Teatavasti paneb sõpruse ja inimese abistamise proovile ebaõnne või ebaõnne. Saad aastaid suhelda meeldiva välimusega inimestega, kummardada ja kenasti juttu ajada, kuid raskel tunnil ei pruugi neid läheduses olla. Mul on hoopis teistsugune juhtum, millest tahaksin selles märkuses rääkida.
Häda juhtus minuga, õigemini läksin ise hüppeliselt kallale. Külastades süstemaatiliselt Moskva sõjaväepolikliinikut, kuhu olin reservohvitserina ja veteranallveeranina, ei pööranud ma piisavalt tähelepanu kardioloog Nikolai Jurjevitš Luzgini tungivatele soovitustele ja isegi veenmisele minna haiglasse ja teda hoolikalt uurida. häired südame-veresoonkonna süsteemis. Ja kui ta lähenes ohtlikule joonele, kui vererõhk oluliselt langes ja pulss ei tõusnud üle neljakümne löögi minutis, palus ta kiirabi. Ta ei saanud mind kuidagi aidata, kuid järgmisel päeval toodi mind Goritski polikliinikusse, kus mind nägi arst Vladimir Anatoljevitš Salov. Pärast kardiogrammi uurimist pani ta õige diagnoosi - atrioventrikulaarse sõlme blokaadi ja ütles, et tuleb kohe haiglasse minna. Alles pärast seda otsustasin minna ja sõjaväearstidele "alistuda".
Tahan kohe avaldada sügavat tänu Jevgeni Sergejevitš Belovile ja Ljudmila Ivanovna Ponomarjovale, kes kohe organiseerisid mu kohaletoimetamise esmalt kiirabiautoga Kimrysse õe Tatjana Sergeevna Baranova saatel ja sealt edasi Moskvasse. Olen ülimalt tänulik Olga Aleksandrovna Petrovale ja autojuhile Jevgeni Borisovitš Avdejevile, kes olenemata isiklikust ajast sõidutasid mind ettevaatlikult Moskva ringteele ja seal viis mu tütar Nataša mind ministeeriumi A. A. Višnevski sõjaväekliinikusse keskhaiglasse. Vene Föderatsiooni kaitseministeerium. Haigla vastuvõtuosakonnas saime nii tütrele kui ka mulle kõvasti etteheiteid, nimetades meid halva sõnaga “kamikaze”, et me ei peatunud teel Kimryst üheski lähimas haiglas, et seal esmaabi saada.
Mõni minut hiljem võeti intensiivravi osakonnas meetmed, et vältida korvamatut tulemust. Järgmisel päeval lubati mind südame-südamekirurgia keskusesse, kus alustati mu poolsurnud "mootori" põhjalikku uurimist. Mõne päeva pärast paranes mu tervis märgatavalt ja ma juba arvasin, et kõik halvad asjad on seljataha jäänud. Noh, panevad paar stendi püsti, no kirjutavad uued ravimid välja ja lasevad koju. Varsti tehti mulle koronaarangiograafia ja kõik illusioonid purunesid kildudeks. Tegelikkus oli karm. Minu palatisse tuli südamekirurgia osakonna juhataja professor Aleksei Nikolajevitš Koltunov, kes ütles mulle üksikasjalikult, et ilma südameoperatsioonita ei saa hakkama. Vajalik on koronaararteritest möödasõit, mitraalklapi väljavahetamine, kopsuarteri uurimine jne. Ta ei teinud saladust, et operatsioon saab olema väga raske, ta pidi kõigeks valmis olema, soovitas lähedastega nõu pidada. Ja vestluse lõpus küsis, kas ma olen selleks operatsiooniks valmis. Vastasin kindlalt, kõhklemata ja kahtluseta, et olen operatsiooniga nõus ja valmis vajalikele dokumentidele alla kirjutama. Moraalne ettevalmistus sellega ei lõppenud. Järgmisel päeval küsis minult juba arstiringi käigus südamekirurgia keskuse juhataja, meditsiiniteaduste doktor, professor Aleksandr Nikolajevitš Lištšuk operatsiooniks valmisoleku kohta. Avaldasin siiski täielikku valmisolekut operatsiooniks. Kaks päeva hiljem määrati operatsioon.
Eraldi tahaksin avaldada oma lõpmatut tänu ja tunnustust kaheteistkümnest inimesest koosnevale kirurgilisele meeskonnale. Need on tippspetsialistid. Südamekirurgid A. N. Lištšuk ja A. N. Koltunov ning nende assistendid viisid operatsiooni läbi spetsiaalse väljaõppe saanud õdede abiga. Anestesioloog professor Andrei Nikolajevitš Kornienko jälgis tema poolt hoolikalt arvutatud anesteesiat. Teised arstid kasutasid "kunstlikku südant ja kopse", jälgisid operatsiooni ajal rõhku, temperatuuri ja hingamist. Operatsioon kestis neli ja pool tundi, kõik ei läinud varem välja töötatud plaani järgi, arstid pidid operatsiooni käigus langetama mõned otsused. Kaheksa tundi hiljem ärkasin, Nataša seisis voodi peatsis ja ootas ärevalt, millal ma talle märku annaksin, et kõik on korras, pilgutasin talle silma. Enne seda ütlesid arstid Natašale, et operatsioon õnnestus. Päev hiljem, kui olin juba täielikult taastunud, viidi mind teisele operatsioonile, oli vaja paigaldada südamestimulaator. Kuid see on juba väga lihtne asi, nagu ütles mulle südamekirurg Roman Semjonovitš Lordkipanidze. Kohaliku tuimestuse all kahekümne minutiga õmbles arst mulle südamestimulaatori.
Olen sügavalt veendunud, et nii keerulise südameoperatsiooni õnnestumise määravad kolm peamist komponenti. Esiteks. See on südamekirurgide ja kogu meeskonna tohutu kogemus ja talent. Paljud on harjunud meie ravimit norima, öeldakse, et siin on kõik halvasti, aga läänes on hea. Omast kogemusest olin veendunud, et sõjameditsiin on võitluses inimese eest esirinnas. Muide, Ameerika Ühendriikides peetakse 3,5-protsendilist südameoperatsiooni suremust teaduslikult põhjendatud normiks. Kuid südamekirurgia keskuses, mida juhib Aleksander Nikolajevitš Lištšuk, on see näitaja 1,5 protsenti. Seda hoolimata asjaolust, et siin tehakse kaks koronaararterite šunteerimise operatsiooni päevas. Kõik sõjaväearstid, keda ma olen nimetanud, teeb peale kõige muu suure hulga teadus- ja õppetööd. Nende leiutisi kirurgias kasutatakse paljudes teistes asutustes. Pärast kahenädalast ravi A. A. Višnevski haiglas viidi mind üle selle haigla filiaali Himki linnas. Siin töötasid kardioloogiaosakonna juhataja, meditsiiniteaduste kandidaat Igor Evgenievich Guzenko ja resident Jekaterina Aleksandrovna Pavlova välja ja rakendasid minu taastusravi edukaks algoritmiks.
Teiseks. See on mulle suureks ja absoluutselt omahuvituks toeks minu pere, sugulaste, sõprade ja heade tuttavate poolt. Eriline koht selles minu toetamises ja hoolitsuses kuulub minu armastatud tütrele Nataljale. Esimestel päevadel pärast operatsiooni ei lahkunud ta minust peaaegu ööpäevaringselt, olles kolinud elama minu palatisse. Ja siis tuli ta peaaegu iga päev mulle haiglasse külla, tuues kaasa vahetusriided, puuviljad, ajakirjanduse (sh ajalehe "Kimrsky vestnik") ja palju muud. Haiglas ja sanatooriumis viibimise ajal pakkus meie lapselaps Nataša, kes pärast äritegevusest lahkumist külla tuli, Valentina Petrovnale maja ümber hindamatut abi. Minu õetütar Natalja, samuti Ljudmila Nikolajevna Bilashenko, kes aitas teda majapidamistöödes, suhtusid Valentina Petrovnasse suure tähelepanu ja hoolega. Lisaks asendas Ljudmila Nikolaevna mitu korda mu tütart haiglas, pakkudes mulle moraalset tuge. Minu armastatud lapselaps tuli koos abikaasa Maximiga haiglasse. Ja enne seda, minu jaoks esimestel rasketel päevadel, saatis ta mulle kirja, milles olid sellised sõnad: "Vanaisa, mu kallis ja armastatud! Pidage meeles, et me kõik armastame ja austame teid lõputult. Soovime teile iga hetkega kiiret paranemist."
Paljud sõbrad helistasid mulle haiglasse, muretsesid minu pärast ja ma tundsin seda toetust. Nende hulgas: Belov, Belousova, Novožilova, Ištšenko, Ponomarjova, Ignatjeva, Sukovatitsõn, Strelnikovs, Orlovs, Borisovs, Lobanovs, Lebedevs, Rjazantsevs jt. Mu naine Valentina Petrovna ei saanud haiglasse tulla, kuid ta muretses väsimatult minu pärast, palvetas eduka paranemise eest ja helistas mulle iga päev toetavate sõnade ja tähelepanuga. Tundsin alati tema muret.
Ja kolmandaks. Ilma liigse tagasihoidlikkuseta ütlen, et olles sügavalt teadlik operatsiooni keerukusest, uskusin kindlalt selle õnnestumisse, uskusin arste, selle õnnestumises polnud kahtlustki. Hirmu polnud absoluutselt, ilmselt ka seetõttu, et allveelaevana olin harjunud emotsioonidele mitte välja andma, eesotsas oli kindel ja külmavereline arvestus. Teadsin hästi Dante sõnu: "Siin on vaja, et hing oleks kindel, siin ei tohiks hirm nõu anda ...". Ja olles mingil määral fatalist, usun ma, et see, kes on määratud poomisele, ei upu. Tahan veel kord väljendada oma sügavat tänu, tänu ja armastust kõigile neile, kes mind rasketel elupäevadel toetasid.
Südamekirurgia keskus asub 3. sõjaväe kliinilise keskhaigla baasil. A.A. Višnevski lähimas Moskva oblastis, kuue kilomeetri kaugusel Moskva ringteest Krasnogorski linna vahetus läheduses (vt diagrammi).
Keskmise struktuur
Keskust juhib Lišuk Aleksander Nikolajevitš, meditsiiniteaduste doktor, professor, Vene Föderatsiooni austatud doktor. Kõrgeima kvalifikatsiooniga südamekirurg, kes läbis koolituse ja täiendusi USA ja Saksamaa südamekirurgia kliinikutes. Professor Lishchuk A.N. peetakse üheks juhtivaks spetsialistiks südame ja aordi klapiaparaadi rekonstruktiivsete operatsioonide, korduvate operatsioonide, koronaarkirurgia alal. Kahe monograafia ja 5 metoodilise soovituse autor nii eriarstidele kui ka patsientidele. Ta on keskuse "vedur", paljude uuenduslike ideede, enam kui 150 teadusartikli ja ratsionaliseerimisettepaneku autor.
Keskus hõlmab järgmisi osakondi:
1. Omandatud ja kaasasündinud südamedefektide, kaasuvate haiguste (ja/pea ümber) kirurgilise ravi osakond Koltunov Aleksei Nikolajevitš
2. Südame isheemiatõve kirurgilise ravi osakond (osakonnajuhataja Iljuhhin Mihhail Anatolievitš, arstiteaduste kandidaat, kõrgeima kvalifikatsioonikategooria arst.
Südamekirurgia osakond 3 CVKG neid. A.A. Višnevski avati 1. septembril 1987. aastal. Osakond on ette nähtud südame isheemiatõve eri vormide, südame rütmihäirete, südameklapi, aordi ja südamepaunahaiguste diagnoosimiseks ja raviks. Osakond asub teraapiahoone 11. korrusel, kus on 7 voodikohta. Patsiendid majutatakse osakonnas 1- ja 2-kohalistesse mugavatesse palatitesse. Osakonnas töötavad viisakad ja professionaalselt koolitatud töötajad. Meie osakonnas töötatakse välja ja rakendatakse ainulaadseid südame isheemiatõve kirurgilise ravi meetodeid, sealhulgas peksleva südame operatsioone, totaalset autoarteriaalset koronaararterite šunteerimist. Läbi on töötatud kardiokirurgiliste patsientide edasise taastusravi abi osutamise järjepidevuse küsimused. Osakonna arstid läbivad regulaarselt erialast täiendust südamekirurgia aktuaalsetel teemadel nii Venemaa juhtivates keskustes kui ka välismaal.
Iljuhhin Mihhail Anatolievitš, osakonna direktor
Lõpetanud Ivanovo Riikliku Meditsiiniakadeemia arstiteaduskonna 1995. Alates 2009. aastast 22. kardiokirurgia osakonna juhataja. Meditsiiniteenistuse major. Kõrgeima kvalifikatsioonikategooria arst.
Meditsiiniteaduste kandidaat.
Lemeškin Andrei Aleksandrovitš, vanem elanik
Lõpetanud 1999. aastal Orenburgi Riikliku Meditsiiniakadeemia meditsiiniteenistuse erialal. Kõrgeima kvalifikatsioonikategooria arst. Meditsiiniteaduste kandidaat.
Mihhailov Deniss Valerijevitš, elanik
Lõpetas 1996. aastal Saratovi Riikliku Meditsiiniakadeemia.
Kõrgeima kvalifikatsioonikategooria arst.
Ketskalo Mihhail Valerievich, vanem elanik
Lõpetanud Siberi Meditsiiniülikooli 1994. Südamekirurgia Keskuse anestesioloog-reanimatolog. Meditsiiniteenistuse kolonelleitnant, kõrgeima kvalifikatsioonikategooria arst, arstiteaduste kandidaat.
Osakonna töövaldkonnad
Südamehaigustega patsientide uurimine ja ravi:
- Südame isheemia.
- Kaasasündinud ja omandatud südamerikked.
- Südameklappide ja koronaararterite kombineeritud patoloogia.
- Perikardi haigused.
- Südame kasvajad.
Osakonnas tehtud toimingud:
- Autoarteriaalne koronaararterite šunteerimine.
- Kombineeritud kirurgilised sekkumised erinevatel arteriaalsetel basseinidel.
- CABG + LV aneurüsmi remont
- CABG + endarterektoomia
- Klapi proteesimine
- Defekti kirurgiline korrigeerimine + CABG
- ASD plastiline kirurgia
- Südame kordusoperatsioonid (reCABG, proteesimine)
Postoperatiivsete tüsistuste esinemissagedus on 0,6-1,3%.
Postoperatiivne suremus - 1-2%.
3. Erakorralise südamekirurgia osakond (osakonnajuhataja Bykov Vladimir Ivanovitš, meditsiiniteaduste doktor, kõrgeima kvalifikatsioonikategooria arst)
4. Rütmi- ja juhtivushäiretega patsientide kirurgilise ravi kardiokirurgia osakond (juhataja Roman Semenovich Lordkipanidze)
Teave südame rütmihäiretega patsientide osakonna kohta
5. Anestesioloogia, elustamise ja intensiivravi osakond (juh Kornienko Andrei Nikolajevitš, meditsiiniteaduste doktor, professor, Vene Föderatsiooni austatud doktor).
6. Otse keskuse sees on kardiopulmonaalse ümbersõidu osakond, kiirlabor ja operatsioonituba.
Südamekirurgia Keskuse võimalused võimaldavad südamehaigete täielikku ja terviklikku läbivaatust võimalikult lühikese ajaga, ilma haiglaravi aega pikendamata. Pärast plaanilist konsultatsiooni ja näidustuste olemasolu pakutakse teile teie haiguse jaoks parimat ravivõimalust, sealhulgas operatsioonieelne ettevalmistus, operatsioon ise ja operatsioonijärgne ravi kaasaegsete ravimite ja meetoditega koos võimalusega edasiseks taastusraviks sanatooriumis, või meie autorimeetodite abil kodus sugulaste ja sõprade aktiivsel kaasamisel.
Meie patsientide majutustingimused
Patsiendid majutatakse mugavatesse ühe- või kahekohalistesse kõigi vajalike mugavustega tubadesse.
Kõrgelt kvalifitseeritud arstid ja õed loovad lisaks põhilisele raviprotsessile mugavuse õhkkonna. Patsientide toitumine toimub toitumist arvesse võttes. Püüame kaasata oma patsiente aktiivselt nende taastumisprotsessi. Reeglina võimaldavad varem opereeritud patsiendid oma seisundi näite, oma tunnete, kehalise aktiivsuse jutuga vähendada operatsioonieelset hirmu- ja hirmutunnet. Su lähedased inimesed võivad olla sulle lähedased.
Me ei unusta kunagi oma patsiente. Nõustamisabi ja nõuandeid saab anda igal ajal pärast teie lahkumist. Lisaks oleme huvitatud edasistest kontaktidest endiste patsientidega, et ravimteraapia õigeaegselt korrigeerida. Paljud seisundid nõuavad ju pidevat ravimist, mille mõju peavad jälgima spetsialistid.
Väitekirja abstraktnemeditsiinis teemal Südameklappide kordusoperatsioonid
Käsikirjana
LIŠŠUK Aleksander Nikolajevitš
KORDUV SÜDAMEKLAPI OPERATSIOON
14.00.44 - Südame-veresoonkonna kirurgia
Moskva - 2002
Töid teostati A.L. nimelises 3. keskmessikeskuses. Višnevski
(Juhataja – meditsiiniteaduste doktor, professor, meditsiiniteenistuse kindralmajor Yu.V. Nsmytnp)
Teaduskonsultant: meditsiiniteaduste doktor, professor Nemytin Juri Viktorovitš.
Ametlikud vastased:
meditsiiniteaduste doktor, professor Ivanov Viktor Aleksejevitš meditsiiniteaduste doktor Bondarev Juri Ivanovitš meditsiiniteaduste doktor Korostelev Aleksandr Nikolajevitš
Juhtasutus - MONIKI
Lõputöö kaitsmine toimub "_"
2002 in_hours
dissertatsiooninõukogu koosolekul D.001.019.01 A.S.-i nimelises kirurgiainstituudis. Vishnevsky RAMS aadressil 115093, Moskva, st. Bolšaja Serpuhhovskaja, 27.
Doktoritöö on leitav instituudi raamatukogust
Doktoritöö nõukogu teadussekretär meditsiiniteaduste doktor
Shulgina N.M.
/^iV. z> //-/ -y z>
Lõputöös kasutatud lühendite LOETELU.
AK - aordiklapp,
MK - mitraalklapp.
TK - trikuspidaalklapp,
VL - tõusev aort,
LA - vasak aatrium,
LV - vasak vatsakese,
PP - parem aatrium,
RV - parem vatsakese
IPP - interatriaalne vahesein,
CS - koronaarsiinus,
ja/b - haiguslugu.
MUNA – New Yorgi südameassotsiatsioon,
FK - funktsionaalne klass,
HR - pulss,
EKG - elektrokardiograafia (elektrokardiogramm).
EchoCG - ehhokardiograafia,
IR - kardiopulmonaalne ümbersõit,
KP - cardiop.yugia,
ICS - kunstlik südameklapp,
EKS – elektrokardiostimulatsioon.elektrokardiostimulaator)
ZMK - suletud mitraalkommissurotoomia,
MVP - mitraalklapi asendamine.
AVR - aordiklapi asendamine,
PTC - trikuspidaalklapi vahetus,
PLTK - trikuspidaalklapi plastik.
RePMK - mitraalklapi asendamine,
RePAK - aordiklapi vahetus,
RePTK - trikuspidaalklapi vahetus,
PO - mulloksügenaatorid,
MO - membraani oksügenaatorid,
ECMO – kehaväline membraani hapnikuga varustamine,
ACT - trombotsüütide agregatsiooni omadused,
TEG - tromboelastogramm,
T on üldine hüübimiskonstant,
EX - kehaväline süsteem.
TÖÖ ÜLDKIRJELDUS
TÖÖ ASJAKOHASUS.
Kordusoperatsioonide sagedus südamekirurgia arengu algfaasis oli madal. Nii et Plébher TM andmetel. et al., (1995). Ameerika Ühendriikide kolmes südamekirurgia keskuses tehti kuni 1970. aastani vaid 63 kordusoperatsiooni. Järgmise 20 aasta jooksul ületas kordusoperatsioonide arv 2000. Kordusoperatsioonide madala sageduse peamiseks põhjuseks olid äärmiselt ebarahuldavad tulemused, mis viitasid kõrgele perioperatiivsele suremusele, ulatudes 70-80%-ni.
Seega on südamekirurgia vallas esile kerkinud uus probleem, mis nõuab väga paljude konkreetsete probleemide lahendamist, sealhulgas tõhusate meetodite väljatöötamist proteesi tüsistuste varajaseks diagnoosimiseks, korduvate sekkumiste kirurgilise taktika põhjendusi, keerukate ravimeetodite väljatöötamist. anesteesia meetodid, kardiopulmonaalne ümbersõit, müokardi kardiopulmonaalne kaitse ja hemostaasi parandamise viiside leidmine.
Täieliku liimimisprotsessi olemasolu perikardiõõnes põhjustab olulisi raskusi südame ja suurte veresoonte juurdepääsu tehnilisel teostamisel, suurendab oluliselt operatsiooni kõigi etappide läbipaistvust ja võib põhjustada äärmiselt ohtlikke tüsistusi, näiteks südamevigastusi sternotoomia ajal. . peamiste veresoonte ja koronaararterite kahjustused südame mobiliseerimise ajal, südame rütmihäired ja märkimisväärne verekaotus.
Äge südamepuudulikkus ja äge müokardiinfarkt on jätkuvalt üheks peamiseks operatsioonijärgse suremuse põhjuseks patsientidel, sealhulgas patsientidel, kellele tehakse kordusoperatsioon südamele. Seetõttu on müokardi kaitse CPB-ga avatud südameoperatsiooni õnnestumise oluline tingimus.
Korduvaid südameoperatsioone iseloomustab suur trauma ja need nõuavad operatsioonijärgsel perioodil piisavat analgeesia. Valusündroom südamehaigustega patsientidel pärast operatsiooni on üks juhtivaid tegureid funktsionaalsete häirete ja
määrab suuresti vahetu operatsioonijärgse perioodi kulgemise.
Arvestades, et ühes antinotsitseptsiooni protsessis osaleb mitu regulatsioonisüsteemi, on ilmne, et ühe neist blokeerimine ei anna soovitud tulemust. Kombineeritud analgeesia meetodite kasutamine võimaldab kõrvaldada notsitseptiivsed impulsid ja sellega seotud keha patoloogilised reaktsioonid erinevatel tasanditel (Kornienko A.N., 2002).
Hetkel ei ole kirjanduses teateid kombineeritud epiduraalanesteesia kasutamise kohta korduvate südameoperatsioonide puhul.
Korduvate südameoperatsioonide käigus tekkivad südamekirurgia patsientide hemostaasisüsteemi häired on sageli paljude tüsistuste põhjuseks: operatsioonijärgne verejooks, raske kopsu-, maksa-neeru- ja südamepuudulikkus, aga ka äärmiselt ohtlikud ajuhäired (Kaidash A.N., 1997). Savina M.E., 1987; Abela M. jt, 1985). Need tüsistused võivad põhjustada ka surma.
Kirjanduse andmetel on operatsioonijärgsete verejooksude ja perfusioonijärgsel perioodil tekkivate trombembooliliste tüsistuste ravi ja ennetamine sageli ebaefektiivne (Pospelova E.P., 1984; Voinov V.A., 1989; Salzman E.E., 1991), mis on osaliselt seotud ebapiisavate teadmistega südamekirurgiliste patsientide operatsioonieelse hemokoagulatsiooni seisundi algseisundi omadused, samuti erinevat tüüpi kehaväliste süsteemide heterogeenne mõju hemostaasisüsteemile, nende kasutamise meetodid.
Südamekirurgia praeguses arengustaadiumis on vaja otsida uusi tingimusi hemostaasi parandamiseks korduvatel südameklappide operatsioonidel EK-ga. Kirjanduses puuduvad hemostaasisüsteemide võrdlevate uuringute tulemused südameklappide korduva kirurgilise sekkumise etappides erinevate kehaväliste süsteemide kasutamise tingimustes. Autohemotransfusioonide kasutamise tulemuste kohta häirete ennetamiseks ja hemostaasisüsteemi korrigeerimiseks korduva südameoperatsiooni ajal ECC tingimustes on vähe ja vastuolulisi töid.
Südame kordusoperatsioonide arv on viimastel aastatel oluliselt suurenenud.
Praegusel ajal on südameklappide korduvate operatsioonide taktika väljatöötamine oluline nii kirurgilise ravi tulemuste parandamise kui ka esmast operatsiooni vajava patsiendi eluea prognoosimise seisukohalt.
Töö asjakohasus seisneb ka vajaduses põhjendada südameklappide esmaste operatsioonide järgsete tüsistuste tekke peamisi mehhanisme ja ennetusmeetmete väljatöötamist korduvate operatsioonide põhjuste kõrvaldamiseks.
UURINGU EESMÄRK – korduva tulemuste parandamiseks
südameklappide kirurgilised sekkumised ja südameklappide korduvate operatsioonide integreeritud lähenemisviisi täiustamine, mille eesmärk on optimeerida kirurgilist tehnikat, leida viise hemostaasi parandamiseks, valida adekvaatne anesteesia, vähendada tüsistuste esinemissagedust pärast esmaseid südameklappide operatsioone .
UURINGU EESMÄRGID:
1. Analüüsige südameklappide korduvate operatsioonide põhjuseid ja määrake nende näidustused.
2. Uurida uute kaasaegsete meetodite võimalusi tüsistuste diagnoosimiseks pärast esmaseid kirurgilisi sekkumisi klapil
südameaparaat.
3. Esitada optimaalsed müokardi kaitseskeemid sõltuvalt kordussekkumise kirurgilisest taktikast.
4. Töötada välja mitraalklapi korduva kirurgilise sekkumise taktika restenoosi korral.
5. Uurida patsientide hemokoagulatsiooni seisundit enne korduvaid operatsioone, nende ajal ja pärast seda, kasutades erinevaid kehaväliseid süsteeme. Töötage välja soovitused optimaalse antikoagulandi valimiseks
kordussekkumise taktika.
6. Parandage südameklappide korduvate operatsioonide anesteesia juhtimist.
UURIMISE TEADUSLIK UUDUS.
Kaasaegsest vaatenurgast on esitatud südameklappide korduvate operatsioonide ulatusliku kliinilise kogemuse analüüs.
Võttes arvesse hemodünaamiliste häirete astet, atrio- ja kardiomegaaliat, pulmonaalset hüpertensiooni, klapi lupjumise astet, septilise endokardiidi esinemist, intrakardiaalset tromboosi, on välja töötatud kompleksne kirurgiline taktika korduvate südameoperatsioonide tegemiseks.
Põhjendatud on vajadus kasutada uusi kaasaegseid mitteinvasiivseid diagnostikameetodeid, et saada varakult ja igakülgset teavet tüsistuste olemuse kohta pärast esmaseid südameklappide operatsioone.
Esmakordselt põhjendatud ja rakendatud peamised sätted integreeritud lähenemisviisi kohta südameklapi aparaadi korduvatele sekkumistele, mille aluseks on kordusoperatsioonide traumade vähendamine koos optimaalsete tingimuste loomisega südameklapi kaitsmiseks. müokard.
Transösofageaalset ehhokardiograafiat kasutati südameklappide esmaste operatsioonide järgselt tekkinud tüsistuste varajaseks diagnoosimiseks.
Esimest korda viidi läbi uuring patsientide hemokoagulatsiooni seisundi kohta enne korduvaid südameoperatsioone, nende ajal ja pärast seda ning töötati välja soovitused optimaalse antikoagulantide taktika kohta. Taktikaline skeem retrograadse kardiopleegia kasutamiseks.
Nende tulemuste parandamise vajalikuks eelduseks täpsustati meie enda materjali põhjal proteeside endokardiidi puhul varajase operatsiooni põhimõtte rakendamise võimalus.
On tõestatud, et õigeaegne kordusoperatsioon proteesi tüsistuste või äsja tekkinud väärarengute korral tagab pikas perspektiivis kõrge elukvaliteedi, mis on võrreldav esmaste operatsioonide järgsega.
Esmakordselt võetakse kokku intraoperatiivse autohemotransfusiooni kasutamise kogemus perfusioonijärgsel perioodil koos korduvate sekkumistega südameklappidesse. Selle tulemusena on ilmunud tehnika, mis võimaldab hemostaasi kiiremini stabiliseerida, vähendada kudede verejooksu, vähendada doonorivereülekande vajadust ja vältida vereülekande tüsistuste tekkimist.
Esmakordselt viidi korduvate südameoperatsioonide anesteesiajuhtimise praktikasse kombineeritud epiduraalanesteesia, mis võimaldab piisavat anesteesiakaitset operatsiooni kõikides etappides ja pärast seda.
TÖÖ PRAKTILINE VÄÄRTUS.
Välja on töötatud integreeritud lähenemisviis, uued südameklappide korduvate operatsioonide tehnikad ja meetodid, mis võimaldavad neid teostada patsiendile väiksema ohuga ja saavutada kirurgilise ravi suurem efektiivsus.
Transösofageaalse ehhokardiograafia laialdane kasutamine mitmesuguste tüsistuste diagnoosimisel pärast esmaseid südameklapi aparaadi operatsioone on viimasel ajal võimaldanud paljudel patsientidel loobuda invasiivsete diagnostikameetodite kasutamisest ja panna õigeaegsed näidustused kordusoperatsiooniks.
Tänu kordusoperatsioonide kirurgilise tehnika täiustamisele, nende teostamise edenemisele ja müokardi kaitsemeetodite optimeerimisele õnnestus oluliselt vähendada kirurgiliste tüsistuste esinemissagedust, parandada kirurgiliste sekkumiste vahetuid tulemusi ja saavutada patsientide kvaliteetne rehabilitatsioon. operatsioonijärgne periood.
Integreeritud lähenemisviis hemostaasi süsteemi hindamiseks korduvatel juhtudel
südameoperatsioonid võimaldasid kujundada tervikliku ülevaate hemostaasi mehhanismidest ja välja töötada optimaalse taktika selle korrigeerimiseks.
Operatsioonisisese autotransfusiooni kasutamine perfusioonijärgsel perioodil parandas hemostaasi, vähendas operatsioonijärgset verekaotust ja oluliselt vähendas doonorivereülekande vajadust, samuti hoidis ära vereülekande tüsistuste teket.
Kombineeritud epiduraalanesteesia kasutamine kordusoperatsioonide anesteetikumi juhtimisel võimaldas vähendada intravenoossete anesteetikumide annuseid, vähendada ägeda müokardiinfarkti tekkeriski, vähendada mehaanilise ventilatsiooni kestust ja kopsutüsistuste arvu. Kombineeritud epiduraalanesteesia tagab adekvaatsema anesteesiakaitse operatsioonide kõikides etappides ja vahetul operatsioonijärgsel perioodil.
Meie uuringud on võimaldanud kardinaalselt muuta suhtumist kordusoperatsioonidesse, välja töötada säästva tehnika südame kordusoperatsioonidel kardiolüüsi teostamiseks, demonstreerides nende kõrget efektiivsust ja häid tulemusi operatsioonijärgsel perioodil.
TÖÖDE KINNITAMINE.
Doktoritöö teemat käsitleva teadusliku uurimistöö peamised tulemused avaldati ja raporteeriti teadus-metoodilise nõukogu koosolekul TsVKG III im. A.A. Višnevski teemal "Südamekirurgia täiustamine Kliinilise Keskhaigla tingimustes" (1996), 5. rahvusvahelisel sümpoosionil "Kardioloogia ja südamekirurgia" (San Francisco, 1996), Moskva kohtumisel. Anestesioloogide Selts (1996.), Ülevenemaalisel Kongressil
kardiokirurgid (2001.), 2. rahvusvahelisel sümpoosionil "Minimally Invassive Cardiac Surgery" (Hamburg, 2000.).
SÄTTED KAITSEKS:
1. Klapiproteesi düsfunktsioon või tromboos, samuti proteesiline endokardiit on näidustused korduvaks kirurgiliseks sekkumiseks, mis peaks toimuma võimalikult varakult.
2. Korduvad sekkumised mitraalklapile restenoosi ajal tuleb teha avatud südamel kardiopulmonaalse möödaviigu all.
Klapi tõsine lupjumine, cicatricial muutused subvalvulaarses aparaadis on näidustused klapi asendamiseks.
3. Transösofageaalne ehhokardiograafia on kõige informatiivsem meetod operatsioonijärgsete tüsistuste diagnoosimiseks südameoperatsioonil patsientidel.
Optsioonisisene transösofageaalne ehhokardiograafia võimaldab määrata klappide plastilise kirurgia efektiivsust, tuvastada klapivahetuse käigus tekkinud tüsistusi ning samuti aitab kirurgil adekvaatselt ennetada õhuembooliat.
4. Südameklappide korduvate operatsioonide ajal EÜ tingimustes
on vaja kasutada kehaväliseid süsteeme koos membraani vere hapnikuga varustamise. Autohemotransfchziya soodustab hemostaasi kiiremat taastumist, vähendab verekaotust ja vähendab doonorivereülekande vajadust.
5. Vere retrograadne kardiopleegia on müokardi optimaalne kaitse korduvate sekkumiste ajal. Kordusoperatsioon fibrilleerivas südames tuleks teha juhul, kui aordi ristklamber ei ole võimalik.
6. Optimaalse juurdepääsu valimine südamele, minimaalne trauma kardiolüüsi korral, müokardi täielik kaitse, meetmete komplekt hemostaasi parandamiseks ja ennetamine
nakkuslikud tüsistused - südameklappide korduvate sekkumiste integreeritud lähenemisviisi alus.
7. Kombineeritud epiduraalanesteesia korduva südameoperatsiooni ajal tagab adekvaatsemalt tuimestuse kaitse operatsiooni kõikides etappides ja varajases operatsioonijärgses perioodis.
TÖÖTULEMUSTE RAKENDAMINE.
Uuringu tulemusi kasutatakse kardiovaskulaarkirurgia keskuse praktikas, anestesioloogia ja reanimatsiooni keskuse 3. TsVKG im. A.A. Vishnevsky, GVKG im. H.H. Burdenko, aga ka õppeprotsessis sõjaväemeditsiini instituudi kirurgia osakonnas ja nime saanud VmedA. CM. Kirov.
TÖÖ ULATUS JA ÕPINGU STRUKTUUR.
Töö on esitatud 175 leheküljel masinakirjas tekstis ja koosneb sissejuhatusest, 5 peatükist, kokkuvõttest, järeldustest, praktilistest soovitustest ja kirjanduse registrist, sealhulgas 330 teosest kodu- ja välismaistelt autoritelt. Töö sisaldab 4 tabelit, mis on illustreeritud 19 joonise ja 4 diagrammiga.
Töid teostati A.I nimelise 3. sõjaväe kliinilise keskhaigla südamekirurgia osakonnas. A.A. Vishnevsky (haigla juhataja, professor, meditsiiniteaduste doktor, kindralmajor m / s Nemytin Yu.V.)
PATSIENTIDE KLIINILISED OMADUSED II UURIMISMEETODID
Töö kliiniline osa põhineb 83 patsiendil tehtud 88 südameklappide kordusoperatsiooni tulemustel. Kõik operatsioonid viidi läbi südame-veresoonkonnakirurgia keskuses nr. A.A. Višnevski perioodil maist 1992 kuni maini 2002.
Analüüsitud perioodil tehti mitteinfektsioossete tüsistuste tõttu 57 operatsiooni 55 patsiendil koguhaigla legaalsusega 3,3%. Endokardiidi ja proteeside endokardiidi (PE) puhul tehti 28 patsiendile 31 operatsiooni, mille haiglate üldlegaalsus oli 18,6%.
Patsientide üldised omadused.
Patsientide keskmine vanus enne kordusoperatsiooni oli 42.Y +/- 1,1 aastat (vahemikus 17 kuni 69 aastat). Operatsioone tehti 47 mehele ja 36 naisele. 53 patsienti kuulus ¡V funktsionaalsesse klassi (FC), 26 FC 111-sse ja 4 FC II-sse.
Patsientide jaotus soo ja vanuse järgi on toodud tabelis I.
Tabel 1.
Patsientide jaotus, kellel pole iolu ja nospacry.
Patsientide arv vanuses/aastates
L--"; 39*50s;:",;: Kokku:
Mehed 6 ,26 15 47
Naised 19 12 36
KOKKU: : 11 27 83:
Kõik patsiendid olid eelnevalt läbinud esmased südameklappide operatsioonid.
Patsientide jaotus kirurgilise sekkumise tüübi järgi on esitatud tabelis 2.
Tabel 2.
Patsientide jaotus südameklappide esmase kirurgilise sekkumise tüübi järgi.
Operatsiooni liik Patsientide arv % 01- patsientide koguarv
AK proteesimine. 19 22,9%
Protees MK 24 2KU-I,
AK ja MK 4 4M proteesimine
Suletud mitraalkommissioon - 27 32,5%
Avatud komissurotoomia EC 1 all -1,2%
Plastikust MK 5 6,0%
TK proteesimine 3 * 3,6% - "
KOKKU: 83, 100 D%
26 patsiendil oli mitraalklapi tõsine lupjumine ja fibroos, mis nõudis mitraalklapi asendamist või asendamist korduva sekkumise ajal. Viiel juhul tehti patsientidele mitraalklapi plastika. Proteetilise endokardiidiga patsientidel tehti klapivahetus, ühel juhul õmmeldi paravalvulaarne fistul.
Patsientide jaotus korduva kirurgilise sekkumise tüübi järgi on esitatud tabelis 3.
Tabel 3
Tüli, patsientide kohalolek korduvate kirurgiliste sekkumiste näol "valab.
Toimingu liik Toimingute arv % operatsioonide koguarvust
Plastikust MK ......... . „, „,
Proteesimine MK 27
MK proteesimine pluss plastik TK 7 8,0%
Reprosteetiline AK pluss proteesimine MK "" V:, "X. -" H "4,5%)
AK 21 proteesimine 23,9%
Reproteesimine TK- "-)" 3 1 . . 3,4%" ■" " "
Parsvalvulaarsete fisgulite õmblemine 2 2,3";,
KOKKU: 88!00,0%
Üldiselt võib analüüsitud patsientide rühma iseloomustada kui patsientide esialgse patoloogia üsna tõsist kyk no charakyuru. shk p vastavalt nende seisundile teise operatsiooni ajal.
Uurimismeetodid ja diagnostika üldküsimused.
Kõigile patsientidele tehti vere ja uriini biokeemilised uuringud ning 1. röntgenuuring, elektrokardiograafia ("K1"). transtorakaalne ehhokardiograafia (EchoCG), vere mikrobioloogiline uuring mikrofloora tuvastamiseks ja tuvastamiseks, samuti selle tundlikkuse määramiseks antibiootikumide suhtes (infektsioosse endokardiidiga patsientidel), transepidermaalne E.hoCG, siseorganite ultraheliuuring, deposkoopia oftalmoloogia.
Vere- ja uriinianalüüsid võimaldasid tuvastada põletikulise protsessi olemasolu PE kahtluse korral ning patogeense floora tuvastamine veres ja selle taimestiku tundlikkuse määramine antibiootikumide suhtes võimaldas pidevalt valida kõige tõhusam. ravimid konkreetse infektsiooni vastu võitlemiseks konkreetsel patsiendil.
Kardiopulmonaarse šundi hemokoagulatsiooni seisundi uurimise meetodid (kirurgilised patsiendid.
Hemokoagulatsiooni seisund määrati koagulogrammi näitajate ja tromboelastograafia uuringu andmetega.
Testide valikul lähtusime vajadusest saada aimu nii vere hüübimisvõimest kui ka antikoagulantmehhanismide seisundist ja selle fibrinolüütilisest aktiivsusest.
Uuringud viidi läbi veenivereplasmas, mis oli stabiliseeritud 1,34% naatriumoksalaadi lahusega vahekorras 9:1. Plasma saadi pärast vere tsentrifuugimist 10 minutit. kiirusel 1500 pööret minutis.
Vere hüübimissüsteemi hindamise näitajatest määrati: rekaltsifikatsiooni aeg, protrombiini indeks, fibrinogeeni kontsentratsioon, trombotest, trombiini aeg, plasma fibripoliitiline aktiivsus, hematokrit, hüübimisindeks.
Hemokoagulatsiooni uuring viidi läbi enne operatsiooni, anesteesia ajal enne EK kasutamist, EK ajal, pärast hepariini neutraliseerimist, 1. päeval pärast operatsiooni ja järgneval 6 päeval.
Vere kliinilist pilti iseloomustasid järgmised näitajad: erütrotsüütide, leukotsüütide, neutrofiilide arv mikroskoopilisel meetodil, ESR Pachepkovi järgi, hematokriti indeks määrati firma "Adam" mikrotsentrifuugil, hemoglobiin ja vaba hemoglobiini kontsentratsioon plasmas kolorimeetrilise meetodi abil.
PO ja MO-ga südamestimulaatori mõju mõningatele hemostaasisüsteemi näitajatele EK ajal hõlmas:
Trombotsüütide arvu dünaamika uurimine
Aktiveeritud verehüübimisaja (ABC) kunstliku hemofiilia astme integraalse indikaatori dünaamika ja selleks kasutatud hepariini koguse uurimine
Fibrinogeeni kontsentratsiooni muutuste uurimine EK ajal 5 ja 60 minuti jooksul. IR
Erütrotsüütide hemolüüsi taseme uuring IR ajal.
Mõnel juhul kasutati hemostaasisüsteemi tasakaalustamatuse diferentsiaaldiagnostika eesmärgil täiendavaid ravimeid: etanooli, B-naftooli. test ICF (määratud Boehringer Mannhcimc Coagulation Diagnostics (Saksamaa) - Monoiest KM. coalinxphalin time, antitrombiin 111, plasma hepariini taluvus, toime sp. faktorid 5 ja 7. ACT.
Saadud tulemusi töödeldi variatsioonistatistika meetodil, keskmise väärtuse ja keskmise ruutvea tuletamisega arvutati Studenti järgi tulemuste usaldusväärsuse kriteerium.
Trombotsüütide agregatsiooni uuriti nsfelomeetrilisel meetodil, kasutades trombotsüütide agregatsiooni analüsaatorit BIAN-AT-L, mis registreerib trombotsüütide plasma optilise tiheduse muutused agregeeriva aine mõjul.
Trombotsüütide arv plaadi lõplikus lahjenduses määrati Gorjajevi kaameraga. Seadme kallal töötamiseks lisati 1,35 ml romboidsele plasmale 0,15 ml arpei ip\ ¡omei o a: en ia.
Erütrotsüütide agregatsiooni uuriti fotomeetrilisel meetodil, kasutades trombotsüütide agregatsiooni analüsaatorit "BIAP-A G-1".
Arpciamm ainena kasutasime 0,05"" Alshin Blue Raspuri (5 mg reaktiivi lahustati 10 ml puhastatud vees).
Meetod mntrperltsionioP ¡: vereülekanne ja autohemotransfusioonide läbiviimine.
Vereproovid võeti patsientidelt operatsiooni ajal enne kardiopulmonaalse šundi ühendamist. Ebaõnnestunud hematokriumiga patsientidel viidi läbi vere oksfusioon -5% ulatuses 10° ja org ringleva vere kogumahust (500-800 ml). Verekaotuse mahtu kompenseeriti kahekordse mahuga kolloid- ja kristalloidlahustega. Veri koguti Gemacon-500 ja säilitati toatemperatuuril. Säilitusainena kasutati tsitroglükofosfaati.
Hematokriti tase kardiopulmonaalse möödaviigu ajal püsis vahemikus 20–24%. Kehavälise lõpus
vereringet, hemodilutsiooni astet vähendati stimuleerides diureesi ja hematokriti tõusis 26-28%.
Pärast AIC väljalülitamist ja hepariini neutraliseerimist protamiinsulfaadiga viidi läbi autohemotransfusioon.
Teatud koguse muutumatul kujul patsiendi enda vere säilitamine koos järgneva reinfusiooniga aitas kaasa hemostaasi kiiremale stabiliseerumisele, kudede verejooksu vähenemisele ja dreenide kaudu tekkiva verekaotuse vähenemisele 1 päeva jooksul pärast operatsiooni.
Ehhokardiograafia.
Peamine meetod tüsistuste diagnoosimiseks pärast esmast südameklapi operatsiooni on transtorakaalne ehhokardiograafia. Seda meetodit kasutati 100% patsientidest ja see näitas kaltsifikatsiooni, tromeootiliste masside, taimestiku esinemist proteesil koos proteesi obturaatorelemendi liikuvuse piiramisega või ilma selleta, diastoolse või süstoolse rõhu gradiendi suurenemist. protees, transvalvulaarse või paravalvulaarse regurgitatsiooni olemasolu.
Hoolimata transtorakaalse EcoCG märkimisväärsetest võimalustest proteeside tüsistuste äratundmisel, ei piisanud selle meetodi lahendusest mõnel juhul varajase ja igakülgse teabe saamiseks. Praegu kasutame transösofageaalset ehhokardiograafiat laialdaselt varases staadiumis ja operatsioonisiseselt. Paljudel patsientidel võimaldas just see meetod täpse diagnoosi panna ja protsessi teema kindlaks teha.
Transösofageaalne ehhokardiograafia on praegu kõige informatiivsem, psühhoaktiivsem ja odavam meetod. Selle meetodi eripäraks transtorakaalsest ehhokardiograafiast on söögitoru ultrahelisondi lähem asukoht südamele, mis annab reaalse võimaluse ära tunda proteesi tüsistus juba patoloogilise protsessi varases staadiumis.
Transösofageaalse ehhokardiograafia meetod võimaldab tuvastada proteesil väikseid taimestikeid ja verehüübeid, selgelt lokaliseerida paraproteesitud fistulit, eristada.
paraproteetiline regurgitatsioon transvalvulaarsest, tuvastada ja lokaliseerida
LI tromboos.
Transösofageaalse ehhokardiograafia näidustused olid patsiendi kliinilise seisundi halvenemine. katmata hüpertermia, trombemboolia või mööduv obstruktiivne sümptom, mida ei saa seletada muudel põhjustel! iku. Transtorakaalne ehhokardiograafia viidi läbi järgmiselt transtorakaalse ehhokardiograafia andmete olemasolul proteesi regurgitatsiooni ja / või selle gradiendi suurenemise kohta isegi kliiniliste ilmingute puudumisel. Kui ühel või teisel põhjusel kiireloomulise reoleeratsiooni otsust ei tehtud, siis korduvad transösofageaalsed uuringud võimaldasid protsessi arengut dünaamiliselt jälgida ja määrata optimaalsel ajal näidustused kordussekkumiseks.
TEE-d kasutati 47 patsiendil. Neist 42 puhul võimaldas meetod saada täiendavat väärtuslikku teavet proteesi seisundi või intrakardiaalse hemodünaamika kohta.
Usume, et iga proteesi sobivuse objektiivse mõõtmise meetod on kasulik tüsistuste varajaseks diagnoosimiseks. 6sue.jugs puhul tuleks aga eelistada kõrge eraldusvõimega psy-invasiivseid meetodeid. Sellised meetodid hõlmavad praegu mööduvat ehhokardiograafiat.
KORDUVATE OPERATSIOONIDE AJAL KIIRURGILISE TEHNIKA JA MÜOKARDIA KAITSE OMADUSED.
Kordusoperatsiooni peamiseks eristavaks tunnuseks on täieliku kleepumisprotsessi olemasolu perikardiõõnes, mis suurendab oluliselt operatsiooni kõigi etappide invasiivsust ja võib põhjustada äärmiselt ohtlikke tüsistusi, nagu südamevigastus sternotoomia ajal, peamiste veresoonte kahjustus. ja koronaararterid teatud südameosade mobiliseerimise ajal. , südame rütmihäired jne ning lõpuks.
märkimisväärne perioperatiivne verekaotus.
Sellest tulenev loogiline järeldus järgib operatsioonitrauma minimeerimise vajaduse postulaadi.
Selle sätte rakendamiseks oli vaja välja töötada uus kordusoperatsioonide kirurgiline strateegia, mis hõlmas otsingut järgmistes valdkondades:
1. Kirurgilise juurdepääsu optimeerimine.
2. Müokardi kaitsemeetodite optimeerimine.
3. Olemasoleva patoloogia kirurgilise korrigeerimise kõige vähem traumaatilise, kuid absoluutselt piisava meetodi valimise tingimuste kindlaksmääramine.
4. Õhkemboolia ennetamine.
5. Erinevate tehniliste seadmete ja tehnikate kasutamine, mis on suunatud kordusoperatsiooni üksikute etappide lihtsustamisele.
6. Anesteesia ja EK tunnuste määramine koos peri- ja postoperatiivsete tüsistuste ennetamise meetmete väljatöötamisega.
Kirurgilise lähenemise ja müokardi kaitsemeetodi valik.
Kõik kordussekkumised pärast südameklappide proteesimist võivad! teostada keskmisest juurdepääsust. Kuid mõnikord on see seotud oluliste tehniliste raskustega ja perioperatiivsete tüsistuste suure tõenäosusega, sealhulgas südame, renaalse närvi, suurte veresoonte ja muude anatoomiliste struktuuride kahjustused, samuti südame tamponaad, hävitavad muutused rinnaku piirkonnas ja osteomüeliit.
Meie keskuses kasutati enamikul (75) patsientidest mediaanset sterotoomiat. Kaheksale patsiendile tehti parempoolne torakotoomia, neist kolmele tehti korduvad kolmikuklapi operatsioonid, viiele patsiendile tehti korduvad sekkumised mitraalklapil.
Stvrnotomchya torakotoomia
Töötamine AK-ga 23,9%
Operatsioon TC-l
3,4% MK operatsioon 5,7%
Operatsioon sisse
Töötamine seadmel AK MK PLUS MK L / .E "O
Diagramm 1. Operatsioonide jaotus sõltuvalt kirurgilise juurdepääsu tüübist
Tegeliku šernogoomia teostamiseks kasutame laialdaselt elektromehaanilist saagi, millel on lõikeelemendi edasi-tagasi liikumine. Selline saag annab 1 rudipa kergelt reumaatilise dissektsiooni.
Pärast sternotoomiat on fra tagumised pinnad! rinnaku võmmid koos parema pleuraõõne kohustusliku laia avamisega. Kui parempoolses pleuraõõnes oli selle äravoolu tõttu esmasel operatsioonil või põletikulise protsessi tagajärjel adhesiivne protsess, siis ristmik eraldati üle GS-i ja paljaste veenide.
Edasine kardiolüüs viidi läbi ainult niivõrd, kuivõrd see on vajalik arvutiaparaadi ühendamiseks ja piisavaks ligipääsuks :) operatsioonialale. Õõnesveen mobiliseeriti minimaalselt või ei mobiliseeritud üldse.
Mõne patsiendi AV korduvate manipulatsioonide puhul peeti vastuvõetavaks ühe venoosse kanüüli kasutamist PN jaoks. Kasutasime seda tehnikat 9 juhul, sealhulgas 8 patsiendil rePAK-ga ja 1 patsiendil, kellel oli mitraalparaprosteetilise fistuli sulgemine.
Hapnikuga rikastatud vere tagasitoomiseks IC-aparaadist mediaani korral
juurdepääsul kanüüliti aorti või reiearterisse, olenevalt sellest, mis oli konkreetses olukorras mugavam ja vähem traumaatiline.
MV-le pääses ligi LA või RA ja kodade vaheseina kaudu.
EC-seade ühendati reieluu veresoonte kaudu ettevõtte Medtronic aordi- ja venoossete kanüülide abil.
Parempoolset juurdepääsu iseloomustavad mitmed kirurgilise tehnika tunnused:
Kasholapiya reiearter ja -veen;
Minimaalne kardiolüüs:
Operatsiooni läbiviimine fibrilleerivale südamele.
Müokardi kaitsemeetodid.
Korduvate operatsioonide käigus kasutati erinevaid müokardi õmblemise meetodeid. Nende hulgas:
1. Aitegrade vere kardiopleegia (CP).
2. Aptegrade CP rakusisese lahusega (Custadiol).
3. Retrograadne vere CP läbi koronaarsiinuse (CS).
4. Retrograadne veri KP läbi PP.
Müokardi kaitsemeetodi valimisel arvati, et see peaks olema määratud kordusoperatsiooni olemuse järgi ning olema konkreetses olukorras kõige lihtsam ja mugavam, pakkudes samal ajal müokardi piisavat kaitset.
Südametegevuse taastumise iseloom, rütmihäirete esinemissagedus närvifusioonijärgsel ja varasel postoperatiivsel perioodil, inotroopse toe vajadus vastas esmaste operatsioonide omale.
Müokardi rakendatud kaitsemeetodid olenevalt kordusoperatsiooni iseloomust on toodud tabelis 4.
--------- "TyaGnshm-4.
Luuad müokardi suurendamiseks sõltuvalt kordusoperatsiooni iseloomust
Mina aasta Karakteri kordus; oh operatsioon
kaitse Isoleeritud häired Toimingud
müokard pa 2
AK-l MK-l TK-klappidel
Zhngetradnaya ""CHLYA"."": G.-- "" / ....."
veri K11 ■ 31,2 "
Liguegradnaya KP G"""" V h" G ""
Cusgodiol il-"..-.- ■V -
Retrograadne CP
IP 8 kaudu
Fnbrilurukpcee
Retro!radnaya KP läbi KS - müokardi puudulikkuse meetod. mida me kasutame laialdaselt esmastes operatsioonides juhtudel, kui südameplegipi vajadus on kombineeritud juurdepääsuga läbi PP. Korduvate operatsioonide puhul kasutati seda kaitsemeetodit kõigil aordiklapi vahetus- ja kombineeritud operatsioonidega patsientidel, samuti lisaks müokardi kaitsele madala väljutusfraktsiooniga patsientidel.
Keskmine hipslyusp. aordirõhk oli 116,5 min.
Retrograadne CP läbi CS on prioriteetne mitte-rafabemkoy südamehaiguste südamekirurgia osakond 3 CVKG neid. L.A. Višnevski. Pashi kogemuste hulka kuulub 164 AC ja MC primaarse patoloogia operatsiooni.
Diagramm 2. Operatsioonide jaotus sõltuvalt müokardi kaitsemeetodist
Esitatud müokardi kaitsemeetodite mitmekesisus viitab universaalse võimaluse puudumisele. Kõik meetodid osutusid üsna tõhusaks. Kõigil erinevatel CP meetoditel opereeritud patsientidel ei täheldatud müokardi õmblusega otseselt seotud tüsistusi. Sellega seoses tuleks müokardi kaitsemeetodi valikul lähtuda konkreetsest kliinilisest olukorrast.
Kirurgilise abi tüübi valik.
Analüüsides omaenda kliinilist materjali, võib öelda, et südamekirurgia praegusel arengutasemel peaks mitraalklapi retetenoosi korduva kirurgilise ravi meetodiks olema operatsioon avatud südames kunstliku vereringe abil, mis võimaldab teha defekti radikaalne korrigeerimine - plastik
mitraalklapi või klapi asendamine proteesiga ja samaaegselt kaasnevate südamedefektide korrigeerimine.
Teatud tüüpi proteeside tüsistuste korral on kirurgilise tehnika valik ühemõtteline. Proteesi ehk PE tromboosi korral on ainsaks võimalikuks kirurgiliseks võimaluseks proteesi asendamine. Samal ajal on võimalikud võimalused mitteinfektsioosse päritoluga paraprosteetilise fistuli, primaarse koepuudulikkuse või bioproteesi lupjumise korral.
Oleme selles veendunud. kus puuduvad otsesed näidustused proteeseerimisoperatsiooniks, ei tasu laiendada operatsiooni ulatust, vaid tuleks piirduda paraproteesitud fistuli õmblemisega, kui kiirema, tehniliselt lihtsama ja hea pikaajalise tulemuse andva operatsiooniga.
Meie vaatluste kohaselt leiti klapi tromboos 19 juhul.
Proteetilise endokardiidi puhul tegime klapivahetuse. Prosteetilise endokardiidi esinemist soodustavad tegurid meie vaatlustes olid kroonilise infektsiooni punktid koos patsiendi nõrgenenud immuunstaatusega.
Meie tähelepanekute kohaselt on südameklappide kõige hirmutavam tüsistus proteeside endokardiit. Endokardiidi arengu ajastus on erinev. Usume, et PE kirurgilise kursuse meetod annab rohkem kui 611 positiivset tulemust. kui konservatiivne taktika. Analüüsitud vaatlusseerias oli PE 31 kordusoperatsiooni põhjuseks 28 patsiendil.
88,2% juhtudest põhjustas PE bakteriaalne floora. Kasvuperioodil leiti seeni ainult kahel patsiendil.
PE põhjustajad võivad olla mitmesugused mikroorganismid. Kuid praegu on diiselmootorite kõige sagedasem erutus Gay Staphylococcus aureus, enamasti epidermaalne ja kuldne. See muster on tüüpilisem varajasele PE-le. hilise PE puhul on patogeenideks võrdse sagedusega nii stafülokokid kui streptokokid, enterokokid ja gramnegatiivne taimestik.
Antibakteriaalne ravi on tõhus PE ravi, eriti mõnes kliinilises olukorras, näiteks kui infektsioon on lokaalne
ainult bioloogilise proteesi lehtedel. Kuid enamikul juhtudel, kui infektsioon levib kiulisele ringile, on vajalik kordusoperatsioon, loomulikult koos antibiootikumraviga.
PE kirurgilise ravi meetod annab soodsamaid vahetuid tulemusi kui konservatiivne taktika. Meistrid R. G. ja kaasautorid näitasid, et 31 PE-ga ja erineva ravitaktikaga patsiendist oli haiglasuremus pärast kordusoperatsiooni 28 x (5/18) ja ainult antibiootikumravi kasutamisel oli see võrdne 46 "/. (6/13). Kuid haiglasuremus PE kirurgilise ravi korral on endiselt kõrge ja on 22–46 "/. isegi suurte klapikirurgia kogemustega keskustes.
Kõik kordusoperatsioonid hõlmasid nakatunud proteeside väljavahetamist ning proteesimisel kasutati Carbomedicsi mehaanilisi proteese. Kahel juhul tehti proteesimine bioloogilise proteesi abil. 29 juhul implanteeriti Emix ketasprotees korduvate operatsioonide käigus. 11 patsiendile implanteeriti MedEng kaheleheline protees.
Õhuemboolia ennetamine.
Iga avatud südameoperatsiooni oluline aspekt on õhuemboolia ennetamine. Praegu, mil maailmas on kogunenud märkimisväärne kogemus avatud südamekirurgia vallas, ei ole esmaste sekkumiste ajal õhuemboolia vältimise probleem nii terav. On olemas üldtunnustatud meetmete kogum, mille eesmärk on eemaldada õhk südame poolelt intrakardiaalse staadiumi lõpus. Nende hulka kuuluvad passiivne või aktiivne LV drenaaž läbi parema ülemise kopsuveeni, aordijuure aktiivne drenaaž, LV punktsioon läbi kõhunäärme tipu või eesseina ja MPP, patsiendi asetamine Trendelenburgi asendisse jne.
Eriti oluline on õhu põhjalik eemaldamine südameõõnsustest korduvate sekkumiste ajal, kuna liimimisprotsessi tingimustes ei ole võimalik südant haavasse "nihutada", masseerides otseselt vasakut vatsakest ja
jne. Kõigi eelduste kohaselt on õhuemboolia varem olnud üks „komistuskividest kordusoperatsioonide tulemuste parandamisel.
Korduvate sekkumiste ajal MV-le parempoolsest juurdepääsust fibrilleeritud südame tingimustes aorti ei kinnitatud ja seetõttu suleti AV kogu operatsiooni põhietapi vältel, mis takistas õhu ja VL-i sisenemist. LA õmblemisel jäeti LV-sse drenaaž, mis reeglina oli passiivne. Pärast õõnesveeni žguttide avamist täideti südame vasakpoolsed osad täielikult, täiendades 101 staadiumi kaudse massaažiga läbi eesmise rindkere seina. Enne südametegevuse taastamist pandi patsient Trendelenburgi asendisse ja defibrilleeriti. Drenaaž eemaldati täie kindlusega õhu puudumisel. Õhuembooliat ühelgi juhul ei esinenud.
Enne südame parema külje õmblemist sisestati drenaažitoru (passiivne drenaaž ") ja kõhunääre sisestati emaka sisselõike kaudu TC-s. Ja alumise veeni 1 rixl oli veidi tühjendatud või mansett tühjendati osaliselt . Parema südame täitmine verega aitas kaasa õhu evakueerimisele südame paremast küljest. » eemaldati, veen avati täielikult ja õmblus seoti "joaga". Õhu eemaldamiseks parematest osadest keskmise juurdepääsuga süda, kasutati ka pankrease punktsiooni jämeda nõelaga väljalaskeavas.
Mis puutub mediaanservalt tehtud sekkumistesse. siis. vaatamata ilmsetele raskustele püüdsime viia kogu õhuemboolia ennetamise meetmete kompleksi rutiinile võimalikult lähedale. Sel eesmärgil kasutati järgmisi meetodeid: standardtehnika passiivseks LV drenaažiks läbi parema ülemise kopsuveeni või 5 patsiendil LV punktsioon läbi RV ja MPP. suu aktiivne drenaaž enne südametegevuse taastamist, rindkere kompressioonid, operatsioonisaali asendi muutmine) tabel. Kõik manipulatsioonid viidi läbi hoolikamalt kui esmaste operatsioonide puhul ja need peatati alles pärast täielikku veendumust nende tõhususes. Seetõttu ei esinenud keskmise juurdepääsu ajal ühtegi õhuemboolia juhtumit.
Eespool kirjeldatud meetmed õhuemboolia ennetamiseks.
Mõnevõrra erinev esmaste operatsioonide omadest ja tehtud hoolikamalt, võimaldas seda kohutavat tüsistust kõigis vaatlustes vältida.
Südameõõnsuste õhu olemasolu põhjalikumaks kontrollimiseks kasutati viimased kolm aastat transösofageaalset ehhokardiograafiat.
Tehniliste seadmete ja tehnikate rakendamine.
Teatud tehniliste seadmete väljatöötamine, loomine ja kasutamine on suunatud kirurgilise tehnika lihtsustamisele, tüsistuste ennetamisele ja üldiselt operatsiooni prognoositava usaldusväärse tulemuse tagamisele, mis on eriti oluline korduvate sekkumiste puhul pärast südameklapi vahetust.
Selles jaotises peame vajalikuks peatuda mõnel olulisel punktil, nagu ajutine stimulatsioon (ECS), reiearterite ja venoossete kanüülide kasutamine AIC ühendamiseks.
Pärast teist operatsiooni on varajases operatsioonijärgses perioodis rütmihäirete tekkerisk suurem kui pärast esmast, eriti MPP kaudu MV-le pääsemisel. Või RePTK
Keskmise juurdepääsu ajal kinnitati ajutine elektrood kas kõhunäärme eesmisele või diafragmaatilisele pinnale. Tavaliselt oli adhesioonide tõttu müokard halvasti visualiseeritud ja seetõttu tehti õmblused sügavalt.
Mõnikord, kui pärast defibrillatsiooni ei olnud võimalik kiiresti leida RV müokardi vajalikku piirkonda ja vajadus kiireloomulise südamestimulaatori järele, kasutati järgmist tehnikat. Õhuke süstimisnõel läbistas täielikult G1F-i esiseina ja seejärel kinnitati nõela külge südamestimulaatori juhe. Kõikidel juhtudel tagas see stabiilse stimulatsiooni, mis võimaldas ajutist elektroodi ohutult ääristada.
Juhtudel, kui tekkis kahtlus elektroodi ja müokardi kontakti usaldusväärsuse suhtes, mis võib avalduda varases operatsioonijärgses perioodis, fikseeriti teine elektrood kõhunäärme teises kohas.
Patsientidel, kellel on püsiv täielik põikblokaad pärast
kuumal perioodil peetakse teise elektroodi fikseerimist kohustuslikuks.
Patsientidel, kellel on atriovaskulaarne dissotsiatsioon, mis on kindlaks määratud juba fusioonijärgsel perioodil, soovitame võimaluse korral implanteerida 2 II1I ja RV elektroodi, et luua järjestikust stimulatsiooni! vältida madala südameväljundi sündroomi teket.
Loomulikult kehtivad ülalkirjeldatud sätted ainult keskmise juurdepääsu kohta.
Keerulisem olukord tekib parempoolse juurdepääsuga, kui kõhunäärme eesmine ega diafragma pind pole ligipääsetav. Sellega seoses oleme pakkunud välja uued elektroodide fikseerimise meetodid ajutise südamestimulaatori jaoks. TC proteeseerimisel pärast annulus fibrosus'e õmblemist kõhunäärme õõnsusse parema atrioventrikulaarse ava kaudu sisestati standardne ajutine mpokarpaalne elektrood ja parietaalne, see fikseeriti otse rõnga alla, õmbledes ühe trabekulaadist. Alternatiivina on võimalik viia elektrood kõhunäärmesse, mitte läbi TC ava. ja kiulise naha taha, õmmeldes viimast väljaspool õmblusjoont. Pärast proteesi implanteerimist viidi elektrood läbi õmbluse III1 ja viidi rindkere esipinnale.
Tänu ajutise elektroodi müokardi fikseerimisele operatsioonijärgsel perioodil tagati usaldusväärne stimulatsioon madalal stimulatsioonilävel Elektroodid eemaldati tavapärasel ajal (4-5 päeva pärast operatsiooni) ilma probleemideta.
Korduvate sekkumiste korral LE-le parempoolsest juurdepääsust hoidis rütmihäireid ära kronotroopsete ravimite (donamip, alupent jne) varane (vahetult pärast südametegevuse taastumist) kasutamine.
Vajadusel sisestati südamestimulaatoriga ühendatud õhukese pika nõelaga rinnaku alla ajutine südamestimulaator. Kõhunäärme eesseinani jõudmisel tuvastati usaldusväärne stimulatsioon.
Ükski juhtudest ei vajanud operatsioonijärgsel perioodil südamestimulaatorit. Reserv, sellise vajaduse korral kaalume mind-
ajutise südamestimulaatori tehnika standardse endokardi elektroodi kaudu, mida hoitakse kõhunäärmes ühe peamise veeni kaudu.
Patsientidel, kes vajasid kolmandat südameoperatsiooni või kellel oli mediastiniit, ühendati EC-seade reieluu veresoonte (arter ja veen) kaudu.
Juurdepääs südamesse viidi läbi parempoolse torakotoomia abil neljandas roietevahelises ruumis. Meie vaatluste kohaselt tehti 9 sellist operatsiooni.
Postoperatiivsete komplikatsioonide ennetamine.
Üks oluline viis kordusoperatsioonide sageduse vähendamiseks ja tulemuste parandamiseks on postoperatiivse infektsiooni ennetamine. See suund näeb ette nii üld- kui ka eraüritusi. Kaasasime tsefadosporiini seeria antibiootikumide kohustusliku manustamise terapeutilistes annustes (näiteks 2 g Fortum või Tienam) 8 tundi enne operatsiooni ja vahetult enne naha sisselõiget, 1-2 g sarnase ravimi sisseviimist perfusiooni. EK aparaadi ahel, intravenoosne manustamine 1 -2 g ravimit pärast EK lõppu ja hepariini neutraliseerimine, samuti antibiootikumide intravenoosne manustamine operatsioonijärgsel perioodil üksikannustes ja kombinatsioonides. Kohustuslikud üldmeetmed hõlmasid ka 200-300 mg dioksidiini intravenoosset manustamist operatsiooni lõpus, lahjendatuna 200 ml soolalahuses.
Hüpertermia või seletamatute külmavärinate korral esimesel päeval pärast operatsiooni peeti sobivaks varakult üle minna kinoloonantibiootikumide (tarisiid, quintor jne) või beetalaktaamantibiootikumide rühma (tienaam, imipineem) kombinatsioonile. mittespetsiifiliste põletikuvastaste ravimitega (metronidasool, metrogiil jne).Positiivse verekultuuri või eemaldatud proteesi positiivsete kultuuride olemasolul juhinduti ühe või teise ravimi valimisel loomulikult antibiogrammist. antibiootikumravi taustal püsis hüpertermia 2-3 nädalat peale operatsiooni, hea toimega kasutati seenevastaseid ravimeid ( Diflucan) Korduvate operatsioonide järel peeti immunostimulantide kasutamist kohustuslikuks.
Meie poolt sageli kasutatavad sündmused on järgmised:
Klapi rõnga töötlemine anchopestidega (jood, alkohol),
Südameõõnsuste pesemine suure koguse (600-800 ml) soolalahusega,
» proteesi leotamine antibiootikumide ja diotseidiini lahuses.
Proteesi manseti töötlemine joodiga,
Kinnaste vahetus ja kirurgi käte ümbertöötlemine pärast operatsiooni põhietappi.
Kõik need protseduurid on suunatud nakkuse ärahoidmisele, kuid kui proteesi antibiootikumilahuses leotamist ja käte uuesti puhastamist peeti kõikidel operatsioonidel rutiinseks, siis kasutati proteesi rõnga ja manseti töötlemist joodiga kas selle juuresolekul. infektsioonist klapi rõngas või varem implanteeritud proteesi mansetil või kui kahtlustate koera.
Seega on pöörde kaupa tehniliste toimingute tehnilised aspektid keerulised ja keerulised. Mitmete uute luudade ja tehniliste seadmete väljatöötamine. Toimingute muutmine on sisuliselt u-lt andeks antud. traditsiooniliselt peetud keerukateks kirurgilisteks sekkumisteks.
KORDUVA SÜDAMEKLAPI OPERATSIOONIDE HEMOSTASTOLOOGILINE VARUSTUS.
Kordusoperatsioone seostatakse tavapärasest suurema verekaotusega ning seetõttu on kordusoperatsiooni oluline aspekt perioperatiivse verejooksu vältimine.
Optimaalse hemostaatilise programmi väljatöötamiseks korduvate südameklappide operatsioonidega patsientidele ja mõistlikult! Perfusiooniprogrammi valiku ja hemostaasi paranemise kohta operatsioonijärgsel perioodil uuriti patsientide hemokoagulatsiooni seisundit enne korduvaid südameklappide operatsioone, nende ajal ja pärast seda.
Nende defektide korduv kirurgiline korrigeerimine (RePMK ja RePAK)
viidi läbi ebaselge kestuse, trauma ja kirurgilise sekkumise keerukuse tingimustes. See muidugi ei saanud muud kui mõjutada hemostaasisüsteemi muutuste tõsidust nii operatsiooni enda ajal kui paratamatult ka operatsioonijärgsel perioodil.
Nende patsientide hemokoagulatsiooni seisundi võrdleval hindamisel pöörati erilist tähelepanu hemostaasisüsteemi trombotsüütide sideme seisundile enne operatsiooni, kuid täieliku kardiopulmonaalse möödaviigu ajale.
Saadud andmetel oli trombotsüütide arv RePMC-ga patsientidel 253+/-17D* 109/l, ReAK-ga patsientidel 184+/-13,2. ACT A (ülekanne, %) ja B (agregatsioonimäär, % min), mis olid enne operatsiooni võrdsed mitraaldefektidega patsientidel 48,4+/-2,4 ja 14,9+/-0,2%/min, näitasid statistiliselt oluliselt kõrgemat ACT-d võrreldes ACT-ga aordi väärarengutega patsientidel (P<0,05). Сравнительно низкие ACT (А = 32,1+/-3,4%; В = 11,3+/- 0,2%/мин) отмечались у больных с пороком митрального клапана сердца, что свидетельствовало о дисфункции тромбоцитарного звена.
Olemasolevate andmete põhjal võib järeldada, et hemostaasisüsteemi esialgsete muutuste raskusaste kõigil südamekirurgilistel patsientidel määrati põhihaiguse raskuse ja vereringe dekompensatsiooni astme järgi operatsiooni ajal.
Hemokoagulandisüsteemi vale arvutamine südamepatsientidel südameklappide korduvate operatsioonide ajal, kasutades erinevat tüüpi kehaväliseid süsteeme.
Täieliku kardiopulmonaalse möödaviigu, kasutades MO ja PO, mõju korduvate südameoperatsioonidega patsientide hemokoagulatsiooni seisundile hinnati trombotsüütide arvu ja ACT dünaamikaga perfusiooni ajal, muutustega kunstliku hemofiilia (ABC) astme terviklikus indikaatoris. ja selleks kasutatud hepariini kogust. See võttis arvesse fibrinogeeni kontsentratsiooni dünaamikat ja vaba plasma hemoglobiini taset EC protsessis ning erinevate EKS-ide kasutamist PO ja MO-ga.
Operainn S min IR 30 min IR 45 min NK 90 min IR sulfaat
gtrotlmin;
Diagramm 3. Trombotsüütide arvu dünaamika korduvate südameklappide operatsioonide ajal tarkvara p MO abil
Trombotsüütide arvu märkimisväärne vähenemine veres, mis määratakse IC viiendal minutil ja katkestatakse südamestimulaatori kasutamisel PO ja MO-ga. oli hemodilupia ja veretrauma tagajärg APC-s. Tarkvara kasutamisel langes vereliistakute arv veres keskmiselt 39% ehk algse tasemeni ja ulatus 98-ni.<-/"-18*109/л и 95+/- 15*109<"л при использовании 110 соответственно. Резкое снижение па 5 минул UK показателей, характеризующих ACT (А - до 9.2 »7-1.6 и 8,6+/-1.5%. В - до 4.2т/-0,2 и 4.0+7-0,2%/ мин. при использовании ПО соответственно) было следствием влияния на кровь факторов ПК, в частности, прямого контакта 02 с тромбоцшами. При ЭКМО снижение их количества и АС Г. определяемое на 5 минуте ИК было менее выражено. Число этих клеток снизилось в среднем до 52% от исходного уровня и составило 125+/-14*109/л и 130+/-15*109/л при использовании МО. Не столь резко изменились и параметры ACT. Показатель ACT - А был равен 20,0+/-4.0% и 21+/-3.0% соотвсгсгвенно при применении МО. Снижение скорости агрегации тромбоцитов (В - 7,2+,"-0,3% мин. и 8.3-/-0.2% мин) з случаях использования МО.
Muutused ACT-s, trombotsüütide arvu muutused CP ajal tarkvara kasutamisega näitasid PACK-süsteemi trombotsüütide lingi varakult väljendunud dekompensatsiooni vere ekstrapulmonaalse hapnikuga varustamise ajal.
Teistsugust olukorda täheldati täieliku kardiopulmonaalse ümbersõiduga ja
MO rakendus. Alates 30 min. trombotsüütide arv kippus suurenema. 45 min. IR oli 128+/-14*109/l ja 140+/-13*109/l membraani hapnikuga varustamise korral ja 90 min. IC oli 130+/-17*109/l ja 158+/-12*109/l ning erines statistiliselt oluliselt trombotsüütide arvust 30 minuti pärast. IR (R.< 0,05). По сравнению с применением ПО. снижение показателей ACT А и В на 30, 45, 90 мин. было менее выражено. При внедрении в клиническую практику МО величина ACT -т а была равна 26.9+/-3.2 и 28+/-3,4% соответственно на 30, 45 и 90 мин. ИК.
Vere EK- ja membraanivälise hapnikuga varustamise protsessis olid muutused PJ1CK süsteemi trombotsüütide lingis minimaalsed. ACT-A skoor 30, 45 ja 90 minutiga. IR oli vastavalt 25,0+/-3,1, 26,2+/-3,0, 36,0+/-2,3%. PO ja MO kasutamisel leiti statistiliselt olulisi erinevusi AST-B indeksis (agregatsioonimäär, %/min).
Saadud andmed näitavad ACT ja trombotsüütide arvu säilimist täieliku kardiopulmonaalse möödaviigu ja ECMO-ga.
Täiustatud trombiresistentsete omadustega ECMO süsteemide kasutuselevõtt kliinilises praktikas võimaldas luua otsese seose perfusiooniahela tromboresistentsuse astme ning trombotsüütide ja ACT säilimise vahel EK ajal ja pärast hepariini neutraliseerimist protamiinsulfaadiga. .
Peamiselt hepariiniga kaetud polümeeridest koosneva MO kasutuselevõtuga kliinilisse praktikasse on hepariini tarbimine väiksem kui PO kasutamisega.
Fibrinogeeni kontsentratsiooni dünaamika võrdlev analüüs EK ajal võimaldab rääkida säästlikumast toimest MO verele võrreldes PO-ga.
Vere fibrinogeeni kontsentratsiooni muutuste uurimine EK ajal ning mull- ja membraanoksügenaatorite kasutamine näitas, et pärast EK-d sõltus see hemodilutsiooni astmest, doonorivere ja selle komponentide kogusest, mida perfusioonil kasutati.
Korduva operatsiooniga kardiokirurgiliste patsientide hemostaasi parandamiseks viisime läbi uuringu kasutamise tulemuste kohta
intraoperatiivsed autohemotransfusioonid patsientidel, kellel on korduvad südameklappide operatsioonid. Autohemotransfusioon viidi läbi 36 patsiendil. Neist 18 patsienti 1-tollise ePMC-ga ja 18 ReLC-ga patsienti.
Tuleb märkida, et operatsioonijärgse verekaotuse kiiruse ja selle ulatuse vähenemine pärast autohemotransfusiooni ühendati hemostaatilise programmi esialgsete parameetrite kiirema taastumisega. Esimese päeva lõpuks pärast ReLC operatsioone olid TEG indeksid võrreldavad algsete näitajatega.
Vere hüübimissüsteemi iseloomustavate normaalsete parameetrite taastamine kombineeriti fibrinolüütilise ja antitrombiini süsteemi piisava aktiivsusega. Ühelgi transfusiooni kasutamise korral operatsioonijärgsel perioodil ei leitud positiivseid teste fibriini lagunemissaaduste esinemise kohta veres.
Saadud tulemused näitavad, et. et operatsioonisisese autohemotransfusiooni kasutamine perfusioonijärgsel perioodil südameklapi asendusoperatsiooni ajal vähendab oluliselt operatsioonijärgset verekaotust, vähendab doonorivereülekande vajadust jne. seeläbi. hoiab ära vereülekande tüsistuste tekkimise.
Hemostaasisüsteemi võrdlev hindamine südamehaigetel ja esimese 6 aasta jooksul pärast korduvaid südameklappide operatsioone.
Madal fibrinogeeni kontsentratsioon patsientidel vahetult pärast RePMC-d. PsNAC (1,99+, "-0,61. 1,83+/-0,22. 2,27+7-0,16 g" l, vastutustundlikult) kombineeriti vähendatud hüübimisindeksiga, madala indeksiga (IT), TEG indeksi langusega, mis on iseloomulik raske hüpokoagulatsioon.
Täheldatud muutused näitasid hemokoagulatsiooni seisundi sügavat tasakaalustamatust väga varajases operatsioonijärgses perioodis ja nõudsid üksikasjalikku plasma koagulatsiooni uuringut! hemostaasisüsteemi trombotsüütide sidemete kohta.
Individuaalne lähenemine hemostaasioloogilisele ravile
kardiokirurgilistele patsientidele väljendus asjaolu, et farmakoloogilisi aineid, mis mõjutavad hemokoagulatsiooni seisundit, täisverd ja selle komponente ravi etappides, manustati rangelt vastavalt TEG-le ja laiendatud koagulogrammile.
On väga oluline, et hemostaasisüsteemi näitajate normaliseerumine kavandati kõigil patsientidel juba esimesel päeval pärast operatsiooni: peamise hüübimissubstraadi - fibrinogeeni - kontsentratsiooni tõus veres kombineeriti TEG näitajate positiivse dünaamikaga.
Kuid hiljem (alates 2. päevast) ilmnesid olulised erinevused hemokoagulatsioonisüsteemi seisundis. Patsientidel pärast RePMC oli 2. päeval pärast operatsiooni TEG-MA indeks 53,9+/-3,1, pärast RePAK-i vaid 40,2+/-3J mm. TEG-C väärtustes leiti statistiliselt olulisi erinevusi. Patsientidel pärast RePMC-d - 2,9+/-0,3 ja pärast RePAK-i - 5,6+/-0,3 min.
Tarkvara kasutamise tingimustes on positiivsed parakoagulatsioonitestid positiivsed etanool, protamiinsulfaat, mis avastati 40% patsientidest, kellele tehti RePMC 22,3% pärast RePAK-i, viitavad sellele, et esimese 3 päeva jooksul pärast operatsiooni ilmnesid PACK-süsteemi plasma hüübimislüli häired. olid rohkem väljendunud patsientidel, kellele tehti klapivahetus.
Hemostaasisüsteemi trombotsüütide seose uuring operatsioonijärgse perioodi esimesel kuuel päeval näitas, et ACT (transmissiooni ja agregatsioonikiiruse näitaja - A ja B) ja nende arvu taastumine 3.-4. päeval pärast operatsiooni kulges edukamalt. patsientidel, kellele tehti RePAK. RePMC läbinud patsientidel kaasnesid operatsioonijärgse perioodiga põhjalikud muutused trombotsüütide seoses.
Uuritud patsientide hemostaasisüsteemi parameetrite dünaamika ilmnenud seaduspärasused võimaldasid selgitada operatsioonijärgse verekaotuse väärtuste erinevusi.
ACT indeksi dünaamika patsientidel, kellele tehti RePAK ja RePMK erinevatel ravietappidel (enne ja pärast operatsiooni), on näidatud joonisel 4.
biicpuuuH operatsioon 1 päev 2 päev 3-4 päeva 5-0 päeva
Diagramm 4. ACT indeksi dünaamika ravi etappidel patsientidel, kellele tehti RePAK (I) ja RePMK (2).
Meie uuringud on näidanud, et N40-ga süsteemide kasutamine kliinilises praktikas toob kaasa vähem väljendunud tasakaalustamatuse ie\ioci;ua süsteemis. vähendab operatsioonijärgset verekaotust.
Autohemotrapsfusiooni kasutamine lämbe perioodil, valmistatud perf\zn,1 eelõhtul. aitab kaasa kiiremale taastumisele, jiciniio hemostaasile, verekaotuse vähenemisele, vererõhu langusele doonorivere ülekandel, mis hoiab ära vereülekande tüsistuste tekkimise.
Terve rea tehnikate ja ycipoficmi väljatöötamise tulemusena. kirurgilise juurdepääsu ja müokardi kaitse optimeerimine, proteesi inhibiitorite kohustuslik kasutamine, õnnestus korduvate sekkumiste käigus vähendada operatsioonisisene verekaotust esmaste tasemeni. Kuid teoreetiliselt on kordusoperatsioonide ajal verejooksu tõenäosus siiski suurem kui esmaste sekkumiste ajal ja. järelikult võib verekaotus olla suurem, selles osas peame otstarbekaks operatsioonisaalis valmis panna vererakkude tagastamise aparaat (“raku säästja”).
Meie vaatlustes kasutati "rakkude säästmise" aparaati 4 juhul mitraal- ja aordiklapi proteeseerimiseks.
ANESTESIA II
Järelevalve.
EK tingimustes korduvate südameoperatsioonide läbiviimisel kehtivad standardid, mille järgimine tagab usaldusväärse kontrolli organismi peamiste elutähtsate funktsioonide üle.
Kohustuslikus loendis on EKG monitooring (1G ja V5 juhtmete pidev jälgimine, perioodiline - kuus standardset juhtmestikku), arteriaalse ja tsentraalse venoosse rõhu invasiivne mõõtmine, pulssoksümeetria, kapnograafia. termomeetria.
Lisaks on soovitav hinnata intrakardiaalse hemodünaamika parameetreid südameõõnte kateteriseerimisega (kateeter 8\\ap-0ap/) või transösofageaalse ehhokardiograafiaga, kopsuarteri kateteriseerimisega, söögitoru stetoskoobi paigaldamisega, elektroentsefalograafiaga.
Retsepti väljakirjutamine.
Premedikatsioon viiakse läbi, võttes arvesse patsiendi esialgset seisundit ja see seisneb unerohtude, rahustite, antihistamiinikumide määramises eelmisel õhtul ja vahetult kaks tundi enne operatsiooni. Lisaks määratakse vajadusel L-blokaatorite, kaltsiumioonide antagonistide ja nitraatide individuaalselt valitud annused.
Sissejuhatav anesteesia.
Anesteesia indutseerimine viiakse läbi 5-10 minuti jooksul intravenoosse manustamisega diasepaami annuses 10-15 mg (0,15-0,2 mg / kg), fentanüüli - 0,1-0,2 mg (2-3 µg / ct). Vastunäidustuste puudumisel (madala vererõhu korral) võivad patsiendid kasutada kalipsooli annuses 150200 mg (2-2,5 mg / kg). Hingetoru intubatsioon viiakse läbi lihaste lõõgastumise taustal depolariseerivate lõõgastajatega standardannuses (listenoon 1,5-2,0 mg/kg). Edasine müopleegia viiakse läbi mittedepolariseerivate lõõgastajatega tavapärastes annustes (Arduan fraktsionaalselt annuses 8-14 mg operatsiooni kohta). IVL - sisse
ventilatsioonirežiimis induktsiooni ajal viiakse läbi 100% 02 ja ülejäänud etappidel - PIO2 40-50%. IC ajal tagab kõrgendatud keskmise rõhu (810 cm H2O) hingamisteedes pidev õhuvool (PIO2 20%).
Anesteesia säilitamine.
Perfusioonieelsel ja -järgsel perioodil kasutatakse dilämmastikoksiidi (N20) sissehingamist kontsentratsioonis, mille hapnikusisaldus ei ületa 60%. 15-20 minutit enne naha sisselõiget süstitakse epiduraalselt 80-100 mg anekaiini 0,5% lahust etapiviisiliselt 2-3 annusena, võttes arvesse 20 mg uuritavat annust ja morfiini annuses 3-5 mg üks kord koos võimalusega vajadusel täiendavalt manustada lokaalanesteetikumi 4-5 tunni pärast annustes 40-50 mg. Anekaiini koguannus ei tohi ületada 300 mg operatsiooni kohta.
Kohaliku anesteetikumi epiduraalne manustamine preperfusiooniperioodil viiakse läbi kristasoidi lahuste (Ringeri lahus) intravenoosse manustamise taustal mahus 1400–1800 ml (kiirusega 22–24 ml/kg).
Epiduraalanesteesia ajal sümpaatilisest blokaadist tingitud liigse vasopleegia korral kasutatakse arteriaalse hüpogepsia korrigeerimiseks järgmisi meetmeid: Trendelenburgi asend, alfa-agonistide (mezaton) mikrodoosid, kaltsiumipreparaatide intravenoosne manustamine. Arteriaalse hüpotensiooni tekkega koos raske bradükardiaga (südame löögisagedus alla 50 löögi minutis) on valitud ravim efedriin.
Ravimitest põhjustatud une tagamiseks lisaks pidevale N20 sissehingamisele või alternatiivse meetodina intravenoossele naatriumtiopentaalile (1,5-2 mg/kg/h), diprivaanile (10-12 mg/kg/h), diasepaamile (0,05- 0,1 mg/kg/h). kalipsool (1-1,1 mg/kg/h) ja muud üldanesteetikumid.
2-5 minutit enne klambri eemaldamist aordist süstitakse oksügenaatorisse 100 mg lidokaiini ja 5 ml 25% magneesiumsulfaadi lahust, mis tagab ventrikulaarse fibrillatsiooni vältimise. Sang südame rütm ei taastu iseenesest ja tekib vatsakeste virvendus, tehakse defibrillatsioon. Bradüarütia korral kasutatakse stimulatsiooni vastavalt üldtunnustatud meetodile.
Kunstlik ringlus.
Perfusioon toimub ilma aktiivse jahutuseta, patsiendi temperatuuri järkjärgulise langusega operatsioonisaali suhteliselt külma õhu tõttu, temperatuur pärasooles ei lange alla 34°C (keskmiselt 34,4°C). Piisava hemodilutsiooni tagamiseks (optimaalne hematokriti säilitamine 25-30%) ladestatakse osa verest anumasse ja seega jäetakse osa verest ajutiselt vereringest välja. Sel juhul tuleks vältida hematokriti langust alla 20%.
Pindmise hüpotermia (34°C) kasutamine võrreldes mõõduka ja sügava hüpotermiaga (26-30°C) vähendas hüpotermilise koagulopaatia esinemissagedust ja PC kestust 18,8% võrra.
Enne EK lõppu tuleb patsient soojendada esialgse temperatuurini, normaliseerida kaaliumi kontsentratsioon vereplasmas tasemele 4,55 mmol / l, happe-aluse tasakaalu indikaatorid, taastada südame rütm. , tuleb alustada ventilatsiooniga, vajadusel korrigeerida kardiotooniliste ravimite annust.
Müokardi kaitsmiseks anoksia perioodil, samuti liigse hemodilutsiooni vältimiseks kasutatakse vere farmakoloogilist külma kardiopleegiat vereosade ja kardiopleegilise lahuse suhtega 4:1. Selle sagedus on iga 10-15 minuti järel mahus 250 1500 ml kardiopleegilisele segule.
Vere kardiopleegia, erinevalt kristalloidist, kus kasutatakse suurtes kogustes lahuseid, võimaldas vältida kontrollimatu hemodilutsiooni teket (hematokrit ei lange alla 22-25%) EK ajal. Niisiis, kui traditsioonilise kristalloidse kardiopleegia korral koos välise jahutamisega manustatakse 1 tunni jooksul EC-s 1200–1800 ml lahuseid, siis vere kardiopleegia korral tarbitakse 1 tunni jooksul mitte rohkem kui 300 ml kristalloidilahust, samal ajal kui müokardi välist jahutamist ei teostata ega rakendata.jäätmete imemised.
Kardiopleegilise segu manustamismaht määratakse igal üksikjuhul sõltuvalt kliinilisest olukorrast (müokardi hüpertroofia olemasolu, koronaarvoodi kahjustuse aste) ja see on ligikaudu
250-300 ml/m2. Kuid igal juhul tehakse kardiopleegia, kuni saavutatakse täielik elektriline ja mehaaniline südameseiskus. Kardiopleegia sagedus on iga 10-15 minuti järel.
Gsparpshpatsnya ja hepariini neutraliseerimine.
Kohustuslik on määrata aktiveeritud vere hüübimisaja (ALT) esialgne indikaator. Hepariini manustamine annuses 3 mg / kg viiakse läbi preperfusiooniperioodil keskveeni, tavaliselt pärast sternotoomiat enne peamiste veresoonte ja südame kanüüli paigaldamist. Hepariini kasutuselevõtu hetk kooskõlastatakse kirurgiga. Vähemalt 5 minutit pärast hepariini manustamist määrake hepariniseerumise aste ABC abil. Hepariini süstitakse südame-kopsu masinasse annuses 50 mg 1 liitri perfusioonilahuse kohta (1 ml hepariini standardlahust sisaldab 50 mg või 5 tuhat ühikut). optimaalne heparinisatsiooni tase on ABC indikaator vahemikus 400-600 sek. Kui LVS on alla 400 sekundi, lisatakse hepariini 1 mg/sek. fie.i: hepariini koguannus ulatus 6 mg/kg-ni. ABC jääb alla 400 sek. Kasutada tuleks 1-2 annust ühtlaselt sulatatud plasmat ja uuesti lisada hepariini annuses 1 mg / kg. Mõnikord on kasulik üle minna mõne muu kaubamärgi hepariinile.
Vererõhu languse korral, mis on tingitud protamiini manustamisest veresoonkonna eelpraadimise resistentsuse vähenemise tõttu, tuleb ravimi manustamine lõpetada, manustada alfa-adrenergiliste agonistide (mezaton) ja eelkoormus normaliseerida suurendades infusiooni mahtu. Kui oksügenisaatorisse jääb järelejäänud perfusaadi kogus, manustatakse seda ühe kanüüli kaudu.
Protamiinsulfaadi sisseviimine viiakse läbi pärast APC lõpetamist. stabiilsete hemodünaamiliste parameetritega ja alles pärast seda kuidas on välistatud verejooksu kirurgilised põhjused. Protamiini annuse arvutamine erinevates südamekirurgia kliinikutes on erinev ja jääb vahemikku 1 kuni 1,3 mg 1 mg manustatud hepariini kohta. Tavaliselt süstitakse protamiini tsentraalveeni aeglaselt (30 minutit), võimalusel epsilon-aminokaproonhappe (protamiin) samaaegse manustamise taustal.
lahjendatud 400 ml 1% epsilon-aminokaproonhappe lahuses).
Kui arvutatud protamiini annusest ei piisanud hepariini täielikuks neutraliseerimiseks (ABC on suurem kui algne) või täheldatakse hepariini tagasilöögiefekti, manustatakse seda täiendavalt annuses 0,25-0,5 mg/kg.
Kombineeritud epiduraalanesteesia kliinilise kulgemise tunnused.
Oleme välja töötanud ja juurutanud pindmise üldanesteesia tehnika koos epiduraalblokaadiga südameoperatsiooni ajal, millele järgneb epiduraalanalgeesia operatsioonijärgsel perioodil. Samal ajal täiustati perfusioonitehnikat - nad hakkasid kasutama pindmist üldist hüpotermiat koos vere farmakoloogilise külma kardiopleegiaga. Täielikult loobuti jäälaastudega südame välisjahutuse kasutamisest.
Meie kliinikus viidi läbi tsentraalsete hemodünaamiliste parameetrite uuringud termodilutsiooni meetoditega (Swan-Ganzi kateeter) ja Doppleri ehhokardiograafiaga, kasutades transfusiooni ehhokardiograafiat.
Epiduraalblokaad aitab kaasa südame löögisageduse edasisele langusele 14,8% (lk<0,05), среднего артериального давления - на 12% (р<0,05), периферического сосудистого сопротивления - на 29,6% (р<0,05), легочного сосудистого сопротивления - на 23,5% (р<0,05) и потребления кислорода миокардом - на 33% (р<0,05). При этом увеличивается ударный индекс на 13,2% (р<0,05) при практически неизменном сердечном выбросе. Эхокардиографические исследования свидетельствуют об уменьшении степени регургитации крови через пораженный клапан (р<0,05), что обусловлено снижением постнагрузки левого желудочка.
Patsientide epiduraalse blokaadi väljakujunemise tulemusena langeb südame löögisagedus 12,5% (p<0,05), среднее артериальное давление - на 12,2% (р>0,05), perifeersete veresoonte resistentsus - 21,9% (lk<0,05), легочное сосудистое сопротивление - на 26,3% (р<0,05) и потребление кислорода миокардом - на 21,3% (р<0,05). При этом ударный
indeks tõuseb 17,5% (lk<0,05) при практически неизменном сердечном индексе. Эхокардиографические исследования свидетельствуют об уменьшении степени митральной регургитации крови. Снижение резистентности сосудов большого круга кровообращения в сочетании с уменьшением предпагрузки сердца создают благоприятные условия для деятельности левого желудочка у больных с недостаточностью митрального клапана.
Südame korduvate kirurgiliste sekkumistega PC tingimustes kaasnevad neurohumoraalsed häired, lipiidide peroksüdatsiooni ja antioksüdantide süsteemi aktiveerimine, mille aste sõltub patsiendi esialgsest seisundist, agressiivse kehale avalduva mõju olemusest ja intensiivsusest. tegurid kirurgilise perioodi jooksul, samuti anesteesia tüüp. Kirjanduses on andmeid, mis näitavad, et EC-ga operatsioonid traditsioonilise mitmekomponentse anesteesia tingimustes põhjustavad glkzhokortikoidhormoonide taseme tõusu vereplasmas. Südameoperatsioonid üldanestesiini all stimuleerivad mitte ainult perifeerset, vaid ka keskset lüli hüpofüüsi-neerupealise süsteemi regulatsioonis, mis väljendub kortsooli kontsentratsiooni suurenemises. ja adrenokortikotroopne hormoon vereplasmas.
54 patsiendil viidi läbi mõningate hormonaalse regulatsiooni mehhanismide, lipiidide peroksüdatsiooniprotsesside ja antioksüdantide süsteemi seisundi võrdlev hindamine.
Operatsiooni ajal ja postoperatiivsel perioodil uuriti 8 hormooni dünaamikat: kortisool, insuliin, somatotroshy ja neuloplasmiin.
Lipiidide peroksüdatsiooni protsesside, antioksüdantide süsteemi, hüpotalamuse-hüpofüüsi-neerupealise ja kilpnäärme süsteemide reaktsiooni operatiivsele stressile olemuse ja raskusastme järgi tagab epiduraalanesteesia keha usaldusväärse kaitse kirurgiliste traumade eest.
Eiduraalblokaadi kasutamine üldanesteesia komponendina korduva südameoperatsiooni ajal tagab anesteetikumi kaitse piisavuse operatsiooni kõikides etappides ja vahetul operatsioonijärgsel perioodil.
EA kasutamisel südamekirurgias on vajalik sügav arusaamine füsioloogilistest muutustest, mis patsiendi organismis toimuvad epiduraalblokaadi taustal, olenevalt kardiovaskulaarsüsteemi haigusest. Anesteesia võimalike tüsistuste vältimiseks südamekirurgia korral on eriti oluline hoolikalt jälgida selle rakendamise tehnikat.
Operatsioonijärgsel perioodil manustatakse patsientidele valuvaigistit morfiini epiduraalse manustamisega annuses 3-5 mg üks kord päevas ja vähendatud kontsentratsiooniga lokaalanesteetikumi (lidokaiini 1% lahus) vajadusel osade kaupa. Sel juhul piisab ühest operatsiooni ajal manustatavast morfiini annusest, et tagada väljendunud analgeesia operatsioonijärgse perioodi esimese 18-24 tunni jooksul.
Seega aitab epiduraalanalgeesia operatsioonijärgsel perioodil kaasa välise hingamise ja gaasivahetuse funktsiooni normaliseerumisele.
Viimastel aastatel on meie haiglas suremust oluliselt vähendanud korduvate südameoperatsioonide kirurgilise tehnika täiustamine koos uute anesteesia- ja perfusioonimeetodite väljatöötamise ja kasutuselevõtuga.
1. Proteetilise endokardiidi, tromboosi või proteesi düsfunktsiooni esinemine on näidustus südame taassekkumiseks, mida tuleb teha tüsistuste varases staadiumis.
2. Kõige informatiivsem meetod südameklapi operatsioonijärgsete tüsistuste diagnoosimiseks on transösofageaalne ehhokardiograafia, mille tulemused on sageli ees tüsistuste kliinilistest ilmingutest. Selle diagnostilise meetodi kasutamine intraoperatiivselt aitab kirurgil kindlaks teha
klapi rekonstrueerimise tõhusust, tuvastada tüsistusi klapi asendamise ajal ja tat<же позволяет провести адекватную профилактику воздушной эмболии.
3. Restenoosiga mitraalklapi korduvate sekkumiste valikmeetodiks tuleks lugeda avatud südameoperatsiooniks EK tingimustes. See tagab defekti täieliku korrigeerimise, ohutu trombektoomia ja võimaluse samaaegselt sekkuda teistesse klappidesse. Infolehtede konarlik lupjumine, tsikatritaalsed muutused subvalvulaarses aparaadis on otsene näidustus klapivahetuseks.
4. Optimaalne meetod müokardi kaitsmiseks korduvate südameklappide operatsioonide ajal on retrograadne vere kardiopleegia. Korduv südameoperatsioon fibrilleerivale südamele tuleb teha juhul, kui aordi ristklambriga pole võimalik.
5. Verejooksu suurenemine korduvate operatsioonide ajal, millega kaasnevad häired hemokoagulatsioonisüsteemis, on seotud trombotsütopeenia, hemodilutsiooni, fibrinogenopaatiaga. hepariini ebapiisav neutraliseerimine ja mittetäielik kirurgiline hemostaas.
6. Membraani vere hapnikuga varustamise süsteemide kasutamine kliinilises praktikas põhjustab hemostaasisüsteemi vähem väljendunud tasakaaluhäireid. Autohemotransfusiooni kasutamine aitab kaasa hemostaasi kiiremale taastumisele, verekaotuse vähenemisele ja hoiab ära hemotransfusiooni tüsistuste tekkimise.
7. Epiduraalblokaadi kasutamine üldanesteesia komponendina korduva südameoperatsiooni ajal tagab adekvaatsemalt tuimestuse kaitse operatsiooni kõikides etappides ja vahetul operatsioonijärgsel perioodil. Kombineeritud anesteesia on valitud meetod korduvate südameoperatsioonide anesteetiliseks raviks.
8. Kordussekkumise kirurgilise taktika eesmärk peaks olema: optimaalse juurdepääsu valimine südamele, kirurgiliste traumade vähendamine, tõhusa müokardi kaitse valimine, hemostaasi parandamiseks ja ennetamiseks vajalike meetmete kompleksi võtmine.
nakkuslikud tüsistused, piisav anesteetikumi tugi operatsiooni kõikides etappides ja vahetul operatsioonijärgsel perioodil.
1. Kui kahtlustatakse tüsistusi pärast esmast südameklappide operatsiooni, on patsientidele näidustatud EchoCG ja mõnel juhul ka transösofageaalne EchoCG. Kui tõsine tüsistus leiab kinnitust, tuleb võtta varakult või kiireloomuline korduv sekkumine. Soovitatav on kasutada transösofageaalset ehhokardiograafiat korduvate kardiokirurgiliste rekonstruktiivsete sekkumiste ajal ventiilidele ja viia selle kontrolli all läbi õhu evakueerimine südameõõnsustest iseseisvale vereringele ülemineku ajal.
2. Kirurgilise lähenemisviisi valik kordusoperatsiooni ajal peaks olema määratud kavandatava sekkumise ulatuse ja kirurgilise trauma minimeerimise võimalusega.
3. Restenoosiga mitraalklapi korduvate operatsioonide korral tuleb sekkumise lõplik maht (plastika või proteesimine) määrata operatsioonisiseselt pärast hemodünaamika mõõtmist ja klappide visuaalset kontrollimist.
4. Müokardi kaitse meetod sõltub kordusoperatsiooni tüübist. Kõige optimaalsem on retrograadne vere kardiopleegia. Kui aordi kinnitamine ja kardiopleegia teostamine on võimatu, on näidustatud fibrilleeriva südame operatsioon koos hüpotermiaga.
5. Kui kahtlustatakse nakkuslike tüsistuste tekkimise võimalust, tuleb proteesi endokardiidi tekke vältimiseks kasutada meetmete kompleksi, mis hõlmab ühekordselt kasutatavate tarbekaupade kasutamist, klapi kiulise rõnga töötlemist antiseptikumidega, proteesi leotamist antibiootikumiga. lahendus, proteesi manseti töötlemine joodiga, kinnaste vahetus pärast põhistaadiumi operatsiooni, operatsioonisisene antibiootikumide manustamine, patsientide varajane ekstubatsioon ja aktiveerimine.
6. Verekaotuse vähendamiseks ning hemostaasioloogilise ja perfusioonitoe kvaliteedi parandamiseks korduvate operatsioonide ajal on kliinilises praktikas soovitav südamel kasutada membraanoksügenaatoreid, mis vähendab EC-s kasutatava antikoagulandi annust, vähendab operatsioonijärgset verekaotust. ja parandada taastumisprotsessi.
7. Autohemotraksfusiooni kasutamine perfusioonijärgsel perioodil kiirendab oluliselt hemostaasisüsteemi stabiliseerumist, vähendab verekaotust, vähendab doonorivereülekande vajadust ja hoiab ära hemotransfusiooni tüsistused.
8. Korduvate sekkumiste korral südamesse on soovitav kasutada kombineeritud epiduraalanesteesiat, mis tagab tuimestuse kaitse piisavuse operatsiooni kõikides etappides ja vahetul operatsioonijärgsel perioodil. Epiduraalanesteesia kasutamine aitab vähendada intravenoossete anesteetikumide annust, vähendab mehaanilise ventilatsiooni kestust, vähendab ägeda infarkti riski ja kopsutüsistuste arvu.