Arstidele tahan öelda, et meditsiini eesmärk ei ole eluiga pikendada.
See on kannatuste kaotamine ja elukvaliteedi parandamine
Christian Barnard, 1922-2001
Suur Kirurg, kes esimest korda realiseeris inimkonna pikaajalise unistuse – südamesiirdamise, teadis hästi, mis on haigus. Ja kuigi ta elas piisavalt kaua, ei saanud ta aastaid täielikult elada, opereerida väga raske haiguse – reumatoidartriidi – tõttu. Ta suri sajandivahetusel, just siis, kui meditsiinis ilmus selle haiguse (ja mitte ainult selle vastu) võitluses võimas relv – bioloogiline teraapia.
GIBT geneetiliselt muundatud bioloogilise teraapia eelised
“20. sajandi meditsiini üks suurimaid saavutusi on bioloogilise teraapia patogeneetiline põhjendamine ja rakendamine” – need sõnad on tänapäeval saanud meditsiinis aksioomiks ja seda uuenduslikku meetodit on katsetanud juba üle 2 miljoni patsiendi. Siin on vaid mõned uue uuendusliku ravimeetodi eelised:Kõrge terapeutiline toime enam kui 50% varem resistentsetest patsientidest
- Patogeneetiline orientatsioon
- Kliiniliste remissioonide sagedane areng
- Liigeste hävitamise pärssimine
- Osteoporoosi arengu pärssimine, olenemata ravitoimest
- Ateroskleroosi arengu pärssimine
- Insuldiriski vähendamine
- Suremuse vähendamine
Nagu kõik head asjad, on see meetod väga kallis: ravimi süst maksab mitu tuhat dollarit ja aastas on vaja rohkem kui ühte süsti. Paljudes riikides annab riik patsientidele ravimeid tasuta.
Venemaal on avatud üle 100 keskuse tasuta teraapiaks GEBD - geneetiliselt muundatud bioloogiliste ravimitega, lähitulevikus on meil sellised keskused olemas. Keskuste puudumine ei tähenda, et seda ravimeetodit poleks Kasahstanis omandatud. Meie keskuse arstid hakkasid Shymkentis esimestena kasutama GIBT - geneetiliselt muundatud bioloogilist teraapiat (üle 10 aasta tagasi), raviti üle 100 patsiendi.
Natuke ajalugu:
- 1980 prof. R. Maini ja prof. M. Feldman tuvastas RA patsientidel 12 tsütokiini, mis tervetes liigestes puuduvad. Neid kõiki stimuleerib TNF (kasvaja nekroosifaktor)
- 90ndad - andmete kogumine, 1998 1. ravim (infliksimab) registreeritud b raviks. Krona, 1999 - kombinatsioon metotreksaadiga reumatoidartriidi korral
- 21. sajand – antitsütokiiniravi ajastu
Ettevalmistused geneetiliselt muundatud bioloogilise teraapia GIBT jaoks Adalimumab, Infliksimab, Rituksimab, Golimumab
Hetkel on maailmas umbes 20 sellist ravimit, igal aastal ilmub uusi. Kasahstani Vabariigis kasutatakse peamiselt järgmisi geneetiliselt muundatud ravimeid:
- Tolitsisumab (Actemra)
- etanertsept (Enbrel)
- Belimumab (Benlysta)
- Denosumab (Prolia)
Kui alguses kasutati GIBT-d ainult reumatoidartriidiga patsientidel, siis nüüd on võimalik ravida selliseid haigusi nagu süsteemne erütematoosluupus, anküloseeriv spondüliit (Bekhterevi tõbi), osteoporoos, psoriaas jt.
Kõigil neil ravimitel on oma tugevad ja nõrgad küljed, neil kõigil on vastunäidustused ja kõrvaltoimed, eelkõige suurenenud risk haigestuda infektsioonidesse, sealhulgas tuberkuloosi. On vaja kaaluda kõiki plusse ja miinuseid ning loomulikult saab seda teha ainult kvalifitseeritud reumatoloog, kes on läbinud geneetiliselt muundatud bioloogilise teraapia GIBT koolituse. Kõigis GIBT-ga seotud küsimustes saate nõu Shymkenti liigesehaiguste meditsiinikeskuse kliinikus.
Anküloseeriv spondüliit (AS) on lülisamba (spondüliit) ja ristluu-niudeliigese liigeste (sakroiliit), samuti perifeersete liigeste (artriit), enteesi (entesiit), mõnel juhul silmade (uveiit) ja aordijuure põletikuline haigus. aortiit), mis haigestuvad reeglina enne 40. eluaastat ja mille puhul avastatakse geneetiline marker HLA-B27 enam kui 90% juhtudest.
Praegust teadmiste taset piirab eelsoodumustegurite ja patogeneesi individuaalsete seoste mõistmine. Selle haiguse tekkes on oluline geneetilise eelsoodumuse ja keskkonnategurite kombinatsioon. Viimaste hulgas mängivad kõige olulisemat rolli infektsioonid, eelkõige mõned Klebsiella tüved, teised enterobakterid, samuti nende seosed, mis interakteeruvad makroorganismi antigeensete struktuuridega, näiteks antigeen HLA-B27.
HLA-B27 seotuse selgitamiseks anküloseeriva spondüliidi patogeneesis on välja pakutud mitmeid teooriaid."Kahe geeni teooria", mis näitab hüpoteetilise "anküloseeriva spondüliidi geeni" olemasolu, mis asub HLA-B27 lähedal 6. kromosoomil. "Ühe geeni teooria ", mis põhineb HLA-B27 struktuurilise sarnasuse olemasolul mitmete nakkuslike patogeenidega, mida esindavad mitmed võimalused: retseptoriteooria - risttaluvuse või lihtsa molekulaarse mimikri hüpotees; plasmiidi hüpotees; muutunud immuunvastuse teooria. Siiski ei ole veel leitud enam-vähem loogilist seletust anküloseeriva spondüliidi tekkele B27-negatiivsetel isikutel ning katsed otsida teisi antigeene, mis ristreageerivad HLA-B27-ga, niinimetatud B7-CREG
("ristreaktiivne rühm") antigeenid, ei selgitanud ka seda küsimust.
Geneetiliste ja keskkonnategurite koostoime käivitab kompleksse immunoloogiliste reaktsioonide kaskaadi, mille eripäraks on CD4 + -lümfotsüütide aktiivsuse ülekaal ja bakteriaalsete antigeenide eliminatsiooni eest vastutavate CD8 + -rakkude tasakaalustamatus. See põhjustab paljude põletikueelsete tsütokiinide tootmist, mille spekter juveniilse spondüloartriidi korral sisaldab TNF-alfa, TNF-beeta interferoon y, IL-4, IL-6, IL-2. IL-4 suurenenud tootmine, mis mõnedel andmetel toimib fibroplastiliste protsesside stimulaatorina, on ilmselt üks fibroosi moodustumise põhjusi, mis põhjustab anküloosi arengut.
Anküloseeriva spondüliidi (nagu ka spondüloartriidi) patoloogiliste muutuste peamine morfoloogiline substraat on põletiku tekkimine enteeside piirkonnas (liigesekapslite, sidemete ja kõõluste kinnituskohad, lülidevaheliste ketaste kiulised osad luudele). ), samas kui sünoviiti peetakse erinevalt reumatoidartriidist sekundaarseks protsessiks. Patoloogilised muutused mõjutavad peamiselt kõõluste ja intervertebraalsete ketaste kõhre ja kiulist kudet, vähemal määral - lülidevaheliste ketaste liigesekapsleid, samuti luuümbrist, luukoe ja nende kudedega külgnevaid kõõluseid. Harvem on kahjustatud sünoviaalmembraan, peamiselt õla- ja puusaliigesed. Kõigepealt kahjustatakse ristluu-niude- ja lülisamba alumisi osi, seejärel levib kahjustus ülespoole, haarates kinni lülidevahelised ja lülisambaliigesed, lülikehad, lülidevahelised kettad ja perifeersed liigesed.
Varaseimad histoloogilised muutused on makrofaagide ja lümfotsüütide infiltratsioon. Seejärel tekib proliferatiivne fibroplastiline vastus, tekib tihe kiuline arm, mis seejärel lupjub ja luustub. Iseloomulik on kõhre põletikuline kahjustus, eriti kiuline, sageli täheldatakse külgneva kõhrealuse koe ägedat osteiiti. Mõjutatud on ka liigesekapsli kiulised koed, lülidevahelise ketta kiuline ring, periartikulaarne kude, sideme-luu ühenduskoht ja luuümbris. Järk-järgult hävib ristluu-niudeliigese ja selgroo väikeste liigeste liigesekõhre, areneb anküloos koos subkondraalse luu erosioonide ja skleroosiga. Siseorganites täheldatakse ka destruktiivseid ja fibroplastilisi protsesse: atrioventrikulaarne juhtivus on häiritud, kui vatsakestevahelise vaheseina kude on kahjustatud, areneb aordiklapi laienemine, kopsu ülemise sagara kiuline kahjustus.
Viimase 20 aasta jooksul on reumaatiliste haiguste ravis tehtud tohutuid edusamme. See on tingitud nii farmakoteraapia strateegia täiustamisest (kontseptsioon – ravi eesmärgi saavutamiseks) kui ka paljude ravimite (nn geneetiliselt muundatud bioloogilised ravimid – GIBP) väljatöötamisest.
Infliksimab (Remicade): on kimäärne monoklonaalne antikeha, mis koosneb suure afiinsusega neutraliseerivate hiire anti-TNF-α monoklonaalsete antikehade varieeruvast (Fv) piirkonnast, mis on seotud inimese IgG1k fragmendiga,
üldiselt hõivab 2/3 antikeha molekulist ja tagab selle efektorfunktsioonid. . Infliksimab seondub TNF-α-ga kõrge spetsiifilisuse, afiinsuse ja aviidsusega, moodustab TNF-α-ga stabiilsed kompleksid, inhibeerib vaba ja membraaniga seotud TNF-α bioloogilist aktiivsust. Infliksimabi spetsiifilisust TNF-α suhtes kinnitab selle võimetus neutraliseerida alfa-lümfotoksiini (LT-α või TNF-β), tsütokiini, mis võib seonduda samade retseptoritega kui TNF-α, tsütotoksilist toimet. Farmakokineetiliste uuringute kohaselt on infliksimabi maksimaalne plasmakontsentratsioon proportsionaalne manustatud annusega, jaotusruumala vastab intravaskulaarsele jaotumisele ning poolväärtusaeg on 8...12 päeva. Korduval manustamisel ei akumuleeru infliksimab organismis, selle kontsentratsioon veres vastab manustatud annusele. Infliksimabi manustatakse intravenoosselt annuses 5 mg/kg nii monoteraapiana kui ka kombinatsioonis metotreksaadiga. Infusiooni kestus on umbes kaks tundi. Infusioone korratakse 2 nädala pärast, 6 nädala pärast ja seejärel iga 8 nädala järel. Infliksimab oli esimene TNF-i vastane ravim, mida kliinilises praktikas rutiinselt kasutati. Suurim pikaajaline mitmekeskuseline topeltpime infliksimabi uuring on RCT ATTAST (TNF-i vastane uuring reumatoidartriidi korral koos samaaegse raviga). ATTRACT 3. faasi kliinilises uuringus jätkasid metotreksaadile ebapiisava ravivastusega patsiendid ravi metotreksaadiga ja randomiseeriti saama platseebot või ühte neljast infliksimabi raviskeemist: 3 mg/kg iga 4 nädala järel või 8 nädala ja 8 nädala järel või 10 mg/kg iga kord. 4 nädalat või 8 nädalat. 30. nädalal saavutasid tegelike ravimirühmade patsiendid vastuse ACR 20-le 50–58% juhtudest, võrreldes 20% platseeborühmas. Väikeses 27-liikmelises RCT-s said kõige raskemalt haiged patsiendid kas intravenoosset metüülprednisolooni impulssravi või infliksimabravi. SF-36 skoorid (valu, füüsiline funktsioneerimine, üldine tervis, sotsiaalne toimimine) paranesid oluliselt infliksimabi saanud patsientidel võrreldes metüülprednisolooni kuuliravi rühmaga. Seega põhjustas infliksimabi lisamine varem puuduliku metotreksaadile selge kliinilise paranemise ja patsientide funktsionaalsete võimete olulise suurenemise.
Golimumab(Humira) on inimese IgGl monoklonaalne antikeha, mis on samuti litsentseeritud kasutamiseks koos metotreksaadiga. Juba esimeses HMB uuringus näidati, et selle silmatorkav terapeutiline toime reumatoloogiliste haiguste korral saavutatakse enamikul patsientidest üsna kiiresti (24% patsientidest pärast esimest süsti ja püsib jätkuva ravi korral pikka aega (kuni 4 aastat). või enam). Ravim osutus isegi monoteraapiana efektiivseks raske aktiivse AS-iga patsientide ravis, kes olid varem resistentsed paljude DMARD-ide, sealhulgas MT suhtes. suurem rühm patsiente, keda raviti golimumabiga 2 aastat, näitas, et golimumabi ja metotreksaadi kombinatsioon oli efektiivsem kui kumbki ravim eraldi. GO-FORWARDi 3. faasi kliinilises uuringus jaotati patsiendid, kellel metotreksaadi ravile ei vastanud adekvaatselt, 4 rühma. saada metotreksaati koos platseebosüstidega, golimumabi 100 mg koos platseebokapslitega, golimumabi 50 mg koos metotreksaadiga ja 100 mg golimumabi koos metotreksiga satom. Kõik süstid tehti kord kuus. 14. nädalal oli patsientide osakaal, kes saavutasid ACR20 ravivastuse, vastavalt 33,1%, 44,4%, 55,1% ja 56,2%. Golimumab ei näidanud 24. nädalal radioloogiliste kahjustuste pärssimist, kuid üheski rühmas (kaasa arvatud platseeborühmad) ei ilmnenud selle perioodi jooksul olulist progresseerumist: muutused Sharri skooris olid 0,6 ± 2,4, 0,3 ± 1,6, 0,6 ± 2,7, ja 0,2 ± 1,3 vastavalt, manustati golimumabi subkutaanselt annuses 50 mg iga kuu. Selle ravimi poolväärtusaeg on 12±3 päeva. GO-BEFORE uuring oli mitmekeskuseline uuring, milles uuriti golimumabi ja metotreksaadiga kombineeritud ravi efektiivsust patsientidel, keda ei olnud varem metotreksaadiga ravitud. On näidatud, et kombineeritud ravi golimumabi ja metotreksaadiga kutsub esile remissiooni sagedamini kui metotreksaat üksi. Remissiooni määr MT monoteraapia rühmas oli 1,5% ja 2,3% ning GLM-i ja MT-ga kombineeritud ravi rühmas 11,2% ja 12,9%.
Totsilizumab (Actemra)- inimese interleukiin-6 retseptori (IL-6) vastane rekombinantne humaniseeritud monoklonaalne antikeha immunoglobuliinide IgG1 alamklassist. Totsilizumab seondub selektiivselt nii lahustuvate kui ka membraaniga seotud IL-6 retseptoritega (sIL-6R ja mIL-6R) ja inhibeerib neid. IL-6 on multifunktsionaalne tsütokiin, mida toodavad erinevad rakutüübid, mis on seotud parakriinse regulatsiooniga, süsteemsete füsioloogiliste ja patoloogiliste protsessidega, nagu Ig sekretsiooni stimuleerimine, T-rakkude aktiveerimine, ägeda faasi valgu tootmise stimuleerimine maksas ja vereloome stimuleerimine. IL-6 on seotud erinevate haiguste, sealhulgas põletikuliste haiguste, osteoporoosi ja neoplasmide patogeneesiga.
Totsilizumabi efektiivsust nii üksinda kui ka kombinatsioonis metotreksaadi (MT) või DMARDidega reumatoidartriidi subjektiivsete ja objektiivsete nähtude vähendamisel hinnati 5 randomiseeritud, topeltpimedas ja mitmekeskuselises kliinilises uuringus. Kõigis uuringutes täheldati 20%, 50% ja 70% kliinilist toimet Ameerika Reumatoloogia Kolledži (ACR) kriteeriumide järgi pärast 6 kuud statistiliselt oluliselt sagedamini totsilizumabi kasutamisel annuses 8 mg/kg kui võrdlusravimid, olenemata reumatoidartriidi olemasolust või puudumisest.faktor, vanus, sugu, rass, varasemate ravide arv või haiguse staadium. Ravivastus tekkis kiiresti (juba teisel nädalal), suurenes kogu ravikuuri jooksul ja püsis käimasolevates avatud jätku-uuringutes enam kui 3 aastat. Patsientidel, keda raviti totsilizumabiga annuses 8 mg/kg, täheldati olulist paranemist kõigi ACR-kriteeriumide osas (valulike ja paistes liigeste arv, ravi efektiivsuse üldhinnangu paranemine vastavalt arsti ja patsiendi andmetele, funktsionaalse kahjustuse aste vastavalt HAQ küsimustikule, valusündroomi raskusastme hindamine, C-reaktiivse valgu skoori) võrreldes platseebo + MT/DMARD-idega. Patsientidel, keda raviti totsilizumabiga annuses 8 mg/kg, oli DAS28 haiguse aktiivsuse indeks oluliselt madalam võrreldes patsientidega, keda raviti platseebot + DMARDidega. 24. nädalal kliinilise remissiooni saavutanud patsientide arv oli totsilizumabi rühmas (28–34%) oluliselt suurem kui kontrollrühmas (1–12%). 52. ravinädalaks suurenes DAS28 saavutanud patsientide arv 47%-ni, võrreldes 33%-ga 24. ravinädalal.
EULAR-i kriteeriumide kohaselt täheldati head või rahuldavat ravivastust oluliselt suuremal arvul patsientidel, kes said totsilizumabi, kui neil, kes said platseebot + DMARD-e. Pärast 2-aastast ravi totsilizumab/MT-ga tekkis 14% patsientidest oluline kliiniline ravivastus (AKP70 püsis 24 nädalat või kauem).
Röntgenikiirguse hindamine: patsientidel, kelle ravivastus MT-ravile oli ebapiisav, hinnati röntgenikiirgusega liigeste hävimise pärssimist. 83%-l patsientidest, keda raviti aasta jooksul totsilizumabi/MT-ga, ei täheldatud liigeste hävimise progresseerumist (Sharpi koguindeksi muutus nullist või alla selle) võrreldes 67%-ga platseebot/MT-d saanud patsientidest. See tulemus püsis 2-aastase ravi jooksul (83%). 93%-l patsientidest ei täheldatud 52–104 ravinädala jooksul liigeste hävimise progresseerumist.
Elukvaliteedi parameetrid: patsientidel, keda raviti totsilizumabiga annuses 8 mg/kg (monoteraapia või kombinatsioonis DMARDidega), ilmnes võrreldes MT/DMARDidega ravitud patsientidega füüsilise funktsiooni kliiniliselt oluline paranemine (vastavalt HAQ-DI indeksile), väsimuse vähenemine (vastavalt krooniliste haiguste teraapia funktsionaalsele hinnangule FACIT-Fatigue), samuti nii füüsilise kui vaimse tervise näitajate paranemine SF-36 küsimustiku järgi.
Laboratoorsed parameetrid: totsilizumab annuses 8 mg / kg, nii monoteraapiana kui ka kombinatsioonis DMARD-idega / MT, põhjustab statistiliselt oluliselt hemoglobiini tõusu 24. nädalaks. Suurim tõus oli RA-ga seotud kroonilise aneemiaga patsientidel. Keskmine hemoglobiin tõusis 2. nädala võrra ja püsis kõik 24 nädalat normaalses vahemikus.
Pärast totsilizumabi kasutuselevõttu vähenes kiiresti ägeda faasi parameetrite, C-reaktiivse valgu, ESR-i ja seerumi amüloid A keskmised väärtused, samuti trombotsüütide arv normaalsete väärtuste piires.
Sihtmärgid (mõjupunktid) GIBP
GIBP klassifikatsioon sõltuvalt sihtmärkidest (mõjupunktid)
Geneetiliselt muundatud bioloogilised ravimid (GEBP) on võtnud tugeva koha RA ja AS-i ravis. Patsientide valik selliseks raviks toimub vastavalt rahvusvahelistele ja siseriiklikele soovitustele. GIBP-ga ühendamise küsimus põhiliste põletikuvastaste ravimitega (DMARD-idega) tõstatatakse pärast ebapiisavat ravivastust kahe põhiravimiga, millest üks peaks olema metotreksaat. TNF-α inhibiitorite määramine esimese raviainena on näidustatud ainult kõrge RA aktiivsusega. GIBP tõhususe kohta on vähe selgeid ennustajaid. Märgiti, et vastavalt programmi "Treatment to Target" põhimõtetele toimub patsientide ravi kvantitatiivsete näitajate kontrolli all, mida hinnatakse igakuiselt kõrge / mõõduka aktiivsusega patsientidel, remissiooni (või alternatiivse eesmärgi) puudumisel. - madal aktiivsus) 3 kuu pärast. teraapia korrigeerimise küsimus on lahendatud. Tavapraktikas, kui ilmneb GIBA toime, mida paljudel patsientidel täheldatakse esimestel ravinädalatel, hakkavad nad sageli tühistama sümptomaatilisi ravimeid ja mõnikord vähendama annust või tühistama DMARD-i, mis võib põhjustada artriidi sümptomite sagenemist. ja seda tõlgendatakse ekslikult kui GIBA ebapiisavat tõhusust või mõju puudumist. GIBP võimalikul ebatõhususel on objektiivsed põhjused. TNFα inhibiitoritele reageerimise oluline ennustaja on TNFα esialgne ekspressioon sünoviaalrakkude poolt. Samuti on oluline võtta enne GIBD määramist arvesse ravi olemust. Kõigi GEBA-de kõrget efektiivsust täheldati tasakaalustatud lähenemisviisiga patsientide valikule ja ravile, samas kui on vaja vältida sümptomaatilise ravi kiiret katkestamist. Aktiivse ravi varajane alustamine pärast diagnoosimist on vajalik;
patsiendi aktiivne juhtimine, tema seisundi hoolikas jälgimine;
uue raviskeemi valimine eelmise ebapiisava efektiivsuse korral.
AS-i põdeva patsiendi ravis on põhieesmärk tagada terviseseisundiga kaasneva kõrge elukvaliteedi võimalikult pikaajaline säilimine, kontrollides sümptomeid, vältides liigeste struktuurseid kahjustusi, normaliseerides funktsiooni ja suurendades patsiendi sotsiaalseid võimalusi.
Põletiku mahasurumine on selle eesmärgi saavutamiseks kõige olulisem viis.
Ravi eesmärgini, hinnates haiguse aktiivsust ja sobivat ravi valikut, aitab optimeerida tulemusi AS ja RA korral.
Rahvusvaheline komitee on üldpõhimõtetele tuginedes välja töötanud 10 soovitust AS-i raviks kuni eesmärgi saavutamiseni, tuginedes teaduslikele tõenditele ja ekspertarvamustele.
1. AS-i ravi esmane eesmärk on saavutada kliinilise remissiooni seisund.
2. Kliiniline remissioon on defineeritud kui olulise põletikulise aktiivsuse tunnuste puudumine.
3. Kuigi põhieesmärgiks jääb endiselt remissioon, on olemasolevate teaduslike andmete põhjal vastuvõetav madala AS-i aktiivsuse saavutamine käsitada aktsepteeritava alternatiivse ravieesmärgina, eriti stabiilse seisundi ja pikaajalise haiguse korral.
4. Kuni ravi eesmärgi saavutamiseni tuleb ravimteraapiat läbi vaadata vähemalt 1 kord 3 kuu jooksul.
5. Haiguse aktiivsuse andmeid on vaja regulaarselt hinnata ja dokumenteerida: mõõduka / kõrge aktiivsusega patsientidel - kord kuus, püsivalt madala aktiivsusega või remissiooniga patsientidel - harvem (üks kord 3-6 kuu jooksul).
6. Igapäevases kliinilises praktikas tuleks raviotsuste tegemisel kasutada valideeritud terviklikke haiguse aktiivsuse näitajaid, sealhulgas liigeste seisundi hindamist.
7. Kliiniliste otsuste tegemisel tuleb lisaks haiguste aktiivsuse kompleksnäitajate kasutamisele arvestada ka struktuurimuutusi ja funktsionaalseid häireid.
8. Soovitud ravieesmärgi poole tuleb püüdleda kogu haigusperioodi vältel.
9. Haiguse aktiivsuse (liit)skoori ja sihtparameetrite valikut võivad mõjutada kaasuvad haigused, patsiendi individuaalsed omadused ja ravimitega seotud riskid.
10. Patsient peab olema piisavalt informeeritud ravi eesmärgist ja kavandatavast strateegiast selle eesmärgi saavutamiseks reumatoloogi järelevalve all.
Kõrvalmõju: kõige levinumad kõrvaltoimed (AE), mis ilmnevad GEBA kasutamisel – infektsioonid, infusioonireaktsioonid, ülitundlikkusreaktsioonid; nende ravimitega ravi ajal avastati pahaloomulised kasvajad ja lümfoproliferatiivsed haigused. Paljudel ravimitel on kõrvaltoimed, mis on seotud nende farmakodünaamiliste omadustega.
Infusioonireaktsioonid: kõiki kõrvaltoimeid, mis ilmnevad infusiooni ajal või 1–2 tunni jooksul pärast infusiooni, loetakse infusioonireaktsiooniks. Tavaliselt on need kerged või mõõdukalt väljendunud ja väljenduvad peamiselt arteriaalse hüpertensiooni, külmavärinate, kerge temperatuuri tõusu ja harva õhupuudusena. Sellistel juhtudel vähendage ravimi infusioonikiirust või lõpetage see. Arvestades, et kõik GIBD-d on suured molekulid, on võimalik nende suhtes sensibiliseerida, mida kõige sagedamini täheldatakse pärast 3.-4. infusiooni. Riskitegurite olemasolul on võimalik premedikatsioon HA väikeste annuste intravenoosse manustamise näol, kui seda ei ole ette nähtud ravimi manustamisprotokolliga. Kõige vähem täheldati infusioonireaktsioone ravis totsilizumabiga. Tegelikus kliinilises praktikas on teated infusioonireaktsioonide esinemissageduse kohta väga erinevad: näiteks Hollandi registris oli infliksimabi kasutuselevõtul infusioonireaktsioonide sagedus 3,7% ja G.V. Lukina jt. - 45%.
Kui ravimit manustatakse subkutaanselt (adalimumab, etanertsept), võib süstekohas tekkida reaktsioon (erüteem ja/või sügelus, hemorraagia, valu, turse). Need reaktsioonid on tavaliselt kerged ja vajavad harva ravi.
Infektsioonid: juhitakse tähelepanu suurenenud riskile haigestuda või aktiviseerida tuberkuloosi, mis võib anda ebatüüpilise kliinilise pildi, ning seetõttu kinnitatakse, et igal patsiendil tuleb enne TNF-α blokaatori määramist läbi viia sõeluuring, sealhulgas anamneesis. võtmine, füüsiline läbivaatus, rindkere röntgen ja tuberkuliinitest. Kõige sagedamini paiknevad tõsiste bakteriaalsete infektsioonide kolded nahal, pehmetes kudedes ja liigestes. Oportunistlikud infektsioonid võivad areneda, kuid nende esinemissagedus on väga madal. On näidustatud, et ravi TNF-α blokaatoritega ei alustata ega lõpetata tõsiste bakteriaalsete ja/või oportunistlike infektsioonide korral, pärast infektsiooni piisavat ravi võib ravi jätkata. Viirusnakkuste puhul viitab Euroopa Antireumaatilise Liiga konsensus bioloogilise ravi kohta, et B-hepatiidi viirusega nakatunud patsientidele ei määrata TNF-α blokaatoreid, kuid need ei halvenda C-hepatiidi haigete seisundit ega viiruskoormust. Pahaloomuliste kasvajate tekke kohta on olemasolevad tõendid vastuolulised, mis on mingil määral seletatav kasvajate (eriti lümfoomide) suurenenud riskiga AS-is üldiselt. Teadlaste tähelepanu keskmes on infektsioonide ja pahaloomuliste kasvajate teke TNF-α inhibiitoritega ravi ajal. Viimastel aastatel on selles valdkonnas läbi viidud märkimisväärne hulk kliinilisi uuringuid ja metaanalüüse. Enamik andmeid on saadaval RA ja AS kohta.
9 randomiseeritud platseebokontrollitud kliinilise uuringu (RCT) materjali põhjal tehtud metaanalüüs, mis hõlmas 3493 IFN-i või ADA-ga ravitud patsienti ja 1512 patsienti kontrollrühmades, näitas, et risk haigestuda tõsistesse infektsioonidesse suurenes 2 võrra ja pahaloomuliste kasvajate tekkeks. 3,3 korda GIBD ravi taustal. Samal ajal näitasid autorid SAE-de esinemissageduse selget sõltuvust TNF-α inhibiitorite annusest; patsientide rühmas, kes said väikeseid GIBD annuseid, olid suhtelised riskid vastavalt 1,8 ja 1,4.
Seega, kui võtta kokku RCT metaanalüüside ja vaatlusuuringute andmed, mis hõlmasid RA, AS ja teiste põletikuliste RD-dega patsientide pikaajalise jälgimise materjale, võib teha järgmised järeldused ravi ohutuse kohta. TNF-α inhibiitorid: 1) ravi TNF-α antagonistidega ei ole üldiselt seotud suurenenud surma ja SAE riskiga; 2) valvsus on vajalik tuberkuloosi, tõsiste bakteriaalsete infektsioonide ja lümfoomide (RA, AS korral), kuigi üldiselt on nende SAE-de esinemissagedus madal; 3) SAE tekkerisk suureneb TNF-α inhibiitorite annuse suurendamisel ja ei suurene (mõnede aruannete kohaselt väheneb) ravi kestuse pikenemisega.
Üldiselt tuleb kõigi praegu teadaolevate GEBA-de kliinilise efektiivsuse juures esile kõrvalnähtude prognoosimise ja nende arengu kontrollimise teema. TNF-α inhibiitorite 10-aastane kasutuskogemus näitab, et seda ravimirühma iseloomustab üldiselt rahuldav ohutusprofiil. Selle aja jooksul väljakujunenud ennetusmeetodid ja arstide tähelepanelikkus konkreetsete kõrvalmõjude suhtes aitavad tänapäeval vältida paljusid soovimatuid nähtusi; näiteks tuberkuloosi kohustusliku sõeluuringu kehtestamine on tuberkuloosiriski vähendanud enam kui poole võrra. Pikaajalist kasutuskogemust ja kõrvalnähtude prognoositavust võib pidada üheks olulisemaks argumendiks selle kasuks, et TNF-α inhibiitorid jäävad põletikulise RD bioloogilises ravis pikaks ajaks esmavaliku ravimiteks. .
Eesmärk: Uurida geneetiliselt muundatud bioloogiliste preparaatide kasutamise efektiivsust mõnede reumaatiliste põletikuliste haiguste kliinilisel kulgemisel.
Uuringu eesmärgid:
1. Uurida, kas GIBT-ravimeid saavatel patsientidel on saavutatud kliiniline remissioon või vähemalt madal haigusaktiivsus.
2. Teha kindlaks, kas GIBT ravi ajal haiguse sümptomid lakkasid.
3. Kaaluge, kas patsientide ravimisel GIBT preparaatidega on võimalik saavutada liigese hävimise progresseerumise pärssimine ja liigese funktsiooni normaliseerimine.
4. Võrrelge kõrvaltoimete esinemissagedust patsientidel, kes saavad traditsioonilist põhiravi ja geneetiliselt muundatud bioloogilisi ravimeid.
Teaduslik uudsus : uuriti GIBD-ravi mõju kliinilistele ja laboriparameetritele reumatoloogilistel patsientidel.
Praktiline tähtsus: meie leiud on peamiselt suunatud reumatoloogidele kasutamiseks nende kliinilises praktikas reumatoloogiliste patsientide ravis TNF-i blokaatoritega. Aga loodame, et nendega arvestavad ka teised reumahaigete raviga tegelevad spetsialistid. Kõik see võimaldab väga aktiivse või raske haigusega patsientidel saada õiget ravi, mille on määranud arstid, kellel on selliste ravimite kasutamise kogemus. TNF-i blokaatorite kasutamise katkestamine pärast mitu kuud kestnud pidevat ravi põhjustab sageli haiguse kliinilist retsidiivi.
| | 3 | | | |
Reumatoidartriidi geenitehnoloogia on uus vahend autoimmuunhaiguste ravis, mille eesmärk on taastada organismi immuunfunktsioonid.
Haiguse salakavalus seisneb selles, et selle põhjuseks on immuunprotsesside ebaõnnestumised, mida on äärmiselt raske ennustada ja ravida. See on RA erinevus teistest sarnastest haigustest – reuma, reumaatiline, traumaatiline, nakkuslik ja muud tüüpi artriit. Seetõttu on vaja seda tüüpi haigusi ravida, mõjutades organismi immuunprotsesse.
Bioloogiliste toodetega ravi ei ole seda tüüpi ravimite muljetavaldava hinna tõttu veel piisavalt populaarseks saanud. Kaasaegne geenitehnoloogia juurutab aga pidevalt uusi arendusi ja meetodeid ravimite tootmiseks, et muuta need kättesaadavaks laiemale inimeste ringile.
Selles artiklis räägime sellest, kuidas ravida reumatoidartriiti tüvirakkudega - bioloogiliste toodete tüübid, nende eelised ja omadused.
Lühiülevaade
Geneetiliselt muundatud bioloogilised preparaadid (GEBP) töötatakse välja hiire, inimese, kimäärse või humaniseeritud etioloogiaga antikehade põhjal.
Need on nn immunoglobuliinid – kunstlikult sünteesitud immuunrakud. Inimkehasse sattudes suruvad nad alla ja hävitavad viirusrakud, patogeensed bakterid ja infektsioonid. Seetõttu on reumatoidartriidi monoklonaalsed ravimid tõhus viis haiguse põhjuse täielikuks kõrvaldamiseks ja patsiendi elurõõmu tagastamiseks.
Reumatoidartriidi korral kasutatavad geenitehnoloogia ravimid valmistatakse järgmises järjekorras:
- Suurendage kunstlikult laboriloomade immuunsust.
- Nad stimuleerivad teatud geneetilisi rühmi pärssivate immuunainete tootmist.
- Eraldatakse rakukloonid, mis stimuleerivad iseseisvalt kehakudede paranemisprotsessi.
Geenitehnoloogia tootmisel kasutatakse monoklonaalsete antikehade saamiseks bakteriofaage - viirusi, mis pärsivad teatud mikroorganismide kasvu, mis on geenimaterjali kandjad.
Teraapia eelised
Reumatoidartriidi monoklonaalsed antikehad aitavad kõrvaldada haiguse algpõhjuse. Lisaks on geenibioteraapia võimeline vabanema muudest autoimmuunse, onkoloogilise, pulmonoloogilise, dermatoloogilise etioloogiaga haigustest ja normaliseerima siirdatud organi kohanemisprotsessi.
Reumatoidartriidi ravi geneetiliselt muundatud toidulisanditel aitab pärssida liigeste kõhrekudesid hülgavate ja hävitavate autoimmuunrakkude aktiivsust. Selline terapeutiline toime pärsib hävitava protsessi progresseerumist ja haigus läheb.
Reumatoidartriidi monoklonaalsed kehad on näidanud suurt efektiivsust põhiravimina, mis mõjutavad haiguse arengu algpõhjust - autoimmuunpuudulikkust.
Arstide sõnul aitavad tüvirakkudel põhinevad ravimid oluliselt parandada erinevate liigeste kõhre ja luukoe seisundit: autoimmuunse artriidiga põlve-, pahkluu-, käelaba jne.
Sordid
RA geneetiliselt muundatud ravis võib kasutada järgmist tüüpi ravimeid:
- Põhineb hiire antikehadel. Neid ravimeid (Infliksimab) peetakse 1. põlvkonna ravimiteks, need on juba oluliselt vananenud ja neid kasutatakse üsna harva.
- Humaniseeritud tüüpi terapeutilised ained, mis on kõrge interaktsioonitasemega hiirte ja inimese rakkude antikehade hübriid.
- Inimese immuunrakkudel põhinevad bioloogilised tooted on geenimeditsiinis kõige tõhusamad ja populaarsemad. Nende nimesid on palju - Alemtuzumab, Ramucirumab, Elotuzumab, Trastuzumab, Blinatumomab.
- Bioloogilised ravimid reumatoidartriidi raviks, veerand koosneb hiire antikehadest (Remicade).
Ravimid
RA bioloogiline ravi on pikk protsess. Geenitehnoloogia ravimid on ette nähtud infusiooniks manustamiseks. Ravimeid manustatakse järk-järgult, kohandades rangelt annust ja jälgides keha reaktsiooni.
Enne ravikuuri määramist suunavad arstid patsiendi intraartikulaarse vedeliku laboratoorsele uuringule. Konkreetne ravim, annus ja selle kasutamise kestus valitakse selle analüüsi tulemuste põhjal.
Kõrvalmõjud
Arvestades geneetilise bioloogia mõju tugevust, peaksite nende kasutamisel veenduma, et vastunäidustusi pole. Põhimõtteliselt on need bioloogiliste toodete võtmise ajal tugevas seoses võimalike kõrvaltoimetega.
Kõige sagedasemad kõrvaltoimed on järgmised:
- Nakkuslikud protsessid, sealhulgas sellised rasked nagu veremürgitus, tuberkuloos.
- Onkoloogilise etioloogiaga haigused.
- Hematoloogilised haigused: polütsüteemia, aneemia.
- Tõsine südamefunktsiooni häire.
- Uued autoimmuunhaigused.
- Rasked allergilised ilmingud.
Nagu varem mainitud, on GIBP võtmise vastunäidustused identsed võimalike kõrvaltoimetega. Enne ravi alustamist kutsutakse patsient läbima mitmeid uuringuid latentse tuberkuloosi välistamiseks. Need on näiteks radiograafia, diaskintest, tuberkuliini nahauuring, vereanalüüs kvantiferooni testi jaoks.
Kõige sagedamini soovitatakse GIPB-d võtta koos põhiravimitega Metotreksaat, Leflunomiid, Sulfasalasiin. Mõnikord määratakse geenitehnoloogia ained monoteraapiana. Kuid kombineerituna immunosupressantidega täheldatakse rohkem väljendunud terapeutilist toimet, mida kinnitavad röntgenuuringud.
Summeerida
Monoklonaalsed antikeharakud toimivad reumatoidartriidi autoimmuunsetele tekitajatele, blokeerides nende aktiivsust, takistades haiguse edasist levikut.
GIBP eemaldab RA ravis patogeensed kompleksid verest, vältides seeläbi haiguse korduvate ägenemiste teket.
Nende ravimite rühmade keskmine hind, mis on suurusjärgus kõrgem, tuleneb nende tootmise keerukusest ja mitmeastmelisest iseloomust (10-20 tuhat rubla).
Meditsiinitöötajate sõnul on traditsioonilise artriidivastase ravi meetodiga võrreldes palju tõhusam ravida geneetiliselt muundatud bioloogilisi preparaate: mittesteroidsed põletikuvastased ravimid, glükokortikosteroidid ja füsioteraapia.
Seetõttu peetakse geneetiliselt muundatud ravimeid parimaks RA ja teiste raskesti ravitavate haiguste raviks.
RA raviks kasutatakse B-rakuvastast ravimit rituksimabi (RTM) ja interleukiin 6 retseptori blokaatorit totsilizumabi (TCZ).
Näidustused: RA-ga patsiendid, kes ei reageeri piisavalt MT-le ja/või teistele sünteetilistele DMARD-idele, mõõduka/kõrge RA aktiivsusega patsientidel, kellel esinevad kehvad sümptomid
prognoos: haiguse kõrge aktiivsus, RF + /ACCP + , erosioonide varajane ilmnemine, kiire progresseerumine (rohkem kui 2 erosiooni ilmnemine 12 kuu jooksul isegi aktiivsuse vähenemise korral); mõõduka/kõrge aktiivsuse või halva taluvuse säilitamine vähemalt kahe standardse DMARDi suhtes, millest üks peaks olema metotreksaat 6 kuud ja rohkem või vähem kui 6 kuud, kui DMARDide kasutamine tuleb kõrvaltoimete tõttu katkestada (kuid tavaliselt mitte vähem kui 2 kuud ); mõõduka / kõrge RA aktiivsuse olemasolu või seroloogiliste testide (RF + / ACCP +) tiitrite tõusu tuleb kinnitada kahekordse määramisega 1 kuu jooksul.
Vastunäidustused: rasedus ja imetamine; rasked infektsioonid (sepsis, abstsess, tuberkuloos ja muud oportunistlikud infektsioonid, mitteproteesitud liigeste septiline artriit viimase 12 kuu jooksul, HIV-nakkus, B- ja C-hepatiit jne); südamepuudulikkus III-IV funktsionaalse klassi (NYHA); närvisüsteemi demüeliniseerivad haigused ajaloos; vanus alla 18 aasta (otsus iga juhtumi kohta eraldi).
GEBA-de ravi raske aktiivse RA-ga täiskasvanud patsientidel teiste DMARD-de ebaõnnestumise või talumatuse korral võib alustada tuumori nekroosifaktori (etanertsept, infliksimabi) inhibeerimisega.
etanertsept on näidustatud täiskasvanutele mõõduka kuni raske aktiivse reumatoidartriidi raviks kombinatsioonis metotreksaadiga, kui ravivastus haigust modifitseerivatele põletikuvastastele ravimitele (DMARD-idele), sealhulgas metotreksaadile, on olnud ebapiisav.
Kui metotreksaat on ebaefektiivne või talumatu, võib etanertsepti manustada monoteraapiana. Etanertsept on näidustatud raske, aktiivse ja progresseeruva reumatoidartriidi raviks täiskasvanutel, keda pole varem metotreksaadiga ravitud.
Ravi etanertseptiga peab alustama ja jälgima reumatoidartriidi diagnoosimise ja ravi kogemusega arst.
Üle 62,5 kg kaaluvatel patsientidel kasutatakse etanertsepti valmislahuse kujul, alla 62,5 kg kaaluvatel patsientidel tuleb lahuse valmistamiseks kasutada lüofilisaati.
Ravi etanertseptiga tuleb jätkata kuni remissiooni saavutamiseni, tavaliselt mitte rohkem kui 24 nädalat. Ravimi kasutuselevõtt tuleb katkestada, kui pärast 12-nädalast ravi ei ole sümptomite positiivset dünaamikat.
Kui on vaja etanertsepti uuesti välja kirjutada, tuleb järgida ülalnimetatud ravi kestust. Soovitatav on määrata annus 25 mg kaks korda nädalas või 50 mg üks kord nädalas.
Mõnedel patsientidel võib ravi kestus ületada 24 nädalat.
Eakad patsiendid (65-aastased ja vanemad)
Ei ole vaja annust ega manustamisviisi kohandada.
Vastunäidustused
Ülitundlikkus etanertsepti või mõne muu ravimvormi komponendi suhtes
Sepsis või sepsise oht
Aktiivne infektsioon, sealhulgas kroonilised või lokaalsed infektsioonid (sealhulgas tuberkuloos)
Rasedus ja imetamine
Patsiendid, kes kaaluvad alla 62,5 kg
Hoolikalt
Demüeliniseerivad haigused, kongestiivne südamepuudulikkus, immuunpuudulikkuse seisundid, vere düskraasia, haigused, mis soodustavad infektsioonide teket või aktiveerumist (suhkurtõbi, hepatiit jne).
infliksimab on ette nähtud seoses annuse ja manustamissagedusega, kombinatsioonis GEBA-raviga täiskasvanud patsientidele, kellel on raske aktiivne RA, teiste DMARDide ebaõnnestumise või talumatuse korral võite alustada kasvaja nekroosifaktori (infliksimabi) inhibeerimisega. Infliksimabi määratakse vastavalt annusele ja manustamissagedusele koos MT-ga.
Infliksimab kiirusega 3 mg/kg kehakaalu kohta vastavalt skeemile. Seda kasutatakse koos MT-ga selle ebapiisava efektiivsusega, harvemini teiste DMARD-idega. Efektiivne patsientidel, kellel on ebapiisav "vastus" MT-le varase ja hilise RA korral. Suhteliselt ohutu C-hepatiidi viiruse kandjatele Kõrvaltoimed, mis nõuavad ravi katkestamist, esinevad harvemini kui ravi ajal teiste DMARDidega.
Vastavalt kehtivatele riiklikele juhistele tuleb enne infliksimabi manustamist kõiki patsiente uurida mükobakteriaalse infektsiooni suhtes.
Näidustused:
♦ Puudub toime ("vastuvõetamatult kõrge haiguse aktiivsus") metotreksaadi ravi taustal maksimaalse efektiivse ja talutava annusega (kuni 20 mg/nädalas) 3 kuu jooksul või teiste DMARDidega.
♦ 5 või enam paistes liigest
♦ ESR suurenemine üle 30 mm/h või CRP üle 20 mg/l.
♦ tegevus vastab DAS-ile>3.2
♦ Teiste DMARDide ebaefektiivsus (kui metotreksaadi määramiseks on vastunäidustusi)
♦ Vajadus vähendada HA annust.
♦ Kui standardsed DMARD-id on vastunäidustatud, võib esimese DMARD-na kasutada infliksimabi.
Infliksimabi määratakse vastavalt annusele ja manustamissagedusele kombinatsioonis metotreksaadiga. Infliksimabiga ravi jätkatakse ainult siis, kui pärast 6 kuud pärast ravi algust täheldatakse piisavat toimet. Mõju loetakse piisavaks, kui haiguse aktiivsuse skoor (DAS28) väheneb 1,2 punkti või rohkem. Jälgige ravi DAS28 hindamisega iga 6 kuu järel.
Vastunäidustused:
Rasked nakkushaigused (sepsis, septiline artriit, püelonefriit, osteomüeliit, tuberkuloos ja seeninfektsioonid, HIV, B- ja C-hepatiit jne); - pahaloomulised kasvajad;
Ravi toimub RA diagnoosimise ja ravi kogemusega reumatoloogi järelevalve all;
Intravenoosne infusioon annuses 3 mg/kg, infusiooni kestus - 2 tundi,
2 ja 6 nädalat pärast esimest süsti määratakse täiendavad infusioonid 3 mg / kg, seejärel korratakse süste iga 8 nädala järel;
Infliksimabi korduvmanustamine 2...4 aastat pärast eelmist süsti võib põhjustada hilist tüüpi ülitundlikkusreaktsioonide teket.
· RA-ga patsiente, kellel on tõendeid võimaliku latentse tuberkuloosi kohta (TB anamneesis või muutused rindkere röntgenpildil), tuleb enne GIBT-ravi alustamist teavitada profülaktilise tuberkuloosivastase ravi kohta vastavalt kehtivatele riiklikele juhistele.
· Kui see on kliiniliselt põhjendatud, tuleb RA-ga patsiente uurida võimalike kasvajate suhtes. Kui avastatakse pahaloomuline kasvaja, tuleb ravi TNF-i vastaste ravimitega katkestada.
Golimumab kasutatakse koos MT-ga. Golimumab on efektiivne patsientidel, kes ei ole varem MTX-i saanud, patsientidel, kellel on ebapiisav "vastus" MTX-le varase ja hilise RA korral, ning patsientidel, kes ei allu teistele TNF-alfa inhibiitoritele. Seda rakendatakse subkutaanselt.
Enne golimumabiga ravi alustamist tuleb kõiki patsiente uurida aktiivsete infektsioonide (sh tuberkuloosi) suhtes vastavalt kehtivatele riiklikele juhistele.
Näidustused:
Golimumab kombinatsioonis metotreksaadiga (MT) on näidustatud kasutamiseks
kvaliteet:
mõõduka ja raske aktiivse reumatoidartriidi ravi täiskasvanutel, kelle ravivastus DMARD-ravile, sealhulgas MT-le, on ebarahuldav
raske, aktiivse ja progresseeruva reumatoidartriidi ravi täiskasvanutel, kes ei ole varem MT-ravi saanud
On näidatud, et golimumab kombinatsioonis MT-ga vähendab liigesepatoloogia progresseerumise esinemissagedust, mida tõestati radiograafia abil, ja parandab nende funktsionaalset seisundit.
Golimumab määratakse vastavalt annusele ja manustamissagedusele kombinatsioonis MT-ga Golimumab-ravi jätkatakse ainult siis, kui 6 kuud pärast ravi algust on täheldatud piisavat toimet. Mõju loetakse piisavaks, kui haiguse aktiivsuse skoor (DAS28) langeb 1,2 punkti või rohkem. Jälgige ravi DAS28 hindamisega iga 6 kuu järel.
Vastunäidustused:
Ülitundlikkus toimeaine või ravimi ükskõik millise abiaine suhtes
Aktiivne tuberkuloos (TB) või muud rasked infektsioonid, nagu sepsis ja oportunistlikud infektsioonid
Mõõdukas või raske südamepuudulikkus (NYHA III/IV klass) .
Ravi toimub RA diagnoosimise ja ravi kogemusega reumatoloogi järelevalve all;
Golimumabi 50 mg süstitakse subkutaanselt üks kord kuus, kuu samal päeval.
RA-ga patsientidel tuleb golimumabi kasutada koos metotreksaadiga
Patsientidel, kes kaaluvad üle 100 kg ja kes ei ole saavutanud rahuldavat kliinilist ravivastust pärast 3-4 ravimiannust, võib kaaluda golimumabi annuse suurendamist 100 mg-ni üks kord kuus.
RA-ga patsiente, kellel on tõendeid võimaliku latentse tuberkuloosi kohta (TB anamneesis või muutused rindkere röntgenpildil), tuleb enne GIBT-ravi alustamist teavitada profülaktilisest tuberkuloosivastasest ravist vastavalt kehtivatele riiklikele juhistele.
Kui see on kliiniliselt põhjendatud, tuleb RA-ga patsiente hinnata võimalike kasvajate suhtes. Kui avastatakse pahaloomuline kasvaja, tuleb ravi TNF-i vastaste ravimitega katkestada.
Rituksimab. Ravi peetakse üheks võimaluseks raske aktiivse RA-ga täiskasvanud patsientide raviks, kellel on ebapiisav efektiivsus, TNF-a inhibiitorite talumatus või nende manustamise vastunäidustused (anamneesis tuberkuloos, lümfoproliferatiivsed kasvajad), samuti reumatoidartriidi korral. vaskuliit või halva prognoosi nähud (kõrged RF-tiitrid, ACCP kontsentratsiooni tõus, ESR-i ja CRP kontsentratsiooni tõus, liigeste hävimise kiire areng) 3-6 kuu jooksul alates ravi algusest. Rituksimabi määratakse vastavalt annusele ja manustamissagedusele (vähemalt iga 6 kuu järel) kombinatsioonis metotreksaadiga. Ravi rituksimabiga jätkatakse, kui pärast ravi algust täheldatakse piisavat toimet ja kui see toime püsib pärast rituksimabi korduvat kasutamist vähemalt 6 kuud. Mõju loetakse piisavaks, kui haiguse aktiivsuse skoor (DAS28) langeb 1,2 punkti või rohkem.
Totsilizumab. Seda kasutatakse üle 6 kuu kestva RA, kõrge haiguse aktiivsuse, halva prognoosi tunnuste (RF+, ACCP+, mitmed erosioonid, kiire progresseerumine) korral. Totsilizumabi määratakse vastavalt annusele ja manustamissagedusele (1 kord kuus) monoteraapiana või kombinatsioonis DMARDidega mõõduka kuni raske reumatoidartriidiga patsientidele. See toob kaasa stabiilse objektiivse kliinilise paranemise ja patsientide elukvaliteedi tõusu. Ravi üksi või kombinatsioonis metotreksaadiga tuleb jätkata, kui 4 kuud pärast ravi alustamist täheldatakse piisavat toimet. Mõju loetakse piisavaks, kui haiguse aktiivsuse skoor (DAS28) langeb 1,2 punkti või rohkem. Totsilizumabi intravenoossel manustamisel vereseerumis väheneb ägeda põletikulise protsessi markerite, nagu C-reaktiivne valk ja amüloid-A, tase, samuti erütrotsüütide settimise kiirus. Hemoglobiini tase tõuseb, kuna totsilizumab vähendab IL-6 mõju heptsidiini tootmisele, mille tulemuseks on raua kättesaadavuse suurenemine. Suurim toime on täheldatud patsientidel, kellel on reumatoidartriit koos samaaegse aneemiaga. Koos põletiku ägeda faasi tegurite pärssimisega kaasneb totsilizumabraviga trombotsüütide arvu vähenemine normi piires.
Näidustused kasutamiseks: mõõduka või kõrge aktiivsusega reumatoidartriit monoteraapiana või kompleksravi osana (metotreksaat, põhilised põletikuvastased ravimid), sealhulgas radiograafiliselt tõestatud liigesekahjustuse progresseerumise vältimiseks. Süsteemne juveniilne idiopaatiline artriit monoteraapiana või kombinatsioonis metotreksaadiga üle 2-aastastel lastel.
Annustamine ja manustamine: soovitatav annus täiskasvanutele on 8 mg/kg kehakaalu kohta üks kord iga 4 nädala järel intravenoosse infusioonina 1 tunni jooksul. Totsilizumabi kasutatakse monoteraapiana või kombinatsioonis metotreksaadi ja/või teiste põhiravimitega. Soovitatavad annused lastele.
Vähemalt üks inimene sajast seisab varem või hiljem silmitsi sellise tõsise haigusega nagu reumatoidartriit. Traditsiooniliselt arvati, et see esineb kõige sagedamini vanematel inimestel, kuid viimastel aastatel on haiguse esinemissagedus hüppeliselt kasvanud ning tänapäeval on selle ohvriks üle 30-aastased noored ja isegi lapsed ...
Reumatoidartriidi peamised ilmingud on paljud liigesed, krooniline valu ja jäikus neis. Ilma aktiivse ravita põhjustab haigus 3-5 aasta pärast käte, jalgade, põlvede ja teiste liigeste püsivat deformatsiooni ning puude teket. Lisaks võivad reumatoidartriidiga kaasneda süsteemsed ilmingud, see tähendab naha, südame, neerude ja muude siseorganite põletikulised kahjustused, ning see põhjustab ka ateroskleroosi ja selle tüsistuste - müokardiinfarkti, insuldi - kiiret arengut. 
Reumatoidartriidiga patsientide hulgas on naisi ligikaudu 5 korda rohkem kui mehi. Üldiselt kannatab tervishoiu- ja sotsiaalarengu ministeeriumi andmetel selle haiguse all ühel või teisel määral umbes 2% Venemaa elanikkonnast (umbes 1450 tuhat inimest).
Kuigi reumatoidartriidi põhjuseid ei mõisteta täielikult, on teada, et selle arengut soodustavad tegurid võivad olla ägedad hingamisteede infektsioonid, gripp, tonsilliit või krooniliste nakkushaiguste ägenemine; tugev emotsionaalne, samuti hüpotermia.
Tavaliselt mõjutab haigus sõrmede, randmete, jalgade ja pahkluude liigeseid; mõnel juhul hiljem laieneb haigus ka puusa-, õla- ja põlveliigestele; tavaliselt on liigesed mõjutatud sümmeetriliselt ja haiguse ilmingud võivad olla väga erineva intensiivsusega.
Haigus algab järk-järgult, kulg on laineline, kuid edeneb pidevalt: haaratakse üha rohkem uusi liigeseid, millele järgneb nende jäme deformatsioon - "reumatoidkäsi", "reumatoidne jalg". Mõjutatud liigeste valu tugevneb eriti öö teisel poolel, hommikul ja päeva esimesel poolel. Reumatoidartriidi korral võivad olla iseloomulikud ka “hommikune jäikus” (“jäik keha ja liigesed”), nõrkus, une ja isu halvenemine, mõõdukas palavik, külmavärinad ja kaalulangus.
Haiguse diagnoos tehakse vere põhjal, mis näitab paljudel patsientidel reumatoidfaktori olemasolu ning ESR-i, fibrinogeeni ja C-reaktiivse valgu taseme tõusu. Liigeste röntgenuuring võib tuvastada iseloomulikke muutusi (reumatoidne erosioon) ja osteoporoosi.
Kahjuks pole artriidi ennetamiseks spetsiifilisi viise veel olemas. Võime ainult eeldada, et teatud isikud võivad suurendada selle haiguse tekkimise tõenäosust konkreetsel inimesel. Need langevad kokku südame-veresoonkonna haiguste peamise arenguga: alkoholi kuritarvitamine, suitsetamine, tugev stress ja füüsiline ülekoormus, infektsioonid - isegi liigne päikese käes viibimine. Ja muidugi pärilikkus: reumatoidartriidi esinemine ühel vanemal või lähisugulastel suurendab mõnikord selle esinemise tõenäosust konkreetsel inimesel. Seetõttu on kõige tõhusam ennetusmeede tervisliku eluviisi säilitamine. Haiguse varases staadiumis on väga oluline suitsetamisest loobuda, kuna see aitab kaasa haiguse progresseerumisele. Mõjutatud liigestelt on vaja võimalikult palju koormust eemaldada: vähendada kaalu, kanda mugavaid madala kontsaga kingi, kasutada kõndimisel keppi jne.
Reumatoidartriidi ravi on väga raske ülesanne. Keemiaravi ravimeid (nt metotreksaati) kasutatakse tavaliselt standardskeemis, kuid need on efektiivsed umbes 50–60% juhtudest. Samas ei tähenda ravi edukus antud juhul sugugi haigusest vabanemist: see on vaid selle sümptomite nõrgenemine ja inimese puudest päästmine.
Ja ometi otsitakse selle haiguse raviks uusi viise – ja sugugi mitte edutult. Teadlastele on avanenud uued võimalused geenitehnoloogia kasutamise kaudu, mis võimaldab luua ravimeid, mis erinevad põhimõtteliselt kõigist senituntud ravimitest.
Üks neist ravimitest oli Hoffman-la-Roche'i ettevõtte laboris välja töötatud Actemra.
Palusime sellest ravimist lähemalt rääkida varajase artriidi osakonna juhatajal, Venemaa Meditsiiniteaduste Akadeemia Reumatoloogia Uurimisinstituudi reumaatiliste haiguste tulemuste ja kulgemise laboratooriumi juhatajal, meditsiiniteaduste doktoril. . Dmitri Jevgenievitš KARATEEV.
– Actemra (rahvusvaheline nimi – Tocilizumab) on ainulaadne põletikuvastane ravim. Actemra kuulub uude geneetiliselt muundatud bioloogiliste ravimite klassi, mis on viimase kümnendi jooksul kiiresti arenenud.
Need ravimid on kunstlikud valgumolekulid ja on oma toimelt eriti selektiivsed. Iga geneetiliselt muundatud bioloogiline ravim on suunatud konkreetsele sihtmolekulile, seega on terapeutiline toime tavaliste kemikaalide omast kõrgem ja mitmed kõrvalnähud tekivad palju harvemini.
Actemra on tegelikult kunstlik antikeha – valk, mis blokeerib interleukiin-6 molekuli. Interleukiin-6 on kõige olulisem reguleeriv aine, oma toime järgi võib seda pidada immuunsüsteemi hormooniks. Selle taseme tõus esineb reumatoidartriidi ja mitmete teiste immuunpõletikuliste haiguste korral. Interleukiin-6 vastutab nii põletiku tekke kui ka põletikulise protsessi üldiste ilmingute eest - palavik, nõrkus, isutus, aneemia ja muud laboratoorsed muutused. Seetõttu on ravi Actemraga efektiivne nii haiguse liigese- kui ka süsteemsete vormide korral.
Suured rahvusvahelised uuringud, milles osalesid ka Venemaa teadlased Venemaa Meditsiiniteaduste Akadeemia Reumatoloogia Uurimisinstituudist, näitasid, et Actemra on väga efektiivne enamiku patsientide puhul, kes ei reageerinud standardravimitega ravile. Patsientidel vähenesid valu ja turse kiiresti, laboratoorsed näitajad normaliseerusid ja hemoglobiinisisaldus tõusis. Eriuuring tõestas, et Actemra on oluliselt tõhusam kui peamine kemoterapeutiline aine metotreksaat. Samal ajal oli Actemraga ravitud patsientidel mitu korda suurem tõenäosus saavutada kliinilise remissiooni seisund (st aktiivse haiguse tunnuste täielik puudumine). Samuti on näidatud, et kliiniline tulemus saavutatakse kõige sagedamini haiguse varases staadiumis (reumatoidartriidi kestus ei ületa 1-2 aastat). Actemra aitab ka reumatoidartriidi korral, mis on resistentne muude geneetiliselt muundatud bioloogiliste ainete suhtes…
Loomulikult saab ravimit välja kirjutada ainult reumatoloog, samuti on ta kohustatud kontrollima kogu raviprotsessi.
Muideks:
Ameerika arstid on jõudnud järeldusele, et see on hea viis ennetada selliseid ohtlikke haigusi nagu reumatoidartriit ja hulgiskleroos. Selle vitamiini igapäevane tarbimine vähemalt 400 rahvusvahelist ühikut vähendab reumatoidartriidi tõenäosust 30 protsenti ja hulgiskleroosi tõenäosust 40 protsenti.
Need leiud sisalduvad kahes artiklis, mis on avaldatud ajakirjade Neurology ja Artriit ja Rheumatism viimastes numbrites.