Soolesulguse kirurgilise ravi meetodid. Äge soolesulgus. Ravi. Ägeda soolesulguse patogenees

Ägeda soolesulguse kahtlusega patsienti tuleb uurida, jälgida ja ravida ainult kirurgilises haiglas. Kui patsiendil kahtlustatakse iileust, tuleb võtta kõik meetmed erakorraliseks haiglaraviks. Abi haiglaeelses staadiumis taandub sümptomaatilisele ravile, mis võib olla vajalik raskete endotoksikoosi vormide ja dehüdratsiooni korral elutähtsate süsteemide funktsioonide kompenseerimiseks. Nagu teistel "ägeda kõhu" juhtudel, on narkootiliste analgeetikumide kasutamine vastuvõetamatu. Kiirabis vaadatakse patsient läbi ja kui tuvastatakse ägeda mehaanilise soolesulguse diagnoos, otsustatakse ravitaktika küsimus. Vajab erakorralist operatsiooni 25% haige. Hädaolukord, see tähendab sees lõpetatud 2 tundi vastuvõtust, operatsioonist näidatud OKN-is järgmistel juhtudel:

    obstruktsiooniga peritoniidi tunnustega;

    Obstruktsiooniga joobeseisundi ja dehüdratsiooni kliiniliste tunnustega (see tähendab OKN-i kursuse teises faasis);

    Juhtudel, kui kliinilise pildi põhjal on mulje OKN-i kägistamisvormi olemasolust.

Pärast operatsioonivälja ettevalmistamist ja kohustuslik nasogastraalsondi paigaldamine mao sisu evakueerimiseks (et vähendada tüsistuste tõenäosust anesteesia ja intubatsiooni ajal) viiakse patsient operatsioonituppa. Mõnikord nõuab patsiendi seisundi tõsidus täiendavat operatsioonieelset ettevalmistust - sümptomaatilist ravi. Äärmiselt rasketel juhtudel on soovitatav see läbi viia otse operatsioonilauale. Vajalik on tsentraalsete veenide kateteriseerimine, mis võimaldab suurendada infusiooni kiirust ja mahtu ning kontrollida tsentraalset venoosset rõhku. Kui erakorraline operatsioon ei ole näidustatud, samuti ebaselge diagnoosiga, tuleb patsient hospitaliseerida kirurgiaosakonda edasiseks uurimiseks, dünaamiliseks vaatluseks ja raviks. Umbes 40% patsientidel konservatiivsed meetmed võimaldavad takistust lahendada. AIO konservatiivne ravi peaks hõlmama järgmisi elemente:

    Seedetrakti dekompressioon;

    asendusravi;

    Enteraalse puudulikkuse ravi;

    Endotoksikoosi ravi.

Seedetrakti dekompressiooniks kasutatakse erinevat tüüpi sonde. Lihtsaim ja levinum meetod on nasogastraalne drenaaž- võimaldab teil sisu maost pidevalt evakueerida. Lisaks dekompressiooni- ja võõrutusefektile võimaldab see mõnevõrra vähendada mao ja soolte sekretsiooni. Lisaks nasogastraalsele drenaažile on välja pakutud meetodeid peensoole ülaosa konservatiivne drenaaž. See peaks endoskoobi abil läbima sondid püloorse sulgurlihase taga või tuginema nende iseseisvale edasiliikumisele peristaltika abil. Sondi paigaldamine püloorsest sulgurlihasest distaalsesse külge suurendab seedetrakti dekompressiooni efektiivsust. Kell käärsoole obstruktsioon mängitakse dekompressioonisündmuse rolli sifooni klistiir. See meetod võimaldab teatud obstruktiivse OKN-i vormide konservatiivset lahendamist. Kirjeldatakse sifoonklistiiri efektiivsust sigmakäärsoole volvuluse varajases staadiumis ja intussusseptsioonide kõrvaldamisel. Tavalised OKN-i puhastavad klistiirid on ebaefektiivsed ja peristaltikat stimuleeriv õli-hüpertoonilised klistiirid koos mehaanilise obstruktsiooniga on vastunäidustatud. Sifoonklistiir võib olla ka vastunäidustatud: mürgistuse staadiumis, kui soolestiku aduktiivsetes osades arenevad düstroofsed muutused, võib sifooni klistiiri teostamine kõhusisese rõhu suurenemise tõttu esile kutsuda kõhuõõne diastaatilise rebenemise. muutunud soolestik. Sifoonklistiiri efektiivsus sõltub suuresti selle protseduuri õigest rakendamisest. Raviarst või valvearst peab isiklikult osalema sifooni klistiiri tegemisel, jälgima manipulatsiooni õigsust ja hindama selle tulemust. Sifoonklistiiri seadistamisel kasutatakse pikka paksu kummist sondi, mis on klaastoru kaudu ühendatud mahutavusega lehtriga voolikuga. 1-1,5 l. Vesi peaks olema toatemperatuuril, vajalik maht on 10-12 l. Sifoonklistiir tunnistatakse tõhusaks, kui pesuveed muutuvad pruuniks, algab rikkalik gaaside eraldumine, mille taustal valu ja puhitus täielikult peatub. Muidu mõelge kirurgilise ravi vajadus. Infusioonravi OKN-iga võimaldab see kompenseerida vee- ja elektrolüütide kadusid ning täidab ka võõrutusravi rolli. Pärast BCC defitsiidi ja põhiliste elektrolüütide vajaduse kindlakstegemist tuleb infusioonravi kavandada nii, et mitte ainult ei kompenseeriks vajalikku mahtu, vaid tagaks patsiendile ka mõõdukas hemodilutsioon, mis vähendab mürgiste ainete kontsentratsiooni veres. Lisaks soolalahustele (kristalloidid) on vaja kasutada kolloidseid lahuseid ja valgupreparaate - albumiini ja plasmat. Kõrgmolekulaarsed ühendid "säilitavad" vett vereringes, vähendades mõnevõrra kadu. Lisaks on mõnel ravimil oma terapeutiline toime: reopolüglütsiin parandab vere reoloogilisi omadusi, gemodez on võimeline sadestama oma molekulidele toksiine. Vere bcc ja elektrolüütide koostise kompenseerimine koos seedetrakti dekompressiooni ja detoksikatsiooniga avaldab positiivset mõju nii vereringele sooleseinas kui ka lihasrakkude seisundile, tagades neuromuskulaarse ülekande, mis loob tingimused peristaltika taastamiseks. AIO konservatiivse ravi oluline element on enteraalse puudulikkuse ravi. Osaliselt täidavad need eesmärgid juba kirjeldatud seedetrakti dekompressioon, vee-elektrolüütide suhete taastamine ja detoksikatsioon. Soolestiku motoorika normaliseerimiseks on soovitatav novokaiini blokaadid, peamiselt pararenaalsed, ganglionide blokaatorid ja spasmolüütikumid. Peristaltikat stimuleerivate ainete (koliinesteraasi inhibiitorid - prozeriin) ja lahtistite kasutamine on vastunäidustatud. Konservatiivset ravi peetakse efektiivseks, kui patsiendil on valu lakkab, iiveldus ja oksendamine lakkavad, tekib rohke väljaheide ja gaasid. AIO eduka konservatiivse lahendamise korral näidatakse patsiendile täiendavat uuringut kirurgilises haiglas, et selgitada välja haiguse põhjused. Kui konservatiivne ravi ebaõnnestub 1,5-2 tundi , patsienti tuleb opereerida. Teraapia muutub sel juhul intensiivseks operatsioonieelseks ettevalmistuseks.

Operatsioon viiakse läbi all üldanesteesia, on eelistatud meetod endotrahheaalne anesteesia. Kui patsiendi seisund võimaldab epiduraalanesteesiat, siis tuleks kindlasti kasutada seda tehnikat ning jätta kateeter epiduraalruumi ka pärast operatsiooni pikaajaliseks anesteesiaks ja soolepareesiga võitlemiseks. AIO operatsiooni maht sõltub obstruktsiooni vormist, kuid on olemas üldised mustrid. Iileusega patsiendi opereerimisel peate lahendama järgmised ülesanded:

    Kõrvaldada takistused;

    Eemaldage soolestiku nekrootilised osad;

    Tühjendage aferentne käärsool;

    Vajadusel pakkuda pikaajalist soolestiku dekompressiooni;

    Puhastage ja tühjendage kõhuõõnde peritoniidiga.

AIO operatsiooni peamine eesmärk on takistuse kõrvaldamine. Sel juhul valitakse operatsiooni maht igal konkreetsel juhul patsiendi seisundi ja obstruktsiooni põhjustanud haiguse olemuse alusel. Liimiga OKN seisneb takistuse kõrvaldamine reeglina adhesioonide lahkamises. Väände ja sõlmede korral tuleb kägistamise kõrvaldamiseks kasutada keerdunud soolesilmuseid. Võõrkehast, fütobesoosist, sapikivist jne põhjustatud obturatsiooni obstruktsioon. takistava objekti eemaldamiseks võib vaja minna enterotoomiat. Käärsoole obstruktsiooni taktikat on raskem valida, eriti kasvaja iseloomuga. Üldreegel on: mida raskem on patsiendi seisund, seda väiksem on operatsiooni lubatud maht. Näiteks sigmakäärsoole kasvajast põhjustatud ägeda obstruktiivse käärsoole obstruktsiooni korral on lubatud teha soole resektsioon vastavalt meetodile. Hartmann(samal ajal resekteeritakse sool 30-40 cm. proksimaalsem ja 15-20 cm. kasvajast distaalne). Kui obstruktsiooni määramine on mitmepäevane (arvestades olemasolevat tõsist elektrolüütide kadu, endotoksikoosi) või isegi varasematel OKN-i perioodidel, kuid raskete kaasuvate haiguste korral tuleks piirata. kahetoruline kolostoomia ja pärast takistuse kõrvaldamist tehke radikaalne operatsioon. Käärsoole primaarsete anastomooside kehtestamine OKN-i tingimustes on vastuvõetamatu. Soole resektsiooni näidustus AIO-s on tavaliselt selle nekroos. Hinnatakse soolestiku elujõulisust kliiniliselt järgmiste sümptomite põhjal:

    Soole värv. Sooleseina tsüanootiline, tumelilla või must värvumine viitab sügavatele ja reeglina pöördumatutele isheemilistele muutustele soolestikus.

    Soole seroosmembraani seisund. Tavaliselt on soolestikku kattev kõhukelme õhuke ja läikiv. Soole nekroosiga muutub see turseks, tuhmiks, tuhmiks.

    peristaltika seisund. Isheemiline soolestik ei tõmbu kokku. Palpatsioon ja koputamine ei algata peristaltilist lainet.

    Normaalsetes tingimustes eristuv mesenteriaalsete arterite pulsatsioon puudub vaskulaarse tromboosi korral, mis areneb pikaajalise kägistusega.

Mõnel juhul, kui kägistamine oli lühike ja kõiki ülaltoodud märke ei väljendata, on soovitatav läbi viia meetmed vereringe taastamiseks soolestikus. Selleks soojendatakse soolestikku, mähkides selle soojas soolalahuses leotatud salvrätikuga, novokaiini lahust süstitakse soolestiku juure. (0,25% - 80-100 ml) . Roosa värvuse, peristaltika ja mesenteriaalsete arterite selge pulsatsiooni ilmnemine viitab vereringe taastumisele sooleseinas. Kõik kahtlused soolestiku elujõulisuses tuleks ühemõtteliselt tõlgendada resektsiooni kasuks. Kahjuks puudub praegu üldtunnustatud meetod soolestiku elujõulisuse objektiivseks diagnoosimiseks. Mõnikord kleepuva soolesulguse korral on soolestik deformeeruvad cicatricial adhesioonid sellisel määral, et selle eraldamine on võimatu või ohtlik. Ka sellistes olukordades on vaja kasutada cicatriciaalselt muudetud sooleosade resektsiooni. Soole adduktorsegmentide tühjendamine tagab soolestiku dekompressiooni, mürgiste ainete eemaldamise operatsioonisiseselt selle luumenist (detoksikatsiooniefekt) ja parandab tingimusi manipulatsioonideks - resektsioonid, sooleõmblused, anastomooside kehtestamine. Näidatakse, millal sool on vedeliku ja gaasiga tugevasti paisunud. Eelistatav on enne valendiku avamist aferentse ahela sisu evakueerida. Parim variant selliseks dekompressiooniks on peensoole nasointestinaalne drenaaž vastavalt Vangenštinile. Pikk sond, mis juhitakse läbi nina peensoolde, tühjendab selle kogu ulatuses. Pärast soolesisu eemaldamist võib sondi jätta pikemaks dekompressiooniks. Mõnikord on soolestikku võimatu lahti suruda ilma selle valendikku avamata. Nendel juhtudel tehakse enterotoomia ja soolestiku sisu evakueeritakse elektrilise imemise abil. Selle manipuleerimisega on vaja hoolikalt piiritleda enterotoomia ava kõhuõõnde, et vältida selle nakatumist. Seedetrakti pikaajaline dekompressioon on näidustatud adhesiivse obstruktsiooni korral, millega kaasneb soolestiku trauma adhesioonide massiividest eraldamise ajal koos peensoole obstruktsiooniga koos sooleseina ülevenitamise, selle turse, venoosse staasi ja lümfostaasiga (eriti kui sellistes tingimustes on vaja anastomoose rakendada), samuti käärsoole obstruktsiooni vormide korral, kui peensool on seotud paralüütiliste muutustega. Laiendatud dekompressiooni peamised eesmärgid on:

    Mürgise sisu eemaldamine soolestiku luumenist;

    Intestinaalse võõrutusravi läbiviimine;

    Mõju soole limaskestale, et taastada selle barjäär ja funktsionaalne elujõulisus;

    Patsiendi varajane enteraalne toitumine.

Olemas 5 peensoole äravoolu peamised tüübid.

    Läbivalt peensoole transnasaalne drenaaž. Seda meetodit nimetatakse sageli Wangensteen (Wangensteen) või T.Miller ja W.Abbot, kuigi on tõendeid selle kohta, et Abbott-Milleri sondiga (1934) soole transnasaalse intubatsiooni pioneerid operatsiooni ajal olid G.A.Smith(1956) ja J.C.Thurner(1958). See dekompressioonimeetod on minimaalse invasiivsuse tõttu kõige eelistatavam. Sond suunatakse operatsiooni ajal peensoolde ja seda kasutatakse nii peensoole operatsioonisiseseks kui ka pikaajaliseks dekompressiooniks. Meetodi puuduseks on nina hingamise rikkumine, mis võib põhjustada krooniliste kopsuhaigustega patsientide seisundi halvenemist või provotseerida kopsupõletiku arengut.

    Pakutud meetod J. M. Ferris ja G. K. Smith aastal 1956 ja üksikasjalikult kirjeldatud vene kirjanduses Yu.M.Dederer(1962), peensoole intubatsioon gastrostoomi kaudu, puudub see puudus ja see on näidustatud patsientidele, kellel ei ole mingil põhjusel võimalik sondi läbi nina lasta või sondi tõttu ninahingamine suurendab riski operatsioonijärgsed kopsu tüsistused.

    Peensoole äravool läbi enterostoomi, näiteks meetod I.D. Zhitnyuk, mida kasutati laialdaselt erakorralises kirurgias enne nasogastrilise intubatsiooni jaoks müügilolevate torude tulekut. See hõlmab peensoole retrograadset äravoolu suspensiooni ileostoomi kaudu. (On olemas meetod antegraadseks äravooluks läbi jejunostoomia J. W. Baker(1959), eraldati proksimaalse ja distaalse peensoole drenaaž läbi riputatud enterostoomi. Valge(1949) ja nende arvukad modifikatsioonid). Need meetodid tunduvad olevat kõige vähem eelistatud enterostoomi võimalike tüsistuste, peensoole fistuli tekke ohu tõttu enterostoomi kohas jne.

    Peensoole retrograadne drenaaž läbi mikrotsekostoomia ( G.Sheide, 1965) saab kasutada, kui antegraadne intubatsioon ei ole võimalik. Võib-olla on meetodi ainsaks puuduseks raskused sondi läbimisel Baugini klapist ja ileotsekaalklapi talitlushäired. Tsekostoom pärast sondi eemaldamist paraneb reeglina iseenesest. Pakutud on eelmise meetodi variant I.S. Mgaloblišvili(1959) peensoole äravoolu meetod pimesoole kaudu.

    Peensoole transrektaalset drenaaži kasutatakse peaaegu eranditult lastekirurgias, kuigi on kirjeldatud selle meetodi edukat kasutamist täiskasvanutel.

Välja on pakutud arvukalt kombineeritud peensoole äravoolu meetodeid, sealhulgas nii suletud (ei ole seotud mao või soolestiku valendiku avamisega) kui ka avatud meetodite elemente. Tavaliselt eemaldatakse peensoolest toru 4-5 päeva pärast operatsiooni. Ulatuslikust liimimisprotsessist põhjustatud kleepuva takistuse korral on soovitatav dekompressiooni pikendada kuni 7 ööd , kuna sond täidab sel juhul raami rolli, vältides uute stenoosivate adhesioonide teket. Sondi leidmine soolestiku luumenist võib põhjustada mitmeid tüsistusi. Need on ennekõike sooleseina lamatised ja perforatsioonid, verejooks gastro-, entero- ja tsekostoomidest. Nasointestinaalse äravoolu korral on võimalik kopsutüsistuste (mädane trahheobronhiit, kopsupõletik) areng. Stoomi piirkonnas on võimalik haavade mädanemine. Mõnikord muudab sondi sõlmeline deformatsioon soolestiku luumenis selle eemaldamise võimatuks ja nõuab kirurgilist sekkumist. Sondi eemaldamisel tekkivate tüsistuste vältimiseks pakutakse välja sünteetilisest valgust valmistatud lahustuv sond, mis imendub 4. päeval pärast operatsiooni ( D. Jung et al., 1988). Käärsoole obstruktsiooni korral saavutatakse käärsoole dekompressioon kolostoomia. Mõnel juhul on võimalik transrektaalne käärsoole äravool käärsooletoruga. Kõhuõõne kanalisatsioon ja drenaaž AIO-ga on näidustatud difuusse peritoniidi korral ja viiakse läbi tuntud põhimõtete kohaselt.

AIO operatsioonijärgne ravi hõlmab järgmisi kohustuslikke valdkondi:

    BCC hüvitamine, vere elektrolüütide ja valgu koostise korrigeerimine;

    Endotoksikoosi ravi, sealhulgas kohustuslik antibiootikumravi;

    Soole motoorsete, sekretoorsete ja absorptsioonifunktsioonide taastamine, st enteraalse puudulikkuse ravi.

Esimesel - teisel päeval pärast AIO operatsiooni endotoksikoosi iseloomustavad näitajad kasvavad. See periood on patsiendi seisundi dekompensatsiooni võimaliku arenguga ohtlik ning nõuab hoolikat tähelepanu ja intensiivset ravi. Reeglina ravitakse AIO-ga patsiente varajases operatsioonijärgses perioodis intensiivraviosakondades ja intensiivraviosakondades. Infusioonravi viiakse läbi, mille eesmärk on tsirkuleeriva vere mahu taastamine, selle elektrolüütide ja valgu koostise korrigeerimine. Tegelikult detox ravi algab hemodilutsiooni ja forsseeritud diureesiga. Samal ajal hinnatakse hoolikalt vereringe, hingamiselundite, maksa ja neerude seisundit ning vajadusel viiakse läbi sümptomaatilist ravi. Pakutakse välja soolesisese võõrutusravi meetodid. Sel juhul pestakse seda soolestiku luumenis asuva sondi kaudu: fraktsionaalselt või voolab läbi kahekordse valendiku sondi. Teises etapis viiakse soole luumenisse vedelad sorbendid (hemodez) ja kui soolestiku liikuvus taastub, lisatakse dispergeeritud sorbendid (polüfepaan 15% vesisuspensiooni kujul). AIO kehavälistest detoksikatsioonimeetoditest kasutatakse sagedamini sorptsioonimeetodeid, kuna mürgised ained ringlevad enamasti plasmas. Plasmafereesi kasutamine on keeruline, kuna see hõlmab teatud koguse plasma eemaldamist kehast, mis on vedeliku- ja valgupuuduse korral ebasoovitav. Oluline samm AIO ravis operatsioonijärgsel perioodil on antibiootikumravi. Enne operatsiooni ja selle ajal tuleb AIO-ga patsientidele manustada laia toimespektriga antibiootikumi kombinatsioonis intravenoosse metronidasooliga. Kaugelearenenud käärsoole obstruktsiooni (haiguse 2. ja 3. faasi) operatsioonide ajal, kus on soole, eriti käärsoole, nekroosi, peaksid antibiootikumide annused olema võimalikult suured. Laia toimespektriga antibiootikumravi kombinatsioonis metronidasooliga tuleb jätkata 5-7 päeva pärast operatsiooni. Nakkuslike tüsistuste antibiootikumide profülaktika

Valitud antibakteriaalne ravi:

Tsefepiim 1-2 g

i/m i/v 2 r/s

Tseftriaksoon 1-2 g IM IV

Tsefotaksiim 1-2 g

i/m i/v 3 r/s

Amoksitsilliinklavunaat

1,2 g IV 3 korda päevas

Tseftriaksoon 1-2 g IM IV

Tsefotaksiim 1-2 g

i/m i/v 3 r/s või

Tsefepiim 1-2 g

i/m i/v 2 p/s või

Levofloksatsiin 0,5 g IV

või tsiprofloksatsiin - 0,6 g

Metronidasool 0,5 g IV 3 korda päevas

Imipeneem 0,5 g

Meropeneem 1 g

Tsefoperasoon / sulbaktaam

Vankomütsiin 1 g

in / in 1 r / s või

Linesoliid 0,6 g

Tsefepiim 1-2 g

i/m i/v 2 p/s või

Tseftasidiim 1-2 g

i / m / 3 r / s või

Tsefoperasoon 2-4 g

sisse / in 2-3 r / s

Alternatiivne teraapia

Levofloksatsiin 0,5 g IV

Tsiprofloksatsiin

0,4-0,6 g IV 2 r / s

Amoksitsilliinklavunaat

1,2 g IV 3 korda päevas

Tsefoperasoon / sulbaktaam

Imipeneem 0,5 g

Meropeneem 1 g

Ertapeneem 1 g

moksifloksatsiin 0,4 g

Tsefepiim 1-2 g

i/m i/v 2 p/s või

Tseftasidiim 1-2 g

i/m i/v 3 r/s või

Tsefoperasoon 2-4 g

in / in 2 - 3 r / s või

Levofloksatsiin 0,5 g IV

1 - 2 r / s või

Tsiprofloksatsiin 0,4

0,6 g IV 2 korda päevas

Metronidasool 0,5 g

Vankomütsiin 1 g

Amikatsiin 15-20 mg/kg

i/m i/v 1 r/s või

Tsiprofloksatsiin 0,6 g IV

Trombembooliliste häirete ennetamine.

Hepariin kuni 20 000 RÜ päevas intravenoosselt või intramuskulaarselt. Hepariini asemel või pärast 1-päevast tavapärase hepariini manustamist võib alustada ravi madala molekulmassiga hepariinidega (Clexane, Fragmin, Clivarin, Fraxiparin). Klivarin - 0,25 ml üks kord päevas ainult subkutaanselt kõhtu või reide. Samuti on võimalik kasutada Praxparin 0,3 ml üks kord päevas 7 päeva jooksul. Alajäsemete elastne sidumine.

Ravi enteraalne puudulikkus seisneb peamiselt soolestiku motoorse aktiivsuse korrigeerimises, see tähendab võitluses operatsioonijärgse pareesi vastu. See algab isegi operatsiooni ajal: on vaja soolestikku hoolikalt manipuleerida, minimeerides nende traumaatilisust. Soole dekompressioon vähendab soolesisest rõhku ja sooleseina paisumist. Novokaiini lahuse sisseviimine mesenteeriasse parandab vereringet soolestikus, parandab kudede trofismi, blokeerib eferentsed impulsid ja spastilised parasümpaatilised mõjud. Samamoodi, kuid tõhusamalt pikendatud epiduraalanesteesia. Mängib olulist rolli peristaltika taastamisel võõrutusravi ning vee- ja elektrolüütide kadude kompenseerimine. Umbes 2. päev pärast obstruktsiooni kõrvaldamist saab võimalikuks soolemotoorika stimuleerimine. Selleks kasutatakse koliinesteraasi inhibiitoreid (prozeriin 0,5 mg), ganglionide blokaatoreid (bensogeksoonium), metaklopramiidi preparaate (raglan, cerucal). Spasmolüütikute (papaveriin, drotaveriin (no-shpa), platifilliin jne) kasutamine on efektiivne. Hea efekt on õli-hüpertooniliste klistiiride kasutamine. Peristaltika ilmnemine, iseseisev väljaheide ja gaaside väljutamine viitavad ravi efektiivsusele. Eriline koht enteraalse puudulikkuse ravis on intraintestinaalsetel tehnikatel. Sooleseina trofismi parandamiseks on soovitatav viia läbi soolesondi osmootselt aktiivseid lahuseid (glükoos, mitmehüdroksüülsed alkoholid - mannitool, sorbitool) ja viia läbi soolesisene hapnikuga varustamine (tavaliselt hapnikuga rikastatud lahuste või hapnikudoonorite sisseviimisega) . Kudede hüpoksia korrigeerimiseks on soovitatav manustada soolesiseselt antihüpoksanti – mafusooli (naatriumfumaraadi) lahust. Arvestades vabade radikaalide oksüdatsiooni rolli kudede muutmise protsessides, on soovitatav kasutada antioksüdante - dimeksiidi ja allopurinooli - ka manustatuna soolesiseselt.

(Kliinilise toitumise juhend. Toimetanud V.M. Luft, A.L. Kostjučenko, I.N. Leiderman. Peterburi,

PLASTIMATERJALI DOONORID:

1. Kristalliliste aminohapete standardlahused - Aminoplasmal E 10% (20 aminohapet), Aminoplasmal

E 15% (18 aminohapet), Aminosteril KE 10% (14 aminohapet), Vamin 18 (18 aminohapet),

Aminosol 800 (14 aminohapet)

2. Vanusele ja patoloogiale spetsialiseerunud lahendused – Aminoplasmal-Hepa 10% (20 aminohapet),

Aminosteril Gepa 5% ja 8% (15 aminohapet), Aminosteril-Nefro (9 aminohapet), Neframin (8 aminohapet),

Aminoven Infant (16 aminohapet), Vaminolact 6% (19 aminohapet)

3. Madala aminohapete kontsentratsiooniga lahused - Aminoplasmal E 5% (20 aminohapet), Infezol 4%

(14 aminohapet), Aminosol KE 5% (14 aminohapet), Aminosol 600 (14 aminohapet)

ENERGIADOONORID:

1. Rasvaemulsioonid - Lipofundin MST / LST 10% ja 20%, Lipovenoz 10% ja 20% (LST-emulsioon), Intralipid

10% ja 20% (LST emulsioon)

2. Glükoosilahused - 20%, 25%, 30%

KÕIK ÜHES ​​PARENTERAALSED TOITMISÜSTEEMID

1. Nutriflex (lipiid) 40/80, 48/150, 70/240

2. Kabiven Kesk- ja perifeerne

3. Oliklinomel

Enteraalne toitumine.

STANDARDSED LAKTOOSIVABAD ISO- ja HÜPERKALOORILISED SEGUD: Nutricomp (Standard-Energy),

Nutrizon (Standard-Energy), Isokal, Berlamin, Enshur, Nutrien (üle 3-aastased lapsed, täiskasvanud)

KEHASpetsiifilised SPETSIAALSEGUD:

1. Diabeediga patsientidele (Nutricomp Diabet, Diazon, Glucerne)

2. Neerupuudulikkusega (Nutricomp Renal, Nutrien Nefro)

3. Seedetrakti haiguste ja (või) düsbakterioosi korral (Nutricomp Fiber, Nutrizon Multifiber)

4. Hingamispuudulikkusega (Pulmocare, Nutrien Pulmo)

5. Maksapuudulikkusega (Nutrien Hepa)

POOLELEMENTAALSED SEGUD: Nutrilon Pepti TSC, Alfare, Peptamen

Suukaudseks manustamiseks mõeldud ENTERAALSED SEGUD: Nutridrink, Nutricomp Diabetes, Nutricomp Renal,

Nutricomp Fiber

Metaboolsete vajaduste määramine

Teraapia alustamine:

Energiavajadus - 35 kcal / kg või 2200 - 2500 kcal päevas

Valguvajadus - 1,5 g / kg või 80 - 100 g päevas

Uriini lämmastiku eritumisest tingitud tegelike valgukadude arvutamine:

Valgu vajadus (g) = lämmastiku eritumine uriiniga (g) + 4 g (ekstrarenaalsed kaod) + 2 - 4 g anaboolsete protsesside jaoks.

Energiavajaduse arvutamine valgukadude põhjal:

Energiavajadus (kcal/päevas) = ​​valguvajadus (g): 6,25 x 130

Toitumistoetuse tüübid

Toitumisalane tugimeetod Määratud sööde, annus

Enteraalne sondiga toitmine

Standardne enteraalne segu:

1. päev 500 ml

2. päev 1000 ml

Enteraal-parenteraalne segatoit + Enteraalne segu 1500 ml või vähem

Aminohapped 10% 500,0 i.v.

Rasvaemulsioon 20% 500,0 IV

Glükoos 20% 500,0 IV

Täielik parenteraalne toitumine

Aminohapped 10% 1000,0 i.v.

Rasvaemulsioon 20% 1000,0 IV

Glükoos 20% 500,0 IV

Soodsa operatsioonijärgse kulgemise korral saab patsiendi ambulatoorsele ravile välja kirjutada 12-14 päeva pärast operatsiooni. Patsiendile väljakirjutamisel antud soovitustes tuleks arvesse võtta üleantud AIO iseärasusi. Kleepummistuse ja iileuse kägistamisvormide korral on see soovitatav tõhustada toitumist, vältida toiduga ülekoormust. Orgaanilise soolehaigusega seotud AIO puhul tuleks seda soovitada planeeritud kirurgiline ravi nende haiguste kohta.

Ravi dünaamilised vormidäge soolesulgus põhineb funktsionaalse iileuse põhjuse väljaselgitamisel ja selle kõrvaldamisel. Ülesanded, mida tuleks dünaamilise soolesulguse ravi planeerimisel lahendada, vastavad absoluutselt mehaanilise AIO-ga patsiendi operatsioonijärgse ravi ülesannetele. Enamasti annab hea tulemuse konservatiivne drenaaž (nasogastraalne või enteraalne – endoskoopia abil), spasmolüütiline, antibakteriaalne, infusioon, võõrutusravi. Mõnel juhul muutub dünaamilise soolesulguse konservatiivse ravi ebaefektiivsusega vajalikuks kirurgiline ravi, mille põhiülesanne on peensoole äravool. Postoperatiivne juhtimine on täielikult kooskõlas OKN-i mehaaniliste vormide omaga.

Äge soolesulgus (AIO) on sündroom, mida iseloomustab seedetrakti sisu läbimise rikkumine, mis on tingitud soolestiku mehaanilisest obstruktsioonist või motoorse funktsiooni pärssimisest. Esimesed teosed soolesulguse kohta, mis on säilinud tänapäevani, on Hippokratese tööd. Tema kirjutistes on esmakordselt leitud nimetus iileus, mis oli koondnimetus erinevatele kõhuõõnehaigustele, sealhulgas obstruktsioonile.

Praegu on haigus esinemissageduse poolest "ägeda kõhu" peamiste vormide hulgas viiendal kohal. AIO esineb kõigis vanuserühmades, kuid kõige sagedamini esineb see vanuses 30–60. Intussusseptsioonist tingitud obstruktsiooni täheldatakse sagedamini lastel, kägistamist - keskealistel patsientidel, obstruktsiooni - vanematel kui 50-aastastel patsientidel. Hiljuti täheldatud oluliseks tunnuseks on AIO üksikute vormide esinemissageduse ümberjaotumine. Seega hakkasid sellised vormid nagu nodulatsioon, invaginatsioon ja torsioon esinema palju harvemini. Samal ajal suurenes kasvaja etioloogiaga obstruktiivse käärsoole obstruktsiooni sagedus. 75-80% juhtudest on mehaanilise soolesulguse põhjuseks kõhuõõne liimprotsess. Vaatamata AIO etioloogiat ja patogeneesi käsitlevate vaadete arengule, kaasaegsete diagnostikameetodite arengule, kirurgiliste tehnoloogiate ning elustamise ja anesteesia täiustamisele, jääb operatsioonijärgne suremus vahemikku 10–25%. Suurim postoperatiivse suremuse protsent AIO-sse esineb vanuses kuni 5 aastat ja üle 65 aasta.

Klassifikatsioon

Veel 19. sajandi esimesel poolel tuvastati kahte tüüpi soolesulgus – mehaaniline ja dünaamiline. Seejärel tegi mehaaniline soolesulgus Val (Wahl) ettepaneku jagada kägistamiseks ja obturatsiooniks. Praegusel ajal võib kõige lihtsamaks ja otstarbekamaks pidada klassifikatsiooni, milles OKN on jagatud morfofunktsionaalse olemuse järgi:

  1. Dünaamiline (funktsionaalne) takistus (12%):
  2. Spastiline, mis tuleneb närvisüsteemi haigustest, hüsteeriast, soole düskineesiast, helmintia invasioonist jne.
  3. Paralüütiline (nakkushaigused, mesenteriaalsete veresoonte tromboos, retroperitoneaalne hematoom, peritoniit, seljaaju haigused ja vigastused jne.
  4. Mehaaniline soolesulgus (88%):
  5. Kägistamine (väänemine, sõlmed, sisemised kahjustused)
  6. Obstruktiivne:

a. intraorgaaniline (võõrkehad, väljaheited ja sapikivid, helmintia invasioon, mis paikneb soole luumenis)

b. intramuraalne (kasvaja, Crohni tõbi, tuberkuloos, sooleseina mõjutav tsikatriaalne kitsendus)

sisse. ekstraorgaanilised (mesenteeria ja munasarja tsüstid, retroperitoneaalse ruumi ja vaagnaelundite kasvajad, mis suruvad soolestikku väljastpoolt).

  1. Segatud:

a. Kleepuv takistus

b. Intussusseptsioon

Päritolu:

  1. Kaasasündinud.
  2. Omandatud.

Vastavalt takistuse tasemele:

  1. Peensool: a. kõrge b. madal
  2. Käärsool - vastavalt patoloogilise protsessi arengu dünaamikale

(kleepuva soolesulguse näitel)

ma lavastan. Soolestiku äge rikkumine - "iileuse nutu" staadium - esimesed 12 tundi alates haiguse algusest)

II etapp. Intraparietaalse soole hemotsirkulatsiooni äge rikkumine

(mürgistuse faas) - 12-36 tundi.

III etapp. Peritoniit - rohkem kui 36 tundi alates haiguse algusest.

Kirjanduses leidub olulisi lahkarvamusi käärsoole obstruktsiooni raskusastme määramise küsimuses. See asjaolu põhjustas haiguse kliinilise kulgemise paljusid klassifikatsioone. Kiireloomulises koloproktoloogias kasutatakse kõige sagedamini Vene Meditsiiniteaduste Akadeemia koloproktoloogia uurimisinstituudis välja töötatud klassifikatsiooni. Kavandatava klassifikatsiooni kohaselt eristatakse käärsoole obstruktsiooni 3 raskusastet:

I kraad (kompenseeritud). Kaebused 2-3 päeva kestva vahelduva kõhukinnisuse kohta, mida saab dieedi ja lahtistitega kõrvaldada. Patsiendi üldine seisund on rahuldav, esineb perioodilist puhitus, joobeseisundi sümptomid puuduvad. Kolonoskoopia ja irrigograafia tulemused näitavad, et kasvaja ahendab soole luumenit 1,5 cm-ni, tuvastatakse gaaside ja soolesisu kerge kogunemine jämesooles.

II aste (alakompenseeritud). Kaebused püsiva kõhukinnisuse, iseseisva väljaheite puudumise kohta. Lahtistite võtmine on ebaefektiivne ja annab ajutise toime. Perioodiline puhitus, raskused gaaside väljutamisega. Üldine seisukord on suhteliselt rahuldav. Märgatavad on mürgistuse sümptomid. Kasvaja ahendab soole luumenit 1 cm-ni käärsoole röntgenuuring on laiendatud, täidetud soolesisuga. Võib määrata eraldi vedelikutasemed (Kloiberi tassid).

III aste (dekompenseeritud). Kaebused väljaheite ja gaasierituse puudumise, suureneva krampliku kõhuvalu ja puhitus, iivelduse ja mõnikord oksendamise kohta. Väljendunud joobeseisundi tunnused, vee ja elektrolüütide tasakaalu ja CBS häired, aneemia, hüpoproteineemia. Röntgenuuringul on soolestiku silmused laienenud, gaasidest paistes. Määratud on mitu vedelikutaset. Reeglina on enamikul kasvaja etioloogiaga obstruktiivse käärsoole obstruktsiooni tõttu kiirhaiglasse sattunud patsientidest dekompenseeritud haigusaste, mis lõppkokkuvõttes määrab postoperatiivsete tüsistuste ja suremuse kõrge esinemissageduse.

Viimastel aastatel on üha enam hakatud mainima nn käärsoole vale obstruktsiooni sündroomi, mida esmakordselt kirjeldas H. Ogilvie 1948. aastal. See sündroom avaldub kõige sagedamini sümpaatilise innervatsiooni rikkumise tõttu ägeda dünaamilise soolesulguse kliinikuna. Sageli täheldatakse seda seisundit varases postoperatiivses perioodis, mis põhjustab korduvaid laparotoomiaid. Enamik autoreid märgib diagnostilisi raskusi Ogilvie sündroomi tuvastamisel. Positiivne mõju on kahepoolsel pararenaalsel novokaiini blokaadil vastavalt A.V. Višnevski.

Kui haiguse kliiniliste ilmingutega kaasnevad kerged sümptomid, ei pane me "osalise soolesulguse" diagnoosi, pidades seda taktikaliselt põhjendamatuks. Sel juhul räägime enamasti soole valendiku mittetäielikust sulgemisest kasvava kasvaja, kleepuva obstruktsiooni või korduva volvuluse poolt. Selline diagnoos desorienteerib kirurgi ja viib operatsioonide hilinemiseni.

Ägeda soolesulguse põhjused

OKN-i võivad põhjustada mitmed põhjused, mida eristatakse eelsoodumuslike ja tekitavate teguritena. Esimesed hõlmavad anomaaliaid soolestiku ja selle soolestiku arengus, adhesioonide, nööride, taskute olemasolu kõhuõõnes, patoloogilisi moodustisi soole luumenis (kasvaja, polüübid), eesmise kõhuseina defekte, põletikulisi infiltraate, hematoomi mis pärineb sooleseinast või ümbritsevatest organitest. Teine hõlmab põhjuseid, mis soodustavate tegurite olemasolul võivad põhjustada AIO arengut. Need on ennekõike ägedalt arenevad soolestiku motoorse funktsiooni häired hüper- või hüpomotoorsete reaktsioonide või nende kombinatsioonina. Selle seisundi põhjuseks võib olla suurenenud toidukoormus, soolestiku motoorse aktiivsuse närviregulatsiooni häire, tekkinud patoloogilise protsessi põhjustatud siseorganite retseptorite ärritus, ravimistimulatsioon või äkiline kõhusisese rõhu tõus. harjutus.

Saadud AIO vorm sõltub nii eelsoodumuse põhjuste olemusest kui ka soolestiku motoorse funktsiooni häirete tüübist.

Ägeda soolesulguse patogenees

AIO patogenees ja surmapõhjused, mida ei komplitseeri soolenekroos ja peritoniit, kuuluvad kahtlemata kirurgilise patoloogia ühte keerulisemasse ja raskemasse osasse. Nende probleemide uurimisele on pühendatud suur hulk eksperimentaalseid ja kliinilisi uuringuid nii meil kui ka välismaal. Tabelis 1 on skemaatiliselt toodud AIO patogeneesi peamised komponendid, mille areng ja olulisus on otseselt võrdeline haiguse kestusega. AIO esialgsed ilmingud (I etapp) on seotud soolte läbimise rikkumisega. Nende esinemise raskus ja arengu intensiivsus sõltuvad haiguse morfoloogilistest ja funktsionaalsetest tunnustest. Seega on dünaamilise, kägistamis- ja obturatsiooniobstruktsiooni korral I etapi kestus erinev. On teada, et seedetrakti ummistus ei põhjusta tõsiseid tagajärgi, kui luuakse soolesisu evakueerimiseks möödaviigu. Erandiks on soolesulguse kägistusvorm, kui soolestiku mesenteeria on patoloogilises protsessis algusest peale kaasatud ja haiguse patogeneesis ei domineeri niivõrd evakueerimine, kuivõrd veresoonte häired.

I staadiumis ei esine sooleseina jämedaid morfoloogilisi ja funktsionaalseid muutusi, puuduvad vee ja elektrolüütide tasakaalu häired ning endogeense intoksikatsiooni sündroom. Sellistele patsientidele, välja arvatud kägistava soolesulguse juhud, näidatakse konservatiivset ravi. AIO teist etappi iseloomustab intraparietaalse soole hemotsirkulatsiooni äge häire. See ei ole enam pelgalt keha reaktsioon soolestiku läbimise katkemisele, vaid sügavad patoloogilised muutused, mis põhinevad kudede hüpoksial ja ägedate autokatalüütiliste protsesside kujunemisel. Leiti, et soolesisese rõhu tõusuga kuni 30 mm. rt. Art. peatab täielikult kapillaaride verevoolu sooleseinas. Kõik ülaltoodu annab põhjust tõlgendada AIO teist etappi intraparietaalse soole hemotsirkulatsiooni ägedate häirete protsessina. Võttes arvesse selle progresseeruvat olemust, ei ole selles etapis enam võimalik kinni pidada patsiendi dünaamilise jälgimise ja püsiva konservatiivse ravi taktikast. On vaja anda näidustused kiireloomuliseks kirurgiliseks sekkumiseks.

III astme AIO isoleerimine kliinilistest ja patofüsioloogilistest asenditest on seotud peritoniidi tekkega, mis on tingitud mikroorganismide tungimisest läbi sooleseina vabasse kõhuõõnde ja progresseeruva hulgiorgani puudulikkuse sündroomi.

Ägeda soolesulguse sümptomid

Kliiniline pilt äge soolesulgus koosneb kahest sümptomite rühmast. Esimene rühm on otseselt seotud AIO-s toimuvate muutustega seedetraktis ja kõhuõõnes. Teine rühm peegeldab keha üldist reaktsiooni patoloogilisele protsessile.

I grupp. Haiguse varaseim ja üks püsivamaid tunnuseid on valu. Krambivalude esinemine on iseloomulik soole valendiku ägedale obstruktsioonile ja on seotud selle peristaltikaga. Ägedaselt arenenud kägistusega kaasnevad sageli teravad pidevad valud. Kui AIO-d õigeaegselt ei diagnoosita, siis 2-3. päeval alates haiguse algusest on soole motoorne aktiivsus pärsitud, millega kaasneb valu intensiivsuse vähenemine ja selle olemuse muutumine. Samal ajal hakkavad domineerima endogeense mürgistuse sümptomid, mis on halb prognostiline märk. AIO patognoomiline sümptom on väljaheite kinnipidamine ja kõhupuhitus. Suure peensoole obstruktsiooni korral võib aga haiguse alguses distaalse soolestiku tühjenemise tõttu eralduda gaase ja väljaheidet, mis ei too patsiendile leevendust, mis sageli desorienteerib arsti. Üks AIO varajastest kliinilistest tunnustest on oksendamine. Selle sagedus sõltub soolesulguse tasemest, obstruktsiooni tüübist ja vormist, haiguse kestusest. Esialgu on oksendamine oma olemuselt refleksiline ja hiljem tekib see proksimaalse seedetrakti ülevoolu tõttu. Mida kõrgem on soolesulgus, seda tugevam on oksendamine. Käärsoole obstruktsiooni algfaasis võib oksendamine puududa. Madala peensoole obstruktsiooni korral täheldatakse suurte intervallidega oksendamist ja oksendamise rohkust, mis omandavad "fekaali" lõhnaga soolesisu iseloomu. AIO hilisemates etappides on oksendamine mitte ainult stagnatsiooni, vaid ka endotoksikoosi tagajärg. Sel perioodil ei ole oksendamisliigutusi võimalik kõrvaldada isegi soole intubatsiooniga.

Üks OKN-i kohalikke tunnuseid on puhitus. Sigmakäärsoole volvulusele on iseloomulik "kaldus kõht" (Bayeri sümptom), kui puhitus põhjustab kõhu asümmeetriat ja asub paremalt hüpohondriumist naba kaudu vasakusse niudepiirkonda. Soolesulgus, mis on põhjustatud tühisoole proksimaalse valendiku obstruktsioonist, põhjustab puhitus ülemises tühisooles, niudesoole ja käärsoole obstruktsioon aga kogu kõhu puhitus. Soolesulguse mehaanilise vormi diagnoosimiseks kirjeldati kliiniliste tunnuste triaadi (Vali sümptom): 1. Kõhu asümmeetria; 2. Palpeeritav paistes soolesilmus (elastne silinder) kõrge tümpaniidiga; 3. Silmaga nähtav peristaltika. Võimaliku kägistatud songa tuvastamiseks, millega kaasneb kliinik äge soolesulgus, on vaja hoolikalt uurida ja palpeerida epigastimaalset, naba- ja kubemepiirkonda, samuti olemasolevaid operatsioonijärgseid arme kõhu eesseinal. AIO-ga patsientide uurimisel on väga oluline meeles pidada soole võimalikku parietaalset (Richteri) kägistamist, mille puhul on "klassikaline" kliiniline pilt täielikust soolesulgusest, aga ka soolestikule iseloomuliku kasvajataolise moodustumise olemasolu. kägistatud song, puuduvad.

Palpatsioonil jääb kõht pehmeks ja kergelt valulikuks kuni peritoniidi tekkeni. Kuid aktiivse peristaltika perioodil, millega kaasneb valu rünnak, on eesmise kõhuseina lihastes pinge. Pimesoole volvuluse puhul peetakse Shiman-Dansi sümptomit patognoomiliseks, mis on defineeritud kui tühjustunne palpatsioonil paremas niudepiirkonnas, mis on tingitud soolestiku nihkest. Käärsoole obstruktsiooni korral määratakse kõhupuhitus paremas niudepiirkonnas (Anschützi sümptom). I. P. kirjeldatud sümptomil on märkimisväärne diagnostiline väärtus. Skljarov (“pritsmemüra”) 1922. aastal, tuvastati kõhu eesseina kerge põrutusega. Selle olemasolu viitab vedeliku ja gaaside ülevoolule aduktorsooles, mis tekib mehaanilise soolesulguse korral. Seda sümptomit tuleks korrata enne puhastava klistiiri seadmist. Kõhu eesseina löökpillidega määratakse peensoole pneumatoosi tekke tagajärjel metallilise varjundiga kõrge tümpaniidi piirkonnad (Kivuli sümptom). See on alati hoiatusmärk, sest gaasid tavaliselt peensoolde ei kogune.

Kõhu eesseina auskultatsioonil haiguse alguses kostuvad erineva kõrguse ja intensiivsusega soolehääled, mille allikaks on peensool, mis on paistes, kuid pole veel oma motoorset aktiivsust kaotanud. Soole pareesi ja peritoniidi tekkimine tähistab soolestiku müra nõrgenemist, mis ilmnevad eraldiseisvate nõrkade puhangutena, mis meenutavad kukkumise heli (Spasokukotsky sümptom) või mullide lõhkemist (Wilmsi sümptom). Peagi lakkavad ka need helid kindlaksmääratud. "Vaikiva kõhu" seisund näitab soolestiku raske pareesi tekkimist. Kõhuõõne sisu resonantsomaduste muutumise tõttu hakkavad laienenud kõhu taustal südametoonid selgelt kuulma (Bailey sümptom). Selles etapis kliiniline pilt äge soolesulgusüha enam seotud laialt levinud peritoniidi sümptomitega.

Ägeda soolesulguse diagnoosimine

Diagnostikas äge soolesulgus väga oluline on hoolikalt kogutud anamnees, haiguse kliiniliste sümptomite täpne väljaselgitamine, radioloogiliste ja laboratoorsete andmete kriitiline analüüs.

Ägeda soolesulgusega patsiendi uurimist tuleb täiendada pärasoole digitaalse uuringuga, mis võimaldab kindlaks teha väljaheite masside (“koprostaasi”), võõrkehade, kasvajate või soolepeade olemasolu selles. Mehaanilise soolesulguse patognoomilised tunnused on tühja rektaalse ampulli õhupallitaoline turse ja päraku sulgurlihase toonuse langus (“anus gaping”), mida kirjeldab I.I. Grekov 1927. aastal "Obuhhovi haigla sümptomina".

II rühm. AIO üldiste häirete olemuse määravad endotoksikoos, dehüdratsioon ja ainevahetushäired. Laboratoorsete parameetritega määratakse janu, suukuivus, tahhükardia, diureesi langus, vere hüübimine.

Väga oluline diagnostiline etapp on kõhuõõne röntgenuuring, mis jaguneb:

  1. Mittekontrastne meetod (kõhuõõne tavaline radiograafia). Lisaks tehakse rindkere röntgenuuring.
  2. Kontrastsed meetodid baariumi suspensiooni liikumise uurimiseks läbi soolte pärast suukaudset manustamist (Schwartzi test ja selle modifikatsioonid), selle manustamist nina-kaksteistsõrmiksoole sondi kaudu ja käärsoole retrograadset täitmist kontrastaine klistiiriga.

Kõhupiirkonna pildistamine võib näidata otseseid ja kaudseid sümptomeid äge soolesulgus. Otsesed sümptomid hõlmavad järgmist:

1. Gaaside kogunemine peensoolde on hoiatusmärk, sest tavatingimustes täheldatakse gaase ainult maos ja jämesooles.

  1. 1919. aastal seda sümptomit kirjeldanud autori järgi nime saanud Kloiberi tasside olemasolu peetakse klassikaliseks radioloogiliseks märgiks mehaanilisest soolesulgusest. Need kujutavad vedeliku horisontaalset taset, mis on leitud laienenud soolesilmustest, mis tuvastatakse 2–4 tundi pärast haiguse algust. Tähelepanu juhitakse vedeliku taseme kohal olevate gaasimullide kõrguse ja laiuse suhtele ning nende lokaliseerimisele kõhuõõnes, mis on oluline AIO tüüpide diferentsiaaldiagnostikas. Siiski tuleb meeles pidada, et Kloiberi kupud võivad tekkida ka pärast klistiiri puhastamist, samuti nõrgestatud patsientidel, kes on pikka aega voodis. Horisontaalsed tasemed on nähtavad mitte ainult patsiendi vertikaalses asendis, vaid ka hilisemas asendis.
  1. Soolevalendiku põikitriibutuse sümptom, millele viidatakse kui Case (1928) sümptomile, "venitatud vedru", "kalaskelett". Seda sümptomit peetakse peensoole limaskesta kerckringi (ringikujuliste) voldikute ödeemi ilminguks. Tühisooles avaldub see sümptom rohkem kui niudesooles, mis on seotud nende soolestiku osade limaskesta reljeefi anatoomiliste iseärasustega. Peensoole selgelt nähtavad voldid on tõendiks selle rahuldavast seisundist. seina. Voldude kulumine viitab intramuraalse hemodünaamika olulisele rikkumisele.

Juhtudel, kui OKN-i diagnoosimine tekitab suuri raskusi, kasutatakse kontrastmeetodite abil röntgenuuringu teist etappi.

radiopaakne meetod. Näidustused selle kasutamiseks võib sõnastada järgmiselt:

  • Põhjendatud kahtlused OKN-i mehaanilise vormi olemasolu kohta patsiendil.
  • Adhesiivse soolesulguse algstaadiumid, mil patsiendi seisund ei tekita muret ja on lootust selle konservatiivseks lahendamiseks
  • Kontrastamassi edenemise dünaamiline jälgimine tuleb kombineerida patsiendi seisundi kliinilise uuringuga ja konservatiivsete ravimeetmetega, mille eesmärk on soolesulguse kõrvaldamine. Lokaalsete AIO tunnuste süvenemise ja endotoksikoosi sagenemise korral uuring lõpetatakse ja tõstatatakse kiireloomulise kirurgilise sekkumise küsimus.

Suukaudse kontrasti tegemisel ja saadud andmete tõlgendamisel on vaja arvestada kontrastaine soolestiku kaudu levitamise ajastust. Tervel inimesel jõuab suukaudselt joodud baariumisuspensioon pimesoolde 3-3,5 tunni pärast, jämesoole parempoolsesse käänakusse - 5-6 tunni pärast, vasakpoolsesse kõverusse - 10-12 tunni pärast, pärasoolde - 17 tunni pärast. -24 tundi. Suu kaudu manustatavate radioaktiivsete meetodite kasutamine ei ole näidustatud käärsoole obstruktsiooni korral nende vähese teabesisalduse tõttu. Sellistel juhtudel tehakse erakorraline kolonoskoopia.

Ultraheli skaneerimine kõhuõõnde täiendab röntgenuuringut, eriti OKN-i algstaadiumis. See võimaldab teil korduvalt jälgida peristaltilise roojamise olemust ilma patsienti kiirgusega kokku puutumata, määrata efusiooni olemasolu ja mahtu kõhuõõnes ning uurida patsiente varases operatsioonijärgses perioodis. AIO staadiumi hindamisel on kõige olulisemad tunnused soolestiku läbimõõt, mis võib olla vahemikus 2,5–5,5 cm, ja selle seina paksus, mis on 3–5 mm. vaba vedeliku olemasolu kõhuõõnes. Soolestiku silmuste hävitavate muutuste tekkimisel võib seina paksus ulatuda 7-10 mm-ni ja selle struktuur muutub heterogeenseks, kui esineb õhukeste kaja-negatiivsete ribade kujul esinevaid lisandeid.

Laparoskoopia. Endoskoopiliste uurimismeetodite areng erakorralises kirurgias on võimaldanud kasutada laparoskoopiat AIO diagnoosimisel. Mitmed kodu- ja välismaised autorid osutavad meetodi võimalustele ägeda soolesulguse mehaaniliste ja dünaamiliste vormide diferentsiaaldiagnostikaks, üksikute adhesioonide dissektsiooniks. Kuid nagu näitab meie kogemus laparoskoopia kasutamisel, ei ole selle kasutamine raskete tüsistuste võimaliku esinemise tõttu enamikul juhtudel mitte ainult ebainformatiivne, vaid ka ohtlik soolestiku raske pareesi ja kõhuõõne kleepumisprotsessi korral. Seetõttu on AIO-s laparoskoopia kasutamise peamiseks näidustuseks objektiivsed raskused ägeda kirurgilise patoloogia diferentsiaaldiagnostikas.

Ägeda soolesulguse ravi

konservatiivne ravi. Lähtudes AIO kägistamishäirete vaskulaarse geneesi kontseptsioonist ja nende arengu kiirusest, on ainus viis selle raviks erakorraline operatsioon koos korrigeeriva raviga operatsioonilaual ja operatsioonijärgsel perioodil. Kõigil muudel juhtudel tuleks AIO ravi alustada konservatiivsete meetmetega, mis 52%-58% juhtudest annavad positiivse efekti ning ülejäänud patsientide puhul on need operatsioonieelse ettevalmistuse staadium.

Konservatiivne ravi põhineb "tilguta ja ime" (drip and suck) põhimõttel. Ravi algab nasogastraalsondi sisseviimisega ülemise seedetrakti dekompressiooniks ja loputamiseks, mis vähendab õõnesisest rõhku soolestikus ja toksiliste toodete imendumist. Perrenaalne novokaiini blokaad A. V. järgi ei ole kaotanud oma terapeutilist väärtust. Višnevski. Klistiiri seadmine on iseseisva tähtsusega ainult obstruktiivse käärsoole obstruktsiooni korral. Muudel juhtudel on need üks soolestiku stimuleerimise meetodeid, mistõttu pole vaja nende tõhususele suuri lootusi panna. Seedetrakti ravimite stimulatsiooni läbiviimine on õigustatud ainult soolestiku motoorse aktiivsuse vähenemise korral, samuti pärast soolestiku läbipääsu teel oleva takistuse eemaldamist. Vastasel juhul võib selline stimulatsioon süvendada patoloogilise protsessi kulgu ja põhjustada neuromuskulaarse erutuvuse kiiret ammendumist suureneva hüpoksia ja ainevahetushäirete taustal.

Konservatiivse ravi kohustuslik komponent on infusioonravi, mille abil taastatakse BCC, stabiliseeritakse kardiohemodünaamikat, korrigeeritakse valgu- ja elektrolüütide häireid ning viiakse läbi võõrutusravi. Selle maht ja koostis sõltuvad patsiendi seisundi tõsidusest ja on keskmiselt 3,0-3,5 liitrit. Patsiendi raskes seisundis peaks kirurg koos anestesioloogi-reanimatoloogiga läbi viima operatsioonieelse ettevalmistuse intensiivravi osakonnas või intensiivravi osakonnas.

Operatiivne ravi. Konservatiivne ravi tuleb tunnistada efektiivseks, kui järgmise 3 tunni jooksul pärast klistiiride tegemist haiglasse sattumisest väljub suur hulk gaase ja esineb rohke väljaheide, väheneb kõhuvalu ja puhitus, oksendamine lakkas ja patsiendi üldine seisund paranes. Kõigil muudel juhtudel (välja arvatud dünaamiline soolesulgus) tuleb käimasolev konservatiivne ravi tunnistada ebaefektiivseks ja näidata kirurgilise ravi näidustusi. Dünaamilise soolesulguse korral ei tohi konservatiivse ravi kestus ületada 5 päeva. Kirurgilise ravi näidustuseks on sel juhul käimasolevate konservatiivsete meetmete ebaefektiivsus ja vajadus soolestiku intubatsiooni järele selle dekompressiooniks.

AIO ravi edukus sõltub otseselt piisavast preoperatiivsest ettevalmistusest, õigest kirurgilise taktika valikust ja patsientide operatsioonijärgsest ravist. Erinevat tüüpi mehaanilised äge soolesulgus nõuavad individuaalset lähenemist kirurgilisele ravile.

25090 0

Kuna soolesulgus on erinevate haiguste tüsistus, ei ole ega saagi olla ühtset raviviisi. Samal ajal on selle patoloogilise seisundi ravimeetmete põhimõtted üsna ühtsed. Neid saab sõnastada järgmiselt.

Kõik obstruktsiooni kahtlusega patsiendid tuleb kiiresti hospitaliseerida kirurgilise haiglasse. Selliste patsientide raviasutustesse võtmise aeg määrab suuresti haiguse prognoosi ja tulemuse. Mida hiljem ägeda soolesulgusega patsiente haiglasse paigutati, seda suurem on suremus.

Igasuguste jaoks kägistamine soolesulgus, nagu igat tüüpi soolesulguse korral, mis on komplitseeritud peritoniidiga, on vajalik kiire kirurgiline sekkumine. Patsientide raske seisundi tõttu on õigustatud vaid lühiajaline (≤1,5-2 tundi) intensiivne operatsioonieelne ettevalmistus.

Dünaamilist soolesulgust ravitakse konservatiivselt, kuna kirurgiline sekkumine iseenesest põhjustab soole pareesi tekkimist või süvenemist.

Kahtlused diagnoosi suhtes mehaaniline soolesulgus kõhukelme sümptomite puudumisel viitavad vajadusele konservatiivse ravi järele. See peatab dünaamilise obstruktsiooni, kõrvaldab teatud tüüpi mehaanilised, toimib operatsioonieelse ettevalmistusena juhtudel, kui seda patoloogilist seisundit terapeutiliste meetmete mõjul ei lahendata.

Konservatiivset ravi ei tohiks kasutada ettekäändena operatsiooni põhjendamatuks viivitamiseks. kui vajadus selle järele on juba küps. Ägeda soolesulguse suremuse vähenemist saab tagada ennekõike aktiivse kirurgilise taktikaga.

Mehaanilise soolesulguse kirurgiline ravi hõlmab püsivat operatsioonijärgset vee- ja elektrolüütide häirete, endogeense mürgistuse ja seedetrakti pareesi ravi, mis võib viia patsiendi surma ka pärast soolesisu läbipääsu takistuse eemaldamist.

Konservatiivne ravi

Konservatiivne ravi peaks sihipäraselt mõjutama soolesulguse patogeneesi. Selle põhimõtted on järgmised.
Esiteks , on vaja tagada proksimaalse seedetrakti dekompressioon selle sisu aspireerimisega läbi nasogastrilise või nasointestinaalse (paigaldatud operatsiooni ajal) sondi. Puhastava ja sifooni klistiiri seadistamine koos nende efektiivsusega (tihedate väljaheidete "väljapesemine") võimaldab teil tühjendada takistuse kohal asuvat käärsoolt ja mõnel juhul kõrvaldada takistus. Kasvaja käärsoole obstruktsiooni korral on soovitav intubeerida soole kitsenenud osa, et eemaldada adduktorosa.
Teiseks , on vajalik vee-elektrolüütide häirete korrigeerimine ja hüpovoleemia kõrvaldamine. CVP ja diureesi kontrolli all (soovitav on ühe keskveeni ja põie kateteriseerimine) läbiviidava infusioonravi maht on vähemalt 3-4 liitrit. Kaaliumipuuduse täiendamine on hädavajalik, kuna see aitab kaasa soolestiku pareesi süvenemisele.
Kolmandaks , piirkondliku hemodünaamika häirete kõrvaldamiseks on lisaks piisavale rehüdratsioonile vaja kasutada reoloogiliselt aktiivseid aineid - reopoliglükiini, pentoksifülliini jne.
Neljandaks , on väga soovitav valgu tasakaalu normaliseerida valgu hüdrolüsaatide, aminohapete segu, albumiini, valgu ja rasketel juhtudel vereplasma transfusiooni abil.
Viiendaks , on vaja mõjutada soolestiku peristaltilist aktiivsust: suurenenud peristaltika ja kõhukrampliku valu korral on ette nähtud spasmolüütikumid (atropiin, platifilliin, drotaveriin jne). Pareesiga - ained, mis stimuleerivad sooletoru motoorset evakueerimisvõimet: naatriumkloriidi hüpertoonilise lahuse intravenoosne manustamine (kiirusega 1 ml / kg patsiendi kehakaalu kohta), ganglioblokaatorid, neostigmiinmetüülsulfaat, distigmiinbromiid, mitmehüdroksüülsed alkoholid, näiteks sorbitool, Bernardi voolud kõhu eesseinal).
Ja lõpuks viimane asi (järjekorras, kuid mitte tähtsuselt) - meetmed, mis tagavad võõrutus ja mädaste-septiliste tüsistuste ennetamine, on üliolulised. Sel eesmärgil kasutatakse lisaks märkimisväärse koguse vedeliku ülekandmisele madala molekulmassiga ühendite (hemodes, sorbitool, mannitool jne) ja antibakteriaalsete ainete infusioone.

Konservatiivne ravi peatab reeglina dünaamilise obstruktsiooni (võimalik on lahendada teatud tüüpi mehaanilised obstruktsioonid: koprostaas, intussusseptsioon, sigmakäärsoole volvulus jne). See on tema roll diagnostilise ja ravivahendina. Kui obstruktsioon ei taandu, on pakutav ravi operatsioonieelse ettevalmistuse mõõdupuuks, mis on selle patoloogilise seisundi korral nii vajalik.

Kirurgia

Ägeda soolesulguse kirurgiline ravi hõlmab järgmiste meditsiiniliste probleemide kirurgilist lahendamist:
  • soolesisu läbipääsu takistuste kõrvaldamine;
  • selle patoloogilise seisundi tekkeni viinud haiguse kõrvaldamine (võimaluse korral);
  • soole resektsioon, kui see ei ole elujõuline;
  • endotoksikoosi kasvu ennetamine operatsioonijärgsel perioodil;
  • obstruktsiooni kordumise ennetamine.
Mehaanilise takistuse eemaldamine, mis põhjustas soolesulguse, tuleb pidada kirurgilise sekkumise peamiseks eesmärgiks. Kirurgiline abi võib olla erinev ja ideaalis ei kõrvalda see mitte ainult obstruktsiooni, vaid ka kõrvaldab haiguse, mis selle põhjustas, see tähendab, et see lahendab korraga kaks ülaltoodud ülesannet.

Selliste sekkumiste näideteks on sigmakäärsoole resektsioon koos kasvajaga vähese obturatsiooni obstruktsiooni tõttu, kõhu eesseina songa rikkumisest tingitud kägistamisobstruktsiooni kõrvaldamine songa parandamise teel, millele järgneb songa avause plastika jne. Samal ajal ei ole selline radikaalne sekkumine patsiendi seisundi tõsiduse ja soolestiku muutuste olemuse tõttu kaugeltki alati teostatav. Nii et kasvaja käärsoole obstruktsiooni korral on kirurg mõnikord sunnitud piirduma ainult kahetorulise kolostoomi rakendamisega takistuse kohal, lükates soole resektsiooni mõneks ajaks edasi (teises etapis), kui selline traumaatiline sekkumine toimub. võimalik patsiendi ja soolte seisundi tõttu. Veelgi enam, mõnel juhul tehakse interintestinaalne anastomoosi ja/või kolostoomi sulgemine juba kirurgilise ravi kolmandas etapis.

Operatsiooni käigus peab kirurg lisaks obstruktsiooni kõrvaldamisele hinnata soolte seisundit, mille nekroos esineb nii selle patoloogilise seisundi kägistamise kui ka obturatsiooniga. See ülesanne on väga oluline, kuna nekrootilise soolestiku jätmine kõhuõõnde määrab patsiendi surma peritoniidi ja kõhu sepsise tõttu.

Olles kõrvaldanud obstruktsiooni radikaalse või palliatiivse operatsiooniga, ei saa kirurg seda sekkumist lõpule viia. Ta peab eemaldama aduktiivse soolte sisu, kuna peristaltika taastamine operatsioonijärgsel perioodil ja toksilise sisu imendumine soolestiku luumenist põhjustab endotokseemia ägenemist, millel on patsiendi jaoks kõige kahetsusväärsemad tagajärjed. Valikmeetodiks selle probleemi lahendamisel peetakse soole intubatsiooni läbi ninakäikude, neelu, söögitoru ja mao, kasutades gastrostoomiat, tsekostoomiat, apendikostoomiat (vt joon. 55-2) või päraku kaudu.

Riis. 55-2. Soolestiku dekompressioon retrograadse soole intubatsiooniga pimesoole kaudu.

See protseduur tagab toksilise sisu eemaldamise ja seedetrakti pareesi tagajärgede kõrvaldamise nii operatsiooni ajal kui ka operatsioonijärgsel perioodil.

Operatsiooni lõpetamisel peaks kirurg kaaluma, kas patsiendil on oht obstruktsiooni kordumine. Kui see on väga tõenäoline, tuleb võtta meetmeid selle võimaluse vältimiseks. Näiteks on sigmakäärsoole volvulus, mis esineb dolichosigmoidiga. Volvuluse detorsioon (lahti keeramine) kõrvaldab obstruktsiooni, kuid ei välista täielikult selle kordumist, mõnikord areneb see uuesti vahetult operatsioonijärgsel perioodil. Sellepärast, kui patsiendi (ja tema soolte) seisund seda võimaldab, tehakse sigmakäärsoole esmane resektsioon (radikaalne operatsioon, mis välistab selle seisundi kordumise võimaluse). Kui see pole võimalik, teostab kirurg palliatiivset sekkumist: lahkab adhesioonid, mis viivad adduktori ja eferentsed sooled kokku ning muudavad volvuluse võimalikuks, teostab mesosigmoplikatsiooni ehk sigmopeksia (viimane on vähem soovitav, kuna laienenud soole õmblemine parietaalse kõhukelme külge on täis õmbluste väljapurskeid ja mõnikord ka sisemisi kahjustusi). Kirurgi konkreetsed tegevused obstruktsiooni kordumise vältimiseks sõltuvad selle põhjusest, need on toodud allpool.

Soolesulguse kirurgilise sekkumise põhipunktid

  • Anesteesia tugi.
  • kirurgiline juurdepääs.
  • Kõhuõõne läbivaatamine, et leida mehaanilise takistuse põhjus.
  • Soole sisu läbipääsu taastamine või selle eemaldamine väljapoole.
  • Soolestiku elujõulisuse hindamine.
  • Soole resektsioon vastavalt näidustustele.
  • Interintestinaalse anastomoosi kehtestamine.
  • Soole drenaaž (intubatsioon).
  • Kõhuõõne kanalisatsioon ja kanalisatsioon.
  • Operatsioonihaava sulgemine.
Ägeda soolesulguse kirurgiline ravi hõlmab intubatsiooni endotrahheaalset anesteesiat lihasrelaksantidega. Kuluta lai mediaan laparotoomia. See juurdepääs on enamikul juhtudel vajalik, kuna lisaks kogu soolestiku läbivaatamisele sekkumise ajal tehakse sageli ulatuslikku resektsiooni ja intubatsiooni, samuti kõhuõõne puhastamist ja drenaaži.

Kõhuõõne avamine tuleb läbi viia väga ettevaatlikult, eriti korduvate kõhuoperatsioonide korral (mis on sageli kleepuva soolesulgusega). Kõhu eesseina külge kinnitatud järsult laienenud aduktorsoole valendiku juhuslik kahjustus ja avanemine on tulvil kõige ebasoodsamaid tagajärgi. Kõhuõõne ja operatsioonihaava saastumise tõttu soole mikrofloora patogeensete tüvedega on väga tõenäoline mädase peritoniidi ja eesmise kõhuseina septilise (sageli anaeroobse) flegmooni teke, mistõttu on eelistatav avada kõhuõõnde väljapoole. operatsioonijärgne armide tsoon.

Pärast efusiooni evakueerimist (oma olemuselt saab umbkaudselt hinnata patoloogilise protsessi tõsidust: seroosne eksudaat on iseloomulik obstruktsiooni algperioodile, hemorraagiline viitab vereringehäiretele sooleseinas, määrdunud pruun viitab soole nekroosile), teostatakse peen- ja põiksoole soolestiku juure novokaiini blokaad.sooled. Selleks kasutage 250-300 ml 0,25% prokaiini (novokaiini) lahust.

Kõhuõõne läbivaatamise ajal on vaja välja selgitada soolesulguse täpne lokaliseerimine ja selle põhjus. Selle tsooni ligikaudset asukohta hinnatakse soolestiku seisundi järgi: takistuse kohal on aferentne käärsool paistes, täis gaasi ja vedelat sisu, selle sein on tavaliselt õhenenud ja erineb värvi poolest teistest sektsioonidest (lilla-tsüanootilisest kuni määrdunud must), eferentne käärsool on kokkuvarisenud, selle seinad peritoniidi puudumisel ei ole muutunud. Oluline on seda meeles pidada takistuse teket põhjustanud takistus võib paikneda mitmes kohas erinevatel tasanditel, mistõttu on vajalik kogu soolestiku põhjalik uurimine: pylorusest pärasooleni.

Sageli on soolestiku läbivaatamine, eriti tähelepanuta jäetud obstruktsiooni korral, raske soolestiku paistetuse tõttu, mis sõna otseses mõttes langeb kõhuõõnde välja. Suure koguse vedelikuga täidetud ülevenitatud soolesilmuste jätmine väljapoole kõhuõõnde on vastuvõetamatu, kuna raskusjõu mõjul võivad need mesenteeria oluliselt venitada, mis veelgi süvendab nende vereringehäireid. Läbivaatamise käigus tuleb soolestikku liigutada väga ettevaatlikult, mähkides need kuumas isotoonilises naatriumkloriidi lahuses leotatud rätikusse.

Tuleb olla ettevaatlik, et mitte üritada neid tagasi kõhuõõnde suruda, kuna see võib viia õhenenud sooleseina rebenemiseni. Sellistel juhtudel on soovitatav kõigepealt tühjendada soolestiku juhtivad osad gaasidest ja vedelast sisust. Parim on seda kohe teha soole intubatsioon kahe valendiku Miller-Abbotti sondi transnasaalse sisestamisega, selle edenedes imetakse soolesisu ära. Nasointestinaalne intubatsioon võimaldab kõhuõõnde adekvaatselt revideerida, tagab soole tühjenemise operatsioonilaual ja operatsioonijärgsel perioodil.

Nasointestinaalne intubatsioon toimige järgmiselt. Anestesioloog sisestab sondi läbi alumise ninakäigu neelu, söögitoru ja makku. Järgmisena haarab opereeriv kirurg selle läbi mao seina ja liigub piki väiksemat kumerust läbi pyloruse kaksteistsõrmiksoole kuni Treitzi sidemeni. Pärast seda tõstab assistent põikkäärsoole üles ja hoiab seda ning kirurg, kompides sondi otsa, langetab selle tühisoolde (mõnikord ristatakse selleks Treitzi side). Seejärel nöörib kirurg peensoole sondile, suunates viimase kuni takistuseni ja pärast selle eemaldamist ileotsekaalse nurgani (joonis 48-7).

Riis. 48-7. Nasointestinaalne intubatsioon (skeem).

Seda protseduuri teostab anestesioloog sondi pideva varustamisega. Oluline on tagada, et toru maos või sooltes ei painduks ega keerduks. Sondi proksimaalsed avad peavad tingimata asuma maos, mitte söögitorus, mis on täis soolesisu aspiratsiooni. Teisest küljest, kui kõik augud asuvad soolestikus, võib tekkida ohtlik mao ülevool. Mõnel juhul võib osutuda vajalikuks sisestada sellesse täiendav (teine) sond.

Pärast nasointestinaalse intubatsiooni läbiviimist ja takistuse leidmist hakkavad nad seda kõrvaldama.: ristadhesioonid, vääne lahtivoltimine või invagineerimata. Obstruktiivse obstruktsiooni kõrvaldamine saavutatakse mõnel juhul enterotoomiaga, teistel - soole resektsiooni, möödaviigu anastomoosi või kolostoomia abil.

Pärast takistuse põhjuse kõrvaldamist on vaja hinnata soolestiku elujõulisust et ägeda soolesulguse korral on üks raskemaid ülesandeid, mille õige lahendamine võib sõltuda haiguse tulemusest. Mõjutatud piirkonna muutuste raskus määratakse alles pärast soole obstruktsiooni ja dekompressiooni kõrvaldamist.

Peamine soolestiku elujõulisuse tunnused- päästetud roosa värv, mesenteeria marginaalsete arterite peristaltika ja pulsatsioon. Nende märkide puudumisel, välja arvatud ilmse gangreeni juhud, süstitakse peensoole mesenteeriasse 150-200 ml 0,25% prokaiini (novokaiini) lahust, see kaetakse kuuma isotoonilise naatriumiga niisutatud salvrätikutega. kloriidi lahus. 5-10 minuti pärast vaadatakse kahtlane piirkond uuesti üle. Sooleseina tsüanootilise värvuse kadumine, soolestiku ääreveresoonte selge pulsatsiooni ilmnemine ja aktiivse peristaltika taastumine võimaldavad pidada seda elujõuliseks.

Mitteelujõuline soolestik tuleb terves koes resekteerida. Arvestades, et nekrootilised muutused tekivad esmalt limaskestal ja seroossed kattekihid on mõjutatud viimasena ja võivad olla vähe muutunud soole limaskesta ulatusliku nekroosiga, tehakse resektsioon, mille käigus eemaldatakse kohustuslikult vähemalt 30–40 cm aferentset ja 15–20 cm eferentse soolestiku silmuseid (neid mõõdetakse kägistamisvagudest, obstruktsioonitsoonist või ilmsete gangreensete muutuste piiridest). Pikaajalise obstruktsiooni korral võib osutuda vajalikuks ulatuslikum resektsioon, kuid alati eemaldatav adduktorosa osa on kaks korda pikem kui väljalaskeava. Kõik kahtlused soolestiku elujõulisuses obstruktsiooni korral peaksid kallutama kirurgi aktiivsetele tegevustele, see tähendab soolestiku resektsioonile. Kui sellised kahtlused on seotud suure soolelõikega, mille resektsiooni patsient ei pruugi taluda, võib see piirduda soolestiku selgelt nekrootilise osa eemaldamisega, anastomoosi ei tohiks rakendada, ja soolestiku röövivad otsad tuleb tihedalt õmmelda. Kõhu eesseina haav õmmeldakse haruldaste õmblustega läbi kõigi kihtide. Soole sisu eemaldatakse operatsioonijärgsel perioodil läbi nasointestinaalse sondi. 24 tundi pärast patsiendi seisundi stabiliseerumist intensiivravi taustal tehakse kahtlase piirkonna uuesti auditeerimiseks relaparotoomia. Pärast selle elujõulisuses veendumist (vajadusel tehakse soole resektsioon) anastomoositakse soole proksimaalne ja distaalne ots.

Endotoksikoosi vastases võitluses on oluline roll toksilise sisu eemaldamine, mis koguneb kägistamise läbinud juhtivasse sektsiooni ja soolesilmustesse. Kui varem (revisjoni ajal) soole intubatsiooni ei tehtud, tuleks see teha praegu. Soole tühjendamine võib toimuda nina-sooletoru kaudu või dekanteerides selle sisu resekteeritavasse piirkonda. Kõhuõõne nakatumise ohu tõttu on seda ebasoovitav teha enterotoomia avause kaudu, kuid mõnikord ei saa seda ilma sellise manipuleerimiseta teha. Seejärel sisestatakse enterotoomia kaudu rahakoti-nööri õmbluse keskele (eemaldatavasse soole piirkonda) paks sond.

Operatsioon viiakse läbi ettevaatlikult kõhuõõne pesemine ja kuivatamine. Märkimisväärse koguse eksudaadi ja soole nekrootiliste kahjustuste korral (pärast selle resektsiooni) on vajalik äravoolu läbi vastuavade vaagnaõõs ja kõige tugevamate muutuste tsoon (näiteks külgmised kanalid). Arvestades soole pareesi püsimist vahetul operatsioonijärgsel perioodil ja suurenenud sündmuste tekkeriski, õmmeldakse kõhu eesseina haav eriti hoolikalt, kihiti.

A.I. Kirienko, A.A. Matjušenko

4847 0

Konservatiivne ravi peaks sihipäraselt mõjutama soolesulguse patogeneesi. Selle põhimõtted on järgmised.

Esiteks, tuleks tagada proksimaalse seedetrakti dekompressioon sisu aspireerimisega läbi nasogastraalse või nasointestinaalse (paigaldatud operatsiooni ajal) sondi. Puhastus- ja sifooniklistiiride seadmine oma efektiivsusega (tiheda väljaheite massi "väljapesemine") võimaldab tühjendada takistuse kohal asuvat jämesoolt ja mõnel juhul ummistust lahendada. Kasvaja käärsoole obstruktsiooni korral on soovitav intubeerida soole kitsenenud osa, et eemaldada adduktorosa.

Teiseks, on vajalik vee-elektrolüütide häirete korrigeerimine ja hüpovoleemia kõrvaldamine. Sellise ravi üldreeglid on toodud 5. peatükis, siinkohal märgime ainult seda, et CVP ja diureesi kontrolli all teostatava infusiooni maht (soovitav on ühe tsentraalse veeni kateteriseerimine ja kateetri olemasolu põies). ) peaks olema vähemalt 3-4 liitrit. Kaaliumipuuduse täiendamine on hädavajalik, kuna see aitab kaasa soolestiku pareesi süvenemisele.

Kolmandaks, hemodünaamiliste häirete kõrvaldamiseks on lisaks piisavale rehüdratsioonile vaja kasutada reoloogiliselt aktiivseid aineid - reopoliglükiini, pentoksüfülliini jne.

Neljandaks, on väga soovitav valgu tasakaalu normaliseerida valgu hüdrolüsaatide, aminohapete segu, albumiini, valgu ja rasketel juhtudel vereplasma transfusiooni abil.

Viiendaks, on vaja mõjutada soolestiku peristaltilist aktiivsust: suurenenud peristaltika ja kõhukramplike valude korral määratakse spasmolüütikumid (atropiin, platifilliin, drotaveriin jne), pareesiga - ained, mis stimuleerivad motoorset evakuatsioonivõimet. sooletoru: hüpertoonilise naatriumkloriidi lahuse, ganglioblokaatorite, prozeriini, ubretiidi, mitmehüdroksüülsete alkoholide, näiteks sorbitooli, Bernardi voolude intravenoosne manustamine kõhu eesseinale.

Ja lõpuks viimane asi(järjekorras, kuid mitte tähtsuselt), on meetmed võõrutus ja mädaste-septiliste tüsistuste vältimise tagamiseks üliolulised. Sel eesmärgil on lisaks märkimisväärse koguse vedeliku ülekandmisele vaja kasutada madala molekulmassiga ühendite (hemodes, sorbitool, mannitool jne) ja antibakteriaalsete ainete infusiooni.

Konservatiivne ravi peatab reeglina dünaamilise obstruktsiooni (võimalik on lahendada teatud tüüpi mehaanilised obstruktsioonid: koprostaas, intussusseptsioon, sigmakäärsoole volvulus jne). See on tema roll diagnostilise ja ravivahendina. Kui obstruktsiooni nähtused ei lahene, on läbiviidud ravi preoperatiivse ettevalmistuse mõõdupuuks, mis on selle patoloogilise seisundi korral nii vajalik.

Saveliev V.S.

Kirurgilised haigused

1. Val'i sündroom(aferentse silmuse sündroom): kõht "lained", aferentse ahela laienemine, löökpillid selle kohal - tümpaniit, aferentse ahela suurenenud peristaltika.

2. Mathieu-Sklyarovi sümptom -"pritsmete" müra (vedeliku sekvestreerimise tõttu soolestikus).

3. Spasokukotsky sümptom- "kukkuva tilga" sümptom.

4. Grekovi sümptom (Obuhhovi haigla)- haigutav pärak, laienenud ja tühi pärasool (käärsoole obstruktsiooni tekkimise tõttu käärsoole vasaku poole tasandil).

5. Kuldne märk- Bimanuaalsel rektaalsel uuringul tuvastatakse suurenenud (vorstikujuline) aduktor soolesilmus.

6. Sümptom Dansa - parema niudepiirkonna tagasitõmbumine koos ileotsekaalse invaginatsiooniga (umbsoole puudumine "oma kohas").

7. Zege-Manteuffeli sümptom- sifooni klistiiri läbiviimisel siseneb ainult kuni 500 ml vedelikku (obstruktsioon sigmakäärsoole tasemel).

8. Bayeri märk- "kaldus" kõht.

9. Anschützi sümptom- pimesoole turse koos käärsoole obstruktsiooniga.

10. Bouvre'i sümptom- kokkuvarisenud pimesool koos peensoole obstruktsiooniga.

11. Gangolfi sümptom- tuhmus kõhu kaldus kohtades (efusioon).

12. Kivuli sümptom- metallist löökpillide heli üle kõhu.

13. Sümptom Rouche- sileda, valuliku massi palpeerimine koos intussusseptsiooniga.

14. Sümptom Alapi- intussusseptsiooniga, kõhuseina lihaste kaitse puudumine.

15. Ombredani sümptom- intussusseptsiooniga, hemorraagilise või "vaarikaželee" eritisega pärasoolest.

16. Sümptom Babuk- intussusseptsiooniga vere ilmumine loputusvedelikku pärast kõhu palpeerimist (intussusseptsiooni tsoon) esmase või korduva klistiiri ajal.

Soolesulguse diagnostika- ja ravikompleksi väärtus.

1. eristab mehaanilist kõrgsagedust funktsionaalsest,

2. võimaldab funktsionaalset HF-i,

3. kõrvaldab operatsiooni vajaduse 46-52% patsientidest,

4. takistab täiendavate adhesioonide teket,

5. vähendab CI-ga patsientide raviaega,

6. vähendab tüsistuste arvu ja suremust,

7. Annab arstile CI jaoks võimsa ravi.

LDP RAKENDAMISE REEGLID.

selge mehaanilise VF puudumisel:

1. 1 ml 0,1% atropiinsulfaadi lahuse subkutaanne süstimine

2. kahepoolne novokaiini perirenaalne blokaad 0,25% novokaiini lahusega

3. paus 30-40 minutit + kaasuvate häirete ravi,

4. maosisu aspireerimine,

5. sifooni klistiir, mille mõju hindab kirurg,

6. operatsiooni näidustuste määramine.

LDP TULEMUSE HINDAMINE

1. subjektiivsetel andmetel

2. vastavalt sifooni klistiiri toimele, objektiivsetel andmetel:

Ø düspeptiline sündroom kadus,

Ø kõhupuhitus ja asümmeetria puudub,

Ø puudub pritsmemüra,

Ø on kuulda regulaarset peristaltilist müra,

Ø Kloiberi kausid on lubatud, pärast baariumi suspensiooni võtmist määratakse selle läbimine soolestikku.

LDP VALE HINDAMISE PÕHJUSED

1. novokaiini valuvaigistav toime,

2. tulemuse hindamine ainult subjektiivsete andmete alusel;

3. objektiivseid sümptomeid ja nende dünaamikat ei võeta arvesse;

4. Sifoonklistiiri mõju on hinnatud valesti.

67. Soolesulgusega patsientide ravi kaasaegsed põhimõtted, tulemused, ennetamine.

Soolesulguse ravi Kiireloomuline operatsioon soolesulguse korral on näidustatud:

1. Kui esineb peritoniidi tunnuseid.

2. Kägistamise või segatud soolesulguse ilmsete tunnuste või kahtluse korral.

Muudel juhtudel:

1. Teostatakse meditsiinilist ja diagnostilist vastuvõttu; negatiivse vastuvõtuga tehakse kiireloomuline operatsioon, positiivse vastuvõtuga konservatiivne ravi.

2. Suukaudselt 250 ml vedelat baariumsulfaati.

3. Viiakse läbi infusioonravi.

4. Hinnatakse baariumi läbimist - kui see läheb (6 tunni pärast jämesoolde, 24 tunni pärast - sirgjoonele), eemaldatakse soolesulguse diagnoos ja patsient läbib üksikasjaliku läbivaatuse .

Otsus ägeda soolesulguse operatsiooni kohta tuleb teha 2-4 tunni jooksul pärast vastuvõtmist. Kirurgilise ravi näidustuste määramisel peavad patsiendid läbima lühikese operatsioonieelse ettevalmistuse.

Soolesulguse operatsioon hõlmab mitmeid järjestikuseid etappe:

1. Läbi viidud endotrahheaalses anesteesias koos müopleegiaga; Enamikul juhtudel on kirurgiline lähenemisviis keskmine laparotoomia.

2. Teostatakse iileuse otsimine ja likvideerimine: adhesioonide dissektsioon, sildumine, enterolüüs; pahatahtlikkus; lahti keeratav inversioon; soole resektsioon jne.

3. Pärast refleksogeensete tsoonide novokaiini blokaadi tehakse peensoole dekompressioon (intubatsioon):

a) nasogastrointestinaalne

b) vastavalt Yu.M. Dederer (gaststoomi kaudu);

c) vastavalt I.D. Zhitnyuk (retrograadne ileostoomi kaudu);

d) Shede järgi (retrograadne läbi tsekostoomia, apendikostoomia).

Peensoole intubatsioon koos soolesulgusega on vajalik:

Sooleseina dekompressioon, et taastada selles mikrotsirkulatsioon ja intramuraalne verevool.

Väga toksilise ja intensiivselt nakatunud soolestiku eemaldamiseks selle luumenist (soolesulgusega sool on peamine joobeallikas).

Operatsioonijärgseks sooleraviks (soole dialüüs, enterosorptsioon, hapnikuga varustamine, motoorika stimuleerimine, limaskesta barjääri ja immuunfunktsiooni taastamine, varajane enteraalne toitmine jne).

Soolestiku raami loomiseks (lahastamiseks) füsioloogilises asendis (ilma nurkadeta piki soolesilmuste "suureid raadiusi"). Soole intubatsioon viiakse läbi 3 kuni 8 päeva (keskmiselt 4-5 päeva).

4. Mõnel juhul (soole resektsioon peritoniidi korral, jämesoole resektsioon, patsiendi üliraske seisund) on näidustatud soolestoomi (terminaalne, silmus või Maydli järgi) paigaldamine.

5. Kõhuõõne kanalisatsioon ja drenaaž vastavalt peritoniidi ravi põhimõttele. See on tingitud asjaolust, et iileusega kõhuõõnes efusiooni korral külvatakse sellest 100% juhtudest anaeroobsed mikroorganismid.

6. Operatsiooni lõpetamine (kõhuõõne sulgemine).

Soolesulguse operatsioon ei tohiks olla traumaatiline ja karm. Mõnel juhul ei tohiks tegelda pikaajalise ja väga traumaatilise enterolüüsiga, vaid kasutada möödaviigufistuleid. Sel juhul peab kirurg kasutama tehnikaid, mida ta valdab.

OPERATIIVNE RAVI

Selle ravi üldpõhimõtted tuleks sõnastada selgelt ja konkreetselt – see peaks olema: intensiivne; paindlik (efekti puudumisel tuleks kohtumisi kiiresti muuta); kompleks (tuleb kasutada kõiki võimalikke ravimeetodeid).

Operatsioonijärgne ravi viiakse läbi intensiivravi osakonnas ja elustamisosakonnas ning seejärel kirurgilises osakonnas. Patsient voodis on poolistuvas asendis (Fovler), järgitakse "kolme kateetri" reeglit. Operatsioonijärgse ravi kompleks sisaldab:

1. Valu leevendamine (kasutatakse mitte-narkootilisi analgeetikume, spasmolüütikume, pikaajalist epiduraalanesteesiat).

2. Infusioonravi läbiviimine (kristalloidide, kolloidlahuste, valkude transfusiooniga, vastavalt näidustustele - veri, aminohapped, rasvaemulsioonid, happe-aluse oleku korrigeerijad, kaaliumi polariseeriv segu).

3. Detoksikatsiooniteraapia läbiviimine ("sunddiureesi", hemosorptsiooni, plasmafereesi, ultrafiltratsiooni, kaudse elektrokeemilise vere oksüdatsiooni, enterosorptsiooni soolte dialüüsi, "varuhoiusüsteemi" aktiivsuse suurendamine jne) läbiviimine.

4. Antibiootikumravi läbiviimine (vastavalt peritoniidi ja kõhu sepsise ravi põhimõttele):

a) ravimite määramisega: "lai spekter", millel on toime aeroobidele ja anaeroobidele;

b) antibiootikumide sisestamine veeni, aordi, kõhuõõnde, endolümfi- või lümfotroopsesse, seedetrakti luumenisse;

c) maksimaalsete farmakoloogiliste annuste määramine;

d) mõju puudumisel - kohtumiste kiire muutmise rakendamine.

5. Enteraalse puudulikkuse sündroomi ravi. Selle kompleks sisaldab: soolestiku dekompressioon; soole dialüüsi läbiviimine (soolalahused, naatriumhüpoklorit, antiseptikumid, hapnikuga küllastunud lahused); enterosorptsiooni läbiviimine (dekstraanide kasutamine pärast peristaltika ilmnemist - kivisöe sorbendid); seedetrakti limaskesta funktsionaalset aktiivsust taastavate ravimite kasutuselevõtt (antioksüdandid, vitamiinid A ja E); varajane enteraalne toitumine.

6. Organismi süsteemse põletikulise vastuse aktiivsuse peatamine (süsteemse põletikulise vastuse sündroom).

7. Immunokorrektiivne ravi läbiviimine. Samal ajal manustatakse patsiendile hüperimmuunplasma, immunoglobuliini, immunomodulaatoreid (taktiin, spleniin, imunofaan, polüoksidoonium, ronkoleukiin jt), tehakse ultraviolett- ja intravaskulaarset vere laserkiirgust, nõelravi neuroimmunostimulatsiooni.

8. Võetakse kasutusele meetmed, et vältida tüsistusi (peamiselt trombemboolilised, hingamisteede, kardiovaskulaarsed, kuseteede süsteemid, haava küljelt).

9. Viiakse läbi kaasuvate haiguste korrigeeriv ravi.

Gastroduodenaalse haavandi tüsistused.

68. Etioloogia, patogenees, kaksteistsõrmiksoole haavandid. Mao-kaksteistsõrmiksoole haavandite patogeneesi mehhanismid.

Peptiline haavand- See on haigus, mis põhineb haavandilise defekti tekkel ja pikaajalisel kulgemisel limaskestal koos mao ja kaksteistsõrmiksoole seina erinevate kihtide kahjustusega.

Etioloogia. Esinemise põhjused:

Sotsiaalsed tegurid (suitsetamine, alatoitumus, alkoholi kuritarvitamine, kehvad tingimused ja ebaratsionaalne elustiil jne);

Geneetilised tegurid (lähis suguvõsas on peptilise haavandi risk 10 korda suurem);

Psühhosomaatilised tegurid (isiksusetüübid, kellel on pidev sisemine pinge, kalduvus depressioonile, haigestuvad sagedamini);

Helicobacter pylori - rakusiseselt paikneva gramnegatiivse mikroobi - etioloogiline roll hävitab limaskesta (samas on rühm krooniliste haavanditega patsiente, kellel see mikroob limaskestas puudub);

Füsioloogilised tegurid - suurenenud mao sekretsioon, ülihappesus, vähenenud kaitseomadused ja limaskesta põletik, lokaalsed mikrotsirkulatsiooni häired.

Haavandite etiopatogeneesi kaasaegne kontseptsioon - "Kaela kaalud":

Agressiivsed tegurid: 1. HCl ja pepsiini hüperproduktsioon: vagotoonia silmapõhja limaskesta hüperplaasia; gastriini hüperproduktsioon; parietaalrakkude hüperreaktiivsus; 4. N.R. (!)

Seega mängib haavandite tekkes suurt rolli kaitsefaktorite vähenemine.

Kliinik, mao-kaksteistsõrmiksoole haavandite tüsistuste diagnostika, kirurgilise ravi näidustused: perforeeritud ja läbistavad mao-kaksteistsõrmiksoole haavandid;

PERFORATSIOON (VÕI PERFORATSIOON):

See on peptilise haavandi kõige raskem, kiiresti arenev ja absoluutselt surmaga lõppev tüsistus.

Ainus viis patsiendi päästmiseks on erakorraline operatsioon.

Mida lühem on periood perforatsiooni hetkest operatsioonini, seda suurem on tõenäosus, et patsient jääb ellu.

Perforeeritud haavandi patogenees 1. maosisu sattumine vabasse kõhuõõnde; 2. keemiliselt agressiivne maosisu ärritab kõhukelme tohutut retseptorvälja; 3. tekib peritoniit, mis areneb pidevalt; 4. algul aseptiline, siis paratamatult muutub peritoniit mikroobseks (mädaseks); 5. selle tagajärjel suureneb mürgistus, mida võimendab raske halvatusiileus; 6. joove häirib igat tüüpi ainevahetust ja pärsib erinevate organite rakulisi funktsioone; 7. see põhjustab sagenevat hulgiorgani puudulikkust; 8. sellest saab otsene surmapõhjus. Perforeeritud haavandite perioodid või staadiumid (peritoniit) Valušoki või ärrituse I staadium (4-6 tundi) - neurorefleksilised muutused, mis kliiniliselt väljenduvad tugeva valuna kõhus; Eksudatsiooni II staadium (6-12 tundi) põhineb põletikul, mis kliiniliselt väljendub “kujuteldava heaoluna” (valu mõningane vähenemine on seotud närvilõpmete osalise surmaga, kõhukelme katmine fibriini kiledega, eksudaat kõhuõõnes väheneb kõhukelme lehtede hõõrdumine); III joobestaadium - (12 tundi - 3. päev) - mürgistus suureneb, kliiniliselt väljendub raske difuusne mädane peritoniit; IV etapp (rohkem kui 3 päeva alates perforatsiooni hetkest) - terminaalne periood, mis ilmneb kliiniliselt mitme organi puudulikkusega.

Kliinik

Klassikalist perforatsiooni pilti täheldatakse 90–95% juhtudest:

Äkiline tugev "pistoda" valu epigastimaalses piirkonnas,

Valu levib kiiresti üle kogu kõhu,

Seisund halveneb kiiresti

Valu on tugev ja patsient satub mõnikord šokiseisundisse,

Patsiendid kurdavad janu ja suukuivust,

Patsient haarab kätega kõhtu, lamab ja külmub sundasendis,

Väikseimgi liigutus põhjustab kõhuvalu suurenemist,

ANAMNEES

Perforatsioon tekib tavaliselt pika peptilise haavandi taustal,

Perforatsioonile eelneb sageli lühiajaline peptilise haavandi ägenemine,

Mõnel patsiendil esineb haavandi perforatsioon ilma haavandita (umbes 12%),

see juhtub "vaiksete" haavanditega.

Kontrolli ja objektiivse uurimise andmed:

ü patsiendid valetavad ja püüavad mitte ühtegi liigutust teha,

ü maa-hall nägu, teravad näojooned, valus pilk, kaetud külma higiga, kuivad huuled ja keel,

ü arteriaalne rõhk on veidi langenud ja pulss aeglustunud,

ü peamiseks sümptomiks on kõhu eesseina lihaste pinge, magu on “lauakujuline”, ei osale hingamises, (õhukestel inimestel tekivad kõhu sirgjoonte segmendid ja naha põikivoldid on märgitud naba tasemel - Dzbanovski sümptom),

ü kõhu palpatsioon millega kaasneb terav valu, suurenenud valu kõhus, rohkem epigastimaalses piirkonnas, parempoolses hüpohondriumis, siis muutub valu hajusaks,

ü teravalt positiivne Shchetkin-Blumbergi sümptom - kõigepealt epigastimaalses piirkonnas ja seejärel kogu kõhupiirkonnas.


Sarnane teave.