенце.
Возможные проблемы пациента:
1. Негативное отношение к исследованию.
2. Недостаточность самоухода.
Последовательность действий м/с с обеспечением безопасности окружающей среды:
1. Информируйте пациента о предстоящем исследовании и ходе его выполнения.
2. Получите согласие пациента.
3. Предложите пациенту тщательно подмыться перед исследованием.
4. Проводите пациента в цистоскопический кабинет с историей болезни.
Оценка достигнутых результатов: Пациент к цистоскопии подготовлен.
Обучение пациента или его родственников:
ВЗЯТИЕ КРОВИ ИЗ ВЕНЫ ДЛЯ ИССЛЕДОВАНИЯ № 75/125
Цель: Пропунктировать вену и взять кровь для исследования.
Показания: По назначению врача.
Противопоказания:
1. Возбуждение пациента.
2. Судороги.
Оснащение:
1. Стерильный лоток.
2. Шарики ватные стерильные 4-5 штук.
3. Салфетка, полотенце.
5. Этиловый спирт 700.
6. Подушечка клеенчатая.
7. Шприц стерильный емкостью 10-20 мл.
8. Игла для в/в.
9. Перчатки резиновые стерильные.
10. Пробирка с пробкой.
11. Штатив для пробирки.
14. Растворы дезинфицирующие.
15. Емкости для дезинфекции.
16. Набор "Анти-СПИД".
Возможные проблемы пациента:
1. Беспокойство и страх пациента.
2. Негативный настрой к вмешательству.
Последовательность действий мс с обеспечением безопасности окружающей среды:
1. Информируйте пациента о предстоящей манипуляции и ходе ее выполнения.
2. Вымойте руки.
3. Усадите или уложите пациента удобно. Рука в разогнутом виде находится ладонью вверх.
4. Подложите под локоть клеенчатую подушечку.
5. Наложите жгут на 5 см выше локтевого сгиба через салфетку или полотенце, пульс на лучевой артерии должен сохраниться.
6. Наденьте стерильные перчатки, маску.
7. Попросите пациента поработать кулаком, а сами массирующими движения от ладони к локтевому сгибу нагнетайте кровь.
8. Обследуйте локтевой сгиб, найдите подходящую для пункции вену.
9. Обработайте дважды область локтевого сгиба ватными шариками, смоченными спиртом, в направлении сверху вниз.
10. Высушите 3-м стерильным шариком локтевой сгиб.
11. Фиксируйте вену локтевого сгиба натяжением кожи, с помощью большого пальца левой руки.
12. Пропунктируйте вену, введя иглу параллельно вене на одну треть длины, срезом вверх (пунктируйте вену при сжатом кулаке пациента).
13. Оттяните поршень шприца на себя и убедитесь, что игла попала в вену.
14. Попросите пациента не разжимать кулак
15. Наберите в шприц необходимое количество крови.
16. Попросите пациента разжать кулак и снимите жгут.
17. Приложите к месту пунктирования вены сухой стерильный ватный шарик и извлеките иглу из вены, не снимая ее со шприца.
18. Попросите пациента согнуть руку в локтевом суставе и так фиксируйте еще 5 мин.
19. Перенесите кровь из шприца в стерильную пробирку, не касаясь ее краев.
20. Выпишите направление.
21. Отправьте кровь в лабораторию.
22. Снимите перчатки.
23. Обработайте шприц, иглу, перчатки стол, жгут, клеенчатую подушечку в соответствии с требованиями санэпидрежима.
Оценка достигнутых результатов: Вена пропунктирована. Кровь для исследования взята.
Примечания.
1. Для биохимического исследования кровь берется в сухую, чистую центрифужную пробирку в количестве 3-5 мл.
2. Для серологического исследования забор крови делается в сухую стерильную пробирку в количестве 1-2 мл.
3. Для бактериологического исследования забот крови проводится в стерильный флакон со специальной средой.
4. При разбрызгивании крови пользуйтесь набором "Анти-Спид".
ВЗЯТИЕ МАЗКА ИЗ ЗЕВА И НОСА ДЛЯ БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ № 76/126
Цель: Взять содержимое носа и зева для бактериологического исследования.
Показания: Назначение врача.
Противопоказания: Нет.
Оснащение:
1. Стерильная пробирка с сухим ватным тампоном.
2. Стерильная пробирка с влажным тампоном.
3. Стерильный шпатель.
4. Перчатки резиновые.
7. Штатив для пробирок.
8. Дезинфицирующие растворы.
9. Емкости для дезинфекции.
Возможные проблемы пациента:
1. Неприязнь и страх.
2. Не может открыть рот, ожог кожи и др.
Последовательность действий м/с с обеспечением безопасности окружающей среды:
При взятии содержимого носа:
1. Информируйте пациента о предстоящей манипуляции и ходе ее выполнения.
2. Вымойте руки.
3. Наденьте маску и перчатки.
4. Усадите пациента.
6. Возьмите пробирку с сухим ватным тампоном в левую руку, а правой рукой извлеките тампон из пробирки (ваши пальцы должны касаться только пробирки, в которую вмонтирован тампон).
7. Введите тампон вглубь левой, затем правой полости носа.
8. Извлеките и введите тампон в пробирку, не касаясь ее наружной поверхности.
9. Снимите перчатки и маску.
10. Обработайте перчатки и маску в соответствии с требованиями санэпидрежима.
11. Вымойте руки.
12. Заполните направление.
13. Доставьте пробирку в лабораторию или поставьте в холодильник (пробирку можно хранить в холодильнике не более 2-3 часов).
При взятии содержимого зева:
1. Информируйте пациента о предстоящей манипуляции и ходе ее выполнения.
2. Вымойте руки.
3. Наденьте маску и перчатки.
4. Усадите пациента.
5. Попросите пациента слегка запрокинуть голову.
6. Возьмите в левую руку пробирку с влажным тампоном и шпатель.
7. Попросите пациента открыть рот.
8. Надавите левой рукой со шпателем на язык, а правой рукой извлеките из пробирки стерильный тампон.
9. Проведите этим тампоном по дужкам и небным миндалинам, не касаясь слизистой языка и полости рта.
10. Извлеките тампон из полости рта и введите его в пробирку, не касаясь ее наружной поверхности.
11. Снимите маску и перчатки.
12. Обработайте маску, перчатки и шпатель в соответствии с требованиями санэпидрежима.
13. Вымойте руки.
14. Заполните направление, отправьте пробирку в лабораторию.
Оценка достигнутых результатов: Материал на бактериологическое исследование взят и отправлен в лабораторию.
2. При ясно локализованных изменениях материал берется двумя тампонами: из очага и из всех других секторов.
ВЗЯТИЕ МОЧИ НА ОБЩИЙ АНАЛИЗ № 78/128
Цель: Собрать утреннюю порцию мочи в чистую и сухую банку в количестве 150-200 мл.
Показания: По назначению врача.
Противопоказания: Нет.
Оснащение:
1. Банка чистая и сухая, емкостью 200-300 мл.
2. Этикетка-направление.
3. Кувшин с водой.
5. Салфетка или полотенце.
Если манипуляцию выполняет медицинская сестра:
6. Перчатки.
7. Тампоны ватные.
8. Корнцанг или пинцет.
9. Клеенка.
10. Судно, мочеприемник.
11. Дезинфицирующие растворы.
12. Емкость для дезинфекции.
Выявление возможных проблем. связанных с данным вмешательством:
1. Общая слабость
2. Сниженная интеллектуальная способность.
3. Необоснованный отказ от вмешательства и др.
Последовательность действий м/с с обеспечением безопасности окружающей среды:
1. Информируйте пациента о предстоящей манипуляции и ходе ее выполнения.
2. Вымойте руки.
3. Наденьте перчатки.
4. Подложите клеенку под таз пациента.
5. Подставьте судно под таз пациента.
6. Проведите тщательный гигиенический туалет наружных половых органов.
7. Придайте пациенту полусидячее положение.
8. Предложите пациенту начать мочиться в судно.
9. Подставьте баночку под струю мочи.
10. Отставьте банку с собранной мочой 150-200 мл в сторону.
11. Уберите судно и клеенку из под пациента, укройте его.
12. Прикрепите этикетку к банке с мочой.
13. Поставьте банку в специальный ящик в санитарной комнате.
14. Снимите перчатки и обработайте их согласно действующими нормативными документами по СЭР, вымойте руки.
15. Проследите за доставкой мочи в лабораторию (не позднее 1 часа после сбора мочи).
2-й вариант
1. Информируйте пациента о предстоящей манипуляции и ходе ее выполнения.
2. Попросите пациента утром провести гигиенический туалет наружных половых органов.
3. Дайте пациенту чистую, сухую банку.
4. Предложите собрать в банку среднюю порцию 150-200 мл утренней свежевыпущенной мочи.
5. Прикрепите заполненную этикетку к банке с мочой.
6. Поставьте банку в специальный ящик в санитарной комнате.
Оценка достигнутых результатов: Утренняя моча пациента собрана в чистую и сухую банку в количестве 150-200 мл.
Обучение пациента и его родственников: Консультативный тип сестринской помощи в соответствии с вышеописанной последовательностью действий медицинской сестры.
Примечания:
1. За день до исследования пациенту временно отменить мочегонные средства, если он их принимал.
ОФОРМЛЕНИЕ НАПРАВЛЕНИЙ НА РАЗЛИЧНЫЕ ВИДЫ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ № 77/127
Цель: Правильно оформить направление.
Показания: Назначение врача.
Оснащение: Бланки, этикетки.
Последовательность действий: В бланке направления в лабораторию поликлиники укажите:
1. Название лаборатории (клиническая, биохимическая, бактериологическая и т.д.).
2. Фамилию, имя, отчество пациента.
3. Возраст.
4. Номер истории болезни.
5. Название отделения, номер палаты, (при амбулаторном обследовании - домашний адрес).
6. Материал.
7. Цель исследования.
8. Дату; подпись медицинской сестры, оформляющей направление.
Примечания:
1. При направлении в лаборатории крови от пациентов, перенесших ОВГ или контактных по гепатиту, сделать маркировку.
2. При оформлении мазков из зева и носа на BL (возбудителя дифтерии) обязательно укажите дату и час забора материала.
В направлении на процедуру укажите:
1. Фамилию, имя, отчество пациента.
2. Возраст.
3. Диагноз.
4. Куда направлен.
5. Цель (массаж, ЛФК и т.д.).
6. Подпись врача (назначившего процедуру).
На этикетке в лабораторию стационара напишите:
1. Номер или название отделения, номер палаты, номер истории болезни.
2. Фамилию, имя, отчество и возраст пациента.
3. Вид исследования.
4. Дату и подпись медицинской сестры.
Примечание: Учет направлений в лаборатории, на консультации и на процедуры регистрируется в соответствующем журнале.
ВЗЯТИЕ МОЧИ НА ПРОБУ ПО НЕЧИПОРЕНКО № 79/129
Цель: Собрать мочу из средней порции в чистую сухую банку в количестве не менее 10 мл.
Показания: По назначению врача.
Противопоказания: Нет.
Оснащение:
1. Банка чистая сухая емкостью 100-250 мл.
3. Полотенце.
Возможные проблемы пациента: Невозможность самообслуживания.
Последовательность действий м/с с обеспечением безопасности окружающей среды:
1. Информируйте пациента о предстоящей манипуляции и ходе выполнения.
2. Попросите пациента провести гигиенический туалет наружных половых органов.
3. Дайте пациенту чистую сухую банку.
4. Предложите собрать в банку среднюю порцию мочи (не менее 10мл).
5. Прикрепите направление (этикетку) к банке с мочой.
6. Поставьте банку с мочой в специальный ящик в санитарной комнате.
7. Проследите за доставкой мочи в лабораторию (не позднее 1 часа после сбора мочи).
Оценка достигнутых результатов: Моча собрана в чистую сухую банку в количестве 10 мл из средней порции.
Обучение пациентов или его родственников: Консультативный тип сестринской помощи в соответствии с вышеописанной последовательностью действий медицинской сестры.
Примечания.
1. Мочу можно собирать в любое время суток, но лучше утром.
2. У женщин в период менструации мочу для исследования берут катетером (по назначению врача).
ВЗЯТИЕ МОЧИ НА ПРОБУ ПО ЗИМНИЦКОМУ № 80/130
Цель: Собрать 8 порций мочи в течение суток.
Показания: Определение концентрационной и выделительной функции почек.
Противопоказания: Выявляются в процессе обследования пациента.
Оснащение: 8 банок с этикетками.
Последовательность действий м/с с обеспечением безопасности окружающей среды:
1. Информируйте пациента о предстоящей манипуляции и ходе ее выполнения.
2. Приготовьте и дайте пациенту 8 банок. На каждой банке, на этикетке, должен стоять порядковый номер (от 1 до 8 и часы), Ф.И.О. пациента, № палаты.
3. Разбудите пациента в 6 часов утра следующего дня и предложите помочиться в унитаз. Далее пациент должен мочиться в банки с соответствующей маркировкой: 6-9 ч., 9-12 ч., 12-1 5 ч., 15-18ч., 18-21 ч., 21-24 ч., 0-3 ч., 3-6 ч.
4. Храните банки с мочой до окончания исследования в прохладном месте.
5. Организуйте доставку мочи в лабораторию.
Оценка достигнутых результатов: Вся выделенная пациентом моча в течении суток собрана в соответствующие банки; все банки доставлены в лабораторию.
О6учение пациента или его родственников: Консультативный тип сестринской помощи в соответствии с вышеописанной последовательностью действий медицинской сестры.
Примечание.
1. Разбудите пациента ночью в 24 ч. и в 3 ч., и предложите опорожнить мочевой пузырь в соответствующую банку.
2. Предложите пациенту дополнительную емкость, если объем мочеиспускания превысил объем емкости с маркировкой: "Дополнительная моча к порции № ".
3. Предложите пациенту оставить банку пустой, если мочеиспускание не состоялось.
ВЗЯТИЕ МОЧИ НА САХАР, АЦЕТОН № 81/13 1
Цель: Собрать мочу за сутки для исследования на сахар.
Показания: По назначению врача.
Противопоказания. Нет.
Оснащение:
1. Чистая сухая емкость не менее 3 л.
2. Чистая сухая емкость 250 - 300 мл.
3. Стеклянная палочка.
5. Полотенце.
6. Дезинфицирующие растворы.
7. Емкости для дезинфекции.
Возможные проблемы пациента: При общем тяжелом состоянии пациента невозможен самостоятельный сбор мочи, при недержании, неудержании мочи и т.д.
Последовательность действий м/с с обеспечением безопасности окружающей среды:
1. Информируйте пациента о предстоящей манипуляции и ходе ее выполнения.
2. Попросите пациента в 8 часов утра опорожнить мочевой пузырь в унитаз.
3. Соберите мочу пациента в течение суток в одну большую емкость (до 8 следующего дня).
4. Наденьте перчатки.
5. Размешайте стеклянной палочкой мочу и отлейте в чистую сухую емкость 250 - 300 мл.
6. Снимите перчатки и обработайте в соответствии с требованиями санэпидрежима.
7. Вымойте руки.
8. Выпишите направление и укажите суточное количество мочи.
9. Доставьте мочу в клиническую лабораторию (300 мл).
Оценка достигнутых. результатов. Моча за сутки собрана и доставлена в клиническую лабораторию в количестве 300 мл.
Призванием медсестры является оказание отдельному человеку помощи по всем вопросам, которые касаются его здоровья или восстановления здоровья, а также наступления безболезненного летального исхода. Деятельность специалиста должна быть направлена на то, чтобы научить человека справляться без какой-либо помощи посторонних, дать ему полную информацию, чтобы он скорее смог стать самостоятельным. В существует особая технология, именуемая сестринским процессом. Она направлена на улучшение качества жизни пациентов при помощи решения трудностей, которые у них возникают. Сегодня мы поговорим о том, как определяются и решаются .
Цели сестринского процесса
Медицинская сестра должна гарантировать приемлемое качество жизни пациента в зависимости от того, в каком он находится состоянии. Проблема пациента должна быть предупреждена, облегчена и сведена к минимуму. Если у человека имеется травма или определенное заболевание, медсестра обязана помочь ему и его семье адаптироваться к новым условиям жизни. Независимость и самостоятельность пациента должны быть достигнуты и поддержаны, его основные потребности нужно удовлетворить или обеспечить спокойную смерть.
Этапы сестринского процесса
Сестринский процесс протекает пошагово. На первом этапе происходит обследование пациента. Затем - установление (диагноз сестринский). После этого происходит планировка сестринского ухода за больным, осуществление планов по решению трудностей пациента и оценка результативности с последующей коррекцией. Сегодня мы рассмотрим второй этап сестринского процесса.
Сестринское диагностирование
Для установления трудностей пациента разрабатывается индивидуальный план ухода, для того чтобы больной и его семья смогли приспособиться к изменениям, которые возникли из-за проблем со здоровьем. Медсестра сначала должна выяснить потребности больного, удовлетворить которые он сам не может, что ведет к образованию трудностей. проводит сестринское диагностирование состояния больного. При этом выясняются проблемы пациента. Здесь происходит формирование медицинского суждения, где описывается форма ответной реакции больного на свою болезнь и состояние с указанием причины данной реакции. В этом случае многое зависит от вида заболевания, изменений внешней среды, проведения медицинских процедур, жизненных условий больного, а также от его личных обстоятельств.
Виды проблем пациента
При сестринском процессе берется во внимание не болезнь, а реакции больного на свое состояние и заболевание. Подобные реакции могут быть нескольких видов:
- Физиологические. Они характеризуются процессами, происходящими в организме пациента. Это может быть, например, задержка стула.
- Психологические. Такие реакции обуславливаются беспокойством, которое вызывает заболевание, и недостаточная информированность о нем, а также преуменьшение тяжести болезни.
- Духовные реакции могут проявляться в желании ухода из жизни при неизлечимом недуге, в разногласиях с семьей, что возникают из-за болезни, выборе жизненных ценностей и так далее. Поэтому важно правильно выявить .
- Социальные. Они характеризуются желанием изолироваться при наличии смертельного инфекционного заболевания.
Медсестра не всегда имеет возможность решить все вышеперечисленные трудности. Поэтому на практике их принято подразделять на психосоциальные и физиологические.
Существующие и потенциальные проблемы больного
Все принято разделять на существующие, те которые имеются в настоящее время, и потенциальные, представленные в виде дальнейших осложнений, предотвратить которые можно при правильно спланированном сестринском процессе. Практически всегда у пациента наблюдается несколько видов трудностей, поэтому все они делятся на приоритетные и второстепенные. К приоритетным проблемам относят:
- достаточно тягостные проблемы для больного;
- проблемы, что могут привести к осложнениям;
- трудности, от решения которых зависит позитивный результат лечения;
- те, что ограничивают пациента в способности самостоятельно за собой ухаживать.
При сестринском диагностировании необходимо брать во внимание все трудности больного, которые могут быть решены или скорректированы медперсоналом. Их распределяют по весомости и переходят к решению, начиная с самых важных. среди проблем пациента и родственников в первые часы в стационаре , можно использовать пирамиду потребностей по А. Маслоу. Эта методика позволяет выделить первостепенные потребности, промежуточные и второстепенные.
Принципы сестринского диагностирования
Чтобы анализ был полезным и целенаправленным, необходимо соблюдать следующие принципы:
- Выявление потребностей, которые больной не может удовлетворить самостоятельно.
- Определение факторов, которые вызывают заболевание.
- Выявление сильных и слабых качеств пациента, которые способствуют либо развитию, либо предупреждению появления трудностей.
- Спрогнозировать дальнейшие возможности больного, их расширение или ограничение.
Трудности при постановке сестринского диагноза
Медицинской сестрой могут быть высказаны те трудности, разрешение которых не выходит за рамки ее полномочия. Чтобы понять точность обозначения и правильную постановку сестринского диагноза, рекомендуется проверять следующее:
- Имеет ли проблема связь с недостатком самообслуживания. Например, трудность дыхания в определенном положении больного связана с недостатком самообслуживания. Она может быть устранена медсестрой.
- Насколько поставленный диагноз понятен больному.
- Станет ли основой для планирования маневров медсестры. Вмешательство специалиста будет правильным, если он узнает причину, чкоторая вызывает определенное состояние пациента.
- Станет ли определенная ею трудность проблемой больного.
- Поставлена ли в диагнозе медицинской сестры только одна проблема больного. Необходимо выделять несколько диагнозов, а также учесть то, что больной не понимает, что его тревожит. Например, могут быть связаны не только с болезнью, но и с лечением, обстановкой в больнице, семейными отношениями и так далее.
Задачей диагностирования медсестрой является выявление всех имеющихся или предвидящихся трудностей больного на пути восстановления его хорошего состояния, определение наиболее тягостной проблемы в настоящее время, формирование диагноза и планирование мероприятий по уходу за пациентом.
Содержание сестринского процесса на втором этапе
Больной должен помогать медсестре правильно выделять главное при постановке . Все несогласованности могут исчезнуть путем обсуждения вопросов сестрой и больным. Если имеются серьезные психологические и эмоциональные трудности, медицинский работник берет ответственность на себя при выборе первоочередных диагнозов. Когда больной только что поступил в больницу или он имеет неустойчивое состояние, сразу не определяются, это делается только после изучения всей информации, так как выводы, сделанные раньше срока, провоцируют постановку неправильного диагноза и плохой сестринский уход. Часто бывают случаи, когда проблему больного установить невозможно. В этом случае проводится обычная констатация симптомов. В других случаях болезнь вызвана неблагоприятными жизненными ситуациями. Тогда медсестрой подробно выясняются все эти обстоятельства. В этом случае она будет иметь возможность максимально помочь пациенту преодолеть негативные последствия.
Итоги
На втором этапе сестринского процесса происходит анализ данных, которые были получены на первом этапе при обследовании пациента. Здесь медперсонал должен выявить, например, проблемы пациента и родственников в разные периоды лихорадки , и сформулировать точные диагнозы, которые препятствуют достижению позитивного состояния больного, а также те, что может решить медицинская сестра. Нужно иметь в виду, что трудность пациента может быть связана не только с болезнью, но и с методами лечения, окружающей обстановкой, отношениями с родственниками и так далее. Сестринские диагнозы могут изменяться не только каждый день, но и на протяжении дня.
Нужно помнить о том, что они отличаются от диагнозов врачебных. Врач ставит диагноз и назначает лечение, а медсестра содействует больному в том, чтобы он мог приспособиться и жить с заболеванием. Один недуг человека может вызывать у него большое количество трудностей, поэтому диагнозов медицинской сестры может быть некоторое количество. Важно не забывать, что если не имеется неотложных физических расстройств, опасность для жизни больного может оказывать неудовлетворение его психосоциальных потребностей. Расстанавливая приоритеты при медицинская сестра имеет право привлекать родственников больного. При этом она должна указывать причины, что привели к появлению проблем, а также направлять свои действия на их устранение. Все сестринские диагнозы фиксируются в плане сестринского ухода (СИБ).
Тема: Безопасная больничная среда. Инфекционная безопасность
Высокий риск травматизма в результате...;
Волнение по поводу возможного инфицирования при подготовке и проведении...;
Боль вследствие полученной травмы;
Неполноценный, прерывистый сон;
Волнение по поводу оставшегося без присмотра дома (животного, растения, ребенка, инвалида, престарелого родителя и т.д.);
Сильное эмоциональное переживание, связанное с резким ухудшением состояния здоровья;
Самоизоляция по причине горевания;
Социальная самоизоляция;
Пониженная физическая активность;
Сниженная индивидуальная способность адаптации и преодоления стрессовых реакций;
Отсутствие информации относительно дальнейшего проведения лечения и ухода;
Страх предстоящей операции, процедуры, обследования;
Нарушение сна вследствие...;
Угроза причинения вреда окружающим;
Опасность причинения себе вреда;
Неадекватное поведение, вызванное дезориентацией;
Риск травматизации на фоне неврологической симптоматики;
Состояние напряжения в результате непродуктивного сна, провоцируемое..;
Недостаточная физическая активность по причине...;
Беспокойство, вызванное дефицитом знаний о предстоящей операции и ее исходе;
Дефицит информации об особенности течения послеоперационного периода;
Риск «операционного стресса»;
Риск послеоперационных осложнений (кровотечение, отек и т.д.) провоцируемый нарушением обмена веществ;
Угроза суицида в результате предположения онкологического заболевания у себя;
Страх, обусловленный возможным появлением судорог (высокого АД, потери памяти и т.д.);
Угроза нарушения режима физической активности и получения травмы;
Риск нарушения режима из-за недостаточной мотивации, отсутствия знаний относительно своего состояния;
Риск развития аллергической реакции на...;
Повышенная раздражительность из-за трудности в общении, связанной...;
Беспокойство по поводу дальнейшего проживания в доме без лифта (работы и т.д.);
Дефицит знаний относительно подготовки к исследованию;
Угроза бессонницы;
Ощущение дискомфорта, вызванное отсутствием полноценного отдыха;
Воспаление слизистой оболочки глаз, вызванное инфицированием во время...;
Страх ВИЧ инфекции;
Дефицит общения, вызванный...;
Дефицит общения с родными;
Опасения возможного инфицирования...;
Высокая степень риска инфицирования;
Волнение по поводу возможного инфицирования при подготовке и проведении операции, вызванное отсутствием знаний;
Беспокойство, страх;
Гипертермия, боль, стресс;
Риск мацерации кожи;
Риск ухудшения состояния в связи с отказом от процедуры;
Риск возможного инфицирования во время проведения процедур, операции.
Тема: Личная гигиена пациента
Раздражение, вызванное зависимостью от окружающих при удовлетворении гигиенических потребностей;
Ощущение дискомфорта вследствие недостаточной гигиены тела;
Риск возникновения воспалительных процессов кожи и подкожной клетчатки вследствие недостаточного ухода;
Неадекватное питание вызванное...;
Отсутствие самоухода из-за боязни причинения себе вреда;
Дискомфорт, вызванный неприятными ощущениями...;
Пролежни в результате неадекватного ухода;
Дефицит знаний относительно проведения профилактики пролежней;
Риск возникновения пролежней;
Изнуряющий зуд, связанный с грибковым поражением кожи;
Недостаточная гигиена тела;
Недостаточная самогигиена в связи с тяжестью состояния;
Дефицит гигиенических навыков и санитарных условий;
Снижение двигательной активности;
Отсутствие знаний относительно своего состояния;
Беспокойство по поводу ухудшения своего состояния, провоцируемое отсутствием знаний;
Гнойное отделяемое, способствующее образованию корочек и склеиванию ресниц;
Пролежни, вызванные необходимостью соблюдения строгого постельного режима;
Дефицит самоухода;
Гигиена тела, не соответствующая потребностям пациента;
Питание, не соответствующее потребностям организма в регенерации тканей;
Дефицит белковой (витаминизированной) пищи в рационе;
Высокий риск инфицирования, вызванный нарушением целостности кожного покрова;
Возможность возникновения инфекции вследствие нарушения защитного кожного барьера (местного притока крови, ослабленного иммунитета);
Риск инфицирования в области проведения спицы;
Отсутствие ощущения комфорта в постели, вызванное длительным постельным режимом;
Нарушение целостности кожного покрова в связи с... (сосудистым, гематологическим, инфекционным заболеваниями; новообразованиями; ятрогенными и травматическими обстоятельствами);
Беспокойство по поводу нарушения телесного облика, вызванного утратой кожных покровов;
Измененный уровень комфорта.
Тема: Применение лекарственных средств
Волнение по поводу возможного возникновения абсцесса;
Риск возникновения инфильтрата, связанный с...;
Риск возникновения пролежней, вызванный...;
Неэффективное действие препарата в результате отсутствия знаний и умений по применению;
Риск возникновения некроза в результате попадания препарата под кожу;
Риск развития удушья в результате неадекватного использования препарата;
Удушье, вызванное...;
Страх перед выполнением инвазивных процедур;
Напряжение, состояние ожидания боли перед процедурой;
Риск инфицирования;
Воспаление мягких тканей (инфильтрат) в результате нарушения правил введения лекарственного препарата;
Воспаление мягких тканей, вызванное нарушением асептики;
Ощущение дискомфорта, вызванное наличием воспаления мягких тканей;
Беспокойство по поводу гематомы;
Риск возникновения аллергической реакции на введение препаратов;
Трудности при соблюдении схемы приема лекарственных средств;
Трудности при запоминании;
Отсутствие возможности выполнения инъекции инсулина, связанная с...;
Отсутствие возможности приема таблетированных препаратов вызванное...;
Отсутствие навыков ухода за родственниками в связи с отсутствием...;
Страх перед повторной катетеризацией центральной вены вызванный...;
Риск удушья в результате отсутствия возможности немедленного введения препарата по вене;
Тяжелая реакция, сопровождающаяся ощущением сердцебиения, тошноты и т.д. на внутривенное вливание;
Неадекватная реакция на вероятность пожизненного использования лекарственных препаратов;
Неадекватная терапия, связанная с нарушением схемы приема препаратов;
Страх приема препарата, страх возможных последствий медикаментозной терапии;
Угроза жизни, вызванная...
Задание для контроля знаний
Дайте определение:
1. Настоящие проблемы.
2. Потенциальные проблемы.
3. Приоритетные проблемы.
4. Физиологические проблемы.
5. Психологические проблемы.
6. Духовные проблемы.
7. Социальные проблемы.
Эталоны ответов на вопросы для контроля знаний
1. Настоящие - это те, которые выходят на первый план, наиболее значимые и требуют вмешательства в ближайшее время.
2. Потенциальные - это те, которые могут развиться и которые необходимо предвидеть и не допустить профилактическими мероприятиями.
3. Приоритетные проблемы - это первоочередные, требующие незамедлительного решения. При наличии нескольких проблем, разрабатывается план ухода с обсуждением с пациентом (или его родственниками) первоочередности проблем.
4. Физиологические - боль, кашель и т.п., связанные с нарушением физиологических функций организма.
5. Психологические - страх, беспокойство, угнетенность и т.п., связанные с нарушением психологического равновесия пациента.
6. Духовные - уход в религию или наоборот невозможность выполнения религиозных отправлений.
7. Социальные - невозможность трудиться, потеря работы, ограничение круга общения, невозможность посещать зрелищные мероприятия и т.п.
Литература:
1. Мухина С.А. Тарновская И.И. Теоретические основы сестринского дела: Учебник. – 2-е изд., испр. и доп. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2010.
2. Мухина С.А., Тарновская И.И. Практическое руководство к предмету «Основы сестринского дела» М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010.
3. Обуховец Т.П., Склярова Т.А., Чернова О.В. Основы сестринского дела. – Ростов н/Д.: Феникс, 2008.
4. Островская И.В., Широкова Н.В. Основы сестринского дела: Учебник. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2008.
5. Обуховец Т.П. ОСД. Практикум, «Феникс», 2013.
Электронная библиотека колледжа:
6. Островская И.В. Широкова Н.В. «Основы Сестринского дела» 2008.
7. Мухина С.А., Тарновская И.И. «Теоретические основы сестринского дела» 2010.
Лекция № 12 «3, 4, 5 этапы сестринского процесса»
Цели занятия:
Образовательные: Изучить виды, элементы, типы и методы сестринских вмешательств, с планированием, реализацией, оценкой результатов и коррекцией сестринского процесса.
Развивающие : способствовать формированию ОК 1. Понимать сущность и социальную значимость своей будущей профессии, проявлять к ней устойчивый интерес.