DOI: 10.17749/2313-7347.2015.10.1.123-128
АНОМАЛЬНЫЕ МАТОЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ (АМК) -СОВРЕМЕННЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ ОПТИМИЗАЦИИ ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ
Табакман Ю.Ю.1, Солопова А.Г.1, Биштави А.Х.2, Смирнова С.О.2., Кочарян А.А.2
1ГБОУ ВПО «Первый МГМУ имени ИМ. Сеченова» Минздрава РФ, Москва 2 ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет
им. А.И. Евдокимова» Минздрава РФ
Аномальные маточные кровотечения являются одним из наиболее частых проявлений заболеваний женских половых органов и причиной 2/3 всех гистерэктомий. При этом результаты исследования операционного материала показывают, что у 40-69% больных не обнаруживается никаких органических изменений. В этих случаях гистерэктомию можно считать избыточным вмешательством, что приводит к неоправданному увеличению стоимости лечения и риску осложнений. Представляется важным определить оптимальный объем диагностических процедур, необходимых для исключения и/или уменьшения числа излишне радикальных операций у больных с АМК с учетом современной номенклатуры АМК - "PALM-COEIN".
Ключевые слова
Аномальные маточные кровотечения, номенклатура и классификация "PALM-COEIN", методы диагностики и лечения при АМК.
Статья поступила: 15.01.2016 г.; в доработанном виде: 26.02.2016 г.; принята к печати: 17.03.2016 г. Конфликт интересов
Табакман Ю.Ю., Солопова А.Г., Биштави А.Х., Смирнова С.О., Кочарян А.А. Аномальные маточные кровотечения (АМК) -современные возможности оптимизации тактики лечения. Акушерство, гинекология и репродукция. 2016; 1: 123-128.
ABNORMAL UTERINE BLEEDING (AUB) - MODERN POSSIBILITIES OF OPTIMIZATION OF TACTICS OF TREATMENT
Tabakman Yu.Yu.1, Solopova A.G.1, Bishtavi A.Kh.2, Smirnova S.O.2, Kocharian A.A.2
1 First Moscow State Medical Sechenov University of the Ministry of Health Russian Federation
2 Moscow State University of Medicine and Dentistry
Abnormal uterine bleeding is one of the most frequent manifestations of diseases of female genital organs and cause 2/3 of all hysterectomies. The results of study of the surgical specimens show that 40-69% of patients not detected no organic changes. In these cases, hysterectomy may be considered excessive interference that leads to an unjustified increase the cost of treatment and risk of complications. It is very important to determine the optimal volume of diagnostic procedures necessary to exclude and/or reduce the number of unnecessarily radical surgery in patients with AUB according to the modern nomenclature AUB.
Abnormal uterine bleeding, nomenclature and classification of causes of abnormal uterine bleeding "PALM-COEIN", methods of diagnosis and treatment at AUB.
Received: 15.01.2016; in the revised form: 26.02.2016; accepted: 17.03.2016. Conflict of interests
The authors declared that they do not have anything to disclosure regarding funding or conflict of interests with respect to this manuscript.
All authors contributed equally to this article. For citation
Tabakman Yu.Yu., Solopova A.G., Bishtavi A.Kh., Smirnova S.O., Kocharian A.A. Abnormal uterine bleeding (AUB) - modern possibilities of optimization of tactics of treatment. Akusherstvo, ginekologiya i reproduktsiya / Obstetrics, gynecology and reproduction. 2016; 1: 123-128 (in Russian).
Corresponding author
Address: ul. Baumanskaya, 17/1, Moscow, Russia, 105005. E-mail address: [email protected] (Tabakman Yu.Yu.).
Аномальное маточное кровотечение (АМК) является широко распространенным гинекологическим заболеванием, которое представляет одну из наиболее частых причин для госпитализации и нередко требует хирургического лечения. При этом результаты исследования операционного материала показывают, что у 40-60% больных не обнаруживается никаких органических изменений. Это является следствием недостаточно полного обследования с целью выяснения причин АМК . В этих случаях гистерэктомию вполне обоснованно можно считать избыточным (overtreatment) лечением, что сопряжено с риском осложнений и неоправданным увеличением стоимости лечения. Поэтому актуальной задачей является разработка стандартов обследования и лечения больных с АМК. Решение этой задачи до последнего времени затрудняло отсутствие единой терминологии и универсальной классификационной системы причин маточных кровотечений.
В 2011 г. международной экспертной группой под эгидой FIGO было предложено принять в качестве формального соглашения новую систему номенклатуры аномальных маточных кровотечений у небеременных женщин репродуктивного возраста. Это
«PALM-COEIN» (The FIGO systems for nomenclature and classification of causes of abnormal uterine bleeding in the reproductive years). Система одобрена Исполнительным комитетом FIGO и Американской коллегией акушеров-гинекологов (ACOG), используется уже во многих европейских странах и США . Классификационная система причин аномальных маточных кровотечений у небеременных женщин репродуктивного возраста позволяет распределить их по характеру и этиологии. Термин «АМК» включает обильные маточные кровотечения (heavy menstrual bleeding), ранее называемые меноррагиями, и межменструальные маточные кровотечения (inter menstrual bleeding), ранее называемые метроррагиями/менометроррагиями.
Согласно этиологии выделены девять основных категорий маточных кровотечений: polyp (полип); adenomyosis (аденомиоз); leiomyoma (лейомиома); malignancy (малигнизация) и hyperplasia (гиперплазия); coagulopathy (коагулопатия); ovulatory dysfunction (овуляторная дисфункция); endometrial (эндометри-альное); iatrogenic (ятрогенное); notyetclassified (еще не классифицировано). Аббревиатура «PALM-COEIN» составлена из первых букв перечисленных категорий. Данная классификационная система позволяет отра-
d ю ^ а> ст -"t
зить как одну причину АМК, так и их совокупность, наличие любой категории обозначается цифрой 1, отсутствие - 0. Первые четыре категории, объединенные в группу PALM, отражают органические или структурные изменения, которые могут быть оценены с помощью методов визуализации и (или) гистопатологии. Категория лейомиомы (L) подразделена на две -субмукозная лейомиома (LSM) и другие формы миомы, не деформирующие полость матки (L0). Для этой категории больных в большинстве случаев применяются различные виды хирургических вмешательств, включая гистерэктомию. Другие возможные этиологические факторы включены в группу COEIN. Она состоит из четырех категорий неорганических причин маточных кровотечений, не поддающихся объективизации по морфологическим признакам, и одной категории, характеризующей нарушения, редко встречающиеся и пока не классифицированные. Пример: аномальное маточное кровотечение, вызванное полипом эндометрия или эндоцервикса, классифицируется как «АМК-П». Гиперплазия и рак эндометрия (АМК - М) - важные причины АМК, при выявлении которых следует использовать общепринятые классификации ВОЗ или FIGO для оценки типа гиперплазии эндометрия или стадии рака эндометрия.
Понятно, что маточные кровотечения у женщин, находящихся в постменопаузе, по определению, всегда аномальные, так как в этом возрасте не может быть физиологических (менструальных) кровотечений. Поэтому все методы обследования, направленные на выяснение патогенетических механизмов кровотечения, должны быть отнесены на второй план. Первой задачей является морфологическое (гистологическое, цитологическое) исследование эндометрия с целью исключения рака эндометрия. Классификация «PALM-COEIN» в менопаузе не применяется.
Определение необходимого (оптимального) объема диагностических процедур для исключения и/или уменьшения числа излишне радикальных операций у больных с АМК является актуальной задачей. В ряде публикаций проблема рассматривается в двух направлениях: с одной стороны - это уменьшение риска осложнений и побочных эффектов при проведении лечения, а с другой стороны - уменьшение финансовых затрат . Так, в работе приводятся данные обстоятельных исследований в США, Германии, Великобритании, Нидерландах, посвященных экономической эффективности различных сочетаний и последовательности применения трансвагинального ультразвукового исследования, ультразвуковой жидкостной гистерографии, гистероскопии и биопсии эндометрия при АМК. Из ультразвуковых методик наиболее точной признана жидкостная (инфузионная) ультразвуковая гистерография. По данным исследования , чувствительность и специфичность трансвагинальной ультрасонографии составила 44,4 и 25%; инфузионной соногистерографии - 88,8 и 60,7%; амбулаторная гистероскопии - 100 и 77,7% соответст-
венно. Таким образом, инфузионная соногистерогра-фия существенно точнее, чем трансвагинальное ультразвуковое исследование и сопоставима по точности с гистероскопией.
Наиболее эффективным в качестве основного теста по обоим параметрам (стоимость и информативность) была признана БЭ (степень доказательности 1). При этом имеется в виду установление (или исключение) гиперплазии и рака эндометрия. Понятно, что для установления других причин АМК требуются последующие диагностические мероприятия. Прежде всего это относится к так называемым структурным нарушениям, объединенным в категорию PALM: полипы, аденомиоз, лейомиома. Эти нарушения четко выявляются с помощью ультразвукового исследования и гистероскопии. В результате полноценного обследования создаются условия для проведения оптимального лечения. Еще в недавнем прошлом, когда не были широко внедрены в практику УЗИ и гистероскопия, обычной тактикой при повторном выявлении полипов эндометрия было проведение гистерэктомии. При этом предоперационный диагноз формулировался как «рецидивирующий полипоз, подозрение на рак эндометрия». На самом деле имел место не рецидив (как повторное возникновение полипа), а продолженный рост полипа, не полностью удаленного при диагностическом выскабливании. В настоящее время полипы эндометрия легко выявляются и радикально удаляются с помощью гистероскопии. Если при обследовании в связи с АМК гиперплазия и РЭ исключены, а основной причиной АМК является аденомиоз (АМК-А), то проводится консервативное лечение: гормонотерапия проге-стинами, агонистами гонадотропин рилизинг-гормона, КОК. Наиболее эффективно применение прогестино-терапии в виде внутриматочной системы, выделяющей левоноргестрел (ЛНГ-ВМС). При этом значительно снижается кровопотеря, а побочные эффекты минимальны. В ряде случаев (при противопоказаниях к гормонотерапии) возможно минимальное хирургическое вмешательство в виде аблации эндометрия, а повод для радикального хирургического вмешательства в объеме гистерэктомии возникает редко. При АМК, вызванных лейомиомой матки (АМК-Л), также возможно уменьшение числа радикальных операций за счет гистероскопической и лапароскопической резекции миоматозных узлов, эмболизации маточных артерий, блокирования менструальной функции с помощью гипоталамических рилизинг-гормонов, применения модуляторов прогестерона .
Среди причин АМК из категории COEIN на практике редко диагностируется такой фактор, как коагулопа-тия (АМК-С), хотя это нарушение является основной причиной обильных менструальных кровотечений у 20% в подростковом возрасте и у 10% женщин репродуктивного возраста . Приводятся и более высокие значения частоты данного фактора. Так, исследователи установили, что в ювенильном возрасте причиной обильных менструальных кровотечений,
независимо от времени их первого проявления - до двух лет от менархе или позднее, в 48% наблюдений явились различные нарушения гемостаза, в основном это тромбоцитарная дисфункция (18%), болезнь Виллебранда (13%), дефицит факторов коагуляции (12%). Частота указанных нарушений не зависела от сроков возникновения АМК с момента менархе. Полученные данные являются, по мнению авторов, убедительным основанием для проведения скрининга по выявлению нарушения свертывающей системы крови при возникновении АМК . В случае установления характера нарушения гемостаза может быть назначено патогенетическое лечение и, таким образом, не потребуется ни гормонотерапия, ни хирургическое лечение, которые в данной ситуации оказались бы избыточными вмешательствами. По данным Р.А. Саидовой и А.Д. Макацария , на основании 20-летних исследований, установлено, что более чем у половины больных, страдающих АМК, выявляются врожденные и/ или приобретенные нарушения системы гемостаза со склонностью к геморрагиям (51-73%), при этом более 75% составляют тромбоцитопатии. У больных с дисфунциональными маточными кровотечениями (АМК-О) частота подобных нарушений составила: в периоде полового созревания 65%, в раннем репродуктивном периоде - 71,4%, в старшем репродуктивном периоде - 41%. Нарушения системы гемостаза геморрагической направленности выявляются также у пациенток с разнообразной гинекологической патологией: у больных с миомой матки - в 60,6% случаев; у больных с гиперпластическими процессами эндометрия - в 63,3%, у больных с сочетанной гинекологической патологией - в 52,2%, у больных с эндометритом - в 68,8% наблюдений. Только комбинированная терапия, сочетающая в себе индивидуально подобранную гормонотерапию и неспецифическую гемостатиче-скую терапию, позволяет обеспечить не только остановку маточного кровотечения, но и добиться восстановления менструальной функции и значительного повышения качества жизни женщин в разные возрастные периоды .
В последние годы был установлен субклеточный компонент гемостатического процесса - клеточные микровезикулы - носители фосфатидилсерина для сборки теназного и тромбиназного комплексов свер-тываюшей системы крови, тканевого фактора. Микровезикулы отделяются при активации и апоптозе эндотелия кровеносных сосудов и клеток крови и способствуют усилению прокоагулянтного эффекта в ходе инициации свертывания крови. Установлено, что интенсивность микровезикуляции в крови изменяется циклически, достигая максимума в лютеиновой фазе. Повышенный уровень микровезикул в маточной крови отражает процесс локальной активации гемостаза. Повышенный системный и локальный уровень микровезикул соответствует адаптивному ответу и нормализуется после остановки кровотечения негормональными средствами. Пониженный уровень микровезикул
соответствует дезадаптации с тенденцией к нормализации после остановки кровотечения гормональными средствами .
Овуляторная дисфункция (АМК-О) может быть связана с нарушением функции желтого тела. Частые причины АМК - это эндокринопатии и нарушения ЦНС (синдром поликистозных яичников, гипотиреоз, гипер-пролактинемия, нарвно-психическое перенапряжение, ожирение, анорексия, резкая потеря веса или экстремальные спортивные тренировки). Оптимальным инва-зивным вмешательством может быть амбулаторная биопсия эндометрия для исключения АМК-М, учитывая, что АГЭ и РЭ могут быть причиной АМК и у женщин репродуктивного возраста. После этого проводятся дополнительные методы исследования и назначаются соответствующие методы консервативной терапии.
Нарушения функции эндометрия (АМК-Е) могут быть обусловлены различными локальными отклонениями от нормальных механизмов ангиогенеза, молекулярных механизмов регенерации эндометрия, воспалительными изменениями, состоянием гормональных рецепторов. Категорию АМК-Е можно предполагать после исключения других объективно определяемых нарушений. В тех случаях, когда кровотечение не носит угрожающего здоровью характера, могут быть использованы негормональные средства, такие как НПВС (мефенамовая кислота по 250-500 мг 3-4 раза в день, ибупрофен по 200-400 мг 3-4 раза в день), антифибри-нолитики, например, транексамовая кислота (по 250-500 мг в день в течение 4-5 дней), что приводит к значительному снижению кровопотери при обильных менструациях и полному прекращению мажущихся кровянистых выделений, не связанных с менструацией (межменструальных, в постменопаузе) .
К ятрогенным причинам (АМК-1) аномальных маточных кровотечений относятся все случаи, когда появление АМК отчетливо связано с применением лекарственных средств (гормональных препаратов, антикоагулянтов, антибиотиков или противоопухолевых химиопрепаратов), а также внутриматочных средств . При внесении корректив в тактику лечения следует учитывать все аспекты качества жизни, так как отмена проводимого лечения может иметь более серьезные негативные последствия, чем возникшее осложнение - например, в виде незначительных кровянистых выделений.
Категория «Неклассифицированное аномальное маточное кровотечение (АМК-М)» означает, что в настоящее время стандартные методы исследования не дают возможности отнести АМК к перечисленным выше категориям. По мере получения новых данных за счет специфических биохимических или молеку-лярно-генетических исследований могут быть установлены дополнительные категории АМК и предложены методы их патогенетической терапии. В настоящее время, после исключения органических причин АМК, назначается медикаментозное лечение. Для женщин репродуктивного возраста целью терапии
CD CD ^ I-ГО Ч
W X d ю ^ а> ст -"t
является не только уменьшение кровопотери при менструациях, но и регуляция менструального цикла и восстановление репродуктивной функции. При этом используют НПВС, ингибиторы фибринолиза и препараты, уменьшающие ломкость сосудов. Из гормональных методов рекомендуется как системное применение (КОК по контрацептивной схеме), так и в виде внутриматочной системы, выделяющей левонорге-стрел (ЛНГ-ВМС).
При рецидивирующих маточных кровотечениях и наличии противопоказаний к гормональной терапии эффективным методом лечения является аблация эндометрия. Непременным условием для ее проведения является достоверное исключение злокачественных изменений в половых органах. Как бы ни мала была вероятность возникновения РЭ после проведения аблации эндометрия, она все-таки выше, чем риск
РЭ в популяции . Поэтому все пациентки с АМК после лечения должны находиться на контролируемом диспасерном наблюдении, характер (объем исследований) которого зависит от достигнутых результатов проведенного лечения, а также от характера патологических изменений, явившихся причиной АМК. Особую настороженность следует проявить в тех случаях, когда у больных имелась гиперплазия эндометрия. Помимо гинекологического обследования и УЗИ малого таза применяются, по показаниям, соно-гистерография, аспирационная биопсия эндометрия, гистероскопия с прицельной биопсией эндометрия.
В целом, можно констатировать, что современные методы диагностики и лечения АМК позволяют значительно сократить количество необоснованных, излишне агрессивных вмешательств при лечении АМК, в частности, в объеме гистерэктомии.
сс ш сс а с
Литература:
Адамян Л.В., Сонова М.М., Шамугия Н.М. Опыт применения селективных модуляторов рецепторов прогестерона в лечении миомы матки (обзор литературы). Проблемы репродукции. 2014; 4:28-33. Адамян Л.В., Зайратьянц О.В., Манухин И.Б., Тихомиров А.Л. Подавление ангиогенеза и продукции факторов роста в сочетании с индукцией активности металлопротеиназ в лейомиомах матки после курса терапии улипристалом. Проблемы репродукции. 2014; 5: 63-65.
Биштави А.Х., Табакман Ю.Ю. Солопова А.Г. Морфологические изменения эндометрия у больных с аномальными маточными кровотечениями. Акушерство, гинекология и репродукция. 2014; 4:65-65. Валеева Ф.В., Зубаирова Л.Д., Тагирова А.А. Клинико-диагностическое значение микровезикуляции клеток крови при аномальных маточных кровотечениях. Практическая медицина. 2009; 34: 109-111. Зайдиева Я.З. Аномальные маточные кровотечения на фоне менопаузальной гормонотерапии. Альманах клинической медицины. 2015; 37: 100-104. Колбин А.С., Вилюм И.А., Проскурин М.А., Балыкина Ю.Е. Фармакоэкономический анализ применения низкомолекулярных гепаринов для профилактики венозных тромбоэмболических осложнений в условиях многопрофильного стационара. ФАРМАКОЭКОНОМИКА. Современная фармакоэкономика и фармакоэпидемиология. 2013; 6 (4): 26-34. Леваков С.А., Шешукова Н.А., Большакова О.В. Предоперационная терапия миомы матки. Проблемы репродукции. 2014; 2: 57-58.
Саидова Р.А., Макацария А.Д. Принципы патогенетической терапии аномальных маточных кровотечений в разные периоды
жизни женщины. Акушерство, гинекология и репродукция. 2014; 8 (4): 82-83.
10. Тагирова А.А., Зубаирова Л.Д., Тухватуллина Л.М. Патогенетическое обоснование терапии при аномальных маточных кровотечениях на основе оценки микровезикуляции клеток крови. Казанский медицинский журнал.
2009; 90 (1): 78-83.
11. Тананакина Е.Н. Эффективность применения препарата мелатонина у женщин репродуктивного возраста с аномальными маточными кровотечениями и сочетанной экстрагенитальной патологией. Акушерство, гинекология
и репродукция. 2014; 8 (3): 31-38.
12. Тананакина Е.Н. Эффективность мелатонина в комплексной терапии аномальных маточных кровотечений. Акушерство, гинекология и репродукция. 2015; 4: 25-30.
13. Тихомиров А.Л., Казенашев В.В., Манухин И.Б. Курсовое лечение миомы матки улипристала ацетатом. Проблемы репродукции. 2014; 6:54-60.
14. Уварова Е.В., Лободина И.М., Веселова Н.М. Клиническое значение применения препарата транексам для остановки маточного кровотечения в пубертатном периоде. Репродуктивное здоровье детей
и подростков. 2008; 1: 8-13.
16. Cooper J.M., Erickson M.L. Endometrial sampling techniques in the diagnosis of abnormal uterine bleeding. Obstet Gynecol Clin North Am. 2000; 27: 235-44.
17. Cooper N.A., Barton P.M., Breijer M. et al. Cost-effectiveness of diagnostic strategies for the management of abnormal uterine bleeding (heavy menstrual bleeding and post-meno-pausal bleeding): a decision analysis. Health Technol Assess.2014 Apr; 18 (24): 1-201.
18. Critchley H.O.D., Warner P., Lee A.J., BrechinS., Guise J., Graham B. Evaluation of
abnormal uterine bleeding: comparison of three outpatient procedures within cohorts defined by age and menopausal status. Health Technol Assess. 2004; 8 (34).
of transvaginal sonography in the evaluation of postmenopausal bleeding.Maturi-tas.2003;45:275-82.
20. Dood R.L., Gracia C.R., Sammel M.D.et al. Endometrial cancer after endometrial ablation vs medical management of abnormal uterine bleeding. J Minim Invasive Gynecol. 2014 Sep-Oct; 21 (5): 744-52.
21. Gimpelson R.J. Ten-year literature review of global endometrial ablation with the NovaSure® device. Int J Womens Health. 2014 Mar 11; 6: 269-80.
14 (4): 399-406.
23. Medverd J.R., Dubinsky T.J. Cost analysis model: US versus endometrial biopsy in evaluation of peri- and postmenopausal abnormal vaginal bleeding. Radiology. 2002;
24. Nergiz S., Demircan-Sezer S., Kucuk M. et al. Comparison of diagnostic methods for evaluation of postmenopausal bleeding. Eur J Gyatcol Oncol. 2014; 35 (2): 292-7.
25. Neuwirth R.S., Loffer F.D., Trenhaile T., Levin B. The incidence of endometrial cancer after endometrial ablation in a low-risk population. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 2004 Nov; 11 (4): 492-4.
26. Seravalli V., Linari S., Peruzzi E.E.et al. Prevalence of hemostatic disorders in adolescents with abnormal uterine bleeding. J Pediatr Adolesc Gynecol. 2013 Oct; 26 (5): 285-9.
27. Sharma S., Makaju R., Shrestha S., Shrestha A. Histopathological Findings of Endometrial Samples and its Correlation Between the Premenopausal and Postmenopausal Women in Abnormal Uterine Bleeding. Kathmandu Univ Med J. 2014 Oct-Dec; 12 (48): 275-8.
1. Adamyan L.V., Sonova M.M., Shamugiya N.M. Problemyreproduktsii. 2014; 4: 28-33.
2. Adamyan L. V., Zairat"yants O. V., Manukhin I. B., Tikhomirov A. L. isoavt. Problemy reproduktsii. 2014; 5: 63-65.
3. Obstetrics and gynecology. Clinical guidelines, 4th ed. (Ed. VN Serov, GT Sukhikh) . Moscow. 2014.
4. Bishtavi A.H., Tabakman Ju.Ju. Solopova A.G. Akusherstvo, ginekologiya i reproduktsiya / Obstetrics, gynecology and reproduction. 2014; 4: 65-65.
5. Valeeva F.V., Zubairova L.D., Tagirova A.A. Prakticheskaya meditsina. 2009; 34: 109-111.
6. ZaidievaYa.Z. Al"manakh klinicheskoi meditsiny. 2015; 37: 100-104.
7. Kolbin A.S., Viljum I.A., Proskurin M.A., Balykina Ju.E. FARMAKOEKONOMIKA. Sovremennaya farmakoekonomika i farmako-epidemiologiya / PHARMACOECONOMICS. Modern pharmacoeconomics and pharmaco-epidemiology. 2013; 6 (4): 26-34.
8. Levakov S.A., Sheshukova N.A., Bol"shakova O.V. Problemy reproduktsii. 2014; 2: 57-58.
9. Saidova R.A., Makatsariya A.D. Akusherstvo, ginekologiyaireproduktsiya. 2014; 8 (4): 82-83.
10. Tagirova A.A., Zubairova L.D., Tukhvatullina L.M. Kazanskii meditsinskii zhurnal. 2009; 90 (1): 78-83.
11. Tananakina E.N. Akusherstvo, ginekologiya i reproduktsiya / Obstetrics, gynecology and reproduction. 2014; 8 (3): 31-38.
12. Tananakina E.N. Akusherstvo, ginekologiya i reproduktsiya / Obstetrics, gynecology and reproduction. 2015; 4: 25-30.
13. Tikhomirov A.L., Kazenashev V.V., Manukhin I.B. Problemy reproduktsii. 2014; 6: 54-60.
14. Uvarova E.V., Lobodina I.M., Veselova N.M. Reproduktivnoe zdorov"e detei i podrostkov. 2008; 1: 8-13.
15. AlHilli M.M., Hopkins M.R., Famuyide A.O. Endometrial cancer after endometrial ablation: systematic review of medical literature.
16. Cooper J.M., Erickson M.L. Endometrial sampling techniques in the diagnosis
of abnormal uterine bleeding. Obstet Gynecol Clin North Am. 2000; 27: 235-44.
17. Cooper N.A., Barton P.M., Breijer M. et al. Cost-effectiveness of diagnostic strategies for the management of abnormal uterine bleeding (heavy menstrual bleeding and post-meno-pausal bleeding): a decision analysis. Health Technol Assess. 2014 Apr; 18 (24): 1-201.
18. Critchley H.O.D., Warner P., Lee A.J., Brechin S., Guise J., Graham B. Evaluation of abnormal uterine bleeding: comparison of three outpatient procedures within cohorts defined by age and menopausal status. Health Technol Assess. 2004; 8 (34).
19. Dijkhuizen F.P., Mol B.W., Brolmann H.A., Heintz A.P. Cost-effectiveness of the use
of transvaginal sonography in the evaluation of postmenopausal bleeding. Maturitas. 2003; 45: 275-82.
20. Dood R.L., Gracia C.R., Sammel M.D. et al. Endometrial cancer after endometrial ablation
vs medical management of abnormal uterine bleeding. J Minim Invasive Gynecol. 2014 Sep-Oct; 21 (5): 744-52. GimpelsonR.J.Ten-year literature review of global endometrial ablation with the NovaSure® device. Int J Womens Health. 2014 Mar 11; 6: 269-80.
22. McCausland A.M., McCausland V.M. Long-term complications of endometrial ablation: cause, diagnosis, treatment, and prevention. J Minim Invasive Gynecol. 2007 Jul-Aug;
14 (4): 399-406.
23. Medverd J.R., Dubinsky T.J. Cost analysis model: US versus endometrial biopsy in evaluation of peri- and postmenopausal abnormal vaginal bleeding. Radiology.2002; 222: 619-27.
24. Nergiz S., Demircan-Sezer S., Kucuk M. et al. Comparison of diagnostic methods for evaluation of postmenopausal bleeding.
Eur J GyatcolOncol. 2014; 35 (2): 292-7. Neuwirth R.S., Loffer F.D., Trenhaile T., Levin B. The incidence of endometrial cancer after endometrial ablation in a low-risk population. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 2004 Nov;
Seravalli V., Linari S., Peruzzi E.E. et al. Prevalence of hemostatic disorders in adolescents with abnormaluterine bleeding. J PediatrAdolescGynecol. 2013 Oct; 26 (5): 285-9. 27. Sharma S., Makaju R., Shrestha S., Shrestha A. Histopathological Findings of Endometrial Samples and its Correlation Between the Premenopausal and Postmenopausal Women in Abnormal Uterine Bleeding. Kathmandu Univ Med J. 2014 Oct-Dec;
к о i-2 к ■ x го a X
Табакман Юрий Юрьевич - д.м.н., профессор, Заслуженный врач РФ, врач-радиолог высшей квалификационной категории, зав. лабораторией радиоизотопной диагностики Онкологического клинического диспансера №1 ДЗ г. Москвы. Адрес: ул. Бауманская, д. 17/1, Москва, Россия, 105005. Тел.: +74992676672. E-mail: [email protected].
Солопова Антонина Григорьевна - д.м.н., профессор кафедры акушерства и гинекологии медико-профилактического факультета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова. Адрес: ул. Земляной Вал, 62, стр. 1, Москва, Россия, 109004. E-mail: [email protected].
Биштави Алла Халед - к.м.н., ассиситент кафедры акушерства и гинекологии Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова. Адрес: ул. Делегатская, д. 20, стр. 1, Москва, Россия, 127473. E-mail: [email protected].
Смирнова Светлана Олеговна - к.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова. Адрес: ул. Делегатская, д. 20, стр. 1, Москва, Россия, 127473. E-mail: [email protected]
Кочарян Асия Аветисовна - к.м.н., ассистент кафедры акушерства и гинекологии Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова. Адрес: ул. Делегатская, д. 20, стр. 1, Москва, Россия, 127473. E-mail: [email protected]
About the authors:
Tabakman YuriyYuryevich - MD, professor, Honoured Doctor of the Russian Federation, radiologist of the highest qualification category, manager radioisotope laboratory diagnostics, Cancer clinical dispensary №1 Department of Health of Moscow. Address: ul. Baumanskaya, 17/1, Moscow, Russia, 105005. Tel.: +74992676672. E-mail: [email protected].
Solopova Antonina Grigorievna - MD, professor of the Department of Obstetrics and Gynecology, Faculty of Medical and Preventive Medicine First Moscow Medical Sechenov University. Address: ul. Zemlyanoi Val, 62-1, Moscow, Russia, 109004. E-mail: [email protected].
Bishtavi Alla Khaled - PhD of medical sciences, Assistent Professor, Department of Obstetrics and Gynecology, Moscow State University of Medicine and Dentistry. Address: ul. Delegatskaia, 20/1, Moscow, Russia, 127473. E-mail: [email protected]
Smirnova Svetlana Olegovna - PhD of medical sciences, Associate Professor, Department of Obstetrics and Gynecology, Moscow State University of Medicine and Dentistry. Address: ul. Delegatskaia, 20/1, Moscow, Russia, 127473. E-mail: [email protected]
Kocharian Asia Avetisovna - PhD of medical sciences, Assistent Professor, Department of Obstetrics and Gynecology, Moscow State University of Medicine and Dentistry. Address: ul. Delegatskaia, 20/1, Moscow, Russia, 127473. E-mail: [email protected].
Аномальное маточное кровотечение (АМК) – согласно современным представлениям - это всеобъемлющий термин, подразумевающий любое маточное кровотечение (т.е. кровотечения из тела и шейки матки), не отвечающее параметрам нормальной менструации женщины репродуктивного возраста.
Параметры нормальной менструации (менструального цикла). Так, по современным взглядам, его продолжительность составляет от 24 до 38 дней. Длительность фазы менструации в норме – 4,5 - 8 дней. Объективное исследование кровопотери во время менструации показало, что нормальным следует считать объем 30 - 40 мл. Верхней допустимой его границей считается показатель 80 мл (что эквивалентно потере примерно 16 мг железа). Именно такая геморрагия может приводить к снижению уровня гемоглобина, а также к появлению других признаков железодефицитной анемии.
Частота АМК увеличивается с возрастом. Так, в общей структуре гинекологических заболеваний ювенильные маточные кровотечения составляют 10%, AМК в активном репродуктивном периоде – 25 - 30%, в позднем репродуктивном возрасте – 35 - 55%, а в климактерии – до 55 - 60%. Особую клиническую значимость АМК определяет то, что они могут быть симптомом не только доброкачественных заболеваний, но также предрака и рака эндометрия.
Причины АМК:
- обусловленные патологией матки: дисфункция эндометрия (овуляторные кровотечения), АМК связанные с беременностью (самопроизвольное прерывание беременности, плацентарный полип, трофобластическая болезнь, нарушенная эктопическая беременность), заболевания шейки матки (эндометриоз шейки, атрофический цервицит, полип эндоцервикса, рак шейки матки и другие новообразования шейки матки, миома матки с шеечным расположением узла), заболевания тела матки (миома матки, полип эндометрия, внутренний эндометриоз матки, гиперпластические процессы эндометрия и рак эндометрия, саркома тела матки, эндометриты, генитальный туберкулез, артериовенозная аномалия матки);
не связанные с патологией матки: заболевания придатков матки (кровотечения после резекции яичника или овариэктомии, маточные кровотечения при опухолях яичников, преждевременное по ловое созревание), АМК на фоне гормональной терапии (комбинированные оральные контрацептивы, прогестины, заместительная гормональная терапия), ановуляторные кровотечения (менархе, перименопауза, поликистоз яичников, гипотиреоз, гиперпролактинемия, стресс, нарушения пищевого поведения);
системная патология: заболевания системы крови, заболевания печени, почечная недостаточность, врожденная гиперплазия коры надпочечников, синдром и болезнь Кушинга, заболевания нервной системы;
ятрогенные факторы: кровотечение после резекции, электро-, термо- или криодеструкции эндометрия, кровотечение из зоны биопсии шейки матки, на фоне приема антикоагулянтов, нейротропных препаратов;
АМК невыясненной этиологии.
При постановке диагноза АМК первым этапом диагностического поиска является установление истинности жалоб пациентки относительно наличия кровотечения. Следует отметить, что у 40 - 70% женщин, жалующихся на обильные менструации, при объективной оценке не всегда определяется объем кровопотери, превышающий норму. В таких случаях пациентки нуждаются, скорее, в психологической помощи и проведении разъяснительных мероприятий. И наоборот, около 40% больных с менометроррагией не считают свои менструации обильными. Следовательно, очень трудно дать качественную оценку данного клинического симптома, основываясь лишь на жалобах пациентки. В связи с этим для объективизации клинической картины целесообразно использовать метод оценки кровопотерь, разработанный Янсенем (2001). Женщинам предлагается заполнять специальную визуальную таблицу с подсчетом количества использованных прокладок или тампонов в разные дни менструации с балльной оценкой степени их промокания (максимальный балл для прокладок - 20, для тампонов - 10). Следует отметить, что подсчет соответствует стандартному санитарному материалу («normal», «regular»). Однако очень часто пациентки с меноррагией используют «maxi» или «super» тампоны или прокладки, а иногда даже их двойное количество, в связи с чем реальные кровопотери могут превышать объемы, подсчитанные с помощью унифицированной таблицы. Количество баллов 185 и выше расценивается как критерий метроррагии.
Второй этап диагностики – установление собственно диагноза АМК после исключения системных заболеваний, коагулопатий и органической патологии органов малого таза, которые могут быть причиной кровотечений. На этом этапе, учитывая трудности диагностики, в работе врача не может быть мелочей. Так, при опросе пациентки необходимо собрать «менструальный анамнез»:
- семейный анамнез: наличие обильных кровотечений, новообразований матки или яичников у ближайших родственниц;
прием медикаментов, вызывающих метроррагию: производных стероидных гормонов (эстрогенов, прогестинов, кортикостероидов), антикоагулянтов, психотропных препаратов (фенотиазинового ряда, трициклических антидепрессантов, ингибиторов МАО, транквилизаторов), а также дигоксина, пропранолола;
наличие ВМС в полости матки;
наличие других заболеваний: склонность к кровотечениям, гипертензия, заболевания печени, гипотиреоз;
перенесенные операции: спленэктомия, тиреоидэктомия, миомэктомия, полипэктомия, гистероскопия, диагностическое выскабливание;
сочетающиеся с метроррагиями клинические факторы, подлежащие целенаправленному выявлению (дифференциальная диагностика с системной патологией): носовые кровотечения, кровоточивость десен, появление синяков и гематом, кровотечение после родов или операций, семейный анамнезу.
MPT не рекомендуется в качестве диагностической процедуры 1-й линии при АМК (следует взвешивать пользу и стоимость процедуры). МРТ целесообразно проводить при наличии множественной миомы матки для уточнения топографии узлов перед планируемой миомэктомией. перед эмболизацией маточных артерий, перед абляцией эндометрия, при подозрении на аденомиоз, в случаях плохой визуализации полости матки для оценки состояния эндометрия.
Золотой стандарт диагностики внутриматочной патологии - диагностическая гистероскопия и биопсия эндометрия, которая проводится в первую очередь для исключения предраковых поражений и рака эндометрия. Это исследование рекомендуется при подозрении на патологию эндометрия, наличии факторов риска рака тела матки (при чрезмерном воздействии эстрогенов - СПКЯ , ожирение) и у всех пациенток с АМК после 45 лет. Для диагностики причин AMK отдают предпочтение офисной гистероскопии и аспирационной биопсии, как менее травматичным процедурам. Биопсия эндометрия информативна при диффузных поражениях и адекватном заборе материала.
Основными целями терапии АМК являются:
- остановка кровотечения (гемостаз);
профилактика рецидивов: восстановление нормальной работы гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, восстановление овуляции; восполнение дефицита половых стероидных гормонов.
Среди медикаментозных методов гемостаза при АМК с доказанной эффективностью следует отметить антифибринолитические препараты (транексамовая кислота) и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Однако до сих пор наиболее эффективным среди консервативных методов купирования кровотечения является гормональный гемостаз монофазными пероральными контрацептивами, содержащими 0,03 мг этинилэстрадиола и гестагены группы норстероидов и обладающими выраженным супрессивным эффектом на эндометрий. Значительно реже в клинической практике используется гестагенный гемостаз, который является патогенетически оправданным при ановуляторных гиперэстрогенных кровотечениях.
Хирургический гемостаз обеспечивается прежде всего фракционным выскабливанием полости матки и цервикального канала под гистероскопическим контролем. Данная операция преследует как диагностическую (для исключения органической патологии полости матки), так и лечебную цель, и является методом выбора у женщин позднего репродуктивного и климактерического периода, учитывая рост частоты атипической трансформации эндометрия в этих возрастных группах. В случае пубертатных кровотечений проведение указанной операции возможно лишь по жизненным показаниям.
Профилактика рецидивов. Общие принципы противорецидивного лечения АМК: 1. Проведение общеукрепляющих мероприятий – регуляция режима сна, труда и отдыха, рациональное питание, соблюдение правил психологической гигиены. 2. Лечение анемии (препараты железа, поливитаминные и минеральные средства, в тяжелых случаях – кровезаменители и препараты крови). 3. Ингибиторы синтеза простагландинов в первые 1 - 3 дня менструации. 4. Антифибринолитики в первые 1 - 3 дня менструации (транексамовая кислота). 5. Витаминотерапия – комплексные препараты, содержащие цинк. 6. Препараты, стабилизирующие функцию ЦНС. Препараты негормонального действия рекомендуются как при овуляторных, так и при ановуляторных кровотечениях. 7. Гормональная терапия назначается дифференцированно в зависимости от патогенетического варианта АМК: в ювенильном периоде – циклическая гормонотерапия эстроген-гестагенами 3 мес., гестагенами во 2-й фазе менструального цикла до 6 мес.; в репродуктивном периоде – циклическая гормонотерапия эстроген-гестагенами 3 мес., гестагенами во 2-й фазе менструального цикла до 6 мес.; в климактерическом периоде – необходимо выключение функции яичников (гестагены в непрерывном режиме – 6 мес.).
— это кровотечения, обусловленные нарушением циклической продукции гормонов в системе гипоталамус – гипофиз-яичники и не связанные с органической патологией репродуктивной и других систем организма.
Ювенильные ДМК (от менархе до 18 лет, чаще возникают в первые 2 года после менархе).
Маточные кровотечения пубертатного периода (МК ПП) – патологические кровотечения , обусловленные отклонениями отторжения эндометрия у девочек–подростков с нарушенной циклической продукцией половых стероидных гормонов с момента первой менструации до 18 лет.
Термин дисфункциональные маточные кровотечения (ДМК) использовался до 2011 г.
Аномальными маточными кровотечениями (АМК) называются кровотечения, чрезмерные по длительности (более 7 дней), объему кровопотери (более 80 мл), или частоте с интервалом менее 21 дня.
АМК возникающие вне беременности могут иметь различный генез, определяющий тактику ведения.
Существует терминология при маточных кровотечениях:
- ОЛИГОМЕНОРЕЯ – интервал между месячными более 35 дней
- ПОЛИМЕНОРЕЯ – интервал между месячными менее 21 дня
- МЕНОРРАГИЯ – регулярные обильные менструации длительностью более 7 дней
- МЕТРОРРАГИЯ – нерегулярные маточные кровотечения длительностью более 7 дней при кровопотере более 80 мл
- АМЕНОРЕЯ – отсутствие месячных в течение 6 месяцев и более у женщин в возрасте 16–45 лет вне беременности и лактации.
- МЕНОМЕТРОРРАГИИ: обильные менструации с межменструальными кровотечениями.
- ПОЛИМЕНОРЕЯ: менструальноподобные кровотечения с интервалом менее 21 дня.
- ПРЕДМЕНСТРУАЛЬНАЯ «МАЗНЯ»: вариант метроррагии, ограниченный несколькими днями перед менструацией.
- ПОСТМЕНОПАУЗАЛЬНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ: кровотечения, возникающие после 1 года менопаузы.
В новую систему номенклатуры АМК–PALM–COEIN (2011г.) включены ДМК.
По этиологии выделяют 9 основных категорий менструальных кровотечений в виде следующих аббревиатур:
- Polip (полип)
- Adenomyosis (аденомиоз)
- Leiomyoma (лейомиома)
- Malignansy (малигнизация) и hyperplasia (гиперплазия)
- Coagulopathy (коагулопатия)
- Ovulatory disfunction (овуляторная дисфункция)
- Endometrial (эндометриальное)
- Iatrogenic (ятрогенное)
- Not yet classified (еще не классифицировано)
ПРИЧИНЫ АМК
Ановуляторные
- Ювенильные
- Синдром поликистозных яичников
- Гипоталамический синдром
- Заболевания надпочечников или щитовидной железы
- Приём лекарственных средств:
- Стресс
Овуляторные
- Дисфункция жёлтого тела
- Кровотечения в середине цикла
Органические причины
Связанные с беременностью
- «Мазня» в период имплантации (вариант нормы)
- Спонтанный или индуцированный выкидыш
- Внематочная беременность
- Трофобластическая болезнь
- Послеабортный или послеродовый эндометрит
Анатомические маточные причины
- Миома
- Аденомиоз
- Полип эндометрия
- Гиперплазия эндометрия
- Рак тела матки
- Эндометрит
- Механические причины
Анатомические внематочные причины
- Патология яичников
- Патология маточных труб
- Патология шейки матки и влагалища
- Мочевой тракт
- Желудочно-кишечный тракт
Системная патология
- Приём гормональных препаратов
- Коагулопатии
- Эндокринопатия
- Нарушения питания
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Обильные менструальные кровотечения (МЕНОРРАГИИ)
АМК могут манифестироваться регулярными, обильными (более 80 мл) и длительными (более 7 дней) менструациями. Частые причины этих кровотечений аденомиоз, субмукозная миома матки, коагулопатии, функциональные нарушения эндометрия.
Межменструальные выделения (МЕТРОРРАГИИ)
АМК могут проявляться в виде межменструальных выделений (ранее называемых метроррагиями) на фоне регулярного цикла. Это более характерно для полипов эндометрия, хронического эндометрита, овуляторной дисфункции.
МЕНОМЕТРОРРАГИИ
АМК клинически также проявляются нерегулярными длительными и (или) обильными кровянистыми выделениями (менометроррагиями), чаще возникающими после задержек менструаций. Этот тип нарушений менструального цикла более характерен для гиперплазии, предрака и рака эндометрия.
АМК классифицируют на хронические и острые ( FIGO, 2009).
Хроничеспое кровотечение – это маточное кровотечение, аномальное по объему, регулярности и (или) частоте, наблюдающееся в течение 6 мес и более, не требующее незамедлительного врачебного вмешательства.
Oстpoe кровотечение – эпизод обильного кровотечения, требующий срочного вмешательства с целью предотвращения дальнейшей кровопотери. Острое АМК может возникнуть впервые или на фоне уже существующего хронического АМК. Маточные кровотечения – одна из основных причин возникновения железодефицитных анемий.
Дифференциальный диагноз осуществляется со следующей патологией:
- Заболевания крови
- Полип шейки матки
- Заболевания печени
- Воспалительные заболевания
- Пузырный занос
- Эрозия шейки матки
- Эндометриоз внешний
- Рак матки
- Прервавшаяся беременность
- Опухоли яичников
ДИАГНОСТИКА
Обследование пациентки с маточным кровотечением начинают со сбора анамнеза, клинического и гинекологического исследований. Женщины с любыми нарушениями менструального цикла должны быть обследованы с целью выявления или исключения патологии эндометрия. В настоящее время применяются следующие методы диагностики:
Лабораторная диагностика включает:
- исключение возможной беременности (определение уровня β-ХГЧ) в сыворотке крови);
- обследование на наличие анемии (клинический анализ крови, включая тромбоциты);
- исключение нарушений свертывающей системы крови;
- при положительных результатах скрининга – коагулограмма;
- при подозрении на патологию гемостаза – консультация гематолога и специальное обследование (при болезни Виллебранда – определение фактора VIII, кофактора ристоцетина, антигена фактора Виллебранда);
- гормональное обследование проводится при нерегулярном ритме менструаций и риске гипотиреоза (определение уровня ТТГ, прогестерона);
- исследование на хламидийную инфекцию (при высоком инфекционном риске);
- исключение патологии шейки матки (ПАП-тест).
Диагностика с использованием методов визуализации:
- УЗИ органов малого таза (трансвагинальное и абдоминальное);
- допплерометрия дает дополнительную информацию о характере патологии эндометрия и миометрия;
- гистерография проводится в неясных случаях, при недостаточной информативности трансвагинального УЗИ и необходимости уточнения очаговой внутриматочной патологии, локализации и размеров поражений;
МРТ целесообразно проводить:
- при наличии множественной миомы матки для уточнения топографии узлов перед планируемой миомэктомией;
- перед эмболизацией маточных артерий;
- перед аблацией эндометрия;
- при подозрении на аденомиоз;
- в случаях плохой визуализации полости матки для оценки состояния эндометрия.
Диагностическая гистероскопия и биопсия эндометрия – золотой стандарт диагностики внутриматочной патологии, проводится для исключения предраковых поражений и рака эндометрия.
Гистологическое исследование – является решающим методом диагностики гиперпластических процессов и рака эндометрия.
Лечение ювенильных маточных кровотечений преследует 3 основные цели:
- остановку кровотечения,
- профилактику повторных кровотечений,
- устранение постгеморрагической железодефицитной анемии.
Обильное (профузное) маточное кровотечение, не купирующееся медикаментозной терапией , угрожающее жизни: снижение гематокрита (ниже 7–8 мг/дл) и необходимость хирургического лечения и гемотрансфузии, являются показанием для госпитализации больных.
Выскабливание слизистой оболочки тела и шейки матки (раздельное) под контролем гистероскопа у девочек производится очень редко. Однако абсолютными показаниями к хирургическому лечению являются:
– острое профузное маточное кровотечение, не останавливающееся на фоне медикаментозной терапии;
– наличие клинических и ультразвуковых признаков полипов эндометрия и/или цервикального канала.
В остальных случаях возможно амбулаторное ведение девочек с МК ПП.
На первом этапе лечения целесообразно использование ингибиторов перехода плазминогена в плазмин (транексамовой или e–аминокапроновой кислоты). Интенсивность кровотечения снижается за счет уменьшения фибринолитической активности плазмы крови.
Транексамовая кислота — per os в дозе 4–5 г в течение первого часа терапии, затем по 1 г каждый час до полной остановки кровотечения. Возможно внутривенное введение 4–5 г препарата в течение 1–го часа, затем капельное введение по 1 г/ в час в течение 8 часов. Суммарная суточная доза не должна превышать 30 г. При больших дозах увеличивается опасность развития синдрома внутрисосудистого свертывания, а при одновременном применении эстрогенов – высокая вероятность тромбоэмболических осложнений. Возможно использование препарата в дозировке 1 г 4 раза в сутки с 1–го по 4–й день менструации, что уменьшает объем кровопотери.
Существуют современные доказательства низкой эффективности этамзилата натрия в рекомендуемых дозах для остановки профузных маточных кровотечений.
Более убедительно — применение нестероидных противовоспалительных препаратов у больных с меноррагиями.
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП ) – мефенамовая кислота, ибупрофен регулируют метаболизм арахидоновой кислоты, снижают продукцию простагландинов и тромбоксанов в эндометрии, уменьшая объем кровопотери во время менструации. Ибупрофен назначается по 400 мг каждые 4–6 часов (суточная доза 1200–3200 мг) в дни меноррагий.
Для мефенамовой кислоты стартовая доза — 500 мг, затем по 250 мг 4 раза в день. Эффективность НПВП сопоставима с эффективностью аминокапроновой кислоты и комбинированных оральных контрацептивов.
Целесообразно сочетанное применение НПВП и гормональной терапии. Исключение составляют больные с гиперпролактинемией, структурными аномалиями половых органов и патологией щитовидной железы.
Существует множество схем применения КОК в гемостатических целях у больных с маточными кровотечениями. Этинилэстрадиол в составе КОК обеспечивает гемостатический эффект, а прогестагены – стабилизацию стромы и базального слоя эндометрия. Для остановки кровотечения используются только монофазные КОК.
В международных современных стандартах гормонального гемостаза при маточных
кровотечениях, в том числе в пубертатном периоде, наиболее часто предлагается следующая схема.
Низкодозированные (содержащие 30 мкг этинилэстрадиола), комбинированные монофазные оральные контрацептивы с прогестагенами 3 поколения назначаются в течение 4 дней по 1 таблетке 4 раза в день; в течение 3 дней по 1 таблетке 3 раза в день; в течение 2 дней по 1 таблетке 2 раза в день; затем по 1 таблетке в день до конца второй упаковки препарата. Суммарная гемостатическая доза при использовании подобной схемы составляет 8 таблеток.
Проведенные в отделении гинекологии детского и юношеского возраста ГУ НЦ АГ и П РАМН исследования, доказывают возможность применения в целях гормонального гемостаза низкодозированных монофазных КОК по 1/2 таблетки через каждые 4 часа до полного гемостаза. Суммарная гемостатическая доза этинилэстрадиола в 3 раза меньше дозы, рекомендуемой как международный стандарт гормонального гемостаза. После остановки кровотечения суточная доза препарата повторяется 1 день, а затем уменьшается на 1/2 таблетки каждый последующий день. Постепенное уменьшение дозы КОК по 1/2 таблетки в сутки до 1 таблетки не вызывает возобновления кровотечения и дает возможность продолжить прием препарата. Первые 5–7 дней приема КОК возможно временное увеличение толщины эндометрия, который регрессирует без кровотечения при дальнейшем лечении.
Продолжение кровотечения на фоне гормонального гемостаза является показанием для производства гистероскопии в целях уточнения состояния эндометрия.
Всем больным с МК ПП показано назначение препаратов железа
для предотвращения и профилактики развития железодефицитной анемии. Антианемическая терапия назначается на период не менее 1–3 месяцев.
Вне кровотечения с целью регуляции менструального цикла КОК назначаются в течение 3–6 циклов по 1 таблетке в сутки (21 день приема, 7 дней перерыв).
Терапия гестагенами проводится обычно на втором этапе лечения АМК — для профилактики рецидивов. Препараты гестагенной группы особенно показаны в случаях овуляторных кровотечений, причиной которых является недостаточность лютеиновой фазы (НЛФ).
Девочки с МК ПП на фоне терапии, направленной на торможение формирования синдрома поликистозных яичников в течение первых 3–5 лет после менархе, крайне редко имеют рецидивы маточных кровотечений. Девочки, сохраняющие избыточную массу тела и имеющие рецидивы МК ПП в возрасте 15–19 лет, должны быть включены в группу риска по развитию рака эндометрия.
Пациентки с маточными кровотечениями пубертатного периода нуждаются в постоянном динамическом наблюдении 1 раз в месяц до стабилизации менструального цикла, затем возможно — контрольное обследование 1 раз в 3–6 месяцев.
Проведение эхографии органов малого таза должно осуществляться не реже 1 раза в 6–12 месяцев.
Все больные ведут менструальный календарь и оценивают интенсивность кровотечения.
Коррекция массы тела (как при дефиците, так и при избыточной массе тела).
Нормализации режима труда и отдыха.
У большинства девочек–подростков в течение первого года формируются полноценные овуляторные менструальные циклы и нормальные менструации.
Основными задачами противорецидивной терапии являются: нормализация работы гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, восстановление овуляции, восполнение дефицита половых стероидных гормонов. Поэтому чрезвычайно важным является правильное понимание типа кровотечения, что обеспечит правильный подбор и дозы препаратов.
Патогенетическая терапия у молодых пациенток заключается в восстановлении менструального цикла. При развитии ановуляторных АМК по гипоэстрогенному типу назначают КОК в циклическом режиме (в случае необходимости контрацепции) или ЗГТ препаратами с минимальным содержанием эстрадиола и адекватным — прогестерона.
При ановуляторных AMК по гиперэстрогенному типу вследствие гормональной дисфункции нарушаются процессы пролиферации и секреторной трансформации эндометрия, которые ведут к гиперплазии эндометрия, что и является субстратом кровотечения. Именно поэтому для профилактики такого рода нарушений используют пероральные и интравагинальные формы гестагенов селективного действия в циклическом режиме или гестагены в виде местного действия в непрерывном режиме (ЛВС).
Гестагены индуцируют отторжение слизистой оболочки матки, снижают митотическую активность клеток миометрия, препятствуют пролиферации эндометрия и вызывают его полную секреторную трансформацию, а также увеличивают количество тромбоцитов и снижают уровень простагландинов в клетках эндометрия.
При овуляторных АМК, связанных чаще всего с НЛФ, кровотечение происходит вследствие недостаточной секреторной трансформации эндометрия из-за слабого или сокращенного времени действия гестагенов. Поэтому в таких случаях именно прогестины являются наиболее патогенетически обоснованным методом лечения АМК, способствуя полноценной секреторной трансформации эндометрия на протяжении 12-14 дней и, соответственно, адекватному его отторжению.
Для лечения АМК эффективно использование агонистов гонадотропин-рилизинг-гормона (аГнРГ). Атрофия эндометрия и аменорея достигаются в течение 3–4 нед терапии. Эффект аГнРГ в снижении менструальной кровопотери у женщин перименопаузального возраста достигает 100%. Однако выраженные гипоэстрогенные эффекты (приливы жара, вагинальная атрофия и снижение минеральной плотности костной ткани) ограничивают длительное применение аГнРГ, рекомендуется добавочная или так называемая add-back терапия.
В качестве препаратов первой линии рекомендована ЛНГ-ВМС, прогестагены длительного действия, транексам, НПВС, КОК. Внутриматочное воздействие ЛНГ рассматривается как терапия первой линии для лечения АМК у женщин, не заинтересованных в беременности.
Даназол, короткую схему прогестагенов, этамзилат не рекомендуется использовать для лечения маточных кровотечений.
При рецидивах АМК и отсутствии эффекта от консервативной терапии — возможно оперативное лечение. В этой ситуации наряду с традиционными (гистерэктомия, пангистерэктомия) в современной медицине используются эндоскопические технологии: УАв-лазерная термо-и криоаблации, диатермическая rollerball- и радиоволновая аблация и даже при необходимости резекция эндометрия. Эти методы позволяют сохранить орган и избежать гистерэктомии, обусловленных только кровотечением, а также являются малоинвазивными методами, обеспечивающими кратковременность наркоза и госпитализации, возможность проведения в амбулаторных условиях, снижение частоты послеоперационных осложнений, укорочение сроков выздоровления и снижение стоимости лечения.
Адекватное противорецидивное, патогенетически обоснованное лечение АМК с использованием гестагенной терапии, направленное на устранение прогестероновой недостаточности, позволяет восстановить нормальную менструальную функцию и качество жизни пациенток, создает возможность реализации репродуктивных планов, обеспечивает профилактику гиперпластических процессов и позволяет избежать объемных хирургических вмешательств и связанных с ними рисков. Применение про-гестагенов в лечении АМК, связанных с прогестероновой недостаточностью, является патогенетически обоснованным и эффективным методом лечения и профилактики данной патологии.
Аномальные маточные кровотечения представляют достаточно серьезную проблему для женщин любого возраста в различных странах мира. Аномальным можно назвать практически любой вариант нарушений цикла менструаций. Акушеры-гинекологи расценивают кровотечение как вариант аномального, если отмечаются следующие признаки:
- его длительность превышает 1 неделю (7 дней);
- объем потерянной крови превышает 80 мл (в норме кровопотери не превышает цифру);
- временной промежуток между эпизодами кровотечения короче, чем 3 недели (21 день).
Для комплексной оценки аномального кровотечения важны такие детали, как частота их возникновения, нерегулярность или регулярность появления, длительность собственно кровотечения, взаимосвязь с репродуктивным возрастом и гормональным статусов.
Все виды кровотечения можно разделить на 2 большие группы: связанные с заболеваниями репродуктивной сферы и обусловленные системной патологией. Заболевания органов репродукции весьма разнообразны – патологическое кровотечение может быть вызвано воспалительными, гипертрофическими и атрофическими изменениями матки и половых путей. Выраженные изменения баланса женских половых гормонов также могут спровоцировать изменения менструального цикла.
Системная патология, например, заболевания крови с тромбоцитопенией, патология факторов свертывания, сосудистые заболевания, различные инфекционные болезни (вирусные гепатиты, лептоспироз) затрагивает все органы и ткани женского организма, поэтому аномальное маточное кровотечение может быть одним из признаков серьезного системного процесса.
Классификация PALM–COEIN
В отечественной практике длительное время использовалась классификация, различающая маточные кровотечения в соответствии с временем их возникновения, длительностью и объемом кровопотери. На практике применялись такие определения, как метроррагия (вариант нерегулярного маточного кровотечения, длительность которых превышает 1 неделю и объем кровопотери превышает 80-90 мл).
Однако, такой вариант классификации не учитывал предполагаемую этиологию патологического процесса, что несколько затрудняло диагностику и лечение женщины. Сложными для понимания даже специалиста оставалась такие понятия, как , метроррагия, полименорея и их особенности.
Международная группа экспертов в 2011 разработала наиболее современный вариант кровотечений в соответствии с предполагаемой этиологией процесса, длительностью и объемом кровопотери. Среди специалистов практикуется название PALM-COEIN в соответствии с первыми буквами названий основных групп патологических процессов.
- Polip – полипозные разрастания доброкачественного характера.
- Adenomyosis – патологическое прорастание внутренней оболочки матки в другие прилегающие ткани.
- Leiomyoma (лейомиома) – доброкачественное новообразование, образованное мышечными клетками.
- Malignansy и hyperplasia – гиперпластические процессы злокачественного генеза.
- Coagulopathy – любые варианты коагулопатии, то есть патология факторов свертывания.
- Ovulatory disfunction – дисфункция, связанная с разнообразной патологией яичников (гормональная дисфункция).
- Endometrial – нарушения в пределах эндометрия.
- Iatrogenic (ятрогенное) – развивающееся в результате действий медицинского персонала, то есть как осложнение лечения.
- Not yet classified – это вариант неклассифицированных кровотечений, этиология которых не установлена.
Группа PALM, то есть первые 4 подгруппы заболеваний характеризуются выраженными морфологическими изменениями в тканях, поэтому могут быть визуализированы при использовании инструментальных методов исследования и в некоторых случаях – при проведении бимануального обследования.
Группа COEIN – вторая подгруппа классификации – не может быть обнаружена при проведении традиционного акушерско-гинекологического обследования, требуются более детальные и специфические методы диагностики. Эта группа причин аномальных маточных кровотечений встречается реже, чем группа PALM, поэтому может быть рассмотрена во вторую очередь.
Краткая характеристика
Полип
Это разрастание соединительной, железистой или мышечной ткани в пределах только эндометрия. Обычно это образование небольших размеров, расположенное на сосудистой ножке. Полипозное разрастание редко подвергается трансформации в злокачественное новообразование, но вследствие своей формы может легко травмироваться, что и будет проявляется маточным кровотечением.
Аденомиоз
Это разрастание слизистой (внутренней) оболочки матки в нехарактерных местах. В определенный период менструального цикла происходит отторжение эндометрия, то есть выделение достаточно значительного объема крови. На сегодняшний день не установлено, насколько тесно связаны маточное аномальное кровотечение и аденомиоз, что требует дополнительного и всестороннего изучения.
Лейомиома
Лейомиома чаще называется миомой матки. Как следует из названия, это образование из мышечной ткани, которое имеет доброкачественное происхождение. Миома крайне редко подвергается злокачественной трансформации. Миоматочный узел может быть как небольших размеров, так и очень значительных (матка достигает размеров 10-12 недель беременности).
Отдельным пунктом следует выделить миому, которая расположена в подслизистой оболочке и деформирует стенку матки, так как именно этот вариант опухолевого узла наиболее часто вызывает аномальные маточные кровотечения. Кроме того, любая миома, особенно значительных размеров, нередко является причиной женского бесплодия.
Малигнизация и гиперплазия
Злокачественные новообразования матки и половых путей могут формироваться как у пожилых и старых, так и у женщин репродуктивного возраста. Точные причины развития рака репродуктивной сферы не известны, однако, отмечается повышенный риск таких процессов, если у женщины в семье регистрировались такие болезни, были повторные аборты и прерывание беременности, нарушение гормонального фона, нерегулярная половая жизнь и тяжелые физические нагрузки.
Это наиболее неблагоприятная причина аномального маточного кровотечения. Системные признаки онкологической патологии (раковая интоксикация) появляются достаточно поздно, а само по себе кровотечение нередко не является для женщины чем-то серьезным, что приводит к поздней обращаемости к врачу.
Коагулопатия
Разновидность системной патологии, так как причиной аномального маточного кровотечения является недостаточность тромбоцитарного звена гомеостаза или факторов свертывания. Коагулопатии могут быть врожденными или приобретенными. Лечение предполагает воздействие именно на поврежденное звено гемостаза.
Овуляторная дисфункция
Это комплекс гормональных нарушений, которые связаны с функцией желтого тела. Гормональные нарушения в этом случае очень сложны и серьезны, непосредственно связаны с гипоталамо-гипофизарной системой и щитовидной железой. Овуляторная дисфункция может быть также обусловлена чрезмерными спортивными нагрузками, резким снижением веса, стрессовым фактором.
Нарушения функции эндометрия
В настоящее время глубокие биохимические нарушения, приводящие к нарушению функции эндометрия достаточно сложно диагностировать, поэтому они должны рассматриваться после исключения других, более распространенных причин аномального маточного кровотечения.
Ятрогенные кровотечения
Являются результатом медикаментозного или инструментального вмешательства. Среди наиболее частых причин ятрогенных аномальных кровотечений известны:
- антикоагулянты и дезагреганты;
- оральные контрацептивы;
- отдельные виды антибиотиков;
- глюкокортикостероиды.
Далеко не всегда возможность ятрогенного кровотечения может заподозрить даже высококвалифицированный специалист.
Принципы диагностики
Применению любого метода лабораторной или инструментальной диагностики обязательно должен предшествовать тщательный сбор анамнеза пациентки и ее объективный осмотр. Нередко полученная информация позволяет сократить до минимума необходимый спектр дальнейших исследований.
Среди наиболее информативных методов инструментальной диагностики известны:
- солевая инфузионная соногистерография;
- магнитно-резонансная или позитронно-эмиссионная томография;
- биопсия эндометрия.
План необходимой лабораторной диагностики составляется индивидуально в зависимости от состояния здоровья пациентки. Специалисты считают целесообразным использовать:
- общеклинический анализ крови с тромбоцитами;
- гормональная панель (гормоны щитовидной железы и женские половые);
- тесты, характеризующие свертываемую систему крови (протромбиновый индекс, время свертывания и кровотечения);
- онкомаркеры;
- тест на беременность.
Только в результате комплексного обследования может быть дано окончательное заключение специалиста о причине аномального маточного кровотечения, которое является основанием для дальнейшего лечения пациентки.
Лечение аномальных маточных кровотечений
Определяются причиной, спровоцировавшей кровотечение. Лечение может быть консервативным и оперативным. Группа PALM чаще всего устраняется посредством хирургического вмешательства. При выявлении кровотечения группы COEIN чаще практикуется консервативная тактика.
Оперативное вмешательство может быть органосохраняющим или, наоборот, радикальным при инвазивных образованиях. Консервативная терапия включает применение нестероидных противовоспалительных препаратов, антифибринолитиков, гормональных средств (оральные прогестины, комбинированные контрацептивы, даназол, инъекционный прогестин, антагонисты рилизинг гормонов).
Возникшее у женщины любого возраста аномальное маточное кровотечение является поводом для внепланового посещения гинеколога. Заболевание значительно проще вылечить на ранней его стадии.
Н.М. ПОДЗОЛКОВА, д.м.н., профессор , В.А. ДАНЬШИНА , Российская медицинская академия последипломного образования Минздрава России, Москва
Аномальные маточные кровотечения оказывают существенное негативное влияние на качество жизни пациенток, имеют значительные экономические последствия как для самих пациенток, так и для системы здравоохранения в целом. Обследование и ведение женщин репродуктивного возраста с аномальными маточными кровотечениями затруднительно вследствие отсутствия стандартизированных методов выявления и классификации потенциальных причин. В настоящее время отсутствуют единые подходы к обследованию и лечению таких пациенток, неадекватная терапия может приводить к развитию осложнений, а необоснованное хирургическое лечение -- к появлению комплекса соматических проблем и увеличению экономических затрат.
Аномальные маточные кровотечения (АМК) -- собирательное понятие различных видов нарушения менструального цикла, характерных для пубертатного, репродуктивного и перименопаузального периодов жизни женщины. На эту группу состояний приходится до 20% всех посещений кабинета гинеколога .
АМК являются причиной значительного количества пропущенных рабочих дней и школьных занятий, имеют значительные экономические последствия для самих пациенток. У женщины с обильными менструациями снижение трудоспособности приводит к потере приблизительно 1 692 долл. США в год .
Международные исследования показывают, что лишь каждая пятая больная с АМК обращается за помощью к врачу. Исходя из этого, оценить общие расходы, связанные с диагностикой и лечением АМК, сложно. Полагают, что большинство женщин самостоятельно принимают нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) и гемостатические препараты, отпускаемые без рецепта . Прямые затраты страховых компаний, связанные с АМК, составляют приблизительно 1 млрд долл. США в год .
Ряд авторов отмечают существенное негативное влияние АМК на качество жизни женщины, утверждая, что хронические нарушения менструального цикла ассоциированы со злостью, страхом, немотивированными тревогой и агрессией . В исследовании Chapa (2009) у 40% из 100 женщин с симптомами меноррагии отмечено ограничение повседневной и социальной деятельности, половое воздержание, снижение интереса к участию в развлекательных мероприятиях . Данные других исследований показывают, что АМК коррелируют с низким социально-экономическим статусом, отсутствием занятости, болью в животе и психологическим стрессом .
Помимо непосредственного негативного влияния на качество жизни, АМК могут приводить к развитию различных осложнений, в частности, меноррагия является самой частой причиной железодефицитной анемии в развитых странах .
Для того чтобы понять патогенез АМК, необходимо вкратце остановиться на процессах регуляции менструального цикла и фолликулогенеза у здоровых женщин репродуктивного возраста.
Выделяют пять уровней регуляции менструального цикла: 1-й -- органы-мишени, 2-й -- яичники, 3-й -- гипофиз, 4-й гипоталамус и 5-й -- наивысший -- области головного мозга, имеющие связи с гипоталамусом и влияющие на его функцию, включающие неокортекс. Закономерности функционирования репродуктивной системы представлены на рисунке 1.
Роль внегипоталамических структур головного мозга, в т. ч. коры большого мозга, заключается в синтезе нейронами нейротрансмиттеров и нейромодуляторов, таких как ацетилхолин, катехоламины, серотонин, дофамин и гистамин, которые оказывают регулирующее воздействие на гипофизотропные функции гипоталамуса.
Гипоталамус за счет синтеза в аркуатном и паравентрикулярном ядрах гонадолиберинов (ГЛ) и пролактинингибирующего фактора оказывает прямое действие на гипофиз. На синтез гонадотропин-рилизинг-факторов оказывают влияние:
Нейротрансмиттеры и нейромедиаторы внегипоталамических структур ЦНС -- прямые стимуляция и подавление;
- аутогегуляция секреции ГЛ -- ультракороткая обратная связь;
- тропные гормоны гипофиза -- короткая обратная связь;
- половые стероидные гормоны -- длинная обратная связь.
В аденогипофизе осуществляется синтез различных веществ, в т. ч. гормонов, которые непосредственно участвуют в регуляции репродуктивной системы: ЛГ, ФСГ и пролактина. На уровень тонической секреции тропных гормонов оказывает влияние в основном цирхоральный выброс ГЛ, т. е. гипоталамус, а циклическая секреция регулируется главным образом по механизму отрицательной и положительной обратной связи, следовательно, зависит от воздействия стероидов на гипофиз.
В яичниках происходит синтез стероидных гормонов, а также созревание и высвобождение гамет и формирование желтого тела. К основным синтезирующим гормоны тканям яичника относят теку и гранулезу, в которых присутствует полный набор ферментов, позволяющих синтезировать все 3 класса половых стероидов: андрогены, эстрогены и прогестерон.
В результате сложных эмбриональных процессов дифференцировки, миграции и деления клеток к моменту рождения девочки в ее яичниках присутствует, по данным разных авторов, от 300 тыс. до 2 млн примордиальных фолликулов. К менархе численность фолликулов уменьшается до 200--400 тыс., из которых в дальнейшем становятся источником образования яйцеклетки около 400.
Механизм выхода фолликула из стадии примордиального до настоящего времени не расшифрован, он происходит в течение всего препубертатного, пубертатного, репродуктивного и пременопаузального периодов, этот процесс зависит от гормонального статуса организма. Он не прерывается во время беременности и лактации, в период ановуляции, при приеме гормональных контрацептивов и т. д. Однажды начав рост и пройдя гормононезависимую, гормоночувствительную и гормонозависимую стадии роста, фолликул либо достигает овуляции, либо подвергается атрезии.
Гормононезависимая фаза длится около 3 мес. до момента развития в премордиальном фолликуле приблизительно 8 слоев клеток гранулезы и происходит в отсутствие питания со стороны сосудов. Процессы, происходящие в фолликулах, не зависят от циркулирующих гормонов, регуляция осуществляется за счет местных факторов.
В гормоночувствительной фазе роста, которая длится около 70 дней, по мере утолщения слоя гранулезы преантральный фолликул становится умеренно чувствительным к ФСГ. В этот период происходит значительное изменение морфологии и функционирования ооцита: появляется блестящая оболочка, а из окружающей стромы быстро формируется тека, чувствительная к ЛГ.
После достижения антральным фолликулом 2 мм в диаметре он способен расти только под действием высокой концентрации ФСГ -- начинается гормонозависимая фаза. В каждом менструальном цикле в гормонозависимую фазу вступает не один фолликул, а т. н. когорта, из которой выбирается доминантный фолликул, остальные подвергаются атрезии. В гранулезе доминантного фолликула появляются рецепторы к ФСГ, под действием которого постоянно увеличивается продукция эстрадиола с формированием предовуляторного пика. В конце фолликулярной фазы менструального цикла происходит лютеинизация гранулезных клеток, синтезируются рецепторы к ЛГ.
Основными событиями фолликулярной фазы менструального цикла являются рост когорты фолликулов, в т. ч. одного доминантного фолликула (редко двух), и атрезия всех фолликулов когорты, кроме доминантного.
Последовательная смена пиков концентрации эстрадиола и ЛГ с ФСГ приводит к овуляции -- разрыву фолликула и высвобождению яйцеклетки из яйценосного холмика.
Во второй фазе менструального цикла происходит увеличение массы желтого тела с нарастанием васкуляризации под влиянием тонической секреции ЛГ, синтезируется большее количество прогестерона и эстрадиола. При отсутствии оплодотворения яйцеклетки происходит неизбежный лютеолиз, приводящий к ликвидации блока ФСГ и ЛГ и наступлению нового менструального цикла.
В эндометрии в течение нормального менструального цикла различают 3 фазы:
Фазу десквамации, когда под влиянием снижения концентрации стероидных гормонов при отсутствии оплодотворения происходят ишемические изменения и отторжение функционального слоя эндометрия на 2/3 из-за уменьшения просвета и скручивания спиральных артерий;
- пролиферативную фазу, которая начинается в первые дни менструального цикла, наслаиваясь на фазу десквамации. Происходит восстановление утраченного функционального слоя эндометрия благодаря увеличению клеток, формируются маточные железы.
- секреторную фазу, которая начинается после овуляции под действием прогестерона, митотическая активность эндометрия снижается, маточные железы разветвляются, начинают продуцировать секрет.
Гармоничность процессов, происходящих в менструальном цикле, осуществляется за счет полноценности гонадотропной стимуляции, адекватного функционирования яичников, синхронного взаимодействия периферического и центрального звеньев регуляции -- обратной афферентации.
Основными причинами нарушения регуляции репродуктивной системы являются: стресс, резкое и/или значительное уменьшение массы тела, повышенные физические нагрузки, прием лекарственных препаратов, оказывающих влияние на синтез, метаболизм, рецепцию и обратный захват нейротрансмиттеров и нейромодуляторов, функциональная гиперпролактинемия, повышенный синтез ингибина тканью яичников, а также нарушение метаболизма факторов роста и простагландинов овариальной тканью.
Обусловленные стрессом изменения функции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы сохраняются длительно после окончания воздействия стресс-фактора. У приматов, которых подвергли короткому стрессу, менструальные циклы оставались овуляторными, однако было отмечено снижение пикового подъема ЛГ и уровня прогестерона на 51,6% в случае, если стрессовое воздействие начиналось в фолликулиновую фазу, и на 30,9% -- с началом лютеиновой фазы. Нарушения менструального цикла сохранялись на протяжении 3--4 циклов после окончания стрессового воздействия, что совпадает с персистенцией повышенного уровня кортизола. Очевидно, существование и адекватное функционирование желтого тела является наиболее уязвимой фазой менструального цикла.
Доказано, что одно и то же нарушение менструального цикла может быть вызвано различными причинами, и одна и та же причина может привести к формированию различных синдромов нарушения менструального цикла. При длительном существовании патологического процесса в него поэтапно вовлекаются все звенья регуляции, вплоть до изменения доминирующего фактора патогенеза, а клиническая картина может видоизмениться .
Обследование и ведение женщин репродуктивного возраста с аномальными маточными кровотечениями затруднительно вследствие отсутствия стандартизированных методов выявления и классификации потенциальных причин АМК и запутанности применяемой номенклатуры. Поэтому в 2009 г. была введена новая классификация патологических маточных кровотечений в репродуктивном периоде . Причины маточных кровотечений были разделены на органические (PALM), определяемые при объективном визуальном исследовании и характеризующиеся структурными изменениями, и функциональные (COEIN), не связанные со структурными изменениями, в отдельную категорию выделены неклассифицированные патологии (N) (табл. 1).
АМК были разделены на острые и хронические (кровотечения из полости матки, отличающиеся по объему, длительности и периодичности от менструаций и присутствующие в течение 6 мес., как правило, не требующие немедленного медицинского вмешательства). Острое АМК -- эпизод выраженного кровотечения, требующий немедленного медицинского вмешательства для предотвращения дальнейшей кровопотери, который может развиться на фоне существующего хронического АМК или без такового в анамнезе .
Согласно рекомендациям экспертной группы FIGO, пациенткам с острым АМК необходимо проводить общее лабораторное обследование (общий анализ крови, группа крови и резус-фактор, тест на беременность), оценку системы гемостаза (общее тромбопластиновое время, протромбиновое время, АЧТВ, фибриноген), а также определение фактора Виллебранда. Можно полагать, что у 13% женщин с АМК выявляются системные нарушения гемостаза, чаще всего именно болезнь Виллебранда . Пока не ясно, как часто эти нарушения вызывают или способствуют возникновению АМК и как часто они протекают бессимптомно или с минимальными биохимическими отклонениями, однако очевидно, что они часто пропускаются врачами в плане обследования для выявления причин АМК . Тщательный сбор анамнеза с 90%-ной чувствительностью позволяет выявить системные нарушения гемостаза (табл. 2).
Удаление эндометрия при выскабливании стенок полости матки требуется далеко не всем пациентам репродуктивного периода с АМК. Оно целесообразно у пациенток, имеющих несколько факторов, предрасполагающих к развитию атипической гиперплазии эндометрия и карциномы (ожирение или избыточная масса тела, гипертензия, метаболический синдром и др.). При определении показаний для раздельного диагностического выскабливания следует принять во внимание сочетание личных и генетических факторов риска, оценку М-эхо при ТВ УЗИ. Считается, что выскабливание стенок полости матки показано всем пациенткам позднего репродуктивного периода (старше 45 лет).
У женщины с семейной историей колоректального рака пожизненный риск рака эндометрия составляет до 60%, со средним возрастом на момент постановки диагноза 48--50 лет . Скрининг на рак эндометрия в настоящее время является частью подхода к ведению больных с АМК . В первую очередь это относится к женщинам позднего репродуктивного и перименопаузального периодов. Для удаления эндометрия могут применяться разные техники, главное, чтобы был получен адекватный образец тканей, который позволит сделать заключение об отсутствии признаков злокачественного роста.
Учитывая высокую вероятность возникновения АМК при хламидийной инфекции, целесообразно исключить хламидийный эндометрит (ПЦР биоптата эндометрия).
У пациенток с АМК частота гиперплазии эндометрия составляет 2--10% и может доходить до 15% у женщин с рецидивирующими меноррагиями в периоде менопаузального перехода . Прогрессирование гиперплазии до рака эндометрия происходит в 3--23% случаев в течение 13 лет, с частотой 5% для гиперплазии и карциномы эндометрия . Отдельными факторам риска являются: вес ≥ 90 кг, возраст ≥ 45 лет, бесплодие в анамнезе, отсутствие родов в анамнезе, а также рак толстой кишки в семейном анамнезе.
Перечисленные диагностические мероприятия позволят предположить причину АМК, оценить тяжесть состояния больной, определить последовательность и направленность лечебных воздействий.
Общие расходы на лечение АМК у женщин, нуждающихся в хирургическом вмешательстве, составляют около 40 тыс. долл. Дополнительные расходы на лечение приравниваются к 2 291 долл. на одного пациента в год (95% ДИ, 1 847--2 752 долл.) . База данных (NHS Hospital Episode Statistics) Великобритании (2010--2011) включает 36 129 эпизодов АМК, по поводу которых были проведены консультации специалистов. Госпитализированные пациенты провели в больницах 21 148 койко-дней, что составляет годовую стоимость для NHS в 5,3--7,4 млн ф. ст., исходя из диапазона стоимости койко-дня от 250 до 350 ф. ст. соответственно. Большинство специалистов полагают, в странах с эффективным национальным руководством экономия в лечении больных с АМК может быть достигнута прежде всего за счет сокращения проведения гистерэктомий .
Глобальный подход к лечению женщин репродуктивного возраста с хроническими АМК заключается в профилактике возможных осложнений . Исходя из этого, очевидна необходимость противорецидивного лечения АМК, основной задачей которого является регуляция менструального цикла для сведения к минимуму объема кровопотери и предотвращения чрезмерной стимуляции эстрогенами эндометрия . В репродуктивном периоде возможно применение трех основных методов лечения острого АМК :
Негормонального с использованием антифибринолитиков (транексамовая кислота) или НПВС;
- гормональный гемостаз -- используют комбинированные гормональные контрацептивы (пероральные и парентеральные, преимущественно содержащие аналоги натуральных эстрогенов), прогестагены, в т. ч. в составе внутриматочной релизинговой системы Мирена, агонисты гонадотропин релизинг-гормона;
- хирургический гемостаз -- удаление измененной ткани с визуальным контролем или без него с последующим морфологическим исследованием фрагментов эндометрия. К хирургическим методам остановки острого АМК прибегают в случаях нестабильности пациента, наличия противопоказания или неэффективности консервативных методов.
Алгоритм профилактики и медикаментозного лечения АМК в репродуктивном возрасте представлен на рисунке 2.
Одним из комбинированных оральных контрацептивов, применяемых для лечения аномальных маточных кровотечений, является Клайра. Это первый препарат с естественным эстрадиолом, идентичным натуральному, включающий комбинацию эстрадиола валерата с диеногестом. Входящий в состав препарата диеногест обладает выраженными антипролиферативными фармакологическими свойствами. Высокая терапевтическая эффективность Клайры в отношении АМК получила подтверждение в международных рандомизированных плацебо-контролируемых исследованиях . Анализ данных трех многоцентровых клинических исследований, проведенных в Европе и Северной Америке, в которых приняли участие 2 266 женщин, показал, что использование Клайры сопровождается значительным уменьшением менструальной кровопотери и укорочением продолжительности кровотечения отмены . Препарат в 15,5 раза превосходит плацебо по количеству женщин, полностью излечившихся от АМК (42,0 против 2,7%, p < 0,0001), и в 4,9 раза -- по динамике уменьшения кровопотери (76,2 против 15,5%, p < 0,0001) . Его эффективность составляет 76,2%, при этом терапевтический эффект у женщин с обильными и/или длительными менструальными кровотечениями достигается на первых месяцах лечения и продолжается в течение всего применения независимо от исходного объема кровопотери .
Таким образом, актуальность изучения этиологии и патогенеза АМК у женщин репродуктивного возраста очевидна. В настоящее время отсутствуют единые подходы к обследованию и лечению таких пациенток, неадекватная терапия может приводить к развитию осложнений, а необоснованное хирургическое лечение -- к появлению комплекса соматических проблем и увеличению экономических затрат.
Литература
1. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) Committee on Practice Bulletins - Gynecology. ACOG Practice Bulletin No. 128. Diagnosis of abnormal uterine bleeding in reproductive-aged women. Obstetrics and Gynecology, 2012, 120: 197.
2. AskMayoExpert. What are the most common causes of abnormal uterine bleeding? Rochester, Minn.: Mayo Foundation for Medical Education and Research, 2012.
3. Chongpensuklert Y, Kaewrudee S, Soontrapa S, Sakondhavut Ch. Dysmenorrhea in Thai Secondary School Students in Khon Kaen, Thailand. Thai Journal of Obstetrics and Gynaecology, 2008, Jan., 16: 47-53-167.
4. Cote I, Jacobs P, Cumming D. Work loss associated with increased menstrual loss in the United States. Obstet Gynecol, 2002, 100: 683-7.
5. El-Gilany AH, Badawi K & El-Fedawy S. Epidemiology of dysmenorrhoea among adolescent students in Mansoura, Egypt. Eastern Mediterranean Health Journal, 11 (1/2): 155-163.
6. Grimes DA, Hubacher D, Lopez LM, Schulz KF Non-steroidal anti-inflammatory drugs for heavy bleeding or pain associated with intrauterine-device use (Review). 2009 The Cochrane Collaboration. Published by John Wiley & Sons, Ltd.
7. Liu Z, Doan QV, Blumenthal P, Dubois RW. A systematic review evaluating health-related quality of life, work impairment, and health-care costs and utilization in abnormal uterine bleeding. Value Health, 2007, May-Jun, 10 (3): 183-94.
8. Frick KD, Clark MA, Steinwachs DM, Langenberg P, Stovall D, Munro MG, Dickersin K; STOP-DUB Research Group. Financial and quality-of-life burden of dysfunctional uterine bleeding among women agreeing to obtain surgical treatment. Womens Health Issues, 2009, Jan-Feb, 19 (1): 70-8.
9. Bushnell DM, Martin ML, Moore KA, Richter HE, Rubin A, Patrick DL. Menorrhagia Impact Questionnaire: assessing the influence of heavy menstrual bleeding on quality of life. Curr Med Res Opin., 2010, Dec., 26 (12): 2745-55.
10. Chapa HO, Venegas G, Antonetti AG, Van Duyne CP, Sandate J, Bakker K. In-office endometrial ablation and clinical correlation of reduced menstrual blood loss and effects on dysmenorrhea and premenstrual symptomatology. J Reprod Med., 2009, Apr., 54(4): 232-8.
11. Heliövaara-Peippo S, Hurskainen R, Teperi J, et al. Quality of life and costs of levonorgestrel-releasing intrauterine system or hysterectomy in the treatment of menorrhagia: a 10-year randomized controlled trial. Am J Obstet Gynecol, 2013, 209, 535: e1-14.
12. Подзолкова Н.М. Симптом, синдром, диагноз. Дифференциальная диагностика в гинекологии. Подзолкова Н.М., Глазкова О.Л. 3-е изд., испр. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014.
13. Malcolm G Munro, Hilary OD Critchley, Michael S Broder, Ian S Fraser. FIGO classification system (PALM-COEIN) for causes of abnormal uterine bleeding in nongravid women of reproductive age. International Journal of Gynecology and Obstetrics, 2011, 113: 3-13.
14. Shankar M, Lee CA, Sabin CA, Economides DL, Kadir RA. von Willebrand disease in women with menorrhagia: a systematic review. BJOG, 2004, 111 (7): 734-40.
15. Dilley A, Drews C, Lally C, Austin H, Barnhart E, Evatt B. A survey of gynecologists concerning menorrhagia: perceptions of bleeding disorders as a possible cause. J Womens Health Gend Based Med, 2002, 11(1): 39-44.
16. Kadir RA, Economides DL, Sabin CA, Owens D, Lee CA. Frequency of inherited тbleeding disorders in women with menorrhagia. Lancet, 1998, 351 (9101): 485-9.
17. Lu KH, Broaddus RR. Gynecological tumors in hereditary nonpolyposis colorectal cancer: We know they are common–now what? Gynecol Oncol, 2001, 82 (2): 221-2.
18. Lu KH, Dinh M, Kohlmann W, Watson P, Green J, Syngal S, et al. Gynecologic cancer as a "sentinel cancer" for women with hereditary nonpolyposis colorectal cancer syndrome. Obstet Gynecol, 2005, 105 (3): 569-74.
19. Ely JW, Kennedy CM, Clark EC, Bowdler NC. Abnormal uterine bleeding: a management algorithm. J Am Board Fam Med., 2006, Nov-Dec., 19 (6): 590-602.
20. Sweet Mary G, Tarin A Schmidt-Dalton, Patrice M. Weiss, and Keith P. Madsen. Evaluation and Management of Abnormal Uterine Bleeding in Premenopausal Women. American Family Physician, 2012, 85 (1): 35-43.
21. ACOG Committee on Practice Bulletins-Gynecology. ACOG Practice Bulletin No. 14: management of anovulatory bleeding. Int J Gynaecol Obstet, 2001, Mar., 72 (3): 263-71. PMID: 11296797.
22. ACOG Committee on Practice Bulletins-Gynecology. ACOG Practice Bulletin No. 59: clinical management guidelines for obstetricians-gynecologists: intrauterine device. Obstet Gynecol, 2005, Jan., 105 (1): 223-32. PMID: 15625179.
23. ACOG Committee on Practice Bulletins-Gynecology. ACOG Practice Bulletin No. 110: noncontraceptive uses of hormonal contraceptives. Obstet Gynecol, 2010, Jan., 115 (1): 206-18. PMID: 20027071.
24. ACOG Committee on Practice Bulletins-Gynecology. ACOG Practice Bulletin No. 121: long-acting reversible contraception: implants and intrauterine devices. Obstet Gynecol, 2011, Jul., 118 (1): 184-96. PMID: 21691183.
25. Grant C, Gallier L, Fahey Tom, Pearson N, Sarangi J. Management of menorrhagia in primary care-impact on referral and hysterectomy: data from the Somerset Morbidity Project. J Epidemiol Community Health, 2000, 54: 709-713.
26. Liu J, Wang L, Liu M, Bai YQ. The diagnosis and treatment of abnormal uterine bleeding in nonpregnant patients with hepatic cirrhosis. Zhonghua Gan Zang Bing Za Zhi, 2011, Jan., 19 (1): 52-4.
27. Farquhar CM, Lethaby A, Sowter M, Verry J, Baranyai J. An evaluation of risk factors for endometrial hyperplasia in premenopausal women with abnormal menstrual bleeding. Am J Obstet Gynecol., 1999, Sep., 181 (3): 525-9.
28. Vilos GA, Harding PG, Sugimoto AK, Ettler HC, Bernier MJ. Hysteroscopic endomyometrial resection of three uterine sarcomas. J Am Assoc Gynecol Laparosc., 2001, Nov., 8 (4): 545-51.
29. Pinkerton JV. Pharmacological therapy for abnormal uterine bleeding. Menopause, 2011, Apr., 18 (4): 453-61.
30. Jensen J, Machlitt A, Mellinger U, Schaefers M et al. A multicenter, double-blind, randomized, placebo-controlled study of oral estradiol valerate/dienogest for the treatment of heavy and/or prolonged menstrual bleeding. Fertil. Steril., 2009, 92 (3, Suppl.): S32.
31. Fraser IS, Römer T, Parke S, Zeun S et al. Effective treatment of heavy and/or prolonged menstrual bleeding with an or
al contraceptive containing estradiol valerate and dienogest: a randomized: double-blind Phase III trial. Hum. Reprod., 2011, 26 (10): 26