13. Понятие о сестринском процессе, его цель и пути достижения
В настоящее время сестринский процесс является сердцевиной сестринского образования и создает теоретическую научную базу сестринской помощи в России.
Сестринский процесс – это научный метод сестринской практики, систематический путь определения ситуации, в которой находятся пациент и медсестра, и возникающих в этой ситуации проблем в целях выполнение плана ухода, приемлемого для обеих сторон.
Сестринский процесс является одним из основных и неотъемлемых понятий современных моделей сестринского дела.
Целью сестринского процесса является поддержание и восстановление независимости пациента в удовлетворении основных потребностей организма.
Достижение цели сестринского процесса осуществляется путем решения следующих задач:
1) создания базы информационных данных о пациенте;
2) определения потребностей пациента в сестринском уходе;
3) обозначения приоритетов в сестринском обслуживании, их первоочередности;
4) составления плана ухода, мобилизации необходимых ресурсов и реализации плана, т. е. оказания сестринской помощи прямо и косвенно;
5) оценки эффективности процесса ухода за пациентом и достижения цели ухода.
Сестринский процесс несет новое понимание роли медицинской сестры в практическом здравоохранении, требуя от нее не только наличия технической подготовки, но и умения творчески относиться к уходу за пациентами, умения индивидуализировать и систематизировать уход. Конкретно он подразумевает использование научных методов определения медико-санитарных потребностей пациента, семьи или общества, и на этой основе отбор тех из них, которые могут быть наиболее эффективно удовлетворены посредством сестринского ухода.
Сестринский процесс – динамичный, цикличный процесс. Информация, полученная при оценке результатов ухода, должна лечь в основу необходимых изменений, последующих вмешательств, действий медицинской сестры.
14. Этапы сестринского процесса, их взаимосвязь и содержание каждого этапа
I этап – сестринское обследование или оценка ситуации для определения потребностей пациента и необходимых для сестринского ухода ресурсов.
II этап – сестринское диагностирование, определение проблем пациента или сестринских диагнозов. Сестринский диагноз – это состояние здоровья пациента (нынешнее и потенциальное), установленное в результате проведенного сестринского обследования и требующее вмешательства со стороны медсестры.
III этап – планирование необходимой помощи пациенту.
Под планированием надо понимать процесс формирования целей (т. е. желаемых результатов ухода) и сестринских вмешательств, необходимых для достижения этих целей.
IV этап – реализация (осуществление плана сестринского вмешательства (ухода)).
V этап – оценка результатов (итоговая оценка сестринского ухода). Оценка эффективности предоставленного ухода и его коррекция в случае необходимости.
Документация сестринского процесса осуществляется в сестринской карте наблюдения за состоянием здоровья пациента, составной частью которой является план сестринского ухода.
15. Принципы ведения документации
1) четкость в выборе слов и в самих записях;
2) краткое и недвусмысленное изложение информации;
3) охват всей основной информации;
4) использование только общепринятых сокращений.
Каждой записи должны предшествовать дата и время, а в конце записи стоять подпись сестры, составляющей отчет.
1. Описывайте проблемы пациента его собственными словами. Это поможет вам обсуждать с ним вопросы ухода, а ему лучше понять план ухода.
2. Называйте целями то, чего хотите добиться вместе с пациентом. Умейте сформулировать цели, например: у пациента будут отсутствовать (или уменьшатся) неприятные симптомы (укажите, какие), далее укажите срок, за который, по вашему мнению, произойдет изменение в состоянии здоровья.
3. Составляйте индивидуальные планы ухода за пациентом, опираясь на стандартные планы ухода. Это сократит время написания плана и определит научный подход к сестринскому планированию.
4. Храните план ухода в удобном для вас, пациента и всех, кто участвует в сестринском процессе месте, и тогда любой член бригады (смены) сможет им воспользоваться.
5. Отмечайте срок (дату, срок, минуты) реализации плана, укажите, что помощь была оказана в соответствии с планом (не дублируйте записи, экономьте время). Поставьте подпись в конкретном разделе плана и внесите туда дополнительную информацию, которая не была запланирована, но потребовалась. Проведите коррекцию плана.
6. Привлекайте пациента к ведению записей, связанных с самопомощью или, например, с учетом водного баланса суточного диуреза.
7. Обучите всех участвующих в уходе (родственников, вспомогательный персонал) выполнять определенные элементы ухода и регистрировать их.
Период внедрения сестринского процесса достаточно долгий, поэтому могут возникнуть следующие проблемы, связанные с документацией:
1) невозможность отказа от старых методов ведения документации;
2) дублирование документации;
3) план ухода не должен отвлекать от главного – "оказания помощи". Чтобы этого не было, важно рассматривать документацию как естественное развитие непрерывности помощи;
4) документация отражает идеологию своих разработчиков и зависит от модели сестринского дела, поэтому может изменяться.
16. Методы сестринских вмешательств
Сестринская помощь планируется на основе нарушения удовлетворения потребностей пациента, а не на основе медицинского диагноза, т. е. заболевания.
Методы сестринских вмешательств могут являться и способами удовлетворения потребностей.
Предлагается использовать следующие методы:
1) оказание доврачебной помощи;
2) выполнение врачебных назначений;
3) создание комфортных условий для пациента с целью удовлетворения его основных потребностей;
4) оказание психологической поддержки и помощи пациенту и его семье;
5) выполнение технических манипуляций, процедур;
6) осуществление мероприятий по профилактике осложнений и укреплению здоровья;
7) организация обучения проведения бесед и консультирования пациента и членов его семьи. Планирование необходимого ухода осуществляется на основании классификатора сестринских действий согласно МКСП (международному классификатору сестринской практики).
Различают три типа сестринских вмешательств:
1) зависимые;
2) независимые;
1) получите четкое представление о пациенте до начала планирования ухода;
2) попытайтесь определить, что нормально для пациента, как он видит свое нормальное состояние здоровья и какую помощь может себе оказать сам;
3) определите неудовлетворенные потребности пациента в уходе;
4) установите эффективное общение с пациентом и привлеките его к сотрудничеству;
5) обсудите с пациентом потребности в уходе и ожидаемые результаты в уходе;
6) определите степень независимости пациента в уходе (независим, частично зависим, полностью зависим, с помощью кого);
Г. МДК 07.01. Теория и практика сестринского дела.
«Сестринский процесс - научно обоснованная методология профессиональной сестринской помощи, ориентированной на потребности пациента».
Суть сестринского дела (по ЕРБ ВОЗ) – уход за человеком и то, каким образом сестра осуществляет этот уход. В основе этой работы должна лежать не интуиция, а продуманный и сформированный подход, рассчитанный на удовлетворение потребностей и решение проблем.
Основа сестринского процесса - пациент как личность, требующая комплексного (холистического) подхода.
Сестринский процесс предусматривает чёткую схему при уходе за больным.
Непременное условие - участие пациента в этом процессе и членов его семьи в определении целей ухода, плана, способов сестринского вмешательства и в оценке результатов ухода, что позволяет осознать пациенту необходимость помощи самому себе, обучиться ей и оценить качество сестринского процесса.
Сестринский процесс состоит из 5 последовательных этапов (с обязательным документированием) :
1. оценка состояния (обследование) пациента;
2. интерпретация полученных данных (определение проблем);
3. планирование предстоящей работы;
4. реализация (выполнение) составленного плана;
5. оценка результатов перечисленных этапов.
Любой из этапов может быть пересмотрен и скорректирован после проведения текущей оценки, что позволяет сестре своевременно реагировать на изменение потребностей пациента.
Обязательными условиями для действий медицинской сестры :
Профессиональная компетентность;
Навыки наблюдения, общения, анализа и интерпретации данных;
Достаточное время и доверительная обстановка;
Конфиденциальность;
Согласие и участие пациента;
При необходимости участие других медицинских и/или социальных работников.
Первый этап: обследование пациента - текущий процесс сбора и оформления данных о состоянии здоровья пациента. Цель - собрать, обосновать и взаимосвязать полученную информацию о пациенте для того, чтобы создать информационную базу данных о нем, о его состоянии в момент обращения за помощью. Главная роль в обследовании принадлежит расспросу. Источником информации может быть не только пострадавший, но и члены его семьи, коллеги по работе, друзья, случайные прохожие и т. д. Они дают информацию и в том случае, когда пострадавшим является ребенок, душевнобольной, человек в бессознательном состоянии и т.п.
Данные обследования:
1. Субъективные- включают чувства и эмоции, выраженные вербальным и невербальным методами, источник информации сам пациент, который излагает собственные предположения о своем состоянии здоровья
2. Объективные- получены в результате наблюдений и обследований, проводимых медицинской сестрой: анамнез, социологические данные (взаимоотношения, источники, окружающая среда, в которой пациент живет и работает), данные о развитии (если это ребенок), сведения о культуре (этнические и культурные ценности), информация о духовном развитии (духовные ценности, вера и т. д.), психологические данные (индивидуальные особенности характера, самооценка и способность принимать решения). Важным источником объективной информации являются: данные физикального обследования пациента (пальпация, перкуссия, аускультация), измерение артериального давления, пульса, частоты дыхания; данные лабораторного исследования.
В ходе сбора информации медицинская сестра устанавливает с пациентом «лечебные» отношения;
Определяет ожидания пациента и его родственников - от лечебного учреждения (от врачей медицинских сестер);
Осторожно знакомит пациента со стадиями лечения;
Начинает вырабатывать у пациента адекватную самооценку своего состояния;
Получает информацию, которая требует дополнительной проверки (информация об инфекционном контакте, перенесенных заболеваниях, проведенных операциях и т. п.);
Устанавливает и выясняет отношение пациента и его семьи к болезни, отношения «пациент - семья».
Конечный результат первого этапа - документирование полученной информации и создание базы данных о пациенте. Собранные данные записываются в сестринскую историю болезни по определенной форме. Сестринская история болезни - юридический протокол-документ самостоятельной, профессиональной деятельности медицинской сестры в рамках ее компетенции. Цепь сестринской истории болезни - контроль за деятельностью медсестры, выполнением ею плана года и рекомендаций врача, анализ качества оказания сестринской помощи и оценка профессионализма медсестры. И как итог - гарантия качества оказания помощи и безопасности.
Второй этап
сестринского процесса - установление проблем пациента и формулировка сестринского диагноза (рис. 2).
Проблемы пациента:
1. существующие - это проблемы, которые беспокоят пациент в настоящий момент. Например: под наблюдением находится пациент 50-ти лет, получивший травму позвоночника. Пострадавший находится на строгом постельном режиме. Проблемы пациент, беспокоящие его в настоящее время - боль, стрессовое состояние, ограничение подвижности, дефицит самоухода и общения.
2. потенциальные . Потенциальные проблемы - те, которые еще не существуют, но могут появиться с течением времени. У нашего пациента потенциальными проблемами являются появление пролежней, пневмония, снижение тонуса мышц, нерегулярное опорожнение кишечника (запоры, трещины, геморрой).
Поскольку у пациента в большинстве случаев несколько проблем, связанных со здоровьем, сестра не может приступить к их решению одновременно. Поэтому для успешного разрешения проблем пациента медицинская сестра должна их рассматривать с учетом приоритетов.
Приоритеты:
Первичные - Проблема пациента, которые если не лечатся, то могут оказать пагубное влияние на больного, обладают первичным приоритетом.
Промежуточные - неэкстремальные и неопасные для жизни потребности больного
Вторичные.- потребности пациента, которые не имеют прямого отношения к заболеванию или прогнозу.
Возвратимся к нашему примеру и рассмотрим его с учётом приоритетов. Из существующих проблем первое, на что должна обратить внимание медицинская сестра, это болевой синдром, стресс - первичные проблемы, расположенные в порядке значимости. Вынужденное положение ограничение движений, дефицит самоухода и общения- промежуточные проблемы.
Из потенциальных проблем первичными являются вероятность появления пролежней и нерегулярное опорожнение кишечника. Промежуточными - пневмония, снижение тонуса мышц, При каждой выявленной проблеме медицинская сестра намечает себе план действий, не оставляя без внимания и потенциальный проблемы, так как они могут превратиться в явные.
Следующей задачей второго этапа является формулировка сестринского диагноза.
«Сестринский диагноз (учебник по сестринскому делу авторов Карлсон, Крофт и Маклере (1982г)) - состояние здоровья пациента (нынешнее или потенциальное) установленное в результате проведенного сестринского обследования и требующее вмешательства со стороны сестры».
В отличие от врачебного диагноза, сестринский диагноз нацелен на выявление ответных реакций организма на заболевание (боль, гипертермия, слабость, беспокойство и т. п.). Врачебный диагноз не меняется, если не была допущена врачебная ошибка, а сестринский диагноз может меняться каждый день и даже в течение дня по мере того, как изменяются реакции организма на болезнь. Кроме этого, сестринский диагноз может быть одинаковым при различных врачебных диагнозах. Например, сестринский диагноз «страх смерти» может быть у пациента с острым инфарктом миокарда, у пациентки с новообразованием молочной железы, у подростка, у которого умеола мама, и т. п.
Задача сестринской диагностики - установить все настоящие или возможные в будущем отклонения от комфортного, гармоничного состояния, установить то, что наиболее тяготит пациента в настоящий момент, является для него главным, и попытаться в пределах своей компетенции скорректировать эти отклонения.
Медицинская сестра рассматривает не заболевание, а реакцию пациента на болезнь. Эта реакция может быть: физиологической, психологической, социальной, духовной. Например, при бронхиальной астме вероятны следующие сестринские диагнозы: неэффективное очищение дыхательных путей, высокий риск удушья, пониженный газообмен, отчаяние и безнадежность, связанные с длительным хроническим заболеванием, недостаточная самогигиена, чувство страха.
Сестринских диагнозов при. одном заболевании может быть сразу несколько. Врач купирует приступ бронхиальной астмы, устанавливает ее причины, назначает лечение, а научить пациента жить с хроническим заболеванием - задача медицинской сестры.
Сестринский диагноз может относиться не только к пациенту, но и к его семье, коллективу, в котором он работает или учится, и даже к государству. Поскольку реализация потребности к передвижению у человека, лишившегося ног, или самообслуживания у пациента, оставшегося без рук, в ряде случаев но может быть реализована семьей. Для обеспечения пострадавших инвалидными колясками, специальными автобусами, подъемниками в железнодорожные вагоны и т. п. необходимы специальные государственные программы, т. е. помощь государства. Поэтому в сестринском диагнозе «социальная изоляция пациента» могут быть повинны и члены семьи и государство.
Третий этап
сестринского процесса - планирование сестринской помощи (рис 3).План ухода координирует работу сестринской бригады, сестринский уход, обеспечивает его преемственность, помогает поддерживать связи с другими специалистами и службами. Письменный план ухода за пациентом уменьшает риск некомпетентного ухода. Это не только юридический документ качества сестринской помощи, но и документ, позволяющий определить экономические затраты, поскольку в нем указываются материалы и оборудование, необходимые для выполнения сестринского ухода. Это позволяет определять потребность в тех ресурсах, которые используются наиболее часто и эффективно в конкретном лечебном отделении и учреждении. План обязательно предусматривает участие пациента и его семьи о процессе ухода. Он включает критерии оценки ухода и ожидаемых результатов.
Постановка целей сестринского ухода:
1. дает направление при проведении индивидуального сестринского ухода, сестринских действий и используется для определения степени эффективности этих действий.
2. Должна соответствовать определенным требованиям: цели и задачи должны быть реальными и достижимыми, должны иметь конкретные сроки для достижения каждой поставленной задачи (принцип «измеряемости»).
В постановке целей ухода, так же как и в их реализации, участвует пациент (там где может), его семья, а также другие специалисты.
Цели сестринского ухода :
Краткосрочные (для срочного сестринского ухода) - должны быть выполнены за короткий период времени, обычно за 1-2 недели. Они ставятся, как правило, в острой фазе заболевания.
Долгосрочные -достигаются в более длительный период времени (более двух недель), обычно направлены на предотвращение рецидивов заболеваний, осложнений, их профилактику, реабилитацию социальную адаптацию, приобретение знаний о здоровье. Выполнение этих целей чаще всего приходится на период после выписки пациента.
Если долгосрочные цели или задачи не определены, то пациент не имеет и по сути лишен планомерного сестринского ухода при выписке.
Во время формулирования целей необходимо учитывать: действие (исполнение), критерий (дата, время, расстояние, ожидаемый результат) и условия (с помощью чего или кого). Например: медицинская сестра должна обучить пациента в течение двух дней делать самому себе инъекции инсулина. Действие - делать инъекции; временный критерий - в течение двух дней; условие - с помощью медсестры. Для успешного выполнения целей, необходимо мотивировать пациента и создать благоприятную среду для их достижения.
В частности, примерный индивидуальный план ухода за этим пострадавшим может иметь следующий вид:
Решение существующих проблем: ввести обезболивающее средство, снять стрессовое состояние у пациента с помощью беседы, дать седативное средство, научить пациента максимально себя обслуживать, то есть помочь ему адаптироваться к вынужденному состоянию, чаще беседовать, разговаривать с пациентом;
Решение потенциальных проблем: усилить мероприятия по уходу за кожей с целыо профилактики пролежней, установить диету с преобладанием продуктов, богатых клетчаткой, блюда с пониженным содержанием соли и специй, проводить регулярное опорожнение кишечника, заниматься с пациентом физкультурой, проводить массаж мышц конечностей, заниматься с пациентом дыхательной гимнастикой, обучить членов семьи уходу за пострадавшим;
Определение возможных последствий: пациент должен быть вовлечен в процесс планирования.
Составление плана ухода предусматривает наличие стандартов сестринской практики, то есть выполнение того минимального качественного уровня обслуживания, который обеспечивает профессиональный уход за пациентом..
После определения целей и задач по уходу медицинская сестра составляет собственно план ухода за пациентом - письменное руководство по уходу. План ухода за пациентом представляет собой подробное перечисление специальных действий медицинской сестры, необходимых для достижения сестринского ухода, который записывается в сестринскую историю болезни.
Подводя итог содержанию третьего этапа сестринского процесса - планированию, медицинская сестра должна четко представлять ответы на следующие вопросы:
Какова цель ухода?
С кем я работаю, что представляет собой пациент как личность (его характер, культура, интересы)?
Каково окружение пациента (семья, родственники), их отношение к больному, их возможности для оказания помощи, их отношение к медицине (в частности к деятельности медицинских сестер) и к лечебному учреждению, в котором проходит лечение пострадавший?
Каковы задачи медицинской сестры в достижении целей и задач по уходу за пациентом"?
Каковы направления, способы и методы реализации целей и задач?
Каковы возможные последствия? .
Четвертый этап сестринского процесса - осуществление плана сестринских вмешательств
Цель - обеспечение соответствующего ухода за пострадавшим; то есть оказание помощи пациенту в выполнении жизненных потребностей; обучение и консультирование, при необходимости, пациента и членов его семьи.
Ø Независимая - предусматривает действия, осуществляемые медицинской сестрой по собственной инициативе, руководствуясь собственными соображениями, без прямого требования со стороны врача или указаний от других специалистов. Например: обучение пациента навыкам самоухода, расслабляющий массаж, советы пациенту относительно его здоровья, организация досуга пациента, обучение членов семьи приемам ухода за больным и т. д.
Ø Зависимая - выполняется на основании письменных предписаний врача и под его наблюдением. Медицинская сестра несет ответственность за выполняемую работу. Здесь она выступает в роли сестры-исполнителя. Например: подготовка пациента к диагностическому обследованию, выполнение инъекций, физиотерапевтических процедур и т. д.
По современным требованиям медицинская сестра не должна автоматически выпопнять указания врача (зависимое вмешательство). В УСЛОВИЯХ гарантии качества медицинской помощи, ее безопасности для больного сестра должна уметь определить, является ли данное предписание необходимым для пациента, правильно ли подобрана доза лекарственного препарата, не превышает пи она максимальную разовую или суточную дозы, учтены ли противопоказания, совместимо ли данное лекарственное средство с другими, правильно ли выбран путь введения.
Дело в том, что врач может устать, у него может снизиться внимание, наконец, из-за ряда объективных или субъективных причин он может допустить ошибку. Поэтому в ин тросах безопасил,ти медицинской помощи для пациента медицинская сестра должна знать и уметь уточнил) необходимость тех или иных назначений, правильность дозировок лекарственных средств и т. д.. Необходимо помнить, что медицинская сестра, выполняющая неверное или ненужное предписание, профессиионально некомпетентна и так же ответственна за последствия ошибки, как и тот, кто сделал это назначение
Ø Взаимозависимая - предусматривает совместную деятельности медицинском сестры с врачом и другими специалистами (физиотерапевтом, диетологом, инструкторов "К, сотрудниками социальной помощи). Ответственность медицинской сестры одинаково велика для всех типов вмешательства.
Медицинская сестра выполняет намеченный план, применяя несколько методов ухода: помощь, связанная с жизненными ежедневными потребностями, уход для достижения терапевтических целей, уход для достижения хирургических целей, уход для облегчения достижения целей медицинского обслуживания (создание благоприятной окружающей среды, стимулирование и мотивация пациента) и т. п. Каждый из методов включает теоретические и клинические навыки. Потребность- пациента в помощи может быть временной, постоянной и реабилитирующей Временная помощь рассчитана на короткий период времени, когда существует дефицит самоухода. Например, при вывихах, мелких хирургических вмешательствах и т. л, Постоянная помощь требуется пациенту на протяжении всей жизни - при ампутации конечностей, при осложненных травмах позвоночника и костей газа и т. д. Реабилитирующая помощь - процесс длительный, его примеров может служить ЛФК, массаж, дыхательная гимнастика беседа с пациентом. Среди методов осуществления мероприятий по уходу за пациентами большую роль играют беседа с пациентом и совет, который может дать медицинская сестра в необходимой ситуации. Совет - это эмоциональная, интеллектуальная и психологическая помощь, которая помогает пострадавшему подготовиться к настоящим или предстоящим изменениям, возникающим из-за стресса, который всегда присутствует при любом заболевании и облегчает межличностные отношения между больным, семьей, медицинским персоналом. В число пациентов, нуждающихся в совете, включаются и те лица, которым нужно приспособиться к здоровому образу жизни - (.бросить курить, похудеть, увеличить степень подвижности и т. д.
Проводя четвертый этап сестринского процесса медицинская сестра осуществляет два стратегических направления:
Наблюдение и контроль за реакцией пациента на назначения врача с фиксацией полученных результатов в сестринской истории болезни,
Наблюдение и контроль за реакцией пациента на выполнение сестринских действий по уходу связанных с остановкой сестринского диагноза и регистрация полученных результатов в сестринскои истории болезни.
На этом этапе проводится и корректировка плана, если изменяется состояние пациента и
*поставленные цели не реализуются. Выполнение намеченного плана действий дисциплинирует и
медицинскую сестру, и пациента. Нередко медицинская сестра работает в условиях дефицита
времени, что связано с неукомплектованностью сестринского персонала, большим количеством
пациентов в отделении и.т. п. В этих условиях медицинская сестра должна определить: что должно
быть выполнено немедленно; что должно выполняться по намеченному плану; что может быть
сделано, если останется время; что можно и: - :ло передать по смене.
Пятый заключительный этап процесса - оценка эффективности сестринского процесса. Его целью является оценка реакции пациента на сестринский уход, анализ качества оказанной помощи, оценка полученных результатов и подведение итогов. Оценка эффективности и качества ухода должна проводиться старшей и главной медицинскими сестрами постоянно и самой сестрой в порядке самоконтроля в конце и в начале каждой смены. Если работает бригада медицинских сестер, то оценка проводится сестёр которая выполняет функции сестры-координатора. С систематический процесс оценки требует от медицинской сестры, знаний, умения мыслить аналитически при сравнений достигнутых результатов с ожидаемыми. Если поставленные задачи выполнены и проблема решена, медицинская сестра должна удостоверить это, сделав соответствующую запись в сестринской истории болезни, поставив дату и подпись.
Важное значение на данном этапе имеет мнение пациента о проведенных сестринских мероприятиях. Оценка всего сестринского процесса производится в том случае, если пациент выписывается, если его перевели в другое лечебное учреждение, если он скончался или в случае длительного наблюдения.
При необходимости план сестринских мероприятий пересматривается, прерывается ипи изменяется. Когда намеченные цели не достигаются, то оценка дает возможность увидеть факторы, мешающие их достижению. Если конечный результат сестринского процесса приводит к неудаче то сестринский процесс повторяется последовательно для нахождения ошибки и изменения плана сестринских вмешательств.
Таким образом, оценка результатов сестринского вмешательства дает возможность медицинской сестре установить сильные и слабые стороны в своей профессиональной деятельности.
Может показаться, что сестринский процесс и сестринский диагноз - это формализм, «лишние бумаги». Но дело в том, что за всем этим стоит пациент, которому в правовом государстве должна быть гарантирована эффективная, качественная и безопасная медицинская помощь, включая и сестринскую. Условия страховой медицины подразумевают, прежде всего, высокое качество медицинской помощи, когда должна быть определена мера ответственности каждого участника этой помощи: врача, медицинской сестры и пациента. В этих условиях поощрение и успех, взыскание за ошибки оцениваются морально, административно - юридически и экономически. Поэтому каждое действие медицинской сестры, каждый этап сестринского процесса фиксируются в сестринской истории болезни - документ, отражающем квалификацию медицинской сестры, уровень ее мышления, а значит, уровень и качесто оказываемой ею помощи.
Несомненно, и об этом свидетельствует мировой опыт, внедрение сестринского процесса в работу медицинских учреждений обеспечит дальнейший рост и развитие сестринского дела как науки, позволит сестринскому делу в нашей стране оформиться в качестве самостоятельной профессии.
Лекция
Тема: «Сестринский процесс, степени сестринского процесса»
Сестринский процесс – это современный, научно – обоснованный и экономически эффективный метод организации и практического осуществления м/с-ой своих обязанностей по обслуживанию пациента.
СП – это новое понятие в медицине по уходу и обследованию пациента. Это последовательность шагов и компонентов, направленных на повышение результатов обслуживания, выздоровления больного или улучшения их самочувствия.
СП имеет 3 характеристики:
1) он должен быть направлен конкретно на пациента ;
2) он должен быть ориентирован на конкретную цель (выздоровление или улучшение состояния);
3) все шаги должны быть взаимосвязаны .
Целью СД является повышение роли м/с, повышение ответственности.
Сестринский процесс имеет 5 этапов:
1) обследование пациента;
2) постановка сестринского диагноза или выявление проблем пациента;
4) вмешательство или реализация планов;
5) оценка.
1 – ый этап - Обследование пациента.
Источником информации может быть сам больной, родственники или окружающие люди.
Информация должна быть точной и полной. Обследование осуществляют по потребностям.
1) Физиологические потребности
· субъективные
· объективные
Субъективная – это то, что сами жалуются больные или ощущение больных испытывает сам больной.
Объективная – это то, что м/с видит и выявляет.
2) Психологическая потребность – это внутренние переживания больного, страх, беспокойство, выявление отношения больных к своему заболеванию, настроение больных тоже делится на:
· субъективные
· объективные
3) Социальная потребность – это социальные условия больных, быт, условия труда, данные об окружающей среде, финансы, наличие вредных привычек (курение, алкоголь, загрязнение окружающей среды).
4) Духовная потребность – это мышление, убеждения, образование, интересы, хобби, культура, обычаи и т. д.
Эти данные м/с систематизирует, кратко и четко заносит в лист сестринского обслуживания пациента.
2 - ой этап – Выявление проблемы пациента.
Это анализ всей информации, полученной от больного.
Проблем несколько.
Проблема – это все, что мы находим у пациента вне нормы (жалобы, симптомы, отклонения).
3 - й этап – Планирование.
Устанавливается приоритет первоочередных задач , которые нужно устранить в соответствии серьезности проблем.
Приоритеты классифицируются :
1) первичные – которые, если не устранить, могут оказать пагубное влияние пациенту (все виды неотложной помощи, высокая температура и сердечный приступ, остановка дыхания, кровотечение);
2) промежуточные – не экстренные и неопасные для жизни больного;
3) вторичные – не имеющие прямого отношения к заболеванию и прогнозу.
Планирование бывает краткосрочное и долгосрочное.
Краткосрочное - это те мероприятия, которые проводятся за короткий промежуток времени (до первой недели).
Долгосрочные направлены на предотвращение осложнений болезни (недели, месяцы).
Планы могут передвигаться, пересматриваться, если нет изменений или результатов проведенной работы.
4-ый этап – Вмешательство или реализация плана.
Все мероприятия направлены на обеспечение полного ухода за больным, укрепление здоровья и профилактики заболевания (любое поведение или действие сестры все это направлено на выполнение плана).
Вмешательство бывает зависимое, взаимозависимое, независимое.
· Зависимое - это выполнение врачебных назначений.
· Взаимозависимое - зависит от врача и м/с (совместная работа).
· Независимое - включает те манипуляции, которые м/с выполняет самостоятельно (профилактика).
5-ый этап – Оценка.
Это результат сестринских действий или как отреагировал больной на вмешательство. Была ли достигнута цель, каково было качество ухода.
· Улучшение
· Выздоровление
· Без изменений
· Затягивание
· Ухудшение
· Смерть больного (летальный исход)
Цель м/б достигнута частично или не достигнута.
2. Реформы СД. На практике (разбор)
2) Появились ВСО более 22 ВУЗах России.
Медсестры с высшим образованием могут работать главными врачами больниц сестринского ухода, главными и старшими медсестрами крупных больниц.
3) Изменилось качество выполняемой медсестрами работы (сейчас медсестры получили больше самостоятельности).
4) Благодаря реформе появились общественные сестринские организации.
В связи с тем, что СД в России отставала в темпах и уровнях развития от зарубежных стран с 90 – х г. в России идет реформа СД.
Дипломы медсестер окончивших двух летнее образование в зарубежных странах не признавались.
Сущность реформы:
1) Внедрены новые программы в подготовке медсестер – 3 года обучения в колледжах.
2) ВСО более 20 ВУЗах России.
3) Была организована ассоциация медицинских сестер России, как общественная организация медсестер.
4) В настоящее время сестры получили большую самостоятельность и ответственность за свою работу.
5) Благодаря реформе Российские медсестры имеют международные связи с другими странами и с Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ).
В нашей Республике с 1993 г. существует колледжное обучение.
В МЗ существует должность главного специалиста по работе со средними медицинскими кадрами.
С 1995 года – Журнал «СД», 2000 г. – «Медицинская сестра», «Медицинская помощь».
Лекция
Тема: «Сестринский процесс: понятия и термины»
1. Введение.
Термин «Сестринский процесс» впервые ввела Лидия Холл в 1955г. в США.
Понятие «процесс» (от лат. Processus – продвижение) означает последовательную смену действий (этапов) для достижения какого-либо результата.
Сестринский процесс – это научно-обоснованная технология сестринского ухода, направленная на повышение качества жизни пациента путем планомерного и этапного решения возникающих у него проблем.
Цель сестринского процесса способствовать в том, чтобы предупредить, облегчить, уменьшить или свести к минимуму проблемы и трудности, возникающие у пациента.
Сестринский процесс состоит и 5 этапов:
1 этап – сестринское обследование
2 этап – сестринская диагностика (выявление проблем и постановка сестринского диагноза)
3 этап – определение целей и планирование ухода
4 этап – реализация плана ухода
5 этап – оценка и коррекция ухода в случае необходимости.
Фундамент сестринского обследования составляет учение об основных жизненно-важных потребностях. Потребность есть физиологический и/или психологический дефицит того, что существенно для здоровья и благополучия человека. В сестринской практике используется классификация потребностей Вирджинии Хендерсон, которая все их многообразие свела к 14 наиболее важным. К российским условиям адаптированы Мухиной и Тарновской 10 потребностей:
1. нормально дышать
3. физиологические отправления
4. движение
5. сон и отдых
6. одежда: одеваться, раздеваться, выбирать. Личная гигиена
7. поддерживать температуру тела в нормальных пределах
8. обеспечивать свою безопасность и не создавать опасности для других людей.
9. поддерживать общение с другими людьми
10. труд и отдых.
2. 1 этап – обследование пациента
Цель этапа получение информации для оценки состояния пациента или сбор и анализ объективных и субъективных данных о здоровье пациента.
Субъективные данные о состоянии пациента медсестра получает в ходе расспроса (беседы). Источник такой информации, в первую очередь сам пациент, который делится собственными представлениями о состоянии здоровья и связанных с ним проблемах. Субъективные данные зависят от эмоции и чувств пациента.
Объективные данные о состоянии пациента медсестра получает в результате его осмотра, наблюдения и обследования. К объективным данным относятся результаты физикального обследования пациента (пальпация, перкуссия, аускультация), показатели измерения артериального давления, пульса, частоты дыхания. Лабораторные и инструментальные исследования относят к дополнительным методам обследования.
Данные о пациенте должны быть описательными, точными и полными; они не должны содержать спорных положений. Полученные данные медсестра заносит в лист сестринского обслуживания (сестринскую историю пациента).
3. 2 этап – сестринская диагностика
Цель этапа установит существующие и потенциальные проблемы пациент как своего рода реакции организма на его состояние, в том числе и на болезнь;
Выявить причины, вызывающие развитие этих проблем, а также сильные стороны пациента, которые помогли бы их предупреждению или разрешению.
5 этап сестринского процесса непрерывный, происходящий на каждом этапе. Медсестра оценивает состояние здоровья пациента, эффективность планирования, сестринскую команду, сестринский уход. Процесс определения результатов обеспечивает обратную связь в работе медсестры; она обратно возвращается к каждому этапу и анализирует причины успеха или неудачи. Особенностью данного этапа в гинекологи является то, что оценка частично проводится без участия пациента. Это относится, прежде всего, к сестринскому процессу в операционном периоде при применении общей анестезии, а также к раннему послеоперационному периоду. Как и в других областях медицины, в гинекологии планы сестринских мероприятий могут пересматриваться, либо кардинально меняться в зависимости от состояния пациента, достижения или недостижения поставленных целей и особенностей диагностического и лечебного процесса.
Оценка эффективности сестринских вмешательств — это многоступенчатый процесс.
Проводится она:
- медсестрой
- пациентом
- родственниками пациента
- старшей сестрой отделения
- заведующим отделения
- руководством больницы
Формулировка оценки эффективности сестринских вмешательств
Краткосрочная цель: Пациентка отметила уменьшение ПРИОРИТЕТНОЙ ПРОБЛЕМЫ через 20-30 мин. (до 7 дней) в результате совместных действий врача, медсестры и пациента.Цель достигнута.
Долгосрочная цель: У пациентки нет ПРИОРИТЕТНОЙ ПРОБЛЕМЫ к концу 10-14 дня в результате совместных действий врача, медсестры и пациента. Цель достигнута.
Сестринское обеспечение Сестринское обеспечение включает в себя необходимые медикаменты. инвентарь, инструменты и т.д. для достижения поставленных целей.
(Пока оценок нет)
Глава 5.
СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС:
ИНДИВИДУАЛЬНЫЙ ПОДХОД К ПАЦИЕНТУ
Рассматриваемые вопросы:
5.1. Определение сестринского процесса.
5.2. Обследование пациента.
5.3. Выявление проблем пациента.
5.4. Планирование сестринской помощи.
5.5. Выполнение плана сестринских вмешательств.
5.6. Оценка сестринской деятельности.
Ключевые понятия: сестринский процесс, потребности по Маслоу, объективная информация о пациенте, "лечебные" отношения, сестринская история болезни, сестринский диагноз, существующие проблемы, потенциальные, планирование сестринской помощи, цели, индивидуальный план, независимое вмешательство, зависимое вмешательство, взаимозависимое вмешательство, методы ухода, правила ухода, потребность в помощи, виды оценки сестринской деятельности.
Одним из основных и неотъемлемых понятий современной американской и западноевропейской моделей сестринского дела является сестринский процесс. Эта реформаторская концепция родилась в США в середине 50-х годов и за последующие десятилетия ее апробации в клинических условиях полностью доказала свою целесообразность. В настоящее время сестринский процесс является основой сестринской помощи.
Исходя из результатов исследования сестринского дела, проведенного Европейским Региональным Бюро ВОЗ: «Суть сестринского дела состоит в уходе за человеком, и то, каким образом сестра осуществляет этот уход, представляет собой суть сестринского процесса. В основе этой работы должна лежать не интуиция, а продуманный и сформированный подход, рассчитанный на удовлетворение потребностей и решение проблем...».
Сестринский процесс - это метод научно обоснованных и осуществляемых на практике медицинской сестрой своих обязанностей по оказанию помощи пациентам. Сестринский процесс несет новое понимание роли медицинской сестры в практическом здравоохранении, требуя от нее не только наличия хорошей технической подготовки, но и умения творчески относиться к уходу за пациентами, умения работать с пациентом как с личностью, а не как с нозологической единицей, объектом «манипуляционной техники». Постоянное присутствие и контакт с пациентом делают медицинскую сестру основным звеном между пациентом и внешним миром. Больше всех в этом процессе выигрывает пациент. От того, какие устанавливаются отношения между медсестрой и пациентом, от их взаимопонимания нередко зависит исход заболевания.
Что дает для практики сестринский процесс? Какие ставит цели?
1. Определяет конкретные потребности пациента в уходе.
2. Выделяет из ряда существующих потребностей приоритеты по уходу и ожидаемые результаты ухода, кроме этого, прогнозирует его последствия.
3. Определяет план действий, стратегию, направленную на удовлетворение нужд пациента.
4. Оценивает эффективность проведенной работы, эффективность сестринского вмешательства.
5. Гарантирует качество оказания помощи, которое можно проконтролировать.
Содержание определения сестринского процесса - логически обоснованная структура мышления и действий медицинской сестры, направленная на организацию сестринской практики. Сестринский процесс - научно обоснованный метод систематического определения ситуации, в которой находится пациент, и возникающих в этой ситуации проблем с целью построения плана ухода, который будет приемлем и для пациента, и для медицинской сестры.
Американский психолог Авраам Маслоу исследовал побудительные мотивы поведения человека, его жизни и выразил свои обобщения в виде известной пирамиды (рис. 1).
Потребностью он назвал недостаток того, что существенно для здоровья и благополучия человека. Он выделил 14 основных жизненно важных (по его мнению) потребностей человека (есть, пить, дышать, выделять, быть здоровым, быть чистым, одеваться и раздеваться, избегать опасности, поддерживать температуру тела, спать и отдыхать, двигаться, общаться, иметь жизненные ценности, играть, учиться и работать) и расположил их в порядке подчиненности (от низших физиологических к высшим психосоциальным) в виде пирамиды.
Таким образом, основная цель сестринского процесса - поддержание и восстановление независимости пациента в удовлетворении 14 основных потребностей человека, чтобы обеспечить пациенту даже в состоянии болезни приемлемое качество жизни. Эта задача окажется невыполнимой, если не видеть в пациенте личность, имеющую не только физические и биологические проблемы со здоровьем, но и психологические, социальные, духовные.
Медсестра в пределах своей компетенции должна помочь пациенту в получении «недостающего». Рассматривая каждого человека через призму основных человеческих потребностей, медицинская сестра решает, каким образом она может помочь пациенту в коррекции, восстановлении нарушенных потребностей, в его личном и социальном приспособлении к болезни, в преодолении социальной адаптации.
Таким образом, для организации качественного ухода медсестра, основываясь на собранной и тщательно проанализированной информации о своем пациенте, должна определить его нарушенные потребности и возникающие в связи с этим проблемы, как у самого пациента, так и у его семьи или у коллектива, в котором он находится. Если вспомнить, что определение по-гречески - «диагноз», то медицинская сестра диагностирует нарушенные потребности и возникшие в связи с этим проблемы. Для этого медсестра оценивает следующие группы параметров:
¨ состояние основных функциональных систем организма;
¨ эмоциональный и интеллектуальный фон, диапазон адаптации к стрессам;
¨ социологические данные;
Рис. 1. Пирамида человеческих потребностей.
¨ данные об окружающей среде в плане положительных и отрицательных влияний.
Так как сестринский процесс - процесс циклический, то его организационная структура состоит из нескольких последовательных этапов: сестринское обследование пациента, диагностирование его состояния (определение потребностей и выявление проблем), планирование помощи, направленной на удовлетворение выявленных потребностей (проблем), выполнение плана необходимых сестринских вмешательств и оценка полученных результатов и коррекция в случае необходимости.
Преимущества внедрения методологии сестринского процесса для сестринского образования и сестринской практики:
1. Системный и индивидуальный подход к обеспечению сестринского ухода.
2. Активное участие пациента и его семьи в планировании и обеспечении ухода.
3. Возможность широкого использования стандартов профессиональной деятельности.
4. Эффективное использование времени и ресурсов, которые направлены на решение основных потребностей и проблем пациента.
5. Универсальность метода.
6. Пациент получает всестороннее и качественное медицинское обслуживание.
7. Качество предоставляемой помощи и профессионализм медицинской сестры документируются.
8. Демонстрирует (раз это задокументировано) уровень профессиональной компетенции, ответственность и надежность медсестринской службы, медицинского обслуживания.
9. Гарантирует безопасность проведения медицинского обслуживания.
Являясь систематическим методом решения проблем, сестринский процесс может быть применен во всех областях практической деятельности. Он способствует получению медсестрами большей автономности и ответственности, что поддерживает расширение их роли, способствует сотрудничеству среди работников здравоохранения и стимулирует профессиональный рост.
Сестринский процесс состоит из пяти этапов. Каждый этап процесса является существенной стадией в решении основной проблемы - лечении пациента, и тесно взаимосвязан с остальными четырьмя стадиями.
Первый этап: обследование пациента - текущий процесс сбора и оформления данных о состоянии здоровья пациента (схема 1).
В «Записках об уходе» Флоренс Найтингейл в 1859 году писала: «Важнейший практический урок, который может быть дан медицинским сестрам - это научить их тому, за чем наблюдать, как наблюдать, какие симптомы указывают на ухудшение состояния, какие признаки являются существенными, какие можно прогнозировать, какие признаки указывают на недостаточный уход, в чем выражается недостаточность ухода». Как актуально звучат эти слова в наши дни!
Цель обследования - собрать, обосновать и взаимосвязать полученную информацию о пациенте для того, чтобы создать информационную базу данных о нем, о его состоянии в момент обращения за помощью. Главная роль в обследовании принадлежит расспросу. Насколько умело сестра сможет расположить пациента к необходимому разговору, настолько полноценна будет полученная ею информация.
Данные обследования могут носить субъективный и объективный характер. Источником информации является, в первую очередь, сам пациент, который излагает собственные предположения о своем состоянии здоровья, эта информация носит субъективный характер. Только сам пациент может дать такого рода информацию. Субъективные данные включают чувства и эмоции, выраженные вербальным и невербальным методами.
Объективная информация - данные, которые получены в результате наблюдений и обследований, проводимых медицинской сестрой. К ним относятся:
1. Сбор анамнеза, включающий:
– историю возникновения той или иной проблемы в здоровье пациента;
– социологические данные (взаимоотношения, финансовый статус, источники, окружающая среда, в которой пациент живет и работает);
– данные о развитии (если это ребенок);
– - интеллектуальные данные (речь, память, уровень общения, интеллект и т.п.);
– данные о культуре (этнические и культурные ценности);
– данные о духовном развитии (духовные ценности, вера, привычки и т.д.);
– психологические данные (индивидуальные особенности характера, поведение, настроение, самооценка и способность принимать решения).
Пациент, который настроен отвечать на вопросы, дает наиболее точную информацию об особенностях стиля жизни, настоящих и прошлых заболеваниях, ощущаемых симптомах и существующих проблемах. Источником информации может быть не только пострадавший, но и члены его семьи, коллеги по работе, друзья, случайные прохожие и т.д. Они дают информацию и в том случае, когда пострадавшим является ребенок, душевнобольной, человек в бессознательном состоянии и т.п. В экстремальных ситуациях они могут оказаться единственными доступными источниками, из которых можно получить информацию об особенностях заболевания, принимаемых медикаментах, аллергических реакциях и т.д. Полученная информация является как бы отправной точкой информационной базы о пациенте.
Схема 15
В связи с тем, что оценка состояния пациента является непрерывным процессом, медицинская сестра должна поддерживать связь с другими членами бригады медицинской помощи (врачи, санитары, младшие медицинские сестры, лаборанты и т.д.).
В ходе сбора данных медицинская сестра устанавливает с пациентом «лечебные» отношения:
· определяет ожидания пациента и его родственников от лечебного учреждения (от врачей, медицинских сестер - чего ждут, на что надеятся, в чем помогут?);
· осторожно знакомит пациента со стадиями лечения;
· начинает вырабатывать у пациента адекватную самооценку своего состояния;
· получает информацию, которая требует дополнительной проверки (информация об инфекционном контакте, туберкулезе, льготах, проведенной операции и т.п.);
· устанавливает и выясняет отношение пациента и его семьи к болезни, отношения «пациент-семья».
По мере необходимости для получения дополнительных сведений о пациенте привлекаются работники социальной службы, и теперь уже нередко представители духовной сферы, юристы и т.п. Все они являются потенциальными источниками информации.
В ряде случаев получить необходимые сведения можно из медицинской документации (амбулаторная карта, выписка из истории болезни, больничный лист, документы с места работы, учебы, об оказанной медико-санитарной помощи и т.д.) о состоянии здоровья пациента в прошлом, о методах его лечения, о достигнутых результатах. Просмотр специальной медицинской литературы помогает сестре повысить образовательный уровень по необходимому вопросу, дополнить и завершить информационную базу данных о пациенте.
2. Физическое обследование пациента:
– пальпация;
– перкуссия;
– аускультация;
– измерение артериального давления и т. д.
3. Лабораторные исследования.
Наиболее объективный и достоверный характер носят наблюдения и данные медицинской сестры, полученные ею в процессе личной беседы с пострадавшим, после его физического обследования и имеющихся лабораторных данных.
Располагая информацией о пациенте, пользуясь его доверием и доверием его родственников, медицинская сестра помнит о праве пациента на конфиденциальность информации.
Конечным результатом первого этапа сестринского процесса являются документирование полученной информации и создание базы данных о пациенте. Собранные данные записываются в сестринскую историю болезни по определенной форме. Сестринская история болезни - юридический протокол-документ самостоятельной, профессиональной деятельности медицинской сестры в рамках ее компетенции. Цель сестринской истории болезни - контроль за деятельностью медсестры, выполнением ею плана ухода и рекомендаций врача, анализ качества оказания сестринской помощи и оценка профессионализма медсестры. И как итог - гарантия качества оказания помощи и ее безопасности.
Когда необходимая информация о пациенте собрана, ее следует проанализировать, чтобы определить возможности пациента в плане самоухода, помощи на дому и его потребность в сестринском вмешательстве. Для этого требуется определенный уровень знаний о физической, психологической и социальной деятельности человека и владение основными знаниями сестринского дела.
Как только медицинская сестра приступила к анализу полученных в ходе обследования данных, начинается второй этап сестринского процесса (схема 2) - установление проблем пациента и формулировка сестринского диагноза. Необходимо отметить, что цель сложна и многообразна. Она заключается, во-первых, в определении проблем, возникающих у пациента как своего рода ответных реакций организма. Проблемы пациента подразделяются на существующие и потенциальные. Существующие проблемы - это проблемы, которые беспокоят пациента в настоящий момент. Например: под наблюдением находится пациент 50-ти лет, получивший травму позвоночника. Пострадавший находится на строгом постельном режиме. Проблемы пациента, беспокоящие его в настоящее время, - боль, стрессовое состояние, ограничение подвижности, дефицит самоухода и общения. Потенциальные проблемы - те, которые еще не существуют, но могут появиться с течением времени. Источниками таких проблем могут быть: окружающая среда, настоящее и имеющиеся хронические заболевания пациента, проводимое медицинское лечение и сестринский уход, больничная обстановка, проблемы личного характера и т.п. У нашего пациента потенциальными проблемами являются: появление пролежней, пневмония, снижение тонуса мышц, нерегулярное опорожнение кишечника (запоры, трещины, геморрой). Во-вторых, в установлении факторов, способствующих или вызывающих развитие этих проблем; и, в-третьих, в выявлении сильных сторон пациента, которые способствовали бы предупреждению или разрешению его проблем. Поскольку у пациента в большинстве случаев несколько проблем, связанных со здоровьем, сестра не может приступить к их решению одновременно. Поэтому для успешного разрешения проблем пациента медицинская сестра должна их рассматривать с учетом приоритетов. Приоритеты классифицируются как первичные, промежуточные и вторичные. Сестринские диагнозы, которые, если не лечатся, но могут оказать пагубное влияние на пациента, обладают первичным приоритетом. Сестринские диагнозы с промежуточным приоритетом включают неэкстремальные и неопасные для жизни потребности пациента. Сестринские диагнозы вторичного приоритета - потребности пациента, которые не имеют прямого отношения к заболеванию или прогнозу (Гордон, 1987).
Схема 16
Возвратимся к нашему примеру и рассмотрим его с учетом приоритетов. Из существующих проблем первое, на что должна обратить внимание медсестра, это болевой синдром, стресс - первичные проблемы, расположенные в порядке значимости. Вынужденное положение, ограничение движений, дефицит самоухода и общения - промежуточные проблемы.
Из потенциальных проблем первичными являются вероятность появления пролежней и нерегулярное опорожнение кишечника. Промежуточными - пневмония, снижение тонуса мышц. При каждой выявленной проблеме медсестра намечает себе план действий, не оставляя без внимания и потенциальные проблемы, так как они могут превратиться в явные.
После обследования, установления диагноза и определения первичных проблем пациента, сестра формулирует цели ухода, ожидаемые результаты и сроки, а также методы, способы, приемы, т.е. сестринские действия, которые необходимы для достижения поставленных целей. Она переходит к третьему этапу сестринского процесса - планированию сестринской помощи (схема 3).
Планирование сестринского ухода состоит из четырех ступеней:
· определение типов сестринского вмешательства;
· обсуждение плана ухода с пациентом;
· определение желаемых результатов ухода;
· ознакомление с планом других членов бригады медицинской помощи для обеспечения непрерывности обслуживания.
План ухода координирует работу сестринской бригады, сестринский уход, обеспечивает его преемственность, помогает поддерживать связи с другими специалистами и службами. Письменный план ухода за пациентом уменьшает риск некомпетентного ухода. Это не только юридический документ качества сестринской помощи, но и документ, позволяющий определить экономические затраты, поскольку в нем указываются материалы и оборудование, необходимые для выполнения сестринского ухода. Это позволяет определять потребность в тех материалах и оборудовании, которые используются наиболее часто и эффективно в конкретном лечебном отделении и учреждении. План обязательно предусматривает участие пациента и его семьи в процессе ухода. Он включает критерии оценки ухода и ожидаемых результатов. Постановка целей сестринского ухода необходима по следующим причинам: она дает направление для индивидуального сестринского ухода, сестринских действий и используется для определения степени эффективности этих действий. Постановка целей ухода должна соответствовать определенным требованиям: цели и задачи должны быть реальными и достижимыми, должны иметь конкретные сроки для достижения каждой поставленной задачи (принцип «измеряемое™»). Необходимо заметить, что в постановке целей ухода, так же как и в их реализации, участвует пациент (там, где может), его семья, а также другие специалисты. На каждую цель и на каждый ожидаемый результат должно быть отведено время для оценки. Это время зависит от природы проблемы, ее этиологии, общего состояния пациента и установленного лечения. Существуют два вида целей: краткосрочные и долгосрочные. Краткосрочными целями являются цели, которые должны быть выполнены за короткий период времени, обычно за 1-2 недели, они ставятся, как правило, в острой фазе заболевания. Это цели для срочного сестринского ухода. Долгосрочными являются цели, которые достигаются за более длительный период времени, т.е. более двух недель. Они обычно направлены на предотвращение рецидивов заболеваний, осложнений, их профилактику, реабилитацию и социальную адаптацию, приобретение знаний о здоровье. Выполнение этих целей чаще всего приходится на период после выписки пациента. Необходимо помнить, что если долгосрочные цели или задачи не определены, то пациент не имеет и по сути лишен планомерного сестринского ухода при выписке.
Существует семь направлений определения целей и ожидаемых результатов:
1. Факторы, сосредоточенные на пациенте, которые отражают реакцию пациента на сестринское вмешательство.
2. Единичные факторы - когда каждая цель или каждый ожидаемый результат должны выводиться для ответной реакции пациента, только тогда медицинская сестра сможет точно определить, был ли достигнут ожидаемый результат.
3. Наблюдаемые факторы, когда посредством наблюдения медицинская сестра отмечает возникшие изменения в состоянии здоровья пациента.
4. Измерительные факторы (точное измерение физиологических показателей состояния здоровья пациента и их конкретное описание).
5. Факторы, ограниченные во времени. Для каждой цели и каждого ожидаемого результата должны быть установлены временные рамки до того момента, когда должна появиться ожидаемая реакция на сестринское вмешательство.
6. Совместные факторы. Совместное с пациентом определение целей и ожидаемых результатов.
7. Реально осуществимые факторы. Краткие реально осуществимые цели и ожидаемые результаты дают пациенту и медицинской сестре ощущение скорого завершения лечения.
Во время написания целей необходимо учитывать: действие (исполнение), критерий (дата, время, расстояние, ожидаемый результат) и условия (с помощью чего/кого). Например: медсестра должна обучить пациента в течение двух дней делать самому себе инъекции инсулина. Действие - делать инъекции; временной критерий - в течение двух дней; условие - с помощью медсестры. Для успешного выполнения целей необходимо мотивировать пациента и создать благоприятную среду для их достижения.
Схема 17
В частности, примерный индивидуальный план ухода за нашим пострадавшим может иметь следующий вид:
1. Решение существующих проблем: ввести обезболивающее средство, снять стрессовое состояние у пациента с помощью беседы, дать седативное средство, научить пациента максимально себя обслуживать, то есть помочь ему адаптироваться к вынужденному состоянию, чаще беседовать, разговаривать с пациентом.
2. Решение потенциальных проблем: усилить мероприятия по уходу за кожей с целью профилактики пролежней, установить диету с преобладанием продуктов, богатых клетчаткой, блюда с пониженным содержанием соли и специй, проводить регулярное опорожнение кишечника, заниматься с пациентом физкультурой, проводить массаж мышц конечностей, заниматься с пациентом дыхательной гимнастикой, обучить членов семьи уходу за пострадавшим.
3. Определение возможных последствий: пациент должен быть вовлечен в процесс планирования.
Составление плана ухода предусматривает наличие стандартов сестринской практики, т.е. тот минимальный уровень обслуживания, который обеспечивает качественный уход за пациентом. Следует отметить, что разработка стандартов сестринской практики, как и критериев оценки эффективности сестринской помощи, сестринской истории болезни, сестринских диагнозов, для здравоохранения России дело новое, но крайне важное.
После формулировки целей и задач по уходу медицинская сестра составляет собственно план ухода за пациентом - письменное руководство по уходу, представляющее собой подробное перечисление специальных действий медицинской сестры, необходимых для достижения сестринского ухода, который записывается в сестринскую историю болезни.
Подводя итог содержанию третьего этапа сестринского процесса - планированию, медицинская сестра должна четко представлять ответы на следующие вопросы:
1. Какова цель ухода?
2. С кем я работаю, что представляет собой пациент как личность (его характер, культура, интересы и т.п.)?
3. Каково окружение пациента (семья, родственники), их отношение к больному, их возможности для оказания помощи, их отношение к медицине (в частности, к деятельности медицинских сестер) и к лечебному учреждению, в котором проходит лечение пострадавший?
4. Каковы задачи медицинской сестры в достижении целей и задач по уходу за пациентом?
5. Каковы направления, способы и методы реализации целей и задач?
6. Каковы возможные последствия?
Спланировав мероприятия по уходу за пациентом, сестра их выполняет. Это будет четвертый этап сестринского процесса - осуществление плана сестринских вмешательств (схема 4). Его целью является обеспечение соответствующего ухода за пострадавшим, то есть оказание помощи пациенту в выполнении жизненных потребностей; обучение и консультирование, при необходимости, пациента и членов его семьи.
Осуществление плана ухода требует выполнения следующих функций («ЛЕМОН», 1996 г.):
· координации и осуществления сестринского ухода в соответствии с согласованным планом оказания помощи;
· регистрации планируемого и непланируемого ухода и оказываемой и неоказываемой помощи.
Выбор наиболее эффективного и соответствующего вмешательства зависит от:
· точного определения потребностей пациента;
· понимания того, что любой медицинский диагноз и лечение могут повлиять на конечный результат;
· знания возможных вариантов сестринского вмешательства для решения конкретной проблемы.
Существуют три категории сестринского вмешательства: независимая, зависимая, взаимозависимая. Выбор категории основывается на нуждах пациента.
Независимое сестринское вмешательство предусматривает действия, осуществляемые медицинской сестрой по собственной инициативе, руководствуясь собственными соображениями, без прямого требования со стороны врача или указаний от других специалистов. Например: обучение пациента навыкам самоухода, расслабляющий массаж, советы пациенту относительно его здоровья, организация досуга пациента, обучение членов семьи приемам ухода за больным и т.д.
Схема 18
Зависимое сестринское вмешательство выполняется на основании письменных предписаний врача и под его наблюдением. Здесь она выступает в роли сестры-исполнителя. Например: подготовка пациента к диагностическому обследованию, выполнение инъекций, физиотерапевтических процедур и т.д.
По современным требованиям медицинская сестра не должна автоматически выполнять указания врача (зависимое вмешательство). В условиях гарантии качества медицинской помощи, ее безопасности для больного, медсестра должна уметь определить, является ли данное предписание необходимым для пациента, правильно ли подобрана доза лекарственного препарата, не превышает ли она максимальную разовую или суточную, учтены ли противопоказания, совместимо ли данное лекарственной средство с другими, правильно ли выбран путь введения. Дело в том, что врач может устать, у него может снизиться внимание, наконец, из-за ряда объективных или субъективных причин он может допустить ошибку. Поэтому в интересах безопасности медицинской помощи для пациента, медицинская сестра должна знать и уметь уточнить необходимость тех или иных назначений, правильность дозировок лекарственных средств и т.д. Необходимо помнить, что медицинская сестра, выполняющая неверное или ненужное предписание, профессионально некомпетентна и также ответственна за последствия ошибки, как и тот, кто его назначил.
Взаимозависимое сестринское вмешательство предусматривает совместную деятельность медсестры с врачом и другими специалистами - физиотерапевтом, диетологом, инструктором ЛФК, сотрудниками социальной помощи.
Ответственность медсестры одинаково велика для всех типов вмешательства.
Медицинская сестра выполняет намеченный план, применяя несколько методов ухода: это помощь, связанная с жизненными ежедневными потребностями, уход для достижения терапевтических целей, уход для достижения хирургических целей, уход для облегчения достижения целей медицинского обслуживания (создание благоприятной окружающей среды, стимулирование и мотивация пациента) и т.п. Каждый из методов включает теоретические и клинические навыки.
Правила ухода за пациентами (познавательные, межличностные и психомоторные навыки):
· познавательные навыки включают знания об уходе за больными. Медицинская сестра должна знать причину каждого вмешательства и разновидности ответных реакций организма на эти вмешательства;
· межличностные навыки - медицинская сестра должна уметь общаться с пациентом, его семьей и с другими членами медицинской бригады, т. е. обладать коммуникационными навыками и высокой культурой общения;
· психомоторные навыки или технические включают непосредственные потребности в уходе за пациентами. Например, личная гигиена больного, выполнение инъекций и т. п.
Потребность пациента в помощи может быть временной, постоянной и реабилитирующей. Временная помощь рассчитана на короткий период времени, когда существует дефицит самоухода, например, при вывихах, мелких хирургических вмешательствах и т.д. Постоянная помощь требуется пациенту на протяжении всей жизни - при ампутации конечностей, при осложненных травмах позвоночника и костей таза и т.д. Реабилитирующая помощь - процесс длительный, его примером может служить ЛФК, массаж, дыхательная гимнастика, беседа с пациентом.
Среди методов осуществления мероприятий по уходу за пациентами большую роль играют беседа с пациентом и совет, который может дать медицинская сестра в необходимой ситуации. Совет -это эмоциональная, интеллектуальная и психологическая помощь, которая помогает пострадавшему подготовиться к настоящим или предстоящим изменениям, возникающим из-за стресса, который всегда присутствует при любом заболевании и облегчает межличностные отношения между больным, семьей, медицинским персоналом. В число пациентов, нуждающихся в совете, включаются и те лица, которым нужно приспособиться к здоровому образу жизни -бросить курить, похудеть, увеличить степень подвижности и т.д.
На данном этапе пациент выступает в качестве соучастника в процессе оказания сестринской помощи, а не является пассивным наблюдателем.
Проводя четвертый этап сестринского процесса, медицинская сестра осуществляет два стратегических направления:
1. Наблюдение и контроль за реакцией пациента на назначения врача с фиксацией полученных результатов в сестринской истории болезни.
2. Наблюдение и контроль за реакцией пациента на выполнение сестринских действий по уходу, связанных с постановкой сестринского диагноза, и регистрация полученных результатов в сестринской истории болезни.
На этом этапе проводится и корректировка плана, если изменяется состояние пациента и поставленные цели не реализуются.
Выполнение намеченного плана действий дисциплинирует и медсестру, и пациента.
Нередко медицинская сестра работает в условиях дефицита времени, что связано с неукомплектованностью сестринскими кадрами, большим количеством пациентов в отделении и т.п. В этих условиях медицинская сестра должна определить: что должно быть выполнено немедленно; что должно выполняться по намеченному плану; что может быть сделано, если останется время; что можно и нужно передать по смене. Осуществление плана сестринской помощи не означает, что следует придерживаться какой-то определенной системы ее оказания. Именно на этой стадии «оживают» все этапы сестринского процесса, и результаты планирования сестринской помощи наглядно проявляются во взаимодействии с пациентом. Критическое мышление и личностный подход, являющиеся необходимыми условиями при подготовке плана ухода, имеют столь же важное значение и для его осуществления. Хотя план сестринской помощи уже подробно разработан, это не означает, что сестринская помощь будет оказываться автоматически. Именно при осуществлении запланированных действий потребность в профессиональном суждении и критическом мышлении наиболее велика, поскольку может возникнуть необходимость пересмотра плана сестринских вмешательств, и сестра должна будет постоянно оценивать и переоценивать свои действия в процессе оказания помощи. На данном этапе возможно делегирование оказания помощи другим членам бригады медицинской помощи. Оно необходимо для осуществления непрерывного ухода (например, в течение суток) и для гарантирования максимально эффективного использования различных уровней знаний и навыков в сестринской бригаде.
Ответственность за осуществление сестринского ухода возлагается обычно на сестру, которая проводила оценку состояния пациента и была инициатором разработки плана ухода.
Заключительный этап процесса - оценка эффективности сестринского процесса (схема 5). Его целью является оценка реакции пациента на сестринский уход, оценка качества оказанной помощи, сравнение достигнутого прогресса и результатов с запланированными результатами ухода, оценка эффективности запланированного сестринского вмешательства, дальнейшая оценка и планирование, если ожидаемые результаты не были достигнуты, критический анализ всех стадий сестринского процесса и внесение необходимых поправок. Процесс итоговой оценки необходим для завершения сестринского процесса и для того, чтобы проанализировать:
– успешное продвижение пациента к запланированным целям или наоборот;
– достижение желаемых результатов или наоборот;
– необходимость в дополнительной помощи.
Схема 19
Итоговая оценка также важна для того, чтобы узнать о влиянии различных видов сестринского вмешательства на достижение конкретных результатов и о применении на практике различных этапов сестринского процесса и использование выбранной модели сестринского ухода.
По определению Всемирной организации здравоохранения итоговая оценка состоит: «... в исследовании и принятии решений с точки зрения определенных критериев, имеющих отношение к поставленной цели. С помощью итоговой оценки осуществляется обратная связь, которая может использоваться для определения других потребностей человека. Цель итоговой оценки - определить результат, т.е. состояние пациента, достигнутое в результате сестринского вмешательства, определенного целями сестринского ухода».
Оценка эффективности и качества ухода должна проводиться старшей и главной медсестрами постоянно и самой медицинской сестрой в порядке самоконтроля в конце и в начале каждой смены. Если работает бригада медицинских сестер, то оценка проводится сестрой, которая выполняет функции сестры-координатора. Систематический процесс оценки требует от медсестры знаний, умения мыслить аналитически при сравнении достигнутых результатов с ожидаемыми. Если поставленные задачи выполнены и проблема решена, медицинская сестра должна сделать соответствующую запись в сестринской истории болезни, поставив дату и подпись.
Важное значение на данном этапе имеет мнение пациента о проведенных сестринских мероприятиях. Оценка всего сестринского процесса производится в том случае, если пациент выписывается, если его перевели в другое лечебное учреждение, если он скончался или в случае длительного наблюдения.
При необходимости план сестринских мероприятий пересматривается, прерывается или изменяется. Когда намеченные цели не достигаются, то оценка дает возможность увидеть факторы, мешающие их достижению. Если конечный результат сестринского процесса приводит к неудаче, то сестринский процесс повторяется последовательно для нахождения ошибки и изменения плана сестринских вмешательств. Часто причины невыполнения поставленных задач кроются в проблемах, связанных с осуществлением плана. Практической реализации плана может препятствовать недостаточное снабжение медикаментами, оборудованием, перевязочным материалом. Успешное выполнение плана ухода зависит от медперсонала, его профессиональной подготовки и компетентности, от окружающей обстановки.
Качество итоговой оценки, а в конечном итоге качество сестринского ухода, зависит от того, насколько хорошо функционируют другие этапы сестринского процесса, т.е. каждый этап обеспечивает основу для итоговой оценки.
Таким образом, оценка результатов сестринского вмешательства дает возможность медицинской сестре установить сильные и слабые стороны в своей профессиональной деятельности.
Может показаться, что сестринский процесс и сестринский диагноз - это формализм, «лишние бумага». Но дело в том, что за всем этим стоит пациент, которому в правовом государстве должна быть гарантирована эффективная, качественная и безопасная медицинская помощь, включая и сестринскую. Условия страховой медицины подразумевают, прежде всего, высокое качество медицинской помощи, когда должна быть определена мера ответственности каждого участника этой помощи: врача, медицинской сестры и пациента. В этих условиях поощрение за успех, взыскание за ошибки оцениваются морально, административно-юридически и экономически. Поэтому каждое действие медицинской сестры, каждый этап сестринского процесса фиксируются в сестринской истории болезни - документе, отражающем квалификацию медицинской сестры, уровень ее мышления, а значит уровень и качество оказываемой ею помощи.
Документирование сестринского процесса важно по целому ряду причин:
· помогает создать ценные базовые данные о пациенте и использовать их вместе с пациентом в процессе ухода;
· помогает сформировать динамичный и всеобъемлющий блок информации о потребностях пациента, целях и задачах ухода, планируемом уходе, достигнутых результатах и их эффективности;
· это средство, обеспечивающее последовательность сестринского ухода;
· это хронологическое изложение сестринских действий и их результатов, что играет важную роль в определенных ситуациях;
· это материал для оценки эффективности или неэффективности различных видов сестринского вмешательства;
· это средство обучения медперсонала;
· это предоставление надежной информации для медико-правового обследования;
· это банк объективных данных для использования в сестринских исследованиях;
· это предоставление необходимой информации другим коллегам, помогающим данному пациенту.
Кроме вышеизложенных причин документирование должно выдерживать определенные принципы ведения записей: четкость в
выборе слов, краткое и недвусмысленное изложение информации, охват всей основной информации, недопустимость использования сокращений (кроме общепризнанных), каждая запись должна сопровождаться датой, временем и подписью медицинской сестры.
Несомненно, и об этом свидетельствует мировой опыт, внедрение сестринского процесса в работу медицинских учреждений обеспечит дальнейший рост и развитие сестринского дела как науки, позволит сестринскому делу в нашей стране оформиться в качестве самостоятельной профессии.
Сестринский процесс имеет ряд преимуществ:
– сестринский уход планируется индивидуально для каждого пациента;
– совершенствуется непрерывность ухода;
– план сестринского ухода содержит информацию, необходимую для всего медперсонала, задействованного в уходе;
– пациенты предпочитают, чтобы к ним относились как к личностям, а не как к медицинскому диагнозу или больному;
– сестринский процесс способствует непосредственному участию пациента и его семьи в осуществлении ухода;
– медицинские сестры находятся в процессе постоянного обучения, что помогает им повысить качество оказываемой помощи;
– он помогает сестрам понять причины эффективности или неэффективности различных видов сестринского вмешательства;
– сестринский персонал получает большее удовлетворение от своей деятельности («ЛЕМОН», 1996 г.)
Темы для контрольных работ:
1. Сестринский процесс в лечебно-профилактических учреждениях. Его значение и необходимость. Роль медицинской сестры в организации и проведении сестринского процесса.
2. Сестринский процесс в лечебно-профилактических учреждениях. Его значение и необходимость. Роль рядовой медицинской сестры в организации и проведении сестринского процесса.
3. Организация сестринского процесса в... отделении (например, в хирургическом). Роль сестры-руководителя.
4. Сестринский процесс при... (например, бронхиальной астме). Роль медицинской сестры и пациента при организации сестринского процесса.