Судороги – довольно частое явление, представляющее собой непроизвольное сокращение или напряжение одной мышцы или групп мышц. Причины судорог многообразны: мышечная усталость, продолжительные силовые тренировки, плавание в холодной воде, обезвоживание организма, гиподинамия, неврозы, заболевания (полиневриты, гипопаратиреоз, диабет, варикоз, тромбофлебит и др.). Частота возникновения судорог увеличивается при стрессовых ситуациях, переутомлениях, переохлаждении. В пожилом возрасте судороги связаны с дистрофическими процессами мышечной и нервной ткани.
В комплексной терапии заболеваний, сопровождающихся судорогами мышц, важное значение отводится витаминотерапии и минеральным веществам.
Витамины, предотвращающие судороги
Витамины группы В вследствие участия в многочисленных ферментативных реакциях организма, оказывают терапевтический эффект при судорогах различной этиологии.
- Витамин В1 (тиамин) является одним из основных витаминов, отвечающих за передачу нервного импульса. Тиамин участвует в активации ферментов, снабжающих кислородом ткани, в том числе и мышечную. Кислородное голодание мышцы приводит к ее судорожному сокращению.
- Витамин В2 (рибофлавин) предупреждает риск возникновения мышечных спазмов, участвуя в передаче электрического заряда в клетке. Рибофлавин необходим для нормальной работы натрий-калиевого насоса, играющего важную роль в проведении нервного импульса.
- Витамин В6 (пиридоксин) – один из основных витаминов, предупреждающий развитие пиридоксин-зависимых судорог у новорожденных детей. У взрослых людей витамин В6 участвует в проведении нервного импульса, кроветворении. Эти свойства пиридоксина обуславливают его терапевтический эффект при судорожном синдроме.
- Дефицит витамина В12 (цианокобаламин) вызывает мышечные судороги, особенно по ночам. Участие витамина в патогенезе этого явления заключается в регуляции кровоснабжения тканей, обогащению их кислородом. Витамин регулирует биохимические процессы, участвует в ферментативных процессах при передаче нервного импульса.
Витамин Д играет важную роль в патогенезе такого заболевания, как гипопаратиреоз, сопровождающийся спазмом мышц. При гипопаратиреозе уменьшается выработка паратгормона щитовидной железой. Этот гормон отвечает в организме за метаболизм кальция в организме. Нарушается равновесие между ионами кальция и магния, что сопровождается повышением нервно-мышечной возбудимости (судорогам). Витамин необходим для усвоения кальция и магния, так как именно их дефицит вызывает судороги мышц.
Витамин Е обладает сосудорасширяющим действием, уменьшает вязкость крови. Эти свойства витамина играют важное значение, если причиной судорог является нарушение кровоснабжения конечностей. Прием витамина Е способствует нормализации кровотока, уменьшает ночные судороги икроножных мышц.
Микроэлементы и минералы
Из минеральных веществ, предупреждающих развитие судорог и уменьшающих судорожный синдром, наибольшее значению имеют магний, кальций, калий, натрий.
Магний является одним из основных противосудорожных микроэлементов. Механизм его действия заключается в том, что он препятствует проникновению кальция в клетку. Именно высокое содержание кальция внутри клетки приводит ее в состояние спазма. Магний же блокирует этот процесс и предупреждает судорожное сокращение мышц. Для работы клеточного калий-натриевого насоса также необходим магний. Благодаря этому механизму происходит сокращение и расслабление клетки.
В терапии судорог различного происхождения успешно применяется кальций. Элемент отвечает за нервно-мышечную возбудимость, поддержание кислотно-щелочного равновесия. Гипокальциемия может сопровождаться не только единичными судорогами групп мышц, но и тетанией. Недостаток кальция возникает при гипопаратиреозе и усугубляется дефицитом витамина Д.
Калий и натрий являются главными составляющими сложного механизма натрий-калиевого насоса. Его функция заключается в регуляции процессов передачи нервного импульса, поддержании осмотического давления в клетке. При дефиците этих минералов наблюдается слабость и мышечные судороги.
Витаминные препараты для борьбы с судорогами
В комплексной терапии судорожного синдрома применяются следующие витаминно-минеральные препараты:
- Компливит Магний. Препарат содержит витамины группы В, кальций и магний.
- Комбилипен. Нейротропный препарат, содержащий витамин В1, В6 и В12.
- Препараты магния: Магнерот, Магний плюс, Магне В6.
- Препараты кальция: Кальцемин Адванс, Кальций Д3-никомед.
Перечисленные витаминные комплексы не обладают строго антисудорожными свойствами. Назначить препараты витаминов и минералов при судорогах может только врач, определив истинную причину появления мышечных спазмов.
… являются одним из основных неврологических синдромов периода новорожденности .Неонатальные судороги (НС) - пароксизмальные состояния, которые проявляются генерализованными либо локальными мышечными сокращениями, вегетативно-висцеральными нарушениями или имитацией безусловных двигательных автоматизмов и сопровождаются специфическими изменениями ЭЭГ в период приступа по типу пик-волновой или медленноволновой активности.
Раннее выявление НС в родильном доме, отделении патологии новорожденных позволяет не только своевременно установить причину их появления и приступить к неотложной терапии, но и в значительной степени предупредить развитие грубой патологии ЦНС в различные возрастные периоды с формированием тяжелой психоневрологической патологии вплоть до инвалидизации.
Этот полиэтиологический клинический синдром (НС) отражает ранние церебральные нарушения; в большинстве (свыше 90%) случаев судороги являются симптоматическими и только примерно в 10% наследственно детерминированы (идиопатические НС). Частота НС, по разным данным, составляет от 1,1 до 16 на 1000 новорожденных. Установлена обратно пропорциональная зависимость между степенью зрелости новорожденных и частотой возникновения судорог. НС наблюдаются в 1,5-2 раза чаще у мальчиков.
В Международной классификации эпилепсии (1989 г.) НС отнесены к категории возрастзависимых судорожных синдромов, однако идиопатические НС верифицируются как формы наследственно обусловленных (семейных) эпилепсий, дебютирующих в неонатальном периоде.
Этиология НС. Дебют НС, обусловленных гипоксическим поражением ЦНС, в 90% наблюдений приходится на первые 72 ч постнатальной жизни. Церебральные кровоизлияния являются причиной НС в 23-33% наблюдений. Судороги чаще возникают в первые 3-8 ч жизни. НС при субарахноидальных кровоизлияниях чаще отмечаются у зрелых доношенных новорожденных. Более 90% НС при субарахноидальных кровоизлияниях являются прогностически благоприятными, дальнейшее развитие детей протекает без отклонений от нормы. Исключением являются «катастрофические» субарахноидальные кровоизлияния, возникающие в результате диссеминированной коагулопатии, или субарахноидальные кровоизлияния у недоношенных, приводящие к попаданию крови в желудочковую систему, тампонированию основной цистерны и в дальнейшем обусловливающие формирование прогрессирующей гидроцефалии. НС при внутрижелудочковых кровоизлияниях чаще возникают непосредственно в первые часы жизни. Около 70% детей c таким кровоизлиянием погибают, более 20% новорожденных в дальнейшем имеют грубые неврологические дефекты и лишь менее чем у 10% развитие соответствует возрасту. НС при субдуральных и эпидуральных кровоизлияниях как следствие перенесенной травмы у новорожденных редки и в основном характерны для доношенных детей, рожденных с большой массой тела. Приступы возникают в первые 24 ч после рождения.
Инфекционные поражения нервной системы являются причиной НС в 3-17% случаев. Инфекционные поражения мозга могут возникать как внутриутробно, так и постнатально. Внутриутробное поражение обусловлено трансплацентарным или контактным проникновением возбудителя и представлено большой группой специфических для плода инфекций - это цитомегалия, токсоплазмоз, краснуха, листериоз, герпес и др. При заражении плода в позднем фетальном, интранатальном или раннем постнатальном периодах грамотрицательной и/или грамположительной микрофлорой, простейшими, вирусами и грибами заболевание протекает как генерализованный септический процесс с проявлениями менингита, менингоэнцефалита, васкулита или синус-тромбоза бактериальными эмболами. НС могут быть первыми симптомами воспалительного заболевания мозга. Прогноз зависит от своевременности проведения специфической антибактериальной и симптоматической терапии.
Метаболические и токсико-метаболические нарушения являются причиной НС в 5-10% случаев. Среди метаболических нарушений ведущая роль принадлежит гипокальциемии. Гипогликемические судороги новорожденных (содержание глюкозы ниже 3,0 ммоль/л) наблюдаются у детей, матери которых страдают сахарным диабетом, при внутриутробной гипотрофии, у недоношенных детей с малой массой тела, при ряде наследственных заболеваний - галактоземии, синдроме Мак-Куори, лактат-ацидозе и др. Гипомагнезиемические судороги изолированно не встречаются. Обычно гипомагнезиемия сопутствует гипокальциемии. Пиридоксинзависимые судороги новорожденных встречаются при низком уровне пиридоксина или его кофермента - пиридоксаль-5-фосфата в крови и при повышенной чувствительности мозга к недостатку пиридоксина. Среди токсико-метаболических нарушений, приводящих к НС, выделяют гипербилирубинемию. НС, обусловленные билирубиновым поражением мозга, возникают на 5-7-е сутки жизни и проявляются как правило, генерализованными тоническими судорогами или фрагментарными НС с развитием апноэ или цианоза.
Врожденные аномалии развития мозга являются причиной НС в 9-16% наблюдений. HC возникают как при грубых структурных нарушениях нейроонтогенеза, формирование которых происходит после воздействия патогенного фактора в первые 3 месяца внутриутробного развития, так и при так называемых мягких церебральных дисплазиях. К грубым структурным аномалиям относят голопрозэнцефалию, гидроанэнцефалию, лизэнцефалию (пахигирию, агирию), агенезию мозолистого тела (синдром Айкарди) и ряд других. «Мягкие» церебральные дисплазии могут варьировать от негрубых структурных нарушений организации извилин, борозд мозга до гетеротопий, выявляемых только патоморфологически. НС при грубых аномалиях мозга имеют ранний дебют - наблюдаются внутриутробно или в первые минуты и часы после рождения. Судороги отличаются значительным полиморфизмом.
Наследственные болезни обмена и наследственно-дегенеративные заболевания являются причиной НС в 3-8% случаев. Клиника их отличается полиморфизмом. Судороги могут быть любых типов, дебютируют чаще в первые 72 ч жизни или на 2-й неделе постнатальной жизни. Среди наследственных болезней обмена, первыми клиническими проявлениями которых на первом месяце жизни являются НС, следует выделить аутосомно-рецессивно наследуемую чувствительность к недостатку пиридоксина. Среди других наследственных причин следует отметить некетотическую гиперглицинемию, лейциноз (болезнь мочи с запахом кленового сиропа), фенилкетонурию, заболевания, связанные с нарушением синтеза мочевины (аргининемия и аргининъянтарная аминоацидурия).
К дегенеративным заболеваниям ЦНС, манифестирующим НС в периоде новорожденности, относят прежде всего синдромы Цельвегера, Альперса, Нормана - Вуда и Краббе - Бенике. Факоматозы являются причиной НС в 1,5-2% случаев. Среди факоматозов, проявляющихся НС, основное место занимают туберозный склероз (болезнь Бурневиля - Прингла) и энцефалотригеминальный ангиоматоз (синдром Штурге - Вебера).
В последние годы среди НС выделена особая группа - так называемых идиопатических НС (или идиопатических неонатальных эпилепсий), составляющих около 10% наблюдений. Идиопатические НС подразделяются на доброкачественные идиопатические, среди которых выделяют две формы - доброкачественные идиопатические и доброкачественные семейные НС, и злокачественные идиопатические НС (неонатальная миоклоническая энцефалопатия).
НС имеют достаточно широкий спектр клинических проявлений, что следует учитывать при установлении диагноза. Современные подходы к оценке НС позволяют выделить следующие формы приступов с учетом особенностей морфофункциональной зрелости ЦНС новорожденного:
1) с тоническими судорогами - клинически проявляются генерализованным тоническим напряжением мышц туловища, шеи и конечностей по типу децеребрационной ригидности. Во время приступа новорожденный принимает разгибательную позу с закинутой назад головой, разведенными руками и пронацией кистей рук, вытянутыми напряженными ногами; приступ может сопровождаться нарушением ритма дыхания по типу инспираторного апноэ, диффузным цианозом или гиперемией кожи; приступ тогических НС, как правило, длится не более минуты; возникают в остром периоде гипоксически-ишемической энцефалопатии (ГИЭ) в первые 24 ч постнатальной жизни при массивных церебральных кровоизлияниях, при врожденных аномалиях мозга или в конце первой недели жизни при токсической билирубиновой энцефалопатии
2) с клоническими судорогами (фокальными, мультифокальными, генерализованными [билатеральными]) - клинически проявляются ритмичными мышечными подергиваниями отдельных частей туловища, лица и конечностей с частотой 1-8 сокращений в секунду; клонические НС имеют корковый генез и сопровождаются специфическими изменениями ЭЭГ во время приступа по типу комплексов пик-волна. В межприступном периоде ЭЭГ может быть интактной;
3) с фрагментарными судорогами (двигательными, офтальмическими, с отключением сознания, с апноэ [цианоз], с миоклоническими судорогами) - клиника фрагментарных НС отличается полиморфизмом, они проявляются у новорожденных стереотипными моторными и глазодвигательными феноменами, вегетативно-висцеральными нарушениями и отключением сознания; возможно сочетание разных типов фрагментарных НС; во время фрагментарных НС в коре мозга, но в большей степени в стволе и подкорковых образованиях регистрируются изменения биоэлектрической активности - медленные волны и комплексы пик-волна; в межприступном периоде изменения на ЭЭГ отсутствуют или выражены незначительно.
В последние годы расширились диагностические возможности не только регистрации судорог у новорожденных (видеоэлектроэнцефалография, ЭЭГ-картирование), но и определения причин, детерминирующих их возникновение ( , КТ, МРТ).
Основа диагноза НС как особого синдрома периода новорожденности, имеющего специфические клинические проявления, определяется целым комплексом критериев, таких как гестационный возраст, анамнестические данные и в первую очередь особенности внутриутробного развития, характер течения периода ранней неонатальной адаптации. В связи с этим в обосновании диагноза особую значимость для невролога, неонатолога, педиатра приобретают знания об особенностях нервно-психического развития и соматического статуса новорожденных разных сроков гестации, в том числе рожденных с экстремально низкой массой тела. Лечение и прогноз заболевания зависят от характера морфологических изменений в мозге.
Судороги - внезапные непроизвольные сокращения мышц. Они являются следствием патологически синхронизированного (гиперсинхронизированно-го) электрического разряда большой группы нейронов. В отличие от судорог, феномены повышенной нервно-рефлекторной возбудимости новорожденных (тремор, самопроизвольный рефлекс Моро, тонические позы и др.) всегда спровоцированы внешними раздражителями и могут быть прерваны осматривающим.
Частота. Согласно данным Американской академии педиатрии, частота судорожного синдрома у новорожденных 1 - 1 5 на 1 0 0 0 живорожденных, но у недоношенных доходит до 1 5 - 2 5 % (Пиантер М.Дж., 1988). 65% неонатальных судорог впервые отмечают у детей м е ж д у 2 - 5 - м днями жизни. I . I . V o l p e (1995) приводит данные литературы, согласно которым ЭЭГ-паттерны судорожного синдрома у новорожденных встречаются в 3 - 4 раза чаше, чем клинически зарегистрированный судорожный синдром.
Этиология. Гипоксия, ГИЭ - наиболее частая причина судорог у новорожденных; этиологический фактор судорог, развившихся на первой неделе жизни у 6 5 - 7 0 % детей. У 80% новорожденных, поступивших по поводу рецидивирующих судорог в неврологическое отделение, Л.О.Бадалян и соавт. (1992) связали развитие судорог именно с перинатальной гипоксией, приведшей к атрофи-ческому процессу в лобно-височных отделах головного мозга.
Внутричерепные кровоизлияния (субарахноидальные, внутрижелудочковые и др.) - второй по частоте причинный фактор судорог у новорожденных.
Метаболические нарушения - гипогликемия, гипокальциемия, гипомагние-мия, гипо- и гипернатриемии, гипербилирубинемия, гипераммониемия - третий по значимости этиологический фактор судорог.
Инфекции (менингиты, энцефалиты, сепсис и др.) - четвертый основной фактор неонатальных судорог, но второй по частоте (после ГИЭ).
Генетические и врожденные дефекты развития мозга - следующий нередкий (встречается с такой же частотой, как и инфекционные поражения мозга) патогенетический фактор неонатальных судорог: хромосомные аномалии, фако-матозы (туберозный склероз), изолированные пороки развития мозга разной этиологии, синдромы с задержкой умственного развития, семейная эпилепсия.
Синдром абстиненции (синдром отмены) у детей, матери которых во время беременности имели лекарственную зависимость (опиаты, барбитураты, про-поксифен и др.), также может проявляться судорогами в первые часы жизни.
Врожденные аномалии обмена веществ (см. табл. 11.6).
В разных неонатальных центрах этиологическая структура судорог у новорожденных может несколько различаться в зависимости от принятой в них тактики инфузионной терапии, обследования и др. В качестве примера приводим данные по неонатальному центру Вашингтонского университета (табл. 11.5).
Время начала судорог разной этиологии различно. Считается, что судороги при ГИЭ, как правило, развиваются в первые 3 дня жизни (обычно даже в первые сутки, а точнее у 60% - в течение первых 12 часов жизни). Однако если судороги возникают в первые 2 часа жизни, то это не гипоксические судороги; они имеют другую этиологию - врожденные аномалии мозга, врожденные внутричерепные кровоизлияния, пиридоксин-зависимость, синдром абстиненции.
Судороги, появившиеся на 2 - 3 - й день жизни, - обычно метаболические, тогда как судороги у ребенка старше 3 дней жизни - обычно проявление инфекции
или порока развития мозга (изолированного либо в комплексе с другими пороками). Сказанное - упрощенная схема. Время проявления судорог у новорожденных в зависимости от этиологии представлено в таблицах 11.6, 11.7.
Патогенез судорожного синдрома, по мнению I.I.Volpe (1995), вкратце можно свести к дефициту энергии в нейроне, а отсюда - к дефекту K+,Na+ АТФ-азы, избытку возбуждающих нейротрансмиттеров или повреждению нейронов. Повышенную частоту судорожного синдрома в период новорожденное™ по сравнению с другими периодами жизни человека связывают с низким синтезом ингибиторного трансмиттера нейронов - гаммаамино-масляной кислоты и высоким - возбуждающих трансмиттеров (см. раздел Патогенез ГИЭ), а также незрелостью мозга новорожденного. Важность своевременного лечения судорог определяется неизбежным прогрессирующим повреждением мозга, механизм которого изучают, при некупируемом судорожном синдроме.
Клиническая картина. Классификацию и клиническое описание вариантов судорог у новорожденных - см. главу V. Вместе с тем, у новорожденных редко выявляются лишь изолированный тип судорог (табл. 11.8).
Как видно из таблицы 119, чаще всего у новорожденных отмечали минимальные судороги. Тип минимальных судорог может быть разный (табл. 11.9).
К минимальным судорогам относят, помимо перечисленных в таблице 11.8, неожиданные вскрикивания и вазомоторные реакции (побледнение,
покраснение, симптом Арлекина, приступы тахипноэ, форсированного дыхания). При приступе апноэ, являющимся эквивалентом судорожного синдрома, обычно имеются другие проявления минимальных судорог, а главное - отсутствует брадикардия.
Таким образом, в период новорожденное™ судороги, как правило, полиморфные, бывают в форме вздрагиваний и одномоментных тонических напряжений, на фоне которых наблюдаются клонические судороги верхних конечностей, реже мышц лица и еще реже нижних конечностей. Симметричные хорошо организованные клонико-тонические судороги у новорожденных бывают редко. При осмотре ребенка с судорожным синдромом надо, конечно, искать и клинические симптомы, которые могут указывать на гипогликемию, ги-покальциемию, гипомагниемию, гипераммониемию.
Диагноз. При постановке диагноза очень важно предпринять все усилия для выяснения причины судорог.
Обследование должно включать:
оценку течения беременности, родового акта, семейного анамнеза;
тщательную оценку неврологического статуса, включая соотношение окружности головы и груди;
биохимический анализ крови с целью определения уровней глюкозы, кальция, натрия, магния, КОС, мочевины, аммония, билирубина;
определение напряжения газов (О2 и COj) в артериальной или артериали-зированной крови;
электрокардиографию;
осмотр окулиста (выявление признаков внутриутробных инфекций; застойных изменений, кровоизлияний на глазном дне);
нейросонографию;
клинический анализ крови;
люмбальную пункцию (посев ликвора, бактериоскопия, определение уровней белка, глюкозы, цитоза);
рентгенографию черепа и, при возможности, компьютерную томографию, ядерный магнитный резонанс;
скрининг мочи и сыворотки крови на дефекты обмена аминокислот и органических кислот;
обследование на TORCH-инфекции;
электроэнцефалографию.
Безусловно, у каждого ребенка нет необходимости проводить весь комплекс обследования, объем последнего определяется данными анамнеза, клинической картиной и возрастом больного. ЭЭГ очень важна и даже не столько для постановки диагноза, сколько для сравнения с последующими ЭЭГ в случае рецидивирования судорожного синдрома в дальнейшем. Патологические изменения, выявляемые на ЭЭГ в первые дни жизни, в дальнейшем могут исчезнуть, а потому так важно снять ее как можно раньше.
На ЭЭГ с судорожной активностью ассоциируются: моноритмическая фокальная активность, очаговые или множественные спайки или острые волны, эпизоды высокого вольтажа, спайки и волны, нетипичные для новорожденных. О серьезном прогнозе свидетельствует уплощение кривой, низкий вольтаж (5 - 1 5 мкВ - во время бодрствования и 1 0 - 1 5 мкВ - в период сна) или внезапное угнетение волн на первой ЭЭГ. Низкий вольтаж после 2 недель жизни, ритмичные вспышки альфа- и тета-волн на фоне низкоамплитудной активности, нарушение фазовой организации фоновой активности также являются неблагоприятными прогностическими признаками. Нормализация ЭЭГ в первые месяцы жизни в 75% случаев указывает на хороший прогноз, без неврологических последствий.
Лечение. Скорейшее купирование судорог - жизненно важная задача, ибо в момент приступа неизбежно гибнут нейроны, а потребление мозгом кислорода возрастает в 5 раз. Существует печальный афоризм: Когда пищит монитор тревоги, то пищат гибнущие нервные клетки. Конечно, очень важна при судорогах этиотропная терапия - ликвидация гипогликемии, гипокальциемии, ги-помагниемии, патологического ацидоза, активное влияние на инфекцию антибиотиками. Но до выполнения и получения результатов всех перечисленных выше исследований назначают лекарственные средства, подавляющие возбудимость ЦНС.
В неонатальных центрах нашей страны обычно назначают сибазон (диазе-пам, седуксен, реланиум) - производное бензодиазепинов, относящееся к группе транквилизаторов. Механизм его действия связан с повышением активности эндогенной Г А М К. Препарат вводят внутривенно в дозе 0,2 мг/кг (0,04 мл/кг 0,5% раствора). У некоторых детей разовую дозу повышают (особенно при внутримышечном введении) до 0 , 4 - 0 , 5 мг/кг, но это опасно из-за возможности остановок дыхания. В большинстве случаев противосудорожный эффект возникает сразу же после окончания вливания (на конце иглы) и длится около одного часа. При отсутствии эффекта инъекцию можно повторить через 30 мин. При этом надо помнить, что период полувыведения диазепама из организма - около 30 ч. Помимо угнетения дыхания, побочными эффектами диазепама могут быть сонливость, вялость, угнетение сосательного рефлекса, мышечная и артериальная гипотония. J.J.Volpe (1995), указывая на редкость применения диазепама для купирования судорожного синдрома новорожденных в США, аргументирует это следующим образом: 1) фенобарбитал и дифенин более эффективны как противосудорожные препараты в неонатальном периоде; 2) противо-судорожный эффект диазепама более короткий (уже через несколько минут после инъекции препарат покидает мозг, а в крови противосудорожный уровень сохраняется лишь 30 мин); 3) содержащийся в препарате бензоат натрия увеличивает риск ядерной желтухи; 4) противосудорожный эффект диазепам оказывает в дозе, близкой к той, которая приводит к остановкам дыхания (по J.J.Volpe, это 0,36 мг/кг). К этому можно добавить, что фармакокинетика сиба-зона у разных детей очень сильно варьирует, а потому у одного ребенка повторное введение препарата создает противосудорожную концентрацию медикамента в крови, а у другого - резко чрезмерную.
Фенобарбитал - препарат первого ряда, с которого за рубежом начинают лечение судорог у новорожденных. Представляет собой барбитурат длительного действия с периодом полувыведения из организма новорожденных 120-150 ч и более. При судорогах фенобарбитал вводят внутривенно в нагрузочной дозе 20 мг/кг массы тела, что приводит к созданию через 5 мин адекватной противосудорожной концентрации препарата в плазме крови 15-20 мг/л. Правда, у некоторых детей для достижения противосудорожного эффекта необходимо повышать концентрацию фенобарбитала в плазме крови до 30 мг/л, что может потребовать дополнительного введения фенобарбитала (после нагрузочной дозы 20 мг/кг) по 5 мг/кг 2 раза с интервалом 0 , 5 - 1 , 0 ч. Внутривенно фенобарбитал вводят медленно в течение 15 мин. Противосудорожный эффект сохраняется до 1 2 0 часов, поэтому если действие фактора, вызвавшего судороги, устранено, то достаточно одной инъекции фенобарбитала. Если речь идет о ГИЭ, то фенобарбитал назначают 5 дней и после нагрузочной дозы в первые сутки в дальнейшем дают в дозе 3 , 4 мг/кг/сут (однократно внутрь).
Из желудочно-кишечного тракта фенобарбитал всасывается медленно, и при обычных его дозах 5 - 1 0 мг/кг/сут противосудорожная концентрация препарата в плазме может возникнуть лишь в середине 2-й недели лечения. Н.В.Богатырева (1991) показала, что назначение фенобарбитала внутрь в первый день в нагрузочной дозе 20 мг/кг массы тела в сутки (разделить на 3 приема и далее по 4 - 5 мг/кг/сут) уже на 2-е сутки лечения приводит к созданию в плазме крови минимальных противосудорожных концентраций препарата (1 5 - 2 0 мг/л).
Тиопентал натрия - барбитурат, не обладающий обезболивающим действием, применяемый для контроля судорог у детей, находящихся на ИВЛ. В больших дозах вызывает падение периферического сосудистого сопротивления и сердечного выброса, что определяет необходимость мониторирования артериального давления в период его применения. Период полувыведения препарата в первый день жизни - 20-30 ч. Нагрузочная доза - 5 мг/кг массы тела, поддерживающая - 2 , 5 - 1 , 0 мг/кг/ч.
Дифенин (фенитоин) назначают в дополнение к фенобарбиталу, если при концентрациях фенобарбитала в плазме 30 мг/л и выше не достигнут противо-судорожный эффект. За рубежом рекомендуют первую нагрузочную суточную дозу дифенина - 20 мг/кг массы тела (вводить медленно внутривенно не более 50 мг в 1 мин). Поддерживающая доза (4 мг/кг в сутки) может быть назначена однократно внутрь. Дифенин нельзя назначать при гипербилирубинемиях. Побочные эффекты: сонливость, летаргия, нистагм, мышечная гипотония, цианоз, персистирующие брадикардия и гипотензия, сердечные аритмии, гипергликемия.
Лоразепам - короткодействующий бензодиазепин, применяемый при резистентных к диазепаму судорогах. Период полувыведения препарата у новорожденных 30-50 ч. Препарат назначают внутримышечно или внутрь в дозе 0,1-0,2 мг/кг 1 раз в сутки. Длительность противосудорожного эффекта - 6-24 ч. Согласно I.l.Volpe (1995), при судорогах у новорожденных наиболее эффективен лоразепам, далее дифенин и затем уже фенобарбитал.
Оксибутират натрия (ГОМК) - эндогенное вещество, как и гамма-амино- масляная кислота, участвует в осуществлении тормозного процесса в ЦНС. Кроме того, ГОМК может повысить резистентность мозга к гипоксии. Вводят ГОМК медленно (!) внутривенно в виде 20% раствора в дозе 1 0 0 - 1 5 0 мг/кг мас сы тела. Эффект развивается через 1 0 - 1 5 мин и длится 2 - 3 ч и дольше. ГОМК увеличивает поступление калия в клетки и для предотвращения гипокалиемии, отрицательно сказывающейся на функции сердца, нервно-мышечных синап сов, кишечника, одновременно с ГОМК надо вводить калия хлорид в дозе, со ставляющей 1/10 от весового количества ГОМК. При гипокалиемии ГОМК противопоказана. ...
У новорожденных с ГИЭ и резистентными к обычной терапии судорогами Л.Хелстром-Уестес и соавт. (1988) назначали лидокаин внутривенно дозе 4 мг/кг/ч. Длительность лечения - 1-3 дня. Эффект наступает у большинства детей через 15 мин. Мы с успехом использовали эту рекомендацию.
Ларальдегид (клоназепам) - полимер ацетальдегида, назначаемый за рубежом детям, устойчивым к терапии обычными противосудорожными препаратами, в дозе 0,1 мг/кг внутривенно в виде медленной болюсной инфузии в изотоническом растворе натрия хлорида 1 раз в сутки. Период полувыведения препарата у новорожденных - 24-48 ч.
При резистентных к обычной терапии судорогах у детей первого дня жизни можно попробовать ввести внутримышечно или внутривенно 5 0 - 1 0 0 мг витамина В6. Если имеют место пиридоксин-зависимые судороги, то эффект наступает уже через несколько минут.
Магния сульфат в настоящее время как противосудорожное средство используют лишь при гипомагниемии. Однако если у ребенка имеется постги-поксический отек мозга на фоне артериальной гипертензии, то целесообразно внутримышечно ввести 25% раствор магния сульфата в дозе 0,4 мл/кг массы тела.
При резистентных к упомянутой терапии судорогах (обычно при комбинированном назначении фенобарбитала и дифенина) дополнительно назначают один из следующих препаратов или их комбинацию: финлепсин (10 мг/кг/сут), радедорм (1 мг/кг/сут), энтэлепсин (0,4 мг/кг/сут), бензонал (5 мг/кг/сут), си-нактен-депо (0,1 мг/кг/сут) с интервалом в 3 дня, диакарб (20-40 мг/кг/сут). Тактика такой комбинированной терапии не отработана. Многие фармакологи против комбинированного назначения большого числа противоэпилептичес-ких препаратов, поскольку считают, что необходимо добиваться при изучении уровней основных препаратов (фенобарбитал, дифенин) в плазме крови больного рационального их противосудорожного уровня, варьируя дозы. При длительном назначении необходимо учитывать и побочные эффекты противосу-дорожных средств (см. табл. 11.10).
Прогноз неонатального судорожного синдрома зависит от гестационного возраста, этиологии и изменений, отмеченных на ЭЭГ (см. табл. 11.11-11.14).
М.Дж.Пиантер и соавт. (1988), обобщив данные литературы и собственные наблюдения, пришли к заключению, что летальность у новорожденных с судорогами достигает 24% (с колебаниями в разные годы от 18 до 30%), а из числа выживших детей лишь у 47% в дальнейшем отмечается нормальное развитие, у 28,3% детей отмечаются легкие нарушения, а у 28,3% - тяжелые отклонения нервно-психического развития (в том числе у 17% - рецидивирующие судороги). В то же время после неонатальных судорог, обусловленных лишь гипокаль-циемией, гипомагниемией или субарахноидальным кровоизлиянием, нормальное развитие наблюдалось у 88,9-94,7% детей. Прогностически важным фактором является как длительность судорожного синдрома, так и рецидивирующий его характер.
Длительность противосудорожной терапии. Отменять или продолжать про-тивосудорожную терапию у ребенка после успешного купирования неонаталь-ного судорожного синдрома? Мнение педиатров-неврологов на этот счет различно. Несомненно, если у новорожденного причина судорог четко
установлена (гипокальциемия, гипомагниемия, гипогликемия, субарахноидальное кровоизлияние или высокая при инфекции), то противосудорожную терапию можно отменить. Правда, как и вообще во всех случаях, целесообразно перед отменой убедиться в отсутствии изменений на ЭЭГ, ибо и метаболические, и другие нарушения могут быть и у детей с дефектами развития мозга.
Что касается детей с ГИЭ или с судорожным синдромом неустановленной этиологии, то Е.Мизрахи (1989) считает, что примерно у 1/3 этих детей имеется эпилепсия. По Е.Мизрахи, у детей, у которых в дальнейшем предстоит развиться типичной эпилепсии, в неонатальном периоде, как правило, отмечались фокально-клонические или фокально-тонические судороги (такие, как асимметричные застывания конечностей или всего тела и тонические девиации глазных яблок) и некоторые другие виды клонических судорог. В промежутке между приступами дети просыпались и были даже возбуждены. В отличие от них дети с неэпилептическими судорогами в неонатальном периоде имели генерализованные тонические позиции, миоклонические судороги, моторные автоматизмы, а в промежутках между приступами судорог были вялыми, апатичными, заторможенными. Конечно, первой группе детей надо и после выписки из неонатального стационара продолжать принимать противоэпи-лептические средства (как правило, фенобарбитал), тогда как второй - не надо. Опять-таки окончательное решение надо принимать при динамическом ЭЭГ-наблюдении за ребенком.
1. Связанные с обменными нарушениями
а. Гипокальциемические (спазмофилия, гипопаратериоз).
б. Гипогликемические.
в. Гипомагнезиемические.
г. Пиридоксинзависимые.
2. Необменные
Эпилептическая реакция.
а) фебрильные судороги;
б) аффективно-респираторные судроги.
Эпилептический синдром
а) органические поражение головного мозга;
б) черепно-мозговые травмы;
в) нейроинфекции;
г) отравления;
д) сосудистые поражения мозга;
е) опухоли головного мозга.
Эпилепсия.
СПАЗМОФИЛИЯ
Возраст - до 1 года. Фон - характер вскармливания - «искусственное», время года - весна, если не проводится профилактика рахита витамином «D» с одновременной дачей препаратов кальция.
Клиника - наличие триады симптомов:
карпопедальный спазм («рука акушера», клонус стоп).
ларингоспазм («петушиный крик»).
тетания (генерализованные клонико-тонические судороги).
Сознание сохранено.
Лечение: - при нормальном доступе к вене, в/в введение препаратов кальция:
Са глюконат 10% - 1.0 мл/год жизни, до 10 мл со скоростью 1 мл/мин.;
Са хлорид 10% - 0.5 мл/год жизни (вводить только в/в, так как препарат вызывает некроз мягких тканей).
При отсутствии возможности в/в введения - Са глюконат 10% - 0.5 мл/кг/ внутримышечно.
Для потенцирования действия препаратов кальция, вводим в/м сернокислую магнезию 25% (в возрасте до 5 лет - 0.2 мл/кг, для более старшего возраста - 1.0 мп/год, но не более 10мл, развести в 2 раза 0,5% раствором новокаина). После снятия судорог госпитализация.
Тактика ведения в стационаре:
1) контроль за гемодинамикой (пульс, АД, ЭКГ).
2) осмотр окулиста («шоковые диски»).
3) проверка симптомов скрытой спазмофилии (симптомы Хвостека, Труссо, Люста).
4) лабораторно:
При рахите - уровни Са, фосфора – снижаются; метаболический ацидоз; активность щелочной фосфатазы повышается;
При гипопаратериозе - тенденция к алкалозу, уровень щелочной фосфатазы в норме, уровень Са снижен, фосфора повышен или в норме;
При спазмофилии - уровень Са снижен, чаще наблюдается алкалоз.
У детей старшего возраста гипокальциемия может быть обусловлена интенсивной мышечной нагруз-кой и гипервентиляцией.
Индуцированная гипокальциемия может быть у детей получающих противосудорожную терапию (фенобарбитал, дифенин).
Лечение в стационаре:
Рахит, спазмофилия: витамин D3 и препараты кальция.
Предпочтительно карбонат кальция в таблетках до 1.0 грамма в сутки или глюконат кальция 5% по 1 чайной - 1 десертной ложке три раза в день, или комбинированные препараты; «Вигантол». Парал-лельно дается аспаркам (содержит магний).
Тактика лечения гипопаратериоза определяется эмпирически врачом-эндокринологом.
ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКИЕ СУДОРОГИ
Гипогликемические состояния опасны быстротой наступления комы! Возраст - любой. Фон – голодание, прием лекарственных препаратов (инсулин, салицилаты, супьфаниламиды), алкоголя, наличие обменных и эндокринных заболеваний (фруктоземия, галактоземия, церебральная и гипофизарная недостаточность, хроническая надпочечниковая недостаточность), опухоль поджелудочной железы, диабет II типа.
Нейрогипогликемия
Симпатикоадреналовые реакции
Сонливость/дезориентация в пространстве,
Шум в ушах,
Головокружение,
Чувство голода (у старших),
Отказ от еды и монотонный крик (у младших)
Бледность,
Потливость,
Тахикардия,
Повышенное давление,
Артериальное повышение сухожильных рефлексов и мышечного тонуса,
Тремор/тризм челюстей,
Чувство страха и агрессивность.
Для гипогликемических судорог характерно отсутствие гиперсаливации, непроизвольных мочеиспусканий и дефекаций, судороги носят клоникотонический характер с потерей сознания.
Лечение: раствор глюкозы 40% - 20-40мл или 20% - 40-80мл, если «попали в точку», то сознание воз-вращается во время введения или сразу после инфузии глюкозы. Если вы уверены что, гипогликемия спровоцирована введением инсулина, то при отсутствии эффекта повторить введение раствора глю-козы через 10-15 мин в той же дозе. Если эффекта нет, то перевести на в/в капельное введение 5% раствора глюкозы, из расчета 5.0 грамм сухого вещества глюкозы на 1 ЕД введенного инсулина
Госпитализация.
Тактика в стационаре:
1)оценка клиники.
2) оценка лабораторных показателей (сахар крови, сахар и ацетон в моче, КЩС, электролиты крови). При кетотической гипогликемии (фруктоземия, галактоземия, церебральная и гипофизарная недос-таточность, хроническая надпочечниковая недостаточность), присутствует ацетон в моче/ при некето-тической ацетона в моче нет.
3) ЭКГ - признаки гипокалиемии: инверсия и утолщение Т, снижение вольтажа.
4) консультация эндокринолога.
Гипомагнезиемические судороги
Возникают при снижении уровня магния в крови ниже 0,62 ммоль/л. Характерны для периода новорожденности.
Клинически: наиболее характерными симптомами являются генерализованные и фокальные судороги, гипервозбудимость, тремор, мышечное дрожание. У недоношенных нарушения обычно более тяжелые и характеризуются дополнительно необычным криком, мышечной гипотонией, гипотонией, отеками, брадикардией, нарушением ритма дыхания.
Лечение: гипомагнезиемия купируется в/мышечным введением 25% раствора сульфата магния по 0,4 мл/кг массы каждые 6 часов и далее по показаниям, но не реже 1 раза в сутки.
Пиридоксинзависимые судороги
Развиваются в результате недостатка пиридоксина или его кофермента пиридоксаль-5-фосфата в крови. Эти судороги могут возникать внутриутробно или а первые 72 часа жизни ребенка. Характер-ны генерализованные мышечные подергивания, миоклонические сокращения в виде кивков и гене-рализованных вздрагиваний.
Применение больших доз пиридоксина, не менее 100 мг в сутки, приводит к купированию приступов.
Аффективно-респираторные судороги
Это приступы апноэтических судорог, возникающих при плаче ребенка. На высоте плача развивается апноэ, цианоз кожных покровов, слизистой рта. Реже развиваются клонические или клонико-тонические судороги, порой припадки ограничиваются кратковременным выключением сознания. Механизм судорог – аноксический. Они характерны для детей в возрасте от 6 мес до 3 лет с повышенной аффективной возбудимостью, склонностью к истероидным реакциям, провоцируются испугом, гневом, недовольством.
В лечении применяются щадящий режим,седативная терапия (сборы успокаивающих трав). При развитии в момент приступа генерализованных тонических или тонико-клонических судорог помощь оказывается (аналогично) по схеме купирования фебрильных судорог.
ФЕБРИЛЬНЫЕ СУДОРОГИ
Возраст - 5мес - 5лет. Фон - лихорадка.
единичные эпизоды до 15 мин.,
генерализованные
У здоровых неврологически детей.
длительность более 15 мин.,
повторяются в течение суток,
носят фокальный характер
могут привести к осложнениям (парезы конечностей, развитие фебрильного эпистатуса)
Лечение: необходимо обеспечить проходимые, максимально «короткие» дыхательные пути. Для этого положить больного спиной на ровную, горизонтальную поверхность, освободить полость рта и носоглотки от слизи, рвотных масс, слюны, инородных тел, расстегнуть одежду, ворот рубашки, голову повернуть на бок (с целью профилактики аспирации). Дать масочно или через катетер кислород, или хотя бы обеспечить приток свежего воздуха (открыть окно). Обернуть всю волосистую часть головы и лоб большим махровым полотенцем, смоченным холодной; водой. При нагреве полотенца охлаждать его, вновь смачивая.
При купировании судорог до появления врача, необходимо по возможности проводить те же меро-приятия.
Медикаментозное лечение: препарат выбора диазепам (седуксен), или сибазон, реланиум, в дозе 0.5мг/кг (до 2-х лет 0.1 мл/кг, но не более 2.0 мл., с 2 до 5 лет до 2.0 мл, с 5 и старше до 4.0 мл). В первый момент вводим препарат в/мышечно глубоко, (данный способ позволяет немедленно начать введение препарата больному, а также создать депо, поддерживающее стабильную концентрацию его в крови). Параллельно или после этого начинаем «искать» вену, чтобы дальнейшее введение ле-карств проводить в/венно. При отсутствии эффекта через 10-15мин. повторить в той же дозе в/в или ввести ГОМК 20% в дозе 100 мг/кг на физрастворе в соотношении 1:1 в/в медленно. Хорошим вари-антом считается, начать терапию с в/в медленного введения 0.25 % дроперидола, в дозе 0.1-0.5 мл/кг на 5 - 10 % глюкозе, или в/м. Повторное введение при отсутствии эффекта через 10-15 минут.
Если не удалось попасть в вену, то возможно введение растворов в подъязычную область в объеме 5.0 - 5.0 мл в зависимости от возраста больного. Вкол может производиться как со стороны полости рта, так и через кожу в подъязычной области на глубину не менее 2.5 см.
При сложных фебрильных судорогах вводим преднизолон 2-Змг/кг в/в, в/м, гидрокортизон-гемисукцинат 10 мг/кг, в/венно, в/мышечно.
При наличии гипертермии вводиться питическая смесь: анальгин 50% 0.1 - 0.15 мл/год жизни + ди-медрол 1 % 0.1 мл/год жизни до 1.0 мл или дипразин 2.5 % 0.1-0.15 мл/год жизни + новокаин 0.25 % 0.1 мл/год жизни. Если вводился преднизолон, то литическую смесь можно не делать. При мраморно-сти, «бледной» гипертермии, назначается но-шпа 0.1 мп/год.
Госпитализация.
НЕФЕБРИЛЬНЫЕ. СУДОРОГИ на фоне внутричерепной гипертензии.
Возраст - любой. Фон - резидуально - органические поражения, нейроинфекция, опухоли, травма, на-рушение мозгового кровообращения. Клиника - гипертензионного синдрома: головная боль (у малень-ких - крик), срыгивание, рвота, характерная поза (запрокидывание головы), глазные симптомы, очаго-вая симптоматика, гипертермия, гиперестезия, расстройство гемодинамики (относительная бради-кардия).
Лечение: по схеме купирования фебрильных судорог. Наряду с антиконвульсантами проводится де-гидратация. Для этих целей вводится внутривенно или внутримышечно лазикс из расчета 1 мг/кг. Кроме этого, можно использовать 25% раствор сульфата магния по 1 мл на год жизни, до 1 года – 0,2 мл на кг массы тела.
При ЧЕРЕПНО-МОЗГОВЫХ ТРАВМАХ судороги являются единственным признаком сдавления го-ловного мозга.
Лечение: посиндромное.
ЭПИЛЕПСИЯ
Возраст - любой. Фон - наследственность, перинатальное поражение головного мозга, травмы голов-ного мозга в анамнезе.
Малый припадок - без потери сознания.
Большой припадок - наличие ауры, клонико-тонические судороги с потерей сознания, зрачки непод-вижны лицо цианотично, пенистые выделения изо рта, тризм челюстей, прикусывание языка, непро-извольное мочеиспускание и дефекация (реже). После припадка как правило засыпает, амнезия. Преходящие парезы.
Лечение: по схеме купирования фебрильных судорог.
Показания к госпитализации в неврологическое отделение.
1. первичный припадок
2. наличие нескольких приступов в течение суток
3. появление очаговой неврологической симптоматики
4. угроза эпилептического статуса (длительность более 10 минут)
НЕЙРОИНФЕКЦИЯ
Возраст - любой. Фон - сезонность, предшествующие или текущие вирусные инфекции (корь, грипп, ветряная оспа, герпес и другие). Клиника: лихорадка, головная боль, рвота (симптомы внутричереп-ной гипертензии), положительные менингиальные симптомы, судороги при менингоэцефалитах и эн-цефалитах.
Лечение: по схеме купирования фебрильных судорог. Госпитализация в инфекционное отделение.
ИСТЕРИЧЕСКИЕ СУДОРОГИ
Истерические приступы по клиническим проявлением могут напоминать любой тип эпилептических пароксизмов. Однако существует ряд различий, которые при тщательном наблюдении дают “ключ” к установлению правильного диагноза.
Симптомы
Истерические судороги
Эпилептические судороги
Время и условия возникновения
В любое время суток, в присутствии эмоционально “значимых” людей
Нередко связаны с определенным временем суток, вне зависимости от присутствия людей
Начало приступа
Внезапное
Как внезапное, так и постепенное
Тип приступа
Характеризуется большой изменчивостью и возможностью имитации пароксизмов, которые больные наблюдалиранее среди окружающих их людей
Более стериотипны, похожи один на другой
Падение при приступе
Постепенное, замедленное и “мягкое” падение, травматизации редка
Внезапное и быстрое падение, высокий риск травматизации
Реакция зрачков на свет
Нормальная
Снижена или отсутствует
Непроизвольное мочеиспускание
Отсутствует
Характерно
Постприступный сон
Не характерен
Характерен
Продолжительность приступа
Изменчивая
Более постоянно
ОТРАВЛЕНИЯ.
Причины - СО, амитриптилин, а также отравление веществами, вызывающими отек головного мозга (ФОС).
При отравлениях вводятся антидоты: как правило, атропин, адреналин, раствор метипеновый синий, налорфин (передозировка наркотиков).
Лечение судорожного синдрома не должно смазать картину отравления.
ШКОЛА ПО ВИТАМИНАМ. Октябрь 2005г.
О.А. ГРОМОВА, д.м.н., профессор, ИвГМА
ФАРМАКОДИНАМИКА И ФАРМАКОКИНЕТИКА
Обычно пиридоксин и его производные пиридоксаль и пиридоксамин в пищевых продуктах находятся в связанном состоянии. В процессе пищеварения в тонкой кишке они освобождаются и легко всасываются путем простой диффузии. Предварительно они дефосфорилируются, а затем в печени и почках вновь фосфорилируются. Наибольшие концентрации витамина обнаруживаются в печени и миокарде, являющиеся его депонентами. Много витамина В 6 в почках.
В крови осуществляется неферментативное превращение пиридоксина в пиридоксамин, после чего образуется часть конечного продукта обмена - 4-пиридоксиловая кислота. В тканях пиридоксин превращается путем фосфорилирования в пиридоксинфосфат, пиридоксальфосфат и пиридоксаминфосфат. Продуктом превращения пиридоксаля является 4-пиридоксиловая и 5-фосфопиридоксиловая кислоты. Оба эти продукта выделяются с мочой. Пиридоксин способствует синтезу серосодержащей аминокислоты - таурина из метионина и цистеина. Таурин нормализует нервно-мышечную проводимость, сократимость мышц, противодействует развитию судорог.
Таким образом, витамин В6 существует в виде трех производных 3-оксипиридина - пиридоксина (пиридоксола), пиридоксаля и пиридоксамина. Термином "пиридоксин" обозначается вся эта группа. Коферментные формы, в которые превращаются эти соединения, является пиридоксальфосфат и пиридоксаминфосфат. Пиридоксальфосфат участвует в следующих процессах азотистого обмена:
| СОСТОЯНИЕ/ВОЗРАСТ | ДОЗА ВИТАМИНА В 6 (ПИРИДОКСИН) | ОСОБЫЕ ЗАМЕЧАНИЯ |
| Гомоцистинурия (аутосомно- наследуемый дефект обмена метионина) | 50-600 мг/сут | |
| Семейное нарушение обмена триптофана (может сочетаться наличием в семьях больных с бронхиальной астмой, диабетом, варикозным расширением вен) | 100-500 мг/сут | Эффективная доза подбирается постепенно, титрованием |
| Микроцитарная гипохромная анемия с нарушением обмена триптофана | 100-200 мг/сут | |
| Митохондриальная недостаточность (нарушение порфиринового обмена) и др. причины | 100-200 мг/сут | Эффективная доза подбирается постепенно, титрованием (обязательно сочетание с препаратами железа) |
| Гипопластические анемии с нарушением обмена триптофана | 100-200 мг/сут | Эффективная доза подбирается постепенно, титрованием (в сочетание с препаратами железа) |
| Фотодерматоз (в том числе солнечный ожог, под влияние избытка УФО | 5-15 мг/сут (50 мг/сут) | Эффективная доза подбирается постепенно витамин В 6 в коже разрушается) |
| Гепатит (нарушение обмена триптофана, снижение активности кинурениназы) | 5-15 мг/сут (50 мг/сут) | Эффективная доза подбирается постепенно |
| Опоясывающий герпес Пузырчатка Псориаз | 100-200 мг/сут | Эффективная доза подбирается постепенно, титрованием |
| Диабет (для потенцирования действия инсулина) | 5-15 мг/сут (30 мг/сут) | Эффективная доза подбирается постепенно, титрованием, магний повышает эффект витамина В 6 , снижает инсулинрезистентность |
| Оксалатурия | 5-15 мг/сут (30 мг/сут) | Эффективная доза подбирается постепенно, титрованием, магний в 2 раза повышает антиоксалатный эффект витамина |
| Лучевая болезнь, воздействие радиации | 15-30 мг/сут (200 мг/сут) | Эффективная доза подбирается постепенно, титрованием |
| Тиреотоксикоз (уровень витамина В 6 низкий) | 5-15 мг/сут (30 мг/сут) | |
| Системная красная волчанка | 50-200 мг/сут | Эффективную дозу следует подбирать индивидуально |
| Сенсорная нейропатия | 40-200 мг/сут, длительно | Эффективную дозу следует подбирать индивидуально |
| Предментструальный синдром | 50-200 мг/сут | Эффективную дозу следует подбирать индивидуально |
| Ликвидация алкогольного синдрома | 50-100 мг/сут (до 200 мг/сут) | Эффективная доза, следует подбирать индивидуально |
| Снятие судорог | 2-15мг/сут | Эффективную дозу следует подбирать индивидуально |
| Беременные 14-18 лет Лактация 14-18 лет | До 80 мг/сут (США); до 25 мг/сут (Л.Д.Тищенко) | Высокие дозы пиридоксина (более 100 мг) в крови повышают уровень серотонина в плаценте. Дозы 25-30 мг/сут показали полную безопасность при длительном применении |
| Беременные 19+ лет Лактация 19+ лет | До 100 мг/сут (США); до 25 мг/сут (Л.Д.Тищенко) |