Hemorraagilised tüsistused hepariinravi taustal rakenduse ajal. Mis on hemorraagilised tüsistused. Koagulogramm. Testid ja uuringud raseduse ajal

Hepariini kasutatakse venoosse tromboosi ja PE ennetamiseks ja raviks. Seda kasutatakse ka ebastabiilse stenokardia ja müokardiinfarkti ravis, ägeda reoklusiooni ennetamiseks pärast angioplastikat või stentimist, tromboosi ennetamiseks angioplastika ajal ning suurtes annustes hemodialüüsi või kehavälise vereringe jaoks. DIC-ga patsientidel võib hemostaasi aktiveerimise vähendamiseks kasutada hepariini.

Hepariini kasutatakse raseduse ajal antikoagulantraviks. Sellises olukorras on see valitud antikoagulant, kuna varfariin on selle teratogeense toime tõttu raseduse ajal vastunäidustatud. Hepariin ei läbi platsentat ega avalda lootele antikoagulantset toimet. Siiski võib see suurendada verejooksu riski sünnituse ajal, mistõttu selle manustamine peatatakse vahetult enne sünnituse või planeeritud operatiivse sünnituse algust.

Trombembooliliste tüsistuste ennetamiseks kasutatakse hepariini subkutaanselt annuses 5000 ühikut. iga 8-12 tunni järel; suurema riskiga patsientidel on sobivam 8-tunnine raviskeem. Venoosse trombemboolia raviks kasutatakse hepariini vastavalt järgmisele skeemile. (tõendite tase – I): 5000 ühikut IV boolus, millele järgneb IV infusioon 1680 ühikut tunnis. Ebastabiilse stenokardia või ägeda müokardiinfarkti korral ilma trombolüütilise ravita manustatakse hepariini 5000 ühikut. IV boolus, millele järgneb 32 000 ühikut 24-tunnine infusioon (tõendite tase – I). Kui müokardiinfarkti ajal tehakse trombolüütilist ravi, manustatakse hepariini 5000 ühikut. IV boolus, millele järgneb 24 000 ühikut 24-tunnine infusioon (tõendite tase – I).

Hepariinravi tüsistused

Hepariinravi peamised tüsistused on toodud tabelis 3.2.

Tabel 3.2. Hepariinravi tüsistused

Hepariiniga seotud verejooks. Keskmiselt arenevad need välja 5% patsientidest, kes saavad hepariini terapeutilisi annuseid. Verejooksu tekkimine sõltub suuremal määral ööpäevasest koguannusest, mitte hepariini manustamisviisist. Hemorraagia oht suureneb trombotsüütide agregatsioonivastaste ravimite, trombolüütikumide ja muude hepariini antikoagulantset toimet võimendavate ravimite samaaegsel määramisel. Hemorraagiliste tüsistuste risk suureneb neerupuudulikkuse, peptilise haavandi, avatud haavapinna (pärast operatsiooni), kõrge vanuse või kaasuva hemostaatilise defekti korral.

Hepariinist põhjustatud osteoporoos. Luutiheduse vähenemist täheldatakse 30% patsientidest, kes said hepariini 1 kuu või kauem. Hepariin põhjustab osteoporoosi, vähendades osteogeneesi ja suurendades luu resorptsiooni. Hepariinist põhjustatud osteoporoos taandub pikka aega (võimalik, et hepariin seondub luukoega).

Hepariinist põhjustatud trombotsütopeenia (HIT). See areneb hepariinravi ajal 1-5% patsientidest. I tüüpi HIT on põhjustatud hepariini otsesest proagregatiivsest toimest. Seda iseloomustab mõõdukas trombotsütopeenia (trombotsüütide arv > 100 tuhat/µl) ja see ei vaja spetsiifilist ravi.

II tüüpi HIT areneb 4-14 päeva pärast hepariini manustamise algust ja sellel on immuunpatogenees – trombotsüütide faktori 4 kompleksi ja hepariini vastaste autoantikehade teke. Antikehad aktiveerivad trombotsüüte, komplemendi süsteemi, põhjustavad endoteliotsüütide kahjustusi koefaktori ja kollageeniga kokkupuutel, aidates seeläbi kaasa tromboosi tekkele. Trombotsütopeenia on sel juhul märkimisväärne (sageli< 100 тыс/мкл). Необходима немедленная отмена гепарина и продолжение антикоагулянтной терапии рекомбинантным гирудином, данапароидом или фондапарином.

Madala molekulmassiga hepariinid

Kliiniliste probleemide esinemine hepariinravis (subkutaansel manustamisel ettearvamatu imendumine ja biosaadavus, tüsistused) on viinud madala molekulmassiga hepariinide (LMWH) väljatöötamiseni ja praktikasse juurutamiseni. Madala molekulmassiga hepariine toodetakse hepariini keemilise või ensümaatilise töötlemise teel, et vähendada polüsahhariidahelate suurust, mille tulemusena saadakse madala molekulmassiga (keskmiselt ligikaudu 4000–5000 kDa) aineid (tabel 3.3).

Tabel 3.3. LMWH ravimid

Sarnaselt fraktsioneerimata hepariiniga (UFH) avaldub ka LMWH antikoagulantne toime nende koostoimes antitrombiin III-ga. LMWH juuresolekul inaktiveerib antitrombiin III faktori Xa, nagu ka fraktsioneerimata hepariin, kuid on vähem võimeline trombiini inaktiveerima polüsahhariidi lühema pikkuse tõttu. Hepariini ja LMWH oluliste kliiniliste omaduste võrdlus on toodud tabelis 3.4.

Tabel 3.4. LMWH ja UFH võrdlusomadused

LMWH preparaate võib manustada intravenoosselt, kuid tavaliselt manustatakse neid subkutaanselt nende peaaegu täieliku imendumise ja selle manustamisviisi näilise mugavuse tõttu. Lisaks on LMWH erinevalt hepariinist palju vähem seotud plasmavalkude ja vererakkudega. Seega on nende plasmakontsentratsioon ja toime prognoositavamad. LMWH-l on ka pikem poolväärtusaeg kui fraktsioneerimata hepariinil. Sellest lähtuvalt on LMWH subkutaanne manustamine võimalik üks või kaks korda päevas. LMWH-d erituvad peamiselt neerude kaudu, seetõttu on neerufunktsiooni kahjustusega patsientidel vaja kontrollida anti-Xa aktiivsust ja annust kohandada. Ülekaalulisuse all kannatavatel patsientidel on ka teatud raskusi vajaliku annuse valimisega.

LMWH kasutamise sagedus kasvab, hõlmates üha rohkem valdkondi, kus UFH traditsiooniliselt kasutati. LMWH kasutamise kohta trombembooliliste tüsistuste ennetamiseks ja raviks on läbi viidud palju kliinilisi uuringuid. Venemaal kasutamiseks heaks kiidetud LMWH-ravimite annustamisskeemid on toodud tabelis 3.5.

LMWH preparaatide farmakokineetilised omadused võimaldavad neid subkutaanselt manustada ägeda venoosse tromboosi ja PE raviks; selle manustamisviisi efektiivsus ja ohutus on kliiniliselt tõestatud (tõendite tase – I):

Enoksapariin - 1 mg / kg (100 ühikut / kg) 12 tunni pärast subkutaanselt;

Nadropariin -90 ühikut / kg 12 tunni pärast subkutaanselt;

Daltepariin - 100 ühikut / kg 12 tundi subkutaanselt.

Sarnaseid annuseid kasutatakse ägedate koronaarsündroomide ravis; Kliinilised uuringud on näidanud LMWH suuremat efektiivsust võrreldes UFH-ga ebastabiilse stenokardia ja ägeda müokardiinfarktiga patsientidel.

LMWH kasutamise peamine tüsistus on verejooks. Sarnastes patsientide populatsioonides esineb rasket verejooksu ligikaudu sama sagedusega kui UFH-ravi korral. Hepariinist põhjustatud trombotsütopeenia on LMWH puhul palju harvem (umbes 10%-15%) kui hepariini puhul, kuid ristreaktiivsuse tõttu antikehade suhtes ei ole LMWH optimaalne ravim pikaajaliseks antikoagulantraviks patsientidel, kellel on hepariin – indutseeritud trombotsütopeenia. Osteoporoosi esineb LMWH-ga palju harvemini kui UFH-ga, kuid kliinilised andmed puuduvad.

Bibliograafia

1. Anand S.S., Brimble S., Ginsberg J.S. Iliofemoraalse tromboosi ravi hepariiniresistentsusega rasedatel patsientidel. Arch Intern Med 1997; 157:815-816.

2. Becker R.G., Corrao J.M., Bovill E.G. et al. Intravenoosne nitroglütseriini poolt indutseeritud hepariiniresistentsus: kvalitatiivne antitrombiin III kõrvalekalle. Am Heart J 1990; 119:1254-1261.

3. Bhandari M., Hirsh J., Weitz J. et al. Standardse ja madala molekulmassiga hepariini mõju sõlmede moodustumisele in vitro Thromb Haemost 1998; 80:413-417.

4. Bjornsson T.O., Wolfram B.S., Kitchell B.B. Hepariini kineetika määratakse kolme analüüsimeetodiga. Clin Pharmacol Ther 1982; 31:104-113.

5. Blajchman M.A., Young E., Ofosu F.A. Fraktsioneerimata hepariini, dermataansulfaadi ja madala molekulmassiga hepariini mõju veresoonte seina läbilaskvusele küülikutel. Ann NY Acad Sci 1989; 556:245-254.

6. Clowes A.W., Karnovsky M.J. Vigastatud arterite silelihasrakkude proliferatsiooni pärssimine hepariiniga. Loodus 1977; 265:625-626.

7. Cruickshank M.K., Levine M.N., Hirsh J. et al. Standardne hepariini nomogramm hepariinravi juhtimiseks. Arch Intern Med 1991; 51:333-337.

8. Dahlman T., Lindvall N., Helgren M. Osteopeenia raseduse ajal pikaajalise hepariinravi ajal: sünnitusjärgne radioloogiline uuring. Br J Obstet Gynaecol 1990; 97:221-228.

9. de Swart C.A.M., Nijmeyer B., Roelofs J.M.M. el al. Intravenoosselt manustatud hepariini kineetika normaalsetel inimestel. Blood 1982; 60:1251-1258.

10. Doyle D.J., Turpie A.G.C., Hirsh J. et al. Kohandatud subkutaanne hepariin või pidev intravenoosne hepariin ägeda süvaveenide tromboosiga patsientidel: randomiseeritud uuring. Ann Intern Med 1987; 107:441-445.

11. Edson J.R., Krivit W., White J.G. Kaoliini osaline tromboplastiini aeg: kõrge prokoagulantide sisaldus, mis põhjustab lühikest hüübimisaega või varjab teiste prokoagulantide puudujääke või antikoagulantide madalaid kontsentratsioone. J Lab Clinic Med 1967; 70:463-470.

12. Eika C. Trombiinist põhjustatud inimese trombotsüütide agregatsiooni pärssimine hepariinis. Scand J Hematol 1971; 8:216-222.

13. Fisher A.R., Bailey C.R., Shannon C.N. et al. Hepariiniresistentsus pärast aprotiniini. Lancet 1992; 340:1230-1231.

14. Francis C.W., Berkowitz S.D. Antitrombootilised ja trombolüütilised ained. In: Kitchens C.S., toim. Konsultatiivne hemostaas ja tromboos. W.B.: Saundersi ettevõte; 2004. 375-393.

15. Ginsberg J.S. Trombemboolia ja rasedus. Thromb Haemost 1999; 82:620-625.

16. Gould M.K., Dembitzer A.D., Sanders G.D. et al. Madala molekulmassiga hepariinid võrreldes fraktsioneerimata hepariiniga ägeda süvaveenide tromboosi raviks. Kulutõhususe analüüs. Ann Intern Med 1999; 130:789-700.

17. Hirsh J., Salzman E.W., Mõrv V.J. Venoosse trombemboolia ravi. In: Colman B.W., Hirsh J., Murder V.J. et al. (toim.). Hemostaas ja tromboos: põhiprintsiibid ja kliiniline praktika. Philadelphia, PA: Lippincott; 1994. 1346-1366.

18. Hirsh J., Warkentin T. E., Shaughnessy S. G. et al. Hepariin ja madala molekulmassiga hepariin. Toimemehhanismid, farmakokineetika, annustamine, jälgimine, efektiivsus ja ohutus. Chest 2001; 119 (suppl): 64-94.

19. Hull R.D., Raskob G.E., Hirsh J. et al. Pidev intravenoosne hepariin võrreldes perioodilise subkutaanse hepariiniga proksimaalsete veenide tromboosi esialgses ravis. N Engl J Med 1986; 315:1109-1114.

20. Hull R.D., Raskob G.E., Rosenbloom D. et al. Hepariin viis päeva võrreldes kümne päevaga proksimaalse venoosse tromboosi esialgses ravis. N Ingl J Med 1990; 322:1260-1264.

21. Kaplan K.L., Francis C.W. Hepariinist põhjustatud trombotsütopeenia. Blood Rev 1999; 13:1-7.

22. Kelton J.G., Hirsh J. Antitrombootilise raviga seotud verejooks. Semin Hematol 1980; 17:259-291.

23. Koopman M.M.W., Prandoni P., Piovella F. jt. Venoosse tromboosi ravi haiglas manustatava intravenoosse fraktsioneerimata hepariiniga võrreldes kodus manustatava subkutaanse madala molekulmassiga hepariiniga. N Engl J Med 1996; 334:682-687.

24 Lane D.A. Hepariini siduv ja neutraliseeriv valk. In: Lane D.A., Lindahl U. (toim.). Hepariin, keemilised ja bioloogilised omadused, kliinilised rakendused. London, UK: Edward Arnold; 1989. 363-374.

25. Levine M.N., Hirsh J., Cent M. et al. Randomiseeritud uuring, milles võrreldi aktiveeritud tromboplastiini aega hepariini testiga ägeda venoosse trombembooliaga patsientidel, kes vajavad suuri ööpäevaseid hepariini annuseid. Arch Intern Med 1994; 154:49-56.

26. Levine M., Gent M., Hirsh J. et al. Põhiliselt kodus manustatava madala molekulmassiga hepariini võrdlus proksimaalse süvaveenide tromboosi korral haiglas manustatava fraktsioneerimata hepariiniga. N Engl J Med 1996; 334:677-681.

27. Levine S.P., Sorenson R.R., Harris M.A. et al. Trombotsüütide faktori 4 mõju plasma hepariini analüüsidele. Br J Hematol 1984; 57:585-596.

28. Lijnen H.R., Hoylaerts M., Collen D. Inimese histidiinirikka glükoproteiini hepariini siduvad omadused: mehhanism ja roll hepariini neutraliseerimisel plasmas. J. Biol. Chem. 1983; 258:3803-3808.

29. Lindahl U., Backstrom G., Hook M. et al. Hepariini antitrombiini siduva saidi struktuur. Proc Natl Acad Sci USA 1979; 76:3198-3202.

30. Marci C.D., Prager D. Plasma hepariinianalüüsi kliiniliste näidustuste ülevaade. Am J Clin Pathol 1993; 99:546-550.

31. McLean J. Tsefaliini tromboplastiline toime. Am J Physiol 1916; 41:250-257.

32. Olson J.D., Arkin C.A., Brandt J.T. et al. Ameerika patoloogide kolledži konverents XXXI antikoagulantravi laboratoorse jälgimise kohta: fraktsioneerimata hepariinravi laboratoorne jälgimine. Arch Pathol Lab Med 1998; 122:782-798.

33. Olsson P., Lagergren H., Ek S. Intravenoosse hepariini eliminatsioon plasmast: eksperimentaalne uuring koertel ja inimestel. Acta Med Scand 1963; 173:619-630.

34. Pini M., Pattacini C., Quintavalla R. et al. Subkutaanne vs intravenoosne hepariin süvaveenide tromboosi ravis: randomiseeritud kliiniline uuring. Thromb Haemost 1990; 64:222-226.

35. Prandoni P., Lensing A.W., Buller H.R. et al. Subkutaanse madala molekulmassiga hepariini võrdlus intravenoosse standardhepariiniga proksimaalse süvaveenide tromboosi korral. Lancet 1992; 339:441-445.

36. Raschke R.A., Reilly B.M., Guidry J.R. et al. Kaalupõhine hepariini doseerimise nomogramm võrreldes "standardse hoolduse" nomogrammiga. Randomiseeritud kontrollitud uuring. Ann Intern Med 1993; 119:874-881.

37. Rosenberg R.D., Bauer K.A. Hepariini-antitrombiini süsteem: loomulik antikoagulantmehhanism. In: Column R.W., Hirsh J., Marder V.J. et al. (toim.). Hemostaas ja tromboos: põhiprintsiibid ja kliiniline praktika. Philadelphia: JB Lippincott; 1994. 837-860.

38. Shaughnessy S.G., Young E., Deschamps P. et al. Madala molekulmassi ja standardse hepariini mõju kaltsiumi kadumisele roti loote kalvariast. Blood 1995; 86:1368-1373.

39. Visentin G.P., Ford S.E., Scott J.P. et al. Hepariinist põhjustatud trombotsütopeenia/tromboosiga patsientide antikehad on spetsiifilised trombotsüütide faktori 4 suhtes, mis on kompleksis hepariiniga või seotud endoteelirakkudega. J Clin Invest 1994; 93:81-88.

40 Warkentin T.E. Hepariinist põhjustatud trombotsütopeenia. In: Kitchens C.S., toim. Konsultatiivne hemostaas ja tromboos. W.B.: Saundersi ettevõte; 2004. 355-372.

41. Weitz J.I. Madala molekulmassiga hepariinid. N Engl J Med 1997; 337:688-689.

42. Whitfield L.H., Lele A.S., Levy G. Raseduse mõju kontsentratsiooni ja hepariini antikoagulandi toime vahelisele suhtele. Clin Pharmacol Ther 1983; 34:23-28.

43. Young E., Prins M.H., Levine M.N. et al. Hepariini seondumine plasmavalkudega, oluline hepariiniresistentsuse mehhanism. Thromb Haemost 1992; 67:639-643.

44. Young E., Wells P., Holloway S. et al. Ex vivo ja in vitro tõendid selle kohta, et madala molekulmassiga hepariinid seonduvad plasmavalkudega vähem kui fraktsioneerimata hepariin. Thromb Haemost 1994; 71:300-304.

Ägeda koronaarsündroomi antitrombootilise ravi tüsistused.

Vene Föderatsiooni austatud arst, arst anestesioloog-reanimatoloog VÕI&IT GBUZ" Brjanski piirkond kardioloogiline dispanser"

ACS (äge koronaarsündroom) ravi aluseks ilma ST segmendi tõusuta on aktiivne antitrombootiline ravi, mis seisneb trombotsüütide agregatsiooni vastaste ainete kasutamises. aspiriin ja klopidogreel kombinatsioonis antikoagulandiga – hepariiniga (fraktsioneerimata või madala molekulmassiga) või sünteetilise Xa faktori inhibiitoriga (fondapariinuks). Antitrombootilise ravi kõige olulisem komponent ST-elevatsiooniga ACS-i ravis on trombolüütiline ravi. Järgmisena käsitletakse antitrombootilise ravi tüsistusi.

Trombolüüsi peamised tüsistused:

1. Verejooks(sealhulgas kõige kohutavam - intrakraniaalne) - arenevad vere hüübimise ja verehüüvete lüüsi pärssimise tulemusena. Tõsise verejooksu sagedus ei ületa 3%. Insuldirisk süsteemse trombolüüsi korral on 0,5-1,5% juhtudest, tavaliselt tekib insult esimesel päeval pärast trombolüüsi. Üle 65-aastase patsiendi, kehakaaluga alla 70 kg, arteriaalse hüpertensiooni olemasolu ajalugu, samuti TPA (koe plasminogeeni aktivaator) kasutamist trombolüütilise ainena võib pidada hemorraagilise insuldi riskiteguriteks. Kahtlemata on hemorraagiliste tüsistuste ennetamise oluliseks küsimuseks samaaegse antikoagulant- ja trombotsüütide adekvaatne ravi. See kehtib eriti hepariini määramise kohta, kuna APTT (aktiveeritud osalise tromboplastiini aja) pikenemine üle 90 sekundi on korrelatsioonis ajuverejooksu suurenenud riskiga. Väiksemate verejooksude peatamiseks (torkekohast, suust, ninast) piisab veritsuskoha vajutamisest.
Olulisema verejooksu (seedetrakti, intrakraniaalse) korral on vajalik aminokaproonhappe intravenoosne infusioon - 100 ml 5% lahust manustatakse 30 minuti jooksul ja seejärel 1 g / tund kuni verejooksu peatumiseni või traneksaamhape 1-1,5 g 3-4 üks kord päevas intravenoosselt tilguti, lisaks on tõhus värskelt külmutatud plasma transfusioon. Tuleb meeles pidada, et fibrinolüütiliste ainete kasutamisel suureneb koronaararterite reoklusiooni ja reinfarkti oht, mistõttu tuleks neid kasutada ainult eluohtliku verejooksu korral.

2. arütmiad, pärast koronaarvereringe taastumist (reperfusiooni) tekkivad haigusseisundid on "potentsiaalselt healoomulised" ega vaja intensiivravi.
See kehtib aeglase sõlme- või ventrikulaarse rütmi kohta (pulsisagedusega alla 120 minutis ja stabiilse hemodünaamikaga); supraventrikulaarne ja ventrikulaarne ekstrasüstool (sh allorütmiline); atrioventrikulaarne blokaad I ja II (I tüüpi Mobitz) aste.
Vajalik erakorraline ravi: - ventrikulaarne fibrillatsioon (vajab defibrillatsiooni, standardsete elustamismeetmete komplekti); - kahesuunaline fusiform"pirueti" tüüpi ventrikulaarne tahhükardia (näidatud defibrillatsioon, magneesiumsulfaadi intravenoosse booluse sisseviimine); - muud tüüpi ventrikulaarne tahhükardia (kasutage lidokaiini sisseviimist või tehke kardioversiooni); - püsiv supraventrikulaarne tahhükardia (peatatakse verapamiili või novokainamiidi intravenoosse juga manustamisega); - II atrioventrikulaarne blokaad (II tüüpi Mobitz) ja III aste, sinoatriaalne blokaad (intravenoosselt süstitud) atropiin annuses kuni 2,5 mg, vajadusel läbi viia erakorraline stimulatsioon).

3. Allergilised reaktsioonid.
Anafülaktilise šoki esinemissagedus tPA-ga on alla 0,1%. Lööve, sügelus, periorbitaalne turse esinevad 4,4% juhtudest, rasked reaktsioonid (angioödeem, anafülaktiline šokk) - 1,7% juhtudest. Anafülaktoidse reaktsiooni kahtluse korral tuleb streptokinaasi infusioon kohe katkestada ja manustada intravenoosselt 150 mg prednisolooni boolus. Raske hemodünaamilise supressiooni ja anafülaktilise šoki tunnuste ilmnemisel süstitakse intravenoosselt 0,5–1 ml 1% lahust. adrenaliin, jätkates steroidhormoonide intravenoosset manustamist. Palavikku ravitakse aspiriini või paratsetamooliga.

4. Valu kordumine pärast trombolüüsi peatatud narkootiliste analgeetikumide intravenoosse fraktsioneeriva manustamisega. Suurenedes isheemiline EKG muutused näitavad nitroglütseriini intravenoosset tilgutamist või, kui infusioon on juba kindlaks tehtud, selle manustamiskiiruse suurenemist.

5. Arteriaalse hüpotensiooniga enamikul juhtudel piisab trombolüütilise infusiooni ajutisest peatamisest ja patsiendi jalgade tõstmisest; vajadusel korrigeeritakse vererõhu taset vedeliku, vasopressorite (dopamiini või norepinefriini intravenoosselt tilgutiga) sisseviimisega, kuni süstoolne vererõhk stabiliseerub 90-100 mm Hg juures.

Trombolüütilised ravimid ei ole kasutatakse ACS jaoks ilma ST-segmendi tõusudeta EKG-s. Suurte uuringute ja metaanalüüside andmed ei näidanud trombolüüsist mingit kasu ebastabiilse stenokardia ja mitte-Q-laine müokardiinfarktiga patsientidel, vastupidi, trombolüütiliste ravimite kasutamine oli seotud suurenenud surma- ja müokardiinfarkti riskiga.

Hepariinravi tüsistused:

verejooks, sealhulgas hemorraagiline insult, eriti eakatel (0,5–2,8%); verejooksud kohati süstid; trombotsütopeenia; allergiline reaktsioonid; osteoporoos (harva, ainult pikaajalisel kasutamisel).

Tüsistuste tekkimisel on vaja manustada hepariini antidooti - protamiinsulfaati, mis neutraliseerib fraktsioneerimata hepariini IIa-vastase aktiivsuse annuses 1 mg ravimit 100 RÜ hepariini kohta. Samas suurendab hepariini ärajätmine ja protamiinsulfaadi kasutamine tromboosiriski. Tüsistuste teke hepariini kasutamisel on suuresti seotud selle farmakokineetika iseärasustega. Hepariini eritumine organismist toimub kahes faasis: kiire eliminatsiooni faas, mis tuleneb ravimi seondumisest vererakkude, endoteeli ja makrofaagide membraaniretseptoritega, ning aeglane eliminatsioonifaas, peamiselt neerude kaudu. Retseptorite püüdmise aktiivsuse ettearvamatus ja seega ka hepariini seondumine valkudega ja selle depolümerisatsiooni kiirus määrab teise "mündi külje" - terapeutiliste (antitrombootiliste) ja kõrvaltoimete (hemorraagiliste) prognoosimise võimatuse. Seega, kui APTT-d ei ole võimalik kontrollida, on võimatu rääkida ravimi vajalikust annusest ja seega ka hepariinravi kasulikkusest ja ohutusest. Isegi kui APTT määratakse, on hepariini annust võimalik kontrollida ainult intravenoosse manustamisega, kuna subkutaanse manustamise korral on ravimi biosaadavus liiga palju varieeruv.

Lisaks tuleb märkida, et hepariini manustamisest põhjustatud verejooks on seotud mitte ainult ravimi toimega vere hüübimissüsteemile, vaid ka trombotsüütidele. Trombotsütopeenia on hepariini manustamise üsna tavaline tüsistus. Ravi tuleb viivitamatult katkestada, kui patsiendil on uriinis erütrotsüüdid, nahal petehhiaalsed lööbed, ebatavaline igemete veritsus, nina-, soole- või muu verejooks, samuti kui trombotsüütide arv hemogrammis väheneb poole võrra. baasjoon. 5-7 päeva pärast hepariinravi algusest suureneb paljudel patsientidel aminotransferaaside (eriti alaniini) aktiivsus järsult, mida kõige sagedamini tõlgendatakse ekslikult praeguse hepatiidi märgina. Hepariini kasutamine kauem kui 10-15 päeva suurendab osteoporoosi võimaliku väljakujunemise riski. Hepariini madala molekulmassiga derivaadid põhjustavad trombotsütopeeniat palju harvemini. Nende antikoagulantide pikem trombiini aktiivsuse pärssimine ja suurem biosaadavus võrreldes hepariiniga võimaldavad neid välja kirjutada väikestes annustes ja ravitoimet kergemini kontrollida.

Klopidogreeli kombinatsioon aspiriiniga, tüsistused.

CURE uuringu andmetele tuginedes soovitatakse klopidogreeli ja aspiriini kombinatsiooni kõikidele ACS-ga patsientidele ilma ST-segmendi elevatsioonita EKG-l nii CBA (koronaarballoonangioplastika) korral kui ka ilma koronaararterite plaanilise sekkumiseta. . Klopidogreeliga kombineeritud aspiriini annus ei tohi ületada 100 mg päevas. Klopidogreeli soovitatav kestus ACS-iga patsientidel on kuni 9 kuud, kui ravim on hästi talutav ja verejooksu oht puudub. Koronaararterite šunteerimise korral tühistatakse klopidogreel 5-7 päeva enne operatsiooni.

Kombineeritud raviga kaasnes tõsiste verejooksu tüsistuste arvu suurenemine: 3,7% vs 2,7%, p = 0,001, kuid statistilist erinevust eluohtlike verejooksude osas ei täheldatud (2,2 vs 1,8%). Täheldati seost verejooksude arvu suurenemise ja aspiriini annuse vahel, kui seda kombineeriti klopidogreeliga. Veritsusrisk oli peaaegu 2 korda suurem aspiriini kasutamisel >200 mg/päevas kui aspiriini kasutamisel<100 мг/сут.

Trombotsüütide retseptorite IIb/IIIa inhibiitorid, tüsistused.

IIb/IIIa trombotsüütide retseptori inhibiitorid on oma olemuselt universaalsed trombotsüütide vastased ravimid, mis blokeerivad trombotsüütide agregatsiooni lõppfaasi, nimelt aktiveeritud retseptorite ja adhesiivvalkude (fibrinogeen, von Willebrandi faktor, fibronektiin) vahelise koostoime.

Kõige sagedasemad IIb/IIIa trombotsüütide retseptori inhibiitorite kasutamisega seotud tüsistused on verejooks ja trombotsütopeenia. Trombotsütopeenia on haruldane ja IIb/IIIa retseptori inhibiitori infusiooni katkestamine viib tavaliselt trombotsüütide arvu normaliseerumiseni. Harvem võib abksiksimabi kasutamisel olla vajalik trombotsüütide ülekanne. On teatatud tüsistuste riski vähenemisest, kui seda kasutatakse koos madala molekulmassiga hepariinide IIb/IIIa trombotsüütide retseptorite inhibiitoritega fraktsioneerimata hepariinide asemel.

Kirjandus

2. Kiritšenko stenokardia. Õpetus. Moskva, 1998.

3. Kryzhanovski ja müokardiinfarkti ravi. Kiiev: Phoenix, 2str.

4. Äge koronaarsündroom ilma püsiva ST-segmendi elevatsioonita EKG-l. Euroopa Kardioloogide Seltsi (ECS) töörühma soovitused. Lisa ajakirjale "Kardioloogia", 2001, nr 4. -28s.

5. Föderaalsed juhised arstidele ravimite kasutamise kohta (valemsüsteem) III väljaanne. - M.: "ECHO", 20s.

6. Yavelov ägeda koronaarsündroomi ilma ST-segmendi elevatsioonita. Süda: ajakiri praktikutele. 2002, kd 1, nr 6, lk 269-274.

7. Yavelovi aspektid ägeda müokardiinfarkti trombolüütilise ravi korral. Pharmateka. 2003; nr 6: 14-24

Anestesioloog-reanimatoloog ICU

Peaarst, Vene Föderatsiooni austatud doktor

Ebaõige ja ebapiisavalt kontrollitud hepariin võib põhjustada nii hemorraagilisi kui trombootilisi tüsistusi.

Hepariinist põhjustatud verejooksu võib jagada lokaalseks, süstekohtades esinevaks ja üldiseks, mis on seotud selle mõjuga kogu hemostaasisüsteemile.

Kohalikud hemorraagiad tekivad ainult ravimi subkutaansel või intramuskulaarsel manustamisel ja intravenoossel manustamisel neid ei teki (välja arvatud veeni tungimise juhud).

Ravimi intramuskulaarsete süstide korral on koe suuremast verevarustusest (vaskularisatsioonist) tingitud hemorraagia palju suurem (kuigi vähem märgatav) kui subkutaanse süstimise korral.

Hepariini imendumine lihastest toimub 2 korda kiiremini kui nahaalusest koest, kuid hematoomi moodustumisega süstepiirkonnas aeglustub see järsult. Intramuskulaarsel manustamisel on ravimit väga raske doseerida ja tekitada kontrollitud hüpokoagulatsiooni.

Hepariini subkutaansed süstid on üsna levinud tromboosi ravis, samuti dissemineerunud intravaskulaarse koagulatsiooni sündroomide ravis.

Hepariini suhtes esineb individuaalne talumatus: ravimi subkutaanse manustamisega kaasneb äge valu, hemorraagiate teke ja isegi naha nekroos nende kohal.

Hepariini üldine hemorraagiline toime on tingitud kas üleannustamisest või tuvastamata hemostaasi taustahäiretest, mille puhul hepariini manustamine on vastunäidustatud.

Hepariini annustamine ühikutes kehakaalu kilogrammi kohta on puhtalt soovituslik, sobib ainult esialgse prooviannuse arvutamiseks.

Mõnel juhul on kasulik viia kehasse täiendavalt antitrombiin III sisaldavaid verepreparaate (näiteks külmutatud plasma) või eemaldada patsiendi verest ägeda faasi valgud ja paraproteiinid (plasmaferees). Need toimed taastavad hemostaasisüsteemi tundlikkuse hepariini suhtes, nendega ei ole enam võimalik ravimi annust suurendada.

Hepariini pikaajalisel intravenoossel manustamisel on selle hüpokoaguleerivat toimet kergem kontrollida. Hea jälgimise korral annab see manustamisviis kõige vähem hemorraagilisi tüsistusi. Oluliselt vähem efektiivsed ja ohtlikumad on hepariini intravenoossed süstid iga 4 tunni järel, mil esinevad suured hemokoagulatsiooni kõikumised - peaaegu täielikust vere hüübivusest kuni hüperkoagulatsioonini (hepariini poolväärtusaeg vereringest on 70-100 minutit ja vere hüübimise lõpuks on hepariini poolväärtusaeg 70-100 minutit). 3-4. tunnil puudub see veres peaaegu täielikult. Sellise vahelduva manustamise korral tekivad hemorraagilised ja trombootilised tüsistused 7 korda sagedamini kui pikaajalisel manustamisel. Nende erinevuste leevendamiseks kasutage kombineeritud ravimite manustamise meetodeid (subkutaanne ja intravenoosne).

Otsustava tähtsusega on hepariini toime jälgimise adekvaatsus globaalsete (täisvere hüübimisaeg, tromboelastograafia, aktiveeritud osaline tromboplastiini aeg, autokoagulatsioonitest) ja osaliste meetoditega.

Hemorraagiline sündroom hepariini ravis esineb palju harvemini ja on reeglina palju lihtsam kui kaudsete antikoagulantide ravis. See on tingitud asjaolust, et hepariin ei häiri hüübimisfaktorite sünteesi, vaid blokeerib ainult nende aktiveeritud vorme, toimib lühiajaliselt ja eemaldatakse kiiresti vereringest.

See ravim kujutab endast tõsist ohtu patsientidele, kellel on olemasolev, kuigi võib-olla diagnoosimata verejooks või muud protsessid (vaskulaarsed, hävitavad), mis on veritsemisega kergesti komplitseeritud. Näiteks võib see esile kutsuda tugevat verejooksu peptilise haavandi, erosiooniga gastriidi, ägedate erosioonide ja haavanditega.

Üsna sageli põhjustab hepariini kasutamine bronhiektaasiaga patsientidel kopsuverejooksu, kopsuvereringe stagnatsiooni, maksatsirroosi korral söögitoru veenide verejooksu, hüpertensiooniga patsientidel ajuverejooksu.

Ulatuslikke ja mitut hemorraagiat täheldatakse peamiselt hepariini väga olulise üleannustamise või patsiendi trombotsüütide arvu sekundaarse vähenemise korral veres (mõnel patsiendil tekib nn hepariini trombotsütopeenia).

Hepariini annuse vähendamine või selle tühistamine normaliseerib kiiresti hemostaasi; lisaks võite sisestada väikese annuse protamiinsulfaati - ravimit, mis pärsib hepariini. Iga 100 ühiku hepariini kohta, mis on manustatud viimase 4 tunni jooksul, manustatakse intravenoosselt 0,5-1 mg protamiinsulfaati 1% lahuses. Kui efekt on ebapiisav, siis

lisaks manustatakse veel 0,25 mg ravimit. Protamiinsulfaadi üleannustamist tuleks vältida, kuna ülemäärase manustamise korral põhjustab see ise hüpokoagulatsiooni, mida arstid tõlgendavad sageli ekslikult hepariinina.