Hemorraagilise diateesi tüüp, mida iseloomustab punaste vereliistakute - vereliistakute - puudulikkus, mis on sageli põhjustatud immuunmehhanismidest. Trombotsütopeenilise purpura tunnusteks on spontaansed, mitmekordsed polümorfsed verejooksud nahas ja limaskestadel, samuti nina-, igeme-, emaka- ja muud verejooksud. Trombotsütopeenilise purpuri kahtluse korral hinnatakse anamnestilisi ja kliinilisi andmeid, üldise vereanalüüsi, koagulogrammi, ELISA näitajaid, vereproovide mikroskoopiat ja luuüdi punktsiooni. Terapeutilistel eesmärkidel määratakse patsientidele kortikosteroid, hemostaatilised ravimid, tsütostaatiline ravi, splenektoomia.
Üldine informatsioon
Trombotsütopeeniline purpur (Werlhofi tõbi, healoomuline trombotsütopeenia) on hematoloogiline patoloogia, mida iseloomustab trombotsüütide kvantitatiivne puudulikkus veres, millega kaasneb kalduvus veritsusele, hemorraagilise sündroomi areng. Trombotsütopeenilise purpuriga langeb trombotsüütide tase perifeerses veres oluliselt alla füsioloogilise taseme - 150x10 9 / l normaalse või veidi suurenenud megakarüotsüütide arvuga luuüdis. Esinemissageduse poolest on trombotsütopeeniline purpur teiste hemorraagiliste diateeside seas esikohal. Tavaliselt avaldub haigus lapsepõlves (haripunktiga varases ja koolieelses perioodis). Noorukitel ja täiskasvanutel on patoloogia avastamiseks naistel 2-3 korda suurem.
Trombotsütopeenilise purpuri klassifitseerimisel võetakse arvesse selle etioloogilisi, patogeneetilisi ja kliinilisi tunnuseid. Võimalusi on mitu – idiopaatiline (Werlhofi tõbi), iso-, trans-, hetero- ja autoimmuunne trombotsütopeeniline purpur, Werlhofi sümptomite kompleks (sümptomaatiline trombotsütopeenia).
Kursuse käigus eristatakse ägedaid, kroonilisi ja korduvaid vorme. Äge vorm on tüüpilisem lapsepõlvele, kestab kuni 6 kuud koos trombotsüütide taseme normaliseerumisega veres, ei esine retsidiive. Krooniline vorm kestab üle 6 kuu, esineb sagedamini täiskasvanud patsientidel; korduv - on tsüklilise kulgemisega trombotsütopeenia episoodide kordumisega pärast trombotsüütide taseme normaliseerumist.
Trombotsütopeenilise purpuri põhjused
45% juhtudest esineb idiopaatiline trombotsütopeeniline purpur, mis areneb spontaanselt, ilma nähtava põhjuseta. 40% juhtudest eelnevad trombotsütopeeniale erinevad nakkushaigused (viiruslikud või bakteriaalsed), mis on üle kantud ligikaudu 2-3 nädalat varem. Enamasti on need mittespetsiifilise päritoluga ülemiste hingamisteede infektsioonid, 20% -l spetsiifilised (tuulerõuged, leetrid, punetised, mumps, nakkuslik mononukleoos, läkaköha). Trombotsütopeeniline purpur võib komplitseerida malaaria, kõhutüüfuse, leishmaniaasi ja septilise endokardiidi kulgu. Mõnikord ilmneb trombotsütopeeniline purpur immuniseerimise taustal - aktiivne (vaktsineerimine) või passiivne (γ - globuliini sissetoomine). Trombotsütopeenilise purpuri võivad vallandada ravimid (barbituraadid, östrogeenid, arseen, elavhõbe), pikaajaline kokkupuude röntgenikiirgusega (radioaktiivsed isotoobid), ulatuslik operatsioon, trauma, liigne insolatsioon. Teatatud on perekondlikest juhtumitest.
Enamik trombotsütopeenilise purpuri variante on oma olemuselt immuunsed ja on seotud trombotsüütidevastaste antikehade (IgG) tootmisega. Immuunkomplekside moodustumine trombotsüütide pinnal viib trombotsüütide kiire hävimiseni, vähendades nende eluiga mitme tunnini tavapärase 7-10 päeva asemel.
Trombotsütopeenilise purpuri isoimmuunse vormi põhjuseks võib olla "võõraste" trombotsüütide sattumine verre korduva vereülekande või trombotsüütide massi korral, samuti ema ja loote trombotsüütide antigeenne kokkusobimatus. Heteroimmuunne vorm tekib siis, kui trombotsüütide antigeenne struktuur on kahjustatud erinevate mõjuritega (viirused, ravimid). Trombotsütopeenilise purpuri autoimmuunne variant on põhjustatud antikehade ilmnemisest tema enda muutumatute trombotsüütide antigeenide vastu ja seda kombineeritakse tavaliselt teiste sama päritoluga haigustega (SLE, autoimmuunne hemolüütiline aneemia). Transimmuunse trombotsütopeenia teket vastsündinutel provotseerivad trombotsüütide vastased autoantikehad, mis läbivad trombotsütopeenilise purpuriga ema platsentat.
Trombotsüütide puudulikkus trombotsütopeenilise purpura korral võib olla seotud megakarüotsüütide funktsionaalse kahjustusega, mis on vere punaste trombotsüütide nöörimisprotsessi rikkumine. Näiteks Verlhofi sümptomite kompleks on tingitud vereloome ebaefektiivsusest aneemia (B-12 puudulikkusega, aplastiline), ägeda ja kroonilise leukeemia, vereloomeorganite süsteemsete haiguste (retikuloos) ja pahaloomuliste kasvajate luuüdi metastaaside korral.
Trombotsütopeenilise purpuriga rikutakse tromboplastiini ja serotoniini moodustumist, väheneb kontraktiilsus ja suureneb kapillaari seina läbilaskvus. See on seotud veritsusaja pikenemisega, tromboosiprotsesside rikkumisega ja verehüüvete tagasitõmbumisega. Hemorraagiliste ägenemiste korral väheneb trombotsüütide arv kuni üksikute rakkudeni preparaadis, remissiooniperioodil taastatakse see normist madalamale tasemele.
Trombotsütopeenilise purpura sümptomid
Trombotsütopeeniline purpur avaldub kliiniliselt, kui trombotsüütide tase langeb alla 50x10 9 /l, tavaliselt 2-3 nädalat pärast kokkupuudet etioloogilise faktoriga. Iseloomulik on petehhi-laiguline (verevalumid) tüüpi verejooks. Trombotsütopeenilise purpuriga patsientidel ilmnevad valutud mitmekordsed hemorraagid naha all, limaskestadel ("kuiv" variant), samuti verejooks ("märg" variant). Need arenevad spontaanselt (sageli öösel) ja nende raskusaste ei vasta traumaatilise löögi tugevusele.
Hemorraagilised lööbed on polümorfsed (väiksematest petehhiatest ja ekhümoosidest kuni suurte verevalumite ja verevalumiteni) ja polükroomsed (helepurpursinisest kuni kahvatukollakasroheliseni, olenevalt ilmnemise ajast). Kõige sagedamini tekivad hemorraagiad kehatüve ja jäsemete esipinnal, harva näol ja kaelal. Verevalumeid määratakse ka mandlite limaskestal, pehmel ja kõval suulael, sidekesta ja võrkkesta, kuulmekile, rasvkoes, parenhüümsetes organites, aju seroossetes membraanides.
Intensiivne veritsus on patognoomiline – nina- ja igemete veritsus, verejooks pärast hamba eemaldamist ja mandlite eemaldamist. Võib esineda hemoptüüs, verine oksendamine ja kõhulahtisus, veri uriinis. Naistel esineb emakaverejooks tavaliselt menorraagia ja metrorraagia kujul, samuti ovulatoorset verejooksu kõhuõõnde koos emakavälise raseduse sümptomitega. Vahetult enne menstruatsiooni ilmnevad naha hemorraagilised elemendid, nina ja muud verejooksud. Kehatemperatuur jääb normaalseks, tahhükardia on võimalik. Trombotsütopeenilisel purpuril on mõõdukas splenomegaalia. Tugeva verejooksu korral areneb siseorganite aneemia, punase luuüdi ja megakarüotsüütide hüperplaasia.
Ravimi vorm ilmneb vahetult pärast ravimi võtmist, kestab 1 nädalast 3 kuuni spontaanse taastumisega. Kiirgustrombotsütopeenilist purpurt iseloomustab raske hemorraagiline diatees koos luuüdi üleminekuga hüpo- ja aplastilisse seisundisse. Infantiilne vorm (alla 2-aastastel lastel) on ägeda algusega, raske, sageli krooniline ja raske trombotsütopeenia (9/l).
Trombotsütopeenilise purpuri ajal ilmnevad hemorraagilise kriisi perioodid, kliiniline ja kliinilis-hematoloogiline remissioon. Hemorraagilise kriisi korral on verejooks ja laboratoorsed muutused väljendunud, kliinilise remissiooni perioodil trombotsütopeenia taustal hemorraagiaid ei ilmne. Täieliku remissiooni korral ei esine verejooksu ega laboratoorseid muutusi. Suure verekaotusega trombotsütopeenilise purpuriga täheldatakse ägedat posthemorraagilist aneemiat, pikaajalise kroonilise vormi korral - kroonilist rauapuuduse aneemiat.
Kõige kohutavam tüsistus - ajuverejooks areneb ootamatult ja areneb kiiresti, millega kaasneb pearinglus, peavalu, oksendamine, krambid, neuroloogilised häired.
Trombotsütopeenilise purpuri diagnoosimine
Trombotsütopeenilise purpuri diagnoosi paneb paika hematoloog, võttes arvesse anamneesi, kulgu ja laboratoorsete uuringute tulemusi (vere ja uriini kliiniline analüüs, koagulogramm, ELISA, vereproovide mikroskoopia, luuüdi punktsioon).
Trombotsütopeenilisest purpurist annab märku trombotsüütide arvu järsk langus veres (9/l), veritsusaja pikenemine (> 30 min.), protrombiiniaeg ja APTT, trombi tagasitõmbumise astme vähenemine või puudumine. Leukotsüütide arv on tavaliselt normi piires, aneemia ilmneb märkimisväärse verekaotusega. Hemorraagilise kriisi kõrgpunktis tuvastatakse positiivsed endoteeli testid (näputäis, žgutt, torketest). Vereproovis määratakse trombotsüütide suuruse suurenemine ja trombotsüütide granulaarsuse vähenemine. Punase luuüdi preparaatides leitakse normaalne või suurenenud megakarüotsüütide arv, ebaküpsete vormide olemasolu ja trombotsüütide nöörimine väikestes punktides. Purpuri autoimmuunsust kinnitab trombotsüütidevastaste antikehade olemasolu veres.
Trombotsütopeeniline purpur eristub aplastilistest või infiltratiivsetest luuüdi protsessidest, ägedast leukeemiast, trombotsütopaatiast, SLE-st, hemofiiliast, hemorraagilisest vaskuliidist, hüpo- ja düsfibrinogeneemiast, juveniilsest emakaverejooksust.
Trombotsütopeenilise purpuri ravi ja prognoos
Trombotsütopeenilise purpuriga koos isoleeritud trombotsütopeeniaga (trombotsüüdid> 50x10 9 / l) ilma hemorraagilise sündroomita ravi ei teostata; mõõduka trombotsütopeeniaga (30-50 x10 9 /l) on medikamentoosne ravi näidustatud suurenenud verejooksuriski korral (arteriaalne hüpertensioon, maohaavand ja kaksteistsõrmiksoole haavand). Trombotsüütide tasemel 9/l toimub ravi ilma täiendavate näidustusteta haiglatingimustes.
Verejooks peatatakse hemostaatiliste ravimite kasutuselevõtuga, paikselt rakendatakse hemostaatilist käsna. Immuunvastuste ohjeldamiseks ja veresoonte läbilaskvuse vähendamiseks määratakse kortikosteroidid väiksemas annuses; hüperimmuunglobuliinid. Suure verekaotuse korral on võimalik plasma ja pestud erütrotsüütide ülekandmine. Trombotsüütide massi infusioonid ei ole näidustatud trombotsütopeenilise purpuri korral.
Kroonilise vormiga patsientidel, kellel on raske verejooksu ja elutähtsate organite hemorraagia retsidiivid, tehakse splenektoomia. Võib-olla immunosupressantide (tsütostaatikumide) määramine. Trombotsütopeenilise purpuri ravi tuleb vajadusel kombineerida põhihaiguse raviga.
Enamikul juhtudel on trombotsütopeenilise purpuri prognoos väga soodne, täielik taastumine on võimalik 75% juhtudest (lastel - 90%). Ägedas staadiumis täheldatakse tüsistusi (näiteks hemorraagilist insulti), mis põhjustab surmaohu. Trombotsütopeenilise purpura korral on vajalik pidev hematoloogi jälgimine, trombotsüütide agregatsiooniomadusi mõjutavad ravimid (atsetüülsalitsüülhape, kofeiin, barbituraadid), toiduallergeenid on välistatud, laste vaktsineerimisel tuleb olla ettevaatlik, insolatsioon on piiratud.
107. Trombotsütopeeniline purpur lastel. Etioloogia, patogenees, klassifikatsioon, kliinik, ravi.
Idiopaatiline (autoimmuunne) trombotsütopeeniline purpur on haigus, mida iseloomustab trombotsüütide arvu isoleeritud vähenemine (alla 100 000 / mm3) koos normaalse või suurenenud megakarüotsüütide arvuga luuüdis ning trombotsüütide vastaste antikehade esinemine trombotsüütide pinnal ja veres. vereseerumi, põhjustades trombotsüütide suurenenud hävimist.
Levimus, riskitegurid ja etioloogia. Idiopaatilise trombotsütopeenilise purpuri esinemissagedus lastel on ligikaudu 1,5-2 juhtu 100 000 lapse kohta, soolise erinevuseta, ägedate ja krooniliste vormide esinemissagedus on võrdne. Noorukieas on haigeid tüdrukuid kaks korda rohkem kui poisse.
Trombotsütopeenilise purpuri põhjused ei ole täpselt kindlaks tehtud; idiopaatilise trombotsütopeenilise purpuri tekkele eelnevate tegurite hulgas, viirus- ja bakteriaalsed infektsioonid (40% juhtudest), vaktsineerimised ja gammaglobuliini kasutuselevõtt (5,5%), kirurgilised operatsioonid ja vigastused (6%); 45% juhtudest tekib haigus spontaanselt, ilma eelnevate põhjusteta. Enamikul idiopaatilise trombotsütopeenilise purpuriga patsientidest ei erine premorbiidne taust, füüsiline ja psühhomotoorne areng tervete laste omast.
Mõiste "idiopaatiline" viitab haiguse spontaansele algusele ja etioloogiale, mida pole veel kindlaks tehtud.
Trombotsütopeenilise purpuri patogenees. Trombotsütopeenia põhjustab hemostaasi trombotsüütide sideme rikkumist ja aitab kaasa petehhilise täpilise (mikrotsirkulatsiooni) tüüpi hemorraagilise sündroomi tekkele. Trombotsütopeeniaga kaasneb angiotroofne puudulikkus, mis põhjustab degeneratiivseid muutusi väikeste veresoonte ja kapillaaride endoteelis ning viib veresoonte seina resistentsuse vähenemiseni ja selle poorsuse suurenemiseni erütrotsüütide suhtes. See väljendub täpiliste hemorraagiatena (petehhiatena) kõrgema hüdrostaatilise rõhuga kohtades (alajäsemed); petehhiate arvu saab kergesti suurendada, kasutades jäsemete žgutiga kokkusurumist.
Idiopaatilise trombotsütopeenilise purpuri hemorraagilise sündroomi korral on iseloomulik pikaajaline verejooks väikestest veresoontest, mis on tingitud trombotsüütide võimetusest moodustada endoteeli kahjustuse kohtades trombotsüütide korki. Märkimisväärsed muutused tekivad veresoonte seinas ja patoimmuunprotsessi mõjul. Trombotsüütide ja endoteelirakkude ühiste antigeensete struktuuride tõttu hävitavad endoteliotsüüdid trombotsüütide vastased antikehad, mis suurendab hemorraagilise sündroomi kliinilisi ilminguid.
Idiopaatilise trombotsütopeenilise purpuri patogeneesis on võtmetähtsusega trombotsüütidevastaste autoantikehade (IgG) immunopatoloogiline süntees põrna lümfotsüütide poolt, mis on fikseeritud trombotsüütide ja megakarüotsüütide membraanide erinevatele retseptoritele, mis kinnitab haiguse patoimmuunsust ja hüpoteesi. lümfoidsüsteemi esmane düsfunktsioon idiopaatilise trombotsütopeenilise purpura korral. Autoimmuunprotsessi tõttu kaotavad trombotsüüdid oma kleepuvad omadused ja surevad kiiresti, imendudes põrna mononukleaarsetesse rakkudesse, raskematel juhtudel maksas ja teistes retikuloendoteliaalsüsteemi organites ("difuusne" sekvestratsiooni tüüp) . "Hajutatud" tüüpi trombotsüütide sekvestratsiooni korral ei ole splenektoomia piisavalt tõhus. Nende kadumise poolväärtusaeg on pool tundi või vähem.
Idiopaatilise trombotsütopeenilise purpura korral iseloomustab megakarüotsüütide arvu luuüdis, kuigi see on oluliselt suurenenud, funktsionaalne ebaküpsus (ebaküpsete vormide arv suureneb ja funktsionaalselt aktiivsete vormide arv väheneb).
Idiopaatiline (autoimmuunne) trombotsütopeeniline purpur on äge, krooniline ja korduv. Ägeda vormi korral normaliseerub trombotsüütide arv 6 kuu jooksul pärast diagnoosimist ilma kordumiseta. Kroonilises vormis trombotsütopeenia alla 150 000/mm3 kestab kauem kui 6 kuud. Korduva vormi korral väheneb trombotsüütide arv pärast normaalsele tasemele naasmist uuesti. Lastele on äge vorm iseloomulikum, täiskasvanutele - krooniline vorm.
Kuna idiopaatiline trombotsütopeeniline purpur on sageli mööduv, ei ole tegelik esinemissagedus kindlaks tehtud. Registreeritud esinemissagedus on umbes 1 juhtu 10 000 juhtumi kohta aastas (3-4 juhtu 10 000 juhtumi kohta aastas alla 15-aastaste laste seas).
Nagu eespool mainitud, on idiopaatilise trombotsütopeenilise purpuri patogeneesi aluseks autoantikehadega koormatud trombotsüütide suurenenud hävitamine retikulohistiotsüütilise süsteemi rakkude poolt. Katsetes märgistatud trombotsüütidega leiti, et trombotsüütide eluiga väheneb 1-4 tunnilt mitme minutini. Immunoglobuliinide (IgG) sisalduse suurenemine trombotsüütide pinnal ja trombotsüütide hävimise sagedus idiopaatilise trombotsütopeenilise purpura korral on võrdeline trombotsüütidega seotud IgG (PAIgG) tasemega. Autoantikehade sihtmärgid on trombotsüütide membraani glükoproteiinid (Gp): Gp Ilb/IIIa, Gp Ib/IX ja Gp V.
Inimestel, kellel on HLA fenotüüp B8 ja B12, on suurem risk haigestuda haigusesse, kui neil on esilekutsuvad tegurid (antigeen-antikeha kompleksid).
Idiopaatilise trombotsütopeenilise purpuri esinemissagedus esineb kõige sagedamini vanuses 2–8 aastat, samas kui poisid ja tüdrukud haigestuvad sama sagedusega. Alla 2-aastastel lastel (infantiilne vorm) iseloomustab haigust äge algus, raske kliiniline kulg sügava trombotsütopeenia tekkega alla 20 000/mm3, halb reaktsioon kokkupuutele ja protsessi sagedane kroonilisus - kuni 30% juhtudest. Kroonilise idiopaatilise trombotsütopeenilise purpuri tekkerisk lastel on suurenenud ka üle 10-aastastel tüdrukutel, kelle haigus on enne diagnoosimist kestnud rohkem kui 2–4 nädalat ja trombotsüütide arv üle 50 000/mm3.
50-80% juhtudest tekib haigus 2-3 nädalat pärast nakkushaigust või immuniseerimist (variola, leetrite elusvaktsiin jne). Kõige sagedamini on idiopaatilise trombotsütopeenilise purpuri algus seotud ülemiste hingamisteede mittespetsiifiliste infektsioonidega, umbes 20% juhtudest - spetsiifiliste (leetrite punetised, leetrid, tuulerõuged, läkaköha, mumps, nakkuslik mononukleoos, bakteriaalsed infektsioonid) .
Idiopaatilise trombotsütopeenilise purpura sümptomid sõltuvad trombotsütopeenia raskusastmest. Hemorraagiline sündroom avaldub mitmete petehhiaalsete verevalumite nahalöövete, limaskestade hemorraagiate kujul. Kuna petehhiad (1–2 mm), purpur (2–5 mm) ja ekhümoos (üle 5 mm) võivad kaasneda ka muude hemorraagiliste seisunditega, põhineb diferentsiaaldiagnoos perifeerse vere trombotsüütide arvul ja verejooksu kestusel.
Verejooks tekib siis, kui trombotsüütide arv on alla 50 000/mm3. Tõsise verejooksu oht tekib sügava trombotsütopeenia korral alla 30 000/mm3. Haiguse alguses on nina-, igemete-, seedetrakti- ja neeruverejooks tavaliselt aeg-ajalt, kohvipaksu ja melena oksendamine on haruldane. Võimalik on tõsine emakaverejooks. 50% juhtudest väljendub haigus kalduvuses moodustada ekhümoos verevalumite kohtades, alajäsemete esipinnal, luude väljaulatuvate osade kohal. Süvalihaste hematoomid ja hemartroosid ei ole samuti tüüpilised, kuid võivad olla lihasesisese süstimise ja ulatuslike vigastuste tagajärg. Sügava trombotsütopeeniaga tekivad silma võrkkesta hemorraagiad, harva - keskkõrva verejooks, mis põhjustab kuulmislangust. Ajuverejooks esineb 1% juhtudest ägeda idiopaatilise trombotsütopeenilise purpuriga, 3-5% kroonilise idiopaatilise trombotsütopeenilise purpuriga. Tavaliselt eelneb sellele peavalu, pearinglus ja mõne muu lokaliseerimisega äge verejooks.
Objektiivne uurimine 10-12% lastest, eriti väikelastel, võib paljastada splenomegaalia. Sel juhul viiakse diferentsiaaldiagnoos läbi leukeemia, nakkusliku mononukleoosi, süsteemse erütematoosluupuse, hüpersplenismi sündroomiga. Suurenenud lümfisõlmed idiopaatilise trombotsütopeenilise purpura korral ei tohiks olla, välja arvatud juhul, kui see on seotud varasema viirusinfektsiooniga.
Sekundaarne trombotsütopeeniline purpur
Nagu varem öeldud, võib trombotsütopeenia olla idiopaatiline või sekundaarne mitmete teadaolevate põhjuste tõttu. Sekundaarne trombotsütopeenia võib omakorda jagada megakarüotsüütide arvu järgi.
Trombopoetiini puudulikkus
Trombopoetiini puudulikkus on haruldane kaasasündinud kroonilise trombotsütopeenia põhjus, millega kaasneb arvukalt ebaküpseid megakarüotsüüte luuüdis.
Ravi seisneb tervete doonorite või idiopaatilise trombotsütopeenilise purpuriga patsientide plasma ülekandes, mille tulemuseks on trombotsüütide arvu suurenemine ja megakarüotsüütide küpsemise tunnused või trombopoetiini asendamine.
Trombotsütopeenilise purpuri laboratoorne diagnoos
Laboratoorsel uuringul tuvastatakse trombotsütopeenia alla 100 000/mm3, keskmise trombotsüütide mahu (MPV) suurenemine automaatse vereanalüsaatori järgi kuni 8,9±1,5 µm3.
Idiopaatilise trombotsütopeenilise purpuriga patsientide perifeerses veres võib lisaks trombotsütopeeniale esineda ka mõõdukat eosinofiiliat. Suure verekaotusega areneb aneemia.
Muude onkohematoloogiliste haiguste välistamiseks tehtud luuüdi punktsioonis leitakse megakarüotsüütilise võrse ärritus, trombotsüütide nõrk "pitumine" normaalsete erütroidsete ja müeloidsete idudega. Mõnedel patsientidel on mõõdukas eosinofiilia.
Hüübimisprofiili uuring, mis on standardse idiopaatilise trombotsütopeenilise purpura korral valikuline, näitab veritsusaja pikenemist, trombi tagasitõmbumise vähenemist või puudumist, protrombiini kasutamise halvenemist fibrinogeeni normaalsel tasemel, protrombiini aega ja aktiveeritud osalist tromboplastiini aega.
Laboratoorsed uuringud trombotsütopeeniaga patsientidel hõlmavad järgmist:
üldine vereanalüüs määrdumise ja trombotsüütide arvu määramisega;
luuüdi täpi uurimine;
vereanalüüs ANF, anti-DNA, komplemendi fraktsioonid C3, C4, trombotsüütide vastased antikehad, plasma glükokalütsiini tase, Coombsi test;
protrombiiniaja, aktiveeritud osalise tromboplastiini aja, fibrinogeeni taseme, fibrinogeeni lagunemissaaduste määramine;
uurea, vere kreatiniini, maksaanalüüside määramine;
oportunistlike infektsioonide (HIV, Epstein-Barri viirus, parvoviirus) vereanalüüs;
trombotsütopeenia sekundaarsete vormide välistamine.
Idiopaatilise trombotsütopeenilise purpura diagnoosimise peamised kriteeriumid:
süsteemsete ja onkohematoloogiliste haiguste kliiniliste tunnuste puudumine;
isoleeritud trombotsütopeenia normaalse erütrotsüütide ja leukotsüütide arvuga;
normaalne või suurenenud megakarüotsüütide arv luuüdis normaalsete erütroid- ja müeloidsete elementidega;
trombotsütopeenia sekundaarsete vormide välistamine hüpersplenismi, mikroangiopaatilise hemolüütilise aneemia, DIC, ravimitest põhjustatud trombotsütopeenia, süsteemse erütematoosluupuse, viirusnakkuste (Epstein-Barri viirus, HIV, parvoviirus) korral.
Kuna idiopaatilise trombotsütopeenilise purpuri patogenees põhineb autoantikehadega koormatud trombotsüütide hävitamisel retikulohistiotsüütilise süsteemi rakkude poolt, on trombotsütopeenilise purpuri ravi peamised põhimõtted järgmised:
autoantikehade tootmise vähenemine;
autoantikehade häiritud seondumine trombotsüütidega;
antikehade suhtes sensibiliseeritud trombotsüütide hävitamise kõrvaldamine retikulohistiotsüütilise süsteemi rakkude poolt.
Limaskestade verejooksu, verevalumite järgse kerge ekhümoosi puudumisel, trombotsüütide arvu üle 35 000/mm3, ei ole tavaliselt ravi vaja. Patsiendid peaksid vältima kontaktsporti. Menstruatsiooniga tüdrukutel on kasulikud pikatoimelised progesteroonipreparaadid (Depo-Provera jt), mis viivad menstruatsiooni mitu kuud edasi, et vältida tugevat emakaverejooksu.
Glükokortikoidid
Toimemehhanism
Trombotsüütide fagotsütoosi pärssimine nende pinnale põrnas fikseeritud antikehadega.
Antikehade tootmise rikkumine.
Autoantikehade antigeeniga seondumise rikkumine.
Näidustused
Verejooks limaskestadelt; raske purpur ja rohked hematoomid verevalumite kohtades, eriti peas ja kaelas; progresseeruv purpur; trombotsütopeenia kauem kui 3 nädalat; korduv trombotsütopeenia; trombotsüütide arv alla 20 000/mm3 esmase minimaalse purpuriga patsientidel.
Manustamisviisid
Suukaudsete kortikosteroidide standardannused on prednisoloon 1-2 mg/kg päevas või 60 mg/m2 ööpäevas 21 päeva jooksul koos järkjärgulise ärajätmisega. Annust vähendatakse sõltumata trombotsüütide arvust, ravikuuri lõpus hinnatakse remissiooni. Remissiooni puudumisel või trombotsüütide arvu vähenemisel pärast normaalse taseme saavutamist glükokortikoididega kokkupuudet ei jätkata. Täieliku hematoloogilise vastuse puudumisel kortikosteroidide standardkuuri ajal viiakse prednisolooni ärajätmine läbi "vahelduva kuuriga" (üks päev pärast 5 mg pausi). Kortikosteroidide kuuri on võimalik korrata 4 nädala pärast. Kortikosteroidide pikaajaline kasutamine idiopaatilise trombotsütopeenilise purpura korral on ebasoovitav, kuna see võib põhjustada trombopoeesi pärssimist.
Suure annusega suukaudsed kortikosteroidid 4–8 mg/kg/päevas 7 päeva jooksul või metüülprednisoloon 10–30 mg/kg/päevas 3–7 päeva koos ravimi kiire ärajätmisega. Nädal hiljem kursusi korratakse (2-3 kuuri).
Parenteraalsete kortikosteroidide suured annused 10-30 mg / kg päevas metüülprednisolooni või solumedrooli 500 mg / m2 päevas intravenoosselt 3-7 päeva jooksul rasketel juhtudel hemorraagilise sündroomi kiiremaks leevendamiseks. Kui edasine ravi on vajalik, viiakse patsient üle standardsetele suukaudsetele annustele.
Steroidresistentsete idiopaatilise trombotsütopeenilise purpuriga patsientide puhul on võimalik "impulssravi" deksametasooniga - 6 tsüklit 0,5 mg / kg päevas (maksimaalselt 40 mg / päevas) 4 päeva jooksul iga 28 päeva järel, allaneelamine.
Kotrikosteroidide võtmise efektiivsus on erinevate autorite hinnangul 50-80%. Kõrvaltoimed nende kasutamisel: hüperkortisolismi sümptom, peptiline haavand, hüperglükeemia, hüpertensioon, suurenenud nakkusoht, müopaatia, hüpokaleemia, steroidpsühhoos, munasarjade düsfunktsioon tüdrukutel, kasvupeetus.
Intravenoosne immunoglobuliin
Toimemehhanism:
makrofaagide Fc retseptorite pöörduv blokaad;
autoantikehade sünteesi pärssimine B-lümfotsüütide poolt;
trombotsüütide ja/või megakarüotsüütide kaitsmine antikehade eest;
T-lümfotsüütide abistaja ja supressori aktiivsuse moduleerimine;
komplemendist sõltuvate koekahjustuste pärssimine;
taastumine püsivatest viirusnakkustest spetsiifiliste antikehade sissetoomise tõttu.
Ägeda idiopaatilise trombotsütopeenilise purpura näidustused:
võimaluse korral esimese rea mõju;
vastsündinu sümptomaatiline immuuntrombotsütopeenia;
alla 2-aastased lapsed, kes on resistentsed kortikosteroidide toimele.
Kaasaegsed intravenoossete immunoglobuliinide (IVIG) preparaadid peavad vastama 1982. aastal määratletud WHO nõuetele: vähemalt 1000 vereühikut, minimaalselt 90% immunoglobuliin G, natiivne immunoglobuliin G (kõrge Fc aktiivsus), immunoglobuliini G normaalne jagunemine alamklassidesse, füsioloogiline poolestusaeg. Lisaks peaks IVIG-l olema madal komplemendivastane aktiivsus ja kahekordne viiruse inaktiveerimine (puhas immunoglobuliin G).
Intravenoosse immunoglobuliini manustamisviisid
Ägeda idiopaatilise trombotsütopeenilise purpura korral - koguannus 1-2 g / kg kuuri kohta vastavalt skeemile: 400 mg / kg päevas 5 päeva jooksul või 1 g / kg päevas 1-2 päeva jooksul. Alla 2-aastased lapsed taluvad kergemini I ja II põlvkonna ravimite võtmise 5-päevast protokolli.
Kroonilise idiopaatilise trombotsütopeenilise purpura korral - algannus 1 g / kg päevas 1-2 päeva jooksul, seejärel ühekordsed infusioonid annuses 0,4-1 g / kg, sõltuvalt vastusest, et säilitada trombotsüütide ohutu tase (rohkem kui 30 000 / mm3). IVIG-i kasutamine on kasulik kombinatsioonis kortikosteroidide vahelduvate kuuridega.
Ägeda idiopaatilise trombotsütopeenilise purpuriga patsientidel tekib reaktsioon kokkupuutele 80–96,5% juhtudest. Võrreldes kortikosteroidide kasutamisega suureneb trombotsüütide arv võrreldava kestusega verejooksuepisoodide ajal kiiremini. Umbes 65% kortikosteroidiresistentse idiopaatilise trombotsütopeenilise purpuriga lastest saavutavad pärast IVIG-i kuuri pikaajalise remissiooni.
IVIG-ravimite kõrvaltoimed:
anafülaktilised reaktsioonid (vähenenud IgA tasemega patsientidel);
peavalu (20% juhtudest);
palavik koos külmavärinatega (1-3% juhtudest);
hemolüütiline aneemia positiivse Coombsi testiga.
Teaduskirjanduses on kirjeldatud juhtumit aseptilise meningiidi tekkest pärast IVIG-i infusiooni, samuti IVIG-retsipientide (Gammagard \ "Baxter") nakatumist C-hepatiidi viirusega, kuid alates 1994. aastast, pärast produktsiooni paranemist. ravimite tehnoloogiat, selliseid olukordi enam ei esinenud.
Paratsetamooli (10-15 mg / kg iga 4 tunni järel) ja difenhüdramiini (difenhüdramiini) (1 mg / kg iga 6-8 tunni järel) profülaktiline manustamine vähendab külmavärinatega kaasneva palaviku sagedust ja raskust ning deksametasooni intravenoosne manustamine annuses 0,15-0, 3 mg / kg võimaldab teil peavalu peatada IVIG infusioonidega.
Glükokortikoidide ja intravenoosse immunoglobuliini kombineeritud kasutamine
Näidustused:
verejooks limaskestadest;
ulatuslikud petehhiad, purpur ja ekhümoos;
Sisemise, eriti intrakraniaalse verejooksu sümptomid ja/või nähud.
Kombineeritud kasutamine põhjustab trombotsüütide arvu kiiremat tõusu kui kumbki ravim eraldi. Seda kasutatakse eluohtliku verejooksu korral ja operatsiooniks valmistumisel. Kiireloomulistel juhtudel võib glükokortikoidina kasutada metüülprednisolooni 30 mg/kg päevas 3 päeva jooksul või solumedrooli annuses 500 mg/m2.
Anti-RhD immunoglobulia
Toimemehhanism:
makrofaagide Fc retseptorite blokeerimine antikehadega laetud erütrotsüütide poolt;
trombotsüütide vastaste antikehade moodustumise pärssimine;
immunomoduleeriv toime.
Kasutamise tingimused idiopaatilise trombotsütopeenilise purpura korral – RhD-positiivsed mitte-splenektoomia patsiendid.
RhD-vastased immunoglobuliinipreparaadid: WinRho (Winnipeg, Manitoba, Kanada), NABI (Boca Ration, FL, USA), Partogamma (Biagini, Pisa, Itaalia), Resogam (Genteon Pharma, Saksamaa).
Sissejuhatusrežiim:
optimaalne ravikuuri annus on 50 mcg / kg ühe kuuri kohta ühe intravenoosse infusiooni või fraktsionaalse intramuskulaarse süstina 2-5 päeva jooksul;
kui hemoglobiini kontsentratsioon patsiendi veres on alla 100 g / l, on ravimi annus 25-40 mcg / kg kuuri kohta, hemoglobiiniga 100 g / l - 40-80-100 mcg kuuri kohta;
korduvad anti-D-immunoglobuliini ravikuurid 3-8-nädalase intervalliga, et säilitada trombotsüütide arv üle 30 000/mm3.
Trombotsüütide arvu ja hemoglobiini taset kontrollitakse 3-4. päeval pärast kokkupuute algust. Hematoloogilise vastuse puudumine anti-D-immunoglobuliini esimesele kuurile ei ole teise ravikuuri vastunäidustuseks, kuna 25% patsientidest, kes ei allu ravile, saavutavad hematoloogilise vastuse ravimi korduval manustamisel. Kortikosteroidide suhtes resistentsetest patsientidest saavutab 64% remissiooni pärast anti-D-immunoglobuliini ravikuuri. 48 tundi pärast ravimi manustamist täheldatakse trombotsüütide arvu märkimisväärset suurenemist, mistõttu seda ei soovitata kasutada eluohtlikes olukordades.
Kõrvaltoimed:
gripilaadne sündroom (palavik, külmavärinad, peavalu);
hemolüüsist tingitud hemoglobiini ja hematokriti langus, mida kinnitab positiivne Coombsi test.
D-immunoglobuliinivastaste preparaatide kasutamisel ei ole viirustega nakatumise juhtumeid registreeritud. Ägedad allergilised reaktsioonid on ebatõenäolised. Kirjeldatud on IgE-vahendatud ja immuunkompleksist põhjustatud allergilisi reaktsioone. IgA puudulikkusega patsientidel ei ole allergilisi reaktsioone kirjeldatud. Hemolüüs on tavaliselt ekstravaskulaarne. Kirjeldatud vähestel intravaskulaarse hemolüüsi juhtudel kroonilist neerupuudulikkust ei tekkinud. Keskmine hemoglobiinitaseme langus on 5-20 g/l ja on lühiajaline (1-2 nädalat).
Anti-RhD immunoglobuliini kasutamine on ohutu, mugav, odav ja efektiivne 79–90% kroonilise idiopaatilise trombotsütopeenilise purpuriga patsientidest, rohkem lastel kui täiskasvanutel.
Interferoon-alfa
Interferoon-alfa-2b võib kasutada kortikosteroidiresistentse kroonilise idiopaatilise trombotsütopeenilise purpuriga patsientide raviks. Hematoloogiline ravivastus saavutatakse 72%-l patsientidest, sealhulgas 33%-l, kes ei reageerinud kortikosteroididele.
Toimemehhanism idiopaatilise trombotsütopeenilise purpura korral: autoantikehade tootmise pärssimine interferoon-alfa-2b inhibeeriva toime tõttu immunoglobuliinide tootmisele B-lümfotsüütide poolt.
Manustamisviis: 0,5-2x106 RÜ, olenevalt vanusest, subkutaanselt või intramuskulaarselt 3 korda nädalas (tavaliselt esmaspäev-kolmapäev-reede) 1-1,5 kuu jooksul. Hematoloogilist reaktsiooni täheldatakse 7.–39. päeval alates ravi algusest. Hematoloogilise ravivastuse puudumisel ravi peatatakse, kui see on olemas, jätkatakse kuni 3 kuud. Pärast kursuse lõppu ravim kas tühistatakse või määratakse säilitusannusena, vähendades manustamissagedust 1-2 korda nädalas (valitakse individuaalselt). Haiguse retsidiivi korral (tavaliselt 2-8 nädalat pärast taotluse lõppu) on näidustatud teine kuur, millel on sama tõhusus. Interferoon-alfa-2b säilitusravi kestus hematoloogilise ravivastuse korral ei ole kindlaks tehtud.
Kõrvaltoimed: gripilaadne sündroom (palavik, külmavärinad, peavalu, müalgia), valu ja punetus süstekohas, maksatoksilisus, müelopoeesi pärssimine (annustes üle 2x106 ühiku), depressioon noorukitel.
Kõrvaltoimete (gripilaadse sündroomi) raskuse vähendamiseks on enne ravimi esmakordset manustamist soovitatav paratsetamooli profülaktiliselt manustada.
Danasool on sünteetiline androgeen, millel on nõrk viriliseeriv toime ja immunomoduleeriv toime (T-supressori funktsiooni taastamine).
Danasooli toimemehhanism idiopaatilise trombotsütopeenilise purpura korral:
moduleerib Fc-gamma retseptorite ekspressiooni mononukleaarsetel fagotsüütidel ja hoiab ära antikehadega laetud trombotsüütide hävimise;
pärsib autoantikehade tootmist;
omab sünergismi kortikosteroididega, soodustab steroidide vabanemist ühendusest globuliinidega ja suurendab nende juurdepääsu kudedele.
Sissejuhatusrežiim:
Toime stabiliseerimiseks 10-20 mg / kg päevas suukaudselt (300-400 mg / m2) 2-3 annusena 3 kuud või kauem.
Kõrvalmõjud:
akne, hirsutism, kehakaalu tõus, maksatoksilisus.
Hematoloogiline reaktsioon esineb umbes pooltel kroonilise idiopaatilise trombotsütopeenilise purpuriga lastest, sealhulgas kortikosteroidiresistentsetel patsientidel. Ravi efektiivsus suureneb pärast splenektoomiat. Enamikul juhtudel on vastus puudulik.
Vincristine
Vincristiini kasutatakse annuses 0,02 mg / kg (maksimaalselt 2 mg) intravenoosselt, kord nädalas, kokku 4 süsti.
Vinblastiin
Vinblastiini kasutatakse annuses 0,1 mg/kg (maksimaalselt 10 mg) intravenoosselt, kord nädalas, kokku 4 süstiga.
Kui vinkristiin ja vinblastiin on tõhusad, suureneb trombotsüütide arv kiiresti, sageli normaalsele tasemele. Enamik lapsi vajab ohutu trombotsüütide arvu säilitamiseks korduvaid ravimisüste 2–3-nädalaste intervallidega. Kui ravivastust 4 nädala jooksul ei toimu, ei ole ravimite edasine kasutamine näidustatud.
Täielikku hematoloogilist remissiooni 0,5-4 aasta jooksul kirjeldatakse ligikaudu 10% patsientidest, mööduvat ravivastust - poolel.
Kõrvaltoimed: perifeerne neuropaatia, leukopeenia, alopeetsia, kõhukinnisus, nekroos nahaalusesse koesse süstimisel.
Tsüklofosfamiid
Tsüklofosfamiidi (tsüklofosfamiidi) kasutatakse immunosupressandina. Kroonilise idiopaatilise trombotsütopeenilise purpuriga patsientide hematoloogiline reaktsioon ravi ajal ulatub 60-80% -ni ja kestab kauem kui teiste ravimitega. Täielik hematoloogiline reaktsioon pärast ravi lõppu tekib 20-40% juhtudest. Parimaid tulemusi näitavad põrna eemaldamise patsiendid, kelle haigus on lühike.
Toimemehhanism on immuunvastusega seotud lümfotsüütide kloonide proliferatsiooni pärssimine.
Manustamisviis: 1-2 mikronit / kg päevas, suukaudselt. Hematoloogiline reaktsioon saavutatakse 2-10 nädala jooksul alates kuuri algusest.
Kõrvaltoimed: müelopoeesi pärssimine, alopeetsia, maksatoksilisus, hemorraagiline tsüstiit, leukeemia (hiline tüsistus).
Asatiopriin
Autoimmuunhaigustega patsientidel kasutatakse asatiopriini immunosupressandina. Trombotsüütide arvu suurenemist täheldatakse 50% idiopaatilise trombotsütopeenilise purpuriga patsientidest ja täielikku hematoloogilist ravivastust 10–20%.
Manustamisviis: 1-5 mg/kg päevas (200-400 mg). Kuni maksimaalse ravivastuse saavutamiseni võib ravi kesta 3-6 kuud. Kuna haigus kordub pärast ravimi kasutamise lõppu, on vajalik toetav ravi.
Kõrvaltoimed: anoreksia, iiveldus, oksendamine, mõõdukas neutropeenia, lümfoomid (hiline tüsistus).
Selle ravimi eeliseks lastel on väiksem kasvajate esinemissagedus võrreldes tsüklofosfamiidiga (tsüklofosfamiid).
Tsüklosporiin
Tsüklosporiin (tsüklosporiin A) on mittesteroidne immunosupressant, mis põhjustab rakulise immuunsuse pärssimist. Ravim toimib aktiveeritud T-lümfotsüütide-efektoritele, pärssides tsütokiinide (interleukiin-2, gamma-interferoon, kasvaja nekroosifaktor) tootmist.
Manustamisviis: suukaudselt annuses 5 mg / kg päevas mitu kuud. Hematoloogilist vastust täheldatakse 2–4 nädala pärast manustamise algusest kliiniliste ja hematoloogiliste parameetrite mõningase stabiliseerumise, trombotsüütidevastaste antikehade taseme languse kujul. Haiguse retsidiivid tekivad kohe pärast ravimi ärajätmist.
Kõrvaltoimed: hüpomagneseemia, hüpertensioon, maksa- ja neerutoksilisus, sekundaarsed kasvajad (pikaajalised tüsistused). Tsüklosporiini kasutamisest tingitud kõrvaltoimete tõsidus ja ebaselge toime muudavad selle kasutamise idiopaatilise trombotsütopeenilise purpuri korral ebasoovitavaks.
Trombotsüütide ülekanded
Trombotsüütide ülekanne on näidustatud neuroloogiliste sümptomite ilmnemisel, mis viitavad intrakraniaalse hemorraagia võimalusele, samuti kirurgiliste sekkumiste ajal sügava trombotsütopeeniaga patsientidel, kes on konservatiivse ravi suhtes resistentsed. Kuigi trombotsüütide eluiga on lühike, võib trombotsüütide ülekandel olla ajutine hemostaatiline toime. Samas on hirm sensibiliseerumisohu tõttu idiopaatilise trombotsütopeenilise purpuri kestuse pikenemise ees vaid teoreetiline. Trombotsüütide ülekandeid kasutatakse kõrge riskiga idiopaatilise trombotsütopeenilise purpuriga patsientidel, millel on kliiniline kasu. Trombokontsentraadi transfusioon viiakse läbi osade annustena 1-2 annust tunnis või 6-8 annust iga 4-6 tunni järel, kuni saavutatakse kliiniline ja hematoloogiline reaktsioon. Vereülekande mõju suurendab IVIG eelnev manustamine.
Splenektoomia
Trombotsütopeenilise purpuri konservatiivse ravi, sügava trombotsütopeenia, hemorraagilise sündroomi ja eluohtliku verejooksu ohu puudumisel tehakse patsientidele splenektoomia. Operatsiooni küsimus otsustatakse igal üksikjuhul individuaalselt.
Splenektoomia näidustused:
raske äge idiopaatiline trombotsütopeeniline purpur koos eluohtliku verejooksuga ravimiga kokkupuute puudumisel;
haiguse kestus on üle 12 kuu, trombotsütopeenia on alla 10 000/mm3 ja anamneesis on verejooks;
krooniline idiopaatiline trombotsütopeeniline purpur, millel on verejooksu tunnused ja konstantne trombotsüütide tase alla 30 000 / mm3 ravivastuse puudumisel mitu aastat.
Aktiivsetel, sageli traumeeritud patsientidel võib splenektoomia teha varem.
Operatsioonijärgsete üldiste infektsioonide ohu tõttu tehakse splenektoomia ainult selge näidustuse korral. Operatsiooni on harva vaja 2 aasta jooksul pärast diagnoosimist, kuna trombotsütopeenia on hästi talutav ja kergesti kontrollitav kortikosteroidide ja IVIG-ga. Trombotsüütide arvu spontaanne taastumine võib toimuda 4-5 aasta pärast, seetõttu on vajalik väga hoolikas lähenemine operatsioonile. Kroonilise idiopaatilise trombotsütopeenilise purpuriga lastel täheldatakse spontaanse remissiooni juhtumeid 10–30% juhtudest mõni kuu või aasta pärast diagnoosimist, täiskasvanutel on see väga haruldane.
Splenektoomia ettevalmistamine hõlmab kortikosteroide, IVIG-d või anti-D-immunoglobuliini. Kortikosteroide määratakse täisannuses päev enne operatsiooni, operatsioonipäeval ja mitu päeva pärast operatsiooni, kuna enamikul patsientidest on nende varasema kasutamise tõttu neerupealiste puudulikkus. Kui aktiivne verejooks ilmneb vahetult enne operatsiooni, võib osutuda vajalikuks trombotsüütide ja erütroosi transfusioon, samuti metüülprednisolooni (Solumedrol) manustamine annuses 500 mg/m2 päevas. Enne plaanilist operatsiooni on kohustuslik kõhuõõne organite ultraheliuuring täiendavate põrnade tuvastamiseks (15% juhtudest), vastuolulistel juhtudel radioisotoopide skaneerimine.
Trombotsüütide arvu täielik ja pikaajaline taastumine pärast splenektoomiat esineb ligikaudu 50% patsientidest. Hea prognostiline märk on vastus kortikosteroididele ja IVIG-le enne operatsiooni (splenektoomia efektiivsus on 80-90%), samuti trombotsüütidevastaste antikehade puudumine pärast seda. 25% lastest, kellele tehti splenektoomia, ei saavuta kliinilist ja hematoloogilist ravivastust ning vajavad edasist ravi.
Eelistatavalt tehakse operatsioon laparoskoopilisel meetodil (võimalik, et 90% patsientidest), mis võimaldab vähendada kirurgilise sekkumise mahtu, kirurgilise verekaotuse taset, tagada patsiendi kiirem naasmine aktiivsesse ellu ja lühendada selle kestust. haiglaravist. Operatsioonijärgne arm on umbes 1 cm pikkune ja ei tekita ebamugavust.
Bakteriaalsete infektsioonide põhjustatud surmajuhtumid hilisel postoperatiivsel perioodil, eriti lastel, kellele tehti põrna eemaldamine kuni 5 aastat, on 1:300 patsienti aastas. Enamik neist ilmneb 2 aasta jooksul pärast operatsiooni. Peamised põhjused on pneumokokk- ja meningokokkinfektsioonid, mis arenevad fulminantse sepsisena koos vere DIC-ga ja neerupealiste hemorraagiatega. Seetõttu on hiljemalt kaks nädalat enne operatsiooni soovitatav manustada pneumokoki, meningokoki ja Haemophilus influenzae vaktsiine ning manustada profülaktiliselt bensüülpenitsilliini vähemalt 2 aasta jooksul pärast põrna eemaldamist. Mõned autorid soovitavad piirata bitsilliin-5 (bensatiini bensüülpenitsilliin + bensüülpenitsilliin prokaiin) kasutuselevõttu kord kuus 6 kuu jooksul pärast operatsiooni.
Võimalik alternatiiv splenektoomiale on põrna endovaskulaarne oklusioon, mida saab teha ka sügava trombotsütopeeniaga patsientidel. Stabiilse kliinilise ja hematoloogilise toime saavutamiseks on vajalik 90–95% elundi parenhüümi järkjärguline seiskamine. Organismi immunoloogiline reaktiivsus pärast põrna endovaskulaarset oklusiooni säilib tänu 2-5% põrnakoe funktsioneerimisele, mis hoiab verevarustust tänu kollateraalidele, mis on pediaatrilises praktikas oluline. Operatsiooniriski vähendamiseks on võimalik kasutada põrna proksimaalset endovaskulaarset oklusiooni mitu päeva enne splenektoomiat.
Plasmaferees
Patsientidel, kellel on hoolimata meditsiinilisest sekkumisest ja splenektoomiast püsiv trombotsütopeenia ja eluohtlik verejooks, võib trombotsüütidevastaste antikehade kiireks eemaldamiseks kasutada A-valgu kolonnide kaudu juhitud plasma reinfusiooni. Raske idiopaatilise trombotsütopeenilise purpuriga patsientidel kiirendab see tsirkuleeriva trombotsüütidevastase faktori eliminatsiooni.
Eluohtliku verejooksuga laste ravi:
trombotsüütide ülekanded;
solumedrool 500 mg/m2 päevas intravenoosselt 3 süstina;
intravenoosne immunoglobuliin 2 g/kg kuuri kohta;
kohene splenektoomia.
Neid meetmeid võib võtta üksikult või kombineeritult, olenevalt raskusastmest ja ravivastusest.
Prognoos idiopaatilise trombotsütopeenilise purpuriga lastel
70–80% patsientidest toimub remissioon 6 kuu jooksul, 50% -l - 1 kuu jooksul alates haiguse algusest.
Spontaanse remissiooni algus pärast haigusaastat ei ole iseloomulik, kuid seda võib täheldada isegi mitme aasta pärast.
Haiguse prognoos ei sõltu soost, esialgse seisundi tõsidusest ja eosinofiilia tuvastamisest luuüdis.
Kui tuvastatakse idiopaatilise trombotsütopeenilise purpuri põhjus, sõltub prognoos selle kõrvaldamisest.
Ligikaudu 50–60% kroonilise idiopaatilise trombotsütopeenilise purpuriga patsientidest stabiliseeruvad ilma igasuguse ravita ja splenektoomia
Idiopaatiline trombotsütopeeniline purpur (ITP) (Werlhofi tõbi, primaarne immuuntrombotsütopeeniline purpur) on haigus, mis areneb tavaliselt kas trombotsüütide või megakarüotsüütide antigeenidele suunatud immuunkonflikti tagajärjel, mida iseloomustab trombotsüütide arvu vähenemine (< 150 х 10 9 /л) при отсутствии иных отклонений при подсчете форменных элементов крови и геморрагическим синдромом.
Idiopaatiline trombotsütopeeniline purpur esineb erinevates vanuserühmades, kuid lapsed ja noored haigestuvad sagedamini. Täiskasvanute ITP-d esineb igas vanuses, kuid tavaliselt esineb see 20–40-aastastel inimestel. Poistel ja tüdrukutel avastatakse seda haigust sama sagedusega. Täiskasvanute seas haigestuvad sagedamini naised. Haigete naiste ja meeste suhe kõigub vahemikus 4:3, 3:1; 100 000 elaniku kohta on 4,5 meest ja 7,5 naist. ITP levimus laste ja täiskasvanute seas on 1–13% 100 tuhande inimese kohta ning ITP aastane suurenemine J. N. George jt (1995) andmetel on 10–125 patsienti (lapsed ja täiskasvanud) 1 miljoni kohta. elanikkonnast.
ITP sümptomid on teada juba Hippokratese ajast, kuid alles 1735. aastal tõstis Verlhof selle esile eraldi nosoloogilise üksusena ja kirjeldas seda kui "täpilist hemorraagiahaigust" noortel naistel.
Etioloogia ja patogenees. Haiguse etioloogiat ei ole täpselt kindlaks tehtud. Lastel täheldatakse ITP tekkimist tavaliselt pärast nakkushaigust, eriti viiruslikku (gripp, leetrid, punetised, tuulerõuged, HIV jne), vaktsineerimist, viiruste püsimist (Epstein-Barri viirus - EBV, tsütomegaloviiruse infektsioon). - CMV) ja parvoviirus B19. Täiskasvanutel ITP tekkeni viinud põhjuste väljaselgitamisel tuleks arvesse võtta samu tegureid, st ennekõike varasemaid nakkusprotsesse. Mõned ravimid võivad põhjustada immuuntrombotsütopeenia teket: kinidiin, kullasoolad, antibiootikumid, nalidiksiinhape, trimetoprim, paratsetamool, salitsüülhape, mitmesugused mittesteroidsed põletikuvastased ravimid, kaptopriil, morfiin, hepariin ja teised ravimid. Viimastel aastatel on saadud veenvaid tõendeid Helicobacter pylori infektsiooni rolli kohta idiopaatilise trombotsütopeenilise purpuri tekkes (Michel M. et al., 2002). K. Kohda jt (2002) uuringu tulemuste kohaselt ilmnes selle infektsiooni elimineerimisel 63,2% patsientidest trombotsüütide taseme oluline tõus ja vastupidi, IgG oluline vähenemine.
Idiopaatiline trombotsütopeeniline purpur on omandatud haigus. ITP arengus mängib teatud rolli pärilik eelsoodumus: autosomaalse domineeriva tüübi poolt edastatud trombotsüütide kvalitatiivne alaväärsus. ITP-d iseloomustab trombotsüütide suurenenud hävimine nende membraani antigeenide vastaste antikehade moodustumise tõttu antigeenide ebanormaalse vastuse tõttu. ITP patoloogilise protsessi aluseks on immunoloogilise tolerantsuse lagunemine oma antigeeni suhtes.
Klassifikatsioon. Kursuse käigus eristatakse ITP ägedat (3 kuni 6 kuud) ja kroonilist vormi. Viimased on jagatud järgmisteks valikuteks:
a) harvaesinevate retsidiividega;
b) sagedaste ägenemistega;
c) pidevalt retsidiveeruv kulg.
Vastavalt haiguse perioodile eristatakse ägenemist (kriisi), kliinilist remissiooni (hemorraagilise sündroomi ilmingute puudumine koos püsiva trombotsütopeeniaga) ning kliinilist ja hematoloogilist remissiooni.
ITP-d iseloomustavad järgmised kriteeriumid:
1) isoleeritud trombotsütopeenia (trombotsüüdid< 150 х 10 9 /л) при отсутствии иных отклонений при подсчете форменных элементов крови;
2) veresugulastel haiguse kliiniliste ja laboratoorsete tunnuste puudumine;
3) normaalne või suurenenud megakarüotsüütide arv luuüdis;
4) pärilikele trombotsütopeenia vormidele iseloomulike morfoloogiliste ja laboratoorsete tunnuste puudumine;
5) teiste trombotsütopeeniat põhjustada võivate haiguste või tegurite kliiniliste ilmingute puudumine patsientidel (näiteks süsteemne erütematoosluupus, HIV-nakkus, äge leukeemia, müelodüsplastiline sündroom, gamma-globulineemia, ravi teatud ravimitega);
6) trombotsüütidevastaste TpA-IgG või seerumi antikehade tuvastamine;
7) kortikosteroidravi mõju.
ITP äge vorm esineb peamiselt lastel (80-90%). Lapsel sagedamini pärast nakkushaigust või vaktsineerimist ja reeglina 3 nädala pärast trombotsüütide arv järsult väheneb ja hemorraagiline sündroom areneb vastavalt mikrotsirkulatsiooni tüübile. Hemorraagilist sündroomi esindavad tavaliselt nahaverejooksud (petehhiad, purpur, ekhümoos), limaskestade hemorraagia, limaskestade verejooks (nina, igemete, väljavõetud hamba august, emakast, harvem - melena, hematuuria). Patsiendi füüsilise läbivaatuse käigus ei tuvastata lisaks hemorraagilisele sündroomile ka muid kahjustuse sündroome (joove, lümfadenopaatia ja hepatosplenomegaalia). Mõnedel patsientidel on aga suurenenud maks ja põrn. Trombotsüütide arvu olulise vähenemise korral suureneb ohtralt verejooksu oht raske posthemorraagilise aneemia tekkega, mis ohustab patsiendi elu. Peamine surmapõhjus, kuigi üsna haruldane (vähem kui 1% ITP-s), on koljusisene hemorraagia. Viimase riskifaktorid on järgmised: naha hemorraagilise sündroomi äärmine raskusaste petehhiate lokaliseerimisega kõrvadel, näol, suu limaskestal, hemorraagiad kõvakestas, nina limaskesta verejooks trombotsüütide arvuga alla 20 x 10 9 /l .
Üle 10-aastastel lastel ja täiskasvanutel on suurem tõenäosus kroonilise ITP tekkeks. Veelgi enam, haiguse idiopaatiline vorm areneb sageli ilma selge seoseta ühegi varasema haigusega, kuigi hoolika anamneesi kogumisega on sageli võimalik tuvastada provotseerivaid tegureid, näiteks äge hingamisteede viirushaigus, tonsilliit, ravimite pikaajaline kasutamine ravi eesmärgil. pikaajaline kokkupuude keemiliste teguritega (värvid, nitroemailid ja pestitsiidid) jne. Haiguse peamine kliiniline sümptom on trombotsütopeeniast põhjustatud hemorraagia. Hemorraagilise sündroomi raskusaste on väga erinev - üksikutest verevalumitest ja väikestest petehhiatest kuni siseorganite massilise verejooksuni ja hemorraagiateni elutähtsates organites ja keskustes. Jälgige hematuuriat (neeruvaagna, põie, ureetra), seedetrakti verejooksu (verine oksendamine, melena) ja hemorraagiaid ajus, võrkkestas. Naha hemorraagiad petehhiate ja ekhümoosi kujul paiknevad sageli kehatüve ja jäsemete esipinnal. Need võivad ilmneda süstekohtades. Suulimaskestale tekivad sageli hemorraagiline vesikuliit ja punnid. Hemorraagiaid näol, konjunktiivis, huultel peetakse tõsiseks sümptomiks, mis viitab ajuverejooksu võimalusele. Korduvad igemete ja ninaverejooksud on sageli rikkalikud. Sageli on haiguse ainsaks sümptomiks menorraagia, mis ilmneb puberteediea alguses. Hamba väljatõmbamise ajal verejooksu ei esine alati, see algab kohe pärast sekkumist ja kestab mitu tundi ja päeva. Kuid pärast peatumist nad reeglina ei jätka.
Põrna suurenemine ei ole kroonilisele ITP-le iseloomulik, kuigi mõnikord võib ultraheliga tuvastada mõõdukat splenomegaaliat. ITP-s ei esine põrnas spetsiifilisi muutusi. Morfoloogilisel uurimisel tuvastatakse lümfoidkoe hüperplaasia, mis väljendub folliikulite idukeskuste laienemises, laia perifollikulaarse tsooni väljanägemises noortest lümfoidsetest elementidest. Tavaliselt ei muutu ka maksa suurus ITP-s. Perifeerse vere uurimisel tuvastatakse trombotsüütide arvu vähenemine (alati< 150 х 10 9 /л, нередко вплоть до нуля). В тех случаях, когда содержание тромбоцитов превышает 50 х 10 9 /л, геморрагический диатез наблюдается редко.
Punaste vereliblede ja hemoglobiini sisaldus võib olla normaalne. Kui tekib aneemia, siis enamasti on see rauapuudus (verekaotuse tagajärjel). Mõnel patsiendil on Coombsi testi positiivse tulemuse korral immuunse päritoluga aneemia ja trombotsütopeenia. Leukotsüütide sisaldus enamikul patsientidel on normaalne või veidi suurenenud. Leukopeeniat täheldatakse kahe või kolme hematopoeetilise idu kombineeritud kahjustusega. ITP-ga patsientide veritsusaeg pikeneb, verehüüvete tagasitõmbumine väheneb.
ITP ravi. Mis tahes päritolu autoimmuunse trombotsütopeenia ravis kasutatakse traditsioonilist kortikosteroidhormoonide (eelkõige), intravenoossete immunoglobuliinide, splenektoomia ja tsütostaatilisi immunosupressante.
Kroonilise ITP-ga täiskasvanute spontaanne taastumine on äärmiselt haruldane. Trombotsüütide tasemega > 50 x 10 9 /l hemorraagilise sündroomi puudumisel ei ole ravi näidustused. Kui aga trombotsüütide tase on 20-30 x 10 9 /l ja< 50 х 10 9 /л и геморрагическом синдроме (или выявлении факторов риска возникновения кровотечений, таких как гипертензия, язвенная болезнь желудка или активный образ жизни) больные нуждаются в лечении.
Kroonilise ITP-ga täiskasvanud patsientidel peetakse glükokortikoide standardraviks ja neid kasutatakse hemorraagiliste ilmingutega mõõduka kuni raske trombotsütopeenia esmaseks raviks. GC-d on näidustatud trombotsüütide arvuga ITP-ga täiskasvanutele< 30 х 10 9 /л (в том числе при отсутствии клинических проявлений), с минимальной пурпурой, а также при выраженном геморрагическом синдроме. В последние годы все большее применение при лечении ИТП находят внутривенные иммуноглобулины (IgG), которые угнетают образование антител. Чаще их используют у больных, резистентных к ГК или другим методам лечения, хотя применяют и в качестве метода первичной терапии. В комплексной терапии больных ИТП используют также антитимический (АТГ) и антилимфоцитарный (АЛГ) иммуноглобулины.
ITP-ga patsientide ravi mittetäieliku ja ebastabiilse toimega (tavaliselt pärast 3-4 kuud pärast ravi alustamist) on näidustused splenektoomia jaoks. Splenektoomia tehakse mitte varem kui 1 aasta pärast diagnoosi. Suurimad raskused raviplaanis on ITP-ga patsiendid pärast ebatõhusat splenektoomiat, kellel hormoonravi juurde naasmine on ebaefektiivne või annab ajutise ja ebastabiilse efekti isegi suurte hormoonide annuste kasutamisel. Neid patsiente ravitakse tsütostaatiliste immunosupressantidega kombinatsioonis kortikosteroidhormoonidega. Siiski tuleb rõhutada, et immunosupressantide kasutamine enne splenektoomiat on irratsionaalne, kuna selline ravi halvendab tingimusi järgnevaks operatsiooniks, ilma milleta on harva võimalik. Lisaks on noortel patsientidel ja lastel ravi tsütotoksiliste ravimitega täis mutageenset toimet ja viljatust. Seetõttu on tsütotoksiliste ravimite kasutamine ebaefektiivse splenektoomia korral pigem "meeleheite" teraapia.
Hemorraagilise sündroomi sümptomaatiline ravi trombotsütopeenia korral hõlmab kohalikke ja üldisi hemostaatilisi aineid. Ratsionaalne on kasutada ACC, adroksoni, askorbiinhapet, askorutiini ja muid vahendeid. Lokaalselt, eriti ninaverejooksu korral, kasutatakse laialdaselt hemostaatilist käsna, oksüdeeritud tselluloosi, adroksooni, lokaalset krüoteraapiat ja ACC-d. Erütrotsüütide ülekande näidustused peaksid olema rangelt piiratud (sügav äge aneemia) ning leukotsüütide ja trombotsüütide detriitiga patsiendi korduva immuniseerimise vältimiseks tuleb üle kanda ainult pestud erütrotsüüte, mille annus valitakse individuaalselt. Trombotsüütide ülekande vajadus immuuntrombotsütopeenia korral on vastuoluline.
Prognoos. Eluprognoos on enamasti soodne. Enamikul lastest (80–90%) lõpeb ITP spontaanse paranemisega koos raviga või ilma. Taastumine toimub tavaliselt 6 kuu jooksul, kuna trombotsüütide vastased antikehad võivad veres ringelda kuni 3-6 kuud. Kroonilise ITP-ga patsiendid vajavad pidevat jälgimist. Tugev verejooks raskel kujul võib lõppeda surmaga.
Lühendite loetelu
EULAR – Euroopa Reumavastane Liiga
HLA-B35 – inimese peamise histo-sobivuse kompleksi lookuse B alleel 35
IgG, M, A – immunoglobuliinid G, M, A
IL - Interleukin
ISKDC – laste neeruhaiguste rahvusvaheline uurimus
PreS – Euroopa Lastereumatoloogia Ühing
PRINTO – rahvusvaheline laste reumatoloogia kliiniliste uuringute organisatsioon
ACE – angiotensiini konverteeriv ensüüm
HSV - Henoch-Schonleini tõbi
HSV - Herpes simplex viirus
GK – glükokortikosteroidid
GIT – seedetrakt
CT – kompuutertomograafia
Treeningteraapia – ravivõimlemine
RÜ – rahvusvaheline ühik
INR – rahvusvaheline normaliseeritud suhe
MRI - magnetresonantstomograafia
ESR - erütrotsüütide settimise kiirus
CRP – C-reaktiivne valk
Ultraheli - ultraheli
UV - ultraviolettkiirgus
CRF – krooniline neerupuudulikkus
CMV - tsütomegaloviirus
EGDS - Esophagogastroduodenoscopy
EKG - elektrokardiograafia
Metoodika
Tõendite kogumiseks/valimiseks kasutatavad meetodid: otsingud elektroonilistes andmebaasides.
Tõendite kvaliteedi ja tugevuse hindamiseks kasutatud meetodite kirjeldus: soovituste tõendusbaas on Cochrane'i raamatukogu, EMBASE, MEDLINE ja PubMedi andmebaasides olevad väljaanded. Otsingusügavus - 5 aastat.
Tõendite kvaliteedi ja tugevuse hindamiseks kasutatud meetodid:
Ekspertide konsensus;
Tõendite analüüsimiseks kasutatud meetodid:
Süstemaatilised ülevaated koos tõendite tabelitega.
Tõendite analüüsimiseks kasutatud meetodite kirjeldus
Väljaannete valikul potentsiaalseteks tõendusallikateks vaadatakse igas uuringus kasutatud metoodika üle, et tagada selle kehtivus. Uuringu tulemus mõjutab väljaandele omistatud tõendite taset, mis omakorda mõjutab soovituse tugevust.
Võimalike vigade minimeerimiseks hinnati iga uuringut iseseisvalt. Kõiki hinnangute erinevusi arutas kogu autorite rühm täielikult. Kui konsensust ei õnnestunud saavutada, kaasati sõltumatu ekspert.
Soovituste sõnastamiseks kasutatud meetodid: ekspertide konsensus.
Heade tavade punktid (GPP-d)
Majandusanalüüs
Kulude analüüsi ei tehtud ja farmakoökonoomikat käsitlevaid publikatsioone ei analüüsitud.
Väline eksperthinnang.
Sisemine eksperthinnang.
Neid suuniste kavandeid on läbi vaadanud vastastikused eksperdihinnangud, kellel paluti eelkõige kommenteerida soovituste aluseks olevate tõendite tõlgendamise lihtsust.
Esmatasandi arstidelt (lastereumatoloogidelt) saadi märkusi nende soovituste esituse arusaadavuse kohta, samuti nende hinnanguid pakutud soovituste olulisusele igapäevase praktika vahendina.
Kõik ekspertidelt saadud kommentaarid olid töörühma liikmete (soovituste autorid) poolt hoolikalt süstematiseeritud ja läbi arutletud. Iga teemat arutati eraldi.
Konsultatsioon ja eksperthinnang
Töögrupp
Lõplikuks revisjoniks ja kvaliteedikontrolliks analüüsisid soovitusi uuesti töörühma liikmed, kes jõudsid järeldusele, et kõiki ekspertide kommentaare ja märkusi on arvesse võetud, süstemaatiliste vigade oht on väljatöötamisel. soovitused on viidud miinimumini.
Kasutatud meditsiinitehnoloogiate tõendite tasemed, nagu on määratlenud Oxfordi ülikooli tõenduspõhise meditsiini keskus:
Klass (tase) I (A) suured topeltpimedad platseebokontrolliga uuringud, samuti mitmete randomiseeritud kontrollitud uuringute metaanalüüsist saadud andmed.
Klass (tase) II (B) väikesed randomiseeritud ja kontrollitud uuringud, mille statistika põhineb väikesel arvul patsientidel.
Klass (tase) III (C) mitterandomiseeritud kliinilised uuringud piiratud arvul patsientidel.
Klass (tase) IV (D) konsensuse arendamine ekspertide rühma poolt konkreetse probleemi kohta
Definitsioon
Trombootiline mikroangiopaatia, trombootiline ja trombotsütopeeniline purpur- vaskuliit, mida iseloomustab mittetrombotsütopeeniline purpur, mis paikneb peamiselt alajäsemetel, ja IgA ladestumine väikestes veresoontes (kapillaarid, veenid, arterioolid). Naha, soolte ja neerude glomerulite tüüpiline kaasatus; sageli kombineerituna artralgia või artriidiga.
Sünonüümid: hemorraagiline vaskuliit, anafülaktoidne purpur, allergiline purpur, Henochi hemorraagiline purpur, kapillarotoksikoos, Henoch-Schonleini tõbi.
Tabel 1. Nefriidi ISKDC klassifikatsioon trombotsütopeenilise purpura korral
(Rahvusvaheline laste neeruhaiguste uuring)
|
Morfoloogiline variant |
|
|
Minimaalsed muudatused |
|
|
Mesangiaalne proliferatsioon |
|
|
Fokaalne proliferatsioon või skleroos koos<50% полулуний |
|
|
Hajus proliferatsioon või skleroos koos<50% полулуний |
|
|
Fokaalne proliferatsioon ehk skleroos 50-75% poolkuuga |
|
|
Hajus proliferatsioon ehk skleroos 50-75% poolkuuga |
|
|
Fokaalsed kasvud või skleroos >75% poolkuudega |
|
|
Hajus proliferatsioon või skleroos >75% poolkuudega |
|
|
Membranoproliferatiivne glomerulonefriit |
Trombotsütopeenilise purpuri kulg on sageli äge, paraneb 2 kuu jooksul alates haiguse algusest, kuid võib olla pikaleveninud, ägenemine 6 kuud; kestab harva 1 aasta või kauem. Krooniline kulg on iseloomulik Shenlein-Genochi nefriidi või isoleeritud pidevalt korduva naha hemorraagilise sündroomiga variantidele.
Tüsistused
Intussusseptsioon
Soolesulgus
Soole perforatsioon peritoniidi tekkega
Nefriidi korral: äge neerupuudulikkus või CRF.
Diagnostika
Laboratoorsed uuringud
CBC: mõõdukas leukotsütoos koos neutrofiiliaga, eosinofiilia, trombotsütoos.
Biokeemilised ja immunoloogilised vereanalüüsid:
CRP, IgA kontsentratsiooni tõus.
Uriini kliiniline analüüs: nefriidi esinemisel - mööduvad muutused uriinisetetes.
Naha biopsia: vaskulaarseina fibrinoidne nekroos ja neutrofiilide perivaskulaarne infiltratsioon koos nende lagunemise ja leukotsüütide detriidi moodustumisega. Immunohistokeemia abil tuvastatud IgA-d sisaldavate immuunkomplekside fikseerimine veresoonte seinas.
Neeru biopsia: mesangioproliferatiivne glomerulonefriit, erineva astmega poolkuu moodustumine nefriit. Immunohistokeemiline uuring näitab IgA granuleeritud ladestumist, harvemini - IgG, komplemendi C3 komponenti, fibriini.
Instrumentaaluuringud
Kõhuõõne organite, neerude ultraheliuuring: parenhüümi organite ehhogeensuse muutused, verevoolu häired; sooleseina turse, hematoom, soolestiku erinevate osade laienemine; vedelik kõhuõõnes; hepato- ja splenomegaalia, kõhunäärme ja neerude suuruse suurenemine.
Soolestiku röntgenuuring: limaskestavoldude paksenemine ja sirgumine (sümptom "taldrikuhoidja") ja marginaalsed tühimikud ("sõrmejäljed") mesenteriaalsest servast.
Kõhuõõne CT: hepato- ja splenomegaalia, kõhunäärme ja neerude suurenemine; parenhüümi organite parenhüümi muutus, vedelik kõhuõõnes.
Kõhuõõne organite MRI: parenhüümsete elundite infarktid, veresoonte oklusioon, hepato- ja splenomegaalia, kõhunäärme, neerude, kõhuõõne vedeliku suurenemine.
Aju CT-uuring: hemorraagia, insult 1. päeval.
Aju MRI: hemorraagia, insult ja ajuisheemia.
Endoskoopia: erüteem, tursed, petehhiad, haavandid, nodulaarsed muutused, hematoomitaolised eendid seedetrakti erinevates osades, väikesed (< 1 см2) - поверхностные и множественные.
Kolonoskoopia: 1-2 cm2 suurused haavandid, mis paiknevad valdavalt niudesooles ja pärasooles.
Diagnostilised kriteeriumid
HSP diagnoos põhineb Euroopa Reumavastase Liiga (EULAR), Rahvusvahelise Pediaatrilise Reumatoloogia Organisatsiooni (PRINTO) ja Euroopa Lastereumatoloogia Seltsi (PreS) 2010 kriteeriumidel (tabel 2).
Tabel 2. Trombotsütopeenilise purpuri diagnostilised kriteeriumid (EULAR/PRINTO/PReS, 2010).
|
Kriteeriumid |
Definitsioon |
|
Kohustuslik |
|
|
Palpeeritav purpur või petehhiad, mis on valdavalt alajäsemetel ja ei ole seotud trombotsütopeeniaga |
|
|
Lisaks |
|
|
1. Kõhuvalu |
Akuutse algusega koolikute tüüpi difuusne kõhuvalu, mis on dokumenteeritud ja kinnitatud füüsilise läbivaatusega; seedetrakti verejooks |
|
2. Patomorfoloogia |
Tüüpiline leukotsütoplastiline vaskuliit domineeriva IgA ladestumisega või proliferatiivne glomerulonefriit IgA ladestustega |
|
3. Artriit/artralgia |
Artriidi äge debüüt koos turse, valu, liigese funktsiooni halvenemisega. Artralgia äge rünnak ilma turse ja talitlushäireteta |
|
4. Neerukahjustus |
Proteinuuria > 0,3 g päevas või albumiin/kreatiniini > 30 mmol/mg hommikuses uriinis |
|
Hematuria või punaste vereliblede arv > 5 rakku vaatevälja kohta |
|
|
Trombotsütopeenilise purpuri diagnoos tehakse kindlaks vähemalt 1 kohustusliku ja 1 täiendava kriteeriumi olemasolul |
|
Diferentsiaaldiagnostika tuleks teha järgmiste haiguste korral: meningokokeemia, trombotsütopeeniline purpur, lümfoproliferatiivsed haigused, leukeemia, kasvajad, süsteemne erütematoosluupus, haavandiline koliit, Crohni tõbi, krooniline hepatiit soolevälise ilminguga, äge, krooniline glomerulonefriit, IgA nefropatüüt.
Näited diagnoosidest
Näide N 1. Trombotsütopeeniline purpur, vajumise faas, segavorm (naha-, liigesesündroomid), mõõduka raskusastmega, korduv kulg.
Näide N 2. Trombotsütopeeniline purpur, aktiivne faas, segavorm (naha-, kõhu-, neerusündroomid), raske raskusaste, äge kulg. Äge neerupuudulikkus.
Mitteravimite ravi
Haiguse ägenemise perioodidel tuleks lapse motoorset režiimi piirata. Kõndimisel ja istumisel on soovitatav hoida sirget kehahoiakut, magada kõval madratsil ja õhukesel padjal. Kõrvaldage psühho-emotsionaalne stress, päikese käes viibimine.
Cushingi sündroomiga patsientidel on soovitav piirata süsivesikute ja rasvade tarbimist, eelistatav on valgudieet. Kaltsiumi- ja D-vitamiinirikka toidu söömine osteoporoosi vältimiseks.
Terapeutiline harjutus (LFK)
Füsioteraapia harjutused tuleks läbi viia vastavalt patsiendi individuaalsetele võimalustele.
Ravi
Äge periood:
Trombotsütopeenilise purpura ägeda kuluga patsiendid hospitaliseeritakse, määratakse voodirežiim, hüpoallergeenne dieet.
Glükokortikoidid (A), näidustused: nahapurpuri püsiv laineline kulg, nekrootiliste elementide esinemine, püsiv kõhu sündroom, nefriit. Neerukahjustuseta trombotsütopeenilise purpuri lihtsa ja segavormi korral määratakse prednisoloon (A) annuses 1,0–1,5 mg / kg päevas 45–60 päeva jooksul, millele järgneb annuse vähendamine säilitusravini (0,2–0,3 mg / kg). kg kehakaalu kohta päevas). GC-ravi viiakse läbi hepariini taustal. Eelistatav on kasutada madala molekulmassiga hepariine (D) annuses 65-85 RÜ kehakaalu kg kohta päevas; manustatakse rangelt subkutaanselt 3-4 nädala jooksul. Pärast ravi lõpetamist madala molekulmassiga hepariinidega määratakse patsientidele trombootiliste tüsistuste vältimiseks kaudsed antikoagulandid (D) - varfariin. Ravimi annust reguleerib INR tase.
Mikrotsirkulatsiooniprotsesside parandamiseks kasutatakse pentoksüfülliini (D) intravenoosselt annuses 20 mg eluaasta kohta päevas, ravimi manustamine jagatakse 2 annuseks. Ravimit manustatakse 12-14 päeva, seejärel on vaja üle minna sama annusega ravimi suukaudsele manustamisele. Pentoksüfülliini võtmise kestus on vähemalt 6-12 kuud. Dipüridamooli (D) määratakse annuses 2,5 mg / kg kehakaalu kohta päevas, jagatuna 2-3 annuseks. Ravimi võtmise kestus - vähemalt 12 kuud.
Neerukahjustusega trombotsütopeenilise purpuri ravi
Glomerulonefriidi nefrootilise ja segavormiga lastele määratakse prednisoloon (A) päevases annuses 2 mg / kg 4–6 nädala jooksul, vähendades seda järk-järgult säilitusannuseni ja seejärel tühistades.
Neerufunktsiooni kahjustuse tunnustega glomerulonefriidi kõrge aktiivsuse ja raskete immunoloogiliste häirete korral kasutatakse pulssravi metüülprednisolooniga (A) annuses 20-30 mg/kg IV 3 päeva jooksul kombinatsioonis tsüklofosfamiidiga (D) annuses 2,0 mg / kg päevas suu kaudu 2-3 kuud või pulssravi tsüklofosfamiidiga (D) annuses 0,5-0,75 üks kord iga 2 nädala järel või 500-1000 mg / kg kuus või 15 mg / kg (maksimaalselt 1 g) iga kord 2 nädalat kolm korda ja seejärel iga 3 nädala järel. Eelistatavalt tsüklofosfamiidi intravenoosne manustamine. Tsüklofosfamiidi koguannus (kursuse järgi) ei tohi ületada 200 mg/kg.
Säilinud neerufunktsiooniga glomerulonefriidi hematuurilise vormi ravis kasutatakse vereliistakutevastaseid aineid (dipidamool (D)), AKE inhibiitoreid (kaptopriil (D) 0,1-0,5 mg / kg / päevas 1-2 annust, enalapriil (D)) koos nefroprotektiivsete ainetega. eesmärk.
Patsiendi juhtimine
Patsientide juhtimine haiglates
Meditsiiniorganisatsiooni lastereumatoloogiaosakonnas osutatakse spetsialiseeritud, sealhulgas kõrgtehnoloogilist abi, mis tagab:
anestesioloogia ja elustamise osakond või elustamise ja intensiivravi plokk (kamber);
Immunoloogiline labor voolutsütomeetri ja reumaatiliste haiguste immunoloogiliste markerite määramise seadmetega;
Kiiritusdiagnostika osakonnad, sh magnetresonantsi ja kompuutertomograafia kabinet koos programmiga liigeste uurimiseks;
Endoskoopia osakond.
Kvalifikatsiooninõuded Venemaa tervishoiu- ja sotsiaalarengu ministeeriumi 7. juuli 2009. aasta korraldus N 415n, muudetud Venemaa tervishoiu- ja sotsiaalarengu ministeeriumi 26. detsembri 2011. aasta korraldusega N 1644n, tervishoiu- ja sotsiaalministeeriumi korraldus Venemaa areng, 23. juuli 2010 N 541n).
Patsientide läbivaatus ja ravi toimub vastavalt eriarsti standardile, sh. kõrgtehnoloogiline arstiabi süsteemse vaskuliidiga patsientidele haiglas või päevahaiglas.
Kõrge ja mõõduka haigusaktiivsusega lapsed saavad eriarstiabi ööpäevaringses haiglas.
Madala aktiivsusega ja haiguse remissiooniga lapsed saavad eriarstiabi ööpäevaringses ja päevahaiglas.
Patsiendi ravi kestus haiglas - 42 päeva
Patsiendi ravi kestus päevahaiglas on 14 päeva
Patsientide juhtimine ambulatoorsetes tingimustes
Ambulatoorset abi osutatakse laste reumatoloogiakabinetis.
Abi osutab reumatoloog, kes vastab Kvalifikatsiooninõuetele tervishoiu valdkonna kõrg- ja kraadiõppe meditsiini- ja farmaatsiaharidusega spetsialistidele erialal "reumatoloogia", esitamata nõudeid töökogemuse kohta (Tervise- ja Sotsiaalarengu Ministeeriumi korraldus Venemaa, 7. juuli 2009 N 415n, muudetud Venemaa tervishoiu- ja sotsiaalarengu ministeeriumi 26. detsembri 2011. aasta korraldus N 1644n, Venemaa tervishoiu ja sotsiaalarengu ministeeriumi 23. juuli 2010. aasta korraldus N 541n).
GC-sid ja immunosupressante saavate patsientide juhtimine
Reumatoloogi läbivaatus - 1 kord kuus.
Kliiniline vereanalüüs (hemoglobiini kontsentratsioon, erütrotsüütide arv, trombotsüütide arv, leukotsüüdid, leukotsüütide valem, ESR) - 1 kord 2 nädala jooksul:
Leukotsüütide, erütrotsüütide, trombotsüütide arvu vähenemisega, reumatoloogi konsultatsioon, vajadusel haiglaravi.
Biokeemiliste parameetrite analüüs (üldvalk, valgufraktsioonid, uurea kontsentratsioon, kreatiniin, bilirubiin, kaalium, naatrium, ioniseeritud kaltsium, transaminaasid, aluseline fosfataas) - 1 kord 2 nädala jooksul:
Karbamiidi, kreatiniini, transaminaaside, bilirubiini taseme tõusuga üle normi, konsulteerige reumatoloogiga, vajadusel haiglaravi.
Immunoloogiliste parameetrite analüüs (Ig A, M, G kontsentratsioon; CRP) - 1 kord 3 kuu jooksul.
Uriini kliiniline analüüs - 1 kord 2 nädala jooksul.
EKG kõikidele lastele 1 kord 3 kuu jooksul.
Kõhuõõne, südame, neerude ultraheli - 1 kord 6 kuu jooksul.
Plaaniline haiglaravi 2 korda aastas täielikuks läbivaatuseks ja vajadusel ravi korrigeerimiseks.
Plaaniväline haiglaravi haiguse ägenemise korral.
Kõigi trombotsütopeenilise purpuriga patsientide ravi
Näidatud koduõpe:
Trombotsütopeenilise purpuriga lapsed, kes saavad GC-sid ja immunosupressante.
Koolikülastuste ajal kehalise kasvatuse tunde üldrühmas ei näidata.
Treeningteraapia tunnid haiguse remissiooni staadiumis patoloogia tunnuseid tundva spetsialisti juures.
Vastunäidustatud:
Vaktsineerimine;
gammaglobuliini kasutuselevõtt;
Insolatsioon (päikese käes viibimine);
kliimamuutus;
Hüpotermia (sealhulgas ujumine veekogudes);
Füüsiline ja vaimne trauma;
kontaktid lemmikloomadega;
Ägeda hingamisteede infektsiooni korral ravi immunomodulaatoritega.
Telemeditsiini konsultatsioonide näidustused
1. Föderaalkeskuse reumatoloogiaosakonna patsientide hospitaliseerimise näidustuste hindamine.
2. Trombotsütopeenilise purpuriga raskete patsientide konsultatsioon, et lahendada patsiendi föderaalkeskusesse transportimise vajaduse ja ohutuse küsimus.
3. Kindlaksmääratud diagnoosita patsientide konsultatsioon trombotsütopeenilise purpura kahtlusega.
4. Trombotsütopeenilise purpuriga mittetransporditavate patsientide konsultatsioon diagnoosimise ja ravi küsimuse lahendamiseks.
5. Trombotsütopeenilise purpuriga patsiendid, kellel on 3 kuud kestnud immunosupressantravi ebaefektiivsus.
6. Ravimitalumatuse ravi korrigeerimine trombotsütopeenilise purpuriga patsientidel.
7. Palliatiivset ravi vajavate trombotsütopeenilise purpuriga patsientide konsultatsioon.
Ärahoidmine
Esmast ennetamist ei ole välja töötatud.
Sekundaarne ennetus hõlmab mitmeid meetmeid, mille eesmärk on vältida haiguse kordumist:
dispanseri vaatlus;
Nasofarüngeaalse infektsiooni ravi ja ennetamine;
Pikaajaline säilitusravi, mis on kavandatud võttes arvesse patsiendi individuaalseid omadusi ja haiguse varianti;
Ravi ohutuse pidev jälgimine ja vajadusel selle korrigeerimine;
Kaitserežiimi tagamine (vajadusel psühho-emotsionaalse ja füüsilise stressi piiramine, laste kodus õpetamine, koolis käimine ainult stabiilse kliinilise ja laboratoorse remissiooni saamisel, kontaktide piiramine nakkushaiguste tekkeriski vähendamiseks);
Kaitse päikesekiirguse ja UV-kiirguse eest (päikesekaitsekreemide kasutamine, võimalikult palju nahka katvate riiete kandmine, põldudega mütsid, reiside vältimine kõrge päikesekiirgusega piirkondadesse);
Individuaalne lähenemine vaktsineerimisele (laste vaktsineerimist saab läbi viia ainult haiguse täieliku remissiooni perioodil koos pikaajalise säilitamisega vastavalt individuaalsele ajakavale); gammaglobuliini sisseviimine toimub ainult absoluutsete näidustuste korral.
Tulemused ja prognoos
Taastumine toimub 60–65% patsientidest 2–6 kuu pärast; võimalik, et krooniline. Glomerulonefriidi tekke korral peab last jälgima nefroloog, kuna tagajärjeks võib olla krooniline neerupuudulikkus.
82%-l patsientidest püsis 23-aastase jälgimisperioodi jooksul normaalne neerufunktsioon; 5%-l isoleeritud mikrohematuuria, mõõduka proteinuuria ja mõõdukate histoloogiliste muutustega patsientidest tekib krooniline neeruhaigus 10-25 aasta jooksul. Lastel, kes haigestuvad enne 7. eluaastat, on prognoos hea.
1. Lyskina G.A. Süsteemne vaskuliit. In: Lastehaiguste ratsionaalne farmakoteraapia / toim. A.A. Baranova, N.N. Volodina, G.A. Samsygina. - M.: Littera, 2007. - S. 842-871.
2. Lyskina G.A., Kikinskaja E.G., Zinovjeva G.A., Frolkova E.V. Neerukahjustus Henoch-Schonleini purpuris lastel // Pediaatria. - 2005; 5:22-28.
3. Chang W.L., Yang Y.H., Wang L.C. et al. Henoch-Schonleini purpuri neerude ilmingud: 10-aastane kliiniline uuring // Pediatr. Nephrol. - 2005; 20(9): 1269-1272.
4. Ozen S., Ruperto N., Dillon M.J. et al. EULAR/PReS kiitis heaks konsensuse kriteeriumid lapseea vaskuliitide klassifitseerimiseks // Ann. Pheum. Dis. - 2006; 65:936-941.
5. Ozen S., Pistorio A., Iusan S.M. et al. EULAR/PRINTO/PRES kriteeriumid Henoch-Schonleini purpuri, lapsepõlve sõlmelise polüarteriidi, lapsepõlve Wegeneri granulomatoosi ja lapsepõlve Takayasu arteriidi jaoks: Ankara 2008. II osa: Lõplikud klassifitseerimiskriteeriumid. Ann Rheum Dis. 2010; 69:798-806.
6 Sausbury F.T. Henoch-Schonleini purpur // Praegune arvamus reumatoloogias. - 2001; 13:35-40.
Avage kohe dokumendi praegune versioon või hankige täielik juurdepääs süsteemile GARANT 3 päevaks tasuta!
Kui olete süsteemi GARANT Interneti-versiooni kasutaja, saate selle dokumendi kohe avada või taotleda seda süsteemi vihjeliini kaudu.