Alumiste jäsemete krooniline arteriaalne puudulikkus (CAN) on patoloogiline seisund, millega kaasneb alajäseme lihaste ja muude kudede verevarustuse vähenemine ning selle isheemia areng koos sellega tehtava töö või puhkeoleku suurenemisega.

Klassifikatsioon

Alajäsemete veresoonte kroonilise isheemia etapid ( Fontaine'i järgi - Pokrovsky):

I st. - Patsient saab kõndida ilma säärelihaste valuta umbes 1000 m.

II A Art. - 200 - 500 m kõndimisel ilmneb katkendlik lonkamine.

II B art. - Valu tekib alla 200 m kõndimisel.

III Art. - Valu täheldatakse 20–50 meetri kõndimisel või puhkeasendis.

Arterite kroonilised põletikulised haigused, milles domineerib autoimmuunkomponent (mittespetsiifiline aortoarteriit, oblitereeriv tromboangiit, vaskuliit),

arterite innervatsiooni kahjustusega haigused ( Raynaud' tõbi, Raynaud' sündroom),

Arterite kokkusurumine väljastpoolt.

Alumiste jäsemete arteriaalne puudulikkus on enamikul juhtudest tingitud kõhuaordi ja/või peaarterite aterosklerootilistest kahjustustest (80-82%). Mittespetsiifilist aortoarteriiti täheldatakse umbes 10% -l patsientidest, peamiselt naistel, noores eas. Suhkurtõbi põhjustab mikroangiopaatia arengut 6% patsientidest. Tromboangiit obliterans moodustab alla 2%, mõjutab peamiselt mehi vanuses 20 kuni 40 aastat, on lainelise kulgemisega ägenemise ja remissiooni perioodidega. Muud vaskulaarsed haigused (postemboolilised ja traumaatilised oklusioonid, kõhuaordi ja niudearterite hüpoplaasia) moodustavad mitte rohkem kui 6%.

CAI tekke riskitegurid on: suitsetamine, lipiidide ainevahetuse häired, arteriaalne hüpertensioon, suhkurtõbi, rasvumine, kehaline passiivsus, alkoholi kuritarvitamine, psühhosotsiaalsed tegurid, geneetilised tegurid, nakkusetekitajad jne.

Kaebused. Peamised kaebused on külmavärinad, tuimus ja valu kahjustatud jäsemetes kõndimisel või puhkeolekus. Selle patoloogia jaoks väga tüüpiline "vahelduva lonkamise" sümptom- valu ilmnemine säärelihastes, harvem puusades või tuharates teatud vahemaa järel kõndimisel, millega seoses hakkab patsient kõigepealt lonkama ja seejärel peatub. Pärast lühikest puhkust saab ta uuesti kõndida - kuni järgmise jäsemevalu taastumiseni (isheemia ilminguna suurenenud verevarustuse vajaduse taustal koormuse taustal).

Patsiendi läbivaatus. Jäseme uurimisel avastatakse lihaste, nahaaluskoe, naha hüpotroofia, düstroofsed muutused küüntes, juuksepiir. Arterite palpeerimisel tuvastatakse pulsatsiooni olemasolu (normaalne, nõrgenenud) või puudumine 4 standardpunktis (jala ​​reieluu-, popliteaal-, tagumise sääreluu ja selja arteritel). Alajäsemete naha temperatuuri langus, nende termiline asümmeetria määratakse palpatsiooniga. Suurte arterite auskultatsioon näitab süstoolse müra olemasolu stenoosi piirkondades.

Diagnostika

1. Spetsiaalsed uurimismeetodid jagunevad mitteinvasiivseteks ja invasiivseteks. Kõige kättesaadavam mitteinvasiivne meetod on segmentaalne manomeetria määratlusega pahkluu-õlavarre indeks (ABI). Meetod võimaldab Korotkoffi manseti ja ultrahelianduri abil mõõta vererõhku jäseme erinevates segmentides ja võrrelda seda ülajäsemete rõhuga. ABI on tavaliselt 1,2–1,3. HAN-iga muutub API väiksemaks kui 1.0.

2. Mitteinvasiivsete meetodite seas on liidripositsioonil ultraheli protseduur. Seda meetodit kasutatakse mitmel viisil. kahepoolne skaneerimine- kõige kaasaegsem uurimismeetod, mis võimaldab hinnata arteri valendiku seisundit, verevoolu, määrata verevoolu kiirust ja suunda.

3. Aorto-arteriograafia, hoolimata oma invasiivsusest, jääb peamiseks meetodiks arteriaalse voodi seisundi hindamisel, et määrata kindlaks kirurgilise sekkumise taktika ja olemus.

4. Kasutada võib ka röntgen-kompuutertomograafiat kontrastainega, magnetresonants- või elektronemissioonangiograafiaga.

Ravi

I ja II A etapis on näidustatud konservatiivne ravi, mis hõlmab järgmisi meetmeid:

1. Riskitegurite kõrvaldamine (või vähendamine),

2. Trombotsüütide aktiivsuse suurenemise pärssimine (aspiriin, ticlid, plavix),

3. Lipiidide taset alandav ravi (dieet, statiinid jne),

4. Vasoaktiivsed ravimid (pentoksifülliin, reopoliglükiin, vasoprostan),

5. Antioksüdantravi (vitamiinid E, A, C jne),

6. Ainevahetusprotsesside (vitamiinid, ensüümravi, aktovegiin, mikroelemendid) parandamine ja aktiveerimine.

Näidustused operatsiooniks tekivad II B art. ebaõnnestunud konservatiivse raviga, samuti isheemia III ja IV staadiumis.

Kirurgiliste sekkumiste tüübid:

Aorto-femoraalne või aorto-bifemoraalne siirdamine,

reieluu-popliteaalne allo- või autovenoosne šunteerimine,

· Reieluu-sääreluu autovenoosne šunteerimine,

Endarterektoomia - lokaalse oklusiooniga.

Viimastel aastatel on üha enam kasutatud endovaskulaarseid tehnoloogiaid (dilatatsioon, stentimine, artroplastika), kuna neid iseloomustab väike trauma.

Operatsioonijärgsel perioodil on trombootiliste tüsistuste vältimiseks ette nähtud trombotsüütidevastased ravimid (aspiriin, tiklid, klopidogreel), vasoaktiivsed ained (pentoksifülliin, reopoliglükiin jne), antikoagulandid (hepariin, fraksipariin, kleksaan jne). Pärast haiglast väljakirjutamist peavad patsiendid võtma trombotsüütide ja trombotsüütide agregatsioonivastaseid ravimeid.

Pikaajaliste tulemuste parandamiseks on vajalik dispansiivne vaatlus, sealhulgas:

perifeerse vereringe seisundi kontroll (ABI, UZDG),

vere reoloogiliste omaduste muutuste kontrollimine,

lipiidide metabolismi jälgimine.

Reeglina on vajalik ka konservatiivne ravi vähemalt 2 korda aastas päeva- või püsihaiglas.

Kuidas ravida sõrmede troofilisi haavandeid ja nekroosi.

Tere. Pärast läbivaatust Donetski Erakorralise ja Taastava Kirurgia Instituudis. K. Husakis (DPR) diagnoositi mu abikaasal koronaararterite haigus: aterosklerootiline kardioskleroos. CH2a. GB 2st. risk 3. Vasaku vatsakese tromb. ...

Vastus: Tere päevast. Vasak jalg põeb isheemiat st. verevoolu puudumine. Et ta ei häiriks, peate verevoolu taastama. Vaja operatsiooni. Tehke kõhuaordi ja alajäsemete arterite CT-angiograafia (kuni jalgadeni).

Punased laigud.

Tere, murdsin septembris jalaluu, kuid 4 kuu pärast tekkisid mu jalale verevalumite näol punased laigud ja need ei kao kuhugi. MIS VÕIB OLLA?

Vastus: Tere päevast. Ilma uuringuta on võimatu diagnoosi panna. Pöördu traumatoloogi poole.

Märg gangreen

Tere! Minu isal (70 a) on jalast märg gangreen, elame ühes korteris väikese lapsega (2a), kas selline olukord on beebile ohtlik? Aitäh!

Vastus: Tere päevast. Gangreen on ohtlik, kui sellele on kinnitatud infektsioon. Näidake patsienti kirurgile.

Alumiste jäsemete ateroskleroos.

Tere, mu isa on haige, ta on 81-aastane. ateroskleroos, alajäsemete veresoonte lupjumine. Permis tegid arstid kõik, mis suutsid (ka angioplastika, mis tulemusi ei toonud). Hetkel...

Vastus: Tõenäoliselt on see võimalik, kuid patsienti on vaja vaadata sisemiselt. Kirjavahetuse teel prognoosi määrata ei saa.

Ülemise jäseme oklusioon

Minu ema on 68 aastane, alates augustist 2019 oli esimest korda väga tugev valu paremal küünarnukis.Tasapisi valu tugevnes ja levis madalamale üle kogu käe, konservatiivne ravi ei mõjunud. Konsulteeris föderaalse keskuse neurokirurg...

Vastus: Tehke ülemiste jäsemete arterite CT-angiograafia. Link uuringule saata posti teel [e-postiga kaitstud]

alajäsemete ateroskleroos

Kas ma vajan operatsiooni või meditsiinilist ravi?

Vastus: Kõik oleneb konkreetsest olukorrast. Esiteks kliinilised ilmingud. Pöörduge isiklikuks vastuvõtuks veresoontekirurgi poole.

Ateroskleroos

Tere päevast! Palun öelge, mu isal tehti jalgade operatsioon, möödaviiguoperatsioon. Kuidas oli õige teha operatsioon mõlemale jalale korraga või vaheldumisi?

Vastus: Tere päevast. Kõik oleneb konkreetsest olukorrast.

Hävitav endarteriit (ateroskleroos) n/a

Tere päevast. Minu isa on 80-aastane, tal on sinakaspunased jalad, ei kõnni peaaegu üldse, loomulikult on tal probleeme südamega. Eelmisel aastal pakuti amputatsiooni (meie tavapärane ravim), ta keeldus. Peale ööd...

Vastus: Vajame silmast silma konsultatsiooni meie veresoontekirurgiga

Kuiv gangreen

3 kuud tagasi amputeeriti mu emal varbad kuiva gangreeniga, jalg ei parane, vaid vastupidi, luud on laiali läinud ja paistavad välja, liha mädaneb, määrime Vishnevski salvi aga see ei aita, mida teha

Vastus: Tule konsultatsioonile. Säästame sellistel puhkudel tavaliselt jalgu.

Krooniline vaagnavalu

2 aastat on tal olnud vaagnavalu, mida süvendab füüsiline aktiivsus ja tööpäeva lõpus. Tal on anamneesis veenilaiendid n/k.Günekoloogi läbivaatuses,kirjutatakse terve.19 09 2019...

Vastus: Teeme imelise operatsiooni – vaagnaveenide embolisatsiooni. Seda on võimalik teha kohustusliku ravikindlustuse poliisi alusel ehk patsiendile tasuta. Kuid kõigepealt peate registreeruma plaanilisele konsultatsioonile meie keskuses ...

Rohkem kui 90% (kriitilise) stenoosi korral läheneb verevoolu tüüp tagatisele, silutud madala süstoolse tipuga ja rangelt antegraadse verevoolu suunaga diastoli (joonis 3c). Kriitilise stenoosi või oklusiooni tasemest madalamal määravad verevoolu täielikult tagatised ja madala kiirusega tagatise (parenhüümi) tüüpi spekter registreeritakse antegraadse suunaga, platoo olemasolu ja aeglane langus, madal amplituudi ja positiivne. diastoolne komponent, mis näitab madalat perifeerset resistentsust. Peaarteri ummistuse korral signaali ei registreerita (joonis 3, d). Ümbritsevate kudede ülekandepulsatsiooni tõttu ilmub mõnikord oklusioonitsoonist distaalselt "pilv", mis koosneb väikestest sinistest ja punastest täppidest.

Seega näitavad ultraheliandmed tavaliselt piirkondliku rõhu ja lineaarse verevoolu kiiruse langust kahjustatud jäseme distaalsetes segmentides, verevoolu kiiruskõvera muutust ja hüppeliigese süstoolse vererõhu (BP) indeksi langust, mis on tuletis hüppeliigese süstoolse vererõhu ja õla vererõhu suhtest.

https://pandia.ru/text/78/061/images/image008_43.jpg" width="284" height="243">

Jalgratas" href="/text/category/velosiped/" rel="bookmark">jalgratas , suusad jne.

Kirurgiline ravi on näidustatud patsientidele, kellel on alajäsemete IIB-IV astme CAI. Kirurgilise veresoonte rekonstrueerimise vastunäidustused: märg gangreen septilise seisundi ja PON-iga; arterite täielik lupjumine, distaalse kihi läbilaskvuse puudumine; viimase 3 kuu jooksul põdetud müokardiinfarkt, insult; III astme südamepuudulikkus. Vanus ja kaasuvate haiguste esinemine kompensatsioonistaadiumis (sh DM) ei ole operatsioonile vastunäidustuseks. Verevoolu taastamine alajäsemete arterites saavutatakse erinevate kirurgiliste tehnoloogiate abil:

●Klassikalised rekonstruktiivsed sekkumised - šunteerimine, profundoplastika, peaarterite proteesimine;

●Erinevad endarterektoomia tüübid;

● Sekkumisradioloogilised (röntgen-endovaskulaarsed) sekkumised - perkutaanne balloonangioplastika, stendi paigaldamine, endoproteesimine, laserangioplastika;

●Operatsioonid jäsemete kaudseks revaskulariseerimiseks;

● Sümpaatilise närvisüsteemi operatsioonid.

Möödasõiduoperatsioonide (anatoomiliste või ekstraanatoomiliste) tähendus on verevoolu taastamine, mööda peaarteri kahjustatud piirkonda. Anastomoosid moodustuvad arteriaalse sängi suhteliselt tervete segmentidega - proksimaalsete ja distaalsete stenoosiga (oklusioon) vastavalt "sundi otsale arteri küljele". BA ja niudearterite aterosklerootiliste kahjustuste korral tehakse aortofemoraalne bypass või aordi bifurkatsiooni resektsioon ja proteesimine bifurkatsioonilise sünteetilise proteesi abil. Vajadusel võib operatsiooni lõpetada kahjustatud jäseme nekrootiliste kudede ekstsisiooniga. Reieluu-popliteaalse segmendi põhiarterite kahjustuse korral tehakse kõige sagedamini reieluu-popliteaalset või femoro-sääreluu šunteerimist. Möödaviiguoperatsioonidel, mis on tehtud allpool puparti sideme taset, kasutatakse plastmaterjalina nii autovenoosset transplantaati kui ka allografte. Eelistatakse autovenoosset transplantaati, kuna sellisena kasutatakse suurt saphenoosset veeni (GSV). Tuntud on kaks selle rakendusmeetodit: veeniproovide võtmine selle tagasipööramisega ja veeni kasutamine in situ (in situ) koos ventiilide hävitamisega spetsiaalse instrumendiga (valve notome). Väikese läbimõõduga BPV (<4мм), раннее ветвление, варикозное расширение, флебосклероз ограничивают использование ее в пластических целях. В качестве пластического материала ряд авторов предлагали использовать вену пупочного канатика новорожденных, алловенозные трансплантаты, лиофилизированные ксенотрансплантаты из артерий крупного рогатого скота. Как показывает практика последние не получили на сегодняшний день широкого практического применения. Синтетические протезы находят несколько ограниченное применение, так как чаще тромбируются в ближайшие сроки после пособия. В бедренно-подколенной позиции наилучшим образом зарекомендовали себя протезы из политетрафторэтилена и дакрона.

Endarterektoomia on näidustatud peamiste arterite segmentaalsete oklusioonidega patsientidele, mille pikkus ei ületa 7–9 cm. Operatsioon koosneb arteriotoomiast ja muutunud intima eemaldamisest koos ATP ja trombiga. Operatsiooni saab teha nii suletud (arteri põikilõikest) kui ka avatud (pikisuunalisest arteriotoomiast ABT kohal). Ahenemise vältimiseks võib lõhestatud arteri luumenit laiendada, õmmeldes sisse plaastri GSV või polütetrafluoroetüleeni seinast. Endarterektoomia on vastunäidustatud märkimisväärse pikkusega oklusiooniga, veresoonte seina raske lupjumisega. Nendel juhtudel on näidustatud šunteerimine või proteesimine (arteri kahjustatud piirkonna resektsioon selle asendamisega sünteetilise või bioloogilise proteesiga).

Viimastel aastatel on arterite aterosklerootiliste kahjustuste ravis laialt levinud röntgenkiirte endovaskulaarse ballooni laiendamise ja laienenud veresoone valendiku retentsiooni tehnika, kasutades spetsiaalset metallstenti või endoproteesi. Laserangioplastika olemus on peaarteri rekanaliseerimine ATP aurustamise teel. Need meetodid on üsna tõhusad reieluu-popliteaalse segmendi ja niudearterite segmentaalse aterosklerootilise stenoosi ravis - kuni 10 cm pikkused, suure arterite läbimõõduga (üle 5-6 mm) ja hea distaalse voodiga. Neid kasutatakse edukalt ka rekonstrueerivate operatsioonide lisandina, eriti "mitmekorruseliste" aterosklerootiliste kahjustustega patsientidel, tüsistuste, nagu restenoosi ravis pärast eelnevalt tehtud klassikalist operatsiooni ja arterite dissektsiooni.

Distaalse voodi (sääre ja labajala arterite) isoleeritud oklusioonidega on välja töötatud jäseme niinimetatud kaudse revaskularisatsiooni meetodid. Nende hulka kuuluvad sellist tüüpi kirurgilised sekkumised nagu venoosse süsteemi arterialiseerimine, revaskulariseeriv osteotrepanatsioon.

Põhiarterite difuussete aterosklerootiliste kahjustuste korral, kui rekonstrueerivat operatsiooni ei ole võimalik teha OA-ga patsiendi raske üldseisundi tõttu, samuti kahjustuse distaalsete vormide korral, elimineeritakse perifeersete arterite spasm, tehakse nimmepiirkonna sümpathektoomia (PS), mille tulemusena paraneb kollateraalne vereringe. Praegu piirdub enamik kirurge 2-3 nimmeganglioni resektsiooniga. Tehke kas ühe- või kahepoolset PS-i. Nimmeganglionide isoleerimiseks kasutatakse ekstraperitoneaalset või intraperitoneaalset juurdepääsu. Kaasaegsed seadmed võimaldavad teostada endoskoopilist PS-i täppisvideoseadmete abil. Operatsiooni efektiivsus on kõrgeim patsientidel, kellel on kahjustatud jäseme mõõdukas isheemia aste (II aste CAI), samuti kubeme sideme all asuvate arterite kahjustuste korral.

Nekroosi või gangreeni korral on märke alajäseme amputatsioonist. Vigastamisoperatsiooni ulatus peaks olema rangelt individuaalne ja teostatud vastavalt põhiarterite kahjustuse tasemele ja astmele, samuti järgneva proteesimise mugavusele. Selge demarkatsioonijoonega sõrmede isoleeritud nekroosiga tehakse falangide eksartikulatsioon koos tarsaalluu pea resektsiooni või nekrektoomiaga. Sagedasemate kahjustuste korral tehakse sõrmede amputatsioone, transmetatarsaalseid amputatsioone ja jala amputatsioone põiki - Chopari liigeses. Nekrootilise protsessi levik varvastelt jalalabale, märja gangreeni tekkimine samas kohas, üldise joobeseisundi sümptomite sagenemine, SIRS ja PON-i teke on näidustusteks "suurele" amputatsioonile. Mõnel juhul saab seda teha sääre ülemise kolmandiku tasemel, teistel - reie alumises või keskmises kolmandikus.

Alajäsemete OA-ga patsientide ravi ja taastusravi küsimused on lahutamatult seotud üldise ateroskleroosi kompleksravi probleemiga. Aterosklerootilise protsessi progresseerumine vähendab mõnikord oluliselt veresoonte rekonstrueerivate operatsioonide mõju. Seda tüüpi ainevahetushäirete ravis kasutatakse koos ravimteraapiaga hemosorptsiooni ja plasmafereesi.

Prognoos sõltub suuresti COZANKi patsiendile osutatava ennetava ravi kvaliteedist. Kõik need peaksid olema dispanseri jälgimise all (kontrolluuringud iga 3-6 kuu järel, arterite ultraheli - 1 kord aastas). Ennetava ravi kursused haiglas tuleks läbi viia vähemalt 2 korda aastas (eluaegselt). See võimaldab hoida kahjustatud jäseme funktsionaalselt rahuldavas seisundis.

1.2. Oblitereeriv tromboangiit

Tromboangiit obliterans (oblitereeriv endarteriit, Winivarter-Buergeri tõbi, juveniilne gangreen) on väikeste ja keskmise suurusega arterite, veenide krooniline põletikuline haigus, mis on valdavalt haaratud ala- ja ülemiste jäsemete (harvem aju- ja vistseraalsete) veresoonte distaalsetest osadest. ) patoloogilise protsessi edasise levikuga veresoonte voodi proksimaalsetesse tsoonidesse . Haigus esineb 2,6–6,7% alajäsemete veresoonte patoloogiaga patsientidest: Lähis-Idas, Kagu-Aasias ja Ida-Euroopas elavad inimesed on sagedamini haiged.

Etioloogia ja patogenees. Siiani on oblitereeriva tromboangiidi (OT) põhjused teadmata. Enamik autoreid peab pärilikku eelsoodumust haiguse arengu peamiseks lüliks, mis vahepeal ei pruugi realiseeruda ilma keskkonnategureid esile kutsumata. Jahutuse, külmakahjustuse, korduvate kergemate vigastuste, füüsilise ülekoormuse, suitsetamise, psühhogeense stressi või erinevat tüüpi joobeseisundi puhul, mille puhul esineb pikaajaline arterite spasm ja verevool läbi vasa vasorum'i, on vaieldamatu. . Rohkem kui 98% OT patsientidest on tugevad suitsetajad ja haigust ennast on ingliskeelses kirjanduses määratletud kui "noorte tubakasuitsetajate haigus".

Viimaste aastate kirjanduse analüüs näitab, et paljud autorid on tunnistanud OT autoimmuunset geneesi. Patoloogiline protsess algab väikese ja keskmise kaliibriga arterite sisemise elastse membraani mitmekordsete rebenditena. Veresooneseina kahjustuse (muutunud endoteelirakud) tulemusena moodustunud antigeenid aktiveerivad immuunsuse T- ja B-rakulisi sidemeid. Sensibiliseeritud T-lümfotsüüdid, bioloogiliselt aktiivsed amiinid, vaskulaarsed antikehad, ringlevad immuunkompleksid ja anafülotoksiinid mõjutavad veresoone seina, mis põhjustab selle proliferatiivset põletikku, suurenenud läbilaskvust, trombotsüütide ja neutrofiilide agregatsiooni, püsivat vasokonstriktsiooni. Kudedesse ladestunud immuunkompleksid leiti 100% juhtudest, veresoone seina autoantikehad - 86%. Aja jooksul on OT-s vältimatult mõjutatud mitte ainult arterid, vaid ka veenid, aga ka mikrovaskulatuuri veresooned (arterioolid, kapillaarid, veenid). Pikaajaline autoimmuunprotsess põhjustab intima ja adventitia limaskesta turset, fibrinoidset nekroosi; granuloomide moodustumine (sisaldavad hiiglaslikke rakke, immuunkomplekse); düstroofia ja endoteeli hävimine, seinte põletikuline infiltratsioon. Ja selle tulemusena - degeneratiivsed muutused veresoonte seina enda närviaparaadis, adventitia fibroos koos kaltsiumisoolade sadestumisega.

Veresooneseina lokaalse kahjustuse ja pöördumatu piirkondliku isheemia taustal on von Willebrandi faktori taseme märkimisväärne tõus, vere hüübimise suurenemine, looduslike antikoagulantide ja plasmiini mehhanismide ammendumine ja täielik inhibeerimine (antitrombiin III taseme langus). , Hagemanist sõltuva fibrinolüüsi järsk aeglustumine jne); kahjustatud jäseme veresoontes tekib püsiv tromboosieelne olukord. Vere hüperkoagulatsioon mängib küll sekundaarset, kuid OT arengu lõppfaasis väga olulist rolli, aidates kaasa tromboosi tekkele kahjustatud veresoones.

Seega on primaarsed autoimmuunreaktsioonid, mis põhjustavad veresoonte endoteeli pöördumatut kahjustust (joonis 4). Muutunud intima taustal moodustub parietaalne tromb, toimub kahjustatud veresoone valendiku ahenemine ja kustutamine, mis sageli lõpeb jäseme distaalse osa gangreeniga.

Atroofia" href="/text/category/atrofiya/" rel="bookmark">naha, nahaaluskoe, jalalaba ja sääre lihaste atroofia. Troofilised häired mõjutavad ka jalalaba luustruktuure. OT, arenevad pöördumatud muutused: esmalt pindmised, seejärel ja sügavad TU-d.Viimased on konservatiivsele ravile halvasti alluvad, kergesti nakatuvad, millega kaasneb pidev valu rahuolekus, viivad jäseme sundasendisse.Samal ajal tekivad kapillaaride halvatus. , tekivad lümfangiit, flebiit, millega kaasneb temperatuurireaktsioon, labajala, sääre tsüanoos ja märja gangreeni teke.OT-staadiumis koos raske piirkondliku isheemia tunnustega ilmnevad juba üldise mürgistuse sümptomid, SIRS ja sepsis; jäseme areneb gangreen.

Veresoonte sängi kahjustuse iseloomustamiseks OT-s kasutatakse ka alajäseme standardset HAH klassifikatsiooni vastavalt R. Fontaine'ile (1964) modifikatsioonis (1979, 2004). Pindmiste veenide haaramisel (tavaliselt haiguse II staadiumis) algab protsess ägedalt, sageli pärast tõsist ületöötamist, traumat, nakkushaigusi (gripp, tonsilliit jne), aga ka lokaalset infektsiooni. Selle esimesteks tunnusteks on valutav valu sääre ja labajala saphenoosveenides, harvem ülajäsemetes. Kahjustused võivad olla piiratud (herneste kujul) või üsna tavalised (kuni 15-20 cm pikad). Veenid paksenevad, ilmneb erüteem, valulik naha imbumine. Patsient kaebab raskustunnet, sügelust, põletust, jäseme "täiust"; samaaegselt väljendunud subfebriili seisund, suurenenud ESR, leukotsütoos. Tromboflebiit OT taustal on rändav korduv (100%).

Instrumentaalne ja laboratoorne diagnostika. Piirkondliku makrohemodünaamika hindamiseks kasutatakse kompleksset ultraheliuuringut (UZDG, UZDAS), segmentaalse vererõhu määramist reie ja sääre ülemise ja alumise kolmandiku tasemel ABI arvutamisega. Tuleb märkida, et hüppeliigese vererõhu ja ABI väärtuste mõõtmisel saadud tulemused OT-s on kõrgemad kui inimestel, kellel on CAI vastavad etapid OA taustal. Selle põhjuseks on veresoonte seina suurenenud jäikus, mis takistab manseti välist kokkusurumist. UZDAS on üks informatiivsemaid, ligipääsetavamaid ja ohutumaid meetodeid arteriaalse segmendi avatuse uurimiseks. Seda kasutatakse ka selleks, et hinnata võimalust kasutada GSV-d autotransplantaadina operatsioonieelsel perioodil; operatsioonijärgsel perioodil - arteriaalse transplantaadi läbilaskvuse ja toimimise kontrollimiseks. Hallskaala režiimi algstaadiumis võib täheldada intima märgatavat paksenemist ja lõtvumist. Tromboosi staadiumis jääb kahjustatud arteri valendik kaja-negatiivseks, verevool ei paikne, nähtavad on lupjumised. Distaalse arteriaalse voodi kahjustuse hindamise viimane meetod on selektiivne RCAG, mis viiakse läbi transfemoraalse (kontralateraalse jäseme) või transaksiaalse lähenemise kaudu, kasutades Seldingeri tehnikat, samuti MRA ja CTA kolmemõõtmelise (3D) kujutise rekonstrueerimise tehnoloogiaga.

OT-ga määravad angiogrammid aordi, niude- ja reieluuarterite hea läbilaskvuse, RCA distaalse segmendi või sääreluu arterite proksimaalsete segmentide koonilise ahenemise, säärearterite kustutamise ülejäänud pikkuses mitmekordse võrgustikuga. , väikesed käänulised tagatised. MÕLEMAD ja RBA näivad olevat patoloogilises protsessis osalemise korral ühtlaselt kitsendatud. On iseloomulik, et mõjutatud anumate kontuurid on tavaliselt ühtlased. Kui OT-ga patsiendil ei ole operatsioon näidustatud, siis angiograafiat ei tehta.

IV. Teema valdamiseks vajalik materjal.

Haiguse etioloogia

Kroonilise isheemia peamine etioloogiline tegur on ateroskleroos - kuni 90% kõigist juhtudest. Teisel kohal esinemissageduse poolest on mitmesugused põletikulise päritoluga aortoarteriidid (4-5%). Ligikaudu 2-4% juhtudest võib haiguse põhjuseks olla arterite ja aordi kaasasündinud patoloogia, 2-3% on trombembooliajärgne oklusioon ja 0,5-1% juhtudest traumajärgsed arterite oklusioonid. märgitakse jäsemeid. (Bockeria L.A., 1999, Pokrovsky A.V., 2004).

Levimus.

N. Haimovici (1984) andmetel avastatakse alajäsemete arterite ateroskleroosi aastas 1,8 mehel ja 0,6 naisel 1000 elaniku kohta vanuses 45-54 aastat, vastavalt 5,1 ja 1,9 vanuses 55-64 aastat ja 6,3 ja 3,8 - vanuses 65-74 aastat.

Patoloogiline anatoomia.

Arvatakse, et ateroskleroosi "lemmik" lokalisatsioon aordi ja arterite hargnemiskohas, kõhuaordi infrarenaalses segmendis on tingitud verevoolu olulisest vähenemisest neeruarteritest distaalses piirkonnas, samuti kroonilisest traumast. aordi ja arterite seinad "süstoolsete šokkide" tõttu tihedalt paiknevate kõvade kudede (promontorium ) ja veresoonte hargnemise kohtades arteriaalse hüpertensiooni korral koos vasavasorumi kahjustusega, aordi ja arterite seinte isheemia ja degeneratiivsete muutustega neis.

Arteriiti iseloomustab erinevalt ateroskleroosist tõusev tüüpi oklusiivne kahjustus distaalsest

osakondadest proksimaalsemaks. Morfoloogilist pilti iseloomustavad trombid veresoonte luumenis ja veresoonte seinte polünukleaarne infiltratsioon, samuti perivaskulaarne kude. Trombi ümber avastatakse tavaliselt endoteeli kasvajad ja miliaarsed granuloomid. Makroskoopiliselt on trombid tiheda nööri välimusega, mis ulatub kaugele külgharudesse. (Bockeria L.A., 1999).

patoloogiline füsioloogia.

Peaarteri oklusiooni korral mängivad verevoolu kompenseerimisel peamist rolli lihaskollateraalid, mis ei peaks mitte ainult suurendama filtreerimispinda, vaid tagama verevoolu ka kaugemal asuvatesse kudedesse. Arvatakse, et üks olulisemaid tegureid isheemia progresseerumisel on mahulise verevoolu kiiruse vähenemine. Kapillaaride ja rakkude vaheline vahetus toimub ainult "ülekriitilise" rõhu korral põhiarterites (üle 60 mm Hg).

Perfusioonirõhu langusega, mis suudab ületada perifeerset takistust, kaob arteriaalsete ja venoossete kanalite vaheline rõhugradient ning mikrotsirkulatsiooniprotsess on häiritud. Perfusioonirõhu langusega alla 20-30 mm Hg. Art. lakkavad vere ja kudede vahelised ainevahetusprotsessid, tekib kapillaaride atoonia, ainevahetusproduktid kogunevad lihaskudedesse ja tekib atsidoos, mis ärritab närvilõpmeid ja põhjustab valusümptomite kompleksi ning seejärel troofilisi häireid. Enamiku kapillaaride valendik muutub ebaühtlaseks, kus esineb obliteratsioonialasid, areneb kapillaaride endoteeli hüpertroofia, basaalmembraani paksenemine, mis halvendab veresoone seina läbilaskvust. Mikrotsirkulatsiooni häireid ei põhjusta aga mitte ainult kapillaarikihi kahjustus, vaid ka väljendunud häired vere hüdrodünaamikas. Erütrotsüütide deformatsioonivõime väheneb. Nende jäikus koos verevoolu kiiruse aeglustumisega põhjustab dünaamilist agregatsiooni, perifeerse takistuse suurenemist, vere viskoossuse suurenemist ja kudede hapnikuvarustuse vähenemist.

Lokaalse isheemia kompenseerimine, suurendades anaeroobset glükolüüsi, suurendades laktaadi ja püruvaadi moodustumist, koos lokaalse koe atsidoosi ja hüperosmolaarsusega suurendab veelgi erütrotsüütide membraani jäikust. Seega on jäsemete piirkondlik vereringe koguväärtus, mis on määratud põhi-, kõrvalverevoolu häire astme ja mikrotsirkulatsiooni seisundi järgi. (Bockeria L.A., 1999).

Võttes arvesse kirjanduse andmeid, on praktilise kirurgia jaoks kõige vastuvõetavam järgmine arterite oklusiivsete kahjustuste klassifikatsioon.

KHANI KLASSIFIKATSIOON.

I. Etioloogia:

1) ateroskleroos (alajäsemete oblitereeriv ateroskleroos, Leriche'i sündroom, Takayasu sündroom, renovaskulaarne hüpertensioon jne);

2) arteriit (Raynaud tõbi, mittespetsiifiline aortoarteriit, Takayasu sündroom, Winivarter-Buergeri tõbi, renovaskulaarne hüpertensioon jne)

3) segavorm (ateroskleroos pluss arteriit);

4) postembooliline oklusioon;

5) traumajärgne oklusioon.

6) kaasasündinud anomaaliad.

7) diabeetiline angiopaatia

II. Lokaliseerimine ja levimus:

1) distaalne tõusev kahjustuse tüüp.

2) segmentaalstenoosid ja oklusioonid.

3) kahjustuse proksimaalne tüüp.

III. Lüüasaamise vormid:

stenoos (hemodünaamiliselt oluline > 60%)

oklusioon

patoloogiline käänulisus (väänamine)

aneurüsm (tõene, vale)

kimp

Alajäsemete kroonilise isheemia klassifikatsioon

Alajäsemete kroonilise isheemia peamiseks sümptomiks on valu säärelihastes erinevatel vahemaadel kõndimisel. Kroonilise isheemia klassifitseerimise aluseks on vahelduva lonkamise raskusaste. Meie riigis on tavaks kasutada klassifikatsiooni A.V. Pokrovski - Fontaine. See klassifikatsioon näeb ette haiguse 4 staadiumi olemasolu.

Ist. - valu alajäsemetes (vasikalihastes) ilmneb ainult suure füüsilise koormuse korral, s.t. kui kõnnite üle 1 km.

II Art. - valu ilmneb lühema vahemaa kõndimisel.

IIa - üle 200m.

IIb - 25 - 200m.

III - alla 25 m, valu ilmnemine puhkeolekus

IV - haavandiliste - nekrootiliste kudede muutuste ilmnemine.

KLIINILINE PILT HAN.

Ülitundlikkus madalate temperatuuride suhtes.

Mõjutatud jäseme väsimustunne.

Tuimustunne, paresteesia, naha- ja lihaskrambid öösel.

Vahelduva lonkamise sündroom.

Valu puhkeolekus haiguse hilisemates staadiumides.

Mõjutatud jäseme naha kahvatus.

Amüotroofia.

Naha atroofiline hõrenemine.

Juuste väljalangemine jalgadel.

Küünte deformatsioon.

Hüperkeratoos.

Palpatsioon:

Düshüdratoos.

Nahatemperatuuri langus.

Kudede turgori vähenemine ("õõnes kand", atroofia).

Vähenenud pulsatsioon või selle puudumine jäseme arterites.

CAH diagnoosimiseks ambulatoorses staadiumis viiakse läbi erinevad funktsionaalsed testid, millest on vaja õppida järgmist:

1. Oppeli "plantaarse isheemia" sümptom - jala seljaosa kiire pleegitamine - selle kahvatu marmorvärv, kui alajäse on tõstetud üle 30 kraadise nurga patsiendi horisontaalses asendis.

2. Ratshovi test - patsient tõstab horisontaalasendis alajäseme 45 kraadise nurga alla ja teeb jala painutus-sirutajaliigutusi 2 minutit (1 kord sekundis), seejärel istub patsient kiiresti ja langetab jalad. diivanilt. Samal ajal märgitakse ära sõrmede tagumise pinna punetuse alguse aeg (tavaliselt 2-3 sekundi pärast), samuti pindmiste veenide täitumine (tavaliselt 5-7 sekundi pärast). Arterite hävitava kahjustuse korral on test positiivne - naha punetus ja saphenoossete veenide täitumine hilinevad oluliselt. Raske isheemia korral muutuvad jalajäsemed lillaks või punaseks.

3. Goldflami test – lamavas asendis tõstab patsient alajäseme üles, paindub kergelt põlveliigesest ning käsu peale hakkab jalga painutama ja lahti painutama. Arterite kahjustusega muutub jalg kiiresti kahvatuks (Samuelsi test), tuimus ja kiire väsimus ilmnevad juba haiguse varases staadiumis.

4. Leniel-Lavostini test - uurija surub samaaegselt ja sama jõuga sõrmedega patsiendi mõlema alajäseme sõrmede sümmeetrilistele lõikudele. Tavaliselt säilib tekkiv valge laik pärast rõhu lakkamist 2-4 sekundit. Kahvatusaja pikenemist rohkem kui 4 sekundi võrra peetakse kapillaaride vereringe aeglustumiseks - arteriaalse spasmi või arteriaalse oklusiooni märgiks.

Instrumentaalsed diagnostikameetodid.

MSE staadiumis jäsemete vereringepuudulikkuse hindamiseks kasutatakse reovasograafiat ja kapillaroskoopiat.

1) Reovasograafia.

Meetod põhineb kõrgsagedusliku vahelduvvoolu muutuste registreerimisel selle läbimisel uuritava kehapiirkonna kudedes. Kudede verevarustust peegeldavate vibratsioonide registreerimine toimub elektrokardiograafi või muu sarnase salvestusseadmega ühendatud reograafi abil. Reovasograafiat tehakse tavaliselt jäsemete erinevatel tasanditel – reitel, säärel, jalalabal ja ülajäseme mis tahes osal.

Tavalist eograafilist kõverat iseloomustab järsk tõus, selgelt määratletud tipp ja 2-3 täiendava laine olemasolu laskuvas osas.

Praktilises mõttes on eograafilise kõvera oluline näitaja eograafiline indeks, mis määratakse põhilaine amplituudi suuruse (kõrguse) ja kalibreerimissignaali suuruse (kõrguse) suhtega (mm).

Juba HAN-i algstaadiumis toimuvad teatud muutused reograafilise kõvera kujus - amplituud väheneb, kontuurid siluvad, lisalained kaovad jne.

Reograafilise indeksi muutuste järgi saab hinnata haiguse olemust. Kui oblitereeriva tromboangiidiga patsientidel esineb selle suurim langus kahjustatud jäseme distaalsetes osades, siis oblitereeriva ateroskleroosiga patsientidel - proksimaalsetes segmentides. Reograafilise indeksi muutused võimaldavad kaudselt oletada perifeersete arterite oklusioonide lokaliseerimist ja ulatust.

2) Kapillaroskoopia.

See viiakse läbi kapillaroskoopi abil. Jala kapillaaride uurimisobjektiks on küünte jäsemed, käel neljanda sõrme küünevoldi piirkond. Kapillaroskoopilise pildi hindamisel võetakse arvesse tausta, kapillaaride arvu, silmuste pikkust ja verevoolu iseloomu.

Juba obliteransi tromboangiidi algstaadiumis muutub taust häguseks, kohati tsüanootiliseks, kapillaaride paiknemine on häiritud. Viimased omandavad ebakorrapärase kuju, muutuvad käänuliseks ja deformeeruvad, verevool neis on aeglustunud, ebaühtlane. Varajases staadiumis oblitereeriva ateroskleroosiga patsientidel on taust tavaliselt selge, kapillaaride arv on tavaliselt suurenenud, neil on peenelt silmuseline struktuur.

Hävitavate haiguste hilisemates staadiumides väheneb kapillaaride arv, tekivad avaskulaarsed väljad, mis põhjustavad kahvatumat tausta.

3) Angiograafia võimaldab täpselt diagnoosida arteriaalse voodi kahjustuse lokaliseerimist ja ulatust, teha kindlaks patoloogilise protsessi olemus. Praegu on kontrastainetena kasutusel verografin, urographin, omnipaque, ultravit jne.

Angiograafiliseks uuringuks on mitu meetodit:

a) punktsiooniarteriograafia, mille käigus süstitakse kontrastainet reie- või õlavarrearteritesse pärast nende perkutaanset punktsiooni;

b) aortoarteriograafia Seldingeri järgi, kui spetsiaalne veresoonte kateeter (radiokontrast) juhitakse pärast reie- (või õlavarre) arteri punktsiooni ja nõela eemaldamist läbi selle valendiku reiearterisse, seejärel läbi niudearteri. aordisse; pärast seda süstitakse kateetri kaudu kontrastaine lahust ja tehakse rida radiograafiaid, mis võimaldavad saada pildi kõigist aordi osadest, selle vistseraalsetest harudest, üla- ja alajäsemete arteritest;

c) transmobaalne aortograafia vastavalt DocCanrocile, mis tehakse juhul, kui perifeersete arterite kateteriseerimine on võimatu.

Oblitereeriva tromboangiidi angiograafilised tunnused on: peamiste arterite ahenemine, sääre ja labajala arterite obliteratsioon, tagatisvõrgu mustri suurenemine. Hävitava ateroskleroosi korral näitavad angiogrammid sageli reie- või niudearterite segmentaalset oklusiooni, ebaühtlast (korrodeerunud) veresoonte kontuure.

4) Ultraheli meetod.

Vaskulaarset ultraheli saab kasutada mis tahes kliiniliste ilmingute korral, mis võivad olla tingitud peamiste arterite kaasamisest patoloogilises protsessis.

Doppleri efektiga meetodeid ja nende erinevaid modifikatsioone kasutatakse intravaskulaarse ultrahelikujutise, kvantitatiivse värvidoppleri, võimsus-doppleri, kontrast-ultraheli kujul.

Paljulubavad on dupleks- ja tripleksskannimise meetodid, sealhulgas reaalajas skaneerimine, Doppleri töörežiim ja värviline Doppleri kaardistamine. Need meetodid põhinevad kahel positsioonil: ultrahelikiire peegeldumine erineva tihedusega struktuuridelt ja Doppleri efekt - liikuvatest vererakkudest peegelduva ultrahelikiire sagedusreaktsiooni muutus sõltuvalt verevoolu kiirusest, vormist. ja uuritava veresoonte voodi tüüp.

See uuringute komplekt võimaldab teil visualiseerida uuritavat veresooni, selle anatoomilist asukohta, määrata veresoonte seina siseläbimõõtu, tihedust ja seisundit ning tuvastada täiendavaid intravaskulaarseid moodustisi. Doppleri töörežiim võimaldab hinnata lineaarset ja mahulist verevoolu kiirust, määrata rõhku ja selle gradiente veresoonkonna erinevates osades.

Dopplerogrammide kuju ja struktuuri järgi on võimalik selgitada verevoolu suunda ja olemust, iseloomustada veresoone seina seisundit, elastsust, arvutada uuritavas veresoones verevoolu minutimaht ja määrata selle efektiivsus. .

Ultrahelitehnikate eelisteks on mitteinvasiivsus ja ohutus patsiendile, uuringu korduva kordamise võimalus, vastunäidustuste puudumine, otsesed ja kiired tulemused, samuti patsiendi uuringuks ettevalmistamise vajaduse puudumine.

5) Magnetresonants ja kompuutertomograafia

Spetsialiseerunud vaskulaarsetes keskustes kasutatakse spiraalangiograafiat, intraoperatiivset angioskoopiat, intravaskulaarset ultraheli, elektromagnetilist voolumõõtmist.

Ravi.

Teatud tüüpi ravi näidustuste valimisel tuleb arvesse võtta haiguse olemust ja staadiumi.

Kirurgiline ravi on näidustatud IIb-IVst patsientidele. vereringehäired. Haiguse varases staadiumis (I–IIa staadium) võib soovitada konservatiivset ravi. Samal ajal tingivad meditsiinitöötajate CAI kirurgilise ravi erikogemuse puudumine, patsientide raskete kaasuvate haiguste esinemine ja kõrge vanus vajaduse konservatiivsete meetmete järele haiguse hilisemates staadiumides.

On vaja teada, et CAI-ga patsientide konservatiivne ravi peaks olema oma olemuselt keeruline ja patogeneetiline.

Konservatiivse ravi skeemKHAN.

1. Kõrvaldage ebasoodsate tegurite mõju (jahtumine, suitsetamine, alkoholi joomine jne).

2. Vasospasmi kõrvaldamine:

No-shpa - 2 ml (40 mg) x 3 korda / m 2 tab. (40 mg) x 3 korda päevas;

Halidor - 2 ml (50 mg) x 3 korda / m või 1 tab. (100 mg) x 3 korda päevas;

Coplamin - 2 ml (300 mg) x 2-3 korda / m või 2 tabletti. (300 mg) x 3 korda päevas;

Mydocalm - 1 tab. (50 mg) x 3 korda päevas või 1 ml (100 mg) IM, IV;

bupatool (sünonüümid: bametaansulfaat, vaskulaat) - 1 tab.

(25 mg) x 3 korda päevas.

Hormonaalsed spasmolüütikumid:

Andekaliin (puhastatud pankrease ekstrakt) - 40 ühikut. päevas i / m, depokallikreiin, depo-padutiin, delminaalne (vasomotoorne hormoon veiste kõhunäärme koest);

Vasodilataatoritega ravikuur peaks olema 25-30 päeva. Soovitatav on kasutada iga ravimit mitte kauem kui kaks nädalat ja mitte kasutada 2 või enamat sama rühma ravimit.

3. Valu leevendamine:

Valuvaigistid

Intraarteriaalne blokaad 1% novokaiini lahusega, 15-20 ml 15-20 päeva.

Pararenaalsed blokaadid 0,25% novokaiini lahusega, 60 ml mõlemal küljel (5-6 plokki kuuri kohta).

Epiduraalruumi kateteriseerimine.

4. Neurotroofsete ja metaboolsete protsesside parandamine kahjustatud jäseme kudedes:

Vitamiiniteraapia:

Vitamiin B1, B6 - 1 ml päevas / m;

B15-vitamiin - 1 tab. (50 mg) x 3 korda päevas (kaltsiumpangamaat);

Askorutin - 1 tab. 3 korda päevas;

Nikotiinhape 2-4 ml x 2 korda päevas i / m (osaleb aktiivselt redoksprotsessides, parandab kudede hingamist, omab vasodilateerivat, fibrinolüütilist toimet).

Sant - E - gal (E-vitamiin) 1 tablett (150 mg) x 2 korda päevas.

Ravi vitamiinidega tuleb läbi viia 4 nädalat.

Solcoseryl - 8-10 ml intravenoosselt päevas või 4 ml intramuskulaarselt. Ravi Solcoseryliga on 20-25 päeva.

Actovegin 6-10 ml IV tilguti 10-14 päeva;

Vasoprostan 1-2 ampulli IV tilguti 15-20 päeva;

Sermion 4 mg IV tilguti 10-14 päeva.

5. Mikrotsirkulatsiooni parandamine:

a): plasmat asendavad lahused:

Reopoliglükiin - 400 ml IV kuni 2 korda päevas;

rheomacrodex 500 ml IV tilguti 1-2 korda päevas;

Hemodez 400 ml IV tilguti 1-2 korda päevas.

b): trombotsüütide vastased ained:

Trental 1 tab. (400 mg.) 3 korda päevas;

trental, pentilliin, agapuriin - 4-6 ampulli (400-600 mg.) IV tilguti;

prodektiin, parmidiin, anginiin - 1 tab. (250 mg.) x 3 korda päevas 4 kuu jooksul.

Plavix 1 tab. X 1 kord päevas.

Ticlid 1 tab. (250 mg.) 2 korda päevas.

Thrombo ASS 100 mg × 1 kord päevas.

ILBI, VUFOK, plasmaferees

6. Desensibiliseeriv ravi:

Tavegil 1 tab. (1 mg) x 2 korda päevas;

Pipolfen - 2 ml (25 mg) IM või 1 tab. (25 mg) x 2 korda päevas;

Suprastin - 1 ml (20 mg) x 1-2 korda / m 1 tab. (25 mg) x 2 korda päevas.

7. Rahustav ravi:

a) neuroleptikumid:

kloorpromasiin - 2 ml (25 mg) intramuskulaarselt või 1 tab. (25 mg) x 2 korda päevas.

Frenolon - 1 ml (5 mg) / m või 1 tab. (5 mg) x 2 korda päevas;

Triftasiin - 1 tab. (5 mg) x 2 korda päevas.

b): rahustid:

Seduxen 1 tab. (5 mg) x 2-3 korda päevas;

Elenium - 1 tab. (25 mg) x 2-3 korda päevas;

Trioksasiin - 1 tab. (300 mg) x 2-3 korda päevas.

8. Füsioteraapia ravi

UHF - ravi, Bernardi voolud, elektroforees, diatermia, darsonvaliseerimine, magneto-laserteraapia,

Okaspuu, radoon, pärl, süsinik, vesiniksulfiid

vannid, baroteraapia.

Väga oluline on määrata doseeritud kõndimine (kinesiteraapia)

HAN-i kirurgiline ravi.

20. sajandi teisel poolel hakkasid arenema efektiivseimad kirurgilise ravi meetodid, mille eesmärk on taastada normaalne vereringe. Nende meetodite hulka kuuluvad endarterektoomia, proteesi resektsioon, möödaviiguoperatsioon ja plaastri angioplastika. Viimastel aastatel on nende meetoditega liitunud balloonangioplastika ning endovaskulaarne stentimine ja proteesimine, mis on kogunud üha enam toetajaid.

Endarterektoomia pakkus välja Dos Santos ja ta kirjeldas seda 1947. aastal. Seda tehnikat on laialdaselt kasutatud erinevates arteriaalsetes basseinides paiknevate naastude puhul.

Teine edukas tehnika on angioplastika plaastrite abil. Tavaliselt kasutatakse seda koos endarterektoomiaga, seda saab kasutada ja isoleerida veresoone valendiku laiendamiseks.

Oudot (Oudot) kirjeldas 1951. aastal esmakordselt anuma kahjustatud piirkonna proteesiga resektsiooni tehnikat. Tema vaadeldud patsiendil oli aorto-niude segmendi oklusiivne kahjustus, mida kirjeldas juba 1923. aastal Leriche, kes soovitas nendel juhtudel selle piirkonna resektsiooni asendada homotransplantaadiga, mille viis läbi Oudot. Hoolimata asjaolust, et see tehnika on veresoontekirurgias väga väärtuslik ja seda kasutatakse laialdaselt aneurüsmide, aortofemoraalse segmendi kahjustuste kirurgias, osutusid selle kasutamise näidustused suhteliselt piiratud. Oluliselt rohkem levinud oklusiivsete haiguste saanud bypass operatsiooni. Möödaviigu teostas algselt edukalt Kunlin ja seda kirjeldas 1951. aastal. Ta tegi ettepaneku taastada vereringe, suunates verd ümber ummistunud arteri, õmmeldes veenitransplantaadi oklusiooni kohal ja all olevatesse arteri läbitavatesse segmentidesse. Ta avaldas eduka kohta sõnumi

selle protseduuri rakendamine äratas äärmiselt laialdast huvi ja viis manöövri põhimõtte tingimusteta tunnustamiseni. Tuleb märkida, et manöövri kontseptsiooni kirjeldas ja illustreeris 1913. aastal Jeger, kes selle välja pakkunud ei teinud seda operatsiooni kunagi ise.

Viimastel aastatel on arteriaalsete kahjustuste stenoosimiseks mõeldud balloonangioplastika populaarsus hakanud kasvama. Laialdaselt on hakatud kasutama ka balloonangioplastikajärgset stentimist, et vähendada stenoosi kordumise määra, mis püsib üsna kõrge (1 aasta jooksul ca 30%). Selle protseduuri suurim eelis on selle ambulatoorse rakendamise võimalus. Endovaskulaarne protees balloonangioplastikaga või ilma areneb mõnes vaskulaarses keskuses üsna edukalt ja on praegu üks kirurgilisi meetodeid.

Üks veresoontekirurgia olulisi aspekte on veresoonte asendajate väljatöötamine. Esialgu viidi läbi esialgsed uuringud aordi ja arterite homotransplantaatide kasutamise kohta. Kuid seda tüüpi siiriku puudused, mis on seotud selle kogumise, ettevalmistamise ja steriliseerimise ebamugavusega, viisid selle piiratud kasutamiseni praktikas. Seetõttu on paljud teadlased suunanud oma jõupingutused kõige adekvaatseima vaskulaarse asendaja loomisele. Testitud on arvukalt tehismaterjale, nagu nailon, teflon, orlon, dakroon ja polütetrafluoroetüleen. Viimane on enim kasutatav.

Aordi-reieluu ümbersõit.

Bifurkatsiooniline aordi bypass on näidustatud aordi ja niudearterite stenoosi korral, eriti funktsioneerivate sisemiste niudearterite korral. See meetod on näidustatud ka terminaalse aordi oklusiooniks, kuid tingimusel, et niudearterite avatus on säilinud. Selle tehnika kasutamine võimaldab säästa tagatisi ja verevoolu läbi peamiste arterite. Proteesi tromboos ei too kaasa tõsiseid alajäsemete verevarustuse häireid.

Manööverdamisel on aga mitmeid puudusi. Esiteks loob verevoolu järsk "kõverus" anastomootilistes kohtades hemodünaamilised eeldused tromboosi tekkeks. Teiseks põhjustab veresoone koguläbimõõdu märkimisväärne suurenemine (verevool läbi arteri + verevool läbi proteesi) verevoolu aeglustumist, mis aitab kaasa ka ühe veresoone tromboosi tekkele. Kolmandaks, perifeerse veresoone läbimõõt, millega protees anastomoositakse, ei suuda tagada vere väljavoolu anastomoosist ja on mõnikord üks tromboosi põhjusi.

Šundi pikkuse valik sõltub distaalse voodi kahjustuse astmest ja levimusest. See sõltuvus on otseselt proportsionaalne. Laiema läbimõõduga arteriga lühim protees ja anastomoos on üks peamisi tagatisi tromboosi ja muude tüsistuste vältimiseks.

Vähetähtis pole ka arteri distaalse osaga proteesi anastomoosi meetodi valik. Kui pärast ühise reiearteri pikisuunalist avamist tekib antegraadne verevool arteri keskotsast, on soovitatav teha otsast-külje-anastomoosi. See võimaldab vere tagasivoolu väljutamist arteri keskossa, parandab vaagnaelundite ja jäsemete kollateraalset vereringet. Lai anastomoos proteesi ja arteri vahel loob tingimused täielikuks verevooluks arteri kesk- ja perifeersesse ossa. Kui arteri keskots on täielikult ummistunud, siis pärast endarterektoomiat ühisest reiearterist ja vajadusel sügavast anastomoosist tuleb rakendada ots-otsa anastomoosi.

Sel juhul on hemodünaamiline toime kõige tugevam (pulssšokk). Aorto-profundofemoraalne anastomoos moodustub omapärasel viisil pindmise arteri obliteratsiooniga. Siin saate rakendada mis tahes ülaltoodud anastomoosi tehnikat, kuid kindlasti ületage kahe ligatuuri vaheline pindmine arter, 1 cm kaugusel kahvlist. Seda tuleb teha esiteks seetõttu, et hemodünaamiline toime paraneb.

Teiseks on arteri transektsioon ideaalne sümpatektoomia tüüp, millel on arterite spasmide leevendamise tulemusena positiivne mõju kollateraalsele verevoolule. Kolmandaks, pärast endarterektoomiat saab pindmise reiearteri järelejäänud kännu kasutada autovenoosseks femoropopliteaalseks ümbersõiduks.

Reieluu-popliteaalne šunteerimine.

Arteri erinevate segmentide isoleerimine. Sellisteks operatsioonideks asetatakse patsient lamavasse asendisse operatsioonilauale. Puusaliigese puus on mõnevõrra väljapoole pööratud ja sisse tõmmatud. Jäse on põlveliigesest kergelt painutatud ja põlve alla asetatakse padi. Reieluu veresooned kulgevad mööda Keni joont, mis kulgeb Pouparti sideme keskelt mediaalse reieluu kondüülini. (Kovanov V.V., 1995)

Kõige sagedamini tehakse sekkumine järgmistest sisselõigetest. Reieluuarterite hargnemise isoleerimiseks tehakse pikisuunaline sisselõige, mis ulatub mõnevõrra väljapoole pupartside. Reieluu-popliteaalpiirkonna valik tehakse sisselõikega piki veresoonte kulgemise projektsiooni Gunteri kanalis.

Popliteaalarteri esimene segment saavutatakse selle sisselõike laiendamisega allapoole. Tavaliselt kahjustab see lähenemine saphenoosnärvi popliteaalset haru. See avaldub operatsioonijärgsel perioodil paresteesia, anesteesia või valu sümptomitega popliteaalses piirkonnas.

Teine segment on raskesti ligipääsetav ja seetõttu ei paista see reeglina silma. Popliteaalarteri kolmandat segmenti saab kergesti isoleerida, kui patsient on lamavas asendis. Lõige tehakse mööda sääre tagumise pinna keskjoont popliteaalsesse lohku.

Enamikul juhtudel rakendatakse autovenoosset šunti kasutades suurt saphenoosset veeni. Sünteetilisi proteese kasutatakse ainult siis, kui veenisiirdamist ei ole võimalik kasutada.

Ganglioni sümpatektoomia.

perifeersete arterite haigusega patsiendid. Sellele peaks eelnema intensiivne ravikuur, mida tuleb pärast operatsiooni jätkata.

See sekkumine on oluline lisameede; see mitte ainult ei too kaasa jäseme nahatemperatuuri tõusu, vaid vähendab ka perifeerset takistust, soodustab paremat verevoolu läbi veresoonte voodi rekonstrueeritud ala ja suurendab rekonstruktiivse kirurgia hea tulemuse tõenäosust. Põhimõtteliselt ei mõjuta sümpatektoomia tulemusi patoloogilise protsessi lokaliseerimine. Need sõltuvad peamiselt vereringe kompenseerimise astmest erinevatel tasanditel. Mida parem on jäseme distaalne verevool, seda veenvam on sekkumise tulemus. Tehakse rindkere (Ogneva) ja nimme (Dietz) sümpatektoomia.

Alajäsemete krooniline arteriaalne puudulikkus (CAN) on patoloogiline seisund, millega kaasneb alajäseme lihaste ja muude kudede verevarustuse vähenemine ning selle isheemia areng koos sellega tehtava töö suurenemisega. Alajäsemetel on vereringe nõrgenenud, mis tavaliselt mõjutab jalgade kõige kaugemaid osi. Nendes kohtades olevad kuded ei saa vajalikku kogust toitaineid ja hapnikku, mis tarnitakse arteriaalse verevooluga. See võib põhjustada tõsiseid tagajärgi, seega peate teadma, mis seda haigust põhjustab, kuidas seda ära tunda ja ravida.

HAN-i kliinilist pilti võivad põhjustada nii aordi kõhuosa isoleeritud kui ka kombineeritud oklusioonid (valendiku sulgumine), selle hargnemine, niude- ja reiearterid, aga ka sääre- ja labajalaarterid.

Arteriaalsete haiguste patogenees on mitmetahuline ning nende tüüpide loetelu ja kliiniliste ilmingute olemus on väga lai. Soovitav on lühidalt loetleda peamised haiguste rühmad, mis on põhjustatud arteriaalse voodi kahjustusest. Levimuse seisukohalt on kõige olulisemad ateroskleroos ja suhkurtõve vaskulaarsed tüsistused, mis põhjustavad jäsemeisheemiat.

Ebapiisava verevoolu põhjused

1. Alumiste jäsemete ateroskleroos. See on seisund, kui veresoonte seintele tekkivad aterosklerootilised ladestused blokeerivad arterite valendiku.
2. Diabeetiline veresoonte haigus.
3. Tromboos. Sellisel juhul on arteri ummistus tingitud sinna tekkinud trombist. Samuti võib verehüüve liikuda alajäseme veresoonde teisest kohast, seda nimetatakse embooliaks.
4. Endarteriit. Sel juhul muutuvad arteri seinad põletikuliseks, mis põhjustab anuma spasmi.

Oklusiivsete protsesside loomuliku kulgemise prognoos alajäsemete arterites ei ole eriti soodne. H. Heine (1972) andmetel mõni aasta pärast esimeste alajäsemete isheemianähtude ilmnemist 2-3 patsienti kas sureb või tehakse jäseme kirurgiline ravi-amputatsioon. Kriitilise jäsemeisheemiaga patsientidel sureb aasta pärast haiguse diagnoosimist 25% kardiovaskulaarsete tüsistuste tõttu, veel neljandik patsientidest kannatab jäseme suurte amputatsioonide käes. Ligikaudu 50% juhtudest on haaratud teine ​​jäse.

Ravi sõltub isheemia astmest ja sellest, kui ulatuslikud on arteriaalsed kahjustused. Esimene asi, mida patsient peab tegema, on loobuda halbadest harjumustest, näiteks suitsetamisest. Suitsetamine süvendab seda haigust oluliselt, aidates kaasa selle kiirele arengule. Lisaks, kui isheemia on just hakanud arenema, võib kasuks tulla regulaarne treening, mis parandab jäseme verevarustust. Sellised harjutused valib arst.

Mõne patsiendi jaoks piisab ateroskleroosi progresseerumise peatamiseks elustiili muutmisest, kuid mõned patsiendid vajavad ravimeid või kirurgilist ravi.

Tegurid, mis suurendavad jäsemete kaotuse riski kriitilise jäsemeisheemiaga patsientidel

1. Mikroveresoonkonna verevoolu nõrgenemist põhjustavad tegurid:

• diabeet
• raske neerukahjustus
• südame väljundi märgatav langus (raske krooniline südamepuudulikkus, šokk)
• vasospastilised seisundid (Raynaud tõbi, pikaajaline külma käes jne)l
• Tubaka suitsetamine

1. Tegurid, mis suurendavad kudede verevoolu vajadust mikroveresoonkonna tasemel

• infektsioonid (tselluliit, osteomüeliit jne)
• nahakahjustused, traumad.

Jäsemete krooniline arteriaalne isheemia hõlmab uimastiravi, füsioteraapiat. Enamiku autorite arvates on aga konservatiivne ravi ebaefektiivne ja väga sageli tuleb kasutada kirurgilist ravi.

Alajäsemete arterite ateroskleroosi kirurgilist ravi kasutatakse juhtudel, kui käimasolev konservatiivne ravi ei ole efektiivne ja (või) esineb haiguse progresseerumise tunnuseid, mis piiravad patsiendi elustiili. Siin on võimalikud mitmed variandid.

• . Need meetodid aitavad laiendada laeva luumenit.
• Endarterektoomia. See on aterosklerootiliste ladestuste eemaldamine arteri valendikust.
• Manööverdamine, proteesimine. Nad taastavad verevoolu ummistunud ala all asuvatesse arteritesse. Šundi valikud:

• Aortofemoraalne või aortobifemoraalne allotransplantatsioon
• Reieluu-popliteaalne allo- või autovenoosne šunteerimine
• Reie-sääreluu autovenoosne šunteerimine,

• Jäsemete amputatsioonid

Operatsiooni näidustused on nüüd märkimisväärselt laienenud. Absoluutsed näidustused on valu rahuolekus ja alajäsemete isheemia haavandiline-nekrootiline staadium.

AINULT HAIGUST SAAB VÄLJA Verevoolu taastamist (revaskularisatsiooni) peetakse ainsaks võimaluseks päästa jäseme suurest amputatsioonist, kui toitearterid on mõjutatud ateroskleroosist või diabeedist. Praegu on kaks üksteist täiendavat revaskularisatsiooni meetodit - avatud möödaviiguoperatsioon ja suletud sekkumine naha punktsiooni kaudu - alajäsemete arterite balloonangioplastika.

Surmavus pärast põhilaevade operatsioone ulatub 13% -ni. Amputatsioonide sagedus jäsemete arterite hävitavate haiguste korral on 47,6%, pärast rekonstrueerivaid operatsioone - erinevate autorite andmetel 10% kuni 30%. Kunstliku anuma varajane obstruktsioon esineb üsna sageli - 18,4% juhtudest ja igasugused tüsistused pärast operatsioone võivad ulatuda 69% -ni. isheemia 17% juhtudest, 4 spl. isheemia - 0%. Kõige rohkem (60,2%) alajäsemete rekonstrueerivate operatsioonide hilistüsistusi, mis nõuavad korduvaid operatsioone, esineb esimesel 3 aastal.

Kui ravi ei alustata õigeaegselt, võib alata gangreen. See toob inimesele palju kannatusi. Sellise sündmuste pöörde vältimiseks on kõige parem ennetada haiguse arengut, mis aitab kaasa õigele tervislikule eluviisile. Parem on praegu halbadest harjumustest loobuda, kui hiljem valusalt nende tagajärgede eest maksta.