nefrootiline sündroom. Patoloogia põhjused, sümptomid, tunnused, diagnoosimine ja ravi. Nefrotoksilised ravimid – Lääne ja Hiina ravimid Antibiootikumide nefrotoksiline toime

(API) jõuab 2000-3500 patsiendi/miljoni kohta, s.o. aasta jooksul kannatab erineva etioloogiaga ägeda neerukahjustuse all ligikaudu 0,2-0,3% kogu elanikkonnast. Ägeda neerukahjustusega võivad kokku puutuda kõikide erialade arstid, nii meditsiinilised kui ka kirurgilised. AKI on iseenesest üsna tõsine sündroom, mida võib seostada nii lühiajalise ohuga patsiendi elule kui ka pikaajalise kroonilise neerupuudulikkuse tekkeriskiga. Äge neerukahjustus põhjustab ka põhihaiguse süvenemist, võib põhjustada 3. tüüpi kardiorenaalse sündroomi väljakujunemist ja on seotud patsiendi hoolduse kõrgete kuludega. Samal ajal saab mõnel patsiendil vältida ägeda neerukahjustuse teket, eelkõige minimeerides nefrotoksiliste ravimite kasutamist.

On mitmeid peamisi ravimite klasse, millel on potentsiaalselt nefrotoksiline toime. Loomulikult ei piirdu see loetelu slaidil näidatud ja allpool käsitletud ravimitega, see on palju laiem. Loetletud ravimirühmad sisaldavad tavaliselt kasutatavaid ravimirühmi, millest osa saab pealegi ilma retseptita osta igas apteegis.

Täpsemalt tuleks öelda potentsiaalselt nefrotoksiliste ravimite kasutamise kohta olemasoleva kroonilise neeruhaigusega patsientidel. AASK uuringu pikaajalise jälgimise tulemused näitavad, et peaaegu 8,5% kroonilise neeruhaigusega patsientidest kogevad glomerulaarfiltratsiooni kiiruse järsu languse episoode, s.o. ägeda neerukahjustuse kihistumine on seotud kroonilise neerupuudulikkusega. Seetõttu tuleb enne diagnostiliste testide või intrarenaalset hemodünaamikat mõjutavate ravimite väljakirjutamist kroonilise neeruhaigusega patsientidel erilist tähelepanu pöörata ravimite võimalikule nefrotoksilisele toimele, ravimite koostoimetele ja vajadusel hüpovoleemia kõrvaldamisele. Veelgi enam, kuna paljud potentsiaalselt nefrotoksilised ravimid on käsimüügis, peaks patsient ise teadma nende ravimite loetelu ja enne uute ravimite (sh taimsete preparaatide ja toidulisandite) alustamist konsulteerima nefroloogiga.

ξ Potentsiaalselt nefrotoksiliste ravimite väljakirjutamise üldpõhimõtted:

• Kaaluge hoolikalt ravimi kasutamisega kaasnevaid riske ja kasu sellel patsiendil. Paljudel potentsiaalselt nefrotoksilistel ravimitel on analoogid, mis on efektiivsuselt võrreldavad, ilma kõrvaltoimeteta neerudele.
• Kroonilise neeruhaigusega patsient peab enne mis tahes ravimite, sealhulgas käsimüügiravimite ja toidulisandite võtmist konsulteerima arstiga.
• Ravimite väljakirjutamisel tuleb arvestada glomerulaarfiltratsiooni kiirusega ja sõltuvalt sellest vähendada mitmete ravimite annust ja/või manustamissagedust (seetõttu tuleb enne potentsiaalselt nefrotoksiliste ravimite võtmist kindlaks teha vere kreatiniini tase kõigil patsientidel).
• Pärast potentsiaalselt nefrotoksiliste ravimite lühiajalist võtmist on vaja uuesti määrata kreatiniini tase veres ja veenduda, et patsiendil pole ägedat neerukahjustust.
• Patsientidel, kes võtavad potentsiaalselt nefrotoksilisi ravimeid pikka aega, on vaja regulaarselt määrata kaaliumisisaldust plasmas. On vaja hoolikalt jälgida ravimi taset veres (kaltsineuriini inhibiitorid, liitium).
• Kui on vaja võtta üht või teist potentsiaalselt nefrotoksilist ravimit, tuleb kaaluda võimalust ajutiselt tühistada patsiendile juba välja kirjutatud ravimid, mis võivad mõjutada intrarenaalset hemodünaamikat (angiotensiini konverteeriva ensüümi inhibiitorid, angiotensiin II retseptori blokaatorid, reniini inhibiitorid, aldosterooni inhibiitorid, mittesteroidsed põletikuvastased ravimid) või põhjustada hüpovoleemiat (diureetikumid)

ξ Ägeda neerukahjustuse tekke riskifaktorid:

• Eakas vanus
• krooniline neeruhaigus
• Südamepuudulikkus
• Ateroskleroos
• Maksahaigus
• Diabeet
• hüpovoleemia
• Nefrotoksiliste ravimite võtmine

ξ Mittesteroidsed põletikuvastased ravimid (MSPVA-d)

MSPVA-d on üldpraksises üks enim kasutatavaid ravimirühmi. Kuna MSPVA-d on käsimüügis, tuleb patsienti alati teavitada nende võimalikest nefrotoksilistest mõjudest ja vajadusest vähendada nende kasutamist. Lisaks tuleb meeles pidada, et patsiendil ei ole alati piisavalt teadmisi, et määrata määratud ravim (või lihtsalt sõprade poolt soovitatud “hea” valuvaigisti või gripivastane ravim) MSPVA-de klassi. Seetõttu peab patsient enne ravimite ostmist või võtmist tutvuma pakendi infolehega, et teada saada, kas konkreetne ravim kuulub mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite klassi. Tuleb märkida, et absoluutselt kõigil MSPVA-del, sealhulgas selektiivsetel 2. tüüpi tsüklooksügenaasi inhibiitoritel, on potentsiaalselt nefrotoksiline toime.

MSPVA-de peamine nefrotoksilisuse mehhanism on prostaglandiinide (millel on vasodilateeriv toime) sünteesi vähenemine neerukoes, mis võib viia neeru glomeruli aferentse arteriooli toonuse suurenemiseni ja seega ka languseni. verevoolus glomerulites ja uriini tootmise vähenemine. Sel juhul võib tekkida äge neerukahjustus. Isegi lühiajalise kasutamise korral vasodilateerivate prastostaglandiinide sünteesi pärssimise tõttu võivad MSPVA-d põhjustada vererõhu tõusu ja antihüpertensiivsete ravimite efektiivsuse vähenemist, vedelikupeetust koos tursega ja südamepuudulikkuse arengut. Mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite pikaajalisel kasutamisel võib tekkida analgeetiline nefropaatia, mis mõnes riigis mängib terminaalse kroonilise neerupuudulikkuse struktuuris väga olulist rolli.

Kuna MSPVA-de võtmise peamine näidustus on valu, tuleb öelda, et valul võib olla erinevaid esinemismehhanisme ja see ei nõua alati MSPVA-de kasutamist. Lisaks on MSPVA-de annuse vähendamine võimalik nende kombinatsiooni tõttu teiste valuravi klasside ravimitega. Valu patogeneesi ja ravi kohta on üsna palju kirjandust, sealhulgas valusündroomi käsitlev Venemaa meditsiiniajakirja erinumber.

Kui kliiniline olukord ei võimalda valuvaigistite ja mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite kasutamist vältida, tuleks meeles pidada nende väljakirjutamise järkjärgulist skeemi (ja kroonilise neeruhaigusega patsientidele tunnuseid üldpopulatsiooniga võrreldes), mis on suunatud eelkõige kõrvaltoimete arengu minimeerimine.

Valuvaigistite väljakirjutamise järkjärguline skeem hõlmab mitut tasandit:

1. Esimesel etapil tuleb võimalusel alustada paiksete geelide või kreemide kasutamisest koos MSPVA-dega, mis väldib süsteemseid toimeid, sealhulgas nefrotoksilisuse teket.
2. Kui valusündroom on tugev või MSPVA-dega geelide / kreemide kasutamine ei ole piisavalt efektiivne, on järgmine samm atsetaminofeeni (paratsetamooli) määramine. Paratsetamoolil on domineeriv toime prostaglandiinide metabolismile kesknärvisüsteemis, samas kui mõju teistele süsteemidele on võrreldes teiste valuvaigistitega minimaalne. Kroonilise neeruhaigusega patsientide puhul tuleb meeles pidada, et atsetaminofeeni annus ei tohi ületada 650 mg * 4 korda päevas. Lisaks, nagu kõigi ravimite puhul, nõuab paratsetamooli võtmine piisavat vedelikutarbimist, et tagada piisav hüdratsioon ja säilitada normaalne intrarenaalne hemodünaamika.
3. Kohalike ravimite ja paratsetamooli ebapiisava efektiivsuse korral saab MSPVA-sid välja kirjutada minimaalsete kõrvaltoimetega (nii nefrotoksilisuse kui ka). Kroonilise neeruhaiguseta elanikkonna jaoks on need ravimid ibuprofeen või naprokseen. Kroonilise neeruhaigusega patsientidele soovitatakse lühikese poolväärtusajaga ravimina kasutada ainult ibuprofeeni. Samuti tuleb märkida, et isegi ibuprofeeni on soovitatav võtta vähendatud annuses ja päevane koguannus ei tohi ületada 1200 mg 3-4 vastuvõtuks. Ibuprofeeni võtmisel tuleb kaaluda teiste intrarenaalset hemodünaamikat mõjutavate ravimite (sh AKE inhibiitorid, ARB-d, reniini inhibiitorid, aldosterooni blokaatorid) või potentsiaalselt hüpovoleemiat põhjustavate diureetikumide manustamise ajutist katkestamist, et vähendada MSPVA-de nefrotoksilise toime tekke riski.
4. Ülaltoodud ravi ebapiisava efektiivsuse korral peaksite valu leevendamiseks üle minema teiste klasside ravimitele. Eriti tuleb märkida, et kroonilise neerupuudulikkusega patsientidel kasutatakse selliseid üsna levinud mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite esindajaid nagu diklofenak ja indometatsiin, aga ka teisi pika poolväärtusajaga (st annustamise sagedusega 1 või 2 korda päevas) mittesteroidsed põletikuvastased ravimid. haigust tuleks vältida.

Patsientidel, kelle glomerulaarfiltratsiooni kiirus on alla 30 ml/min/m2, tuleb vältida MSPVA-de kasutamist, kasutades valu leevendamiseks teiste klasside ravimeid.

Samuti tuleb meeles pidada, et liitiumipreparaatide ja MSPVA-de samaaegne kasutamine on vastunäidustatud, kuna sel juhul suureneb nefrotoksilisuse risk märkimisväärselt.

ξ Radiokontrastained

Mitmetes röntgenuuringutes kasutatud radiokontrastained võivad põhjustada ägeda neerukahjustuse teket, eelkõige patsientidel, kellel on AKI tekke riskifaktorid (vt eespool). Seda tuleb meeles pidada isegi kroonilise neeruhaiguseta patsientidel (st kõigil patsientidel) on vajalik piisav hüdratsioon- suukaudne või intravenoosne, olenevalt kontrastainest põhjustatud nefropaatia tekkeriski hinnangust. Radiokontrastainete kasutamise soovitused ja meetmed kontrastainest põhjustatud nefropaatia tekke ennetamiseks lisati nii ametlikku kui ka (tõlgitud vene keelde).

Eelkõige patsientidel, kelle GFR on alla 60 ml / min / m 2 radioaktiivsete ainete kasutamisel, on vajalik:

• Kaaluge hoolikalt uuringu riske ja eeliseid
• Vältige kõrge osmolaarse radioläbipaistmatute ainete kasutamist
• Kasutage radiokontrastaine väikseimat võimalikku annust
• Võimalusel lõpetage potentsiaalselt nefrotoksilised ravimid enne ja pärast uuringut
• Tagada piisav hüdratsioon enne uuringut, selle ajal ja pärast seda
• 48-96 tundi pärast radiokontrastaine manustamist

Gadoliiniumi sisaldavate toodete kasutamise kohta:

• Gadoliiniumi sisaldavate ravimite kasutamine GFR-is ei ole tungivalt soovitatav<15 мл/мин/1,73м 2
• Kui GFR-i jaoks on vaja kasutada gadoliiniumi sisaldavaid ravimeid< 30 мл/мин/1,73м 2 рекомендуется использовать макроциклические хелированые формы

ξ Antibiootikumid

Paljudel antibiootikumidel on potentsiaalne nefrotoksiline toime ja need võivad põhjustada ägedat neerukahjustust. Esiteks kehtib see aminoglükosiidide, amfoteritsiin B ja sulfoonamiidide kohta.. Võimaluse korral tuleks valida nende ravimite analoogid, millel on võrreldav antibakteriaalne efektiivsus ilma nefrotoksilise toimeta. Sel juhul, nagu ka kõigi teiste ravimite määramisel, tuleb patsiendil arvestada ravimi manustamise sageduse ja / või annuse korrigeerimisega.

Soovitused piiravad tõsiselt amfoteritsiin B kasutamist GFR-iga patsientidel< 60 мл/мин/1,73м 2 , и предлагают назначать его больным с хронической почечной недостаточность только если нет другого выхода. В отношении аминогликозидов такой рекомендации в KDIGO нет, однако частое развитие нефротоксического и ототоксического эффектов при применении аминогликозидов в общей популяции делают этот класс антибиотиков препаратами запаса, которые должны использоваться только в исключительных клинических ситуациях.

Seoses sulfoonamiididega ja Venemaal üsna populaarse trimetoprimi / sulfametaksasooli kombinatsiooniga (ko-trimoksasool, biseptool, baktrim ja muud kaubamärgid), tuleb öelda, et see on praktiliselt kaotanud oma tähtsuse infektsioonide ravis - nii sagedaste nefrotoksiliste reaktsioonide ja teiste organite kõrvaltoimete tõttu, kui ka üsna kõrge E. coli resistentsuse protsent kotrimoksasooli suhtes.

ξ Reniin-angiotensiin-aldosterooni süsteemi inhibiitorid

Angiotensiini konverteeriva ensüümi inhibiitorid (AKE inhibiitorid) ja angiotensiin II retseptori blokaatorid (ARB) on peamised klassid nefroprotektiivsed ravimid, st. mille eesmärk on aeglustada neerufunktsiooni häire progresseerumist, vähendada glomerulaarfiltratsiooni kiiruse langust ja proteinuuria raskust. Nende nefroprotektiivne toime on tõestatud paljudes uuringutes, mis käsitlevad laia valikut nefropaatiaid..

Samal ajal tuleb märkida, et need ravimirühmad võivad intrarenaalse hemodünaamika mõju tõttu põhjustada ägeda neerukahjustuse tekkimist. Seetõttu peaksite kindlasti meeles pidama absoluutseid vastunäidustusi RAAS-i inhibiitorite määramisel - kahepoolne neeruarteri stenoos (või ühe neeru arteri stenoos), rasedus, korrigeerimata hüperkaleemia, individuaalne talumatus. Ettevaatlikult tuleb RAAS-i inhibiitoreid määrata laialt levinud ateroskleroosi, II tüüpi diabeedi, eakate, dehüdratsiooni, mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite võtmise ajal (kui neid ei saa tühistada) ja muude seisundite korral, mille korral on võimalik intraglomerulaarse GFR-i oluline vähenemine. Mõni päev enne AKE-inhibiitori või ARB-ravi alustamist tuleb tähele panna võimaliku nefrotoksilise toimega ravimeid ning võimalusel ajutiselt katkestada ka diureetikumide kasutamine, et minimeerida hüpovoleemia riski.

Plasma kaaliumisisalduse määramiseks tuleb kindlasti mõõta vere kreatiniini c taset enne AKE inhibiitorite või ARB-de võtmise alustamist ja ka 7-10 päeva pärast nende võtmise algust. Kui kreatiniinisisalduse tõus või GFR langus on 30% või rohkem algväärtusest, lõpetatakse nende ravimiklasside kasutamine.

Ravi tuleb alustada väikeste annustega ning pärast iga AKE inhibiitori või ARB annuse suurendamist (ja perioodiliselt nende ravimite stabiilsete annuste võtmise ajal) tuleb mõõta kreatiniini taset ja arvutada GFR ning määrata plasma kaaliumisisaldus. välistada neerukahjustuse teke. Hüpovoleemiat tuleb vältida (või selle kahtluse korral korrigeerida) nii AKE inhibiitorite või ARB-de esmasel kasutamisel kui ka pikaajalisel kasutamisel. Nefrotoksilisuse tekke riski minimeerimiseks tuleb patsienti teavitada, et AKE inhibiitori või ARB võtmise ajal tuleks vältida ülalkirjeldatud potentsiaalselt nefrotoksilisi ravimeid (peamiselt mittesteroidseid põletikuvastaseid analgeetikume).

Eriti tuleb rõhutada, et vaatamata AKE inhibiitorite ja ARB-de võimalikule nefrotoksilisusele, valdava enamuse patsientide jaoks on need kohustuslikud põhiravimid nefroprotektsiooniks, mille puhul nende võtmisest saadav kasu ületab oluliselt võimalikud riskid.

ξ Muude klasside ravimid

Paljud esimesel slaidil loetletud ravimid (immunosupressandid, antineoplastilised ravimid) ja muud ravimid võivad põhjustada ägedat neerukahjustust, kuid nende kasutamisel ei ole märkimisväärsel osal patsientidest alternatiive. Seetõttu on nefrotoksilisuse tekkimise tõenäosuse minimeerimiseks vajalik järgida ülaltoodud üldisi väljakirjutamise põhimõtteid, samuti tagada patsiendi piisav hüdratsioon ja jälgida neerufunktsiooni (nii enne manustamise alustamist, et kohandada annust ja/või paljusus sõltuvalt GFR-ist ja AKI õigeaegseks diagnoosimiseks).

ξ Nefrotoksilise toimeta ravimid

On mitmeid ravimeid, millel ei ole nefrotoksilist toimet, kuid millel on kitsas terapeutiline aken ja mis elimineeruvad täielikult või suures osas neerude kaudu. Eelkõige kehtib see digoksiini ja metformiini kohta. Selliste ravimite puhul suureneb üleannustamise ja sellega seotud kõrvaltoimete oht märkimisväärselt ägeda neerukahjustuse tekkega ja vastavalt nende uriiniga eritumise vähenemisele. Seetõttu soovitatakse soovitustes tõsiste kaasuvate haiguste tekkeks, mis suurendavad ägeda neerukahjustuse tekke riski või kui on vaja välja kirjutada potentsiaalselt nefrotoksilisi ravimeid, ajutiselt peatada digoksiini, metformiini ja teiste peamiselt neerude kaudu elimineeruvate ravimite kasutamine.

Neurotoksilised reaktsioonid

Neurotoksilised nähtused tekivad pärast mitmete rühmade antibiootikumide kasutamist ja avalduvad:

1. VIII kraniaalnärvide paari kuulmisharude kahjustus (monomütsiin, kanamütsiin, neomütsiin, streptomütsiin, florimütsiin, ristomütsiin);
2. mõju vestibulaarsele aparatuurile (streptomütsiin, florimütsiin, kanamütsiin, neomütsiin, gentamütsiin). Streptomütsiini ja teiste aminoglükosiidide toksiline toime VIII kraniaalnärvide paarile väljendub kuulmislanguses ja vestibulaarsetes häiretes. Kuulmisorgani kahjustuste olemuse tõttu on streptomütsiini ja neomütsiini vahel erinevus. Streptomütsiini ravis on need reaktsioonid enamasti ajutised (mõnel juhul võib tuvastada VIII kraniaalnärvide paari püsivat ja progresseeruvat kahjustust). Paljud tuberkuloosihaiged taluvad streptomütsiini süstimist tüsistusteta mitu kuud. Neomütsiin põhjustab tüsistusi palju sagedamini, tugevamalt ja stabiilsemalt. Need võivad ilmneda 7-10 päeva pärast selle ravimi kasutamist. Arvestades seda asjaolu, võib neomütsiini manustada ainult paikselt ja sees;
3. nägemisnärvi kahjustus (streptomütsiin, klooramfenikool, tsükloseriin, polümüksiin);
4. polüneuriidi tekkimine (streptomütsiin, polümüksiin, amfoteritsiin B, tsükloseriin);
5. paresteesia, peavalude, pearingluse, ataksia (polümüksiin, streptomütsiin, tsükloseriin, amfoteritsiin B) esinemine;
6. kesknärvisüsteemi erinevate kahjustuste tekkimine (tsükloseriin, polümüksiin, griseofulviin, amfoteritsiin B, penitsilliin, streptomütsiin);
7. neuromuskulaarse blokaadi esinemine (aminoglükosiidid, polümüksiin);
8. otsene toksiline toime nimmesisese manustamise korral, mis avaldub hallutsinatsioonide, epileptiformsete krampide, teatud lihasrühmade krampide ja üldise lihaste hüpertensioonina (penitsilliin, streptomütsiin, tetratsükliin, klooramfenikool ja mitmed teised antibiootikumid). Neurotoksilisi reaktsioone võib täheldada bensüülpenitsilliini suurte annuste (intravenoosselt rohkem kui 40 000 000 RÜ päevas) määramisel.

Nefrotoksilised reaktsioonid

Raviga polümüksiini, amfoteritsiin B, neomütsiini, monomütsiini, kanamütsiini, gentamütsiini, sisomütsiini, tobramütsiini, streptomütsiini, tsefaloridiini, griseofulviini, ristomütsiini, sulfoonamiididega võivad kaasneda nefrotoksilised reaktsioonid.

Neerude eritusfunktsiooni kahjustusega patsiendid on eriti vastuvõtlikud ravimite nefrotoksilisele toimele, mis on seotud nende kumuleerumisega ja kõrgete kontsentratsioonide tekkega veres eritumise kahjustuse tõttu. Neerude eritusfunktsiooni rikkudes suureneb paljude ravimite nefrotoksilisus maksa toksilise toime samaaegse levikuga. Nendel juhtudel on vaja välja kirjutada vähem väljendunud nefrotoksilise toimega ravimid, peamiselt penitsilliinid ja tsefalosporiinid.

Penitsilliinid – looduslikud ja nende poolsünteetilised derivaadid – on suhteliselt madala mürgisusega isegi suurtes annustes.

Tsefalosporiinid. Nefrotoksilisi reaktsioone täheldatakse kõige sagedamini tsefalosporiinide kasutamisel: tsefalotiini ja tsefaloridiini (viimast sagedamini). Tsefaloridiini suurtes annustes kasutamisel kirjeldatakse raskeid neerutuubulite kahjustusi (kuni nekroosini). Nefrotoksilisuse esinemissagedus ja raskusaste suureneb tsefalosporiinide kombineerimisel aminoglükosiididega. II ja III põlvkonna tsefalosporiinide (tsefasodiin, tsefamandool, tsefoksitiin, tsefuroksiim jne) puhul on need reaktsioonid vähem tüüpilised.

Aminoglükosiidid. Nefrotoksilisus viitab selle antibiootikumide rühma ühele kõrvaltoimele. Kõige sagedamini kasutatavate parenteraalsete aminoglükosiidide hulgas on tõhusad ravimid kanamütsiin ja gentamütsiin ning teised uuemad aminoglükosiidid (tobramütsiin, sisomütsiin, amikatsiin). Pikaajalise ravi korral nende ravimitega ja annustes, mis ületavad tavalist ööpäevast annust, võib täheldada proksimaalsete tuubulite kahjustusi, mida kliiniliselt väljendatakse glomerulaarfiltratsiooni vähenemises, albuminuuria, mikrohematuuria, ensümuuria ilmnemises. Nende antibiootikumide kasutamine neerupuudulikkuse korral nõuab suurt ettevaatust. Aminoglükosiidide määramisel tuleb pidevalt jälgida neerufunktsiooni ja valida optimaalne antibiootikumide ööpäevane annus vastavalt nii efektiivsuse kui ka ohutuse kriteeriumile.

Polümüksiinid on nefrotoksilised, kuid normaalse neerufunktsiooni ja hoolika annuse valimise korral saab neid toimeid minimeerida.

Ristomütsiin, viomütsiin (florimütsiin) on potentsiaalselt nefrotoksilised ained. Neid ravimeid tohib kasutada ainult siis, kui teised vähemtoksilised antibiootikumid ei ole olnud efektiivsed.

Tetratsükliinidel ei ole otsest nefrotoksilist toimet, kuid neerupuudulikkusega patsientidel võib uurea tase veres tõusta. Raske neerupuudulikkuse korral võivad tetratsükliinid põhjustada asoteemiat, atsidoosi ja oksendamist. Aegunud tetratsükliini preparaatide kasutamisel, mis sisaldavad laguprodukte - anhüdrotetratsükliini ja epianhüdrotetratsükliini, võib tekkida Fanconi sündroom (iiveldus, oksendamine> albuminuuria, atsidoos, glükosuuria, aminoatsiduuria). Samal ajal täheldatakse neerutuubulite distaalsetes osades degeneratiivseid muutusi; glomerulid jäävad puutumatuks. Nähtused on tavaliselt pöörduvad.

Hepatotoksilised nähtused

Paljud antibiootikumid kogunevad suures kontsentratsioonis sapis (tetratsükliinid, erütromütsiin, rifampitsiin) ja võivad põhjustada maksakahjustusi.

Kirjeldatud on sulfoonamiidide otsese toksilise või toksilis-allergilise toimega seotud hepatiiti. Kuna maksal on detoksifitseeriv funktsioon ja neerudel eritusfunktsioon, võivad sageli mõlemad organid olla samaaegselt ravimite kõrvaltoimete objektiks. Nende süsteemide mis tahes talitlushäirete korral tuleb meeles pidada toksiliste kõrvaltoimete tekkimise võimalust. Sellest lähtuvalt peab arst hoolikalt jälgima nende sümptomite tekkimist ja valima vähem toksilise aine, vähendama annust või vältima selliste ravimite väljakirjutamist, millel on võimalikud kõrvaltoimed maksale ja neerudele. Amfoteritsiin B kasutamisel võib tekkida hepatiit, nitrofuraanide määramisel linkomütsiin - kollatõve nähtus; erütromütsiini (estolaadi) mõnede soolade ravis - kolestaatiline hepatiit.

Tetratsükliinide suurte annuste kasutamisel, eriti parenteraalselt manustatavate tetratsükliinide kasutamisel võib täheldada tõsist maksakahjustust maksarakkude rasvainfiltratsiooni näol. Kuigi need nähtused on tavaliselt pöörduvad, tuleb antibiootikumi manustamine katkestada, kui patsiendil on anamneesis orgaaniline maksakahjustus või kui tetratsükliinide kasutamise ajal tuvastatakse hepatotoksilisi sündmusi. Maksakahjustuse võimaluse vältimiseks ei ole soovitatav tetratsükliini intravenoosselt manustada ööpäevases annuses üle 1 g.

Kirjeldatud maksa- ja pankrease kahjustused tetratsükliinide ravis naistel, kes põevad raseduse ajal püelonefriidi.

Ravimi kollatõve hepatotsellulaarne vorm on iseloomulik griseofulviinile, streptomütsiinile, tetratsükliinidele, amfoteritsiin B-le, florimütsiinile ja teistele ravimitele. Kõrvaltoimed kaovad pärast ravimi ärajätmist.

Paljude antibiootikumide (tetratsükliin, erütromütsiin, griseofulviin, amfoteritsiin B, fusidiin jt) toksiline toime seedetraktile, mis on seotud nende limaskestade ärritava toimega, avaldub iivelduse, oksendamise, anoreksia, kõhuvalu, kõhulahtisus jne. Tavaliselt ei ole need nähtused nii väljendunud, et antibiootikume tühistada. Kuid sageli liitudes düsbakterioosiga laia toimespektriga antibiootikumide, samuti linkomütsiini ja klindamütsiini mõjul, võivad tekkida tõsised tüsistused kuni pseudomembranoosse enterokoliidini.

Mõju hematopoeetilisele süsteemile. Harvadel juhtudel täheldatakse klooramfenikooli ja amfoteritsiin B kasutamisel vereloome pärssimist hüpoplastilise aneemia kujul, hemolüütilist aneemiat levomütsetiini, streptomütsiini ja aplastilist aneemiat klooramfenikooli kasutamisel. Agranulotsütoosiga leukopeeniat kirjeldatakse klooramfenikooli, ristomütsiini, griseofulviini, trombotsütopeenia ravis - ristomütsiini, klooramfenikooli, rifampitsiini kasutamisel. Reeglina taastatakse hematopoees pärast ravi lõpetamist. Kloramfenikoolravi ajal, eriti selle pikaajalisel kasutamisel, täheldatakse raskeid luuüdi kahjustusi.

Agranulotsütoosi ja vereloome hüpoplaasia tekkes ei saa välistada autoimmuunmehhanismide rolli või ensüümi puudulikkusest tingitud vererakkude resistentsuse vähenemist ravimite suhtes (nagu mõne hemolüütilise aneemia, näiteks ravimitest põhjustatud hemoglobinuuria tekkes). , jne.). Arvestades hematopoeetilise hüpoplaasia suurt haruldust antibiootikumravi ajal, tõstatavad mõned autorid küsimuse, et see tüsistus esineb inimestel, kellel on juba luuüdi vereloome geneetiline defekt. Antibiootikumid võivad sel juhul mängida protsessi rakendamisel tõuke rolli.

Kõige sagedamini tekivad klooramfenikooli mõjul rasked hematopoeesi kahjustused (aplastiline aneemia). Aneemia võib olla hüpoplastiline või aplastiline, koos trombotsütopeenia ja agranulotsütoosiga, mis põhjustab surma. Lähtudes selliste tõsiste nähtuste võimalikkusest, tuleks levomütsetiini kasutamise näidustusi rangelt piirata ja ravimit tohib kasutada ainult arsti järelevalve all, haiglas juhtudel, kui teisi, vähemtoksilisi aineid ei saa välja kirjutada.

Antibiootikumide embrüotoksiline toime

Antibiootikumide embrüotoksiline toime on ravimite kõrvalmõju lootele, mis on seotud nende tungimisega läbi platsentaarbarjääri. Kirjeldatud kuulmislanguse juhtumeid vastsündinutel rasedate naiste ravis streptomütsiini, kuulmis- ja neerukahjustusega neomütsiini ja kanamütsiini ravis. Tetratsükliini mõjul võib rasedatele manustamisel tekkida hammaste pigmentatsioon ja hambaemaili kahjustus, lastel suurenenud kalduvus kaariesele. Mõju loote luude kasvule (skeleti moodustumise aeglustumine) kirjeldatakse tetratsükliinide suurte annuste manustamisel rasedatele naistele. Lootele toksilise toime võimaluse tõttu 3-6 nädalat. enne sünnitust on klooramfenikooli, tetratsükliini, streptomütsiini, kanamütsiini ja teiste ravimite kasutamine vastunäidustatud.

Nefrotoksilisus on kemikaalide omadus, mis toimib kehale mittemehaaniliselt

põhjustades neerude struktuurseid ja funktsionaalseid häireid. Nefrotoksilisus võib

ilmnevad kemikaalide (või nende metaboliitide) otsese koostoime tulemusena

neeru parenhüüm ja kaudne toime, peamiselt hemodünaamika muutuste kaudu,

sisekeskkonna happe-aluse tasakaal, massiline toodete moodustumine organismis

neerude kaudu erituvate rakuelementide toksiline hävitamine (hemolüüs,

rabdomüolüüs).

Ranges mõttes võib nefrotoksilisteks aineteks nimetada ainult neid otseselt toimivaid ravimeid.

neerudel ained, mille suhtes elundi tundlikkuslävi on oluliselt madalam kui teistel organitel ja

süsteemid. Kuid praktikas nimetatakse sageli nefrotoksilisteks aineteks mis tahes aineid, millel on

nefrotoksilisus.

Tabelis 1 on toodud suhteliselt kõrge otsese nefrotoksilisusega toksiliste ainete loetelu.

tegevust. Nimekiri ainetest, millel on teadaolevalt kaudne toksiline toime neerudele

palju laiem ja sisaldab rohkem kui 300 eset.

Tabel 1. Ained, mis põhjustavad neerukahjustuse ägedaid ja kroonilisi vorme

Metallid Tehnilised vedelikud Mitmesugused

süsiniktetrakloriid

Dikloroetaan

Trikloroetüleen

Kloroform

etüleenglükool

dietüleenglükool

epiklorohüdriin

Etüleenglükooli eetrid

Heksakloro-1,3-butadieen

dikloroatsetüleen

süsinikdisulfiid

Paraquat

Mükotoksiinid (sh pallidumi toksiinid)

Kantaridiin

Penitsilliin

Atsetüülsalitsüülhappe derivaadid

Tsefaloridiin

Puromütsiin

Aminonukleosiid

Medikamentoosse ravi, juhusliku või tahtliku joobeseisundi, töö- või

saastunud keskkonnas elades puutub märkimisväärne osa elanikkonnast pidevalt kokku

kokkupuude potentsiaalsete nefrotoksiliste ainetega. Kvantifitseerige iga näidatud panus

põhjuseid registreeritud krooniliste ja ägedate nefropaatiate koguarvus praegu ei ole

tundub võimalik.

Mõnedel andmetel puutub maailmas ainetega pidevalt kokku üle 10 miljoni inimese

raske nefrotoksilisusega. Teatatud ägeda neeruhaiguse juhtude sagedus

puudulikkus on umbes 2 juhtu 1000 kohta. Mõnede teadlaste sõnul on umbes 20% tagajärg

keemilised mõjud, peamiselt ravimid. Ravimid on ka peamised, hulgas

muud keemilised tegurid, kroonilise nefropaatia põhjus. Mõnedel andmetel ainult

Mitte-narkootiliste analgeetikumide kuritarvitamine on üks kolmandik kroonilise neeruhaiguse juhtudest

puudulikkus. Tuleb märkida, et pooltel avastatud elundi haiguste juhtudest

patoloogia põhjused jäävad teadmata. Võimalik, et neerude patoloogia tekib tänu

keskkonnasaasteainete kroonilised mõjud, tööstuslikud ohud (raskmetallid, orgaanilised

lahustid jne) palju sagedamini, kui tavaliselt arvatakse. Üksikud tähelepanekud toetavad seda.

oletus. Seega inimeste seas, kes puutuvad pidevalt kokku raskmetallidega (plii,

kaadmium) on neerupuudulikkusest tingitud surmajuhtumite sagedus keskmisest oluliselt kõrgem.

1. Elundi anatoomilised ja füsioloogilised iseärasused

Neer on äärmiselt keeruline organ, nii morfoloogia kui ka füsioloogia, põhifunktsioonide poolest

mis - ainevahetusproduktide eritumine organismist (vt lõik "Ksenobiootikumide eraldamine

organism (eritimine)"), vee ja elektrolüütide tasakaalu reguleerimine. Muude funktsioonide hulgas: süntees

D-vitamiini metabolismi ensüümid, reniin, mis osaleb angiotensiini moodustumisel,

aldosteroon, mõnede prostaglandiinide süntees jne.

Paarisorgan, mis kaalub vaid umbes 300 grammi (vähem kui 1% inimese kehakaalust), saab umbes

25% südame väljundist. Veri tarnitakse nefronitesse - funktsionaalselt -

neerude morfoloogilised ühikud (umbes 106 nefroni neeru kohta). Iga nefron koosneb veresoontest

osad - aferentne arteriool, kapillaarglomerulus, eferentne arteriool; Bowmani kapsel

ümbritseb vaskulaarset glomeruli, millesse filtreeritakse primaarne uriin; süsteemid

keerdunud ja sirged torukesed (neerutuubuli sirge segmendi U-kujuline struktuur on nn.

Henle silmus), mis ühendab Bowmani kapsli ühendus- ja kogumiskanaliga, mille kaudu

uriin eritub kehast.

Bowmani kapsliga ümbritsetud kapillaarglomerulus on keeruliselt organiseeritud molekul

filter, mis hoiab kinni aineid, mille molekulmass on üle 40 000 daltoni (enamik valke

veri), kuid läbilaskev enamikule ksenobiootikumidest ja endogeensete ainete ainevahetusproduktidest

("muda"). Ligikaudu 20% neerude kaudu voolava vereplasma mahust läbib (filtreerub)

kapillaaridest glomerulaarkapslisse (180 liitrit päevas). Saadud filtraadist, torukestes, tagasi

suurem osa veest, naatriumkloriidist ja muudest sooladest resorbeerub verre. Tänu sellele, mis toimub

protsessid, uriiniga erituvad toksilised ained on märkimisväärselt koondunud teatud osakondadesse

nefron (peamiselt proksimaalsed neerutuubulid) ja neerude interstitsiaalne kude.

Neeru glomeruluse vaskulaarse pooluse piirkonnas aferentse arteriooli liitumiskohas sellesse

periglomerulaarne (jukstaglomerulaarne) kompleks asub. See on moodustatud

jukstaglomerulaarsed epiteelirakud, mis moodustavad manseti aferentse arteriooli ümber

distaalse neerutuubuli "tiheda koha" spetsiaalsed rakud (asuvad selles piirkonnas

selle anatoomiline kontakt glomerulaarpoolusega) ja mesangiaalrakud, mis täidavad ruumi

kapillaaride vahel. Kompleksi ülesanne on kontrollida vererõhku ja vee-soola

ainevahetust organismis, reguleerides reniini sekretsiooni (vererõhu reguleerimine) ja verevoolu kiirust.

neeruarteriool (neeru siseneva vere mahu reguleerimine). Kompleksi osalemine

toksilise neerukahjustuse patogenees (vt allpool).

Kuna peamised transpordi- ja kontsentratsiooniprotsessid toimuvad proksimaalses

tuubulid, just seda nefroni osa kahjustavad mürgised ained kõige sagedamini. Lisaks protsessid

läbimine neerutuubulite proksimaalsetes osades (vee reabsorptsioon, sekretoorsed protsessid),

on äärmiselt energiamahukad, mistõttu on nad väga vastuvõtlikud isheemiale.

Henle ahelas toimub uriini edasine kontsentreerimine vastuvoolumehhanismi tõttu.

Mõned ained, nagu valuvaigistid, uurea, ei imendu proksimaalses tuubulis tagasi, vaid

intensiivselt koondunud Henle ahelasse. Nende ainete suurim kontsentratsioon on leitud

torukesed ja kogumiskanal. See protsess on antidiureetilise hormooni kontrolli all. AT

sama nefroni osa, mis on tingitud vesiniku või ammooniumi ioonide liigsest sekretsioonist verest,

moodustub uriini pH.

Veel üks oluline neerufunktsioon, mis mõjutab mitmete ainete nefrotoksilisust, on nende

võime metaboliseerida ksenobiootikume. Kuigi ainevahetuse kiirus on palju madalam kui aastal

maks, määratakse siin samad ensümaatilised süsteemid ja biotransformatsiooni intensiivsus

piisavalt kõrge. Tsütokroom-P450-sõltuvate oksüdaaside aktiivsuse tase on sirgjooneliselt kõrgeim

(pars recta) proksimaalsetes neerutuubulites, mis on toksiliste ainete suhtes eriti tundlik piirkond.

Kuigi paljud ksenobiootikumid metaboliseeruvad samaaegselt aktiivsete radikaalide moodustumisega nii maksas kui

neerudes on elundi kahjustus tõenäoliselt tingitud kogusumma selle osa toimest

ained, mis metaboliseeruvad neerudes.

Maksas ja neerudes toimuvate ainevahetusprotsesside lähedus määrab praktiliselt

nende elundite sama tundlikkus paljude ksenobiootikumide suhtes (klooritud süsivesinikud,

kahvatu kärbseseene toksiinid, parakvaat jne). Ühe või teise organi domineeriv kahjustus

mürgistus on suuresti tingitud viisist, kuidas aine kehasse sattus (sissehingamine,

parenteraalselt, seedetrakti kaudu), st milline organ on esimene

verega jaotuv ühend. Näiteks sissehingamise korral

süsiniktetrakloriid mõjutab suuremal määral neere, võttes samal ajal ainet per os - maksa.

Seega määravad neerude kõrge tundlikkuse toksiliste ainete toimele:

Neerude verevoolu kõrge intensiivsus ja elundi tundlikkus hüpoksia suhtes;

Võimalus kontsentreerida ksenobiootikume uriini moodustumise protsessis;

Osa eritunud ksenobiootikumidest pöördresorptsioon neerutuubulite epiteelirakkudesse;

Ksenobiootikumide biotransformatsioon, millega mõnel juhul kaasneb moodustumine

väga toksilised vaheühendid.

2. Nefrotoksilise toime tunnused

2.1. Toimemehhanismid

Nefrotoksilisuse mehhanismid on oma olemuselt biokeemilised, immunoloogilised ja hemodünaamilised.

Paljude toksiliste ainete tekitatud organkahjustused on segased.

Puudused võib liigitada ühte järgmistest rühmadest:

prerenaalne;

Neerud;

Postrenaalne.

Prerenaalsed põhjused hõlmavad patoloogilisi seisundeid, mis põhjustavad kahjustust

hemodünaamika, millega kaasneb neerude hemoperfusiooni vähenemine (hüpovoleemia, šokk jne).

Patoloogia neerude põhjused on põhjustatud neerukoe kahjustusest.

Postrenaalsed põhjused on seotud nefroni distaalsete tuubulite ummistumisega ja/või kogunemisega

patoloogilise saladusega torud või toksiliste ainete ja nende metaboliitide aglomeraadid.

2.1.1. Biokeemilised mehhanismid

Ksenobiootikumide nefrotoksilise toime mehhanismid on mitmekesised ja arenevad samal ajal vastavalt

üldiseks stsenaariumiks piisab. Toksikaine läbis glomerulites filtreerimisbarjääri

kontsentreeritud (umbes 100 korda) tuubulite sees enamiku vee reabsorptsiooni tõttu,

kontsentratsioonigradient või aktiivsete reabsorptsiooniprotsesside tõttu satuvad ksenobiootikumid rakkudesse

torukujuline epiteel ja koguneb sinna. Nefrotoksiline toime areneb siis, kui

toksilise aine kriitiline kontsentratsioon rakkudes.

Sõltuvalt ainete füüsikalis-keemilistest omadustest interakteeruvad nad molekulidega -

retseptorid (membraanistruktuurid, ensüümid, struktuurvalgud, nukleiinhapped).

ühe rakuosa struktuur: lüsosoomid (aminoglükosiidid jne), tsütoplasma (raske

metallid – kaadmium), ribosoomid, sile endoplasmaatiline retikulum jne, mis käivitab arengu

toksiline protsess.

Paljude orgaaniliste ühendite puhul eelneb nende nefrotoksilise toime staadium nende staadiumisse

bioaktivatsiooni läbimine ensümaatiliste, metaboliseerivate süsteemide osalusel. Mehhanismis

Paljude ksenobiootikumide nefrotoksiline toime (tsefaloridiin, puromütsiin, aminonukleosiid, parakvat,

süsiniktetrakloriid) mängib olulist rolli nende võime algatada moodustumise protsessi

vabade radikaalide rakud.

2.1.2. Immunoloogilised mehhanismid

Immuuntüüpi nefrotoksilised protsessid on reeglina kahe peamise tulemuse tulemus

protsessid: (1) antigeeni-antikeha kompleksi ladestumine neerude glomerulaarstruktuuridesse; (2) haridus

komplekssed antigeenid in situ, neeruvalkude interaktsiooni ajal toksilise ainega, millele järgneb rünnak

nende peal veres ringlevad antikehad. Kuna antikehad ja immuunkompleksid on suure molekulmassiga

moodustised, neid reeglina väljaspool glomerulaaparaati ei tuvastata. Selles ühenduses

immuunmehhanismid võivad põhjustada glomerulonefriidi (nt membraanse

kulla, elavhõbeda, d-penitsüülamiini sooladest põhjustatud glomerulonefriit) või äge

interstitsiaalne nefriit (penitsilliini derivaadid), kuid mitte neerutuubulite epiteeli kahjustus.

Täpne mehhanism, mille abil toksiline aine algatab hüperimmuunreaktsiooni, on

mis põhjustab enamikul juhtudel neerukahjustusi, on teadmata. Mõnikord ilmnevad ksenobiootikumid

hapteenide (metitsilliini) omadused, mis moodustavad teatud tüüpi oma antigeeni või aitavad kaasa vere vabanemisele

tavaliselt varjatud antigeenid. Mõnel juhul võib hüperimmuunreaktsiooni põhjuseks olla

immunokompetentsete rakkude polüklonaalne aktiveerimine, nagu nefropaatiate puhul,

põhjustatud kullast, elavhõbedast, penitsillamiinist.

Neerukoe kahjustus tekib teatud sündmuste ahela rakendamise kaudu, iseloomulik

allergiliste või autoimmuunsete protsesside tekkeks (vt lõik "Immunotoksilisus").

2.1.3. Hemodünaamilised mehhanismid

Hemodünaamilised häired on toksiliste nefropaatiate tavaline põhjus.

Toksilise aine ägeda neerutuubulite kahjustuse korral võivad elundi funktsioonid halveneda

tuubulite valendiku blokeerimine epiteelirakkude lagunemissaaduste poolt, retrograadne glomerulaarvool

filtraat, rõhu tõus Bowmani kapslis ja selle tulemusena veri kapillaaride võrgustikus

neeru glomerulus. Vererõhu tõus glomerulites aktiveerib juxtaglomerulaarset

neeruaparaat, põhjustades reniini hüpersekretsiooni. Reniini-angiotensiini süsteemi lokaalne toime

määrab arteriolaarse preglomerulaarse spasmi, mis ühelt poolt toob kaasa

glomeruli verevarustuse lakkamine (või järsk nõrgenemine), glomerulaaride peatamine

filtreerimine ja teisest küljest neerutuubulite isheemia ja nende sekundaarne nekroos. kudede kahjustus

mida raskendab selliste bioloogiliselt aktiivsete ainete nagu tromboksaanide vabanemine veresoontesse,

endoteliin.

Juhtudel, kui glomerulaarfiltratsiooni maht väheneb rohkem kui 70%, evolutsioon

protsess neerupuudulikkuse suunas muutub pöördumatuks, tõenäoliselt seetõttu, et

Peamiselt puutumata nefronid osalevad järk-järgult patoloogilises protsessis.

2.2. Toksilise toime ilmingud

Toksiliste ainete põhjustatud neerukahjustuse peamised ilmingud on:

Vere ilmumine uriinis (hematuria) glomerulite kapillaaride seinte kahjustuse tõttu;

Valgu ilmnemine uriinis üle 0,5 g päevases proovis (proteinuuria). Proteinuuria võib olla

glomerulaarset päritolu, uriinis aga valdavalt kõrgmolekulaarne

uriinis leidub valke (üle 40 000) ja torukujulisi – valdavalt madala molekulmassiga valke

(alla 40 000). Glomerulaarne proteinuuria näitab glomerulaarse hematoentsefaalbarjääri katkemist;

torukujuline - neerutuubulite proksimaalsete osade kahjustamiseks;

Eraldatud uriini koguse vähendamine - vähem kui 600 ml päevas (oliguuria);

Lämmastikku sisaldavate madala molekulmassiga ainete sisalduse suurenemine vereplasmas, nt

uurea, kreatiniin, 2-mikroglobuliinid jne. (asoteemia);

Üldine turse, mis südamepuudulikkuse või maksatsirroosi puudumisel näitab teravat

Glomeruloskleroosist tingitud hüpertensioon.

Need ilmingud on kombineeritud teatud sündroomideks. Peamised arenevad sündroomid

ägeda või kroonilise mürgistuse tagajärjel on:

Äge neerupuudulikkus, mida iseloomustab neerufunktsiooni äge pärssimine koos asoteemiaga

ja sageli oliguuria;

Krooniline neerupuudulikkus on püsiv neerufunktsiooni kahjustus koos asoteemiaga,

atsidoos, aneemia, hüpertensioon ja mitmed muud häired;

Tubulointerstitsiaalne nefriit (äge või krooniline), millel on erinevad tubulaarsed tunnused

talitlushäired (torukesta tüüpi proteinuuria, kuseteede atsidoos, soolade kadu, uriini erikaalu vähenemine ja

Nefrootiline sündroom, mida iseloomustab tõsine proteinuuria (rohkem kui 3,5 g valku päevas)

uriin), hüpoproteineemia, tursed, hüperlipideemia, hüperlipiduria. Nefrootiline sündroom võib

olla erinevat tüüpi glomerulonefriidi tagajärg;

Kiiresti progresseeruv glomerulonefriit, mis avaldub hematuuria ja oliguuriana, mis viib

neerupuudulikkus mitu nädalat.

Ained, mis põhjustavad teatud tüüpi nefropaatiat, on toodud tabelis 2.

Tabel 2. Mürgistus, millega kaasneb toksiline nefropaatia

Valikud mürgiste jaoks

nefropaatia

Toksikandid

ÄGE NEERUS

RIKKUMINE:

1. Prerenaalne

2. Postrenaalne

3. Neerude põhjused

A. Äge torukujuline

B. Terav

interstitsiaalne nefriit

Antihüpertensiivsed ravimid, diureetikumid, lahtistid,

ergotamiin

Butadioon, fluorokinoloonid, bromokriptiin jne.

Amanitiin, faloidiin; raskmetallid (elavhõbe, kroom, arseen);

halogeenitud süsivesinikud; glükoolid (etüleenglükool); hemolüütikumid

(stibiin, arsiin jne); antibiootikumid (tsefalosporiin, aminoglükosiidid ja

jne.); kasvajavastased ained (tsisplatiin jne).

Allopurinool, tsefalosporiinid, indometatsiin. rifampitsiin jne.

KROONILINE

NERAL

RIKKUMINE:

A. Vahereklaam

nefriit; glomeroskleroos

B. Nefrootiline

Metallid (kaadmium, plii, berüllium, liitium); tsüklosporiin

Metallid (elavhõbe, kuld); kaptopriil, heroiin, D-penitsillamiin

3. Üksikute nefrotoksiliste ainete lühikirjeldus

Nefrotoksilisi aineid kasutatakse igapäevaelus ja tööl äärmiselt laialdaselt. Jah, orgaaniline

lahustid on paljude lakkide, värvide, liimide, puhastusvahendite ja pestitsiidide koostisosad

jne. Raskmetalle ja nende ühendeid kasutatakse laialdaselt igapäevatoimingutes. Võimalused

ainete sattumine organismi on samuti erinev: sissehingamisel, perkutaanselt, toidu kaudu. Tingimustes

kõige sagedasemad on sissehingamisel tekkinud mürgistused. Sageli toimivad lahustid

ja läbi naha. Ülejäänud elanikkonna jaoks kõige iseloomulikum nefrotoksiliste ainete sisenemise viis

satub kehasse toidu kaudu, saastunud toidu, jookidega.

3.1. Metallid

Paljud raskmetallid on väljendunud nefrotoksilisteks aineteks, mille lüüasaamine isegi sisse

väikesed annused põhjustavad glükosuuria, aminoatsiduuria, polüuuria ilmnemist. Raske mürgistuse korral

metallid moodustavad neerudes nekrootilisi muutusi, tekib anuuria, proteinuuria, see on võimalik

surmav tulemus. Katses, kui väikestes annustes metalle viiakse loomade organismi, ei

põhjustades kliiniku kahjustusi, määratakse nende kõrge kontsentratsioon neerurakkude lüsosoomides. seda

metallide seondumine lüsosoomidega võib olla metallvalgu lüsosomaalse endotsütoosi tagajärg

kompleksid, metallist kahjustatud organellide (nt mitokondrid) autofagia, seondumine

metallid lüsosoomimembraanide lipoproteiinide poolt. Mürgiste, metallide suurte annuste kasutuselevõtuga

leidub ka teistes rakuorganellides.

3.1.1. Plii

Lähiminevikus oli plii levinud ägedate ja krooniliste nefropaatiate põhjustaja. AT

kirjanduses kirjeldatakse arvukalt juhtumeid, kus torukujulise epiteeli nekroosi on põhjustatud juhuslikust või

suurte pliisoolade annuste tahtlik allaneelamine. Kroonilise neerupuudulikkuse juhtumid

registreeriti isikutelt, kes võtsid pliid sisaldavates anumates hoitud alkoholi, töötajatelt,

pidevas kokkupuutes pliid sisaldavate ainetega, täiskasvanutel, kellel oli äge lapsepõlv

mürgistus pliivärvidega jne. Juhtivad juhtumid on praegu

salvestatakse palju harvemini.

Kroonilise plii nefropaatiaga kaasneb progresseeruv tubulointerstitsiaalne nefriit,

mida iseloomustab proteinuuria ja albuminuuria puudumine tekke algfaasis

patoloogia ja paljastab end glomerulaarfiltratsiooni kiiruse uurimisel. Kogunemine

plii neerukoes, eriti proksimaalsete tuubulite epiteelirakkudes, kaasneb

haiguse varases staadiumis rakkude mitokondrite kahjustuse ja imendumisfunktsioonide kahjustuse tõttu

rakud. Hiljem ilmuvad nende rakkude tuumadesse kandmised, mis on moodustunud plii kompleksidest happeliste hapetega.

valgud. Need tuumasisesed kehad kipuvad patoloogia edenedes kaduma.

Neerupatoloogiatega pliimürgistuse korral kaasneb sageli hüpokroomne aneemia, hüpertensioon,

neuropaatia.

Kelaativate ainete (EDTA või dimerkaptosuktsinaadi) abil on võimalik mobiliseerida

kudedesse kogunenud plii ja kiirendada seeläbi selle eritumist organismist. Juhi sisu sisse

patsiendi uriin üle 800 mikrogrammi päevases proovis pärast EDTA intravenoosset manustamist annuses 0,5 grammi

näitab kõrget metallisisaldust kehakudedes.

3.1.2. Kaadmium

Kroonilise kaadmiumimürgistusega kaasneb sageli progresseeruv

tubulointerstitsiaalne nefriit.

Inimeste nakkused on tavaliselt põhjustatud saastunud toidu tarbimisest või

töötingimused, kaadmiumi sisaldava tolmu sissehingamine. epidemioloogilised uuringud

inimeste seas, kes puutuvad kokku kaadmiumiga, ilmnes kõrge neeruhaiguste esinemissagedus

patoloogia. Kõrgetasemelistes piirkondades elavate inimeste kroonilise mürgistuse juhtumid

kõrge kaadmiumisisaldusega muldadel kasvades täheldatakse haigust (Itai-itai), mis

mis väljendub aneemias, luukoe hävimises, neerufunktsiooni kahjustuses (epiteeli kahjustus

proksimaalsed tuubulid). Haigus algab spetsiifiliste eritumisega

väikese molekulmassiga valgud nagu 2-mikroglobuliinid või retinooli siduvad valgud ja

kaadmium, peamiselt kompleksina metallotioneniini valguga. Kaadmiumi sidumine

näib, et metallotioneiin kaitseb mõnda elundit kahjustuste eest. Samal ajal

see on sellise kompleksi kujul, et aine püütakse kinni neerude kaudu ja ladestub elundisse (periood

kaadmiumi poolväärtusaeg inimkehast on 10-20 aastat).

Neerukahjustuse algvormidega inimestel on kaadmiumi kontsentratsioon uriinis tavaliselt suurem

10 mikrogrammi 1 g kreatiniini kohta, mis eritub uriiniga.

Ägeda kaadmiumimürgistuse korral on üsna tõhus vahend aine eemaldamiseks

organism on EDTA-Ca,Na. Kroonilise mürgistuse korral mobiliseerida element koos

arsti käsutuses olevad kompleksimoodustajad ei ole veel võimalikud.

Metalli toksilise toime mehhanism ei ole lõplikult kindlaks tehtud. Ilmselt koosneb

metalli interaktsioonis valgumolekulide karboksü-, amino-, SH-rühmadega, düsfunktsioon

struktuursed valgud ja ensüümid. Samuti on näidatud, et Cd järgib suures osas Zn+2 ja

Arvatakse, et molekulaarsel tasandil võib Cd toksilise toime mehhanism olla tingitud ka sellest

selle võime asendada Zn ja teisi kahevalentseid ioone bioloogilistes süsteemides. tsingi puudus

muudab Cd jaotuse olemust ja suurendab oluliselt selle toksilisust.

3.1.3. elavhõbe

Äge mürgistus teatud anorgaaniliste ja orgaaniliste elavhõbedaühenditega

millega kaasneb proksimaalsete neerutuubulite ja neerude epiteeli nekroosi areng

puudulikkus. On hästi teada, et elavhõbeda diureetikumide kasutamisega väikestes annustes kaasneb

Hg2+ seondumine rakumembraani ensüümidega, mis sisaldavad molekulis sulfhüdrüülrühmi ja

osalevad naatriumi reabsorptsioonis, pärssides nende aktiivsust. Narkootikumide kasutuselevõtt ebamõistlikult kõrgel tasemel

annused võivad põhjustada ägedat glomerulonefriiti, millel on iseloomulik proteinuuria ja nefrootiline

sündroom.

Mõõdukates annustes toimides võivad elavhõbedaaurud ja soolad põhjustada erinevaid subkliinilisi vorme.

neerufunktsiooni kahjustus, millega kaasneb proteinuuria, mõne osa eritumine uriiniga

madala molekulmassiga ensüümid. Tõsise tööalase elavhõbeda mürgistusega inimestel reeglina

registreeritud krooniline glomerulonefriit.

Aine organismist väljumise kiirendamiseks kasutatakse erinevaid kelaativaid aineid.

Kõige sagedamini kasutatav dimerkaprool, D-penitsillamiin, dimerkaptosuktsinaat.

3.1.4. Arseen

Neerude torukujulise epiteeli nekroos on ühenditega ägeda mürgistuse sagedane tüsistus.

kolme- ja viievalentne arseen. Et kiirendada edukalt arseeni eemaldamist organismist

kasutatakse kelaativaid aineid ditioolide rühmast (2,3-dimerkaptopropanool, unitiool jne).

Mürgistus arsiiniga (AsH3) põhjustab neerude sekundaarset kahjustust hemoglobiini eraldumise tõttu.

vereplasma massilise hemolüüsi tõttu. Äge neerupuudulikkus, mis areneb koos

see on mürgitatute peamine surmapõhjus. Kompleksi moodustavate ainete kasutamine

joove selle ainega on ebapraktiline.

3.2. Tehnilised vedelikud

Paljud tehnilised vedelikud ja nende hulgas eelkõige orgaanilised lahustid on laialt levinud

igapäevaelus ja tööl kasutatavad potentsiaalsed nefrotoksilised ained. Sõltuvalt sellest,

aine annustes areneb kerge, millega kaasneb mõõdukas proteinuuria, mõõdukas

raskusastmega ja raske, kulgedes neerukahjustuse vormis ägeda tubulaarse nekroosina.

Sageli tekib neerukahjustus narkomaanidel, kes hingavad sisse, et saada

naudingud, liimid, värvained, mis sisaldavad lahustina tolueeni. Moodustati selles

juhul sarnaneb sümptomite kompleks Fanconi sündroomiga (glükosuuria, proteinuuria, atsidoos jne).

Subkrooniline ja krooniline mürgistus süsivesinikega (bensiin) võib põhjustada

glomerulonefriit koos iseloomuliku Goodpasture'i sündroomiga (kiiresti progresseeruv glomerulonefriit,

millega kaasneb perioodiline kopsuverejooks ja antikehade esinemine veres

glomerulaarmembraan).

Sõltuvalt lahusti tüübist hõlmab patoloogiline protsess sageli lisaks neerudele

muud organid, peamiselt maks, veri, närvisüsteem.

3.2.1. etüleenglükool

Etüleenglükool - kahehüdroksüülne alkohol (CH2OH-CH2OH) - on osa erinevatest külmumisvastastest preparaatidest

ja pidurivedelikud. Mürgistus ainega on võimalik ainult siis, kui seda võetakse suukaudselt (nagu

alkoholi surrogaat) ja põhjustab ägedat neerukahjustust. Absoluutselt surmav annus inimestele -

Aine imendub seedetraktis kiiresti. Suurim summa koguneb sisse

maks ja neerud, kus ksenobiootikum läbib bioloogilise oksüdatsiooni koos glükolaatide moodustumisega,

glüoksalaadid, oksalaadid, mis põhimõtteliselt käivitavad toksilise protsessi arengu. Periood

aine eliminatsiooni poolväärtusaeg on umbes 3 tundi. 6 tunni jooksul pärast 100 ml alkoholi sissevõtmist

organism toodab umbes 70 ml mürgiseid aineid. Etüleenglükool ise ja selle ainevahetusproduktid

erituvad organismist aeglaselt ja määratakse veres umbes ööpäeva jooksul.

Terve molekulina toimides on etüleenglükoolil tüüpilise mitteelektrolüüdi omadused,

rahustav-uinutav toime (vt "Neurotoksilisus"). Moodustub ainevahetuse käigus

aldehüüdid ja orgaanilised happed (eriti oblikhape) põhjustavad metaboolset atsidoosi (in

rasked juhud - vere pH alla 6,9), kudede hingamise pärssimine, kristallide moodustumine kudedes

vees lahustumatu kaltsiumoksalaat ja hüpokaltseemia. Need nähtused on aluseks

siseorganid on eriti tundlikud sisekeskkonna omaduste muutuste ja energiapuuduse suhtes -

KNS ja neerud.

Neerukahjustuse nähud tekivad reeglina joobeseisundi 2.-3. päeval (pärast perioodi

ajusündmused). Äärmiselt rasketel juhtudel täheldatakse oliguuriat; erütrotsüüdid tuvastatakse uriinis,

valk, kaltsiumoksalaadi kristallid. 8. - 14. päeval võivad ureemia sümptomitega ohvrid

hukkuma. Surnute lahkamine näitab olulisi muutusi neerudes: epiteeli degeneratsioon

keerdunud torukesed, väikesed hemorraagiad elundi parenhüümis. Mikroskoopiliselt nähtav neerukoes

oksalaadi kristallid, mis kahjustavad elundit mehaaniliselt.

Mürgistuse kompleksravi näeb muu hulgas ette varajase manustamise

etüülalkoholi ohvrid kiirusega kuni 1 g / kg (suu kaudu või intravenoosselt), millele järgneb korduv

aine kasutuselevõtt 3–4 päeva jooksul. See tagab protsessi konkureeriva pärssimise

etüleenglükooli biotransformatsioon. Katses testiti kahjustuse ravimiseks inhibiitorit

alkoholdehüdrogenaas 4-metüülpürasool.

4. Ksenobiootikumide nefrotoksilisuse hindamine

Ainete nefrotoksilisust hinnatakse ägeda alaägeda, kroonilise toksikoloogilise

katsed. Soovitav on teha katseid mitut tüüpi laboriloomadega. ajal

uuringutes, et hinnata neerude funktsionaalset seisundit, kasutada meetodeid, mida laialdaselt kasutatakse

kliiniline praktika.

Ksenobiootikumide sõeluuringu käigus testid, näiteks uriini tiheduse määramine,

Oluline on meeles pidada, et ükski neist testidest ei saa arengut üheselt hinnata

neerupatoloogia. Mõnel juhul peegeldavad tuvastatud rikkumised lihtsalt füsioloogilisi reaktsioone.

keha muudele kahjulikele mõjudele.

Lihtsamate ja sagedamini läbiviidavate uuringute hulgas, mis võimaldab kindlamini

Kahjustuse mehhanismi hindamiseks kehtib kreatiniini test. Glomerulaarsete kiiruse vähenemisega

filtreerimisel suureneb kreatiniini tase vereplasmas. Testi tõlgendamisel

võtma arvesse sõltuvuse mittelineaarset olemust "kreatiniinisisaldus - filtreerimise puudulikkus". Niisiis,

proov muutub selgelt positiivseks, kui filtreerimiskiirust vähendatakse rohkem kui 30–50%.

Tundlikumad on kreatiniini, inuliini kliirensi määramise meetodid,

isotoopmärgistatud ksenobiootikumid. Need testid on aga keerulised ja nendega ei saa harjuda

rutiinsete uuringute läbiviimine. Veelgi enam, patoloogia varases staadiumis, kui kompenseeriv

protsessid tagavad elundi toimimise (kahjustatud on kuni 50% neeru parenhüümist), näitajad

ainete kliirens ei ole lihtsalt informatiivne.

Valgu ilmumine uriinis on sageli kõige tundlikum märk toksilise neerukahjustuse kohta. FROM

makromolekulaarne (näiteks albumiin), glomerulaarpatoloogia tuvastamiseks ja

madala molekulmassiga (nt 2-mikroglobuliin, retinooli siduv valk), tuvastada

proksimaalsete tuubulite kahjustus.

Madala ja kõrge molekulmassiga valkude suhte uurimine uriinis võimaldab tuvastada

toksiliste ainete võime põhjustada valdavalt tubulaarset või glomerulaarset tüüpi nefropaatiat.

Neeruensüümide ilmumine uriinis näitab elundi parenhüümi kahjustust. Üks neist

atsetüülglükoosaminidaas. Ensüümi aktiivsus neerukoes on kõrge, see on uriinis stabiilne, on kõrge

molekulmass, mis välistab selle ekstrarenaalse päritolu võimaluse. Määratud

asjaolud tagavad testi usaldusväärsuse.

Neerukoe toksilise kahjustusega kaasneb selle struktuurse välimuse ilmnemine uriinis

antigeensete omadustega komponendid. Immuunsuse määramise tehnikad

karboanhüdraas, alaniini aminopeptidaas jne. Neeru antigeenide ilmumine uriinis on tavaliselt

näitab ägedat protsessi neerudes.

5. __________toksilise neerukahjustuse tuvastamine inimestel

Ägeda toksilise nefropaatia diagnoos põhineb kliinilistel ja laboratoorsetel andmetel.

Võimalike nefrotoksiliste ainetega kokkupuutuvate inimeste rutiinse läbivaatuse käigus

proteinuuria, ensümuuria, neeruantigeenide eritumine.

Mürgistuse saanud inimesel on vaja: uurida uriini keemilist koostist; teha selle mikroskoopiat; hinnang

glomerulaarfiltratsiooni kiirus kreatiniini, uurea kontsentratsiooni järgi veres,

kreatiniini, inuliini, isotoopmärgistatud ühendite kliirens; määrake torukujuline seisund

funktsioonid (kontsentratsioonivõime, prootonite eritusvõime, fosfaadi kliirens jne).

Eriti rasketel juhtudel on näidustatud neerude radiograafiline ja radioisotoopne uuring,

neeru biopsia proovide mikroskoopiline, elektronmikroskoopiline, immunofluorestsentsuuring.

Praegu on elementaarsete hügieenimeetmete levimuse tõttu

kaitstes inimest mürgiste ainete massilise mõju eest, tuleb palju sagedamini silmitsi seista

keemilise etioloogiaga neerupatoloogia subkliiniliste vormidega, mis väljenduvad kergena

proteinuuria, ensümuuria jne. Need neerukahjustused, mis viitavad puudulikkusele

meetmed nefrotoksiliste ainete põhjustatud kahjustuste vältimiseks tööl, mõnel juhul

peegeldades progresseeruva patoloogia algnähtusi, on võimalik tuvastada ainult abiga

tehniliselt keerukad tehnikad ja kallid täppisseadmed.

Toksiliste nefropaatiate diagnoosimisel on suur tähtsus subjekti küsitlemisel. Küsitluse käigus

tuleb välja selgitada, kas uuritav võis või oli kokku puutunud toksiliste ainetega, millistega, millal ja kui kaua.

Tuleb meeles pidada, et mürgistus võib olla nefrotoksiliste ravimite võtmise tagajärg.

(antibiootikumid, valuvaigistid), saastunud vee ja toidu tarbimine, kokkupuude toksiliste ainetega igapäevaelus jm.

tootmine (lahustid, metallid), ainete kuritarvitamine jne. Tuleb meeles pidada, et neerukahjustus

võib tekkida mürgiste ainete toimel väga väikestes annustes erinevat tüüpi patoloogiatega inimestel või

kokkupuude teiste toksiliste ainetega (näiteks äge neerupuudulikkus võib

areneda väga väikeste süsiniktetrakloriidi annuste mõjul inimestel, kes võtavad barbituraate,

sünergia fenomen).

Toksiliste nefropaatiate diagnoosi saab teha uuringute põhjal, mis võimaldavad

tuvastada konkreetsed joobeseisundi tunnused. Niisiis kaasneb krooniline pliimürgitus

hemoglobiini sünteesi rikkumine; maksa ja kesknärvisüsteemi nefropaatiaga seotud häired,

halogeenitud süsivesinike sissehingamise kahjustuse märk; iseloomulikud vigastuse tunnused

närvisüsteem võib paljastada elavhõbeda mürgituse.

Toksiliste nefropaatiate diagnoosimist hõlbustab oluliselt biomaterjal (uriin, veri,

pesuvesi, biopsiaproovid jne) on võimalik määrata mürgise aine suurenenud sisaldust. AT

olenevalt aine toksikokineetilistest omadustest, aeg, mille jooksul toksiline aine või selle

metaboliidid määratakse organismis, varieerub väga laias vahemikus mitmest tunnist

(süsinikdisulfiid) kuni nädalate ja isegi aastateni (raskmetallid: plii, kaadmium).

Peaaegu kõik antibiootikumid võivad põhjustada nefropaatiat, seega on nende ravimite jagamine mitte-nefrotoksilisteks, fakultatiivseteks ja kohustuslikeks nefrotoksilisteks oma tähenduse kaotanud. Sageli põhjustab penitsilliini seeria antibiootikumide rühm 7-8% juhtudest kõrvaltoimet neerudele ja isegi väga väike annus (skarifikatsioonitesti ajal) võib põhjustada nefropaatiat. Kirjeldatakse ampitsilliini, metitsilliini, fenoksümetüülpenitsilliini, makroliidi, erütromütsiini ravist tingitud neerukahjustuse juhtumeid. Tetratsükliinid muutuvad neerudele ohtlikuks, kui neid kombineeritakse diureetikumide, liitiumkarbonaadiga, samuti pikaajalisel säilitamisel (nende nefrotoksilised metaboliidid on hüdrotetratsükliin ja epihüdrotetratsükliin). Levomütsetiinil on nefrotoksilisus harvem kui tetratsükliinil.

Nefrotoksilised antibiootikumid

Enamik arste seab nefrotoksilisuse osas esikohale aminoglükosiidid – neomütsiin, gentamütsiin, kanamütsiin, tobramütsiin. Eriti sageli (umbes 35% patsientidest) tekib nefropaatia, kui neid ravimeid kombineeritakse furosemiidi, tsisplatiini, tsefalotiini, tsefaloridiini, polümüksiini, vankomütsiiniga, samuti hüperkreatinineemiaga inimestel.

Tuberkuloosivastastest ravimitest võivad neerude struktuuri ja talitlust negatiivselt mõjutada streptomütsiin, benemütsiin, rifampitsiin, rifadiin jt.

Neeruhaiguste korral kasutatakse tsefalosporiine sageli tõhusate ja suhteliselt vähem nefrotoksiliste ravimitena. Siiski on teatatud tõsistest tüsistustest (kuni surmaga lõppenud ägeda neerupuudulikkuse tekkeni), mille on põhjustanud tsefaloridiin, tsefasoliin, aga ka uued kinoloonide rühma antibiootikumid (tsiprofloksatsiin jne).

Patogenees

Antibiootikumidest, aga ka paljudest teistest ravimitest põhjustatud nefropaatiate tekkes ja arengus on olulised allergilised ja toksilised mehhanismid ning nende kombinatsioonid. Juhtrolli mängib sensibiliseerimine ravimite antigeenide suhtes (immunokompleks, raku- või antikehakahjustus neerukoes). Toksiline toime avaldub nii otseselt nefroni, eriti selle torukujulise osa tasandil, kui ka kaudselt - hemodünaamika, mikrotsirkulatsiooni, homöostaasi (düselektroliteemia), ainevahetuse jms esmase häire tõttu.

Mõned aminohapped, mis on osa antibiootikumidest, võivad pärssida transmetülatsiooni protsesse neerudes. Nende ravimainete negatiivset mõju põhjustab mõnikord nende nukleiinhapete sünteesi pärssimine neeru parenhüümis, eriti proksimaalsete tuubulite epiteelis.

Teatud tähtsusega on nende retseptorite individuaalne tundlikkus, mille kaudu ravimite toime toimub, võttes arvesse füsioloogiliste ja biokeemiliste protsesside, sealhulgas hävitamise ja parandamise protsesside rütmi.

Morfoloogia

Morfoloogilised muutused neerudes sõltuvad antibiootikumide põhjustatud patoloogilise protsessi olemusest. Äge interstitsiaalne nefriit kaasneb interstitsiumi turse ja rakkude infiltratsiooniga (eosinofiilid, mononukleaarsed rakud, hiidrakud). tuubulite fokaalsed kahjustused. Elektronmikroskoopia näitab mitokondriaalse lagunemisproduktide tsütoplasmas sisalduvaid lisandeid. Polüeenantibiootikumide põhjustatud kahjustustele on iseloomulikud muutused rakumembraanide läbilaskvuses ja nende lipiidide koostises. Nefropaatia korral, mille tekkes mängivad juhtivat rolli humoraalse ja rakulise immuunsuse muutused, on võimalik glomerulite kahjustus, kergest kuni raskeni, nagu poststreptokokk- või luupus GN. ARF-ile iseloomulik tubulaarnekroos.

Kroonilise kulgemise korral tekivad neerutuubulite degeneratiivsed muutused (peamiselt proksimaalsed), sidekoe elementide proliferatsioon, interstitsiumi infiltratsioon, glomerulite rohkus, veresoonte kahjustused (hemorraagilise vaskuliidi ilmingud) ja CRF-ile iseloomulikud morfoloogilised tunnused. kroonilise nefropaatia arengu viimased etapid.

Klassifikatsioon.

Antibiootikumide põhjustatud nefropaatiate peamised tüübid on äge neerupuudulikkus, ägeda või kroonilise kuluga interstitsiaalne nefriit ja glomerulonefriit.

• Neerukahjustuste kliinilised sümptomid ja ravi antibiootikumidega
  Kliinilised sümptomid. Sümptomid koosnevad sageli ravimihaiguse üldistest ilmingutest (palavik, nahalööve, muutused närvisüsteemis, seedesüsteemis, südame-veresoonkonna ...

nefrootiline sündroom- see on neerukahjustus, mida iseloomustab proteinuuria, hüpoalbumineemia ja hüperkolesteroleemia, mis väljendub visuaalselt sagedamini jalgade ja näo tursena. Turse areneb järk-järgult, harvadel juhtudel mõne päeva jooksul. Nefrootiline sündroom võib tuleneda nefriidist, kroonilisest glomerulonefriidist või muudest tõsistest seisunditest. Mõnel juhul ei saa probleemi põhjust kindlaks teha. Kõige sagedamini esineb nefrootiline sündroom alla viieaastastel lastel, samuti alla kolmekümne viieaastastel täiskasvanutel.

Selle sündroomi arengu aluseks on valkude ja rasvade metabolismi rikkumine. Valgud ja lipiidid, mida patsiendi uriinis on suurenenud, imbudes läbi tuubulite seina, põhjustavad epiteelirakkudes ainevahetushäireid. Samuti tuleb märkida, et autoimmuunhäired mängivad olulist rolli nefrootilise sündroomi tekkes.

Huvitavaid fakte

• Saksa füsioloog Karl Ludwig pakkus 1842. aastal välja, et urineerimise esimene etapp on vee ja erinevate ainete filtreerimine.
• Möödunud sajandi kahekümnendate alguses tõestas Ameerika füsioloog Karl Ludwigi hüpoteesi, torgates spetsiaalse pipetiga glomerulaarkapsli ja seejärel uurides selle sisu.
• Esimest korda kirjutati "nefrootilise sündroomi" mõiste 1949. aastal.
• 1968. aastal kanti termin nefrootiline sündroom WHO (Maailma Terviseorganisatsiooni) nimekirja.
• Ühe päeva jooksul moodustub täiskasvanul neerudes 180 liitrit eeluriini, 178,5 liitrit imetakse tagasi ja selle tulemusena tekib umbes poolteist liitrit lõplikku uriini.
• Päevas eritub naha kaudu 900 ml, soolte kaudu sada milliliitrit ja neerude kaudu 1500 ml vedelikku.
• Kuna inimplasma kogumaht on umbes kolm liitrit, töödeldakse ja filtreeritakse seda neerudes umbes kuuskümmend korda päevas.
• Filtreerimise ajal ei lase glomerulaarkapillaarid valkudel, lipiididel ja vererakkudel läbi pääseda.
• Neeru glomeruli kapillaaride sisemine kiht sisaldab tuhandeid mikroskoopilisi auke.
• Üks neer sisaldab umbes miljon nefronit (neeru struktuurne ja funktsionaalne üksus).

Neeru anatoomia

Neeru anatoomia

Neer on kuseteede organ, mille sekretsiooniprodukt on uriin.

See elund on paaris ja asub nimmepiirkonnas kõhu tagumises seinas. Parem neer on maksa surve tõttu sellele veidi madalam kui vasak.

väliskonstruktsioon	Sisemine struktuur
Neer on oakujuline, sileda pinnaga, tumepunase värvusega. Väljaspool on neer kaetud kiulise kapsliga. Neerude peal on neerupealised, ees siseorganid ja nende taga piirnevad diafragma ja seljalihastega. Neer on ühendatud arterite, veenide ja kusejuhaga, mis viib uriini põide.	Neeru sees on siinus, mis koosneb väikestest neerukapslitest, mis ühinevad, moodustades suuri neerutuppe, mis lähevad neeruvaagnasse. Neeru siinuse sein koosneb kortikaalsest, marginaalsest ja sisemisest medullast ( on püramiidide kujuga).

Neerufunktsioonid

• eritus ( eraldavad liigset vett, lämmastikku sisaldavaid jäätmeid);
• kaitsev ( mürgiste ühendite eemaldamine kehast);
• osaleb homöostaasis sisekeskkonna pideva koostise säilitamine);
• hematopoeetiline ( eritavad erütropoetiini, mis stimuleerib punaste vereliblede moodustumist punases luuüdis);
• vererõhu reguleerimine ( teatud reaktsioonide kaudu kontrollib vererõhku).

Filtreerimismehhanism

Normaalseks eluks vajavad kõik elusorganismi rakud vedelat keskkonda, milles jälgitakse tasakaalustatud vee ja toitainete sisaldust. Koevedelikust tarbivad rakud kasvuks vajalikku toitu ning selle kaudu eemaldatakse rakutegevuse jääkproduktid. Samal ajal tuleb koevedelikus säilitada pidev toitainete ja jääkainete tasakaal. Neerud on tõhus filtreerimisaparaat, kuna need eemaldavad kehast rakujäätmed ja säilitavad koevedeliku tasakaalustatud koostise.

Neerud koosnevad pisikestest struktuuri- ja funktsionaalsetest üksustest – nefronitest.

Nefron koosneb järgmistest osakondadest:

• neerurakk ( sisaldab Bowmani kapslit ja verekapillaaride sasipundart);
• keerdunud torukesed ( proksimaalne ja distaalne);
• nefroni silmus ( Henle silmus).

Nefronid puhastavad neeruarteri kaudu voolavat verd verekapillaaride glomerulitesse. Nad absorbeerivad peaaegu kõiki aineid, välja arvatud suured erütrotsüüdid ja plasmavalgud; viimased jäävad vereringesse. Inimkehas moodustuvad valkude lagunemise tulemusena organismile kahjulikud lämmastikujääkained, mis seejärel väljutatakse uriiniga sisalduva karbamiidi kujul.

Glomerulaarfiltratsiooni barjäär koosneb kolmest struktuurist:

• arvukate aukudega endoteel;
• glomerulaarkapillaaride basaalmembraan;
• glomerulaarne epiteel.

Glomerulaarsed struktuurimuutused, mis võivad põhjustada proteinuuriat, tekivad podotsüütide kahjustuse tõttu. glomeruluse kapslirakud), kapillaari või selle basaalmembraani endoteeli pind.

Seejärel siseneb puhastatud vedelik kaarekujulisse neerutuubulisse; selle seinad koosnevad rakkudest, mis absorbeerivad organismile kasulikke aineid ja viivad need tagasi vereringesse. Vesi ja mineraalsoolad imenduvad sellises koguses, mida organism vajab sisemise tasakaalu säilitamiseks. Karbamiidiga eemaldatavate ainete hulka kuuluvad kreatiin, kusihape, liigsed soolad ja vesi. Neerude väljumisel jäävad uriini ainult lagunemissaadused, mida keha ei vaja.

Seega sisaldab uriini moodustumise protsess järgmisi mehhanisme:

• filtreerimine ( hõlmab vere filtreerimist ja primaarse uriini moodustumist neerukorpusklis);
• reabsorptsioon ( vesi ja toitained imenduvad tagasi esmasest uriinist);
• sekretsioon ( ioonide, ammoniaagi, aga ka mõnede raviainete vabanemine).

Kahe viimase protsessi tõttu ( reabsorptsioon ja sekretsioon) neerutuubulites, lõplik ( teisejärguline) uriin.

Uriin eritub algul püramiidide papillidel olevate aukude kaudu ja siseneb väikestesse ja seejärel suurtesse neerukuppudesse. Edasi laskub uriin neeruvaagnasse ja langeb kusejuhadesse, seejärel põide. Siin see koguneb, mille järel see eritub sellest läbi ureetra.

Neerud puhastavad iga päev umbes sada kaheksakümmend liitrit vett, suurem osa sellest imendub tagasi ja uriiniga väljub umbes 1500–2000 ml.

Tänu neerudele reguleeritakse kogu veesisaldust organismis. Neerud toimivad stimuleerivate hormoonide mõjul, mida toodavad neerupealised ja hüpofüüsi.

Kui neerud lakkavad töötamast, ei väljuta jääkaineid kehast. Kui olukorda õigeaegselt ei parandata, tekib üldine keha mürgistus, mis võib hiljem põhjustada inimese surma.

Nefrootilise sündroomi põhjused

Nefrootiline sündroom võib olla esmane, kui konkreetse neeruhaiguse ilming, või sekundaarne, mis on üldise süsteemse haiguse neeru ilming. Nii esimesel kui ka teisel juhul on selle sündroomi oluliseks tunnuseks glomerulaaraparaadi kahjustus.

Nefrootilise sündroomi peamised põhjused on järgmised:

• pärilik nefropaatia;
• membraanne nefropaatia ( minimaalse muutusega nefropaatia);
• fokaalne skleroseeriv glomerulonefriit;
• primaarne neeru amüloidoos.

Nefrootilise sündroomi arengut soodustavad järgmised sekundaarsed põhjused:

• amüloidoos;
• viirusinfektsioonid ( nt B-hepatiit, C-hepatiit, inimese immuunpuudulikkuse viirus);
• preeklampsia;
• krooniline glomerulonefriit;
• rasedate naiste nefropaatia;

Reeglina aitavad immuunsüsteemi muutused kaasa nefrootilise sündroomi tekkele. Inimese veres ringlevad antigeenid kutsuvad esile immuunvastuse, mille tulemusena täheldatakse võõrosakeste eemaldamiseks antikehade moodustumist.

Antigeene on kahte tüüpi:

• eksogeensed antigeenid ( nt viiruslik, bakteriaalne);
• endogeensed antigeenid ( nt krüoglobuliinid, nukleoproteiinid, DNA).

Neerukahjustuse raskusaste määratakse immuunkomplekside kontsentratsiooni, nende struktuuri ja kehaga kokkupuute kestuse järgi.

Immuunreaktsioonide tõttu aktiveeritud protsessid põhjustavad põletikulise protsessi arengut, samuti negatiivset mõju kapillaarglomerulite basaalmembraanile, mis põhjustab selle läbilaskvuse suurenemist ( mille tagajärjeks on proteinuuria).

Tuleb märkida, et autoimmuunprotsessidega mitteseotud haiguste puhul ei ole nefrootilise sündroomi tekkemehhanismi täielikult uuritud.

Nefrootilise sündroomi sümptomid

Nefrootilise sündroomi kliinilised tunnused sõltuvad rohkem haigusest, mis põhjustas selle arengu.

Nefrootilise sündroomiga patsiendil võivad tekkida järgmised kliinilised sümptomid:

• turse;
• üldise seisundi rikkumine;
• diureesi muutus.

Sümptom	Arengumehhanism	Sümptomite tunnusjoon
Turse	Neeruturse tekkeks on järgmised mehhanismid: Neerude eritusfunktsiooni vähenemise tõttu veres tõuseb naatriumkloriidi tase, mis põhjustab veepeetust veresoontes. Kui ringleva vedeliku maht ületab lubatud kiirust, hakkab see läbi anumate imbuma lähedalasuvatesse kudedesse, põhjustades nende paisumist. Albumiin on vereplasmas leiduv valk, mis määrab suuremal määral selle onkootilise rõhu. Nefrootilise sündroomi korral eritub see valk liigselt uriiniga. Albumiini kadu põhjustab onkootilise rõhu rikkumist, mis viib seejärel vedeliku vabanemiseni veresoontest kudedesse. Põletikulised neeruhaigused suurendavad veresoonte seinte läbilaskvust, mis viib vedeliku vabanemiseni ümbritsevatesse kudedesse.	Need on nefrootilise sündroomi domineerivad tunnused ja neid iseloomustab vedeliku kogunemine kudedesse. Esialgu tekib näole periorbitaalselt kudede turse ( silmade ümber), põskedel, otsmikul ja lõual, moodustades nn "nefrootilise näo". Lisaks võib ödeemne vedelik koguneda pehmetesse kudedesse, sagedamini nimmepiirkonda, ning levida ka ülemistele ja alajäsemetele. Rasketel juhtudel hakkab vedelik kogunema erinevatesse õõnsustesse ja põhjustab: astsiit ( vedeliku kogunemine kõhuõõnde); hüdroperikard ( turse vedeliku kogunemine perikardiõõnde); hüdrotooraks ( vedeliku kogunemine pleuraõõnde). Astsiidi, hüdrotooraksi ja hüdroperikardi ödeemi kombinatsioon põhjustab anasarka ( kogu keha turse).
Naha muutus	Need muutused on tingitud lämmastiku metabolismi toodete vabanemisest läbi naha.	Nefrootilise sündroomiga patsientide nahk on kahvatu ja kuiv. Samuti on väljendunud naha koorumine.
Aneemia	Aneemiline sündroom võib tekkida erütropoetiini sünteesi rikkumise tõttu, mis stimuleerib punaste vereliblede tootmist punases luuüdis. Samuti võib aneemia põhjuseks olla mürgiste ainete negatiivne mõju organismile. Nefrootilise sündroomiga patsientidel on hüpokroomne aneemia, mida iseloomustab värviindeksi taseme langus alla 0,8. Vere värviindikaator on hemoglobiini kontsentratsiooni aste ühes erütrotsüüdis.	Aneemia sündroom avaldub kliiniliselt: pearinglus; vilkuvad kärbsed silmade ees; naha kahvatus; küünte ja juusteosa haprus;
Üldise seisundi rikkumine	Aneemilise sündroomi areng, samuti turse levik, põhjustavad motoorse aktiivsuse ja patsiendi üldise tervisliku seisundi rikkumist.	Patsiendil võib kõndimisel tekkida hüdroperikardi ja hüdrotooraksi tõttu õhupuudus, samuti nõrkus, peavalud ja aktiivsuse vähenemine.
Düspeptilised nähud	Gastralgiline sündroom on põhjustatud lämmastiku metabolismi produktide vabanemisest läbi seedetrakti limaskesta. Samuti võib astsiidi tekkimine mõjutada düspeptiliste sümptomite ilmnemist.	Iseloomulikud on järgmised düspeptilised sümptomid: püsiv kõhulahtisus; valu epigastimaalses piirkonnas.
Diureesi muutus	Tsirkuleeriva vere mahu vähenemine, samuti neerude verevarustuse rikkumine viib eritunud uriini mahu vähenemiseni, mis võib lõppkokkuvõttes viia neerupuudulikkuse tekkeni.	Nefrootilise sündroomiga patsientidel on oliguuria ( diurees alla 800 ml), kus diureesi kogus päevas võib varieeruda vahemikus 300 kuni 500 ml. Uriin sisaldab ka suures koguses valku. Rasvade, bakterite ja valkude sisalduse tõttu tundub uriin hägune. Kui nefrootilise sündroomi tekke põhjuseks on sellised haigused nagu glomerulonefriit või erütematoosluupus, võib patsientidel tekkida ka mikrohematuuria või makrohematuuria. vere olemasolu uriinis).

Nefrootilise sündroomi diagnoosimine ja selle põhjused

Anamnees

Anamnees on informatsioon, mis saadakse patsiendilt arstliku konsultatsiooni käigus küsitledes.

Anamneesi kogumisel peaks arst saama järgmise teabe:

• kas patsiendil on nakkushaigused;
• kas esineb selliseid haigusi nagu suhkurtõbi või erütematoosluupus;
• kas keegi pereliikmetest põeb neeruhaigust;
• kui patsiendil tekkis esmakordselt turse;
• kas ta läks sellega arsti juurde;
• kas ja milliseid uuringuid on tehtud;
• kas ravi määrati ja millist.

Patsiendi objektiivne uurimine

Uuring	Iseloomulik
Patsiendi staatus	Mõõdukas või raske.
Patsiendi asend	Võib olla aktiivne kroonilise neeruhaiguse algstaadiumis või sunnitud olemasoleva valu tõttu ( põletikulise protsessi juuresolekul) või õhupuudus.
Nahk	Uurimisel võib arst tuvastada järgmist: naha ja limaskestade kahvatus ( neeruhaiguse ja aneemia tõttu); naha kuivus ja koorumine; kammimine; naha kollasus ( kui osaleb maksa patoloogilises protsessis).
Naha derivaadid	Patsiendid võivad kogeda järgmisi muutusi: juuksed on tuhmid, lõhenenud otstega; küüned on haprad, kestendavad.
Turse	Nefrootilise sündroomiga patsiendil on üldine turse. Neerulise turse tunnused: värvus - kahvatu; tihedus - pehme, taigna konsistents; kohalik temperatuur - soe; lokaliseerimine - ilmuvad peamiselt periorbitaalselt; ilmumise ja kadumise aeg - ilmuvad hommikul, laskuvad õhtul.
Liigeste süsteem	Hinnatakse liigeste sümmeetriat, lokaalse turse, turse esinemist, samuti liigeste aktiivsuse mahtu ja passiivsust. Nefrootilise sündroomi korral võib patsientidel tekkida suurte liigeste turse. nt põlv, küünarnukk) ödeemse vedeliku kogunemise tõttu nende õõnsustesse.
Auskultatsioon, palpatsioon ja löökpillid	Tugeva generaliseerunud turse korral avaldub hüdroperikardium teravate summutatud toonidena ja hüdrotooraks tuima löökpillihelina ja hingamise puudumisena vedeliku kogunemispiirkonnas. Maksa palpeerimisel võib see suureneda ( hepatomegaalia).
Pasternatsky sümptom	Neerude diagnoosimisel kasutatakse sageli koputamise meetodit, mis seisneb vasaku käe asetamises neeru projektsioonialale ning parema käe servaga tehakse lühikesi ja väljendamata lööke. Kui patsient tunneb koputamisel valu, loetakse sümptom positiivseks.

Vereanalüüsi

Uuringu nimi
Üldine vereanalüüs	See uuring on ette nähtud enamiku haiguste jaoks. Selle abiga saate määrata kõigi vererakkude taseme ( erütrotsüüdid, trombotsüüdid, leukotsüüdid), nende morfoloogilised tunnused, leukotsüütide arv ja hemoglobiini tase. Vereproovid võetakse hommikul tühja kõhuga veenist või vasaku käe sõrmusesõrmest. Nefrootilise sündroomi korral võivad patsiendil tekkida järgmised muutused: leukotsütoos ( kõrgenenud leukotsüütide arv); hemoglobiini ja punaste vereliblede vähenemine ( aneemia tunnused); trombotsütoos ( trombotsüütide arvu suurenemine); kiirendatud ESR ( erütrotsüütide settimise kiirus) . Tuleb märkida, et trombotsüütide arvu suurenemine nefrootilise sündroomiga patsientidel on haruldane ja reeglina on see ravimitest tingitud tüsistus.
Vere keemia	See uuring võimaldab teil diagnoosida siseorganite ja süsteemide tööd, määrata ainevahetust ja mikroelementide tasakaalu. Vereproovid võetakse hommikul tühja kõhuga kubitaalsest ( küünarluu) veenid. Kogutud materjali kogus on 10 - 20 ml. Nefrootilise sündroomi korral näitavad uuringu tulemused valkude ja kolesterooli metabolismi näitajate muutust, samuti neerufunktsiooni näitajaid. Valkude metabolismi näitajad: hüpoproteineemia ( madala valgusisaldusega); hüperalfaglobulineemia ( alfa-globuliinide kõrgenenud tase); hüpoalbumineemia ( madal albumiini tase); Kolesterooli metabolismi näitajad: hüperkolesteroleemia ( kõrge kolesterool); hüpertriglütserideemia ( kõrgenenud triglütseriidid); Neerufunktsiooni näitajad: uurea ( kõrgenenud tase näitab neerude eritus- ja filtreerimisfunktsiooni rikkumist); kusihappe ( eemaldab kehast liigse lämmastiku, neerude rikkumise korral täheldatakse selle suurenemist); indiaani ( kõrgenenud tase viitab valkude suurenenud lagunemisele ja maksabarjääri funktsiooni kahjustusele); kreatiniin ( uuritud koos uurea tasemega). Kui nefrootilise sündroomi tekke põhjuseks oli krooniline neerude nakkushaigus ( nt glomerulonefriit), siis näitavad uuringu tulemused põletikunähte. Põletiku indikaatorid: C-reaktiivne valk ( plasmavalk, mis suureneb põletiku korral); seromukoid ( osaleb valkude metabolismis, kõrgenenud tase näitab põletikulise protsessi olemasolu); hüperfibrinogeneemia ( valk, mis osaleb vere hüübimise protsessis, aitab kindlaks teha ägeda põletiku olemasolu organismis).
Immunoloogiline vereanalüüs	See uuring aitab kindlaks teha immuunsüsteemi seisundi, selle aktiivsuse, immuunrakkude mahu ja funktsiooni, samuti antikehade olemasolu uuritavas materjalis. Vereproovid võetakse hommikul tühja kõhuga kubitaalveenist. Patsiendil ei soovitata eelmisel päeval aktiivset füüsilist tegevust, alkoholi tarvitamist ja suitsetamist üks kuni kaks tundi enne uuringut. Immunoloogiline analüüs määrab veres esinemise: immuunkompleksid; antineutrofiilide tsütoplasmaatilised antikehad; luupuse rakud; T- ja B-lümfotsüüdid.

Uriini analüüs

Uuringu nimi	Uuringu kirjeldus ja tulemused
Üldine uriinianalüüs	See uuring viiakse läbi uriini füüsikaliste omaduste ja keemilise koostise määramiseks, samuti selle setete mikroskoopiliseks hindamiseks. Uriin kogutakse 150 - 200 ml anumasse ja esitatakse saatekirjaga uurimisele. Nefrootilise sündroomi korral täheldatakse uuringu tulemustes järgmisi muutusi: hüperproteinuuria ( rohkem kui 3,5 g valgu esinemine uriinis päevas); silindruria ( valkude või rakuliste elementide konglomeraadid); erütrotsütuuria ( võimalik punaste vereliblede esinemine uriinis); hüperstenuuria ( uriini kõrge erikaal). Makroskoopiliselt vaadeldav oliguuria. Uriini selgus on hägune, mis võib viidata bakterite, rasvade, valkude, lima või vere olemasolule selles.
Zimnitski test	Selle testi läbiviimine võimaldab teil hinnata päevas eritunud uriini kogust, samuti määrata neerude rasestumisvastast funktsiooni. Selleks antakse patsiendile kaheksa puhast purki, millesse ta peab päeva jooksul uriini väljutama. Kell kuus hommikul lastakse esimene portsjon uriini tualetti ja järgmise kolme tunni jooksul peab patsient koguma uriini eraldi purki ( igal purgil on silt, mis näitab uriini kogumise ajavahemikku). Nefrootilise sündroomi korral näitab see test hüperisostenuuriat ja oliguuriat.
Nechiporenko test	See uuring viiakse läbi neerude varjatud põletikulise protsessi tuvastamiseks, samuti erütrotsüütide, leukotsüütide ja silindrite arvu määramiseks ühes milliliitris uriinis. Enne uriini kogumist peab patsient end pesema. Seejärel vabastage esimene uriinijuga tualetti, kogudes keskmise osa ettevalmistatud anumasse. Laboris tsentrifuugitakse viis kuni kümme milliliitrit uriini, misjärel uuritakse hoolikalt ühte milliliitrit uriini koos setetega. Nefrootilise sündroomi korral suureneb silindrite, punaste vereliblede ja ka valgete vereliblede arv ( kui sündroom on põhjustatud nakkus-põletikulise protsessi esinemisest neerus).
Uriini bakterioloogiline analüüs	Tervel inimesel on uriin tavaliselt steriilne. Kui varasemate uuringute käigus leiti ühes milliliitris uriinis rohkem kui 105 mikroobikeha, tuleb patsiendile määrata uriini bakterioloogiline uuring. See uuring võimaldab teil määrata patogeense mikrofloora tüübi. Bakterite esinemist uriinis nimetatakse bakteriuuriaks ( esineb näiteks glomerulonefriidi korral). Uriin kogutakse steriilsesse anumasse ( 200 ml). Patsient peab esmalt tegema väliste suguelundite tualettruumi.
Reberg-Tareevi test	See uuring võimaldab teil määrata neerude eritusfunktsiooni ja glomerulaarfiltratsiooni. Uriini kogumisel peab patsient tühjendama põie kell kuus hommikul ja seejärel jooma kaks klaasi ( 400-500 ml) vesi. Kaks tundi hiljem peab patsient koguma uriini ettevalmistatud anumasse ja annetama verd kubitaalveenist. Nefrootilise sündroomi korral väheneb eritusfunktsioon ( oliguuria), samuti glomerulaarfiltratsiooni kahjustus.

Instrumentaalne diagnostika

Uuringu nimi	Uuringu kirjeldus
Dünaamiline stsintigraafia	See uurimismeetod võimaldab teil tõhusalt hinnata neerude tööd, samuti seda, kui hästi need on verega varustatud. Protseduur viiakse läbi spetsiaalse radioloogilise preparaadi manustamisega patsiendile intravenoosselt, millele järgneb neerude skaneerimine. Poole tunni jooksul jälgib arst, kuidas süstitav aine neerukudedesse jõuab ja immutab ning seejärel kusejuhade kaudu põide eritub.
ultraheli (ultraheli protseduur)neerud	Selle uuringu abil tehakse neerude struktuuri diagnostika ( suurus, kuju, asukoht) ja uuritakse patoloogiliste moodustiste olemasolu uuritavas elundis ( nt kasvaja, tsüstid). Samuti aitab ultraheli tuvastada vedeliku olemasolu astsiidiga kõhuõõnes.
Laskuv intravenoosne urograafia	See uurimismeetod võimaldab teil hinnata neerude võimet eemaldada eelnevalt kehasse viidud radioaktiivset ainet. Kui patsiendil on neerudes mõni patoloogiline muutus, on see võime häiritud. Reeglina manustatakse kontrastainet patsiendile intravenoosselt. Kümme minutit hiljem tehakse esimene pildiseeria, järgnevad pildid tehakse arstile vajaliku intervalliga, olenevalt vaadeldud diagnostilisest pildist.
Neeru biopsia	Spetsiaalse nõela abil võetakse neerukude järgnevaks mikroskoopiliseks uurimiseks. See diagnostiline meetod aitab määrata neerukahjustuse olemust.
EKG (elektrokardiogramm)	Võimaldab hinnata südametsükli erutatavust, kontraktiilsust ja juhtivust. Nefrootilise sündroomi korral on südame löögisageduse langus ja müokardi düstroofia ( lihaskiht), vähendades verevarustust.
Valguse röntgenikiirgus	Radioloogiline uurimismeetod võimaldab paljastada patoloogilisi muutusi kopsudes ja mediastiinumis.

Nefrootilise sündroomi ravi

Nefrootilise sündroomiga patsiendid peaksid pöörduma nefroloogi poole. Kuid olenevalt nefrootilise sündroomi põhjusest võib patsient vajada ka erikonsultatsiooni. Näiteks luupusnefriidiga patsiendil võib olla vaja konsulteerida reumatoloogiga, diabeetilise nefropaatiaga patsiendil aga endokrinoloogiga.

Nefrootilise sündroomi tõttu on haiglaravi vajalik järgmistel juhtudel:

• tuvastada nefrootilist sündroomi põhjustanud põhihaigus;
• kui patsiendil on anasarka koos hingamispuudulikkuse tekkega;
• kui sündroom põhjustas tüsistuste teket ( nt bakteriaalne sepsis, peritoniit, kopsupõletik, trombemboolia).

Nefrootilise sündroomi ravi sõltub haiguse põhjusest. Seetõttu võib patsiendile lisaks peamistele selle sündroomi jaoks ettenähtud ravimite rühmadele määrata ka etioloogilist ravi ( ravi, mille eesmärk on kõrvaldada haiguse põhjus).

Nefrootilise sündroomi korral võib patsiendile määrata järgmised ravimid:

• glükokortikosteroidid;
• tsütostaatikumid;
• immunosupressandid;
• diureetikumid ( diureetikumid);
• infusioonravi;

Glükokortikosteroidid

Steroidhormoonid, mida toodab neerupealiste koor.

Glükokortikosteroididel on kehale järgmine toime:

• põletikuvastane ( vähendada põletikulist protsessi);
• dekongestant ( põletiku esinemisel vähendavad nad vedeliku ja valgu tungimist fookusesse);
• immunosupressiivne ( see toime avaldub ravimi mõju tõttu leukotsüütide ja makrofaagide funktsioonidele);
• allergiavastane ( vähendada allergilisi reaktsioone, pärssides allergia vahendajate tootmist);
• antišokk ( vererõhu tõus šoki ajal).

Nefrootilise sündroomi korral võib patsiendile määrata järgmised ravimid:

• prednisoloon;
• triamtsinoloon;
• prednisoon.

Nefrootilise sündroomi korral on glükokortikosteroididel põletikuvastane toime, nad vähendavad kapillaaride suurenenud läbilaskvust ja inhibeerivad polümorfonukleaarsete leukotsüütide aktiivsust. neutrofiilid). Seda ravimirühma kasutatakse ka autoimmuunhaiguste raviks.

Ravimi nimetus	Rakendusviis
Prednisoloon	Täiskasvanud on näidustatud suukaudne manustamine 60-80 mg päevas. lapsed algselt suukaudselt üks kuni kaks milligrammi kehakaalu kilogrammi kohta päevas, seejärel vähendatakse annust 0,3–0,6 mg-ni kehakaalu kilogrammi kohta. Ravimi ettenähtud annus tuleb jagada kaheks kuni neljaks annuseks.
Triamtsinoloon	Täiskasvanud on ette nähtud annus kaksteist kuni nelikümmend kaheksa milligrammi päevas. Lapsed vanuses kuus kuni kaksteist aastat kehakaalu kilogrammi kohta on vaja võtta 0,416 - 1,7 mg.
Prednisoon	Ravim on ette nähtud koguses 0,1–0,5 mg kehakaalu kilogrammi kohta.

Nende ravimitega ravi kestus määratakse individuaalselt, sõltuvalt näidustustest. Keskmiselt kestab ravikuur kuus kuni kakskümmend nädalat.

Tuleb märkida, et glükokortikosteroidide pikaajaline kasutamine nõuab patsiendilt regulaarset analüüside jälgimist ja kontrollimist. iga kolme kuu tagant) kliinikus. See on vajalik võetava ravimi negatiivsete mõjude õigeaegseks tuvastamiseks. Samuti võib luuhõrenemise vähendamiseks patsiendile määrata kaltsiumi ja D-vitamiini.

Glükokortikosteroidide võtmisel võivad patsiendil tekkida järgmised kõrvaltoimed:

• suurenenud söögiisu;
• kaalutõus;
• vererõhu arvu suurenemine;
• lihasdüstroofia;
• venitusarmid nahal ja teised.

Tsütostaatikumid

Nefrootilise sündroomi korral üksi või kombinatsioonis glükokortikosteroididega võib patsiendile määrata tsütostaatikumid ( pärsivad rakkude jagunemist).

Tsütostaatikume võib määrata järgmistel juhtudel:

• kui patsient on resistentne puutumatus) hormoonravile;
• lapsed koos glükokortikosteroidravimitega;
• kui hormonaalne ravi ei andnud soovitud tulemust;
• kui patsiendil on glükokortikosteroidide võtmise vastunäidustused.

Nefrootilise sündroomiga patsiendile võib määrata järgmised ravimid:

• tsüklofosfamiid ( kaks kuni kolm milligrammi kehakaalu kilogrammi kohta päevas, suu kaudu kaheksa kuni kaheteistkümne nädala jooksul);
• kloorambutsiil ( 0,15–0,2 milligrammi kehakaalu kilogrammi kohta päevas, suu kaudu kaheksa kuni kümne nädala jooksul).

Immunosupressandid

Seda ravimirühma kasutatakse immuunsüsteemi kunstlikuks allasurumiseks autoimmuunhaiguste korral ( nt süsteemne erütematoosluupus, autoimmuunne glomerulonefriit) või autoimmuunhaigustega. Nende haiguste korral täheldatakse spetsiifiliste antigeenide tootmist, vastuseks sellele lümfotsüütide ( immuunrakud) hakkavad tootma antikehi, mis viib seejärel immunopatoloogiliste protsesside arenguni. Immunosupressantide toime on suunatud antikehade tootmise protsessi pärssimisele.

Nefrootilise sündroomi korral võib välja kirjutada järgmised ravimid:

• asatiopriin ( võtta suu kaudu poolteist milligrammi kehakaalu kilogrammi kohta päevas);
• tsüklosporiin ( võtta suu kaudu 2,5–5 mg kehakaalu kilogrammi kohta päevas).

Samuti võib välja kirjutada selliseid ravimeid nagu takroliimus ja mükofenolaat. Nende ravimite annus ja ravi kestus määratakse individuaalselt, sõltuvalt näidustustest, haiguse käigu raskusastmest ja samaaegselt kasutatavate ravimite annusest.

Diureetikumid

Neid ravimeid kasutatakse turse sümptomaatiliseks raviks ( vähendada turset). Need suurendavad uriini tootmist, vähendades vee ja soolade reabsorptsiooni neerutuubulites ning blokeerides naatriumi reabsorptsiooni.

Diureetikumide annus ja ravi kestus määratakse sõltuvalt patsiendi turse ja proteinuuria raskusastmest.

Infusioonravi

Seda tüüpi ravi põhineb spetsiaalsete lahuste sisestamisel vereringesse teatud mahus ja kontsentratsioonis.

Lahuste intravenoossel infusioonil on kehale järgmine terapeutiline toime:

• tsirkuleeriva vere mahu normaliseerimine;
• keha rehüdratsioon dehüdratsiooni ajal;
• keha võõrutus, suurendades eritunud vedelikku ( diurees);
• metaboolsete protsesside normaliseerimine.

Nefrootilise sündroomi korral võib välja kirjutada järgmised lahendused:

• albumiin;
• värskelt külmutatud plasma;
• reopoliglüükin.

Lahenduse nimi	Kirjeldus ja kasutusviis
Albumiin	See on üks peamisi valke, mis moodustavad plasma. See valk saadakse inimese plasma komponentide eraldamisel. kompenseerib valkude puudust ( albumiin); suurendab vererõhku; täiendab ringleva vere mahtu; säilitab onkootilist rõhku plasmas; kannab kudedest vedelikku vereringesse ja aitab kaasa selle säilimisele. Reeglina on nefrootilise sündroomi korral ette nähtud kahekümneprotsendilise ravimi lahuse manustamine koguses 200-300 ml päevas.
Värskelt külmutatud plasma	Plasma on vere vedel osa, mis sisaldab valke, süsivesikuid, lipiide ja ensüüme. Valmis lahus saadakse vere tsentrifuugimisel, mille käigus selle moodustunud elemendid eraldatakse vedelast osast. Selle ravimi toimemehhanism on järgmine: suurendab tsirkuleeriva vere mahtu; täiendab immunoglobuliinide ja toitainete puudust; normaliseerib ja säilitab onkootilist rõhku. Nefrootilise sündroomi korral võib patsiendile sõltuvalt näidustustest ja seisundi tõsidusest määrata 500–800 ml plasma.
Reopoligljukin	See on plasma asenduslahus, mis sisaldab 10% dekstraani. Selle ravimi toimemehhanism on järgmine: toimib kudedes olevale vedelikule, transportides selle vereringesse; vähendab vere viskoossust; parandab vereringet väikestes veresoontes; takistab vererakkude kokkukleepumist verehüüvete tekkimine). Seda lahust manustatakse intravenoosselt, tilgutades koguses 500 ml päevas.

Antibiootikumid

Infektsiooni arengu vältimiseks ja ka juhul, kui nefrootiline sündroom on põhjustatud kroonilisest glomerulonefriidist, määratakse patsiendile antibakteriaalsed ravimid.

Lahenduse nimi	Farmakoloogiline rühm	Rakendusviis
Ampitsilliin	Penitsilliinid	Täiskasvanud on ette nähtud suukaudne manustamine 500 mg neli kuni kuus korda päevas. lapsed kuu pärast on ravim näidustatud koguses sada milligrammi kehakaalu kilogrammi kohta.
Tsefasoliin	Tsefalosporiinid	Ravimit manustatakse intravenoosselt või intramuskulaarselt. Täiskasvanud manustamine on ette nähtud üks kuni neli grammi kaks kuni kolm korda päevas. lapsed annus arvutatakse 20–50 mg kehakaalu kilogrammi kohta.
Doksütsükliin	Tetratsükliinid	Täiskasvanud võtke 100-200 mg üks - kaks korda päevas. lapsed üheksa kuni kaheteistkümne aasta vanustele määratakse annus kaks kuni neli milligrammi kilogrammi kehakaalu kohta.

Nefrootilise sündroomi trombembooliliste tüsistuste tekke vältimiseks võib patsiendile määrata väikestes annustes antikoagulante ( nt hepariin, fraksipariin).

Samuti, kui patsiendil on vererõhu tõus, võib talle määrata järgmised ravimirühmad:

• AKE inhibiitorid ( angiotensiini konverteeriv ensüüm) - ravimid, nagu näiteks enalapriil, kaptopriil, lisinopriil;
• Ca ioonide blokaatorid ( kaltsium) - ravimid, nagu näiteks nifedipiin, amlodipiin;
• angiotensiini retseptori blokaatorid - sellised ravimid nagu losartaan, valsartaan.

Nende ravimite rühmade annus ja ravi kestus määratakse individuaalselt, sõltuvalt näidustustest.

Dieet

Neerude häirete korral määratakse patsiendile dieet number seitse, mis võimaldab normaliseerida ainevahetust, diureesi, samuti vältida turse teket ja vähendada selle ilminguid.

Dieedi raskusaste määratakse sõltuvalt järgmistest näitajatest:

• turse olemasolu ja raskusaste;
• valgu tase uriinianalüüsi tulemustes;
• arteriaalse hüpertensiooni olemasolu;
• neerude võime lämmastikku sisaldavaid jäätmeid väljutada.

Nefrootilise sündroomi dieet on järgmine:

• päevamäär sisaldab tarbimist 2750 - 3150 kilokalorit;
• päeva jooksul on toidukordade arv viis kuni kuus korda;
• toidu söömine keedetud, hautatud ja toorelt;
• soola tarbimise vähendamine kahe kuni nelja grammi päevas või selle täielik välistamine ( aitab vähendada vedeliku ülekoormust kehas);
• valgurikka toidu söömine koguses üks kuni kaks grammi kehakaalu kilogrammi kohta ( suurenenud valgukadu tõttu);
• veetarbimise piiramine ( turse vähendamiseks) võtmiseks vajalik vedeliku kogus arvutatakse patsiendi päevasest diureesi kogusest, millele on lisatud 500 ml ( näiteks kui patsient eritab 500 ml uriini, siis tuleb lisada veel 500 ml ja saadakse päevane norm ehk üks liiter);
• kaaliumirikka toidu söömine diureetikumide kasutamise tõttu);
• loomsete rasvade tarbimise vähendamine 80 grammi päevas ( kui täheldatakse hüperlipideemiat);
• süsivesikuterikaste toitude tarbimine, kuni 450 grammi päevas.

Tooted, mida on lubatud tarbida	Tooted, mille kasutamine on keelatud
soolavabad pagaritooted	sooda või soolaga küpsetatud leib ja kondiitritooted
lahja liha ( nt kana, küülik, vasikaliha) ja kala ( nt merluus, kull, tursk, ristikarp)	rasvane liha ( nt sealiha, lambaliha) ja kala ( nt heeringas, lõhe, makrell)
piim, rasvavaba kodujuust, hapukoor ( madala rasvasisaldusega)	juustud, koor, rasvane kodujuust ja hapukoor
köögiviljad ja või	sea-, lamba- ja veiseliha rasv, samuti margariin
erinevad teraviljad ja pasta	herned, oad, oad, läätsed ja sojaoad ( kaunviljad)
erinevad köögiviljad ja puuviljad, toorelt, keedetud või hautatud	hapukurk ja marinaad, samuti redis, redis, spinat, sibul ( toores), küüslauk
kissellid, kompotid, tarretis, pulgakommid, suhkur, mesi ja moos	šokolaadikondiitritooted, jäätis, vanillikaste
kastmed tomati- või piimapõhised, köögiviljakastmed	rasvase liha ja kala baasil valmistatud kastmed
sidrunhape, loorberileht, kaneel ja vanilliin	sool ( võimalik piirang), pipar, mädarõigas ja sinep, till, petersell
teed marjadest, puuviljadest ja kibuvitsamarjadest	kange tee, kakao, kohv, gaseeritud joogid

Nefrootilise sündroomi tagajärjed

Nefrootilise sündroomi metaboolsed muutused võivad põhjustada järgmiste tüsistuste tekkimist:

• nakkusprotsess;
• hüperlipideemia ja ateroskleroos;
• hüpokaltseemia;
• hüperkoagulatsioon;
• hüpovoleemia.

nakkusprotsess

Nefrootilise sündroomi peamine oht on suurenenud vastuvõtlikkus nakkusprotsessi tekkeks, mida võivad põhjustada streptokokk, pneumokokk, Haemophilus influenzae, Escherichia coli ja muud gramnegatiivsed mikroorganismid. See tüsistus on seotud organismi kaitsevõime vähenemisega, mis on tingitud immunoglobuliinide ja komplemendisüsteemi komponentide suurenenud kadumisest ( nt proteinaas, glükoproteiin). Nefrootilise sündroomi kõige levinumad nakkuslikud tüsistused võivad olla bakteriaalne sepsis, kopsupõletik ja peritoniit.

Järgmised tegurid võivad suurendada nakkusprotsessi tekkimise riski:

• immunoglobuliini kadu uriinis;
• laialt levinud turse, mis on soodne keskkond infektsiooni tekkeks;
• valgu puudus;
• leukotsüütide antibakteriaalse aktiivsuse vähenemine;
• kasutamine immunosupressiivse ravi sündroomi ravis.

Hüperlipideemia ja ateroskleroos

Hüperlipideemiat võib pidada pigem nefrootilise sündroomi tüüpiliseks tunnuseks kui komplikatsiooniks. Seda seostatakse hüpoproteineemia ja onkootilise rõhu langusega nefrootilise sündroomi korral, mis lõppkokkuvõttes viib maksavalkude, sealhulgas lipoproteiinide, kiirenenud sünteesini.

Lisaks lipaasi taseme langus ( ensüüm, mis osaleb rasvade lagundamisel) viib dissimilatsiooni vähenemiseni ( ainete lagunemine) lipiid ja selle ilmumine uriinis.

Uuringute kohaselt esineb ateroskleroosi sagedamini nefrootilise sündroomiga patsientidel kui tervetel samavanustel. Tuleb märkida, et patsiendi hüperkolesteroleemia suurendab ateroskleroosi tekke riski, mis on ka müokardiinfarkti oht.

hüpokaltseemia

Hüpokaltseemia on tavaline nefrootilise sündroomi korral ja seda põhjustab tavaliselt madal albumiini tase plasmas. See tüsistus võib põhjustada luutiheduse vähenemist, samuti nende vale histoloogilist struktuuri. Selle võib käivitada D-vitamiini siduva valgu kadu uriiniga, millele järgneb D-vitamiini vaeguse tekkimine ja selle tulemusena kaltsiumi imendumise vähenemine soolestikus.

Tuleb märkida, et hüpokaltseemiat võib põhjustada ka steroidravimite suurte annuste võtmine. See küsimus on aga siiani vastuoluline.

hüperkoagulatsioon

Venoosne tromboos ja kopsuemboolia on nefrootilise sündroomi tavalised tüsistused. Hüperkoaguleeruvus on sel juhul tingitud antikoagulantvalkude, nagu antitrombiin III ja profibrinolüsiin, uriini kadu koos hüübimisfaktorite, eriti I, VII, VIII ja X faktorite samaaegse suurenemisega.

Hüperkoagulatsiooni kõrge risk õigustab profülaktilise antikoagulantravi kasutamist püsiva nefrootilise sündroomi esimese kuue kuu jooksul.

hüpovoleemia

Hüpovoleemia areneb tänu sellele, et nefrootilisele sündroomile iseloomulik hüpoalbumineemia põhjustab plasma onkootilise rõhu langust. Rõhu muutus viib plasmavedeliku kadumiseni interstitsiaalses koes ja põhjustab tsirkuleeriva vere mahu vähenemist.
Hüpovoleemiat täheldatakse tavaliselt ainult siis, kui patsiendi seerumi albumiini tase on alla 1,5 g/dl.

kaasuvate haiguste ravi ( nt suhkurtõbi, süsteemne erütematoosluupus).